Vous êtes sur la page 1sur 5

Relato de caso

Tricotilomania: dificuldades diagnsticas e relato de dois casos


Trichotillomania: difficulties in diagnosis and report of two clinical cases

Maria Cristina P. Lima1, rica Vasques Trench2, Louise Lopes Rodrigues3, Lidiane Affonso de S. Dantas3, Gustavo Bigaton Lovadini3,
Albina Rodrigues Torres4

Resumo Abstract

Objetivo: Relatar dois casos de tricotilomania, um Objective: To report two cases of trichotillomania, an
transtorno psiquitrico ainda subdiagnosticado e que pode underdiagnosed psychiatric disorder that may be associated
estar associado a problemas sociais e clnicos relevantes. with important social and clinical problems. The clinical
Pretende-se destacar as caractersticas clnicas, discutindo features will be highlighted considering the implications
as implicaes do diagnstico precoce para a evoluo dos of early diagnosis on patients outcome.
pacientes. Case description: An adolescent with isolated trichotil-
Descrio do caso: Uma adolescente com diagnstico lomania and another girl whose symptoms were associ-
de tricotilomania pura e outra menina cujo quadro estava ated with obsessive-compulsive disorder are described.
associado ao transtorno obsessivo-compulsivo. Embora com Although both patients presented a favorable outcome
o tratamento, a evoluo de ambas tenha sido favorvel, with treatment, there was a significant delay in establish-
houve demora significativa para estabelecer o diagnstico e ing the diagnosis and in referring them to a mental health
encaminh-las a um servio de sade mental, com prejuzos service, leading to negative impact in educational and
escolares e sociais. social domains.
Comentrios: A tricotilomania difere dos quadros benig- Comments: Trichotillomania differs from the benign
nos e transitrios de arrancar cabelos observados nos primei- and transitory hair pulling habits observed in the first years
ros anos de vida e ainda subdiagnosticada. A vergonha dos of life, and it is still underdiagnosed. The embarrassment
sintomas observada nos portadores e o desconhecimento por related the patients symptoms and the lack of knowledge
parte dos profissionais de sade contribuem para essa situa- of health professionals contribute to this situation. The
o. O quadro pode ser grave, particularmente se acompanha- condition may be severe, particularly if associated with
do de tricofagia. Profissionais da sade precisam identificar trichophagia. Health care professionals need to identify
o transtorno precocemente e encaminhar as crianas para the disorder early and refer these children to specialized
tratamento especializado antes das possveis complicaes treatment before clinical complications and psychosocial
clnicas e repercusses psicossociais. problems occur.

Palavras-chave: tricotilomania; transtorno obsessivo- Key-words: trichotillomania; obsessive-compulsive


compulsivo; criana. disorder; child.

Instituio: Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria da Endereo para correspondncia:


Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Maria Cristina P. Lima
(Unesp), Botucatu, SP, Brasil Rubio Jnior, s/n
1
Mdica; Professora Doutora do Departamento de Neurologia, Psicologia CEP 18618-970 Botucatu/SP
e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp, Botucatu, E-mail: mclima@fmb.unesp.br
SP, Brasil
2
Mdica; Professora do Departamento de Neurologia, Psicologia e Psi- Conflito de interesse: nada a declarar
quiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp, Botucatu, SP,
Brasil Recebido em: 19/12/08
3
Acadmico de Medicina da Unesp, Botucatu, SP, Brasil Aprovado em: 25/4/09
4
Mdica; Professora Doutora do Departamento de Neurologia, Psicologia
e Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Botucatu da Unesp, Botucatu,
SP, Brasil

Rev Paul Pediatr 2010;28(1):104-8.


Maria Cristina P. Lima et al

Introduo denominao de Sndrome de Rapunzel, em aluso princesa


dos contos de fadas(9).
A tricotilomania foi descrita pela primeira vez em 1889 A idade mdia de incio do distrbio varia entre nove e
por Hallopeau(1), sendo atualmente classificada entre os trans- 13 anos, apesar de haver um grupo de incio precoce, na fase
tornos de hbito e de controle de impulsos(2). Os pacientes pr-escolar(10). Quando os sintomas aparecem em idades mais
referem sentir uma urgncia ou necessidade incontrolvel tardias, a tricotilomania frequentemente associada a outras
de arrancar os prprios pelos, principalmente os cabelos, po- doenas psiquitricas como depresso, transtorno obsessivo-
dendo tambm envolver sobrancelhas, clios, pelos pubianos compulsivo e outros transtornos de controle de impulso,
ou de qualquer outra parte do corpo. No raro, os pacientes como o skin picking(10-13). A prevalncia de tricotilomania
ingerem os fios de cabelo arrancados ou parte desses, carac- em crianas tem sido relatada em 1%; entretanto, possvel
terizando a tricofagia(3). Segundo o Diagnostic and Statistical que esse percentual seja subestimado, j que um transtorno
Manual of Mental Disorders (DSM), 4th edition(4), a tricotiloma- frequentemente secreto e nenhum estudo epidemiolgico
nia se caracteriza por comportamento recorrente de arrancar amplo para essa faixa etria foi realizado(14).
cabelos, com perda capilar perceptvel; aumento da tenso O objetivo do presente trabalho foi descrever dois casos de
imediatamente antes de arrancar o cabelo ou quando tenta tricotilomania acompanhados no servio de Psiquiatria Infan-
resistir ao comportamento; prazer, satisfao ou alvio aps til da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade
arrancar os cabelos. O transtorno no explicado por outro Estadual Paulista (Unesp), destacando suas caractersticas
transtorno mental e no se deve a condies mdicas gerais clnicas e discutindo as implicaes do diagnstico precoce
(por exemplo, outras condies dermatolgicas) e causa para a evoluo das pacientes.
sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcio-
namento social, ocupacional ou de outras reas importantes Descrio dos casos
na vida da pessoa.
Nos primeiros anos de vida, o comportamento de arrancar Caso 1
cabelos usualmente uma manifestao clnica autolimitada, Paciente do sexo feminino, 11 anos, encaminhada pela
de pouca gravidade e evoluo benigna, associada busca psicloga de sua escola, com queixa de arrancar os cabelos.
de conforto e acompanhada de outros comportamentos Os pais contavam que, sem nenhum desencadeante ambien-
com finalidade semelhante, como a suco do polegar, por tal, h cinco meses a garota havia comeado a arrancar fios
exemplo(5). Sua ocorrncia mais tardia, porm, pode estar de cabelo, apresentando extensas reas de alopecia em todo
relacionada a eventos estressantes e ser acompanhada de o couro cabeludo. A menina referia sentir uma necessidade
prejuzos importantes. Um estudo que avaliou 133 crianas urgente e incontrolvel de arrancar os cabelos, seguida de
e adolescentes entre dez e 17 anos encontrou elevada preva- alvio momentneo. Consultou-se com dois pediatras, que
lncia de sintomas depressivos e ansiosos(6). Nessa populao, orientaram a me sobre a benignidade do quadro e que, com
o incio mais tardio da tricotilomania foi um preditor para o tempo, a menina espontaneamente interromperia esse
sintomas depressivos e ansiosos, independentemente da du- comportamento. A famlia negava qualquer dificuldade de
rao da doena(6). Alm de danos estticos e psicossociais, relacionamento em casa ou em outros contextos sociais. A
podem ainda ocorrer complicaes clnicas decorrentes da garota se relacionava bem com seus amigos e, embora no
ingesto dos pelos e cabelos, uma caracterstica comum nos deixasse de frequentar a escola, ficava mais isolada do que
portadores de tricotilomania(7). O tricobezoar uma massa o habitual, pois se incomodava com as perguntas a respeito
formada a partir de pelos e cabelos deglutidos impactados de seu cabelo. A me notou que ela arrancava mais cabelos
no interior do trato gastrointestinal e pode assumir, muitas quando ficava ansiosa por algum motivo. Ao final da primeira
vezes, formas graves, nas quais o bolo de cabelo ingerido consulta, depois de receber orientao sobre o transtorno e
ocupa uma parte importante do intestino, causando dores os riscos associados, a paciente revelou que engolia os pe-
abdominais, nuseas, vmitos, anemia, hematmese, lce- dacinhos da raiz ou bulbo dos cabelos. Negava, porm,
ras, pancreatite e at mesmo perfurao intestinal e abdome sintomas gastrintestinais. Foi encaminhada para psicoterapia,
agudo obstrutivo(8). Algumas vezes, esses tricobezoares se introduzindo-se clomipramina gradualmente at a dose de
estendem da massa principal localizada no estmago at o 1,5mg/kg/dia. Aps cinco meses de tratamento, a paciente
clon por meio de uma extensa cauda de fios, recebendo a no apresentava mais nenhuma rea de alopecia, todavia

Rev Paul Pediatr 2010;28(1):104-8. 105


Tricotilomania: dificuldades diagnsticas e relato de dois casos

sentir uma necessidade incontrolvel de faz-lo repetida-


mente e um alvio passageiro aps o ato. Os pensamentos
obsessivos sobre doenas ocupavam muitas horas de seu dia
e no havia nada que os aliviasse. Abandonara a escola pelo
medo de adquirir doenas e pela vergonha das reas de alo-
pecia. Porm, demorou quase um ano para ser encaminhada
a um servio de sade mental. Me e filha negavam ingesto
dos fios de cabelo. Foi introduzida clomipramina, at a dose
de 2,0mg/kg/dia, com boa evoluo do sintoma. Aps seis
meses no apresentava mais falhas no couro cabeludo, mas
permanecia o medo de adquirir doenas e de voltar escola.
Foi acompanhada tambm em psicoterapia, conseguindo
voltar a frequentar as aulas um ano aps o incio do trata-
mento. Manteve-se em uso da medicao, com controle total
da tricotilomania e dos sintomas obsessivo-compulsivo aps
dois anos do incio do quadro.

Discusso

A vergonha do comportamento e das reas de alopecia, como


descrita nesses casos, bastante frequente na tricotilomania, o
que faz com que os pacientes demorem para procurar ajuda,
ocultando (ou negando) seus sintomas dos familiares, amigos
e profissionais de sade. Em estudo com pacientes tricoti-
Figura 1 Perda de cabelo em paciente com tricotilomania lomanacos, observou-se que 40% deles nunca haviam sido
(Caso 2). diagnosticados e que 58% nunca haviam sido tratados(15).
No h consenso quanto epidemiologia em adultos
ainda experimentava esporadicamente alguma urgncia em e crianas, j que inexistem estudos populacionais para
arrancar os cabelos. A pedido da me, foi encaminhada para tricotilomania. Em um estudo com 2.579 estudantes de
acompanhamento homeoptico para tratar de rinite, ini- universidades americanas, 0,6% dos pesquisados tinham
ciando-se nessa poca a regresso gradual da clomipramina. manifestado a doena em algum momento da vida, pelos
A menor foi reavaliada trs, seis e 12 meses aps a retirada critrios do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos
completa da medicao aloptica, apresentando excelente Mentais (DSM-III-R)(16).
evoluo. Em seu ltimo retorno, um ano aps a suspenso, Como o transtorno se inicia geralmente na infncia e
no relatava novos episdios de tricotilomania, negando adolescncia, o pediatra apresenta grande probabilidade de
qualquer necessidade de arrancar os cabelos. Mantinha-se ser o primeiro profissional a ter contato com o paciente por-
em acompanhamento homeoptico. tador de tricotilomania. Nesse sentido, ganha importncia a
diferenciao com as formas benignas (leves e transitrias) do
Caso 2 comportamento de arrancar cabelos, observadas em crianas
Paciente do sexo feminino, com 12 anos de idade, apresen- menores(5). O diagnstico precoce pode minimizar as compli-
tava desde os oito anos preocupaes excessivas relacionadas caes sociais decorrentes da tricotilomania e mesmo impedir
ao medo de adquirir doenas e ao medo de contato com ob- que o quadro evolua para tricobezoar, quando h tricofagia
jetos vermelhos, pois lembravam sangue e poderiam estar associada. Em torno de 40% dos pacientes engolem ou
contaminados. A me referia que a filha estava arrancando mastigam os fios arrancados, sendo que 40% destes podem
os cabelos h alguns meses, estando com extensas falhas no apresentar sintomas clnicos secundrios ao tricobezoar(17).
couro cabeludo (Figura 1). No havia nenhum pensamento Outro aspecto que merece ser ressaltado que a tricoti-
precedendo o ato de arrancar os cabelos, referindo apenas lomania pode no ser primria, mas se configurar como um

106 Rev Paul Pediatr 2010;28(1):104-8.


Maria Cristina P. Lima et al

sintoma de outro transtorno psiquitrico e, quando isso ocor- Quadro 1 Perguntas que no podem faltar na anmnese.
re, em geral aumenta a probabilidade de o paciente procurar 1. Voc tem o hbito de arrancar cabelos, clios, sobran-
ajuda especializada. Como dito acima, ha relato de tricotilo- celhas ou pelos de alguma parte do corpo?
mania associada a uma serie de diagnsticos psiquitricos(10- 2. s vezes, voc percebe que esse hbito incontrol-
vel? Descreva como acontece.
13)
, podendo at mesmo ocorrer em paciente com transtorno
3. Por quanto tempo voc fica arrancando os cabelos/
afetivo unipolar, durante as fases de depresso(11). Porm, a pelos?
tricotilomania associada ao transtorno obsessivo-compulsivo 4. Arrancar cabelos/pelos lhe preocupa? Costuma, em
(TOC) uma das apresentaes mais frequentes(18). Em fami- funo disso, deixar de fazer coisas ou sair de casa?
liares de portadores de tricotilomania, a prevalncia de TOC 5. Voc chega a se isolar em funo desse comporta-
mais elevada do que em famlias de controles normais, dando mento?
sustentao hiptese de que esses transtornos podem per- 6. Voc se lembra de quando comeou a arrancar cabe-
los/pelos, ou consegue associar tal costume com algum
tencer a um mesmo espectro psicopatolgico(19). Um estudo
fato ou situao de sua vida? Descreva.
neurofisiolgico(20) comparou pacientes com TOC e pacientes Fonte: Toledo e Cords17, reproduzido com autorizao.
com tricotilomania, mostrando que, embora existam dife-
renas, h aspectos partilhados pelos dois grupos, como os
problemas com memria espacial, por exemplo. Corrobora do corpo. Toledo e Cords(17) propuseram seis perguntas que
ainda o fato de vrios casos de tricotilomania responderem a podem auxiliar o mdico no diagnstico, quando h suspeita
antidepressivos inibidores da recaptao da serotonina e te- de tricotilomania (Quadro 1). Enquanto nas formas benignas
rapia cognitivo-comportamental, como ocorre no TOC(12). que ocorrem na primeira infncia, mudanas da rotina de
No entanto, nem sempre o tratamento da tricotiloma- cuidados podem ser suficientes para abolir os sintomas, nas
nia resulta em sucesso teraputico. Para os pacientes que manifestaes mais tardias muitas vezes necessrio o uso
no respondem aos tratamentos acima descritos, vrias de medicamentos ou psicoterapia.
abordagens alternativas so propostas, como o uso de neu- Embora as melhores formas de tratamento ainda no
rolpticos e de estabilizadores do humor(1,12,21). A raridade estejam bem estabelecidas, a importncia do diagns-
do transtorno e o fato de muitas vezes ser secreto dificultam tico precoce da tricotilomania consensual, tanto pelas
a realizao de ensaios clnicos controlados para melhor potenciais complicaes clnicas quanto pelo prejuzo
avaliao da resposta teraputica, tanto farmacolgica psicossocial. Esse fato torna extremamente importante a
quanto psicoterpica(1). Bloch et al realizaram uma reviso compreenso no s da tricotilomania, mas tambm das
sistemtica para comparar a eficcia da terapia comporta- inmeras alteraes psicopatolgicas que podem ocorrer
mental e o uso de antidepressivos(22). Apenas sete estudos no continuum do desenvolvimento das crianas. Em relao
preencheram os critrios de incluso, sendo que a terapia tricotilomania, fundamental que os pediatras estejam
comportamental foi superior ao uso da clomipramina e esta, atentos para diferenciar o quadro benigno e transitrio de
superior ao placebo. arrancar cabelos que ocorre na primeira infncia e a trico-
Na presena de sinais de alopecia, deve-se conduzir uma tilomania de incio mais tardio, muitas vezes de evoluo
investigao ativa, questionando explicitamente, mas de crnica, potencialmente grave e geradora de sofrimento e
modo acolhedor, o comportamento de arrancar cabelos e pelos impacto relevantes.

Referncias bibliogrficas

1. Tay YK, Levy ML, Metry DW. Trichotillomania in childhood: case series and 5. Santhanam R, Fairley M, Rogers M. Is it trichotillomania? Hair pulling in
review. Pediatrics 2004;113:e494-8. childhood: a developmental perspective. Clin Child Psychol Psychiatry
2. Organizao Mundial da Sade, OMS. Classificao dos transtornos mentais 2008;13:409-18.
e do comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. 6. Lewin AB, Piacentini J, Flessner CA, Woods DW, Franklin ME, Keuthen NJ et al.
10a ed. Porto Alegre: Artmed; 1993. Depression, anxiety, and functional impairment in children with trichotillomania.
3. Pereira JM. Compulsive trichoses. An Bras Dermatol 2004;79:609-18. Depress Anxiety 2009:26;521-7.
4. American Psychiatric Association. DSM-IV: Manual diagnstico e estatstico 7. Grant JE, Odlaug BL. Clinical characteristics of trichotillomania with
de transtornos mentais. 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 2002. trichophagia. Compr Psychiatry 2008;49:579-84.

Rev Paul Pediatr 2010;28(1):104-8. 107


Tricotilomania: dificuldades diagnsticas e relato de dois casos

8. Godoy AQ, Pontes RM, Godoy AR. lcera gstrica terebrante e pancreatite 16. Christenson GA, Pyle RL, Mitchell JE. Estimated lifetime prevalence of
aguda provocadas por tricobezoar. Rev Col Bras Cir 2004;31:71-2. trichotillomania in college students. J Clin Psychiatry 1991;52:415-7.
9. Aguilar-Arauz M, Rodriguez-Gutierrez F, Hernandez-Mena C. Sndrome de 17. Toledo EL, Cords TA. Tricotilomania. In: Abreu C, Tavares H, Cords TA,
Rapunzel: reporte de un caso. Acta Med Costarric 2003;45:80-3. editors. Manual clnico dos transtornos do controle dos impulsos. Porto Alegre:
10. Sah DE, Koo J, Price VH. Trichotillomania. Dermatol Ther 2008;21: Artmed; 2007. p. 63-77.
13-21. 18. Mercadante MT, Rosrio-Campos MC, Quarantini LC, Sato FP. The
11. Kerr-Corra F, Torres AR, Bocuto C, Cavicchioli MG. Tricotilomania e outras neurobiological bases of obsessive-compulsive disorder and Tourette
doenas psiquitricas. Rev ABP-APAL 1992;14:111-4. syndrome. J Pediatr (Rio J) 2004;80:S35-44.
12. Chamberlain SR, Menzies L, Sahakian BJ, Fineberg NA. Lifting the veil on 19. Lochner C, Seedat S, Du Toit PL, Nel DG, Niehaus DJ, Sandler R et al.
trichotillomania. Am J Psychiatry 2007;164:568-74. Obsessive-compulsive disorder and trichotillomania: a phenomenological
13. Odlaug BL, Grant JE. Trichotillomania and Pathologic Skin Picking: clinical comparison. BMC Psychiatry 2005;5:2.
comparison with an examination of comorbidity. Ann Clin Psychiatry 20. Chamberlain SR, Fineberg NA, Blackwell AD, Clark L, Robbins TW, Sahakian
2008;20:57-63. BJ. A neuropsychological comparison of obsessive-compulsive disorder and
14. Keuthen NJ, OSullivan RL, Goodchild P, Rodriguez D, Jenike MA, Baer L. trichotillomania. Neuropsychologia 2007;45:65462.
Retrospective review treatment outcome for 63 patients with trichotillomania. 21. Adewuya EC, Zinser W, Thomas C. Trichotillomania: a case of response to
Am J Psychiatry 1998;155:560-1. valproic acid. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008;18:533-6.
15. Cohen LJ, Stein DJ, Simeon D, Spadaccini E, Rosen J, Aronowitz B et al. 22. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Dombrowski P, Kelmendi B, Wegner R,
Clinical profile, comorbidity, and treatment history in 123 hair pullers: a survey Nudel J et al. Systematic review: pharmacological and behavioral treatment
study. J Clin Psychiatry 1995;56:319-26. for trichotillomania. Biol Psychiatry 2007;62:839-46.

108 Rev Paul Pediatr 2010;28(1):104-8.

Vous aimerez peut-être aussi