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2.6. Insuficiencia cardaca. Edema agudo de pulmn

Uxue Errasti Amiano, Aranzazu Aguillo Garca DIAGNSTICO


Donostia Unibertsitate Ospitalea Hospital Universitario Donostia
El diagnstico de insuficiencia cardiaca se realiza con la suma de
diversos sntomas y signos.
Los sntomas ms tpicos suelen ser la tos y la disnea pro-
CONCEPTO gresiva. En los episodios de descompensacin, la instaura-
cin suele ser progresiva, a lo largo de das o semanas, sin
Insuficiencia cardiaca (IC): Sndrome clnico que ocurre en embargo en el EAP la instauracin suele ser brusca y de for-
pacientes cuyo corazn, a causa de una anomala hereditaria ma severa.
o adquirida del corazn, ya sea estructural, funcional o am- Puede haber taquicardia e hipertensin, que suelen acom-
bas, desarrolla una incapacidad para satisfacer las demandas paarse en el EAP de vasoconstriccin perifrica severa por
metablicas del organismo, con sntomas (disnea) y signos aumento de las resistencias vasculares perifricas, con pali-
(edemas y crepitantes) que conducen con frecuencia a hospi- dez, sudacin y muy mala percusin perifrica.
talizacin y mala calidad de vida, as como menor esperanza En caso de que haya hipotensin puede deberse a la exis-
de vida. tencia de disfuncin ventricular grave y shock cardiognico.
Generalmente suele haber taquipnea y empleo de muscula-
Edema agudo de pulmn (EAP): Emergencia mdica. Claudi- tura accesoria.
cacin aguda del ventrculo izquierdo en su funcin de bomba Auscultacin cardiaca: puede aparecer un tercer o cuarto
(insuficiencia cardaca izda aguda), producindose acmulo ruido, o incluso ambos (ritmo de galope).
de lquido en el espacio intersticial y los alveolos pulmonares. Auscultacin pulmonar: crepitantes (edema intersticial pul-
monar) y sibilancias (asma cardial).
Cor Pulmonale: Dilatacin e hipertrofia del ventrculo derecho La aparicin de ingurgitacin yugular (IY) suele reflejar
en respuesta a enfermedades de la vasculatura pulmonar, pa-
aumento de presiones de lado derecho debido a disfuncin
rnquima pulmonar o ambos, que son suficientes como para cardiaca derecha o izquierda.
causar hipertensin pulmonar.
En extremidades inferiores, puede haber edemas, lo que
indica la existencia de edema perifrico, aunque a menudo la
exploracin suele ser normal.
ETIOLOGA
Pruebas complementarias:
Por un lado estn los factores que predisponen a padecer una
Electrocardiograma (ECG): puede identificar tanto factores
insuficiencia cardiaca, las que consideramos factores etiolgicos
predisponentes, como desencadenantes de la IC. Pueden
propiamente dichos, y por otro lado estn los factores que pueden
existir cambios electrocardiogrficos como onda T negativa o
precipitar la descompensacin aguda, en los pacientes con insufi-
ciencia cardiaca crnica estable. QT largo que se resuelven tras el episodio de IC aguda.
Ante un episodio de insuficiencia cardiaca aguda, adems de Radiografa de trax (Rx trax): los hallazgos de la radiografa
tratar dicha insuficiencia, es importante identificar y tratar tambin de trax pueden ser muy diversos, desde signos de redistri-
el factor desencadenante. bucin vascular hasta marcada cardiomegalia y edema inters-
ticial bilateral. En los casos en los que hay engrosamiento pe-
Factores predisponentes: rihiliar bilateral puede aparecer la tpica imagen de en alas de
mariposa. Otro de los posibles hallazgos es el derrame pleu-
Miocardiopata isqumica.
ral. Una radiografa de trax normal no descarta la IC.
Hipertensin arterial
Anlisis sanguneo: no es imprescindible para llegar al diag-
Tabaquismo. nstico y la instauracin del tratamiento no se debera de
Obesidad. posponer a la espera de los resultados.
Diabetes mellitus. Gasometra: es recomendable en todos aquellos pacientes
Valvulopatas. con trabajo respiratorio para conocer el grado de hipoxemia
y estado cido-base.
Factor Precipitante Hemograma: puede resultar til para identificar signos su-
Transgresin alimentaria o interrupcin del tratamiento gestivos de infeccin o anemia como factores desencade-
para la insuficiencia cardiaca. nantes.
Sobrecarga de volumen iatrognico. Bioqumica: til para identificar insuficiencia renal, que pue-
Interaccin farmacolgica y efectos secundarios de fr- de ser secundario a bajo gasto por la propia IC o por el con-
macos o txicos trario, identificar una enfermedad renal subyacente, espe-
Sndrome Coronario Agudo cialmente una estenosis bilateral de arteria renal.
Arritmias Enzimas cardiacos: se deberan solicitar en los casos en los
Crisis hipertensiva que se sospecha que pueda existir isquemia. La troponina a
Tromboembolismo pulmonar. menudo se eleva por la propia IC, por lo tanto, la elevacin
de troponina en la IC no indica necesariamente un sndro-
me coronario agudo.

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ProBNP: puede ayudar en la sospecha clnica, cuando la Si persiste la insuficiencia respiratoria a pesar de la VMNI, o
causa de disnea es de origen incierto, especialmente si la no la toleran o est contraindicado su empleo, se debera
probabilidad de presentar IC es intermedia. de proceder a la intubacin para la instauracin de la venti-
Ecocardiograma: til para el diagnstico y clasificacin de la lacin mecnica invasiva.
IC, valorando la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
(FEVI), valvulopatas y enfermedad pericrdica. Diurticos:
Debido a la sobrecarga hdrica existente, la deplecin me-
diante diurticos endovenosos alivia los signos y mejora la
DIAGNSTICO DIFERENCIAL oxigenacin. Se recomienda la va endovenosa, mejor que la
oral, por la biodisponibilidad.
Tromboembolismo pulmonar (TEP) Dosis: la dosis inicial, en caso de que la funcin renal sea
Neumona. normal, puede ser Furosemida 40 mg i.v. De todas mane-
Asma ras, la dosis recomendada se debe individualizar segn el
Edema pulmonar no-cardiognico paciente; por ejemplo, en los pacientes que habitualmente
estn en tratamiento crnico con diurticos de asa sern
necesarias dosis mayores (2.5 veces mayor de lo habitual).
TRATAMIENTO El pico de diuresis habitualmente suele ser a los 30 minutos
tras la administracin de la medicacin.
Estabilizacin inicial, que incluye: Administracin: ninguna de las dos frmulas (bolos o de
Asegurar la va area para el aporte adecuado de oxigeno manera continua) se ha visto que sea superior a la otra.
(monitorizacin continua de pulsioximetra). En caso de que haya hipotensin grave o shock cardiogni-
Vigilar signos vitales (especial atencin a la hipo o hiperten- co, antes de la deplecin de volumen, se deber identificar
sin) el origen de la inestabilidad hemodinmica y sern necesa-
Monitorizacin cardiaca continua rios soporte hemodinmico y ventilatorio.
Acceso endovenoso. En caso de estenosis artica, la deplecin se deber reali-
Mantener al paciente sentado. zar con mayor precaucin.
Tratamiento diurtico.
Vasodilatadores. Vasodilatadores:
Monitorizacin de diuresis (valorar sondaje vesical). Disminuyen la precarga, por lo que son beneficiosos en pa-
cientes con sobrecarga hdrica que no estn hipotensos. Se
Estos procedimientos deben iniciarse a la llegada del paciente recomienda la va endovenosa para conseguir objetivos con
y realizarse al mismo tiempo que la anamnesis, la exploracin mayor rapidez.
fsica y las exploraciones complementarias. Se puede emplear la Nitroglicerina a 5-10 mcg/min incre-
mentando la dosis en 5-10 mcg/min cada 5 min hasta conse-
guir resultados ptimos con buena tolerancia (dosis max 200
Oxigenoterapia y ventilacin:
mcg/min). Es importante la monitorizacin continua de la ten-
Se debe administrar slo en caso de que sea necesario. En
sin arterial. Contraindicados con TAs < 90 mm Hg.
los casos en los que no existe hipoxia no se recomienda su-
plemento de oxgeno.
Cloruro Mrfico:
Inicialmente, aporte de oxgeno a alto flujo con mascarillas
Reduce la ansiedad del paciente y disminuye el trabajo respi-
sin retorno.
ratorio, se dilatan las venas y arteriolas y en consecuencia
Si existe distress respiratorio, acidosis respiratoria y/o per-
disminuyen las presiones de llenado cardiaco. Existen datos
siste la hipoxia, se recomienda la ventilacin mecnica no
controvertidos sobre su empleo por lo que no se pueden rea-
invasiva (VMNI), salvo que est contraindicada (tabla 1)
lizar recomendaciones.
Parada cardiaca o respiratoria
Tratamientos adicionales
Fallo orgnico no-respiratorio
Agentes inotrpicos: agentes endovenosos como la Dobu-
-Encefalopata grave (Glasgow<10)
tamina (dosis inicio 2.5 mcg/kg/min aumentar a 15
-Hemorragia digestiva alta grave
mcg/kg/min si buena tolerancia) o Milrinona (dosis de car-
-Inestabilidad hemodinmica o arritmia cardiaca inestable
ga 50 mcg/kg en 10 min, mantenimiento 0.375-0.750
Alteracin facial por traumatismo, deformidad o ciruga mcg/kg/min) pueden ser tiles si existe disfuncin sistlica
facial o neurolgica
severa del VI o clnica de bajo gasto, particularmente en
Obstruccin de va respiratoria alta aquellos que presentan hipotensin (TAs <90mmHg).
Imposibilidad para asegurar va respiratoria Hay que tener en cuenta que estos agentes aumentan el
Imposibilidad para limpiar secreciones riesgo de arritmias auriculares, ventriculares y de isquemia
Alto riesgo de aspiracin miocrdica.
Vasopresores: agentes como la Noradrenalina o Dopami-
Tabla 1. Contraindicaciones para la VMNI na a dosis altas (>5 mcg/Kg/min) se pueden emplear como
medida temporal si persiste hipotensin marcada con sig-

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nos de bajo gasto a pesar optimizar presiones de llenado y


considerar el empleo de agentes inotrpicos.

Otras consideraciones
Baln de contrapulsacin: a valorar en casos de shock car-
diognico.
Ultradiafiltracin: til para la deplecin de volumen con la
ventaja de que no produce trastornos hidroelectrolticos y
que disminuye la actividad neurohormonal. Indicado en
aquellos casos que exista insuficiencia renal o resistencia a
diurticos.

CRITERIOS DE INGRESO

El ingreso estara indicado en los siguientes casos:


Descompensacin de IC grave que incluya hipotensin, dete-
rioro de funcin renal o alteracin del nivel de consciencia.
Disnea de reposo, que se caracteriza por taquipnea y SatO2
<90%.
Arritmia que produce inestabilidad hemodinmica, incluida la
fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida de recien-
te aparicin.
Sndrome coronario agudo.

Se debera de considerar el ingreso en los siguientes casos:


Empeoramiento de los edemas, incluso sin que el paciente
presente disnea.
Signos y sntomas de IC de predominio izquierdo o derecho,
aunque no haya aumento de peso.
Alteraciones hidroelectrolticas graves.
Comorbilidad asociada como neumona, TEP, cetoacidosis
diabtica o clnica sugestiva de ICT o ACV.
Descargas repetidas del DAI.
Nuevo diagnstico de IC con signos y sntomas de retencin
de lquidos sistmico o pulmonar.

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