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Copyright by Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul Artigo de Reviso

Diagnstico precoce em oncologia peditrica:

uma urgncia mdica
Early diagnosis in pediatric oncology: a medical emergency
Mariana Bohns Michalowski1, Ceclia Fernandes Lorea2, ngela Rech3, Pablo Santiago4,
Marcelo Lorenzoni4, Adriano Taniguchi5, Waldir Veiga Pereira6, Liane Esteves Daudt7

RESUMO
Enquanto medidas para melhorar as taxas de incidncia de cncer de adultos incluem a preveno visando diminuir
a exposio a fatores de risco sabidamente carcinognicos como o tabagismo, na infncia os fatores ambientais
desempenham um papel muito pequeno. Dessa forma, no existem medidas efetivas de preveno primria para
impedir o desenvolvimento do cncer nesta faixa etria. A preveno secundria, ou seja, o diagnstico precoce torna-
se essencial. Atualmente em pases desenvolvidos os cnceres representam a primeira causa de morte por doena
na infncia. As formas mais frequentes so as leucemias. J os tumores de Sistema Nervoso Central representam
a neoplasia maligna slida mais frequente. Em muitos casos, o que dificulta a suspeita e o diagnstico do cncer
nas crianas e nos adolescentes o fato de sua apresentao clnica ocorrer atravs de sinais e sintomas que so
comuns a outras doenas mais frequentes como febre, vmitos, emagrecimento, adenomegalias e palidez. Ou, ainda,
atravs de sinais e sintomas de acometimento mais localizados e inespecficos, como cefaleias, dores abdominais
e dores osteoarticulares. O pediatra deve considerar a possibilidade de malignidade no somente porque se tratam
de doenas potencialmente fatais, mas porque o cncer uma doena potencialmente curvel dependendo do tipo
e estgio de apresentao. Os estudos indicam que o diagnstico de cncer peditrico frequentemente retardado
devido falha no reconhecimento dos sinais de apresentao. Este artigo tem como objetivo descrever os principais
sinais de alerta para guiar o pediatra e agentes de sade na suspeita de cncer na infncia.
Descritores: Diagnstico precoce, oncologia, preveno secundria.

ABSTRACT
Nowadays, it is well known that cancers in adults are frequently related to environmental factors as smoking, for
example. On the other hand, in childhood, these factors are not very important. For this reason there are no primary
prevention interventions able to decrease the global incidence of cancer in the pediatric group of patients. Secondary
prevention or early diagnosis is essential, then.
Cancers are the main cause of death by disease in childhood in developed countries. The most frequent malignant
neoplasia in children is leukemia. Central nervous system tumors are the most frequent solid malignant tumor.
In many cases, it is difficult to suspect of cancer in childhood because they are associated to systemic symptoms as
fever, vomiting, weight loss or pain that are frequent in other pediatric diseases. All pediatricians should consider
the hypothesis of malignancy when facing an ill child not only because these are potentially fatal diseases but
also because cancer is a potentially curable disease depending on tumor kind and stage. Many studies indicate
that diagnosis is frequently postponed because pediatric cancer symptoms are not recognized. This review aims to
describe the main symptoms in pediatric oncology and to educate primary care practitioners and pediatricians in
the early diagnosis and prompt referral of childhood with clinical suspicion of cancer.
Keywords: Early diagnosis, oncology, secondary prevention.

Comit Cientfico de Oncologia e Hematologia Peditrica da SPRS e Grupo Regional de Estudos em Leucemias e Hemopatias da Infncia.
1. Professora Adjunta, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre.
2. Professora Assistente, Departamento Materno-infantil, Universidade Federal de Pelotas.
3. Professora Assistente, Departamento de Oncologia/Hematologia, Universidade de Caxias do Sul.
4. Oncologista Peditrico, Hospital Universitrio de Passo Fundo.
5. Hematologista Peditrico, Hospital da Criana Santo Antnio.
6. Professor Titular, Universidade Federal de Santa Maria.
7. Professora Adjunta, Departamento de Pediatria, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Como citar este artigo: Michalowski MB, Lorea CF, Rech A, Santiago P, Lorenzoni M, Taniguchi A, et al. Diagnstico precoce em oncologia peditrica: uma
urgncia mdica. Bol Cient Pediatr. 2012;01(1):13-18.
Artigo submetido em 02.04.12, aceito em 04.06.12.

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Introduo
O cncer na infncia uma doena rara. O percentual
mediano dos tumores peditricos encontrados nos regis-
tros de base populacional brasileiros situa-se prximo de
3%, o que permite o clculo estimado de 9.890 casos por
ano de tumores peditricos no pas1. Apesar disso, sua
importncia tem sido cada vez maior, j que em pases
desenvolvidos trata-se da primeira causa de morte por
doena na infncia.
Alm disso, enquanto o cncer de adulto representa
uma perda de em mdia 20 anos de vida, um cncer na
infncia quando no curado pode representar uma perda
de 70 anos de vida. Isto tem um custo pessoal, familiar e
tambm social muito grande.
Dentro deste contexto, o pediatra deve estar atento aos
sinais e sintomas mais frequentes dos cnceres infantis
para que possa aumentar as possibilidades de cura de seu
paciente atravs do diagnstico precoce.
Enquanto as medidas para melhorar as taxas de cn-
cer de adultos incluem a preveno, que visa diminuir
basicamente a exposio a fatores de risco sabidamente
carcinognicos como o tabagismo, na infncia os fatores
ambientais desempenham um papel muito pequeno. Dessa
forma, no existem medidas efetivas de preveno pri-
mria para impedir o desenvolvimento do cncer na faixa
etria peditrica. Como no podemos agir neste ponto,
a preveno secundria, ou seja, o diagnstico precoce,
torna-se essencial.
Temos como principal objetivo neste artigo descrever
algumas generalidades dos tumores da infncia e descrever
os sinais de alerta que devem fazer com que o pediatra,
mdico da sade da famlia (ESF) ou agente de sade
encaminhe seu paciente a um especialista.
Generalidades
As formas mais frequentes de cncer na infncia e na
adolescncia so as leucemias, principalmente a leucemia
linfoide aguda. J os tumores de Sistema Nervoso Cen-
tral (SNC) representam a neoplasia maligna slida mais
frequente.
Em muitos casos, o que dificulta a suspeita e o diag-
nstico do cncer nas crianas e nos adolescentes o fato
de sua apresentao clnica ocorrer atravs de sinais e
sintomas que so comuns a outras doenas mais frequentes
nesta faixa etria, manifestando-se atravs de sintomas
gerais que no permitem a sua localizao, como febre,
vmitos, emagrecimento, sangramentos, adenomegalias
Diagnstico precoce em oncologia peditrica Michalowski MB, et al.
generalizadas, dor ssea e palidez. Ou, ainda, atravs de
sinais e sintomas de acometimento mais localizados, mas
frequentes tambm em doenas benignas como cefaleias,
dores abdominais e dores osteoarticulares.
O pediatra e o mdico da ESF devem considerar a
possibilidade de malignidade na infncia no somente
porque se trata de doena potencialmente fatal, mas porque
o cncer uma doena potencialmente curvel, dependendo
do tipo e do estgio de apresentao. Os estudos indicam
que o diagnstico de cncer peditrico frequentemente
retardado devido falha no reconhecimento dos sinais de
apresentao e tambm devido ao fato de que o cncer
infantil pode mimetizar outras doenas comuns da infncia
e at mesmo processos fisiolgicos do desenvolvimento
normal.
O diagnstico feito em fases iniciais permite um tra-
tamento menos agressivo, com maiores possibilidades de
cura e menores sequelas da doena ou do tratamento2. Para
a obteno de altas taxas de cura so necessrios, tambm,
cuidado mdico, diagnstico correto, referncia a um centro
de tratamento e acesso a toda terapia prescrita3.
So sinais frequentes:
a) Febre: pode estar presente no diagnstico de vrias
neoplasias, manifestando-se como uma febre persis-
tente sem origem determinada. Deve ser valorizada
dentro do contexto e em associao com outros sinais
e sintomas.
b) Emagrecimento: um dos melhores indicadores de
sade na infncia. As neoplasias induzem catabolismo,
resultando em alterao de peso. A perda de peso de
mais de 10% nos seis meses anteriores ao diagnstico
associada ou no febre e sudorese noturna so os
chamados sintomas B associados aos linfomas.
c) Palidez: como manifestao da anemia causada pela
infiltrao medular (como nas leucemias), hemlise
ou por sangramento (associado plaquetopenia ou
sangramento intratumoral).
d) Sangramentos anormais: manifestaes cutneas de
sangramento no associadas a traumatismos como
petquias ou hematomas espontneos como sinais de
plaquetopenia.
e) Dor generalizada: por infiltrao tumoral da medula
ssea ou processos metastticos.
f) Adenomegalias: so frequentes na infncia e, em geral,
associadas a processos infecciosos. As adenomegalias
neoplsicas devem ser suspeitadas quando observamos
gnglios de mais de 3 cm de dimetro, endurecidos,
Diagnstico precoce em oncologia peditrica Michalowski MB, et al.
indolores, aderidos e sem evidncia de infeco na
rea de drenagem ou ainda em localizaes especficas
como supraclavicular.
Em alguns casos, achados de sndromes clnicas
no exame fsico e dados da histria familiar indicam
a necessidade de uma investigao mais cuidadosa
(Pollack, 1993). Um exemplo a presena de aniria,
hemihipertrofia e a Sndrome de Beckwith-Wiedemann
com tumor de Wilms4.
No Brasil tem-se desenvolvido atualmente algoritmos
que auxiliam no diagnstico precoce das neoplasias mais
frequentes da infncia que podem ser aplicados facilmente
pelo pediatra ou ESF na sua prtica diria. Estes algorit-
mos foram concebidos em uma parceria do Ministrio da
Sade com o apoio de instituies no governamentais
e que buscam a melhora da assistncia das crianas com
cncer no nosso pas5.
Descrevemos aqui trs destes algoritmos que abran-
gem as neoplasias mais frequentes, a saber, leucemias,
linfomas e tumores do SNC. Os demais algoritmos podem
ser encontrados online atravs do site http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes e abrangem tambm as massas
abdominais, tumores sseos e de partes moles.
Figura 1 - Quando suspeitar de leucemia
Boletim Cientfico de Pediatria - Vol. 1, N 1, 2012 15
Leucemias agudas
a principal neoplasia maligna da infncia. Grandes
avanos foram feitos nos ltimos anos tanto no tratamento
quanto na compreenso da biologia destas doenas, fazendo
com que o caso das leucemias linfocticas agudas da infncia
seja citado como uma verdadeira histria de sucesso.
As taxas de cura que antes do advento da quimioterapia
moderna (em torno dos anos 1950) eram de 0%, passaram
para taxas atuais de sobrevida que so superiores a 80%. Este
resultado se deve melhora da compreenso da patologia,
da adaptao do tratamento e dos cuidados de apoio como
antibioticoterapia, mas tambm aos esforos conjuntos
dos pacientes, mdicos e familiares que participaram de
diversos grupos de estudos cooperativos.
De forma simplificada, para realizarmos o diagnstico
precoce destas patologias devemos solicitar um hemograma
em qualquer criana que se apresente com sintomas de
sangramento anormal, febre, fadiga, palidez, dor ssea,
hepatoesplenomegalia, linfadenomegalia generalizada ou
dor ssea. Com o resultado em mos, aquela criana que
apresentar alterao em duas ou mais sries sanguneas
dever ser encaminhada para um servio de referncia em
carter de urgncia. Isto resumido na Figura 15.
16 Boletim Cientfico de Pediatria - Vol. 1, N 1, 2012
Linfomas
Encontram-se entre as trs neoplasias mais frequentes
na infncia. Acometem basicamente os linfonodos, podendo
tambm comprometer o bao, fgado ou medula ssea. So
divididos em dois grandes grupos: Doena de Hodgkin e
os Linfomas no Hodgkin.
Como alguns linfomas tm velocidade de crescimen-
to muito rpida, um paciente com uma adenomegalia
suspeita (Figura 2) deve ser encaminhado rapidamente
a um servio especializado.
importante lembrar que o uso de corticoides por mais
de 48 a 72 h tanto nos linfomas quanto nas leucemias pode
dificultar ou at impedir o diagnstico destas patologias,
no devendo ser prescritos at avaliao adequada do
paciente pelo mdico especialista.
Tumores do Sistema Nervoso Central
Os tumores do SNC representam uma das neoplasias
mais frequentes na infncia. Infelizmente, a morbidade
destas doenas e do seu tratamento pode ser extremamente
Figura 2 - Quando suspeitar de linfoma
Diagnstico precoce em oncologia peditrica Michalowski MB, et al.
significativa em termos de dficits fsicos, assim como
sequelas neuropsicolgicas ou neuroendcrinas.
Alm disso, a mortalidade causada por estes tumo-
res est entre as mais altas dos cnceres peditricos. O
tratamento ideal destas crianas representa um grande
desafio, necessitando de um grupo multidisciplinar de
especialistas incluindo neurocirurgio, patologista, neu-
roradiologista, radioterapeuta e oncologista.
O diagnstico precoce neste caso tambm de extrema
importncia, pois pode claramente reduzir no somente a
mortalidade, como tambm a morbidade ligada doena
e seu tratamento.
Os sintomas mais frequentes so aqueles ligados
hipertenso intracraniana, como cefaleia, vmitos ou alte-
rao do sensrio. Em crianas menores, os sintomas de
hipertenso podem ser mais tardios devido presena de
fontanela. Nestes pacientes, a medida regular do permetro
ceflico nas visitas de rotina essencial, e sua alterao
pode ser um primeiro sinal de alerta (Figura 3).
Diagnstico precoce em oncologia peditrica Michalowski MB, et al.
Figura 3 - Quando suspeitar de Tumor de SNC ou retinoblastoma
Lembramos tambm que o aumento anormal e assim-
trico de qualquer regio (trax ou abdmen) ou membro
deve fazer suspeitar de processo neoplsico. Fluxogramas
especficos existem tambm para investigao de massas
abdominais e torcicas5.
Concluso
A sobrevida no cncer peditrico est relacionada a
diversos fatores, entre eles os relacionados ao paciente,
como sexo, idade, assim como a localizao, extenso e
tipo de tumor.
Porm, as questes inerentes organizao do sistema
de sade que podem implicar maior ou menor facilidade
e oportunidade de diagnstico, referncia para tratamen-
to, qualidade do tratamento e suporte social tambm
contribuem para determinar chances diferenciadas de
sobrevida6.
No Brasil, tem-se visto que a melhora do treinamento
mdico no diagnstico precoce de cnceres peditricos
Boletim Cientfico de Pediatria - Vol. 1, N 1, 2012 17
melhorou tambm o acesso dos pacientes ao tratamento
adequado7. Mudanas curriculares das escolas de medi-
cina com nfase no aprendizado do atendimento primrio
de acordo com as orientaes da Organizao Mundial
de Sade tambm esto permitindo uma melhoria neste
sentido (SUS)8-9.
Atravs de polticas educacionais, pediatras e mdicos
de atendimento primrio previamente sensibilizados e
atentos aos principais sinais de alerta podero fazer um
diagnstico mais precoce e referenciar rapidamente as
crianas com cncer a centros especializados, permitindo,
assim, melhores chances de cura e com melhor qualidade
de vida para elas. Resta lembrar que s faz um diagnstico
de cncer quem pensa em cncer.
Referncias
1. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Coordenao de Preveno e
Vigilncia de Cncer. Estimativas 2008: incidncia de cncer no Brasil.
Rio de Janeiro: Instituto Nacional de Cncer, 2007. Disponvel em:
http//www.inca.gov.br.
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2. Rodrigues KE, Camargo B. Diagnstico precoce do cncer infantil: 8. Brasil. Ministrio da Educao. Conselho Nacional de Educao/
responsabilidade de todos. Rev Assoc Med Bras. 2003;49:29-34. Cmara de Educao Superior. Resoluo CNE/CES n4, de 7 de
3. Howard SC, Wilimas JA. Delays in diagnosis and treatment of novembro de 2001. Institui diretrizes curriculares nacionais do curso
childhood cancer: where in the world are they important? Pediatric de graduao em medicina [online]. Dirio Oficial da Unio. Braslia,
Blood & Cncer 2005;44:3034. 9 nov. 2001; Seo 1. p.38. Disponvel em: http://portal.mec.gov.br/
cne/arquivos/pdf/CES04.pdf
4. Craft AW, Parker L, Stiller C, Cole M. Screening for Wilms tumor in
patients with aniridia, beckwith syndrome, or hemihypertrophy. Med 9. Barros CA, Samico I, Feliciano KVO, Oliveira FAA. Conhecimento
Pediatr Oncol. 1995;24:231-4. sobre tumores peditricos comuns entre estudantes de medicina no
nordeste do Brasil. Rev bras educ med. 2010;34:565-72.
5. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Diagnstico
precoce do cncer na criana e no adolescente / Instituto Nacional de
Cncer, Instituto Ronald Mcdonald. Rio de Janeiro: INCA, 2009.
6. Black RJ, Sankaranarayanan R, Parkin DM. Interpretation of
population-based cancer survival data. In: Sankaranarayanan R, Black
RJ, Parkin D M (eds.). Cancer survival in developing countries. Lyon:
WHO; 1998. (IARC Scientific Publications, 145).
7. Brasil. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Correspondncia:
Bsica. Ateno Bsica e a Sade da Famlia: histrico de cobertura Mariana Bohns Michalowski
[online]. Braslia; 2007. Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/ E-mail: mariana.michalowski@gmail.com
dab/abnumeros.php#historico.