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FICHA DE ANAMNESE CORPORAL

Nome: __________________________________________________ Data de Nasc.: ___/___/___
Endereo: ________________________________________________ Bairro: ________________
Cidade: ______________________ CEP: ________________ Tel.: ________________________
Profisso: __________________________________________
Data: ___/___/___ Indicado por: _____________________________________________________

HBITOS
1. Ingesto de bebidas alcolicas: ( ) Sim ( ) No
2. Fumante: ( ) Sim ( ) No
3. Dorme bem: ( ) Sim ( ) No
4. Pratica algum esporte: ( ) Sim ( ) No
Quais? _________________________________________________________

ALIMENTAO
1. Ingesto de gua: ( ) Muito ( ) Moderada ( ) Pouco
2. Digesto ( ) Rpida ( ) Lenta
3. Horrio de alimentao regulares: ( ) Sim ( ) No
4. Acompanhamento mdico: ( ) Sim ( ) No
5. Dietas: ( ) Sim ( ) No
6. Restries alimentares: ( ) Sim ( ) No
Quais? _________________________________________________________

ALTERAES
1. Cardacas: ( ) Sim ( ) No
2. Vasculares: ( ) Sim ( ) No
3. Reumticas: ( ) Sim ( ) No
4. Renais: ( ) Sim ( ) No
5. Glandulares: ( ) Sim ( ) No
6. Ginecolgicas: ( ) Sim ( ) No
7. Prteses metlicas: ( ) Sim ( ) No
8. Bronquite: ( ) Sim ( ) No
9. Alergias: ( ) Sim ( ) No
10. Resfriado: ( ) Sim ( ) No
11. Usa D.I.U: ( ) Sim ( ) No
12. Presso nos membros: ( ) Sim ( ) No
13. Constipao intestinal: ( ) Sim ( ) No
14. Reteno de gases: ( ) Sim ( ) No
15. Toma anovulatrio: ( ) Sim ( ) No
16. Ciclo menstrual regular: ( ) Sim ( ) No
17. Nmero de gestaes? _______________________________________
18. ltima menstruao? _________________________________________
19. ltima consulta mdica? ______________________________________

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QUESTIONRIOS

6. Possui outras disfunes aqui no descritas: ( ) Sim ( ) No

Quais? _________________________________________________________
6. Est realizando algum tratamento mdico: ( ) Sim ( ) No
Quais? _________________________________________________________
6. Est grvida: ( ) Sim ( ) No
6. Est usando medicamentos: ( ) Sim ( ) No
Quais? _________________________________________________________
6. Ingeriu medicamentos por tempo prolongado: ( ) Sim ( ) No
Quais? _________________________________________________________
6. Possui alguma alergia a produtos de tratamentos corporal: ( ) Sim ( ) No
Quais? _________________________________________________________

ESTRUTURA

Grande ( ) Mdia ( ) Pequena ( )

Peso:
Altura:

BIOMETRIA

Brao E: Brao D:
Busto:
Estmago:
Cintura:
Abdmen:
Quadril:
Culote E: Culote D:
Coxa E: Coxa D:
Perna E: Perna D:
Celulite: ( ) Sim ( ) No
Grau: ( )I ( ) II ( ) III ( )
IV
Gordura localizada: ( ) Sim ( ) No
Onde?
_____________________________________________________________________________________
________________
Ptose: ( ) Sim ( ) No
Onde?
____________________________________________________________________________________
Vibices: ( ) Sim ( ) No
Onde?
____________________________________________________________________________________

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Tratamento feito anteriormente:
Tratamento indicado:
N de aplicaes:
Manuteno indicada pela esteticista:

_____________________________________________________________________________________
________________________

Termo de responsabilidade
As declaraes acima so expresses da verdade, no cabendo ao terapeuta corporal a responsabilidade
por fatos falsos ou omitidos.

Data: / /

Assinatura da esteticista responsvel:_______________________________________

Assinatura da cliente reconhecida:_________________________________________

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