Terapia con fluidos cristaloides
Sumeet Reddy 1 *, Laurence Weinberg 2,3 y 1,4 Paul Young
Abstracto
Este artculo es una de las diez revisiones
seleccionadas de la actualizacin anual de
Cuidados Intensivos y Medicina de
Emergencia 2016. Otros artculos
seleccionados se pueden encontrar en lnea en
http://www.biomedcentral.com/collections/ann
ualupdate2016. Ms informacin sobre la
Actualizacin anual de Cuidados Intensivos y
Medicina de Emergencia est disponible de
http://www.springer.com/series/8901.
Contexto
"Ella llen sus venas ancianas con un rico
elixir. Mientras lo reciba... su forma vieja se
renov, pareca en todo el vigor de la juventud
brillante, ya no delgado y cetrino, nueva
sangre corra en sus venas". (Publio Ovidio
Naso, Metamorfosis Libro VII - La historia de
Medea y Jason, 8 dC).
Nuestro deseo de encontrar soluciones que
rejuvenezcan y resuciten es capturado en la
historia de Medea revitalizando al anciano
padre de Jason llenando sus venas con un
elixir especialmente preparado. A pesar de que
no existe tal elixir, los fluidos intravenosos
son un componente integral de la estrategia
multimodal de reanimacin utilizada en la
medicina. Los lquidos intravenosos se
administraron por primera vez hace ms de
* Correspondencia: sumeet.reddy@mrinz.ac.nz
1 Instituto de Investigacin Mdica de Nueva
Zelanda, 6021 Wellington, Nueva Zelanda
Lista completa de informacin sobre el autor est
disponible al final del artculo
180 aos y a pesar de su uso generalizado se
mantiene la incertidumbre acerca de su
relativa seguridad y eficacia.
A nivel mundial, existe una variacin
en la prescripcin de lquidos por va
intravenosa para resucitacin y la opcin
preferida de fluido parece estar basada en las
costumbres locales, la comercializacin, los
costos de los fluidos y su disponibilidad
[1]. La mayora de los lquidos por va
intravenosa se introdujeron en la prctica
clnica durante una poca en la que no se
sometieron al mismo escrutinio que otros
frmacos. Por lo tanto, ha habido una escasez
de investigacin en esta rea y slo
recientemente ha aumentado el inters
acadmico en la eficacia comparativa de los
diferentes lquidos por va intravenosa.
En este artculo examinamos la
composicin de los diferentes fluidos
cristaloides, las posibles respuestas
fisiopatolgicas despus de la infusin de
fluidos cristaloides, la evidencia de estudios en
animales, estudios observacionales y estudios
de intervencin que comparan a los fluidos
cristaloides, y sugieren futuras direcciones
para la investigacin sobre la eficacia
comparativa de diversos fluidos cristaloides.
Cristaloides sin bfer / no balanceados
La composicin de solucin salina al 0,9% fue
mencionada por primera vez por Jakob
Hamburger en la dcada de 1890. No se sabe
cmo la solucin salina al 0,9% lleg a ser
conocida como "solucin salina normal; Sin
embargo, el uso del trmino "normal" puede
haber contribuido a la aceptacin generalizada
de la solucin salina al 0,9% en la prctica
clnica. A pesar de ser conocida
como "normal", la solucin salina al 0,9% no
es fisiolgicamente normal. En primer lugar,
la solucin salina al 0,9% tiene una
concentracin de cloruro ms alta que
plasma. En segundo lugar, la solucin salina al
0,9% tiene una diferencia de iones fuertes
(SID) distinta a la del plasma. Segn el
enfoque del fisicoqumico Stewart al describir
el equilibrio cido base, el pH del lquido est
en parte determinado por la SID, que es la
suma de las concentraciones de cationes
fuertes en la solucin (por ejemplo, sodio,
potasio, magnesio), menos la suma de las
concentraciones de aniones fuertes en la
solucin (por ejemplo, cloruro y lactato). La
SID del fluido extracelular es de
aproximadamente 40 mEq/l, mientras que la
SID de la solucin salina al 0,9% es igual a
cero. Despus de una infusin de solucin
salina al 0.9% hay una disminucin neta en la
SID plasmtica que resulta en una acidosis
metablica.
La solucin salina al 0,9% es a menudo
considerada como una solucin relativamente
hipertnica porque la suma de sus
componentes osmticamente activos da una
osmolalidad terica in vitro de 308 mosm/kg
de H2 O (154mmol/l de sodio ms 154mmol/l
de cloruro). Sin embargo, la solucin salina al
0,9% se conoce con ms precisin como una
solucin isotnica mientras que sus
constituyentes sodio y cloruro son slo
parcialmente activos, con un coeficiente
osmtico de 0,926. La osmolalidad calculada
in vivo (tonicidad) de la solucin salina es de
285 mosm/kg de H2 O, que es la misma que la
osmolalidad (tonicidad) plasmtica.
Cristaloides tamponados/equilibrados
Los experimentos de Sydney Ringer in vitro
en la dcada de 1880 sobre la influencia de la
composicin del fluido cristaloide sobre la
contractilidad cardiaca condujeron al
reconocimiento de un beneficio potencial de la
adicin de otros constituyentes inorgnicos
para soluciones de cloruro de sodio. Alexis
Hartmann modifica adicionalmente la solucin
de Ringer a travs de la adicin de lactato de
sodio para actuar como un agente tampn en
un esfuerzo por combatir la acidosis en
pacientes peditricos deshidratados.
A diferencia de la solucin salina al
0,9%, las soluciones cristaloides tamponadas
disponibles contienen cantidades fisiolgicas o
cerca de las fisiolgicas de cloruro. Una de las
principales diferencias entre la solucin salina
al 0,9% y los cristaloides
tamponados/equilibrados es la presencia de
aniones adicionales, como el lactato, acetato,
malato y gluconato, que actan como
tampones fisiolgicos para generar
bicarbonato. Adems, los fluidos tamponados,
tales como la solucin de Hartmann y el
lactato de Ringer, tienen una SID cercana a la
fisiolgicamente eficaz in vivo de 27 y 29
mEq/l, respectivamente. Por el contrario,
Plasma - Lyte 148 tiene una SID efectiva in
vivo de 50 mEq/l. A pesar de que los fluidos
cristaloides tamponados estn diseados para
imitar mejor la composicin del plasma
humano, los fluidos cristaloides normales no
perfectamente o fisiolgicamente equilibrados
estn disponibles actualmente (vase la Tabla
1).
Histricamente, se utiliz acetato de
sodio durante la hemodilisis como una
alternativa al bicarbonato debido a la
incompatibilidad del bicarbonato con las
soluciones que contienen sales de calcio y
magnesio. La evidencia preliminar sugiere que
la solucin de acetato de sodio fue eficaz en la
restauracin del pH sanguneo y el bicarbonato
plasmtico en pacientes que sufren de acidosis
metablica [2]; Sin embargo, un estudio ms
reciente sugiere que el acetato se asoci con
inestabilidad hemodinmica, vasodilatacin y
un efecto inotrpico negativo que afecta a
pacientes sometidos a alto volumen terapia de
reemplazo renal (TRR) [3]. La preocupacin
sobre la potencial depresin miocrdica con
acetato es apoyada por estudios que sugieren
que el acetato disminuye la contractilidad
miocrdica y la presin arterial en perros [4] y
deteriora la funcin contrctil en un modelo de
aislamiento y perfusin de corazones de rata
[5]. Incluso la pequea cantidad de acetato
presente en diversos fluidos de dilisis (por lo
general 35 mmol/l) puede dar lugar a
concentraciones de acetato en plasma de 10 a
40 veces el nivel fisiolgico (50 a
Tabla 1 Caractersticas de las soluciones cristaloides comunes en comparacin al plasma humano
Plasma Solucin Lactato de Lactato de Ionosteril Sterofundin ISO Plasma Lyte
salina al sodio Ringer (solucin (solucin 148 (solucin
0,9% (solucin (solucin tamponada tamponada de tamponada de
tamponada tamponada de acetato) acetato y acetato y
de lactato) de lactato) malato) gluconato)
Sodio (mmol/l) 136- 154 129 130 137 145 140
145
Potasio (mmol/l) 3.5-5.0 5 4 4 4 5
Magnesio 0.8-1.0 1.25 1 1.5
(mmol/l)
Calcio (mmol/l) 2.2-2.6 2.5 3 1.65 2.5
Cloruro (mmol/l) 98-106 154 109 109 110 127 98
Acetato (mmol/l) 36.8 24 27
Gluconato 23
(mmol/l)
Lactato (mmol/l) 29 28
Malato (mmol/l) 5
eSID (mEq/l) 42 27 28 36.8 25.5 50
Osmolaridad 291 308 278 273 291 309 295
Terica (mosm/l)
Osmolaridad 287 286 256 256 270 No establecido 271
actual o medida
a
(mosmol/kg
H2O)
pH 7.35- 4.5-7 5-7 5.0-7 6.9-7.9 5.1-5.9 4-8
7.45
a
Depresin del punto de congelacin
Plasma - Lyte elaborado por Baxter Healthcare, Toongabie, NSW, Australia
Lactato de Ringer elaborado por Baxter Healthcare, Deerfield, NSW, Australia
Solucin de Hartmann elaborado por Baxter Healthcare, Toongabie, NSW, Australia
Ionosteril elabodaro por Fresenius Medical Care, Schweinfurt, Germany
Sterofundin ISO elaborado por B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany

100 mol/l) [6]. El uso de soluciones acetadas
como un primer circuito para pacientes
cardacos sometidos a bypass cardiopulmonar
(BCP) tambin se traduce en concentraciones
ligeramente suprafisiolgicas de acetato; Sin
embargo, no est claro si estas tienen efectos
clnicos adversos [7].
A pesar de estas preocupaciones
potenciales, hay varias ventajas tericas de la
utilizacin de soluciones de acetato en
comparacin con las que contienen lactato. El
acetato se metaboliza ampliamente en todo el
cuerpo, no depende enteramente del
metabolismo heptico y se metaboliza ms
rpidamente que el lactato [8]. Un estudio en
perros mostr que el metabolismo de acetato
se conserva en estado de shock profundo,
mientras que el metabolismo del lactato fue
significativamente afectado [9]. El
metabolismo de acetato no da como resultado
cambios en las concentraciones de glucosa o
insulina, mientras que el lactato administrado
exgenamente puede ser convertido en
glucosa a travs de la gluconeognesis dando
como resultado hiperglucemia [10]. El
volumen de acetato no muestra diferencias
relacionadas con la edad [11], y puede
proteger contra la desnutricin mediante la
sustitucin de la grasa como combustible
oxidativo sin afectar a la oxidacin de la
glucosa, o causar hiperglucemia [10].
Poco se sabe sobre los efectos clnicos
del gluconato. El gluconato se excreta sin
cambios en la orina (80%). En una reciente
evaluacin en Fase II de soluciones
tamponadas de acetato/gluconato (Plasma-
Lyte 148) frente a un fluido cristaloide
tamponado con bicarbonato para el cebado del
circuito de BCP, Plasma - Lyte 148 se
asoci con un aumento inmediato de aniones
no medidos de >10 mEq/l (presumiblemente
de acetato y/o gluconato), con elevaciones
residuales todava presentes justo antes del
cese del BCP [12]. La importancia clnica de
los niveles elevados de gluconato y/o acetato
an no est clara en este contexto.
La solucin de Hartmann o lactato de
Ringer son soluciones hipotnicas con
una osmolalidad calculada en vivo (tonicidad)
de aproximadamente 254 mOsmol/kg H2 O. La
administracin perioperatoria de lquidos
hipotnicos puede representar una carga
significativa de agua libre que no puede ser
fcilmente excretada por la presencia de las
altas concentraciones de hormonas
antidiurticas comnmente asociadas con el
estrs fisiolgico. La falta de excrecin de
agua en el momento oportuno puede resultar
en equilibrio posoperatorio positivo de
lquidos, edema y aumento de peso. Los
lquidos hipotnicos tambin estn
contraindicados en pacientes con o en riesgo
de edema cerebral.
Adems de las diferencias entre
agentes tampn, las soluciones tamponadas
tambin varan en la presencia y la
concentracin de cationes auxiliares (sodio,
potasio, calcio, magnesio), lo que significa que
no son biolgicamente equivalentes. La
solucin de Hartmann contiene 2 mmol/l de
calcio y est contraindicada con sangre
o productos relacionados, debido a las
preocupaciones por la precipitacin y la
posibilidad de la coagulacin. Una advertencia
reciente se ha emitido sobre la mezcla de
soluciones que contienen calcio, incluyendo la
solucin de Hartmann o lactato de Ringer, con
ceftriaxona causando la formacin de sales de
calcio insolubles en ceftriaxona [13].
Aunque algunos autores han discutido
que la hipercloremia secundaria a solucin
salina al 0,9% es un fenmeno benigno y auto-
limitado, existe alguna evidencia de que la
hipercloremia se asocia de forma
independiente con los resultados clnicos
adversos [14]. La plausibilidad biolgica de
que la solucin salina al 0,9% puede afectar la
funcin renal est soportado por un estudio
cruzado de 12 voluntarios que report
que redujo la velocidad de la sangre en la
arteria renal y redujo tambin la perfusin del
tejido cortical renal en sujetos que recibieron
2L de solucin salina al 0,9% durante 1 hora
en comparacin con los que haban recibido
plasma - Lyte 148 [15]. Este estudio tambin
encontr que aunque la solucin salina al 0,9%
y Plasma - Lyte 148 ampliaron el volumen
intravascular en el mismo grado, la solucin
salina al 0,9% ampli el volumen de lquido
extracelular significativamente ms que
Plasma - Lyte 148 lo que significa que puede
ser ms probable que la solucin salina al
0,9% de lugar a una sobrecarga de lquidos y
edema intersticial.
La investigacin experimental ha
identificado posibles vas hematolgicas y
gastrointestinales que pueden deteriorarse con
el uso de solucin salina al 0,9%. La
verificacin ex vivo de sangre entera diluida
inform de que la dilucin con lactato de
Ringer result en menos deterioro en la
generacin de trombina y la activacin de
plaquetas, en comparacin con la solucin
salina al 0,9% [16]. Un estudio porcino
inform que la acidosis metablica alter
significativamente la motilidad gastropilrica
mediante la reduccin de la amplitud de la
contraccin pilrica, lo que resulta en el
vaciado gstrico retardado o gastroparesis
[17].
Estudios en animales que comparan la
solucin salina al 0,9% con fluidos
cristaloides tamponados
Recientemente, Zhou et al. reportaron la
disminucin de las tasas de lesin renal aguda
(LRA) y mejora de la supervivencia en las
ratas que recibieron Plasma - Lyte en
comparacin con la solucin salina al 0,9% en
un modelo animal de sepsis [18]. En este
experimento, 60 ratas se aleatorizaron para
recibir solucin salina al 0,9% o plasma -
Lyte durante 4 horas (10 ml/kg para la
primera hora y 5 ml/kg durante las prximas 3
horas) despus de 18 horas de la ligadura y
puncin cecal. Las ratas que recibieron
solucin salina al 0,9% tenan tasas ms altas
de LRA (100% vs. 76%, p <0,05) y
significativamente peor gravedad de LRA en
funcin de riesgo, lesiones, fracaso, prdida de
la funcin renal, enfermedad renal en estado
terminal (RIFLE) definidos por criterios segn
los niveles de creatinina (RIFLE - I o F: 83%
vs. 28%, p <0,001). Los marcadores
histopatolgicos y biolgicos (cistatina C
urinaria y gelatinasa de neutrfilos
urinaria asociada a lipocalina) de LRA
tambin fueron significativamente peores en
las ratas que recibieron solucin salina al 0,9%
en comparacin con las ratas que recibieron
plasma - Lyte.
El mayor estudio en animales que
compara la solucin salina al 0,9% versus
lquido tampn es un modelo porcino de shock
hemorrgico que asign al azar a 116 cerdos a
reposicin de lquidos con cristaloides a
diferentes porcentajes de reemplazo (solucin
salina al 0,9% en sustitucin del 14% de la
prdida de sangre; solucin salina al 0,9% en
sustitucin del 100% de la prdida de sangre;
solucin salina al 0,9% en sustitucin del
300% de la prdida de sangre; lactato de
Ringer en sustitucin del 300% de la prdida
de sangre; plasma - Lyte A en sustitucin del
300% de la prdida de sangre; plasma - Lyte
R en sustitucin del 300% de la prdida de
sangre) [19]. En una comparacin de los
diferentes grupos de tratamiento al 300%, se
encontr una diferencia significativa en la
supervivencia a las 24 horas en los cerdos que
recibieron lactato de Ringer (67%) en
comparacin con Plasma - Lyte A recogida en bases de datos centralizadas de
(30%). No se encontraron diferencias en las
tasas de supervivencia entre grupos con
solucin salina al 0,9% (50%) o Plasma - Lyte
R (40%).
Estudios observacionales que
comparan solucin salina al 0,9% con
fluidos cristaloides tamponados
La mayora de las pruebas que demuestran los
posibles efectos clnicos adversos con el uso
de solucin salina al 0,9% en comparacin con
cristaloides tamponados se originaron a partir
de los estudios de observacin recientes en
pacientes crticamente enfermos y quirrgicos
[20 - 22]. En un estudio unicntrico secuencial
de 6 meses con 1533 pacientes en estado
crtico, el cambio de patrn de fluidos clorados
(solucin salina al 0,9%, gelatina de
succinilato al 4% o albmina al 4%) por
fluidos no clorados (solucin de Hartmann,
plasma - Lyte 148 y albmina al 20%) se
asoci con una disminucin significativa en el
riesgo de desarrollar LRA como RIFLE (odds
ratio [OR] 0,52; IC del 95%: 0,37 -
0,75, p <0,01) y necesidad de TRR en la
unidad de cuidados intensivos (UCI) (OR 0.52
IC 95%, 0,33 - 0,81; p = 0,004) [20]. No se
encontraron diferencias entre los grupos en la
mortalidad hospitalaria y en la duracin de la
estancia hospitalaria o en la UCI. Un extenso
anlisis publicado recientemente en los 12
meses antes y despus del cambio de
estrategia, que incluy 2994 pacientes,
reportaron tasas persistentemente bajas de
LRA de acuerdo con los niveles de creatinina
y la disminucin de la necesidad de TRR
definidos en Enfermedad renal: Cmo
mejorar los resultados globales (KDIGO)
[23]. Debido a que mltiples cambios en los
fluidos ocurrieron simultneamente en este
estudio de observacin, no es posible
determinar qu componente de la estrategia de
cambio de fluido (si existe) era responsable de
los cambios observados.
Los dos estudios ms grandes que han
evaluado los efectos de soluciones tamponadas
en comparacin con soluciones cristaloides sin
bfer eran estudios observacionales
retrospectivos con informacin del paciente
economa de salud [21, 22]. El estudio ms
reciente se llev a cabo en pacientes adultos
no quirrgicos con la Clasificacin Clnica
Internacional de Enfermedades, Modificacin
de la Novena Edicin (CIE-9-MC) que se
codificaban para sepsis que estaba recibiendo
vasopresores en la UCI durante el da dos, y
haban recibido tres das consecutivos de
antibiticos y haban tenido un hemocultivo
[21]. Un total de 53,448 pacientes fueron
identificados a partir de 360 hospitales en
cinco aos. De esta cohorte, slo 3365
pacientes (6,4%) haban recibido
fluidos equilibrados" durante sus dos
primeros das de hospitalizacin. Esta muestra
se compar con un grupo de referencia de
3365 pacientes que no haban recibido
fluidos equilibrados" (recibieron o bien
solucin salina al 0,9% o dextrosa al 5%). Los
pacientes que haban recibido fluidos
equilibrados tenan una mortalidad hospitalaria
significativamente menor (19,6% vs. 22,8%;
riesgo relativo [RR] 0,86; IC del 95%: 0,78 -
0,94; p = 0,001) en comparacin con el grupo
que no haba recibido fluidos equilibrados .No
se encontraron diferencias entre los grupos en
la insuficiencia renal aguda (definida en
cdigos CIE-9-CM), necesidad de dilisis y
estancia en hospital o la UCI. La gran mayora
de los pacientes en el grupo de fluidos
equilibrados haba recibido una mezcla de
lquidos por va intravenosa y se inform de
que menos del 1% de los pacientes en el grupo
de fluidos equilibrados haba recibido
exclusivamente fluidos equilibrados. En un
anlisis ms detallado, los pacientes fueron
estratificados por la proporcin de fluidos
equilibrados y desequilibrados que haban
recibido. El riesgo relativo de mortalidad
hospitalaria fue progresivamente menor entre
los pacientes que recibieron una mayor
proporcin de fluidos equilibrados.
Un estudio retrospectivo similar fue
realizado en pacientes adultos que se
sometieron a cirugas generales
no traumticas, abiertas, abdominales que
haban recibido ya sea exclusivamente
solucin salina al 0,9% o un fluido equilibrado
(que se define como un fluido tamponado libre
de calcio: Plasma - Lyte 148 o plasma - Lyte
A) en el da de la ciruga [22]. En total
271,189 pacientes de aproximadamente 600
hospitales haban recibido lquidos en el da de
la ciruga. De estos pacientes, 30 994 recibi
solucin salina al 0,9% y 926 recibieron fluido
equilibrado. La propensin coincidente se
utiliz para mitigar los desequilibrios del
grupo de referencia, que incluan una
proporcin significativamente mayor de
minoras, menor seguro comercial, una mayor
proporcin de pacientes de hospitales no
docentes, una mayor proporcin de ingresos a
travs del servicio de urgencias y tasas
significativamente ms altas de
comorbilidades (basada en la codificacin
CIE-9-CM), como insuficiencia renal, diabetes
e insuficiencia cardaca congestiva en
pacientes que haban recibido exclusivamente
solucin salina al 0,9%. En el anlisis
combinado, los pacientes que recibieron
exclusivamente fluidos equilibrados tenan un
menor riesgo de complicaciones mayores (OR
0,79; IC del 95%: 0,66 - 0,97, p <0,05)
incluyendo necesidad de transfusin de sangre
(1,8% vs. 11,5%, p<0,001) y la necesidad de
dilisis (1,0% vs. 4,8%, p <0,001). Sin
embargo, aquellos en el grupo de fluidos
equilibrados tenan tasas ms altas de
complicaciones gastrointestinales menores
(OR 1,45; IC del 95%: 1,17 - 1,79; p <0,05) y
estancias hospitalarias ms largas (6,4 vs. 5,9
das, p <0,001).
En general, los datos existentes de los
estudios observacionales sugieren que el uso
de lquidos cristaloides altos en cloruro sin
bfer puede estar asociado con complicaciones
mayores despus de la ciruga y el aumento de
la mortalidad en pacientes crticamente
enfermos con sepsis. Sin embargo, debido a la
naturaleza retrospectiva de estos estudios y el
potencial no dimensionado de confusin, no es
posible establecer si el uso de fluidos
cristaloides tamponados en lugar de la
solucin salina al 0,9% es beneficioso o
perjudicial sobre la base de los estudios de
observacin.
Estudios de intervencin que
comparan solucin salina al 0,9%
tamponada con fluidos cristaloides
Hasta 2015, todos los estudios de intervencin
que comparan solucin salina al 0,9% con
cristaloides tamponados tenan un tamao de
muestra pequeo (n <100) y se centraron
principalmente en resultados bioqumicos o
fisiolgicos a corto plazo (vase la Tabla
2). Una revisin sistemtica y un meta -
anlisis publicado en 2014 identificaron 28
ensayos prospectivos, aleatorizados y
controlados con al menos 20 participantes
adultos, compararon los efectos de los
diferentes fluidos cristaloides [24].
 Tabla 2 Resumen de los estudios clnicos intervencionistas claves que compararon solucin salina al 0,9% con fluidos
cristaloides tamponados en pacientes adultos
Diseo, configuracin y participantes Hallazgos clave
Poblacin agudamente enferma
The SPLIT Ensayo multicntrico, doble ciego, - No hubo diferencia significativa entre grupos en las tasas de
trial. 2015 randomizado, doble cruzado comparando LRA o LRA que necesite TRR
[27] SS al 0,9% con Plasma-Lyte 148 ; n=2262 - No hubo diferencia significativa entre los grupos en cuanto a la
supervivencia al da 90
Smith et al. ECA unicntrico, doble ciego que compara - Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron cloruro srico
2015 [28] SS al 0,9% con Plasma Lyte A en y concentracin de bicarbonato significativamente bajas.
pacientes crticos traumatizados, n=18 - Los pacientes que recibieron Plasma Lyte A tuvieron una
formacin de fibrina ms rpida y reticulacin (ngulo ) a las 6
horas de la infusin.
- No hubo diferencia entre los grupos en las pruebas de
coagulacin o productos sanguneos recibidos a las 6 horas.
Young et al. ECA unicntrico doble ciego que compara - Los pacientes que recibieron SS al 0,9%tuvieron un incremento
2014 [29] SS al 0,9% con Plasma Lyte A en del cloruro srico y una disminucin en el pH srico.
pacientes en emergencia con trauma agudo - No hubo diferencias significativas en la mortalidad, la duracin
severo; n=46 de estancia hospitalaria, necesidad de transfusin sangunea o
utilizacin de recursos.
Cieza et al. ECA unicntrico abierto que compara SS al - Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron un pH ms
2013 [30] 0,9% con lactato Ringer en pacientes con bajo a las 2 y 4 horas.
deshidratacin severa secundaria a diarrea - No hubo diferencia en la creatinina srica, o la concentracin de
coleriforme; n=40 lactato o potasio entre los grupos.
Hasman et ECA unicntrico, doble ciego que compara - Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron un pH ms
al. 2012 [31] SS al 0,9%, lactato Ringer o Plasma Lyte bajo a las 2 y 4 horas
en pacientes en emergencias con - No hubo diferencia entre grupos en las concentraciones de
deshidratacin; n=90 cloruro, potasio o sodio
Van Zyl et ECA multicntrico doble ciego que compara - No hubo diferencias significativas entre los grupos en el tiempo
al. 2012 [32] lactato de Ringer versus SS al 0,9% en de intervalo de correccin de la acidosis.
pacientes en emergencias con cetoacidosis - A los pacientes que recibieron SS al 0,9% les tom menos
diabtica; n=54 tiempo bajar el nivel de glucosa.
- No hubo diferencia entre los grupos en cuanto a la duracin de
la estancia hospitalaria
Mahler et al. ECA unicntrico, doble ciego que compara - Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron un nivel de
2011 [33] SS al 0,9% con Plasma Lyte A en cloruro srico significativamente ms alto y una concentracin
pacientes en emergencias con cetoacidosis ms baja de bicarbonato.
diabtica; n=45
Wu et al. ECA multicntrico abierto que compara SS - Los pacientes que recibieron lactato de Ringer tuvieron menos
2011 [34] al 0,9% con lactato Ringer en pacientes tasas de SIRS y una concentracin ms baja de PCR a las 24
diagnosticados con pancreatitis aguda; horas.
n=40 - No hubo diferencia entre los grupos en el desarrollo de
complicaciones o duracin de la estancia hospitalaria
Cho et al. ECA multicntrico, ciego de lactato Ringer - Lo pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron un nivel
2007 [35] versus SS al 0,9% en pacientes en sanguneo de ms alto de cloruro y sodio y un pH srico menor
emergencias con rabdomiolisis; n=28
Poblacin quirrgica
The SPLIT Estudio prospectivo unicntrico ciego en - No hubo diferencia significativa entre grupo en las tasas de LRA
Major fase 4 que investiga la eficacia y seguridad - No hubo diferencia significativa entre grupos en cuanto al
Surgery de usar SS al 0,9% con Plasma Lyte 148 desarrollo de complicaciones posoperatorias o duracin de la
trial. 2015 como fluidoterapia en pacientes adultos que estancia hospitalaria
se someten a ciruga mayor; n=1100 - Los pacientes que recibieron SS al 0,9% desarrollaron una
acidosis metablica hiperclormica transitoria en el da 1
posoperatorio
Potura et al. ECA unicntrico abierto que compara SS al - Significativamente ms pacientes que recibieron SS al 0,9%
2015 [36] 0,9% con Elomel Isoton (cristaloide bajo requirieron soporte inotrpico intraoperatorio
en cloruro, con acetato tamponado) en - Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron
pacientes que se someten a trasplante significativamente menos exceso de bases y mayor
renal; n=150) concentracin srica de cloruro
- No hubo diferencia entre grupos en el gasto urinario
posoperatorio, creatinina, nitrgeno urico sanguneo o la
necesidad de TRR.
Tabla 2 Resumen de los Estudios Clnicos intervencionistas claves que compararon solucin salina al 0,9% con
fluidos cristaloides tamponados en pacientes adultos (Continuacin)
Song et ECA unicntrico, abierto que compar Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tenan un pH
al. 2015 SS al 0,9% con plasma Lyte en ms bajo, exceso de base, y mayor concentracin de
[37] pacientes sometidos a ciruga de la bicarbonato y de cloruro en suero.
columna; n = 50 Los pacientes que recibieron plasma Lyte tuvieron
significativamente mayor produccin de orina
No se observaron diferencias entre los grupos en el
anlisis de rotacin de tromboelastometria, la prdida de
sangre estimada o la necesidad de transfusin
Hafizah et ECA unicntrico, abierto que compar Los pacientes que recibieron solucin salina al 0,9%
al. 2015 SS al 0,9% con Sterofundin ISO tenan un pH srico significativamente menor y una
[38] (cristaloide bajo en cloruro, acetato concentracin ms alta de cloruro y sodio
tamponado) en los pacientes
sometidos a neurociruga; n = 30
Kim et ECA unicntrico, ciego que compar Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tenan
al. 2013 SS al 0,9% con plasma Lyte en menores valores de pH y exceso de bases
[39] pacientes sometidos a trasplante No se observaron diferencias entre los grupos en el
renal; n = 60 post-operatorio en relacin a la produccin de orina,
creatinina o la necesidad de TRR
Modi et ECA unicntrico, doble ciego que Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tenan un
al. 2012 compar la SS al 0,9% con el lactato menor pH srico y exceso de bases
[40] de Ringer en pacientes sometidos a No se observaron diferencias entre los grupos en la
trasplante renal;n = 74 produccin de orina o creatinina post-operatoria
Heidari et ECA unicntrico, doble ciego que Una mayor proporcin de pacientes que haban recibido
al. 2011 compar la SS al 0,9% con lactato de SS al 0,9% experiment vmitos 6 horas despus de la
[41] Ringer y solucin salina al 5% en operacin
pacientes sometidos a ciruga
abdominal inferior; n = 90
Hadimiogl ECA unicntrico, doble ciego que Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tuvieron un
u et compar la SS al 0,9% con lactato de aumento en la concentracin de cloruro srico y
al. 2008 Ringer o Plasma-Lyte en pacientes disminucin en el pH srico
[42] sometidos a trasplante renal; n = 90 Los pacientes que recibieron lactato de Ringer tenan
una concentracin de lactato srico significativamente
mayor
No hubo diferencia significativa entre la creatinina
postoperatoria o la necesidad de TRR
Khajavi et ECA unicntrico, doble ciego que Los pacientes que recibieron SS al 0,9% tena un pH
al. 2008 compar la SS al 0,9% con lactato de srico significativamente ms bajo y mayor concentracin
[43] Ringer en pacientes sometidos a de potasio srico al final de la operacin
trasplante renal; n = 52
Chin et ECA unicntrico, abierto que realiza la No se encontraron diferencias entre los grupos en la
al. 2006 comparacin de la SS al 0,9% con concentracin de urea, sodio o potasio
[44] lactato de Ringer, SS al 0,9% con La dextrosa 5% dio como resultado hiperglucemia
dextrosa 5% en los pacientes no significativa, aunque transitoria, incluso en pacientes no
diabticos sometidos a ciruga diabticos
electiva; n = 50
Karaca et ECA unicntrico, ciego que compar la No se encontraron diferencias entre los grupos en
al. 2006 SS al 0,9% y gelatina de polisuccinato relacin a las nuseas, vmitos, mareos y prdida de la
[45] al 4% con el lactato de Ringer en audicin.
pacientes sometidos a prostatectoma
transuretral bajo anestesia espinal; n =
60
Chanimov ECA unicntrico, doble ciego que No se encontraron diferencias entre los grupos en los
et al. 2006 compara la SS al 0,9% con lactato de requerimientos de inotrpicos
[46] Ringer en pacientes sometidas a No se observaron diferencias significativas en las
cesrea; n = 40 puntuaciones de Apgar a los 1 y 5 minutos o en el
bienestar infantil
 Tabla 2 Resumen de los estudios clnicos intervencionistas
cristaloides tamponados en pacientes adultos (Continuacin)
O'Malley et ECA unicntrico, doble ciego que compara
al. 2005 [47] la SS al 0,9% con lactato de Ringer en
pacientes sometidos a trasplante renal; n =
51
Takil et ECA unicntrico, abierto que compara la SS
al. 2002 [48] al 0,9% con lactato de Ringer en pacientes
sometidos a ciruga de columna; n = 30
Waters et ECA unicntrico, doble ciego que compar
al. 2001 [49] SS al 0,9% con lactato de Ringer en
pacientes sometidos a ciruga de aneurisma
artico abdominal; n = 66
Scheingraber ECA unicntrico, abierto que compara la SS
et al. 1999 al 0,9% con lactato de Ringer en pacientes
[50] sometidos a ciruga ginecolgica; n = 24
Ramanathan ECA unicntrico, abierto que compara la SS
et al. 1984 al 0,9% con lactato de Ringer, el lactato de
[551] Ringer con dextrosa al 5% y Plasma-Lyte A
en pacientes sometidas a cesrea; n = 60
SS solucin salina, LRA lesin renal aguda, PCR protena C-reactiva, ECA ensayo controlado aleatorizado, TRR terapia de
reemplazo renal, SIRS sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, Estudio SPLIT Ensayo de terapia de fluidos solucin salina al
0,9% versus Plasma-Lyte 148 para la Unidad de Cuidados Intensivos, Estudio SPLIT Ensayo de ciruga mayor Ensayo de solucin
salina al 0,9% o plasma Lyte 148 como terapia de fluidos en pacientes adultos sometidos a ciruga
Veintitrs estudios que exploraron el
equilibrio cido - base de reportaron que la
solucin salina al 0,9% se asoci con una
disminucin del pH srico, niveles elevados de
cloruro srico y disminucin de los niveles de
bicarbonato. En 11 estudios que exploraron la
funcin renal, basados en el volumen de orina
o la creatinina srica, no se encontr ninguna
diferencia significativa entre los fluidos. En
tres estudios quirrgicos (n = 156) que
informaron volmenes de glbulos rojos
transfundidos, los pacientes que haban
recibido lactato de Ringer requirieron
significativamente menos volumen de
glbulos rojos que los que haban recibido
solucin salina al 0,9% (RR 0,42; IC del 95%:
0,11 - 0,73). No se encontraron diferencias en
las necesidades de transfusin o la prdida de
sangre durante la ciruga entre el
claves que compararon SS al 0,9% con fluidos
Un nmero significativamente mayor de
pacientes que recibieron SS al 0,9% requiri
tratamiento intraoperatorio para la acidosis
metablica e hiperpotasemia
No se observaron diferencias entre los grupos
en el post-operatorio en cuanto a la produccin
de orina, creatinina o la necesidad de TRR
Los pacientes que recibieron SS al 0,9%
tuvieron un aumento en el cloruro srico, la
concentracin de sodio y disminucin del pH
srico
No se observaron diferencias entre los grupos
en las variables hemodinmicas intraoperatorias
o en la estancia hospitalaria o en la UCI
Los pacientes que reciben SS al 0,9% tuvieron
un aumento en el cloruro srico, la concentracin
de sodio y la disminucin de pH srico
Los pacientes que recibieron SS al 0,9%
recibieron un mayor volumen de plaquetas
No se observaron diferencias entre los grupos
en la prdida de sangre estimada,
complicaciones postoperatorias, y las longitudes
de estancia hospitalaria o en la UCI
Los pacientes que recibieron SS al 0,9%
tuvieron un aumento en la concentracin de
cloruro srico y disminucin en el pH srico
Los pacientes que recibieron SS al 0,9%
tuvieron una disminucin en el pH srico
No se observaron diferencias entre los grupos
en la presin arterial o los requerimientos de
inotrpicos
lactato de Ringer y la solucin salina al 0,9%,
excepto en un anlisis sub exploratorio de los
grupos de los pacientes de "alto riesgo" que
indicaron un aumento en la prdida de sangre
con el uso de solucin salina al 0,9% en los
pacientes que tenan un mayor riesgo de
hemorragia.
Sobre la base de la evidencia publicada
antes de 2014 por el Instituto Nacional de
Excelencia en Salud y Cuidados (NICE) sobre
la fluidoterapia intravenosa en adultos en el
hospital, actualmente recomienda el uso de
cristaloides que contengan sodio en el rango
de 130- 154mmol/l para la reanimacin con
lquidos [25]. Sin embargo, las directrices
establecen que la evidencia disponible en el
momento de la redaccin era limitada y
de calidad "pobre". La investigacin hasta la
fecha ha sido en poblaciones heterogneas y
no han tenido poder suficiente para arrojar
diferencias que se establezcan como
clnicamente significativas. El comit de NICE
estableci especficamente que la
investigacin que compare soluciones
equilibradas a solucin salina al 0,9% para la
reanimacin con lquidos era una alta
prioridad.
Programa SPLIT
El programa de investigacin de solucin
salina al 0,9% vs Plasma - Lyte 148 para la
terapia intravenosa de fluidos es un programa
de investigacin en colaboracin binacional,
que compara la solucin salina al 0,9% con
soluciones cristaloides tamponadas como
fluidoterapia intravenosa. Los detalles
especficos sobre el diseo del estudio, los
mtodos de anlisis y presentacin de
informes del programa de investigacin han
sido publicados anteriormente [26]. En el
momento de la redaccin, cuatro de los seis
estudios previstos en los pacientes quirrgicos
crticamente enfermos y electivas se han
completado.
El estudio ms grande fue el ensayo de
solucin salina al 0,9% frente al plasma -Lyte
148 para la fluidoterapia de cuidados
intensivos (SPLIT). El ensayo SPLIT fue un
estudio multicntrico, doble ciego,
aleatorizado, cruzado, que en compar
Plasma - Lyte 148 con solucin salina al
0,9% como fluido intravenoso de rutina en
UCI [27]. Todos los pacientes de la UCI que
necesitan terapia con fluidos cristaloides
fueron elegibles para ser incluidos. Fueron
excluidos los pacientes que estaban recibiendo
dilisis, con requerimiento de TRR en seis
horas y los pacientes ingresados en la UCI
exclusivamente para la donacin de rganos o
de cuidados paliativos. En total, 2262
pacientes en cuatro unidades de cuidados
intensivos terciarias de Nueva Zelanda en un
perodo de 28 semanas se inscribieron y
analizaron, con 1152 pacientes asignados para
recibir Plasma - Lyte 148 y 1110 asignados
para recibir el solucin salina al 0,9%. Los dos
grupos de pacientes tenan diagnsticos de
ingreso y caractersticas basales similares. No
hubo diferencias entre los pacientes que
recibieron plasma - Lyte 148 en
comparacin con solucin salina al 0,9% en
las tasas de lesin renal aguda (9,6% vs. 9,2%
[diferencia 0,4%; IC del 95% - 2,1% - 2,9%;
RR 1,04, IC del 95% 0,80-1,36, p = 0,77]) o
requerimiento de TRR (3,3% vs. 3,4%
[diferencia 0,1%, CI 95% - 1,5% -1,4%; RR
0,96, IC del 95% 0,62 a 1,50, p =
0,91]). Tampoco hubo diferencias
significativas en la necesidad de ventilacin
mecnica, la readmisin en la UCI, estancia en
la UCI o en la mortalidad hospitalaria.
Tambin se llevaron a cabo dos
estudios piloto, de cohortes anidadas
unicntricos en los pacientes incluidos en el
ensayo SPLIT. El primero de estos estudios
evalu 251 adultos que haban sido sometidos
a ciruga cardaca: 131 se asignaron a Plasma -
Lyte 148 y 120 se asignaron a solucin
salina al 0,9%. No se encontraron diferencias
entre los grupos en la salida de drenaje
torcico posoperatorio o en la proporcin de
pacientes que desarrollaron una complicacin
postoperatoria importante (muerte, infarto de
miocardio, nuevo dficit neurolgico focal o
insuficiencia renal que requiere dilisis).Sin
embargo, un menor nmero de pacientes en el
grupo de solucin salina al 0,9% necesit
hemoderivados (concentrados de glbulos
rojos, plasma fresco congelado, plaquetas o
crioprecipitado) en comparacin con los
pacientes en el grupo de plasma - Lyte 148
(18,3% vs. 30,5%, p = 0,03). El segundo
estudio de cohorte anidado compar la
intolerancia a la alimentacin gastrointestinal
en 69 pacientes (35 asignados para Plasma -
Lyte 148 y 34 para solucin salina al 0,9%)
que se espera requieran ventilacin mecnica
durante ms de 48 horas y que reciben
nutricin enteral exclusivamente por una
sonda nasogstrica. A pesar de las diferencias
entre los grupos en la proporcin de pacientes
con intolerancia a la alimentacin
gastrointestinal (definida como alto volumen
gstrico residual, diarrea o vmito al recibir
alimentacin por sonda nasogstrica en la
UCI), una proporcin significativamente
menor de pacientes en el grupo de plasma -
Lyte 148 desarroll altos volmenes
gstricos residuales (11,4% vs. 32,4%, p =
0,04).
Finalmente, un estudio prospectivo
unicntrico ciego investig la seguridad y la
eficacia del uso de solucin salina al 0,9% o
plasma -Lyte 148 como terapia de fluidos en
pacientes adultos sometidos a ciruga
mayor. El ensayo de fluidos se utiliz durante
la operacin y despus de la operacin durante das (2,77 - 8,98) frente a solucin salina al
tres das consecutivos. Los criterios de
inclusin fueron pacientes sometidos a ciruga
de por lo menos dos horas de duracin y que
requirieron por lo menos una estancia de una
noche. Se excluyeron pacientes con
enfermedad renal en etapa terminal y los
sometidos a trasplante renal o heptica. La
medida de resultados primarios fue la
proporcin de pacientes con cualquier lesin o
insuficiencia renal aguda basada en los niveles
de creatinina en conformidad con los criterios
RIFLE durante el ingreso
hospitalario. Durante la intervencin, hubo un
100% de cumplimiento con el protocolo del
ensayo. Un total de 746 pacientes recibieron
Plasma -Lyte 148 y 634 pacientes recibieron
solucin salina al 0,9%. Los pacientes de
ambos grupos tenan caractersticas iniciales
similares en cuanto a edad, sexo, ndice de
masa corporal, estado ASA (Sociedad
Americana de Anestesilogos), tipo y nmero
de comorbilidades, duracin y tipo de
ciruga. La cantidad media de ensayo de fluido
recibida fue mayor en el grupo de plasma -
Lyte 148: 2000 ml (rango intercuartil [RIC]
1000, 2000) frente a 1925ml (1000, 2000) en
el grupo de solucin salina al 0,9% (p=
0,007). Los pacientes que recibieron solucin
salina al 0,9% desarrollaron una acidosis
metablica hiperclormica transitoria en el
primer da postoperatorio en comparacin con
los pacientes que recibieron plasma - Lyte
148. Despus de la operacin, no hubo (<USD $ 5000) de Baxter Healthcare Pty Ltd para las
diferencias en la incidencia de LRA entre los
grupos: 52 (10,9%) pacientes en el grupo
plasma - Lyte 148 desarrollaron LRA
postoperatoria en comparacin con 59
pacientes (9,3%) en el grupo de solucin
salina al 0,9% (p = 0,41, IC
95% 0,6 a1,2). Los pacientes que desarrollaron
LRA eran mayores, tenan grandes volmenes
de lquido, tanto durante la operacin y en el
da 1 tras la operacin, y tenan mayores
balances de fluidos intraoperatorios y
postoperatorios en el da 1. No hubo
diferencias en el desarrollo de complicaciones
postoperatorias entre los grupos. La mediana
de duracin de la estancia fue similar entre los
grupos de tratamiento: Plasma -Lyte 148 5,0
0,9% 5,0 das (2,81 - 9,04).
Conclusin
La fluidoterapia intravenosa es una
intervencin omnipresente en pacientes
crticamente enfermos. Mientras los datos pre-
clnicos y observacionales plantean la
posibilidad de que la eleccin de la terapia con
fluidos cristaloides pueda afectar los
resultados centrados en los pacientes,
actualmente no hay datos convincentes de
estudios intervencionistas que demuestren que
este es el caso. Los datos recientes sugieren
que la solucin salina al 0,9% y plasma - Lyte
148 dan como resultado tasas similares de
complicaciones renales cuando se utilizan para
la terapia de fluidos en pacientes sometidos a
ciruga mayor y en pacientes de UCI. Se
necesitan ensayos controlados aleatorios
grandes para evaluar la eficacia comparativa
de la solucin salina al 0,9% y los cristaloides
balanceados/tamponados en poblaciones de
alto riesgo y para medir los resultados clnicos
tales como la mortalidad. Por otra parte, dado
el uso generalizado de una serie de cristaloides
balanceados/tamponados en la prctica clnica
actual, tambin son necesarios estudios de alta
calidad que comparen los distintos cristaloides
tamponados disponibles.
Conflicto de intereses
Laurence Weinberg ha recibido fondos de investigacin de
Baxter Healthcare. Paul Young informe recibido honorarios
actividades de consultora.No hay informes de otras
revelaciones.
Contribuciones de los autores
SR, LW, y PY, han contribuido en la revisin de la literatura y
redaccin del manuscrito. Todos los autores leyeron y
aprobaron el manuscrito final.
Declaraciones
La publicacin de este artculo fue financiado por el Instituto de
Investigacin Mdica de Nueva Zelanda.
Datos del autor
1 Instituto de Investigacin Mdica de Nueva Zelanda, 6021
Wellington, Nueva Zelanda.
2 Austin Hospital, Departamento de Anestesia, Melbourne, VIC,
Australia.
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