HISTORIA CLNICA (NIO)

DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre__________________________________________________
Edad _______ Fecha de Nacimiento ___/ ___/ ___ SEXO F M
Escolaridad________________________________________________________
Edad _______________ Ocupacin _____________________________________
Telfono ______________________ Religin _____________________________
APARIENCIA:
ANALGICO:_______________________________________________________
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DIGITAL:__________________________________________________________
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GENOGRAMA
 REA PRENATAL POSNATAL Y NATAL
Embarazo planeado SI NO
Embarazo deseado SI NO
Cmo fue su estado fsico de usted durante el embarazo?
Bebi alcohol?
Cmo fue su estado emocional de usted durante su embarazo?
Fue
PARTO _____ CESREA ______
Naci a tiempo?
CALIFICACIN

0 puntos 1 punto 2 puntos Acrnimo

Color de la piel
Frecuencia cardaca
Reflejos e irritabilidad
Tono muscular
Respiracin

El nio permaneci en la incubadora?

Amamanto inmediatamente al beb?
Qu edad tenia usted?
Fue su primer parto?

REA DE DESARROLLO
A qu edad el nio sostuvo su cabeza?
En qu momento se sent el solo sin ayuda?
Gateo?
A qu edad comenz a dar sus primeros pasos?
A qu edad camino?
Cmo considera usted el desarrollo de psicomotricidad hasta el momento?
 REA DE CONTROL DE ESFNTERES
A qu edad tuvo control de esfnteres?
Cmo le fue enseado?
Se haca de da o de noche?

REA DE LENGUAJE
A qu edad le salieron los dientes?
A qu edad balbuceo?
A qu edad el nio comenz a decir sus primeras slabas?
A qu edad el nio empez a decir sus primeras palabras?
A qu edad el nio inici a estructurar oraciones completas?
Usted ha detectado algn problema de lenguaje?

Rotacin
Sustitucin
Tartamudeo

REA DE SALUD
Padece de alguna enfermedad?
Muestra alergia?
Cmo se dio cuenta?
Qu tratamiento farmacolgico utiliza?

REA DE ALIMENTACIN
Qu tipo de alimentacin tuvo al nacer?
Frmula_______ Pecho______
Hasta qu edad se di?
Cmo fue el destete?
Qu alimentos no tolera? (explicar la razn)
Cmo considera la alimentacin de su hijo?
Cuntos tiempos de comida hace el nio?
Le cuesta trabajo comenzar a comer?
El nio come sentado?
Cmo se comporta el nio al comer en su casa?
Cmo se comporta el nio al comer en un restaurant o fuera de casa?

REA DE SUEO
Cmo era el proceso de dormir de 0-7 meses?
Con quin duerme?
Colhecho_____________
Cohabitacin__________
Cunto tiempo duerme al da?
Cmo se describe su sueo?
Cuntas horas se duerme?
Ha presentado
Pesadillas___
Terrores nocturnos____
Insomnio___
Enuresis nocturna____
Con que frecuencia?
A que edad?
Aproximadamente a que hora duerme el nio?
Aproximadamente a que hora despierta el nio?
RITUAL PARA DORMIR
SI NO
Lavarse los dientes
Ponerse pijama
Reza
Percina
 Prende la tele

REA DE SEXUALIDAD

Hasta qu edad lo dejaron de baar?

Cmo y que le han dicho a su hijo para protegerlo de los riesgos sexuales?
Cmo cuida su cuerpo?
Cmo le han aconsejado a su hijo los riesgos de ser tocado?
Cmo le dijeron los nombres de los genitales?

REA ESCOLAR
A qu edad ingreso a la escuela?
Muestra algn problema de aprendizaje?
Hubo algn desfase de un ao atrasado o adelantado?
Reprob y en qu ao?
Cmo lo considera de estudiante?
Qu expectativa tiene sobre su hijo?
El nio est en actividades extra-escolares?
Cuales?
REA RECREATIVA
De qu manera convive con su hijo:

MOTIVO DE CONSULTA
A qu viene usted?
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Qu se ha hecho por el problema en los intentos de resolucin del mismo?
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 HISTORIA CLNICA (ADULTO)
DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre__________________________________________________
Edad _______ Fecha de Nacimiento ___/ ___/ ___ SEXO F M
Escolaridad________________________________________________________
Edad _______________ Ocupacin _____________________________________
Telfono ______________________ Religin _____________________________

APARIENCIA:
ANALGICO:_______________________________________________________
_________________________________________________________________
DIGITAL:__________________________________________________________
_________________________________________________________________

GENOGRAMA
 REA DE SALUD
Padece de alguna enfermedad?
Muestra alergia?
Cmo se dio cuenta?
Qu tratamiento farmacolgico utiliza?

REA DE ALIMENTACIN
Cmo considera su alimentacin actual?
Buena___ Mala___ Regular___
Desde cundo la considera ___? (Explicar)
Cuntas comidas realiza al da?
Qu tipo de alimentos consume?
Es alrgico a algn alimento/ bebida?
Consume alguna bebida alcohlica? (Explicar de qu tipo y cada cuanto)
Cmo era su alimentacin de nios y cmo es actualmente?

REA DE SUEO
Cmo considera su sueo actualmente?
Con quin duerme?
Colhecho_____________
Cohabitacin__________
Cunto tiempo duerme al da?
Cmo se describe su sueo?
Cuntas horas se duerme?
Ha presentado
Pesadillas___
Terrores nocturnos____
Insomnio___
Enuresis nocturna____
Hipersomnia____
Ronquidos____
Con que frecuencia? A qu edad?
Aproximadamente a qu hora duerme?
Aproximadamente a qu hora despierta?

REA DE SEXUALIDAD

A qu edad fue su primera relacin sexual?

Fue placentera?
Considera algn problema en la forma de vivir su sexualidad? (disfuncin)
Cmo concibe su sexualidad?
Cuntas parejas sexuales tiene?
Presenta sueos hmedos?
Cundo fue la primera menstruacin?
Presencia de:
ANDROPAUSIA__________ MENOPAUSIA_______
Cul es su orientacin sexual?
Cmo vive su sexualidad?
Utiliza algn mtodo anticonceptivo? (especificar)
Presenta alguna ETS?

REA LABORAL
Presenta alguna ETS?
En dnde trabaja?
Desde hace cunto trabaja?
Cmo es la relacin con sus compaeros de trabajo?
Cunto tiempo dedica a su trabajo?
Le agrada su trabajo?
Para que trabajas?
FRUSTRACIN EN LO QUE SE DEDICA:

REA RECREATIVA
De qu manera se divierte?
MOTIVO DE CONSULTA
A qu viene usted?
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Qu se ha hecho por el problema en los intentos de resolucin del mismo?

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