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PSIQUIATRIA

,
BASIC A
Mario Rodrigues Louz Neto
Hlio Elkis
e colaboradores

28 Edio

rorigemda
compra
MULTA

2007

Artmed Editora S.A., 2007

Capa
Paola Manica
Preparao do original
Flvia Pellanda
Leitura final
Lisandra P. Picon
Superviso editorial
Cludia Bitrencourl
Projeto e editorao
Armazm Digital Editorao Eletrnica - Roberro Vieira


(J:j__;(Jj_j Q.X
1474508-09

Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa,


ARTMED EDITORA S.A.
Av. Jernimo de Omelas, 670- Santana
90040-340 Pozto Alegre RS
Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070

proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte,


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SO PAULO
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED lN BRAZ/t
Mario Rodrigues Louz Neto Hlio Elkis
Doutor em Medicina pela Universidade de Wrzburg, Alema- Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da FMUSP.
nha. Mdico-assistente e Coordenador do Projeto Esquizofrenia Coordenador do Projeto Esquizofrenia (PROJESQ) do IPq-HC-
(PROJESQ) e do Projeto Dficit de Ateno e Hiperatividade no FMUSP. Ps-doutorado- Case Westem Research University- USA.
Adulto (PRODATH) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Pau-
lo (IPq-HC-FMUSP). Do Instituto de Psicanlise da Sociedade
Brasileira de Psicanlise de So Paulo.

Adriana Dias Barbosa VIZzotto Alexandre Pinto de Azevedo


Terapeuta Ocupacional (TO). Especialista em Sade Mental (Lato Mdico. Ps-graduando do Departamento de Psiquiania do HC-
Sensu) pelo Centro de Estudos de Terapia Ocupacional (CETO). FMUSP. Colaborador do Centro lnterdeparramental para Estu-
Aprimoramento de Terapia Ocupacional Psiquitrica pelo Hospital dos do Sono (CIES) do HC-FMUSP.
das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP.
Supervisora Titular do Programa de Aprimoramento de Terapia Alexandre Saadeh
Ocupacional em Sade Mental do IPq-HC-FMUSP. TO Colaborado- Mestre em Psiquiatria e Doutor em Cincias pelo Departamento
ra do Projeto Esquizofrenia (PROJESQ) do IPq-HC-FMUSI? TO do de Psiquiatria da FMUSP. Professor no Curso de Psicologia da
Hospital Dia e Unidade de Internao lnfanto-juvenil do Servio de Pontifcia Universidade de So Paulo (PUCSP). Mdico-assisten-
Psiquiatria da Infncia e Adolescncia (SEPIA) do IPq-HC-FMUSP. te do HC-FMUSP.
Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro
Adriano Sega! Doutora em Medicina pela FMUSP. Mdica Assistente do Instituto
Doutor em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da USP. Dire- de Psiquiatria HC-FMUSP. Supervisora do Servio de lnterconsultas
ror de Transtornos Alimentares e Psiquiatria da Associao Bra- do IPq-HC-FMUSP. Membro do Conselho Cientifico da Abra ta-Asso-
sileira para o Estudo da Obesidade (ABESO). Direror de Psiquia- ciao de familiares, amigos e portadores de Transtorno Afetivo.
tria da Comisso de Especialidades Associadas (COESAS) da Membro do Ncleo de Estudo de Criminologia da Academia de
Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica (SBCB). Mdico do Polcia Civil do Estado de So Paulo "DR Coriolano Nogueira
Ambulatrio de Obesidade e Sndrome Metablica -Servio de Cobra"- Necrim.
Endocrinologia e Metabologia do HC-FMUSP.
Ana Gabriela Hounie
Alberto Stoppe Mdica Psiquiatra. Dourara em Cincias pela FMUSP. Vice-coorde-
Douror em Psiquiatria pelo Departamento de Pstquiarria da nadora do Projero Transtornos do Espectro Obsessivo-compulsivo
FMUSP. (PROTOC-FMUSP).
Alex:Maia Ana Paula L. Carvalho
Mdico clnico geral e cardiologista. Psiquiatra-assistente do Grupo de Imerconsultas do IPq-HC-
FMUSP. Ps-graduanda em Psiquiatria pela Universidade Fede-
Alexander Moreira-Almeida ral do Estado de So Paulo.
Psiquiatra. Residncia e Doutorado em Psiquiatria pela FMUSP.
Ps-doutorado em Psiquiatria pela Duke University. Professor Andr Malbergier
Adjunto de Psiquiatria e de Serniologia da Faculdade de Medici- Doutor em Medicina - rea de Concentrao Psiquiatria, pela
na da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Fundador e FMUSP. Professor Colaborador Mdico do Departamento de Psi-
Direror do NUPES - Ncleo de Pesquisas em Espiritualidade e quiatlia da FMUSP. Coordenador do Grupo Interdisciplinar de
Sage da UFJF . Estudos de lcool e Drogas (GREA) do IPq-HC-FMUSP.
VI ! :JiO!IES

An hur Guerra de Andrade Cristiana Castanho de Almeida Rocca


?rofessor Tirular de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade Mestre e doutora em Cincias pela FMUSP. Psicloga do Servio
de Medicina do ABC. Professor Associado do Departamento de de Psicologia e Neuropsicologia do IPq-HC-FMUSP.
da FMUSP. Presidente do Centro de Informaes so-
bre Saude e lcool (CISA). Daniel Martins de Barros
Mdico Psiquiatra. Supervisor do Ncleo de Psiquiatria Forense
Belquiz Avrichir (Nufor) do IPq-HC-FMUSP. Pesquisador do L1M21.
Doutor em Psiquiatria pela FMUSP. Membro do Projeto Esquizo-
frenia (PROJESQ) do IPq-HC-FMUSP. Daniela Meshulam Werebe
Mdica-assistente do Servio de Psicoterapia e do Grupo de
Ben) Lafer lnterconsultas do IPq-HC-FMUSP e do Instituto de Psicanlise
Professor Doutor do Departamento de Psiquiatria da FMUSP. da Sociedade Brasileira de Psicanlise de So Paulo.
Coordenador do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do
IPq-HC-FMUSP. Presidente da Associao Brasileira de Transtor- Dbora Kinoshita Kussunoki
no Bipolar (ABTB). Mdica Psiquiatra. Membro da Associao Brasileira para o Es-
tudo da Obesidade (ABESO). Membro da Sociedade Brasileira
Candida Helena Pires de Camargo de Cirurgia Baritrica (SBCB). Mdica do Ambulatrio de Obesi-
Ex-diretora do Servio de Neuropsicologia e Psicologia - IPQ- dade e Sndrome Metablica- Servio de Endocrinologia e
HC-FMUSP. Especialista em Neuropsicologia e Psicologia Clnica Metabologia do HC-FMUSP.
pelo CFP.
Dbora Pastore Bassitt
Carlos Alvarado Doutora em Cincias pela USP. Mdica-assistente e Coordenadora
Psiclogo. Doutor em Psicologia pela Universidade de Edimbur- da Enfermaria do Projeto Terceira Idade (PROTER) do IPq-HC-
go. Especialista em Psicologia das Experincias Anmalas. Pro- FMUSP. Mdica preceptora e professora da ps-graduao em Ci-
fessor-assistente de Pesquisa em Medicina Psiquitrica da ncias da Sade do HSPE-SP.
University of Virgnia.
Doris Hupfeld Moreno
Carmen Lucia Albuquerque de Santana Psiquiatra-assistente do Grupo de Estudos de Doenas Afetivas
Mestre em Psiquiatria pela FMUSP. Doutora em Cincias pela do IPq-HC-FMUSP. Doutora em Psiquiatria pela FMUSP.
FMUSP. Coordenadora do Programa de Sade Mental para Re-
fugiados em So Paulo. Eda Zanetti Guertzenstein
Mdica-assistente do IPq-HC-FMUSP. Doutora pela FMUSP. Ps-
Cannita Helena Najjar Abdo doutora pela Universidade de Londres - Inglaterra.
Professora Livre-docente do Departamento de Psiquiatria da
FMUSP. Fundadora e Coordenadora do Projeto Sexualidade Edson Shiguemi Hirata
l>roSex) do IPqHC-FMUSP. Diretor Clnico do IPq-HC-FMUSP. Doutor em Psiquiatria pela
FMUSP.
Carolina de Mello-Santos
Psiquiatra Colaboradora do Servio de Interconsultas do Eduardo de Castro Rumes
IPq-HC-FMUSP. Mdica Psiquiatra Colaboradora da Faculdade Mdico Psiquiatra. Mdico Assistente do Hospital Universitrio
de Medicina de Santo Amaro, UNISA. (HU) da USP. Colaborador do Estgio Hospitalar em Psiquiatria
do internato do curso mdico da FMUSP. Coordenador do Am-
Cassio M.C. Bottino bulatrio Didtico de Psiquiatria dos Internos do HU-USP.
Doutor em Psiquiatria pela FMUSP. Mdico-assistente do IPq-HC-
f'.fiJSP. Professor de Ps-graduao do Departamento de Psiqui- Euripedes Constantino Miguel
ar:ria da FMUSP. Coordenador Geral do Projeto Terceira Idade Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da FMUSP.
(PROTER) do IPq-HC-FMUSP. Coordenador do Projeto Transtornos do Espectro Obsessivo-com-
pulsivo (PROTOC) do IPq-HC-FMUSP.
Qarice Gorenstein
Professora Associada do Depanan1ento de Farmacologia, Insti- Eva Helena C. C. Zoppe
tcro de Cincias Biomdicas da USP. Pesquisadora do LlM-23, Mdica Comissionada do Servi,o de Psicoterapia do IPq-HC-FMUSP.
Laboratrio de Psicofarmacologia, HC-FMUSP. Ps-graduando do Departamento de Psiquiatria da FMUSP.
audio Novaes Soares Evelyn Kuczynsk.i
.&..ssooare Professor, Deparrmenr of Psychiatry and Behaviour Pediatra. Psiquiatra da Infncia e da Adolescncia. Doutora em
- McMasrer University - Canad. Director, Psiquiatria pela FMUSP. Psiquiatra Interconsultora do Instituto
Concems Clinic, McMaster University, Canad. de Tratamento do Cncer Infantil (lTACI) .
AUTORES
..
VIl

Fabiana Saffi Jerusa Smid


Especialista em Psicologia Jurdica pelo Conselho Regional de Neurologista. Ps-graduanda do Programa de Neurologia da
Psicologia. Especialista em Psicologia Hospitalar em Avaliao FMUSP.
Psicolgica e Neuropsicolgica pelo HC-FMUSP. Ps-graduanda
no IPq-HC-FMUSP. Psicloga Supervisora da Unidade Perita do Joo Augusto Be1tuol Figueir
do Ncleo de Estudos e em Psiquiatria Mdico Clnico e Psicoterapeuta do Centro Multidisciplinar de
Forense e Psicologia Jurdica do IPq-HC-FMUSP. Psicloga Dor do HC-FMUSP. Coordenador do Programa Nacional de Edu-
Supervisora do Servio de Psicologia e Neuropsicologia do IPq- cao em Dor e Cuidados Paliativos da Associao Mdica Brasi-
HC-FMUSP. leira. Membro Fundador e Presidente do Conselho Consultivo
da ONG Aliviador.
Fbio Tpia Salzano
Mestre em Psiquiatria pela FMUSP. Vice-coordenador do Ambu- Joel Renn Jr.
latrio de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBUUM) do IPq- Mdico-assistente Doutor do IPq-HC-FMUSP. Coordenador Geral
HC-FMUSP. Coordenador do Hospital-Dia do AMBULIM. do ProMulher - Projeto de Ateno Sade Mental da Mulher -
IPq-HC-FMUSP. Doutor em Cincias pelo Departamento de Psiqui-
Flvio Ale atria da FMUSP. Membro-fundador da International Association
Mdico Neurofisiologista do Centro lnterdepartamental para os for Women's Mental Health.
Estudos do Sono do HC-FMUSP, Instituto de Psiquiatria do HC-
Jorge Wohwey Ferreira Amaro
FMUSP.
Professor Associado Permissionrio do Departamento de Psiqui-
Francisco B. Assumpo Jr. atria da FMUSP. Psicanalista pelo Instituto de Psicanlise da So-
Psiquiatra da Infncia e da Adolescncia. Professor Livre-docen- ciedade Brasileira de Psicanlise.
te em Psiquiatria pela FMUSP. Doutor em Psicologia Clnica pela Jos Alexandre Batistela
PUCSP. Professor Associado do Departamento de Psicologia Cl- Estatstico.
nica do Instituto de Psicologia da USP.
Jos Gallucci Neto
Francisco Lotufo Neto Mdico-assistente do Projeto de Epilepsia e Psiquiatria (PROJEPSO
Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da FMUSP. do IPq-HC-FMUSP. Coordenador da Unidade Mista do lPq-HC-
FMUSP.
Frederico Navas Demetrio
Mdico Assistenre do IPq-HC-FMUSP. Doutor em Medicina pela Juliana Diniz
FMUSP. Mdico Supervisor e Coordenador do Ambulatrio do Mdica Psiquiatra. Ps-graduanda do Departamento de Psiquia-
Grupo de Doenas Afetivas do IPq-HC-FMUSP. tria da FMUSP.
Guilherme Spadini dos Santos Karen Miguita
Mdico Psiquiatra pela FMUSP. Ps-graduando do Departamen- Farmacutica Bioqumica. Ps-graduanda do Departamento de
to de Psiquiatria da FMUSP. Psiquiatria da FMUSP. Pesquisadora Cientfica do Instituto Adolfo
Lutz.
Heloisa J. Fleury
Psicloga. Mestre em Cincias pela FMUSP. Supervisora em Psi- Karen Uemura
coterapia do Projeto Sexualidade (ProSex) do lPq-HC-FMUSP. Mdica Psiquiatra. Membro do Grupo de Atendimento e Reabili-
Docente do Departamento de Psicodrarna do Instituto Sedes tao ao Paciente Esquizofrnico (GARPE).
Sapientiae.
Laura Helena Silveira Guerra de Andrade
Homero Vallada Doutora em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da
Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da FMUSP. FMUSP. Mdica-assistente do IPq-HC-FMUSP. Coordenadora do
Coordenador do Programa de Gentica e Farmacogentica (ProGene) Ncleo de Epidemiologia Psiquitrica do IPq-HCFMUSP.
do IPq-HC-FMUSP.
Luciana de Carvalho Monteiro
lvanor Velloso Meira-Lima Psicloga do Servio de Psicologia e Neuropsicologia do IPq-HC-
Professor Adjunto do Departamento de Medicina Clnica da Uni- FMUSP. Mestre em Cincias.
versidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
Lus Fernando Farah de Tfoli
Jefferson Cunha Folquitto Psiquiatra. Psicoterapeuta. Doutor em Psiquiatria pela USP. Pro-
Mdico Psiquiatra. Mdico Colaborador do Projeto Terceira Ida- fessor Adjunto da Universidade Federal do Cear (UFC), Facul-
de (PROTER) do IPq-HC-FMUSP. dade de Medicina, Campus Sobral.
vjjj

Luisa de Marillac Niro Terroni Marina Odebrecht Rosa


Psiquiatra do Grupo de lnterconsultas do IPq-HC-FMUSP. Ps- Mestre em Psiquiatria pela FMUSP. Mdica do Servio de Trata-
do Departamento de Psiquiatria da FMUSP. Mestre mento Biolgico - ECT do HC-FMUSP.
em Psiquiatria pelo Instituto de Assistncia Mdica do Servidor
Pblico do Estado de So Paulo. Moacyr Alexandre Rosa
Mestre em Psiquiatria. Douror em Cincias pela USP. Coordena-
Manoel Ernani Garcia Junior dor do Servio de Tratamento Biolgico - ECT do HCFMUSP.
Psiquiatra. Doutorando do IGG-PUCRS. Coordenador do Ambu- Coordenador do setor de ECT da Santa Casa de Misericrdia de
latrio de Dependncia Qutllica do Instituto Abuchaim. Profes- So Paulo.
sor do Ps-graduao em Psiquiatria do Instituto Abuchaim -
Pano Alegre. Monica Z. Scalco
Doutora em Psiquiatria pela FMUSP. Staff Psychiatrist, Seniors
Jacobsen Teixeira Program, Whirby Memal Health Centre. Consultam Psychiatrist,
Professor Titular da cadeira de Neurocirurgia do Departamento Departrnent of Psychiauy, Baycrest Hospital. Diviso de Psiquia-
de Neurologia da Faculdade de Medicina de So Paulo. Direror tria Geritrica, Departamento de Psiquiatria, Universidade de
da Diviso de Neurocirurgia Funcional do IPq-HC-FMUSP. Toronto.
:\larcelo Ortiz de Souza Montezuma Pimenta Ferreira
Mdico Psiquiatra. Assistente do Instituto Bairral de Psiquiatria. Mestre em Psiquiatria pela FMUSP. Diretor do Servio de Unida-
:\lrcio Antonini Bernik des de Internao do IPq-HC-FMUSP.
Mdico Psiquiatra pela FMUSP. Doutor pelo Departamento de
Nairo de Souza Vargas
Psiquiatria da FMUSP. Professor Colaborador Mdico do Depar-
Membro Fundador da Sociedade Brasilerra de Psicologia Ana-
tamento de Psiquiatria da FMUSP. Coordenador do Ambulatrio
tica. Professor-Doutor do Departamento de Psiquiatria da
de Ansiedade (AMBAN) do IPq-HC-FMUSP.
FMUSP.
Marco Antonio Marcolin
Ph.D. pela Universidade de Illinois- Chicago. Coordenador do Neury Jos Botega
Grupo de Estimulao Cerebral do IPq-HC-FMUSP. Psiquiatra. Professor Titular de Psicologia Mdica do Departa-
mento de Psiquiatria e Psicologia Mdica da Faculdade de Cin-
Marcos Tomanik Mercadante cias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP-
EPM. Professor Adjunto do Programa de Ps-graduao Distrbi- Orlando Cesar de Oliveira Barretto
os do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie, Professor Associado do Depanamento de Psiquiatria da FMUSP.
So Paulo, SP. Pesquisador afiliado do Child Center da Universida- Especialista em Patologia Clnica pela Associao Mdica Brasi-
de de Yale. leira.

Maria Angelita Baltieri Patrcia de C. L. Schoueri


Psicloga cognitiva comportamental. Mdica-assistente do Servio de Psicoterapia do IPq-HC-FMUSP.
Coordenadora do Grupo de Psicoterapia Breve do Senrio de Psi-
Maria Claudia Bravo coterapia do IPq-HC-FMUSP. Doutora em Psiquiatria pela FMUSP.
Psicloga.
Paulo Clemente Sallet
Maria Conceio do Rosrio-Campos Doutor em Psiquiatria. Mdico Assistente do Ipq-HC-FMUSP.
Professora Adjunta do Departamento de Psiquiatria da UNIFESP-
EPM. Pesquisadora do Projeto Transtornos do Espectro Obsessi- Paulo Dalgalarrondo
\'0-rompulsivo (PROTOC) do IPq-HC-FMUSP. Pesquisadora afili- Psiquiatra. Professor Titular de Psicopatologia, Faculdade de Cin-
ada do Child Center da Universidade de Yale. cias Mdicas, UNICAMP.
Maria da Graa Cantarelli Pedro Alvarenga
PsX[..narra Pesquisadora do Ambulatrio de Depresso da PUCRS. Mdico Psiquiatra. Preceptor de Graduao do Depanamento
CDc=:ienaaora do Ambulatrio de Transtornos de Humor e de Psiquiatria da FMUSP.
do Instituto Abuchaim. Professora do Ps-
em Psiquiatria do Instituto Abuchaim - Pono Alegre. Philip Leite Ribeiro
Psiquiatra. Diretor de Assistncia do Grupo Interdisciplinar de
Yz:::U::;gJeb: Gentil SaYoia Estudos de lcool e Drogas (GREA).
.....,.--""';...;; =o Psicologia pela USP. Professora-assistente do Depar-
da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Priscila Chacon
S,:) Pa:llo ?sJcologa Pesquisadora do Ambulatrio de Psicloga. Ps-graduanda do Depanamento de Psiquiatria da
J.!B,k'\') do IPq-HC-FMliSP. FMUSP.
AUTORES IX

Priscila Teresa Peranovich Rocco Srgio Barbosa De Barros


Psiquiatra Clnica. Psiquiatra Forense. Acupunturista. Mdica Mdico do Projeto Terceira Idade (PROTER) do IPq-HC-
Assistente do IPq-HC-FMUSP. Membro do Conselho Penitenci- FMUSP. Diretor de Pesquisa Clnica da Unidade de Pesquisa
rio do Estado de So Paulo. Clinica em Neuropsiquiatria e Neurologia (UPSIQ-IPCMA).
Quirino Cordeiro Sergio de Arruda Brotto
Ps-graduando do Departamento de Psiquiatria da FMUSP.
Psiquiatra. Segundo Assistente do Centro de Ateno Integrada
Renata Sayuri Tarnada Sade Mental da Santa Casa de So Paulo.
Mdica Psiquiatra. Mestre em Psiquiatria pela FMUSP. Pesquisa-
dora do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do IPq- Sergio de Barros Cabral
HC-FMUSP. Mdico Psiquiatra pela FMUSP. Mestre pelo Departamento de
Psiquiatria da FMUSP. Mdico Colaborador do Ambulatrio de
Renato Luiz Marchetti Ansiedade (AMBAN). Mdico Supervisor do IPq-HC-FMUSP.
Doutor em Psiquiatria pela USP. Mdico-assistente e Coordena-
dor do Projeto de Epilepsia e Psiquiatria (PROJEPSI), IPq-HC- Srgio Paulo Rigonatti
FMUSP. Doutor em Psiquiatria Forense pelo Departamento de Psiquiatria
Renato Teodoro Ramos da FMUSP. Coordenador do Servio de Psiquiania Forense e Psi-
Professor Uvre-doceme pelo Departamento de Psiquiatria da cologia Jurdica do IPq-HC-FMUSP. Direror do Servio de Trata-
FMUSP. mentos Biolgicos do IPq-HC-FMUSP.

Renrio Frguas Junior Stella Mrcia Azevedo Tavares


Coordenador da Equipe do Instituto de Psiquiatria para Inter- Mdica do Laboratrio do Sono do IPq-HC-FMUSP.
consultas nas Unidades de Emergncias e Enfennarias do HC-
FMUSP. Coordenador da Residncia Mdica no Instituto/Depar- Tas Michele Minatogawa
tamento de Psiquiatria do HC-FMUSP. Doutorado no Departamen- Mdica pela FMUSP. Psiquiatra pelo IPq-HC-FMUSP.
to de Psiquiania do HC-FMUSP. Ps-doutorado no Massachusetts
General Hospital-Harvard School of Medicine. Tki Athanssios Cords
Ricardo Alberto Moreno Coordenador Geral do Ambulatrio de Bulimia e Transtornos
Professor Doutor do Instituto e Departamento de Psiquiatria do Alimentares (AMBULIM) do IPq-HC-FMUSP. Professor Colabo-
HC-FMUSP. Coordenador do Grupo de Estudos de Doenas rador do Departamento de Psiquiania da FMUSP.
Afetivas (GRUDA) do IPq-HC-FMUSP.
Chei-1\.tng Teng
Ricardo Nitrin Coordenador dos Servios de Pronto Atendimento e de Intercon-
Professor-associado do Departamento de Neurologia da FMUSP. sultas do IPq-HC-FMUSP. Mdico Supervisor do IPq-HC-FMUSP.
Doutor em Medicina pela FMUSP. Mdico Pesquisador do Grupo
Rodrigo da Silva Dias
de Doenas Afetivas (GRUDA) do IPq-HC-FMSP.
Psiquiatra. Colaborador do Grupo de Estudos de Doenas Afetivas
(GRUDA) e do Projeto Mania (PROMAN) do IPq-HC-FMUSP.
Wellington Zangari
Mestre em Psiquiania pela FMUSP.
Psiclogo. Mestre em Cincias da Religio pela PUCSP. Doutor
Rosana Camarini em Psicologia Social pelo Instituto de Psicologia da USP, com
Professora Doutora do Departamento de Fannacologia, Instituto Ps-doutorado pela mesma instituio. Coordenador do Inter Psi/
de Cincias Biomdcas da USP. COS/ Cenep/ PUCSP. Pesquisador do Laboratrio de Estudos em
Psicologia Social da Religio do Departamento de Psicologia So-
Roseli Gedanke Shavitt cial e do Trabalho do Instituto de Psicologia da USP.
Psiquiatra. Mestre e Doutora em Cincias pelo Departamento de
Psiquiania da FMUSP. Pesquisadora do Projeto Transtornos do Yuan-Pang Wang
Espectro Obsessivo-compulsivo (PROTOC) do IPq-HC-FMUSP. Mdico-assistente do Servio de Interconsultas do IPq-HC-FNillSP.
Sabine Pompia Professor Titular de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de
Mestra em Neurocincias. Doutora em Cincias. Professora Afili- Santo Amaro - UNISA. Mestre e Doutor em Psiquiania pelo De-
ada, Departamento de Psicobiologia, Universidade Federal de partamento de Psiquiatria da FMUSP. Mestre e Doutor em Medi-
So Paulo (UNIFESP). cina pela FMUSP.
c:::::::======================================== Prefcio se_gunda edio
Nicht Kunst und Wissenschaft allein,
Geduld will bei dem Werke sein.
No somente Arte e Cincia,
o trabalho requer a Pacincia
(Goethe, Fausto, Quadro VIl, Cena I)

H muito tempo se diz que Medicina Cincia e Arte. A Psiquiatria, como os outros ramos
da Medicina, no uma exceo. No entanto, vivemos em uma era em que a Medicina, e com ela
a Psiquiatria, procura se tomar cada vez mais cientfica, devido influncia de vrias novas
disciplinas do saber.
Nesse sentido, como Cincia, a Psiquiatria incorpora, a cada instante, novos conhecimen
tos trazidos por reas como a Gentica Molecular, a Psicofarmacologia, a Neuroimagem, a
Farmacogentica, entre as chamadas Neurocincias. Do pomo de vista de sua prtica clnica, a
Psiquiatria acompanha a Medicina moderna, e suas condutas teraputicas baseiam-se em evi
dncias - a tomada de decises clnicas no se faz mais na base da experincia pessoal, mas
sim a panir de dados obtidos de ensaios clinicos, revises sistemticas e metanlises. Avanos
nessas reas tornaram a Psiquiatria uma das especialidades mais importantes e atraentes de
toda a Medicina, seja pelas descobertas do funcionamento cerebral, seja por seus resultados
teraputicos, hoje semelhantes aos de outras especialidades.
Cabe ao psiquiatra a aplicao desse conjunto de informaes quele paciente nico como
ser humano. Assim, a Psiquiatria pode representar uma Arte, amadurecida com o tempo, pela
experincia acumulada no contato com os pacientes em suas diversas condies psquicas.
A Psiquiatria tambm uma especialidade exercida antes de tudo com pacincia. Despoja
do ainda de avanos tecnolgicos no auxilio da obteno do diagnstico, exerce o psiquiatra sua
pacincia na obteno da detalhada histria mdica e pessoal, no exame minucioso do estado
mental, na observao cuidadosa dos vrios aspectos do paciente. A pacincia est presente
tambm na espera dos efeitos teraputicos dos tratamentos, na recuperao lema e gradual.
Muitas vezes ele precisa esperar o "tempo" do paciente para obter uma informao ou um aspec
to de sua histria, deve saber controlar sua ansiedade e manter a perseverana para alcanar os
resultados diagnstico e teraputico esperados. Em sua grande maioria, os transtornos mentais
so crnicos ou recorrentes e, como conseqncia, o paciente ter de ser acompanhado por
longo rempo, se no por toda a vida. Nesse sentido, cabe lembrar o antigo aforismo: "curamos
sempre que possvel, procuramos melhorar muitas vezes, damos conforto sempre".
Esta segunda edio de Psiquiatria Bsica traduz o grande avano cientfico alcanado nos
mais de 10 anos decorridos desde o lanamento da primeira edio. Isso s foi possvel graas
colaborao de muitos colegas do Depanamento e do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, bem como de destacados profissionais brasileiros lde
res em suas reas. Sem sua contribuio, este livro no existiria.
Mario Rodrigues Louz Neto
Hlio Elkis
PARTE 1
Aspectos gerais da avaliao diagnstica

Histria da psiquiatria .................................................................................................................. 21


Yuan-Pang Wang, Mario Rodrigues Louz Neto, He1io Elkis
2) Diagnstico e classificao em psiquiatria ............................................................. .................... 32
Yuan-Pang Wang, Eduardo de Castro Rumes, Laura Helena Silveira Guerra de Andrade
3. Epidemiologia em psiquiatria ...................................................................................................... 49
Yuan-Pang Wang, Laura Helena Silveira Guerra de Andrade
4. Elementos de estatstica para psiquiatria ................................................................................... 65
Hlio Elkis, Jos Alexandre Batistela
5. Gentica em psiquiatria ............................................................................................................. ... 76
Ivanor Velloso Meira-Lima, Quirino Cordeiro, Homero Vallada
6. Avaliao neuropsicolgica .......................................................................................................... 88
Candida Helena Pires de Camargo, Cristiana Castanho de Almeida Rocca, Luciana de Carvalho Monteiro
7. Avaliao neurolgica .............................................. ..................................................................... 96
Jerusa Smid. Ricardo Nitrini
8. Exames complementares em psiquiatria .................................................................................. 107
Orlando Cesar de Oliveira Barretto, Quirino Cordeiro
9. A entrevista psiquitrica ............................................................................................................. 113
Neury Jos Botega
1O. Exame psquico ............................................................................................................................. 122
Hlio Elkis, Paulo Dalgalarrondo
11. Influncia da cultura sobre a psiquiatria ........................................................ ......................... 128
Yuan-Pang Wang, Carmen Lucia Albuquerque Santana, Francisco Lorufo Neto

PARTE 2
Principais transtornos mentais

12. Transtornos mentais orgnicos agudos .................................................................................... 141


Edson Shiguemi Hirata, Montezuma Pimenta Ferreira
13. Transtornos mentais orgnicos crnicos .................................................................................. 152
Montezuma Pimenta Ferreira, Edson Shiguemi Hirata
16 SUMARIO

14. Transtornos mentais associados epilepsia ... ......................................................................... 174


Renato Luiz Marchetti, Jos Gallucci Neto
15. Transtornos mentais relacionados ao uso de substncias psicoativas ................................. 195
Philip Leite Ribeiro, Arthur Guerra de Andrade
16. Tabagismo ........................................................... .......................................................................... 211
Montezuma Pimenta Ferreira
11. Transtornos do humor ................................................................................................................. 219
Doris Hupfeld Moreno, Rodrigo da Silva Dias, Ricardo Alberto Moreno
18. Esquizofrenia ......... .................... ................................................................................................... 235
Mario Rodrigues Louz Neto, Helio Elkis
19. Transtornos esquizotpico, esqwzofreniformes, esquizoafetivos e delirantes .................... 264
Belquiz Av1ichil; Hlio Elkis, Mario Rodrigues Louz Neto
20. Transtornos somatoformes ........ ................................................. ................................................ 272
Lus Fernando Farah de Laura Helena Silveira Guerra de Andrade
21. Transtornos dissociativos (ou conversivos) ............................................................ ................. 285
Alexander Moreira-Almeida, Carlos A/varado, Wellington Zangari
22. Transtornos de ansiedade ..................................... ...................................................................... 298
22.1. Transtorno de pnico e agorafobia .............................................................................. 298
Mrcio Antonini Bemik, Guilherme Spadini dos Santos. Francisco Lotufo Neto

I
22.2. Fobia social .................................................................................................................. .... 308
Mrcio Antonini Bemik, Sergio de Barros Gabral, Mariangela Gentil Savoia
22.3. Transtorno obsessivo-compulsivo ................................................................................ 315
Marcos Tomanik Mercadante, Maria Conceio do Rosrio-Campos,
Roseli Gedanke Shavitt, Alex Maia, Sergio de Arruda Brotto, Ana Gabriela Hounie.
Marcelo Ortiz de Souza, Maria Claudia Bravo, Maria Angelica Baltieri, Pedro Alvarenga,
Juliana Diniz, Priscila Chacon, Karen Uemura, Karen Miguita, Euripedes Constantino Miguel
22.4. Transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de estresse
ps-traumtico e transtorno da adaptao ............................................ ..................... 338
Renato Teodoro Ramos
23. Transtornos de personalidade ........... ......................................................................................... 346
Dbora Pastore Bassitt; Mario Rodrigues Louz Neto
24. Transtornos da alimentao ........................................ ............................................... ................ 361
24.1. Anorexia e bulimia nervosas .............. ............ ............................................................... 361
Tki Athanssios Cords, Fbio Tpia Sal.zano
24.2. Obesidade e psiquiatria ......................................... ...................................................... .. 372
Adriano Dbora Kinoshita Kussunoki
25. Transtornos do sono .......................................... .......................................................................... 381
Alexandre Pinto de Azevedo, Flvio Ale, Stella Mrcia Azevedo Tavares
26. Transtornos da sexualidade .............................................................. ..... ................ .... ................. 400
Carmita Helena Najjar Abdo, Alexandre Saadeh
27. Transtornos mentais associados ao ciclo reprodutor feminino ............................................. 418
Joel Renn6 Jr., Cludio Novaes Soares
28. Psiquiatria da infncia e da adolescncia ..................................... ............................................ 429
Franruro B. Assumpo Jr., Evelyn Kuczynski
--

SUMARIO 1J
--------------------------------------------------------------------
29. 'Iranstomo de dficit de ateno e hiperatividade no adulto ................................................ 443
Mario Rodrigues Louz .Veto
30. Emergncias em psiquiatria ....................................................................................................... 451
Eda Zanetli Guerrzensrein
31. lnterconsulta psiquitrica no hospital geral ............................................................................ 463
Luisa de Marillac Nrro Terroni, Ana Paula L. Can-alho, Renrio Frguas Junior
32. Suicdio e tentativa de suicdio .................................................................................................. 475
Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro, Carolina de Mello-Santos, Yuan-Pang Wang
33. Aspectos psiquitricos da AIDS .................................................................................................. 497
Andr Malbergier
34. Dor crnica ................................................................................................................................... SOS
Joo Augusto Bertuol Figueir6, Manoel Jacobsen Teixeira

PARTE 3
Tratamentos

35. 'Iratamentos farmacolgicos ...................................................................................................... 525

35.1. Farmacocintica e farmacodinmica ............................................................................ 525


Rosana Camarinr, Clarice Gorenstein
35.2. Antipsicticos .................................................................................................................. 536
Mario Rodrigues L{)uz Nero, Hlio Elkis
35.3. Antidepressivos ............................................................................................................... 547
Fredenco Navas Demetro, Chei-Thng Teng. Ta{s Mrchele Minatogawa,
Pnscila Teresa Peranovich Rocco
35.4. Estabilizadores do humor .............................................................................................. 562
Beny Lafer, Renata Sayur Tamada
35.5. Hipnticos e ansiolticos ................................................................................................ 578
Clarce Gorenscein, Sabine Pompia
35.6. Anticolinrgicos, anti-histarnnicos, betabloqueadores e outros ............................. 589
Paulo Clemente Sallet
35.7. Medicamentos antiepilticos no-estabilizadores do humor ................................... 596
Renato Luiz Marchetti, Jos Gallucci Neto
35.8. Anticolinestersicos e antagonistas dos receptores N-metil-0-aspartato ............... 601
Jefferson Cunha Folquitto, Srgio Barbosa De Barros, Cssio M. C. Bottino
36. Eletroconvulsoterapia ............................................... ................................................................... 608
Moacyr Alexandra Rosa, Srgio Paulo Rigonatti, Marina Odebrecht Rosa
37. lnteraes medicamentosas ....................................................................................................... 619
Marco Antomo Marcolin, Maria da Graa Manoel Ernani Garcra Junior
38. Abordagens psicoterpicas ......................................................................................................... 626

38.1. Psicanlise ....................................................................................................................... 626


Daniela Meshulam Werebe, Mario Rodrigues Louz Neto
38.2. Teoria kleiniana e bioniana ........................................................................................... 631
Jorge Wohwey Ferreira Amaro
38.3. Anlise junguiana ........................................................................................................... 636
Nairo de Souza Vargas
38.4. Psicoterapia de grupo .................................................................................................... 642
dt C L. Schouen. Eva Helena C. C. Zoppe
38.5 Psicoterapia dinmica breve ......................................................................................... 648
Pacnaa de C. L Schoueri. Eva Helena C. C. Zoppe
38.6. Psicoterapia psicodramtica ......................................................................................... 655
Cannita Helena Najjar Abdo, Heloisa J. Fleury
38.7. Terapias comportamentais e cognitivas ...................................................................... 660
Fabiana Saffi, Francisco Lorufo Neto
39. Psiquiatria geritrica .................................................................................................................. 668
Alberto Scoppe, Cssio M. C. Bottino, Monica Z. Scalco, Edson Shiguemi Hirata
40. Terapia ocupacional em sade mental ...................................................................................... 691
Adriano Dias Barbosa Vizzotto

41 . Psiquiatria forense ......................................................................... .............................................. 700


Srgio Paulo Rigonatti, Daniel Martins de Barros

ndice .......................................................................................................................................................... 705

.. - - '1.. "-
Vli1SON9VIO
I N
VO SIVH39 S01l3dSV
1
da psiquiatria-
YuanPang Wang
Mario Rodrigues louz Neto
Hlio Elkis

Psiquiatria antiga e greco-latina, 21 Freud e a compreenso pslcodinmlca do Individuo, 27


Psiquiatria medieval, 21 Sociopsiquiatria e antipsiquiatria, 29
A escola francesa e a primeira Tratamentos somticos em psiquiatria, 29
revoluo psiquitrica, 22 Psiquiatria atual e pel'$pectivas futuras, 30
A escola psiquitrica alem, 24 Referncias, 31
A psiquiatria fora da Frana e da Alemanha, 27

PSIQUIATRIA ANTIGA EGRECOLATINA tristeza decorrente do excesso de "bile negra" circulante. Areteu de
Capadcia fornece a primeira descrio de transtorno bipolar, asso-
ciando mania com melancolia. Sorano de feso, por sua vez, distin
Os primeiros registros de patologias psiquitricas datam de
guias afeces agudas (frenite) das crnicas (mania e melancolia).
cerca de 2.000 anos a.C., encontrados em papiros egpcios de Kahun,
A teraputica romana baseada em massagens corporais, sangrias
cuja concepo de histeria (do grego, hystero, matriz, tero) vem
e dieta alimentar.
da convico de que o tero seria um ser vivente autnomo com a
Galeno, por sua vez, refuta a tese de migrao uterina, pois
propriedade de se deslocar pelo interior do corpo. Essa concepo
acredita que a enfermidade originria da reteno de lquido
funcional do tero se diferencia das concepes mgico-religiosas
feminino pela abstinncia sexual, o qual provoca a corrupo do
ao considerar as doenas como "vesnias naturais" (do latim vesanus,
loucura). sangue e convulses. Assim, para Galeno a histeria tem etiologia
sexual-bioqumica, sem conotao ertica nem sexual-mecnica,
O modelo grego de doena de ruptura do equilfbrio inter-
como definia Hipcrates. A teraputica antiga obscura e de efeito
no, concebido de acordo com a viso csmica. Hipcrates, tornando
duvidoso, baseada em teorias que carecem de cientificidade e con-
idias filosficas de Pitgoras e Empdocles, concebe o homem
taminada pelas ideologias ou crenas do grupo naquele momento
como um microcosmo regido por leis fsicas semelhantes s do
histrico.
universo - o macrocosmo. Nas obras hipocrticas, encontram-se
as primeiras descries indiscutveis de histeria, que explicam o
deslocamento do tero como decorrente da falta de funcionamemo
sexual. Nesta circunstncia, o tero perderia o peso e subiria ao PSIQUIATRIA MEDIEVAL
hipocndrio, ao corao ou at ao crebro, provocando dispnia,
palpitao e at desmaios. H, entre os gregos, a explicao A Idade Mdia foi para a Psiquiatria, assim como para outras
etiopatognica da relao entre a sexualidade e a histeria. A rera- cincias, a "Idade das Trevas". A degradao da psiquiatria prova-
puca congruente com a formulao da origem da doena. velmente se estendeu at o inicio da Idade Moderna. Pouco se co
Recomenda-se matrirnnio para moas e vivas, alm do empre- nhece sobre seu rumo naquele perodo; acredita-se que teria sido
go do mtodo egpcio de fumegaes vaginais com plantas aro- exercida por magos e feiticeiros, desgarrando-se da tradio greco-
mticas para atrair o tero ao local adequado (Trillat, 1991). latina. Ocorreu, pois, o retrocesso s concepes mgico-religiosas
Hipcrates no considera a epilepsia como doena sagrada e o abandono da idia de doena mental como decorrente de causa
Hippocratic writings, organizado por Uoyd, 1983), ele acredita que natural.
as convulses so de causa natural, distinguindo as decorrentes da Embora telogos corno So Toms de Aquino defendessem,
parologia de tero (histeria convulsiva) daquelas da patologia do durante a Idade Mdia, a tese da origem natural das doenas men
cerebro (epilepsia). A importncia do crebro mencionada na fa- tais, a "demonologia" e a Inquisio impuseram resistncia para a
mosa observao hipocrtica sobre o caso da leso de um lado do aceitao da idia de que "feiticeiras" e "possudos" sofriam de doen-
crnio, provocando a paralisia contralateral do corpo. a natural. Aobra mais clebre de que se tem notcia desse perodo
Os autores romanos posteriores a Hipcrates foram Celso, foi escrita por dois padres dominicanos alemes: Kramer e Sprenger
de Capadcia, Sorano de feso e Galeno. Esses autores con- (1494, edio de 1975). A sua obra Malleus maleficarum (Martelo
cebem basicamente trs espcies de enfermidade mental: mania, dos feiticeiros) constitui um verdadeiro manual de caa s bruxas.
;:ne!ancolia e frenite. A histeria ainda considerada enfermidade As descries de orgias sexuais so acompanhadas de mtodos de
u>.::in6. A melancolia descrita pelos gregos como um quadro de identificao de hereges e dernnios. Segundo as instrues desse
22 LOUZ, ELKIS ECOLS.

livro, alguns autores acreditam que muitas mulheres histricas fo-


ram acusadas e queimadas como bruxas, enquanto outros vem a
Ateno J

obra como aluso pornografia e psicopatologia. Ainda nesta po-


O objeto da psiquiatria s se constitui na medida em que o carter
ca, Paracelso defende a viso dissonante de que aqueles indivduos
mdico das perturbaes dos indivduos reconhecido e quando "a
no eram endemoniados por espritos, mas sim, acometidos por do- noo de doena mental destacouse com bastante nitidez".
ena natural.
De qualquer modo, esse perodo marcado por exorcismo,
perseguio aos enfermos mentais, intolerncia, condenao fo-
gueira e crueldade, que s terminaria com a criao dos no me- Embora os hospitais tivessem sido fundados em toda a Euro-
nos brutais manicmios, no inicio da Idade Moderna. pa desde o sculo XVII, foi a escola francesa, ou "escola clssica" de
Paris, que dominou o cenrio psiquitrico europeu at o incio do
sculo XX. O reconhecimento do doente mental como paciente de
AESCOLA FRANCESA EA patologia natural, acima de rudo orgnica, com efeitos psquicos,
coincide com a Revoluo Francesa, poca em que a defesa dos
PRIMEIRA REVOLUO PSIOUITRICA direitos humanos (igualdade, fraternidade e liberdade) era prega-
da pelo Iluminismo francs.
At o sculo XVIII, a identificao de doentes mentais se ba- Phillipe Pinel (1745-1826) trabalhou nos hospitais parisienses
seava em critrios socioculturais imprecisos (Beauchesne, 1989; de Bictre e Salptriere. Instituiu regras de funcionamento hospita-
Pichot, 1983; Zilboorg, 1968). Enquanto a obra MaUeus maleficarum lar, enfatizando o cuidado dos doentes por princpios humanitrios.
representava um instrumento de identificao de manifestaes de- A identificao das doenas mentais obtm grande aprimoramen-
monacas para condenar pessoas fogueira, a instituio da "nau to. Pinel passou anos nos hospitais, observando e cuidando dos
dos loucos" (Foucault, 1978) permitia excluir leprosos de indivduos doentes, e exerceu paralelamente o trabalho de docncia, fonnan-
com comportamento socialmente perturbado. A sano da lei de do um corpo famoso de alienistas franceses. Esquirol (1772-1840),
1656 pelo rei Lus XIV teve fmalidades policiais: indivduos liberti aluno e herdeiro disciplinar de Pinel, continuaria o trabalho do
nos, charlates, errantes, indigentes, mendigos, ociosos, ladres, rnesue, tendo incrementado as descries detalhadas de doentes,
luticos, lunticos, dementes, alienados e insanos de todas as esp- por meio de longas observaes.
cies deviam ser eliminados publicamente ou levados recluso Dessa escola surgiram discpulos como J. -P. Falret (1794-1870)
(Beauchesne, 1989; Pichot, 1983; Pessotti, 1999). e J. Baillarger (1809-1890), os quais descreveram, respectivamen-
te, loucura circular (folie circulaire) e loucura de dupla forma (folie
double forme), hoje renomeada transtorno bipolar do humor
(Sedler, 1983). J. Moreau de Tours (1804-1884), outro expoente
Ateno 1 dessa escola, enfatizou a influncia de substncias na dissociao
do comportamento, ao estudar os efeitos do haxixe na vida mental.
At o sculo XVIII, a identificao de doentes mentais se baseava considerado um dos precursores da psicofarmacologia moderna.
em critrios socioculturais imprecisos. Emest Lasegue (1816-1883), por sua vez, descreveu quadros deli-
rantes de evoluo crnica e folie--deux, jumameme com Falret.
Na tese apresentada Escola de Medicina de Paris, em 1822,
A. L. J. Bayle (1799-1858) defendeu que a inflamao de membra-
Entretanto, uma mudana fundamental ocorreu no sculo nas aracnides determinaria a gnese da doena mental, em que os
XVII, a partir da fundao de locais para o cuidado de doentes men- indivduos com histria de infeo sifiltica sofreriam mais tarde de
tais. Antes remidos, hostilizados e rejeitados, os doentes passam a paralisia geral progressiva (PGP). Descrevendo minuciosamente as
ser reconhecidos como objeto da psiquiatria, dignos de cuidados vrias fases da doena, Bayle estudou os casos de PGP baseando-se
mdicos. Tal mudana aboliu o carter demonaco das prticas na evoluo da doena e na histria natural. O seu grande mrito
alienistas da poca medieval. O objeto da psiquiatria s se constitui foi inaugurar o rnmdo anatomocnico na descrio de uma enti-
na medida em que o carter mdico das perturbaes dos indiv- dade mrbida em psiquiatria, de acordo com o modelo mdico. O
duos reconhecido e quando "a noo de doena mental destacou- achado neuroanatmico da PGP, a aracnoidite crnica, apresenta
se com bastante nitidez". etiologia especfica, definida por meio de uma constelao de ca-
Por promover o reconhecimento do doente mental como obje- ractersticas clnicas, combinando sinais motores e sintomas men-
ro da psiquiatria, chamou-se habitualmente de primeira revoluo tais correspondentes. A demonstrao definitiva do Treponema
psiquitrica ao movimento de fundao dos hospitais psiquitricos e pallidum como agente causal da PGP seria feita pelo japons
casas de sade (Zilboorg, 1968). O resultado o desenvolvimento Noguchi, em 1913. Infelizmente, a inovao de Bayle no foi apre-
do mtodo psicopatolgico e o surgimento de classificao das doen- ciada de forma devitt#..em sua poca, permanecendo a escola fran-
as mentais (Beauchesne, 1989; Pairo, 1993; Berrios, 1996). cesa com suas disputas nosolgicas e classificaes que prolifera-
vam a bel-prazer.
Mais tarde, B. A Morei (1809-1873), discpulo de J.-P. Falret
publicou Trait des dgnrescences physiques, intellectueles e morales
de l'espece humaine, defendendo a teoria que dorrtinou o cenrio
Aten o 1
psiquitrico por mais de meio sculo. Tornando idias de Charles
Danvin sobre a evoluo das espcies e combinando-as teoria de
uma mudana fundamental ocorreu no sculo XVII, a J. B. Lamarck sobre as modificaes adaptativas de rgos transmi-
-:e;- wa naao de locais para o cuidado de doentes mentais.
tidas hereditariamente, Morei constri a teoria da degenerescncia.
PSIQUIATRIA BSICA 23
Ao evocar as transformaes doentias para comprovar o seu ponto globalmente a vida psquica, culminando na demenciao
de vista, Morei diz que a degenerescncia seria causada por diver- irreversvel. Todas as formas de loucura seriam essencialmente a
sas etiologias: txicas (pio, haxixe, lcool, etc.), climticas, ecol- mesma, variando somente no seu modo de inicio ou na gravidade
gicas (p. ex., cretinismo por falta de iodo), morais e sociais (condu- dos sintomas. Os alienistas franceses formulam a sua viso
ta de vida desfavorvel, misria, etc.). A tara transmitida se modifi- racionalista de loucura na idia de folie gnral (Pichot, 1983).
caria e, com o passar das geraes se agravaria. Por exemplo, a um Duas grandes concepes de mania se desenvolveram aps a
indivduo instvel se seguiria outro muito instvel, depois um descrio inicial dos gregos. A primeira, aqui chamada de pr-
psictico e um alienado grave, para culminar na extino da fam- novecentista, afastou-se da teoria humoral grega, pois ligava-se
lia. Clinicamente, os quadros atipicos seriam testemunhos dessa concepo renascentista de perda da razo, das idias unitrias de
transformao, portanto, da degenerescncia. Tudo isso se ajusta corpo-mente, e tambm inc!w a hiptese de evoluo deteriorante
perfeitamente preocupao do sculo XIX, no qual autores como (demencial) e crnica. A segunda noo propagada aps o traba-
Cesare Lombroso e Krafft-Ebbing chegam a exaltar o papel da here- lho de Kraepelin, valendo-se da descrio de mania simplex, deno-
ditariedade e se esforam em definir a patologia mental relaciona- tando quadro agudo (em oposio idia de cronicidade), sem
da a ela, tal como os tipos criminosos e a psicopatia sexual. evoluir para a deteriorao (dementia ), nem apresentar sintomas
Outro crdito de Morei foi a descrio, em 1860, de uma psicticos (H are, 1981).
nova doena, para qual props o nome de dmence prcoce, conhe- No final do sculo XVUI, o mdico escocs William Cullen
cida a partir de Bleuler com o nome esquizofrenia. A doena descri- (1710-1790) dividiu as doenas mentais em pardais (partial insanity)
ta por Morei afeta principalmente indivduos jovens, sendo concei- e globais (general insanicy), representadas respectivamente por
tuada como "uma sbita imob1fao de todas as faculdades ... idio- melancolia e mania. Na Frana dos sculos XVIII e XIX, o conceito
tismo e demncia eram o desimo triste que terminaria o curso". A de mania se modificou rapidamente. A noo de folie partiel em
dmence prcoce considerada um processo indicativo de oposio folie gnral ganha adeptos importantes como Pinel, o
degenerescncia. qual publica o Trait sur la manie, esclarecendo que "todas as coisas
Sucessor de Morei, Magnan (1835-1912) elaborou as suas que tm relao com a loucura so chamadas de mania". Esse autor
prprias concepes de loucura hereditria. Defmia o degenerado dividiu as manias de acordo com a presena ou ausncia de delirium
como aquele que "se toma cada vez menos capaz de se adaptar, em no seu quadro sintomatolgico. Mania sem delirium , ou folie
virtude de seus efeitos fsicos, intelectuais e morais"; tais efeitos raisonnante, constitui o prottipo de loucura parcial no sculo XIX.
seriam decorrentes de predisposio hereditria ou adquirida. A mania e a dementia so representantes da loucura global (folie
Magnan vai levar ao extremo as idias de degenerescncia, distin- gnral).
guindo duas classes de transtornos mentais: degenerados e no- Seu discpulo Esqwrol (1772-1840) introduziu, em 1810, o
degenerados. Os degenerados seriam aqueles que apresentassem conceito de monomania, reforando a idia de parcialidade e po-
estigmas morais e fsicos, sendo propensos a desenvolverem pularizando o uso do sufixo mania, para designar os transtornos
sndromes episdicas e acessos delirantes. Em contrapartida, o grupo mentais de acordo com a funo alterada. Asndrome monomanaca,
dos no-degenerados seria composto por indivduos normais, po- por sua vez, era caracterizada por: "idia fixa, preocupao patol-
rm predispostos. gica nica em nada alm da mente" ou, mais sucintamente, como
Como clnico, Magnan vai descrever o quadro de bouffe deli- loucura parcial (folie partie/). Apesar desses avanos taxonmicos,
rante, em 1886, como a "ecloso sbita de delirios polimorfas em a idia fundamental da loucura era de manifestao global e espe-
seus temas e suas expresses". A ausncia de sinais fsicos , a cial, que mantm cerra relao com o sistema nervoso.
desestruturao da conscincia associada instabilidade emocio- Esquirol determina que as monomanias apresentam estas trs
nal e o curso transitrio seriam as suas caractersticas principais. caractersticas: a) que o transtorno esteja limitado funo psqw-
Alm do bouffe delirante, Magnan enfatiza a importncia de delri- ca principal, em contraste com os conceitos correntes de mania e
os crnicos, que ocorreriam em indivduos sadios, porm predis- dementia, significando disfunes generalizadas atingindo vrias fun-
postos. es intelectivas e cognitivas; b) que essa anormalidade deve ser
No fmal do sculo XIX, adota-se, na Frana, os critrios de entendida como o resultado "lgico" de uma premissa falsa; c) que,
Magnan, sustentados sobre trs dimenses: clnica, evolutiva e excetuando-se a rea psicolgica afetada, o indivduo com
etiolgica, ou seja, sistematizao ou incoerncia do delrio, curso monomania pensa, julga e age como os outros. Outrossim, a folie
crnico ou transitrio e degenerao ou no-degenerao na partiel ainda dividida em dois tipos, de acordo com o humor do-
etiologia. Apesar do declfnjo da teoria da degenerescncia, por vol- minante: triste ou alegre. As monomanias so classificadas de acor-
ta de 1910, os quadros cunhados por Magnan a partir desse terreno do com a funo psqwca alterada: afetiva, intelectual e instintiva.
conceituai permaneceram populares nesse pas. O tenno lypemanie, referente s monomanias tristes, subsorui me-
lancolia; a monornania intelectual corresponde parania; a
monomania instintiva designa a dipsomania; e a monomania cir-
cunscrita a comportamento perturbado, engloba a plfOmania, a clep-
Apoca das manias eoconceito da loucura tomania, a erotornania e a monomania homicida.
A concepo de mania teve mudana brusca com a aceitao
A concepo dorrunante de mania (do grego mania: loucura) do rrabalho de Kraepelin, no final do sculo XIX. Os estados mana-
como correspondente loucura persistiu durante roda a Idade M- cos eram subclassificados de acordo com a gravidade, o tipo e a
dia at o inicio do iluminismo, emergindo junto com as idias uni- cronicidade das alteraes. Os tipos eram os seguintes: hipomania,
trias do sculo XVll. Filsofos como John Locke vam a mente mania (aguda) e mania psictica (ou delirante), correspondendo aos
como um todo uno ou uma urudade indivisvel, da mesma forma diferentes estgios de mania (Kraepelin, 1981). A possibilidade de
que a alma. A mente humana seria incapaz de sofrer qualquer per- eristir um tipo de mania - a simplex - que no evolu para o estado
parcial, isto , uma vez doente, a doena desestruturaria demencial (perda de razo e irreversibilidade) permite que Kraepelin
24
a ma dimroiiUa das psicoses endgenas, onde a mania como nha adeptos por oferecer explicao psicolgica: alm disso. sene
paru: da doena manaco-depressiva (Hare, 1981). para descrever o estado oposto ao da exaltao (Berrios, 1996).
A melancolia e a lypemanie continuaram preferidas por esru-
diosos para indicar sndrome clnica ou doena, enquanto a depres-
so era utilizada como sintoma de "condio caracterizada por di-
Oa melancolia a depresso minuio de nimo, reduo de coragem ou iniciativa e tendncia a
pensamentos tristes" (Berrios, 1988). Hoje em dia, os problemas
Ha\ia muita discordncia, no final do sculo XIX, a respeito com o conceito de depresso continuam. A sua grande variabilida-
da posto taxonmica da melancolia. A sintomatologia clnica de em relao a gravidade, sintomatologia, curso e prognstico, ou
prevaleme e a associao com outras formas de loucura constituam seja, a heterogeneidade da apresentao, s seria unificada com o
temas de muitos debates. Naquela poca, a classificao psiquitri trabalho imegrador de Kraepelin.
ca se baseava em uma pluralidade de espcimes nosolgicos
irreduveis, que no podiam se misturar, nem apresentar fases dis
tintas. As discusses se apoiavam na exemplificao pela casustica,
argumentada com contraprovas. Os critrios estasticos ainda no AESCOLA PSIQUITRICA ALEM
estavam integrados na Medicina, embora estivessem disponveis
em outras cincias. A observao clnica de casos que exibiam o No final do sculo XIX, uma nova corrente de idias tomou
menor desvio do tipo ideal j descrito forava os alienistas a declar- fora nos pases de lngua alem, cujo desenvolvimento no campo
los como novas formas de doena. Essa foi uma das crticas do tra- da psiquiatria suplantou gradativamente a escola empirista e
balho anatomoclnico sobre a PGP apresentada por Bayle (Pichot, racionalista da psiquiatria francesa (Pichot, 1983). Enquanto os
1983; Berrios, 1996; Berrios; Porrer, 1999). As hipteses sobre a alienistas franceses se esmeravam em aprimorar suas detalhadas
melancolia so variadas e no-exclusivas, sendo combinadas para observaes clnicas, no incio do sculo XIX, a psiquiatria germnica
explic-la (Berrios et al., 1992). se desenvolvia em contexto cultural romntico, desprezando o es-
Como quadro nosolgico, a melancolia descrita, desde a prito iluminista francs. A tradio romntica alem enfatiza o
Antigidade Clssica, sempre ligada teoria dos humores aspecto irracional, o sentimento de contato com a natureza e os
(Roccatagliata, 1973). Temtica comum nos sculos XVI e XVII, as valores individuais. A empatia (Einfuhlung) mais considerada do

I
vises barroca e renascentista de melancolia e temperamento me que a razo, pois como encarada a sensibilidade que possibilitaria
lanclico pode ser vislumbrada na gravura "Melancholia" de Albrecht descobrir os fundamentos do indivduo e a sua viso do mundo
Drer, de 1514, cuja representao artstica de um indivduo afeta (Weltanschauung).
do pela doena mostra o tormento e as dificuldades por ela provoca- At o sculo XVIll, o ensino universitrio germnico era feito
dos. O livro The anatomy of melancholy (Burton, 1979), publicado essencialmente de maneira terica, o que intensificou o carcter
em 1621, descreve a tristeza e a mgoa como os principais sinto especulativo das doutrinas mentalistas. Os Psychiker (mentalistas
mas que assolam os melanclicos, ao lado de obsesses, delrios, ou psicologistas) predominaram durante a primeira metade do s
comportamento suicida e queixas hipocondracas. Durante o cuJo XIX. O mentalismo germnico teve o seu auge representado
Renascimento, persiste a idia grega de trao "doentio", sempre por quatro correntes principais, que floresceram isoladas do
ligado ao excesso ou ao desequilbrio dos humores. Ao lado dessa empirismo clnico-descritivo da Frana e da Inglaterra (Pichot,
noo, s vezes, o melanclico tambm era visto como algum que 1983). So elas:
possua certas habilidades, como a "clareza da mente" (Brieger;
Marneros, 1997). 1. Corrente filosqjco-especulativa: Johann Christian Reil
No comeo do sculo XVIII, a palavra melancolia tinha dois (1759-1813) fofo principal representante desta corrente
significados. Um, de uso popular, para designar tristeza, suicdio e de pensamento. Criador do termo "psiquiatria", Rei! era
nostalgia e outro, de emprego tcnico, para reforar a idia de trans- basicamente especulativo em seu pensamento psicol-
torno "delirante". No final do sculo XVIU, Esquirol reconhece esse gico e somtico, mas reconheceu a importncia de tc-
transtorno afetivo como forma distinta de perturbao mental, que nicas psicoterpicas, utilizando meios psicolgicos va-
ele chama de lypemanie (Zilboorg, 1968; Pichot, 1983; Berrios; riados em seus pacientes.
Portet; 1999; Pessorti, 1999). Esquirol ainda defende abandonar o 2. Corrente tico-religiosa: Johann Christian Heinroth
termo melancolia por consider-lo excessivamente leigo e frouxo, (1773-1843) utilizou a terminologia religiosa em seus
imprprio para uso mdico. As caractersticas da lypemanie refie- trabalhos, com concepes mais prximas religio do
rem perda, inibio, reduo e declnio mental, em um quadro de que filosofia. Para ele, a doena mental , por nature
poucos delrios. za, a perda da liberdade e o resultado do pecado e da
A palavra depresso - do latim de-premere (pressionar para culpa. Dessa forma, sob a influncia do pecado, o ho-
baixo) - gradativamente deslocou o conceito de melancolia. A noo mem deixaria de dominar o seu prprio esprito e liber-
de depresso deriva-se da medicina cardiovascular da poca, para se dade. A doena mental representa a queda ao reino de
referir "reduo de funo" (Berrios, 1988). A transformao do foras inferiores. A conscincia do pecado seria uma
melancolia para depresso ocorreu ainda na primeira metade das causas dos transtornos mentais: os pecados cometi-
do sculo XIX (Berrios, 1996). O termo aplicado s apresentaes dos se chocariam com o senso moral, gerando um con
de forma anloga, como "depresso mental". Logo essa ex- flito que diminuiria a liberdade e faria o esprito sub-
press1> ganharia a aceitao dos estudiosos e o adjetivo "mental" foi mergir a um nvel inferior. Assim como a doena men-
abane aado. A depresso indica o 'rebaixamento do estado de esp- tal estaria ligada a um conflito moral, a sade repre
;m:> ae pessoas que padecem de alguma doena". Essa expresso ga- sentaria a integrao dos dados da conscincia. Segun-

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PSIQUIATRIA BSICA

do Heinroth, h trs nveis de processos psicolgicos: o rito da psiquiatria alem do sculo XIX. Para esse professor de
inferior, o das foras instintivas, do magnetismo; o de doenas nervosas e mentais em Berlim, a causa dos transtornos
conscincia do Eu (Ich), em que predomina a inteli- mentais deve ser procurada no sistema nervoso central, mesmo que
gncia e a autoconscincia; e o superior, o da conscin- nem sempre fosse possvel provar a sua existncia. Griesinger acre-
cia moral. dita que as "doenas psquicas eram disfunes do crebro" e a
3. Corrente moralizante: Wilhelm Ideler (1795-1860) con- "insanidade" representa apenas um sintoma de patologia cerebral.
cebeu a doena mental como "hipertrofia das paixes'', Ele se coloca ao lado de franceses, como Bayle, entendendo que "as
cuja patognese estaria ligada vida emocional e pas- mais extensivas e as mais constantes alteraes encontradas em
sional, por exemplo, os impulsos sexuais insatisfeitos pacientes mentais so leses difusas na substncia cortical". Procu-
originrios da infncia. A doena estaria ligada ao rando consrruir uma psiquiatria emprica baseada no modelo m-
desequilbrio, o ser humano estaria incessantemente dico, Griesinger defende que esta deveria transcender as descries
submetido ao processo de autodestruio ou de puramente sintomticas ao modo francs. Ainda, leva em conta a
autoconstruo. Para esse autor, a realidade exterior personalidade anterior ao desenvolvimento da doena. Essas idias
poderia fornecer elementos de substituio para saciar so incorporadas na sua noo unitria de Einheitspsychose, ou psi-
as paixes, o que viria a ser aplicado em psicoterapia. cose nica. Aps Griesinger, duas correntes na psiquiatria germ-
4. Corrente romntica: tendo entre seus representantes nica se formaram: a da patologia cerebral e a da nosologia clnica.
autores como C. G. Carus, G. H. von Schubert, Kerner, Karl Westphal (1833-1890) sucedeu a Griesinger na corrente
Keser e Leupoldt, esta corrente constitui o clmax do de patologia cerebral, substituindo-o na ctedra de Berlim. Famoso
mentalismo. Baseada no princpio de que a intuio anatomista, suas contribuies so estudos especializados sobre PGP
superior experincia, incorporava a filosofia da natu- e materiais patolgicos em neuroanatornia. Como clnico, devemos
reza (Naturphilosophie) de Schelling, sua idia sobre lembrar suas descries de fenmenos compulsivos e agorafobia.
"alma do mundo" e 4us princpios de polaridade deri- Ao enfatizar a importncia de correlaes organoclnicas, deixou
vados de Cullen e Brown. discpulos como Carl Wemicke (1848-1905) e Theodore Meynert
(1833-1892), os quais aproveitam as suas descobertas anatmicas
Opondo-se escola empirista-racionalista francesa, os psi- para estudar e formular as suas prprias concepes de psiquiatria.
quiatras germnicos enfatizam as particularidades individuais em Embora o conceito de demncia seja bem-estabelecido desde
conflito com as suas pulses irracionais, buscando o equilbrio. En- os sculos XVII e XVIII, esta era vista como forma de melancolia
tretanto, devido ao seu carter especulativo-terico, os mentalisras associada idade avanada (Berrios, 1987). Naquela poca, a idia
pouco fizeram para melhorar as condies de tratamento dos seus de perda de razo e deteriorao ainda contaminavam o conceito
doentes. Um dos aucores representativos desse esprito foi Ernst acadmico de demncia. Todos os transtornos mentais evoluiriam
von Feuchtersleben (1806-1849), da Faculdade de Medicina de Vie- inexoravelmente para demncia, sejam eles manacos, melanclicos
na, o qual foi responsvel pela criao do termo "psicose". Para ou psicticos. A incompetncia para atividades psicossociais, aliada
esse autor, o termo designa um transtorno mental em geral, sem ao prejuzo cognitivo, reforava a idia de irreversibilidade desses
inteno classificatria. Concebe a doena mental de forma monista, quadros. Somente a partir do sculo XIX, a demncia assumiria um
dizendo que "o ser vivo fsico o corpo espiritualizado, e a alma papel central no pensamento psiquitrico, na medida em que houve
o esprito corporizado: ambos constituem um nico fenmeno, sem- o aumento de casos desta condio, impulsionando o interesse m-
pre uno e indivisvel". dico nas pesquisas sobre sua causa, sua natureza e seu tratamento. A
Entre 1840 e 1860, no entanto, criou-se a "reao somaticista" popularidade desse conceito pode ser vislumbrada nas vrias for-
(somatiker) em relao s doutrinas mentalistas especulativas ins- mas de demncias descritas na poca: dmence senile, dmence
piradas na filosofia romntica alem. Esta corrente baseia-se forte- accidental, dmence prcoce e dmence melancolique dos franceses,
mente em neuroanatomia e neuropatologia. Junto com a fundao pseudodementia, dementia praecox, dementia vesanica, dementia
de "hospitais para doenas nervosas", os somaticistas ganham no- aterosclerotca, dementia sejuntiva, dementia apoplectica, entre tan-
toriedade com o ensino prtico da psiquiatria. Nesses hospitais, a tas outras condies. Alois Alzheimer (1864-1915) descreveu em
psiquiatria e a neurologia so estudadas na mesma disciplina, for- 1907 a sua prpria forma de doena nesse contexto nosolgico frag-
mando os "neuropsiquiatras" alemes (Lishman, 1989). Os pesqui- mentado em tantas entidades "clemenciais". Certamente o trabalho
sadores acumulam dados clnicos, neuroanatmicos, fisiolgicos, de Alzheimer no representa novidade para a sua poca, uma vez
histolgicos e neurocirrgicos para demonstrar a localizao cere- que os quadros senis so bem-conhecidos. O seu estudo neuropato-
bral de funes sensoriais e motoras. lgico aliado idia de que tal condio pode afetar indivduos
Os representantes iniciais dessa corrente ainda no reconhe- mais jovens confirmado pela comunidade acadmica como a ma-
cem a doena mental em seu sentido estrito. Aceitam apenas que as nifestao atpica da demncia senil. Gradativamente, a partir do
doenas somticas (no necessariamente envolvendo o crebro) incio do sculo XX, a doena de Alzheimer se tomou a forma
estariam associadas "loucura", a qual, em ltima instncia, seria prototpica das demncias (Berrios, 1990).
to somente um sintoma de defeito corporal. Qualquer argumento Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) foi o representante mais
que desse suporte ao ponto de vista somaticista seria acolhido e importante derivado da corrente clnica. Brilhante clnico, foi o pri-
aceito como satisfatrio, sem critrios cientficos. Neste momento, meiro psiquiatra germnico a sistematizar as diversas formas de do-
os somaticistas e os mentalistas tomam-se to dogmticos que as enas mentais a partir do ponto de vista puramente clnico. Kahlbaum
discusses chegam a um verdadeiro impasse. compartilhou as idias de Griesinger, de que a oosologia ideal deve-
Somente a partir de Wilhelm Griesinger (1817-1868), os ria ser baseada na anatomia patolgica. A forma de classificar e agru-
somaticistas estabeleceram a psiquiatria mdica na Alemanha. In- par os casos a partir do curso clnico especfico pode dispensar de
teressado em anatomia e fisiologia, Griesinger personificou o esp- forma temporria o critrio somtico, pois "as distines e as classifi-
26 LOUZ ELKIS ECOLS.

caces obtidas pelas observaes fisiolgicas e clnicas tm recebido dpio vital. Para ele, "doenas mentais so doenas cerebrais'". afir-
subsequentemente confirmao neuropatolgica, conforme os pro- mando que o transtorno mental, a perturbao mental e a doena
gressos anatomopatolgicos". Kahlbaurn descreveu a catatonia, em mental seriam uma coisa nica. "No existem variedades, nem mo-
:s-4 e orientou Ewald Hecker no trabalho sobre hebefrenia em 1871 dalidades. Ela segue um ciclo, um fenmeno evolutivo que come-
Sedler. 1985). Kahlbaum buscou na descrio francesa as fases a com a mania, passa pela melancolia, segue-se no delrio e termi-
evoluovas da reportando-se descrio de folie circulaire de J. - na pela diminuio global das funes mentais, que a dementia".
P. Falret. Alm disso, inaugurou o critrio temporal na descrio de Kahlbaum, por sua vez, alm de propor urna nosologia original
smtomas de um quadro nosolgico, com o objeto de delimitao de baseada no conceito longitudinal de doena, descreve a melancolia
processos, usado-o como guia na busca de seqncias definidas de como sndrome clnica (ein Sympcomenkomplex), no como doena.
apresentaes clnicas diferentes (Berrios; Hauser, 1988). Esse processo culminou no trabalho de Kraepelin, que conse
No fmal do sculo XIX, a psiquiatria germnica dominava o guiu unificar o problema da pluralidade nosolgica, estabelecendo
cenrio europeu. A criao e a extenso das cadeiras universitrias a sua melancholia involutiva, incluindo, literalmente,
de psiquiatria, juntamente com os laboratrios de neuropatologia, a maioria dos estados afetivos e depressivos. Segundo a conceituao
sustentaram o seu desenvolvimento. Graas a Griesinger, a psiquia- deSse autor, o transtorno melanclico apresenta as seguintes carac-
tria gennnica superou a fase de especulaes romnticas e contro- tersticas: 1) curso peridico; 2) bom prognstico; e 3)
vrsias estreis para seguir os caminhos da psiquiatria mdica. A endogenicidade (i.e., no se relaciona a fatores precipitantes). Es-
influncia do somaticismo reflete a nfase colocada na anatomia e ses critrios eram difceis de serem cumpridos nas nosografias dis
na neurofisiologia para que florescesse a ''patologia cerebral". Mas, ponveis da poca. Ao contrrio de dementia praecox, que apresenta
ao mesmo tempo, absorvendo modelos e tradies francesas na fi. critrios evolutivos mais restritivos ou a ausncia do restitutio ad
gura de Kahlbaurn, a psiquiatria germnica desenvolveu uma abor- integrum, a noo de transrornos afetivos de Kraepelin (1981) era
dagem que lhe permitiu o reconhecimento internacional e o estabe- a mais ampla da poca e a maioria dos trabalhos posteriores funda-
lecimento de um sistema moderno de nosologia clnica. mentou-se na anlise das suas concepes. A correta classificao
_de Kraepelin das psicoses endgenas em categorias distintas, base-
ada na histria natural da doena, influenciou profundamente a

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sSl:lassificao atual, como o DSM-IV e a CID-lO.
Kraepelin e asegunda revoluo psiquitrica
Ernil Kraepelin (1856-1926) foi, sem sombra de dvida, um
dos grandes responsveis pelo desenvolvimento da psiquiatria na Outras contribuies da escola alem
Alemanha. Procurando "aspectos essenciais" para us-los como cri-
trios diagnsticos de transtornos mentais, Kraepelin geraria uma A proximidade da psiquiatria alem com a filosofia trouxe
nosologia baseada no curso narural da doena (Berrios; Hauser, cena a figura de Karl Jaspers (1883-1969), que sistematizou a
1988). A dicotomia fundamental entre doena manaco-depressiva e psicopatologia por meio do mtodo fenomenlogico. Publicou, em
dementia praecox apoia-se nos seus respectivos cursos evolutivos. A 1913, o livro Psicopatologia geral, no qual apresenta a reflexo so-
dementia praecox constituda a partir do agrupamento da catatonia bre a abordagem dos transtornos psquicos a panir do uso de
de Kahlbaum e da hebeftenia de Hecker. juntamenre com a dementia metodologia sistemtica, sem a priori, sobre a observao clnica
paranoies, descrita pelo prprio Kraepelin. Herdeiro da corrente cl- dos fenmenos psquicos. Influenciado pelas idias do socilogo W
nica dos somaticistas, Kraepelin criticaria a "mitologia cerebral" do Dilthey, ele estabelece entre as conexes de compre-
grupo, pois, para ele, "o laboratrio no substitua o clnico, no qual enso e explicao no curso da doena. Sua obra decisiva para o
o fenmeno de insanidade poderia ser estudado in vivo". aprimoramento da psicopatologia, enfatizando a postura do exa-
Rapidamente, a proposta nosogrfica kraepeliniana ganha- minador em penetrar nas vivncias e nos rendimentos do paciente.
tia aceitao alm das fronteiras da Alemanha, tomando-se um lu- Assim como a corrente filosfica fenomenolgica influenciou
gar comum nas classificaes do sculo XX. O trabalho e o esforo sobremaneira a psicoparologia jaspersiana, a filosofia do ser de
nosogrfico efetuado por Kraepelin revolucionaram a psiquiatria Martin Heidegger contribuiu para a viso existencialista do indiv-
europia do incio do sculo, o que foi chamado de segunda revolu- duo em seu modo de insero e de abenura para o mundo. Dentre
o psiquitrica. os psiquiatras existencialistas que difundiram tais idias, podemos
Negligenciados na literatura especializada, outros neuropsi- citar L. Binswanger, E. Minkowski, H. Kunz, O. Strauss e von
quatras alemes tambm contriburam significativamente para a Gebsattel, entre outros.
histria dos transtornos afetivos no sculo XIX (Berrios et al, 1992). Kurt Schneider (1887-1967) descreveu os sintomas de pri-
Influenciados peloAujkliirung alemo, autores como Reil, Heinroth, meira ordem da esquizofrenia que seriam caractersticos da doen-
Griesmger. Krafft-Ebing, Weygandt e Kraepelin propuseram a sua a, embora no fossem patognomnicos. Prope tambm a
prpria viso sobre melancolia. Heinroth rejeita a perspectiva conceituao das personalidades psicopticas, indivduos cujas ca-
mre!ecrualJSta. dizendo que "... a origem das falsas noes dos pa- ractersticas de personalidade constituam variao anormal, "que
cientes que sofrem de melancolia... erroneamente atribuda ao fazem sofrer a sociedade ou o prprio indivduo". Sua sistemtica
.. aqui o intelecto no est defeituoso ... a disposio que nosogrfica baseia-se, sobretudo, no dualismo emprico de inspira-
engendrada por algumas paixes deprimidas... No so as idias o cartesiana. O diagnstico assentado na descrio clnica segui-
os ronce rosque determinam a natureza e a forma da doena..." da de classificao sintomatolgica ganha irnponncia na sua obra
- Bemos et al., 1992). Griesinger, por sua vez, no escopo de mais conhecida, Psicopatologia clnica, de 1946. Schneider ope as
taa das psicoses, defende que havia somente uma anomalias psquicas ou desvios estatsticos da normalidade- incluin-
dade, mudando de expresso sintomtica (grupo do as disposies intelectuais, as personalidades psicopticas e as
c::::::::::s\ ao longo do tempo. refletindo a oscilao de um prin- reaes vivenciais anormais - s conseqncias das doenas. Os
PSIQUIATRIA BSICA 27
transtornos mentais formariam dois grupos: as psicoses com biolgico nos transtornos mentais por meio de Griesinger, Westphal
etiologias corporais demonstrveis e aqueles sem etiologia conheci- e Wemicke, ao mesmo tempo em que contribuiu para o aprimora-
da (ciclofrenia e esquizofrenia). Aaparente semelhana com a dicoto- mento da nosografia e da clnica, bem como incrementou o estudo
mia kraepeliniana desfaz-se no trabalho de Schneider, uma vez que da psicopatologia dos transtornos mentais.
sua nosologia baseava-se nos sintomas do pacieme, concebidos
luz da interrupo da compreensibilidade do processo vital; a que-
bra deste corresponderia s psicoses, em oposio s anomalias ps- APSIQUIATRIA FORA DA FRANA EDA ALEMANHA
quicas sem interrupo da continuidade histrico-vivencial.
Ernst Kretschmer (1888-1964) foi quem melhor integrou
dados biolgicos e psicolgicos experimentais na abordagem das Eugen Bleuler (1857-1939), psiquiatria suo, no seu livro
doenas mentais. Ope-se a Kraepelin a partir da descrio do Dementia praecox oder gruppe der Schizophrenien, de 1911, reconhece
delrio de referncia dos sensitivos, em 1918 (Kretschmer, 1974). o mrito de Kraepelin, porm critica o uso do critrio evolutivo como
Props a compreenso deste delrio particular do grupo das para parmetro diagnstico, cunhando o termo esquizofrenia ("ciso da
nias, defendendo a existncia de "disposio caracterolgica sen alma") para um grupo de doenas com sintomatologia comum. Acres-
sitiva" com diferentes fatores desencadeantes, entre os quais os centou s formas descritas por Kraepelin a chamada esquizofrenia
eventos da prpria vida, como a humilhao ou o fracasso. Consi- simples. Todas essas doenas apresentam os sintomas fundamentais
derou, em cada caso particular, todos os fatores que pudessem comuns que permitem o seu diagnstico no mesmo grupo. Bleuler
interferir de modo convergente na ecloso de estados patolgicos especula que algumas alteraes txicas cerebrais produziriam sinto
- fatores constitucionais, hereditrios, orgnicos e sociais. Tal abor- mas fundamentais como deterioraes, autismo, ambivalncia afetiva
dagem foi chamada posteriormente de psiquiatria multidi e modificaes na associao do pensamento (Bleuler, 1960).
mensional. A relao entre a constituio fsica e a personalidade Na Inglaterra, aps a divulgao do conceito de neurose por
enfatizada nas classificaes de Sheldon e Kretschmer, que William Cullen, a psiquiatria era dominada pela perspectiva
correlacionam o tipo fsico com o temperamento e organicista de H. Maudsley (1835-1918), semelhante de Griesinger.
psiquitrico (Kretschmer, 1974). Pritchard, Mapother e Thke se ocupavam em descrever e classificar
Muitos psiquiatras germnicos no concordaram com a sepa- os transtornos mentais. Willy Mayer-Gross (1889-1961) estudou em
rao dicotmica das psicoses endgenas entre dementia praecox e Heidelberg, foi influenciado pela fenomenologia jaspersiana, con-
doena manaco-depressiva. Enquanto essa distino proposta por tribuindo com a viso clnica associada experimentao nos pa-
Kraepelin obteve ampla aceitao na Europa do final do sculo XIX e ses anglo-saxes. A escola inglesa passou a exercer grande influn-
incio do XX, a escola de Wernicke-Kleist formulou e props sua pr- cia sobre a psiquiatria mundial a partir da segunda metade do scu-
pria classificao de psicoses endgenas. O pensamento de Carl lo XX, com nomes tais como Aubrey Lewis, Michael Shepperd e
Wernicke (1848-1904) se baseia fortemente na tradio germnica Robin Murray.
de Wilhelm Griesinger, de que "todas as doenas mentais eram No incio do sculo XX, a psiquiatria norte-americana foi pro-
disfunes do crebro''. Wernicke, por sua vez, acredita que todos os fundamente guiada pelos conceitos psicobiolgicos de Adolf Meyer
sintomas de doena mental deveriam ser deduzidos das propriedades e das teorias psicanaliticas de Freud. Adolf Meyer (1866-1950),
conhecidas do crebro, sendo este mtodo global a nica abordagem neurologista suo radicado nos Estados Unidos, critica a nosografia
possvel. Como um dos poucos cientistas que segue as idias de kraepeliniana baseada na evoluo da doena, sustenta que o do-
Wernicke, Karl Kleist (1879-1960) insistiu na unificao das discipli- ente deveria ser visto como um todo "psicobiolgico" integrado, no
nas de neurologia e psiquiatria. Kleist tinha opinio de que a doena qual o distrbio consistiria em patologia funcional da adaptao, e
manaco-depressiva de Kraepelin no consistia entidade nica, mas as doenas, modalidades diversas de reao. Os fatores psicossociais
um complexo de vrias psicoses heterogneas que se desenvolveri- na compreenso clnica e o tratamento dos transtornos psiquitri
am em indivduos com cerro tipo de constituio e reapareciam ou cos so largamente enfatizados. O otirnismo teraputico estimula-
recorreriam periodicamente com prognstico satisfatrio. do pela abordagem humanstica expandiu o nmero de mdicos
As raizes da nosologia de Karl Leonhard (1904-1988) se apoia- que escolhem esta especializao; muitos deles levaram o seu co-
vam na combinao da tradio neurolgica de patologia cerebral nhecimento psicolgico para alm dos asilos e manicmios. Houve
desenvolvida por Wernicke e Kleist com a abordagem de Kraepelin a exaltao da psiquiatria como o ponto central da medicina, sob a
sobre a etiologia e o prognstico dos transtornos mentais. A classifi- forma de "medicina psicossomtica" e "consultaria psiquitrica de
cao das psicoses endgenas de Leonhard impulsionou novas pes- ligao" para explorar os aspectos psicossociais da medicina acad-
quisas psiquitricas sobre os transtornos do humor, desfazendo os mica em hospitais gerais e ambulatrios clnicos. Hoje, a psiquia
impasses que retardavam os estudos no campo de gentica, etiologia, tria norte-americana exerce gratlde influncia sobre a psiquiatria
prognstico e tratamento. Nas suas sucessivas edies d'A classifica mundial, sobretudo, em termos diagnsticos e teraputicos.
o das psicoses endgenas (Aufteilung der endogenen Psychosen -
publicadas entre 1957 e 1971, traduo para ingls em 1979) ao
lado de vrios artigos, Leonhard prope um sistema classificatrio FREUD EACOMPREENSO PSICODINMICA DO INDIVDUO
detalhado das psicoses "endgenas", dividindo-as em quatro princi-
pais grupos e muitos subgrupos. Provavelmente, o conceito de
unipolar-bipolar das fases dos quadros endgenos foi a contribuio O conceito de neurose foi cunhado por Cullen, em 1769, para
mais aceita desse autor. Apesar de evidncias da validade da propos- designar afecces que afetam o movimento e as sensaes. As suas
ta de Leonhard sobre as psicoses endgenas, a sua classificao con origens remonram idia de trao melanclico, visto como o "mal
tinua difcil de ser integrada na classificao psiquitrica atual. dos ingleses", cuja propenso introspeco afetaria os habitantes
A tradio germnica trouxe substanciais progressos para a insulares, ocasionando maior nmero de suicdios. A popularidade
ps-escola francesa. Ressaltou a importncia do aspecto do termo neurose atestada pela quantidade elevada de indivduos
28 lOUzA, ELKlS ECOLS.

que se auto-rotulam como "neurticos" ou sofrendo de "doena dos o Ligada a idias reprimidas pode afetar as reaes individuais nos
nervos" no sculo XIX. Entre os norte-americanos, G. Beard descre- eventos do presente. Posteriormente, descobre o fenmeno da trans
veria neurastenia em 1869, em que a exausto nervosa seria a ca ferncia e abandona a hipnose. A psicanlise nasce aqui como mto-
racterstica predominante. O mesmo fenmeno ingls toma conta do de investigao das significaes inconscientes por meio da livre
dos norte-americanos, de forma que era moda sofrer o "mal dos associao (Freud, 1969). Tais idias so revolucionrias para sua
norteamericanos". Hoje em dia, poucos autores ainda defendem o poca, representando grande avano no campo das psicoterapias.
uso dos termos neurose e neurastenia, o que era comum nos scu- O encontro com Charcor em Paris, em 1885, permite ao cria-
los XVIII e XIX, entretanto no mais encontrado na nosologia mo- dor da psicanlise vislumbrar a passagem do suporte fisiolgico ao
dema. psicolgico. Aos poucos, abandona a viso mecanicista e passa para
Foi justamente estudando os mencionados "quadros neurti- a interpretao, buscando um sentido inconsciente nas diversas
cos" que Sigmund Freud abriria caminhos para as diversas linhas de manifestaes patolgicas. Afronteira rgida entre normal e patol-
tratamento psicolgico, propondo teorias e tcnicas para tratar os gico se dissolveria. As foras em suas relaes recprocas teriam uma
vrios tipos de neurose descritos desde ento. Diferentemente da localizao: inconsciente, pr-consciente e consciente.
construo de tcnicas psicanalticas, a teoria do inconsciente tem Em 1900, Freud publicou A interpretao dos sonhos, obra
razes no movimento romntico do sculo XIX, mas tambm se deve que representa ruptura importante no modo de compreender a
teraputica originria da idia do "magnetismo animal". mente humana. Ao introduzir uma tcnica para o estudo dos so-
Anton Mesmer atribuia a patognese das doenas humanas nhos, enfatiza a anlise introspectiva do self e inaugura a concep
s explicaes sobre aquilo que ele chamou de "magnetismo ani- o de que normalidade e parologia fazem parte de um continuum.
mal". Esse autor defende que h um fluido invisvel espalhado pelo Os desejos inaceitveis apareceriam de modo mascarado nos so-
universo com propriedades similares ao magnetismo mineral que nhos por meio de mecanismos como o deslocamento, a condensao,
penetraria no corpo dos seres vivos e sustentaria o seu funciona- a simbolizao, a aluso, a alegoria, a utilizao da parte pelo todo
mento fisiolgico. Como o resultado do bloqueio patolgico desse e a expresso pelo contrrio. Funcionam de acordo com o processo
fluxo ocorreria disfuno orgnica localizada que manifestar-se-ia primrio, no obedecendo s coeres da realidade.
na forma de sintomas de doenas fsicas especficas. O tratamento Posteriormente, em consonncia com os conceitos evolucio-
proposto objetiva reestablecer o fluxo normal do fluido, dissolven- nistas, Freud descreve o desenvoh'imento humano, baseado princi-
do o bloqueio por "magnetoterapeuta". O oportunismo dos adep- palmente na sexualidade, formulando a teoria da libido (Trs ensaios
tos dessa teraputica foi equiparado posteriormente aos charlates sobre a teoria da sexualidade, de 1905). Ao levar em considerao a
(Trillat, 1991). insero da pessoa em sua cultura, considera a fora do recalque,
O conceito de inconsciente dinmico foi desenvolvido para- na qual a censura funcionaria como lei. A aplicao dessa lei no
lelamente hipnose por vrios mdicos da escola francesa. Nesse desenvolvimento da criana em sua famlia passa a se revestir de
perodo, a nfase da psiquiatria mudou do estudo da psicose para o significado universal: o complexo de dipo toma-se o ncleo de
da neurose, introduzido por William Cullen. Jean Martin Charcot toda neurose, mas tambm o fundamento de organizao de toda a
(1825-1893) descreve os diversos sintomas histricos e reconhece sociedade.
que o trauma estaria relacionado a idias e sentimentos que se tor- Freud diferencia os instintos do ego dos da libido sexual, pro-
naram inconscientes. Como os sintomas histricos podem ser re- pondo uma nova teoria com dois instintos primrios: Eros (instinto
produzidos experimentalmente sob hipnose, acredita-se em sua cura de vjfa) e Tanathos (instinto de morte), em Alm do princpio do
por meio dessa tcnica (Trillat, 1991). Influenciado pelas idias de prazer (1920). Trs anos mais tarde, postularia que o id a matriz
Charcot. Pierre Janet (1859-1947) desenvolve a noo de comum inconsciente de cada pessoa e segue o princpio do prazer, a
automatismo psicolgico, ou seja, o surgimento de funes psico- partir do qual se diferencia o ego, sob a influncia do superego (re-
lgicas inferiores ocorreria quando as funes superiores esto pre- gras parentais e sociais). Em Inibies, sintomas e angstia (1925), a
judicadas. ansiedade passa a ser vista como sinal da aproximao de perigos
Somente a partir dos anos de 1890, Sigmund Freud (1856- internos, em vez de ser o produto da frustrao da libido sexual. A
1939) comea a desenvolver a sua teoria do inconsciente. Neurolo- ansiedade se toma o principal agente patognico das neuroses. Pos-
gista acadmico do final do sculo XIX, Freud preservou o rigor cien- teriormente, seus escritos se voltariam para os fenmenos culturais
tifico e buscou extrair leis naturais universais para a compreenso do e sociais. Na fase fmal do seu trabalho, Freud dirigiu a sua ateno
psiquismo, assim como sua estreita ligao com os processos fsicos e ao "dinamismo" da interao entre a personalidade e o meio ambi-
fisiolgicos. Na primeira fase do seu trabalho, utiliza-se do modelo ente, enquanto as outras escolas contemporneas enfatizavam a
neurolgico mecanicista da mente, com as suas doutrinas de histria natural, a sua base constitucional e os fatores causais e de
determinismo e hierarquia. Na tentativa de estruturar a psicologia desencadeamento.
cientifica (Projeto para a psicologia cientfica, de 1895), elabora uma Os principais dissidentes das idias de Freud foram Alfred
concepo energtica quantitativa do aparelho psquico, regido por Adler e Carl Gustav Jung. Para Adler (1870-1937), o sentimento de
tmJlopios e leis prximos aos da mecnica e da termodinmica. inferioridade determinaria o funcionamento psicol6gico individual.
A psicanlise surge a partir de questionamentos exigidos pelos O individuo se organizaria em um todo que, por sua vez, readaptar
faros observados na abordagem clnica. As observaes iniciais de se-ia incessantemente ao meio, buscando domin-lo. Prope que o
F ___ aoordaram descries do tratamento de uma histrica pela estado de inferioridade de um rgo, devido a deficincias reais,
com Breuer, em 1896. A paciente relatou du- educao inadequada ou, ainda, a situaes sociais, acarretaria pro-
a oesso de hipnose um incidente de seu passado remoto, de cessos compensatrios que resultariam em superestimulao, sen-
iido, po:m esquecido at ento, com violenta expresso de do este o ponto de inicio da neurose.
e:::;xoes catarse). Aps o tratamento, experimentou alivio subs- Jung (1875-1961), por sua vez, prope noo mais ampla da
seus smomas. Tais observaes levam Freud a construir libido, que corresponderia ao interesse psquico, como a energia
tllCOI15Cenre e represso, pressupondo que a emo que se manifestaria nos processos vitais em forma de "complexos".
PSIQUIATRIA BSICA 29
Funda a psicologia analtica, postulando que atitudes complemen- side em questionar as estruturas hospitalares psiquitricas, que, na
tares (introverso e extroverso) estariam associadas a funes ra- maioria das vezes, reproduzem situaes em que o paciente no
cionais do pensamento e do sentimento e a funes irracionais da pode se exprimir. Na Itlia, F. Basaglia contestaria de forma radical
sensao e da intuio. Outros conceitos junguianos que ganharam as instituies hospitalares psiquitricas, o que culminaria na su-
bastante popularidade foram a noo de inconsciente coletivo e ar- presso dessas instituies em vtias cidades na regio Norte da-
qutipo. No plano egico, a persona seria a mscara do indivduo quele pas.
socializado, sendo a sombra o contedo do inconsciente pessoal. Dentro da perspectiva social, os estudos relacionados ao meio
Cada indivduo, no correr do processo de individuao, passaria da familiar do grupo de Palo Alto, Califrnia, destacam-se. Essa escola
multiplicidade para a unidade, em um movimento de sntese, ao examinou o funcionamento do conjunto familiar no conceito
integrar o inconsciente ao consciente. teraputico. Utilizando, sobretudo, disfunes vindas da ciberntica
Outros divergentes da escola psicanaltica foram Otto Rank (sistema aberto, retroao, causalidade de natureza circular) e da
(1884-1939) e Wilhelm Reich (1897-1957). Entre os autores que teoria geral dos sistemas (estudo dos mecanismos de auto-regulao
complementaram a teoria freudiana, pode-se citar Karl Abraham das interaes internas e da homeostase), essa escola sistmica
(1877-1925), Sandor Frenczi (1873-1933), Anna Freud (1895 relativiza o fenmeno patolgico em relao a um conjunto de co-
1982), Melarue Klein (1882-1960) e W. R. Bion (1897-1979). municaes patolgicas. As mensagens contraditrias (comunicao
Por fim, deve-se apontar que esse interesse do sculo XX pe paradoxal e formao de duplo vnculo) seriam os fatores causais
los ditos quadros "neurticos" promoveu mudana de foco nos es- importantes no desenvolvmento de transtornos psiquitricos, prin-
tudos psiquitricos. O interesse pelas apresentaes mentais gra- cipalmente da esquizofrenia. Na Inglaterra, destacam-se os trabalhos
ves, agitadas, passveis de serem contidas nos marucmios e hospi- sobre o efeito do ambiente emocional dos esquizofrnicos na forma
tais, foi deslocado gradativameme para a comunidade, onde as de emoes expressas pelos outros membros da famlia.
doenas "neurticas" como ansiedade, fobia e depresso leve, que
afetam um nmero muito maior de indivduos, tambm puderam
receber a merecida ateno e tratamento.
TRATAMENTOS SOMTICOS EM PSIQUIATRIA
Como tcnica teraputica, a psiquiatria props vrias moda-
SDCJDPSinUIATRIAEANTIPSIOUIATRIA lidades de tratamento desde a Antigidade. Podem-se observar ru-
dimentos da psicoterapia moderna, em civilizaes primitivas ou
Os excessos praticados em instituies psiquitricas, junta- culturalmente diversas, exercidos por autoridades do grupo coleti-
mente ao reconhecimento da importncia individual e relacional na vo. O emprego de ervas e alucingenos associado ao uso de meios
gnese da doena mental, impulsionaram alguns estudiosos a pro- fsicos antecipam, de certa forma, a psiquiatria biolgica praticada
por nova viso. Desde o final do sculo XIX, a escola sociolgica atualmente. A psicofarmacologia, por sua vez, representa o maior
norte-americana realizou pesquisas sobre a organizao da perso- avano teraputico em psiquiatria do sculo XX.
nalidade no seu contexto sociocultural. Harry S. Sullivan (1892- O efeito de substncias sobre o sistema nervoso central co-
1949) enfatizou o estudo das relaes imerpessoais e adotou a po- nhecido desde os primrdios. Possivelmente, o lcool foi a primeira
sio sociopsicogentica para os transtornos de etiologia no-org- substncia psicoativa utilizada para o tratamento de males varia-
nica. As doenas resultariam de traumas psquicos decorrentes de dos. Vrias outras substncias so citadas por suas possveis aes
contingncias exteriores durante o desenvolvimento. Por sua vez, psicotrpicas: mandrgora, passiflora, beladona, rauwoifia e outras.
Karen Homey (1885-1952) contesta as opinies de Freud em rela- Entretanto, a partir da metade do sculo XIX, vrias substncias
o inferioridade das mulheres e ao seu masoquismo, creditando com ao no sistema nevoso central foram sintetizadas em labora-
esses traos presso exercida pela sociedade industrializada so- trios: hidrato de cloral (1869), paraldedo (1883), sulfonal (1888),
bre as mulheres, o que restringe a possibilidade de troca afetiva. entre outras. Substncias como o pio e a cocana so prescritos
Para Erich Fromm (1900-1980), os vnculos inter-humanos e as pelos mdicos do sculo XIX para o alvio de diversos sintomas.
relaes com o meio seriam mais importantes que a satisfao das Vrios poetas e artistas experimentam tais substncias e escrevem
funes; os conflitos nasceriam da sociedade que modelaria os in- a seu respeito. So conhecidos, por exemplo, as descries de
divduos sua imagem por meio do fenmeno da ocultao. Herbert Baudelaire e de Theophile Gautier sobre os efeitos psquicos do
Marcuse (1898-1979) questionaria o ponto de vista culturalista dos haxixe. No fim do sculo XIX, comeam os estudos cientficos com
autores citados, que entendiam serem necessrias civilizao a os medicamentos, dentre eles os barbitricos, que passam a ser
represso das pulses e seu recalcamento. empregado nesse perodo. J em 1920, Klaesi (1883-1980) utiliza
Michel Foucault (1926-1984) interpreta a emergncia da psi tais medicamentos para a sonoterapia, mtodo pelo qual os pacien-
quiatria no do pomo de vista da necessidade da defesa de liberda- tes so mantidos por longos perodos em narcose.
de, mas pela tica de que a sociedade ao exercer um papel alienante Na dcada de 1930, dois mtodos de tratamento utilizando a
sobre o indivduo usava a identificao do ser alienado para se de- induo de convulses foram descritos: von Meduna utiliza o
sembaraar de todos os transviados que ofendessem a moral e a cardiazol em 1934; Cerletri e Biru, em 1938, introduzem a eletro-
razo vigentes (1978). Essa viso, chamada de "antipsiquiatria", convulsoterapia. A hiptese de possvel antagonismo entre a epi-
fez parte de um movimento criado por psiquiatras ingleses, como lepsia e a esquizofrenia foi o ponto de partida deste tipo de terapia.
R. D. Laing, D. Coopere A. Esrerson. Este movimento sustenta que Apesar do claro abuso deste recurso teraputico nas dcadas de
a esquizofrenia no seria o resultado de disfuno fisiolgica, mas 1940 a 1950, hoje a eletroconvulsoterapia tem indicao precisa
um fenmeno social inteligvel (Szasz, 1960). A loucura represen- no tratamento dos transtornos afetivos e das sndromes catatnicas.
taria forma de libertao, estratgia adorada para suportar situa- A estimulao magntica transcraniana representa o recente de-
o inteiramente insuportvel. A originalidade desta concepo re- senvolvmento de tal procedimento.
30 : ro.s

Na segunda metade do se<:ulo XX. a psicofarmacologia foi em relao aos direitos dos pacientes. A operao original de
:cada por desrobenas acidentais da utilidade de vrias substn- lobotomia no mais realizada.
CiaS qumncas no controle dos principais transtornos mentais. Cade
t:tiliurJ o liuo em 19<!9, obser\'ando seu efeito antimanaco. A par-
ar de esrudos estabeleceu sua utilidade no tratamento PSIQUIATRIA ATUAL EPERSPECTIVAS FUTURAS
e na profilma dos transtornos bipolares. Em 1952, os psiquiatras
Dela) e Dentker empregaram a clorpromazina no tratamento de
um padente esquizofrnico agitado, observando sua ao Depois de um perodo de descrena no diagnstico e at na
anupsicttca e sedativa. Posteriormente, Janssen sintetizou o prpria psiquiatria, como especialidade mdica capaz de tratar do
haloperidol em 1958, substncia do grupo das butirofenonas. Des- doente mental, observamos, no momento atual, um movimento de
de ento, vrios medicamentos com ao neurolptica completam consolidao do conhecimento psiquitrico, a partir do estudo da
o arsenal teraputico disponvel para o tratamento de quadros neurobiologia das patologias mentais. A psiquiatria ganhou avano
psicticos, principalmente a esquizofrenia. Adescoberta da clozapma imporranre com o ad,emo de no\as tecnologias de neuroimagem
nos anos de 1970 impulsionou a sntese de novos antipsicticos que permitiu o estudo do sistema nervoso central in vivo. As neuro-
"anpicos", ou de "segunda gerao", que trouxeram grande pro- cincias tambm trouxeram contribuies inestimveis para a com-
gresso para o tratamento das psicoses. preenso do sistema nervoso, seus aspectos fisiolgicos, bioqumicos,
Em 1957, o psiquiatra R. Kuhn descreveu o efeito antidepres- genticos e moleculares. A dcada de 1990 foi considerada pela
sivo da imipramina; no mesmo ano, os psiquiatras norte-americanos Organizao Mundial de Sade como a "dcada do crebro", com a
Loomer, Sunders e Klene estudaram a iproniazida, um inibidor da ambio de compreender a fisiopatologia cerebral e at desvendar
enzima monoaminoxidase (IMAO), relatando sucesso no tratamento a etiologia das doenas mentais. A necessidade do estudo continuado
da depresso. Vrias outras substncias com ao antidepressiva vm do crebro convincente: cenrenas de milhes de pessoas ao redor
sendo, desde ento, sintetizadas, algumas com ao inibidora seleti- do mundo so afetadas a cada ano por doenas mentais e cere-
va da recaptao de neurotransmissores (principalmente a brais, extendendo-se desde doenas neurogenticas at distrbios
serotonina). Embora algumas das substncias antes descritas tives- degenerativos, tais como doena de Alzheimer, esquizofrenia,
sem ao sedativa, elas no eram consideradas ansiolticas. Em 1960, autismo, abuso de substncias, epilepsia, acidente vascular cere-
o primeiro benzodiazepnico - o clordiazepxido - foi descoberto bral e outras condies neuropsiquitricas fatais.
por L H. Stembach. Logo em seguida, em 1963. o diazepam. Hoje
em <tia, h uma ga(Tla \'ariada de benzodiazepnicos, cujo uso ultra-
passou os limites da psiquiatria, tomando-se a classe de medicamen-
tos mais prescrita por mdicos de todas as especialidades.
Ateno 1
Na rea somtica, mtodos grotescos e torturantes eram apli-
cados aos doentes mentais no intuito de tratar ou controlar o seu Depois de um perodo de descrena no diagnstico e at na prpria
componamenro socialmente inadequado. Vo desde cadeiras gira- psiquiatria, como especialidade m'dica capaz de tratar do doente
mental, observamos, no momento atual, um movimento de
trias, prises, diferentes tipos de hidroterapia at engenhocas com-
consolidao do conhecimento psiquitrico, a partir do estudo da
plicadas de eficcia dU\.idosa. Vrios mtodos somticos foram prg- neurob1olog1a das patologias mentais.
postos ainda na primeira metade do sculo XX. Em 1917.
von Jauregg (1857-1940) desenvolve a malarioterapia para o trata-
mento da PGP. O seu mtodo consiste em provocar febre artificial-
mente por meio da inoculao de plasmodium, o que lhe valeu o Em pleno sculo XXI, o cenrio psiquitrico atual promissor
prmio Nobel de medicina em 1927. A insulinoterapia desenvol- e otimisra. Avanos alcanados na dcada passada alimentam as
vida por Manfred Sakel (1900-1957), ao produzir choque insulnico esperanas de descobrir importantes modos de funcionamento do
(coma hipoglicmico) no paciente. utilizado principalmente para crebro. Pesquisadores interessados em investigar cientificamente
o tratamento da esquizofrenia. Salientamos. contudo, que os mto- os processos neurais que decifram a atividade do crebro e da men-
dos acima descritos esto abandonados na psiquiatria. te rm recebido verbas para os seus estudos. Renem-se ao redor
As tcnicas psicocirrgicas alcanaram os seus <tias de glria do tema da psiquiatria tais especialistas: neurofisiologistas,
com a lobotomia desenvolvida pelo neuropsiquiatra portugus An- neurobilogos, neuroanatomistas, psicofarmacologistas, geneticistas
tonio Egas Moniz, que havia ganho o prmio Nobel em 1949 pela moleculares, etc., os quais esto empenhados em trazer novos co-
descoberta da angiografia cerebral e da leucotomia pr-frontal de- nhecimentos para vrios transtornos neuropsiquitricos que afe-
;;envolvida por Freeman e Watts. Entretanto, as objees ticas co- tam a humanidade.
mearam a se acumular. ainda na dcada de 1950, devido ao dano Entretanto, todo clnico que cuida de pacientes sabe da ne-
mevershe! que a psicocirurgia causava ao crebro e aos graves efei- cessidade de lidar com os seus problemas sociais. psicodinmicos e
tos colaterais sobre a personalidade e a vida emocional dos pacien- a adeso ao tratamento. A abordagem biolgica no exclui, pois, a
Alm disso, a descobena de medicamentos antipsicticos efica- necessidade de conhecimento da psicodinmica da pessoa. Portan-
zes le\'ou os neurocirurgies a abandonarem a lobotomia a favor to, por mais minuciosa que seja a compreenso das alteraes
de me>odos mais humanos de tratamento. A preocupao com res- neurobiolgicas, no se deve esquecer as vertentes psicolgica e
pe:o a pro:eo dos pacientes contra a lobotomia e terapias radi- social do doente. Psiclogos comporramemalistas, neurocientistas,
calS $il:illlantes. particulannente em prisioneiros cuja Libertao sociocientistas. antroplogos culruralistas tm trabalhado cada vez
era aoca.da pela concordncia em ser operados, impulsionou a for- mais prximos dos psiquiatras na busca da origem das emoes, da
ce e<rulao sobre a bioetica deste procedimento, desde aprendizagem e da memria, do pensamento e da conscincia. Os
- :1. psu:ocuurgia passou a ser considerada um tratamento ex- esrudos sobre os fatores sociais e precipitantes psicolgicos de trans-
pen.::.e=:.:al. e romo tal, sujeira a muitas restries e salvaguardas tornos mentais esto ainda se desenvolvendo timidamente, em com-
PSIQUIATRIA BSICA J1
parao nfase dispensada neurobiologia dos transtOrnos men- FOUCAULT, M. Histria da loucura na idade clssica. So Paulo: Perspectiva, 1978.
tais. Um dos motivos desse atraso reside na dificuldade de men- FREUD, S. Edio standard brasileira das obras psicolgicas campletas de Sigmund
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2
- Diagnstico e classificao em psiquiatria ======-=====================:J
Yuan-Pang Wang
Eduardo de Castro Humes
Laura Helena Silveira Guerra de Andrade

Introduo, 32 Classificaes modernas, 39


Breve histrico do diagnstico em psiquiatria, 33 Confiabilidade, validade e utilidade do diagnstico, 42
Definies de terminologia, 33 Tendncias futuras de classfitafo dos transtornos mentais. 46
Tipos de classificao, 35 Referncias, 47
A entrevista diagnstica, 38

INTRODUO Quase sempre, um diagnstico em psiquiatria no fornece


de corno ocorre_ e o porqu de determinado evento pa
tologtco, mas apenas perm1re estabelecer a sua gravidade (p. ex.,
As discusses atuais sobre a classificao e o diagnstico dos
suicdio) ou persistncia. t.:ma \ez que nem todos os pacientes po
transtornos mentais terminam invariavelmente convergindo sobre
dern se encaixar em certo rrulo, a discordncia entre os avaliado
o consenso de que ..a..classificao definitiva das doenas menrais
res que se utilizam de diferentes pressupostos tericos inevitvel.
d:ve ser baseada em etiologia. Como ramo da mercina, a psiqua Cunhar um nome para uma condio anormal pode oferecer im
tna pretende obter classificao vlida e til para a prtica clnica
presso espria de compreender algo sobre o paciente. Determinar
por meio de diagnstico confivel dos transtornos mentais. Diver:
se um indivduo sofre de esquizofrenia, depresso ou transtorno
sas sndromes psiquitricas foram descritas bem ames de que fosse
diz pouco sobre ele. O diagnstico psiqu
estab_:_lec!da a. etiologia da maioria das doenas. Com o progresso
tr1co, na forma como praticado hoje, reflete nada mais do que
da CienCJa, f01 demonstrado subseqentemente que vrias dessas
uma coleo de sinais e smromas observveis em sujeitos avalia
sndromes so verdadeiras entidades nosolgicas, uma vez que re
dos, sem nada afirmar sobre a sua causalidade. Ao lado desta im
sulcam de forma invarivel de alguma(s) causa(s) essencial(is). Ou-
perfeio do processo diagnstico, a conotao pejorativa associa
tras sndromes, no entanto, foram divididas em muitas entidades
da doena mental ainda e enorme; alguns rrulos como "neurti
distintas, ou mesmo abandonadas, seja pela raridade, seja pela fal-
ta de evidncia de validade nosolgica. A psiquiatria ainda aguarda
c?" "histri.co'' e "esquizofrnico'' acabam por estigma
nzar ma1s amda os paCientes. Outras vezes, a prtica de diagnosti
, descobertas importantes para confirmar a validade das entidades
ca: condio corre o perigo de "reificao", pois, os
nosolgicas descritas. .0. processo de-diagnstico psiquitrico conti-
med1cos passam a tratar da ''doena" em vez de o paciente por
.!llli! a se basear na descrio-do quadro clnico, e a sua mensuraao
convenincia. '
contaminao- subjetiva 'dos avaliadores. Apesar dessas conseqncias indesejveis, a formulao cl
Assim, at que a cauS'a)das doenas mentais seja completamente
nica de cada caso inescapvel. O clnico deve identificar as carac
_elucidada, usar algum tipo de classificao provisria
tersticas do paciente para determinar se ele um caso psiquitrico
J?_ara nos auxiliar na identificao e teraputica dos pacientes, sem,
ou no. Agrupar as caractersticas do paciente pode ser desnecess
contudo! o ?vano das pesquisas. Portanto, em psiquiatria, rio ou impossvel se todos os sintomas clnicos so iguais ou com
parece logtco e razoavel trabalharmos temporariamente com sndro-
pletarnente diferentes, mas para cada doente existem tantas carac-
mes clnicas para organizar o nosso conhecimento, sem esquecer
tersticas heterogneas quanto possvel para alcanar os vrios di
que possvel que tais sndromes no sejam, de fato, entidades
agnsticos disponveis. Apesar das falhas dos sistemas modernos
nosolgicas.
de classificao psiquitrica, essa ainda a nica opo vivel no
atual estgio de desenvolvimento da cincia. Se classificar parece
ser inevitvel, qual o valor do diagnstico resultante desse pro-
cesso, na Psiquiatria?
At eno _o pro_psito do diagnstico , pois, ordenar sistematicamen-
1
te as doenas por meio de princpios cientificas. Esse processo per-
mite identificar quais so os casos que devem receber tratamento, a
Como ramo da medicina. a psiquiatria pretende obter classificao sua resposta teraputica, bem como o seu desfecho clnico. Neste
; - p;:a a pratica clnica, por meio de diagnstico confivel captulo, revisamos a histria e os conceitos importantes das classi-
tOS mentais.
ficaes e do diagnstico em Psiquiatria e as principais classifica-
PSIQUIATRIA BSICA 33
es nosolgicas em uso corrente, para apontar os problemas clni- dos, um movimento para aperfeioar o diagnstico psiquitrico. A
cos no cenrio atual, bem como as propostas e perspectivas de alte- partir dos critrios diagnsticos de Saint Louis (Feighner et aJ., 1974) \
raes nas novas classificaes. e do Reseo.nh Diagnostic Criteria (RDC, Spitzer; Endicott; Robins,
1978) foram criados os critrios operacionais do DSM-III da APA
(1980) e as suas sucessivas revises (DSM-III-R, DSM-N, DSM-IV-
TR), as quais foram extensamente adoradas no final do sculo XX,
BREVE HISTRICO DO DIAGNSTICO EM PSIQUIATRIA com criticas e ressalvas, pela comunidade acadmica internacional.
Os primeiros relatos de alteraes comportamentais datam
dos tempos gregos, quando foram inicialmente descritas a histeria,
a melancolia e a mania, baseadas na teoria dos humores. Mais tar- DEFINIES DE TERMINOLOGIA
de, a classificao das doenas mentais foi influenciada pela
taXonomia do sculo xvm, em que a catalogao das formas de A metodologia psicopatolgica uma disciplina de origem
quadros mentais obedecia a certas regras de ordenao nosolgica recente. Em conseqncia, a terminologia utilizada nesse campo
inspiradas na taxonomia botnica de Linneau. Tradicionalmente, no imediatamente familiar a todos. Aliado aos atuais avanos
as condies mentais eram descritas como entidades categoriais, das cincias neurobiolgicas, o significado de vrios conceitos-cha-
apresentando caractersticas particulares que identificam cada qua- ve ainda obscuro, resultando em uso inconsistente e conotaes
dro. Com a descrio da Paralisia Geral Progressiva (PGP) em 1822, inadequadas. Para reduzir essas ambigidades e facilitar a progres-
Bayle uniu, em diferentes estgios evolutivos da aracnoidite crni- so dos conceitos utilizados adiante, alguns termos freqentes e
ca, as trs sndromes clssicas de Pinel (monomania, mania e de- seus variantes so explicitados a seguir.
mncia). Inicialmente recusado pela comunidade acadmica do O termo classifica() pode ser defmido como o_procedimento
sculo XIX, esse trabalho de Bayle foi visto como o pioneiro da para construir grupos ou categorias e designar as entidades (trans-
classificao etiolgica, com base no modelo mdico, promovendo tornos ou pessoas) para essas categorias, com base nos seus atribu-
a corrida dos alienistas e neuropsiquiatras para buscar a etiologia tos compartilhados ou relaes. O produto desse procedimento
da doena mental no crebro. consiste em uma srie no-arbitrria (ordenada) de categorias, cha-
O fracasso de identificar e localizar no crebro as causas da mado de sistema de classificao. O processo de designar urna enti-
doena mental impeliu os psiquiarras do XIX -a adotarem dade que ainda no foi classificada para a sua categoria apropriada
critrios meramente clnicos. Kahlbaum e KraepeJin modificaram o denomina-se identificao. Em situaes clnicas, nas quais as
pensamento dominante na Europa novecentista ao propor que di- dades compreendem padres de atributos clnicos ou os pacientes
versos quadros psicticos poderiam ser diferenciados por suas apre- possuem os atributos, a identificao referida corno diagnstico. (
sentaes e evolues clnicas, indo em direo contrria ao pensa- A palavra diQgiJstiks vem do grego: dia- significa separar
mento dominante daquela poca, fundamentado no conceito de uma pane da outra, e -gnosis, conhecimento, percepo. O termo
psicose unitria (Einheitpsychose). A proposta de..Kraepelin apoiou- representa a forma de ver por meio dos elementos que compem as
se em._uma classificao categorial condicionada evoluo do qua- unidades subjacentes, permitindo descrever constructos humanos
dro geral do paciente, na qual um indivduo portador de doena e explicar as alteraes observadas na natureza. Isto , so cunha-
manaco-depressiva seria mutuamente exclusivo de outro portador dos a partir de agrupamentos de sinais ou sintomas. Normalmente,
de dementia praecox. As classificaes modernas, tais corno o Ma- esse termo est associado busca de patologias e transtornos, mas
nual diagnstico e estatstico de transtornos mentais, 4a edio (DSM- o diagnstico tambm pode estar relacionado avaliao do funci-
N, APA, 2000) e a Classificao internacional de doenas, 10a reviso onamento social e laborativo, por exemplo. No entanto, a utilidade
(CID-10, WHO, 1992), so consideradas como classificaes neo- do diagnstico em psiquiatria no se d, como em outras reas
krapelinianas, na medida em que constituem aprimoramentos do mdicas, somente peJo reconhecimento de um conjunto de sinto-
sistema categorial, acrescido de regras operacionais. mas e indicao de condutas mais adequadas (investigao clnica,
A divulgao e a aceitao das teorias psicanalticas peJa co- tratamentos), existem, ainda, implicaes legais, pesquisas cientfi-
munidade acadmica, no incio do sculo XX, comeou a rivalizar cas, hipteses explicativas e a respeito do prognstico do paciente.
com os tericos que acreditavam na necessidade de diagnstico. O termo taxonomia habitualmente aplicado para sistemas
Alm disso, a partir da dcada de 1950, ocorreu grande desestimulo de classificao cientfica, referindo-se ao processo de agrupar e
do estudo do diagnstico psiquitrico, devido ao questionamento, arranjar as entidades de interesse cientfico em categorias natu-
por alguns autores, do conceito da doena mental. Thomas Szasz rais baseadas em caractersticas-chave que compartilham ou em
1961) props que o conceito de doena mental fosse abandonado. conceitos que apresentam em comum. Esse termo pode ser, ou-
Esse autor utilizou o conceito de Virchow para argumentar que uma tras vezes, aplicado ao estudo sistemtico e rnetaterico do pro-
leso estrutural sempre provocaria alteraes fisiolgicas e da re- cesso de classificao em si, compreendendo a lgica, os princpios
sultaria o processo patolgico. O que no seria o caso da doena e os mtodos de construir sistemas categoriais, bem como as re-
mental que no apresenta leso fisiopatolgica demonstrvel. Ou- gras pelas quais a identificao executada. No domnio clnico,
rros autores, como ooper (1961), defenderam que a doena men- enquanto a palavra nosologia relaciona-se com a taxonomia de
tal seria o produto de uma construo ideolgica ou politica. Entre fenmenos patolgicos (p. ex., transtornos e doenas), a expres-
outros argumentos contra o diagnstico psiquitrico constavam o so nomenclatura refere-se lista dos nomes ou rtulos que so
mau uso desre, como na antiga Unio Sovitica, onde a rotulao utilizados para designar as categorias de raxonomia por meio de
era usada corno ferramenta de perseguio politica. regras explicitas.
O desenvolvimento de novas formas teraputicas em psicofar- Cada categoria de um sistema taxonrnico (nosol6gico) cha-
macologia, o progresso das neurocincias e o avano na compreen- mada de taxon ou unidade taxonmica, que representa um grupa-
so do adoecimento psiquitrico desencadearam, nos Estados Uni- mento de entidades clnicas com caractersticas semelhantes. As
34 LOUZ, ELKIS ECOLS.

unidades taxonmicas podem ser divididas em manifestas ou la- Ateno 1


tentes. As unidades manifestas compreendem as categorias que so
baseadas em caractersticas comuns observveis ou fenotpicas, por
A abordagem essenciaflsta busca classificar as entidades nosol
exemplo, um comportamento observvel. J as unidades taxon- gicas a partir das causas de uma condio patolgica, independen
micas latentes pertencem s categorias formadas com base em deri- temente dos seus sinais e sintomas.
vaes matemticas abstratas ou de dedues proposicionais de
urna teoria, cada uma das quais representa a presena ostensiva de
caractersticas comuns (muitas vezes genotpicas), denotando ori-
gem etiolgica ou similaridades intrapsquicas. Corno um taxon no Por exemplo, confirmar uma infeco estreptoccica por meio
precisa estar vinculado causa biolgica subjacente, este conceito de exame de cultura bacteriana permite explicar a etiologia da fe-
permite potencializar a busca de modelos causais na psiquiatria bre, da infeco urinria e da pneumonia que acometem o mesmo
(Haslam, 2003). Um exemplo de taxon intermedirio entre o mo- indivduo concomitantemente, bem como o antibitico mais ade-
delo manifesto e o latente o conceito de "endofentipo" (ver adi- quado para o seu tratamento. A classificao etiolgica muito
ante) que vem ganhando cada vez mais aceitao entre os pesqui- mais til e robusta que a psicopatolgica, na medida que fornece
sadores (Gottesman; Gould, 2003). indicadores confiveis de curso, evoluo e tratamento. Infelizmente,
na psiquiatria essa abordagem pouco aplicvel, uma vez que a
causao dos sintomas psiquitricos parece ser multifatorial. Os con-
ceitos antigos de histeria (tero errante), a teoria dos humores cor-
Princpios de classificao porais dos gregos (inclui aqui a descrio da melancolia) e a teoria
da degenerescncia da espcie humana, dos alienistas franceses,
Classificaes confiveis e teis foram desenvolvidas bem constituem tentativas equivocadas de prover explicao etiolgica
antes do advento de pensamento e mtodo cientfico modernos. pela abordagem essencialista. O modelo mdico aplicado por Bayle
Muitas informaes teis e instrumentao clnica foram alcanadas na descrio de paralisia geral progressiva (PGP), constitui o pri-
sem a cincia per si ou suas abstraes simblicas e tcnicas de meiro exemplo de como a abordagem essencialista contribui para a
pesquisa. Se classificaes teis podem ser adquiridas pela simples classificao dos transtornos mentais.
observao e senso comum, que valores substantivos so alcana- Vrios conceitos sobrepostos relacionam-se com a composi-

I
dos pela aplicao dos procedimentos complicados e rigorosos exi- o das unidades raxonmicas - so os chamados atributos clni-
gidos no desenvolvimento de critrios expcitos, homogeneidade cos, caractersticas definidoras ou critrios diagnsticos. Os atribu-
taxonmica e eficincia diagnstica? tos cUnicos pertencem a uma ampla classe de caractersticas clinica-
Na tradio taxonmica psiquitrica, duas abordagens mente relevantes tanto do funcionamento psicopatolgico arual
nortearam o empenho de classificar as doenas: a nominalista e a (sinais, sintomas e traos) como da relevncia longudinal
essencialista. (etiologia, curso, prognstico ou resposta teraputica). Como refi-
namento, as variantes de cada subclasse de atributos clnicos po-
dem ser especficadas para auxiliar na discriminao entre um gru-
po de unidades taxonmicas semelhantes. As qualidades distinti-
Ateno 1 vas so referidas como caraccenscrcas definidoras de um caxon. Para
ilustrar, subclasses de traos de personalidade podem ser subdivi-
A abordagem nominalista denomina os sintomas (psicopatologla e didos em uma srie de indicadores especficos que no s identifi-
comportamentos) ou a constelao de sinais e sintomas (sndromes) cam, mas tambm tipificam e ajudam a discriminar cada transtor-
sem considerar a sua etiologia, na medida em que as causas exatas no do outro. Uma srie especifica de caractersticas definidoras de
da maioria das doenas ainda so desconhecidas. incluso ou excluso, dispostas de acordo com certas regras
(monotticas ou politticas) chamada de critrios diagn6sti.cos de
um taxon.
Florescem epnirnos, como doena de Parkinson, doena de As regras de quantas e quais caractersticas definidoras de-
Alzheimer, doena de Wilson, doena de Korsakoff, sndrome de vem estar presentes para que seja feito o diagnstico podem ser
Cotard, etc. Alguns rtulos tradicionais, como histeria, neurose, tanto monotticas como politticas. No caso das regras monotticas,
agorafobia, Dementia Praecox, psicose manaco-depressiva, que des- para produzir o que se chamou de taxonomia clssica, todas as ca-
crevem conhecidas sndromes cnicas so abandonados com relu- ractersticas definidoras que constituem um taxon devem estar evi-
tncia. Tais denominaes constituem, na verdade, modo fcil de dentes para que o diagnstico possa ser feito, resultando em unida-
lembrar o grupo de sinais e sintomas daquela doena, bem como o des taxonmicas totalmente homogneas. As regras politticas, por
seu curso cnico. A abordagem atual em psiquiatria ainda segue sua vez. exigem apenas a presena de uma subsrie possvel ou
essa cradio, gerando classificaes psicopatolgicas ou sindrmi- ideal de caractersticas prototpicas, permitindo heterogeneidade das
as Por exemplo, o uso arual do diagnstico de "depresso" e "esqui- entidades que constituem o taxon. As regras monotticas so fixas
zofrenia'' descreve nada mais do que uma constelao de sinais e e invariveis, enquanto as politticas podem ser flexveis, combi-
smromas de cena condio patolgica e o seu curso clnico. Esses nando vrias caractersticas que satisfariam os critrios diagnsti-
tmnes nada informam sobre a etiologia desses transtornos. Aabor- cos de um taxon. A adoo de critrios operacionais significa que o
dazern nominalista pode, na melhor das hipteses, apresentar pa- diagnstico no somente definido por sintomas necessrios, mas
aro farr.iliar de ocorrncia de determinada condio parolgica, tambm por regras politticas que permitem descrever a heteroge-
:::la mcapaz de detectar a etiologia das doenas descritas no- neidade de urna condio patolgica. Geralmente h os critrios

maiores, cuja presena obrigatria, associados a uma lista de cri-
PSIQUIATRIA BSICA J5
trios menores, nem sempre presentes, e transtornos que devem Algumas propostas recentes atestam a fora dessa tendncia
ser exclwdos. entre os pesquisadores modernos, as quais envolvem estudos com
O sistema de classificao "pode ramo ser produto de mera vrios transtornos mentais (Skuse, 2001; Gottesman; Gould. 2003;
especulao ou capricho arbitrrio" do taxonomista. Para Gould; Gonesmann, 2006).
o carcter especulativo e arbitrrio dessas criaes, os rencos e
nosologisras devem lembrar sempre de alguns princpios e padro
nizaes que garantem a otimizao da validade e utilidade dos TIPOS DE CLASSIFICAO
diagnsticos. Esses princpios podem ser aplicados aos atributos
diagnsticos que constituem as unidades e
relevantes para a estrutura da taxonomia. Para reVIsao dos atnbu Classificao hierrquica ou vertical
tos importantes para o diagnstico e da esrrutura da taxonomia,
sugerimos o texto clssico de Theodore Millon (1987). Na prtica clnica, freqentemenre, optamos por hierarquizar
os diagnsticos, tentando compreender os sintomas como parte de
uma patologia maior, em vez de fazer diferentes diagnsticos para
o mesmo paciente. Por exemplo, em uma paciente que apresenta
Oconceito de endofentipo sintomatologia depressiva associada a sintomas obsessivos e ano
rexia irnponante, optamos por compreender o caso como um in?i-
Apesar dos avanos recentes e bem-sucedidos de caracteriza vduo com depresso e sintomas associados do espectro obsesstvo
o da estrutura dos que representam o. e perda de peso importante, a diagnosticar episdio depressivo,
mano somados aos estudos de hgao (lmkage), a pstqwatna nao transtorno obsessivo-compulsivo e anorexia nervosa. Outro aspec
tem identificar definitivamente os genes ou a regio de to freqentemente evocado o uso dos critrios
genes envolvidos nas doenas catalogadas. dificuldade diferentes situaes, como em pacientes com co-morb1dades dm
cia a complexidade dos transtornos menraJS. Isso acontece pnno cas, em que muitas vezes realizamos diagnsticos restritivos,. vi
palmente porque os sistemas de classificao em psiquiatria des sando menor probabilidade de falso-negativos (como em pacten
crevem transtornos heterogneos. Alm disso, a natureza das do- tes com depresso e insuficincia cardaca congestiva).
enas psiquitricas provavelmeme a mais complexa possvel, cen- No topo da hierarquia eSto os transtornos mentais orgni-
tralizada no crebro, com origens polignicas e multifatoriais. Nor cos. Se h evidncias de organicidade - clnica, eletrofisiolgica (p.
malmente, os diagnsticos psiquitricos so feitos de acordo com ex., EEG) ou prejuzo cognitivo - esses dados suplantam todas as
as unidades taxonmicas manifestas (sintomas, sinais, compona- outras consideraes -, independentemente de quaisquer outros
mentos modificados), sem que as alteraes neurobiolgicas e ge sintomas que o paciente possa apresentar. Seja psictico ou neur
nticas sejam explicitadas (unidades taxonrnicas latentes). tico, o diagnstico deve ser de transtorno mental orgnico. Essas
Em oposio ao gentipo, o fentipo pode ser descrito como regras hierrquicas vm de longa data na tradio psiquitrica,
as caractersticas observveis (manifestas) de um organismo. Ele prerrogativa do princpio de hierarquizao de Jaspers. Tradtoo-
representa o produto final das influncias genotpicas e nalmente, os sintomas da esquizofrenia (psicose) vm logo em se-
(latentes). Em psiquiatria, os fentipos so habitualmente descn guida nessa hierarquia. Para muitos psiquiatras, certos sintomas
tos em termos de sndromes componamentais, as quais muitas ve- tpicos so diagnsticos de esquizofrenia, quando demonstrada a
zes inadequadas para disseco gentica destas doenas psiquitri ausncia de doena cerebral. O exemplo representativo dessa viso
cas de etiologia polignica. A teoria de que os genes e o ambiente so os sintomas primrios de Eugen Bleuler e os sintomas de pri
se combinam para conferir suscetibilidade para o desenvolvimento meira ordem de Kurt Schneider.
das patologias rem sido muito enfatizada nas ltimas dcadas. Aliado No sistema CID-9, os sintomas afetivos (de humor) eram va
a essa tendncia, um conceito terico integrativo, que est ganhan lorizados como abaixo dos sintomas psicticos. Assim, mesmo que
do cada vez mais ateno dos pesquisadores, o do endofentipo, os sintomas de depresso e mania estejam presentes, os sintomas
s vezes tambm chamado de "fentipo intermedirio", "marcador orgnicos e esquizofrnicos apresentam sobre
biolgico, "trao subclnico" e "marcador de vulnerabilidade". resultado dessa prtica, os pacientes com smtomas pstct1cos e
auxiliar o avano na busca de causas dos transtornos memrus, afetivos eram classificados como esquizofrnicos. Atualmente, os
Gottesman e Gould (2003) propuseram os seguintes critrios para sintemas esquizofrnicos e afetivos so vistos como sendo de mes
caracterizar os endofentipos: mo peso diagnstico. O diagnstico de esquizofrenia no pode ser
feito na presena de sndrome depressiva completa, a menos que
1. o endofentipo est associado com a doena na popu os sintomas esquizofrnicos apaream temporalmente antes dos
lao; afetivos. A possibilidade de transtornos afetivos com
2. o endofentipo hereditrio; psicticos (congruente ou incongruentes com humor), depressao
3. o endofentipo primariamente estado-independente, ps-esquizofrnica e transtornos esquizoafetivos exemplificam a
isto , manifesta-se no indivduo independentemente dissoluo de tal hierarquizao.
de a doena estar ativa ou no; Aconseqncia imediata do abandono das regras de ordena-
4. dentro das famlias, o endofentipo e a doena co-se o hierrquica que se tornou extremamente difcil decidir o que
gregam; fazer com grande nmero de indivduos que apresentam ao mesmo
S. o endofentipo encontrado nos membros afetados de tempo sintomas que preenchem os critrios operacionais de
uma famlia tambm detectado entre os membros no transtornos do mesmo nvel hierrquico. Por exemplo, depressao
afetados daquela famlia, nas unidades taxonmicas, maior associada a ansiedade generalizada. rranstemo de pnico e
em freqncia maior que na populao geral. agorafobia. Alm disso, a abolio das regras hierrquicas pode
36 LOUZ, ELKIS ECOLS.

ensejar a proliferao de diagnsticos co-mrbidos. Tomou-se co- (Fabrega, 1992). Alguns pases tm a sua prpria classificao para
mum listar todos os diagnsticos possveis como co-mrbidos, sem os transtornos mentais. Prover um sistema de classificao que seja
qualquer tentativa de estabelecer relao hierrquica (temporal ou utilizvel internacionalmente e equivalente para diferentes cultu-
causal) entre eles. Este fenmeno chega a atingir cerca de um tero ras constitui enorme desafio para os nosologistas modernos. Suge-
dos casos vistos na populao geral (Wittchen. 1996). Por exem- rimos o captulo "Influncia da cultura sobre a psiquiatria" para
plo, possvel codificar vrios transtornos co-mrbidos da perso- mais discusses sobre esse tema.
nalidade no Eixo II do sistema DSM-IY, ou ento, um indivduo
pode ao mesmo tempo satisfazer os critrios diagnsticos tanto de
distimia e depresso maior, de acordo com a srie essencialmente Classificao circumplexa
igual de sintomas, dependendo de sua intensidade, durao e evo-
luo temporal.
O modelo circumplexo permite o arranjo das unidades raxo-
nmicas e dos atributos clnicos em estrutura circular. Este tipo de
classificao no recebeu ateno nas classificaes psicopatolgicas
Classificao multiaxial ou horizontal formais, mas foi aplicado como instrumento para ordenar traos
interpessoais, processos de personalidade e transtornos (Millon,
Um grande avano no diagnstico psiquitrico foi a criao de 1987). A disposio circular dos signos do zodaco ilustra o exem-
classificaes multiaxiais, que proporcionam viso global do pacien- plo popular deste tipo de modelo.
te, articulando diversos parmetros do funcionamento deste e da
doena. Esse tipo de arranjo j est incorporado ao DSM.
Cada eixo praticamente independente dos demais, podendo
ser tipolgico ou dimensionaL Os eixos mais comumente utilizados
Categorias versus dimenses na classificao
so: sndrome psiquitrica, personalidade e nvel intelectual, doen-
as fsicas, estressores psicossocias e funo adaptativa. Alguns au- Tradicionalmente, na medicina, tendemos a utilizar diagns-
tores ainda citam a etiologia e o curso e a evoluo da doena. O ticos categoriais ou tipolgicos, nos quais o paciente est ou no
Quadro 2.1 mostra os eixos do sistema DSM e as propostas em estudo. doente, em agrupamentos fechados de sintomas. E'.<isa abordagem
Um captulo importante se refere questo da formulao apresenta uma diviso para as diferentes categorias, na qual os ca-
transcultural dos diagnsticos psiquitricos. Vrios quadros men- sos so descritos por meio dos limites de sade e doena, de nor-
tais apresentam-se com caractersticas inusitadas que no so clas- malidade e subnormalidade. Uma das principais vantagens dessa
sificveis pelos critrios ocidentais, como o DSM-IV e a CID-10. A abordagem que, por determinar diagnsticos unitrios, permite a
diversidade cultural na psicopatologia vista essencialmente como definio de condutas de - isto , se o con-
efeito da influncia patoplstica que distorce ou modifica a apre- junto de sintomas permite o diagnstico de um transtorno X ou Y,
sentao dos transtornos mentais definidos nas classificaes psi- podemos indicar este ou aquele tratamento - alm de sua facilida-
quitricas. Tanto o DSM-IV como a CID-10 negligenciam a existn- de para formar conceitos e permitir a descrio. Na Tabela 2.1, h a
cia de linguagens culturalmente especificas na sade mental, em- comparao das vantagens e desvantagens das perspectivas catego-
bora de forma explcita tentem incorpor-la nas suas classificaes rial e dimensional.

Eixo Dimenso coberta no eixo

Eixo I Transtornos clnicos


Outras condies que podem ser foco de ateno clnica (p. ex., comportamentos desadaptativos que afetam uma condio mdica)

Eixo 11 Transtornos da personalidade


Retardo mental

8xo III Condies mdicas gerais (CMG)

Etxo IV Problemas psicossociais e ambientais

::.:xo V Avaliao global do funcionamento

Escala de funcionamento defensivo (Apndice B)


Escala de avaliao global do funcionamento nas relaes !Apndice B)
Escala de avaliao do funcionamento social e ocupacional (Apndice B)
" de formulao cultural e glossrio para sndromes ligadas cultura (Apndice I)
PSIQUIATRIA BSICA 37

Tabela 2.1
Comparao entre as abordagens categorial e dimensional

I Vaatapas da Epistice categarial Vlltlgeas da diapstica llilteasiaul


l
Familiaridade para profissionais psiquiatras ou no. Sintomas tpicos e atpicos so contemplados.

O conceito envolvido similar ao utilizado em outras reas da medicina. Transmite maior nmero de informaes, permitindo utilizao dos dados em
pesquisas.

Com o diagnstico categorial mais fcil estabelecer as condutas. No restringe o diagnstico ao preenchimento ou no de certos critrios
operacionais. evitando criar falsos limites entre sade/doena

Maior aceitao pelos profissionais. Permitem o resgate de similaridades entre populaes em diferentes c!usters
sintomatolgicos.

Uma das discusses em torno dos diagnsticos psiquitricos tro obsessivo-compulsivo de Stein (2000), que engloba diferentes
a mudana de classificao categorial para dimensional, na qual o sintomas psquicos e motores. Aescolha entre as abordagens catego-
pacieme pode apresentar alguns sintomas em diversas categorias e rial e dimensional recai mais sobre a utilidade clnica do que deci
no so criados limites artificiais. Assim, os pacientes que apresen- dir qual o mais "certo".
tam poucos sintomas podem estar no limite da normalidade ou no Apersonalidade um importante constructo que designa pa-
limite entre duas psicopatologias, como a esquizofrenia e os trans- dres persistentes de comportamento, do indivduo, de seu estilo
tornos afetivos. medida que as teorias sobre as doenas conse- de vida e de suas escolhas e relao com os outros. Os transtornos
guem prover base slida de conhecimentos sobre as anormalidades de personalidade podem ser analisados tanto da perspectiva dimen
nos funcionamentos biolgico e psicolgico e descrev-las, os as- sional como da categorial (Zimmerman, 1994). Os traos de perso
pectos dimensionais de mensurao dentro e enrre as sndromes nalidade variam de um indivduo para outro em grau e intensidade
clnicas comam-se mais aparentes. de suas manifestaes. A maioria das pessoas apresenta esses tra
O modelo de espectro (spectrum) uma forma complemen- os em graus leves e poucos possuem traos marcantes ou inten-
tar de descrever e avaliar a psicopatologia. As avaliaes desse sos. A abordagem categorial, inspirada na descrio das personali
modelo comeam por critrios sintomticos bem-conhecidos, exten- dades psicopticas de Kurt Schneider, foi mantida nas classifica-
dendo-se ao halo subjacente de fenmenos clnicos. Esses fenme- es modernas. Entretanto, a fragmentao do campo de estudo da
nos incluem as caractersticas clnicas associadas j descritas na personalidade ainda no permitiu consenso maior entre os pesqui-
entidade nosolgica, bem como sintomas, comportamentos desa- sadores sobre a definio e a avaliao dos componentes da perso
daptarivos e traos temperamentais que no aparecem na gama de nalldade. O problema mais crtico nesse campo o uso de instru
sintomas definidores. Esse tipo de avaliao obtm tipicamente o mentos de avaliao (confiveis e vlidos) para examinar os trans-
perfil dimensional, em oposio ao diagnstico categorial. De acor- tornos da personalidade de forma categorial ou dimensional. Refor
do com o modelo de espectro, as caractersticas patolgicas so mutaes dimensionais na avaliao da personalidade provavelmen-
vistas em condnuum de imensidade, no qual um nico sintoma pode te seriam necessrias.
ter importncia clnica, reduzindo a necessidade categorial de pon- Ambas as abordagens- categorial e dimensional- so impor-
tos de corte para definir o limiar diagnstico. tantes para o avano da nosologia. Conforme a necessidade, ambas
O Projeto Colaborativo Spectrum (URL: http//www.spectrum- devem ser utilizadas, sem que haja incongrunda entre elas. Um
project.org) um consrcio internacional de estudos acadmicos sistema de mensurao clnica no pode ser puramente categorial
liderado por Giovanni Cassano, da Universidade de Pisa, cujo foco ou apenas dimensional. Um exemplo bvio de abordagem dimensio-
desenvolver e testar instrumentos para avaliar o spectrum de ca- nal so os especificadores de gravidade para vrios tipos de sinto
ractersticas cnicas associadas aos principais diagnsticos catego- mas, por exemplo, sintoma depressivo. O estudo da taxometria tem
riais. A mais importante hiptese do grupo a de que existe uma favorecido o uso de mtodos pluralistas na classificao psiquitri-
gama de caractersticas clnicas comuns que no so descritas jw1to ca- algumas psicopatologias se ajustam melhor ao modelo categorial
com as categorias diagnsticas, mas que podem ser importantes (como a melancolia e os transtornos da alimentao) e outras ao
clinicamente, com grandes implicaes para a pesquisa. Esse tipo dimensional (como a depresso, a ansiedade generalizada e o trans-
de modelo destaca a significnda clnica de sintomas pouco srios torno de estresse ps-traumtico) (Haslam, 2003).
e isolados que precedem, seguem ou se manifestam de forma con-
corrente ao transromo maior.
A proposta de espectro entende que diferentes diagnsticos, Classificao sintomtica versos sindrmica
antes separados ou no-associados, podem ser agregados como um
continuum de acometimento, variando desde a normalidade at a O problema de traar os limites entre as entidades diagnsticas
doena, em vrios graus de intensidade ou formas de apresenta- na psiquiatria est longe de alcanar a sua soluo final, mesmo
o. So exemplos desse modelo a proposta do espectro bipolar rearranjando os sintomas e sinais. A incluso do critrio temporal
para transtornos do humor de Akiskal e Pinto (1999) e o espec- para a durao, o curso e a evoluo, entre os quesitos que definem
J8 LOUZ, ELKIS ECOLS.

os transtornos, tem, provavelmente, criado mais problemas do que O maior problema na deteco de sintomas psicopatolgicos
a proposta inicial de resoluo. Um editorial da professora Nancy a baixa confiabilidade e o uso idiossincrtico da terminologia,
C. Andreasen, no Ame1ican Joumal of Psychiatry, cita o exemplo das que geram grande confuso conceituai. As tcnicas de entrevista
definies baseadas em critrios para a esquizofrenia nas sucessi- so variveis e a sua abrangncia pode no ser adequada. Alguns
vas verses do DSM. Historicamente, ao estreitar o seu conceito erros sistemticos ocorrem durante o processo de entrevista. Cita-
pela incluso da exigncia de cronicidade estabelecida, o DSM pro- mos o erro mais comum, o efeito halo, em que a impresso inicial
voca o efeito da eliminao do conceito de remisso espontnea e do entrevistador acaba por direcionar e desviar toda a avaliao
amplia o nmero de indivduos que sofreria de doena afetiva. A posterior. O erro de contraste, por sua vez, pode ser responsvel
aurora conclui que o conceito da esquizofrenia foi fragmentado de pelo efeito placebo observado em muitos pacientes em tratamento,
forma desnecessria, j que o prognstico do grupo de esquizofr- isto , a avaliao antes da abordagem teraputica considera os
nicos com remisso espontnea e o de evoluo crnica parece igual- sintomas mais graves do que depois desta. Alm disso, os diagns-
mente desfavorvel (Andreasen, 1994). ticos recebidos anteriormente pelo paciente podem influenciar o
Contrria s prticas disjuntivas das freqentes edies do julgamento do estado atual.
DSM, uma corrente de pesquisadores tem favorecido a incluso de importante diferenciar as entrevistas padronizadas das esca-
quadros subsindrmicos, pois eles podem ter importantes implica- las psicomtricas para determinao de sintomas clnicos. As entre-
es no curso e na evoluo, no padro de co-morbidade, bem como vistas diagnsticas, como o Diagnostic Interview Schedule (DIS), a
influncia na resposta teraputica e na adeso. Reexaminando os Compostelntemational Diagnosticlnterview (CIDI), a Structured Clnica!
dados do Epidemiological Catchment rea (ECA), Judd e Akiskal lnterview for DSM (SCID) e o Schedule for Clnica/ Assessmenr in
(2003) observaram que 0,08% da populao estudada apresenta Neuropsychatry (SCAN), podem ser utilizadas em pesquisas clnicas
episdio manaco durante a vida (o limiar diagnstico para trans- para estabelecer o diagnstico e acompanhar a evoluo dos sinto
torno bipolar I) e 0,05%, episdio hipomanaco (transtorno bipolar mas psicopatolgicos (Tab. 2.2). Entretanto, as escalas de avaliao
II). Entretanto, se levassem em conta os quadros subsindrmicos, dos sintomas psiquitricos, como BriefPsychatric Rating Scale (BPRS),
por exemplo, um ou dois sintomas por curto perodo de tempo, os Young Mania Rating Scale (YMRS), Positive and Negarive Syndrome
aurores obteriam a prevalncia adicional de 5,1o/o da populao, Scale (PANSS), Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS), Beck
somando um total de 6,4% da populao inteira que poderiam apre- Depression Jnventory (BDI), Montgomery-Asberg Depression Rating Scale
sentar transtorno bipolar. (MADRS) e Hamilton Rating Scalefor Depression (HRSD), foram de-

I
Outras evidncias psicopatolgicas vm do Nati.onal Comorbi senvolvidas para registrar a evoluo de sintomas especficos de trans-
dity Survey (NCS), no qual se demonstrou que o continuum sintom- tornos mentais e monitorizar a resposta ao tratamento, mas no per-
tico de intensidade (o gradiente de leve a grave) apresenta associa- mitem realizar o diagnstico clinco.
o de dose-resposta com o tipo de desfecho clnico. Mesmo os Uma das primeiras entrevistas estruturadas utilizada em es-
quadros mais leves foram associados a mais hospitalizaes por tudos epidemiolgicos foi o DIS, que consiste em roteiro estruturado
motivos psiquitricos ou uso de substncias, tentativas de suicdio (as questes devem ser lidas conforme escritas, na ordem correta,
ou incapacidade ocupacional, sugerindo que esses casos leves de- no possibilitando interpretaes) aplicado por leigos treinados
vem ser mantidos nas classificaes modernas, visto a sua implica- (Robins; Helzer; Croughan, 1979). Em seguida, a CIDI tambm foi
o clnica (Kessler et ai., 2003). O seguimento de 15 anos do estu- adorada como entrevista diagnsca aplicada por indivduos crei-
do ECA mostra similarmente que a presena de depresso menor nados, psiquiatras ou no, para diagnosticar tanto pelo sistema DSM
preditivo de depresso maior (razo de chance = 5) (Foge!; Eaton; como pela CID (Robins; Wing; Winchen, 1988). Esses instrumen-
Ford, 2006) tos foram utilizados em inquriros populacionais como o Epde-
miological Catchmenc Area Study (ECA) e o Nacional Comorbidity
Survey (NCS), quando grande nmero de pessoas da comunidade
AENTREVISTA DIAGNSTICA norte-americana foi entrevistado.
O SCAN desenvolvido pela Organizao Mundial de Sade
(OMS) para avaliar e classificar os transtornos psiquitricos em
adultos por meio de roteiro semi-estruturado (WHO, 1994). Este
Ateno j instrumento representa a continuao de longa evoluo e desen-
volvimento do Present State Examination (PSE). Embora seja estrutu-
rado, o SCAN flexvel e tenta reproduzir uma entrevista clnica. A
O recurso mais valioso para a realizao do diagnstico psiquitrico presena de determinado sintoma avaliada em perodo designa-
ainda a entrevista com o paciente, na medida que ainda faltam
psiquiatria instrumentos objetivos que possam substituir o trabalho
do, bem como a sua intensidade. O SCAN acompanhado de "glos-
do clfnico. srio de definies" de itens individuais de psicopatologia e de sua
pontuao operacional. Esse glossrio representa o ncleo fenome-
nolgico do SCAN, fornecendo uma srie refinada de conceitos para
itens psicoparolgicos. Os sintomas avaliados so registrados em
A roleta de dados por meio de psiquitricas pode relao sua existncia fenomenolgica, com mnima inferncia
ser feita !)Or meio de entrevistas clnicas abertas, em que o mdico de conceito diagnstico. Esses dados so processados por progra-
de--r esrar isento, evitando intervir na entrevista e favorecendo a ma especfico de computador (CATEGO) para resultar em: perfil de
L;re expresso do paciente. As entrevistas estruturadas so aquelas sintomas, pontuao do item-grupo, "ndice de definio" (ID) para
Em ae o .:nae-i.stador (mdico ou leigo) deve seguir uma seqn- a probabilidade de ser caso e a aplicao de regras diagnsticas de
aa especifica de perguntas, lendo-as, sem interpretaes, visando CID-lO e DSM-N para categorias especficas.
assegt;rc.r a fidedignidade do diagnstico a partir dos critrios ope- A SClD consiste em roteiro semi-estruturado de perguntas
raaiCI:'.llS deste. que cobre os principais critrios operacionais para o diagnstico
PSIQUIATRIA BSICA 39
Tabela2.2
Entrevistas diagnosticas padronizadas

I l11strumnto Aatares Caracteristicas priucipais


I
Present State Examinatton (PSE) Wing et ai. (1974) Entrevista estruturada do estado mental. Descrio da psicopatologia sintomtica feita pelo
e programa CATEGO clnico treinado. O programa CATEGO classifica os dados do estado mental e fornece perfil
sindrmico.

Schedule for Affective Disorders Endicott e Spitzer (1978) Entrevista desenvolvida para coletar informaes necessrias para fazer o diagnstico
and Schizophrenia (SADS) (presente ou ausente) pelo sistema RDC. Leva de 1h e 30min a 2h para ser feita. Requer
treino para a sua aplicao, podendo ser aplicada por psiquiatra, psiclogo ou assistente
social.
Verses: SADS, SADS-L e SADSC.

Nationallnstitute of Mental Health Robins, Helzer e Croughan Desenvolvida para ser utilizada junto com os critrios de Feighner (podendo ser ancorada
Diagnostic lnterview Schedule (1979) com RDC). Entrevista estruturada fixa, com durao de 1h a 1h30min. Sem hierarquizao
!NIMHDIS) dos diagnsticos. Os diagnsticos so classificados como presente, provvel ou ausente.
Pode ser aplicada por clnico ou leigo treinado.

Structured Clnica/ fncerview for First et ai. (2002) Entrevista semi-estruturada que permite avaliar a presena da doena atual ou no passado
DSMIV (SCID) de acordo com o sistema do DSM. O diagnstico classificado como presente, subliminar
ou ausente. Aplicado por clnicos treinados, leva 30min a 1h para ser completada.
Verses: SCIDI/P, SCIDI/NP, SCIDII, SCIDCV.
URL: http://www.scid4.org

Composite lnternationa/ Robins, Wing e Wittchen (1988) Combinao de DIS e PSE. Incorpora os critrios diagnsticos de Feighner, RDC, CID-1 Oe
Dtagnostic lnterview (CIDI) DSM-IV. Pode ser aplicada por clinicos ou leigo treinado.
URL: http://www3.who.inVcidil

Schedufe for Clnica/ Assessment OMS (1994) Aperfeioamento do PSE, com base em princpios semelhantes de entrevista semi
mNeuropsychiatry (SCAN) estruturada. Deve ser aplicada por clnico treinado.
URL: http://gdp.ggz.edu/scandocs/scandex.htm

pelo DSM-Iv. A entrevista inicia com perguntas sobre dados demo- prtica cotidiana. Freqentemente, autores como Kraepelin, Bleuler
grficos, principais queixas, contexto ambiental, tratamento pr- e Freud ainda so referenciados como autoridades substanciais, sem
seguidas de entrevista semi-estruturada, em mdulos, com questionar as limitaes tericas do seu sistema psiquitrico. Acon-
questes especificas sobre as diversas categorias diagnsticas (First tinuidade conceituai repousa essencialmente na forma aplicada de
er a!., 2002). A SCID segue as regras hierrquicas da rvore de modelos de psicopatologia descritiva, fenomenologia, teoria psico
deciso do sistema DSM, para verificar se os critrios diagnsticos dinmica e o modelo mdico de doena mental. Provavelmente,
so preenchidos. Essa entrevista pode ser aplicada em pacientes ou porque o paradigma terico em relao ao diagnstico e classifi
sujeitos-controle (verses P e NP), para diagnosticar os transtornos cao psiquitrica pouco mudou desde ento, a despeito dos recen-
dos Eixos l e II (verses I e 10 em diferentes cadernos de entrevista. tes avanos conceituais e metodolgicos, que variam desde a gen
Tanto a SOD como o SCAN devem ser aplicados por clnicos treina tica, a neuroimagem e a epidemiologia, cujos achados so incorpo-
dos de sade mental, na medida que o seu formato semi-estrururado rados de forma gradativa prtica clnica da Psiquiatria.
exige julgamento clnico para uso adequado.

Oconceitode doena
ClASSIFICAES MODERNAS
importante nunca esquecermos que todas as doenas e ca-
Com ceticismo, o professor Assen Jablensky (1999) esclarece tegorias diagnsticas so simplesmente conceitos. A doena mana-
que os psiquiatras continuam invocando e utilizando os conceitos co-depressiva ou a esquizofrenia no foram descobertas por Krae-
do discurso clnico formulados no sculo XIX. Isso aproxima, em pelin ou Bleuler. Seria mais correto afirmar que essas condies
vrios aspectOs, as classificaes de uso corrente das classificaes foram inventadas por eles. Continuamos a utilizar esses termos aps
populares e folclricas, em que o aspecto descritivo fornece catego- tanto tempo porque os conceitos descritos por esses aurores so
rias no mutuamente exclusivas, sendo possvel a aplicao de re fceis de compreender e englobam rnujtas doenas psicticas. Na
gras hierrquicas ad hoc. Este sistema natural de classificao tem poca pr-cientifica, a doena foi definida corno prejuzo involun
sobrevivido aos mais rigorosos ataques cientficos, pois a sua utili trio ou sofrimento no-atribuvel a antecedentes compreensveis e
dade e o seu pragmatismo esto bem-adaptados s necessidades da implicava que algo estava em desacordo com os parmetros hist-
40 LOUZ ELKIS ECOLS.

ricos e sociais desejveis, por exemplo, o papel de doente. Entretanto, diagnstico e estatstico de transtornos mentais (DSM), da APA. Suas
a cincia moderna desenvolveu o conceito de processos objetivos edies atuais, a CID-10 e o DSM-IV-TR, foram formuladas de ma-
subjacentes doena, demonstrando que a condio desfavorvel neira que os diagnsticos sejam intercambiveis ao mximo. Essas
no arbitrria ou sobrenatural. A definio de doena mental so classificaes so categoriais e hierrquicas, ambas permitem diag-
fre, portanto, influncias da semntica e dos aspectos histricos e nsticos concomitantes (quando se deve indicar um principal), es-
sociais, englobando tambm aspectos ideolgicos e polticos. pecificam a gravidade do transtorno (leve, moderado, grave), cur-
Um conceito importante na discusso o de sade. para o so (remisso parcial ou total) e outros especificadores. O usurio
qual podemos utilizar como referncia o conceito sugerido pela OMS das classificaes modernas devem sempre lembrar que tanto a CID-
("Um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no ape- lO como o DSM-IV no podem ser vistos como sistemas fechados,
nas a ausncia de Outros conceitos so de definio igual- completos, de entidades diagnsticas validadas em psiquiatria. A
mente difcil e controversa, como o de doena (alterao objetiva- reviso histrica sobre esses sistemas diagnsticos pode ser encon-
mente reconhecvel e evidencivel, de etiologia conhecida, que oca- trada em literatura especfica (Jorge, 1996).
siona sofrimento do paciente). sndrome (conjunto de sintomas que
esto ligados a diversas entidades mrbidas) e distrbio (sinais ou
sintomas clinicamente reconhecveis, relacionados a sofrimento pes- Classificao internacional de doenas
soal ou na interao interpessoal) e o de transtorno mental. Spitzer
e Endicott (1978) sugeriram uma definio para transtorno men- e problemas relacionados de sade (CID)
tal: " o transtorno mdico cujas manifestaes so primariamente
sinais ou sintomas de natureza psicolgica (comportamental). Se No final da dcada de 1960, a OMS iniciou uma reviso crti-
forem de natureza fsica podem ser compreendidos apenas por meio ca do diagnstico e da classificao em psiquiatria, que resultou em
de conceitos psicolgicos". um glossrio de transtornos mentais para a ga teviso da CID, alm
A maneira de estabelecer o que um diagnstico de doena da classificao multiaxial para transtornos de incio na infncia e
em medicina, idealmente, baseada no processo patolgico envolvi- de entrevista semi-estruturada ligada a um algoritmo de computa-
do, como o diagnstico de encefalopatia de Wernick ou da neuross- dor - o sistema PSE!CATEGO. Esses avanos foram reforados pela
filis. Outros modelos possveis so os grupamentos por resposta te- emergncia da escola neokraepeliniana de pensamento, nos Esta-
raputica ou pela evoluo clnica dos pacientes. Aprimeira tem como dos Unidos, e tema incorporar as inovaes introduzidas com o
principal crtica a ausncia de tratamentos especficos e mais de uma DSM-Ill
estratgia pode ser efetiva para cada patologia. A segunda pode ser Atualmente em sua dcna edio, a CID uma classificao
criticada pela diversidade de evolues clnicas que uma mesma pa que tem como objetivo constituir instrumento internacional de co-
tologia pode apresentar e pela necessidade de observar a evoluo municao, educao, pesquisa e permitir estasticas internacio-
dos pacientes antes de iniciar o tratamento. Uma doena primeiro nais sobre morbidade e mortalidade, sendo projetada de maneira
descrita sindromicamente e, medida que o conhecimento sobre esta que expanses possam ser feitas sem alterao de toda a classifica-
progride, podemos reconhecer as alteraes estruturais, funcionais e o. Essa classificao foi realizada para todas as reas da medici-
etiolgicas. Em psiquiatria, uma minoria das patologias pode ser na, e as patologias psiquitricas foram agrupadas sob o ndice "F" e
explicada por sua fisiopatologia, sendo ento agrupadas por a maioria das categorias tem critrios para a prtica clnica e para a
sintomatologia. Portanto, os sistemas de classificaes psiquitricas pesquisa. Os trabalhos para sua confeco iniciaram em 1983, e
ainda se valem de grupamentos sintomatolgicos, j que o conheci- seu uso na prtica comeou mais de 10 anos depois. Nesse perodo,
mento etiolgico continua precrio. foram realizados diversos testes em mais de cinqenta pases, sen-
Alguns pases possuem classificaes prprias em psiquiatria, do que os comentrios dos centros foram importantes para corre-
mas hoje duas delas so as mais utilizadas internacionalmente: a es, adequao, aceitao e confiabilidade. A tentativa de equipa-
Classificao internacional de doenas (CID), da OMS, e o Manual rao da CID-10 e do DSM-IV consumou uma cooperao prxima

Quadro 2.2 Principais categorias diagnsticas da CID-tO

Cdigo Transtornos Mentais e do Comportamento- CID 10

FOO-F09 Transtornos mentais orgnicos, Incluindo sintomticos


F10-F19 Transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substncia psicoativa
F20-F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotlpico e delirantes
F30-F39 Transtomos do humor (afetivos)
F40-F48 Transtornos neurticos, relacionados ao estresse e somatoformes
F50-F59 Sndromes comportamentais associadas a perturbaes fisiolgicas e fatores flsicos
F60-F69 Transtornos de personalidade e de comportamentos em adultos
F70-F79 Retardo mental
F80-F89 Transtornos do desenvolvimento psicolgico
F90-F98 Transtornos emocionais e de comportamento com inicio usualmente ocorrendo na infncia e adolescncia
F99 Transtorno mental no-especificado
PSIQUIATRIA BSICA 41
com a APA para que vrias caractersticas pudessem convergir e o, retificados alguns termos e definies no glossrio. Na atuali-
alcanar uma "linguagem comum internacional", compartilhando dade, est na quarta verso- DSM-N, que foi inicialmente publicada
conceitos-chave de uma classificao baseada em critrios opera- em 1994, formulada em conjunto com o grupo de trabalho da CID
cionais para diagnstico dos principais transtornos memais. 10. Como os seus trabalhos s se iniciaram em 1987, quando parte
O termo "transtorno" (traduo da palavra disorder) na CID- dos grupos de trabalho do CID j havia iniciado as testagens de
lO equivalente hierarquicamente superior expresso "sndrome". campo, h ainda considerveis diferenas entre as duas classifica-
Muitas das regras aplicadas dessa classificao ainda necessitam es. Sua verso revisada, DSM-IV-TR, foi publicada em julho de
ser respaldadas por observaes clnicas que reflitam com preciso 2000, apresenta correes menores, tanto para maior similaridade
as condies do paciente. Embora a maioria dos critrios diagnsti- com a classificao da OMS, quanto para a correo de problemas
cos ainda seja provisria, alguns deles so francamente arbitrrios. menores na classificao, relacionados a ambigidades, erros ou a
O texto foi redigido em forma de critrios operacionais que permi- recentes alteraes de consensos especficos (First et ai., 2002).
tem tesragem cientfica - confirmadas, mudadas ou rejeitadas de So inegveis os ganhos que trouxeram os atuais sistemas de
acordo com os procedimentos habituais de testagem de hiptese. classificao, entretanto, alguns "efeitos colaterais" de um sistema
Quase 15 anos j decorreram desde o lanamento da CID-10 provisrio aberto a mudanas so aparentes. Primeiro, os critrios
e o impacto de seu uso j pode ser sentido em vrias reas. Segun- explcitos do DSM-IV ainda sofrem da falta de coerncia terica,
do Jablensky (1999), os principais efeitos da CID-10 foram: portanto, vulnervel s influncias das foras ideolgicas, polti-
cas e mercadolgicas. Segundo, as falhas que ainda no foram su-
1. Aumentar a concordncia diagnstica entre os clnicos plantadas na configurao desses sistemas de classificao limitam
e a melhoria nos relatrios estatsticos de morbidades a sua utilidade e permitem interpretaes errneas ou mau uso dos
psiquitricas, uso de servios, tratamentos e evoluo seus critrios. Em virtude do seu sucesso internacional, tais crticas
dos transtornos mentais. no tm recebido ateno suficiente dos pesquisadores.
2. Adotar padres diagnsticos rigorosos na pesquisa psi- Pode-se dizer que o uso dos sistemas atuais de classificao
quitrica. proporcionou certa estabilidade prtica do diagnstico psiquitri-
3. Reduzir as icliossincrasias observadas no ensino da psi- co, principalmente nas reas de pesquisa clnica e psicofarmacologia.
quiatria, por meio do uso de padres internacionais de Entretanto, considerando o seu objetivo final - prover indicadores
referncias. para validao nosolgica dos conceitos diagnsticos sobre os quais
4. Melhorar a comunicao entre os usurios da CID-10, estas classificaes esto ancoradas - tal estratgia tem provocado
os cuidadores e a populao leiga, desmistificando di- crescente descrena na comunidade acadmica, na meclida que fra-
agnsticos psiquitricos e divulgando a sua lgica para cassa em satisfazer o propsito inicial. Com raras excees, tanto os
no-profissionais. diagnsticos da ClD-10 como os do DSM-IV no repousam inteira ou
primariamente sobre sinais objetivos ou testes. Afinal, guardadas as
devidas diferenas, o sistema classificatrio atual continua sendo
Manual diagnstico e estatstico
tle anstomos mentais (DSM)
formado por critrios operacionais de rodos os diagnsti-
cos ali constantes, conforme discutido por grupos de trabalho de- ll1adro 2.3 Priacipais cateterias diataisticas de BSI-IY
signados pela APA. Portanto, apresenta importante influncia da
escola de psiquiatria norte-americana.
A terceira eclio, ou DSM-IIl (APA, 1980), sofreu mudanas Principais diagnsticos do DSMIV
radicalmente diferentes das eclies anteriores. O seu objetivo prin-
cipal estabelecer critrios confiveis e replicveis, sendo compila- Transtornos geralmente diagnosticados pela primeira vez na infncia ou
na adolescncia
da a partir do conhecimento acumulado nas dcadas anteriores,
Delirium, demncia, transtorno amnstico e outros transtornos
mas sem estudos de confiabilidade ou validao. Uma outra inova- cognitivos
o est no uso de classificao muJtiaxial (Quadro 2.1), permitin- Transtornos mentais causados por uma condio mdica geral, no-
do o registro sistemtico de cinco sries de informaes diferentes: classificados em outro local
Eixo I - sndrome clnica; Eixo TI - tranStorno da personalidade ou Transtornos relacionados a substncias
transtornos crnicos do desenvolvimento; Eixo lli - condies fsi- Esquizofrenia e outros transtornos psicticos
cas associadas; Eixo IV- gravidade do estressor psicossocial; e Eixo Transtornos do humor
V- melhor funcionamento global no ltimo ano. As sndromes cl- Transtornos de ansiedade
nicas do Eixo I foram rearranjadas em nova seqncia, sendo aban- Transtornos somatoformes
donada a distino tradicional entre neuroses e psicoses. Alm dis- Transtornos factfcios
Transtornos dissociativos
so, quase todos os termos diagnsticos foram despidos de sua
Transtornos sexuais e da identidade de gnero
conotao etiolgica, sendo retratados por novas expresses. Como Transtornos da alimentao
resultado, muitos termos tradicionais de psiquiatria, como histeria, Transtornos do sono
doena manaco-depressiva e mesmo psicose/neurose foram des- Transtornos do controle dos impulsos no-classificados em outro local
cartados e substitudos por termos "utilitrios" que descrevem o Transtornos da adaptao
transtorno somatoforme, o transtorno factcio e a parafilia. Transtornos da personalidade
Nenhuma mudana fundamental foi introduzida na reviso Outras condies que podem ser foco de ateno clnica
do em 1987, sendo ajuStados alguns problemas de reda-
42 LOUZ, ELKIS ECOLS.

descritivo e metodologicamente semelhante nosologia fenomenol- Com freqncia, dois psiquiatras que examinam o mesmo pa-
gica e descritivo-comportamental praticada h pouco mais de cem ciente no formulam o diagnstico da mesma maneira. Vrias inter-
anos. Novas teorias e abordagens integrativas e essencialistas so ferncias podem estar presentes. Entre as relacionadas ao avaliador,
necessrias para construir nosologia vlida. esto as diferentes concepes tericas, a experincia pessoal e as
formas distintas de relao com o paciente (transferenciais, diferen-
as sociais entre o mdico e o paciente). As interferncias relacionadas
a elementos que compem o mtodo diagnstiro so as tcnicas de
CONFIABILIDADE, VALIDADE EUTILIDADE DO DIAGNSTJCO entrevista, a percepo dos sintomas, o peso atribudo a cada sinto-
ma, a histria do paciente e os vrios sistemas de classificao.
O diagnstico consiste no processo de associar conceitos teri- Se um diagnstico confivel ou preciso, a confiabilidade
cos no-observveis com indicadores empricos (observveis). H duas (correlao) deve ser significativa e se aproximar da unidade (1,0)
propriedades bsicas do diagnstico que garantem a fora dessa as- ou concordncia de 100%. A correlao abaixo de 0,70 ainda ex-
sociao: a confiabilidade e a validade. Discutimos nesta seo os pressaria confiabilidade substancial, entretanto, a varincia comum
conceitos e usos da confiabilidade e da validade no processo de diag- j estaria aferada pela variabilidade provocada pelo erro, demons-
nstico psiquitrico. Sendo medida de reprodutibilidade de observa- trando resultados bem menos fidedignos. Transtornos orgnicos e
o emprica, a confiabilidade constirui condio sine qua non para psicticos tendem a gerar maior confiabilidade do que os quadros
que um indicador emprico seja vlido. Entretanto, um indicador neurticos e transtornos da personalidade. Nesta perspectiva, os
confivel nem sempre vlido. pacientes hospitalizados tendem a produzir maior confiabilidade
Idealmente, um conceito cientfico deve apresentar boa confia- global que aqueles diagnosticados em ambulatrios. Provavelmen-
bilidade e validade. As dificuldades de estabelecer a validade diag- te, a baixa confiabilidade de quadros neurticos e transtornos da
nstica da maioria dos quadros psiquitricos levou os pesquisado- personalidade se deve alta freqncia de sintomas neurticos e
res a pensar o conceito de diagnstico em termos de 'utilidade pr- traos de personalidade desadaptativos na populao geral, com
tica'', na medida que um conceito diagnstico sem validade total- grande sobreposio entre si e necessidade de julgamentos qualita-
mente elucidada pode ser, temporariamente, til na prtica clnica. tivos e quantitativos.
Aps discusso sobre conceitos de utilidade clnica, inclumos uma Quando o diagnstico feito apenas em uma ocasio, pode-
seo sobre as questes de "significncia clnica" e o problema dos se verificar a homogeneidade dos itens utilizados para essa finali-

I
"falso-positivos", que decorrem do debate sobre a utilidade dos dade. Este tipo de confiabilidade conhecido como consistncia
diagnsticos psiquitricos das classificaes modernas. interna, a qual apresenta a vantagem de evitar os efeitos do reteste,
Por fim, abordamos as propostas de mudana dos diagnsti- eliminando a questo de constncia temporal. As tcnicas mais uti-
cos psiquitricos, as quais so evidenciadas a partir de estudos lizadas so: alfa de Cronbach, duas-metades (split-half) de Guttman
epidemiolgicos e inquritos populacionais. Os esforos de alcan- e tcnica de Kuder-Richardson (KR.-20). Freqenremente, esta pres-
ar diagnsticos psiquitricos vlidos constituem a tendncia das ta-se para avaliar a homogeneidade dos itens de escala psicomtrica
classificaes psiquitricas modernas. O conceito de endofentipo, de auto-avaliao.
visto anteriormente, representa exemplo desta direo. Os estudos de confiabilidade das dcadas de 1950 e 1960
apresentavam baixos mdices (cerca de SOo/o). Boas evidncias nes-
se sentido foram documentadas em estudos colaborativos entre
Confiabilidade norte-americanos e britnicos, nos quais os pacientes eram avalia-
dos por psiquiatras em Nova York e Londres, sendo que os norte-
americanos diagnosticaram esquizofrenia em proporo maior que
Outras denominaes que se enquadram sob o conceito de os londrinos, que fizeram maior quantidade de diagnsticos de qua-
confiabilidade (reliability) so: concordncia, preciso, fidedigni- dros do humor, da personalidade e de ansiedade (Cooper et ai.,
d-.91!. CQ..nstncia, consistncia interna, estab11idade e homogenei- 1972). Vrios estudos de confiabilidade feitos na metade do sculo
dade. Acon.fiabilidade dos diagnsticos psiquitricos normalmente XX encontraram ndices baixos de concordncia com o mtodo de
medido de duas formas. A entrevista diagnstica pode ser observa- reenrrevista, menores que 63%. Mas estudos mais recentes, poste-
da por avaliador passivo, que faz o seu diagnstico independente riores ao DSM-lll, e entrevistas estruturadas apresentaram melho-
no final- tambm chamado de mtodo do observador ou confiabili- res indicadores de confiabilidade (at 80%), principalmente quan-
dade interjuzes - ou um segundo entrevistador conduz entrevista do se avaliam os transtornos mentais orgnicos ou psicticos. No
independente com o paciente algumas horas ou dias aps a primei- entanto, os hbitos e pressupostos tericos dos avaliadores ainda
ra- mtodo de reentrevista ou teste-reteste). A definio estatsti so decisivos no processo diagnstico. Algumas solues foram pro-
ca da confiabilidade feita por meio da correlao entre as pon- postas para solucionar tais discordncias diagnsticas:
tuaes de duas siruaes produzidas pelo mesmo indivduo, po-
dendo variar entre Oe 1,0- nenhuma ou Oo/o e perfeita ou 100% de 1. O uso de entrevistas estruturadas ou padronizadas para
""Oncordncia. Dependendo da tcnica utilizada para demonstrar a minimizar as variaes do processo de conduzir entre-
confiabilidade, ela pode se expressar por meio do coeficiente kappa vistas.
(k) de Cohen ou correlao intraclasse (CIC). O mtodo do obser- 2. Prover critrios diagnsticos explcitos para todos os
\'aor rende a superestimar a confiabilidade, pois todas as varia- itens de psicopatologia cobertos pela entrevista, que,
o da enrrevista so eliminadas. Entretanto, o mtodo de retesre juntos, ajudam a minimizar a discordncia sobre os sin-
pode subestim-la. pois o estado clnico do sujeito pode mudar tomas observados.
o iruervalo entre as duas avaliaes, ou ele pode reagir de 3. O uso de definies operacionais para garantir que qual-
1lrl:Ju &.-'ereme segunda entrevista, simplesmente porque ela a
quer combinao de sintomas sempre vai produzir o
;mmeJia (efeito de reteste). mesmo diagnstico.
PSI OUIATAlA BSICA 4J
A introduo de instrumentos de entrevista esrrururada e de critrio e de constructo (Tab. 2.3). Parte desses conceitos podem
defmies operacionais parece ter solucionado parcialmente a situa- ser avaliados por meio de tcnicas estatsticas multivariadas, como
o da falta de confiabilidade. Em mos de profissionais treinados, a anlise discriminante, a anlise farorial exploratria e coofirma-
o diagnstico psiquitrico passou a ser to confivel quanto o jul- tria, a regresso mltipla e logstica, etc. Uma exposio exaustiva
gamento clnico feito em outros ramos da medicina. Entretanto, o sobre as diversas formas de estudar cada tipo de validade escapa
envolvimento de julgamento humano para diagnosticar nunca al- aos objetivos deste captulo. Aconselhamos o leiror interessado a
canar a preciso de testes laboratoriais que quantificam cada consultar a literatura especializada para mais detalhes (Goldstein;
alterao de milissegundos ou variaes do tamanho. Ainda deve Simpson, 1995).
ser ressaltado, tambm, que a confiabilidade do diagnstico psiqui- Em geral, os diagnsticos com base na etiologia geram me-
trico nunca ser perfeita, na medida que sempre envolve elemento lhor validade. Entretanto, a demonstrao causal da maioria dos
de julgamento humano nesse processo (Foulford et ai., 2005). O casos psiquitricos s possvel em uma minoria de casos, como os
julgamento clnico de sintomas psiquitricos como "despersonaliza- transtornos mentais orgnicos e em algumas reaes de adaptao.
o", por exemplo, inevitavelmente impreciso e imperfeito. Os Em psiquiatria, no h testes laboratoriais para identificar os casos
critrios diagnsticos utilizados atualmente ainda so contamina- psiquitricos. Essa caracterstica toma especialmente difcil de de-
dos por termos com conotao moral-valorativa, como "bizarrice" monstrar a validade dos diagnsticos psiquitricos. No famoso arti-
dos delrios esquizofrnicos, estado "anormal" ou "mrbido", vio- go de Eli Robins e Samuel B. Guze - "Establishment of diagnostic
lao das "regras ou normas" nos transtornos da conduta e com- validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia" (1970),
portamentos anti-sociais. As palavras "psicognica" e "histrica" so os autores propuseram algumas instrues para estabelecer e me-
expresses imprecisas que foram gradativamente abandonadas. A dir a validade de doenas psiquitricas. A influncia desse trabalho
prpria definio de doena mental ainda apresenta interface com ainda continua atual, uma vez que a validade dos principais diag-
valores sociais, quando exige ''disfuno socioocupacional" para de- nsticos ainda constirui problema central na prtica clnica.
finio de vrias categorias diagnsticas, requerendo que os avalia- O professor Robert E. Kendell pensa que o DSM-ill e as entre-
dores opinem clinicamente sobre aspectos como o grau de "altera- vistas psiquitricas estruturadas tm solucionado apenas o proble-
o" e "piora", cuja significncia clnica pode levar disparidade ma de confiabilidade dos diagnsticos clnicos. Os psiquiatras con-
nos diagnsticos psiquitricos. O melhor que se pode fazer nesse seguem, pelo menos, comunicarem-se uns com os outros e apre-
momento entender qual o problema e tentar minimiz-lo. sentar resultados reprodutveis, apesar das diferenas nas suas pre-
missas sobre quais os sintomas nucleares (Kendell, 1983). No en-
tanto, Kendell acredita que nenhum progresso foi feito para desen-
Validade volver critrios mais vlidos. Ele define a validade no contexto de
psiquiatria clnica como "afirmaes sobre o poder preditivo, e,
portanto, sobre a utilidade prtica" (Kendell; Jablensky, 2003). A
H vrias formas de avaliar a validade, embora nem rodas
validade de um diagnstico (nesse sentido) pode variar com o con-
sejam utilizadas para analisar os diagnsticos psiquitricos. De fato,
texto no qual os diagnsticos so utilizados e, por conseguinte, a
a definio de validade apresenta vrios significados, conforme o validade no uma qualidade absoluta dos diagnsticos psiquitri-
contexto em que se utiliza o conceito (Goldstein; Simpson, 1995).
cos. Ele ainda sugere seis maneiras de validar uma sndrome clni-
A validade pode ser definida como a ;eal capacidade de um diag-
ca, cinco das quais eram similares aos critrios de Robin e Guze:
nstico (instrumento) de avaliar (medir) aquilo que ele seprope a
analisar. Isto , se a categoria diagnstica realmente identifica o
fenmeno em questo, se esta categoria diferencivel de outras 1. Descrio da sndrome: o clnico deve fazer a identifi-
de sua classe quanto aos aspectos especficos de prognstico para cao e a descrio acuradas das sndromes clnicas. As
permitir o planejamento teraputico do paciente. sndromes so constitudas pela inruio clnica ou pela
Diferentemente da confiabilidade, a validao de um concei- anlise de conglomerados ("cluster analysis").
to um processo infindvel, na medida que as tentativas de de- 2. Delimitao de outros transtornos (bem como estados
monstrar a essncia de um conceito de interesse devem ser to com- menrais normais): demonstrar claramente os limites
pletas e acuradas quanto possvel. Portanto, a compreenso terica entre as sndromes, de modo que casos limitrofes se-
do conceito necessria para garantir a acurcia de sua mensurao jam raros.
(diagnstico). No processo de validao, avaliam-se as relaes em- 3. Esrudo dos correlaros biolgicos, correspondendo aos
pricas entre um diagnstico (instrumento) e os critrios escolhi- estudos laboratoriais: o principal critrio o de corre-
dos que ele pretende medir. laes biolgicas, com conhecimentos de etiologia e
Avalidade apresenta dois componentes principais: conceituai patognese, biolgicos (histolgicos, bioqumicos,
e operacional. A validade conceituai do diagnstico representa o moleculares), psicolgicos e ambientais especficos.
julgamento subjetivo, por parte do avaliador, sobre a capacidade 4. Estudos de seguimento, para demonstrar que o trans-
de um diagnstico avaliar o que deveria medir. Geralmente esse torno prediz o curso e no se transforma em condio
tipo de validade chamado da validade "de face". Isto , o conceito diferente com o tempo. A histria natural da evoluo
terico de determinado diagnstico aceito consensualmente en- de uma sndrome possibilita predizer e modificar seu
tre os clnicos ou especialistas. Portanto, a validade de face sofre curso. As sndromes podem diferir na durao, na ten-
influncias do contexto histrico e das teorias vigentes em cada dncia a recadas, na estabilidade da sintomatologia,
momento ou local. No h meios de avaliar estatisticamente o com- na mortalidade e no desfecho final. Deve haver dife-
ponente subjevo desse tipo de validade. rena entre os diagnsticos da evoluo que no seja
Quanto ao componente operacional, os aspectos mais impor- atribuvel a outros fatores, como personalidade pr-mor-
tantes da valia so verificados por meio da validade de contedo, bida, incio de sintomas, nvel socioeconmico, erc.
_44_ _LO_UZA_, ELKIS..:..EC::O:::LS:.:_.- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tabela2.3
Componentes e formas de validade, conceitos e sinnimos

1 c.,m Ftrllllle YlliUIIe Colctitn SiiHilln


1
De contedo Julgamento sobre o grau em que o diagnstico avalia todos os aspectos relevantes - Fatorial ou estrutural
de domnio conceitUai ou comportamental que se pretende medir. A cobertura
completa (representatividade) das caractenstcas do conc81to essencial.

De cntrio Indica o quanto o diagnostico (A) discrimina os sujeitos que diferem em determina
da(s) caracteristica(s), de acordo com crrtrio padronizado 18). Perm1te estabelecer o
quanto os indicadores conseguem prever determinado conceito (critrio) bem
estabelecido.

- Odiagnstico (A) feito antes do critrio (8) e verifica-se o quanto o primeiro - Preditiva ou
prev o segundo. prospectiva
....c
z - Odiagnstico (A) e o criterio (B) so medidos ao mesmo tempo, para verificar o - Concorrente
=
- grau de correlao entre os dois.

a..
...
c
a: - Odiagnstico (A) feito aps a mensurao do critrio (B) e verifica-se a
relao entre os do s
- Retrospectiva

C>

De constructo Demonstrao de que o diagnostico realmente representa aquilo que ele se prope a
avaliar.

- Ograu em que medidas mltiplas de um mesmo constructo demonstram - Convergente


concordncia ou ccnvergncia.

- Ograu em que medidas mltiplas de diferentes conce1tos so distJntas. - Discriminante

- Capac1dade que de:erm1nada medida (X) apresenta de prover maior - Incremental


ou menor poder explicativo que outra medida (Y) para prever cnteno
relevante IZ).

....
c
.....
::::>

.-..

De face Julgamento subjetivo, impresso superficial sobre o grau em que o conceito "parece
medir o que se prope. Consenso conceituai.
z
C>

Adaptada de Goldstetn e Simpson (199S).

S. Estudos de famflia que demonstram prevalncia aumen sas, a questo de como separar ou fundir as diversas categorias
tada do mesmo transtorno entre os parentes prximos: diagnsticas ainda divide a opinio dos nosologisras. Enrre as pro
determinar se os parentes de primeiro grau tm maior postas de adorar abordagem cientifica, o autor incluiu (1) prover
risco de apresentar a sndrome. Tal influncia pode ser critrio claro pelo qual se possa avaliar a proposta nosolgica: (2)
atribuda tanto a aspectos genticos como a culrurais e prevenir as rpidas mudanas devido aos "modismos" nosolgicos
ambientais. sem respaldo adequado nos achados da literatura; (3) aumentar o
6. Resposta ao tratamento, considerando que os medica- presgio e a aceitabilidade do nosso sistema nosolgico para indi-
mentos reconhecidos efetivos para tratar um rranstorno vduos fora da psiquiatria; e (4) aperfeioar a confiabilidade e a
particular devem ser inefetivos em paciente com diag- validade dos nossos consrructos diagnsticos.
nstico diferente. Entretanto, a resposta rerapeutica
um critrio preconizado, mas muiro falho, pois os trata-
mentos no so especficos. Autilidade clnica
Kenneth Kendler (1990) revisou esses padres de validao Colocada de forma simplificada, a questo da utilidade de
de diagnstico e sugeriu que a nosologia deve se apoiar em bases um diagnstico pode ser formulada da seguinte maneira: "Para que
oeruificas". Os nosologisras ainda discordam sobre o melhor serve um diagnstico?". As sucessivas mudanas nos critrios diag
conmucro que deve ser utilizado para os transtornos psiquirricos. nsticos, por exemplo, DSM e CID, refletem os dados empricos
b::a;lazes de conciliar resultados conflitanres obtidos das pesqui- que evidenciam a confiabilidade e a validade de um conceito diag-

PSIQUIATRIA BASICA 45
nstico. Entretanto, tem sido feito pouco esforo para detenninar a Propostas de reformulao
real utilidade clnica de tais propostas. Em termos psicomtricos,
quando comparada com os estudos de confiabilidade e validade O uso de um sistema nosolgico sem validade bem-esta-
diagnstica, a utilidade clnica pode ser encarada como a "prima belecida (p.ex., resposta teraputica, patognese, curso e evoluo.
na medida que a metodologia para demonstrar a utilidade
etc.) mergulha o diagnstico psiquitrico em ambiente repleto de
muito menos desenvolvida para os vrios tipos de utilidade con- confuso e ambigidade. Os efeitos adversos mais pronunciados
siderados (NelsonGra}: 1991). desse modelo nosolgico so: a proliferao de novos diagnsticos
Discutindo sobre as diferenas entre a validade e a utilidade sindrmicos (segmentao e fragmentao de diagnstico), a
diagnstica, Kendell e Jablensky (2003) propem que um rtulo magnificao do problema de co-morbidade (ocorrncia de mlti
nstico s se apresenta til se conseguir "demonstrar que prove un: pios transtornos no mesmo indivduo), a dificuldade de estabelecer
portantes informaes sobre o prognstico e o desfecho as fronteiras entre as diversas entidades (p.ex., entre Eixo I e 11,
mento, bem como proposies testveis sobre OS correlatOS biOlgiCOS entre transtorno e normalidade) e a negligncia da contribuio do
e sociais". First e colaboradores (2004), por sua vez, vem como fator psicognico. Todos esses efeitos resultantes do atual
importantes, tambm, a capacidade de um sistema diagnstico .de de classificao parecem ter inflacionado a sede classificatna da
promover comunicao de inforn1aes clnicas entre os seus usurios comunidade acadmica, propondo novas classificaes sem que
(clnicos, pacientes, familiares e administradores de sade), alm de muitas entidades nosolgicas tenham o seu constructo suficiente-
seu potencial preditivo para uma srie de situaes da prtica clnica, mente validado.
como definir a escolha de instrumento diagnstico, diagnstico dife- As mudanas taxonmicas freqentes de nomenclatura e de-
rencial, interveno eficaz e necessidades futuras de atuao. finio operacional impedem que os estudos sejam comparados ao
longo do tempo. sem acrescentar informao de validade
aos sistemas diagnsticos (Andreasen, 1994). A anlise de estudos
Oproblema de falso-positivos e significncia clnica epidemiolgicos conduzidos na comunidade, no pode.au-
xiliar a desenvolver e melhorar a nomenclatura dos dtagnsncos
medida que o uso de critrios diagnsticos especficos, tan- psiquitricos. Algumas alteraes podem ser a partir de
to no ambiente clnico como de pesquisa, ganham aceitao, gran- dados populacionais consistentes. Entretanto, a TDalona das suges-
des inquritos populacionais como o ECA (com base nos critrios tes encontradas a seguir ainda deve ser testada formalmente
do OSM-lll) e o NCS (com base nos critrios do levan- (Robins. 2004).
tam a questo de que esses quesitos sejam muito abrangentes. Isto
. mesmo que corrctamcntc aplicados. os critrios diagnsticos ten-
dem a diagnosticar muitos indivduos que esto simplesmente apre- Separar os diagnsticos
sentando reaes normais a dificuldades ambientais como porta-
dores de transtorno mental, na medida que o conceito de Lranstor- Se os sinromas de um transtorno se agregam em dois grupos
no simplesmente implica perturbao interna de alguns mecanis- distintos, e se as pessoas com os sintomas de um desses grupos
mos psicolgicos ou comportamentais. Em outras palavras. os cri- jamais desenvolvem sintomas do outro : apresentam
trios resultariam em "falsopositivos". do transtorno notavelmenre diferente, tal condiao pode ser candida-
Para conter as crticas ao problema dos ''falso-positivos", os ta diviso em dois diagnsticos distintos. Por exemplo, crianas
autores do DSM-N adicionaram o critrio de "significncia clnica" com transtorno de dficit de ateno, mas sem hiperatividade, que
a muitas categorias diagnsticas do manual (em 130 das 281 cate jamais desenvolvem hiperatividade ou transtorno da conduta.
gorias do OSM-N, totalizando 46% delas). Ocritrio de significncia No estudo de seguimento de Baltimore com amostra do ECA,
clnica exige que, para fazer o diagnstico de um transtorno men- um grupo de sinromas depressivos apresentou-se com prognstico
tal, o indivduo deve apresentar "sofrimento e prejuzo clinicamen- diferente de outras formas de depresso (Chen et al., 2000). Na
te significativos''. Como exemplos das categorias para as quais esse mesma amostra do ECA, crises de pnico puderam ser divididas em
critrio foi adicionado podemos citar: fobia social, fobia simples, trs subtipos. com diferenres preditores e co-morbidades (Bovasso;
transtorno obscssivocompulsivo. disfuno sexual, parafilias, etc. Eaton, 1999). No estudo do NCS, o subgrupo com depresso atpica
Reconhecendo que o critrio de significncia clnica pode no ter apresenta perfil distinto do grupo depresso "tpica" em termos de
atacado diretamente a causa dos "falso-positivos" - a incapacidade sintomatologia (hiperfagia, hipersonia, ideao suicida), perfil
dos critrios do DSMN de indicar perturbao, Spitzer e Wakefield demogrfico, co-morbidade psiquitrica e histria de abuso e pre:
(1999) sugerem que sejam feitos estudos empricos sobre os efei juzo decorrente (Matza et ai.. 2003). estudos que e
tos da adio do critrio de significncia clnica sobre as categorias possvel separar alguns transtornos em diferentes diagnosocos.
diagnsticas modificadas. Para vrias categorias diagnsticas esse
critrio redundante. enquanto para outros essa restrio aumenta
potencialmente os casos de "falso-negativos". Estudos sobre o 'li
miar necessrio" para qualificar o sofrimento como clinicamente Fundir diagnsticos
significativo podem ser necessrios, bem como reviso da
dos critrios sintomticos. Narrow e colaboradores (2002), utih Se um diagnstico ocorre quase exclusivamente em associao
zando o critrio de significncia clnica, encontraram prevalncias com outro diagnstico especfico, talvez ele seja subpo daquele trans-
mais baixas de qualquer transtorno menral no ltimo ano, 170/o nos torno em vez de uma psicoparologia separada. Por exemplo, a ocor-
dados do ECA e 32% nos do NCS. Os aurores sugerem o uso desse rncia do uanstorno de ansiedade generalizada na presena de trans-
critrio para estabelecer a estimativa de necessidade de tratamento torno do humor. O transtorno misto de ansiedade-depresso exempli-
para a comunidade. fica essa tendncia conjuntiva, j que estudos de seguimento mos-
46 LOUZ, ELKIS ECOLS.

tram que as duas condies so mais co-mrbidas e estveis ao longo admitida para o seu inicio, ele deve ser excludo do grupo desse
do tempo do que a ansiedade e a depresso em separado (Merikangas transtorno ou ser includo em outra condio que deveria se fundir
et ai., 2003) e estudos de famlia e gmeos sugerem fator causal com o transtorno em questo? Por exemplo, se algum desenvolve
comum para ambas as doenas (First; Regier, 2003). ansiedade de separao pela primeira vez aps os 18 anos - , essa
seria outra forma de ansiedade de separao ou constitui simples-
menre outra apresentao de agorafobia? Outros exemplos dessas
Mudana de classe diagnstica restries podem ser citados, como o transtorno de somatizao
cujo incio deve ocorrer ames dos 30 anos, e o caso dos quadros
parafrnicos de incio tardio.
Pode ser necessrio remover um transtorno de uma classe
diagnstica (p.ex., transtornos de ansiedade) se ele est menos
correlacionado com os diagnsticos da mesma classe do que com
os diagnsticos fora dela. Por exemplo, o transtorno obsessivo-com- Descarte de sintomas
pulsivo se correlaciona de forma menos importante com as fobias,
o transtorno de pnico. o transtorno de ansiedade generalizada e o Um sinroma de um transtorno especfico pode ser comum
transtorno de estresse ps-traumtico do que com a esquizofrenia, em pessoas que no preenchem os critrios para aquele transtorno,
a anorexia nervosa ou o jogo patolgico. mas que possuem outra psicopatologia. Deve este sintoma ser con-
siderado indicador genrico do "transtorno mental" ou ser suprimi-
do de condies especficas nas quais est localizado atualmente?
Clitrios para diagnsticos "sem outra especiOcao" Por exemplo, o sintoma "fadiga" nos critrios para depresso maior
e distimia relatado freqememente por pessoas com transtorno
de ansiedade, transtornos somatoformes, dependncia de narcti-
De acordo com o DSM-IY, as pessoas que no preenchem to cos ou demncias.
dos os critrios para um diagnstico, mas apresentam algum preju-
zo atribuvel aos sintomas, devem permanecer na categoria dos
diagnsticos "sem outra especificao". As estimativas de trabalhos
de campo da CID-10 sugerem que a adequao entre os critrios Ponderar os sintomas
diagnsticos e as caractersticas reais dos casos clnicos insatisfa-
trio para 18 a 22% (Regier et ai., 1994), por eXemplo no caso de Se a presena de determinados sinromas so preditivos do
diagnsticos antigos como boujfe dlirante, psicose ciclide, para- diagnstico, eles devem receber peso maior no diagnstico final.
frenia, etc. Esses diagnsticos "rfos" so pouco estudados, pois o Por exemplo, no diagnstico de episdio depressivo maior, os pen-
manual no prov definio especfica para eles, deixando os indi- samentos e planos suicidas devem receber "pontuao" maior do
vduos que sofrem de tais condies "no-diagnosticados". Apesar que o sintoma "concentrao diminuda". Outra sugesto seria di-
disso, os sintomas relatados pelos respondentes que no preenchem minuir o nmero de sintomas necessrios ou a sua durao para
os critrios diagnsticos de uma categoria especfica podem ser uti- fazer o diagnstico de determinada condio, quando um sintoma
lizados como quesitos positivos dessas condies. altamente preditivo estiver presente.

Mudana de ponto de corte dos sintomas TENDNCIAS FUTURAS DE CLASSIFICAO


Algumas vezes, o nmero de sintomas exigidos para o diag-
DOS TRANSTORNOS MENTAIS
nstico to elevado que somente casos graves so detectados.
Esse nmero pode ser considerado elevado quando muitos indiv- Nos ltimos 25 anos, a psiquiatria sofreu mudana conside-
duos com menos sintomas do que o necessrio esto significativa- rvel em termos de tecnologia de pesquisa cientifica e organizao
mente prejudicados ou incapacitados. Um exemplo simples so dos servios de sade mental. Previamente dissociados um do ou-
aquelas pessoas que apresentam alguns sintomas depressivos, mas tro, esses dois aspectos da psiquiatria comeam a se conectar como
menos que os cinco necessrios para o diagnstico de depresso um fluxo conjunto de desenvolvimento. O diagnstico e a classifi-
maior, e que freqentemente esto desempregadas, em tratamento cao dos transtornos psiquitricos constituem o "calcanhar de
ou com ideao suicida (Kessler et ai., 2003; Foge!; Eaton; Ford, Aquiles" dessa faanha, cujo papel de conferir credibilidade cient-
2006). A categoria de pesquisa "depresso menor" foi includa no fica definio da doena mental e legitimar a prtica clnica de
apndice do DSM-IV para melhor estudo. Essas evidncias suge- psiquiatria permite ligar a pesquisa clnica (Jablensky, 1999). At
rem considerarmos o impacto clnico de casos de quadros subsindr- o presente momento, no h respostas inequvocas ou absolutas
micos tambm nas classificaes modernas. para as vrias questes focalizadas na taxonomia psicopatolgica,
sejam tpicos de seleo dos atributos, escolha da estrutura mais
adequada ou opo por mtodo de construo ou outro. Embora os
recentes avanos cientficos nas reas de neurocincias, neurofi-
uda11a o limite da idade de incio siologia e gentica tenham sido considerveis, essas informaes
s tm fornecido combustvel para aumentar a complexidade de
Quando um indivduo preenche todos os critrios diagnsti- algumas questes bsicas da psiquiatria e de sua classificao, em
ros para dererminado transtorno, mas ultrapassou a idade mxima vez de esclarec-las. O temor de que a neurocincia clnica possa
PSIQUIATRIA BSICA 47
substituir eventualmente a psicopatologia no diagnstico dos trans- FEIGHNER, J.P. er ai. Diagnostic criteria for use in psychiarric research. Arch1ves
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tes con_sextos culturais 1? a sua adaptao para o uso de no-especia- ofvalid animal models. Genes and Brain Behavior, v.S, p.ll3-ll9. 2006.
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3
em psiquiatria
Yuan-Pang Wang
Laura Helena Silveira Guerra de Andrade

lntroduio, 49 Estrat6gias preventivas e sade pblia em psiquiatria, 63


Aspectos histricos da epidemiologia, 50 Rastre1mento e busca de casos, 63
Princpios b6sicos de epidemiologia. 50 Coment6rios finais, 63
Tipos de estudos epidemiolgicos, 57 Referncias, 63
Inferncia de causalidade, 61

INTRODUO relutam em agrup-los em categorias amplas de risco, diagnstico


ou tratamento, ou expressar o quadro clnico dos doentes nessas
categorias sob a fonna de probabilidade.
A epidemiologia se preocupa com os padres de ocorrncta A segunda caracterstica imponante que o mtodo epidemio-
das doenas na populao humana e com os fatores que influenciam lgico essencialmente comparativo. Um mesmo problema exa-
esses padres. Esta disciplina procura identificar o princpio da doena minado diversas vezes, contrastando a freqncia de um mesmo
e como possvel control-la, por meio da pesquisa de fatores fenmeno ou uma doena particular em grupos diferentes da po-
Etiolgicos. Pode ser definida como o "estudo de aspectos de massa pulao. Uma das tarefas do epidemiologista psiquitrico procu-
das doenas" ou "o estudo da distribuio de uma doena nas popu rar a etiologia ou as causas da doena mentaL por meio da identifi
laes ao longo do tempo e do espao" (Lilienfeld; Lilienfie!d, 1980). cao de caractersticas biolgicas e do meio fsico ou social que
Para Dunham (1966), a epidemiologia refere-se ao ''aspecto numri- esto associados doena que est sendo estudada. Uma vez
co da ecologia humana". identificada, tal assoctao examinada em maior detalhe, proces-
Basicamente, as definies apontam para este ponto: a epide- so que procura inferir a natureza causal dessa relao de associao.
miologia o estudo de doenas (tratadas ou no) em relao Finalmente, deve ser enfatizado que o mtodo epidemiolgico
populao em que ocorrem e as suas variaes entre os subgrupos sempre numrico. Uma tarefa do epidemiologista prover enu
daquela populao ao longo do tempo. As caractersticas clnicas merao acurada da freqncia dos transtornos em diferentes gru-
de uma mesma doena podem ser as mesmas em duas comunida- pos, constituindo um passo preliminar para buscar explicao cau-
des diferentes. enquanto a freqncia em que ela encontrada pode sal do transtorno. Mais tarde, ele poder se apoiar livremente em
ser totalmente diferente. Essas observaes devem ser incorpora- muitas disciplinas relacionadas para explicar o fenmeno, variando
das s teorias gerais para explicar a origem, a evoluo ou o desen- da neurofisiologia sociologia. Uma vez que as descries so afir.
Yolvimemo da doena. Nesse sentido, o epidemiologista contribui madas quantitativamente e as associaes so demonstradas de
para uma cincia bsica, ou uma psiquiatria bsica (Sacken; Haynes; forma numrica, o mtodo estatstico constitui componente essen-
Tugwell. 1985). cial da abordagem epidemiolgica.
A primeira questo - a mais importante de todas - a dis- Nas ltimas dcadas, surgiu a tendncia de se aplicar o mto-
t:no entre estudos epidemiolgicos e clnicos. Enquanto os es- do de pesquisa epidemiolgica para fundamentar as decises da
tudos clnicos esto principalmente envolvidos em descrever as prtica clnica. Apareceu o que se chama hoje de epidemiologia
doenas que afetam pacientes individuais, a epidemiologia est clnica, cincia que faz previses sobre os pacientes individuais,
mteressada em estudar a enfertnidade em relao populao na levando em conta os eventos clnicos em indi\duos similares e usan-
qual ela ocorre. Essa nfase na populao, em oposio ao indiv- do mtodos cientficos slidos em grupos de pacientes para assegu-
duo, significa que o epidemiologista est preocupado com todos rar que as previses estejam corretas. O resultado dessa tendncia
os membros do grupo, independentemente de estarem doenres referido hoje como a prtica da medicina baseada em e'lidncias
ou procurarem ajuda mdica Os clnicos costumam ter contaro (Sackett; Haynes; Thgwell, 1985; Sackett et al., 2000).
com pacientes individuais, examinando pessoalmente a todos, re- Este captulo examina alguns princpios bsicos da epidemio-
gistrando a sua histria clnica, diagnosticando e, por meio de logia e a sua aplicao em pesquisa psiquitrica. O principal objeti
detalhado exame fsico, acabam por assumir intensa responsabili- vo expor conceitos e mtodos epidemiolgicos mais importantes.
dade pessoal pelo bem-estar de cada doente. Em conseqncia, sem tentar esgotar ou rever a epidemiologia de transtornos men-
os clnicos tendem a ver o que diferente em cada paciente e tais especficos.
50 LOUZ, ELKIS ECOLS.

ASPECTOS HISTRICOS DA EPIDEMIOLOGIA de doena e corno elas podem ser tratadas de forma efetiva (Kreitrnan,
1993). Um mtodo simples de investigao epidemiolgica pode servir
contexto histrico-social, a epidemiologia surgiu por vol- a mais de um objetivo. A aplicao de mtodos epidemiolgicos na
ta do sculo xvm, quando diferentes polticas de interveno go- investigao clnica tema solucionar questes centrais, corno expli-
car as diferenas da origem, o curso ou a evoluo dos transtornos
vernamental sobre a sade da populao modificaram a relao do
povo com a legislao sanitria na Europa (Almeida Filho et ai., em diferentes grupos, alm de avaliar as necessidades de servio de
assistncia sade (Lewis, 1998).
1989). O "movimento hospitalista", instaurado com a fundao de
hospitais para o cuidado das doenas na Inglaterra, sustentava a
assistncia mdica populacional exercida pelo Estado. Igualmente,
na Frana oitocentista, na esteira da Revoluo de 1789. uma "me- Abusca de fatores causais
dicina urbana" foi implantada, a fim de sanear os espaos urbanos
inspitos, normatizando a utilizao de cemitrios e isolando reas As pesquisas epidemiolgicas investigam os fatores que cau-
umiasmticas" (Foucault, 1979). Na Alemanha, por sua vez, as "po- sam certa doena para tentar preveni-la. As informaes sobre os
liticas mdicas" responsabilizavam parcialmente o Estado quanto determinantes de uma enfermidade contribuem para a compreen-
ao controle e vigilncia das doenas, alm de impor regras sanitri- so do quadro cUnico geral, indicando a estratgia de preveno da
as de higiene pblica. doena, seja manipulando ou alterando os seus fatores determinan-
A epidemiologia cientfica aplicada a grandes massas tes. A epidemiologia psiquitrica permite testar hipteses sobre os
populacionais se consolidou no sculo XIX, com o esrudo das epi- fatores postulados que exerceriam efeito na gnese ou na evoluo
demias e infeces que afetavam a populao europia. John Snow do transtorno.
considerado o pai da epidemiologia por seu trabalho pioneiro
sobre a ecloso epidmka da clera em Londres, por volta de 1850.
Esse mdico estabeleceu a associao entre beber gua contamina-
da com a transmisso do clera, bem antes da identificao do
Ainvestigao da histria natural de uma doena
vibrio do clera e o seu mecanismo de ao (Almeida Filho;
Santana; Mari, 1989). A completa compreenso da histria natural de urna doena,
A epidemiologia desenvolveu-se como disciplina, sobretudo, com ateno particular sua evoluo clnica, informao essencial
na primeira metade do sculo XX, com os trabalhos do mdico in- para recomendar o tratamento apropriado. Vrios fatores influen-
gls Bradford Hill, pai da epidemiologia modema (Rothman; Green- ciam a avaliao dos mdicos clnicos. O tempo gasto no comato
land, 1998). Quando pouco se falava em estatstica, Hill defendeu mdico/ paciente um tanto varivel e intermitente e o quadro obti-
que o erro aleatrio seria a explicao plausvel para muitos resul- do pelo mdico freqentemente incompleto (Goldberg; Huxley,
tados de pesquisas mdicas (Hill, 1965). Esse ponto de vista foi 1992). No caso de uma doena com evoluo crnica e intermitente
demonstrado pela anlise estastica dos vrios tipos de pesquisa muito pouco se sabe sobre os efeiros que estas condies tm
mdica, como estudos de caso-controle, coorte e ensaios controla- os indivduos a longo prazo. A elucidao completa do quadro clni-
dos aleatorizados. Junto com Richard Doll, Hill estabeleceu a asso- co e a compreenso da histria natural de uma doena so essenciais
ciao entre o hbito de fumar e o cncer de pulmo. para o mdico clinico recomendar racionalmente a melhor forma de
A expresso "epidemiologia de doenas crnicas" referia-se teraputica para cada caso.
pesquisa sobre as doenas no-infecciosas, incluindo, tambm, os
transtornos mentais. A utilizao de epidemiologia na psiquiatria
ocorreu ainda no sculo XIX, quando Jarvis apresentou o primeiro Aclassificao das doenas
trabalho estatstico sobre a associao das doenas mentais com as
condies de vida. Os princpios epidemiolgicos so igualmente As caractersticas epidemiolgicas de uma doena, que in-
aplicveis psiquiatria, como em qualquer ramo mdico. cluem descrio da distribuio de fatores como idade sexo classe
social e tnica, fazem pane do relatrio bsico das e so
utilizadas para diferenciar uma condio clnica da outra. O princ-
PRINCPIOS BSICOS DE EPIDEMIOLOGIA pio essencial a comparao, verificando em que medida duas con-
dies diferem clinicamente. Todos os procedimentos tcnicos de
O principal objetivo da epidemiologia clinica desenvolver e definio de "casos'' e avaliao devem ser uniformemente aplica-
aplicar mtodos de observao clnica que levem a concluses vli- dos para que os dois grupos possam ser comparados de forma fide-
das, evitando falseamento por erro sistemtico e aleatrio. A epide- digna. Uma variao da epidemiologia aplicada a situao opos-
miologia psiquitrica o ramo de pesquisa da psiquiatria que in- ta. na qual a distribuio de duas doenas examinada na mesma
a distribuio dos transtornos mentais na populao e os populao. Essa abordagem sobretudo pertinente quanto h d-
rarores que influenciam tal distribuio (Lasr, 2001). Outros auro- vida genuna sobre se as duas sndromes clnicas deveriam ser vis-
res vem a epidemiologia psiquitrica como a aplicao de mto- tas como basicamente similares ou como distintas. Se as duas con-
dos epidemiolgicos aos transtornos cuja natureza mental (Tsuang; dies constituem subgrupos diferentes da populao, ento um
Tohen: Zahner, 1995). "diagnstico diferencial" deve ser estabelecido (Andrade Eaton
O conhecimento da distribuio de um transtorno mental ou Chilcoat, 1994; Andrade, 2000). Como exemplo, citamos 'a carac:
a"'eiUQ em uma populao pode ampliar a compreenso das causas
terizao da anorexia nervosa por Kendell e colaboradores (1973)
por meio de dados coletados epiderniologicameme.
..

PSIQUIATRIA BSICA 51

Testar aeficcia, a efetividade ea eficincia de partir dessas informaes, modelos assistenciais podem ser implan-
tados de acordo com o nmero e o tipo de pacientes que necessi-
intervenes teraputicas - deciso clnica tam de cuidado. O estudo sobre o modo de funcionamento dos
servios e das instituies de sade, tambm chamado de pesquisa
Todos os tratamentos ou mtodos de interveno necessitam operacional, leva naturalmente a comparaes de custo e benef-
ser examinados, e as tcnicas epidemiolgicas podem contribuir cio, bem como eficincia relativa dos possveis padres de cuida-
para essa avaliao. A eficcia de uma interveno teraputica per- do. O conhecimento da etiologia, da histria natural, da freqncia
mite estimar o quanto e corno um tratamento especfico ou uma e da distribuio de vrias doenas essencial para combinar as
estratgia preventiva produzem resultado benfico em condies necessidades da comunidade e os recursos rusponveis.
ideais. A efetividade se distingue da eficcia por fazer referncia
avaliao de uma interveno, tal como novo medicamento ou pro-
grama teraputico cujos resultados podem ser comparados com ou- Medidas de morbidade psiquitrica
tras formas de interveno com objetivos sjmilares, em situaes
reais. Por exemplo, quando nem todos os pacientes aderem a uma
proposta teraputica. Em contraste, a eficincia a meruda do es- Para fazer comparaes significativas entre duas ou mais po-
foro dispensado em termos monetrios, recursos e tempo gasto pulaes, os eventos ou os indivduos afetados so raramente consi-
para fazer urna interveno de eficcia conhecida. A possibilidade derados no seu todo e so em geral descritos em relao populao
de medir cada um desses elementos de importncia capital na na qual esto inseridos. Essa informao referida como "razo"
assistncia de sade. (ratio) e descreve a relao entre dois nmeros. Habitualmente e de
forma errnea, a literatura especializada tem utilizado a palavra "taxa"
(rate) para referir-se de forma indistinta "proporo" (proporcion)
e "razo" (ratio) (Grimes; Schulz, 2002). Na Figura 3.1, est repre-
Planejamento e previso em assistncia de sade sentada abordagem simplificada de classificao desses indicadores
comuns de morbidade.
Finalmente, h uso importante dos mtodos epidemiolgicos O primeiro nmero de uma razo, ou o numerador, refere-se
para estimar os recursos necessrios para a proviso de servios de quantidade de "eventos" ou "desfechos" que esto sendo mensura-
sade. Uma vez que os recursos destinados assistncia de sade dos. O numerador contm o nmero de sujeitos que sofrem de de-
so sempre menores do que o idealmente necessrio, essas infor- terminada doena ou algum outro evento (desfecho), enquanto o
maes so imprescindveis para planejar racionalmente a organi- denominador diz respeito populao na qual o numerador deri-
zao dos equipamentos de sade. Esse processo inclui a estimati- vado (a populao total). O denominador ou o divisor representa o
va da prevalncia dos transtornos que necessitam de tratamento, total do grupo de referncia, em geral uma populao de risco ou
bem como a proviso de recursos adequados para o tratamento. A de algum outro tipo, dentro do qual o desfecho pode ou no ocor-

Razo

O numerador est includo no denominador?

,. ................................ --------------- .---------- "-----------,


; l
t .................................................................. ........................................................... .....
Nlo

O tempo est includo no denominador?

Razo de mortalidade materna

figura 3.1
Algoritmo para distinguir razo, taxa e proporo (adaptada de Grimes e Shulz, 2002).
52 lOUZ ELKIS ECOLS.

rer. A razo corresponde estimativa de proporo entre o nmero mens economicamente ativos na cidade dentro de uma faixa etria
de pessoas ou eventos (o numerador) e o total da populao para especfica, o que constitui a verdadeira populao de risco.
tal desfecho (o denominador). Embora todas as taxas e propores sejam razes, o contr-
A taxa mede a freqncia de um evemo em uma populao. rio no verdadeiro. Em algumas razes, o numerador no est
O numerador (aqueles inclivduos com determinado desfecho) da includo no denominador. Talvez o exemplo mais evidente seja a
taxa deve estar contido no denominador (aqueles indivduos com razo da mortalidade materna. Essa definio inclui mulheres que
risco do desfecho). Embora todas as razes apresentem numerador morrem de causas relacionadas gravidez no numerador e mulhe-
e denominador, as taxas tm duas caractersticas distintas: o tempo res com nascidos vivos (geralmente 100.000) no denominador. No
e o multiplicador. A taxa indica o perodo de tempo durante o qual entanto. nem todas as mulheres do numerador esto includas no
os desfechos ocorreram; alm disso, o multiplicador (em geral, denominador. Por exemplo, uma mulher que morre em prenhez
mltiplos de 10) informa o nmero total da populao. Um exem- ectpica no poderia estar no denominador de mulheres com nas-
plo tpico a taxa de incidncia - que indica o nmero de novos cidos vivos. Portamo, essa razo considerada como "falsa" taxa.
casos de doena em uma populao de risco em intervalo definido Um ourro exemplo comum a taxa de admisso hospitalar, no qual
de tempo, por exemplo, 10 casos de tuberculose por 100.000 pes- o numerador o nmero de admisses, os quais so eventos, e no
soas por ano. pessoas: e o denominador a estimativa da populao de onde
Tambm utilizada como sinnimo de taxa, a proporo no essas admisses se originaram (pessoas). Esse tipo de expresso
apresenta o componente tempo vinculado estimativa. Para ser equivalente a medidas como milhas por hora, custo por metro e
chamada de taxa, a proporo deve ter o numerador contido no assim por diante. A distino entre taxa e razo deve ser sempre
denominador. Entretanto, tanto o numerador como o denomina- identificada, para evitar comparaes ilgicas.
dor apresentam as mesmas unidades, o resultado da diviso um
nmero aclimensiona1, expresso em termos de porcentagem. Um
exemplo da proporo a prevalncia - por exemplo, 28% de pre- Denio tle caso: onumerador
valncia de depresso, ou seja, 28 de 100 pessoas em risco desenvol-
veram depresso. A prevalncia melhor descrita como proporo Uma das tarefas fundamentais do epidemiologista estimar
do que como taxa, uma vez que no depende dos novos casos que a freqncia, em outras palavras, a incidncia ou a prevalncia. da
I surgem ao longo do tempo. Apesar disso, a prevalncia pode in- doena nas populaes e testar quanto s diferenas entre as taxas

I
dicar o nmero de pessoas da populao em risco que manifesta de subgrupos definidos. Isso levanta Imediatamente a questo de
determinada condio (desfecho) em um mesmo perodo especfi- "o que um caso?" ou "como a doena definida?" (Victora, 1993).
co de tempo, por exemplo, prevncia-ponto, no ltimo ms, no l- Os problemas associados com a definio de casos na psiquiatria
timo ano, ao longo da vida, etc. um assunto de grande importncia. Nem sempre os clnicos e pes-
A medida que expressa o nmero de indivduos que morrem quisadores concordam em relao ao ponto de corte, os limites de
em dada cidade em relao ao total de nmero de habitantes cons- uma doena: qual a constelao de sintomas definidores da en
titui uma proporo. No exemplo da mortalidade, aquelas pessoas fermidade, o quanto de prejuzo socioocupacional necessrio e,
que morreram (desfecho) durante o perodo sero contadas como em conseqncia disso, quando iniciar o tratamento de um pacien-
partes do total da populao viva no incio do perodo estudado. te com "vrios" sintomas de depresso?
Portanto, em uma "proporo" entre as duas populaes compara- Os desfechos ou numeradores de uma razo podem ser de
das, tanto o numerador como o denominador so derivados da diferentes tipos. Expressos, em geral, como desfechos/pessoa, tal
mesma amostra de populao. medida no deve ser interpretada em termos de indivduo. Esses
ATabela 3.1 mostra a relao entre a tentativa de suicdio e a desfechos so episdios de doena, admisses hospitalares e assim
situao ocupacional. Os denominadores usados para calcular es- por diante, podendo referir-se ao mesmo indivduo em uma ou mais
sas taxas so derivados da estimativa da populao do meio de ano ocasies. No caso de admisses hospitalares, a mesma pessoa pode
na cidade de Edimburgo, fornecidos pelo Escritrio de Registras ser contada em mais de uma ocasio, portanto, o numerador se
Gerais da Esccia, no perodo de 1982 a 1985. Essas taxas so pro- refere ao nmero total de eventos ou episdios. Alternativamente,
pores, porque todos os sujeit<;S contados no numerador apare alguns estudos fornecem contagem no-duplicada do nmero de
cem tambm no denominador. E importante notar que o denomi- indivduos sofrendo daquela doena ou de evento durante perodo
nador no o total do nmero de homens. mas o nmero de ho- definido. Nesse caso, os sujeitos em questo so contados somente

Tabela 3.1
Taxa de tentativa de suicfdio de acordo com a situao ocupacional, por 100.000 homens economicamente ativos (maiores de 16 anos), na
cidade de Edimburgo, no perlodo de 1982 a 1985

I 1!82 1983 1984 1985 I


Empregado 115 111 123 109
Desempregado 1.344 1.051 926 986
PSIQUIATRIA BSICA 53
uma vez, independentemente de quantos episdios possam rer ocor- cia da patologia so adoradas. Em estudos epidemiolgicos as me-
rido. Cada numerador ter as suas nicas caractersticas e deve-se didas mais utilizadas so a incidncia e a prevalncia.
rer cuidado ao fazer comparaes, para garantir que as taxas no
sej'llll confundidas. Por exemplo, em uma vila com 100 habitantes
em que houve cinco episdios de doena em perodo definido, re- Incidncia
sultando a razo de desfecho/pessoa de 5/100, no possvel di-
zer se sr. A ficou doente cinco vezes ou se cinco pessoas diferentes A taxa de incidncia a medida de novos doena
sucumbiram ral condio apenas uma vez. ou a medida ae freqncia de peSsoas previamente ss que desenvol-
O segundo tipo de numerador aquele usado para computar veram uma patologia em perodo definido de tempo (em geral um
as raxas pessoais. Isso, na essncia, constitui contagem no-duplicada ano). Com o estudo da incidncia acompanha o grupo que estava a
e indivduos estudados durante uma unidade de tempo. Se o deno- princpio livre de uma doena e somente conta aqueles indivduos
i"'.inador utilizado para derivar tal taxa o nmero total de indivdu- que se tomaram subseqentemente afetados (casos), a taxa assim
r.s em risco, ento a raxa de pacientes a proporo no sentido defi- derivada fornece informaes valiosas sobre a possibilidade ou o ris-
nido anteriormente. No exemplo da vila, se somente o sr. A adoeceu, co de detetminada enfermidade se desenvolver no fururo.
ento, a taxa desse paciente de somente 1/100 ou 1%. Na Figura 3.2 esto representados 10 indivduos, cada um dos
Existe um terceiro tipo de numerador no qual somente indi- quais desenvolve uma doena em cerro ponto em trs anos. As linhas
-iduos sofrendo de determinada doena pela primeira vez (ou apre- horizontais representam a durao da doena de cada sujeito; a taxa
sentando cerra caracterstica na sua primeira ocasio) so conta- de incidncia no ano 1 de 4% ao ano e no ano 2 de 2% ao ano.
dos. Esse o caso da taxa de incidncia. Comparaes desses trs A incidncia pode ser descrita em termos de incidncia cumu-
tipos de razo ao longo do tempo podem ser muito teis para escla- lativa em estudos de coorre (ver mais adiante), pois os casos novos
recer algumas questes fundamentais, como a mudana de padro se acumulam ao longo do tempo em um grupo com nmero fixo de
de recada, a tendncia de cronficao ou se uma enfermidade est pessoas. Quando a populao de risco relativamente constante, a
acometendo mais membros da comunidade. incidncia cumulativa medida como:
No se pode negar que a ocorrncia de doena na populao
geral tende a existir como continuum de gravidade crescente do
que fenmenos de categorias distintas (Rose; Barker, 1978), entre- Nmero de casos novos de uma doena
ramo, quando os psiquiatras usam rtulos como "ansiedade" ou durante determinado perodo de tempo
depresso", estariam eles descrevendo o mesmo fenmeno clnico
Andrade; Earon; Chilcoar, 1994)? Ainda mais, existe concordn- Total da populao de risco
cia sobre quais os sintomas que so necessrios antes que tal doen-
a possa ser diagnosticada? H questes importantes para o epide-
miologista na medida que a uniformidade dessas definies permi- Muitas vezes, a mensurao da incidncia complicada pe-
te comparar as taxas enrre vrias populaes. Similarmente, se a las mudanas da populao de risco durante o perodo em que os
relao entre doena e certos fatores sociais ou ambientais de pas- casos so avaliados, por exemplo, por nascimento, morte ou migra-
sivei importncia etiolgica sero investigados, ento, novamente, o. Essa d.ficuldade pode ser contornada relacionando o nmero
essencial que haja concordncia sobre o que constitui um caso. de novos casos a pessoas-ano de risco no denominador, calculado
Progressos considerveis tm sido feitos nos ltimos 15 anos, adicionando os perodos durante os quais cada membro da popula-
com o desenvolvimento de roteiros de entrevistas psiquitricas pa- o apresenta risco durante o perodo mensurado. Quando a popu-
dronizadas e questionrios de rastreamento psiquitrico, os quais lao mutvel, a incidncia pode ser estimada medindo os novos
permitiram que os pesquisadores examinassem sistematicamente a casos emergentes, em termos de incidncia-densidade:
distribuio dos sintomas nos pacientes (Tsuang; Tohen; Zahner,
1995). Alguns exemplos so o Diagnostic Interview Schedule - DIS
(Robins et ai., 1981) e o Composite lntemational Diagnostic Instru- Nmero de novos casos de uma doena
durante determinado periodo de tempo
ment- CIDI (Robins et al., 1988), entrevistas totalmente estruturadas
para permitir a aplicao por leigos. Entretanto, as entrevistas semi- Total de pessoas-ano de observao
esrrumradas so mais elaboradas e planejadas em detalhe para
,iabilizar a sua aplicao por profissionais que utilizem o julga-
mento clnico na avaliao de sintomas psiquitricos. As mais utili- A incidncia-densidade expressa pelo nmero de casos no-
zadas so: Schedule for Ajjective Disorders and Schizophrenia - SADS vos dividido pelo nmero total de pessoas-ano em risco. Esse con-
(Endicott; Spitzer, 1978), Schedule oj Clinical Assessment in ceito utilizado principalmente em estudos de tratamentos crni-
to.Jeuropsychiatry - SCAN (antigo PSE - Present State Examination; cos, nos quais a populao avaliada varivel, pois alguns pacien-
Wing; Cooper; Sartorius, 1974) e Srrucrured Clinicallnterview- SCID tes entram em observao antes do que outros. Para comparar a
(Spitzer et ai., 1987). contribuio de cada sujeito, proporcionalmente ao seu intervalo
de seguimento, o denominador de medida de incidncia-densidade
expresso como pessoas-tempo em risco para o evento, e no as
Medidas de freqncia: taxa de prevalncia eincidncia pessoas em risco em perodo especfico. Por exemplo, um indivduo
observado por 15 anos sem se tomar caso contribui com 15 pes-
Para a epidemiologia, a ocorrncia de casos de doena deve soas-ano, enquanto aquele seguido por dois anos colabora com ape-
ser relacionada "populao de risco". Vrias medidas de freqn- nas duas pessoas-ano para o denominador.
54 LOUZ ELKIS ECOLS.

2
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'iii 3
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.s:
(I)
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(I)
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5
u
6

10
2 3

Ano
Incio da doena
- Durao da doena
e Trmino da doena

Figura 3.2 . . _ _
Episdios de doena X em populao hipottica (total da populao n = 100; na qual 90 mdrvfduos nao adoeceram e nao aparecem na
figura).

Deve ser lembrado que, uma vez que um indivduo renha Prevalncia
sido classificado como caso, ele no pode ser considerado como
mais um novo caso e, portanto, no deve contribuir para posterior Aprevalncia de uma doena a proporo de uma populao
pessoas-ano de risco. s vezes, o mesmo evento patolgico aconte que era caso em um ponto do tempo. Alternativamente indicada como
ce mais de uma vez para o mesmo indivduo. Por exemplo, durante taxa de prevalncia, refere-se proporo de pessoas em popula-
o seguimento de um estudo, o paciente pode apresentar vrios epi- o definida que afetada pelo transtorno em um ponto particular
sdios de infano do miocrdio. Nessas circunstncias, a definio no tempo como a taxa de prevalncia-ponto. Isso requer medida
de incidncia geralmente restrita ao primeiro evento, embora ai simples ou transversal do nmero de indivduos afetados na popu-
gumas vezes (p.ex., no estudo de doenas infecciosas) seja mais lao e expresso tanto como porcentagem ou como taxa por 100
apropriado contar todos os episdios. Quando possvel relatar de risco. A prevalncia de episdio depressivo no ltimo ms em
essa ambigidade, deve-se afirmar se a incidncia refere-se somen- rea de captao na cidade de So Paulo foi de 4,5 % (Andrade et
te ao primeiro diagnstico ou a todos os episdios, uma vez que al., 2002). Os sintomas foram definidos por meio da resposta ao
essa informao pode influenciar a sua interpretao. Por exemplo, questionrio CID!, e o diagnstico foi feito de acordo com a CJD-10
quando ocorreu aumento drstico da taxa de notificao de (Organizao Mundial de Sade, 1993).
gonorria durante a dcada de 1990, ningum sabia se esse acrs- A prevalncia uma medida apropriada somente em condi-
cimo era devido ao fato de mais pessoas se infectarem ou se os es relativamente estveis, ela no adequada para doenas agu-
mesmos indivduos foram infectados com maior freqncia. das. Mesmo em enfermidades crnicas, as manifestaes clnicas
Em estudos de etiologia, a incidncia a medida mais apropria- so freqentemente intermitentes. Como conseqncia, a "prevaln-
da da freqncia de doena. Os padres de mortalidade podem se cia-ponto", baseada em um nico exame em determinado ponto do
confundir se a sobrevivncia varivel. A taxa de mortalidade, ou a tempo, tende a subestimar a freqncia total dessa condio. Se
incidncia de morte de determinada doena, termo substituto para fosse possvel a repetio ou avaliao continua dos mesmos indi-
indicar a incidncia, se a sobrevivncia no for relacionada aos fato- vduos, a melhor medida a prevalncia-perodo, definida como a
res de risco em investigao. O recente declnio na mortalidade de proporo da populao que constitui caso dentro do perodo de tempo
cncer testicular foi atribudo melhora da taxa de cura resultante estudado. Assim, a prevalncia do perodo de 12 meses ou prevaln-
de melhores tratamentos, sem refletir a queda na incidncia. ciaano de depresso na amostra domiciliar de So Paulo com ida-

I
..

PSIQUIATRIA BSICA 55
-:e acima de 18 anos foi de 7,1%, mas a prevalncia-vida foi de

l
16.8% (Andrade et al., 2002). Recuperao
Voltando Figura 3.2, pode-se calcular a prevalncia nessa Incidncia
?Qpulao, considerando-se que existem mais 90 indivduos na

populao sob avaliao que no desenvolveram a doena. No


fim do ano 1, pode-se afirmar que cinco indivduos de uma popu-
lao de 100 foram afetados e, como resultado, a taxa de prevaln- A durao de uma doena ou condio no tempo vai afetar as
cia-ponto foi de So/o. No fim do ano 3, a taxa de prevalncia-pomo medidas de incidncia e prevalncia.
foi de 4%.
No caso de doena de longa durao, como esquizofrenia,
Prevalncia = Incidncia x Durao mdia
em cujo curso so observadas muitas recadas e remisses, uma
medida simples. tal como taxa de prevalncia-ponto, tenderia a su
bestimar a freqncia dessa condio. Uma medida mais apropria- Por exemplo, a tentativa de suicdio condio de curta du-
da seria a prevalncia-perodo ou a proporo de indivduos que rao que ocorre em episdios separados; na maioria dos casos, o
so afetados por transtorno em qualquer poca dentro do perodo paciente atendido no pronto-socorro, melhora rapidamente (sem
estimado. Assim, a prevalncia-ano refere-se ao nmero total de mais risco de vida) e no procura tratamento mdico. Sob essas
indivduos que sofreram determinada doena em qualquer poca circunstncias, a incidncia e a prevalncia so grosseiramente as
durante aquele ano. Na Figura 3.2, para o ano 2, a taxa de preva- mesmas. Em contrapartida, condies mais crnicas corno os trans-
lncia-ano para o perodo de 7% e para o ano 3, 6%. tornos psicticos em geral tendem a apresentar baixa incidncia,
A prevalncia utilizada geralmente como alternativa para a mas taxa comparativamente alta de prevalncia. Esse o exemplo
incidncia nos estudos de doenas crnicas raras, tais como a de um transtorno cuja taxa de morte pela doena baixa, em que
esclerose mltipla, em que seria difcil acumular grande nmero de baixa incidncia produzir alta prevalncia da condio, cuja
casos incidentes. Novamente, deve-se tomar cuidado na interpreta cronicidade render a ser alta.
o desses dados. A diferena de prevalncia entre as distintas par-
tes do mundo pode refletir discrepncias na sobrevivncia e na
recuperao, bem como na incidncia. Veja as principais caracters-
ticas da incidncia e da prevalncia (Tab. 3.2). Medidas de associao: fatores de risco
Uma estratgia epidemiolgica identificar os fatores de ris-
co para chegar s causas. O risco um termo associado com a esti-
lnter-relao da incidncia, da prevalncia e da mona/idade mativa da probabilidade de algumas situaes desfavorveis ou do
acaso. a estimativa da possibilidade de um tipo de evoluo, ou
A prevalncia geralmente associada a um grupo de doen- seja, a possibilidade de se tomar doente ou morrer dentro de deter
as com novos casos ocasionados pela incidncia de tais enfermi- minado periodo ou em certa idade. Os fatores de risco so defini-
dades (Hennekens; Buring, 1987; Fletcher; Fletcher; Wagner, dos de trs maneiras:
1996). Remisso, morte e migrao levam variao das taxas,
de maneira que existe relao entre a incidncia, a prevalncia e a 1. Marcadores de risco, isto , como atributo associado
durao de uma doena. Cada caso novo (incidente) entra e per- evoluo especificada, mas no necessariamente como
manece no grupo dos casos prevalentes at que haja cura (recu- fator causal.
perao) ou morte: 2. Determinante de evoluo, isto , se h relao causal
entre fatore evoluo.

Tabela 3.2
Caractersticas da taxa de incidncia e de prevalncia

l Caracteristica Incidncia Prevalacia


I
Numerador Casos novos que ocorrem durante o perlodo de Todos os casos contados em um nico inqurito ou
acompanhamento em grupo inicialmente livre de exame de um grupo.
doena.

Denominador Todes os indivfduos suscetveis que esto Todos os individues examinados, incluindo casos e
presentes no inicio do acompanhamento. no-casos.

Durao Durao de perfodo. Ponto nico.

Mtodo de estudo Estudo de coorte. Estudo transversal.

Adaptada d! Fletcher, Fletcher e Wagner (1996!.


56 LOUZ, ELKIS ECOLS.

3. Determinante modificvel por interveno que reduz o Em estudos etiolgicos, as razes so mais utilizadas,
risco de evoluo. com intuiw de indicar a fora da associao entre a
exposio e a doena. Em planejamento de sade, es-
Assim, sempre til apresentar definio sobre a maneira uti- sas diferenas so apropriadas porque estimam o n-
lizada. O valor da medida de risco repousa sobre a estimativa da mero atual de casos de doenas que poderiam ser pre-
importncia relativa de um fator de risco e a etiologia ou evoluo de venidos por determinada interveno.
uma doena. O risco relativo (RR) e a odds ratio (OR) so usados
para medir a fora de associao entre fator de risco e doena. As
medidas de associao permitem identificar o grupo de alro risco Risco absoluto
para que os recursos sejam utilizados de forma eficiente. A medida
de associao que leva em conta no somente a fora de wn efeito de O risco absoluto (RA) a probabilidade de ocorrncia (ou
exposio, mas tambm o nmero de expostos ao fator de risco,
freqncia) de determinado evento em uma populao sob risco,
chamada de "risco atribuvel".
por um perodo de tempo. Caracteriza-se pela incidncia de even-
A comparao das medidas de freqncia feita por meio
tos nos grupos de expostos (IJ e no-expostos (I0 ) em fator de
das medidas de associao, tambm conhecidas como medidas de
interesse (coone ou ensruos clnicos aleatorizados).
efeito (DiCenso, 2001; Bensefior; Lotufo, 2005). Esses efeitos po-
O valor do RA fornece pouca informao e no dimensiona o
dem ser quantificados em termos relativos ou absolutos.
problema em estudo. apenas um substrato da ocorrncia de um
Os efeitos relativos so referidos como razes, ou seja, o co-
desfecho. Para a estimativa do risco, h necessidade de conexo
eficiente entre duas medidas de freqncia que podem ser
entre a situao clnica do paciente (risco absoluto) e a exposio
prevalncia, incidncia, taxa ou odds (chances) relativas. As medj-
(interveno) e o desfecho em particular. ORA pode ser compara-
das relativas de efeito apresentam dois componentes, dada a fre-
do entre dois grupos que apresentam diferentes exposies ou tra-
qncia dos expostos Cle) e no-expostos (10 ): tamentos, sendo as duas principrus medidas de associao: o risco
atribuvel (diferena de tisco) e o risco relativo (razo de risco).
1. A razo entre merudas de freqncia (ocorrncia):
A parur dessas medidas bsicas de associao so deduzidas
outras que tambm se prestam a relatar os efeitos de uma exposi-
Freqncia de um evento entre os expostos = le o nos grupos estudados. So elas: a reduo (ou aumento) do
risco relativo (RRR), o nmero necessrio para tratar (NNT) e o
Freqncia entre os no-expostos = 10 nmero necessrio para causar efeito adverso (NNA ou, do ingls,
NNH- number necessa1y to hann).
Ambas as freqncias devem ser expressas nas mesmas
unidades, de tal forma que a razo pode variar de zero a Risco relativo
+ infinito. Quando essa razo de freqncias evidencia
risco associado exposio, passa a se chamar razo de O risco relativo ou excessivo a proporo da incidncia de
risco, conhecida tambm como risco relativo (RR). Tal uma evoluo na qual aqueles que so expostos Cie) a certo fator de
risco pode se apresentar tanto aumentado quanto dimi- risco so comparados com a incidncia de um grupo no-exposto
nudo nos expostos em relao aos no-expostos. (10 ). conhecido, tambm, como razo de riscos. Essa medida s
2. A constante (- 1): essa constante representa a ausn- pode ser obtida a parur de estudos em que as informaes de inci-
cia do efeito de uma exposio e, subtrrundo seu efeito dncia podem ser calculadas diretamente, ou seja, nas coortes
da razo de riscos, podemos dedutir o verdadeiro efei- observacionrus ou nos estudos de interveno.
to na reduo ou no aumento do risco. Por exemplo, se
obtemos a razo de freqncia, em rermos de risco re-
lativo (RR) entre os exposros (I) e no-expostos O.), Incidncia entre os expostos = le
com valor de 1,8, pode-se calcular o efeito da exposi- Risco relativo (RR) =-,-..,..-,--:-----:---
Incidncia entre os no-expostos = 10
o usando a constante, 1,8 - 1 = 0,80. Ou seja, h
risco 80% maior verificado nos expostos (I.) em rela-
o aos no-expostos CI.,). correspondendo ao excesso Essa medida indica o quanto o grupo exposto CieJ a fatores
ou ao aumento de risco relativo. de risco est mrus propenso a desenvolver certo desfecho do que o
Os efeitos absolutos podem ser expressos, por sua vez, grupo no-exposto CJo). Quando encontramos o RR igual a 1, pode-
por meio das diferenas enrre prevalncias, taxas, ou mos afinnar que o fator de exposio no tem relao ou possui
odds de expostos CI) e no-expostos (I.). As merudas relao nula (neutralidade) em relao ao desfecho de interesse. O
absolutas de efeito, por exemplo, o risco absoluto (RA), RR abaixo de 1 pode representar, inversamente, relao protetora
podem variar de - infinito a + infino, e serem expres- nos expostos (!J em relao aos no-expostos (lo).
sas em termos de porcentagem pontual ou pessoas/
ano. Diferenas negativas implicam que a exposio
provavelmente protetora. A frmula bsica :
Ddds ratio (mzio e cances)

Freqncia de um evento entre os expostos - Freqncia entre os A odds ratio (OR) ou odds relativo similar ao risco relativo,
no-expostos = 1. - 1., sendo definida como a proporo de odds dos indivduos expostos
(IJ em relao aos no-expostos (lo) ao fator de risco. s vezes,
PSIQUIATRIA BSICA 57
conhecida em portugus como razo de chances ou a razo dos entender. Ela pode ser definida como a porcentagem mxima de
produtos cruzados. As odds (chances) de um evento so a razo da um desfecho em uma populao que pode ser atribudo diretamen-
probabilidade do evento ocorrer pela probabilidade de no aconte te exposio ao fator de risco.
cer. As chances de um evento que ocorre na probabilidade p so
dadas pela frmula (p/1- p), variando de zero a + infinito. Usan-
do a notao da tabela 2 x 2 (ver Fig. 3.4), remos o seguime: a TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
probabilidade de o evento ocorrer (p) igual a/c, enquanto a pro-
babilidade de no ocorrer (1- p) igual a b/d. Dividindo p por 1-
p, temos a/c .;. b/d, resultando na equao ad/cb seguinte. Para investigar exposies ou caractersticas possivelmente
determinantes de ocorrncia de doenas, o mtodo epidemiolgico
utiliza diferentes tcnicas, defmidas como abordagens ou tipos de
Probabilidade de o estudo. A opo por um desenho especfico depende de diversos
evento ocorrer = p = ad fatores: objetivo do estudo, freqncia da doena, freqncia das
Odds ratio (OR) = exposies, logstica, tica, etc. No entanto, na maioria das vezes,
Probabilidade de no
ocorrer = 1-p = cb um mesmo tpico pode ser abordado utilizando diferentes
abordagens.
Os mtodos de estudo em epidemiologia seguem certas es-
A OR usada geralmeme para doenas raras. tambm uti- tratgias e podem ser classificados de diversas maneiras (Abramsom,
lizada tanto para estudos de coorte como para estudos de caso- 1990). Primeiramente, eles podem ser divididos em estudos de
controle. Explicao mais abrangente pode ser encontrada em observao ou de nterveno. Os estudos de observao, ou levan
Schlesselman (1982). tamento populacional, examinam os eventos que ocorrem natural-
mente em populaes (Kelsey, 1996). Os estudos de interveno
ou experimentais consideram situao que foi deliberadamente ar-
Risco atribuvel ranjada ou manipulada. Por exemplo, a abordagem observacional
poderia ser usada para demonstrar a presena de movimentos anor-
mais ou nvoluntrios e a sua associao com o uso de neurolpticos.
O risco atribulvel a proporo da doena em uma popula-
Para isso, o estudo experimental poderia distribuir os pacientes em
o exposta que pode ser anibuda exposio (McMahon; Pugh,
diferentes grupos de tratamento para avaliar qual a forma de te
1070) . o risco adicional que se segue exposio ao fato r de risco
rapia mais eficaz. Como regra geral, os estudos observacionais po
excesso quele experimentado pelos noexpostos e derivado
dem demonstrar onde associaes potencialmente importantes
pela subtrao da incidncia da doena entre os no-expostos da
podem emergir e sugerem a direo para pesquisas futuras. Os es-
taxa correspondente entre os expostos. O risco atribuvel pode ser
tudos experimentais provem mais evidncias conclusivas sobre a
!!Sado para estimar a reduo proporcional da doena em urna po
natureza da relao. As evidncias demonstradas pelos estudos ex-
pulao, se a exposio ao fator de risco for prevenido.
perimentais podem promover mudanas radicais na prtica clnica.
Os estudos epidemiolgicos so tambm classificados como
descritivos ou analticos (Tab. 3.3). O estudo descritivo descreve os
Frao e risco atribuvel na populao padres de distribuio da doena na populao e capaz de deter
mnar a freqncia de tal patologia, quem a experimenta, onde e
Embora tanto o risco relativo quanto o anibuvel sejam nor- quando ela ocorre. Os fatores que influenciam a ocorrncia de uma
.;::;clmeme medidas de associao, do ponto de vista clnico, a fra- doena podem ser levantados, embora a causalidade raramente
.: de risco atribuvel na populao (FRAP) talvez a mais fcil de possa ser demonstrada. Por exemplo, em certas reas geogrficas

Tabela3.3
- os de estudos epidemiolgicos

Longitudinais
Transversais

Prospectivo (coorte)
Indivduo Retrospectivo
Estudos
Analfticos
Estudos ecolgicos
Grupo
Estudos de tendnc1a

Estudos Indivduo
Experimentais Grupo

estudos de casocontrole.
de Abramsom {1990).
58 LOUZ, ELKIS ECOLS.

da Esccia, foi observado que existiam diferenas significativas na estudos prospectivas empregam a identificao e o seguimento de
taxa de mortalidade por cirrose heptica e isso sugeriu que haveria uma populao e esto freqentemente interessados em examinar
padres regionais distintos nos hbitos de consumo de lcool ou, os fatores que influenciam o curso de uma doena. Existem vrios
at, de hepatite B. problemas metodolgicos associados a cada uma dessas aborda-
Em contrapartida, os estudos analticos so pesquisas plane- gens. Os estudos prospectivas podem colerar dados relativamente
jadas para testar hipteses especficas sobre os fatores que influen- sem vis, embora o vis possa ocorrer na avaliao da evoluo. A
ciam uma doena, ou melhor, por que um individuo afetado por desvantagem dessa abordagem o fato de ser inapropriada para
uma condio, enquanto outro no. No estudo analtico, os indiv- conclies ou evemos raros. necessrio grande nmero de sujei-
duos podem ser classificados em relao presena ou ausncia tos, estudados em perodo considervel de tempo, para que a dife-
da doena especfica ou de acordo com fatores como idade, sexo ou rena entre as coones se tome significativamente aparente. Cada
estado civil. O mrodo analtico mais preciso que o descritivo um desses fatores aumenta consideravelmente o custo do projeto
para definir causas ou determinantes patolgicos. total. Alm disso, os sujeitos podem ser perclidos no perfodo de
Finalmente, os estudos epidemiolgicos podem ser descritos seguimento, o que distorce a amostra, uma vez que os inclivduos
tanto como retrospectivos ou prospectivas. Essa clistino engloba que abandonam os estudos afetam a representatividade do grupo
a relao temporal entre o evento causal e o desfecho de interesse como um todo. Em contrapartida, os estudos retrospectivos, embo-
(Fig. 3.3). ra menos dispendiosos, podem apresentar registro incompleto de
Em esrudos retrospectivos, o pesquisador examina eventos dados ou entre os sujeitos entrevistados. Esses temas so im-
passados ou experincias, coletando dados de fontes, tais como ano- portantes e inevitavelmente impem limitaes na comparao dos
taes de caso, registro de admisso hospitalar ou entrevistas. Os resultados entre os estudos retrospectivos e prospectivas.
Existem basicamente cinco estratgias principais que so usa-
das geralmeme nas pesquisas epidemiolgicas. As vantagens e des-
vantagens de cada uma delas so apresentadas na Tabela 3.4, junto
r-::==l Estudos prospectivas com relatos e srie de casos.
Estudos retrospectivos Desfecho

Estudos transversais
Figura 3.3 Os estudos cransversais so observacionais e descritivos e usa-
Diferena entre estudos prospectivos e retrospectivos (adaptada de dos para medir a prevalncia de uma doena ou evento. O elemento
Abramsom, 1990). essencial do estudo transversal que feita somente uma medio.
A conseqncia que embora as informaes agregadas forneam

Tabela 3.4
Vantagens e desvantagens dos vrios tipos de estudos epidemiolgicos

I Tipo de esmdo Vantaget1s Desvantageas


I
Relato de caso Custo baixo. Fcil de gerar hipteses. No pode ser utilizado para testar hipteses.

Srie de casos Prov dados descritivos para as caractensticas da doena. Sem grupo-controle, portanto no pode ser usado para
testar hipteses.
Permite avaliar facilmente a prevalncia. Pode gerar
Transversal hipteses. No permite avaliar o tempo de exposio.

Permite estudar mltiplas exposies e doenas raras.


Caso-controle Requer poucos sujeitos. Logisticamente fcil, rpido e de A seteo de controle difcil; possivelmente os dados da
baixo custo. exposio sofrem vis. No permite avaliar incidncia.

Resposta rpida. Pode gerar hipteses.


Ecolgico difcil controlar as variveis de confuso.
Permite estudar mltiplos tipos de evoluo e exposies
Coorte incomuns. Menos propenso a vis de seleo e dos dados Possivelmente, os dados do curso e da evoluo sofrem
de exposio. Permite avaliar a incidncia. vis. Alto custo, se realizado prospectivamente. Pode levar
anos para completar o estudo. Inadequado para doenas
raras. Permite estudar somente poucas exposies. Perda
Abordagem mais convincente. Controle de variveis de de sujeitos.
confuso desconhecidas ou nomensurveis.
Ensaio clnico aleatorizado Custo mais alto. artificial. Logisticamente mais difcil.
(estudo experimental) Objees ticas.

Adaptada de Grisso (1993).


PSIQUIATRIA BSICA 59
exame relativamente rpido e econmico do problema, a identifi- pareado por idade, sexo e classe social, a importncia dessas vari-
cao das relaes de causalidade bastante limitada. Apesar des- veis para os agentes etiolgicos no pode mais ser investigada
S<: desvantagem, o estudo transversal ajuda a orientar outras inves- (Schlesselman, 1982). Muitas vezes, certas variveis pareadas obs-
ogaces que possam estabelecer a presena de associao causal. curecem o resultado de variveis intermedirias.
Alguns estudos comunitrios que envolvem grande nme-
ro de indivduos so cruciais para orientar as pesquisas futuras.
Na Tabela 3.5, encontra-se uma lista de estudos de prevalncia Estudos de coorte
l.iiiportantes feitos nas ltimas dcadas.
Os estudos de coorte so observacionais e analticos. Eles iden-
tificam dois ou mais grupos ou coortes de pessoas, os quais so acom-
EstDdos de caso-controle panhados por algum tempo e comparados uns com os outros. Os
grupos devem diferir em algum aspecto importante da histria natu-
O estudo de caso-controle o mtodo mais utilizado para ral da condio em investigao, pois o objetivo principal avaliar a
hiptese etiolgica. Consiste em identificar um grupo de pes- evoluo dos grupos para traar concluses sobre a importncia rela-
soas com determinada doena ou outras variveis de evoluo (os tiva das diferenas originais ou experincias nos perodos de inter-
ca."'s) e um grupo sem a doena (os sujeitos-controle ou indivduos veno. Embora seja conduzida de forma prospectiva, a evoluo
'l-afetados). A relao entre o fator etiolgico atribudo doena pode ser tambm verificada retrospectivamente. Esses estudos po-
p::ode ser examinado comparando os casos e os sujeitos-controle e dem prover informaes valiosas sobre a natureza de uma relao e,
a freqncia com a qual o atributo est presente. Os particularmente, avaliar se h associao causal. Sua maior limitao
esmdos de caso-controle so vistos geralmente como retrospecti- que so demorados e caros (Grisso, 1993).
\"05. com os casos e os sujeitos-controle identificados ames de o Um exemplo ilustrativo a coorte de pacientes depressivos
esrudo comear, e o pesquisador, ento, faz a avaliao da impor- com sintomas psicticos do hospital de Maudsley, avaliados entre
onda relativa de possveis fatores causais. 1965 e 1966, que responderam de forma mais satisfatria a trata-
A seleo dos casos deve ser cuidadosa e os indivduos do mentos biolgicos, apresentando evoluo melhor em curto prazo
es..-udo devem ser representativos da populao (ou do grupo) como do que os depressivos sem sintomas psicticos. Dezoito anos mais
u:n todo, para que as afirmaes sejam generalizveis doena que tarde, Lee e Murray (1988) estudaram a evoluo em longo prazo do
sendo pesquisada. A representatividade o resultado da pas- mesmo grupo de pacientes e constataram que apenas menos de 1/ 5
sagem de muitos filtros (Goldberg; Huxley, 1992). Cada um desses dos sobreviventes se mantiveram bem nos anos seguintes interven-
:=.::--os ou estgios influenciado por uma variedade de fatores e a o; quase 1/3 da srie cometeram suicidio ou passaram por sofri-
percepo disso essencial no processo inicial de seleo. Cuida- mento e prejuzo crnicos. As concluses iniciais da coo1te modifica-
:15 similares devem ser aplicados tambm seleo de sujeitos- ram-se radicalmente aps o seguimento, os pacientes com depresso
m:u:role. Essencialmenre, comparado um grupo com certa doen- psictica foram os mais readmitidos em hospital e o prognstico glo-
a o:.t outra varivel (caso) com um grupo que no tem tal doena bal do grupo foi muito pior. Outras coortes de importncia na psiqui-
:ontrole), na tentativa de identificar os fatores que esto contribu- atria so o estudo longitudinal de Zurique, que constituiu no segui-
_ para a patologia. essencial que esses sujeitos-controle ve- mento de populaes da comunidade (Angst; Dobler-Mikola; Binder,
- -'""' da mesma populao que os casos e que sejam pareados por 1984), e o estudo de Great Smoky Mounrain com crianas e adoles-
consideradas importantes. centes (Costello et al., 1996).
Os prprios sujeitos-controle podem ser selecionados de acor- Na Figura 3.4, os tipos de estudo caso-controle e coorte so
t.:.:n certas estratgias; a mais freqente o pareamemo. ne- comparados quanto exposio e presena de doena. A Tabela
:!!SS-,o tomar cuidado para assegurar que o pesquisador no use 3.6 mostra as vantagens e desvantagens de utilizar cada um dos
e::. excesso o recurso do pareamemo. Se um grupo-controle dois tipos de planejamento.

la ela 3.5
epidemiolgicos transversais conduzidos com amostras da comunidade

I Nome de estada Pais(es) Estado


I
ECA Epidemiological Catchment Area Study EUA Robins e Regier (19911
NCS National Comorbidity Survey EUA Kessler et ai. (1994)
OPCS British Psychiatric Morbidity Survey Reino Unido Jenkins e Meltzer (19951
CMDS Chinese Mental Disorder Survey China Coopere Sartorius (1996)
NEMESIS Netherlands Mental Health Survey and lncidence Study Holanda Bijl et ai. (1998)
ICPE lnternational Consortium in Psychiatric Epidemiology 7 pases Kessler (1999)
wMH2000 World Mental Health 2000 26 pases Kessler (1999)..

esta ncluJdo enue os pafses par1lcipantes, como Estudo da Area de C<lp1ao da cidade de So Paulo (Andrade et ai., 2002) no ICPE e ProJeto S<l Paulo Megacity no WMH2000 (em

.:.
60 LOUZ, ELKIS ECOLS.

Doena --+ Estudo de caso-co ntrole a religiosidade da comunidade e a taxa de suicdio ou o consumo
de peixes ricos em mega-3 nos transtornos do humor.

Presente Ausente
(casos) (controle)
Exposio Ensaios clnicos controlados
!
Estudo
Presente
(exposto)
a b Esse tipo de estudo de interveno. Os ensaios clnicos so
prospectivos e experimentais e o objetivo deles detenninar os
de coorte efeitos de uma medida preventiva ou teraputica em dois ou mais
Ausente
c d grupos ou sujeitos. essencial que esses grupos sejam similares um
(no-exposto) ao outro em todos os aspectos antes do tratamento ou da interven-
o. Se essa exigncia no for alcanada, no ser possvel concluir
sobre as diferenas observadas- podem ser tanto o efeito teraputico
quanto dos vises. A um grupo administrado um tratamento ou
Figura 3.4 procedimento em investigao, enquanto o outro, o grupo-contro-
Estudos de coorte e caso-controle (adaptada de Fletcher et ai., 1996). le, recebe placebo ou alternativa teraputica. Os sujeitos so acom-
panhados e a evoluo avaliada aps perodo definido. As conclu-
ses de um ensaio clnico no so baseadas em resultados indivi-
duais, mas nas diferenas observadas da resposta mdia entre os
vrios grupos de tratamento. Essas diferenas se originam de trs
Estudos ecolgicos fontes possveis: 1) efeito teraputico, 2) chance ou 3) vis.
O controle do vis nos ensaios clnicos crucial para a vali-
Este tipo de estudo aborda reas geogrficas bem-delimita- dade de suas concluses. Os pacienres devem ser alocados aleato-
das, utilizando-se de indicadores globais, por exemplo, por meio riamente para o grupo de tratamento ou o de controle. Qualquer
de correlao entre as variveis ambientais (ou socioeconmcas) e tentativa para selecionar o grupo de tratamento introduziria vis.
os indicadores de sade. Assim, a unidade de infonnao no o Pode ser importante para o grupo de tratamento ou controle acre-
indivduo, mas o grupo. Em geral, as informaes provm de dados ditar que eles esto recebendo a mesma interveno reraputica,
colhidos rotineiramente de grupos populacionais. Esse tipo de tra- e os sujeitos-controle no-tratados recebero placebo. Finalmen-
balho pem1ite comparar os grupos quanto exposio e doena te, tanto os sujeitos como os avaliadores da evoluo podem
ou tempos diferentes de exposio e doena. influenciar os resultados se souberem quem est recebendo trata-
O maior cuidado que se deve ter com esse tipo de estudo o mento ativo. Por essa razo, o procedimento no qual ambos so
que se chama de "falcia ecolgica", isto , a associao entre a deliberadamente "cegos" a estas informaes deve ser utilizado
exposio e a doena em nvel agregado da populao pode no (ensaios duplo-cegos).
refletir associao em nvel individual. Muitas vezes, os dados agre- Uma variao dos estudos experimentais controlados seriam
gados refletem apenas diferenas de estilo de vida, por exemplo, o os ensaios de comunidade. Esse tipo de estudo de interveno
maior consumo de azeite de oliva em pases europeus com a menor realizado em nvel de comunidade (escola, bairro. cidade, pas).
taxa de doena cardiovascular. Essa associao entre a dieta e a Exemplos: efeito da campanha para a preveno de AIDS por meio
doena cardiovascular no est evidente em todos os paises, por- da distribuio de preservativos ou de seringas, fluoretao de gua
tanto, no se pode provar se a dieta pode reduzir as chances da para preveno de crie, uso de inseticida no controle de veto r trans-
doena. Em psiquiatria, temos outros exemplos conhecidos, como missor, etc.

Tabela 3.6
Vantagens e desvantagens dos estudos tipo caso-controle e de coorte

I Vantageas Desvantagens
I
Caso-controle Permite estudar doenas raras Suscetvel a vis de seleo
Permite estudar causas remotas Pode ser suscetvel a vis de lembrana e causalidade reversa
Examina vrios fatores de risco para uma nica doena No adequado para exposies raras
Relativamente rpido e barato No permite calcular Incidncia
Permite estudar exposies raras No adequado para doenas raras
Coorte Vis de lembrana e causalidade reversa no explicam a Realizao cara e demorada
associao As perdas do seguimento podem afetar a sua validade
Examina vrios desfechos para uma nica exposio
Fornece a taxa de incidncia
-"W$ 19981
PSIQUIATRIA BSICA 61

INFERNCIA DE CAUSALIDADE Fazer a ligao entre associao encontrada e causa uma


deciso difcil e crucial em roda a medicina. Inevitavelmente, o uso
Critrios de causalidade dos mtodos de observao possibilita o surgimento de fatores de
confuso desconhecidos ou vieses de diferentes magnitudes, os quais
distorcem a associao observada. Portanto, para decidir se uma
A discusso sobre a causalidade de determinada doena causa importante deve-se buscar evidncia em toda a literatura.
tema de intensa disputa na tradio mdica (Rothman; Greenland, desde as cincias bsicas, os estudos de mecanismos at outros re-
1998). O modelo causal de doenas infecciosas simplista, ao aftr- sultados obtidos por meio de estudos epidemiolgicos. Esta seo
mar que o agente causal deve ser suficiente e necessrio para a discute as principais explicaes no-causais para uma associao.
edoso da doena. Isto , para que algo seja a causa, deve sempre bem como as evidncias que podem respaldar a causalidade de cer-
flrovocar patologia (suficiente) e tambm presente em todos os ca- ta doena.
sos dessa patologia (necessrio). Na epidemiologia de doenas cr-
illcas (p. ex., os transtornos psiquitricos), a busca de causalidade
e muito mais complicada, necessitando freqUentemente de mode-
los etiolgicos complexos e multifatoriais para compreender ou ex- Chance eerro aleatrio
plicar a presena de sintomas psicopatolgicos em determinado in-
d .1duo. Teorias etiolgicas esprias floresceram livremente ao longo Uma associao pode surgir por chance. O reste normal de
d... histria da psiquiatria. Foram estabelecidas tentativas srias de significncia estatstica fornece a estimativa da probabilidade (o
cientfico sobre esse assunto apenas no sculo XX, quan- valor p) de que os dados poderiam surgir por chance, considerando
do os mdicos se empenharam em estabelecer critrios de causali- a hiptese nula (H0 ), de que no h diferena. Um resultado que
na medicina (Hill, 1965). significante em nvel de 5% poder, na mdia, ser encontrado uma
A ausncia de marcadores biolgicos na maioria dos trans- vez a cada 20 estudos, mesmo que no haja diferena entre os gru-
:nos mentais equipara a classificao de psicoparologias a meras pos. Isso conhecido como o erro tipo I (alfa), ou seja, rejeitar a
[!_scries consensuais e sindrrnicas de problemas emocionais. Essa hiptese nula quando ela verdadeira. Constitui problema particu-
;;arncularidade da psiquiatria direcionou as discusses para a ques- lar quando se executam mltiplas tesragens estatsticas dentro de
to da validade dos diagnsticos psiquitricos. Robins e Guze (1970) um nico estudo. Os testes de significncia estastica so impor-
estabeleceram alguns indicadores de validade diagnstica para a tantes quando um estudo est testando uma hiptese a priori com
esqwzofrenia. Entretanto, a falta de confiabilidade na prtica diag- um nico desfecho especfico (Greenhalgh, 1997).
nbsnca em psiquiatria impede a validade clnica (Kendell, 1989). A Outras vezes, no observada associao apesar de a literatu-
funnulao do DSM-ITI (APA, 1980) e as entrevistas estruturadas ra relatar o contrrio. Explicao alternativa seria que a associao
Tohen; Zahner, 1995) resolveram parcialmeme a questo real foi perdida, porque o estudo pequeno demais e o erro aleatrio
- :eprodutibilidade diagnstica, entretanto, a psiquiatria ainda en- correspondente muito maior. Esse tipo de problema conhecido como
- srios problemas para definir inferncias de causalidade eno tipo II (beta), ou seja, aceitar a hiptese nula quando ela falsa.
First: Regier, 2002; Kendell; Jablensky, 2003). A diferena que no foi estatisticamente significante no pode ser
Segundo o raciocnio epidemiolgico, muitos atributos ou ca- interpretada como ''ausncia de diferena" entre os dois grupos com-
:msticas de determinada condio ou transtorno mental se apre- parados. O uso rotineiro do intervalo de confiana. em geral 95%,
sanam em estreita associao. Entretanto, esses achados no devem ajudaria na interpretao desses resultados. O intervalo de confiana
ser adorados de imediato como a causa dessas condies. Essas asso- indica a preciso estatstica de uma estimativa, bem como a probabi-
ca1es podem ser consequncia de algumas circunstncias de pes- lidade do resultado ter ocorrido por chance. Portanto, o intervalo de
::n.sas clnicas, como erro aleatrio e o vis (Quadro 3.1). confiana estabelece a significncia estatstica de uma associao,
mas tambm se o resultado insignificante compatvel com associa-
o clnica e cientificamente importante.

Tamanho da amostra e poder estatstico


had11 3.1 ftferhcia n canif'..afe
Pouca ateno dada aos resultados e anlise estatstica
Explicaes para associao encontrada
necessrios durante o planejamento de um estudo. O clculo do ta-
manho da amostra. compatvel com a configurao do estudo, evita
Chance ou erro aleatrio que sejam recrutados pacientes a mais ou a menos do que o necess-
Causalidade reversa rio. Se a amostra muito pequena, o estudo correr o risco de obter
w'anavel de confuso dados insuficientes para respaldar ou refutar a hiptese original. Para
vts de seleo ou informao
calcular o tamanho necessrio da amostra, deve-se levar em conta a
freqncia do evento e a acurcia aos quais devem ser medidos. Caso
Evidncia de causalidade
exista dvida sobre o tamanho da amostra, recomendvel buscar
Sequncia temporal consulroria estatstica ainda durante o planejamento.
,:ora da associao O poder estatstico de um estudo fornece a probabilidade de
Consistncia com conhecimento prvio que erro do tipo IJ no esteja ocorrendo. O poder de um estudo
Relao de dose-resposta depende basicamente de quatro fatores: 1) a fora de associao
.-.daptado de Lewis (1998). esperada ou a diferena em relao ao erro de medida; 2) a
62 LOUZ. ELKIS ECOLS.

prevalncia da exposio; 3) o nvel de significncia, normalmente so por meio de tratamento estatstico, como: I) anlise estratifica-
fixado em 5o/o; e 4) o tamanho da amostra. da; e 2) anlise multivariada. O ajustamento para varivel que acom-
panha a cadeia causal entre a exposio e a doena poder reduzir
ou elinlinar a associao entre a exposio e a patologia. Na inter-
Causalidade reversa pretao de tais resultados, importante considerar os possveis
mecanismos causais e desenvolver anlises que ajudaro a decifrar
essas relaes. Uma explicao detalhada dos diversos mtodos en-
Nos estudos que avaliam a exposio aps o incio da doen-
volvidos nesse processo ultrapassa o escopo do captulo, portanto,
a, estudos tipo caso-controle e transversais, a associao observa-
o leitor deve consultar os manuais de epidemiologia citados nas
da entre a doena e a exposio pode ser ambgua. Por exemplo, o Referncias.
divrcio e a separao podem levar depresso, ou a depresso
provoca problemas conjugais e o divrcio? O baixo nvel socioeco-
nmico comum entre os esquizofrnicos, mas essa varivel o
resultado da doena ou participa da cadeia causal da esquizofre- Vis
nia? Dessa forma, o tempo de exposio e o incio da doena so
extremamente importantes para definir a seqncia temporal na O vis definido como qualquer fenmeno na seqncia de
histria natural de uma patologia. Os estudos de coorte so menos inferncias que tende a gerar concluses ou resultados que diferem
afetados pela causalidade reversa, uma vez que os sujeitos partici- sistematicamente da verdade. H dois tipos principais de vis: I)
pantes so identificados desde o incio pela exposio. vis de seleo; e 2) vis de informao ou de medida.
O vis de seleo afeta, sobretudo, os estudos de caso-con-
trole. Uma das estratgias para minimizar os efeitos do vis de sele-
Fator de confuso o a aleatorizao da amostra, sorteando os indivduos que par-
ticiparo do estudo de modo que todos tenham a mesma probabili-
dade de serem selecionados. O pareamenro e a restrio da amos-
Na cadeia causal da doena freqente encontrar um fator
tra, por sua vez, constituem estratgias alternativas que permitem
de confuso (conjounder) que est associado tanto com a exposio
ajustar o vis de seleo. Diversos mtodos de amostragem probabi-
como com a enfermidade (Fig. 3.5). O fator de confuso definido
lstica proporcionam a seleo de casos representativos da comuni-
como "fator de risco/proteo independente para a doena e que
dade, cujos resultados so generalizveis para a populao como
participa da cadeia causal entre a exposio e a patologia". Pode
um todo.
tanto estabelecer associao espria como anular associao real.
O vis de medida afeta, sobretudo, os dados coletados. Um
Um exemplo conhecido a associao de fumo e caf no cncer de
dos mais importantes tipos de vis de medida o de lembrana ou
pulmo (desfecho). A ingesto de caf aparece associada aos casos
vis de memria. muito difcil interpretar os resultados de estudos
de cncer, no entanto, no existe relao de causalidade entre eles.
em que a exposio mensurada aps o desenvolvimento da doen-
O consumo de caf (fator de confuso) simples marcador do ta-
a. Esse tipo de problema especialmente importante nos estudos
bagismo (exposio de risco).
dos tipos caso-controle e transversal. O respondente esfora-se para
Existem muitos mtodos de controlar e ajustar o efeito des-
lembrar da experincia perguntada, muitas vezes relatando o pior
ses fatores de confuso nos estudos. Basicamente, para restringir e
episdio ao longo da sua vida. Um exemplo clssico a depresso,
reduzir o risco de confuso, pode-se controlar essa varivel por meio
em que os respondentes tendem a intensificar a lembrana de even-
do tipo de planejamento, antes de o estudo ocorrer, ou ajustar aps
tos adversos do passado. Em conseqncia disso, o deprimido ter
a obteno dos dados. Os mtodos comuns de controle antes do
pontuao menor em vrias reas de funcionamento: rede social,
estudo so: I) aleatorizao; 2) restrio; e 3) pareamento. Uma personalidade, discrdia conjugal, etc. Entre as estratgias para
vez finalizado o estudo, ainda se pode controlar o fator de confu-
minimizar o vis de lembrana esto o uso de questionrios esttu-
rurados e a padronizao dos critrios de exposio.
O vis do observador pode ocorrer quando a mensurao da
doena ou da exposio sofre vis por causa do avaliador. Esse tipo
de vis pode ser eliminado pelo "mascaramento" em ensaios clni-
cos aleatorizados do tipo cego, em que o observador desconhece a
alocao do tratamento, e a evoluo pode ser medida sem vis.
Ainda assim, muitas vezes possvel que o avaliador descubra, nos
ensaios clnicos, qual o medicamento que o paciente est toman-
do, em funo dos efeitos colaterais observados. O vis do observa-
dor tambm pode ser minimizado por meio de avaliaes estrutu-
radas, como, por exemplo, a auto-avaliao assistida, com auxilio
de programa de computador, ou anlises feitas por entrevistadores
leigos. Idealmente, o mascaramento dos sujeitos deve tambm ocor-
rer em estudos observacionais.
figura 3.5 Ao contrrio do fator de confuso, o vis difcil de ser con-
lnter-relao entre exposio (E}, doena (D) e fator de trolado e mensurado. Os esforos devem se concentrar no planeja-
confuso (FC) (adaptada de Hennekens e Buring, 1987). menco a do estudo para reduzir a possibilidade de surgir vis, distor-
cendo o resultado da investigao.
PSIQUIATRIA BSICA fiJ

ESTRATGIAS PREVENTIVAS sos) para o problema. O General Health Questionnaire (GHQ; Gold-
berg e Blackwell, 1970) e o Self-report Questionnaire (SRQ; Harding
ESADE PBLICA EM PSinUIATRIA et ai., 1980) so dois instrumentos bastante populares para a fina-
lidade de rastrear transtornos mentais comuns na comunidade. Em
Estudos epidemiolgicos realizados nas ltimas dcadas tm geral, estabelecido o limiar de caso/no-caso comparando o ins-
contribudo para compreenso mais clara da ocorrncia e do curso trumento com padro-ouro (entrevista clnica, SCID, SCAN, etc.)
dos transtornos mentais, alm de permitir que se avaliem as conse- para calcular a capacidade da ferramenta de prever a presena da
qncias diretas e indiretas das doenas, como prejuzo nos funcio- doena. Asensibilidade, a especificidade, o valor preditivo (positi-
namentos individual, familiar e social (Tsuang; Tohen; Zahner, 1995). vo e negativo) e a classificao incorrera so os chamados indica-
Essas informaes servem como base para decises politicas em sa- dores da validade de critrio do instrumento em relao ao padro-
de mental, bem como para a avaliao do acesso assistncia mdi- ouro adotado (Hennekens; Buring, 1987).
ca e do uso de servios de sade (Robins; Regier, 1991).
Costuma-se direcionar as estratgias preventivas para a popu-
lao de alto risco ou para a populao geral. Aps a identificao da
populao de alto risco, todos os esforos de interveno so direcio- COMENTRIOS FINAIS
nados a ela. Como exemplo prtico, a abordagem mdica em relao
hipertenso arterial para prevenir doenas cardiovasculares tenta Este captulo fornece viso introdutria da utilidade da epide-
rastrear e tratar indivduos em risco. Todavia, a estratgia popula- miologia, bem como a sua aplicao na pesquisa clnica em psiquia-
cional objetiva reduzir a freqncia dos fatores de risco na comuni- tria. Os princpios gerais dessa disciplina so ressaltados de forma
dade como um todo, por exemplo, recomendando a todos praticar simplificada para facilitar a sua compreenso. A preocupao
exerccio fsico regularmente e diminuir a ingesto de sal, para redu- metodolgica dos epidemiologistas em aperfeioar tanto a configu-
zir a presso sangnea e a incidncia de doenas cardiovasculares. rao do estudo como a sua anlise garante a validade dos resulta-
As limitaes do conhecimento psiquitrico atual impedem a implan- dos epidemiolgicos. Esse tipo de pesquisa envolve, entretanto, ques-
tao de programas preventivos similares na populao (Lewis, 1998). tes mais complexas que devem ser buscadas em livros-texto para
Um dos objetivos da epidemiologia entender o funciona- maiores detalhes. Incentivamos, por fim, que o leitor raciocine
mento dos servios de sade. As pesquisas sobre os servios de "epidemiologicamente", seja na leitura dos artigos cientficos, seja
sade mental investigam vrios nveis, incluindo ambulatorial, hos- no planejamento dos estudos clinicos.
pitalar, comunitrio, programas especficos e organizacionais. Adis-
tribuio dos transtornos mentais e os prejuzos associados so fun-
damentais para a formulao do planejamento da proviso de sa- REFERNCIAS
de para a comunidade. As evidncias sobre a eficincia dos servios
auxiliam, sobrerudo, na formulao de politicas organizacionais para ABRAMSOM, Y.H. Survey methods in community medicine. New York: Churchill
a sade (Tsuang; Tohen; Zahner, 1995). Um exemplo da utilidade Livingsrone, 1990. p. l-45.
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Introduo, 65 Testagem de hipteses, 67


Tipos de variveis, 65 Testes mais utilizados em estatlstica, 68
Medidas de tendncia central, 66 Como escolher o teste estatstico apropriado?, 74
Medidas de variabilidade, 66 Referncias, 75
Bibliografia adicional recomendada, 75

INTRODUO que as variveis idade, idade de inkio da doena, nmero de


internaes e escolaridade representam valores de nmeros resul-
tantes de urna contagem ou mensurao e so denominadas varia-
praticamente impossvel interpretar adequadamente os re- veis quantitativas. Nesse caso, a varivel "escolaridade" est sendo
sultados de um artigo cientfico em psiquiatria sem que se tenha medida em anos que o paciente freqentou a escola; caso fosse ob
uma noo dos mtodos estatsticos empregados. O profissional de servado o grau de escolaridade do paciente, essa varivel seria qua-
sade mental necessita dos conhecimentos bsicos de estatstica lativa.
para poder avaliar criticamente os resultados das pesquisas cient- Dentre as variveis qualitativas, ainda podemos fazer uma
ficas que iro influenciar suas decises em relao s condutas a distino entre dois tipos: varivel qualitativa nominal, para a qual
serem tomadas com os pacientes. Pesquisas - sobretudo as pesqui- no existe nenhuma ordenao nas possveis realizaes (p.ex., es
sas clnicas- influenciam a prtica clnica diria, e o objetivo deste tado civil), e varivel qualitativa ordinal, para a qual existe uma
captulo apresentar noes fundamentais de estatstica que te- certa ordem nos possveis resultados (p.ex., grau de escolaridade-
nham aplicao prtica na clnica e na avaliao de artigos cientficos. ensino fundamental, ensino mdio, etc.).
De modo anlogo, as variveis quantitativas podem ser clas-
sificadas de duas formas: variveis quantitativas discretas ou cont-
TIPOS DE VARIVEIS nuas. No caso das variveis quantitativas discretas, os valores for
mam um conjunto finito ou enumervel de nmeros que resultam
Os dados cientficos so apresentados sob a forma de variveis. de uma contagem ou freqncia, como, por exemplo, nmeros de
Por exemplo, Buchain e colaboradores (2003) pesquisaram o efeito filhos de uma pessoa (0, l, 2, ...); j nas variveis quantitativas con
da Terapia Ocupacional (TO) em pacientes com esquizofrenia e, para tnuas, os valores formam um intervalo de nmeros reais que resul-
tal, dividiram a amostra em dois grupos: um que recebeu interven- tam, normalmente, de uma mensurao, como, por exemplo, a es-
o e medicamento e outro que s recebeu medicamento. Os dados tatura ou o peso de um indivduo. A diferena enrre elas que, no
demogrficos dos grupos esro apresentados na Tabela 4.1. caso das discretas, no se pode dizer que a pessoa tem 0,5 filho,
Observamos, na Tabela 4.1, dois tipos de variveis: a varivel mas sendo o "peso" uma varivel contnua, podemos dizer que um
"gnero" representa uma qualidade (ou atributo) do indivduo determinado medicamento provocou ganho de 0,5 kg/ms. As es-
pesquisado e, por isso, chamada de varivel qualitativa, ao passo calas de avaliao de gravidade de sintomas em psiquiatria (como

Tabela 4.1
Dados demogrficos do artigo de Buchain e colaboradores (2003)

Varivel TO + medicamento Somente medicamento

Gnero 10 homens e 2 mulheres 9 homens e 5 mulheres


Idade 36, 6 ( 6,6) 33,7 ( 6,9)
Idade de incio da doena 19.7 {7,4) 20,9 ( 4,9)
Nmero de internaes 5,08 (:t 4,4) 3,08 {:!: 2,5)
Escolaridade (nmero de anos) 8,2 ( 2,6) 9,6 ( 3,3)
66 LOUZ, ELKIS ECOLS.

Hamilron para depresso, PANSS para sintomas da esquizofrenia) ser bimodal, trimodal, etc. Assim, no conjunto de valores 1, 2, 2, :
representam exemplos de variveis contnuas. 4, 5, a Mo 2. No conjunto de valores 1, 2, 2, 2, 3, 4, 5, 5, 5,
Na Figura 4.1 apresentamos um esquema classificarrio das temos uma distribuio bimodal, com duas Mo, 2 e S.
variveis. A mediana (Md) ocupa a posio central da srie de observ1
es, dividindo o conjunto de dados ao meio, quando essas est
ordenadas segundo suas grandezas (crescente ou decrescente:
Variveis dependentes e independentes Assim, se as cinco observaes de uma varivel forem 3, 4, 7, 8 e!
a mediana o valor 7, correspondendo terceira obsenrao. Quar
Convenciona-se chamar de varivel dependente ou de desfe- do o nmero de observaes par, usa-se como mediana a mdi
cho (em ingls, outcome) ou de resposta a varivel de interesse a ser aritmtica das duas observaes centrais. Assim, se as observae
investigada, ao passo que a varivel independente ou explicativa (ou de uma varivel so 3, 4, 7, 8, 9 e 10, a mediana
fator) aquela que modifica ou que produz um determinado efeito 7+8
na varivel dependente. Por conveno, a varivel dependente Me=--=7 5
2 '
representada pela abscissa (Y) das coordenadas cartesianas, enquan-
to a varivel independente representa pela ordenada (X).
Por exemplo: no estudo de Buchain e colaboradores (2003),
investigou-se se homens e mulheres eram diferentes em termos de MEDIDAS DE VARIABILIDADE
gravidade da esquizofrenia e, para tal, escolheu-se para avaliar a
gravidade o "nmero de internaes" (dependente). A distribuio A sumarizao de um conjunto de dados por meio de um
de gnero (homens x mulheres) a varivel independente. Na Fi- nica medida representativa de posio central no permite obse1
gura 4.2 observa-se a distribuio no total da amostra (19 homens e var a variabilidade do conjunto de valores. Por exemplo, suponh
7 mulheres). Usando o parmetro "nmero de internaes", poss- mos que cinco grupos de alunos submetem-se a um [este, obtend
vel levantar a hiptese de que os homens tm quadro mais grave do as seguintes notas:
que as mulheres? A resposta sim, pois se observa que os homens
tm o dobro de internaes das mulheres. Grupo A: 3, 4, 5, 6, 7 (varivel X)

I
Grupo B: 1, 3, 5, 7, 9 (varivel Y)
Grupo C: 5, 5, 5, 5, 5 (varivel Z)
MEDIDAS DE TENDNCIA CENTRAL Grupo D: 3, 5, 5, 7 (varivel W)
Grupo E: 3,5; 6,5 (varivel V)
Na Figura 4.2 observam-se os valores do nmero de
Vemos que Me(X)= Me(Y)= Me(Z)= Me(W)= Me(V)= 5,(
internaes de uma determinada amostra. Para expressar esses va-
A identificao de cada uma dessas sries pela sua mdia (5 er
lores, normalmente se emprega uma das seguintes medidas de ten-
todos os casos) nada informa sobre as suas diferentes variabilid
dncia central: a mdia aritmtica, a mediana e a moda.
des. Ento, notamos a convenincia de se criar uma medida qu
A mdia aritmtica (Me) a soma das observaes dividida
rena a variabilidade de uma srie de valores que nos permita, pc
pela quantidade delas. Assim, a mdia aritmtica de 3, 4, 7, 8, 8,
exemplo, comparar conjuntos diferentes de valores, como os dadc
3+4 + 7+8+8 30 acima, seguindo algum critrio estabelecido.
Me = - 5 = 6 . No caso da Tabela 4.1, a mdia
5 O critrio freqememente usado para tal fim aquele qu
de idade do grupo de TO 36,6 e a do grupo sem TO 33,7. mede a concentrao dos dados em torno de sua mdia, e dua
A moda (Mo) definida como o valor (ou observao) mais medidas so as mais usadas: o desvio padro e a varincia. O princ

<
freqente do conjunto de valores observado. Em alguns casos, pode pio bsico analisar os desvios das observaes em relao mE
haver mais de uma moda, ou seja, a distribuio dos valores pode dia das observaes.

Nomlool
Qualitativa

Ordinal

< Di" "


Varivel

Quantitativa

Contfnua

"
de uma varivel.
PSIQUIATRIA BSICA

11)
IV
O
""
"'c 3
....Gi
=

IV

...o
IV 2
E
:I
z

Homens Mulheres
Sexo

Figura 4.2
Freqncia de internaes.
Distribuio do nmero de internaes por sexo (de acordo com o grfico obtido pelo programa SPSS [SPSS 12.0]).

Varincia Escores l
A varincia (Var) uma medida que expressa um desvio O escore Z uma medida padronizada e representa, em uni-
quadrtico mdio e o desvio padro (Dp) definido como a raiz dades, o quanto um determinado valor se afasta da mdia. No caso,
quadrada da varincia. Temos, ento, uma medida de variabilidade a padronizao feita atravs de urna transformao em unidades
expressa na mesma unidade dos valores do conjunto de dados. Para de Dp, e sua frmula Z = X - Me I Dp, onde X o valor a ser
o grupo A [(valores (xi) = 3, 4, 5, 6, 7; mdia (x) = 5) }, a Vare o Dp avaliado. Assim, no exemplo anterior do grupo A, pergunta-se quantos
so calculados conforme as frmulas a seguir: Dps se afasta o valor de 7 de sua mdia? A resposta pode ser obtida
inserindo-se os valores na equao anterior: 7- 5 I 1,41 = 1,42.
"' 5 -2
Ponamo, o escore Z de 7 1,42, ou seja, afasta-se 1,42 Dps da mdia
""'i=l(X;-X) = 4+1+0+1+4 = 10 = 2 da amostra.
Var(grupoA)
n 5 5

Dp(grupoA) = =..fi= 1,41 TESTAGEM DE HIPTESES


No exemplo da Tabela 4.1 a idade do grupo que recebeu TO Em cincia, as inferncias geram hipteses que devem ser
mais medicamento de 36,6 anos e o Dp de 6,6 anos. testadas. Em estatstica, diz-se que a "hiptese nula" aquela em
que "no h efeito" (Siegel; CasteUan, 1998), isto , quando no h
diferena entre dois grupos observados (p.ex., um novo antide-
Erro padro pressivo no mellior que o placebo ou similar imipramina), e
chamada de H0. A chamada hiptese alternativa, ou Hh aquela
em que encontramos um efeito, isto , uma diferena entre dois
O erro padro (EP) outra medida de variabUidade, e sua grupos (p.ex., as complicaes obsttricas so mais freqentes em
frmula EP = Dp 1 JN , sendo N o tamanho da amostra ou n- pacientes com esquizofrenia do que em controles normais).
mero de observaes. No exemplo anterior, remos que o EP A testagem de uma hiptese estatstica visa, na maioria das
vezes, rejeitar H0 em favor de Hl> usando um determinado teste
1,41/ JS , ou seja, 0,63. O Dp uma medida de variabilidade en- estatstico. A probabilidade associada a esse evento chama-se 'n-
tre indivduos, ao passo que o EP uma estimativa da populao vel de significncia", "a" ou ''p". Assim, quando queremos dizer
estudada e depende do tamanho da amostra (N) (Altman, 2000). que a freqncia de complicaes obsttricas (fco) de um grupo de
68 LOUZ, ELKIS ECOLS.

pacientes com esquizofrenia (E) significativamente maior do que Testes paramtricos


a de um grupo de controles normais (C), podemos usar a expresso
fco E > fco C, nvel de significncia= 0,04. O valor de significncia
pode ser interpretado da seguinte maneira: tem-se somente 4% de Teste t (t de Student)
chance de "errar'', isto , aceitar Ho (ou, em outras palavras, afirmar
que os grupos estudados no diferem, o que falso), e 96% de Em experimentos cientficos, comparaes entre grupos so
chance de "acertar", ou seja, rejeitar H0 em favor de H1 (o que muito comuns. Geralmente. um grupo o "tratamento", ou "experi-
verdadeiro, pois os grupos de fato diferem). mental", enquanto o outro grupo chamado de grupo "de compa-
Denomina-se erro tipo I ao rejeitarmos H0 quando tal hipte- rao, ou "placebo" ou, ainda, "grupo-controle".
se verdadeira e sua probabilidade (p) , como vimos, a. Nesse As diferenas entre grupos so utilizadas para estimar o efei-
caso, os valores de a devem ser pequenos (p.ex., p<O,OS) e so to do tratamento. O trabalho da estastica determinar se alguma
utilizados para definir a significncia dos testes estatsticos. O erro diferena observvel entre os grupos acompanhados no experimento
tipo TI ocorre ao se rejeitar H0 quando, na realidade, tal hiptese pode ser atribuda ao acaso ou ao tratamento. O teste t um bom
falsa. Sua probabilidade denominada exemplo de comparao entre grupos e habitualmente utilizado
0 poder de um teste definido como a probabilidade de rejei- para esse propsito.
tar H0 quando esta hiptese , de fato, falsa, e expresso pela fr- As hipteses que queremos testar so:
mula: Poder = 1 - erro Tipo 11 = 1 -
0 Quadro 4.1 ilustra as situaes descritas. Ho =1-1-r =IJ.c
Quanto maior o poder de um teste, maiores as chances de
serem encontradas diferenas significativas entre os grupos. A pro-
H1: 1-1-r * Jlc
babilidade de ocorrer um erro tipo II diminui medida que aumen- Onde J.Lr a mdia do grupo tratamento e iJ.c a mdia do grupo-
ta o nmero de participantes do experimento (N), isto , aumenta controle.
o tamanho da amostra. No entanto, para se calcular o tamanho de Alguns pr-requisitos devem ser preenchidos para que possa-
uma amostra so necessrios trs parmetros: nvel de significncia mos utilizar o teste t, tais como:
(a ou p), poder do teste (geralmente 80%) e "tamanho do efeito",
que um valor que expressa a magnitude da diferena entre dois 1. Independncia entre os indivduos, ou seja, a coleta de
grupos. informaes de um paciente independente da coleta
das informaes do prximo paciente.
2. Normalidades no conjunto de dados a ser aplicado o
TESTES MAIS UTIUZADDS EM ESTATSTICA teste t. Esses dados devem seguir uma distribuio nor-
mal (ou distribuio de Gauss). Essa suposio facil-
mente verificada por meio de um histograma ou at
Os testes em estatstica podem ser divididos em paramtricos mesmo de alguns testes que verificam a existncia ou
e no-paramtricos. Os primeiros levam em considerao a distri- no de normalidade nos dados.
buio normal de uma populao usando "parmetros'' tais como a 3. Tamanho da amostra (n) relativamente grande, ou seja,
mdia, o desvio padro ou a varincia. Os restes no-paramtricos n = 30.
prescindem desses parmetros, sendo tambm chamados de distri-
buio Uvre (Siegel; Castellan, 1998). Geralmente, os testes no- Caso os pr-requisiros 2 e 3 no sejam sarisfeitos, devemos
paramtricos so empregados quando a amostra muito pequena, procurar um teste no-paramtrico equivalente ao teste t, e este
ou quando no ocorre uma distribuio normal dos dados. teste chama-se Mann Whitney (Siegel; Castellan, 1998).

D1adro 4.1 Testagem e hipteses

H0 verdadeira (os grupos no diferem) H0 falsa (os grupos diferem entre si)

Rejeitar H0 Erro tipo I Deciso correta


p=a
(Poder do teste)

Aceitar H0 Deciso correta Erro tipo 11


p =l-a

Modificado de Kaplan e Grant (1996).


PSIQUIATRIA BASICA 69
Uma outra situao que podemos enfrentar apenas a falta dos dois grupos testados, enquanto a expresso Sx1 - x2 do denomi-
de normalidade nas observaes (suposio 2). Caso isso ocorra, nador uma frmula computacional para o clculo da diferena do
uma transformao nos dados pode resolver o problema. desvio padro entre os grupos (Grirnm, 1993):
At agora abordamos somente comparaes entre grupos in-
dependentes, ou seja, grupo-controle e grupo de tratamento, mas o t =X1 -Xz/ Sx 1 -Sx2
teste t possibilita tambm comparaes da mdia de um grupo com
um valor de referncia. Outra forma de teste t ocorre quando ana- Aplicando essa frmula temos, de acordo com o programa
lisamos o mesmo indivduo em dois momentos no tempo, ames do SPSS, o seguinte resultado:
tratamento e depois do tratamento. Nesse caso, temos o teste t T = 3,595, p = 0,002
chamado de teste t com amostras pareadas, ou seja, o mesmo indiv-
duo observado duas vezes. Portanto, a H0 rejeitada em favor de H1o mostrando que os
Exemplo: Kaplan e Grant forneceram um exemplo hipottico da apli- grupos diferem e que h uma diferena estatisticamente significati-
cao da Escala de Beck a 10 pacientes com transtorno do humor va entre as mdias do grupo TH em comparao ao grupo Esq.
(TH), 10 com esquizofrenia (Esq) e 10 controles normais (CN). A
Tabela 4.2 apresenta esses dados.
A simples observao mostra que, em termos de gravidade
Anliserle varincia (ANOVA}
da depresso de acordo com Escala de Beck para depresso, pode-
ramos escrever que TH>Esq>CN. No teste t de amostras independentes dois grupos so com
Se quisermos demonstrar que os valores para TH so signifi- parados entre si. Quando desejamos comparar uma determinada
cativamente maiores que Esq, lanamos mo do teste r de Srudent, caracterstica entre trs ou mais grupos de interesse, utilizamos a
que mostrar os seguintes resultados. anlise de vmidncia (ANOVA).
Como podemos observar, a mdia da gravidade do grupo TH Em uma ANOVA temos pelo menos duas variveis envolvidas
quase o dobro que a do grupo Esq. No entanto, o teste r tambm no estudo. Uma delas a varivel dependente (ou resposta), isto ,
leva em considerao o desvio padro em sua equao (a seguir), a caracterstica que queremos comparar entre os grupos, que deve
onde X1 - X2 do numerador representa a diferena entre as mdias ser quantitativa, a outra a varivel independente, ou fator, que
deve ser qualitativa.
O objetivo principal da ANOVA permitir ao pesquisador
concluir com um certo grau de confiana conhecido se existem ou
no diferenas entre as mdias de mais de duas populaes.
Tabela 4.2 A ANOVA pode ser concebida como um grande teste t, com
alores da Escala de Beck para depresso em 3 grupos mais de dois grupos que sero comparados. Como o nome do teste

I Controles Esquizofrenia Transtorno do hlmor I j diz, trata-se de uma anlise das varincias, comparadas entre os
grupos e dencro dos grupos. lsso feito atravs do teste F, que tem
a seguinte frmula:
2 8 11
4 9 9
3 8 16
F= Varincia entre os grupos/Varincia dentro dos grupos
1 7 12
2 6 10 Thdo isso feito calculando-se a soma dos quadrados das
4 12 20 varincias e suas respectivas mdias.
4 11 16
2 9 18
Exemplo: A partir dos dados da Tabela 4.2, temos o seguinte resul-
3 11 16 tado da ANOVA, de acordo com resultados obtidos atravs do SPSS.
6 13 22 Importante: nesse caso a varivel dependente (resposta) a Escala
de Beck, e o fator so os trs grupos diagnsticos (Tabela 4.4).

- ela4.3
a de Beck para depresso: mdia. desvio padro e erro padro

l Dia1nsticos N Mdia Desvio padro Erro Pldro I


Transtorno do humor 10 15,00 4,37 1,38
Escala de Beck
para depresso 0,72
Esquizofrenia 10 9,40 2.27
70 LOUZ, ELKIS ECOLS.

Tabela 4.4
ANOVA
Varivel dependente: Escala de Beck para depresso

I Soma dos quadrados Graus de liberdade Mdia dos quadrados F p


I
Entre grupos 708,867 2 354,433 40,327 0,000
Dentro dos grupos 237,300 27 8.789
Total 946,167 29

O resultado do teste F 40,327 e o resultado da razo As hipteses a serem testadas com essa tcnica so:
entre as mdias dos quadrados "entre grupos" e "dentro dos gru-
pos", ou seja, 354, 327I 8,789. Observa-se que seu valor consi- H0 : as mdias de todos os grupos do estudo so iguais;
derado muito significante (p< 0,0001), mostrando que muito H1: pelo menos a mdia de um grupo diferente dos demais.
pouco provvel, ou quase impossvel, dizer que os grupos so iguais
ou, ainda, que pelo menos um dos grupos difere dos demais. Mas, Ho =J.l1 =J.12 = .... =J.lk
para sabermos com certeza a diferena entre os grupos, utiliza-
mos testes post-hoc (em latim quer dizer "aps isto" ou "aps ter H1 : J.li ;t J.lk
sido feito") que mostraram que, em termos de gravidade da de-
presso medida pela Escala de Beck, TH > Esq > CN (para enten- Quando h somente um fator a ser analisado, diz-se que a
der os restes pos-hoc utilizados na ANOVA sugerimos a leitura dos ANOVA one-way (uma direo; p.ex., grupos diagnsticos). Caso
manuais do SPSS). haja mais fatores a serem analisados (p.ex., diagnstico e gnero),
Da mesma forma que no teste t, para se realizar uma ANOVA podem ser estudadas interaes entre os mesmos (sexo * diagnstico).
necessrio obedecer a cerres pr-requisiros: Constroem-se, assim, ANOVAs com vrias interaes. Por exemplo,
no caso da Tabela 4.3, se for feita uma ANOVA que tenha como fatores
os trs grupos diagnsticos e os dois gneros (homens e mulheres),
1. Independncia entre os indivduos ou observaes diz-se tratar-se de uma ANOVA 2 x 3. Nesse caso, a ANOVA deixa de
coletadas, ou seja, a coleta das informaes de um pa- ser one-way e passa a ser denominada two-way (dois caminhos).
ciente no deve influenciar na coleta das informaes Quando mais que uma varivel dependente analisada, a an-
do paciente seguinte. Colocando os dados em um gr- lise de varincia passa a se chamar MANOVA (anlise de varincias
fico, na ordem de coleta, temos uma boa noo sobre mltiplas).
os dados estarem sofrendo algum tipo de interferncia
na obteno, pois os dados no devem apresentar ne-
nhum tipo de tendncia. Correlao
2. A varivel dependente deve ter distribuio normal Cdis-
tribuio de Gauss). Podemos verificar isso realizando O termo coTTelao significa relao em dois sentidos. Obser-
um teste de normalidade ou atravs de um histograma vada uma associao emre duas variveis quantitativas, muito
dos dados originais. til quantificar essa associao. Existem muitos tipos de associa-
3. Igualdade de varincias. As varincias que compem o es possveis, e aqui apresentaremos o tipo de relao mais sim-
fator devem ser estatisticamente iguais. A maioria dos ples, que a linear. Isto , definiremos uma medida que julga o
softwares estatsticos apresenta um teste de igualdade quanto a nuvem de pontos do grfico de disperso aproxima-se de
de varincias que pode ser utilizado com a ANOVA. urna reta (o grfico de disperso das duas variveis que estamos
estudando). Chamaremos essa medida de coeficiente de correla-
Caso esses pr-requisitos no sejam satisfeitos, podemos lan- o, que ir assumir valores entre -1 e 1.
ar mo de uma transformao na varivel resposta, de ral forma Imagine trs estudos quaisquer, cujo cruzamento de duas va-
que tenhamos normalidade na varivel resposta e varincia cons- riveis de cada um tenha resultado nos grficos apresentados na
tante entre os grupos com relao varivel resposta. Se, mesmo Figura 4.3.
assim, ainda no conseguirmos cumprir os pr-requisitos, pode- No Grfico 1, medida que os valores da varivel X aumen-
mos utilizar um teste no-paramtrico equivalente, para o qual rais tam, os valores da varivel Y tambm aumentam; nesse caso, dize-
pr-requisitos no so relevantes. O equivalente no-paramtrico mos que as variveis Xe Y so correlacionadas positivamente, e o
da ANOVA o teste de Kruskal-Wallis (Siegel; Castellan, 1998). coeficiente de correlao assumir um valor prximo de 1.
PSIQUIATRIA BSICA 71

y y y







X X X

Grfico 1 Grfico 1 Grfico 1

Figura 4.3
Exemplos de correlao de variveis.

No Grfico 2, medida que os valores da varivel X dimi- possamos sobrepor essa reta na maioria dos pomos no grfico, e
!luem, os valores da varivel Yaumentam; nesse caso, dizemos que simples porque s temos duas variveis envolvidas no processo.
as variveis Xe Yso conelacionadas negativamente (ou so inver- Se em uma anlise de correlao quisennos quantificar a associa-
samente proporcionais), e o coeficiente de cotTelao ir assumir o entre as duas variveis em estudo na regresso linear simples, de-
um valor prximo de -1. vemos montar uma equao matemtica que possibilite predizer ou
J no Grfico 3, os dados no apresentam nenhuma tendn- explicar uma varivel Y(varivel resposta) qualquer em funo de uma
aa. ficando dispersos aleatoriamente; nesse caso, dizemos que as ourra varivel X (varivel preditora) qualquex; ambas com um certo
\ariaveis Xe Y no so correlacionadas, e o coeficiente de correia- grau de associao entre si. Portanto, co1Telao e regresso so concei-
cio ir assumir um valor prximo de O. tos logicamente inseparveis. Um no pode existir sem o outro.
Dada uma nuvem de pontos qualquer, de configurao apro-
ximadamente retilnea, sempre possvel traar uma reta sobre esses
Regresso linear simples pomos, com o objetivo de produzir uma informao simplificada,
ou seja, uma equao entre as variveis Xe Y, de tal forma que essa
equao, que ser em funo de X, poder predizer o comporta
VImos que quando existe uma associao entre duas vari- mento da varivel Y.
:::.s. podemos quantificar essa associao pelo coeficiente de cor-
Podemos attibuir diversas retas a uma nuvem de pontos, mas
t..ao.
devemos escolher a que melhor se ajusta maioria deles (Figura 4.4).
Chama-se linear porque a disposio dos pontos (em um gr-
A reta selecionada descrita por uma equao matemti
:;co de disperso) nos permite traar uma reta, de tal fonna que
ca, Y = a*X + b, onde Xe Y so novas variveis de estudo e a e

Figura 4.4
Diferentes retas de regresso associadas a uma nuvem de pontos.
72 LOUZ, ELKIS ECOLS.

b. so constantes na equao. Iremos enconrrar seus valores des-


ta forma:

b=y-a*x

n n

L Yi I,x;
y=-i- x=-;-
n n

Dado o exemplo:

80 -

70 -

I Y, I 60 -

5 10 50 -

8 30 40 -
10 45
12
15
50
75
30 -

20 -

10 -

o I I I I I I I I
o 2 4 6 8 10 12 14 16

Como encontrar a equao da reta?

I Y,
I I, x; =50 L Y; =210I, xi * Yi = 2.465 I, x1 =558
5 5 5 5

5 10 50 25 i=l i=l i=l i=l


8 30 240 64
10 45 450 100 5 5
12 50 600 144 I, x; :Y;
15 75 1.125 225 - , -1 50
x=----=-=5 - --
Y -- --210
i=l -- - 42
: 50 210 2.465 558 5 5 5 5

2.465-( 50 * 210)
____,___s_...:.. 2.465 - 2.100 =6 , 29


( t x;]r2 558-
(50)2
5
558-500

4- ' n

b= y- a "x = 42- 6, 29 * 5 = -20,9


PSIQUIATRIA BSICA JJ
Ento a equao da reta fica:
I v,
10
- 20,9
6,295 -20,9 10,55

I
5
Y =6,29* X; -20,9 8 30 6,29l8 -20,9 29.42
10 45 6,2910 -20,9 42,00
12 50 6,2912 - 20,9 54,58
15 75 6,29 15 -20,9 73.45

80

70

60

50

40

30

20

10

o
o 2 4 6 8 10 12 14 16

Para montar a reta de regresso no grfico, temos que utilizar Regresso logstica
-:o is pares de pontos (Xi; Y1) quaisquer, por exemplo (5; 10,55) e (8;
42), marcar esses dois pomos no grfico e traar a reta. Na regresso logstica, a varivel dependente (Y) dicotmica
(p.ex., pacientes e controles), podendo os preditores (X) serem re-
presentados por variveis quantitativas (p.ex., idade) ou qualitati-
Regresso linear mltipla vas (gnero). A interpretao tambm difere de uma regresso li-
near, pois nesta os coeficientes referem-se variabilidade de cada
A regresso linear mltipla obedece aos mesmos princpios da preditor em relao varivel dependente e, na regresso logstica
::c:-cresso linear simples, mas tem mais de uma varivel preditora, os coeficientes exprimem as chances da ocorrncia do prediror
de acordo com a seguinte frmula: (Kaplan; Grant, 1996).

Testes no-paramtricos
frtmplo: Para analisar a resposta teraputica a um novo antide-
':!ressivo, medida pela reduo na escala de Hamilton (Ham redu- No vamos nos estender sobre este aspecto da estatisrica, uma
doi. pesquisadores conceberam trs preditores: valor da Hamilton vez que h livros exclusivamente dedicados ao tema, como e o caso
1l' tnicio do estudo (Ham baseline), i=idade (I) e nmero de trata-
da excelente obra de Siegel e Castellan (1998). J charnamos aten-
mentos anteriores com antidepressivos (NTA). Aps a regresso, o para os equivalentes no-paramtricos dos testes t e da ANOVA.
podemos ter o seguinte resultado hipottico: Vamos somente exemplificar o que um teste no-parametrico, usan-
do o qui-quadrado.
Ham reduo= a + 0,2 ham baseline + 0,3 I + 0.7 NTA

A funo da regresso mltipla identificar qual o melhor Ooiqoarao


preditor de resposta. No caso, observando-se o valor dos coeficien-
tes, conclui-se que o nmero de tratamentos anteriores, e no o O teste do qui-quadrado Cx 2) o protoripo do teste no-
nvel de gravidade inicial (Ham baseline) ou a idade, o fator pre- paramtrico. Seu objetivo avaliar as freqncias ou a proporo
ponderante associado ao sucesso no tratamento com o novo antide- de eventos entre categorias. Para cada categoria existe uma freqn-
pressivo. cia denominada esperada (E), obtida a partir da populao ou a
74 LOUZ, ElKIS ECOLS.

partir de alguma teoria, e outra, denominada observada (O) (Kaplan; pois a predominncia da freqncia de homens um dado
Grant, 1996). O qui-quadrado uma expresso dessa discrepncia, epidemiolgico conhecido. De fato, em termos da freqncia de
e sua frmula x2 = r (O-E) 2/ E. homens, ela praticamente a mesma em ambos os grupos (Casos
O teste qui-quadrado de independncia serve para ajudar o = 9; Controles = 10), mas o mesmo no pode ser dito em relao
pesquisador a decidir se duas variveis esto ou no associadas uma s mulheres, pois h mais que o dobro de mulheres entre os casos
outra por uma relao de dependncia. (5) do que entre os controles (2). As hipteses so:
A lgica dessa prova muito simples: quanto menor a depen-
dncia entre as duas variveis, menor o valor do qui-quadrado. Essa H0 : apesar de uma predominncia de mulheres no grupo
a hiptese nula, H0 (no existe dependncia entre as variveis), de casos, os grupos so comparveis
contra H1 (na qual as variveis so dependentes). H1 = os grupos no so comparveis
Esse teste muito utilizado quando h duas amostras inde-
pendentes em que as variveis categoriais so mensuradas atravs O qui-quadrado obtido foi de 1,192 (p=0,275), ou seja, no-
de suas respectivas freqncias e, para testar a hiptese, usa-se uma significante; portanto, no pode ser rejeitada a hiptese nula. No
tabela especial denominada Tabela de dupla entrada. Nessa tabela entanto, como uma das caselas tem uma freqncia abaixo de 5
h linhas e colunas e, de seu cruzamentos, resultam as caselas. Fala- {casela das mulheres controle), aplicou-se o teste de Fisher, que j
se em tabela de Llinhas e C colunas e indica-se uma tabela de Lx C. fornece diretamente o valor de p. O valor encontrado para o teste
Os valores das caselas {na tabela de dupla entrada) devem de Fisher foi de 0,391, que novamente no significante, mostran-
ser inteiros e resultar de contagem, e o valor mnimo de cada casela do que H0 no pode ser rejeitada.
nunca deve ser inferior a 5; caso isso ocorra, o teste utilizado j no
mais o qui-quadrado, mas sim o "teste de Fisher''. A amostra no
pode ser menor do que 30.
Estatstica multvariada
Exemplo: No exemplo de Buchain (2003), casos e controles mostra-
ram a seguinte distribuio, de acordo com o gnero (Tabela 4.5): Como o prprio nome diz, trata-se de tcnicas estatsticas que
envolvem muitas variveis e sua interao. Exemplos clssicos so a
Anlise Fatorial Exploratria, a Anlise Fatorial Confirmatria, a
Anlise de Cluster, a Anlise de Varincias Mltiplas (MANOVA), a
Anlise Discriminante, a Anlise de Sobrevivncia, a Anlise Discre-
Tabela 4.5 ta de Grupos Mltiplos (MDA), entre outras. So mtodos de esta-
Gnero x caso ou controle tstica avanados, cuja apresentao foge ao escopo deste livro. No
Controle
entanto. esses mtodos, assim como aqueles antes apresentados,
Caso
podem ser encontrados na maioria dos programas estatsticos para
Homens 10 9 computadores, como SPSS, SAS, Stata, etc.
Mulheres 2 5
Total 12 14
COMO ESCOLHER OTESTE ESTATSTICO APROPRIADO?
Retirada de Buchain e colaboradores. (2003).
Sharma (1996) concebeu uma tabela til (Tabela 4.6). As
variveis dependente (Y) e indepedente {X) esto classificadas de
acordo com seu nmero (uma ou mais de uma) e sua caracterstica
Como podemos observar, h uma predominncia de homens (quantitativa ou qualitativa). Amaioria dos testes apresentados neste
tanto no grupo experimental ("caso") como no grupo-controle, o captulo refere-se a situaes em que temos apenas uma varivel
que esperado em uma populao de pacientes com esquizofrenia, dependente.
PSIQUIATRIA BSICA

Tabela 4.6
Escolha do teste estatstico baseado nos tipos de variveis

Nmero de Variveis Dependentes eTipos (Y)

Nmero de variveis
independentes e tipos (X) Uma Mais que uma

Uma Quantitativa Qualitativa Quantitativa Qualitativa

Quantitativa Regresso Anlise discriminante/ Correlao cannica Anlise discriminante de


Regresso logstica grupos mltiplos (MOA)

Qualitativa Teste t Regresso logstica MANOVA MOA

Mais que uma

Quantitativa Regresso mltipla Anlise discriminante/ Correlao cannica Anlise discriminante de


Regresso logstica grupos mltiplos (MOA)

Qualitativa ANOVA Anlise discriminante/ MANOVA MOA


Anlise conjunta

de Sharma (1996).
cegenda: ANOVA: Anlise de varincia; MANOVA: Anlise de varincia multivariada; MOA: Anlise discriminante de grupos mltiplos.

REFERNCIAS BIBUOGRAFIA ADICIONAL RECOMENDADA


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5
Gentica em psiquiatria ===============================================:1
lvanor Velloso MeraLima
Ourno Cordeiro
Homero Vallada

Introduo, 76 Psicofarmacogentica, 86
npos de estudos genticos realizados em psiquiatria, 76 Concluses, 86
Resultados de estudos genticos nos transtornos psiquitricos, 78 Referncias, 86

INTRODUO metabolzam determinado psicofrmaco, ou nos genes que codifi


os stios envolvidos no seu mecanismo de ao, e o desfecho
cltmco apresentado pelo paciente em uso desse medicamento (res-
. psiquiatria, vrios grupos tm se dedicado a investigar a
posta teraputica e aparecimento de efeitos colaterais).
posstbthdade de o patrimnio gentico do indivduo conferir
O presente captulo tem como objetivo apresentar e discutir
suscetibilidade para o desenvolvimento de determinados transtOr-
os mtodos utilizados e os resultados obtidos com as pesquisas ge
nos mentais, quais seriam os genes envolvidos nesse processo e
nticas em psiquiatria.
como estes interagiriam com as influncias ambientais para a ma
nifesrao do fcn6tipo psiquitrico.
O conhecimento disponvel atualmente j nos permite inferir
disfunes da neuroqumica cerebral esto subjacentes ao apa TIPOS DE ESTUDOS GENTICOS
recunento de certas alteraes emocionais e comportamentais. Con REALIZADOS EM PSIQUIATRIA
siderando que os principais componentes dos sistemas de
neurotransmisso (enzimas de sntese ou de catabolizao, rrans
portadores, receptores, segundos mensageiros) so protenas, cuja Estudos genticoepidemiolgicos
estrutura codificada a partir dos genes, parece razovel supor que
algumas variantes gnicas (polimorfismos) podem se associar com Estudos com lamBias
determinadas disfunes que resultam em manifestaes
comportamentais anmalas.
. O passo inicial para investigar a existncia de componente ge-
A identificao de variantes gnicas envolvidas com o
nnco de uma doena a demonstrao de sua agregao familiar.
surgimento de quadros psiquitricos pode fornecer importantes
Estes estudos utilizam-se de desenho epidemiolgico do tipo caso
subsdios acerca dos fatores de risco para o desencadeamento dos
controle. Assim, verifica-se, de um lado, a freqncia ou a prevalncia
ou delimitar melhor os atua is consrructos diag-
da doena em familiares de ponadores do transtorno e, de outro a
nosttcos, Identificando marcadores biolgicos e, ainda, ampliar o
freqncia desse mesmo rranstomo em familiares de indivduos
conhecimento acerca dos processos fisiopatolgicos relevantes para
dveis, representativos da populao geral. Se a incidncia do trans
o aparecimento de condies psiquitricas.
torno for significativamente maior no grupo de parentes dos doen
Nos estudos genticos de manifestaes comportamemais ou
tes, pode-se afirmar que a doena em estudo tem carter familial.
emocionais, a delimitao precisa do trao que queremos estudar
A demonstrao do carter familial necessria, mas no
tarefa fcil, sobretudo porque as classificaes psiquitricas
sao baseadas em sndromes clnicas de validade incerta e condio para a transmisso gentica, pois
essa. agregaa? na famfl1a decorrer da mesma exposio
confiabilidade varivel. Podemos imaginar, portanto, que as dife-
ambtental. Asstm, estudos com gemeos e com adorados so essen
renas na conceituao dos transtornos podem consistir fome im
ciais para identificar a fonte da concentrao familial.
portante de divergncias nos resultados das pesquisas genticas.
As estratgias utilizadas para averiguao de um componen-
te gentico nas doenas mentais podem ser basicamente classifica
das em gentico-epidemiolgicas e gentico-moleculares. Estudos com gmeos
Mais recentemente, outra linha de pesquisa gentica, que tam
bm se abriu na psiquiatria, foi a psicofarmacogentica, que busca Outra estratgia para se demonstrar o componente gentico
estabelecer relaes entre as variantes gnicas das enzimas que de uma doena, e ajudar a discrimin-lo do componente ambiental,
n
o clssico estudo com gmeos, no qual se compara a concordn- na "tendncia", e que associado a fatores ambientais
cia para a doena entre gmeos monozigticos (MZ), com a con- termina ou no o aparecimento da doena.
cordncia observada entre gmeos dizigticos (DZ). B. Modelo oligognico: prope que pequeno numero de
Este tipo de estudo parte da premissa de que os gmeos MZ e genes de efeito moderado arue em conjunto de\ido a
DZ sofrem influncia ambiental semelhante, contudo, os MZ so interao episttica (um gene afetando a expresso de
geneticamente idnticos, enquanto os DZ companilham, no mxi- outro) para determinar a suscetibilidade ao transtorno.
mo, a metade de sua carga gentica. C. Modelo polignico: neste modelo, grande nmero de
Desse modo, em transrornos determinados pelo ambiente, a genes e fatores ambientais com efeitos pequenos, inde-
concordncia entre MZ e DZ seria prxima, ao passo que em doen- pendentes e aditivos, contribuem para a "tendncia" que,
as genticas a concordncia nos MZ seria significativamente maior quando ultrapassa um limiar, expressa o transtorno.
que nos DZ. D. Modelo misto: neste modelo tanto um gene principal como
Alm disso, os resultados de estudos com gmeos permite poligenes influenciariam na etiologia do transtorno. Ha-
tambm estimar a herdabilidade (h 2) , ou seja, o tamanho do efeito veria um gene principal operando contra gradiente de
gentico na determinao da doena. A herdabilidade pode ser cal- influncias polignicas menores.
culada mediante a seguinte fnnula: h2 = MZ-DZ + 1 - DZ, onde
subtrai-se a concordncia entre MZ pela concordncia em DZ e di- Para testar os modelos de transmisso gentica nas doenas
Yidi-se o resultado pela subtrao de 1 (um) menos a concordncia hereditrias, realizam-se as anlises de segregao, nas quais os
em DZ. Esse clculo fornece a carga do componente gentico de dados de genealogias so avaliados, observando-se as freqncias
certa doena. dos quadros nos irmos, nos filhos e em outros parentes e compa-
rando-as, por mtodos estatsticos, com as incidncias esperadas
em cada modelo gentico especfico.
Estudos com adotados
No intuito de discriminar ainda mais a participao do am- Estudos de gentica molecular
oente da influncia do componente gentico, utiliza-se a estrat-
gia de investigao da doena em indivduos adorados. Esses estu- Na tentativa de identificar precisamente quais seriam os genes
dos tm basicamente dois planos principais: no primeiro, investi- de suscetibilidade para certa doena, os pesquisadores lanam mo
ga-se a freqncia da enfermidade entre os pais biolgicos e os de tcnicas de biologia molecular que viabilizam algumas aborda-
adotivos de crianas adoradas que vieram a desenvolver a doena; gens invesrigatrias.
nu segundo, observa-se a freqncia do transtorno nos filhos biol- Desde que Avery, Mac1eod e MacCarty, em 1944, demonstra-
pcos de portadores da doena que foram adotados ao nascimento ram em experimentos com Pneumococcus que o cido desoxirribo-
e compara-se com os filhos biolgicos de pais saudveis que tam- nuclico (DNA) a molcula que armazena e transmite o cdigo
i'fm foram adorados logo aps o nascimento. gentico, a pesquisa em gentica molecular realizada com esse
Naturalmente, esses estudos so muito difceis de serem exe- material. Para o estudo do DNA, necessrio que seja realizada sua
cutados, no s pelas questes ticas envolvidas, mas tambm por- extrao. O material mais comumente utilizado para a obteno de
q>Je exigem bons servios de registras de adoes. DNA para as pesquisas de gentica em humanos tem sido o sangue.
A extrao do DNA inclui basicamente os seguintes procedimentos:
Analises de segregao 1. Lise das clulas (citlise); e
2. Purificao do DNA, separando-o de macromolculas
Uma vez constatada a presena de componente gentico de contaminantes, tais como protenas e RNA, por diges-
...ererrninada doena, a conseqncia natural tentar compreender to enzimtica e/ ou processos fsico-qumicos .
modo pelo qual se d sua transmisso. O que se verifica atual-
cente que a maioria dos transtornos psiquitricos no apresenta Aps a extrao, o DNA armazenado em temperaturas abaixo
dro de transmisso comparlvel com o modelo de herana de -20C. Uma vez que se pretenda estudar determinado
simples. O fato da concordncia entre gmeos MZ no polimorfismo gentico, trabalha-se o DNA utilizando-se a tcnica
se:r completa, demonstra claramente que fatores no-genticos tam- denominada polymerase chain reaction (PCR), que foi criada por
btr interferem no aparecimento da enfermidade. Karry Mullis, em 1985. Assim, inicia-se a genotipagem do indiv-
Dessa forma, modelos quantitativos ou multifatoriais de he- duo para saber quais so as suas variantes do determinado gene
rana foram elaborados pressupondo a existncia de trao latente, que est sendo estudado. O mtodo de PCR pode comear com
referido como "tendncia". Assim, todos os fatores genticos e quantidade muito pequena de DNA original. Durante o processo de
ambientais que influenciariam na expresso do transtorno o fariam PCR, o DNA original copiado pela enzima chamada DNA-
por meio de seu efeito sobre a "tendncia" do indivduo, e aqueles polimerase, que duplica a cadeia de DNA. Geralmenre, s uma pe-
CUJ3 '[endncia" ultrapassasse um limiar manifestariam a enfermi- quena parte da cadeia de DNA copiada usando o PCR (a pane que
dade e os que no ultrapassassem, no a exibiriam. contm a variante gentica a ser estudada). Esta parte seleciona-
Os principais modelos de transmisso gentica propostos so: da por iniciadores, que so curtas cadeias artificiais de DNA, que se
combinam exatamente com cada regio tenninal da parte a ser co-
A. Locus principal nico: pressupe a existncia de um ni piada. O processo de PCR consiste em vrios ciclos, geralmente de
co par de alelos responsvel por toda a variao gentica 15 a 30. Aps cada ciclo, a quantidade de DNA duplica. Assim, aps
78 LOUZ, ELKIS ECOLS.

mltiplos ciclos, a quantidade de DNA aumentada prevista por heterozigotos transmitissem para os filhos afetados cerro alelo do
exponencial de base 2. Por exemplo, aps 30 ciclos, urna cadeia de gene de maneira mais freqente do que seria esperado pelo acaso.
DNA copiada em 230=1.073.741.824 cadeias, que so rplicas exa-
tas da parte da primeira cadeia que foi selecionada pelos iniciadores.
Depois disso, o DNA trabalhado de acordo com o tipo de estudo RESULTADOS DE ESTUDOS GENTICOS
molecular a ser realizado.
NOS TRANSTORNOS PSIQUITRICOS
A seguir sero apresentados de modo sucinto os resultados de
Estudos de ligao estudos genticos realizados nos principais quadros psiquitricos.
Uma das estratgias para localizar o gene relacionado a deter-
minada doena baseia-se no conceito de ligao gentica. Este con-
ceito refere-se ao fato de que dois loci gnicos situados muito prxi- Gentica da demncia de Alzheimer
mos em um mesmo cromossoma tendem a ser herdados conjunta-
mente (ligados) sem sofrerem influncia das permutas gnicas A doena de Alzheimer (DA) a forma mais prevaJente de
(crossing-over). Desse modo, se algum trao ou marcador gentico, demncia. Essa demncia pode ser classificada em familiar, quan-
cuja localizao j conhecida, for sempre herdado com a doena do se encontram casos agregados em famlias que apresentam
nas famlias, muito provavelmente o gene dessa doena ter sua lo- padro de herana autossrnica dominante, ou espordica, quan-
calizao nas vizinhanas do marcador. Esse tipo de pesquisa, em do esse padro no observado. Tambm pode ser descrita como
geral, necessita de famlias grandes e com mltiplos afetados, po- de incio precoce, quando os sintomas aparecem antes dos 65 anos,
dendo auxiliar na localizao de regies cromossmicas onde podem ou de incio tardio, quando os sintomas aparecem aps os 65 anos
existir genes relacionados suscetibilidade determinada doena. de idade.

Estudos de associao Estudos gentcoepidemiolgicos


Uma outra investigao molecular que realizada na busca Estudos com famlias
de genes causadores de doenas o estudo de associao. O pes-
quisador levanta a hiptese de que a protena codificada por deter- Apesar dos problemas diagnsticos para caracterizar com se-
minado gene est envolvida na fisiopatologia da doena e, a partir gurana os pacientes com DA, os estudos em famHias demonstram
da, verifica se a freqncia de certo polimorfismo gnico (gene um risco quatro vezes maior para o desenvolvimento de DA em
candidato) significativamente maior entre a populao de afeta- parentes de portadores, quando comparados com parentes de indi-
dos do que na de no-afetados. Busca-se, portanto, determinar se a viduas da populao geral.
associao entre a condio de afetado e aquele polimorfismo do
gene maior do que sua ocorrncia ao acaso na populao geral. Estudos com gmeos
Esse tipo de estratgia apresenta a vantagem de poder detec-
tar genes que apresentam efeitos discretos ou moderados na deter- Os estudos com gmeos tm mostrado risco aumentado em 2
minao de uma doena, o que interessante quando so a 5 vezes para gmeos MZ serem concordantes para DA, quando
pesquisadas enfermidades polignicas e multifatoriais. comparados com gmeos DZ. A concordncia para DA em gmeos
MZ em tomo de 50%. Calcula-se que a herdabilidade corresponda
a pouco mais de 50% do total de fatores responsveis pelo desenvol-
Anlise de desequiUIJrio de ansmisso vimento da DA, se forem levados em considerao na anlise tanto
os casos familiares como os casos espordicos da doena.
Embora os estudos de associao allica com plano do tipo
caso-controle sejam bastante eficientes em termos de tempo, custo Estudos de gentica molecular
e logstica, ainda existe a possibilidade de achados falso-positivos
ocasionados por estratificaes populacionais (p. ex.. diferenas A) Gentica da DA de incio precoce
tnicas) no identificadas adequadamente entre os grupos de com-
parao. Quando se pesquisa trios compostos por genitores no- A partir da segunda metade dos anos de 1980, com os avan-
afetados e um descendente afetado, isso possibilita a execuo de os da biologia molecular, passou-se a pesquisar os possveis genes
teste de desequilibrio de transmisso, ou seja, estudo de associao envolvidos na etiologia da DA. Uma das estratgias adoradas foi a
com sujeitos de controle interno (no suscetvel a interferncias de de utilizar para esses estudos grandes famlias, com vrios mem-
5tratificaes populacionais tnicas) no qual se compara a freqn- bros afetados nas vrias geraes, identificando aqueles nos quais
cia dos alelos transmitidos para os afetados com os alelos no-trans- a DA comeou antes dos 65 anos de idade. Apesar dessas situa-
rr...:Jcos para esses indivduos, na busca de transmisso preferencial es serem raras, a distribuio da DA nessas famlias sugeria a
c: ierem LDado polimorfismo gnico para os afetados. presena de um gene nico, com herana do tipo autossmica
Esse ;:este prope que um polimorfismo estaria em dominante (mendeliana), como causa da doena. Os casos de DA
desequili:>rio de transmisso em determinada doena, quando pais de incio precoce com padro de herana gentica aurossmica
PSIQUIATRIABSICA 79
dominante representam de 8 a 10% do total dos casos de pacien- Vale ressaltar, no entanto, que os alelos da ApoE funcionam
tes com DA. como fator de risco para a DA. ou seja, o fato do indivduo ser
portador do alelo E4 no significa que ele obrigatoriamente ter a
doena, mas, sim, que ele apresenta chance maior. Em contrapartida,
1. Gene da protena precursora de amilide uma pessoa pode ter DA, mesmo sem ser portadora do alelo E4.
Em adultos assintomticos, os estudos sugerem que incliv
O beta-amilide, fragmento protico que encontrado nos duos pottadores dos dois alelos E4 do gene da ApoE (E4/ E4), tm
depsitos das placas senis do crebro de paciemes com DA, origi- risco ao longo da vida de 30% para o desenvolvimento da DA. O
nado de uma protena maior, denominada "protena precursora de refinamento desses dados revela que as mulheres portadoras do
amilide" (PPA). O gene que codifica a PPA localiza-se no gentipo homozigoto E4/ E4 (carregam os dois alelos) possuem
cromossomo 21, j tendo sido identificadas pelo menos seis varian- chance de 45% para desenvolver DA aos 73 anos de idade, e os
tes ineqwvocamente associadas DA. Tais variantes correspondem homens, 25%. Os indivduos que carregam apenas um ale lo E4 apre-
a menos de 0,5% do total de casos de DA. sentam pico de incidncia para DA de 87 anos de idade, enquanto
aqueles que no carregam o alelo E4 tm pico de incidncia aos 95
2. Gene da pr-senilina 1 anos. O aumento do risco em portadores do ateio E4 cumulativo,
ou seja, aumenta conforme o nmero de alelos E4 presentes, e as
Em um estudo sistemtico ao longo de todos os cromossomos, mulheres so mais vulnerveis presena desse alelo.
identificou-se, em 1992, um outro gene em famlias com vrios
membros afetados pela DA, que no apresentavam as recm-desco- Estudos com outros genes
bertas mutaes no gene da PPA. Esse novo gene localizava-se no
cromossomo 14 e dava origem a uma protena formada por 467 Outros genes tm sido estudados como fator de risco para o
aminocidos, e recebeu o nome de pr-senilina 1 (PSl). J foram desenvolvimento de DA de incio tardio como, por exemplo, o gene
reconhecidas mais de 45 variantes na PSI que esto associadas da alfa2 macro-globulina no cromossomo 12, os genes do GST01 e
DA. Acredita-se que esse gene seja responsvel por volta de 50% GST02 no cromossomo 10. At o momento, porm, aguardam-se
das DA de herana autossmica dominante, ou seja, dos casos de comprovaes desses outros genes como fator de risco para a DA.
incio precoce ou pr-senis, correspondendo, assim, a cerca de 4%
de todas as ocorrncias de DA.
Gentica da esquizofrenia
3. Gene da pr-senilina 2 Ademonstrao de um dos fatores causais mais seguramente
A seguir, um outro gene associado aos casos de DA de incio implicados no desenvolvimento da esquizofrenia deriva dos estu-
"recoce foi identificado. Localizava-se no cromossomo 1 e foi de- dos em gentica epidemiolgica que, em mais de oito dcadas de
'1ominado de gene codificador da pr-senilina 2 (P$2). O produto pesquisas, confirmam a influncia gentica para o transtorno.
.:esse gene uma protena com seqncia de aminocidos idntica
. P$2 em 67%. Duas variantes nesse gene foram relacionadas DA
:e incio precoce. Esse gene deve ser responsvel por poucas ocor- Estudos gentico-epidemiolgicos
rencias de DA (menos de 0,5%).
Estudos com famlias

B) Gentica da DA de incio tardio O primeiro estudo com farru1ias procurando demonstrar o


componente gentico da esqillzofrenia foi realizado em 1916 por
Gene da ApoE Ernst Rdin, na Alemanha. A partir de ento, vrios trabalhos se
seguiram. confirmando significativa agregao familiar nessa doen-
Na maioria das vezes, em cerca de 90% dos casos, a DA tem a. Esses estudos iniciais apresentavam problemas metodolgicos,
.:..do aps os 65 anos de idade. Um estudo em famlias de pacien como a ausncia de critrios claros para o diagnstico da
c=s com DA do tipo tardio mostrou a presena de regio no esqwzofrenia. Em geral, os diagnsticos provinham de impresses
a::;mossomo 19 associada DA (Pericak-Vance et ai., 1991). Mais clnicas do prprio pesquisador, e os relatos dos diagnsticos fami-
ta.-de. identificou-se nessa regio o gene codificador da apolipo- liares muitas vezes eram obtidos por descries de terceiros. No
p. E (ApoE). Esse gene apresenta trs variantes comuns, que incio da dcada de 1980, novos estudos passaram a utilizar critrios
5! ... chamadas de E2, E3 e E4, que do origem a molculas de pro- diagnsticos operacionais (RDC, DSM-lll) , entrevistas estruturadas
diferentes entre si apenas pela permuta de dois aminocidos (SADS, SCID), abordagem "cega'' para os entrevistados e presena
;:as posies 112 e 158. de grupo-controle. Apesar dessas inovaes metodolgicas, os re-
Vrios estudos tm demonstrado que a presena do alelo E4 sultados desses estudos so muito semelhantes aos achados dos
a-u::nema o risco do desenvolvimento da DA e parece estar associa- primeiros trabalhos.
a manifestaes mais precoces da doena em pacientes que tam- A partir de extensa reviso sobre o tema, Irving Gonesman
apresentam as mutaes j descritas relacionadas DA de in- (1991) selecionou os 40 melhores estudos em famlias realizados
do pr-senil. H evidncias tambm de que o E2 seria um alelo de entre os anos de 1920 e 1987 e calculou o risco mdio de desen\'Ol
contra a DA, ou seja, o portador desse alelo teria menos ver esquizofrenia em parentes de pacientes com esse transtorno. A
cr.ance de manifestar a doena. Tabela 5.1 apresenta o risco para os diferentes graus de parentesco.
80
Li. 1997, 1\endler e Gardner realizaram uma metanlise dos trs Estudos de gentica molecular
1wnos grandes esrudos de famlias, concluindo haver forte agre-
gao de esquizofrenia em famlias, confirmando os resultados dos
crabalhos anteriores (o risco em parentes de primeiro grau seria 10 Estudos de ligao
,-ezes maior comparado ao dos sujeitos-controle) . Os estudos de ligao em esquizofrenia claramente excluem
Alm disso, observou-se nesses esrudos com fa1Ill1ias, que a a hiptese da existncia de formas monognicas do transtorno, como
prevalncia de outras psicopatologias (transtorno esquizoafetivo, na DA. O primeiro relato positivo de ligao com marcadores
psicose atpica, transtorno delirante, personalidade esquizide) tam- moleculares ocorreu em 1988, quando Sherrigton e colaboradores
bm estava aumentada, quando comparada com sujeitos-controle. detectaram, em farnias da Inglaterra e Islndia, significativa evi-
Por isso, alguns pesquisadores tm sugerido que essas condies dncia de ligao entre a esquizofrenia e uma regio do brao lon-
possam estar geneticamente relacionadas esquizofrenia, passan- go do cromossoma S. Contudo, os estudos posteriores no replica-
do a cham-las de transtornos do espectro esquzofrnico. ram esses achados. Atualmente, com mais de 20 estudos de
rastreamento genmico (genome-wide scans) publicados, com amos-
Estudos com gmeos tras numerosas e com poder estatstico mais adequado, rm sido
obtidos consistentes resultados positivos para algumas regies
Embora as estimativas nos vrios estudos variem, a taxa de cromossmicas. Trs das regies com achados mais significativos
concordncia para esquizfrenia em gmeos MZ ao redor de SOo/o so: lq21-22, 6p24-22 e 13q32-34 (p significa brao curto do
e, para os DZ, da ordem de 15%. Por um lado, esses esrudos cromossoma, e q, brao longo). Outras regies promissoras so:
confirmam a existncia do componente gentico (o risco de vir a lq42, Sq21-33, 6q21-25, 8p21-22, lOplS-11 e 22qll-12 (revisado
apresentar esquizofrenia em um irmo gmeo quando o outro j em Norton; Owen, 2004).
apresenta a doena trs vezes maior para o irmo MZ do que para
o DZ), mas por outro, tambm apontam para a participao do
componente ambiental (uma vez que entre os gmeos MZ no h Estudos de associao
concordncia de 100%). Vrios esrudos de associao em esquizofrenia, pesquisando
diferentes genes candidatos, tm sido realizados sem apresentar
Estudos com adotados resultados incontestes. Nos ltimos trs anos, porm, alguns genes
tm sido identificados como potenciais fatores de suscetibilidade
Nesses estudos, pesquisaram-se indivduos que recebem seus para esquizofrenia. Um grupo islands, em 2002, mostrou a associa-
genes de uma famlia, mas a sua experincia de vida ocorre como o entre o gene da neuregulina 1 (NRG1), localizado no
membro de outra famlia. De 1966 aos dias de hoje, oito estudos de cromossomo 8 (8p22-21), e a esquizofrenia, sendo tal achado re-
adoo foram publicados para esquizofrenia, confirmando tanto o plicado posteriormente. O gene da disbindina (DTNBPl), siruado
maior risco para a doena em crianas adotadas de pais biolgicos no cromossoma 6 (6p), tambm tm acumulado resultados positi-
com esquizofrenia como a maior prevalncia da esquizofrenia nas vos interessantes. O gene G72, localizado no cromossomo 13
famlias biolgicas de crianas adoradas que desenvolveram (13q22-34), parece interagir com o gene da D-aminocido oxidase
esquizofrenia. (DAO), produzindo ao sinrgica enue eles no aumento de susce-
tibilidade para a esquizofrenia. Outro gene de interesse o da subs-
tncia reguladora da protena G tipo 4 (RGS4), situada no cromos-
somo 1 (lq23.3) (revisado em Norton; Owen, 2004).

Tabela 5.1 Gentica dos transtornos do humor


Risco para o desenvolvimento de esquizofrenia ao longo da vida em
parentes de esquizofrnicos
Desde o sculo XIX, os alienistas europeus, como Morei,
Griesinger, Maudsley e Kraepelin, j notavam que os transtornos do
Grau de parentesco Risco para esquizofrenia(%)
humor pareciam se concentrar mais em determinadas famlias. Des-
Primeiro grau
de essas observaes clnicas, tem-se procurado demonstrar a exis-
Filhos (com pai e me esquizofrnicos) 46 tncia de componente gentico para essas condies. Contudo, foi
Irmos 09 apenas nos ltimos trinta anos que as pesquisas de gentica em psi-
Irmos (com um progenitor afetado) 17 quiatria passaram a adorar metodologia mais rigorosa e confivel,
Segundo grau podendo confirmar tais observaes clinicas iniciais.
Meiosirmos 06

Sobrinhos 04 Estudos genticoepidemio/gicos

Terceiro grau
Pr1mos 02 Estudos com famlias
Populao geral 01
Em regra, nos ltimos trinta anos, os pesquisadores tm se-
l>.toc::fcada Je Gottesman (1991}. guido a classificao sugerida por Leonhard, em 1957, que subdivi-
PSIQUIATRIA BSICA 81
de os pacientes com transtOrnos primrios do humor em unipolares, 40%, enquanto o transtorno afetivo bipolar teria a herdabilidade de
no caso de s apresentarem depresso. e bipolares. se acusam epi- aproximadamente 70%.
sdios de mania com ou sem depresso ou, ainda, episdios de
depresso com hipomania.
Angst. em 1966, na Sua, e Perris, no mesmo ano, na Sucia, Estudos com adotados
independentemente, apresentaram os primeiros resultados de cs-
rudos sistemticos cm famllias utilizando a subdi\'isO de Leonhard. At o presente, so encontrados apenas quatro relatos de pes-
Ambos demonstraram agregao familiar das alteraes do humor quisas com adorados. em relao aos transtornos do humor. O pri-
e, mais ainda, validaram a subdi\iso da psicose manaco-depressiva, meiro estudo foi conduzido na Blgica, por Mendlewicz e Rainer
encontrando maior freqncia de bipolares entre os familiares de (1977) que investigaram 29 adorados com transtorno bipolar e ob-
bipolares, e de unipolares entre os parentes de depressivos servaram prevalncia de transtornos do humor em 280/o dos pais bio-
unipolares. A maioria dos estudos que se seguiu concorda com es- lgicos desses indivduos, comparada prevalncia de 12% nos pais
ses autores tanto no aspecto da agregao familiar quanto no da adotivos.
subdiviso diagn6stica. Um segundo estudo foi conduzido por Cadoret (1978), que,
Os resultados de estudos com famflias de pacientes com trans- em amostra de mes unipolares, evidenciou freqncia seis vezes
torno do humor podem ser assim resumidos: o risco de parentes em maior de depresso em seus filhos adorados ao nascer, comparados
primeiro grau de indivduos no-afetados representativos da popula- aos filhos de mes com outras condies clnicas, tambm adorados
o geral quase 1% para doena bipolar e cerca de 5% para depres- no nascimento.
so unipolar. Quando se compara esse risco com o dos parentes em Um estudo com adorados suecos, executado por von Knorring
primeiro grau de pacientes com depresso unipolar, observa-se que e colaboradores (1983), encontrou poucas evidncias de componen-
para o transtorno depressivo unipolar o risco est aumentado em te gentico em pais biolgicos de 56 doentes afetivos adotados. En-
aproximadamente trs vezes, enquanto o risco de transtorno bipolar tretanto, questes metodolgicas, como a baixa confiabilidade das
nesses farniliare.s quase o mesmo da populao geral. Finalmente, fichas de seguro-sade que o autor utilizou em suas pesquisas, po-
quando se compara o grupo de familiares de indi\iduos da popula- dem explicar a discrepncia com os demais achados.
o geral com o grupo de parentes em primeiro grau de portadores Por ltimo, Wender, Kery e Rosenthal (1986) pesquisaram
de transtorno bipolar, verifica-se que o risco para a depresso unipolar amosrra dinamarquesa de 71 adorados afetados por transtornos do
est aumentado trs \ezes. enquanto o risco para doena bipolar. em humor e relataram prevalncia oito vezes maior em casos de depres-
rerca de sere vezes. Com respeito alta prevalncia de depresso so unipolar e quinze \'ezes maior em ocorrncias de suicdio nos
unpolar entre familiares de bipolares. imponante lembrar que 10 a pais biolgicos desses indidduos, comparados a seus pais adotivos.
20% dos pacientes bipolares manifestam os primeiros episdios como Ponanto, os relatos de estudos com adorados so, em sua
quadro depressivo (pseudo-unipolares). maioria. consistentes com a presena de componente gentico na
determinao dos transtOrnos do humor.

Esrudos com gmeos


Anlises de segregao
Entre os mais relevantes estudos com gmeos sobre transtor-
Tanto na depresso como no transtorno bipolar. as anlises
r.os do humor podem ser citados:
de segregao realizadas at hoje no conseguiram estabelecer de
modo inequvoco o modelo de transmisso. Os dados conflitantes
Benelsen. Harvald e Hauge (1977), que investigaram, na
obtidos apenas permitem concluir que os modos de herana dos
Dinamarca, 123 pares de gmeos, encontraram a concor-
transtornos do humor so complexos, que a transmisso na maio-
dncia com relao ao transtorno bipolar de 79o/o para
ria das famllias no segue o padro mendeliano simples, e que efei-
MZ e de 19% para DZ. enquanto na depresso unipolar
tos de mltiplas fontes parecem agir na suscetibilidade para o
as taxas de concordncia de MZ:DZ foram de 64%:24%.
surgimento dessas doenas.
Torgersen (1986), em uma amostra norueguesa de 102
probandos predominantemente unipolares, encontrou a
taxa de concordncia em MZ:DZ de 51%:20%.
McGuffin, Karz e Rutherford (1991) investigaram. na In- lstutlos tle gentica molecular
glaterra. 141 pares de gmeos em sua maioria depressivos
unipolares e observaram a concordncia entre MZ de 53% Estudos de ligao
e em DZ de 28%.
Kendler. Pederson e Jonhson (1993). em amosrra de 486 A literatura registra estudos de ligao genrica realizados
gmeos suecos. \'erificaram a concordncia de 69% em principalmente com o transtorno bipolar. A histria dos estudos de
pares MZ e de 34% em pares DZ. ligao no transtorno bipolar, como bem definiu Risch e Boltstein
(1996) em sua reviso, assemelha-se muiro ao curso clnico do qua-
Pode-se inferir. com base nos dados apresentados amerior- dro, com a euforia dos achados positivos sendo logo seguida pela
:::ente, que a raxa de concordncia para transtornos do humor em decepo decorrente da incapacidade de replicao dos mesmos.
:..tz duas a trs vezes maior do que nos DZ. reforando a Recentemente, alguns resultados tm apontado regies pro-
:ptese de componente gentico nessas condies. missoras, podendo comer genes de suscetibilidade para o transtorno
A maioria dos estudos com gmeos realizados at o momento bipolar, a saber: lq31-32, 4p16, 12q23-24, 13q32, 18q22, 20pll.2-
pmnlte esrimar a herdabilidade na depresso unipolar em tomo de qll.2, 2lq22. 22qll-13 em Michelon e Vallada, 2004).
I
l s2 LOUZ, ELKIS ECOLS.

O fato de muitos achados freqentemente no serem replica- evitao consistiria carter herdado em roedores. Tais observaes
dos pode refletir a falta de homogeneidade na delimitao do fundamentaram a idia de se utilizar mtodos de investigao ge-
fentipo com interferncias da co-morbidade (co-ocorrncia de mais ntica na busca de melhor enrendimemo dos fatores causais dos
de um diagnstico no mesmo indivduo) ou das fenocpias (mani- transtornos de ansiedade nos seres humanos.
festaes semelhantes doena em esrudo, mas com origem no-
gentica). Pode tambm ser resultado da prpria complexidade
etiolgica da enfermidade, que teria heterogeneidade gentica (o Estudos gentico-epidemiolgicos
mesmo fentipo resultaria de diferentes locus gnicos aferados em
famlias distintas). Estudos com famlias
Transtorno de ansiedade generalizada: Noyes, Clarkson
Estudos de associao e Grwe (1987) pesquisaram parentes de primeiro grau
de portadores de ansiedade generalizada e relataram ris-
Vrios genes candidatos tm sido pesquisados para associa-
co de morbidade de 19,5% comparado freqncia cin-
o tanto no transtorno bipolar quanto na depresso unipolar. Com
co vezes menor (3,5%) encontrada entre os parentes de
base na hiptese de disfuno dos sistemas monoaminanrgicos
sujeitos-controle sem transtorno psiquitrico.
cerebrais no transtorno bipolar, o primeiro gene candidato investi-
Fobias: dados agrupados de estudos antigos mostram
gado foi a tirosina hidroxilase, enzima que limita o ritmo de sntese
prevalncia de 12% de fobia entre os parentes de primei-
das monoaminas.
ro grau de fbicos e de 4% entre os parentes de sujeitos-
Outros genes relacionados hiptese monoarninrgica so os
controle sem transtornos psiquitricos. Um esrudo mais
da monoaminoxidase A e B (MAO-A e MAO-B), j que codificam
recente e metodologicamente mais rigoroso realizado por
enzimas responsveis pela metabolizao de vrias aminas biognicas.
Fyer e colaboradores (1990) detectou 31% de prevaln-
Entretanto, os esrudos de associao entre transtorno bipolar e genes
cia de transtornos fbicos em parentes de 49 probandos
da MAO-A e MAO-B tm mostrado resultados conflitames.
fbicos comparada prevalncia de 11% de fobia em pa-
Em relao depresso unipolar, os estudos tm focado prin-
rentes de 119 indivduos no portadores de quadros psi-
cipalmente os genes relacionados ao sistema serotoninrgico.
quitricos utilizados como controle.
Ogilvie, Battersly e Bubb (1996) foram os primeiros a relatar a as-
Pnico: um estudo realizado por Crowe e colaboradores
sociao entre o polimorfismo do gene que codifica o transporta-
(1983) mostrou risco de morbidade da ordem de 17,3%
dor da serotonina e a depresso unipolar. Tal polimorfismo rem
acumulado vrios resultados positivos para o transtorno bipolar. em familiares de 41 portadores de transtorno de pnico
comparado a 1,8% de casos de pnico detectados nos
Variantes do gene que codifica o receptor serotoninrgico 5-
parentes de 41 sujeitos-controle no-afetados. Quatro es-
HT2A tambm foram investigadas em relao depresso, porm
rudos controlados realizados posteriormente indicaram
sem sucesso. Observou-se apenas que havia excesso em uma variante
risco de morbidade entre 8 e 17% nos familiares dos ca-
desse gene em mulheres com transtorno bipolar. Tal achado, po-
sos, comparado a taxas de 0,8% a 4,2% de risco de
rm, necessita de confirmao.
morbidade para pnico nos parentes de indivduos sau-
Em sntese, os esrudos de associao conduzidos at o mo-
dveis.
mento arual no estabeleceram resultados definitivos, uma vez que
TOC: Lenane e colaboradores (1990) relataram preva-
a maioria desses achados no pde ser replicada, o que sugere que
lncia de TOC em tomo de 17% nos parentes de 46 crian-
possam se tratar de falso-positivos decorrentes de estratificaes
as portadoras do transtorno comparada a taxas de 1,5%
populacionais ou do acaso.
O fato que em decorrncia do vasto nmero de genes can- nos parentes de 46 crianas com transtornos da conduta.
Black e colaboradores (1992) iniciahnente no encontra-
didatos, a probabilidade, a priori, de que determinado gene investi-
ram maior risco mrbido para TOC (definio estrita)
gado seja de fato relevante no eStabelecimento do transtorno muito
baixa, o que indica um longo caminho na tentativa de investigao entre familiares de 32 probandos com tal transtorno
(2,6%) comparado a parentes de indivduos saudveis
sistemtica de todos os possveis genes candidatos.
(2,4%); entretanto, quando os autores incluram paren-
tes que preenchiam critrio mais amplo de TOC, a dife-
rena se tomou significativa (16% vs. 3%). Pauis e cola-
Gentica dos transtornos de ansiedade boradores (1995) pesquisaram 466 parentes de primeiro
grau de 100 portadores de TOC e 133 parentes de 33
Neste tpico sero apresentados os achados de esrudos gen- indivduos saudveis e observaram taxas de 10,9% de TOC
ticos nos seguintes transtornos de ansiedade: ansiedade generali- nos parentes dos probandos e de 1,9% nos sujeitos-con-
zada, pnico, fobias e transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). trole. Por ltimo, Nestadt e colaboradores (2000) estu-
Considerando a alta prevalncia dessas psicopatologias na daram 343 parentes de primeiro grau de 80 portadores
populao, existem relativamente poucos estudos acerca do com- de TOC, alm de 300 parentes de primeiro grau de 73
ponente gentico de tais quadros. Isso pode ser resultado, em par- indivduos sem transtorno psiquitrico, e relataram a ocor-
te, da viso prevalente at poucos anos atrs de que os fatores bio- rncia de TOC em 11,7% dos parentes dos casos contra
lgicos teriam um papel menos importante nestes transtornos, os 2,7% de TOC encontrado nos sujeitos-controle.
quais seriam, em princpio, distrbios relacionados ao estresse
ambiental. Portanto, os esrudos com parentes de pacientes portadores
Experimentos com animais mostraram consistentemente que de transtornos de ansiedade evidenciam elevadas taxas de condi-
a tendncia para maior ansiedade e condutas defensivas e de es psicopatolgicas similares nesses familiares.
PSIQUIATRIA BSICA 8J
Estudos com adotados brao longo do cromossoma 16 (16q22); entretanto, no-
vas anlises dessas famlias e de outras genealogias no
No h dados de estudos com adorados disponveis at o pre- conseguiram replicar esse resultado.
saue momento sobre os transtornos de ansiedade.
Estudos de associao
Estudos com gmeos
Transtorno de pnico: Os principais genes candidatos
Na literatura, encontram-se basicamente duas estratgias de pesquisados at o momento no pnico foram os diferen-
es-L.Jdos com gmeos nos transtornos de ansiedade: 1) os estudos tes subtipos de receptores gabargicos, os receptores do
de oortadores de transtorno de ansiedade com gmeos, que funcio- sistema de neurotransmisso carecolaminrgico, assim
como probandos, a partir do qual se verifica a cc-ocorrncia corno as enzimas de catabolizao MAO-A e COMT, e os
_.,mesma psicopatologia no outro membro do par (co-gmeo); e receptores Ae Bda colecistocinina (CCK)- neuropeptdeo
os estudos com registras populacionais de gmeos aparentemente
que experimentalmente produz crises de pnico em indi-
saJ.dveis onde se aplicam entrevistas estruturadas para se verifi- vduos saudveis. Apesar da quantidade razovel de es-
cz: a prevalncia de transtornos de ansiedade e a sua cc-ocorrncia tudos moleculares sobre esse transtorno, nenhum acha-
os irmos. Nos dois casos, procura-se comparar a taxa de con-
do consistente foi obtido.
rdncia da presena do transtorno entre gmeos MZ e DZ, a fim Fobias: Estudos de associao com variantes gnicas do
_;; distinguir a influncia do ambiente compartilhado da interfe 5HTT e do 5HT2A tm sido realizados com fobias, sem
n--aa gentica. resultados conclusivos at o momento.
TOC: Devido aos bons resultados obtidos com o uso de
Ansiedade generalizada: Skre e colaboradores (1993) antidepressivos inibidores seletivos da recaprao de
verificaram a prevalncia de transtornos de ansiedade em serotonina nestes quadros, a maioria dos estudos de as-
um grupo de 20 gmeos MZ e 29 DZ e fizeram duas ob- sociao no TOC rem se concentrado em genes do siste-
servaes: I) havia especificidade na cc-ocorrncia do ma de neurotransrnisso serotoninrgica, sobretudo os
transtorno de ansiedade, ou seja, os casos de ansiedade que codificam o transportador de serotonina (SHTT) e o
generalizada eram mais prevalentes em cc-gmeos de receptor subtipo 5HT2A. Estudos com genes do sistema
probandos com ansiedade generalizada; 2) a concordn- catecolarninrgico tambm tm sido executados, porm
cia MZ:DZ apresentava razo maior que 2:1. com resultados inconclusivos. Nenhuma variante gnica
Pnico: Perna e colaboradores (1997) examinaram 120 foi at agora associada de forma inequvoca ao fentipo
gmeos e encontraram elevada concordncia para o di- obsessivo-compulsivo.
agnstico de transtorno de pnico entre MZ (73%) versus
O de concordncia em DZ. Quando verificaram a concor-
dncia para crises espordicas de pnico, no encontra-
ram diferena significativa (57% em MZ vs. 43% em DZ). Gentica dos transtornos da alimentao
Bellodi e colaboradores (1998) realizaram observaes
em 90 pares de gmeos submetidos a inalaes de 35% As manifestaes fenotpicas mais comuns dos transtornos da
de co2 + 65% 02 e relataram que crises de pnico nessas alimentao incluem a anorexia nervosa e a bulirnia. Ambas so con-
condies foram concordantes em 55,6% dos MZ e em dies complexas que parecem ter etiologia multifatorial. Os estudos
apenas 12,5% dos gmeos DZ examinados. demonsrram que os fatores genticos interferem na sua etiologia.
TOC: Carey e Gottesman (1981) relataram, em estudo
realizado com 15 gmeos MZ e 15 gmeos DZ do registro
de gmeos do Maudsley Hospital, Londres, a cc-ocorrn- Estudos genticoepdemiolgicos
cia de TOC em gmeos MZ da ordem de 33% comparada
cc-ocorrncia de apenas 7% nos gmeos DZ.
Os estudos com famlias mostraram que o risco para paren-
tes de primeiro grau de pacientes com rransromos da alimentao
De modo geral, os estudos com gmeos efetuados sobre di- de 6%, comparado a 1o/o para parentes de sujeitos-controle. A
.renres transtornos de ansiedade convergem em demonstrar concordncia entre gmeos MZ alta (em mdia 44%), comparada
or concordncia da ocorrncia das condies em gmeos MZ, a de gmeos DZ (em mdia 12,5%). A herdabilidade da anorexia
.:nparados aos DZ. Tal fato indica fortemente influncia rele- nervosa est em torno de 70%.
te do componente gentico no surgimento dos transtornos de Sabe-se que existe agregao familiar de bulimia nervosa, e
.2.:15ledade. Stein e colaboradores (1999) mostraram que 46o/o das irms e 26%
das mes das pacientes bulrnicas apresentavam diagnstico de trans-
torno da alimentao no-especificado durante a vida. Essas taxas
lstDdos de gentica molecular so muito mais altas que as encontradas em irms (So/o) e mes
(5o/o) de sujeitos-controle. interessante notar que poucos paren-
Estudos de ligao tes do sexo masculino, em ambos os grupos, manifestavam trans-
torno da alimentao. Aconcordncia entre gmeos MZ para bulimia
Transtorno de pnico: Estudos de ligao realizados por nervosa de 22,9% e entre gmeos DZ de 8,7o/o. A herdabilidade
Crowe e colaboradores (1987) relataram locus com lod score de binge-eacing est estimada em 50%, assim como a de bulimia
sugestivo de ligao (2.3) com o rransromo de pnico no nervosa mais amplamente definida est em tomo de 60o/o.
84 LOUZ, ELKIS ECOLS.

Por meio de um estudo de caso-controle, pde-se observar que comraram padres especficos de agregao para cada substncia:
o risco relativo para anorexia nervosa em parentes do sexo feminino para opiides, lcool, maconha, cocana e nicotina. Nesses casos, o
de casos de anorexia e bulimia nervosa eram respectivamente 11,3 e risco de desenvolvimento da dependncia especifica a cada droga,
12,3, uma vez que o risco relativo para bulimia nervosa em parentes para um parente de primeiro grau, significativamente maior que
do sexo feminino dos casos de anorexia e bulimia nervosa eram, res- o risco para qualquer outra substncia. Merikangas e colaborado-
pectivamente, 4,2 e 4,4, parece que a co-cransmisso desses transtor- res (1999) acharam evidncias para dois padres de transmisso:
nos em fanu1ias sugere continuum de vulnerabilidade familiar. um especfico para cada dependncia e outro geral para dependn-
Tem sido dispensada ateno co-morbidade entre cransror- cias, em sntese que parece ser o melhor resumo dos estudos em
nos da alimentao e transtornos do humor, de ansiedade e uso de familias, no qual a transmisso hereditria deve ocorrer dentro de
substncias. No entanto, poucos estudos epidemiolgicos foram rea- um espectro que, em um extremo, acarrete vulnerabiUdade geral
lizados para comprovar tais associaes. Em um grande estudo de para qualquer dependncia e. no outro, proporcione condies para
famlias com anorexia nervosa, encontrou-se muitos casos de crans que se desenvolva forma especfica de dependncia.
tomo afetivo (unipolar) entre parentes de pacientes anorticos que
estavam deprimidos. Em estudo epidemiolgico realizado por Kendler
e colaboradores (1991), co-morbidade considervel foi enconcrada Estudos com gmeos
entre bulimia nervosa, anorexia, alcoolismo, cranstomo de pnico,
ansiedade generalizada, fobias e depresso maior. Wade e colabora- Diversos estudos encontraram influncias genticas modera-
das ou forres para o alcoolismo no sexo masculino, com estimativas
dores (2000) concluram em sua pesquisa que fatores genticos in-
de herdabilidade variando de 40 a 60%. Os estudos para depen-
fluenciariam ramo o risco para anorexia nervosa como contribuiriam
dncia de outras substncias indicaram diversos valores para a
para a co-morbidade observada entre anorexia e depresso maior.
herdabilidade, tendo nos extremos a menor herdabilidade especifi-
ca para sedativos em mulheres (30%), e a maior para abuso de
cocana em mulheres (79%). De maneira geral, pode-se afirmar
Estudos de gentica molecular que existe a presena de componente gentico em todas as depen-
dncias de substncias.
Apesar das evidncias do imponante papel da gentica nos
transtornos da alimentao, poucos estudos foram realizados at
hoje na tentativa de encontrar genes de suscetibilidade para anorexia Estudos com adotados
e bulimia nervosa. Foram testados at hoje alguns genes envolvi- Os trabalhos que examinaram a questo dos adotados quan-
dos com os sistemas dopaminrgicos, seroroninrgicos e noradrenr-
to ao alcoolismo e dependncia de outras substncias encontra-
gicos; contudo, nenhuma variante gnica foi consistentemente re-
ram invariavelmente prevalncia muito maior de dependncia de
lacionada a esses transtornos.
lcooVdrogas em filhos de pais biolgicos com diagnstico seme-
lhante do que em sujeitos-controle, tanto no sexo masculino quan-
to no feminino. Utilizando-se de modelagem de dados mais com-
Gentica das dependncias qumicas plexa, Cadoret e colaboradores (1995) demonstraram dois trajetos
genticos que levariam dependncia de lcool e outras drogas: 1)
O estudo do componente gentico nas dependncias qumi- com provenincia direta de um pai com diagnstico semelhante; e
cas sofre da mesma dificuldade experimentada pelos demais trans- 2) diagnstico paterno/matemo de transtOrno da personalidade
tornos psiquitricos: a indefinio fenopica, ou seja, a dificuldade anri-social. Esses achados fornecem importante insumo para o exa-
de delimitar fronteiras claras para as categorias diagnsticas. Ao me de distintas vulnerabilidades para os quadros de dependncia
longo desta exposio, sero estudadas a dependncia de lcool e qumica, sendo fundamentais para guiar os estudos moleculares.
de cocana, pelo grande nmero de pesquisas sobre a primeira e
pela importncia atual, em rermos de sade pblica, da segunda.
Estudos de gentica molecular
Estudos gentico-epidemiolgicos Orientados pela fora dos achados dos esn1dos epidemiol-
gicos sobre as dependncias de substncias e estimulados pelo avan-
Estudos com famlias o das tcnicas em gentica molecular, os pesquisadores vm inves-
tindo com veemncia nos quadros de abuso/dependncia de dro-
Os estudos com famlias vm demonstrando com segurana gas. O primeiro artigo publicado com achado positivo, por Blum e
a agregao familiar do alcoolismo. encontrando aumento de 3 a 4 colaboradores (1990), obteve grande repercusso internacional e
vezes na prevalncia de alcoolismo em parentes de primeiro grau precoce otimismo quanto ao encontro de um gene para o alcoolis-
de indivduos alcoolistas. Entretanto, a inter-relao existente en- mo. Esses autores detectaram associao entre uma variante do
tre a agregao para alcoolismo e a dependncia a outras drogas gene do receptor dopaminrgico DRD2 e o alcoolismo. No entanto,
evidencia panorama menos definido. Alguns esrudos detectaram o otimismo inicial logo foi atenuado pela incapacidade de outros
padro de transmisso conjunta de dependncia de lcool com de- centros em replicar o resultado. Dentro dessa atmosfera de cres-
pendncia a outras drogas. seja cocana ou herona, no qual o risco cente complexidade. diversos estudos em gentica molecular vm
de alcoolismo em parentes de primeiro grau aumentado em fami- sendo realizados, como sero apresentados a seguir, de acordo com
liares de dependentes cocana e herona, enquanto outros en- o sistema de neurorransmisso abordado.
PSIQUIATRIA BSICA 85
Sisrema dopaminrgico neira ineficiente essa substncia possuem chance menor de desen-
volver dependncia de lcool, pois, sempre que utilizam lcool, ex-
o mais estudado dentre os trajetos envolvidos no sistema perimemam os efeitos desagradveis ocasionados pelo acetaldedo
_ re-::ompensa cerebral, com destaque para a investigao de va- em maior escala. Em contrapartida, os indivduos que metabolizam
-::t s polimrficas nos genes de seus cinco tipos de receptores muito bem o acetaldedo, tm chance maior de apresentar depen-
...,RDl . DRD2. DRD3, DRD4 e DRDS) (revisado por Messas e dncia de lcool, pois quando o consomem no experimentam efei-
=>:ia, 2004): tos desagradveis (revisado em Ball; Collier, 2002).

- LD!: Encontrada associao entre variante do gene para este


receptor com diversos comporramentos impulsivos, in- Outros sistemas
cluindo abuso de substncias.
:3D2: Devido sua originalidade como primeiro achado positi- Foi encontrada modesta associao entre polimorfismos do gene
vo no campo do alcoolismo, a associao entre variantes do receptor opiide mu com dependncia de substncias, porm os
deste gene e dependncia de substncias vem sendo mui- escudos que se seguiram foram incapazes de observar qualquer rela-
tO estudada, fornecendo os mais densos resultados de todo o. O sistema gabargico, principal sistema inibitrio cerebraL rece-
esse campo de pesquisa. Em uma metanlise compreen- beu ateno em dois estudos, que obtiveram resultados diversos.
dendo 15 estudos americanos e europeus, em um rotai de Evidncias preliminares de variantes do sistema adrenrgico,
1.015 alcoolistas e 898 sujeitos-controle, Noble (1998) en- serotoninrgico e do gene da MAO com dependncia de substncias
controu prevalncia crs vezes maior do alelo Al deste ou do gene da COMT com comportamentos de risco para abuso de
gene em alcoolistas graves com relao a sujeitos-contro- drogas aguardam futuras pesquisas para a confirmao de seu papel.
le. ao passo que nenhuma diferena foi observada entre
os sujeitos-controle e os alcoolisras leves. Igualmente, en-
controu associao entre o alelo Bl e a dependncia de Autismo
lcool. Essas associaes tambm foram detectadas para
dependncia de cocana, abuso de polissubstncias, em O autismo foi descrito originalmente em 1943 pelo psiquia-
conjunto com comportamento agressivo. Entretanto, as- tra norte-americano Leo Kanner e pelo pediatra austraco Hans
sociaes negativas tambm foram observadas. Asperger. Estudos epidemiolgicos, principalmente com famlias e
!D3: Apesar de sua presena majoritria em regies lmbicas e. gmeos, tm demonstrado a participao inconteste do componen-
portanto, possvel papel na regulao das emoes, o gene te gentico na etiopatogenia do autismo.
para este receptor ainda no recebeu muita ateno dos
pesquisadores. Foi encontrada prevalncia significativa-
mente maior do alelo A1 em alcoolistas em relao a su-
Jeitos-controle, a qual no foi confirmada em estudos pos- Estudos gentico-epitlemiolgicos
teriores.
O interesse neste gene vem do fato da observao de sua Estudos com famlias
in!1uncia na gnese do transtorno de ateno/hiperati-
,;dade infantis, trao envolvido na vulnerabilidade s de- Os estudos epidemiolgicos tm demonstrado agregao de
pendncias. Os poucos estudos realizados investigando casos de autismo em determinadas famflias. Entre 2 e 6% dos ir-
dretamente as dependncias de substncias so contro- mos no-gmeos de pacientes com autismo tambm apresentam a
versos, com relato isolado de associao positiva entre o doena. Relatos de prevalncia de autismo na populao geral tm
alelo longo do gene e a dependncia de opiides. variado entre 0,7 e 21,1/10.000 habitantes, com a reviso recente
.J5. Como os receptores dopaminrgicos DRD5 expressam-se de 23 estudos mostrando mdia estimada de 5,2/10.000 habitan-
em especial no hipocampo, regio aparentemente envol- tes (Fombonne, 1999). Assim, levando-se em conta que a prevalncia
\'ida nas respostas a novos esdmulos, um estudo pesquisou de autismo no alta na populao geral, o risco apresentado por
a possvel associao entre polimorfismo do gene e abuso irmos de pacientes considerado elevado, estando entre 30 e 120
de substncias mediado pelo trao de personalidade de vezes maior que o risco da populao geral.
busca de novidade. Encontraram achado positivo para o
sexo feminino, no primeiro estudo molecular destacando
diferentes vias de vulnerabilidade entre os sexos. Estudos com gmeos
O primeiro estudo epidemiolgico com gmeos sobre o
: -zmas metabolizadoras do lcool autismo foi conduzido por Folstein e Rutter (1977). A amostra ori-
ginal dos indivduos desse estudo foi aumentada e estudada
A principal via de degradao do lcool encontra-se no fgado detalhadamente por Bailey, Le Couteur e Gottesman (1995). Os
e a converso do lcool em acetaldedo e, depois, em acetaro. resultados dessas pesquisas mostraram que as taxas de concordn-
reaes so metabolizadas por um grupo de enzimas, a lcool cia para autismo eram maiores entre gmeos MZ (variando de 36 a
(ADH) e a acetaldedo desidrogenase (ALDH2). 91o/o) do que entre gmeos DZ (O%), apresentando herdabilidade
O acetaldedo uma substncia que produz importantes rea- ao redor de 90%. Um outro estudo de gmeos encontrou taxa de
desagradveis no indivduo que consome lcool. Assim, as pes- 95o/o de concordncia entre gmeos MZ e de 23o/o entre gmeos DZ
apresentam variantes genticas que metabolizam de ma- (Rirvo; Freeman; Mason-Brothers, 1985).
86 LOUZ, ELKIS ECOLS.

tes com rranstornos psiquitricos, permitindo a identificao pre-


Estudos de gentica molecular cisa de subgrupos de indivduos com perfil gentico de resposra
satisfatria para determinados psicofrmacos, e subsidiando o de-
Apesar do interesse na investigao de anormalidades
senvolvimento de novos medicamentos mais especficos em sua
cromossmicas com o objetivo de identificar possveis regies rela-
ao (revisado em Malhotra; Murphy; Kennedy, 2004).
cionadas ao autismo, no h muitos resultados consistentes at o
momento, existindo relatos de alteraes em praticamente todos
os cromossomos. No entanto, o cromossomo 15 o que tem acu-
mulado maiores relatos de anomalias, particularmente duplicaes CONCLUSES
parciais. H tambm relatos de autismo relacionados herana ma-
tema de duplicao do cromossomo 15. Assim, o cromossomo 15 Se os estudos apresentados anteriormente permitem concluir,
parece ser de interesse para pesquisas na rea de gentica molecular de modo genrico, a existncia de fatores genticos como causa de
em autismo, apesar dos estudos com genes candidatos localizados vrios transtornos psiquitricos, eles pouco dizem a respeito do
no cromossomo 15 no terem apresentado resultados positivos at modo de transmisso hereditria. A grande heterogeneidade dos
o momento. resultados encontrados praticamente afasta o modelo de transmis-
Os estudos de ligao tm evidenciado as seguintes regies so mendeliana, no qual apenas um gene seria responsvel pelo
cromossmicas como as que apresentam maior evidncia de liga- surgimento do quadro, na imensa maioria dos transtornos memais.
o com autismo, ou seja, com pelo menos um estudo apresentan- Pelo contrrio, a variao de resultados inclui a maioria dos trans-
do lod score acima de 2.0: 1p, 2q32, 3p25-p26, Sq, 6q21, 7q22, tornos mentais no modelo das chamadas doenas complexas, como
7q31-q33, 13q, 15qll-q13, 16p13, 17, 19p, X (Muhle et al., 2004). diabete ou hipertenso arterial. Nesses casos, o efeito gentico
proveniente de vrios genes que interagem para a produo de uma
situao de vulnerabilidade que, em conjunto com a ao ambiental,
produzem o fentipo final. Ou seja, a herdabilidade efetiva das
PSICOFARMACOGENTICA condies de vulnerabilidade e no do transtorno em si. Os trajetos
para a gnese destas enfermidades psiquitricas podem ser mlti
Um outro campo de estudos da gentica na psiquiatria deriva pios, compreendendo desde vias especficas para cada condio
de observaes ainda da dcada de 1950, que evidenciaram a varia- nosolgica, at outras vias gerais para disfunes psiqufcas
bilidade entre os indivduos ranto na eficcia de resposta teraputi- inespecficas. A ao do meio ambiente sobre essas condies bio-
ca quanto na intensidade dos efeitos colaterais produzidos pelos lgicas produziria a expresso e a caracterizao do fentipo final.
psicofrmacos. Como resultado dessas observaes clnicas, desen- Algumas estratgias para melhorar a metodologia dos estu-
volveu-se a psicofarmacogentica, como nova rea de pesquisa de- dos vm sendo adoradas. Tem-se tentado delimitar subgrupos de
rivada da farmacologia e da gentica, que tenta entender a relao pacientes cada vez mais homogneos, de modo que eles possam
entre variaes genticas do metabolismo dos frmacos (farmaco- ser associados a determinado gentipo. Identificando sintomas mais
cintica) e dos stios de ao desses frmacos (farmacodinmica) e especficos, os fentipos clnicos se tomam mais homogneos. Es-
a diferena imerindividual na resposta s substncias. ses sintomas devem ter altas taxas de concordncia entre gmeos
Na psiquiatria, os estudos tm demonstrado variantes gnicas afetados e boa correlao entre pares de irmos afetados. A idia
de enzimas do sistema do citocromo P450 relacionadas a diferen- partir de diagnsticos mais restritivos e, posteriormente, ir amplian-
as na velocidade de metabolizao de substncias neurolpticas e do as fronteiras. Uma outra alternativa consiste em utilizar aborda-
antidepressivas. J nos stios de ligao dos frmacos, tem-se estu- gens mais amplas, incluindo, por exemplo, medidas laboratoriais
dado variantes nos genes dos receptores dopaminrgicos e que pudessem detectar fentipos em indivduos no-afetados, mas
serotoninrgicos, buscando relacion-las resposta clnica aos que carregam os genes de vulnerabilidade. Esses traos associados
antipsicticos so chamados de endofentipos. Um endofentipo pode ser neuro-
H resultados que tm sido replicados, mostrando associa- fisiolgico, neuropsicolgico, cognitivo, neuroanatrnico bioqumico
es entre determinados medicamentos psicoativos e alguns ou endocrinolgico herdado. Se esse trao for de vulnerabilidade
polimorfismos genticos: para o transtorno, ento os genes que so importantes para sua
expresso podem servir para a identificao de genes de susceti
Antipsicticos: As variantes -141 Ins/Del, Taq lA do gene bilidade para a prpria psicopatologia.
do DRD2 e Ser-9-Gly do DRD3 tm sido associadas a res-
posta teraputica aos antipsicticos. Essa ltima variante
(Ser-9-Gly) tambm tem sido associada ao aparecimento
de discinesia tardia. REFERNCIAS
Antidepressivos: A variante S/L (short: alelo curto; long:
alelo longo) da regio promotora do transportador de BAJLEY, A.; LE COUTEUR, A.; GOTTESl\1AN, I. Autism as a strongly genetic
disorder: evidence from a British rwin srudy. Psychological Wedicine, v.25, p.63-
serotonina tem sido associada resposta teraputica aos 77, 1995.
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6
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Avaliao
Candida Helena Pires de Camargo
Cristiana Castanho de Almeida Rocca
tuciana de Carvalho Monteiro

Histrico e conceito, 88 Etapas da avaliao, 92


Utilizaes da avaliao neuropsicolgica, 89 Consideraes finais, 95
Objetivos da Avaliao Neuropsicolgica, 89 Referncias, 95

HISTRICO ECONCEITO lho de reabilitao. Suas observaes meticulosas e estudos experi-


mentais permitiram que ele desenvolvesse teoria das funes cere-
A neuropsicologia constitui-se em uma rea de conhecimento e brais e mtodo de investigao extremamente til e eficaz para o
prtica clnica que tem como objetivo bsico investigar as relaes en- diagnstico localizatrio e para a reabilitao. A importncia de
tre o funcionamento mental e o comportamento, sob a perspectiva de sua obra ficou mais definitivamente marcada no Ocidente com a
sua organizao cerebral. publicao do livro que resumia 20 anos de pesquisas (Luria, 1966),
As correlaes crebro-comportamento vm sendo feitas des- influenciando os pesquisadores desde ento e fornecendo as linhas
de os antigos egpcios, porm, foi no sculo XTX que elas assumiram prticas para a avaliao.
papel definitivo na compreenso e no tratamento das doenas, com Todavia, grandes avanos tericos foram desenvolvidos me-
os trabalhos seminais de Broca, em 1861, e Wernicke, em 1874, so- diante estudo de pacientes com epilepsia. Com a utilizao de tes-
bre afasia, de Korsakov, em 1887, sobre amnsia, e de Freud sobre tes quantitativos, foram estabelecidas correlaes entre dficits cog-
agnosia. Todavia, foram as duas grandes guerras que deram aos psi- nitivos e leses precisas, especialmente na rea da memria. Impulso
clogos a oportunidade de avaliar prejuzos cerebrais nos feridos - especial na neuropsicologia foi dado a partir dos programas de pes-
com os testes disponveis na poca, que normalmente eram empre- quisa e de cirurgia de epilepsia do Instituto Neurolgico de Mon-
gados na avaliao de pacientes psiquitricos (Wecbsler, Rorschacb, treal, com Brenda Milner (1964) .
Bender) - eles iniciaram as publicaes sobre os achados. Essas origens marcaram o papel da neuropsicologia como
Nos Estados Unidos, os restes de Halstead-Reitan (1947) pro- mtodo de localizao topogrfica cerebral de leses, at o adven-
vocaram profundo impacto, pois possibilitaram aos psiclogos ava- to da moderna neurorradiologia. Embora as descobertas e as des-
liar no apenas a presena ou a ausncia de leses cerebrais, mas cries feitas nos estudos neuropsicolgicos prvios tenham sido
tambm sua localizao e at o tipo. No mesmo pas, Benton con- amplamente corroboradas por esses novos meios, a grande preci-
tribuiu enormemente para o desenvolvimento da avaliao neuro- so alcanada pelos mtodos de investigao estrutural e funcional
psicolgica, criando testes e formulando teorias sobre as disfunes provocou mudana nos objetivos da avaliao neuropsicolgica.
cerebrais que foram significativas no avano do conhecimento c- Atualmeme ela menos voltada para a localizao e mais para a
rebro-comportamento. extenso, o impacto e as conseqncias cognitivas e comportamen-
Entretanro, foi da Unio Sovitica que veio, sem dvida algu- tais de leses ou disfunes. O reconhecimento de que mesmo dis-
ma, a mais importante sistematizao dos conhecimentos, feita por trbios que no so neurolgicas podem rer impacto no funciona-
aquele que pode ser considerado o pai da neuropsicologia moder- mento dos indivduos, atingindo segmentos primordiais para a sua
na, Alexander Romanovich Luria (1902-1977). Ele partiu de base adaptao, como o caso da cognio, provocou a ampliao do
clnica e experimental, examinando pacientes com leses cerebrais uso desse mtodo de investigao.
adquiridas durante a Segunda Guerra Mundial no curso do traba- Esse fato no surpreende, considerando-se as relaes finais
que existem entre o crebro e os outros rgos e sistemas e o meio
ambiente, e a modulao que este exerce na aprendizagem. Infec-
es, exposio a agentes txicos, problemas cardacos, renais e he-
Aten o 1 pticos, podem alterar a cognio pelos efeitos cerebrais secund-
rios que essas afeces acarretam. Da mesma forma, o estresse, a
A neuropsicologia constitut-se em uma rea de conhecimento e
privao cultural e o ensino deficiente podem ter efeitos potencial-
prtica clnica que tem como objetivo bsico investigar as relaes mente adversos no funcionamento cerebral.
entre o funcionamento mental e o comportamento, sob a perspecti- Assim, de forma ampla, so vrias as condies clnicas para
va de sua organizao cerebral. a aplicao prtica da neuropsicologia, incluindo desde aquelas nas
PSIQUIATRIA BSICA 89
prejuzos ou as modificaes cognitivas, afetivas ou soci- tericas, e as teorias assim geradas fornecem a base para a construo
a::s, esto associados a evemos que atingiram primria ou secunda- de testes e hipteses, que sero restadas em populaes especificas.
rmnenre o sistema nervoso central, quanto doenas cujos recursos De forma geral, as aplicaes prrica.s que motivam as indica-
ccgrutivos no so suficientes para o manejo da vida prtica, aca- es para a avaliao neuropsicolgica so muito semelhantes, in-
.::snica, profissional ou social e, ainda, aquelas geradas ou associa- dependentemente da doena ou do transtorno de base, mas os ob-
C3S desregulao ou ao desequilbrio bioqumico ou eltrico do jecivos do referimento variam.
09'E'bro ou decorrentes de fatores etiolgicos desconhecidos. Uma questo extremamente importante a ser considerada
Nas primeiras condies, incluem-se os traumatismos cranien- quando o profissional encarregado do caso deseja auxlio para
cdlicos (TCEs), os tumores cerebrais (TU), as epilepsias, os aci- manej-lo, que tanto ele como o neuropsclogo devem saber
vasculares cerebrais (AVCs), as demncias e os distrbios qual(is) (so) o(s) objetivo(s) do exame. Essa delimitao vai de-
:na:s, as doenas endcrinas ou os distrbios metablicos, as terminar o pomo de panida e a meta final, mas o contedo e as
:"'cincias vitamnicas e outros distrbios. eventuais direes do processo de investigao devem ser decidi-
segunda condio, incluem-se os indivduos que apresen- dos pelo examinador. Isso por que, no curso do exame, muitas ve-
- e organizaes de suas funes mentais diferentes ou zes aparecem dados novos decisivos para o tipo de tratamento ou
..:.s:repantes do que esperado, independentemente de terem ou encaminhamento a ser feito .
leses estruturais. Aqui se inserem os transtornos especficos e Por exemplo, o caso de encaminhamento profissional de um
-anzentes do desenvolvimento, os transtornos pervasivos do de- idoso, feito com o objetivo de pesquisar queixas de memria, mas
:U:'imento, o retardo mental e outros. em meio ao exame fica evidente que o objetivo da famlia a inter-
;\o ltimo grupo, incluem-se muitos dos transtOrnos men- dio judicial: a pergunta do encaminhamento deve ser a mais cla-
corno os afetivos. a esquizofrenia, os quadros do espectro da ra possvel, e o questionamento com os familiares o mais completo.
transtornos da personalidade, entre outros. De forma geral, os objetivos da avaliao neuropsicolgica es-
Como se pode depreender, a complexidade do saber exigido to quase sempre inter-relacionados, mas, para efeito didtico, sero
-a se aplicar ou auferir benefcios da avaliao neuropsicolgica alinhados separadamente, sendo sobretudo os que se seguem.
_ rom que o exerccio desta rea seja especialmente complexo. O
::=::is> onal que faz a avaliao, deve ter amplo conhecimento m-
=n. em parricular sobre o sistema nervoso central (SNC) e suas OBJETIVOS DA AVALIAO NEUROPSICOLGICA
a habilidade do psicoterapeura ao entrevistar e orien-
- dominio sobre as questes sociais e culturais, alm de possuir,
c:::Jamente, o psicodiagnstico e a psicornetria pertinentes ao Auxlio diagnstico
lego clnico. Tal conjunto de habilidades permite identificar
.r.es sutis, mesmo sendo ampla a variedade de condies que Quando o exame solicitado para auxilio diagnstico, geral-
perturbar os funcionamentos cognitivo, afetivo, emocional mente visa obter dados para o diagnstico diferencial. As questes
dos indivduos vida (Lezak, 1995). relacionam-se com: 1) a natureza da condio (qual seria a doena,
p. ex., demncia inicial ou depresso?), 2) a dinmica (como este
problema se apresenta?), o que visa identificao do padro
UZAES DA AVALIAO NEUROPSICOLGICA neuropsicolgico, e 3) o impacto que a doena tem na adaptao
do indivduo vida prtica, acadmica, profissional ou social (quanto
os dficits interferem ou impossibilitam sua adaptao).
0s pacientes podem ser encaminhados para avaliao por
Naturalmente, pelo fato de o diagnstico implicar tratamen-
::e:lC s. por outros profissionais ligados rea da sade, por esco-
to ou alguma orientao subseqente, de suma importncia que
familiares, juzes e advogados ou por coma prpria, na busca
seja o mais preciso possvel. neste ponto que a avaliao neuropsi-
apostas e orientao para seus problemas. Os pesquisadores
colgica pode contribuir decisivamente para o diagnstico em psi-
'n:eir' desejar investigar padres particulares do funcionamento
quiatria. Isso por que, ao contrrio do que ocorre nas outras reas
='.o em cenas patologias ou averiguar os efeitos de uma in-
da medicina, nos transtornos mentais no h indicadores especffi.
Essas questes, entre outras, identificam as duas verten-
cos e bem-estabelecidos para esse ou aquele transtorno, bem como
;:;ais comuns para as aplicaes da avaliao neuropsicolgica,
no existem exames complementares que identifiquem decisivamen-
sejam, a aplicao prtica e a terica. O faro de o mtodo
te a etiologia ou permitam o diagnstico diferencial, exceto em al-
psicolgico implicar mensurao possibilita relao entre es-
gumas condies neuropsiquitricas, por exemplo, demncia por
;;as duas linhas, sendo que os dados da prtica clnica obtidos nos
neurossfilis ou herpes.
;:;:s;JS indhiduais ou estudos de grupos podem levar a fonnulaes
Em transtorno como a esquizofrenia, o profissional poder
desejar saber se o quadro de apatia/falta de iniciativa que o pacien-
te est apresentando se relaciona com o efeito txico do medica-
mento, com declnio cognitivo ou faz parte do quadro de disfuno
executiva comum nessa psicopatologia.
Ateno 1 Nos transtornos do humor e especialmente na depresso, as
queixas cognitivas podem ser pronunciadas. Os motivos para um
Os pesquisadores podem desejar investigar padres particulares do referimento podero ser: averiguar se a queixa procede ou se per-
funcionamento cognitivo em certas patologias ou averiguar os sistem queixas aps a melhora do humor, dado que os procedimen-
efeitos de uma interveno. Essas questes. entre outras, identifi- tos sero diferentes em cada caso.
cam as duas vertentes mais comuns para as aplicaes da avaliao Assim, mesmo nas condies nas quais o diagnstico est bem-
neuropsicolgica, quais sejam, a aplicao prtica e a terica.
definido, pode haver necessidade de se estabelecer o impacto que a
90 LOUZ, ELKIS ECOLS.

doena est causando. Por exemplo, o caso dos TCEs em que as Orientao do tratamento medicamentoso
seqelas no so aparentes, mas o indivduo no consegue mais
retornar escola, ao trabalho ou vida social no mesmo nvel ante-
rior. Em vrios desses casos, os exames neurorradiolgicos podem Certamente este aspecto est intrinsecamente relacionado aos
anteriores, mas merece algumas consideraes especficas. O fato
no mostrar anormalidades significativas, mas elas s vezes evi-
denciam-se na avaliao neuropsicolgica. de o exame neuropsicolgico estabelecer as hierarquias e a dinmi-
ca das disfunes ou distrbios, contribui para a escolha e a mu-
Outro objetivo de encaminhamento em caso de TCE a dete-
dana de agentes teraputicos, para averiguar a eficcia do trata-
riorao mental ou comportamental aps perodo de estabilidade,
mento, monitorar a evoluo e levantar suspeitas sobre efeitos t-
ou ainda, quando h mudanas no comportamento e aparecimento
xicos de medican1entos.
de quadro psictico. Os pacientes com este so os mais provveis
comum em psiquiatria que transtornos diferentes apresen-
para referimento a ambulatrios ou consultrios psiquitricos. Ali-
tem manifestaes comportamentais semelhantes, como os trans-
s, sempre de fundamental importncia averiguar, na histria pr-
via paciente psiquitrico, se houve a ocorrncia de TCE, porque
wmos de dficit de ateno/ hiperatividade. transtorno bipolar e
transtorno da conduta na infncia e adolescncia. Alm de o exame
isso pode estar contribuindo para o quadro arual sem que existam
contribuir para o diagnstico diferencial, pode estabelecer hierar-
sinais exteriores indicativos.
quia nas manifestaes de cada transtorno, por exemplo, maior im-
Os rumores cerebrais podem ter como manifestao inicial
pulsividade, menor amplitude de ateno, maiores problemas na
apenas sintomas mentais, sendo o paciente encaminhado para ava-
personalidade. A clara delineao do quadro por meio da histria e
liao psiquitrica. Naturalmente. os exames por neuroimagem po-
dos padres neuropsicolgicos e de personalidade poder auxiliar
dem detectar as localizaes e a natureza do tumor, mas nem sem-
na escolha do tipo de medicamento.
pre tais exames so solicitados, sobretudo quando, em primeiro
lugar, so os profissionais no-mdicos a serem procurados. Dessa
forma, as questes que podem eliciar o pedido de avaliao so:
aparecimento de dficits cognitivos em indivduos sem fatores de Orientao para reabilitao neuropsicolgica
risco para tal; quadro psiquitrico em personalidade prvia nor-
mal; intensificao de condio psiquitrica sem resposta ao medi- A reabilitao neuropsicolgica um procedimento que se
camento; oscilaes bruscas de humor e comportamento em indi- aplica a muitos indivduos e vrias situaes, mas requer indicao
vduos sem histria psiquitrica prvia ou fatores ambientais desen- precisa. A triagem dos casos que poderiam se beneficiar deve ser
cadeantes aparentes. Todos esses aspectos indicam a possibilidade feita a partir da avaliao neuropsicolgica, pois necessrio esta-
de anom1alidade a ser pesquisada. belecer quais so os dficits, os recursos, as reas a serem trabalha-
Na epilepsia, a avaliao neuropsicolgica o mtodo consa- das e a identificao dos suportes ambientais com os quais se ir
grado de auxlio ao diagnstico localizatrio e mandatria na contar. Assim, no basta saber que um paciente tem dficits de me-
avaliao pr-cirrgica. Quase um sculo de pesquisas correlacio- mria e supor que ele poderia se beneficiar do tratamento. O am-
nando achados neuropsicolgicos com reas especficas de leso plo levantamento das condies do doente permitir o estabeleci-
ou disfuno atestam a eficcia desse exame. Alm do papel loca- mento de um programa que poder incluir treino cognitivo indivi-
lizatrio, contribuindo para resolver casos em que h contradio dual e em grupo, psicoterapia individual, grupal e familiar; imerso
entre os achados da RM e do EEG, a avaliao auxilia a discriminar "ecolgica" visando reforar o desempenho "executivo" e as habili-
a rea epiJeptognica, a verificar se os distrbios cognitivos decor- dades sociais; aconselhamento para mudana de metas acadmi-
rem das descargas epilpticas ou dos anticonvulsivantes, a deter- cas, profissionais e sociais. Dessa forma, o levantamento a ser feito
minar a dominncia cerebral para a linguagem e a diferenciar se os e a programao a ser estabelecida requerem ampla pesquisa das
dficits so lesionais ou disfuncionais. condies cognitivas e da personalidade que permitam estabelecer
o mtodo e as metas. Por exemplo, se ser mais adequado treinar o
uso de estratagemas, como lembretes peJa casa, de alarmes, ou re-
forar a memria implcita e procedural, o uso de imagens ou repe-
Estabelecimento do prognstico tio interna do que deve ser gravado. Estabelecidos os passos, as
reorganizaes sucessivas das metas sero feitas, orientando as mu-
Este aspecto est mais relacionado aos distrbios neurolgi- danas acadmicas ou profissionais.
cos ou neuropsiquitricos, porque se referem evoluo que deter- Por exemplo, um menino de nove anos, aps inmeros trata-
minado paciente poder ter, acarretando intervenes e orienta- mentos pedaggicos, mudanas de escola, professores particula-
es especficas. Indcios e padres neuropsicolgicos especficos res, psicoterapia individual e familiar, no conseguia aprender a ler
do pistas sobre o que esperar em TCEs, AVCs, tratamentos qumio ou a contar, era "rebelde", no se engajava, tinha rompantes agres-
ou radioterpicos e epilepsia. Nesta, os estudos neuropsicolgicos sivos e profunda resistncia em ir escola ou aos tratamentos. Ao
fornecem padres especficos que se correlacionam com a melhor exame, era pequeno, cabea em formato triangular, pele grosseira,
ou pior evoluo ps-cirrgica. dedos sem afilamento. Quando o contato arredio e a linguagem
Entretanto, em algumas situaes psiquitricas cabem as in- pobre e repetitiva ("quero ir embora") foram contornados, ficou
dagaes sobre o prognstico. Por exemplo, o mdico pode querer evidente notvel dficit de memria imediata e memria explcita,
estimar como ir evoluir o paciente aps elerroconvulsoterapia. Em que justificavam os comportamentos (em relao aprendizagem
idosos com dficits cognitivos que excedem os comuns em depres- e social). Entretanto, a adequada memria implcita e procedural
so, h risco de delirium prolongado ou de efeitos cognitivos mais possibilitaram estabelecer programa de "habilitao". Alm do trei-
adversos. no cognitivo para reforar a aprendizagem via memria procedural,
PSIQUIATRIA BASICA 91
Em vez da escola passou a freqentar um ateli de marcenaria e Na demncia, uma questo importante avaliar o status para
bem como grupos recreacionais. Embora o diagnstico da fins prticos e Iega1s. Muitos 1dosos vivem sozinhos, sendo
sndrome nunca tenha sido feiro. a mudana proporcio- rio, em alguns casos, definir a competncia funcional para maneJO
..ada pela orientao realizada resultou em melhoras comporta- da v1da diria e legal. para operaes bancrias ou de outra ordem .
cenral e social considerveis. O emprego da avaliao neuropsicolgica em demncia extenso;
para a reviso mais ampla, consultar os capitulas pertinentes em
Forlenza e Caramelli (2000).
Corno j mencionado, uma irnponante aplicao da neuropsi-
rientao para tratamento cirrgico cologia ocorre no plano terico e na pesquisa; a neuropsicologia tem
valiosa contribuio a oferecer. Abusca para adquirir dados empricos
Em algumas situaes, a avaliao neuropsicolgica no
e de pesquisa deram supone, desconfirrnaram ou elidararn formula-
desejvel. mas mandatria, como no caso da epilepsia, es-
JS
es tericas sobre a forma e a organizao funes e
':fil..Jmente a de lobo temporal. emocionais no crebro. Entre essas, as funoes da memna e sua
-\ opo por tratamento cirrgico nesses casos obedece a associao com o hipocampo e a relao entre os lobos frontais e a
- rios bem-definidos, enrre os quais a considerao dos resul- cntica/juzo, a assimetria das funes cognitivas e o "crebro dual"
da avaliao neuropsicolgica. Isso por que nos mais de desvendados nas comissurotomias.
:m1 mos de cirurgia de epilepsia, acumularam-se evidncias que
Mais recentemente, as pesquisas neuropsicolgicas tm se
.::-ilcam que o resultado ser melhor quando a rea de disfuno voltado para a identificao de fatores de risco ou de vulnerabilida-
_efiDida pelo EEG coincide com a delimitada na avaliao; quan- des especficas para o desenvolvimento de determinadas doenas.
1o houver indcios de retardo mental; ou quando h reserva
- emria no hemisfrio contralateral ao da cirurgia, entre ou-

Alm disso. pode haver a necessidade de se estabelecer o Aplicaes na rea da infncia e da adolescncia
..,.....b{rio dominante para a linguagem, pois as resseces tempo- Embora neo;sas reas as aplicaes sejam as mesmas que na
.._. menos extensas nesse caso, e os primeiros indcios de loca-
de adultos. as panicularidades dessas faixas etnas
anmala da linguagem podem vir da avaliao, podendo menrrios mais especficos. H grande demanda para a a\aliaao
confinnados por provas especficas, como a de WADA. na mfncia e adolescncia, sendo comum que os sujeitos se apre-
Cenamente, h outras patologias que no rol dos exames pr- sentem com uma multiplicidade de problemas, incluindo desde atra-
se beneficiariam dessa avaliao. como no caso dos tu so no desenvolvimento neuropsicomotor ar dificuldades no pro-
=:mes cerebrais, em que tambm pode haver necessidade de se cesso de aprendizagem e problemas de comportamemo.
.:6ir o hemisfrio da linguagem ou, ainda, de se delimitar se o
casos, a avaliao pode ser extremamente til ao identificar
cognitivo focal ou global. Outra demanda co- dres cognitivos passveis de interveno. Isso por que quanto m31S
=::::l \isa antecipar, por meio da avaliao, se haveria benefcios
precoce for a identificao dos problemas e o mapeam:nro das
a instalao de vlvula de derivao liqurica nos quadros de es cognitivas em desvantagem curso do mrus
::rocefalia de presso normal. rapidamente podem ser estabelecidos os planos de mtervenao. Estes
-\s decises sobre a conduta a ser tomada rambm podem ser
podem auxiliar, inclusive, a evitar problemas futuros mais srios no
:das pela avaliao neuropsicolgica. Por exemplo, uma paci- componamento, decorrentes das frustraes e preocupaes rela-
ce 79 anos, tendo como traos prvios de personalidade o fato cionadas ao desempenho, seja este acadmico ou social.
muito ansiosa, organizada" e perfeccionista, desenvolveu
Alm disso, imponante considerar tambm a contribuio
o depressivo desde a doena terminal do marido, quatro anos
da neuropsicologia para o diagnstico diferencial entre alguns
:\o reagia s terapias medicamentosas e seu psiquiatra soli- dros ou patologias mais comuns na infncia, por exemplo, a dife-
magntica (RM), a qual indicou meningioma fron-
renciao entre o transtorno da aprendizagem do hemisfrio
e-;,querdo. No plano comportamenral. ela apresentava 'indeci-
to ou transtorno da aprendizagem no-verbal com outras condi-
e duvidas intensas quanto s suas aes, que assumiam carter
es, dadas as similaridades das caractersticas clnicas e
- - nativo que interferia em seu funcionamento cotidiano. Consi- De modo geral, problemas com o aprendizado da matemau-
a faixa etria da paciente, o ripo de tumor e os riscos even-
ca. da escrita manual e, em parte, da cognio social, so caracte-
:::.z.s de uma interveno. o psiquiatra precisou investigar se ha\ia rsticas que fazem pane da sndrome do hemisfrio direito, e em-
-cits cognitivos, se estes estariam associados depresso. ao
bora em muitos casos a cognio social possa no estar alterada.
ao tumor ou a ourros aspectos para dar encaminha- isto tambm pode ocorrer. O delineamento do perfil neuropsicol-
-m ao caso.
gico pode mostrar que por trs da dificuldade na
contram-se dficits visuoespaciais e disfuno execuova, e subJa
centes s inabilidades sociais. h falhas na captao do humor, na
ricia compreenso da linguagem complexa e "leitura" de
emocionalli e Tab dificuldades persistem ao longo da VIda
-\ avaliao neuropsicolgica importante na coleta de da- e, quando no so identificadas na infncia. tendem a na
y..ra estabelecer se algum capaz de se auto-administrar ou. vida adulta, problemas na personalidade e nos relaciOnamentos
i!:...:lf.ia se rem critica adequada sobre os faros. Nesse sentido. os interpessoais, ou resultam em quadros psiquitricos apicos.
_ ...os dessa avaliao, somados aos de exame da personalidade, As crianas com quadro depressivo tambm apresentam al-
-:ruecem subsdios valiosos para as decises. gumas semelhanas clnicas com aquelas com dficits executivos.
92 LOUZ, ELKIS ECOLS.

mas, em geral, elas no tm problemas na rea da linguagem e na se encontram sob efeitos medicamentosos significativos, como so-
leitura de aspectos emocionais e sociais. Alm disso, esses dficitS nolncia e diminuio do grau de alerta, ou aqueles evidentemente
tendem a melhorar com o tratamento dos sintomas depressivos. psicticos ou muito deprimidos podero ter o seu real potencial
Existe, ainda, discusso na literatura em relao a se conside- subestimado devido interferncia dos aspectos citados. Nesse sen-
rar o transrorno de Asperger como fazendo parte do transtorno da tido, o psiquiatra quem ir definir qual o momento adequado
aprendizagem no-verbal, mas o faro que nem todas as crianas para que o encaminhamento seja feito.
que apresentam as caractersticas desse transtorno preenchem tam- Como j comentado, um ponto importante para se iniciar o
bm os critrios diagnsticos para o transtorno de Asperger. O pa- processo de avaliao a "questo" do encaminhamento, ou seja,
dro de dficits apresentados nessa psicopatologia encontrado qual a pergunta que o psiquiatra quer que seja respondida. Quanto
tambm em outras sndromes, tais como a Sndrome de Klinefelter, melhor fonnulada a questo, maior a condio do psiclogo de
o autismo de alto-funcionamento e os quadros de neurofibromatose direcionar a avaliao de fortna a atender a solicitao feita. Per-
tipo I, etc. guntas imprecisas ou muito generalizadas podem incorrer em in-
Alm do transtorno da aprendizagem no-verbal, outro qua- fonnaes muito extensas e de pouca utilidade prtica.
dro que pode se sobrepor a vrias patologias psiquitricas a disfun- Infortnar o paciente sobre o encaminhamento que ser feito,
o da integrao sensorial, na qual observam-se problemas na per- sobre os objetivos e no que consiste a avaliao muito til para
cepo e na interpretao de infortnaes sensoriais que interferem minimizar aspectos desconfortveis ao sujeito, como a ansiedade
na capacidade da criana de responder de fortna adaptada e apro- provocada por situaes desconhecidas, alm de incentivar a coo-
priada a esses esrnulos. As crianas com transtorno de dficit de perao, elemento fundamental para se obter bom engajamento
ateno/hiperatividade podem apresentar esse quadro como co- tanto na entrevista como na realizao dos testes.
morbidade e, no obstante, h ainda crianas que acabam sendo
vistas em primeiro momento como autistas, devido s dificuldades
no conrato social.
Outro grupo de crianas que tambm enfrenta dificuldades
Entrevista inicial
na vida acadmica e social so aquelas que apresentam quadros
A entrevista um dos principais recursos utilizados pelo psi-
como dislexia, disgrafia, disfasia e discalculia. O padro neuropsi-
colgico pode levar a ou ser acompanhado por quadro psicossocial, clogo para conduzir a avaliao, pois ela que ir fornecer a linha
traduzido por retraimento social decorrente da dificuldade de co- de base para o processo. A entrevista inicial tem por finalidade
municao e da tendncia a "aruar" os sentimentos, porque as difi- explicitar as queixas, tanto do sujeito como da famaia, assim como
culdades em traduzir o pensamento em palavras levam a atos im- descrever e avaliar, a partir das informaes coletadas, os eventos
pertinentes relacionados histria prvia e atual do paciente. A
pulsivos. Paralelamente a isso. ocorrem tambm falhas no estabele-
partir desse recurso, possvel delinear e compreender a histria
cimento de relaes sociais.
Em relao aos quadros recm-descritos, o diagnstico preci-
pessoal e a histria da doena atual, alm de verificar como o
so de extrema importncia, j que as decises no tratamento iro entendimento e a atitude do sujeito em relao a todos esses eventos.
refletir a postura romada na anlise dos casos. Cada grupo de trans- Alm disso, a entrevista oferece a oportunidade ao psiclogo de
observar aspectos importantes dos funcionamentos cognitivo e emocio-
torno requer fortna de atendimento especfica, baseada na compre-
enso dos dficits primrios e secundrios e no impacto desses trans- nal do sujeito, por exemplo, o nvel de ansiedade, a motivao, a com-
tornos na vida acadmica, familiar e social. preenso verbal, a memria. a crtica sobre as prprias dificuldades
(insight), a capacidade de concentrao, a orientao, etc.
Outras psicopatologias da infncia nas quais o diagnstico di-
A partir da pergunta formulada pelo psiquiatra e com base nas
ferencial difcil devido s semelhanas das caractersticas clnicas e
mesmo neuropsicolgicas, so os transtornos do dficit de ateno/ infonnaes coletadas por meio da entrevista e da observao clni-
hiperatividade e do humor tendendo para a mania ou hipomania. As ca, o psiclogo ir preparar a bateria de testes para a investigao.
dificuldades instrumentais so praticamente as mesmas nesses dois
quadros e podem ser resumidas pelo comprometimento das funes
executivas, enfatizando-se o controle inibitrio e a memria operativa. Aaplicao dos testes e ainterpretao dos resultados
As diferenas entre esses dois transtornos so mais precisamente per-
cebidas pela anlise qualitativa do padro de desempenho do que
Os testes sero escolhidos com base na(s) biptese(s) diag-
pelos resultados quantitativos das provas aplicadas. Contudo, ainda
nstica(s) que vo sendo formuladas na entrevista inicial, sendo
faltam pesquisas que definam as especificidades neuropsicolgicas
que essas proposies so confirmadas ou refutadas no decorrer
entre um quadro e outro na infncia.
das provas, dando base para a escolha ou o descarte dos instru-
mentos que sero utilizados. Os resultados nos testes devem ser
considerados dentro do contexto de vida do paciente, inclusive as
ETAPAS DA AVALIAO doenas mdicas e os estressores ambientais. A investigao dos
processos mentais por esse mtodo fornece panorama de referncias
A avaliao neuropsicolgica, na maioria dos casos, tem o que ajuda a identificar e colocar as observaes em contexto diag-
seu irtcio no encaminhamento feito pelo profissional de sade ou nstico significativo.
pelos orientadores educacionais. Na rea da sade mental, o psi- Os testes utilizados para a avaliao podem ser divididos em
quiatra exerce papel fundamental nesse processo, pois ele quem trs grandes categorias: os de competncia cognitiva, os de com-
primeiramente ir identificar os casos potenciais para a avaliao, petncia intelectual e os de personalidade. Esses instrumentos so
ou seja, quais os pacientes que iro se beneficiar dessa investigao construdos de forma a apresentar confiabilidade, ou seja, o quanto
e quais tm condies de serem submetidos a ela. Os pacientes que de consistncia dos escores pode ser observado quando um teste
aplicado no !'" fS momentos, e validade _ as particularidades do seu desenvolvimento neuro-
seja, se o tesr 1ue se prope a med :::::==:taiJ. ..:scolar, social e emocional e da sua histria mdica,
so padron r \ alendo-se de med _ rom o prprio paciente e com informante.
rasticas. a unlizao de medidas quantirmi\'as, a avaliao neuro-
Com 1 ivos temos o !:.ta permite traar paralelo entre os comportamentos atual
o G<l sujeito e estabelecer comparaes em relao aos seus
opw determinado reste o idade. possibilitando saber se o seu funcionamento cogni-
bruto, que v ero de acertos ou dencro do esperado para sua idade e nivel sociocultural.
de execuc _ .to. essa medida no
c:::::!dos os dados das vrias reas de funcionamemo do pacien-
adequada p. entre os ind\1d
do-se verificar se h ou no padro sugestivo de altera-
'11itaes, alguns .:rs-ebrnl. o que muitas vezes no suspeitado apenas pela en-
t:tlS medidas pudessem
ou por outros mtodos diagnosdcos. Em paralelo, busca-se
represema-
se esse padro consistente com os achados da literatura e
Quar -n ser comparados entre a apcriencia clnica em determmados rransromos.
duos que etarias diferentes. a 21!:
de comparz resulrados segundo ns
por faixa_ por exemplo, as esca as
apresem<' Jelas especficas para o cipais instrumentos de avaliao
escores p ::rumemos se \'alem da :o:::=:
dos seus medidas A \ariedade dos testes neuropsiCOlgicos pode ser verificada
servir de :lla.co estudada, com Inc l l995) e Cunha (2000). Comentaremos aqui alguns dos
pio, a me.: 3Vio-padro. Assim. essas .lentos mais utilizados na prtica clmica e mados em pesqui-
passarrs ur de referncia, basea:.. nais e internacionais para as in\esgaes cognitiva e da
dos por a partir de amostras rt: 00500<1 idade.
vas d;,
lb:
Eiencia intelectual
Para avaliar a inteligncia, a Escala Wechsler de Inteligncia
f.dultos, 3a edio, e a Escala Wecllsler de Inteligncia para
Cnanas, 3a edio, tm grande representatividade. Ambas com-
um conjunto de subtestes que fornece diversos escores
::!tlVOS a habilidades cognitivas: amplitude atencional, defimo
\-ocbulos, memria remota, memria operativa, raciocnio abs-
czn, habilidade para clculo, habilidade construtiva, julgamento
e am..:a com base em normas sociais, velocidade visuomotora e
se e sntese simblicas.

Ueoo
Para avaliar a ateno, o Contnuow Performance Test - ll
msrrurnento bastante utilizado para medir principalmente a ca-
pcidaJe de vigilncia, sendo uma das ferramentas mais aplicadas

:ados nos testes segundo <JS = "'$ de acordo com a amostra normativa

vlrilil-r Variao escere r Classificaia

70-87 Muito superior


63- <70 Superior
57- <63 Mdia superior
>43- <57 Mdia
>37- 43 Mdia 1nferior
--='
A
>30-37 Inferior (limtrofe)
- -7 13-30 Mwto inferior
(Mentalmente retardado)
94 LOUZ. ELKIS ECOLS.
--------------------------------------------------
na investigao de dficit atencional no transtorno de dficit de Praxia construtiva
ateno/hiperatividade.
O subteste Dgitos da Escala Wechsler de Inteligncia tem se
A investigao da habilidade construtiva envolve a avaliao
revelado uma medida bastante eficaz na avaliao da amplirude
atencional e da memria imediata. O teste de formao de trilhas da organizao visuoespacial (distores na perspectiva, ngulos,
(Trail Making Tese) mede a capacidade de alternncia do foco ramanho e julgamento da distncia, transposio de figuras e iden-
atencional por meio do rastreamento visuomotor e considerado tificao de detalhes rele\ames). Dentre as vrias medidas do
processamento visuoespacial, pode-se incluir na bateria neuropsico-
um dos instrumentos mais sensveis presena de leso cerebral.
lgica cpia de figuras geomtricas, como o Cubo de Necker e a
Figura Complexa de Rey, o Desenho do Relgio e tarefas de cons-
truo, como os subtestes Cubos e Armar Objetos da Escala Wechsler
Memria de Inteligncia para Adultos e para Crianas.
Para avaliar a memria, em geral utilizada a Wechsler Memory
Scale- 3 edio, que compreende um conjunto de subtestes relati-
vos a memria verbal e visual, aprendizado, informao pessoal,
Funes executivas
ateno e concentrao e controle mental. Outros instrumentos tam-
bm citados na literatura internacional so o Teste de Aprendizado As funes executivas, tambm nomeadas por alguns auto-
Verbal Auditivo de Rey (Rey Auditory Verbal Learning Tese- RAVLT) res como funes frontais, envolvem vrias habilidades; dentre es-
e o de aprendizado visual (Rey Visual Design Learning Test- RVDLT) sas, podemos citar o planejamento, a capacidade de formular um
ou o Teste Califrnia de Aprendizado Verbal (California Verbal objetivo, a motivao e a iniciativa, a capacidade de tomada de
Learning Tese). deciso, a flexibilidade mental, o controle inibitrio, a monitorizao
O Teste de Memria Comportamental de Rivennead uma ba- e a aurocorreo.
teria ecolgica que investiga aspectos da memria, por exemplo, a Acapacidade de planejamento pode ser pesquisada por meio
memria prospectiva, comumente solicitada nas atividades do cotidiano. de tarefas de labirintos, de algumas provas construtivas, como o
subteste Cubos das escalas Wechsler. e da Cpia da Figura Comple-
xa de bem como de atividades que envolvem planejamento e
Linguagem previso, como a Torre de Londres e a Torre de Hani.
O Wisconsin Card Sorring Tese uma das ferramentas mais
Para investigar a linguagem, a avaliao envol\'e vrios as- citadas na literatura para avaliar funes frontais, mais especifica-
pectos, como a fala espontnea, a fluncia, a capacidade de defini- mente a capacidade de flexibilidade mental, a fonnao de concei-
o de vocbulos, a nomeao e a compreenso. Dentre os instru- tos e a aurocorreo.
mentos utilizados. podemos citar o subteste Vocabulrio das Esca- O Stroop Tese uma tarefa de controle inibitrio amplamente
las Wechsler, o Teste de Fluncia Verbal - EA.S. (ConcroUed Word utilizada e o Teste de Trilhas (frail Making Test) exige no somente
Association), o Teste de Nomeao de Boston (Boston Naming Test) a capacidade de alternar o foco atencional, mas, necessariamente,
e o Peabody Piccure Vocabulary Tese. a automonitorizao para a realizao da tarefa.
A Escala Wechsler de Inteligncia para Adultos e para Crian- Algumas provas ecolgicas tm sido desenvolvidas para ava-
as fornece um escore de compreenso verbal por meio da conver- liar as funes executivas em situaes semelhantes s da vida pr-
so dos resultados dos subtestes imennediados pela linguagem. tica, uma delas o Gambling Task, desenvolvida para avaliar pa-
Alm desses instrumentos, existem baterias especficas para avaliar cientes com leses frontais que apresentavam funcionamentos in-
as afasias, como o MulcilinguaiAphasia Examinarion- MAE e a Boston telectual e cognitivo bsicos intactos, mas com alteraes compor-
Diagnostic Aphasia Examination - BDAE. tamentais significativas.

Percepo Personalitlatle

A capacidade de percepo avaliada por meio de IDStruiJlen- Vrios testes e inventrios foram elaborados a fim de identi-
ros que mvesngam a discriminao perceptiva entre estimulas simi- ficar alguns aspectos da personalidade, tais como os padres de
lares ou a capacidade de sntese perceptiva. O Teste de Organizao funcionamento do sujeito freme s diversas demandas da vida (re-
VISual de Hooper (The Hooper VISual Organization Tese) compoSto lacionamentos, conflitos, frustraes, auto-imagem, autocontrole,
por uma srie de desenhos lineares de objetos familiares expostos agressividade, etc.).
por meio de peas fragmentadas e desorganizadas. A bateria Dentre os instrumentos mais utilizados na prtica clnica es-
neuropsicolgica do Benton apresenta uma srie de subtestes espec- to o Teste de Apercepo Temtica ('00), o Rorschach. o Questio-
ficos para avaliar as percepes \isual, espacial e rtil, como o Teste nrio Desiderativo e os testes grficos. Alm disso, os invemrios,
de Julgamento e Orientao de Unhas, Reconhecimento de Faces, como o Inventrio Fatorial de Personalidade (IFP) e o Inventrio de
Orientao Direita-esquerda e Localizao dos Dedos. A Escala Temperamento e Carter (TCJ), tm se mostrado instrumentos teis
Wechsler de lnreligncia para Adultos e para Crianas inclui uma na clnica psiquitrica.
tarefa perceptiva denominada Completar Figuras, na qual o sujeito A maioria das ferramentas apresentadas neste breve resumo
rem que identificar aspectos que faltam nos desenhos de figuras fa- sobre os testes neuropsicolgicos no traduzida e padronizada
miliares. para a populao brasileira. No entanto, h empenho nesse senti-
-!Jl;:,TRIA BSICA 95
jo em visr;. suas pec:.
""las especfil. .-\bre-se assim.
Brasil. depression. Trends n

SIDERAES FI
Psicodiagn6stico- '
Em suma, aap D 'ieuropsychological c= e. \ork: Oxford Universiry
..er que seja
;<;-5
."'la dos proces. <EZARN, A. et ai. across manic or hypomanic,
::::=ec:ada. Aprenden ,.nd euthymic A'llfriron Joumal Psychiatry,
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strategy. Scienct. v.275, r. '

,
7
Avaliao neurolgica
Jerusa Smid
Ricardo Nitrini

Introduo, 96 Exame neurolgico, 97


Anamnese, 96 Esquema prtico do exame neurolgico, 105
Exame fsico, 97 Referncias, 106

INTRODUO a um sinal principal quando este est ausente. Por exemplo, se um


paciente no se queixa de distrbios de sensibilidade e o exame
no revela anormalidades freqentemente associadas a esses dis-
A avaliao neurolgica no contexto da doena neuropsiqui- trbios, no h sentido prtico em realizar a serniologia completa
trica tem como objetivo saber se h sintomas e sinais de leso neu- da sensibilidade.
rolgica e, ento, definir a topografia dessa leso. O exame neuro- Quando o examinador compreende bem seus objetivos, o
lgico pode trazer informaes relevantes que corroboram ou afas- exame neurolgico pode ser breve, como veremos adiante.
tam a suspeita de leso estrurural do sistema nervoso. Abordaremos a seguir os principais aspectos da avaliao
A anamnese o primeiro passo dessa avaliao e no menos
neurolgica.
importante do que o exame neurolgico propriamente dito. A for-
mulao da hiptese diagnstica inicia-se com a interrogao so-
bre os sintomas, modos de instalao e evoluo dos mesmos.
importante questionar ati,amente a de antecedentes pato- ANAMNESE
lgicos e uso de substncias exgenas, medicamentos, drogas lci-
tas ou ilcitas. Excluindo-se os casos em que h transtornos mentais ou de
Aps a anamnese, so realizados o exame fsico geral e o comunicao, a anarnnese do paciente neurolgico no se diferen-
exame neurolgico, que buscam confirmar as alteraes descritas cia da habitualmente realizada na clnica mdica. Portanto, deve
e observar outros sinais relevantes. A constatao de exame neu- ser cuidadosa e objetiva. Nos casos em que no possvel realizar a
rolgico normal muito importante em casos de cefalia, de trans- anamnese com o paciente, deve-se procurar um familiar ou teste-
mmos psiquitricos, de tonturas ou em situaes em que h sus- munha capaz de fornecer os dados necessrios.
peita de leso do sistema nervoso secundria a outras doenas Muitos pacientes com queixas compatveis com um diagns-
sistmicas, como neoplasias, doenas do tecido conjuntivo. diabete tico neurolgico apresentam apenas sintomas, sem sinais objeti-
melito e alcoolismo. vos. Assim, em casos de cefalia, de crises convulsivas ou de tontu-
As alteraes ao exame neurolgico so inicialmente cate- ras, o diagnstico pode depender exclusivamente dos dados da
gorizadas em smdromes conhecidas. Essas sndromes so: sndrome anamnese.
piramidal. sndrome morora perifnca, sndrome sensitiva. sndrome Nesse momento, o mdico de\e conduzir a historia de manei-
exrrapiramidal, sndrome cognitiva, sndrome cerebelar, sndrome ra apropriada, fazendo intenenes pertinentes para o esclarecimento
de nervos cranianos, sndrome lgica e sndrome disautonmica. de suas dvidas e formulao de sua hiptese clnica. A noo muito
Essa diviso facilita a realizao do diagnstico topogrfico, que difundida de que o mdico deve interferir pouco no relato da hist-
ento conduzir os prximos passos da avaliao neurolgica e o ria, deixando que o paciente interprete com suas prprias palavras os
manejo adequado. sintomas e a progresso da doena, apenas parcialmente correta.
O exame neurolgico ser guiado pelo sinal ou sintoma prin- Na verdade, a maioria dos pacientes no consegue descrever os sin-
cipal, visando a procura de outros sinais associados. Assim, quando tomas de modo apropriado, fazendo associaes a fatos e fenmenos
h paresia de um membro. so os sinais associados de alteraes irrelevantes. comum tentarem substiruir a descrio dos sintomas
do tono, dos reflexos ou da sensibilidade que permitiro o diagns- pela apresentao de laudos de exames.
tico topogrfico. A qualidade da anamnese, portanto, depende das capacida-
O mdico que no est habituado ao raciocnio neurolgico des de observao e de comunicao do paciente e, principalmen-
tem frequentemente a idia errnea de que o exame neurolgico te, do conhecimento do mdico sobre a doena em questo. Por
muito detalhista e demorado. No h sentido prtico em se avaliar exemplo, ao se avaliar um paciente com cefalia, a habilidade de
a possibilidade de ocorrncia de sinais que geralmente se associam extrair os dados mais significativos, que permitiro o diagnstico
PSIQUIATRIA BASICA 97
diferencial entre as diversas causas de dor de cabea, est direra- escolaridade freqente para o uso desses instrumentos em nossa
menre relacionada ao conhecimento do mdico sobre o assunto. populao. ATabela 7.1 apresenta os valores utilizados arualmente
Nesse momento interroga-se sobre antecedentes pessoais e em nosso meio, a partir de estudo recente.
iamiliares. Diversas doenas neuropsiquitricas apresentam com- Evidentemente, o MEEM no substirui uma avaliao mais
ponente familiar elucidado e mister que se identifique casos se- completa, que poder ser necessria em situaes particulares.
melhantes na fanulia. Por exemplo, a doena de Huntington, carac- Quando persistirem dvidas, haver necessidade de restes especfi-
terizada por presena de coria, demncia e alteraes neuropsiqui- cos, que so realizados por especialistas (ver Caprulo 6,
trcas, apresenta padro autossmico dominante de herana. neuropsicolgica").

EXAME FSICO Ateno


O exame fsico geral deve ser feiro conforme propedutica A ateno sempre deve ser avaliada, uma vez que os distr-
habirual. Sinais de insuficincia de rgos ou sistema fundamen- bios de ateno prejudicam o desempenho em todas as outras ha-
tal para a correta interpretao dos sintomas neurolgicos, que bilidades cognitivas restadas durante o exame. Os principais dficits
podem muitas vezes ser secundrios a quadros metablicos. de ateno so: dficits de vigflia, dficits em concentrao com
Os dados obtidos ao exame fsico podem ser mais importan- dimao e flutuao da ateno, e inateno ou negligncia unila-
tes para o diagnstico do que os do prprio exame neurolgico. Por teral. ATabela 7.2 apresenta os principais stios lesionais relaciona-
exemplo, quando um paciente refere episdios transitrios de dfi- dos com os dficits anteriores e possveis etiologias.
cit neurolgico, a realizao de semiologia cardiovascular pode ser Testes facilmente aplicveis pelo mdico para avaliar dife-
mais relevante do que qualquer ourro procedimento. rentes dficits de ateno so: extenso de dgitos, teste da lecra A e
seco de linhas.

EXAME NEUROLGICO
linguagem
O exame neurolgico pode ser dividido, na prtica clnica,
em seis partes principais: exame neuropsicolgico, exame do equi- A avaliao da linguagem compreende a avaliao da fala
lbrio e da marcha, exame da motricidade, exame da sensibilidade, espontnea, a compreenso oral, a repetio de palavras e frases, a
exame das funes neurovegetativas e exame dos nervos cranianos. nomeao, a leirura e a escrita.

Exame neuropsicolgico
Tabela7.1
Durante a anamnese, o examinaoor capaz de avaliar os n- Pontuao no MEEM na populao brasileira
veis de conscincia e de ateno, o humor, a iniciativa, as capacida-
des de julgamento e de crtica, a concatenao de idias, a memria Pntuo mal
para fatos recentes e antigos e a capacidade de comunicao verbal
(expresso e compreenso). A presena de queixas de alteraes Analfabetos
mentais, ou a suspeita pelo examinador dessas alteraes durante a 1a 4 anos
anamnese, demanda um exame aprofundado do estado mental. 5 a 8 anos
9 a 11 anos
Maior que 11 anos

Avaliao g/o!Ja/ Bruck e colaboradores 12003

Alguns testes padronizados podem ser empregados para ava-


liar o estado mental de forma geral. O Miniexame do Estado Men-
tal (MEEM) de Folsrein e colaboradores (1975) um dos mais uti- Tabela 7.2
lizados na prtica clnica, por ser de fcil aplicao e interpretao Principais dficits de ateno e correlao topogrfica
(\er Captulo 12, "Transtornos mentais orgnicos agudos").
Nesse teste avalia-se orientao temporal, orientao espacial, npo de dficit de ateno Correlao a1atimica
ateno, memria, clculo, linguagem e habilidade de copiar um
desenho. A pontuao mxima de 30 pontos. Como forma de Sonolncia Sistema reticular ativador ascendente
lesao b"a:eral
rasrreamento, em populaes com escolaridade mdia de 7 anos,
Distrao lobo fronta
sugere-se que resultados inferiores a 24 pontos indicam reduo da Negligncia unilateral
capacidade mental. Sensitiva Tlamo, lobo oaretal
Sabemos que o desempenho em avaliaes cognitivas in- Motora Ncleo caudado, lobo frontal
fluenciado pela escolaridade. Dessa forma, a necessidade de defini-
o de diferentes pontos de corre em funo de diferentes graus de Cummings e Mega !20031.
98 LOUZ, ELKIS ECOLS.

Fala espontnea Aten o 1

Observa-se, durante a anamnese, a fluncia, a articulao de


O exame neurolgico pode trazer informaes relevantes que
fonemas, a ocorrncia de substituies ou de supresses de fonemas,
corroboram ou afastam a suspeita de leso estrutural do sistema
slabas ou palavras, bem como a presena de dificuldades para en- nervoso.
contrar palavras.

Compreenso oral exame da ateno, sendo que esse tipo de memria refere-se
memria de ultracurra durao.
Deve ser avaliada em nveis freqemes de dificuldade, geral- O exame da memria recente, que a habilidade de apren
mente fornecendo algumas ordens ao paciente ou formulando ques- der e evocar novas informaes, feito com testes de evocao e de
tes de resposta "sim" ou "no". Exemplos: '1\ponre para a maane orientao temporal e espacial. Os testes de evocao podem ava
ta", "Toque a caneta e depois o relgio", "O cu azul?", "Voc liar a memria verbal ou visual. Nesse tipo de teste, apresentada
coloca seus sapatos antes das meias?", entre outras. uma lista com palavras ou figuras que devem ser memorizadas. A
Quando a compreenso oral est deficiente, necessrio ex apresentao do estmulo repetida e, aps alguns minutos, slici
cluir a possibilidade de hipoacusia. Pode haver dificuldade para a ta-se ao individuo que evoque os estmulos apresentados (figuras
discriminao de fonemas ou para a compreenso de frases de es- ou palavras).
truturas gramatical complexa. A memria remota avaliada durante a anamnese, com a
recordao de eventos autobiogrficos e conhecimentos comuns
(datas histricas, p. ex.).
Repetio
A capacidade de repetir fonemas e palavras permite avaliar Abstrao
se a discriminao auditiva e a articulao esto preservadas. A
repetio de frases depende tambm da capacidade de memorizar Acapacidade de abstrao avaliada pela capacidade de com-
as palavras e de conservar a estrutura gramatical. preenso de provrbios populares ou por provas de semelhanas e
Pede-se ao paciente que, inicialmente, repita palavras curtas diferenas. Por exemplo, pergunta-se ao paciente qual a seme-
e longas e, com grau crescente de dificuldade, frases curtas e lon lhana entre uma laranja e uma ma.
gas. A extenso normal de repetio de duas palavras alm do
nmero de dgitos no teste de extenso de dgitos na ordem direta.
Funes executivas

Nomeao Alteraes em funes executivas esto presentes em diver


sas doenas neuropsiquirricas. Na prtica, podemos utilizar alguns
A dificuldade na nomeao de objetos uma das alteraes testes de rpida avaliao, como, por exemplo, o teste de fluncia
de linguagem mais freqentes. Pede-se que o paciente nomeie uten verbal, o teste grrno-go e o teste do desenho do relgio.
stios comuns do consultrio, partes do corpo ou cores. importan- Enfim, a avaliao neuropsicolgica deve ser feita na presen
te verificar se os objetos so adequadamente reconhecidos para a de sintomas ou sinais de comprometimento cognitivo. Os testes
certificar-se de que o distrbio no secundrio agnosia \isual. apresentados anteriormente devem ser realizados para corroborar
Na agnosia visual, um objeto que no reconhecido pela viso pode ou afastar hipteses de dficits nas diferentes reas cognitivas.
ser facilmente identificado pelo rato ou por outras caractersticas. Muitas vezes, o mdico no pode chegar a uma concluso, sendo
necessria urna avaliao neuropsicolgica mais extensa.
Leitura
Solicita-se que o paciente obedea a ordens escritas, como: Exame do equilbrio e da marcha
"abra a boca", "coloque a mo no nariz:'. Pede-se que leia um texto
em voz alta. Solicita-se ao paciente que fique em p, com os ps prxi-
mos, descalo e sem meias, com os braos pendentes ao lado do
corpo. Observa-se a postura, a presena de oscilaes e de dana
Escrita dos tendes. Leves empurres para a frente, para trs e para os
O paciente deve escre,er. em uma folha em branco, seu nome, lados permitem avaliar a capacidade de manter o equilbrio. Na
endereo e algumas frases, espontaneamente e sob ditado. doena de Parkinson, em que um dos sinais instabilidade postural,
Com base nessa avaliao da linguagem e possvel identificar pequenos empurres podem permitir verificar se existe tendncia
as afasias e separ-las das disfonias e das disartrias. queda para trs. O sinal de dana dos tendes, observao dos ten
des do calcneo (Aquiles) e do tibial anterior que ressaltam de
forma irregular, caracterstico da sndrome cerebelar.
Memna Aseguir, avalia-se o equilbrio com os olhos fechados. O sinal
de Romberg, oscilao ou queda ao fechar os olhos, estando o indi
A memria dividida em memria imediata, memria recen- vduo em p, com os ps aproximados, indica comprometimento
te e memria remota. A avaliao da memria imediata feita no das vias de sensibilidade proprioceptivas conscientes. Pode estar

l
I
PSIQUIATRIA BSICA 99 I
presente em casos de neurossfilis. Se houver latncia e lado prefe- O exame da motricidade pode ser dividido em: exame da
rencial para queda, estamos diante de leso vestibular. fora muscular, do tono, dos reflexos, da coordenao e dos movi-
Pede-se ao paciente que mantenha os braos estendidos para mentos involuntrios anormais.
a freme, com os indicadores apontando para os indicadores do exa-
minador, e que procure no se desviar dessa posio, com os olhos
fechados. :--Jas sndromes vestibulares ocorre desvio lemo de ambos bame da fora muscular
os membros superiores para o mesmo lado, enquanto na sndrome
cerebelar unilateral, apenas o membro superior ipsilateral leso
Para se avaliar a fora muscular, solicita-se ao paciente que
cerebelar des\ia para o lado afetado.
mostre a dificuldade que apresenta, tentando realizar movimentos
Com freqncia as alteraes do equilbrio manifestam-se de
forma mais ntida durante a marcha, especialmente quando o paci- com os segmentos afetados. Em seguida, os movimentos devem ser
ente se vira para mudar de direo. Enquanto ele caminha pela realizados contra resistncia oposta pelo examinador.
sala, indo e voltando, observa-se a postura, o balano dos membros Dois princpios de\'em ser conhecidos: sempre mais fcil
superiores e a presena de alteraes, como alargamento da base, detectar fraqueza em grupos musculares menos possantes; as dife
irregularidade dos passos e desvios. O exame da marcha particu- renas entre os hemicorpos em um indivduo normal so muito
larmente sensvel na deteco de alteraes neurolgicas, e o pa- mais de habilidade motora do que de fora muscular.
Afora muscular graduada conforme apresentado na Tabela
dro de comprometimento pode ser suficientemente especfico para
permitir o diagnstico sindrmico. 7.3. A fora grau O denominada plegia. As demais alteraes rece-
A manobra de caminhar encostando o calcanhar nos artelhos bem o nome de paresia. Denomina-se monoparesia (ou plegia) o
dficit restrito a um dos membros, adicionando-se o adjetivo braquial
particularmente sensvel para detectar distrbios do equilbrio. A
marcha com olhos fechados, para a frente e para trs, pode rornar ou crural, dependendo do segmento acometido. Os dficits dimidia-
e\identes alteraes mais sutis do equilbrio. dos so denominados hemiparesia (ou plegia). O termo paraparesia
A marcha em bloco caracteriza-se por pobreza dos movimen- empregado para dficit nos membros inferiores bilateralmente, e
o termo tetraparesia, para dficits nos quatro membros.
tos associados dos membros superiores. Est presente nas sndromes
extrapiramidais oligocinticas, como, por exemplo, na doena de

-
Parkinson.
Na marcha ebriosa, observamos as pernas afastadas, os pas- Membros mfenores
sos irregulares, ora amplos, ora pequenos, impedindo a marcha em Em decbito dorsal, o paciente deve executar movimentos
linha reta. Tal alterao observada em leses cerebelares. A mar de flexo e extenso dos ps, pernas e coxas. Em seguida, o exami
cha talonante, em que as pernas esto afastadas e os ps batem nador ope resistncia aos movimentos e compara a fora entre
fortemente contra o cho, observada em leses das vias sensitivas. segmentos simtricos do paciente.
A marcha escarvante ocorre por dficit de flexo dorsal do p Caso haja dficit de fora ou dvidas quanto sua existncia,
e dos anelhos, em leses dos nervos fibular, isquitico ou da raiz de utilizam-se manobras deficitrias. A manobra de Mingazzini a
LS. O paciente tende a roar a ponta do p no cho e, para poder manobra deficitria mais utilizada nos membros inferiores. O indi-
andar, inclina o corpo para o lado oposto ao dar o passo com o vduo, em decbito dorsal, mantm as coxas semifletidas forman-
membro acometido. do ngulo reto com o tronco, as pernas formando ngulo reto com
Na sndrome piramidal pode ocorrer a marcha ceifante, em as coxas, e os ps formando ngulo reto com as pernas na vertical.
que se observa movimento em forma de arco realizado pelo mem Normalmente, essa posio pode ser mantida por dois minutos ou
bro partico, semelhame ao movimento de uma foice. mais. Em condies em que h dficit, ocorrem oscilaes ou que-
O transtorno mais difcil de caracterizar a denominada das progressivas do p, ou da perna ou da coxa, combinadas ou
apraxia da marcha, em que pode-se ter a impresso de que os ps isoladas, caracterizando dficits distais, proximais ou combinados.
esto colados ao cho, ou que existe automatismo dos mO\'men-
ros seqenciais que so realizados quando se caminha. Quando
deitado, no h dficit de fora, de coordenao, de sensibilidade Membros superiores
ou transrorno extrapiramidal que possa explicar a alterao da
marcha. Sentado ou deitado, o paciente realiza movimentos de
oponncia entre o polegar e cada um dos dedos, de abrir e fechar
as mos, de flexo e extenso dos purthos e dos antebraos, de
abduo e de aduo dos e de elevao dos ombros. Em
Exame da motricidade seguida, os movimentos so realizados contra resistncia oposta
pelo examinador.
Os distrbios neuropsiquitricos freqentememe esto acom- Para detectar dficits pouco intensos, so mais teis os testes
panhados de transtornos do movimento (DSM-IV), como nos qua de avaliao da fora nos segmentos mais distais. Por exemplo, o
dros de catatonia. As doenas que comprometem a motricidade paciente deve manter os dedos bem afastados entre si enquanto o
freqentemente apresentam sintomas neuropsiquitricos, como, por examinador tenta aproxim-los, comparando a resistencia de cada
exemplo, a doena de Parkinson. Diversas substncias utilizadas uma das mos.
para controle de sintomas ou doenas psiquitricas podem com Nas paresias leves, a reduo da velocidade dos movimentos
prometer o sistema motor, sendo muito comum na prtica clnica o pode ser mais evidente que o dficit de fora muscular, mas o
desenvolvimento de sintomas de sndromes extrapiramidais secun- alentecimento dos movimentos pode ser um sinal de comprometi-
drios ao uso de neurolpticos. mento extrapiramidal com fora muscular preservada, por exemplo.
100 LOUZ, ELKIS ECOLS

..
Tabela 7.3
Avaliao da fora muscular

Clllriiil

o Nula Ausncia de contrao muscular


1 Esboada Esboo de contrao; ausncia de movimento
2 Fraca Movimento executado desde que no haja ao da gravidade
3 Regular Movimento executado, mesmo contra a ao da gravidade; no vence a res1stncia oposta pelo
4 Boa Vence alguma resistncia oposta pelo examinador
5 Normal Vence o mximo de resistncia oposta pelo examinador

A manobra deficitria denominada manobra dos braos esten- sistema nervoso central do comprometimento do S1Stei!:3
didos empregada quando o exame de oposio no permite con perifrico a panir da anlise dos reflexos. Esta etapa do
cluir se h paresia ou no. O paciente, sentado, mantm os mem- rolgico bastante fidedigna, porque independe da
bros superiores estendidos para a freme no plano horizontal, com do paciente.
os dedos afastados entre si. Essa posio deve ser mantida por dois O exame dos reflexos divide-se nos exames dos ;:;
minutos e permite constatar dfici!.S distais, proximais ou globais. fundos e superficiais.

Tronco e pescoo Reflexos profundos


Devem ser realizados movimentos de flexo, extenso, O estmulo para avaliar os reflexos profundos de\"e ser um
lateralidade e rotao. estirarnento rpido do msculo, causado pela percusso d o,
realizada com o auxflio do maneio neurolgtco
A pesquisa pode se limitar a alguns m eme
bame do tono muscular deve manter os msculos bem relaxados e o eumt:;a.:Ior -f
parar as respostas entre os dois hemicorpos -l
O tono muscular pode ser examinado pela inspeo, palpao os pontos de exaltao dos reflexos profund
e movimentao passiva.
A inspeo pode revelar, por exemplo, que os membros supe-
de integrao e nervos envolvidos. f
Diz-se que h hiper-reflexia quando
riores dos parkinsonianos mantm-se semifletidos durante a mar- obtida ao percunir-se um dos ponr"lS de
cha, enquanto, em leses do plexo braquial, o membro superior tica encontrada nas sndromes p...............a.u.
hipotnico tende a pender frouxamente ao longo do corpo. arreflexia caracterstica da sndrome d .....,.,..n,.,,l'\
A palpao dos msculos no um processo muito eficiente Por existir considervel \ariaa
de\oido s variaes individuais. de assimetrias no exame dos renex
O exame da movimentao passiva fornece dados mais fide- diagnstica.
dignos. O examinador realiza movimentos passivos das articula-
es, avaliando a resistncia oferecida. A amplitude do balano Reflexo aqulliano: estando o
passivo dos ps e das mos, quando as pernas ou os braos so uma das pernas colocada em ligeua e rotao el.lema e
movimentados, outro dado til. Com a movimentao passiva cruzada sobre a outra. O examinad peem ,.erra flexo
podemos observar os sinais da roda denteada e do canivete. dorsal e percute o tendo do calcneo obser-
O sinal da roda denteada observado na rigidez plstica dos vando como resposta a flexo p .,
parkinsonianos e caracteriza-se por resistncia ao estiramento muscu- Reflexo patelar: eStar .::o pacJm:e com as per-
lar, que aumenta e diminui sucessivamente, de modo semelhante ao nas pendentes ou em decbtto do:rsa;.. eo semflexo,
que se observa quando se movimenta urna engrenagem defeituosa. apoiados pelo examinador, percutido (entre a
O sinal do canivete indica espasticidade, tk leso pita patela e a epfise da tbia), obsel'\ pe..-na Nos
midal. Caracteriza-se por grande resistncia muscular inicial ao casos de hipotonta. como na snrlro:ne cerebem pode-
estiramento que cessa bruscamente, semelhante ao que ocorre ao se observar resposta pendular quando
abrir ou fechar um canivete. paciente sentado.
O exame do tono muscular deve ser sempre bilateral, sendo Reflexo adutor da coxa:
fundamental a comparao entre os hemicorpos. o paciente em decbtto dorsal

bame dos reRexos Ateno


A avaliao dos reflexos parte essencial da avaliao neuro- O exame da macha e
lgica. Podemos. por exemplo, diferenciar o comprometimento do alteraes neurologiCaS
PSIQUIATRIA BSICA 101

Tabela 7.4

,.. . ,.............
Reflexos profundos

r Rellexe Iene Nini H ildqriie


l
Flexores dos dedos N. mediano e N. ulnar C7 aTl No h
Estilorradial N. radial C5 a T1 Epicndilo lateral do mero
BiCipital N. musculocutneo C5a C6 Clavcula, olcrano, processos espinhosos da coluna crvico-torcica, epicndilo
Tnc1ptal N. radial C6aC8 No h
Patelar N. femoral l2 a l4 Tbia
Adutor da coxa N. obturatrio L2 a l4 Tlbia, processos espinhosos da coluna torcica ou lombar
AQuaiano N. tibial l5 a S2 Malolos da face anterior da tiba

semifletidos, em ligeira adu.o, com os ps apoiados na cama, ou Reflexos cutneo-abdominais: a ligeira estimulao
sentado com as pernas pendentes. O examinador percute os ten- cutnea da parede do abdome, no sentido ltero-medial, provoca
des no cndilo medial do fmur, com interposio de seu dedo, e contrao dos msculos abdominais ipsilaterais, causando desvio
observa aduo da coxa e ligeira aduo da contralateral. da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Distin-
Reflexo dos flexores dos dedos: a percusso dos ten guem-se os reflexos cutneo-abdominais superior, mdio e inferior,
des do ligamento transverso do carpo provoca a flexo dos dedos conforme a regio estimulada. Esses reflexos so abolidos na
A resposta tambem pode ser obtida pela percusso da superfcie sndrome piramidal aguda. Como a pesquisa dificultada por obe-
palmar das falanges, com interposio dos segundo e terceiro de sidade, cicatriz cirrgica e flacidez, tem maior valor o encontro de
dos do examinador. assimetrias.
Reflexo estilorradial: o antebrao semifletido, com o pu- Alguns reflexos tm particular importncia na suspeita de
nho em ligeira pronao, apoiado sobre a mo do exammador. A doena neuropsiquitrica. O reflexo glabelar pesquisado por per-
percusso do processo estilide ou da extremidade distal do rdio cusso da glabela e observao do fechamento das plpebras. Em
determina a contrao do braquiorradial, produzindo flexo e li casos de doenas extrapiramidais encontra-se hiperativo, no ha-
geira pronao do antebrao. vendo a supresso da resposta aps esmulos repetidos. O reflexo
Reflexo bicipital: o antebrao semifletido, com a mo em de grasping ocorre em leses dos lobos frontais ou leses cerebrais
supinao, apoiado sobre o antebrao do examinador. A percus- extensas e caracteriza-se por preenso palmar involuntria dos ob-
so do tendo distal do bceps, com mrraposio do polegar do jetos. O reflexo de suco ocorre com o estmulo ttil dos lbios. O
examinador, provoca flexo e supinao do antebrao. paciente apresenta movimentos de suco dos lbios, mandbula e
Reflexo tricipital: o brao abduzido sustentado pelo exa- lngua. Tambm indica comprometimento frontal ou disfuno ce-
minador, de modo que o antebrao fique pendente em semiflexo. rebral difusa. Oreflexo palmomentual consiste de conrrao ipsilateral
A percusso do tendo distal do trceps provoca extenso do ame- do msculo menrual e orbicular da boca aps esmulo cutneo na
brao. eminncia tenar. Pode estar presente no envelhecimento normal, e
A presena de clono deve ser verificada. e sinal de leso h maior valor diagnstico se unilateral.
piramidal. O clono do p examinado com brusca flexo dorsal do
p e sua manuteno nessa posio. Ocorre contrao que causa
extenso, seguindo-se de flexo dorsal imposta pelo examinador, Exame tia coonlenao tios movimentos
que provoca nova extenso e, assim, esses movimentos vo se a..
ternando repetidamente. Tambm podemos pesquisar o clono
patelar. A coordenao entre o rronco e os membros testada duran-
te o exame do equilibrio, solicitando-se ao paciente que incline o
corpo para a frente, para os lados e para trs e verificando-se se
Reflexos superficiais ocorrem as correes apropriadas. A capacidade de levantar-se da
cama para sentar, sem auxlio das mos, outra manobra til.
Nesta classe de reflexos. os eMmulos so realizados sobre a Acoordenao apendtcular testada atravs das provas ndex
pele ou mucosas e provocam contraes musculares geralmente nariz, ndex-ndex e calcanhar-joelho, realizadas com os olhos aber-
circunscritas aos grupos musculares da regio excitada. tos e fechados. Na prova de ndex-nariz solicita-se ao paciente que
Reflexo cutaneoplantar: a excitao da planta do p, no toque o indicador na ponta do nariz e estenda o brao, repetindo o
sentido pstero-anterior, provoca flexo plantar do hlux e dos movimento diversas vezes. Na prova ndex-ndex. o alvo o pr-
artelhos. A resposta mais ntida quando o estmulo aplicado no prio dedo do examinador, que muda de posio quando o indiv-
lado medial da planta. sendo em geral denominado reflexo cutaneo- duo est levando seu dedo ao nariz. Na prova do calcanhar-joelho,
plantar em flexo. A pesquisa deve ser realizada com o paciente o paciente orientado a tocar o joelho de uma perna com o calca-
deitado e relaxado, utilizando-se uma esptula ou um objeto de nhar contralateral e deslizar o calcanhar pela ttbia at o p. O mo-
ponta romba. O sinal de Babinski, que consiste na extenso do hlux, vimento repetido algumas vezes. O mo\imenro normal harmo-
mais facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da plama nioso, e a presena de decomposio do movimento, erros de me-
do p e indicativo de leso piramidal. dida ou de direo sugerem ataxia.
102 LOUZ, ELKIS ECOLS.

A capacidade de realizar movimentos alternados e sucessi- Ateno J


vos, denominada diadococinesia, avaliada atravs de movimentos
alternados de pronao e de supinao das mos ou de flexo e
A presena de queixas de alteraes mentais, ou a suspeita prlo
extenso dos ps. Adiadococinesia est alterada (disdiadococinesia)
examinador dessas alteraes durante a anamnese, demanda um
nas sndromes cerebelares. exame aprofundado do estado mental.

Exame dos movimentos involuntrios


Sensibilidade profunda
Movimentos involuntrios e posturas viciosas podem ser per-
cebidos ao longo da anamnese ou do exame. As doenas do movi- Rotineiramente, so pesquisadas as sensibilidades cintico-
memo fn::qtmrememe esro associadas com sintomas neuropsi- postural, vibratria e locazao e discriminao tteis.
quitricos. A pesquisa da sensibilidade cintico-postural \Sa Yerificar se
Movimentos coricos e distnicos geralmente se tomam mais o paciente tem noo da posio dos segmentos em relao ao pr-
evidentes durante o exame do equilbrio e da marcha. Os movi- prio corpo. Parte da pesquisa realizada durante os testes de coor-
mentos coricos so rpidos, arrtmicos, bruscos, com tendncia a denao. Solicita-se ao paciente que, de olhos fechados, diga a po-
comprometer diversas partes de um segmento. As distonias carac- sio assumida por segmentos deslocados passivamente pelo exa-
terizam-se por serem lemas e amplas, geralmente afetando o pes- minador. Por exemplo, segurando o hlux pelas pores laterais, o
coo, o tronco ou as regies proximais dos membros, conferindo examinador o movimenta lentamente para baLxo e para cima, de- 1
posturas anmalas. vendo o paciente assinalar a posio assumida ao fim do mo\imen!o
Os tremores so rtmicos podem acontecer no repouso ou A sensibilidade vibratria ou palesresia e pesquisada com o
durante o movimento. O tremor parkinsoniano, por exemplo, ca- auxOio de um diapaso que se coloca sobre salincias sseas ou de
racteristicamente um tremor de repouso. aparelhos especiais, chamados palesres1metros.
As capacidades de localizao ou de discriminao tcteis
podem ser avaliadas solicitando-se ao paciente que indique o local
Exame da sensibilidade exato do ponto estimulado ou pela pesquisa da grafestesia (reco-
nhecimento de letras ou nmeros desenhados na pele do pacien-
Deve-se questionar especificamente sobre a presena de pares- te), bem como pela discriminao de dois pontos.
tesias, dores espontneas ou perverses da sensibilidade. O exame A capacidade de reconhecer objetos ou formas pelo rato de-
compreende a avaliao da sensibilidade superficial e da profunda pende principalmente da sensibilidade profunda. Quando ela est 1
e a pesquisa dos sinais de irritao menngea e radicular. comprometida, pode haver impossibilidade de reconhecer pelo rato
O exame da sensibilidade busca constatar queixas espeficas do uma chave, por exemplo, ou qualquer outro objeto familiar.
paciente ou procura encontrar distrbios de sensibilidade que habitual- Nos casos de agnosia ttil, ocorre incapacidade de reconhe-
mente acompanham a doena de base ou ourros snais neurolgicos cer objetos pelo rato sem que existam distrbios das sensibilidades
verificados ao exame. Quando no h queixas ou indcios de que a profunda e superficial. :\esses casos, a leso ocorre no cortex de
sensibilidade esteja comprometida, no h necessidade de pesquis-la. associao ttil. no lobo parietal.
Os estmulos so aplicados das regies distais para as proxi-
mais, sempre com comparao entre os dois hemicorpos.
Sinais de irril3o menngea e radicular
Sensibilidade dolorosa Irritao menngea

Pesquisa-se preferencialmente com alfinetes descartveis. No Rigidez de nuca: pesquisa-se com flexo passi a do pesco-
utilizar estiletes ou disposim:os com pontas, no-descartveis, como o do paciente. que se encontra em decbitO dorsal
aqueles que vm embutidos em martelos de reflexos. Sinal de Brudzinski: ao se tentar fletir o
pescoo, como na pesquisa de rigidez de nuca, ocorre }4;--erra 0 exo
das coxas e dos joelhos.
Sinal de Kernig: consiste na impossibilidade de pem:mr a
Sensibilidade ttil extenso passiva das pernas quando o paciente est em deobro
dorsal e as coxas so semifletidas, formando ngulo ce 9Q=- o
Pesquisa-se com urna mecha de algodo seco. tronco.

Irritao radicular
Sensibilidade trmica
Sinal de Lasegue: caracteriza-se por dor loclnr '-'i . . ...

PesquiSa-se com dois tubos de ensaio, um com gua gelada e para a face posterior do membro inferior quando e
outro com gua morna. O paciente deve ser capaz de identificar os passivamente da cama pelo examinador, que, co:n
tubos, em diversas reas do corpo. impede a flexo do joelho.
PSIQUIATRIA BSICA 10J

Exame das funes neurovegetativas Ateno J

Alteraes das funes neurovegetativas e distrbios trficos A sistematizao do exame neurolgico torna sua realizao mais
so comuns nas leses do sistema nervoso central ou perifrico. gil e objetiva.
Durante a anamnese, devese interrogar especialmente sobre
a presena de distrbios vasomotores das extremtdades, hipotenso
postural, modificaes da salivao e transpirao, alteraes do A viso para perto avaliada com cartes especficos (de
controle esfincteriano e da potncia sexual. Jaeger ou de Rosembaum), mantidos distncia de 35 cm do glo-
Durante a inspeo, o examinador deve observar o estado bo ocular.
nutricional, a presena de deformidades osteoarticulares, o ritmo Na ausncia de mapas ou de cartes, pode-se avaliar grossei-
respiratrio, o aspecto da pele e anexos e o trofismo muscular. ramente a acuidade visual solicitando-se que o paciente leia algum
Quando h queixa ou suspeita de hipotenso postural, esta texto colocado de 35 cm.
deve ser confirmada com a aferio da presso arterial e do pulso Quando existe dficit intenso de acuidade visual1 pode-se
do paciente em decbito horizontal, sentado e em p, com interva- verificar se o paciente consegue contar os dedos mostrados pelo
lo de trs minuros aps a mudana de posio. examinador a trs metros, aproximando-os, se necessrio, at que
Alguns distrbios e funes do sistema nervoso neurovege- seja possvel cont-los. Quando o dficit mais intenso, possvel
tativo, como a sndrome de Claude Bemard-Horner (miose, semiptose perceber apenas o movimento da mo do examinador e, quando
e enoftalmo) e o reflexo fotomotor, so avaliados durante o exame ainda mais grave, apenas a presena de luz.
dos nervos cranianos. O exame do campo visual realizado por confrontao. O
O reflexo bulbocavernoso consiste na contrao do msculo examinador solicita que o paciente fique sua frente, a 60 cm, e
bulbocavernoso, que pode ser sentida colocando-se um dedo no feche um dos olhos. O examinador fecha o olho oposto e explica ao
perneo atrs da bolsa escrotal, quando se percute ou pressiona a paciente que ele deve olhar para o seu nariz. O examinador estende
glande. O reflexo anal consiste na conrrao do esfincter anal ex- seu brao para o lado, a meia-distncia entre ambos. Movendo o
temo em resposta estimulao cutnea da regio perianal. O exa indicador, a mo lentamente aproximada, e o paciente deve per-
me desses reflexos essencial na avaliao dos distrbios do con- ceber o mo\imento. Cada olho testado isoladamente, nos quatro
trole esfincteriano. quadrantes.
O campo visual de pacientes confusos pode ser examinado
pela reao de piscamento ameaa. Aproxima-se rapidamente o
Exame dos nervoscranianos dedo, lateralmente, em direo ao globo ocular e observa-se se o
paciente pisca.
O exame do fundo de olho pode revelar atrofia de papila,
Nervo olfatrio (Inervo) edema de papila ou papilite, alm de alteraes retinianas perti-
nentes (p. ex., a presena de sinais de hipertenso no contexto cl-
As anormalidades do primeiro nervo so inicialmenre nico de acidente vascular cerebral).
investigadas anamnese. Se houver queixa ou suspeita de que pos
sa existir leso na base da fossa anterior do crnio, realizado o
exame alternado de cada narina com odores \'ariados (caf, perfu Nervos oculomotor (110, troclear (IV) e a!Jtlucente (VO
me, chocolate).
As causas neurolgicas mais comuns de anosmia so as se
Os nervos motores oculares so examinados conjuntamente
qelas de trauma de crnio, porm tambm pode ser observada em
na avaliao da motricidade ocular intrnseca (respostas pupilares)
pacientes com doena de Alzheimer e doena de Parkinson. A ativi
e extrnseca (movimentao ocular).
dade epilptica localizada no uncus do hipocampo pode acarretar
O nervo oculomotor inerva os msculos oblquo inferior, reto
sensao de odor ftido, denominada cacosmia.
medial, reto superior, reto inferior e elevador das plpebras. lnerva
tambm o esfincter pupilar, sendo responsvel pela comrao
pupilar. O nervo troclear inerva o msculo oblquo superior, e o
Nervo ptico (11 nervo) nervo abducente inerva o msculo reto lateral.
As pupilas devem ser observadas quanto a forma, dimetro,
Oexame de nervo ptico inclui a avaliao da acuidade visual, simetria e quanto a presena do reflexo fotomotor direto e consen-
do campo visual e do fundo de olho. Esta etapa do exame neurol- sual, assim como reflexo de acomodao.
gico muito importante para a avaliao neuropsiquitrica. Algu- Solicitando-se que o paciente olhe para a direita, para a es-
mas alteraes neuro-oftalmolgicas relacionadas com doenas querda, para cima e para baixo, observa-se se ocorre estrabismo,
neuropsiquitricas so apresentadas na Tabela 7.5. interroga-se sobre diplopia e pesquisam-se os movimentos volun-
No exame da acuidade \'sual podem ser empregados mapas trios sacdicos. Pedindo-lhe que olhe alternadamente para os de-
como o de Snellen, que colocado a 20 ps (cerca de seis metros) dos indicadores do examinador colocados a cerca de 30 cm dos
do paciente. Cada olho examinado separadamente, com culos seus olhos e distanciados 30 cm entre si, examina-se a ocorrncia
para corrigir eventuais dficits oftalmolgicos. Os resultados so de dismetria e de oscilaes ao final do movimento.
expressos em fraes comparativas com o normal. O indivduo con Deslocando o indicador freme dos olhos do paciente, o exa-
viso 20/40 consegue ver distncia de 20 ps o que um indivduo minador observa os movimentos de seguimento laterais, verticais e
normal v a 40 ps. de convergncia.
104 LOUZ, ELKIS ECOLS.

Tabela 7.5
Alteraes neuroftalmolgicas em doenas neuropsiquitricas

Ceadiies cllnicas Manifestaes neuroftalmolticas

Doena de Alzheimer Explorao visual inadequada; atax1a ptica na variante posterior com sndrome de Balnt
Demncia frontotemporal Anti-sacadas deficitrias
Demncia por corpos de lewy Alucinaes visuais
Doena de Parkinson Olhar para cima e convergncia alterados; piscamento diminUido; aluc1naes v1suais associadas terapia
dopaminrgica
Paralisia supranuclear progressiva Paralisia supranuclear do olhar vertical (inicialmente olhar para baixo); piscamento diminudo; anti-sacadas
deficientes; seguimento sacdico
Doena de Huntington Paralisia do olhar; anti-secadas deficientes
Degenerao corticobasat Paralisia supranuclear do olhar
Doena de Wilson Anel de KayserFieischer; cataratas
Sndrome de Gilles de la Tourette Tiques de piscamento; mutilao obsessiva dos olhos; tiques de olhar sbito
Leses do lobo frontal Desvio do olhar conjugado ipsilateral em fases iniciais; impersistncia do olhar conjugado contralateral em
teses crnicas
Leses mesenceflicas Alucinaes pedunculares (benignas. geralmente liliputianas; principalmente noturnas)
Ocluso da bifurcao da artria basilar Sndrome do topo da basilar com estado onrico e alucinaes visuais
Esclerose mltipla Neurite ptica; oftalmoplegia internuclear; fosfenas
Delmum Alucinaes visuais
Migrnea Escotomas cintilantes, espectro de fortificao; alucinaes visuais
Narcolepsia Alucinaes hipnaggicas e hipnopompicas
leses com efeito de massa Papiledema; escurecimento visual transitrio

Cummrngi e Mega 12003).


Oexame neurofta.rnologico pode revelar alteraes da crnea, observar que, quando o paciente morde com fora um a:.anador
como, por exemplo, o anel de Kayser-Fleischer, que apresenta colo- de lngua, muito mais fcil retir-lo do lado partico que do
rao acinzentada ou castanha, situa-se no contorno do limbo lado no-afetado. Ao abrir a boca, h desvio da mandbula para o
corneano e patognomnico da doena de Wilson. lado da leso, porque, em condies normais, os
pterigides externos de cada lado deslocam a rnartdibula p;rra a
frente e para o lado oposto.
Nervo trigmeo (V nervo)
O trigmeo apresenta componente sensitivo e motOr. A por- Nervo facial (VIl nervo)
o sensitiva inerva a face, e a poro motora os msculos
mastigatrios. O nervo facial essencialmente um ner\'o tcs;c:s cl
A sensibilidade da face examinada do mesmo modo que pela motricidade mmica da face. Durante seu ajeto t:on-
nos membros ou tronco, como apresentado anteriormente. Asensi- co cerebral, agregam-se a ele algumas fibras que se
bilidade profunda no pesquisada rotineiramente. O reflexo nervo facial e o vestibulococlear, que constttuem nen
corneopalpebral importante em casos em que h dvida de com- O nervo intermdio responsvel pela bilidade
prometimento sensitivo objetivo na face. Consiste na sbita ocluso dos dois teros anteriores da lngua e pela ineT\ Q pa:rz::=:;:z:;:a
de ambas as plpebras quando urna das crneas ligeiramente es- da glndula lacrimal e das glndulas sai\'ares Z'
timulada com uma mecha fina de algodo. Avia aferente do reflf'- submandibular.
xo depende das fibras do nervo trigmeo, e a via eferente depende No exame, o paciente realiza movimentos co
das fibras do nervo facial, sendo que a integrao ocorre na ponte. ta, fechar os olhos com fora contra a resister la c
Quando h leso unilateral do trigrneo, no h resposta ao se esti- mostrar os dentes corno num sorriso forado a
mular a crnea do lado afetado, sem comprometimento do reflexo que se avalie a simetria dos sulcos nasogenianos.
ao se estimular o outro globo ocular. Na paralisia facial perifrica Quando o exame revela presena de paralisa -
unilateral, o olho do lado partico no se fecha qualquer que seja a isto , que afeta toda a hemiface (superior e infeno:
crnea estimulada, enquanto as plpebras do lado no paralisado de de pesquisar a sensibilidade gustativa dos dolS -
ocluem-se estimulao de ambos os lados. da lngua, para verificar se o nervo intenndio
Os msculos da mastigao so avaliados solicitando-se que do. O comprometimento associado do intermdio e ..-
o pacienre feche a boca com fora. A palpao dos msculos vo de que a leso situa-se fora do tronco cerebral q::
masseter e temporal durante o fechamento da boca pode revelar lisia central, apenas a poro inferior da face es ,.,..---.=-
assimetrias de massa muscular. Em leses unilaterais, possvel do lado contralateral leso.
PSIOUIATRIA BSICA 105

Nervo vestiiJulococlear (VIII nervo} O trapzio examinado quando o paciente eleva os ombros
sem e com resistncia do examinador. Na leso do nervo acessrio,
Asentiologia do nervo vestibular realizada, em grande par- o ombro do lado afetado fica cado e nota-se atrofia dos msculos
te, durante o exame do equilibrio. envolvidos.
Quando existe queixa de tontura, necessrio distinguir, por
meio de interrogatrio especfico, os diferentes tipos de tontura. A
sensao de venigem (de vertigine, redemoinho) est relacionada Nerro hipoglosso (III nervo)
com etiologia vestibular.
A presena de nistagmo espontneo pesquisada durante a O nervo hipoglosso responsvel pela inervao dos mscu-
avaliao da motricidade ocular extrnseca, pedindo-se ao paciente los intrnsecos e exrrnsecos da lngua.
que mantenha a cabea esttica e que desvie o olhar 30 para a O exame consiste na observao da lngua denrro da boca,
direita, para a esquerda, para cima e para baixo. De:.vio:. adma de verificando se h assimetrias, arrofia ou tasciculaes (moVImentos
40, podem produzir nistagmo de pequena amplitude e alta freqn- involuntrios de fascculos musculares). Em seguida, solicita-se ao
cia, o que no rem valor patolgico. paciente que exteriorize a lngua, o que depende dos msculos
Queixa de vertigem apenas ao modificar a posio da cabea genioglossos, que a exteriorizam, desviando-a para o lado oposto.
ou ao deitar-se em determinadas posies muito freqente. Em Em condies normais, a contrao simultnea de ambos os
tais casos, a semiologia do equi!Jbrio e a pesquisa do nistagmo es- genioglossos exterioriza a lngua na linha mdia. Em leses unila
pontneo geralmente nada revelam e necessrio pesquisar o terais, h atrofia e fasciculaes da hemilfngua. Dentro da boca, a
nistagmo de posio. O paciente senta-se na beira do leito e deita lngua desvia-se para o lado so, mas ao ser exteriorizada h desvio
se transversalmente ao eixo maior do leito, de modo que sua cabe- da poma da lngua para o lado afetado.
a, sustentada pelo examinador, fique 45 abaixo da horizontal. A
cabea girada a 45 para um dos lados e mantida nessa posio
por um minuto, para a observao de nistagmo e de vertigem. Por
vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se levan ESQUEMA PRTICO DO EXAME NEUROLGICO
ta. A manobra deve ser realizada para os dois lados.
A funo auditiva pesquisada interrogando o paciente so- A sistematizao do exame neurolgico toma sua realizao
bre surdez ou sobre a ocorrncia de zumbidos. Com um diapaso, mais gil e objeriva:
compara-se a audio de ambos os ouvidos. Aconduo ssea tam
bm avaliada. Durante a anamnese, investigue se h sintomas ou sinais
de distrbios cognitivos. Se no houver, a avaliao
cognitiva no necessria. Se for necessria, submeta o
Nervo glossolarngeo (IX nervo} e nervo vago (K nervo} paciente ao Miniexame do Estado Mental e a outros itens
do exame neuropsicolgico, conforme suas hipteses.
Os nervos glossofaringeo e vago so avaliados em conjunto. Assim que o paciente se despir, examine o equilbrio e a
Panicipam da inervao motora e sensitiva da faringe. marcha. Pea ao paciente para se deitar, proceda ao exa
As leses desses nervos causam disfagia alta, em que co- me fsico geral e, em seguida, a ausculta cardaca e das
mum o refluxo nasal de alimentos. A leso do vago acompanha-se cartidas, exame dos pulsos temporais, carotdeos, radiais,
de disfonia por paralisia de corda vocal, e a leso do glossofarngeo pediosos e tibiais posteriores e do abdome, procura de
causa comprometimento da gustao no tero posterior da lngua. visceromegalias.
O examinador observa o palato ao pedir que o paciente abra Investigue a motricidade dos membros inferiores, solici
a boca e diga "a" de forma sustentada. Observa-se se h simetria na tando que o paciente realize movimentos rpidos e alter
elevao do palato e se a rafe mediana da faringe se eleva. Nas nados de flexo e de extenso dos anelhos e dos ps,
leses unilaterais, o palato do lado afetado no se eleva. A rafe da comparando as velocidades de ambos os ps. Em segui
faringe desviada para o lado so, lembrando o movimento de da, avalie a fora muscular, opondo resistncia a esses
uma conina puxada para um lado (sinal da cortina). movimentos e aos movimentos de flexo e de extenso
O reflexo palatino consiste na elevao do palato mole e na das pernas e das coxas. Caso exista dficit de fora ou o
retrao simultnea da vula, quando se toca a vula ou o palato exame tiver deixado dvida, deve ser utilizada a mano-
com uma esptula. No reflexo farngeo (ou nauseoso), a excitao bra de Mingazzini.
da parede posterior da faringe com uma esptula provoca elevao O rono muscular examinado pela palpao e movimen
e constrio da faringe, rerrao da lngua e sensao de nusea. rao passiva.
Pesquise os sinais de irritao menngea e radicular.
Devem ser examinados os reflexos cutaneoplantat aquiliano.
Nervo acessrio (XI nervo} patelar, dos adutores da coxa e cutneo-abdominais.
Solicite ao paciente que realize a manobra calcanhar-joe-
O nervo acessrio essencialmente um nervo motor que inerva lho, com os olhos abertos e, em seguida, fechados.
o msculo estemocleidomastideo e a poro superior do msculo Se houver indcios de distrbios de sensibilidade, devem
trapzio. ser examinadas as sensibilidades ttil, dolorosa e trmica
Pesquisa-se a fora do estemocleidomastideo solicitando-se dos membros inferiores e do tronco, a sensibilidade
ao paciente que vire a cabea livremente e contra resistncia. Com cintico-postural dos hlux. e a vibratria dos hlux, tJbi
param-se a fora e a massa muscular de ambos os lados. as e espinhas ilacas.
LOUZ, ELKIS ECOLS.
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Interrogue especificamente sobre distrbios esfincrerianos mastigao e verifique se h des\ios da mandbula ao abrir
e genitais. Se necessrio, examine a sensibilidade do a boca.
perfneo e os reflexos bulbocavemoso e anal. A motricidade da mmica facial examinada em repouso
Pea ao paciente que se sente no leito com os braos cru- e durante movimentos de franzir a testa. fechar os olhos,
zados na freme do peito, para avaliar a coordenao en- mostrar os dentes e abrir a boca.
tre o tronco e os membros. Com um diapaso, compare a audio entre os dois ouvi-
Avalie a velocidade com que o paciente realiza movimen- dos, bem como a conduo area e ssea.
tos rpidos de oponncia entre o polegar e o indicador Solicite ao paciente que diga "a" e que ponha a lngua
formando uma pina. Pea que mantenha a pina fecha- para fora. Com uma esptula, provoque reflexo nauseoso
da impedindo que seja aberta: em seguida, pea que man- bilateralmente.
tenha os dedos afastados entre si e que oponha resistn-
cia sua lelllaliva de aproxim-los. O exame apresentado rem como objetivo realizar avalia-
Solicite que pressione fortemente seus dedos indicador e o completa e rpida. Quando o examinador considerar impor-
mdio, comparando a fora de ambas as mos. Examine tante, deve abordar sinais especificas das sndromes neurolgicas
a fora muscular dos flexores e extensores do punho e do que est suspeitando.
antebrao, dos abdutores, adutores e elevadores do bra-
o, dos elevadores do ombro e dos msculos cervicais,
opondo resistncia aos movimentos. Se houver dvida, REFERNCIAS
solicite que faa a manobra dos braos estendidos.
Avalie o tono muscular pela palpao e movimentao ADAMS. R. D.; VICTOR, M. Principies of .\'eurology. 4th ed. 1'\ew York: McGraw
passiva. Hill, 1989.
Pesquise os reflexos patelares (com o paciente sentado BIO<F.RSTAFF, E. R. &orne neurolgico na pral1{tl miica. Rio de Janeiro: Atheneu. 1975.
mais fcil verificar assirnetna e constatar reflexo pendular) BRt.:CKI, S. M. D.; '-IITR!t\1, R.; CA.RA.\\ELU, P.; et al. Sugestes para o uso do
dos flexores dos dedos, estilorradiais, bicipitais e tricipitais. Mini-exame do estado mental no Brasil. ArquiVOs de Seuropslqutama, So Paulo,
A manobra ndex-nariz deve ser realizada com olhos aber- v.61, n. 3-B, p. 77781, 2003.
tos e fechados. Avalie a capacidade do paciente de realizar CUMMINGS, J. L.; MEGA. M. S. Neuropsychiatry and behavioral neuroscience.
movimentos alternados de pronao e supinao das mos York: Oxford Universicy Press, 2003.
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Examine os campos visuais por confrontao e o fundo Psychiarric Research, v. 12, n. 3, p. 189-98. 1975
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Solicite que olhe alternadamente em todas as direes e MUTAR.EW, E. Propedutica Neurolgica: do sintoma ao diagnstico. So Paulo:
que. em seguida. acompanhe com o olhar o deslocamen- Savier, 2000.
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Com um chumao de algodo, pesquise a sensibilidade WlLSON-PAWELS, L.; AKESSON, E. J.: STEWART, P. A. Cranial nerves: anaromy
da face e o reflexo comeopalpebral. Palpe os msculos da and cluucal comments. Toronto: Decker. 1994.
8
c==:============================Exames complementares em psiquiatria
Orlando Cesar de Oliveira Barretto
Ouirino Cordeiro

Introduo, 107 Exames complementares durante o uso de medicamentos


Exames complementares em pacientes com transtornos mentais psiquitricos. 109
decorrentes de quadros orgnicos, 108 Marcadores genticos, 111
Exames complementares em condies psiquitricas especiais, 109 Concluses, 112
Referncias, 112

INTRODUO Durante a investigao complementar do paciente, pode-se


lanar mo de uma srie de exames. desde testes laboratoriais mais
O uso de exames complementares cada vez maior em psiqui- corriqueiros at estudos genticos, passando por exames de
atria, j que auxiliam no diagnstico de situaes clnicas variadas neuroimagem e elerrencefalograma (EEG).
que podem permear ou at mesmo determinar o aparecimento de Apesar dos avanos dos estudos de gentica em psiquiatria,
um transtorno mental. Esses testes devem ser lembrados sempre aps seu uso na prtica clnica ainda limitado, ficando circunscrito a
a realizao da anamnese psiquitrica e do exame fsico do paciente. alguns casos especficos. Nessas situaes, os testes genricos po-
Pacientes com certas condies psiquitricas merecem abor- dem auxiliar tanto no diagnstico como no aconselhamento dos
dagem diferenciada dos demais, j que tais quadros esto mais familiares assintomticos.
comumente relacionados a doenas clnicas ou a uso de substncias, Os exames de neuroimagem estrutural, ou seja, a tomografia
precisando ser investigados adequadamente por meio de exames computadorizada e a ressonncia magntica, so extremamente va-
complementares, so eles: 1) suspeita de transtornos mentais de- liosos na pesquisa de alguns transtornos mentais de base orgnica.
correntes de quadros orgnicos (delirium, demncia, transtornos No entanto, devido s suas caractersticas, esses exames so mais
psiquitricos relacionados a condies mdicas, transtornos men- indicados para a investigao de quadros clnicos diferentes. A
tais relacionados ao uso de substncias psicoativas); 2) pacientes tomografia computadorizada parece ser melhor utilizada em casos
idosos; 3) primeiro episdio psictico; 4) primeiro episdio de mania de suspeita de acometimentos da glndula hipfise, de leses cere-
ou depresso maior; 5) catatonia; 6) crises epilticas. brais calcificadas, de rumores menngeas e de hemorragia ou infarto
O uso de alguns medicamentos psicotrpicos, como o ltio, parenquimatosos cerebrais agudos. Por sua vez, a ressonncia mag-
os antidepressivos tricclicos e os anticonvulsivantes, tambm re- ntica parece apresentar melhores resultados quando empregada
querem a realizao de exames complementares para a dosagem para a pesquisa de doenas desmielinizantes da substncia branca
srica, para a avaliao de efeitos colaterais que podem aparecer cerebral, de tumores no-menngeas, de mal-formaes vasculares,
com o uso, e para a monitorao da presena de condies clnicas de doenas neurodegenerativas, como a coria de Huntington, e
que possam contra-indicar a utilizao dos medicamentos. quando h suspeita de foco epiltico.
O EEG tambm um exame complementar que pode ser til
na prtica psiquitrica. A lentificao difusa dos traados
corresponde a cerca de 40% das alteraes no EEG de pacientes
Aten o 1 com transtornos mentais, sendo o achado mais comum nessa po-
pulao. Essa alterao est associada a diminuio das funes
cognitivas, altas doses de medicamentos psicoativos e gra\idade
Exames complementares so importantes:
do transtorno apresentado pelo paciente. Entretanto, para a prti-
1} na suspeita de transtornos mentais decorrentes de condies
orgmcas (delmum, demncia, transtornos mentais relacionados a
ca clnica, a grande utilidade do EEG est na pesquisa de suspeita
condies mdicas, transtornos mentais relacionados ao uso de de crises epilticas. Alguns psiquiatras tambm utilizam o EEG du-
substncias psicoativas); 2} em pacientes idosos; 3) no primeiro rante a realizao da eletroconvulsoterapia (ECT). :\essa situao,
episdio pstctico; 4} no primeiro episdio de mania ou depresso o EEG serve para monitorar a crise convulsiva, com o objetivo de
maior; 5} na catatonia; 6) nas crises epilticas. saber se ela foi efetiva.
108 LOUZ, ELKIS ECOLS.

EXAMES COMPLEMENTARES EM clnicos que fogem regra: incio de psicse na quarta ou quinta
dcada de vida; b) alteraes ao exame fsico: paciente com de-
PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS presso e presena de bcio, sinais de doena de Cushing, altera-
DECORRENTES DE QUADROS ORGNICOS es neurolgicas.
Dessa maneira, aps levantar a hiptese de organicidade, os
Os transtornos mentais orgnicos podem se apresentar como quadros clnicos que produziriam o transtorno mental orgnico de-
delirium, demncia, doenas psiquitricas relacionadas a condies vem ser investigados.
mdicas (p. ex., depresso relacionada a alteraes tireoiclianas;
psicose relacionada ao lpus eritematoso disseminado) e quadros Quadros psiquitricos relacionados
psiquitricos relacionados ao uso de substncias psicoativas. Para
cada uma dessas condies, deve-se proceder investigao comple- ao uso de frmacos psicoativos
mentar especfica. A histria clnica e o exame fsico iro auxiliar
na utilizao de exames pertinentes para cada caso em questo. Os frmacos psicoativos podem ocasionar sintomas psiquitri-
cos no momento da intoxicao aguda. na sndrome de abstinncia
(tais condies foram descritas anteriormente no tpico sobre delirium)
Delirum e em decorrncia de seu uso crrco. Por exemplo. o uso de cocana
pode levar ao aparecimento de quadro esquizofreniforme ou maniforme.
O delirium ocasionado por sofrimento cerebral agudo. Pode Assim, sempre que nos depararmos com um paciente com transtorno
ocorrer por doenas que acometem diretamenre o sistema nervo- psiquittico qualquer, temos que levar em conta a possibilidade de a
so central (p. ex., traumatismo craniano, encefalite), por doenas condio estar relacionada ao uso de substncias psicoath'as. Desse
sistmicas (p. ex., insuficincia renal), intoxicao aguda (p. ex., modo, a dosagem de algumas substncias na urina pode ser til na
intoxicao por substncias anticolinrgicas) ou abstinncia de investigao diagnstica de alguns casos (Tab. 8.1).
certos agentes psicoativos (p. ex., delirium tremens ocorrido devi- Os pacientes que apresentam quadro de uso abusi\o ou de-
do abstinncia de lcool em aJcooUstas). Como descrito ante- pendncia de substncias psicoativas devem ser investigados por
riormente, os exames utilizados na investigao da causa do meio de exames complementares, j que podem apresentar doen-
delirium vo depender do caso em questo. No entanto, alguns as clnicas em decorrncia da ao dos qumicos (p. ex.. pancreatite
testes laboratoriais gerais podem ajudar na investigao clnica devido ao uso de lcool), bem como por comporramemos de risco
(Quadro 8.1). relacionados ao uso de drogas (p. ex., hepatite C devido ao com-
partilhamento de seringas contaminadas).
Em pacientes que apresentam dependncia de lcool deve-se
Demncia medir enzimas hepticas (aspartato transaminase: AST. alanina transa-
minase: ALT) e canaUculares (fosfatase alcalina: E'\ gama-glutamil
H inmeras causas de demncia. Diante de um paciente com transpeptidase: gGT), com o objetivo de verificar o nvel de agrega-
quadro demencial, alguns exames complementares devem ser rea- o do fgado ao qual o paciente vem sendo submetido. Alm disso.
lizados com o objetivo de estabelecer investigao diagnstica ade- deve-se averiguar, tambm, se o fgado no est apresentando altera-
quada (Quadro 8.2). es de sua funo, pesquisando-se os nveis de protenas sricas
totais e de albumina, bem como o tempo de protrombina, que pode
estar expandido nessas condies. O nheJ de amilase tambm im-
Quadros psiquitricos relacionados a condies mdicas portante para avaliao de possvel comprometimento pancretico.
A investigao clnica adequada de traumatismo craniano tambm
Nestas situaes, os testes laboratoriais so utilizados geral- deve ser realizada, j que esses pacientes so mais suscetveis a apre-
mente para confirmar a hiptese aventada pela histria clnica e sentarem hemorragia subduraJ. Em caso de suspeita, a tomografia
exame fsico do paciente. Alguns aspectos chamam a ateno para
computadorizada de crnio deve ser realizada.
a organicidade do transtorno psiquitrico. Por exemplo, a) quadros
Em situaes de uso de drogas injetveis, deve-se atentar es-
pecialmente para as doenas infecrocomagiosas, como a sndrome

blirt 1.2 b..u liHI'ittrilis Usicts ,acieltes ce


demncia
- Eletrlitos
Exames de funo renal e heptica - Sorologia para sfilis e HIV
Glicemia - Dosagem srica de vitamina 812 e folato
Hemograma completo - Dosagem de hormnios tireoideanos
- Testes tireoidianos - Dosagem srica e urinria de cobre e dosagem srlca de
- Sorologias para sfilis e HIV ceruloplasmina (doena de Wilson)
- Exame de urina tipo I - Sorologia para lpus eritematoso disseminado (dosagem senta de
- Triagem para substncias na unna (ver Tab. 8.1) anticorpos antincleo, anti-DNA, antifosfolpideos)
Neuro1magem estrutural (tomografia computadorizada ou ressonncia - Neuroimagem estrutural (tomografia computadonzada ou ressonxa
magnetical magntica)
PSIQUIATRIA BASICA 109

Tabela 8.1 com exames complementares que incluem neuroimagem estrutu-


ral, triagem de substncias de abuso (toxicolgico) na urina.
Dosagem urinria de substncias que podem causar
transtornos psiquitricos
eletrencefalograma, funo tireoidiana, bioqumica do sangue
(hemograma completo, eletrlitos. enzimas hepticas, uria,
creatinina).
snsttcil Tempo pan 1 que 1 ullatAKilsejiMtectl u riu
lcool 7 a 12 horas
Anfetamina 48 horas Catatonia
Cocatna 6 a 8 horas (metablitos. 2 a 4 dias)
Codeina 48 horas
Em pacientes que manifestam quadro catatnico deve serdes-
Herotna 36 a 72 horas
Maconha (THC) 3 dias a 4 semanas
cartado o componente orgnico. A investigao inicial de\e incluir
Metadona 3 dias ressonncia magntica de crnio, sorologia para sfilis e AJDS, tria-
Morfina 48 a 72 horas gem de substncias de abuso (toxicolgico) na urina, funo tireoi-
Fenciclidina 8 dias diana. bioqumica do sangue (hemograma completo, eletrlitos,
enzimas hepticas, uria, creatinina).

Crises epilticas
da imunodeficincia adquirida (AIOS) e as hepatites B e C. Desse
modo, sorologias para essas enfermidades devem ser solicitadas.
Quando o paciente apresenta algum transtorno mental na
\igncia de crises epilcas, deve-se proceder investigao com-
EXAMES COMPLEMENTARES EM plementar para afastar organicidade. O EEG e a ressonncia nucle-
ar magntica devem ser solicitados.
CONDIES PStnUITRICAS ESPECIAIS Nessa situao, o EEG bastante importante. Caso haja forte
suspeita de crises epilticas e o EEG no encontrar alteraes que
Pactentes que apresentam algumas condies psiquitricas es- apontem para essa direo, deve-se repetir o exame. Se possvel,
pecficas merecem abordagem diferenciada dos demais, j que tais pode-se realizar EEG em 24 horas, ou mais, eventualmente acom-
quadros esto mais comumente relacionados s doenas clinicas ou panhado por vdeo (vdeo-EEG), no qual registrado o comporta-
ao uso de substncias. Nessas situaes, a utilizao de alguns exa- mento do paciente para que possa ser comparado com a mantfesra-
mes complementares extremamente importante, pois auxilia o cl- o eletrencefalogrfica. A privao de sono tambm pode ser utili-
nico na conduo mais adequada dos casos desses pacientes. zada com o objetivo de aumentar a sensibilidade do exame. A utili-
zao de elerrodos nasofarngeos tambm constitui recurso para
detectar focos epilticos difceis de serem acessados pelos eletro-
Pacientes idosos dos convencionais. No entanto, os eletrodos nasofaringeos, s \'e-
zes, so bastante desconfortveis e dificultam o sono do paciente
Os pacientes idosos (acima de 65 anos de idade) apresentam
nos EEG de 24 horas, o que pode atrapalhar o exame.
chance mator de apresentar doenas clnicas concomitantes ao trans-
torno mental, e que no esto necessariamente relacionadas com
ele (p. ex., diabete melito, hipercolesterolemia). Desse modo, exa-
mes complementares relacionados ao possvel quadro clnico que o EXAMES COMPLEMENTARES DURANTE O
paciente possa apresenrar so importantes para a conduo ade- USO DE MEDICAMENTOS PSinUITRICOS
quada do caso.
Alm disso. os transtornos psiquitricos em idosos carregam
Alguns medicamentos utilizados no tratamenro dos transtor-
possibilidade elevada de possurem componente orgnico de base.
nos psiquitricos podem ocasionar efeitos colaterais, o que leva o
Portanto, exames de triagem devem ser realizados sempre que um
clnico a se valer de exames complementares para avaliar e acom-
paciente idoso apresentar incio recente de sintomas psiquitricos,
panhar seu paciente. Alm disso, alguns desses medicamentos tm
mudana de comportamento ou resistncia abordagem teraputi-
efeito teraputico relacionado ao nfvel <;rico, o que promove a in-
ca usual para seu transtorno mental. Aavaliao com exames com-
dicao de avaliao laboratorial peridica do paciente. Essas con-
plementares deve incluir hemograma completo, eletrlitos sricos
dies so apresentadas e discutidas a seguir.
(sdio, potssio, magnsio), enzimas hepticas, uria, creatinina,
hormnios tireoidianos, urina tipo I, sorologia para sfilis, dosagem
srica de 812 e folato, radiografia de trax, eletrocardiograma e
neuroimagem estrutural.

Primeiro episdio psictico,


de mania ou de depresso maior Alguns medtcamentos utilizados no tratamento dos transtornos
mentais podem ocasionar efeitos colaterais. que levam o clnico a se
Os pacientes que apresentam o primeiro episdio psictico valer de exames complementares para avaliar e acompanhar seu
de mania ou de depresso maior devem ser submetidos avaliao paciente.
11 0 LOUZ, ELKIS ECOLS.

Antidepressivos tricclicos Ate n o 1

Nveis srcos Alguns medicamentos tm efeito teraputico relacionado ao nvel


srico, o que promove a indicao de avaliao laboratorial
peridica do paciente.
Os nveis sricos dos antidepressivos tricclicos podem ser
determinados no tratamento da depresso. Tais determinaes so
teis em pacientes que apresentam fraca resposta teraputica, quan-
do esto tomando doses normais dos antidepressivos, bem como Ltio
naqueles que manifestam alto risco para o uso dos tricclicos e pre-
cisa-se saber se o doente est apresentando nvel plasmtico Avaliao pr-clnica: o paciente que faz uso constante
teraputico ou txico. A avaliao laboratorial tambm deve incluir de ltio pode apresentar efeitos colaterais renais e rireoideanos. O
os metablitos ativos (p. ex., a imipramina convertida em lrio pode levar diminuio da capacidade de concenrrao urinria,
desipramina; a amitriptilina convertida em nortriptilina). Para a sendo a principal causa de diabetes inspido nefrognico. Tal qua-
dosagem srica dos antidepresivos tridclicos, deve-se coletar amos dro marcado por volume de urina dirio de cerca de 3 litros e
tra de sangue 10 a 14 horas aps a ltima administrao, geral- reduo da densidade urinria. Alm disso. pode ser difcil a manu-
mente pela manh, aps dose na hora de dormir. Os pacientes de- teno do equilbrio hidreletrotico do pacienre. Cerca de 10 a 20%
vem estar em dose diria estvel por, pelo menos, cinco dias antes dos indivduos que tomam lrio por mais de 10 anos podem apre-
do exame. sentar alteraes morfolgicas renais. Tais alteraes diminuem a
reabsoro de gua, porm no reduzem a raxa de filaao glome-
Imipramina: a resposta favorvel correlaciona-se a nveis rular, e tampouco produzem insuficincia renal. Existem casos de
sricos entre 200 e 250 ng/mL. Em nveis acima de 250 ng!mL, insuficincia renal aguda e sndrome nefrtica mduzidas pelo uso
dificilmente ocorre melhora da resposta teraputica, acontecendo do ltio. Tais quadros, porm, so raros e idiossincrticos.
apenas o aumento dos efeitos colaterais. O ltio pode reduzir a funo tireoidiana. causando hipotireoi-
Nortriptilina: para este antidepressivo, existe janela tera dismo em 5 a 35% dos pacientes, alm de bcio em cerca de 5%.
putica em relao aos nveis sricos; esta janela est entre 50 e Sendo assim, em avaliao pr-clnica, deve-se solicitar dosagem
150 ng!mL. Abaixo e acima desses nveis, h diminuio da respos- de eletrlitos, creatinina srica, urinlise. T3, T.!, T.! lhTe e TSH
ta teraputica. sricos e anticorpos antitireoidianos.
Desipramina: nveis sricos superiores a 125 ng/mL Exames de rotina (acompanhamento): durante a fase
correlacionam-se com maior porcentagem de respostas teraputi de manuteno do tratamento com ltio, devese a cada 6 a 12
cas favorveis. meses, dosar T3, T4 livre e TSH. Quando possvel, deYe-se dosar
Amitriptilina e clomipramina: diferentes estudos tm tambm os anticorpos antitireoidianos (em especial a annpero-
apresentado resultados conflitantes entre os nveis sricos e a res- xidase), j que o tio pode causar ou agravar tireoidires auro-imu
posta teraputica destes medicamentos. nes. A creatinina e os eletrlitos sricos tambm devem ser dosa
dos periodicamente.
O estabelecimento da dose teraputica do htio deve ser reali-
Efeitos colaterais zado por meio da dosagem srica da substncia (litemia). !\o rrata
mento agudo da mania, a litemia deve estar entre 0,9 e 1,2 mEq/L.
Os antidepressivos tricclicos podem provocar vrios efeitos Durante o tratamento de manuteno, a litemia pode ficar ao redor
colaterais. Dentre eles, os efeitos cardiovasculares so os mais de 0,8 mEq/L. A litemia deve ser efetuada tambm a cada seis me-
preocupantes. O uso dos tricclicos pode ocasionar aumento da fre- ses. A coleta da litemia deve ser realizada cerca de 12 horas aps a
qncia cardaca, achatamemo da onda T e, mais raramente, au- ltima dose do medicamento. Vale ressaltar que a litemia serve como
mento do complexo QRS. Por isso, deve-se contra-indicar o seu uso guia para o tratamento e, como cada paciente responde de maneira
em bloqueios de ramo, alteraes na conduo eltrica intracardaca diferente, a abordagem teraputica deve ser sempre personalizada.
e infarto agudo do miocrdio. Dessa maneira, sempre na suspeita Assim, as dosagens sricas adequadas devem ser aquelas que evi
de alteraes cardacas e diante de paciente acima dos 50 anos de tem que o paciente apresente recrudescimemo de seu quadro clnico.
idade, deve-se solicitar eletrocardiograma (ECG) antes do incio do Intoxicao: quando a liremia ultrapao;sa 1.5 mF..q 1., o pa-
uso dos tricclicos. ciente pode comear a apresentar intoxicao pela subStancia, com
nuseas, vmitos, diarria, tremores grosseiros, moteza, disartria.
Nesse momento, os exames laboratoriais j citados so importan-
Estabilizadores do humor tes para a conduo do caso, principalmente a dosagem srica do
sdio e do potssio, alm da litemia. A litemia que vai conduzir o
Alguns estabilizadores do humor apresentam efeitos cola- tratamento na intoxicao.
terais, como acometimento heptico, renal e endcrina, que preci
sam ser avaliados por meio de exames laboratoriais pr-clnicos da
funo desses rgos, ou seja, antes do incio do tratamento. A Car!Jamazepina
avaliao laboratorial tambm se faz necessria no decorrer do tra
tamemo. A seguir, apresentamos essas questes aplicadas ao uso Avaliao pr-clnica: a carbamazepina pode produzir re-
do ltio. da carbamazepina e do valproato. duo dos glbulos brancos do sangue, diminuio dos nveis
PSIQUIATRIA BSICA 111

plasmticos de T3. T4 e T4 livre e hepatotoxicidade. Reaes ficos para o acompanhamento dessas condies clnicas devem ser
idiossincrticas. como discrasias sangneas e insuficincia hepti- realizados.
ca, apesar de exrremameme raras, podem ocorrer. Assim, ao come- Hiperprolactinemia. O uso dos antipsicticos, em especial
ar o rratamento com carbamazepina, deve-se solicitar hemograma os da primeira gerao, pode produzir distrbio do ciclo menstrual
completo, dosagem de enzimas hepticas, T3, T4, T4 lhTe e TSH. (principalmente amenorria). galactorria, ginecomastia, diminui-
Dosagens de hormnios tireoidianos devem ser realizadas a cada o da libido, impotncia e retardo ejaculatrio, em decorrncia de
duas semanas, at a estabilizao do nvel srico da carbamazepina. hiperprolactinemia advinda do bloqueio dopaminrgico no eixo
Apesar de no estar bem-definida, a dosagem srica da carbamaze- hipotlamo-hipofisrio. Assim, em pacientes utilizando antipsic-
pina para o tratamento dos transtornos do humor deve ser feita ticos, na vigncia de algum dos sintomas descritos, a dosagem srica
para procurar manter o paciente entre 6 e 12 mcg!mL. de prolactina deve ser solicitada para confirmar o diagnstico clnico.
Exames de rotina (acompanhamento): a cada seis me- Alteraes sangineas. Os antipsicticos, principalmen-
os exames de funo tireoidiana, hemograma
lt:pt:Lil
te os fenotiaznicos, apresentam risco elevado de causar leucopenia,
completo e enzimas hepticas. Adosagem srica da carbamazepina sobretudo granulocitopenia. Nessas ocasies, a plaquetopenia tam-
tambm deve ser realizada periodicamente. bm pode ocorrer. Em pacientes usando clozapina, agranulocitose
pode haver em at 1% dos casos. Assim, deve ser realizado
ma semanalmente nas primeiras 18 semanas de uso do medtca-
Valproato mento. Depois disso, hemogramas mensais devem ser executados
por todo o perodo em que o indivduo estiver usando clozapina.
Avaliao pr-clnica: o valproato pode causar elevao das Alteraes hepticas. Alteraes hepticas, principalmente
rransaminases hepticas, sem que isso indique ou ocasione disfun- a elevao temporria dos nveis s ricos das enzimas celulares (AST
o heptica. Reaes idiossincrticas graves, como insuficincia he- e ALn e das canaliculares (FA e gamaGn, podem ocorrer com o
ptica, agranulocitose e pancreatite so raras, mas potencialmente uso dos antipsicticos. A utilizao de exames para acompanhar a
fatais. Ao comear o tratamento com o valproaro, devem-se verificar evoluo desse aumento enzimtico necessria.
os nveis hepticos e hematolgicos, repetindo-os mensalmente at a
estabilizao da dosagem srica. Nos casos dos rranstomos do hu- Hipercolesterolern.ia, hipertrigliceridemia, diabetes
mor, a dosagem srica deve ficar enrre 60 e 120 mcg/dL. melito. Os antipsicticos de primeira gerao e tambm alguns de
segunda gerao, como a clozapina e a olanzapina, podem produ-
Exames de rotina (acompanhamento): os nveis hep- zir como efeito colateral aumenro importante de peso, hiperco-
ticos, hematologicos, bem como o srico do valproaro devem ser lesterolemia, hiperrrigliceridemia, diabete melito. Desse modo,
repetidos a cada 6 a 12 meses. importante atentar para essas possibilidades e providenciar pesqui-
sa complementar adequada.

Antipsicticos
Benzodiazepinicos
A utilizao de antipsicticos pode levar ocorrncia de al-
guns efeitos colaterais que justifiquem a realizao de exames Os exames para avaliao de insuficincia heptica devem
laboratoriais para sua melhor caracterizao. ser realizados antes e na vigncia do tratamento com benzodiazep-
nicos (BZD). A biotransformao dos BZD ocorre principalmente
Sndrome neurolptica maligna. A prevalncia da por ao de enzimas dos mcrossomos hepticos, isoenzimas per-
sndrome neurolptica maligna varia entre 0,02 e 2,44% entre pa- tencentes ao sistema do citocromo P450 (CYP), como CYP1A,
cientes usando antipsicticos de primeira gerao (haloperidol, CYP2B, CYP2C, CYP2E e CYP3A. Assim, doenas que causam alte-
clorpromazina, tioridazina, levomepromazina). Apesar de [8mbm raes da funo heptica, como a cirrose, podem ocasionar dimi-
poder ocorrer enrre aqueles usando anripsicticos de segunda ge- nuio do metabolismo dos BZD, com conseqente _aumento
rao (risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina). A reviso nveis plasmticos desses frmacos e presena de efe1tos colatera1s
realizada por Ananrh e colaboradores (2004) enconrrou apenas 68 por vezes graves, como sedao excessiva e depresso respiratria.
casos descritos na literatura. O quadro clnico da sndrome neuro- Alm disso, vale ressaltar que os fatores farmacodinmicos
lptica maligna caracteriza-se por febre, rigidez muscular e outros tambm so importantes nessa situao, e eles podem estar altera-
sintomas extra piramidais, estupor, diminuio do nvel de conscin- dos na insuficincia heptica, alm do fato de o crebro dos hepato-
cia, desequilbrios cido-bsico e hidreletroltico, alm de altera- patas tambm ser mais sensvel ao de substncias. Dessa ma-
es autonmicas, como taquicardia, arritmias cardacas, oscilaes neira o uso de BZD deve ser e\itado no caso de insuficincia hep-
da presso arterial. taquipnia e sudorese excessiva. Os exames so tica, quando usados em doses elevadas e de forma
importantes no auxmo da caracterizao dessa condio, mostran- connua.
do elevao do nvel srico da enzima creatinofosfoquinase (CPK)
e leucocitose com desvio esquerda. Podem ocorrer tambm alte-
raes das enzimas hepticas. Por causa da necrose muscular, h
mioglobinria. Os pacientes com sndrome neurolptica maligna MARCADORES GENTICOS
apresentam tambm grande risco de desenvolver complicaes cl-
nicas graves, como insuficincia renal, pneumonia, alterae,s Apesar dos resultados promissores que a gentica vem ob-
cardiovasculares. Desse modo, os exames complementares espec1- tendo nos ltimos anos, o uso desses achados ainda est distante
112 LOUZ, ELKIS ECOLS.

da prtica clnica. Em alguns casos muito especficos de demncia, Avaliao em indivduos assintomtcos
j se pode contar com marcadores genticos tanto para o auxHio (teste preditivo: avaliao de risco)
diagnstico, como para o aconselhamento de pacientes e familia-
res. Devido maior prevalncia de demncia causada pela doena Os marcadores genticos para avaliao do risco de desenvolver
de Alzheimer (DA), abordaremos, aqui, a utilizao de marcadores DA podem ser pesquisados em adultos assintomticos pertencentes a
genticos nessa situao. famlias que apresentem pacientes com DA de incio precoce (indiv-
duos em condio de risco). Nesses casos, so avaliadas as mutaes
nos genes da PPA, PSI e PS2 que esto relacionadas DA (ver tambm:
National Society of Genetic Counselors: http://www.nsgc.org/about!
Avaliao molecular no diagnstico e position.asp#adultonsetdis e Arnerican College of Medical Genetics:
aconselhamento na doena de Alzheimer (DA) http://www.acmg.net/resou rces/policies/pol-018.asp).

Investigao e mutaes nos genes a protena CONCLUSES


precursora e amilide (PPA), a pr-senilina I (PSI)
Os exames complementares tm auxiliado o psiquiatra tanto
ea pr-senilina 2 (P$2) em DA e incio precoce na pesquisa diagnstica como na conduo do uso de alguns medi-
camentos que podem levar ao aparecimento de alteraes clnicas.
Avaliao em indivduos sintomticos No entanto, vale sempre ressaltar que os exames complementares
so instrumentos que o clnico deve lanar mo na sua prtica di-
ria sempre aps a anamnese psiquitrica, o exame psquico e a ava-
Para a confinnao de DA em pacientes com quadro clnico liao fsica, que, em verdade, iro indicar a necessidade da solici-
sugestivo da doena de incio precoce, que correspondem a cerca tao de testes laboratoriais pertinentes para o paciente.
de 1Oo/o do total de porradores, deve-se proceder avaliao rigo-
rosa para verificar a presena de outros casos de DA com as mes-
mas caracteristicas na famlia dos doentes (afetados em pelo me-
nos trs geraes) (Campion et ai., 1999). O objetivo avaliar a REFERNCIAS
presena de padro de transmisso gentica autossmica dominante. ANANTH, J. et al. Neuroleptic malignam syndrome and arypical antipsychotic
Caso tal situao ocorra, deve-se, ento, realizar os testes para de- drugs. Journal of Clinical Psychia.r:ry, v. 65, p. 464-470, 2004.
terminar a presena ou no das mutaes nos genes da protena CAMPION, D. et ai. Early-onset aurosomaJ dominam Alzheimer disease:
precursora do amilide (PPA), pr-senilina 1 (PSl) e pr-senilina 2 prevalence, genetic heterogeneity, and mutation specrrum. American Journa! of
(PS2), que determinam o aparecimento da DA de incio precoce. Human Genecics, v.65, p.664-670, 1999.
Caso o paciente manifeste mutao em um dos genes descritos, CORDS, tA.; MORENO, R.A. Condutas em psiquiatria. 3.ed. So Paulo: Lemos,
pode ser estabelecido o diagnstico de DA de incio precoce. Como 1999. p. 381.
as mutaes nestes trs genes descritos so responsveis por cerca GORENSTEIN, C.; POMPIA, S. Farmacocintica e farmacodinmica dos
de SOo/o dos casos de DA de incio precoce, o fato de o paciente no benzodiazep(nicos. ln: BERNlK, M.A. Benz:odiazepnicos: quarro dcadas de ex-
apresentar essas mutaes j conhecidas no descarta a possibili- perincia. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo, 1999. p. 2943.
dade de ele ter DA de incio precoce, pois esse indivduo, provavel- KAPIAN, H.l.; SADOCK, BJ.; GREBB, J.A. Compndio de psiquiatria: cincias do
mente, pode possuir mutao ainda desconhecida. componamemo. 7.ed. Porto Alegre: Artmed, 1997. p. 1169.
9
c::::::::==========================================Aentrevista psiquitrica
Neury Jos Botega

Introduo, 113 Conduo da entrevista, 117


Condies ambientais, 113 A anamnese psiquitrica, 119
O estilo da entrevista, 113 Encerramento da entrevista, 119
Incio da entrevista, 115 Referncias, 120
Relao mdico-paciente, 116

INTRODUO mente nesse caso. imprescindvel que se possa con\'ersar sem


quaisquer interrupes. incluindo a campainha telefnica.
Em situaes de emergencia, como as que se do em pronto
A enrrevista psiquirrica tem nuanas especiais condiciona
socorro. h menos tempo. pouca privacidade e menor possibilida-
das pela natureza do problema rrazido consulta, pelos confliros
de de relatos confiveis. A enrrevista precisa ser mais estruturada;
que acometem o paciente e por preconceito e expectativas em rela-
o exame do paciente, prontamente realizado. Em casos de compor-
o ao psiquiarra. Influem, ainda, a personalidade do paciente, o
tamento violento, ser preciso agir, providenciar conteno fsica
ambiente onde a entrevista se d, bem como a personalidade e
antes mesmo do diagnstico etiolgico. Nesse caso, recomenda-se
experincia do entrevistador.
que a entrevista apenas se realize se o entrevistador julgar que sua
No atual estgio de conhecimento, teStes laboratorias e psico
segurana pessoal encontra-se garantida. Essa providncia fun
mrricos so de utilidade bastante restrita na prtica psiquitrica. damental para que o mdico possa realizar sua tarefa sob menos
Na maioria das situaes, a formulao de diagnstico formal, bem presso. Em servios onde se atendem pacientes psicticos, reco-
como a viso da dinmica da pessoa, em seu plano ntimo e social,
menda-se que a cadeira ou poltrona do mdico enconue-se mais
quase exclusivamente baseada na entre\ista. A enrrevista psiqui
prxima da porta.
trica dever conjugar a obteno de razovel volume de informa No caso de pacientes internados em hospital geral, na maio
es: sobre o que incomoda o paciente, sobre seu comportamento
ria das vezes, realiza-se a entrevista em espao adaptado, compar
verbal e no-verbal, bem como sobre sua histria de vida.
tilhado por outros, com o paciente acamado. A soluo providen
Alm disso, a enrrevista bem-conduzida permite o incio de ciar uma cadeira, sentar-se prximo do paciente, o qual vira-se em
interveno que certamente ter maior chance de sucesso terapu direo ao entrevistador. Assim ser possvel falar mais baixo, man
tico. Nada mais apropriado do que a lembrana de um antigo pro
tendo-se um mnimo de privacidade. desaconselhvel que o m
fessor que, em determinado momento da aula, questionava: "Qual
dico mantenha-se em p.
o objetivo da primeira enrrevista?". Aps alguns segundos de siln-
cio e titubeies de parte dos alunos, a classe ouviria um solene: "A
segunda entrevista... !". Estava dada a mensagem: o vnculo terapu-
tico se eStabelece desde os primeiros momentos em que mdico e OESTILO DA ENTREVISTA
paciente se enconrram.
Este captulo aborda, prioritariamente, aspectos tcnicos da Apsicanlise difundiu a prtica de entrevistas livres, nas quais
entrevista psiquitrica. Os subsdio:> para a avaliao do estado men o entrevistador no interfere, ou interfere mmirnamente, no fluxo
tal do paciente enconrram-se no Captulo 10, "Exame psquico". de idias do paciente. Ademais, o falar livremente tem valor
teraputico, pois, quando vem acompanhado de emoes, tem uma
dimenso catrtica, de "desabafo", que pode servir de alvio. Mes
CONDIES AMBIENTAIS mo que opte por esse caminho, o profissional deve ter a estrutura
da entrevista psiquiuica em sua mente. Dessa forma, poder man
Aentrevista psiquitrica normalmente requer 50 minutos, no ter o conrrole da entrevista, considerando sua durao e a tarefa a
mnimo. Idealmente, mdko e paciente necessitam de privacidade, ser cumprida em determinado espao de tempo.
segurana e conforto para conversar. Basear a entrevista em uma seqncia de itens predetermi
Eles devem estar sentados confortavelmente e posicionados nados a opo adorada em estudos clnicos e epidemiolgicos em
de tal forma que possam se olhar, mas que tambm possam desviar que h grande preocupao em se averiguar a presena de critrios
o olhar. Postarem-se frente a frente, com uma mesa entre eles, c operacionais que permitam a formulao de diagnstico confivel.
menos recomendvel. Como em qualquer entrevista, mas especial Com esse intuito, vrias entrevistas diagnsticas padronizadas fo
114 LOUZ. ELKIS ECOLS

ram desenvolvidas. Embora no se aconselhe o uso desses instru- trevista, aps a apresentao e o reconhecimento do problema que
mentos na prtica clfnica diria, inegvel que os mdicos que motivou a consulta, deve-se ajudar o paciente a expressar-se livre-
eventualmente j os tenham utilizado acabem por acrescentar sub- mente. O entrevistador manter escuta ativa, cujas caractersticas
sdios muitos teis tcnica de entrevistar, incorporando uma es- encontram-se resumidas no Quadro 9.1. Dependendo do paciente
pcie de guia do que deve ser explorado no quadro sintomatolgico e da situao, o entrevistador deve agir distintamente. s vezes, o
e na histria do paciente. entrevistador precisa ouvir muito, pois o paciente necessita 'desa-
Embora a entrevista padronizada organize as informaes bafar"; em outras, o paciente e a situao "exigem" que o entrevis-
relatadas pelo paciente, esse procedimento no oferece formulao tador seja mais ativo, fazendo mais perguntas, intervindo mais fre-
diagnstica que leve em conta a individualidade e a subjetividade, qentemente (Quadro 9.2).
como, por exemplo, o significado dado aos sintomas, a expresso O Quadro 9.3 classifica alguns tipos de perguntas. Uma inda-
de conflitos inconscientes e a resultante da interao empreendida gao mais aberta pode ser inadequada quando se entrevista paci-
Pnrre mdico e paciente. Esse produto "mais fino" s se obtm com ente muito prolixo; uma sugestiva, pouco confivel, se utilizada
uma boa entrevista clnica. "Se existe um nico sinal de enrre\1Sta por entrevistador pouco experiente. Perguntas alternativas ou su-
bem-sucedida, este o grau em que paciente e mdico comparti- gestivas agilizam a explorao. Em geral, as pergumas altamente
lham um sentimento de compreenso'' (Mackinnon; Michels, 1992). estruturadas, como as encontradas em instrumentos psiquitricos
Embora a atitude bsica do entrevistador, na fase inicial da padronizados, no so adequadas para a clnica com pacientes de
avaliao, deva ser a de ouvir com ateno e pacincia o paciente, hospital geral. As perguntas devem ser, de modo geral, curtas e de
isto no significa colocar-se em posio totalmente passiva. Assim, fcil compreenso.
SuUivan (1983) enfatiza que os dados essenciais da clnica psiqui- importante que a entrevista seja, ao mesmo tempo, emptica
trica emergem principalmente da observao panicipativa, da ince- e til. A habilidade do entrevistador. em pane aprendida, em pane
rao intensa entre paciente e profissional: "o entrevistador desem- intmtiva, re\'ela-se pelas perguntas que formula, por aquelas que
penha papel muito ativo na introduo de interrogaes, no para evita produzir e pela deciso de quando e como falar ou apenas
mostrar que inteligente ou ctico, mas literalmente para ter certeza calar (Sullivan, 1983; Dalgalarrondo, 2000). Aqui reside parte da
de que ele sabe o que est sendo dito. [...] Quase toda vez que se arre de um entrevistador experiente: estimular o paciente a expres-
pergunta: 'Bem, voc quer dizer assim e assado?', o paciente um sar-se Livremente, ao mesmo tempo em que mantm certo controle
pouco mais claro sobre o que ele quer dizer. ..". em relao ao rumo e durao da entrevista. Assim, uma boa
Ouvir o padence: o valor teraputico dessa atitude do mdico tcnica de entrevista permite a conciliao harmoniosa de posturas
de h muito reconhecido. Notadamenre na primeira parte da en- aparentemente antagnicas: deixar livre e manter o controle.

Proporcionar ambiente f1sico de acolhimento (privacidade, conforto, proximidade interpessoal adequada).


Atitude de respeito e interesse, sem criticar.
Manter contato visual freqente.
Iniciar com perguntas gerais e menos constrangedoras (identificao, razo da consulta).
Preferir perguntas abertas (usar "Como...?", "Eu posso imaginar.:. em vez de "Por que...?").
Compreenso do conteudo e da conotao da mensagem (postura, gestos, tom de voz).
Observar as reaes emocionais do paciente, pontuandoas, quando pertinente.
Resumir o que entendeu at dado momento e solicitar algum esclarecimento.
Respeitar momentos de silnc10 e de choro, mas ajudar, com delicadeza, o paciente a sair deles.

Fonte Botega e Dalgalarrondo {2002).

1. Pacientes organizados {mentalmente), com inteligncia normal, com escolandade boa ou razovel, fora de estado psicllco, devem ser entrevtstados de
forma mais aber1a, permitindo-se que falem e se expressem de forma mais fluente e espontnea. O entrevistador fala pouco, fazendo algumas pontuaes para
que o paciente "conte a sua histria".
2. Pacientes desorganizados, com nvel intelectual baixo, em estado psictico ou paranide, "travados" por alto nvel de ansiedade, devem ser entrevistados de
forma mais estruturada. Nesse caso, o entrevistador fala mais, faz perguntas mais s1mples e dirigtdas (questes fceis de serem compreendidas e respondidas).
3. Nos primeiros contatos com pacientes mUlto tmidos, anstosos ou paranides, fazer primeiro perguntas neutras {nome, onde mora, profisso, estado ciVil, nome
de familiares, etc.), para apenas gradativamente comear a formular perguntas mais especficas (s vezes. constrangedoras para o paciente), como: "Tem tido
problemas ou dificuldades emocionais?", como avalia a gravidade de sua doena?", "Tem medo da morte?". como esta sua relao com sua esposa?", que o
o
aconteceu que voc agred1u seus familiares?", etc. Vale a sabedoria popular que diz: mingau quente se come pela belfada".

Fonte: Dalgalarrondo (2000).


PSIOUIATRIA BASICA 115
ou medo. O reconhecimento desses sentimentos funciona como
importante insrrumento semiolgico, e pode, com prtica, auto-
conhecimento e reflexo caso a caso, fazer toda a diferena na ava-
liao e no manejo de uma situao clnica.
Pergunta aberta Como se encontra seu estado de nimo? O estilo da entrevista que de modo geral recomendamos
Pergunta alternativa Osenhor est alegre ou triste? muito mais o de um bom clnico do que de um psicanalista. A parte
Pergunta sugestiva passiva Osenhor est triste? mais "estruturada", ou seja, aquela em que se conduz mais a con-
Pergunta sugestiva ativa Osenhor est triste, no est?
versao, deve ser deixada para a segunda metade ou para os dois
Com base em Rojo Rodes e Cardoner Alvarez (1997).
teros finais da entrevista. Ela ter a finalidade de esclarecer dvi-
das sobre a situao clnica e a histria de vida do paciente, bem
como auxiliar a compor o que, na anamnese, chamamos de inter
rogatrio complementar, antecedentes pessoais e familiares.
Abstenha-se de profundidade exagerada imposta entre\'S-
ta, bem como na adoo estereotipada de subjetivismo. No devem
ser procuradas, precocemente, explicaes psicolgicas para os sin
tomas. No caso de elas existirem, sero intudas pelo avaliador, aps
INCIO DA ENTREVISTA
ter ponderado um conjunto de dados, includos os dos exames fsi-
co e psquico. Muitos pacientes respondem "no" clssica pergun- A entrevista a principal ferramenta da avaliao psiquitri
ta: alguma coisa importante antes do surgimento dos ca, cujos passos assim poderiam ser delineados (Ruiz Ogara, 1982):
sintomas... ?". Ou porque negam a relevncia de algum evento de
faro ocorrido, ou porque no o ligam, emocionalmente, a seu pade- 1. Estabelecer bom contato com o paciente, obtendo sua
cimento. cooperao.
Feitas essas ressalvas, o entrevistador lucrar muito com seu 2. Ouvir o relato espontneo do paciente e observar a tO
preparo em aspectos psicodinmicos. desejvel que, ao final da talidade de seu comportamento.
entrevista, tenha conseguido, alm de uma boa idia do quadro 3. Introduzir algumas perguntas ou gestos que induzam o
sintomatolgico e do motivo da consulta, certa compreenso din- paciente a se aprofundar em alguns tpicos de seu relato.
mica do mundo interno de seu paciente (Fig. 9.1). O impacto cau- 4. Completar, posteriormente, as informaes fornecidas.
sado no avaliador pelo contato com o paciente precisa ser levado 5. Explorar com habilidade alguns aspectos que no te
em conta, especialmente os sentimentos despertados, como curio- nham ficado suficientemente claros ou que tenham sido
sidade, simpatia ou raiva, preocupao ou irritao, pena, tristeza omitidos (p. ex., memria, idias suicidas, grau de con
ou impacincia, irritao, ansiedade ou tdio, confuso, frustrao vico delirante, etc.).

SINTOMAS
MOTIVO DA CONSULTA Diagnstico
mdi co

O qu? Quando? Onde? Como?

l 1 l 1 l 1 Diagnst ico
RELAES INTRAPESSOAIS E INTERPESSOAIS psicodinmico
Sentimentos, opinies, valores, temores,
esperanas, atitudes em relao a si,
aos outros e ao mundo

Quem? Por qu?

Figura 9.1
psiquitrica (adaptada de Lisansky, 1969).
--------------------------------------------
116 LOUZ, ELKISECOLS.

Recomenda-se iniciar a entrevista apresentando-se e pergun- comentrio totalmente dispensvel seria: "Sim ... e quem no preci-
tando ao paciente o que est motivando a consulta. Dependendo sa de afeto... !". Uma interveno til seria: "No consegue obter
da situao, deve-se question-lo se sabe por que est vindo a um afeto ... O que poderia estar acontecendo que te dificulta isso... ?". O
psiquiatra. Caso ele responda negativamente, bom perguntar por objetivo dar ao paciente oportunidade para se obsenar, pensar e
que ele acredita que seu mdico, ou um familiar, solicitou a avalia- se comunicar com o profissional.
o psiquitrica. Nessa condio ele pode sentir-se enganado, me- importante observar no apenas o contedo da comunica-
nosprezado e dirigir sua hostilidade ao profissional. conveniente, o, mas "como'' o paciente faz seu relato. O comportamento no-
a seguir, comunicar ao paciente, em linhas gerais e com taro, as verbal do paciente deve ser observado desde o incio, quando
razes dadas por seu mdico, ou familiares, observando a sua reao. chamado na sala de espera. Postura corporal, expresses faciais,
Embora o paciente possa acreditar que o relato de seus sinto- titubeias ou interrupes no curso da exposio, a maneira de falar
mas e histria de vida auxiliar o mdico a compreend-lo e a me- e a qualidade da voz, inquietude. O significado dessas comunica-
lhor trat-ln I> importante lembrar que muitos problemas psiqui- es implica algo mais do que o contedo da fala.
tricos relacionam-se a conflitos e a mecanismos de defesas do ego. H situaes em que, devido a suas condies clnicas, o pa-
Dessa forma, a verdadeira matriz sobre a qual assentam-se os sin- ciente no capaz de fazer boa exposio de seus problemas. O
tomas pode ser escondida, pelo prprio paciente, do conhecimento psiquiatra necessitar, ento, de fomes secundrias de informao,
do mdico. Acrescente-se a isso, o desejo compreensivelmente hu- em geral de pessoas envolvidas emocionalmente com o paciente,
mano de ser aceito, receber aprovao, ser admirado, o que pode, as quais podero confundir fatos com interpretaes. O psiquiatra
ento, impedir que o indivduo revele aspectos de sua vida que tomar ainda mais cuidado para manter sua neutralidade e buscar
julgue negativos ao olhar do outro. informaes descritivas e confiveis.
fase inicial da entrevista, o paciente pode estar muito an- Em alguns casos, pode ser impossvel para o paciente comu-
sioso e usar manobras e mecanismos defensivos como risos, siln- nicar-se por meio da fala, o que aumenta sua sensao de desampa-
cios, perguntas inadequadas, comentrios crticos sobre o profissio- ro e desespero. Essa situao exigir do mdico mais ateno e
nal, etc. So estratgias involuntrias ou propositais para evitar fa- dedicao. Lembrar que ausncia de fala (como acontece no caso
lar de si, de seu sofrimento, de suas dificuldades. O proftssional de acidente vascular cerebral e de pacientes em respiradores) no
deve lidar com tais estratgias, lembrando polidamente ao pacien- significa impossibilidade de comunicao. Escrever sobre uma pran-
te que a entrevista tem por fim identificar qual o seu problema, cheta ou apontar as letras do alfabetO impressas em um carto so
para assim poder melhor ajud-lo. s vezes, logo no incio da en- formas de superar essa dificuldade. Na maioria das vezes, pessoas
trevista, frente ao estado emocional do paciente, percebemos que nessa condio esto lcidas, compreendem o que se passa no am-
til comearmos por assuntos mais gerais - dados de identificao, biente e sentem-se muito acalentadas pela voz do profissional, to-
constituio familiar, ativdade profissional -. retardando um pou- que corporal e pequenos gestos que facilitem a comunicao. Quan-
co a avaliao do principal motivo da consulta. do mdico e paciente no falam o mesmo idioma, aconselhvel,
A ansiedade inicial no experimentada to somente pelo sempre que possvel, obter a ajuda de intrprete "neutro", fora das
paciente. Mdico e paciente se estudam e ambos sentem-se ansio- relaes prximas do paciente.
sos, como pode ocorrer em qualquer encontro entre desconheci-
dos. A ansiedade do mdico geralmente se relaciona a seu senti-
mento quanto capacidade de compreender e ajudar, ao seu desejo RELAO MDICO-PACIENTE
de ser aprovado pelo paciente e familiares, como tambm expec-
tativa de no decepcionar o colega que lhe fez o encaminhamento. O encontro entre mdico e paciente no se rege por elemen-
Freqentemente, antes mesmo de iniciar a consulta, o mdico pode tos objerivos e racionais apenas. Ao entrar em conta to com um pa-
ser tomado por "ansiedade antecipatria". Essa geralmente se ori- ciente, o mdico recebe uma pessoa que traz consulta expectativas
gina do conhecimento, ou imaginao, sobre a dificuldade do caso conscientes e inconscientes. Em grau maior ou menor, mesmo o ser
a ser examinado, da importncia dada pessoa do paciente, que o humano mais equilibrado e forte, ao ficar doente, deposita no m-
faz sentir-se pouco vontade, ou do temor de no atender s ex- dico temores e esperanas, matizados por suas necessidades psico-
pectativas de terceiros. lgicas mais intimas. Da mesma forma que os pais da infncia, o
Desaconselha-se tanto o cumprimento efusivo e brincalho, mdico passa a ser o depositrio de fantasias repletas de elementos
quanto a atitude fria e distante. mais importante a cordialidade mgicos que configuram a transferncia. O paciente pode esperar
discreta. A postura fsica do entrevistador, um sorriso compreensi- reencontrar no mdico a capacidade materna de aplacar a angstia
vo e atencioso, o olhar, com toda sua riqueza na comunicao no e a dor, de transmitir suas fantasias terrificantes desencadeadas pela
verbal, so muito importantes. Alguns entrevistadores procuram doena e, ento, receb-las de volta, transformadas, elaboradas e
exageradamente aplacar as angstias do paciente, dirigindo-lhe pala- mais aceitveis. Ou ainda, esperar encontrar no mdico algum que
vras que sugerem um "no se preocupe demais; tudo vai dar cer- se assemelhe figura paterna, investida de fora e habilidade, ca-
to ...". Isso, na maioria das vezes, no aconselhvel, pois o pacien-
te bem pode pensar algo do tipo "por que eu deveria contar-lhe
meus problemas, se ele sempre tende a banalizar meu sofrimento
e, apressadamente, acalmar-me, da mesma forma que meus familia-
res...?". Ao contrrio, quando incentivamos o paciente a se unir a Ateno 1
ns a fim de melhor explorar seu padecimento, ns lhe transmiti-
mos a idia de que confiamos em sua capacidade e responsabilida- O encontro entre mdtco e paciente no se rege por elementos
de de, com nosso amcJ1io, ajudar-se tambm (Stevenson, 1959). ObJetivos e racionais apenas. Ao entrar em contato com um
Outro exemplo. nesse sentido: se o paciente comunica ao psiquia- paciente, o mdico recebe uma pessoa que traz consulta
tra que se sente carente, mas que no consegue obter afeto, um expectativas conscientes e inconscientes.
PSIQUIATRIA BASICA 117
paz de controlar e domar os perigos localizados no mundo externo juzo social, em determinado contexto cultural. Alm disso, pode-
(Langer; Luchina, 1978; Tahka, 1988). mos encontrar no homem de hoje reflexos de seus medos ontol-
A concratransferncia compreende, para alguns, rudo o que, gicos, bem como das razes histricas da medicina, desde o perodo
da personalidade do profissional, pode intervir no tratamento; ou- xamanstico: agentes causadores de doenas concebidos como cas-
tros limitam o conceito aos processos inconscientes que a transfe- tigo ou como demnios que atacam; concepo da doena como
rncia do analisado provoca no analista. O inconsciente do mdico entidade com vida prpria; prtica de ri ruais de cura (Seguin, 1982).
entende o de seu paciente. Isso se manifesta, na superfcie, sob Todos os aspecros abordados nesta seo interferem, desde a
forma de sentimentos em resposta ao paciente. Acontratransferncia entrevista inicial, na relao estabelecida entre medico e paciente.
um fenmeno normal, em convergncia e integrao dos campos
intrapsquico e interpessoal. No a percepo em sentido estrito,
mas sim o indcio de grande significado semiolgico para os profis- CONDUO DA ENTREVISTA
sionais da rea da sadP (RlPgPr, 1980).
A relao que se estabelece entre o mdico e o paciente tam- medida que a entrevista progride, o relato do paciente ge-
bm pode ser concebida como negociao, o resultado de um com- ralmente \'ai sendo "encaixado" em determinada escrurura de his-
promisso entre as ofertas" e exigncias do doente, de um lado, e tria e de funcionamento mental j observados, em casos seme-
as respostas do profissional, do outro. Certos indivduos, quando lhantes, pelo entrevistador. Surgiro lacunas nessa histria, ou
adoecem, oferecem a seus mdicos vrias enfermidades possveis mesmo hipteses, que saltaro mente do entrevistador. Aps a
(e, tambm, enfermidades de seus filhos). As ofertas e demandas fase de exposio livre, o mdico passar a formular algumas per-
emocionais do paciente sero organizadas, pelo mdico, em forma guntas que faltam para completar e esclarecer os pomos mais rele-
aceitvel" de doena (Balint, 1975). vantes da anamnese (Dalgalarrondo, 2000).
Arelao mdico-paciente envolve, igualmente, o jogo de iden- Perguntas que, para alguns, podem ser mais constrangedo-
tificaes e a busca de encaixes, afinidades, entre profissional e pa- ras, como, por exemplo, sobre vida sexual e ideao suicida, devem
ciente. A linguagem funciona corno intermedirio nessa relao ser deixadas para um momento em que o paciente esteja mais aber-
e necessita ser decodificada. Quando isso no ocorre ou quando o to e confiante no entrevistador. O tema deve ser introduzido por
resultado da consulta foge das expectativas do mdico, do paciente pergunta mais geral e. dependendo da resposta, novas questes
ou de seus familiares, desencadeia-se a crise de confiana. Essa cri- devem ser formuladas. Para introduzir o assunto de vida sexual,
se, vivenciada por todos os participantes da relao, pode interferir pode-se comear, por exemplo, com: "Como anda o seu casamen-
profundamente no curso do tratamento. to/relacionamento ... ?" e, a partir da, novas questes.
Alm da relao de troca, h entre mdico e paciente uma J a apreciao do risco de suicdio exige um conjunto de in-
relao de poder assimtrica. De um lado, uma pessoa em estado de formaes que. aliadas intuio profissional, permitiro ao m-
demanda, sofrendo, em siruao de vulnerabilidade. De outro, al- dico tomar algumas decises. Recomenda-se iniciar por questes
gum que dispe de um saber, que poder agir estritamente em mais gerais, sobre o gosto pela vida, sentimentos de esperana, at
papel tcnico, de prestao de servio, ou ento, abrir-se, oferecen- chegar ao detalhamento da ideao (e do risco) suicida (Quadro
do ouvidos atentos e acolhimento (Jearnmet et ai., 1982). 9.4). preconceito pensar que perguntar sobre idias de suicdio
A entrevista e a formulao de diagnstico e plano de trata- induzir o paciente a comet-lo. Ao contrrio, tocando nesse as-
mento do-se no transcurso de negociaes sociais empreendidas sumo, o mdico demonstrar sua preocupao e seu desejo de aju-
entre a pessoa e seu mdico, tal fato condicionado pelas influn- dar. Aabordagem respeitosa e cuidadosa dos sentimentos do pacien-
cias de familiares, do pessoal do hospital e de uma srie de norma5 te sobre isso, por si s, tem efeito teraputico.
sociais e institucionais. Que tipo de enfermidade o indivduo cr Sinais e sintomas psiquitricos podem ser as primeiras mani-
que tenha, e o que os outros esperam ou no dele, no questo festaes de patologia fsica subjacenre, notadamenre quando no
que depende clara e simplesmente do diagnstico mdico, e sim de se encontram fatores psicossociais recentes (p. ex., estresse, per-

Cardiovasculares Isquemia miocrdica, arritmias, miocardite, prolapso da vlvula mitral, sncope.


Respiratrias Doena pulmonar obstrutiva crnica, embolia pulmonar, asma.
Neurolgicas Acidente vascular cerebral. isquemia cerebral transitria, epilepsia, tumores e metastases cerebrais, demncias corticais (como
Alzheimer) e subcorticais (como Parkinson), tremor essencial, complicaes da AIOS, esclerose mltipla, neurossmlis, miastenia
gravis.
Endocrnas Sndrome de Cushing, hiper e hipotireoidismo, feocromocitoma, doena Addison, hipoglicemia, diabete melito, diabete ins1p1do,
hiponatremia, intoxicao por gua, osteoporose.
Reumticas Artrite reumatide, lpus eritematoso, fadiga crnica, escleroderma, fibromialgia.
Nutricionais Anemia ferropriva, deficincias de tiamina, piridoxina e cido flico.
Outras Infeces, tumores, smdromes paraneoplasicas, intoxicaes, abstmncias.

Com base em Negro Jr. (1999).


118 LOUZ, ELKIS ECOLS.
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das) que atuam como desencadeantes de doena mental. pru- Cabe ao mdico fazer hipteses sobre a razo desse comportamen-
dente no tornar por pressuposto a ausncia, afirmada pelo mdico to e, com tato, sem pressionar, ajudar o paciente a voltar a se ex-
que encaminhou o paciente, de distrbio orgnico que esteja oca- pressar. bom manter a calma. Notadarnente mdicos mais jovens
sionando os sinais e sintomas. De modo geral, mdicos tendem a sentem-se muito incomodados com o silncio do paciente. Com
no ligar as manifestaes do pensamento, da afetividade e do com- isso, passam a fazer muitas perguntas, assumindo exageradarnente
portamento aos problemas orgnicos de base, encarando-os como o controle da entrevista e procurando a pergunta que vai fazer o
..funcionais" ou "psicolgicos" (Botega; Dalgalarrondo, 2002). Deve- paciente se abrir. ParadoxaJmente, essa estratgia leva o paciente a
se, por exemplo, aventar a possibilidade de etiologia orgnica quan- adorar atitude passiva, mais sujeita a silncios.
do os sintomas aparecem pela primeira vez aps os 45 anos de Durante a entrevista, o paciente pode emocionar-se ao abor-
idade, bem como na ausncia de histria pessoal e familiar de trans- dar determinado assunto. Isso no deve passar despercebido pelo
tornos mentais (Quadro 9.5). Em casos de suspeita de doena neu- mdico, que pode perguntar o que determinou aquela reao na-
rolgica, o tempo de evoluo dos sintomas pode auxiliar no quele momPnto: "VPjo quP, 110 falar sobre isso, o senhor pareceu
diagnstico diferencial (Quadro 9.6). ficar com raiva ... ". Se o paciente negar a emoo, se tentar escond-
O silncio do paciente pode ser bastante incmodo para o la ou disfar-la, melhor esperar. No se deve for-lo a se abrir e
entrevistador. De incio, o melhor esperar um pouco, mas no a se aprofundar, se ele no est pronto para isso.
muito. Melhor dar a entender ao paciente que h interesse em De tempos em tempos, o mdico pode fazer intervenes que
saber o que est se passando. Dependendo do tom emocional que reforam o vnculo e que incentivam o paciente a falar mais sobre si
antecedeu o silncio, o entrevistador pode ajudar com um comen- - mas nunca, de forma estereotipada. O clssico "hum-hum", acom-
trio corts: "Talvez voc esteja achando difcil me falar sobre algu- panhado por expresso de genuno interesse, e desde que no vire
ma coisa...". H muitos significados para o silncio do paciente. cacoete, costuma ajudar a pessoa a continuar falando. O coment-

a. 1.5 1.-.nns spn trnstlnt lltll 11Jitict

1. Surgimento dos sintomas psiquitrieos aps os 45 anos de idade


2. Sintomas psiquitricos surgem:
No curso de uma doena orgnica j identificada
Aps uso de substncia com efeito psicoativo
Sem desencadeantes psicossociais relevantes aparentes
3. Histria pessoal de:
Abuso ou dependncia de lcool ou drogas
Transtomos neurolgicos, endcrinos, reumatolgicos, hepticos, renais, cardiacos, pulmonares
Traumatismo cerebral
Uso concomitante de diversos medicamentos
4. Histria famliar de:
Doena cerebral degenerativa ou hereditria
Doena metablica hereditria
S. Sintomas psiquitricos:
Alterao do mvel de conscincia
Oscilao do estado mental e do nvel de conscincia ao longo do dia
Alteraes cognitivas
Curso episdico, recorrente ou cclico
Alucinaes v1suais, tteis ou olfativas
!rtltabilidade exacerbad3, sem dO$Cncadeantes significativos
labdldade ou 1rn:onunncia afet1va
Alteraes recentes e mudanas bruscas nos traos de personalidade
6. Sinais f1sicos
Sina1s de disfuno orgn ca que possa afetar o crebro
Deficit neurolgico focal
Convulso
Estupor, catatonia
Disfuno subcortical difusa (lenuficao da fala e da psicomotricidade, bradips,quismo, ataxia, descoordenao, tremor, corea, asterixe, disartria)
Disfuno cortical (afasia, disfasia, apraxias, agnosias, dficit visuoespacial)

Modificado de Rojo Rodes e Cardoner Alvarez (1997).


PSIQUIATRIA BSICA 119
como eles funcionam para o paciente se adaptar em sua vida de
relao ou a seus conflitos (muitos sintomas tm funo adaptativa
ou "defensiva").
O Quadro 9.7 traz roteiro que poder auxili-lo na conduo

-
da anamnese, a qual, como j afirmamos, deve ser integrada, o
Tempo de evoluo Doena provvel mais naturalmente possvel, tcnica de entrevista, sem truncar o
fluxo de idias do paciente. No entanto, com muita freqncia, es-
I Horas a dias Acidente vascular cerebral pecialmente quando h limitao de tempo, necessrio interrom-
Encefalopatia toxicometablica per o relato do paciente, a fim de inquiri-lo sobre alguns pontos de
Dias a semanas Hematoma subdural sua histria que pareceram mais relevantes para o diagnstico e o
Meningite por fungos plano teraputico.
Neoplasias Uma possibilidade seria dizer: "Talvez possamos retomat; mais
Semanas a meses Doena de Creutzfeldt-JaKob tarde, a esses aspectos sobre os quais estava me falando, wmu
Complexo demncia-AIOS temos tempo limitado, eu gostaria de lhe fazer algumas perguntas
Encefalite lmbica paraneoplsica complementares, a fim de esclarecer seu quadro clnico, como, por
Meses a anos Doena de Alzhe1mer exemplo...". O profissional poder, dessa forma, conduzir a entre
Doena dos corpsculos de Lewy vista para outros tpicos. Melhor se o fizer valendo-se de expres-
Atrofia corticobasal
ses e associaes do prprio paciente. Isso costuma evirar proble-
Paralisia supranuclear progressiva
Demncias frontais
mas de interpretao. Por exemplo, se o paciente comentar que
Paralisia geral progressiva est tendo "dificuldades para encontrar um trabalho", essa seria a
Coria de Huntington expresso que deve ser usada, e no: "H quanto tempo, mesmo,
Demncia vascular est desempregado?".
Hidrocefalia de presso intermitente Da mesma forma que a anamnese, o exame psquico tambm
deve ser integrado entrevista. Alguns tpicos de exame psquico
Com base em Mutarelli {1999). necessitam de comentrio introdutrio. Seguem algumas idias a esse
respeito (Stevenson; Sheppe, 1959): "O senhor costuma assistir ao
noticirio na televiso? Nesse caso, o senhor poderia me dizer qual o
nome do atual presidente da repblica?"; "O senhor me disse que
rio: "Imagino como isso deve ter afetado sua vida ...", quando o tinha pequenas falhas de memria. Poderiamos, ento, fazer uma
sentimento do paciente bastante evidente, poder transmitir breve avaliao disso, por meio de algumas perguntas?".
empatia e o sinal para o paciente seguir em frente. O entrevistador
poder dizer algo do tipo: "Bem, pelo que entendi a partir do que o
Oexame psiquitrico, assim como o exame fsico, deve ser consi-
senhor me disse.. .'' e, ento, resumir o que captou a respeito de derado segundo dois padres. [1) De alguma forma, rodos os
determinada passagem ou sobre a totalidade do relato. Poder, a seres humanos saudveis se assemelham, e desvios grosseiros
seguir, solicitar esclarecimento: "Talvez o senhor pudesse me falar de uma normalidade estatstica podem ser denominados, segu-
um pouco mais sobre o ocorrido na vspera de seu aniversrio...". ramente, como anormais. Ao avaliar tais desvios, o mdico rem
s vezes, basta repetir a ltima frase proferida pelo paciente, para por base seu amplo conhecimento sobre a natureza e o compor
direcion-lo a determinado assunto: "A sua relao com sua irm tamenro humanos na cultura em que ele e seu paciente vivem.
ento calamitosa...". [2] Mas ele tambm deve se lembrar de que cada ser humano
recomendvel evitar perguntas iniciadas por "por que .. .?'', nico. Nesse sentido, o paciente, ele prprio, quem fornece o
uma vez que elas freqentememe levam o paciente ntelectua padro de referncia. O mdico deveria, ponanto, tentar com-
lizao, ou seja, tentativa de dar respostas mais elaboradas, des- parar a condio arual do paciente com o seu desempenho pr-
providas, no entanto, de sentimentos e de espontaneidade. Boas mrbido. Somente dessa forma, ele pode fazer uma avaliao
perguntas iniciam-se por "como". Por exemplo: "Como anda seu precisa do estado mental do paciente. (Stevenson; Sheppe,
casamento?" bem melhor do que "O senhor ama sua esposa?". A 1959, p. 217)
regra geral evitar pergunta que possa ser respondida com "sim'
ou "no" e, com polidez, no aceitar respostas do tipo "normal...". Subsdios para a realizao detalhada do exame do estado
mental encontram-se no captulo anterior.

AANAMNESE PSIOUITRICA
ENCERRAMENTO DA ENTREVISTA
Antes de mais nada, o psiquiatra deveria se inteirar sobre o
que o paciente mais deseja comunicar, ou seja, a descrio de seus muito importante, antes do trmino da consulta ou de cha-
sintomas, como eles se iniciaram e progrediram. A seguir, vm a mar acompanhantes para dentro do consultrio, perguntar ao pa-
importncia dos acontecimenros que poderiam ter participado na ciente: "O senhor tem alguma dvida sobre o que lhe falei, alguma
precipitao dos sintomas, como est a vida do paciente no mo- pergunta que gostaria de fazer?'', ou de eu conversar com
mento, sua histria pessoal e a de sua famOia. Os sintomas devem seu familiar, h algum assunto que gostaria de me falar em particu-
ser estudados detalhadamente, no como vivncias isoladas, mas lar, ou alguma pergunta... ?".
120 LOUZ. ELKIS ECOLS.

Quadro 9.7 Principais tpicos da aese psiqaitrica

Identificao

Nome, gnero, etnia, procedncia, situao conjugal, escolaridade, profisso, ocupao, onde e com quem reside, religio, nvel socioeconmico.
Origem e motivo do encaminhamento

Como e por que veio ao psiquiatra, por indicao de qual profissional, por indicao de familiares, por iniciativa prpria.
Queixa e

Breve descrio, nas palavras do paciente.


Histria pregressa da molstia atual

Busca discernir algum padro reconhecido na origem, na evoluo e nas caractersticas das alteraes referidas pelo paciente.
Interrogatrio complementar

Pesquisar sintomas relacionados aos vrios sistemas e aparelhos, principalmente aqueles relacionados suspeita clnica.
Antecedentes mrbidos pessoais (gerais e psiquitricos)

Doenas que necessitaram de vrias consultas, acidentes, tentativa de suicrdio, enfermidades crnicas, tratamentos importantes, internaes, cirurgias,
reaes a medicamentos (incluindo psicofarmacos).
Antecedentes familiares

Arvore genealgica, doenas crnicas e hereditrias, internaes psiquitricas, dependncias qumicas, suicdio.
Hbitos e estilo de vida

Uso, abuso e dependncia de substncias lcitas e ilicitas, caracterizando padro de uso e tratamentos. Hbitos e afazeres dirios, vida social, famlia,
profisso, escola, religiosidade, hobbies, lazer, fim de semana.
Histria de vida

Dados relevantes da vida do paciente, diferenciados por etapas: gestao e parto, primeiras habilidades, infncia, adolescncia, idade adulta, velhice.
Aspectos psicossociais especiais

Acontecimentos relevantes: na moradia, no trabalho, nas condies financeiras. na vida amorosa, na vida familiar, acidentes, doenas, internaes, faleci
mentos, perdas, aumento de responsabilidades e de presses, maiores preocupaes recentes e atuais.
Relacionados doena: informao e crenas sobre a doena, atribuio, complicaes, impacto na vida, limitaes impostas, enfrentamento da doena
(copingl, mecanismos de defesa, reaes em situaes semelhantes no passado.
Relacionados internao: aceitao, impacto, como vivencia limitaes, adequao rotina do hospital, relacionamento com outros pacientes e com a
equipe assistencial, visitas, satisfao com o atendimento.
Relacionadas ao tratamento e recuperao: informao e crenas, motivao, adeso, temores em relao incapacitao, dor, mutilao, morte, planos
para o futuro.
Rede de apoio social: amigos, vida social, religiosidade, com quem tem podido contar dentro e fora da famlia, a quem se sente importante.

Adaptado de Botega e Da!galarrondo (2002)

Ao trmino da entrevista, espera-se que o mdico d retorno REFERNCIAS


ao paciente, eventualmente a seus familiares tambm. Nem sem
pre o mais importante a declarao do diagnstico formal. Em BALINT. M. O mdico, seu pacience e a doena. Rio de Janeiro: Atheneu, 1975.
algumas situaes no entanto, exatamente isso que se espera do
BLEGER. J. Temas de psicolog1a: entrevista e grupos. So Paulo: Martins Fomes,
mdico, que ento avaliar a melhor forma de transmitir suas im- 1980.
presses clnicas, a necessidade de novas entrevistas ou de exames
BOTEGA, NJ.; DALGAlARR0!\00, P. Avalaao do paciente. ln: BOTEGA, NJ.
complementares. Os eventuais insighcs do psiquiatra devem auxiliar (Ed.). Prtica psiquicrica no hospital geral: imerconsulta e emergncia. Porto
seu raciocnio, orientar o manejo do caso e nunca se tranSforma- Alegre: Anmed, 2002.
rem em interpretaes ou formulaes rebuscadas sobre uma situa DALGAlARROl\'00, P. Psicopacologia e semiologia dos crarucomos meneais. Porto
o concreta vivida pelo paciente. Alegre: Anes Mdicas, 2000.
PSIQUIATRIA BASICA 121
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10
Hlio Elkis
Paulo Dalgalarrondo

Aspectos gerais do exame psquico, 122 j Referncias, 127


As funes psfquicas elementares e suas alteraes. 124

ASPECTOS GERAIS DO EXAME PSQUICO No caso dos transtornos mentais, a semiotcnica concentra-
se na entrevista direta com o paciente, com seus familiares e de-
mais pessoas que com ele convivem. A coleta desses sinais e sin
Oque oexame psquico tomas requer habilidade sutil em formular perguntas adequadas
para o estabelecimento de relao produtiva e a conseqente iden-
O exame psquico ou exame do estado mental acual insere-se tificao dos signos da doena mental. Neste sentido, fundamen
no contexto da avaliao clnica global do paciente. Tradicional- tal o "como" e o "quando" fazer as perguntas, assim como o modo
mente, o campo da avaliao clfnica coberto pela semiologia m- de interpretar as respostas e a decorrente formulao de novas
dica e, no caso em particular dos transtornos mentais, pela semio- indagaes. De grande importncia tambm a observao minu-
logia psiquitrica. Por semiologia mdica entende-se o estudo dos ciosa, atenta e perspicaz do comportamento do paciente, o con-
sintomas e sinais das doenas, estudo este que permite ao profissio- tedo de seu discurso e seu modo de falar, sua mmica, postura,
nal de sade identificar alteraes fsicas e mentais, ordenar os fe- vestimenta, a forma corno reage, seu estilo de relacionamento com
nmenos observados, formular diagnsticos e empreender tera- o entrevistador, assim como com outros pacientes e com seus fa-
puticas (S Jnior, 1988). miliares.
Os signos e sinais mais importantes para a psicopatologia so
os sinais comportamentais objetivos, verificveis pela observao
direta do paciente, e os sintomas, isto , as vivncias subjetivas rela Forma e contedo dos sintomas
tadas pelos pacientes, suas queixas, aquilo que o indivduo experi
menta e, de alguma forma, comunica a algum (Delgado, 1969).
Alm de indicador de que algo errado est acontecendo, os Em geral, so focados dois aspectos bsicos no estudo dos sin
sintomas psicopatolgicos, por serem nomeados pelo paciente no tomas psicopatolgicos: a forma dos sintomas, isto , sua estrutura
contexto de seu meio cultural, passam a constiturem-se como "sm- bsica, relativamente semelhante nos diversos pacientes, nas dife-
bolos lingsticos" no interior de uma linguagem. Dessa forma, no rentes culturas e momentos histricos (alucinao, delrio, idia ob-
momento em que recebe denominao, o sintoma adquire o stacus sessiva, labilidade afetiva, etc.), e seu contedo, ou seja, aquilo que
de smbolo, de signo lingstico arbitrrio, que s pode ser compre- preenche a alterao estrutural (contedo de culpa, religioso, de per-
endido dentro de um certo sistema simblico, em determinado uni- seguio, etc.) (Jaspers, 1979). O conredo , geralmente, mais pes-
verso cultural. Assim, por exemplo, a angstia (e rea- soal, dependendo da histria de vida do paciente, do seu universo
liza-se) ao mesmo tempo como mos geladas, tremores e aperto na cultural e da personalidade prvia ao adoecimento (Pereyra, 1973).
garganta (que indicam, p. ex., disfuno no sistema nervoso aut De modo geral, os contedos dos sintomas esro relacionados
nomo) e, ao ser tal estado designado como "nervosismo", ''ansieda aos remas centrais da existncia humana, tais como a sobrevivncia e a
de" ou "gascura . passa a receber determinado significado simbli- segurana, a sexualidade, os temores bsicos (morte, doena, mis-
co e cultural (por isso convencional e arbitrrio), que s pode ser ria, etc.), a religiosidade, etc. Esses temas representam uma espcie
adequadamente compreendido e interpretado tendo-se como refe-
rncia certo universo cultural, um sistema de smbolos especfico
(Oalgalarrondo, 2000). Aten o 1
Asemiologia psicopatolgica, portanto, cuida especificamente
do estudo dos sinais e sintomas produzidos pelos transtornos men So focados dois aspectos bsicos no estudo dos sintomas
tais, signos que sempre contm dupla dimenso. A semiotcnica, psicopatolg1cos: a forma dos smtomas, isto . sua estrutura bsica,
por sua vez, refere-se aos procedimentos especficos de observao relativamente semelhante nos diversos pacientes, nas diferentes
e coleta dos sinais e sintomas, assim como de sua interpretao culturas e momentos histricos, e seu contedo, ou seja. aquilo que
1944). preenche a alterao estrutural
PSIQUIATRIA BSICA 123
de "substrato", que entra como ingrediente fundamental na consti- nha, 1993), do nvel intelectual e das diversas dimen-
tuio da experincia psicopacolgica (Jaspers, 1979). ses da cognio humana (psicodiagnsrico e testes
neuropsicolgicos) (Keefe, 1995; Lesak, 1995).
5. Exames complementares laboratoriais e de
Olugar do exame psquico na avaliao global dopaciente neuroimagem (semiotcnica armada). Incluem os
exames laboratoriais (p. ex., exame hematolgico,
A avaliao completa de um paciente em sade mental inclui bioqumico, citolgico e imunolgico do lquido cere-
a histria. q_ue a reconstruo cronolgica brospinal, hemograma, eletrlitos, metablicos hor-
das expenenc1as vtvenc1a1s, dos Sintomas e sinais que o indivduo mnios, etc.), exames de neuroimagem (tomografia
tem a?:esentado_ ao longo de sua vida, seus antecedentes pessoais do crebro, ressonncia magntica do
e famihares, asstm como de sua famlia e de seu meio social e o cerebro, SPECT, etc.) e neurojisiolgicos (EEG, potenciais
exame ps(quico, tambm chamado exame do escado meneai acual. evocados, erc.).
Muitas vezes, na prtica clnica diria, a histria clnica e o
exame psquico devem ser completados por avaliao fsica e, even-
tualmente, por exames complementares (Andreasen; Black 1991). Dados fornecidos por "informante"
O exame fsico do paciente com transmmo psiquitrico difere
em essncia, daquele dos indivduos sem psicopatologias. ' Na clfnica diria, certo nmero de pacientes, princi-
Dossa forma, pode-se sintetizar a avaliao clnica em cinco eta- ma1s graves, no comunicam de forma adequada sua
pas, das quais o exame psquico apenas uma delas, conforme a se- h1stona c1_m1ca e_ os dados objetivos de sua experincia pessoal.
guir (Dalgalarrondo, 2000): mu1tas vezes faz-se necessria a informao de fami-
hares, __am1gos, conhecidos. etc. Os dados fornecidos pelo "infor-
1. Entrevista inicial, na qual se far a anamnese ou
mante padecem tambm de certo subjetivismo, que o entrevistador
seja, sero colhidos todos os dados necessrios o de\e levar em coma. me, o pai ou o cnjuge do paciente, por
diagnstico pluridimensional do paciente, o que inclui exemplo, tem a sua VISao do caso, e no "a viso" (correta e absolu-
os dados sociodemogrficos, a queixa ou o problema ta) do caso. De toda forma, muitas vezes as informaes fornecidas
principal e a histria dessa queixa, os antecedentes mr- por esse acompanhante podem revelar dados mais confiveis mais
bidos somticos e psquicos pessoais. incluindo hbi- claros e significativos (Dalgalarrondo, 2000). '
ros e uso de substncias qumicas, os antecedentes mr- com quadros demenciais, dficitis cognitivos, em
bidos familiares, a histria de vida do paciente, incluin- ps1coco grave e em mutismo, geralmente no conseguem
do as vrias etapas dos desenvolvimentos somtico, neu- mformar sobre sua histria, sendo, nesses casos, a contribuio do
rolgico, psicolgico e psicossocial e, finalmente a ava- acompanhante imprescindvel.
liao das imeraes familiares e sociais do
Este item encontra-se em detalhes em outro captulo
deste livro.
2. Exame psquico, que o exame do estado mental Sobre a confiabilidade dos dados obtidos:
atual, realizado com cuidado e mincia pelo entrevis- simulao e dissimulao
tador. Ele comea a ser executado desde o incio da
entrevista at a fase final da avaliao. Aps a anamnese Com o aprendizado clnico, os profissionais vo desenvol-
podero ser feitas perguntas adicionais, que visam vendo a experincia necessria para identificar quando os dados
pletar a avaliao de todo o estado mental do paciente. pelo pacien_te (ou familiar) e obtidos em uma avaliao
(Detalhes do exame psquico sero desenvolvidos e s?o na verdade sub_esttmados ou superestimados. No raro o pa-
apresentados a seguir, neste captulo.) Ciente esconder deliberadamente um sintoma que vem apresentan-
3. Exames fsico geral e neurolgico, que devero do, s vezes, de forma intensa; ou descrever sintoma ou vivncia
ser mais ou menos detalhados a partir das hipteses que de fato no apresenta. O profissional deve exercer toda a sua
diagnsticas que iro se formando com os dados da habilidade para buscar diferenciar as informaes verdadeiras
anamnese e do exame do estado mental do paciente. confiveis, consistentes, daquelas falsas e inconsistentes.
Caso ? profissional suspeite de doena fsica, dever t?nte notar d_as ocorrncias, as seqncias temporais, o
exammar o paciente com maior cuidado no que se ttpo de reaao que o proprio paciente apresenta e que as pessoas
refere aos aspectos somticos. Assim, caso haja sus- que com ele convivem revelam.
peita de distrbio neurolgico ou neuropsiquitrico . Denomina-se dissimulao o ato de esconder ou negar volun-
o exame neurolgico dever ser feiro de forma com: tanamente a presena de sinais e sintomas psicopatolgicos. Ao ser
pleta e detalhada. De qualquer forma, conveniente
se_ ;ugum se tem cismas ou acredita que al-
que todo paciente, mesmo os ditos "psiquitricos", guem quer preJUdica-lo, o pac1ente, mesmo tendo ideao paranide
passem por avaliaes somtica geral e neurolgica ou delrio persecutrio, nega terminantemente experimentar tais
sumria. Muitos "quadros psiquitricos" so, na ver- vivncias. Geralmente tal negativa ocorre por medo de ser interna-
dade, apresentaes sintomticas de doenas cerebrais do, de receber medicamentos ou de ser "rotulado., como "louco". o
ou doenas sistmicas com repercusses cerebrais paciente nega alucinaes auditivas, mas cochicha freqentemente
(Haerer, 1992). com ser est ao seu lado, indicando que, apesar
4. Exames complementares psicolgicos como as de dtss1mular as alucmaoes para o profissional, revela indcios de
avaliaes por meio de testes da personalidade (Cu-
124 LOUZ, ELKIS ECOLS.

sua presena com comportamento que incapaz de dissimular Com o passar do tempo, na prtica clnica diria, passamos
(Dalgalarrondo, 2000). inadvertidamente a crer que a memria, a percepo sensorial, a
J a simulao a tentativa do paciente de "criar", apresen conscincia do eu, a vontade, a afetividade, etc. so reas autno
tar, como faria um ator, voluntariamente, sintoma, sinal ou vivn- mas e naturais, separadas umas das outras e com vida prpria. Dei-
cia que de fato no tem (Thmer, 1997). O paciente diz ouvir vo- xamos de lembrar o que elas realmente so, isto , consrrucros apro
zes, ou que est profundamente deprimido, ou que tem fortes ximativos da psicologia e da psicopatologia. que permitem a comu-
dores nas costas, tudo isso no sentido de obter algo. Em geral, o nicao mais fcil e o melhor entendimento dos fatos. Que fique
paciente que simula sintomas est buscando algum ganho com claro para o aluno: no existem funes psquicas isoladas e altera
isso: a dispensa do trabalho, a aposentadoria, a internao para es psicopatolgicas compartimentalizadas desta ou daquela fun
no ser encontrado por traficantes de drogas, etc. Deve-se ressal- o. Esempre a pessoa, na sua coca/idade, que adoece (Jaspers, 1979).
tar que a simulao , por definio, ato voluntrio e consciente, Nas sndromes e transtornos psiquitricos no se trata ape-
no se incluindo aqui os sintomas psicognicos (p. ex., paralisia nas de agrupamentos de que coexistem com regularidade
histrica) sem base orgnica, mas com suas razes em processos e e revelam, assim, sua origem comum. Os sintomas que os compem
conflitos inconscientes. so ligados estruturalmente entre si. A psicopatologia, na medida
que centrada na pessoa humana, no se desenvolve a no ser
partindo de determinadas sndromes (psicopatologia sindrrnica).
Perspectiva transversal versus longitudinal A psicopatologia sintomtica, enquanto estudo dos sintomas isola-
dos, no passaria de serniologia psiquitrica rudimentar. As altera-
es de funes isoladas constituiriam, em ltima anlise, objeto
Aavaliao psiquitrica rem uma dimenso longitudinal (his- da neurologia, da neuropsicologia ou da neurofisiologia, e no da
trica, temporal) e outra transversal (momentnea, atual) da vida psicopatologia (Minkiwsky, 1966).
do paciente. A anamnese refere-se mais perspectiva longitudinal, Monedero explicita essa questo utilizando um exemplo cla-
e o exame psquico, transversal. Entretanto, eventualmente, ao ramente clnico:
realizar o exame psquico, o examinador deve estar atento a como
o sintoma vem se desenvolvendo nos ltimos dias ou horas. Ao se
colher a dimenso longitudinal, deve-se buscar descrever relaes As alucinaes durante as intoxicaes no so iguais s do
esquizofrnico, do histrico, ou as que aparecem no extremo
temporais de forma clara e compreensvel e observar, tambm, como
cansao. Se. no esrudo das alucinaes prescindimos das dife-
o paciente relata, sente e "reage" aos eventos passados. Sem a di renas enrre umas e outras, seria intil todo o nosso trabalho
menso longitudinal, a transversal fica obscura e incompleta, sen- psicoparolgico. Por isso, toma-se necessria a continua refern
do difcil a sua devida apreciao, pois as relaes temporais ficam cia aos quadros nosogrficos, que so estruturas totalizantes, nos
perdidas (Dalgalarrondo, 2000). quais adquirem sentido os fenmenos prticos.

AS FUNES PSQUICAS ELEMENTARES As funes psquicas que devem ser avaliadas


ESUAS ALTERAES
Em relao s funes psquicas a serem avaliadas no exame
do estado mental. vrios autores apresentam diferentes propostas.
Advertncia: as limitaes de Neste captulo, optamos por fazer uma sntese de alguns autores
psicopatologia das funes psquicas (Delgado, 1969; Nobre de Melo, 1979; Jaspers, 1979; S Jnior,
1988; Bastos, 1997; Dalgalarrondo, 2000) que julgamos terem or-
Apesar de ser necessrio o estudo analtico das funes ps ganizado tais funes de modo clinicamente til e relevante.
quicas isoladas e suas alteraes, nunca demais ressaltar que a
separao da vida e da atividade mental em "reas" distintas ou 1. Aspecto geral: verificar atentamente aspectOs do
"funes psquicas" um procedimento essencialmente artificial. cuidado pessoal do paciente, higiene, trajes, postura
Trata-se apenas de estratgia de abordagem da vida mental, que geral, mmica, atitude global durante a entrevista (ati-
por um lado bastante til, mas, por outro, algo arriscada, pois rude calma, hostil. desconfiada, assustada, aptica,
pode suscitar enganos e simplificaes inadP.quadas. til, porque desinibida, indifPrPnte, etc.).
nos permite o esrudo mais detalhado e aprofundado de determina 2. Nvel de conscincia: Estado normal: vigil ou des-
dos fatos da vida psquica normal e patolgica; e arriscada, pois perto. Alteraes quantitativas da conscincia: obnu-
facilmente passamos a acreditar na autonomia desses fenmenos, bilao, tOrpor, sopor. coma. Alteraes qualitativas:
como se fossem "objeros" naturais (Jaspers, 1979). estado crepuscular, estado dissociativo, rranse, posses-
so, estado hipntico. Verificar se h algum rebaixa-
mento do nvel de conscincia (torpor ou obnubilao
da conscincia). Pacientes aparentemente despertos,
Ateno 1 mas perplexos e com dificuldade de apreenso do am-
biente, podem estar apresentando delirium.
A avaliao psiquitrica tem uma dimenso longitudinal(histrica,
3. Orientao: Verificar a orientao alopsquica (quanto
temporal) e outra transversal (momentnea, atuall da vida do ao tempo e quanto ao espao) e a amops1quica (quan-
paciente. A anamnese refere-se mais perspectiva longitudinal, e o to a s1 mesmo). Os pacientes com desorientao tem-
exame psquico, transversal. poral ou temporoespacial apresentam freqentemente
PSIQUIATRIA BASICA 125
quadros de delirium. A desoriemao geralmente est 9. Juzo de realidade: Identificar se o juzo falso idia
associada diminuio do nvel de conscincia. a con- prevalente por importncia afetiva, crena cultural ou
dies de apatia imensa (nas depresses graves), a qua- verdadeiro delrio. Descrever as caractersticas do del-
dros clemenciais ou de desorganizao mental grave rio: simples- um tema nico, ou complexo - vrios te-
(desagregao esquizofrenia, quadros manacos imen- mas entrelaados; sistematizado - organizado, ou no-
sos, etc.) Questionar o paciente quanto ao tempo - dia sistematizado. Verificar o grau de com;co, a exten-
da semana, do ms, ms do ano, ano; quanto ao espao- so do delrio (em relao s varias esferas da vida), a
cidade em que estamos, bairro, distncia da residncia ao incompatibilidade com a realidade, a presso (para agir)
hospital; e autopsquica- nome, quem o pai e a me. e a resposta afetiva do paciente ao seu delrio.
profisso, amigos, etc. 10. Vida afetiva: Estado de humor basal, emoes e sen-
4. Ateno: Normoprosexia (funcionamento normal), timentos predominantes. Descrever o humor (depres-
hipoprosexia (diminuio global da ateno e concen- sivo, eufrico, irritado, exaltado, pueril, ansioso, apti-
trao). Capacidade de concentrao e manuteno da co, hipomodulado ou aplainado). A labilidade ou in-
ateno sobre determinado objeto (tenacidade) e ca- continncia afetiva podem indicar presena de quadro
pacidade de mudar de forma flexvel de objeto para psico-orgnico. Verificar se o paciente tem fobias sim-
objero (vigilncia). Verificar se h diminuio global ples (de pequenos animais, objetos cortames, etc.), fo-
da ateno e dificuldade de concentrao. Distraibi- bias sociais (falar em pblico, falar com pessoas "mais
lidade e diminuio da capacidade de fixar a ateno importantes", ir a festas, etc.), ou agorafobia (fobia de
so tpicos da sndrome manaca (hipotenacidade e conglomeraes, supermercados, estdios, congestio-
hipervigilncia). namentos, etc.). Verificar se o paciente j teve crises de
S. Memria: Memria imediata, recente e remota; me- pnico (ansiedade aguda, imensa, com descarga
mria de flxao (que implica percepo, registro e fi. autonmica, despersonalizao/ desrealizao, etc.).
xao) e memria de evocao. Amnsias orgnicas 11. Volio: Processo \'Oiitivo: fase de inteno ou prop-
(menos seletivas psicologicamente, retroantergradas, sito, deliberao, deciso e execuo. Verificar se o pa-
mais prejudicados os mecanismos de fiXao do que de ciente realiza aros volitivos normais ou apresenta aros
evocao), amnsias psicognicas (mais seletivas psico- impulsivos ("curto circuito" do aro volitivo) . Verificar
logicamente, mais contedos autobiogrficos). Pacien- se h reduo da vontade (hipobulia ou abulia). Dife-
tes com quadros demnciais devem sempre, por deflni- renciar os aros impulsi\'OS (descontrole, faltam as fases
o, apresentar algum grau de dificuldade mnmica. de deliberao e a deciso) dos aros ou rituais compul-
6. Percepo sensorial: Iluso (percepo deformada sivos ("obrigao" de realizar o ato). Verificar automu-
de um objeto real), alucinao (percepo sem a pre- tilaes, auto ou heteroagressividade, idias suicidas,
sena de objeto estimulante, estmulo percebido como planos ou aros suicidas e idias homicidas. Verificar im-
vindo de fora do corpo, de forma ntida e corprea), pulsos patolgicos (parafilias). Observar se h negati-
pseudo-alucinao (percepo sem objeto estimulante vismo (recusa automtica em interagir com as pessoas,
em que o objeto percebido como provindo da "cabe- com o ambiente).
a" do paciente, no h nitidez sensorial). As iluses e 12. Psicomotricidade: Lentificao ou acelerao,
alucinaes visuais so mais freqentemente de estereotipias motoras, maneirismos, ecopraxias. Se
etiologia orgnica, enquanto as auditivas esto mais houver agitao psicomotora tentar caracterizar (agi-
associadas s psicoses funcionais (esquizofrenia, ma- tao manaca, confusional, paranide, oligofrnica,
nia e depresso psicticas). epiltica. socioptica, etc.), assim como se houver qua-
7. Pensamento: Verificar o curso (velocidade e modo de dro de estupor, tentar caracterizar o seu tipo (estupor
fluir), a forma (estrutura do pensamento e o contedo depressivo, esquizofrnico catatnico. psicognico ou
[temas principais)) do pensamento do pacieme. Verifi- orgnico).
car se o pensamento est lentificado (sndromes de- 13. Inteligncia: Verificar se h retardo mental leve ou
pressi\as, delirium, demncias) ou acelerado (sndromes "limtrofe" (pode estudar at 6a ou 7a srie, pode ser
manacas). Verificar se o pensamento est desorganiza- independente, mas tem problemas com leitura e escri-
do, incoerente ou de difcil compreenso (fuga de idias, ta, dificuldades com conceitos abstratos); retardo men-
afrouxamento de associaes, descarrilhamento, desa- eai moderado: consegue estudar apenas at 18 ou 28
gregao, pensamento confusional, etc.). srie e consegue realizar, no mximo, tarefas prticas
8. Linguagem: Alteraes orgnicas da linguagem: simples estruturadas. Testes dos Provrbios (provrbios
afasias. alexias, agrafias. Nas afasias de expresso (Bro- conhecidos) e de Categorias (semelhanas entre mane-
ca), h diminuio da fluncia verbal e freqentes er- lo, alicate e serrote; ou entre navio, carro e trem): veri-
ros gramaticais, sendo a compreenso preservada. Nas ficar grau de abstrao ou concretismo e capacidade
afasias de compreenso (Wemicke), h fluncia normal de generalizao/categorizao.
ou aumentada, a fala incompreensvel e o pacieme 14. Personalidade: Descrever a personalidade ao longo
no emende o que lhe dizem. Alteraes psiquitricas da \;da. Lembrar que a personalidade caracteriza-se por
da linguagem: bradifasia, inibio da lnguagem, mu- ser estvel, duradoura e corresponde ao modo de ser
tismo, loquacidade (aumento do fluxo sem incoern- do indivduo aps a adolescncia. nas suas relaes in-
cia),logorria (aumento do fluxo com incoerncia), mu- terpessoais e nas formas de reagir ao ambiente. Os tra-
tismo, perseveraes verbais, ecolalia, mussitao, pa- os e alteraes devem estar presentes mesmo fora dos
rarrespostas, neologismos. episdios psiquitricos.
126 LOUZ. EU<IS ECOLS.

IUin11.11tns,.. nrilicar se 1 ,.citltt lfllllltlt 111 ,erstllli tnts ... Clrlcterize ,.sslveis trustlrles H
personalidade (APA, 1995)

Grupo A: "Esquisitos/desconfiados"
1. Paranide: ( ) desconfia sempre dos outros; 1) duvtda da lealdade; ( ) sempre h segundas intenes.
2. Esquizide: ( ) frio e distante; () prefere atJVidades solitrias; I) no tem amigos prximos; ( ) esquisito-solitrio"
3. Esquizotipico: ( ) aparncia e fala so bizarras; ( ) pensamentos estranhos e vagos; ( ) percepes anmalas.
Grupo B: "Instveis/explosivos"
4. Borderline: ( ) instabilidade grave impulsivodade; ( ) automutilaes comportemento suocida; I ) auto-imagem muito
5. Histrinica: ( ) expressa emoo mtensamente teatral; ( ) centro das atenes; ( ) sedutora; ( ) sugestionvel.
6. Antisocial: {) no aceita/respetta normas, leis; () mente, manipula os outros; () sadismo; ( ) no sente remorsos.
Grupo C: "Ansiosos/controlados"
7. Evitativo: ( ) evita contato; ( ) muito medo de crtica/rejeio; ( ) sente-se inferior; () sente-se inapto socialmente.
8. Dependente: { ) necessita de outros para tomar decises; ( ) medo de assumir responsabilidades; ( ) necessita reasseguramento.
9. Obsessivolanancstico: () preocupado com detalhes, regras; ( ) perfeccionismo; ( ) rigido, controlador, teimoso.

Descrever o estado mental aluai e nos dias anteriores consulta; utilizar, de preferncia, primeiro as palavras do paciente e depois anotar como
classifica a vivncia.
Obs.: no assinalar simplesmente sem alteraes ou alterado, mas descrever a funo.
A. Descrio dos varias itens do exame psfquico:
1. Aspecto geral: cuidado pessoal, higiene, trajes, postura, mmica, atrtude global do paciente.
2. Nvel de conscincia.
3. Orientao alo e autopsiquica.
4. Ateno.
S. Memria (fixao e evocao).
6. Percepo sensorial.
7. Pensamento (curso, forma e contedo).
8. linguagem.
9. Inteligncia.
10. Juzo de realidade.
11. Vida afetiva (estado de humor basal, emoes e sentimentos predominantes).
12. Volio.
13. Psicomotricidade.
14. Personalidade.
15. Descrever sentimentos contratransferenciais.
16. Crtica em relao aos sintomas e desejo de ajuda.
B. Smula do exame psquico: fazer um resumo, podendo ento utilizar os termos tcmcos.

15. Finalmente, deve-se descrever as impresses subjetivas Agrupamento das funes psquicas
e os sentimentos despertados no entrevistador pelo pa
ciente e seus familiares (sentimentos contratransferen
De forma prtica, pode-se ordenar as funes psquicas ob-
ciais) , se o paciente crtico em relao aos seus sinto
servadas no exame do estado mental em trs grupos. Cada um des-
mas e se ele identifica-os como algo anormal ou parol
ses grupos seria, grosso modo, mais indicanvo de que tipo de altera
gico. Tambm a\aliar se h desejo de ser ajudado ou se o
o pode estar envolvida no quadro clnico. Assim, alteraes de
paciente rejeita o profissional de sade mental.
conscincia, orientao e memria costumam ocorrem em quadros
16. Smula do exame: Ao final, o exame psquico (as-
psico-orgnicos. Entretanto, alteraes do humor. dos sentimentos
sim como toda a anamnese) deve ser redigido com lin
e da vontade ocorrem quase sempre nos transtornos neurticos, da
guagem clara, simples, precisa e compreensvel.
personalidade e somaroformes. J alteraes do pensamento, da
PSIQUIATRIA BSICA 127
dados, seja ela psicolgica, psicanaltica, sociolgica ou biolgica. A
n.an 11.3 AlfiJ H fuies pf,icu Septde "interpretao precoce" feita muitas vezes de modo apressado e ex-
tipo de transtorno mental que costuma implicar cessivo pelo profissional que quer logo ver um sentido em tudo, pode
impedir que se "enxergue" o paciente que est a sua frente.
Deve-se lembrar que, embora em uma histria psicopatolgica
Funes psquicas no exame do estado mental atual sejam descritos fenmenos irracionais, muitas vezes desorganizados
e caticos, o relato deve ser organizado e coerente, facilitando o estabe-
Funes mais afetadas nos transtornos psico-orgnicos: lecimento de hipteses diagnsticas e de planejamento teraputico
Conscincia adequado. O paciente tem o direito de ser confuso, contraditrio,
Ateno'
Orientao
ilgico. O profissional, ao relatar o caso, no possui esse direito.
Memria Alm do aspecto mdico essencial, que o diagnstico cJni.
Inteligncia co, a entrevista e o seu relato devem fornecer a compreenso sufi-
Linguagem.. cientemente ampla da personalidade do paciente, da dinmica de
Funes mais afetadas nos transtornos do humor, neurticos e da sua famlia e de seu meio sociocultural imediatO.
personalidade: O relato escrito de um caso tem, alm de valor mdico, im
Afetividade portante valor legal. um documento que, sendo bem-redigido,
Vontade poder ser decisivo em questes legais futuras, impensveis no
Psicomotricidade momento em que a avaliao est sendo feita.
Personalidade Em resumo, o exame psquico deve ser confeccionado com
Funes mais afetadas nos transtornos psicticos: linguagem simples, precisa e compreensvel. O relato deve ser por-
Percepo sensorial menorizado, mas no prolixo, detalhado naquilo que essencial ao
Pensamento caso e conciso naquilo que secundrio.
Vivncia do tempo e do espao
Juizo de realidade
Vivncia do eu
REFERNCIAS
'Tambm nos quadros do humor {mania, principalmente).
"Tambm nas psicoses. AMERlCAt\ PSYCHJATRIC ASSOCIATION (APA). Manual diagnstico e estatstico
de transtornos meneais: DSM-I'J. 4. ed. PortO Alegre: Artmed, 1995
ANDREASEN, N.C.; BLACK, D.W lntroductory cexrbook of psychiaay. Washing
ton: American Psychiarric Press, 1991.
percepo sensorial e do juzo de realidade tendem a ocorrem mais BASTOS, C.L Exame psquico: uma introduo prtica psicopatologia. Rio de
Janeiro: Revinter, 1997.
visivelmente nos quadros psicticos. Obviamente, essa "ordenao"
aqui proposta imperfeita e s se justifica por seus fms prticos. CUNHA, J.A. Psicodiagnstico-R. Porto Alegre: Artmed, 1993.
DALGALARRONDO, P. Psicoparologia e semiologia dos transtornos mentais., Pono
Alegre: Artmed, 2000.
DELGADO, H. Curso de psiquiaua. Barcelona: Editorial Cientfico-Mdica, 1969.
Sobre orelato do caso por escrito Psicopatologia, v. 1.
HAERER. A.F. Dejong's: the neurologic examination. New York: Lippincott-Raven,
Ao fmal do exame psquico forma-se um esboo do caso na 1992.
mente do entrevistador. Oestado mental foi observado durante toda JASPERS, K. Psicopatologia geral. Rio de Janeiro: Atheneu, 1979.
a coleta dos dados e uma sntese desse estado mental "surge" para KEEFE, R.S.E. The conrribution of neuropsychology to psychiarry. American
o profissional. O relato do caso por escrito deve conter, de prefe- Joumal of Psychiaay, v.152, p.61S, 1995.
rncia, as prprias palavras que o paciente e os informantes usa- LEZAK. M.D. Neuropsychological assessment. New York: Oxford University, 1995.
ram para descrever os sintomas mais relevantes. O uso de termos MINKOWISKl, E. Trait de psychopathologie. Paris: PUF, 1966.
tcnicos deve ser sbrio e proporcional ao grau de conhecimento
NOBRE DE MELO, A.L. Psiquiatria. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1979.
que o profissional obteve do caso. A caligrafia deve ser legvel e o
estilo claro, preciso, com frases e pargrafos curtos. PEREYRA, C.R. Semiologa y pscopatologia de los processos de la esfera intelecural.
Buenos AirPs: Salenno, 1973.
Deve-se evitar tenninologia por demais tcnica que revela, ge
ralmente, insegurana do profissional, que busca compensar, na lin- S JNIOR, L.S.M. Fundamentos de psicopatologia: bases do exame psquico. Rio
de Janeiro: Atheneu, 1988.
guagem rebuscada, os vcuos de sua ignorncia sobre o caso, ou que
TURNER, M. Malingering. Bricsh Journal of Psychaay, v.171, p.4094ll, 1997.
quer demonstrar de modo exibicionista a sua erudio e saber mdi-
co. O profissional tambm deve evitar a interpretao precoce dos VALLEJO NGERA, A. Propedurica clnica psiquidtrca. Madrid: Labor, 1944.
11
Influncia da cultura sobre a psiquiatria
Yuan-Pang Wang
Carmen Lucia Albuquerque de Santana
Francisco Lotufo Neto

Introduo, 128 Principios gerais da prtica clnica transcultural, 131


Cultura, 128 Sndromes ligadas cultura (culture-bound syndromes), 133
Formas culturais de expresso emocional, 130 A formulao cultural, 133
Os sintomas como comunicao, 130 A linguagem para expressar sofrimento, 133
O etnocentrismo, 130 Terapias com influncia religiosa praticadas no brasil, 133
Cultura e personalidade, 131 Referencias, 136
Influncia dos fatores culturais sobre o diagnstico,
o prognstico e o tratamento, 131

INTRODUO cimento mental em nosso meio cultural (Dalgalarrondo, 1996;


Dalgalarrondo; Santos; Oda, 2003).
Os psiquiatras clnicos, sobretudo aqueles que atuam profis-
sionalmente em grandes centros urbanos, so cada vez mais requi-
sitados para avaliar e tratar pacientes de muitos grupos culturais e CULTURA
lingsticos que compem a sociedade atual. Entre ns grande o
A_cultura denotapadro de significados transmitidos histori-
nmero de pessoas que buscam melhores condies econmicas
camente, de gerao a gerao e incoxporados de forma simblica
ou segurana, vindo de outros estados do Brasil e de outros pases.
p_or meiq dos quais os homens que compartilham a mesma
difcil fornecer o melhor cuidado psiquitrico e psicolgico a pa-
dae se comunicam e desenvolvem as atividades e os hbitos-&o
cientes que falam lnguas diferentes e conservam crenas divergen-
seu cotidiano. A construo de significados ou mecanismos sociais
tes da cultura dominante. Hoje, so cada vez mais necessrios ser-
de controle do comportamemo decorrentes da cultura influencia a
vios clnicos que incluam a varivel cultural nos seus atendimentos.
vida de determinada populao. A expresso "cultura" deve ser en-
A psiquiatria transcultural nasceu como disciplina cientfica
tendida como caractersticas e aspectos no-biolgicos de certo agru-
paralelamente com o crescimento da modema psiquiatria clnica.
pamento humano, como a prtica de criao, os sistemas de cren-
Emil Kraepelin (1909), em expedio Java para estudar as
a, os hbiros de diagnstico e a prescrio, etc.
psicopatologias em diferentes comunidades, observou menor taxa
O relacionamenro da Medicina, especialmente da Psiquiatria,
de transtorno bipolar entre os javaneses e a menor incidncia de
com a Cultura se estabelece pelas influncias culturais sobre a
"sentimento de culpa" nos nativos depressivos, ainda no incio de
etiologia, a freqncia e a natureza das doenas e o cuidado e o
sculo XX. Nessa mesma poca, Eugen Bleuler descreveu de forma
seguimento dos doentes dentro de determinada unidade cultural.
clara que a expresso psicopatolgica de pacientes ingleses e irlan-
Preocupa-se com o relacionamemo entre as doenas e a matriz criada
deses apresenta vrias diferenas culturalmente geradas (1950).
As vrias correntes migratrias no mundo, principalmente aps a TI
pelo jogo entre sociedade, cultura e ambiente. A Quadro 11.1 resu-
me as principais reas de interesse, que so:
Guerra Mundial, impulsionaram a demanda pela psiquiatria
transcultural, uma vez que os psiquiatras clnicos so expostos de Aabordagem transcu/tural preocupa-se com a anlise compa-
f01ma rpida a padres psicopatolgicos e sofrimento psicolgico rada acerca do que acontece em outras culturas. O observador sai
de refugiados e vtimas de catstrofes. de sua unidade cultural e observa cientificamente a prtica mdica
A psiquiatria transcultural tem aplicao particular no Brasil
-a diversidade racial trazida por correntes migratrias, cujas mani-
festaes culturais constitui rica fonte de expresses populares, for-
ma um retalho peculiar de miscigenao folclrica, muitas vezes At eno 1

carregado de religiosidade. No poderia ser diferente no nosso meio.


Um expoente e pioneiro da nossa Psiquiatria 1Tanscultura1 Rubim A abordagem transcultural preocupa-se com a anlise comparada
de Pinho (1922-1996), cujas descries vvidas de sndromes liga- acerca do que acontece em outras culturas. O observador sai de sua
das cultura, como o calundu, a caruara, o banzo, o tangolomango unidade cultural e observa cientificamente a prtica mdica da outra
e o mau-olhado, fornecem rigorosos ensinamentos sobre o adoe- cultura.
PSIQUIATRIA BSICA 129

..... 11.1 IIIIHIICiu .. Clltm ...


de interesse
I,......- 6rus Ateno J
Na abordagem, etic, o obreto de estudo definido pelo observador,
I que passa a procur-lo no campo que est sendo estudado.
Em que medida a doena e influenciavel pela cultura do paciente?
Oeterm1nada doena se apresenta da mesma forma em todo o mundo?
Os sintomas so os mesmos ou so expressos de forma diferente'
A freqncia e a gravidade das doenas sofrem influncia da cultura?
nais bs1cas entre vari\eis biopsicossociais e socioculrurais nas
O tratamento varia em diferentes culturas? doenas. Assim, a esquizofrenia nuclear, composta pelos sinto-
O prognstico sofre influncia do meio cultural? mas de primeira ordem de Schneider. tem prevalncia semelhan-
Como fazer estudos multcntricos em pases com lnguas, costumes e te em diferentes culturas, enquanto os sintomas variam muito em
tradies diferentes? freqncia.
Como tratar um paciente de cultura, gnero ou etnia diferente? A Sociologia psiquitrica pode tambm estudar a influncia
Existem quadros clinicos especffcos para determinadas culturas?
As freqncias total e relativa das doenas em diferentes culturas e o
de variveis sociais e culturais (classe, mudana social, prticas de
estabelecimento da correlao dessa freqncia com os fatores culturais socializao, marginalidade, atitudes grupais) na etiologia, apre-
estressantes. sentao e evoluo das doenas. Outro ponto de interesse exa-
As diferenas no diagnstico e na natureza dos sintomas. minar as conseqncias da enfennidade sobre a sociedade e os as-
Os estudos comparativos do processo diagnstico. pectos sociais dos servios e das profisses ligadas sade.
Os modos diversos de expressar os sintomas, particularmente a dor e os A Etnomedicina estuda a inter-relao entre o componamen-
PSIQUitricos. to e a cultura de origem do paciente e de seu terapeuta. Assim,
Instrumentos transculturais para diagnstico e avaliao.
A relao entre os fatores culturais e os transtornos especrficos. sabe-se que diferenas tnicas e de gnero influenciam o diagnsti-
A relao entre as doenas e o gnero e a etnia. co e a conduta mdica. Nos Estados Unidos, por exemplo, pacien-
Sndromes e tratamentos ligados cultura. tes afro-americanos ou do sexo feminino com dor torcica recebem
O cuidado do doente, as formas e a eficcia dos tratamentos em diferentes diagnstico de infano com menor freqncia e so menos encami-
culturas. nhados a unidades de terapia intensiva.
A evoluo e o curso das doenas em diferentes culturas. A Etnofarmacologza procura estudar a influncia tnica sobre
As antudes da comunidade em relao a doena ou ao sintoma.
A relao da med1cina com outras disciplinas: Epidemiologia, Antropologia,
o uso e o efeito dos medicamentos.
SociOlogia, Histria, Artes e Teolog1a. Os frmacos so bastante utilizados em diversas culturas e
A saude da populao indigena (aborigenes), minorias etnacultura1s, um consenso sobre a sua eficcia nas diferentes etnias acompa-
imigrantes e refugiados. nhou descries de variaes nas doses, nos efeitos colaterais e na
Cnt1ca cultural das teorias e das prt1cas mdicas. resposta a praticamente todas as classes de medicamentos. Os me-
canismos responsveis por essas diferentes respostas so: a farmaco-
cintica, a farmacodinmica e os fatores no-biolgicos.
As enzimas metabolizadoras de substncias no processo de
da outra cultura. Isso traz imediatamente tona um debate contra biotransformao sofrem influncia gentica e apresentam diferen-
verso: a universalidade versus a especificidade cultural das doen as intermicas. Por exemplo, asiticos e caucasianos diferem em
as. Essa dicotomia relacionada a duas maneiras de a psiquiatria termos farmacocinticos e farmacodinmicos na resposta ao halope-
cultural construir o seu objeto de estudo: "etic" e "emic" (Brislin; ridol. Os primeiros tm concentrao plasmtica SOo/o maior. Japo-
Lonner; Thomdike, 1973). Esses termos so oriundos da Ungsti neses e asiticos podem, eventualmente, beneficiar-se de doses me-
ca, para fazer a distino entre fontica e fonrruca. Na abordagem, nores de ltio. O metabolismo dos benzodiazepnicos mais lento
etic, o objeto definido pelo observador, que passa a procur-lo no nos asiticos.
campo que est sendo estudado (parte, assim, do pressuposto de Os fatores no-biolgicos exercem influncia significativa na
que esse objeto tem caractersticas universais). Refere-se classifi resposta ao tratamento medicamentoso. Eles incluem a adeso ao
cao e conceituao do observador sobre o que observado. O tratamento, o efeito placebo, o estresse, o supone social, a perso-
observador cria a estrutura de interpretao e a usa para observar a nalidade e as crenas do paciente, as expectativas, bem como a
realidade. J na abordagem emic, o objeto de estudo surge da ob- maneira como o medicamento prescrito. O consumo de diversos
servao do campo (sendo essa descrio vlida apenas para o lo alimentos ou substncias, como grapefruit, ervas medicinais, cafe-
cal em que foi descrita). na, tabaco e carne grelhada em carvo vegetal podem inibir ou
A perspectiva emic focaliza o ponto de vista do informante, o induzir enzimas do citocromo P450.
significado que ele atribui ao seu componamento, s