Urgencias Cardiolgicas
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2.6. Insuficiencia cardaca. Edema agudo de pulmn
Uxue Errasti Amiano, Aranzazu Aguillo Garca
Donostia Unibertsitate Ospitalea Hospital Universitario Donostia
CONCEPTO
Insuficiencia cardiaca (IC): Sndrome clnico que ocurre en
pacientes cuyo corazn, a causa de una anomala hereditaria
o adquirida del corazn, ya sea estructural, funcional o am-
bas, desarrolla una incapacidad para satisfacer las demandas
metablicas del organismo, con sntomas (disnea) y signos
(edemas y crepitantes) que conducen con frecuencia a hospi-
talizacin y mala calidad de vida, as como menor esperanza
de vida.
Edema agudo de pulmn (EAP): Emergencia mdica. Claudi-
cacin aguda del ventrculo izquierdo en su funcin de bomba
(insuficiencia cardaca izda aguda), producindose acmulo
de lquido en el espacio intersticial y los alveolos pulmonares.
Cor Pulmonale: Dilatacin e hipertrofia del ventrculo derecho
en respuesta a enfermedades de la vasculatura pulmonar, pa-
rnquima pulmonar o ambos, que son suficientes como para
causar hipertensin pulmonar.
ETIOLOGA
Por un lado estn los factores que predisponen a padecer una
insuficiencia cardiaca, las que consideramos factores etiolgicos
propiamente dichos, y por otro lado estn los factores que pueden
precipitar la descompensacin aguda, en los pacientes con insufi-
ciencia cardiaca crnica estable.
Ante un episodio de insuficiencia cardiaca aguda, adems de
tratar dicha insuficiencia, es importante identificar y tratar tambin
el factor desencadenante.
Factores predisponentes:
Miocardiopata isqumica.
Hipertensin arterial
Tabaquismo.
Obesidad.
Diabetes mellitus.
Valvulopatas.
Factor Precipitante
Transgresin alimentaria o interrupcin del tratamiento
para la insuficiencia cardiaca.
Sobrecarga de volumen iatrognico.
Interaccin farmacolgica y efectos secundarios de fr-
macos o txicos
Sndrome Coronario Agudo
Arritmias
Crisis hipertensiva
Tromboembolismo pulmonar.
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DIAGNSTICO
El diagnstico de insuficiencia cardiaca se realiza con la suma de
diversos sntomas y signos.
Los sntomas ms tpicos suelen ser la tos y la disnea pro-
gresiva. En los episodios de descompensacin, la instaura-
cin suele ser progresiva, a lo largo de das o semanas, sin
embargo en el EAP la instauracin suele ser brusca y de for-
ma severa.
Puede haber taquicardia e hipertensin, que suelen acom-
paarse en el EAP de vasoconstriccin perifrica severa por
aumento de las resistencias vasculares perifricas, con pali-
dez, sudacin y muy mala percusin perifrica.
En caso de que haya hipotensin puede deberse a la exis-
tencia de disfuncin ventricular grave y shock cardiognico.
Generalmente suele haber taquipnea y empleo de muscula-
tura accesoria.
Auscultacin cardiaca: puede aparecer un tercer o cuarto
ruido, o incluso ambos (ritmo de galope).
Auscultacin pulmonar: crepitantes (edema intersticial pul-
monar) y sibilancias (asma cardial).
La aparicin de ingurgitacin yugular (IY) suele reflejar
aumento de presiones de lado derecho debido a disfuncin
cardiaca derecha o izquierda.
En extremidades inferiores, puede haber edemas, lo que
indica la existencia de edema perifrico, aunque a menudo la
exploracin suele ser normal.
Pruebas complementarias:
Electrocardiograma (ECG): puede identificar tanto factores
predisponentes, como desencadenantes de la IC. Pueden
existir cambios electrocardiogrficos como onda T negativa o
QT largo que se resuelven tras el episodio de IC aguda.
Radiografa de trax (Rx trax): los hallazgos de la radiografa
de trax pueden ser muy diversos, desde signos de redistri-
bucin vascular hasta marcada cardiomegalia y edema inters-
ticial bilateral. En los casos en los que hay engrosamiento pe-
rihiliar bilateral puede aparecer la tpica imagen de en alas de
mariposa. Otro de los posibles hallazgos es el derrame pleu-
ral. Una radiografa de trax normal no descarta la IC.
Anlisis sanguneo: no es imprescindible para llegar al diag-
nstico y la instauracin del tratamiento no se debera de
posponer a la espera de los resultados.
Gasometra: es recomendable en todos aquellos pacientes
con trabajo respiratorio para conocer el grado de hipoxemia
y estado cido-base.
Hemograma: puede resultar til para identificar signos su-
gestivos de infeccin o anemia como factores desencade-
nantes.
Bioqumica: til para identificar insuficiencia renal, que pue-
de ser secundario a bajo gasto por la propia IC o por el con-
trario, identificar una enfermedad renal subyacente, espe-
cialmente una estenosis bilateral de arteria renal.
Enzimas cardiacos: se deberan solicitar en los casos en los
que se sospecha que pueda existir isquemia. La troponina a
menudo se eleva por la propia IC, por lo tanto, la elevacin
de troponina en la IC no indica necesariamente un sndro-
me coronario agudo.
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2.6. Insuficiencia cardaca. Edema agudo de pulmn
ProBNP: puede ayudar en la sospecha clnica, cuando la
causa de disnea es de origen incierto, especialmente si la
probabilidad de presentar IC es intermedia.
Ecocardiograma: til para el diagnstico y clasificacin de la
IC, valorando la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
(FEVI), valvulopatas y enfermedad pericrdica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Neumona.
Asma
Edema pulmonar no-cardiognico
TRATAMIENTO
Estabilizacin inicial, que incluye:
Asegurar la va area para el aporte adecuado de oxigeno
(monitorizacin continua de pulsioximetra).
Vigilar signos vitales (especial atencin a la hipo o hiperten-
sin)
Monitorizacin cardiaca continua
Acceso endovenoso.
Mantener al paciente sentado.
Tratamiento diurtico.
Vasodilatadores.
Monitorizacin de diuresis (valorar sondaje vesical).
Estos procedimientos deben iniciarse a la llegada del paciente
y realizarse al mismo tiempo que la anamnesis, la exploracin
fsica y las exploraciones complementarias.
Oxigenoterapia y ventilacin:
Se debe administrar slo en caso de que sea necesario. En
los casos en los que no existe hipoxia no se recomienda su-
plemento de oxgeno.
Inicialmente, aporte de oxgeno a alto flujo con mascarillas
sin retorno.
Si existe distress respiratorio, acidosis respiratoria y/o per-
siste la hipoxia, se recomienda la ventilacin mecnica no
invasiva (VMNI), salvo que est contraindicada (tabla 1)
Parada cardiaca o respiratoria
Fallo orgnico no-respiratorio
-Encefalopata grave (Glasgow<10)
-Hemorragia digestiva alta grave
-Inestabilidad hemodinmica o arritmia cardiaca inestable
Alteracin facial por traumatismo, deformidad o ciruga
facial o neurolgica
Obstruccin de va respiratoria alta
Imposibilidad para asegurar va respiratoria
Imposibilidad para limpiar secreciones
Alto riesgo de aspiracin
Tabla 1. Contraindicaciones para la VMNI
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Si persiste la insuficiencia respiratoria a pesar de la VMNI, o
no la toleran o est contraindicado su empleo, se debera
de proceder a la intubacin para la instauracin de la venti-
lacin mecnica invasiva.
Diurticos:
Debido a la sobrecarga hdrica existente, la deplecin me-
diante diurticos endovenosos alivia los signos y mejora la
oxigenacin. Se recomienda la va endovenosa, mejor que la
oral, por la biodisponibilidad.
Dosis: la dosis inicial, en caso de que la funcin renal sea
normal, puede ser Furosemida 40 mg i.v. De todas mane-
ras, la dosis recomendada se debe individualizar segn el
paciente; por ejemplo, en los pacientes que habitualmente
estn en tratamiento crnico con diurticos de asa sern
necesarias dosis mayores (2.5 veces mayor de lo habitual).
El pico de diuresis habitualmente suele ser a los 30 minutos
tras la administracin de la medicacin.
Administracin: ninguna de las dos frmulas (bolos o de
manera continua) se ha visto que sea superior a la otra.
En caso de que haya hipotensin grave o shock cardiogni-
co, antes de la deplecin de volumen, se deber identificar
el origen de la inestabilidad hemodinmica y sern necesa-
rios soporte hemodinmico y ventilatorio.
En caso de estenosis artica, la deplecin se deber reali-
zar con mayor precaucin.
Vasodilatadores:
Disminuyen la precarga, por lo que son beneficiosos en pa-
cientes con sobrecarga hdrica que no estn hipotensos. Se
recomienda la va endovenosa para conseguir objetivos con
mayor rapidez.
Se puede emplear la Nitroglicerina a 5-10 mcg/min incre-
mentando la dosis en 5-10 mcg/min cada 5 min hasta conse-
guir resultados ptimos con buena tolerancia (dosis max 200
mcg/min). Es importante la monitorizacin continua de la ten-
sin arterial. Contraindicados con TAs < 90 mm Hg.
Cloruro Mrfico:
Reduce la ansiedad del paciente y disminuye el trabajo respi-
ratorio, se dilatan las venas y arteriolas y en consecuencia
disminuyen las presiones de llenado cardiaco. Existen datos
controvertidos sobre su empleo por lo que no se pueden rea-
lizar recomendaciones.
Tratamientos adicionales
Agentes inotrpicos: agentes endovenosos como la Dobu-
tamina (dosis inicio 2.5 mcg/kg/min aumentar a 15
mcg/kg/min si buena tolerancia) o Milrinona (dosis de car-
ga 50 mcg/kg en 10 min, mantenimiento 0.375-0.750
mcg/kg/min) pueden ser tiles si existe disfuncin sistlica
severa del VI o clnica de bajo gasto, particularmente en
aquellos que presentan hipotensin (TAs <90mmHg).
Hay que tener en cuenta que estos agentes aumentan el
riesgo de arritmias auriculares, ventriculares y de isquemia
miocrdica.
Vasopresores: agentes como la Noradrenalina o Dopami-
na a dosis altas (>5 mcg/Kg/min) se pueden emplear como
medida temporal si persiste hipotensin marcada con sig-
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nos de bajo gasto a pesar optimizar presiones de llenado y

considerar el empleo de agentes inotrpicos.

Otras consideraciones
Baln de contrapulsacin: a valorar en casos de shock car-
diognico.
Ultradiafiltracin: til para la deplecin de volumen con la
ventaja de que no produce trastornos hidroelectrolticos y
que disminuye la actividad neurohormonal. Indicado en
aquellos casos que exista insuficiencia renal o resistencia a
diurticos.

CRITERIOS DE INGRESO

El ingreso estara indicado en los siguientes casos:

Descompensacin de IC grave que incluya hipotensin, dete-
rioro de funcin renal o alteracin del nivel de consciencia.
Disnea de reposo, que se caracteriza por taquipnea y SatO2
<90%.
Arritmia que produce inestabilidad hemodinmica, incluida la
fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida de recien-
te aparicin.
Sndrome coronario agudo.

Se debera de considerar el ingreso en los siguientes casos:

Empeoramiento de los edemas, incluso sin que el paciente
presente disnea.
Signos y sntomas de IC de predominio izquierdo o derecho,
aunque no haya aumento de peso.
Alteraciones hidroelectrolticas graves.
Comorbilidad asociada como neumona, TEP, cetoacidosis
diabtica o clnica sugestiva de ICT o ACV.
Descargas repetidas del DAI.
Nuevo diagnstico de IC con signos y sntomas de retencin
de lquidos sistmico o pulmonar.

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