Doenca de Refluxo Gastroesofagico em Idade Pediatrica PDF

DISSERTAO ARTIGO DE REVISO BIBLIOGRFICA
Mestrado Integrado em Medicina
Ano letivo: 2011/2012
Doena do Refluxo Gastroesofgico em
Idade Peditrica
Gastroesophageal Reflux Disease in the
Pediatric Age
Daniela Melo Amaral
Orientao:
Dra. Susana Pinto
Porto, Maio 2012

Doena do Refluxo Gastroesofgico em Idade Peditrica
ARTIGO DE REVISO
Doena do Refluxo Gastroesofgico em
Idade Peditrica
Gastroesophageal Reflux Disease in the
Pediatric Age
Daniela Melo Amaral 1
Orientao:
Dra. Susana Pinto 2
1
Aluna do 6 ano profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina
Endereo eletrnico: danielamaral82@hotmail.com
Afiliao: Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar Universidade do Porto
Endereo: Largo do Professor Abel Salazar 2, 4099-003 Porto
2
Mdica Especialista em Pediatria
Afiliao: Servio de Pediatria Mdica - Centro Hospitalar do Porto
1
Lista de figuras
Figura 1 Anatomia da Juno Gastroesofgica .15
Figura 2 Registo manomtrico dos relaxamentos transitrios do esfncter esofgico
inferior.17
Figura 3 Registo de pHmetria esofgica de 24h de duplo canal.28
2
Lista de tabelas
Tabela 1 - Condies que predispem ao desenvolvimento de DRGE grave na
populao peditrica .24
Tabela 2 Indicaes para o tratamento cirrgico.41
3
Lista de abreviaturas
ACE- Adenocarcinoma Esofgico
ALTE - Apparent Life Threatening Events
ARH2 Antagonistas dos Recetores H2 da Histamina
DRGE - Doena do Refluxo Gastroesofgico
RGE- Refluxo Gastroesofgico
EB - Esfago de Barrett
ECDs - Exames Complementares de Diagnstico
EDA - Endoscopia Digestiva Alta
EE - Esofagite Erosiva
EEI- Esfncter Esofgico Inferior
ESPGHAN- European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
HH - Hrnia do Hiato
IBPs - Inibidores da Bomba de Protes
I-GERQ-R Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised
IIM Impedncia Intraluminal Mltipla
IR ndice de Refluxo
JGE Juno Gastroesofgica
LBA Lavado Broncoalveolar
NASPGHAN- North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition
NERD Non Erosive Reflux Disease (Doena do Refluxo Gastroesofgico no
erosiva)
RGE Refluxo Gastroesofgico
RN Recm-nascido
RTEEI Relaxamentos Transitrios do Esfncter Esofgico Inferior
SMSL Sndrome da Morte Sbita do Lactente
4
Resumo
Introduo: A Doena do Refluxo Gastroesofgico refere-se a um movimento
retrgrado do contedo gstrico para o esfago, associado a sintomatologia e/ ou
complicaes. muito prevalente na populao peditrica, com um impacto
considervel na qualidade de vida dos doentes e/ou cuidadores, sendo uma causa
comum de consultas peditricas. H porm, algumas controvrsias relativas a esta
patologia.
Objetivo: O presente artigo tem como objetivo fazer uma reviso bibliogrfica da
Doena do Refluxo Gastroesofgico em idade peditrica, realando os aspetos
clnicos, o diagnstico, a abordagem teraputica e controvrsias associadas
patologia.
Mtodos: Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica nas bases de dados Pubmed-
MEDLINE e UpToDate de artigos cientficos publicados sobre a DRGE na populao
peditrica nos ltimos 12 anos.
Desenvolvimento: A Doena do Refluxo Gastroesofgico apresenta uma
fisiopatologia complexa, com uma multiplicidade de fatores responsveis por
alteraes nos mecanismos protetores esofgicos. A apresentao clnica variada e
quanto mais jovem a criana, maior a inespecificidade dos sintomas. Os exames
diagnsticos disponveis so essenciais para avaliar as crianas com clnica sugestiva
da patologia, contudo, apresentam limitaes. O tratamento envolve modificaes do
estilo de vida isoladamente ou associadas a frmacos, com destaque para os
inibidores da bomba de protes, ficando o tratamento cirrgico reservado a situaes
particulares.
5
Concluso: Devido elevada prevalncia do Refluxo Gastroesofgico,
complexidade e desconhecimento de alguns aspetos fisiopatolgicos,
inespecificidade dos sintomas aliados limitao e controvrsia do diagnstico e
tratamento, o conhecimento da Doena do Refluxo Gastroesofgico na populao
peditrica limitado, pelo que uma rea merecedora de investigao.
Palavras- chave
Doena do refluxo gastroesofgico; refluxo gastroesofgico; pediatria; crianas;
pHmetria esofgica; inibidores da bomba de protes.
6
Abstract
Introduction: The Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) refers to a retrograde
movement of gastric contents into the esophagus, associated with symptomatology
and/or complications. It is very prevalent in the pediatric population, with a considerable
impact on quality of life of patients and/ or caregivers, being a common cause of
pediatric appointments. However, there is controversy regarding various aspects.
Objective: This article aims to do a review of Gastroesophageal Reflux Disease in the
pediatric age, with emphasis on clinical aspects, diagnosis, therapeutic approach and
controversies associated with the pathology.
Methods: The research was performed using Pubmed- MEDLINE and UpToDate
databases for scientific articles published about Gastroesophageal Reflux Disease in
the pediatric population in the last 12 years.
Development: Gastroesophageal Reflux Disease has a complex pathophysiology with
a multiplicity of factors responsible for changes in esophageal protective mechanisms.
Its clinical presentation is varied and the younger the child, more nonspecific are the
symptoms. The available tests are essential for assessing children with symptoms
suggestive of the disease, however, have limitations. Treatment involves changes in
lifestyle alone or in combination with drugs, especially the proton pump inhibitors, as
surgery is reserved for particular situations.
Conclusions: Due to the high prevalence of physiological gastroesophageal reflux, the
complexity and unfamiliarity of some pathophysiological aspects, the nonspecific
symptoms allies to the controversy and limitation of the diagnosis and treatment,
7
knowledge of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population is limited, so
it is an area worthy of investigation.
Key-words
Gastroesophageal reflux disease; gastroesophageal reflux; pediatrics; children;
esophageal pH monitoring; proton pump inhibitors.
8
ndice
1. INTRODUO .............................................................................................................................. 10
2. MTODOS .................................................................................................................................... 12
3. DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO (DRGE) ..................................................................... 13
3.1. DEFINIES............................................................................................................................. 13
3.2. EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................................................... 14
3.3. FISIOPATOLOGIA....................................................................................................................... 14
3.3.1. Barreira antirrefluxo .................................................................................................... 15
3.3.2. Clearance esofgica..................................................................................................... 18
3.3.3. Resistncia da mucosa esofgica ................................................................................. 18
3.3.4. Gentica ...................................................................................................................... 18
3.3.5. Outros fatores ............................................................................................................. 19
3.3.6. Constituio do material refludo ................................................................................. 19
3.4. CLNICA.................................................................................................................................. 20
3.4.1 Manifestaes extraesofgicas ............................................................................................ 22
3.4.2 Complicaes....................................................................................................................... 23
3.5. DIAGNSTICO .......................................................................................................................... 25
3.5.1. Anamnese e exame fsico ............................................................................................. 26
3.5.2. Exames Complementares de Diagnstico (ECDs) ......................................................... 27
3.6. TRATAMENTO .......................................................................................................................... 34
3.6.1. Modificaes do estilo de vida ..................................................................................... 34
3.6.2. Teraputica farmacolgica .......................................................................................... 36
3.6.3. Tratamento cirrgico ................................................................................................... 40
4. CONCLUSO ................................................................................................................................ 43
5. AGRADECIMENTOS ...................................................................................................................... 44
6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................................................................... 45
7. ANEXOS ....................................................................................................................................... 56
9
1. INTRODUO
A Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE) uma patologia com grande
impacto mundial, muito comum nos pases ocidentais(1). a patologia esofgica mais
prevalente na populao peditrica, sendo uma causa comum de consultas e de
referenciao especialidade de Gastroenterologia Peditrica. Define-se como o
movimento retrgrado do contedo gstrico para o esfago, associado a
sintomatologia adversa e/ou complicaes(2)
A fisiopatologia da DRGE complexa e envolve uma multiplicidade de fatores,
os quais podem no ser facilmente reconhecidos, o que dificulta o diagnstico da
patologia. Esta dificuldade acrescida pela diversidade e inespecificidade dos
sintomas, que tanto maior quanto mais jovem for a criana.
Um dos grandes desafios/ dificuldades na prtica clnica consiste na distino
da DRGE do Refluxo Gastroesofgico (RGE) fisiolgico, o qual um processo
benigno, comum no primeiro ano de vida, no associado a complicaes(3).
O subdiagnstico da DRGE tem implicaes importantes por colocar a criana
em risco para a ocorrncia de complicaes graves, que podem associar-se a
morbilidade significativa. Por outro lado, a sobrevalorizao da sintomatologia numa
criana com RGE fisiolgico pode conduzir ao recurso desnecessrio de exames
complementares e de teraputica, com os seus riscos associados(3).
O tratamento da DRGE tem sido alvo de controvrsia. Alia-se a mudana de
estilos de vida teraputica farmacolgica, onde os Inibidores da Bomba de Protes
desempenham um papel fundamental. A teraputica cirrgica reservada para
situaes particulares(4).
Pela frequncia da doena, pelo impacto na qualidade de vida dos doentes
e/ou cuidadores e pelas dificuldades no diagnstico, a DRGE continua a ser alvo de
estudo e avaliao.
10
Esta reviso bibliogrfica procura realar o impacto desta patologia na idade
peditrica, aspetos da apresentao clnica e da importncia do diagnstico,
abordagem teraputica mais frequentemente usada, bem como algumas controvrsias
associadas ao tema.
11
2. MTODOS
A pesquisa bibliogrfica foi realizada nas bases de dados eletrnicas PubMed/
MEDLINE e UpToDate, com restrio a artigos publicados entre 2000 e 2012, com um
total de 98 artigos. Foram selecionados artigos referentes populao peditrica (at
aos 18 anos de idade), com limitao a publicaes em portugus, ingls e espanhol,
com excluso de quaisquer artigos noutra lngua. Utilizaram-se os seguintes termos
mesh: doena do refluxo gastroesofgico (gastroesophageal reflux disease), refluxo
gastroesofgico (gastroesophageal reflux), pediatria (pediatrics), crianas (children),
pHmetria (esophageal pH monitoring) e inibidores da bomba de protes (proton pump
inhibitors)
A pesquisa inclui tambm a consulta dos livros Nelsons Textbook of Pediatrics(5)
e Harrison's Principles of Internal Medicine(6, 7). Artigos julgados relevantes,
anteriores ao perodo de tempo analisado ou referentes literatura do adulto, foram
includos quando considerados oportunos.
A pesquisa bibliogrfica terminou a 31 de Maro de 2012.
12
3. DOENA DO REFLUXO GASTROESOFGICO

(DRGE)
3.1. Definies
Uma definio objetiva para DRGE tem sido difcil de encontrar, no existindo
uma definio globalmente estabelecida(3). Uma variedade de conceitos so
aplicados quer na literatura quer na prtica clnica, o que condiciona abordagens
diversas no diagnstico e orientao dos doentes. (3).
Perante este cenrio, organizaes como a North American and European
Societies for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN e
ESPGHAN, respetivamente) destacaram a necessidade de desenvolver critrios e
recomendaes internacionalmente aceites para a DRGE na populao peditrica, no
sentido de se alcanar uma uniformidade a nvel da prtica clnica, com melhoria da
qualidade do atendimento ao doente(8).
A definio da patologia atualmente empregue, baseia-se na Montreal
Definition, desenvolvida para a populao adulta e posteriormente adaptada
populao peditrica(3). De acordo com esta, a DRGE define-se como uma condio
que surge quando o RGE est associado a sintomas adversos e/ou complicaes(2).
assim fundamental distinguir o RGE fisiolgico da DRGE que , ento, um processo
patolgico.
O RGE fisiolgico, como o prprio nome indica, um processo fisiolgico,
comum no primeiro ano de vida, e define-se como a passagem do contedo gstrico
para o esfago, com ou sem exteriorizao do mesmo(3). Pode ocorrer vrias vezes
por dia em crianas saudveis, sobretudo em recm-nascidos (RN) e lactentes(9) e
manifesta-se, sobretudo, por regurgitao ou vmitos (10) e no se associa a
complicaes(3).
O RGE fisiolgico torna-se patolgico, isto DRGE, quando aumenta em
frequncia, intensidade e quando est associado a sinais e sintomas e/ou
13
complicaes que envolvem o sistema digestivo, ou outros, nomeadamente o
respiratrio (9, 11)(Anexo I).
3.2. Epidemiologia
A DRGE uma das disfunes digestivas mais comuns nos adultos(12). Na
populao peditrica os estudos realizados nesta rea so escassos e a sua
prevalncia tem sido pouco documentada(13, 14).
A DRGE a patologia esofgica mais comum em idade peditrica e a causa mais
frequente de referenciao de lactentes consulta da especialidade de
Gastroenterologia(15). um problema crescente entre a populao peditrica e afeta
entre 1,8% a 8,2% da mesma(16).
As evidncias tm demonstrado que esta doena, muitas vezes,
sobrediagnosticada, por exemplo, em crianas saudveis que apresentam apenas
RGE fisiolgico(17-20) ou, por outro lado, subdiagnosticada, verificando-se um atraso
no diagnstico, aps o incio dos sintomas (21). Tambm frequente a automedicao
dos sintomas relacionados ao refluxo, sem adequada avaliao mdica, o que dificulta
ainda mais a determinao da prevalncia da doena(14).
Dado o referido, a verdadeira prevalncia da DRGE permanece difcil de
avaliar(14).
3.3. Fisiopatologia
A fisiopatologia da DRGE diversa, complexa e multifatorial(22), devido
multiplicidade de fatores que predispem ao seu aparecimento (14).
O esfago continuamente exposto a uma variedade de substncias nocivas
provenientes dos alimentos ingeridos ou de frmacos, sendo o material refludo do
estmago e do duodeno, o principal responsvel pela ameaa integridade da funo
esofgica(22)
14
O esfago possui 3 principais mecanismos de defesa: a barreira antirrefluxo, a
depurao (clearance) esofgica e fatores que conduzem resistncia da mucosa
esofgica (22). No RN e no lactente, estes mecanismos so imaturos e
consequentemente, responsveis por grande percentagem dos episdios de RGE que
ocorrem nestas idades (5).
3.3.1. Barreira antirrefluxo
A juno gastroesofgica (JGE) uma regio especializada, composta por vrias
estruturas - esfncter esofgico inferior (EEI), diafragma crural, ligamento freno-
esofgico, ngulo de His - que, em conjunto, contribuem para a barreira antirrefluxo,
que representa uma rea de proteo ocorrncia do RGE(23) (figura 1).
Musculatura Longitudinal
Barreira
antirrefluxo Musculatura Circular
Extrnseca Intrnseca
Diafragma
Costal
Crural
Ligamento freno-
esofgico Fibras oblquas
Juno escamocolunar
Estmago
Figura 1- Anatomia da Juno Gastroesofgica. Adaptado de Mittal et al(24).
O EEI e o diafragma crural, fixados pelo ligamento freno-esofgico, constituem
os componentes intrnseco e extrnseco da barreira antirrefluxo, respetivamente(25).
15
O EEI caracterizado por um espessamento da musculatura circular no
esfago distal(26) e representa uma zona de alta presso, a qual limita a frequncia e
intensidade do RGE(22).
No RN, o EEI tem um comprimento inferior ao das crianas mais velhas, o que
poder explicar a maior frequncia de RGE no RN e lactente. (26).
O ngulo de His formado pela poro abdominal do esfago e pelo fundo
gstrico(26). Em condies normais, um ngulo agudo, o que dificulta a ocorrncia
de refluxo (26). No RN este ngulo obtuso, favorecendo o RGE(22).
Pelo suprarreferido, compreende-se que, uma incompetncia da barreira
antirrefluxo, predispe ocorrncia de RGE. So conhecidos 3 mecanismos
dominantes da incompetncia da barreira antirrefluxo: (1) relaxamentos transitrios do
EEI (RTEEI) (2) hipotenso do EEI e (3) distoro anatmica da JGE(7).
3.3.1.1. RTEEI
Os RTEEI constituem o principal mecanismo responsvel pelos episdios de
refluxo (14) (figura 2). So fenmenos independentes da deglutio, mas com durao
superior observada na deglutio normal, podendo ser superior a 35 segundos(26).
Diminuem a presso do EEI, tm como principal indutor a distenso gstrica proximal
e o seu mecanismo envolve um arco reflexo, mediado pelos nervos vago e frnico,
que conduz ao relaxamento do EII e do diafragma crural, respetivamente(27).
16
Figura 2: Registo manomtrico dos RTEEI. A seta vertical indica o incio do RTEEI, sem
relao com a deglutio (ausncia de onda peristltica na faringe). A queda no pH esofgico
durante o RTEEI indica a ocorrncia de refluxo, aps o completo relaxamento do EEI (a rosa) e
do diafragma crural (a castanho), com concomitante aumento da presso intraesofgica.
Adaptado de Mittal et al(24).
3.3.1.2. Hipotonia do EEI

Uma hipotonia do EEI, conduz passagem do contedo gstrico para o
esfago(22).
3.3.1.3. Distoro anatmica da JGE

As alteraes anatmicas como a hrnia do hiato (HH) so tambm fatores
implicados na fisiopatologia da DRGE. Nos doentes com HH de deslizamento, a
deslocao do esfago distal e do estmago proximal para a cavidade torcica conduz
perda do efeito somatrio dos componentes intrnseco e extrnseco da barreira
antirrefluxo, comprometendo a sua eficcia (15). Alm disso, favorece o RGE ao
impedir que a presso do EEI acompanhe o aumento da presso abdominal(5) e
dificulta a clearance esofgica pois forma-se um reservatrio intratorcico para o
17
contedo gstrico, que causa o re-refluxo deste material(28). Esta situao prolonga a
exposio da mucosa ao cido (16, 17).
3.3.2. Clearance esofgica
As ondas peristlticas esofgicas permitem a depurao do esfago,
protegendo a mucosa da exposio excessiva ao refluxo. Por outro lado, a saliva, que
contm bicarbonato e o muco que recobre o esfago, contribuem para a neutralizao
do cido refludo(22).
Perante fatores que comprometam estes mecanismos, h um aumento da
exposio da mucosa esofgica ao material refludo, com predisposio leso da
mucosa(28).
3.3.3. Resistncia da mucosa esofgica
A resistncia da mucosa esofgica determinada por fatores pr-epiteliais,
epiteliais e ps-epiteliais, os quais referem-se, respetivamente, camada de muco e
concentrao de bicarbonato da saliva; ao tamponamento extra e intracelular e aos
complexos juncionais intercelulares que promovem o transporte epitelial e, por fim, ao
fluxo sanguneo que remove substncias lesivas para o esfago(25). A alterao
destes mecanismos contribui para a patognese da DRGE.
3.3.4. Gentica
Nos ltimos anos, a ateno tem-se focado na possibilidade da DRGE
apresentar uma base gentica. Vrios estudos tm sido realizados com famlias
selecionadas, constatando-se a ocorrncia de uma transmisso autossmica
dominante de DRGE entre vrias geraes familiares (29). Foi identificado um locus
18
especfico localizado no cromossoma 13q14, o qual parece associar-se a uma DRGE
severa(29)
3.3.5. Outros fatores
Alm dos fatores mencionados, outros como o excesso de peso e a obesidade,
o tabagismo, o consumo de lcool ou os hbitos alimentares (dieta rica em gorduras e
baixa ingesto de fruta e legumes), predispem ao surgimento da DRGE(30)
3.3.6. Constituio do material refludo
A constituio do material refludo e a durao do seu contato com a mucosa
esofgica tm um papel importante no desenvolvimento das manifestaes clnicas,
endoscpicas e histolgicas da DRGE(28).
O material refludo pode ser exclusivamente cido, alcalino (refluxo biliar) ou
apresentar um padro misto(4).
O material gstrico que reflui para o esfago contm uma mistura de secrees
biliares e pancreticas, provenientes do duodeno, alm das secrees gstricas
cidas(31). Os sais biliares, constituintes do refluxo duodenal, e a pepsina, uma
enzima proteoltica e um importante componente do material gstrico, tm um efeito
significativamente lesivo sobre a mucosa esofgica(28, 32).
A maioria dos episdios de RGE em crianas so no-cidos, isto , com pH>
4, contudo, as manifestaes extraesofgicas podem ser induzidas quer por refluxo
cido (com pH <4) como no-cido(33).
O refluxo cido o mais estudado e, consequentemente, os seus aspetos
fisiopatolgicos, diagnsticos e teraputicos so mais facilmente conhecidos(4). Pelo
contrrio, o papel do refluxo biliar na patognese da DRGE no est bem definido, o
que limita um total conhecimento da DRGE(34).
19
A relevncia dos constituintes do material gastroduodenal refludo discutvel,
todavia, a sua participao na DRGE tem sido demonstrada em pacientes com
sintomas de DRGE no controlados com Inibidores da Bomba de Protes (IBPs).
Com o desenvolvimento da criana, verifica-se a maturao dos mecanismos
antirrefluxo que, associados adoo da postura ereta e ingesto predominante de
alimentos slidos, conduzem diminuio da frequncia dos episdios de refluxo e da
sintomatologia associada (5).
3.4. Clnica
Os sintomas de DRGE, na populao peditrica, so muito prevalentes (4). O
quadro clnico inespecfico e os sintomas subjetivos pouco fiveis em crianas com
idade inferior a 8- 12 anos e naquelas com dfices neurolgicos(13), pela dificuldade
na caracterizao e descrio dos sintomas inerentes idade e condio,
respetivamente (3).
As manifestaes clnicas so bastante diversificadas e os pacientes podem
ser minimamente sintomticos ou, pelo contrrio, apresentar muita sintomatologia, por
vezes reflexo de complicaes graves(15).
No contexto da DRGE, existem trs conceitos regurgitao, vmitos e
ruminao- que so, algumas vezes, erradamente referidos como sinnimos ou at
mesmo confundidos com a prpria patologia, pelo que importante diferenci-los(3).
A regurgitao e o vmito so duas das manifestaes mais frequentes do
RGE e da DRGE, e podem ser difceis de distinguir(9). A primeira definida como a
passagem do contedo gstrico refludo para a faringe ou para a boca, que por vezes,
expelido para o exterior(13). Geralmente um processo involuntrio e pode ser
muito exuberante nas crianas (3). Todavia, um sintoma comum em lactentes
20
saudveis, tratando-se de um processo fisiolgico que costuma resolver-se entre os
12 e os 18 meses de idade(35)
Apesar de benigno e fisiolgico, motivo frequente de preocupao dos pais e
ocasiona o recurso a consultas ou servios de urgncia(3). Porm, os pais/cuidadores
devem estar atentos e no subvalorizar esta queixa pois pode ser um dos sintomas da
DRGE(11) mas no nem necessria nem suficiente para o seu diagnstico (36).
Nelson et al(16), observaram que, pelo menos, um episdio dirio de
regurgitao ocorre em metade das crianas com menos de 3 meses, e tende a
decrescer, em frequncia, com o aumento da idade, sendo mnima por volta dos 12
meses de idade.
O vmito refere-se a uma resposta motora coordenada que provoca expulso
forada do contedo gstrico(13). Quando frequentes ou persistentes podem indiciar
DRGE, sobretudo se associados a m evoluo ponderal(4).
A ruminao define-se como uma regurgitao passiva de alimentos
recentemente ingeridos e posterior reingesto dos mesmos(37). um achado comum
em crianas com dfices neurolgicos mas poder ocorrer na sua ausncia(13).
Estes sintomas so comuns na DRGE no entanto, so-no tambm em outras
patologias, pelo que importante o diagnstico diferencial (16, 38) (Anexo II).
Os sintomas na DRGE variam em funo da idade da criana, sendo tanto
mais inespecficos quanto menor for a mesma. Os lactentes podem apresentar
regurgitao e/ou vmito, recusa alimentar, irritabilidade e choro frequente associados
ingesto de alimentos. Consequentemente, a evoluo estato- ponderal pode estar
comprometida(3, 13). As crianas em idade pr-escolar tendem tambm a manifestar
regurgitao mas a dor abdominal pode ser um sintoma comum. Nas crianas
mais velhas e adolescentes, os sintomas predominantes so regurgitao ou
vmito, tosse e dor epigstrica. A pirose (definida como sensao de queimor
21
retroesternal e epigstrica) e a regurgitao tornam-se os sintomas predominantes
com o avanar da idade (3).
As guidelines peditricas tm aplicado o termo Sndrome de Refluxo Tpica,
que se caracteriza por pirose acompanhada ou no por regurgitao(2, 3).
3.4.1 Manifestaes extraesofgicas
As manifestaes extraesofgicas relacionam-se, maioritariamente, com o trato
respiratrio(13). Apneia, tosse e laringite crnicas, otite mdia serosa e sinusite
foram associadas DRGE na populao peditrica(4). Porm, os estudos realizados
com crianas so escassos e os existentes, so algo controversos e inconclusivos
relativamente sua relao com a DRGE(3, 4).
A associao da patologia com a asma tem sido motivo de grande
controvrsia. Vrios estudos publicados demonstram a associao entre asma e o
refluxo medido por pHmetria esofgica isolada ou em associao com a impedncia
intraluminal mltipla (IIM), sugerindo que o refluxo um fator agravante da asma pr-
existente(13, 39).
As pneumonias recorrentes so fenmenos frequentes na populao
peditrica e podem estar associadas DRGE, sobretudo nas crianas com
desenvolvimento neuro-psicomotor comprometido(40) , resultando da aspirao do
contedo refludo para os pulmes (13, 40).
Uma entidade clinicamente denominada ALTE (Apparent Life Threatening
Event) que ocorre mais frequentemente entre 1-2 meses de idade, combina sintomas
como apneia, alteraes da colorao (cianose, palidez) e/ ou tnus muscular (hper
ou hipotonia) (41). O seu mecanismo etiolgico frequentemente difcil de estabelecer
e o RGE pode estar implicado na sua etiologia numa minoria dos casos(3). Parece ser
desencadeado pela regurgitao com aspirao do material refludo(41).
22
Todavia, a relao causal entre DRGE e asma, pneumonias recorrentes ou
ALTE permanece por estabelecer(13, 23).
Uma manifestao especfica, embora rara, a Sndrome de Sandifer,
caracterizada por distonia cervical (torcicolo espasmdico) com postura em opisttono
que envolve sobretudo o pescoo e o dorso. (13).Esta alterao pode ocorrer como
consequncia do RGE, surge durante ou imediatamente aps as refeies, parecendo
ser neurologicamente mediada por um reflexo vagal(42). O tratamento antirrefluxo
normalmente melhora esta condio(13).
A presena de eroses dentrias pode tambm ocorrer na DRGE (43), em
relao com a exposio oral ao pH cido(3, 13), sobretudo nas crianas mais
pequenas e naquelas com dfice neurolgico (13, 43).
3.4.2 Complicaes
Na populao peditrica com formas severas de DRGE podem surgir
complicaes graves, as quais so mais frequentes nas crianas com condies que
predispem e agravam a DRGE (tabela 1).
23
Tabela 1- Condies que predispem ao desenvolvimento de DRGE grave na populao peditrica.
Adaptado de Sherman et al(3).
Condies que predispem ao desenvolvimento de

DRGE grave na populao peditrica
Comprometimento neurolgico
Patologias esofgicas congnitas (atresia
esofgica, hrnia diafragmtica congnita)
Hrnia do hiato
Obesidade
Histria familiar de DRGE grave, de Esfago
de Barrett ou de Adenocarcinoma esofgico
3.4.1.1. Esofagite erosiva (EE)
Define-se pela presena de eroses/solues de continuidade,
endoscopicamente visveis, na mucosa esofgica a nvel da JGE ou imediatamente
acima desta, causadas pelo refluxo (3, 36).
A DRGE a causa mais comum de esofagite em crianas, sendo mais
frequente, severa e com um maior risco de recidiva aps a teraputica farmacolgica,
naquelas com condies que predispem patologia (3, 36, 44).
3.4.1.2. Estenose pptica
Refere-se a uma constrio persistente do lmen esofgico causada pelo
edema e fibrose, associados DRGE (3). Perante uma disfagia persistente e
progressiva deve suspeitar-se de uma estenose pptica. A Endoscopia Digestiva Alta
24
(EDA) com bipsia o exame de eleio para o seu diagnstico (3) e a teraputica
com IBPs capaz de retardar a evoluo da estenose(45).
3.4.1.3. Esfago de Barrett (EB)
O EB uma situao rara, presente sobretudo em crianas suscetveis(3)
(tabela 1), que ocorre secundariamente exposio excessiva e prolongada do
esfago ao refluxo cido e no- cido(4).
O termo tem sido amplamente utilizado para definir a presena de uma
metaplasia intestinal especializada, uma condio na qual o epitlio escamoso normal
do esfago distal substitudo por epitlio colunar que contm clulas caliciformes(4).
Contudo, a Montreal Global Consensus(2) props uma nova terminologia - metaplasia
colunar tipo crdia sem clulas caliciformes - como fazendo parte da definio do EB,
pois casos descritos mostraram que este tipo de metaplasia ocorre em crianas com
DRGE (46).
3.4.1.4. Adenocarcinoma esofgico (ACE)
A contnua exposio da mucosa ao refluxo, associada a fatores genticos e
epigenticos, poder conduzir a displasia, uma condio pr-maligna, que constitui um
fator de risco importante para o desenvolvimento de ACE, uma complicao rara na
populao peditrica(3).
3.5. Diagnstico
O diagnstico da DRGE principalmente clnico, atravs de uma anamnese e
exame fsico minuciosos, nos quais deve dar-se particular ateno ocorrncia e
frequncia de sintomas e eventuais complicaes que possam estar associadas (13).
25
Quando os sintomas so tpicos e o paciente responde adequadamente a uma
prova teraputica com IBPs, normalmente so desnecessrios exames subsequentes
para confirmao do diagnstico(36).
Os exames complementares podero ajudar a estabelecer uma relao causal
entre o refluxo e os sintomas, documentar a presena de um RGE patolgico ou
identificar as suas complicaes(47-49). So ainda importantes na excluso de outras
patologias com sintomatologia semelhante DRGE(36) (Anexo II).
3.5.1. Anamnese e exame fsico
A anamnese e o exame fsico desempenham um papel fundamental na
avaliao de um paciente com suspeita de DRGE(13). Permitem diferenciar o RGE
fisiolgico do patolgico/DRGE(3), excluir outras patologias que possam mimetizar a
DRGE e identificar complicaes ou manifestaes extraesofgicas da patologia (13,
50).
As regurgitaes e os vmitos so manifestaes frequentes na DRGE(13, 36).
importante definir a sua intensidade, caractersticas, relao com ingesto de
alimento, atingimento do desenvolvimento estato-ponderal, entre outros(51).
A irritabilidade e choro frequentes so sintomas inespecficos (4). A sua relao
com a alimentao, eventualmente associados a recusa alimentar, pode sugerir a
presena de esofagite ou DRGE. A sua inespecificidade obriga, no entanto, a excluir
outras causas (4).
Aps os 18 meses de idade, estes sintomas so menos frequentes mas, se
existirem, necessitam de uma investigao etiolgica (13).
As crianas com dfice neurolgico constituem um grupo particular de doentes
(52) pois associam o risco acrescido de desenvolvimento de DRGE grave, pelo
comprometimento dos mecanismos de defesa, como atraso da clearance esofgica e
26
do esvaziamento gstrico, dificuldade na obteno de uma anamnese adequada,
pela incapacidade na descrio da sua sintomatologia(13).
Para facilitar o diagnstico nas crianas muito pequenas (< 8 anos de idade) e
naquelas com comprometimento neurolgico, vrios questionrios tm sido
desenvolvidos para avaliar as crianas com suspeita de DRGE(53). Um exemplo o
Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised (I-GERQ-R) (54), que
corresponde reviso de um questionrio anteriormente desenvolvido por Orenstein
et al(55) (Anexo III), o qual realizado aos pais/ cuidadores que relatam as alteraes
que observam na criana(56). um instrumento til na avaliao dos sintomas porm,
no permite diferenciar as crianas com RGE fisiolgico das com DRGE pelo que,
exames adicionais podem ser necessrios para assegurar um diagnstico
adequado(54).
O exame fsico deve ser completo, com particular destaque para a avaliao
antropomtrica da criana e a comparao com tabelas de percentis de referncia
para a idade, bem como a avaliao de manifestaes extraesofgicas ou de
complicaes, observando, por exemplo, se existem eroses dentrias ou alteraes
auscultatrias pulmonares que possam indiciar uma patologia respiratria.
3.5.2. Exames Complementares de Diagnstico (ECDs)
3.5.2.1. Monitorizao do pH esofgico (pHmetria esofgica)
A monitorizao do pH esofgico ou pHmetria um exame habitualmente
realizado em ambulatrio, que permite medir a frequncia e intensidade da exposio
da mucosa esofgica ao refluxo cido e correlacion-la com os sintomas (57).
realizada atravs da insero, por via transnasal, de um cateter que contm
microelctrodos com sensores de pH, colocado distalmente no esfago, que regista a
27
quantidade de cido que atinge este rgo, durante um perodo de 12 a 24 horas,
mantendo a rotina diria da criana (13).
Recentemente, desenvolveram-se novos dispositivos que permitem a
monitorizao do pH intraesofgico at 48h, sem necessidade de cateter
transnasal(58, 59). Existem pHmetrias com duplo canal, isto , com cateteres que
apresentam dois sensores, um colocado no esfago proximal e o outro no esfago
distal (figura 3) que permitem monitorizar as pores mais altas do esfago, com
utilidade na avaliao de pacientes com sintomas larngeos(60).
O valor normal do pH esofgico varia de 5 a 7(26). Por conveno, considera-
se que um pH esofgico <4, com uma durao mnima de 15 segundos, corresponde
a um episdio de refluxo cido(13).
Figura 3: Registo de uma pHmetria esofgica de 24h de duplo canal. So considerados
episdios de refluxo cido significativos a queda de pH inferior a 4 (linha vermelha tracejada).
Adaptado de Tutuian et a(60).
Neste exame, vrios parmetros podem ser avaliados: nmero total de
episdios de refluxo, nmero de episdios de refluxo com durao superior a 5
minutos, durao do episdio de refluxo mais prolongado e o ndice de refluxo (IR) -
percentagem total do tempo em que o pH inferior a 4 (13).
28
O IR considerado o parmetro mais importante para a medio do refluxo,
pois providencia uma estimativa da exposio cida esofgica cumulativa (61).
Considera-se um IR anormal se superior a 5% em crianas com idade superior a 1
ano, ou superior a 10% naquelas com idade menor(62). Um IR anormal est
fortemente relacionado com a presena de esofagite erosiva documentada por
endoscopia, no sendo contudo, suficiente para o diagnstico(63).
A pHmetria permite correlacionar temporalmente os sintomas com os episdios
de refluxo cido(3). Est indicada na avaliao de doentes com sintomas de refluxo
atpicos, como tosse ou estridor noturno, de crianas com episdios de apneia, ALTE
ou com patologia respiratria, como asma persistente ou severa (3, 13, 39). ainda
til na monitorizao da eficcia da teraputica mdica e cirrgica(3, 13).
importante focar que este exame apresenta algumas limitaes, como a no
deteo de episdios de refluxo no-cido (pH> 4)(33), no sendo, portanto, til na
avaliao de doentes com patologias causadas por estes tipos de refluxo(3). Alm
disso, no deteta distrbios anatmicos nem correlaciona os sintomas com a
severidade da doena (13).
A pHmetria esofgica j foi considerada o gold standard para o diagnstico de
DRGE mas, dadas as suas limitaes, este exame carece de alguma sensibilidade e
especificidade(13).
3.5.2.2. Impedncia Intraluminal Mltipla (IIM) e pHmetria esofgica combinadas
A IIM um exame que regista o movimento e velocidade do bolo alimentar ao
longo do esfago(13). Regista a passagem de lquidos, slidos e gases(35), mesmo
para pequenos volumes(64), e diferencia o sentido antergrado do retrgrado,
correspondendo este ltimo a um episdio de RGE(13).
29
Esta tcnica baseia-se na avaliao de alteraes da impedncia eltrica
resistncia - entre mltiplos eltrodos localizados ao longo de um cateter inserido no
esfago e medida durante a passagem do bolo alimentar(13).
A IIM geralmente combinada com a pHmetria esofgica(65, 66), aumentando
em 15% a taxa de diagnstico, quando comparada com a pHmetria isolada(6). Esta
combinao permite a deteo de RGE cido ou no- cido, o que no possvel com
a pHmetria isoladamente(65, 66). Exceto esta ressalva, as indicaes so as mesmas
da pHmetria isolada(13).
3.5.2.3. Manometria esofgica
A manometria esofgica permite avaliar os RTEEI, o peristaltismo esofgico,
a presso dos esfncteres esofgicos superior e inferior e a atividade coordenada
destas estruturas durante a deglutio (13). Todavia, embora possa revelar
alteraes, os achados no so suficientemente sensveis ou especficos para
confirmar o diagnstico de DRGE(11).
A principal utilidade da manometria na DRGE relaciona-se com a sua
capacidade de excluir ou confirmar a presena de distrbios esofgicos motores, como
a acalsia, pelo que est indicada nos pacientes com disfagia(11). Por outro lado,
til na avaliao de pacientes que no respondem teraputica farmacolgica ou
cirrgica(49) ou como exame auxiliar da pHmetria para determinao da posio do
EEI para colocao do cateter (13).
3.5.2.4. Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e Bipsia
A EDA e a bipsia da mucosa esofgica so mtodos fiveis para avaliar a
leso da mucosa esofgica, presente na DRGE(57).
A EDA possibilita uma visualizao direta da mucosa esofgica e, atravs da
realizao de bipsia, permite o estudo histolgico do esfago (67). possvel avaliar
30
a presena e o grau da esofagite e complicaes da DRGE como estenoses ou
EB(35). Quando um paciente apresenta sintomas sugestivos de DRGE na ausncia de
documentao endoscpica de leses esofgicas (ulceraes, eroses), a entidade
clnica conhecida como NERD (Non Erosive Reflux Disease)(13), na qual os
achados histolgicos podero ser normais(68).
O estudo endoscpico com bipsia est indicado em crianas ou adolescentes
com sintomas de pirose ou epigastralgias refratrias prova teraputica com IBPs e
na avaliao de crianas com disfagia ou que apresentem regurgitaes frequentes
aps os 18 meses de idade(51). ainda til na avaliao da eficcia do tratamento
farmacolgico e como mtodo teraputico na dilatao de estenoses esofgicas(3).
O EB pode ser demonstrado atravs de EDA com bipsia. O termo Metaplasia
Esofgica Endoscopicamente Suspeita descreve achados endoscpicos consistentes
com EB mas que necessitam de confirmao histolgica (2). Quando as peas
biopsadas mostram um epitlio colunar, o termo EB ento aplicado e a presena ou
ausncia de metaplasia intestinal deve ser especificada(2, 3).
No existem evidncias suficientes que apoiem o uso da histologia para
diagnstico ou excluso da DRGE(13). A sua importncia prende-se com a
identificao ou excluso de outras patologias que possam assemelhar-se DRGE,
como a esofagite eosinoflica (13). Achados histolgicos, como hiperplasia da lmina
basal, dilatao do espao intercelular e infiltrado de neutrfilos, podem ser
encontrados na DRGE(69). Porm, uma mucosa esofgica endoscopicamente normal
no critrio para excluso da patologia ou de esofagite(3, 13).
3.5.2.5. Estudo imagiolgico
3.5.2.5.1. Estudo radiolgico do esfago com contraste baritado
Os estudos contrastados com brio no so nem sensveis nem especficos para o
diagnstico de DRGE(3). Tm utilidade na suspeita de alteraes anatmicas como
31
acalsia, HH, fstula traqueoesofgica ou estenoses esofgicas (13) e, por outro lado,
podem detetar complicaes aps a realizao de uma fundoplicatura(57).
3.5.2.5.2. Cintigrafia nuclear
A cintigrafia nuclear um exame rpido, no invasivo e com uma exposio
mnima de radiao(57), realizado atravs da ingesto de frmulas ou alimentos

99
marcados com tecncio (Tc- 99m) que so posteriormente visualizados atravs de
imagens que mostram a sua distribuio no esfago, estmago e pulmes, permitindo
investigar a presena de RGE, avaliar doentes com sintomas respiratrios crnicos ou
refratrios que se suspeite serem causados por fenmenos de aspirao pulmonar de
material gstrico refludo(3) e estudar o tempo de esvaziamento gstrico, o qual
parece estar prolongado nos doentes com DRGE(70)
Este exame deteta tanto episdios de RGE cido como no- cido (70), mas
no recomendado como avaliao de rotina em doentes peditricos com suspeita de
DRGE(13)
3.5.2.5.3. Ecografia gastro-esofgica
um exame facilmente acessvel e incuo que pode detetar o movimento de
pequenas quantidades de lquido na JGE e, assim, detetar episdios de refluxo(13,
57). Alm disso, identifica condies anatmicas como a HH, o comprimento e posio
do EEI relativamente ao diafragma e a magnitude do ngulo de His, que podem
apresentar alteraes sugestivas de refluxo(13, 57).
No permite, no entanto, a distino do refluxo fisiolgico do patolgico, nem o
estabelecimento de uma relao entre os sintomas apresentados e os achados
ecogrficos, pelo que no est indicada na avaliao diagnstica de rotina na suspeita
de DRGE (3, 57).
32
3.5.2.6. Prova teraputica com Inibidores da Bomba de Protes (IBPs)
A prova teraputica com IBPs pode ser aplicada como um auxiliar no
diagnstico de DRGE(3). recomendada em casos selecionados, como crianas ou
adolescentes que se apresentem com pirose ou epigastralgias (13), e pode ser o
primeiro passo antes de qualquer investigao. Na ausncia de melhoria, uma
avaliao posterior com ECDs est indicada(45).
Nas crianas mais velhas ou adolescentes com suspeita de DRGE,
recomenda-se a administrao de IBPs durante 4 semanas (3). Se o sintoma persistir
com a descontinuao do tratamento, sugere-se a investigao com EDA para
diagnstico diferencial (71). Porm, h a considerar que uma melhoria dos sintomas
aps o tratamento no confirma o diagnstico de DRGE uma vez que a sintomatologia
pode melhorar espontaneamente ou por resposta a um efeito placebo(13).
Em lactentes e crianas com idade inferior a 12 anos, este no um teste de
diagnstico fivel dada a inespecificidade dos sintomas(3)
3.5.2.7. Outros exames
3.5.2.7.1. Presena de pepsina em efuso do ouvido mdio e lavado
broncoalveolar (LBA)
A pepsina pode ser encontrada em efuses do ouvido mdio de crianas e
adolescentes portadores de Otite Mdia Crnica pelo que alguns autores sugerem que
o RGE possa estar implicado na sua patogenia (72, 73). Esse achado no
confirmado em outros estudos e, assim, esse pressuposto permanece por
esclarecer(74). A pepsina pode tambm ser detetada no LBA(53). A sua presena
neste fluido, tem sido associada a aspirao pulmonar secundria ao RGE, implicada
na etiologia de algumas patologias pulmonares (53, 75, 76).Porm, no se consegue
33
definir se a presena destes achados no LBA so realmente causados pelo refluxo e
se o mesmo fator causal da patologia encontrada(13).
3.5.2.7.2. Bilimetria
A bilimetria avalia a presena de bilirrubina no refluxo biliar, providenciando
uma medida direta deste refluxo. A sua combinao com a pHmetria permite aumentar
a sensibilidade do diagnstico de DRGE(34), no entanto no um exame utilizado na
prtica clnica.
3.6. Tratamento
O tratamento da DRGE visa o alvio da sintomatologia associada ao refluxo, a
resoluo dos sintomas extraesofgicos e a promoo de um crescimento e
desenvolvimento adequados das crianas e adolescentes com DRGE(4, 13).
As opes teraputicas na DRGE variam consoante a idade e englobam
modificaes do estilo de vida, tratamento farmacolgico e cirrgico. importante
educar os pais e/ou cuidadores sobre a patologia, para que saibam identificar sinais de
alarme(36) e, por outro lado, transmitir-lhes segurana perante indcios de um RGE
fisiolgico(45).
3.6.1. Modificaes do estilo de vida
As crianas com DRGE podem beneficiar com modificaes do estilo de vida,
adotadas isoladamente ou em associao com a teraputica farmacolgica(4).
Nos lactentes, o tratamento envolve alteraes nos hbitos dirios, como
modificaes dietticas e posturais.
A diminuio do volume das refeies, o espessamento das frmulas lcteas
ou a utilizao de agentes espessantes como a farinha de arroz ou de alfarroba,
34
permitem uma diminuio da frequncia e do volume dos episdios de regurgitao
em lactentes(13). Esse efeito parece associar-se apenas diminuio dos episdios
de refluxo no-cido (4) uma vez que o IR, avaliado pela pHmetria esofgica, parece
manter-se inalterado, permanecendo o esfago exposto ao refluxo cido (33).
Os agentes espessantes quando adicionados s frmulas lcteas, aumentam o
teor em hidratos de carbono e diminuem o teor lipdico, o que acelera o esvaziamento
gstrico com consequente diminuio do refluxo(13). A farinha de alfarroba,
comparativamente farinha de arroz, tem demonstrado ser mais eficaz na reduo
dos sintomas, providenciando um aporte nutricional adequado s necessidades do
lactente(77). Contudo, o surgimento de enterocolite necrosante (13) tem sido
associado a este agente.
Relativamente ao posicionamento, alguns estudos revelam que o decbito
ventral, comparativamente ao decbito dorsal, conduz a um menor nmero de
episdios de refluxo(78, 79). Porm, no lactente no primeiro ano de vida, esta posio
est associada Sndrome de Morte Sbita do Lactente (SMSL) (13) e apenas deve
ser considerada se os riscos associados DRGE superarem o risco da SMSL(4).
Ainda neste contexto, verificou-se que, similarmente ao que acontece em decbito
ventral, em decbito lateral esquerdo os episdios de refluxo eram menores, o mesmo
no se verificando com o decbito lateral direito(4, 80). Nas crianas com idade
superior a 1 ano, com DRGE, e cujo risco de SMSL baixo, o decbito ventral pode
ser benfico(13)
A elevao da cabeceira do leito frequentemente associada a melhoria dos
episdios de refluxo. Todavia, alguns estudos no demonstraram diferenas
significativas entre as posies planas ou com elevao na melhoria destes episdios
(81).
Em crianas mais velhas, adolescentes e adultos, as alteraes do estilo de
vida passam por modificaes dos hbitos alimentares, da posio de dormir, controlo
do peso e cessao tabgica(13) . Em termos de restries dietticas, so tambm
35
aconselhadas refeies frequentes e em pequenas quantidades(36). Devem ser
evitadas substncias que aumentem a frequncia dos RTEEI ou que exacerbam os
sintomas: alimentos picantes, cidos ou que contenham tomate, citrinos, bebidas com
cafena (coca-cola, ch, caf), chocolate e lcool(4). Alimentos ricos em lpidos devem
tambm ser evitados pois retardam o esvaziamento gstrico(70).
A perda de peso e a cessao tabgica so duas medidas teraputicas
importantes. A primeira promove a diminuio dos RTEEI por reduo da distenso
gstrica(82), enquanto a cessao tabgica aumenta a presso do EEI(22).
Consequentemente h diminuio dos episdios de refluxo.
Neste grupo, o posicionamento durante o sono em decbito lateral esquerdo e
a elevao da cabea parecem ser eficazes na reduo dos sintomas da DRGE(13,
30)
3.6.2. Teraputica farmacolgica
Nos lactentes e crianas at aos 8 anos de idade, cujo quadro clnico
inespecfico, pode ser necessria a confirmao da DRGE com recurso a ECDs,
antes de instituir a teraputica farmacolgica(36). Pelo contrrio, as crianas mais
velhas e os adolescentes com queixas frequentes de pirose, podem ser inicialmente
abordados como tendo DRGE, com instituio de teraputica farmacolgica de forma
emprica, sem necessidade de ECDs prvios (36).
No tratamento da DRGE foram avaliadas cinco classes de frmacos mas,
atualmente, os IBPs e os Antagonistas dos Recetores de Histamina (H2RAs) so os
mais frequentemente utilizados(36).
3.6.2.1. Antagonistas dos recetores H2 da histamina (ARH2)
Os ARH2 diminuem a secreo cida, sobretudo a noturna, por bloqueio dos
recetores da histamina (H2) nas clulas parietais gstricas e, consequentemente,
36
melhoram os sintomas, contribuem para a cicatrizao da mucosa, com eficcia no
tratamento da esofagite ligeira/ moderada(13, 36). O pH gstrico aumenta cerca de 30
minutos aps a administrao dos ARH2 e a durao de ao destes frmacos de 4
a 8 horas, inferior dos IBPs(36). Porm, o incio de ao mais rpido, sendo teis
no alvio sintomtico imediato(13)
A inibio cida apenas parcial comparativamente promovida pelos IBPs,
pelo que os ARH2 so menos eficazes no tratamento da DRGE(36). A ranitidina, a
cimetidina, a famotidina e a nizatidina pertencem a esta classe de frmacos.
No entanto, no so recomendados para tratamentos a longo- prazo pois
comum o desenvolvimento de taquifilaxia(13), o que parece dever-se a um aumento
de gastrina(36). Os ARH2 esto tambm associados ao surgimento de irritabilidade,
sonolncia, cefaleias e hepatopatia(57), os quais so achados raros (4).
3.6.2.2. Inibidores da Bomba de Protes (IBPs)
Os IBPs inibem a secreo cida atravs da ligao irreversvel e bloqueio da
bomba H+-K+ ATPase (bomba de protes) na membrana da clula parietal(13).
Estes frmacos reduzem acentuadamente a secreo gstrica, mantendo o pH
intragstrico 4 por um longo perodo de tempo, inibem a secreo cida ps-prandial
(36) e reduzem o volume intragstrico durante 24h, o que facilita o esvaziamento
gstrico (4).
Comparativamente aos ARH2, os IBPs so mais eficazes no alvio dos
sintomas e cura da esofagite(49), com utilidade na esofagite severa que no responde
ao tratamento com os ARH2(83) Alm disso, a taquifilaxia neste grupo de frmacos
no observada(36) e o efeito de ao no diminui com o tratamento crnico(13).
Os IBPs atualmente aprovados para uso em Pediatria so o omeprazol,
esomeprazol e o lanzoprazol (13). So frmacos estruturalmente semelhantes,
metabolizados pelo sistema enzimtico heptico P450(11, 36), mas com algumas
37
diferenas relativamente ao metabolismo e propriedades farmacolgicas(36). O
esomeprazol, comparativamente aos outros IBPs, tem um incio de ao mais rpido
e uma longa durao de ao, a qual poder persistir por mais de 16h aps a dose
matinal, pelo que o controlo da acidez aps as refeies noturnas superior ao do
efetuado por uma dose nica de omeprazol(36, 84), cuja durao de ao
ligeiramente inferior (12 a 15h)(15). O omeprazol dos frmacos mais estudados na
populao peditrica. Mostra-se seguro e muito eficaz no alvio dos sintomas,
diminuio do IR e cura da esofagite(15).
As guidelines variam consideravelmente relativamente dose. As crianas com
idade inferior a 10 anos parecem metabolizar mais rapidamente os IBPs, resultando
numa semivida mais curta do frmaco, o que parece explicar a necessidade de uma
maior dose por quilograma neste grupo comparativamente s crianas mais velhas(13,
85). Recomenda-se a administrao de uma toma nica, diria, em jejum, visto ser
este o perodo em que a bomba de protes gerada e, por conseguinte, mais
eficientemente bloqueada(36). Na presena de complicaes, pode ser aconselhada
uma segunda dose mais tardia(36).
De um modo geral, os IBPs so bem tolerados porm, efeitos adversos como
reaes idiossincrticas (cefaleias, diarreia ou obstipao), hipergastrinmia,
hipocloridria e interaes farmacolgicas foram descritos (13, 20, 86, 87). A
hipocloridria parece aumentar a suscetibilidade a pneumonias adquiridas na
comunidade e tambm a infees entricas pois o pH cido gstrico uma importante
barreira contra agentes patognicos entricos (ex: Clostridium difficile)(88).
Em caso de resposta limitada ao tratamento com IBPs, importante
reconsiderar o diagnstico de DRGE e/ou rever a dose do frmaco pois um erro
comum na prtica clnica a prescrio de doses subteraputicas(4). Todavia, vrios
autores tm constatado que uma percentagem considervel dos doentes cujos
sintomas no so controlados com IBPs apresentam uma combinao de refluxos
cido e biliar ou simplesmente refluxo biliar(34).
38
tambm importante alertar para o facto de que estes frmacos, tal como os
ARH2, no tratam a etiologia mecnica da patologia e, assim, os sintomas podem
recorrer aps suspenso do tratamento(4).
3.6.2.3. Procinticos
Os procinticos aumentam o peristaltismo esofgico, aceleram o esvaziamento
gstrico e podem aumentar o tnus do EEI(89). Apesar de alguma eficcia
estabelecida, estes agentes apresentam efeitos adversos significativos(13) pelo que o
seu uso deve ser considerado apenas em doentes especficos, como os que no
respondem ao tratamento com IBPs ou ARH2 ou em pessoas saudveis que
apresentem vmitos ou regurgitaes recorrentes. De entre os efeitos laterais,
realam-se as arritmias cardacas, potencialmente fatais, associadas cisaprida e
domperidona(90, 91), reaes extrapiramidais e discinesia tardia secundrias
metoclopramida(92) ou diminuio do limiar convulsivo com o baclofeno(93).
3.6.2.4. Anticidos
Os anticidos, tais como associaes de hidrxido de alumnio e de magnsio,
so habitualmente usados para o alvio rpido, porm transitrio, dos sintomas
associados ao refluxo(36). Neutralizam a acidez gstrica e, consequentemente, a
exposio da mucosa esofgica ao cido durante os episdios de refluxo, com
melhoria da pirose e esofagite(13). Porm, na populao peditrica, a segurana e
eficcias destes frmacos no esto bem estabelecidas e, devido aos seus efeitos
laterais (anemia microctica, neurotoxicidade, obstipao ou diarreia)(94, 95), o seu
uso crnico no recomendado(13).
39
3.6.2.5. Agentes protetores de superfcie (Citoprotetores)
Os citoprotetores formam uma camada gelatinosa que adere superfcie da
mucosa esofgica e que funciona como uma barreira fsica que protege a mucosa das
agresses cidas causadas pelo refluxo (11). O sucralfato e o alginato de sdio so
frmacos avaliados no tratamento da DRGE em adultos(96), contudo, na populao
peditrica, a sua eficcia e segurana no esto estabelecidas, pelo que o seu uso
limitado (97, 98).
3.6.3. Tratamento cirrgico
A teraputica farmacolgica, pela sua eficcia e segurana, constitui
atualmente a primeira linha de tratamento na DRGE e a maioria das crianas
sintomticas responde adequadamente mesma, pelo que o tratamento cirrgico foi
relegado para um segundo plano(4).
A presena de sintomatologia grave e persistente, a ausncia de resposta
teraputica mdica ou a sua recorrncia, bem como algumas situaes particulares
podem requerer uma interveno cirrgica(99, 100)(tabela 2). Nestas situaes,
reveste-se de particular importncia a confirmao do diagnstico de DRGE crnica,
recorrente e a excluso de outras causas responsveis pelos sintomas de refluxo(4).
40
Tabela 2- Indicaes para o tratamento cirrgico. Adaptado de Kane et al(99).
Indicaes para o tratamento cirrgico
Necessidade de teraputica a longo prazo, em
doses elevadas
DRGE refratria ao tratamento mdico
Complicaes da DRGE (estenose, disfagia, EB)
Eventos ameaadores de vida (aspirao, apneia)
Atraso do crescimento
Anomalias anatmicas (hrnia paraesofgica,
HH)
A cirurgia antirrefluxo para a DRGE uma das cirurgias mais frequentemente
realizadas entre a populao peditrica, sendo a Fundoplicatura de Nissen
(fundoplicatura total) a mais preconizada(101). Este procedimento consiste no reforo
do EEI pelo envolvimento (a 360) e sutura do fundo gstrico em volta do esfago
distal, o que aumenta a presso basal do EEI e, consequentemente, diminui o nmero
dos RTEEI e o refluxo, com melhoria da sintomatologia tpica da DRGE (pirose,
regurgitao)(13).
A fundoplicatura parcial anterior (Thal) e a posterior (Toupet) visam associar
uma preveno eficaz do refluxo com uma resistncia mnima ao fluxo esofgico, com
utilidade em crianas com anormalidades esofgicas severas ou na impossibilidade de
uma fundoplicatura de Nissen (99).
A fundoplicatura por via laparoscpica preferida em relao cirurgia
convencional (laparotomia) pois associa-se a: 1) diminuio da morbilidade, 2) menor
tempo de internamento ps-cirurgia, 3) menor taxa de complicaes perioperatrias 4)
recuperao mais rpida, 5) vantagem esttica e 6) maior grau de satisfao dos
41
doentes. Mauritz et al(100) documentaram que, em termos de eficcia, no h
diferenas significativas entre os dois tipos de cirurgia. O mesmo foi observado na
comparao entre as fundoplicaturas parciais e a de Nissen. Porm, uma maior taxa
complicaes foi documentada aps a fundoplicatura total.
De um modo geral, a cirurgia antirrefluxo peditrica tem demonstrado bons
resultados na DRGE, com alvio dos sintomas de refluxo(13). Todavia, no est
inerente a complicaes, podendo ocorrer laceraes do tecido, disfagia severa,
perfurao ou obstruo esofgicas, pneumonia, sobretudo nas crianas com
comorbilidades associadas(13). Alm disso, alguns pacientes necessitam de segunda
correo cirrgica ou de continuar a teraputica farmacolgica, aps a cirurgia(13).
42
4. CONCLUSO
A DRGE um problema mundial, muito prevalente entre a populao peditrica.
Os estudos efetuados nesta populao so escassos e alvo de controvrsia, a qual
deve-se, em parte, dificuldade em estabelecer uma definio da patologia
globalmente aceite. Por outro lado, a multiplicidade e complexidade da sua
fisiopatologia dificulta o diagnstico, especialmente em crianas de menor idade,
nas quais os sintomas so menos especficos.
Perante uma criana com suspeita de DRGE, refora-se a importncia de uma
anamnese e exame fsico criteriosos, os quais podem ser suficientes para o
diagnstico, evitando o recurso desnecessrio a ECDs.
Os testes diagnsticos apresentam limitaes e no existe um exame gold
standard. A escolha deve ser orientada conforme a informao que se pretende, com
a avaliao de cada caso individualmente, de acordo com a idade e clnica do doente.
O tratamento da DRGE associa modificaes do estilo de vida ao uso de
teraputica farmacolgica, com especial relevncia para os IBPs, que tm melhorado
consideravelmente a qualidade de vida dos doentes ao controlar a sintomatologia
associada ao refluxo cido, mais frequente. O papel do refluxo no-cido na DRGE
permanece por esclarecer, oferecendo uma boa perspetiva futura para o estudo da
doena.
O tratamento cirrgico atualmente reservado a situaes particulares.
A DRGE , portanto, uma patologia de extrema importncia dado a sua
prevalncia, custos associados e impacto na qualidade de vida dos doentes. Contudo,
uma rea vasta e complexa ainda com muitas lacunas por esclarecer.
43
5. AGRADECIMENTOS
minha orientadora, Dra. Susana Pinto, pela disponibilidade e generosidade em
aceitar a orientao cientfica deste trabalho e por todo o apoio na sua realizao.
A todas as pessoas que me ajudaram no meu percurso acadmico
44
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55
7. ANEXOS
56
Anexo I. Definio global de Doena do Refluxo Gastroesoffico na

populao peditrica
(Fonte: Sherman PM, Hassall E, Fagundes-Neto U, Gold BD, Kato S, Koletzko S, et al. A
global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the
pediatric population. Am J Gastroenterol. 2009 May;104(5):1278-95.)
57
Anexo II: Diagnstico diferencial de vmitos na idade peditrica
Gastrointestinal Metabolic/endocrine
Gastrointestinal obstruction Galactosemia

Hereditary fructose intolerance
Pyloric stenosis Urea cycle defects
Malrotation with intermittent volvulus Amino and organic acidemias
Intestinal duplication Congenital adrenal hyperplasia
Hirschsprung disease
Antral/duodenal web
Foreign body Renal
Incarcerated hernia
Obstructive uropathy
Renal insufficiency
Other gastrointestinal disorders
Achalasia
Gastroparesis Cardiac
Gastroenteritis
Peptic ulcer Congestive heart failure
Eosinophilic esophagitis/gastroenteritis Vascular ring
Food allergy
Inflammatory bowel disease
Pancreatitis
Appendicitis
Neurologic Toxic
Hydrocephalus Lead
Subdural hematoma Iron
Intracranial hemorrhage Vitamins A and D
Intracranial mass Medicationsipecac,digoxin, theophyllin
Infant migraine
Chiari malformation
Infectious Others
Sepsis Pediatricfalsificationdisorder
Meningitis (Munchausen syndrome by proxy)
Urinary tract infection Child neglect or abuse
Pneumonia Self-induced vomiting
Otitis media Cyclic vomiting syndrome
Hepatitis Autonomic dysfunction
(Fonte: Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Pediatric
gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and
the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Oct;49(4):498-547.)
58
Anexo III: Questionrio para avaliao de crianas com suspeita de

Doena do Refluxo Gastroesofgico - Infant Gastroesophageal Reflux
Questionnaire (I-GERQ)
Questions
How often does the baby usually spit up

One to three times a day
Three to five times a day
More than five times a day
How much does the baby usually spit up?

A teaspoonful to a tablespoonful
A tablespoonful to an ounce
An ounce or more
Does the spitting up seem to be uncomfortable for the baby?
Does the baby refuse feedings even when hungry?
Does the baby have trouble gaining enough weight?
Does the baby cry a lot during or after feedings?
Do you think the baby cries or fusses more than normal?
How many hours does the baby cry or fuss each day?
One hour to three hours
More than three hours
Do you think the baby hiccups more than most babies?
Does the baby have spells of arching back?
Has the baby ever stopped breathing while awake and struggling to breathe, or turned
blue or purple?
(Fonte: Orenstein SR, Shalaby TM, Cohn JF. Reflux symptoms in 100 normal infants: diagnostic
validity of the infant gastroesophageal reflux questionnaire. Clin Pediatr (Phila). 1996 Dec;
35(12):607-14.)
59

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DISSERTAO ARTIGO DE REVISO BIBLIOGRFICA

Mestrado Integrado em Medicina

Ano letivo: 2011/2012

Doena do Refluxo Gastroesofgico em

Gastroesophageal Reflux Disease in the

Daniela Melo Amaral

Dra. Susana Pinto

Porto, Maio 2012

Doena do Refluxo Gastroesofgico em

Gastroesophageal Reflux Disease in the

Daniela Melo Amaral 1

Dra. Susana Pinto 2

Endereo eletrnico: danielamaral82@hotmail.com

Afiliao: Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar Universidade do Porto

Endereo: Largo do Professor Abel Salazar 2, 4099-003 Porto

Afiliao: Servio de Pediatria Mdica - Centro Hospitalar do Porto

Figura 1 Anatomia da Juno Gastroesofgica .15

Figura 2 Registo manomtrico dos relaxamentos transitrios do esfncter esofgico

Figura 3 Registo de pHmetria esofgica de 24h de duplo canal.28

Tabela 1 - Condies que predispem ao desenvolvimento de DRGE grave na

populao peditrica .24

Tabela 2 Indicaes para o tratamento cirrgico.41

ALTE - Apparent Life Threatening Events

ARH2 Antagonistas dos Recetores H2 da Histamina

DRGE - Doena do Refluxo Gastroesofgico

RGE- Refluxo Gastroesofgico

ECDs - Exames Complementares de Diagnstico

EDA - Endoscopia Digestiva Alta

EEI- Esfncter Esofgico Inferior

ESPGHAN- European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

IBPs - Inibidores da Bomba de Protes

I-GERQ-R Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised

IIM Impedncia Intraluminal Mltipla

JGE Juno Gastroesofgica

LBA Lavado Broncoalveolar

NASPGHAN- North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and

NERD Non Erosive Reflux Disease (Doena do Refluxo Gastroesofgico no

RGE Refluxo Gastroesofgico

RTEEI Relaxamentos Transitrios do Esfncter Esofgico Inferior

SMSL Sndrome da Morte Sbita do Lactente

retrgrado do contedo gstrico para o esfago, associado a sintomatologia e/ ou

complicaes. muito prevalente na populao peditrica, com um impacto

comum de consultas peditricas. H porm, algumas controvrsias relativas a esta

Doena do Refluxo Gastroesofgico em idade peditrica, realando os aspetos

clnicos, o diagnstico, a abordagem teraputica e controvrsias associadas

MEDLINE e UpToDate de artigos cientficos publicados sobre a DRGE na populao

peditrica nos ltimos 12 anos.

Desenvolvimento: A Doena do Refluxo Gastroesofgico apresenta uma

fisiopatologia complexa, com uma multiplicidade de fatores responsveis por

alteraes nos mecanismos protetores esofgicos. A apresentao clnica variada e

quanto mais jovem a criana, maior a inespecificidade dos sintomas. Os exames

diagnsticos disponveis so essenciais para avaliar as crianas com clnica sugestiva

da patologia, contudo, apresentam limitaes. O tratamento envolve modificaes do

estilo de vida isoladamente ou associadas a frmacos, com destaque para os

inibidores da bomba de protes, ficando o tratamento cirrgico reservado a situaes

Concluso: Devido elevada prevalncia do Refluxo Gastroesofgico,

complexidade e desconhecimento de alguns aspetos fisiopatolgicos,

inespecificidade dos sintomas aliados limitao e controvrsia do diagnstico e

tratamento, o conhecimento da Doena do Refluxo Gastroesofgico na populao

peditrica limitado, pelo que uma rea merecedora de investigao.

Doena do refluxo gastroesofgico; refluxo gastroesofgico; pediatria; crianas;

pHmetria esofgica; inibidores da bomba de protes.

movement of gastric contents into the esophagus, associated with symptomatology