BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Unit : RSUD dr.Doris Sylvanus PalangkaRaya

Ruang/Kamar : Mawar/P2
Tanggal masuk RS : 05 Desember 2016
Tanggal pengkajian : 07 Desember 2016
Waktu pengkajian : 08:00 WIB
Auto Anamnese : Post Neonatal Infeksi
AlloAnamnese : BBLR

A. IDENTIFIKASI
I. BAYI
Nama Inisial : By Ny. M
Tempat/Jam lahir : Palangka Raya 15:00 WIB
Umur saat pengkajian : 3 hari
Jenis kelamin : Perempuan
No. Rekam medik : 24 44 81
II. IBU
Nama Inisial : Ny. M
Tempat/Tgl Lahir (umur) : Palangka Raya 19 April 1987
Agama/Suku : Kristen Protestan/Dayak
Warga Negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Indonesia dan Dayak
Daerah : Katingan
Asing :-
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Kinibalu
III. AYAH
Nama Inisial : Tn. M
Tempat/Tgl Lahir (umur) : Palangka Raya 17 Mei 1980
Agama/Suku : Kristen/Dayak
 Warga Negara : WNI
Bahasa yang digunakan : Indonesia dan dayak
Daerah : Palangka Raya
Asing :-
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Kinibalu
IV. PENANGGUNG JAWAB
Nama/Umur : Tn. M
Alamat : Jl. Kinibalu
Hubungan dengan klien : Ayah
B. DATA MEDIK
I. DIKIRIM OLEH : IGD PONEK
II. Diagnosa Medis : BBLSR
III. Riwayat kesehatan sekarang : Ny. M mengatakan sebelumnya klien
mengeluhkan perut terasa sakit. Lalu di bawa ke IGD ponek RSUD dr
Doris Sylvanus Palangka Raya dan dilakukan operasi sesar. Pada tanggal
5 Desember 2016 By Ny M dilahirkan pada pukul 15:00 WIB dengan
umur kehamilan 33 minggu, saat dilahirkan By. Ny M menangis, berat
badan 1400 gr dengan lingkar lengan 9 cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar
dada 24 cm, panjang bayi lahir 43 cm cacat(-), caput (-), anus (+) dan
bayi dirawat di ruang mawar sampai sekarang.
IV. Riwayat kesehatan lalu :
1. Riwayat kehamilan/prenatal : G4P3A0
2. Riwayat persalinan : Ny M mengatakan anak pertama
perempuan lahir dengan spontan dengan berat 2600gr, anak kedua
perempuan dengan berat 3200gr dan anak ketiga lahir secara spontan
dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat 3300gr.
3. Jenis persalinan : spontan
4. Pertolongan persalinan : bidan
5. Usia kehamilan : 33 minggu
6. Anak ke : 1
7. Lama persalinan : Kala I : Tidak terkaji
 Kala II :Tidak terkaji
Kala III :Tidak terkaji
Kala IV :Tidak terkaji
8. Waktu pecah ketuban : 10:00 wib
9. Warna air ketuban : jernih
10. Bayi lahir 30 detik : Menangis
11. Resusitasi : Tidak dilakukan
12. Inisiasi Menyusui Dini (IMD) : Tidak terkaji

APGAR SCORE
No. Kriteria 1 5
Menit Menit
1. Appearance - -
2. Pulse - -
3. Grimace - -
4. Activity - -
Total - -

C. RIWAYAT KEHAMILAN
Internatal Care : Dokter : Ya
Bidan : Ya
Lain-lain :-
Imunisasi TT : 2 kali
Tablet Fe : tidak teratur
Keluhan
Trimester I : Mual muntah pusing
Trimester II : Mual muntah berkurang
Trimester III : Sering kencing, Kelelahan, Nyeri pinggul
Kebiasaan waktu hamil
Makan : Frekuensi 3 x sehari, jenis makanan
nasi, lauk dan sayur
Minum : 2 liter Sehari 8 10 gelas
Obat-obatan : Tidak ada
Jamu : Tidak ada
 Rokok : Tidak ada
Penyulit Kehamilan : Tidak ada
D. RIWAYAT KESEHATAN
I. Penyakit yang diderita oleh ibu : Ny. M mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit menular atau
penyakit turunan sebelumnya
Riwayat operasi ibu
Jenis operasi :
Kapan/tahun :
Dimana : Tidak ada
Yang mengoperasi/operasi :
II. Penyakit yang diderita oleh ayah : Ny M mengatakan ayah By tidak
ada menderita penyakit menular
maupun keturunan.
III. Peyakit yang diderita keluarga : Ny. M mengatakan didalam
keluarga tidak ada yang menderita
penyakit keturunan dan tidak ada
yang mengalami sakit yang sama
seperti By
E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya : Menerima
Penerimaan suami di keluarga terhadap kehadiran bayinya : Menerima
Hubungan ibu dan suami dan keluarga : Baik
Keluarga yang masih tinggal di rumah: Ny M, dan Ayah, 3 orang anak dan
Bayi
GENOGRAM KELUARGA TIGA GENERASI

Bagan 2.1 Genogram Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Satu Rumah

: Pasien
Penatalaksanaan Medis

Tanggal Terapi Indikasi dan Kontra

5 Desember 2016 1. Ampicilline 3x75 mg 1. Untuk pengobatan infeksi
(IV) yang disebabkan oleh
2. Gentamicin 2x5 mg bakteri yang peka terhadap
(IV) ampisilin.
Kontraindikasi: pada pasien
hipersensitifitas pada
ampisilin dan antibiotik bata
laktam lainnya.
2. Untuk mengobati
infeksi/anti alergi/anti
inflamasi
Kontraindikasi: tidak
dianjurkan pada pasien
hipersensitivitas terhadap
gentamicin atau antibiotik
golongan aminoglikosida

Pemeriksaan diagnostik
Tanggal Pemeriksaan Nilai Nilai normal
5 Desember 2016 Hemoglobin 15,2 6% 11,5-16,0
Leukosit 15.400 /mm3 4.500-11.000
Neutrofit/segmen 25% 50-70
Limfosit 72% 20-40
Monosit 3% 1-5
Eritrosit 4,36 4-6jt/mm3
Trombosit 154.000 150.000-400.000
Hematokrit 47% 37-48
Nama Klien : By. Ny. J Diangnosa Medic : NKB/KMK/SC+ BBLSR
Tanggal : 2 Desember 2016 Ruang : Mawar
Gestasi : 33minggu No. RM : 24 44 81

Data data Masalah keperawatan dan kolaborasi

1. Pernafasan
Spontan : Ya Tidak
Frekuensi :36Kali/Mnt Tidak Ada Masalah Keperawatan
Oksigen : Nasal Head Box Cat
SaturasiOkigen : % Resiko/Aktual Pola Nafas Tidak Efektif
Nilai Apgar :
Umur Kehamilan : 33 Minggu
Resiko/Aktual Bersihan Jalan Nafas
Ketuban :
Dipecahkan Pecah Sendiri Jam :10:00 Tidak Efektif

Warna Air Ketuban :

Jernih Keruh Hijau Resiko/Aktual Gangguan Pertukaran Gas

Keadaan Saat Ini :

Lendir Sesak Retraksi Lain-lain
Terpasang WSD Sianosis Wheezing
Ronchi Continous Suction

Alat Bantu Nafas :

ETT Ventilator CPAP

Hasil Analisis Gas Darah :

AsidosisRespiratorik
Asidosis Metabolic
Alkalosis Respiratorik
Alkalosis Metabolic

Keterangan :
Tidak ada masalah keperawatan di pernafasan.

2. Sirkulasi
Takanan Darah Mmhg
Nadi 120 Kali/Mnt Reguler Irreguler Tidak Ada Masalah Keperawatan
Pengisian Kembali Kapiler<2 Detik
Denyut ArteriFermoralis: Resiko/Aktual Gangguan Perfusi
Kanan : Kuat Lemah
Kiri : Kuat Lemah Jaringan
 Ekstremitas Resiko/Aktual Terjadi Syok
Hangat Dingin Sianosis
Pendarahan : Ya Tidak
Resiko/Aktual Terjadi Pendarahan
Keadaan Saat Ini :
Edema Lemah Pucat
UAV : Ya Tidak Lain-lain

UVC : Ya Tidak
Perifer :
Intravena : Ya Tidak
Intra Arteri: Ya Tidak

Hasil Laboratorium :
Anemia Trombositopenia
Leukositosis Hipoproteinemia
Keterangan :
Tidak ada masalah keperawatan pada sirkulasi

3. Makanan, Cairan dan Elektrolit

Umur : 2 Hari
Diet :20-30 cc/ 2 jam ASI/PASI Tidak Ada Masalah Keperawatan
Berat Badan Lahir :1400 Gr
Berat Badan Masuk :1400 Gr Resiko Gangguan KebutuhanNutrisi
Berat Badan Masuk Sekarang :1300 Gr
BB Naik BB Tidak Berubah BB
Turun
Resiko/Aktual Keseimbangan Cairan
Reflek Rooting : Ada Tidak
Reflek Saching : Ada Tidak Dan Elektrolit

Keadaan Saat Ini :

Muntah Residu 50% Cms 10% Resiko/Aktual Gangguan Keseimbangan
Labioschizizs Palatoschizizs
Gnatoschizizs Asam Basa
Labiopalatognatoschizizs Puasa

Abdomen : Supel Kembung Tegang Resiko/Aktual Gangguan Selaput mukosa

Mulut
Cara Minum : Dot Sonde Lambung
Lidah : Lembab Kering Kotor
Lain-lain
Lain-lain
Selaput Lendir
Lembab Kering Lesi
Lain-lain

Turgor : Baik Sedang Buruk

 Hasil Laboratorium :
Hipoproteinemia Hipoalbuminemia
Asidosis Metabolic
Hipokalemia Hiponatremia
Alkalosis Metabolic Hipokalsemia
Hipoglikemia

Dexrostik : Normal Low High

Keterangan :
Adanyaresiko dalam pemenuhan nutrisi, berat
badan dari saat kelahiran turun dalam 2 hari
sebanyak 1300gr. Pemberiannutrisi sebanyak 10-
30cc dalam 2 jam dan diberikan sebanyak 12x
dalam 24 jam

4. Neurosensori
Tingkat Kesadaran :
Tidak Ada Masalah Keperawatan
Berespon Terhadap nyeri
Tidak Berespon Terhadap Nyeri
Resiko/Aktual Terjadinya Injuri
Tangisan : Kuat Kurang Kuat
Tidak Ada Melengkling
Merintih
Resiko/Aktual Gangguan
Kepala : Pengembangan
Lingkar Kepala :32 Cm
Tidak Ada Kelainan An Enchepal
Ceptal Hematoma Hydrocephalus Lain-lain
Caput Succadeneum
Perdarahan Ventrikuler

Ubun-Ubun : Datar Cekung Cembung

Pupil :
Isokor An Isokor
Tidak Breaksi Terhadap Cahaya
Dilatasi

Gerakan : Lemah Paralisis Aktif

Kejang : Suble Tonik/Klonik

Keterangan :
Tidak ada masalah keperawatan di neurologis.
5. Kebersihan Kulit
Warna Kulit : Kemerahan Pucat Ikterus
Suhu : Hangat Dingin Naik Turun Ada Masalah Keperawatan
Turgor : Baik Buruk
Resiko/Aktual Gangguan Integritas
Integritas : Utuh Kering
Rash Bullae Kulit
Pustule Ptechie Lesi
Mengelupas Kemerahan
Kepala : Bersih Kotor Bau Resiko/Aktual Infeksi
Kuku : Pendek Panjang
Mata :
Secret : Ya Tidak tubuh
Resiko Perubahan Suhu
Tali Pusat : Ada Tidak Ada
Punting Umblikal : Hipotermi
Kering Basah Bau Busuk Hipertermi
Kemerahan Push

Resiko/Aktual Terjadinya Injuri Internal
Abdomen : Kolostomi Luka Opersi

Keterangan :
Lain-lain
Tidak ada masalah keperawatan dikulit, suhu bayi
36,7 C

6. Alat Genital
Perempuan :
Vagina : Bersih Kotor Tidak Ada Masalah Keperawatan
Pseudo Menstruasi : Ya Tidak
Kateter : Ya Tidak Resiko/Aktual Gangguan Pola
Labia : Prominen : Ya Tidak
Eliminasi Baik
Laki-Laki :
Preputium : Bersih Kotor
Hipospadia : Ya Tidak Resiko/Aktual Infeksi
Keterangan :
.
Lain-lain

7. Eliminsai
A. Buang Air Kecil :
Frekuensi Bak 3 x /24 Jam Tidak Ada Masalah Keperawatan
Produksi Urine Cc/Kgbb/Jam
Resiko/Aktual Gangguan Integritas
Keadaan Saat Ini :
Retensio Urine Inkontenensia Kulit
Jernih Pekat Hematuric
Alat Bantu Yang Digunakan :
 Ya, Sebutkan Lain-lain
Tidak Ada
Keterangan Lain :
B. Buang Air Besar (Bab) Tidak Ada Masalah Keperawatan
Anus : Ada Tidak Ada
KeluarMekonium : - Jam Setelah Lahir
Frekuensi Bab 2x/24 jam Resiko/Aktual Gangguan Keseimbangan Cairan
Dan Elektrolit
Konstanta Feses :
Lembek Cair Berampas
Cair Tanpa Ampas
Resiko/Aktual Gangguan Keseimbangan Asam
Keadaan Saat Ini :
Basa
Kembung Kostipasi Iliestomi
Kolostomi Lain-Lain

Keterangan : tidak ada masalah keperawatan pada Resiko/Aktual Terjadinya Pola Eliminasi BAB
eliminasi By Ny M menggunakan diapers diganti
sebanyak 2-3x dalam 24 jam
Lain-lain

8. Keamanan/Mobilisasi
Gerakan : Aktif Tidak Aktif
Tidak Ada Masalah Keperawatan
Keadaan Saat Ini :
Kejang Lemah Paralise Resiko/Aktual Kurang Dalam Perawatan Diri
Gerakan Terbatas Kelemahan Otot
Status Klien Masih Bayi Makan
Berpakaian
Mandi
Eliminas
Keterangan : Resiko/Aktual Terjadinya Injuri
tidak ada masalah keperawatan pada mobilisasi. Lain-lain

9. Rasa Nyaman
Saat Tidak Disentuh/Disentuh Menangis :
Keras Melengking Tidak Menangis Tidak Ada Masalah Keperawatan

Resiko/Aktual Gangguan Rasa Nyaman

Keterangan :
tidak ada masalah keperawatan pada rasa nyaman Lain-Lain

10. Tidur dan Istirahat

Lebih Banyak Siang Hari
Lebih Banyak Malam Hari Tidak Ada Masalah Keperawatan

Klien Lebih Banyak : Resiko/Aktual Gangguan Pola Tidur

 Tidak Tidur Menangis Tidur
Lain-Lain
Keterangan :
Tidak ada maslah keperawatan di tidur dan
istirahat

11. Psikososial Tidak ada masalah keperawatan

Persepsi Orang Tua Terhadap Klien Saat Ini
Kami orang tua merasa bahagia anak kami telah
lahir, dan kuatir dengan keadaan anak, dan tidak Resiko/Aktual Kurang pengetahuan orang tua
tau tentang penyakit anak
Harapan Orang tua Terhadap Pelayanan
Keperawatan dan Pengobatan Saat Ini
Resiko/Aktual Gangguan Ikatan Kasih
Kami berharap pelayanan diberikan sebaik-baiknya
Sayang / Bonding
dan anak kami cepat sembuh.

Resiko Aktual Cemas

Keterangan :
......
...... Lain lain
......

12. Sosial Ekonomi Tidak ada masalah keperawatan

Biaya Perawatan :
Ditanggung Sendiri
Resiko Aktual Perubahan peran orang tua
Ditanggung Perusahaan
Dll, sebutkan
Status Anak : Resiko Aktual Cemas akan biaya perawatan

Diharapkan
Tidak diharapkan Resko/Aktual Gangguan Pola Eliminasi
Orang Tua BAB
Berkunjung : Ya Tidak Lain-lain
Kontak Mata Ya Tidak
Menyentuh Ya Tidak
Berbicara Ya Tidak

Menggendong
Yang akan merawat bayi di rumah :
Ibu Nenek Pengasuh
13. Agama Orang Tua Tidak ada masalah keperawatan

Islam Kristen Hindu Resiko / Aktual Gangguan menumbuhkan
Budha Lain-lain Semangat

Adakah hal-hal yang mempengaruhi agama

Resiko / Aktual Gangguan Spiritual
dalam :
Diet misalnya .
Pengobatan misalnya . Lain-lain
Lain-lain :
Keterangan : Tidak ada

*) Coret yang tidak perlu Pengkajian dilakukan oleh :

Nama : Andreriyanto
Tanggal :7 Desember 2016
Tanda Tangan :
Pukul : 11.20 WIB
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds : - BBLR Resiko
Do : hipotermi
- S: 36,7 C Permukaan tubuh
- N: 120x/menit relatif lebih luas
- R: 36x/menit
- Kulit tampak tipis dan halus Pemaparan dengan
- Lapisan lemak tampak suhu luar
sedikit/tipis
- Bayi tampak menggunakan Kehilangan panas
incubator dengan
temperature 35
- Akral hangat
- Tidak dibedong

Ds: - BBLR Infeksi

Do:
- Tidak ada kemerahan Prematuritas
- tali pusat masih belum
kering Penurunan daya tahan
- Suhu: 36,7 C
Tanggal pemeriksaan
(05 desember 2016)
- Leukosit : 15.400 mm3
(N: 4.500 - 11.00 mm3)
- Pada tangan kanan terpasang
stoper
- Diberikan terapi obat
ampiciline 3x75 mg/IV dan
 gentamicin 2x5 mg/IV
Ds: - BBLR Resiko nutrisi
Do: kurang dari
- BB lahir 1400 gr Organ otak kebutuhan tubuh
- BB sekarang 1300 gr
- Diberikan diet nutrisi dengan Imaturitas sentrum
ASI atau PASI sebanyak 20- vital
30 cc per 2 jam
- Pemberian nutrisi dalam 24
Refleks menelan
jam 12x pemberian nutrisi
belum sempurna
- Refleks saching/mencari (+)
- Refleks rooting/menghisap
(+) Ganguan pemenuhan

- Turgor kulit cukup nutrisi

- Usia bayi 3 hari

 PRIORITAS MASALAH

1. Resiko perubahan suhu tubuh: hipotermi berhubungan dengan

imaturitas fungsi termoregulasi (perubahan suhu lungkungan) ditandai
dengan suhu 36,7C, N: 120x/menit, R: 36x/menit, kulit tampak tipis
dan halus, lapisan lemak tampak sedikit/tipis, akral hangat,
menggunakan incubator dengan temperature 35
2. infeksi berhubungan dengan pertahanan sistem imunologi tidak adekuat
ditandai dengan tidak ada kemerahan, masih ada tali pusat, suhu: 36,7
C, Leukosit : 15.400 (N: 11.5-16.00)
3. Resiko kebutuhan nutrisi kurang dari kubutuhan tubuh berhubungan
dengan intake tidak adekuat ditandai dengan: BB saat lahir 1400gr BB
sekarang 1300gr, diet nutrisi sebanyak 20-30cc/2 jam, diet diberikan
selama 24 jam sebanyak 12x, refleks saching/mencari (+), refleks
rooting/menghisap (+), turgor cukup
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Bayi Ny.M
Ruang Rawat : P 2
Diagnosa Keperawatan Tujuan (kriteria hasil) Intervensi Rasional

Resiko gangguan perubahan Tujuan : 1. Rawat bayi dengan suhu 1. Menurunkan resiko hipotermi
suhu tubuh :hipotermi lingkungan sesuai 2. Untuk menjaga suhu tubuh
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan imaturitas 2. Hindari bayi dengan kontrak agar tetap stabil
asuhan keperawatan selama 1x7
fungsi termoregulasi langsung dengan benda 3. Menghindari kontak langsung
jam diharapkan tidak terjadi
sumber dingin/panas dengan kelembaban
perubahan subhu tubuh dengan
3. Ganti popok bila basah 4. Merawat suhu tubuh bayi
KH : 4. Rawat bayi dalam incubator 5. Memantau terjadinnya
5. Ukur suhu tubuh bayi tiap 3 penurunan suhu tubuh
- Suhu tubuh dalam batas
jam atau kalau perlu 6. Mencegah terjadinya
normal (36,5-37,5)
6. Kolaborasi dalam pemberian hipotermi
- Tidak terjadi penurunan suhu
obat
tubuh
- Akral hangat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny M

Ruang Rawat : Mawar P2
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD danNama
Rabu 7 Desember Diagnosa 1 S : -
2016 O :
(07:50 WIB) 1. Merawat bayi dengan suhu lingkungan sesuai Suhu tubuh 36,5C (08:05 WIB),
(07:53 WIB) 2. Menghindari bayi dengan kontrak langsung 36,3 C (11:00 WIB), 36,2 C
dengan benda sumber dingin/panas (13:10 WIB)
(07:55 WIB) 3. Menganti popok bila basah Akral hangat
(08:00 WIB) 4. Merawat bayi dalam incubator Tampak bayi di dalam incubator
(08:05 WIB) 5. Mengukur suhu tubuh bayi tiap 3 jam atau dengan tempratur 35
kalau perlu Popok tampak kering Andre ryanto
Lapisan kulit subkutan tampak tipis
BB sekarang 1300gr
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Merawat bayi dengan suhu
lingkungan sesuai
Menghindari bayi dengan kontak
langsung dengan benda sumber
dingin/panas
Menganti popok bila basah
Merawat bayi dalam ikubator
Mengukur suhu tubuh bayi tiap 3
jam atau kalau perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny M

Ruang Rawat : Mawar P2
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD danNama
Kamis 8 Desember Diagnosa 1 S : -
2016 O :
1. Merawat bayi dengan suhu lingkungan sesuai Suhu tubuh 36,7C (21:40 WIB),
(21:15 WIB) 2. Menghindari bayi dengan kontrak langsung 36,5C (21:50WIB), 36,5C
(21:20 WIB) dengan benda sumber dingin/panas (24:50WIB)
3. Menganti popok bila basah Akral hangat
(21:30 WIB)
4. Merawat bayi dalam incubator By tampak menggunakan inkubator
5. Mengukur suhu tubuh bayi tiap 3 jam atau dengan suhu 35
(21:40 WIB) Andre Ryanto
kalau perlu Popok tampak kering
(21:50WIB, 24:50
Lapisan kulit subkutan tampak tipis
WIB, 4:50 WIB)
BB sekarang 1300gr
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Menghindari bayi dengan kontak
langsung dengan benda sumber
dingin/panas
Menganti popok bila basah
Merawat bayi dalam incubator
Mengukur suhu tubuh bayi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny M

Ruang Rawat : Mawar P2
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD danNama
Jumat 9 Desember Diagnosa 1 S : -
2016 O :
(14:10 WIB) 1. Merawat bayi dengan suhu lingkungan sesuai Suhu tubuh 36,3C (14:40 WIB),
(14:15 WIB) 2. Menghindari bayi dengan kontrak langsung 36,5C (15:40WIB), 36,5C
dengan benda sumber dingin/panas (17:30WIB)
(14:20 WIB)
(15:25WIB)
3. Menganti popok bila basah Akral hangat
(14:40, 17:30, 20:00 4. Merawat bayi dalam incubator Lapisan kulit subkutan tampak tipis
WIB) 5. Mengukur suhu tubuh bayi tiap 3 jam atau BB sekarang 1300gr Andre Ryanto
kalau perlu A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Merawat bayi dengan suhu
lingkungan sesuai
Menghindari bayi dengan kontrak
langsung dengan benda sumber
dingin/panas
Menganti popok bila basah
Merawat bayi dalam incubator
Mengukur suhu tubuh bayi tiap 3
jam jika perlu
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Bayi Ny.M
Ruang Rawat : P 2
Diagnosa Keperawatan Tujuan (kriteria hasil) Intervensi Rasional

infeksi berhubungan dengan Tujuan : 1. Lakukan cuci tangan 1. Mengetahui lebih dini tanda-
pertahanan sistem imunologi sebelum dan sesudah tanda infeksi
Setelah dilakukan tindakan
tidak adekua menangani bayi 2. Meminimalkan terjadinya
asuhan keperawatan selama
2. Observasi adanya tanda- infeksi lebih luas
3x24 jam diharapkan tidak
tanda infeksi 3. Mencegah terjadinya infeksi
terjadi infeksi
3. Lakukan isolasi bayi lain berlanjut
KH : yang menderita infeksi 4. Untuk mencegah terjadinya

- Tidak ada tanda infeksi 4. Lakukan pencegahan infeksi yang berlanjut pada

- Suhu tubuh dalam batas personal yang mengalami bayi

normal (36,5-37,5 0C) infeksi menular untuk tidak 5. Antibiotik digunakan untuk

- Bercak putih berkurang kontak langsung dengan mencegah terjadinya infeksi

- Leukosit dalam batas normal bayi berlanjut, leukosit untuk

4.500-11.000 5. Kolaborasi dalam pemberian melihat apakah ada terjadinya
obat antibiotik dan ketidak normalan pada
pemeriksaan laboratorium leukosit
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny M

Ruang Rawat : Mawar P2
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD danNama
Rabu 7 Desember Diagnosa 2 S : Sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2016 perawat tampak mencuci tangan
(07:50 WIB) 1. Melakukan cuci tangan sebelum O :
dan sesudah menangani bayi Tidak ada tanda-tanda infeksi :
(07:53 WIB) 2. Mengobservasi adanya tanda-tanda - Tali pusat kering
infeksi Tidak terdapat bercak putih di mulut dan
(07:55 WIB) 3. Melakukan isolasi bayi lain yang lidah
menderita infeksi Tidak ada pembengkakan di daerah mulut
(08:00 WIB) 4. Melakukan pencegahan personal By Ny M tampak di rawat di ruang infeksius Andre Ryanto
yang mengalami infeksi menular Pada tangan kanan terpadang stoper
untuk tidak kontak langsung dengan Diberikan terapi obat ampiciline 3x75mg/IV
bayi dan gentamicine 2x5mg/IV
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah menangani bayi
Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi
Melakukan isolasi bayi lain yang menderita
infeksi
Melakukan pencegahan personal yang
mengalami infeksi menular untuk tidak
kontak langsung dengan bayi
Berkolaborasi dalam pemberian obat
antibiotik dan pemeriksaan laboratorium
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny M

Ruang Rawat : Mawar P2
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD danNama
Kamis 8 Desember Diagnosa 2 S : Sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2016 perawat tampak mencuci tangan
(21:10 WIB) 1. Melakukan cuci tangan sebelum O :
dan sesudah menangani bayi Tidak ada tanda-tanda infeksi
(21:15 WIB) 2. Mengobservasi adanya tanda-tanda - Tali pusat tampak kering
infeksi Tidak terdapat bercak putih di mulut dan
(20:20 WIB) 3. Melakukan isolasi bayi lain yang lidah
menderita infeksi Tidak ada pembengkakan di daerah mulut
(21:25 WIB) 4. Melakukan pencegahan personal By Ny M tampak di rawat di ruang infeksius Andre Ryanto
yang mengalami infeksi menular Pada tangan kanan terpadang stoper
untuk tidak kontak langsung dengan Diberikan terapi obat ampiciline 3x75mg/IV
bayi dan gentamicine 2x5mg/IV
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah menangani bayi
Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi
Melakukan isolasi bayi lain yang menderita
infeksi
Melakukan pencegahan personal yang
mengalami infeksi menular untuk tidak
kontak langsung dengan bayi
Berkolaborasi dalam pemberian obat
antibiotik dan pemeriksaan laboratorium
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Ny M

Ruang Rawat : Mawar P2
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD danNama
Jumat 9 Desember Diagnosa 2 S : Sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2016 perawat tampak mencuci tangan
(14:15 WIB) 1. Melakukan cuci tangan sebelum dan O :
sesudah menangani bayi Tidak ada tanda-tanda infeksi
(14:20 WIB) 2. Mengobservasi adanya tanda-tanda Terdapat bercak putih di mulut dan lidah
infeksi Tidak ada pembengkakan di daerah mulut
(13:30 WIB) 3. Melakukan isolasi bayi lain yang By Ny M tampak di rawat di ruang infeksius
menderita infeksi Pada tangan kanan terpadang stoper
(14:40 WIB) 4. Melakukan pencegahan personal Diberikan terapi obat ampiciline 3x75mg/IV
yang mengalami infeksi menular dan gentamicine 2x5mg/IV Andre Ryanto
untuk tidak kontak langsung dengan A : Masalah teratasi sebagian
bayi P : Lanjutkan intervensi
(15:50 WIB) 5. Berkolaborasi dalam pemeriksaan
Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi
darah laboratorium
Melakukan isolasi bayi lain yang menderita
infeksi
Melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah menangani bayi
Berkolaborasi dalam pemberian obat
antibiotik dan pemeriksaan laboratorium
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Bayi Ny.M
Ruang Rawat : P 2
Diagnosa Keperawatan Tujuan (kriteria hasil) Intervensi Rasional
Resiko kebutuhan nutrisi kurang Tujuan : 1. Berikan ASI/PASI dengan 1. Memenuhi kebutuhan nutrisi
dari kebutuhan tubuh metode yang tepat 20-30 bayi
berhubungan dengan intake Setelah dilakukan tindakan cc/2jam 2. Asi ekslusif mengandung
tidak adekuat asuhan keperawatan 3x24 jam 2. Anjurkan kepada ibu untuk antibiotik yang tinggi dalam
perubahan nutrisi dapat teratasi memberikan ASI secara mencegah infeksi, dan
dengan rutin atau dipompa lalu memberikan nutrisi yang
KH : dimasukkan kedalam botol baik bagi pertumbuhan bayi
tutup rapat 3. Mendeteksi adanya kelainan
- Tidak terjadi penurunan 3. Observasi BAB dan BAK pada eliminasi
berat badan 4. Observasi masukan nutrisi 4. Menentukan pemberian
- Refleks mengisap kuat serta tingkat maturitas nutrisi yang tepat
- Intake adekuat refleks 5. Mengetahui apakah ada
5. Observasi berat badan dan peningkatan/penurunan berat
timbang setiap hari badan
6. Kolaborasi dalam 6. Mempercepat proses
pemberian obat dan penyembuhan dan
laboratorium mengetaahui apakah terjadi
hipoglikemi atau tidak
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny M
Ruang Rawat : Mawar P2
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD danNama
Rabu 7 Desember Diagnosa 3 S : -
2016 O :
(07:30 WIB) 1. Memberikan ASI/PASI dengan metode yang BB sekarang 1300gr
tepat 20-30 cc/2jam bayi mengisap dengan Diberikan diet nutrisi dengan ASI
kuat dan PASI sebanyak 20-30 cc per 2
(07:30 WIB) 2. Mengobservasi BAB dan BAK jam (08:00, 010:00, 12:00, 14:00
(07:40 WIB) 3. Mengobservasi masukan nutrisi serta tingkat WIB)
maturitas refleks Refleks saching/mencari (+)
(07:50 WIB) 4. Mengobservasi berat badan dan timbang Refleks rooting/menghisap (+)
setiap hari Ibu mengatakan mengerti tentang
(11:30 WIB) 5. Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan yang telah di jelaskan perawat dan
ASI secara rutin atau dipompa lalu ibu tampak sering berkunjung
dimasukkan kedalam botol tutup rapat memberikan ASI pada By Ny M Andre Ryanto
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Memberikan ASI/PASI dengan
metode yang tepat 20-30 cc/2jam
bayi mengisap dengan kuat
Mengobservasi BAB dan BAK
Mengobservasi masukan nutrisi
serta tingkat maturitas refleks
Mengobservasi berat badan dan
timbang setiap hari
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny M
Ruang Rawat : Mawar P2
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD danNama
Sabtu 3 Desember Diagnosa 3 S : -
2016 O :
1. Memberikan ASI/PASI dengan metode yang BB sekarang 1300gr
tepat 20-30 cc/2jam bayi mengisap dengan Diberikan diet nutrisi dengan ASI
kuat dan PASI sebanyak 20-30 cc per 2
2. Mengobservasi BAB dan BAK jam (08:00, 010:00, 12:00, 14:00
3. Mengobservasi masukan nutrisi serta tingkat WIB)
maturitas refleks Refleks saching/mencari (+)
4. Mengobservasi berat badan dan timbang Refleks rooting/menghisap (+)
setiap hari Ibutampak sering berkunjung Andre Ryanto
memberikan ASI pada By Ny M
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Memberikan ASI/PASI dengan
metode yang tepat 20-30 cc/2jam
bayi mengisap dengan kuat
Mengobservasi BAB dan BAK
Mengobservasi masukan nutrisi
serta tingkat maturitas refleks
Mengobservasi berat badan dan
timbang setiap hari
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : By. Ny M
Ruang Rawat : Mawar P2
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) TTD danNama
Minggu 4 Desember Diagnosa 3 S : -
2016 O :
1. Memberikan ASI/PASI dengan metode yang BB sekarang 1300gr
tepat 20-30 cc/2jam bayi mengisap dengan Diberikan diet nutrisi dengan ASI
kuat dan PASI sebanyak 20-30 cc per 2
2. Mengobservasi BAB dan BAK jam (08:00, 010:00, 12:00, 14:00
3. Mengobservasi masukan nutrisi serta tingkat WIB)
maturitas refleks Refleks saching/mencari (+)
4. Mengobservasi berat badan dan timbang Refleks rooting/menghisap (+)
setiap hari Ibu tampak sering berkunjung Andre Ryanto
memberikan ASI pada By Ny M
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Memberikan ASI/PASI dengan
metode yang tepat 20-30 cc/2jam
bayi mengisap dengan kuat
Mengobservasi BAB dan BAK
Mengobservasi masukan nutrisi
serta tingkat maturitas refleks
Mengobservasi berat badan dan
timbang setiap hari