HOSPITAL UNIVERSITRIO DA UNIVERSIDADE

FEDERAL DE JUIZ DE FORA

Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos
do HU-UFJF

NOME DO SERVIO DO PESQUISADOR

Pesquisador Responsvel:
Endereo:
CEP: Juiz de Fora MG. Fone: (32)
E-mail:

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O Sr. (a) est sendo convidado (a) como voluntrio (a) a participar da pesquisa
TITULO DA PESQUISA. Neste estudo pretendemos OBJETIVO. O motivo que nos
leva a estudar JUSTIFICATIVA DO ESTUDO.

Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos: PROCEDIMENTOS

METODOLGICOS DA PESQUISA. Os riscos envolvidos na pesquisa consistem em
RISCOS. A pesquisa contribuir para BENEFCIOS DA PESQUISA DIRETOS E/OU
INDIRETOS.

Para participar deste estudo voc no ter nenhum custo(SE HOUVER, INDIAR
FORMA DE RESSARCIMENTO), nem receber qualquer vantagem financeira. Apesar
disso, caso sejam identificados e comprovados danos provenientes desta pesquisa, o
Sr.(a) tem assegurado o direito a indenizao. O Sr. (a) ser esclarecido (a) sobre o
estudo em qualquer aspecto que desejar e estar livre para participar ou recusar-se a
participar. Poder retirar seu consentimento ou interromper a participao a qualquer
momento. A sua participao voluntria e a recusa em participar no acarretar
qualquer penalidade ou modificao na forma em que o Sr. (a) atendido (a)
atendido pelo pesquisador, que tratar a sua identidade com padres profissionais de
sigilo, atendendo a legislao brasileira (Resoluo N 466/12 do Conselho Nacional de
Sade), utilizando as informaes somente para os fins acadmicos e cientficos.

Os resultados da pesquisa estaro sua disposio quando finalizada. Seu

nome ou o material que indique sua participao no ser liberado sem a sua
permisso. O(A) Sr(a) no ser identificado(a) em nenhuma publicao que possa
resultar deste estudo. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficaro
arquivados com o pesquisador responsvel por um perodo de 5 (cinco) anos, e aps
esse tempo sero destrudos. Este termo de consentimento encontra-se impresso em
duas vias originais, sendo que uma cpia ser arquivada pelo pesquisador responsvel,
no Centro LOCAL DO ESTUDO e a outra ser fornecida ao Sr.(a).

Eu, ____________________________________________, portador do

documento de Identidade ____________________ fui informado (a) dos objetivos do
estudo NOME DO ESTUDO, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dvidas.
Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informaes e modificar minha
deciso de participar se assim o desejar.

Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cpia deste
termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada oportunidade de ler e
esclarecer as minhas dvidas.

Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 2015.

__________________________________________ ____________________

Nome e assinatura do(a) participante Data

__________________________________________ ____________________

Nome e assinatura do(a) pesquisador Data

__________________________________________ ____________________

Nome e assinatura da testemunha Data

Em caso de dvidas com respeito aos aspectos ticos deste estudo, voc poder
consultar o:

CEP HU-UFJF Comit de tica em Pesquisa HU/UFJF

Hospital Universitrio Unidade Dom Bosco, 2o. Andar

Fone 4099-5336

E-mail: cep.hu@ufjf.edu.br