ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL PADA Ny. S DENGAN G3P2A0

DI PRAKTIK BIDAN MANDIRI DESA WONOREJO KECAMATAN
KARANGANYAR DEMAK

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Manajemen Asuhan Keperawatan Maternitas
Dosen Pembimbing : Ns. Zubaidah, S.Kep.M.Kep.Sp.Kep.An

Disusun oleh:
DWI RATNAWATI
22020114120032
A 14. 2

FAKULTAS KEDOKTERAN
DEPARTEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 LAPORAN PERSALINAN

I. IDENTITAS PASIEN
a. Pasien
Nama : Ny. S
Umur/ TTL : 30 tahun / Demak, 21 April 1987
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Karanganyar Rt 04 Rw 04 Karanganyar Demak
b. Suami/orang terdekat
Nama : Tn. M
Umur/ TTL : 32 tahun/ Demak, 18 Januari 1985
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Karanganyar Rt 04 Rw 04 Karanganyar Demak

II. PENGKAJIAN AWAL

a. Tanggal : 28 April 2017 Jam :
21.00 WIB
b. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36 C
RR : 21 x/menit
c. Pemeriksaan palpasi abdomen :
Pemeriksaan leopold didapatkan TFU 27 cm
Leopold I : Bokong
Leopold II : Punggung Kanan
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Kepala sudah masuk ke pintu atas panggul
d. Hasil pemeriksaan dalam :
Hasil dari vaginal touch didapatkan pembukaan lengkap, Ny. S ingin meneran,
vulva membuka perinium menonjol.
e. Persiapan perineum :
Pada perineum Ny. E dilakukan massage perineum untuk mencegah robekan pada
perineum
f. Dilakukan klisma : ya/ tidak
g. Pengeluaran pervaginam : lendir dan darah
h. Perdarahan pervaginam : ya/tidak
i. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas) : kuat, 4 kali/ 10 menit selama 45 detik
j. Denyut jantung janin : Positif, 145 x/menit
k. Status janin: hidup, satu janin

I. Kala Persalinan
KALA I
 a. Mulai persalinan : Pembukaan 7 -10
Tanggal : 28 April 2017 Jam : 21.00 WIB
b. Tanda dan gejala : Perut Mules
c. Tanda-tanda vital
a. TD : 120/70 mmHg
b. Nadi : 82 x/menit
c. Suhu : 36
d. RR : 21 x/menit
d. Lama Kala I (pembukaan 7-10) : 1 jam 15menit
e. Keadaan psikososial : Ny. S sangat cemas
f. Kebutuhan khusus : Amnion belum pecah saat pembukaan lengkap
g. Tindakan : Dilakukan pemecahan selaput amnion dengan setengah
koher
h. Pengobatan : -
Observasi Kemajuan Persalinan
Tanggal/ Jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
28 April17 / 21.00 Kuat 140 Pembukaan 7
28 April17/21.30 Kuat 142 Pembukaan 8
28 April17/22.00 Kuat 145 Pembukaan 9-10

KALA II
a. Kala II mulai:
Tanggal : 28 April 2017 Jam : 22.00WIB
b. Lama kala II : 15 menit
c. Tanda dan gejala : perineum terlihat menonjol, terlihat adanya
pengeluaran lendir dan darah, pembukaan serviks lengkap, terlihat bagian
kepala bayi melalui introitus vagina
d. Jelaskan upaya meneran :
Ny. S memposisikan diri litotomi. Ny. S meneran saat kontraksi dan
beristirahat saat tidak ada kontraksi. Tenaga medis beberapa kali mengingatkan
Ny. S untuk tidak mengangkat bokong saat meneran. Kepala bayi lahir, Ny. S
diingatkan untuk berhenti mengejan. Terdapat lilitan tali pusat pada bayi
e. Keadaan psikososial
Ny. S terlihat gelisah saat proses meneran. Ny. S terlihat cemas saat
mengetahui terdapat lilitan tali pusat pada bayinya.
f. Tindakan
1. Memberitahu Ny. S sudah pembukaan lengkap
2. Memimpin dan memberi dukungan untuk meneran saat kontraksi
3. Anjurkan untuk beristirahat saat tidak ada kontraksi
g. Tingkat nyeri
P : Nyeri klien terasa ketika bayi sudah mau lahir
Q : Nyeri klien terasa perih seperti diiris-iris
R : Sekitar jalan lahir bayi
 S : Skala nyeri 8 dari rentang 0-10
T : Syeri terasa terus menerus

Catatan Kelahiran
a. Bayi lahir jam : 22.15 WIB
b. Nilai APGAR :
10
0 1 2 APGAR-SCORE 1 menit 5 menit
menit
Tak ada <100 >100 Denyut jantung 2 2 2
Tak ada Tak teratur Baik Pernafasan 2 1 2
Lemah Sedang Baik Tonus otot 2 2 2
Tak ada Meringis Menangis Peka rangsang 2 2 2
Merah
Merah
Biru/putih jambu, Warna 1 1 2
jambu
ujung biru
Total 9 8 10
Kesimpulan Normal

c. Perineum : ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ) ruptur, tingkat : 2

d. Bonding ibu dan bayi : Ny. S terlihat mengelus saat dilakukan IMD
e. Tanda- tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36,2 oC
RR : 32 kali/menit
f.Tindakan :
- Memotong lilitan tali pusat pada bayi
- Dilakukan IMD segera setelah bayi lahir dan menangis
- Pemberian injeksi Oksitosin 10 iu 1 menit setelah bayi lahir

KALA III
a. Tanda dan gejala : Kontraksi uterus adekuat
b. Plasenta lahir jam : 22.20 WIB
c. Cara lahir plasenta : Plasenta lahir dilakukan massage fundus untuk
melahirkan plasenta. Plasenta ditarik secara perlahan
d. Karakteristik plasenta :
Ukuran : diameter 20 cm, tebal: 2 cm
Panjang tali pusat : 0 cm
Bentuk : oval
Pembuluh darah : 2 arteri umbilikalis, 1 vena umbilikalis
Jumlah Katildone : 15-20 buah
Kelainan : -
e. Perdarahan : 240 ml. Karakteristik : Sedang
f. Keadaan psikososial : Ny. S merasa senang, lega dan bahagia ketika bayi lahir
g. Kebutuhan khusus klien : -
h. Tindakan :
 - Melahirkan plasenta dengan masase fundus uterus secara perlahan
- Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)
- Memberikan tindakan penjahitan pada vagina dan perineum
- Penjepitan tali pusat 1 menit setelah bayi lahir
i. Pengobatan :
- Pemberian injeksi Oksitosin 10 iu 1 menit setelah melahirkan
- Pemberian anestesi lidocain 20 mg
j. Tingkat Nyeri
P : nyeri ketika plasenta akan lahir
Q : nyeri terasa seperti diiris-iris
R : sekitar jalan lahir
S : skala nyeri 4 dari rentang 0-10
T : nyeri ketika mules-mules

KALA IV
a. Mulai jam : 22.35 WIB
b. Tanda- tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Suhu : 36,2 oC
RR : 21 kali/menit
c. Keadaan Uterus : kontraksi uterus normal, fundus uteri teraba keras,
kandung kemih kosong
d. Perdarahan : 240 ml. Tingkat perdarahan : sedang
Tekanan Nadi
Jam Suh Tinggi Kontraksi Kandung
Waktu darah (x/ Perdarahan
ke u fundus uteri uterus kemih
(mmHg) menit)
2 jari
22.35 120/80 82 36.2 dibawah Keras Kosong 70
pusat
2 jari
22.50 100/70 82 dibawah Keras Kosong 60
pusat
1
2 jari
23.05 110/70 80 dibawah Keras Kosong 50
pusat
2 jari
23.20 110/70 80 dibawah Keras Kosong 40
pusat
2 23.50 120/80 81 36.4 2 jari Keras Kosong 10
dibawah
 pusat
2 jari
00.20 120/80 81 dibawah Keras Kosong 10
pusat

e. Bonding ibu dan bayi : Ny. S berusaha memberikan ASI pada bayi
f. Tindakan :
1. Pemeriksaan fundus dan masase
2. Membersihkan ibu dan bayi
3. Memantau perdarahan
4. Meningkatkan hubungan Ibu dan bayi
5. Memulai pemberian ASI pada bayi
g. Tingkat nyeri
P : nyeri terasa di sekitar jahitan
Q : nyeri klien terasa seperti ditusuk-tusuk
R : sekitar vagina dan perineum
S : skala 2 dari rentang 0-10
T : nyerinya terasa hilang timbul

BAYI
a. Bayi lahir tanggal/ jam : 28 April 2017/ 22.15 WIB
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Nilai APGAR :6
d. BB/PB : BB: 4000 gram; PB: 52 cm;
e. Karakteristik bayi : bayi lahir spontan dengan lilitan tali pusat pada leher
f. Lingkar kepala : 34 cm ; Lingkar Dada: 36 cm
g. Kaput suksedaneum : ( - ), cephallhematom ( - )
h. Suhu : 36,5 oC
i. Anus : berlubang/ tertutup
j. Perawatan tali pusat : Dilakukan pembungkusan dengan kassa steril kering
k. Perawatan mata : Pemberian salep mata antibiotika profilaks
 SYAIR OBSTETRI

Nama Klien: Ny. S

Status Obstetri: G : 3 P : 2 A : 0

Tanggal/ Jam Keterangan

28 April 2017 - Ibu mengeluh perut mulas
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
Jam 21.00
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36
- RR : 21 x/menit
- TFU : 27 cm
- Pembukaan 7 :
28-04-2017/21.00
Kontraksi kuat
DJJ : 140x/menit
- Pembukaan 8 :
28-04-2017/21.30
Kontraksi kuat
DJJ : 142x/menit
- Pembukaan 9-10 :
20-04-2017/22.00
Kontraksi kuat
DJJ : 154x/menit

28 April 2017
- Ibu ingin mengejan
Jam 22.15
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 86 kali/menit
- Suhu : 36,2 oC
- RR : 32 kali/menit
- Kepala sudah masuk pap, presentasi punggung kanan
- DJJ: 145x/ menit
- Hasil VT pembukaan lengkap
- Keluar lendir darah
- 22.15 bayi lahir spontan dengan lilitan tali pusat
- Kondisi bayi lahir tidak menangis
- Bayi menangis setelah 1 menit
28 April 2017 - Bayi mengangis setelah 1 menit
- Ibu senang bayi telah lahir dengan jenis kelamin laki-laki
Jam 22.20
- Dilakukan cek fundus uteri, hasilnya janin tunggal
- Dilakukan injeksi oksitosin 1 ampul
- Dilakukan peregangan tali pusat terkendali
- Jam 22.20 plasenta lahir
- Dilakukan massase uterus
- Melakukan cek perdarahan dan perinium
07-03-2017 - Ibu lega telah melahirkan bayi dan plasenta
- Plasenta telah lahir lengkap
Jam 11.21
 - Evaluasi perdarahan +-240cc
- Perinium ruptur derajat 2 dilakukan penjahitan,
sebelumnya diinjeksi lidocain
- Monitor TFU 2 jari dibawah umbilikal
- Kontraksi uterus keras
- Pemantauan kala IV terlampir di partograf
- Bayi lahir dengan jenis kelamin laki-laki
- Berat badan: 4000 gr
- Panjang badan: 52 cm
- Lingkar kepala: 34 cm
- Lingkar dada: 36 cm
- Bayi diberikan injeksi vit K 0,1 cc
- Bayi diberikan salep mata secukupnya.

III. ANALISA DATA

KALA I

Hari,
No Data Fokus Masalah Etiologi TTD
tanggal

1. Jumt, 28 DO: Nyeri akut Kontraksi Dwi R

April (00132) uterus
- Klien terlihat meringis
2017 - Berkeringat
- Klien tampak memegagangi
perutnya
- Klien sering mengatakan
tidak kuat merasakan
sakitnya
DS:
Klien mengatakan nyeri dengan
kriteria:
P: klien mengatakan nyeri
saat kenceng-kenceng
datang
Q: nyeri terasa tegang dan
keras seperti mules-mules
R: klien mengatakan nyeri
pada area abdomen
S: klien mengatakan nyeri
 pada skala 5 (nyeri
sedang)
T: klien mengatakan
waktunya tergatung
lamanya kontraksi
berlangsung 4-5 kali/ 10
menit.

KALA II

Hari,
No Data Fokus Masalah Etiologi TTD
tanggal

1. Jumt, 28 DO: Nyeri akut Pengeluaran Dwi R

April 2017 (00132) janin
- Pasien tampak meringis saat
mengejan
- Berkeringat
- Tangan klien terlihat
menggenggam kuat

DS:
Klien mengatakan nyeri dengan
kriteria :

P: Nyeri klien terasa ketika

bayi sudah mau lahir
Q: Nyeri klien terasa perih
seperti diiris-iris
R : Sekitar jalan lahir bayi
S: Skala nyeri 8 dari rentang
0-10
T:Nyeri terasa terus menerus

KALA III
 Hari,
No Data Fokus Masalah Etiologi TTD
tanggal

1. Jumt, 28 DO: Nyeri akut Pengeluaran Dwi R

April 2017 (00132) plasenta
- Pasien tampak meringis
- Klien tampak berkeringat
DS:
Klien mengatakan nyeri dengan
kriteria :

P : nyeri ketika plasenta

akan lahir
Q : nyeri terasa seperti
diiris-iris
R : sekitar jalan lahir
S : skala nyeri 4 dari
rentang 0-10
T : nyeri ketika mules-
mules

KALA IV

Hari,
No Data Fokus Masalah Etiologi TTD
tanggal

1. Jumt, 28 DO: Keletihan Proses Dwi R

April 2017 (00093) persalinan
- Pasien terlihat lemas

DS:
Pasien mengatakan lelah dan
badannya merasa lemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan Kontraksi uterus (KALA I)
2. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan Agen cedera fisik: Tekanan kuat pada
jalan lahir dan kontraksi yang terus-menerus (KALA II)
3. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan Agen cedera fisik: Pengeluaran
Plasenta (KALA III)
4. Keletihan (00093) berhubungan dengan Proses persalinan (KALA IV)
 IV. RENCANA KEPERAWATAN
KALA I

Hari/
No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Tanggal
1. Jumt / Nyeri akut (00132) Setelah dilakuka tindaka 1x60 menit Managemen Nyeri
28 April b.d Kontraksi klien dapat mengontrol nyeri dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2017 uterus kriteria hasil: meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Klien melaporka nyeri terkontrol
kualitas, skala, da faktor pencetus
2. Skala nyeri turun dari skala 5 Dwi R
2. Monitor TTV
menjadi skla 3 3. Ajarkan teknik non-farmakologis dalam
3. Klien tidak terlihat meringis dan
mengontrol nyeri yaitu massase dan nafas
berkeringat
dalam.
4. Libatkan keluarga dalam intervensi

KALA II

Hari/
No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Tanggal
1. Jumt / Nyeri akut (00132) Setelah 5 menit dilakukan tindakan Managemen Lingkungan Dwi R
28 April b.d pengeluaran keperawatan klien mampu 1. Ciptakan suasana yang nyaman dan
2017 janin beradaptasi dengan nyerinya. meminimalkan stimulasi lingkungan
Kriteria hasil:
Edukasi
1. Klien mampu mengatur pola
1. Bimbing klien untuk melakukan manajemen
nafas
 2. Klien mampu meneran nyeri nafas dalam
dengan tepat Manajemen Nyeri
1. Bantu klien untuk mengatur pola nafas
2. Berikan bantal pada kepala
3. Berikan support kepada klien
KALA III

Hari/
No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Tanggal
1. Jumt / Nyeri akut (00132) Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
28 April b.d pengeluaran keperawatan selama 5 menit Klien 1. Monitor pelepasan plasenta
2. Lakukan massase pada fundus uteri
2017 plasenta mampu beradaptasi dengan nyeri
3. Anjurkan Klien untuk melakukan nafas dalam
Kriteria hasil: Dwi R
1. Klien tampak tenang
2. Klien menyatakan dapat
menahan nyeri

KALA IV

Hari/
No Dx Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Tanggal
1. Jumt / Keletihan (00093) Setelah dilakukan tindaka Konservasi Energi
28 April b.d proses keperawatan selama 1x60 menit 1. Monitor TTV
2. Berikan periode istirahat yang cukup
2017 persalinan diharapkan klien dapat mengatasi
3. Berikan nutrisi yang baik pada Klien
kelelahan dengan kriteria hasil: 4. Ciptakan lingkungan yang tenang Dwi R
1. Klien menyatakan lelah 5. Libatkan keluarga untuk memberikan support
berkurang pada Klien
2. Klien mampu mengatur pola
istirahat dan aktivitas
 V. IMPLEMENTASI

KALA I

Hari, No. Jam Implementasi Respon TTD

Tanggal Dx
Jumt / 1 21.00 Melakukan pengkajian S : Dwi R
28 April nyeri secara komprehensif Klien mengatakan nyeri
2017 meliputi lokasi, dengan kriteria:
karakteristik, durasi, P: klien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, skala, saat kenceng-kenceng
da faktor pencetus datang
Q: nyeri terasa tegang dan
eras seperti mules-
mules
R: klien mengatakan nyeri
pada area abdomen
S: klien mengatakan nyeri
berkurang menjadi 3
T: klien mengatakan
waktunya tergatung
lamanya kontraksi
berlangsung 4-5 kali/
10 menit.
O:-

Memonitor TTV S:-

O:
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36
- RR : 21 x/menit
Mengajarkan teknik non- S : Klien mengatakan
farmakologis dalam memahami teknik relaksasi
mengontrol nyeri yaitu nafas dalam
massase punggung O : Klien terlihat
(diajarkan pada suami) mempraktekan teknik
dan nafas dalam. relaksasi nafas dalam
 Melibatkan keluarga S : Keluarga mengatakan
dalam intervensi akan memberikan dukungan
kepada klien
O : Keluarga terlihat
menemani klien dan
memberikan dukungan
kepada klien
KALA II

Hari, No Jam Implementasi Respon TTD

tanggal Dx
Jumt / 1 22.00 1. Menciptakan suasana yang S: terimakasih mbak Dwi R
28 April nyaman dan meminimalkan bantalnya.
2017 stimulasi lingkungan O: klien terlihat lebih
2. Berikan bantal pada klien nyaman dengan kondisi
ruangan
1. Membimbing klien S: baik mbak, saya coba.
untuk melakukan O: Klien terlihat mampu
manajemen nyeri napas mengatur pola nafas untuk
dalam meneran dan lebih rileks.
2. Membantu klien untuk
mengatur pola nafas
Memberikan support kepada S:iya mbak
klien. O: Klien terlihat berusaha
ibu harus kuat kuat untuk meneran
ibu yakin bisa melalui ini
semua

KALA III

Hari, No. Jam Implementasi Respon TTD

Tanggal Dx
Jumt / 1 22.15 Memonitor pelepasan S : - Dwi R
28 April plasenta O: plasenta lepas setelah 5
2017 menit pasca melahirkan

Melakukan massase pada S: Klien merasakan

 fundus uteri perutnya mulas
O: terjadi kontraksi fundus
uteri untuk pelepasan
plasenta
Menganjurkan Klien untuk S: iya mbak
melakukan nafas dalam O: klien terlihat lebih rileks

KALA IV

Hari, No Jam Implementasi Respon TTD

Tanggal Dx
Jumt / 1 22.35 Memonitor TTV S :- Dwi R
28 April O: TTV
2017 TD : 120/80
mmHg
Nadi : 82
kali/menit
Suhu : 36,2 oC
RR : 21
kali/menit
Memberikan nutrisi yang S: klien mengatakan bahwa
baik pada Klien haus
O: Klien mengkonsumsi
sedikit dari yang disediakan
1. Memberikan periode S: klien mengatakan bahwa
istirahat yang cukup badannya lelah
2. Menciptakan
O: wajah klien terlihat letih
lingkungan yang tenang
3. Melibatkan keluarga
untuk memberikan
support pada Klien
IV. EVALUASI

Hari/ Tanggal No. Dx Evaluasi TTD

Jumat, 28 April 2017 Nyeri akut S : Klien mengatakan nyeri dengan kriteria: Dwi R
(00132) P: klien mengatakan nyeri saat kenceng-kenceng datang
Q: nyeri terasa tegang dan keras seperti mules-mules
b.d
R: klien mengatakan nyeri pada area abdomen
Kontraksi S: klien mengatakan nyeri berkurang menjadi 3
T: klien mengatakan waktunya tergatung lamanya kontraksi berlangsung 4-5 kali/ 10
uterus
menit.
O : Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
A: Masalah sebagian teratasi
P: Lanjutkan intervensi (mengkaji karakteristik nyeri dan mengkaji nyeri yang
dirasakan)

Jumat, 28 April Nyeri akut S: Klien mengatakan sakit pada area perut dan jalan lahir bayi seperti ingin BAB Dwi R
2017/ 22.20 WIB (00132) Pengkajian nyeri PQRST :
b.d. Agen P: nyeri klien terasa ketika bayi sudah mau lahir
cedera Q: nyeri klien terasa perih seperti diiris-iris
fisik: R: sekitar jalan lahir bayi
Tekanan S: skala nyeri 5 dari rentang 0-10
kuat pada T: nyeri terasa terus menerus
jalan lahir O: Ekspresi wajah klien tampak lebih tenang
A: Masalah teratasi sebagian
dan pola
P: Lanjutkan intervensi (monitor tingkat keparahan nyeri, pantau adanya perdarahan)
kontraksi
 yang
terus-
menerus

Jumat, 28 April 2017 Nyeri akut S : Klien mengatakan dapat menahan nyeri dan dapat melakukan teknik nafas dalam Dwi R
(00132)
P : nyeri ketika plasenta akan lahir
b.d Q : nyeri terasa seperti diiris-iris
pengeluara R : sekitar jalan lahir
S : skala berkurang menjadi 3 dengan rentang 0-10
n plasenta T :-
O : Ekspresi wajah klien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi (monitor adanya perdarahan)

Jumt / 28 April Keletihan S : Klien mengatakan lelah berkurang Dwi R

O : Klien terlihat masih lemas
2017 (00093)
A : Masalah teratasi sebagian
b.d proses P : Lanjutkan Intervensi (Bantu klien dalam beraktifitas, Ciptakan lingkungan yang
persalinan nyaman bagi klien, libatkan keluarga dalam pemberian support pada klien)