APNDICE B INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS

FACULDADE SANTA MARIA - FSM

CURSO DE BACHARELADO EM MEDICINA
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS

PERFIL CLNICO EPIDEMIOLGICO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A

TERAPIA DE SUBSTITUIO RENAL

1. Variveis Sociodemogrficas
1.1 Sexo
( ) Masculino
( ) Feminino
1.2 Raa
( ) Branco
( ) Negro
( ) Pardo

1.3 Idade :
________________________

1.4 Escolaridade
( ) Analfabeto
( )Ensino Fundamental
( )Ensino Mdio
( )Ensino Superior
1.5 Situao Conjugal
( ) Solteiro
( ) Casado ou Unio Estvel
( ) Vivo
( ) Divorciado
1.6 Renda Familiar
( ) Menos de 01 salrio mnimo
( ) 01 salrio mnimo
( ) 02 salrios mnimos
( ) 03 ou mais salrios mnimos

1.7 Ocupao:
_________________________
2. Critrios clnicos
2.1 Tempo de tratamento conservador
( ) Imediata ou menos de 01 ms
( ) 01 06 meses
( ) >06 meses 01 ano
( ) > 1 ano
2.2 Diagnstico
( ) Nefropatia Hipertensiva
( ) Nefropatia Diabtica
( ) Diabetes Mellitus e Hipertenso Arterial Sistmica
( ) Cncer
( ) Doena Renal Policstica
( ) Outras causas
2.3 Tempo de tratamento
( ) < 1 ano
( ) 1 -5 anos
( ) 6 -10 anos
( ) > 11 anos
2.4Tipo de Acesso
( ) Fstula Arteriovenosa
( ) Cateter de curta permanncia
( ) Cateter de longa permanncia
( ) Prtese
2.5 Necessidade de Hemotransfuso
( ) Sim
( ) No
2.6 Necessidade de Internao Hospitalar
( ) Sim
( ) No
2.7Histrico de doenas infectocontagiosas
( )Diagnstico negativo
( )Hepatite C
( ) Hepatite B
( )HIV
( ) Outros
2.8 Sintomas durante o tratamento
( ) Dor em membro inferior
( )Cimbras musculares
( )Paresteias
( ) Dor articular
( ) Outros (calafrios, tonturas, prurido)
2.9 Uso de medicamentos
( ) Vitamnicos e minerais
( ) Hormnios
( ) Diurticos
( ) Hipotensores
( ) Anti-inflamatrio
( ) Protetor gstrico
( ) Analgsico
( ) Ansioltico/Antidepressivos
2.10 Padro Laboratorial
Exame Normal Alterado
Paratormnio ( ) ( )
Fsforo ( ) ( )
Ferro ( ) ( )
Glicose ( ) ( )
Potssio ( ) ( )
Clcio ( ) ( )
Colesterol total ( ) ( )