Apuntes sobre las psicoterapias y sus elementos constitutivos - Diego G.

Brandolin

Introduccin
El trmino psicoterapia ha sido definido de mltiples maneras.
Segn la Federacin Espaola de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP) se entiende por
Psicoterapia todo tratamiento de naturaleza psicolgica que a partir demanifestaciones psquicas
o fsicas de sufrimiento humano, promueve el logro decambios o modificaciones en el
comportamiento, la adaptacin al entorno, la saludfsica y psquica, la integracin de la identidad
psicolgica y el bienestar bio-psicosocial de las personas y grupos tales como la pareja o la familia.
El trminoPsicoterapia no presupone una orientacin o enfoque cientfico definido, siendo
considerado denominativo de un amplio dominio cientfico-profesional especializado,que se
especifica en diversas y peculiares orientaciones tericas, prcticas y aplicadas.
En otro sentido, en este trabajo entenderemos a la psicoterapia tambin como un
dispositivo al modo en que lo define Foucault (1985). Para l, se pueden desglosar tres aspectos de
este concepto. En primer trmino, se trata de un conjunto decididamente heterogneo, que
comprende discursos, instituciones, instalaciones arquitectnicas, decisiones reglamentarias,
leyes, medidas administrativas, enunciados cientficos,proposiciones filosficas, morales,
filantrpicas. Seala adems que los elementos del dispositivo pertenecen tanto a lo dicho como a
lo no dicho. En un segundo plano Foucault seala a la naturaleza del vnculo que puede existir
entre estos elementos heterogneos, pues entre ellos existe una red de conexiones que se
compone de juegos,cambios de posicin, modificacin de las funciones que persigue. En tercer y
ltimo lugar el dispositivo tiene la funcin de responder a una urgencia en un momento histrico y
en un contexto social dado. En tal sentido, para Foucault tiene una posicin estratgica dominante
desde su gnesis.

Elementos que componen al dispositivo psicoteraputico

Podemos identificar tres componentes:
-En primer trmino, cualquier modelo de psicoterapia cuenta con un marco
epistemolgico, filosfico y cientfico, es decir, una serie de representaciones y construcciones de
sentido acerca de qu es la realidad, qu es el ser humano, cul es el sentido de la vida, qu es la
salud y la enfermedad, cul es la nocin de conflicto que supone para explicar las vicisitudes que
llevan al padecimiento humano y de qu modos puede actuar el psicoterapeuta para favorecer la
restitucin del bienestar o al menos, la atenuacin del sufrimiento. La expresin de estas
caractersticas puede aparecer ms o menos explcitamente en las formulaciones. En algunos
modelos habr una mayor pretensin de objetividad,mientras que otros evitarn las definiciones
concretas.

-En segundo lugar, debe existir un pedido de ayuda. No siempre que haya un contacto con
unpsicoterapeuta existir necesariamente un pedido de ayuda. Algunas personas pueden acudir a
una consulta solicitndole espontneamente, mientras que en otros casos, la familia u otras
instituciones (escuela, juzgado, hospitalgeneral, crcel, etc.) son los que realizan el pedido
sealando a una persona particularcomo la que requiere de asistencia psicolgica. Este es el inicio
de una dimensin existente en todos los modelos psicoteraputicos, que definen el proceso,
previo a la instalacin del dispositivo psicoteraputico, llamndolo alternativamente
psicodiagnstico, de pautamiento, de aclaracin de la demanda, etc. Tiene por finalidad que el
psicoterapeuta conozca y a menudo aclare la problemtica que trae el consultante, y decida si
puede o no hacer algo para ayudarlo.
 Tambin sirve para que el consultante revise su intencin de pedir ayuda y si le satisface la
eleccin que ha hecho del profesional.
El psicoterapeuta se sirve de esta etapa para definir, entre otras cuestiones, si el
consultante est comprometido personalmente en el pedido de ayuda que formula o no. (Por
ejemplo, en muchas ocasiones recibimos consultas de personas que, a primera vista,
lo hacen motivadas por problemas propios que desean resolver con nuestra asistencia
profesional. Pero, en la medida que vamos ampliando el conocimiento de sus
motivaciones y de su situacin personal, se hace patente que se presenta ante nosotros
en realidad, para acceder a la peticin de un tercero).
Los variados enfoques psicoteraputicos en este punto pueden diferir de cmo
continuar. Algunos terapeutas darn por terminado el proceso sin instalar el dispositivo de
asistencia, indicando precisamente que no encuentran suficiente motivacin personal
en el consultante como para establecer una psicoterapia y aun le recomendarn que
sugieran a la persona que lo envi que inicie ella misma una. Otros buscarn ampliar la
mirada de la situacin invitando al cnyuge, los hijos, los padres o quien considere
necesario a las siguientes entrevistas para trabajar con el conjunto de los implicados en
la situacin de malestar. Otros ms iniciaran igualmente elproceso depsicoterapia con
la expectativa de que en el espacio de la misma el consultante encuentre una mayor
motivacin para aprovecharla. Otros intentarn planificar el trabajo para ensear a la
persona a adaptarse y cumplir mejorlos requerimientos que le son formulados por los
dems sin menoscabo propio. Estas posibles vas estn expresadas en trminos
sumamente simplificados, a riesgo de parecer esquemticas.
Un pedido de consulta de parte de la familia del supuesto paciente, por sus
cnyuges, familiares o amigos cercanos; puede tratarse de personas que no registran
sufrir ningn inconveniente, o aun hacindolo no creen que la psicoterapia pueda ser de
alguna ayuda para ellos, pero suelen tener en comn que despiertan algn nivel de
alarma o preocupacin suficiente entre quienes los rodean como para procurar ayuda de
un terapeuta.
Puede suceder que esta situacin ocurra en casos de personas con alteraciones
que lleguen a ser graves, por ejemplo en personas que sufren procesos psicticos,
problemticas de adicciones, trastornos alimentarios graves, etc. En estos casos
probablemente exista aparejado un cierto riesgo de vida o al menos para la integridad de
estas personas o de sus allegados. Aunque tambin es posible que se trate de situaciones
menos comprometidas.
Las diferentes psicoterapias optarn por distintas estrategias para establecer el
dispositivo. Si se trata de situaciones evaluadas como graves o riesgosas, muchas veces se pueden
incluir dentro del dispositivo instancias de internacin a rgimen total o parcial en instituciones
especializadas para la problemtica de que se trate, as como tambin es posible requerir apoyo
farmacolgico para el tratamiento, a cargo de un mdico psiquiatra. Ahora bien, si no presenta
ribetes de riesgo serio, el proceso puede correr la misma suerte que sealbamos para el caso de
consultas motivadas por algn otro significativo.
Cuando el pedido de ayuda es realizado por una institucin distinta a la familia como las
escuelas, los juzgados, los hospitales, o las crceles; en estos casos la persona para la que se pide
asistencia genera conflictos con alguna instancia institucional, real o potencialmente. Puede ser
que se recurra al terapeuta para que ejerza una funcin de normalizador. Adems se le suelen
requerir informes acerca de la deriva del tratamiento, y en ocasiones pronsticos y sugerencias
concretas para tomar decisiones al respecto. En otros
casos, la demanda puede estar motivada por un inters genuino en el bienestar de quin
presenta la problemtica. Es tarea del terapeuta decidir de qu se trata.
Por ejemplo, recibimos a una persona a quien un juez o un tribunal le otorga la
libertad condicional en una causa penal, pero tiene que someterse a la psicoterapia como requisito
para que tal beneficio se sostenga. En estos casos, el paciente sabe que debe cumplir con la
asistencia al dispositivo psicoteraputico si quiere que no le sea revocado el beneficio legal del
otorgamiento de libertad, y esto plantear un problema particular que deber ser cuidadosamente
evaluado por el profesional que recibe la demanda.
Es comn tambin que lleguen con indicacin de psicoterapia nios derivados
de la escuela a la que asisten. El terapeuta puede solicitar aclaraciones a la institucin para evaluar
la posibilidad de establecer un dispositivo de ayuda con ese nio sealado como padeciente, y
tambin podr mantener contacto fluido con la escuela para monitorear los resultados del proceso
de tratamiento. Pero tambin puede pasar que, de acuerdo a la evaluacin previa, sea necesaria
una intervencin institucional en la escuela para trabajar a fondo las cuestiones que originan el
malestar en ese mbito y que estn siendo depositadas en el nio.
Para aquellos terapeutas que se desempean en efectores de salud pblicos o
privados (hospitales, sanatorios, clnicas, centros de salud, etc.) es habitual recibir a una
persona que necesita psicoterapia segn la opinin sostenida por parte de alguna seccin
o departamento de la misma institucin o de otra de similares caractersticas.
En todos estos casos, es evidente que la construccin del dispositivo psicoteraputico
asumir caractersticas diferenciales y presentar problemas especiales que debern ser evaluados
metdica y cuidadosamente.

-El tercero de los elementos que componen el dispositivo psicoteraputico es el encuadre y

los problemas atinentes a su establecimiento. En este trabajo aplicamos la nocin de encuadre en
psicoterapia para sealar la seleccin y recorte por parte del psicoterapeuta de determinados
aspectos que se utilizarn para construir la relacin teraputica, y se mantendrn estables o con un
margen de flexibilidad mnimo a lo largo del tratamiento.
Debe enfatizarse que es el psicoterapeuta el que elige los trminos delencuadre, y los
propone con un margen de flexibilidad y negociacin que ser funcin de diversas variables. En
cualquier lnea terica en la que se inscriba el tratamiento ofrecido podrn leerse las
caractersticas del encuadre aplicado. Nosotros vamos a sealar cuatro dimensiones que pueden
identificarse en todos: marco concreto, rol del paciente y del terapeuta, tipos de intervenciones y
definicin de objetivos.

Marco concreto
Se trata de la definicin de las condiciones materiales enlas que se aplicar el dispositivo
de psicoterapia. Podemos diferenciar:
Lugar, horario, frecuencia y duracin de las sesiones: estos aspectos son por lo
generaldefinidos claramente al inicio del tratamiento.

Manejo del ambiente: en este punto nos referimos a la disposicin espacial que
semantendr en el transcurso de la psicoterapia. Este aspecto tendr diversas variantes deacuerdo
al marco terico utilizado, a las caractersticas del paciente y a las condicionesde la oferta
psicoteraputica. Por ejemplo, en la terapia psicoanaltica ortodoxa se sealaen algn momento
del tratamiento la utilizacin del divn para el paciente y elemplazamiento del terapeuta fuera de
su campo visual, mientras que en la terapia comportamental no es extrao que el terapeuta
acompae al paciente incluso fuera delconsultorio mientras realiza una determinada tarea.
Tambin la utilizacin del espaciovara cuando se trabaja con nios, con pacientes que se
encuentran imposibilitados dedeambular (tratamiento domiciliario), o con personas privadas de la
libertad. Algunaslneas tericas presentan mayor flexibilidad en el uso del espacio, mientras que
otrasconsideran que sino se cumplen determinadas condiciones en este aspecto no es posible
establecer el dispositivo.

Pago de honorarios: en la consulta privada debeestablecerse claramente el pago en

tiempo y forma. Es muy importante que el psicoterapeuta no tenga inconvenientes para hablar del
asunto en forma clara. Ya seaen lo pblico como en lo privado, el profesional vive delo que gana, y
su trabajo es la atencin clnica.
Otros aspectos a tener en cuenta, es necesario aclarar tambin como por ejemplo el perodo de
vacaciones que se tomar el terapeuta, las vas de comunicacin que pueden utilizar entre
sesiones por motivos detoda ndole, etc. Muchas veces estos aspectos son definidos durante el
curso de lapsicoterapia. Las diferentes lneas tericas resuelven de maneras variadas esta cuestin
de acuerdo a sus supuestos.

Rol del paciente y del terapeuta

En los diversos mtodos psicoteraputicos se pone distinto nfasis en la explicitacin clara
de ellos,no obstante las atribuciones de cada funcin se realizan en todas las modalidades de
psicoterapia.
El paciente deber tener claro qu puede hacer y qu no en el marco de la consulta (por
ejemplo, en la terapia de grupos gestltica se suele aclarar que losintegrantes del grupo debern
guardar secreto de lo que otros pacientes comunican enlas sesiones, para favorecer el desarrollo
de confianza grupal. Tambin podemos citar la indicacin psicoanaltica de la asociacinlibre como
tarea del paciente)
La persona que inicia un tratamiento tiene derecho a saber, si as lo requiere, qupuede
obtener o esperar de la terapia, ya sea la disminucin o desaparicin de sus sntomas, la
elaboracin de conflictos personales, la mejora en sus relacionesvinculares, la ampliacin de la
conciencia de si mismo o el aumento de la posibilidad de responsabilizarse de sus actos.
Volveremos sobre ello cuando veamos el apartadoreferido a los objetivos.
El psicoterapeuta debe tambin definir como parte del encuadre varias cuestiones ms.
Probablemente la primera de ellas es qu tipo de Vnculo intentarestablecer con el paciente. El
tipo de vnculo vara en los distintos modos de psicoterapia. La relacin que se establece entre
paciente y terapeuta es desde su conformacin asimtrica, dado que el primero se dirige al
segundo con la esperanza de recibir ayuda y le supone un saber o un poder con el que el mismo no
cuenta. Noobstante, algunos modelos de psicoterapia tienden a buscar la mayor simetra posible
entre paciente y terapeuta, como las psicoterapias humanistas y existenciales, mientras que otros
recalcan la asimetra, como por ejemplo el psicoanlisis o las terapiassistmicas de tipo
estratgico.
Tambin se pueden definir cules mbitos de la vida del paciente sern deincumbencia en
la terapia y cules no. Por ejemplo, en una psicoterapia de objetivos limitados se construir junto
con el paciente el foco del tratamiento, desalentando ladesviacin del trabajo hacia otros mbitos
o situaciones que pudieran surgirparalelamente. En el caso de que una situacin nueva fuera de
alto impacto subjetivo, elterapeuta puede proponer un recontrato de los objetivos a los que
atenerse.

Tipos de intervenciones
Definiremos como tales todo aquello que el terapeuta comunica al paciente dentro y
fuera de las sesiones. En sntesis, engloba todo el comportamiento del terapeuta en relacin al
paciente mientras dura un tratamiento. Se espera del terapeuta, que sea consciente y responsable
de esta influencia ejercida, y del lugar de relevancia en el que son atentamente recibidas por el
pacientesus manifestaciones.
Respecto de las intervenciones existen varios criterios por los cuales se puedenclasificar. El
primero depende de que incluya o no una indicacin precisa, una tarea ouna consigna a la que el
paciente deba responder. Tendremos desde este punto de vista,intervenciones directivas y no
directivas. Por ejemplo, el silencio del psicoanalistacomo respuesta a una pregunta que le formula
unpaciente es una intervencin nodirectiva, pues deja al paciente la responsabilidad de continuar
como prefiera la sesin apartir de ella. La asignacin de tareas por parte del terapeuta
comportamental es unaintervencin directiva, a la que se espera que el paciente responda
llevando a cabo la faena asignada.
Existen tambin intervenciones dirigidas a terceros, que el terapeuta realizabuscando
producir efectos en el paciente.
Otro modo de clasificar las intervenciones es entre verbales y no verbales. Si bien se
identifica como tales generalmente a las palabras del psicoterapeuta,anteriormente
mencionbamos que el silencio puede ser tambin una. Pueden incluirseentre estas ltimas
adems los gestos, inflexiones de la voz, movimientos y contacto fsico por parte del terapeuta
hacia el paciente. Tambin pueden utilizarse como mediosde intervencin ciertos materiales
concretos, como enel caso de la terapia con nios, donde el terapeuta se vale, en el transcurso de
una sesin de juegos, de la introduccinde juguetes u otros materiales (papeles, lpices de colores,
telas, crayones, etc.).

Definicin de objetivos
Entendiendo como tales a las metas que se esperan obtener de la aplicacin del
dispositivo. Por ejemplo, el psicoanlisis propone hacer consciente lo inconsciente o la resolucin
de la neurosis de transferencia en sus formulaciones clsicas. En la terapia sistmica estratgica se
solan establecer objetivos muy definidos e incluso plazos para su concrecin, como por ejemplo
que un adulto joven se emancipe de su familia de origen o que un adolescente retorne a la
escuela. Lo propio sucede con las terapias cognitivas y comportamentales, o con las terapias de
objetivos limitados o focalizadas. Existen tambin objetivos de ms largo alcance yquizs ms
deletreos, como por ejemplo el que podra plantearse una terapia analtica existencial acerca de
que el paciente logre un mayor nivel de libertad y responsabilidad en su vida.