INTRODUCCIN - La evaluacin y el tratamiento de mujeres embarazadas con

hipotiroidismo es paralelo al de mujeres y hombres no embarazadas, pero presenta algunos

problemas nicos. Hay varios problemas importantes que deben ser considerados cuando el
hipotiroidismo se produce durante el embarazo o cuando las mujeres con hipotiroidismo
preexistente tratados se quedan embarazadas. Aqu se examinan las manifestaciones
clnicas, el diagnstico y el tratamiento del hipotiroidismo durante el embarazo. Otros
aspectos de la enfermedad tiroidea durante el embarazo se revisan en otra parte. (Ver
"Enfermedad de la tiroides en el embarazo" y "Hipertiroidismo durante el embarazo:
Manifestaciones clnicas, diagnstico y causas" y "Hipertiroidismo durante el embarazo:
tratamiento").

CARACTERSTICAS CLNICAS

Manifestaciones clnicas - La gama de sntomas clnicos de hipotiroidismo durante el

embarazo es similar a los que ocurren en pacientes no embarazadas y puede incluir fatiga,
intolerancia al fro, estreimiento y aumento de peso. Los sntomas pueden pasarse por alto
o atribuirse al propio embarazo. Muchos pacientes son asintomticos. (Ver
"Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo".)

Hallazgos de laboratorio - Para satisfacer las necesidades metablicas aumentadas durante

un embarazo normal, hay cambios en la fisiologa tiroidea que se reflejan en las pruebas
alteradas de la funcin tiroidea. Estos cambios incluyen un aumento en la tiroxina (T4) -
binding globulina, lo que resulta en T4 total y triyodotironina (T3) las concentraciones que
son ms altos que en mujeres no embarazadas. Adems, los niveles sricos elevados de
gonadotropina corinica humana (hCG) durante el embarazo temprano dan como resultado
una reduccin en las concentraciones sricas de hormona estimulante de la tiroides (TSH)
en el primer trimestre. (Ver "Informacin general sobre la enfermedad de la tiroides en el
embarazo", seccin "Adaptacin de la tiroides durante un embarazo normal").

Debido a los cambios en la fisiologa de la tiroides durante el embarazo normal, las pruebas
de la funcin tiroidea deben interpretarse usando intervalos especficos de referencia de
TSH y T4 para mujeres embarazadas. El lmite superior de la TSH normal en el primer
trimestre del embarazo es de aproximadamente 2,5 mU / L (3,0 mU / L en el segundo y
tercer trimestre) en lugar de 4,5 a 5,0 mU / L utilizados por la mayora de los laboratorios.
Los niveles totales de T4 y T3 durante el embarazo son 1,5 veces ms altos que en las
mujeres no embarazadas. Los intervalos de referencia para el T4 libre son especficos del
mtodo, y los intervalos de referencia especficos del trimestre deben proporcionarse con
los kits de ensayo. (Ver "Diagnstico" a continuacin y "Informacin general sobre la
enfermedad de la tiroides en el embarazo", seccin sobre "Intervalos de referencia
especficos para el trimestre".)

Complicaciones del embarazo - El hipotiroidismo puede tener efectos adversos en los

resultados del embarazo, dependiendo de la gravedad de las anomalas bioqumicas.

Hipotiroidismo exagerado - El hipotiroidismo exagerado (TSH elevada, T4 libre reducida)

que complica el embarazo es inusual (0,3 a 0,5 por ciento de las mujeres examinadas). Dos
factores contribuyen a este hallazgo: algunas mujeres hipotiroideas son anovulatorias [1], y
el hipotiroidismo (nuevo o inadecuado) que complica el embarazo se asocia con una mayor
tasa de aborto espontneo en el primer trimestre.

En los embarazos continuos, el hipotiroidismo se ha asociado con un mayor riesgo de

varias complicaciones, incluyendo [5-12]:

Preeclampsia y hipertensin gestacional

Desprendimiento placentario

Seguimiento de la frecuencia cardiaca fetal no reafirmante

Parto prematuro, incluyendo parto prematuro (antes de 32 semanas)

Bajo peso al nacer (probablemente debido al parto prematuro de preeclampsia en un

estudio [9], pero no en un segundo estudio en el que la tasa de preeclampsia fue
insignificante) [13]

Aumento de la tasa de cesrea [13]

Morbilidad y mortalidad perinatal

Insuficiencia neuropsicolgica y cognitiva

Hemorragia postparto

Hipotiroidismo subclnico - El hipotiroidismo subclnico (TSH elevada, T4 libre normal) es

ms comn que el hipotiroidismo manifiesto, que ocurre en 2,0 a 2,5 por ciento de las
mujeres examinadas en los Estados Unidos (yodo suficiente regin) [14, 15].

Resultado del embarazo - El riesgo de complicaciones durante el embarazo es menor en las

mujeres con hipotiroidismo subclnico, en lugar de evidente. Sin embargo, en algunos
estudios, las mujeres con hipotiroidismo subclnico tambin se inform de un mayor riesgo
de preeclampsia grave, parto prematuro, desprendimiento placentario, y / o prdida del
embarazo [9, 16 - 20]. Por ejemplo, en un estudio de 3315 mujeres chinas con bajo riesgo
de disfuncin tiroidea, la tasa de prdida de embarazo fue significativamente mayor entre
las mujeres con hipotiroidismo subclnico (TSH entre 5,2 y 10 mU / L) que las con funcin
tiroidea normal 2,2 por ciento) [21]. Las mujeres con hipotiroidismo subclnico y
anticuerpos anti-tiroxina positivas (TPO) tuvieron el mayor riesgo de prdida del embarazo
(15,2 por ciento).

En otro estudio que compar el resultado del embarazo en mujeres con anticuerpos anti-
TPO negativos, hubo una tasa ms alta de prdida de embarazo en mujeres con T4 libre
normal y TSH srica en el primer trimestre de 5,0 a 5 mU / L en comparacin con TSH por
debajo de 2,5 mU / 3,6 por ciento) [22]. Sin embargo, no hubo diferencias en las tasas de
parto prematuro. Datos limitados sugieren que el resultado del embarazo para las mujeres
sometidas a fecundacin in vitro puede ser peor entre aquellos con niveles de TSH antes de
la concepcin superiores a 2,5 mU / L. Por ejemplo, en un estudio de resultados de parto
despus de la fecundacin in vitro, la edad gestacional y el peso al nacer fueron mayores en
150 partos, en los que la TSH preconcepcin fue <2,5 mU / L en comparacin con 45
partos donde la TSH fue> 2,5 mU / L.

Por el contrario, el primer y segundo trimestre de Evaluacin de Riesgo (FASTER) ensayo

no encontr un patrn consistente de resultado adverso con hipotiroidismo materno
subclnico. Esta investigacin prospectiva multicntrica evalu el riesgo de sndrome de
Down en una poblacin obsttrica no seleccionada que llevaba embarazos de soltero. Un
subconjunto de sujetos sin aneuploida fetal tuvo muestras de suero de primer y segundo
trimestre ensayadas para TSH, T4 libre y anticuerpos anti-tiroglobulina (Tg) y anti-TPO
[24]. Se diagnostic hipotiroidismo subclnico (T4 libre normal y TSH> 97.5 percentil de
4.3 y 3.9 mU / L en el primer y segundo trimestre, respectivamente) en el 2,2 por ciento de
estas mujeres y no se asoci con un mayor riesgo de resultados adversos (por ejemplo,
Parto prematuro, parto prematuro, aborto espontneo, rotura prematura de membranas).

En un ensayo aleatorio que fue diseado para evaluar una bsqueda de casos versus una
estrategia universal de deteccin de tiroides, ms de 4500 mujeres en su primer trimestre de
embarazo fueron asignados al azar a la deteccin universal o grupos de deteccin de casos
(ver "Screening" . Todos los pacientes del grupo de cribado universal y todos los pacientes
de alto riesgo en el grupo de deteccin de casos fueron sometidos a pruebas de T4, TSH y
anticuerpos anti-TPO libres en el primer trimestre, y aquellos con ttulos de anticuerpos
anti-TPO positivos fueron tratados si La TSH srica era superior a 2,5 mU / L. Las mujeres
de bajo riesgo en el grupo de deteccin de casos tuvieron sus primeras muestras de sangre
en el trimestre evaluadas despus del parto. Las mujeres de bajo riesgo en el grupo de
cribado universal que presentaron hipotiroidismo subclnico (TSH mayor a 2,5 mU / L y
ttulos de anticuerpos positivos) y fueron tratadas con hormona tiroidea tuvieron menos
resultados adversos (aborto espontneo, hipertensin, preeclampsia, diabetes gestacional,
pretrmino Parto prematuro y muchos otros) que los pacientes de bajo riesgo en el grupo de
bsqueda de casos con hipotiroidismo subclnico que no fueron tratados [25]. Sin embargo,
esto no logr significacin estadstica debido al gran nmero de eventos considerados como
resultados adversos y el hallazgo de que la mayora de los resultados adversos ocurrieron en
mujeres eutiroideas.

Deterioro cognitivo - Es incierto si los hijos de mujeres con hipotiroidismo subclnico estn
en riesgo de sufrir un trastorno neuropsicolgico. Estudios observacionales sugieren una
asociacin entre el hipotiroidismo subclnico en el embarazo y deterioro del desarrollo
cognitivo en los nios [11, 26, 27]. En un reporte de nios de siete a nueve aos, la media
de cociente de inteligencia a los cinco aos fue ligeramente menor en 62 nios cuyas
madres tenan altas concentraciones sricas de TSH (por encima del percentil 98 para el
embarazo, media de 13,2 mU / L) durante el segundo trimestre que en 124 nios de madres
que tuvieron concentraciones normales de TSH srica (103 frente a 107, p = 0,06) [11]; 15
por ciento de los primeros tenan una puntuacin de 85 o menos, en comparacin con el 5
por ciento de los ltimos. En otro estudio, 54 nios nacidos de madres con TSH promedio
de 7,81 mU / L en el primer trimestre (todos tratados con levotiroxina) tuvieron menor
volumen del hipocampo y puntuaciones ms bajas en las pruebas de memoria [28].

En contraste con estos hallazgos, los datos de ensayos aleatorios sobre los resultados
neurocognitivos en nios de mujeres con hipotiroidismo subclnico son tranquilizadores. A
modo de ejemplo, en un ensayo aleatorio de deteccin y tratamiento de la disfuncin
tiroidea en el embarazo precoz, 21.846 mujeres embarazadas (edad gestacional <15
semanas), sin enfermedad tiroidea conocida, fueron asignadas aleatoriamente al cribado oa
un grupo control [29]. Todas las mujeres tuvieron sangre extrada para TSH y T4 libre, pero
slo las muestras de suero del grupo de deteccin se ensayaron inmediatamente. Las
muestras de suero del grupo de control se almacenaron y ensayaron despus del parto. Los
pacientes en el grupo de seleccin que tenan TSH por encima del percentil 97,5 (> 3,65
mU / L), T4 libre de suero por debajo del percentil 2,5 o ambos fueron tratados con
levotiroxina para lograr una TSH entre 0,1 y 1,0 mU / L. El tratamiento se inici en el 4,6
por ciento de los sujetos a una edad gestacional media de 13 semanas. La mayora de estos
pacientes tenan una TSH elevada o una T4 libre baja (46 y 48 por ciento, respectivamente).
En el grupo de control, cuyo suero se almacen hasta despus del parto, hubo proporciones
similares de pacientes con TSH alta, T4 libre baja o ambos (48, 47 y 5 por ciento,
respectivamente). Se realiz una prueba de QI en nios de madres de los grupos de cribado
y control que haban resultado positivos para la disfuncin tiroidea. No hubo diferencias en
el CI de los nios a los tres aos de edad (100 versus 99,2). Las proporciones de nios con
un ndice de inteligencia <85 fueron 12,1 y 14,1 por ciento en los grupos de cribado y
control, respectivamente.

a diferencia entre este ensayo aleatorio y el estudio observacional es el hecho de que la

TSH srica media en el ensayo aleatorizado fue de 3,8 mU / L [29], en comparacin con
13,2 mU / L en el estudio observacional [11]. Por lo tanto, es posible que la poblacin del
estudio en el ensayo aleatorio incluy mujeres con hipotiroidismo muy leve, donde un
efecto de la terapia T4 sera menos probable que se han observado.

Una limitacin del ensayo es que aproximadamente el 25 por ciento de los nios de cada
grupo no completaron las pruebas psicolgicas. Adems, es incierto si el tratamiento
anterior en la gestacin o la prueba de nios en una edad ms avanzada cambiara el
resultado. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales para determinar si el screening y el
tratamiento del hipotiroidismo subclnico antes del embarazo (antes de las 13 semanas)
tiene algn beneficio en los resultados neurocognitivos.

Algunos expertos especulan que el parto prematuro puede explicar algunos de la disfuncin
neurocognitiva (cuando se encuentra) en los nios de las mujeres con hipotiroidismo
subclnico [16]. Sin embargo, un anlisis de la funcin tiroidea materna en el parto de
recin nacidos prematuros (nacidos 34 semanas) y del desarrollo neurolgico evaluado a
los 5,5 aos de edad demostr decrementos significativos en las subescalas cognitivas
generales de rendimiento cognitivo, verbal y perceptual para cada mU / 30].

Baja T4 materna libre - La hipotiroxinemia materna aislada (T4 baja) se define como una
concentracin materna de T4 libre en el percentil 5 o 10 inferior del rango de referencia,
junto con una TSH normal. El efecto de la hipotiroxinemia materna aislada sobre el
resultado perinatal y neonatal no est claro [10,24,26,31-33]. En un estudio, las
concentraciones de T4 libres de suero materno por debajo del percentil 2,5 (con TSH
normal) no se asociaron con resultados adversos del embarazo [32]. Sin embargo, en el
consorcio FASTER (vase ms arriba), entre las mujeres con hipotiroxinemia y TSH
normal (232 y 247 mujeres en el primer y segundo trimestre, respectivamente), hubo un
odds ratio mayor para el parto prematuro (1,62; IC del 95%: 1,00 -2,62), macrosoma (1,97;
IC del 95%: 1,37-2,83) y diabetes gestacional (1,70; IC del 95%: 1,02-2,84) [24]. En el
estudio Generation R, hipotiroxinemia materna se asoci con un 2,5 veces mayor riesgo de
parto prematuro [19].

En algunos estudios, los bebs y nios pequeos cuyas madres haban reducido las
concentraciones sricas de T4 libre (con TSH normal) durante la gestacin (12 a 20
semanas) tuvieron una inteligencia media, psicomotora o puntuaciones de comportamiento
ms baja en comparacin con los nios nacidos de mujeres con funcin tiroidea normal
durante la gestacin [10, 26, 31, 33, 34]. Como ejemplo, en un estudio de 3727 parejas
madre-hijo, los hijos de madres cuyo T4 libre estuvo en el 5 por ciento ms bajo durante el
primer trimestre tuvieron puntuaciones de CI a los seis aos que fueron 4.3 puntos
inferiores a los hijos de madres con mayor libertad T4 concentraciones [35]. Sin embargo,
en el ensayo aleatorio descrito anteriormente [29], no hubo diferencias en el CI de los hijos
de madres con T4 libre baja que recibieron o no tratamiento T4 antes de las 20 semanas de
gestacin. Hallazgos similares fueron observados en un estudio de control de casos que
examin a los nios a los dos aos de edad nacidos de madres que tenan niveles de T4
libres en el segundo trimestre <3 frente a aquellos con niveles de T4 libres entre el 10 y el
90.

DIAGNSTICO: El diagnstico de hipotiroidismo primario durante el embarazo se basa en

el hallazgo de una concentracin elevada de hormona estimulante de la tiroides (TSH),
definida utilizando intervalos de referencia especficos de TSH para embarazadas [37]. Para
las mujeres en el primer trimestre del embarazo con una TSH por encima de 2,5 mU / L
(por encima de 3 mU / L en el segundo y tercer trimestre), tambin se mide una tiroxina
libre (T4). El hipotiroidismo exagerado se define como una concentracin elevada de TSH
especfica en el trimestre junto con una disminucin de la concentracin de T4 libre (por
debajo del valor normal del ensayo utilizando el intervalo de referencia para las mujeres
embarazadas). El hipotiroidismo subclnico se define como una concentracin elevada de
TSH srica elevada en el trimestre y una concentracin normal de T4 libre. (Ver
"Descripcin general de la enfermedad tiroidea en el embarazo", seccin sobre 'Trimestre
de referencia especfica de los rangos'.)

as mujeres con hipotiroidismo central por hipotlamo o hipotlamo no tendrn elevadas

concentraciones de TSH durante el embarazo. (Ver "Hipotiroidismo central", seccin
"Diagnstico").

El cribado universal de mujeres embarazadas asintomticas para disfuncin tiroidea durante

el primer trimestre del embarazo es controvertido, y hay una amplia variacin en las
prcticas de cribado [38, 39]. Los resultados de los estudios observacionales sugieren que la
evaluacin de la funcin tiroidea slo en mujeres con alto riesgo de enfermedad tiroidea u
otra enfermedad autoinmune (rastreo selectivo) faltar a un tercio de las mujeres con
hipotiroidismo subclnico o manifiesto [TSH]> 3,5 a 4,2 mU / L) [40 - 42]. Sin embargo, en
los ensayos prospectivos, el cribado universal en comparacin con un enfoque dirigido o
sin cribado no mejora los resultados del embarazo [25, 29]. Como ejemplo, en un ensayo,
4562 mujeres en su primer trimestre de embarazo fueron asignados al azar a la deteccin
universal o grupos de bsqueda de casos [25]. Todos los pacientes del grupo de deteccin
universal y todos los pacientes de alto riesgo en el grupo de deteccin de casos fueron
sometidos a pruebas de tiroxina libre (T4), TSH y anticuerpos antioxidantes (TPO) en el
primer trimestre, -TPO se trataron si la TSH srica era superior a 2,5 mU / L. Las mujeres
de bajo riesgo en el grupo de deteccin de casos tuvieron sus primeras muestras de sangre
en el trimestre evaluadas despus del parto. La mayora de las mujeres del grupo de
bsqueda de casos de bajo riesgo fueron eutiroideos (97,9 por ciento), mientras que el
hipotiroidismo se encontr en 34 (1,9 por ciento) e hipertiroidismo en cinco (0,2 por ciento)
mujeres. Debido a que estas muestras se ensayaron despus del parto, estas mujeres no
fueron tratadas. El enfoque de deteccin de casos perdi 34 de 54 mujeres hipotiroideas.

No hubo diferencias en los resultados adversos entre la bsqueda de casos y los grupos de
cribado universal [25]. Las mujeres de bajo riesgo en el grupo de deteccin universal que
presentaron hipotiroidismo (TSH superior a 2,5 mU / L y ttulos de anticuerpos positivos)
tuvieron menos resultados adversos (aborto espontneo, hipertensin, preeclampsia,
diabetes gestacional, parto prematuro, parto prematuro , Y muchos otros) que los pacientes
de bajo riesgo en el grupo de bsqueda de casos que no fueron tratados. Sin embargo, esto
no logr significacin estadstica debido al gran nmero de eventos considerados como
resultados adversos, y el hallazgo de que la mayora de los resultados adversos ocurrieron
en mujeres eutiroideas.

En otro ensayo aleatorizado, el tamizaje prenatal (mediana de la edad gestacional de 12

semanas) y el tratamiento materno del hipotiroidismo subclnico no resultaron en una
mejora de la funcin cognitiva en los nios a los tres aos de edad en comparacin con los
controles en los que se extrajo sangre y se almacen para las pruebas despus del parto
[29]. ]. (Vase "Deterioro cognitivo" ms arriba).

Datos limitados sugieren que el cribado universal puede ser ms rentable que no
seleccionar, como se ilustra en un modelo de anlisis de decisin que compar los dos
enfoques [43]. Suponiendo una prevalencia basal de 2,5 por ciento para el hipotiroidismo
subclnico en mujeres embarazadas [16], los autores calcularon que por cada 100.000
mujeres embarazadas examinadas, ms de 8 millones de dlares se ahorraran debido a los
resultados neonatales mejorados (reduccin del riesgo de desarrollo neurolgico). Un
segundo anlisis encontr que el cribado universal comparado con el cribado basado en el
riesgo dio como resultado una relacin coste-efectividad incremental de $ 7258 por ao de
vida ajustado a la calidad [44].

Debido a la insuficiencia de pruebas para apoyar la seleccin universal de TSH en el primer

trimestre, la mayora de las sociedades profesionales, como la Asociacin Americana de la
Tiroides (ATA), la Sociedad Endocrina y el Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos, 37,45 - 47]. La ATA recomienda la medicin de la TSH srica en mujeres
embarazadas si son sintomticas, de un rea de insuficiencia de yodo moderada a grave o
tienen antecedentes familiares o personales de enfermedad tiroidea, anticuerpos TPO,
diabetes tipo 1, antecedentes de parto prematuro o aborto espontneo , Historia de radiacin
de cabeza o cuello, obesidad mrbida (IMC 40 kg / m2), infertilidad o edad> 30 aos
[37].

Estamos de acuerdo con un enfoque orientado a la deteccin. Estamos a favor de las

mujeres embarazadas de cribado si son de un rea de insuficiencia de yodo moderada a
grave; Tienen sntomas de hipotiroidismo; Una historia familiar o personal de enfermedad
de la tiroides; O antecedentes personales de anticuerpos TPO, diabetes tipo 1, radiacin de
cabeza y cuello, aborto involuntario recurrente, obesidad mrbida o infertilidad. En mujeres
que cumplen con los criterios de seleccin, medimos la TSH srica durante el primer
trimestre como la prueba de deteccin del hipotiroidismo. Si la TSH srica es normal, no se
realizan ms pruebas. Si la TSH es> 2,5 mU / L, se debe medir T4 libre para determinar el
grado de hipotiroidismo.

En mujeres embarazadas con una TSH por encima de 2,5 mU / L y un T4 libre normal
(hipotiroidismo subclnico), tambin obtenemos anticuerpos de TPO. La presencia de
anticuerpos de TPO puede ser til para tomar decisiones de tratamiento en mujeres con
pruebas de funcin tiroidea lmite (por ejemplo, TSH 2,5 a 3,0 mU / L) y para predecir la
disfuncin tiroidea postparto. (Ver "Candidatos para el tratamiento" a continuacin y
"Tiroiditis postparto", seccin "Prevalencia e historia natural" y "Tiroiditis posparto",
seccin "Evaluacin").

Otros aspectos de la deteccin de la enfermedad tiroidea se examinan por separado. (Ver

"Diagnstico y deteccin del hipotiroidismo en adultos no embarazados", seccin sobre
"Deteccin").

TRATAMIENTO - Las siguientes recomendaciones de tratamiento son en gran medida

coherentes con las directrices de la Asociacin Americana de la Tiroides (ATA) y la
Sociedad Endocrina para el Diagnstico y el Manejo de la Enfermedad de la Tiroides
durante el Embarazo y el Postparto [37, 47].

Candidatos para el tratamiento - Todas las mujeres embarazadas con hipotiroidismo

manifiesto recientemente diagnosticado (hormona estimulante de la tiroides [TSH] por
encima del intervalo de referencia normal especfico para el trimestre con baja tiroxina libre
[T4]) deben tratarse con hormona tiroidea (T4). Adems, debido a que el eutiroidismo
materno es potencialmente importante para el desarrollo cognitivo fetal normal, nosotros y
otros [47] sugerimos el tratamiento de mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclnico
(TSH por encima del intervalo normal de referencia especfico del trimestre, con T4 libre
normal), independientemente de la peroxidasa tiroidea TPO). La American Thyroid
Association (ATA) directrices recomiendan el tratamiento de las mujeres embarazadas con
hipotiroidismo subclnico y positivos TPO anticuerpos [37]. Sin embargo, la ATA encontr
evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra del tratamiento de mujeres con
hipotiroidismo subclnico y anticuerpos negativos de TPO. Por lo tanto, es apropiado
discutir la incertidumbre de los beneficios potenciales del tratamiento con pacientes
negativos con anticuerpos de TPO, especialmente aquellos con TSH entre 2,5 y 3,0 mU / L.
El tratamiento de las mujeres con anticuerpos de TPO y la funcin tiroidea normal se revisa
en otra parte. (Ver "Descripcin general de la enfermedad tiroidea en el embarazo", seccin
sobre 'Anticuerpos de la peroxidasa tiroidea'.)

No se sugiere el tratamiento de mujeres embarazadas con hipotiroxinemia aislada (bajo T4

libre, TSH normal).

Dosis T4 y monitorizacin - El tratamiento de eleccin para la correccin del

hipotiroidismo durante el embarazo es el mismo que en los pacientes no embarazados: T4
sinttico. Varias formulaciones de T4 estn disponibles. Debido a que puede haber
diferencias sutiles en la biodisponibilidad entre las formulaciones de T4, creemos que es
preferible permanecer con una formulacin cuando sea posible. Generalmente evitamos los
genricos debido al potencial de intercambio frecuente de preparaciones por parte de la
farmacia. A menudo, sin embargo, el fabricante genrico puede ser identificado a partir de
la etiqueta de la prescripcin, y el paciente puede solicitar recargas de la misma compaa
farmacutica genrica.

El objetivo del reemplazo de T4 es restaurar el eutiroidismo lo antes posible. Los pacientes

con hipotiroidismo manifiesto de moderado a severo deben comenzar con dosis de
reemplazo completas (1,6 mcg / kg de peso corporal por da), mientras que los pacientes
con TSH <10 mU / L pueden llegar a ser eutiroideos con dosis ms bajas y por lo tanto
pueden iniciarse en aproximadamente 1 Mcg / kg diario. T4 debe tomarse con el estmago
vaco, idealmente una hora antes del desayuno, pero pocos pacientes son capaces de esperar
una hora completa. Despus de iniciar el tratamiento con T4, el paciente debe ser
reevaluado y la TSH srica medida en cuatro semanas.

El objetivo es mantener la TSH en el rango de referencia especfico para el trimestre (0,1 a

2,5 mU / L, 0,2 a 3 mU / L y 0,3 a 3 mU / L para el primer, segundo y tercer trimestre,
respectivamente). Si la TSH permanece por encima del intervalo de referencia normal del
trimestre, la dosis de T4 puede aumentarse en 12 a 25 mcg / da. La TSH debe medirse cada
cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo porque a menudo se requieren
ajustes de dosis. La TSH puede ser monitorizada con menos frecuencia (al menos una vez
cada trimestre) en la segunda mitad del embarazo, siempre y cuando la dosis no cambie.
Post-embarazo - Dado que los criterios para el tratamiento de las mujeres embarazadas
difiere de los criterios de tratar a las mujeres no embarazadas, no siempre es necesario
continuar la levotiroxina despus del parto. En un estudio, el 75 por ciento de las mujeres
con hipotiroidismo subclnico durante el embarazo tenan funcin tiroidea normal cinco
aos despus del parto [48]. Debido a que el hipotiroidismo manifiesto puede interferir con
la produccin de leche, puede ser prudente retrasar la evaluacin hasta completar la
lactancia. A menos que otro embarazo sea inminente, sin embargo, la mayora de las
mujeres que comenzaron con levotiroxina para la TSH entre 2,5 y 4,5 mU / L no necesitan
continuar el tratamiento con levotiroxina.

Hipotiroidismo preexistente - Las mujeres con hipotiroidismo preexistente que planean

quedar embarazadas deben optimizar su preconcepcin de la hormona tiroidea. El objetivo
preconcepcin suero nivel de TSH es <2,5 mU / L [37, 47]. Sin embargo, algunos expertos
prefieren un nivel de TSH inferior a la preconcepcin (<1,2 mU / L). Aproximadamente
entre el 50 y el 85 por ciento de las mujeres con hipotiroidismo preexistente necesitan ms
T4 durante el embarazo [2,49-51]. En un estudio, slo el 17 por ciento de las mujeres con
valores de TSH antes de la concepcin <1,2 mU / L requiri un aumento de la dosis durante
el embarazo subsiguiente, en comparacin con el 50 por ciento de las mujeres con niveles
de TSH previos a la concepcin entre 1,2 y 2,4 mU / L [52].

Dado que los requerimientos de dosis de T4 pueden aumentar durante el embarazo en

mujeres con hipotiroidismo manifiesto o subclnico, las mujeres hipotiroideas que estn
recin embarazadas deben aumentar de manera preventiva su dosis de levotiroxina en
aproximadamente 30 por ciento y notificar a su mdico de inmediato. Por lo general,
logramos esto aumentando la dosis de una vez al da a un total de nueve dosis por semana
(el doble de la dosis diaria dos das a la semana). Otros cambios de dosis se realizan
basndose en las concentraciones sricas de TSH que se miden cada cuatro semanas hasta
que la TSH se vuelve normal. Utilizando este enfoque, slo 2 de 25 mujeres en un ensayo
aleatorizado tuvieron valores de TSH mayores de 5 mU / L durante el embarazo, aunque
ocho mujeres tuvieron valores de TSH superiores a 2,5 mU / L durante el primer trimestre o
superiores a 3,0 mU / L durante el embarazo El segundo o tercer trimestre, y dos tenan
valores de TSH <0,1 mU / L [53].

Otro mtodo es medir la TSH srica tan pronto como se confirme el embarazo, luego cuatro
semanas ms tarde, cuatro semanas despus de cualquier cambio en la dosis de T4 y al
menos una vez al trimestre [49]. La dosis debe ajustarse segn sea necesario cada cuatro
semanas para lograr un nivel normal de TSH. (Ver "Tratamiento del hipotiroidismo",
seccin "Control inicial y ajustes de la dosis").

La dosis de T4 puede reducirse a niveles de pre-embarazo despus del parto, pero la TSH
srica debe medirse cuatro a seis semanas despus para confirmar que la reduccin fue
apropiada [49,54].

Los requerimientos de dosis pueden aumentar hasta en un 50 por ciento durante el

embarazo, y el aumento ocurre tan pronto como la quinta semana de gestacin como se
ilustra por lo siguiente:

En un estudio prospectivo de 20 embarazos en 19 mujeres hipotiroideas en las que se midi

la TSH srica cada dos semanas en el primer trimestre y luego cada cuatro semanas
despus, fue necesario un aumento de la dosis de T4 (en promedio un 47%) en 17 de los 20
embarazos [50]. Aunque la mediana de inicio de la modificacin de la dosis se produjo a
las ocho semanas con una meseta a las 16 semanas de gestacin, algunas mujeres requeran
un aumento de la dosis tan pronto como la quinta semana. La dosis ms alta se requiri
hasta el parto.

En un anlisis retrospectivo basado en la poblacin de 950 embarazos en mujeres

hipotiroideas, el 60 por ciento requiri un aumento de dosis de levotiroxina (34 por ciento
durante el primer trimestre) [51].
A diferencia de las mujeres normales, aquellas con hipotiroidismo preexistente o
hipotiroidismo subclnico son incapaces de aumentar la secrecin tiroidea T4 y T3. Esto es
especialmente cierto para las mujeres con cncer de tiroides que han recibido tratamiento
con yodo radioactivo [50] o pacientes con hipotiroidismo post-ablativo o quirrgico para la
enfermedad de Graves o el bocio [55]. Se ha pensado que varios factores son responsables
del aumento del requerimiento de T4 durante el embarazo. Incluyen el aumento de peso y el
aumento del tamao del pool de T4, las concentraciones sricas elevadas de globulina de
unin a la tiroxina (TBG), la actividad de la deyodinasa placentaria (que aumenta el
aclaramiento de T4), la transferencia de T4 al feto y la reduccin de la absorcin
gastrointestinal debido al hierro en las vitaminas prenatales [ 49].

HIPOTROFISIS CONGENITAL - La mayora de los casos de hipotiroidismo congnito se

deben a agenesia o disgenesia de la tiroides fetal, dishormonognesis congnita o
deficiencia de yodo en reas endmicas. Este tema se revisa en detalle por separado. (Ver
"Caractersticas clnicas y deteccin del hipotiroidismo congnito" y "Tratamiento y
pronstico del hipotiroidismo congnito", seccin sobre "Hipotiroidismo materno").

ANTICUERPOS DE LA PEROXIDASA DE LA TIROIDES - Se ha reportado un riesgo

aumentado de prdida fetal, mortalidad perinatal y nios de gran tamao para la edad
gestacional en mujeres eutiroideas con altas concentraciones de anticuerpos anti-tiroxina
(TPO). El tratamiento con tiroxina (T4) puede mejorar las tasas de abortos espontneos.
(Ver "Evaluacin de parejas con prdida recurrente de embarazo" y "Manejo de parejas con
prdida recurrente de embarazo", seccin sobre "Disfuncin tiroidea y diabetes mellitus").

Adems, las mujeres con anticuerpos elevados de TPO tienen un alto riesgo de desarrollar
hipotiroidismo subclnico en el primer trimestre y tiroiditis en el perodo postparto. La
decisin de tratar a las mujeres eutiroides con anticuerpos de TPO con T4 o de controlar el
desarrollo de hipotiroidismo durante el embarazo es controvertida. Esta cuestin se
examina en detalle en otro lugar. (Ver "Descripcin general de la enfermedad tiroidea en el
embarazo", seccin sobre 'Anticuerpos de la peroxidasa tiroidea'.)

NFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales de

educacin del paciente, "Lo bsico" y "Ms all de lo bsico". Las piezas bsicas de
educacin para el paciente se escriben en lenguaje claro, de 5to a 6to grado y responden a
los cuatro o Cinco preguntas clave que un paciente podra tener acerca de una condicin
dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean una visin general y que
prefieren los materiales cortos, fciles de leer. Ms all de lo bsico, las piezas de
educacin del paciente son ms largas, sofisticadas y detalladas. Estos artculos estn
escritos en el nivel de lectura de 10 a 12 grado y son los mejores para los pacientes que
desean informacin en profundidad y se sienten cmodos con alguna jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin para el paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o enve por correo electrnico estos temas a sus pacientes.
(Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas
mediante la bsqueda de "informacin del paciente" y la (s) palabra (s) clave de inters).
 Temas bsicos (ver "Informacin del paciente: hipotiroidismo congnito (los
fundamentos)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

El rango de manifestaciones clnicas del hipotiroidismo durante el embarazo es similar al

de los pacientes no embarazados y puede incluir fatiga, intolerancia al fro, estreimiento y
aumento de peso. Los sntomas pueden pasarse por alto o atribuirse al propio embarazo.
Muchos pacientes son asintomticos. El hipotiroidismo puede tener efectos adversos
adicionales sobre la madre y el nio, dependiendo de la gravedad bioqumica del
hipotiroidismo. (Ver "Caractersticas clnicas" ms arriba.)

El diagnstico de hipotiroidismo primario manifiesto durante el embarazo se basa en el

hallazgo de una concentracin elevada de hormona estimulante de la tiroides (TSH) de un
trimestre especfico (superior a 2,5 [primer trimestre] o 3,0 [segundo y tercer trimestre])
junto con una disminucin Tiroxina (T4) (por debajo del ensayo normal usando el rango de
referencia para mujeres embarazadas). El hipotiroidismo subclnico se define como una
concentracin elevada de TSH srica elevada en el trimestre y una concentracin normal de
T4 libre. (Ver "Diagnstico" arriba).

La investigacin universal de mujeres embarazadas asintomticas para disfuncin tiroidea

durante el primer trimestre del embarazo es controvertida. Sugerimos un enfoque ms
especfico que un examen universal (Grado 2C). Estamos a favor de las mujeres
embarazadas de cribado si son de un rea de insuficiencia de yodo moderada a grave;
Tienen sntomas de hipotiroidismo; Tener antecedentes familiares o personales de
enfermedad de la tiroides; O tener antecedentes personales de anticuerpos de peroxidasa
tiroidea (TPO), diabetes tipo 1, radiacin de cabeza y cuello, aborto involuntario recurrente,
obesidad mrbida o infertilidad. En mujeres que cumplen con los criterios de seleccin,
medimos la TSH srica durante el primer trimestre como la prueba de deteccin del
hipotiroidismo. Si la TSH srica es normal, no se realizan ms pruebas. Si la TSH es> 2,5
mU / L, medimos T4 libre para determinar el grado de hipotiroidismo. En mujeres
embarazadas con hipotiroidismo subclnico (TSH> 2,5 mU / L con T4 libre normal),
tambin se miden los anticuerpos de TPO. (Vase la seccin "Seleccin" ms arriba).

Todas las mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto recin diagnosticado (TSH
por encima del intervalo de referencia normal especfico del trimestre [2,5 mU / L en el
primer y 3,0 mU / L en el segundo y tercer trimestre] con T4 libre baja) deben ser tratados
con hormona tiroidea T4). Adems, se sugiere iniciar el reemplazo de T4 en mujeres
embarazadas con hipotiroidismo subclnico (TSH por encima del intervalo de referencia
normal especfico del trimestre con T4 libre normal) (Grado 2B).

Los pacientes con hipotiroidismo manifiesto de moderado a severo deben comenzar con
dosis de reemplazo completas (1,6 mcg / kg de peso corporal por da), mientras que los
pacientes con TSH <10 mU / L pueden volverse eutiroides con dosis ms bajas y por lo
tanto pueden iniciarse aproximadamente 1 Mcg / kg diario. La TSH debe medirse cada
cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo porque a menudo se requieren
ajustes de dosis. El objetivo del tratamiento es mantener la TSH en el rango de referencia
especfico para el trimestre (0,1 a 2,5 mU / L, 0,2 a 3 mU / L y 0,3 a 3 mU / L para el
primer, segundo y tercer trimestre, respectivamente). (Ver "Tratamiento" arriba y
"Hipotiroidismo subclnico en adultos no embarazados", seccin "Candidatos para el
reemplazo de T4").

Los requerimientos de dosis de T4 pueden aumentar durante el embarazo en mujeres con

hipotiroidismo preexistente manifiesto o subclnico. Para las mujeres hipotiroideas tratadas
que estn recin embarazadas, sugerimos aumentar de forma preventiva su dosis de
levotiroxina en el momento de la prueba de embarazo positiva (Grado 2B). Por lo general,
logramos esto aumentando la dosis de una vez al da a un total de nueve dosis por semana
(el doble de la dosis diaria dos das a la semana). (Vase "Hipotiroidismo preexistente"
arriba).

Una alternativa al aumento preventivo de la dosis es medir la TSH srica tan pronto como
se confirme el embarazo, luego cuatro semanas despus, cuatro semanas despus de
cualquier cambio en la dosis de T4 y al menos una vez al trimestre. La dosis debe ajustarse
segn sea necesario cada cuatro semanas para lograr un nivel normal de TSH, usando un
intervalo de referencia especfico para el trimestre. (Ver "Tratamiento del hipotiroidismo",
seccin "Control inicial y ajustes de la dosis").

Se ha reportado un aumento en la tasa de prdida fetal y parto prematuro en mujeres

eutiroideas con altas concentraciones sricas de anticuerpos anti-TPO. Aunque los datos
son conflictivos, el tratamiento con levotiroxina de mujeres embarazadas positivas a
anticuerpos TPO de euthyroid puede reducir estos riesgos. (Ver "Manejo de parejas con
prdida recurrente del embarazo", seccin sobre "Disfuncin tiroidea y diabetes mellitus" y
"Resumen de la enfermedad tiroidea en el embarazo", seccin sobre "Anticuerpos de la
peroxidasa tiroidea".)