UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA

DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
IZTACALA

TEMAS
PRIMER DEPARTAMENTAL
CLNICA IV

GRUPO 1804
 TEMAS PRIMER DEPARTAMENTAL CLNICA IV GRUPO 1804
TRISOMA 18 SNDROME DE EDWARDS
CONCEPTO: Es un sndrome polimalformativo, consecuencia de un imbalance
cromosmico debido a la existencia de 3 cromosomas 18.
EPIDEMIOLOGA:
Frecuencia 1:6000-13 000 nacidos vivos
Se da en todas las razas y zonas geogrficas
Es la 2 trisoma ms frecuente.
Ms frecuente en mujeres
90-95 % muere en el 1er ao de
vida.
ETIOLOGA
95% Trisoma completa producto
de no disyuncin.
5% Trisoma por translocacin
90% Origen materno
10% origen paterno
Se requiere de la duplicacin de 2
zonas para que se presente el
fenotipo tpico de Sx de Edwards 18q
12-21 y 18q23
CUADRO CLNICO

Retraso del crecimiento pre y

postnatal
RN pos trmino
Craneofacial
o Microcefalia
o Occipucio prominente
o Orejas displsicas y de
baja implantacin
o Micrognatia
Extremidades
o Puos cerrados
o Uas hipoplsicas
Rion en herradura
CARDIOPATA CONGNITA 90%
Tracto gastrointestinal
o Divertculo de Meckel
o Pncreas ectpico
o Fijacin incompleta de colon
Signos radiolgicos
 o Esternn corto
o Ncleos de osificacin reducidos.

DIAGNSTICO:

Pruebas de deteccin prenatal ( Preuabs del 1 trimestre)

Demostracin citogentica de trisoma 18
o Amiocentesis
o Biopsia de vellosidades coriales

EVOLUCIN:

Mortalidad 95% al 1 ao
Las Mujeres tiene mayor tasa de supervivencia
Causa principal de fallecimiento
o Cardiopatas congnitas
o Apneas
o Neumona

PROBLEMAS CLNICOS ASOCIADOS

Dificultad en la alimentacin (SNG/ Gastrostoma)

Escoliosis
Estreimiento
Infecciones (neumona, otitis media e infecciones urinarias)
Importante retraso en el desarrollo psicomotor.

MANEJO Y SEGUIMIENTO

Medidas fisioteraputicas, posturales y estimulacin

Medidas de prevencin t Tx precoz de las complicaciones.

RIESGO DE RECURENCIA

0.55%
o 36 aos 1/2500
o 43 aos 1/500

TRISOMA 21 SNDROME DE DOWN

CONCEPTO: Anomala cromosmica, causa ms frecuente de retraso mental identificable
de origen gentico, causada por trisoma del cromosoma 21 debido a la no disyuncin
meitica en el vulo.
EPIDEMIOLOGA:
Cromosomopata ms frecuente.
Incidencia 1:800 RN vivos
El 5% termina en aborto espontneo
 Representa el 80% de las concepciones abortadas.
ETIOLOGA

95%: trisoma del cromosoma 21 debido a la no disyuncin meitica en el vulo

4%: Por translocacin robertsoniana entre el coromosoma 21 y otro cromosoma
acrocntrico ( 14 22)
1%: Mosaico (Cariotipo normal + Trisoma 21)

FACTORES ASOCIADOS

Consanguinidad: causa no disyuncin mittica

Edad materna mayor de 35 aos
Edad paterna mayor de 45 aos

CUADRO CLNICO

Hipotonpia e hiperlaxitud ligamentosa

CABEZA Y CUELLO:
o Ojos almendarados (iris azul: pigmentacin moteada Manchas de Brushfield)
o Hendiduras palpebrales con direccin oblicua y hacia afuera + epicanto
o Nariz pequea + Tabique nasal aplanado
o Boca pequea + protrusin lingual
o Orejas pequeas + hlix muy pegada + ausencia de lbulo + baja
implantacin
o Conducto auditivo muy estrecho
MANOS Y PIES:
o Manos pequeas y cuadradas + braquidactilia+ clinodactilia (hipoplasia de
la falange media del 5 dedo)
o Surco palmar nico
o Signo de sandalia ( hendidura entre el 1 y 2 dedo con un aumento de la
distancia entre los mismos).
GENITALES:
o Pene pequeo y testculos con volumen disminuido
o Criptorquidia
PIEL Y FNERAS:
o Piel redundante en la regin cervical
o cutis marmorata (extremidades inferiores)
o piel seca e hiperqueratsica.
SNC:
o Retraso mental
DIAGNSTICO

MANEJO Y SEGUIMIENTO
- No hay Tx para la corregir o revertir la trisoma 21, el manejo se hace de las
consecuencias de esta condicin.
- Descartar anomalas que comprometan la funcin y si se detectan hacer la
planeacin Qx.
- LM 6 meses
 - Estimulacin temprana

PRONSTICO

Aos Con SIN

cardiopata cardiopata
congnita congnita
1 90% 76%
5 81 61
10 84 57
20 81 53
30 79 49

RIESGO DE RECURENCIA
- Madres mayores de 35 aos: riesgo de presentar otro hijo con SXD es de 1. 2 %
- Translocacin tipo robertsoniana
o Padre 5-10%
o Madre 15%

SNDROME DE KLINEFELTER
CONCEPTO: Es una anomala de los cromosomas sexuales que se presenta como una
forma de hipogonadismo masculino debido a esclerohialinosis testicular con atrofia y
azoospermia, ginecomastia y tasa elevada de gonadotropinas.
EPIDEMIOLOGA

Incidencia de 1 / 1000 Varones

vivos

ETIOLOGA

Se debe a la presencia de un
cromosoma X extra.
75% cariotipo 47 XXY
20% Mosaicos 46 XY/ 47 XXY
5% Variantes: 48 XXYY, 48
XXXY y 49 XXXXY
50% Debido a errores de la
meiosis I paterna
50% Errores de la meiosis I o II
materna

Las alteraciones de los cromosomas sexuales suelen aparecer como fenmenos aislados,
sin factores predisponentes a excepcin de la edad materna que es un factor importante.
CUADRO CLNICO

Individuos altos y delgados, con piernas relativamente largas

En la pubertad: signos de hipogonadismo con tendencia a la obesidad.
Las variantes de SK que tienen ms de 2 cromosomas X el fenotipo es ms
anormal, el desarrollo sexual es ms deficiente y el dficit intelectual ms grave.
Preadolescentes: genitales externos pequeos y extremidades inferiores largas
Adultos: Esterilidad.

DIAGNSTICO

CLNICO con fromas de presentacin

o Nio con retraso leve y comportamiento inmaduro.
o Adolescente con testculos pequeos y de menor consistencia
o Adulto con hbito eunucoide, ginecomastia y escaso desarrollo muscular
o Adulto con infertilidad

El Dx definitivo lo dar el estudio de cromosomas.

PADECIEMIENTOS CLNICOS ASOCIADOS:

MUSCULOESQUELTICO: Displasia leve de codo, osteoporosis, escoliosis.

DESARROLLO SEXUAL: Vello corporal escaso con distribucin ginecoide, tejido
celular subcutpaneo con distribucin femenina, ginecomastia, hialinizacin y fibrosis
de los tbulos seminferos, criptorquidia e hipospadias.
CAPACIDAD INTELECTUAL: CI ligeramente menor, problemas de aprendizaje,
dislexia.
CARCTER: Inmadurez, inseguridad, timidez y depresin.
SNC: Ataxia
SISTEMA VENOSO: Enfermedad varicosa y lceras de extremidades inferiores.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES: DM, Artritis reumatoide Tiroiditis y LES.
NEOPLASIAS: Cncer de mama

TRATAMIENTO:

Tx sustitutivo con testosterona empezarse a los 12 aos

RIESGO DE RECURENCIA: En el caso de una pareja con un hijo de 47 XXY es del 1 %.

Aumenta el riego con mujeres por encima de los 40 aos.

SINDROME DE TURNER
CONCEPTO: Trastorno cromosmico que afecta a los gonosomas. Monosoma parcial o
toal del cromosoma X que se caracteriza por:

Talla corta
Disgenesia gonadal con infantilismo sexual
Pterigium colli
Disminucin del ngulo cubital
 Implantacin baja del cabello

EPIDEMIOLOGA:

Prevalencia 1/2000 Nacidos vivos

1% de todas las concepciones presentan monosoma X
La mayora son abortos espontneos en el 1 trimestre.

ETIOLOGA: Se desconocen los factores de riesgo para su aparicin aunque la edad

materna es un factor importante.

50% Sx Turner clsico 45 X

30% Mosaicos 45 X / 46 XX
20% Ambos X pero 1 de ellos incompleto o alterado
o isocromosomas
o cromosoma X en anillo
o Deleciones.

CUADRO CLNICO:
DIAGNSTICO

PERINATAL: Signos de sospecha:

o Crecimiento intrauterino retardado
o Malformaciones cardacas izquierdas, renales
o Malformaciones de vasos linfticos: aumento del pliegue nucal, hidrops
fetalis y higroma qustico a nivel nucal.
NATAL
o 2-3 CM menos de la talla estimada para su edad gestacional
o Peso bajo 500 gr menos
o Linfedema dista.
o Paladar arqueado, cuello alado,orejas y cabello de implantacin baja,
mamilas separadas y uas displsicas
o Luxacin congnita de caderas.
 INFANCIA
El Dx se hace en contexto de talla baja e infantilismo sexual debido a disgenesia
gonadal.

ALGORITMO Dx de GRR
PROBLEMAS CLNICOS ASOCIADOS

TRATAMIENTO.

Talla baja: Uso de GH iniciar cuando la talla se sita por debajo de -1.5 DE. (mejora
de 7 a 10 cm en la talla final).
o Dosis inicial 0.045 mg/kg/da
o Se retira cuando la edad sea sea superior a los 14 aos y la velocidad de
crecimiento sea inferior a 2 cm durante el ltimo ao.
o La oxandrolona en combinacin con GH en dosis de 0.05 mg/kg/da es
opcin en pacientes de Dx tardo con compromiso de talla importante y edad
entre 9 y 12 aos.

Induccin a la pubertad: a partir de los 13 aos de edad cronolgica y 12 aos de

edad sea.
o Se comienza con dosis bajas de estrgenos VO
0.3 0.5 mg/da de valerato de estradiol o
2.5 5 mg/da de etinilestradiol
Cuando se alcanza el tanner II-IV se aade acetato de
medroxiprogesterona, 5-10 mg/da del da 10 al 21 del ciclo.
A los 16-18 aos se recomienda transicin a tx percutneo en forma
de parches de estrgenos y progestgenos.
 GLUCOGENOSIS
GLUCGENO: clulas almacenan glucosa en su citosol en forma de glucgeno. Las
unidades de glucgeno estn unidas por enlaces glucosdicos alfa 1-4 (amilasa en un 90
%) y alfa 1-6(amilopectina 10%).
Hgado: mayor concentracin de glucgeno que el resto de rganos. Glucosa producida en
glucogenolisis y liberada al lquido extracelular, ayuda a mantener la glucemia,
principalmente durante el ayuno temprano y ser utilizado por todos los tejidos.
Musculo: empleado como combustible glucoltico de la propia clula, aunque acoplado a
las necesidades especficas de la funcin contrctil.
Enfermedad hereditaria donde ocurre una alteracin en el depsito del glucgeno en los
tejidos afectados, dnde puede estar aumentada o tener estructura anmala.
Causas:
Defecto gentico de la actividad de alguna de las enzimas que lo degradan o lo sintetizan,
siendo el msculo y el hgado los ms afectados. Las manifestaciones sern ocasionadas
por la dificultad que existe en estos tejidos para movilizar sus depsitos de glucgeno.
Hgado: hepatomegalia, alteracin en la regulacin de glucemia en el perodo postabsortivo
e hipocrecimiento.
Msculo: debilidad muscular, fatigabilidad precoz al ejercicio, dolor muscular y contracturas
cuando el ejercicio es rpido e intenso.
3 tipos de glucogenosis: glucogenosis heptica, muscular y generalizada (manifestaciones
hepticas, musculares y cardacas).

Glucogenosis I: deficiencia del sistema glucosa-6-fosfatasa o enfermedad de Von Glierke.-

dficit gentico de algunos de los componentes del sistema enzimtico de la glucosa-6-
fosfatasa.
Ia: deficiencia de glucosa-6-fosfato hidrolasa
Ib: deficiencia del portador de glucosa-6-fosfato.
De las glucogenosis ms frecuentes: 1:100000
Fenotipo es similar en todas aunque con Ib asocian neutropenia constante o cclica, va
desde agranulocitosis y alteraciones de neutrfilos que condicionan infecciones bacterianas
y lceras bucales e intestinales.
SINTOMAS MS FRECUENTES:
Hipoglucmia s/cetosis: puede provocar crisis convulsivas
Hepatomegalia
Retraso del desarrollo
Acidosis metablica (polipnea y febrcula en ausencia de infeccin evidente)
Exploracin fsica:
El signo ms importante la hepatomegalia por depsito de glucgeno e infiltracin
de glucosa sin esplenomegalia aunque frecuentemente se presenta nefromegalia.
 Retraso de talla. Pacientes tienen un fenotipo particular con facie redondeada con
aspecto de mueca y en ocasiones, obesidad troncular. Es habitual retraso de la
edad sea con osteopenia u osteoporosis. Existe retraso en la maduracin sexual.
Puede presentarse hipoglucemia y acidosis lctica ms agregados como
hiperuricemia que puede complicarse con gota, artropata o nefropata.
Hiperlipidemia es comn
Alteracin en la funcin plaquetaria tanto en la adhesin como en la agregacin
facilitando el sangrado.
Mtodo ms seguro de diagnstico lo constituye la determinacin del nivel de la glucosa-6-
fosfatasa en hgado.
Determinacin de glucemia y lactato en ayunas y las respuestas a la sobrecarga de glucosa
y al test de glucagn con escaso o nulo aumento de la glicemia.

Glucogenosis tipo III: deficiencia de amilo-1,6-glucosidasa (enzima desramificante)

Enfermedad de Forbes o de Carl.
Disminucin de liberacin de glucosa, la actividad de la enzima puede ser deficiente en el
hgado y en el msculo. Tipo IIIa el ms frecuente 80% o solo en hgado IIIb.
Cuadro clnico: similar al tipo I pero manifestada de forma ms leve y cursando con periodos
de ayuno ms prolongado.
En nios y lactantes el cuadro clnico es igual (hepatomegalia, hipoglucemia en
ayunos con cetosis, hiperlipidemia y retraso de crecimiento.
Funcin heptica tiende a normalizarse con la edad al tiempo que disminuye el
tamao heptico.
Infiltracin grasa mnima o nula
Adenomas en un 25%
Pueden tener afectacin muscular que se manifiesta en 3 y 4 dcada de vida como
debilidad muscular que empeore con el ejercicio y atrofia muscular, (CPK elevados)
No habr afectacin renal ni nefromegalia, pero si afectacin cardiaca por
cardiomiopata hipertrfica.
 Lactato y cido rico normales o poco elevados.

El diagnstico definitivo se hace por medio de la determinacin de la actividad

enzimtica hgado o msculo.

Glucogenosis IV: dficit de enzima ramificante. Amilopectinosis. Enfermedad de Andersen.

En hepatocitos se acumulan glucgeno y amilopectina. Comienza a partir de los 3-

15 meses.
Sntomas ms frecuentes son hepatomegalia, signos y sntomas de cirrosis,
Hipotona, atrofia muscular e hiporreflexia
Hipoglucemia infrecuente
Hepatopata evoluciona a cirrosis monocelular
Si no se trata a tiempo, ndice de mortalidad elevado, aproximadamente a los 3 aos
fallece el infante.
Glucogenosis ligada a X es la ms infrecuente: ursa con ausencia de actividad enzimtica
en hgado, pero normal su funcin en msculo.

Hepatomegalia.
Distensin abdominal
Retraso del desarrollo

Orientacin de diagnstico morfolgico de las glucogenosis.

Estudio mcroscopico:
 Hgado est aumentado de tamao muestra superficie lisa y un color ms plido que
el normal.
Ocasionalmente puede tener aspecto reticular por la fibrosis y mostrar en ocasiones
cirrosis mixta o macro-micronodular (TIPO III Y IV). En el tipo I pueden ser visibles
los ndulos que corresponden a los adenomas o carcinomas.
Estudio microscpico:
Hepatocitos aumentados de tamao con un citoplasma vaco.
Las membranas celulares parecen engrosadas por el desplazamiento perifrico de
las organelas por el glucgeno citoplsmico, dando el hepatocito un aspecto de
clula vegetal.
Vacuolas intracitoplasmticas bien definidas, ms frecuentes en tipo I que es
indicativo de acmulo de lpidos.
Los nucleos se encuentran dispuestos en el centro del hepatocito.

Las caractersticas histopatolgicas del hgado en la glucogenosis tipo IV son

especficas y diferentes de las otras glucogenosis:
Hepatocitos poseen un aspecto en vidrio esmerilado con progresin cirrtica.
Hepatocitos grandes, con inclusiones redondeadas, ovales, plidas.
FIBROSIS SUELE PROGRESAR A CIRROSIS EN TIPO IV, AUNQUE PUEDE
PRESENTARSET AMBIEN EN III Y IV.

COMPLICACIONES.-

GLUCOGENOSIS:
Hiperlipidemia
Pancreatitis
Alteracin de la agregbilidad plaquetaria en el tipo Ib.
Adenomas hepticos
Afeccion renal: nefropata, litiasis renal, proteinuria, HA.
Hiperuricemia con episodios de gota en el adulto
Osteoporosis

GLUCOGENOSIS III
Tamao renal normal
Hipoglucemia poco frecunete y no presenta problema grave
 No evoluciona a cirrosis.

GLUCOGENOSIS IV:
Hepato y esplenomegalia progresiva que lleva a Insf Heptica. (Muerte)

GLOCOGENOSIS VI Y IX:
En el tipo VI la hepatomegalia puede ser masiva, aunque presentarse asintomtica.
IX: hepatomegalia que remite a medida que el infante crece.

TX glucogenosis I:
Diettico- nutricional, que tiene como objetivo prevenir la hipoglucemia y sus
consecuencias metablicas.
Mediante dos estrategias: comidas frecuentes ( cada 2-4 hrs) ricas en hidratos de
carbono junto a una infusin de glucosa nocturna.
Nutricin enteral nocturna: administracin de infusin de glucosa o de polmeros de
glucosa o de una formula enteral sin lactosa ni fructosa a lo largo de 10-12 hrs.

Tx de la glucoenosis III:
Tratamiento diettico menos exigente que en la glucogenosis, no presenta
restriccin de fructosa, sacarosa ni lactosa.
Nutricin enteral nocturna queda para unos exclusivo de lactantes y nios pequeos
con forma rave de glucogenosis III (hipoglucemia precoz, miopata o disfuncin
heptica importante)

TX de las glucogenosis IV.

Almidn crudo de maz u y nutricin parenteral pueden mejorar la situacin clnica
pero el nico tx efectivo es el trasplante heptico.

http://ae3com.eu/protocolos/protocolo10.pdf

MUCOPOLISACARIDOSIS (MPS)
Enfermedades hereditarias progresivas como consecuencia de error en el metabolismo de
los glucosaminoglucanos.

Muerte celular

Por acumulacin Consecuencia de la

Conduce

progresiva de estas deficiencia de enzimas Liberacin de glucosa a

macromolculas en responsables de su lquidos extracelulares
lisosomas degradacin

Excrecin por orina

Los glucosaminoglucanos (GAG) son hidratos de carbono compuestos por cidos urnicos,
amino azcares y azcares neutros. Los ms importantes son:

Condroitn-4-sulfato Queratn sulfato

Condroitn-6-sulfato Dermatn sulfato
Heparn sulfato Hialuronano
*La incidencia global se estima 1 por cada 10 000-25 000 recin nacidos vivos.
*Se han descrito siete tipos y un caso (MPS IX) diagnsticado hasta el ao 2011. La MPS
III es la ms frecuente, seguida de la I y II.
*Herencia autosmica recesiva, a excepcin de la MPS II que se hereda ligada al
cromosoma X.

MPS Nombre Gen/Cromosoma Dficit enzimtico

I-H Pfaundler-Hurler IDA 4p16.3 -L-iduronidasa

I-S Scheie IDA 4p16.4 -L-iduronidasa
I-HS Hurler-Scheine IDA 4p16.4 -L-iduronidasa
II Hunter IDS Xq27.3-28 Iduronato sulfato
III-A Sanfilippo A HSS 17q25.3 Heparan-S-sulfamidasa
III-B Sanfilippo B NAGLU 17q21 N-ac--glucosaminidasa
III-C Sanfilippo C HGSNAT 8p11-q13 Ac-CoA-glucosaminida- N-acetiltransferasa
III-D Sanfilippo D GNS 12q14 N-ac-glucosamina-6-sulfato sulfatasa
IV-A Morquio A GALNS 16q24.3 N-ac-galactosamina-6-sulfato sulfatasa
IV-B Morquio B GLB 13p21.33 -Galactosidasa
VI Maroteaux-Lamy ARSB 5q11-q13 N-ac-galactosamina-- 4-sulfato sulfatasa
VII Sly GUSB 7q21.11 -glucuronidasa
IX Dficit de hialuronidasa HYAL 13p21.3 Hialuronidasa 1
MPS I: El dficit de -L-iduronidasa produce un amplio espectro clnico, desde la grave
enfermedad de Hurler hasta las enfermedades de Scheie ms leves.
I-H: Progresiva, grave, afectacin de mltiples rganos y tejidos que causa muerte
prematura, generalmente hacia los 10 aos de edad. El lactante con sndrome de
Hurler es normal al nacer, pero a menudo presenta hernias inguinales. El diagnstico
se hace entre los 6 y 24 meses con caractersticas:
Rasgos faciales toscos Talla baja
Frente prominente Retraso del desarrollo con
Opacidad corneal, gaucoma habilidades lingsticas
y degeneracin retiniana limitadas
Macroglosia Dilatacin ventricular
Respiracin ruidosa progresiva con hipertensin
Hepatoesplenomegalia intracraneal causada por
Rigidez articular hidrocefalia comunicante
Displasia esqueltica
caracterstica, la disstosis
mltiple (Imagen 1)
La mayora tiene infecciones recurrentes de vas areas superiores hasta provocar una
obstruccin que pudiera precisar traqueostoma; abundante y persistente secrecin nasal.
La enfermedad obstructiva de las vas respiratorias, la infeccin respiratoria y las
complicaciones cardacas son las causas ms habituales de muerte.
Al progresar la enfermedad, aparece macrocefalia, engrosamiento de la bveda craneal,
espaciamiento anmalo de los dientes con quistes dentgeros

Paciente de 10 aos. Las porciones inferiores de

los huesos ilacos son hipoplsicas, resultando en
rotacin ilaca y aplanamiento de la fosa
acetabular. Los cuellos femorales se encuentran
en posicin de valgo

I-HS: se caracteriza por afectacin somtica progresiva, que comprende disstosis

mltiples con escasa o nula disfuncin intelectual. El inicio de los sntomas se suele
producir entre los 3 y 8 aos, siendo frecuente la supervivencia hasta la edad adulta.
Algunos pacientes tienen espondilolistesis, que puede causar una compresin de la
mdula espinal.
I-S: trastorno ms leve caracterizado por:
Rigidez articular Opacificacin corneal
Valvulopata artica Disstosis mltiple leve.
El inicio de los sntomas significativos suele tener lugar
despus de los 5 aos y el diagnstico se realiza entre
los 10 y 20 aos. Los pacientes con enfermedad de
Scheie tienen una inteligencia y una estatura normales.
A menudo aparece un sndrome del tnel carpiano

Enfermedad de Hurler, paciente de 3 aos

MPS II: se manifiesta casi exclusivamente en varones, aunque se ha observado en algunas

mujeres. Cursan con sntomas similares a los de la enfermedad de Hurler, excepto por la
ausencia de opacificacin corneal. Los rasgos faciales toscos, la talla baja (puede superar
los 150 cm), la disstosis mltiple, la rigidez articular y el retraso mental se manifiestan
entre los 2 y 4 aos de edad. La afectacin de las vas respiratorias, la valvulopata
cardaca, la alteracin de la audicin, el sndrome del tnel carpiano y la rigidez articular
son habituales.
 Inteligencia preservada en la edad adulta, se han
descrito supervivencias hasta los 65 y 87 aos de edad,
y algunos pacientes tuvieron descendencia.

Enfermedad de Hunter, paciente de 12 aos

MPS III: 4 enfermedades clnicamente similares pero con heterogeneidad gentica. Cada
una se debe al dficit de una enzima diferente implicada en la degradacin del heparn
sulfato. Se caracterizan por una afectacin grave del SNC y de progresin lenta, con
enfermedad somtica leve. El inicio de los sntomas clnicos suele producirse entre los 2 y
6 aos en un nio que previamente pareca normal.
Los sntomas iniciales consisten en:
Retraso del desarrollo
Hiperactividad con comportamiento
destructivo y agresin fsica
Pelo tosco
Hirsutismo
Trastornos del sueo
Hepatoesplenomegalia leve

En la mayora de los casos, el deterioro neurolgico grave

aparece entre los 6 y 10 aos, acompaado de un deterioro
rpido de las habilidades sociales y de adaptacin.

Enfermedad de San Filippo,

paciente de 4 aos

MPS IV: Los dos tipos de enfermedad de Morquio se caracterizan por, siendo la tipo A la
ms grave:
 Retraso del crecimiento
Enanismo con tronco corto, la altura de IV-A es de <125
cm mientras que IV-B >150 cm
Cuello cortos
Depsitos finos en la crnea
Displasia esqueltica diferente de la observada en otras
mucopolisacaridosis
Genu valgo
Marcha de pato con tendencia a caerse
Conservacin de la inteligencia
Cifosis
Opacificacin corneal leve
Dientes pequeos con un esmalte anormalmente fino,
formacin frecuente de caries
Hepatomegalia
Lesiones valvulares cardacas

Enfermedad de Morquio
paciente 10 aos

MPS VI: Se caracteriza por una afectacin somtica de leve a grave, como se observa en
la MPS I, pero con una inteligencia conservada. En la forma grave el crecimiento puede ser
normal durante los primeros aos de vida, pero finalmente se detiene despus de los 6-8
aos de edad, la afectacin somtica de la forma grave de MPS VI se caracteriza por:
Opacificacin corneal
Rasgos faciales toscos
Rigidez articular
Cardiopata valvular
Hidrocefalia comunicante
Disstosis mltiples
La compresin medular por el engrosamiento de
la duramadre en el canal cervical superior con la
consiguiente mielopata es habitual.

Enfermedad de Maroteaux,
paciente 15 aos

MPS VII:
La forma ms grave se presenta como una hidropesa fetal no inmunitaria mortal y
puede detectarse intratero mediante ecografa. Algunos recin nacidos con
afectacin grave pueden sobrevivir algunos meses y presentar, o desarrollar, signos
 de depsito lisosmico, como engrosamiento cutneo, visceromegalia y disstosis
mltiple.
Las formas menos graves se presentan en los primeros aos de vida con
caractersticas de la MPS-I, pero una progresin ms lenta. Los pacientes en los que
el trastorno se manifiesta despus del cuarto ao de vida presentan alteraciones
esquelticas o disstosis mltiple, pero su inteligencia es normal.

Pueden diagnosticarse casualmente si en un frotis sanguneo se observan inclusiones

granulocticas toscas.

MPS IX:
Los hallazgos clnicos en la nica paciente conocida, una nia de 14 aos, consistieron en:
Ndulos periarticulares de tejido blando bilaterales
Almacenamiento lisosmico en los histiocitos
Signos de dismorfia craneofacial leve
Talla baja
Movimiento articular normal
Inteligencia normal
Las nicas alteraciones radiogrficas fueron la presencia de pequeas erosiones en ambos
acetbulos.
Diagnstico
Anlisis de glucosaminoglucanos en una muestra de orina de 24 horas, se pueden utilizar
mtodos:
Semicuantitativos (test de Berry): Es el ms utilizado, no es emplea como nico
mtodo de Dx.
Cuantitativos (test de azul de dimetiletil): correlaciona la excrecin de GAG, con la
[] de orina analizada y edad del paciente.
Cualitativos (cromatografa en capa fina): identifica el tipo de GAG eliminado en
exceso.
Las radiografas de trax, columna vertebral, pelvis y manos resultan tiles para detectar
los signos precoces de disstosis mltiple. Imagen 2, 3 Y 4.

Enfermedad de Sanfilippo, paciente 4 aos: Enfermedad de Sanfilippo, pacinte Enfermedad de Hurler, paciente 4 aos. Los
costillas ensanchadas. 4 aos: cuerpos vertebrales de metacarpianos y las falanges son
configuracin ovoide inmadura.
anormalmente cortos, anchos y
Tratamiento
deformados, con afilamiento proximal de
*Sintomtico y dirigido a mejorar la calidad de vida. los metacarpianos y falanges en forma de
*Fisioterpia. bala.
* La combinacin del tratamiento de reposicin enzimtica y el trasplante de clulas
precursora puede ser el mejor tratamiento.
El trasplante de mdula sea, o el trasplante de sangre del cordn umbilical,
produce una mejora clnica significativa de la enfermedad somtica en las MPS I, II
y VI.
La actividad enzimtica en el suero y la excrecin urinaria de GAG se
normalizan. El trasplante no mejora el estado neuropsicolgico de los
pacientes con MPS si ya exista retraso mental en el momento del trasplante.
 Reposicin enzimtica con enzimas recombinantes es un mtodo aprobado para
el tratamiento de los pacientes con MPS I, II y VI.
Las enzimas no atraviesan la barrera hematoenceflica,por lo que no evitan
el deterioro del desarrollo neurocognitivo. Este tratamiento se reserva para
pacientes con afectacin leve del sistema nervioso central.

Mabe SP. Las mucopolisacaridosis Rev Chil Nutr. 2013;31(1):8-16. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182004000100001
Kliegman MR, Behrman ER, Jenson BH, Stanton FB.et al. Nelson Tratado de Pediatra. Elsevier. Espaa. 18
edicin, Vol 1; 2008: 620-626pp.
 AMINOACIDURIAS
Aminocidos
20 son los aminocidos constitutivos y bsicas para las protenas, ya que son
constituyentes esenciales del organismo ejerciendo funciones vitales dentro del a clula.
Hay que tener en cuenta que todas las enzimas, fundamentales para las reacciones
bioqumicas y todos los anticuerpos esenciales en los procesos de inmunidad, son
protenas por tanto estn constituidas por aminocidos.
La hidrlisis de las protenas por los diferentes mtodos (cida, bsica o enzimtica)
proporciona 20 aminocidos (alanina, prolina, lisina, cido asprtico, cido glutmico,
asparagina, glutamina, histidina, glicina, serina, valina, tirosina, triptfano, fenilalanina,
treonina, isoleucina, leucina, cistena, metionina y arginina) como constituyentes
universales de las protenas. Estos se distribuyen en esenciales (lisina, histidina, valina,
triptfano, fenilalanina, leucina, cistena y arginina) que deben ser suministrados por dieta
y los no esenciales.

Metabolismo de los aminocidos y afecciones relacionadas

Una enfermedad gentica es una afeccin mrbida provocada por una variacin del
material gentico humano. La enfermedad se produce cuando se lleva a cabo la mutacin
en un solo gen en forma espontnea o hereditaria. Si esta se expresa, el gen mutante da
lugar a la sntesis de una protena anormal o altera el nivel de produccin de una protena.
Aplicaciones clnicas
Las alteraciones de aminocidos estn relacionadas con la gnesis y el desarrollo de
trastornos fsicos, psquicos y neurovegetativos. La incidencia de sta patologa es variable
considerando la populacin neonatal, la seleccin del 9% de los casos estudiados de
seguimiento ambulatorial, confirma que los errores innatos del metabolismo deben ser
investigados siempre que un paciente presente disturbio metablico y/o manifestaciones
neurolgicas sin causa definida. La triagem neonatal constituye una estrategia esencial
aplicada para la deteccin de patologas de alto riesgo, que deben llevar a la muerte o dejar
secuelas severas como retardo mental.
Por definicin los errores congnitos del metabolismo incluyen defectos que se encuentran
en enzimas y que interrumpe vas fisiolgicas.

Exceso de precursores txicos

Exceso de metabolitos txicos
Deficiencia de metabolitos esenciales

Los errores congnitos del metabolismo de aminocidos provocan aminocinoduria o

incremento de aminocidos en la orina.
Aminocinodurias renales: Identificadas por tasas plasmticas normales de
aminocidos y elevacin de su presencia en la orina. Este fenmeno se debe a una
reduccin en la capacidad de reabsorcin en los tbulos renales.
Aminocinodurias por desbordamiento: Elevacion de aminocidos en plasma y orina.
Cistinuria: Los individuos excretan mayores cantidades de cistina, lisina, arginina y
ornitina. El defecto parece localizarse en la protena de transporte que se encuentra en la
membrana de ciertos tipos de clulas epiteliales. La nica manifestacin de la enfermedad
es la formacin de clculos renales que se produce durante la niez y alcanza su mximo
nivel en la tercera dcada de la vida. Se trata de una aminoaciduria renal.
Cistinosis: Es la afectacin del almacenamiento de lisosomas que generalmente se debe
a un defecto en el proceso de transporte para el paso de cistina a travs de las membranas
del lisosoma. Se producen manifestaciones sistmicas graves debido a los precipitados,
que afectan a diversos rganos (rin, hgado y bazo) as como a los tejidos de la mdula
sea, ganglios linfticos y crnea ocular. Se trata de una aminoaciduria renal. Esta suele
ser una de las causas del sndrome de Fanconi.
Sndrome de Hartnup: Se encuentra incrementada la excrecin urinaria de alanina,
treonina, glutamina, serina, asparagina, valina, leucina, isoleucina,fenilalanina, tirosina,
triptofano, histidina y citrulina. Fenmeno que origina una aminoaciduria renal. Estos
pacientes manifiestan erupciones escamosas de color rojizo que aparecen durante la
primera dcada de la vida. Tambin presentan manifestaciones neurolgicas como dolor
de cabeza, falta de concentracin, debilidad de los miembros y ataxia.
Fenilcetonuria: Grupo de afecciones caracterizadas por defectos en la conversin de
fenilalanina a tirosina, debidos a la deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa. Lo
anterior causa la acumulacin de elevadas concentraciones de fenilalanina y sus
metabolitos,los cidos fenilctico, fenilpirvico y fenilactico. Se trata de un trastorno
hereditario de carcter autonmico recesivo. Se diagnostica durante la lactancia y produce
(en caso de no recibir tratamiento a tiempo) retraso mental grave. Los sntomas tempranos
que pueden ser observados: Dificultad para ingestin de alimento, Vmito, Retraso en el
desarrollo, Hipopigmentacin.
Al tercer-cuarto da de vida extrauterina los niveles sricos de fenilalanina comienzan a
incrementar. El aumento en fenilactico provoca que el sudor y la orina tengan un olor a
ratn o a rancio. Si la enfermedad no se trata a tiempo se manifiestan los trastornos
neurolgicos a los tres meses y alcanza su mxima expresin a los tres aos de edad. La
restriccin diettica de fenilalanina evita el retraso mental. En general, los anlisis
neonatales se llevan a cabo mediante la prueba de Guthrie, que es un anlisis
microbiolgico semicuantitativo. Esta prueba se basa en que la presencia de fenilalanina
evita la inhibicin de beta-2-tienilalanina en la bacteria Bacillus subtilis, fenmeno que
permite el crecimiento de sta. La aminoaciduria provocada por este proceso es de
desbordamiento.
Tirosinosis: Caracterizada por elevados niveles de tirosina en la sangre y en la orina. Los
principales sntomas clnicos se encuentran relacionados con dao heptico y renal. La
lesin heptica conduce a un fallo agudo o a un estado crnico que origina una cirrosis, por
su parte, la disfuncin renal ocasiona el sndrome de Fanconi. Aminoaciduria por
desbordamiento.
Tirosinemia. Caracterizada por la precipitacin de cristales de tirosina que conducen a la
inflamacin y posterior lesin a nivel ocular y cutneo. En ciertos casos ha sido documento
un retraso mental. Se origina una aminoaciduria por desbordamiento.
Alcaptonuria: Caracterizada por excrecin urinaria de cido homogentsico. La nica
manifestacin de la alcaptonuria en nios pequeos es el fenmeno de que la orina se
oscurece al contacto con el aire, incorporacin de un lcali y exposicin a la luz solar. Esta
situacin persiste durante toda la vida y en general no produce consecuencias aparentes.
Induce una aminoacidura de desbordamiento.
Enfermedad de la orina color maple (olor a jarabe de arce, miel de maple): Se trata de
una cetoacidura de -cetocidos e hidroxicidos procedentes de aminocidos con cadenas
ramificadas (leucina, Isoleucina, valina). En caso de no ser detectada o no brindar el
tratamiento temprano produce dao cerebral grave y generalmente la muerte durante el
curso del primer ao de vida. Los sntomas que pueden observarse son entre otros:
hipoglucemia, acidosis, letargo, falta de apetito, vmito y convulsiones. Conduce a una
aminoacidura por desbordamiento.
Homocistinuria: Caracterizada por el aumento de homocistina en el organismo. Los
sntomas se manifiestan tras el nacimiento, uno de los ms frecuentes es la dislocacin de
la lente ocular. Tambin, se presentan anormalidades mentales y en su conjunto los
diferentes daos asociados a este tipo de trastorno conducen a la muerte. La aminoaciduria
observada en este trastorno es del tipo de desbordamiento.
Albinismo: Se debe a la ausencia de la enzima tirosinasa que permite el paso de tirosina a
melanina. Induce una aminoaciduria de desbordamiento.
Bibliografa

Isaac Tnez Fiana. Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular, Facultad

de Medicina, Universidad de Crdoba. Capitulo Aminocidos.
http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/369.htm

GOTA
Definicin.
Sndrome clnico producido por una anormalidad en el metabolismo del acido rico que
resulta del depsito de cristales de urato (urato monosdico monohidratado) en estructuras
del interior de las articulaciones, tejidos blandos y tracto urinario.
Epidemiologia.
Es una de las causas ms comunes de artritis en mayores de 40 aos; su prevalencia oscila
entre 0.5-3% de la poblacin general. Aparece entre los 30-50 aos y es rara su aparicin
antes de los 25 o despus de los 60. Es comn en hombres, las mujeres raramente
presentan ataques de artritis gotosa antes de la menopausia.
Etiopatogenia.

Hiperuricemia: concentracin srica de cido rico superior a 7 mg/dl. En los

hombres la uricemia se aumente en la pubertad y en las mujeres el aumento es
brusco en la menopausia. Sin embargo la gota puede presentarse en presencia de
cido rico y, por el contrario, algunos individuos con hiperuricemia nunca
experimentan un ataque. El Ac. rico es el producto final del metabolismo de las
 purinas (desecho). La concentracin plasmtica de uratos se mantiene
prcticamente constante como consecuencia de una balance entre produccin y
excrecin. 80-90% la hiperuricemia es debida a una excrecin deficiente de cido
rico y del 10-20% reside en la sobreproduccin de purina:

Precipitacin de uratos e inflamacin inducida por cristales.

A un pH de 7.4 ms del 90% del cido rico se encuentra disociado en su forma de anin
urato (urato monosdico), con cifras de 7 mg/dl de ac. rico, se alcanza el lmite de
solubilidad del urato monosdico. Con niveles de 8 o mayores la solucin de urato se satura
y hay mayor probabilidad de que el urato monosdico se sature en tejidos en forma de
cristales de urato. Hay factores locales que favorecen la precipitacin: Menor temperatura,
trauma/dao articular previo, mayor concentracin de uratos, menor pH extracelular,
reduccin del anin proteico, fluctuaciones del nivel de uratos. Las manifestaciones clnicas
estn relacionadas a la presencia de cristales de urato monosdico y son esencialmente de
dos tipos: a)inflamacin, por lo general articular, pero que pueden aparecer en otras
estructuras sinoviales, como bolsas serosas o vainas de deslizamiento tendinoso; b)
aparicin de agregados clnicamente detectables de estos cristales formando tofos.
Manifestaciones clnicas.
Pasa por 4 estadios: 1) hiperuricemia asintomtica; 2) artritis gotosa aguda; 3) gota
intercrtica (o gota con intervalos asintomticos), y 4) gota tofcea crnica.
1) Existen alto niveles sricos de urato, aunque no se hallan asociados con la gota
(manifestada por sntomas artrticos, tofos o nefrolitiasis del acido rico). Esta fase
termina con la primera crisis de artritis gotosa o de urolitiasis. En la mayora de
ocasiones, esto ocurre despus de transcurridos por lo menos 20 aos de
hiperuricemia sostenida.
2) Es la primera crisis de artritis gotosa aguda aparece entre los 40 y 60 aos en los
hombres y despus de los 60 en mujeres. En el 80-95% de los casos la primeras
crisis afecta solo una articulacin (la ms comn primera articulacin
metatarsofalngica del pie), en orden de frecuencia pueden afectar empeines,
tobillos, talones, rodillas, muecas, dedos de la mano y codos. En la mayora de los
pacientes la primera crisis aparece de manera brusca, por la noche despus de
haberse acostado en buen estado. En las primeras horas aparece eritema, calor,
tumefaccin e intenso dolor a la palpacin en la articulacin afectada. Factores que
provocan una crisis son traumatismos, alcohol, intervenciones quirrgicas, excesos
en la dieta, hemorragias, tratamiento con protenas, infecciones y medios de
contraste, as como frmacos como diurticos, heparina IV y coclosporina.
3) Perodos entre las crisis gotosas han sido denominados gota intercrtica o gota con
intervalos asintomticos. La mayora de los casos los pacientes presentan una 2
crisis entre los 6 meses y los 2 aos (o incluso hasta pasados los 27 aos). Las
crisis tienen un inicio menos explosivo, son poliarticulares, ms intensas, duran ms
tiempo y disminuyen de forma ms gradual. Durante este perodo intercrtico el
paciente puede desarrollar cambios radiolgicos a pesar de no tener signos de tofos
 en la exploracin fsica, estos cambios son ms probables en los pacientes con
hiperuricemia intensa con crisis agudas frecuentes.
4) El paciente puede entrar en una fase de gota crnica, con ausencia de perodos
intercrticos indoloros, la gota tofcea aparece como consecuencia de una
incapacidad crnica para eliminar el urato tan rpidamente como es producido. A
medida que aumenta el depsito de urato, aparecen depsitos de cristales en el
cartlago, membranas sinoviales, tendones, tejidos blandos, etc. Pueden formarse
en diferentes localizaciones, se pueden producir una moderada tumescencia
irregular y asimtrica en los dedos de las mano, la mano, rodillas y pies. Son
indoloros, alrededor de ellos aparecen zonas inflamatorias agudas, la delgada y
tensa piel brillante puede ulcerarse y dar salida a material blanquecino, yesoso o
pastoso por cristales de urato.

Las dos complicaciones renales de la gota son la nefrolitiasis y nefropata gotosa aguda.
Una orina cida, saturada con cristales de cido rico puede resultar en una formacin
espontanea de clculos. LA nefropata gotosa aguda generalmente se produce cuando hay
una destruccin masiva de clulas (como ocurre en el tratamiento de sndromes
mieloproliferativos) y probablemente tras el ejercicio excesivo, convulsiones o rabdomilisis.
El bloqueo del flujo de orina secundario a la precipitacin de cido rico en los tubulos
colectores y urteres puede conducir a un fallo renal agudo.
Asociaciones clnicas.
Obesidad, diabetes, hiperlipidemia, hipertensin y arterioesclerosis.
Diagnostico.
Hemograma completo, orina completa y qumica sangunea. Se confirma el dignostico por
la presencia de urato monosdico en el lquido sinovial aspirado de una articulacin
inflamada o en material obtenido de tofos (aspirando con una aguja intramuscular sale
material suficiente en el interior de la aguja).
Tratamiento.
Comprende tres fases.

La finalizacin del ataque agudo

La prevencin de futuros ataques
La disminucin de los niveles sricos de cido rico

Tratamiento de la artritis gotosa aguda: Proporcionar tratamiento asintomtico, esto

puede ser con la ayuda de AINE, glucocorticoides y colchicina. Los AINE por inhibicin de
prostaglandinas, estas remiten la inflamacin, el de eleccin es la indometacina. La
respuesta en tanto ms rpida cuanto ms precoz sea el tratamiento. Este debe iniciarse
en dosis mximas recomendadas del AINE elegido, tras lo cual puede observarse una
mejora clnica evidente en las primeras 24-48 h, luego se puede disminuir la dosis hasta
mejorar la inflamacin y suspender el tratamiento dosis recomendada de la indometacina
es50 mg c/8h (150mg/da), y como mximo hasta 300 mg/dia.
Corticoesteroides: Inyeccin intraarticular es muy efectiva en caso de monoartritis cuando
se tiene la certeza diagnostica y no existe un proceso sptico concominante, se inyecta
despus de aspirar la mayor cantidad de lquido sinovial, lo que puede aliviar el dolor, se
inyecta metilprednisolona en dosis de 20-60mg, si se trata de una articulacin grande y la
cuarta parte si es pequea.
Colchicina: Inhibicin de la fagocitosis de los cristales por parte de los neutrfilos y educe
la movilizacin y adhesin de los mismos por disminucin de factores quimiotcticos. Tiene
propiedad antiinflamatoria, pero ninguna actividad analgsica. Hay que indicarla lo ms
cercano posible al inicio del acceso. La dosis es de 1 mg inicialmente, seguido de 0.5mg
cada hora, en forma oral hasta el alivio de sntomas o la aparicin de efectos adversos
(nuseas, vmito y diarrea) o hasta un total de 6 mg. Hay alivio de los sntomas en las
primeras 18h.
Profilaxis del ataque agudo: dosis pequeas de colchicina o AINE.
Correccin de la hiperuricemia: Inhibidores de la xantina-oxidasa: alopurinol dosis de 300
mg/dia reduce la concentracin de uratos a lo normal. Debe iniciarse el tratamiento en dosis
bajas 50-100 mg/dia para evitar un ataque agudo y aumentando cada 4 semanas hasta
llegar a la dosis ptima. LA dosis debe ajustarse segn el aclaramiento renal.
Uricosricos: Probenecid,sulfinpirazona, benzobromarona y la benciodarona. Reducen la
uricemia al aumentar el aclaramiento renal de cido rico, disminuido en la mayora de los
pacientes con gota. Iniciar con dosis pequeas para ir aumentndolas lentamente y
tratando de mantener la diuresis importante.
Bibliografa.
Gonzlez Andrs Alfredo. Manejo de la gota: Revisin. Rev Pos de la VIa Catedra de Medicina.
N131, Septiembre 2003. Disponible en: http://med.unne.edu.ar/revista/revista131/gota.pdf

Edward D. Harris. Et al. Kelley Tratado de Reumatologa. Sptima edicin. Vol.3. Ed. Elsevier
Saunders. Espaa. 2006. Pp 1416-1432. Disponible en:
http://www2.univadis.net/portlets/pdf/HARRIS_Vol_III_MA.pdf

SNDROME DE STEVENS JOHNSON- NECRLISIS EPIDRMICA

TXICA
Definicin
El Sndrome de Stevens-Johnson es una dermatosis potencialmente fatal caracterizada por
una extensa necrosis epidrmica y de mucosas que se acompaa de ataque al estado
general. El Sndrome de Stevens Johnson y la Necrlisis Epidrmica Txica son reacciones
de hipersensibilidad que se consideran formas polares clnico-patolgicas de una misma
entidad. Tanto el sndrome de StevensJohnson (SSJ) como la Necrlisis Epidrmica txica
(NET) son reacciones adversas cutneas severas (RACS) relacionados con varios
medicamentos. Estas entidades tienen impacto significante en la salud pblica debido a su
alta morbilidad y mortalidad.
El porcentaje de superficie cutnea afectada es pronstico y clasifica a sta dermatosis en
tres grupos:
SSJ, cuando afecta menos de 10 % de superficie corporal
Superposicin SSJ-NET de 10 a 30%
NET, despegamiento cutneo mayor al 30%.
Factores de Riesgo
Sexo femenino, ancianos, pacientes con trastornos inmunolgicos como SIDA y
enfermedades de la colgena, cncer. Ascendencia asitica
Predisposicin familiar y portadores de HLA-B12.
Evitar automedicacin de frmacos relacionados con el SSJ/NET
La carbamezepina no debe utilizarse en pacientes con resultados positivos para
HLA-B*1502. (riesgo beneficio)
Fisiopatogenia
Existe una apoptosis de queratinocitos, que es seguido de necrosis, posteriormente hay un
desprendimiento epidrmico. Los linfocitos T citotxicos tiene un papel importante en la fase
inicial, ya que en esta fase el fluido dentro de las vesculas contiene CD8+ que conduce a
una reaccin inmune. Posteriormente las clulas CD8+ expresan antgenos leucocitarios
cutneos que producen apoptosis de los queratinocitos. Las molculas solubles fas-ligando
y granulysin son las responsables de la expansin de la apoptosis de queratinocitos. Se ha
encontrado que en SSJ como en NET inducen una abundante apoptosis de queratinocitos,
adems las clulas mononucleares de sangre perifrica de pacientes estimulados a causa
de una reaccin adversa a medicamentos, excretan gran cantidad de SFas-L. Tambin
dentro del fluido de las vesculas hay una alta proporcin de granulisina secretoria, protena
catinica citoltica, secretada por linfocitos T citotxicos y NK, que son las molculas
responsables de la muerte de queratinocitos.
Medicamentos ms comunes en SSJ y NET.
Entre los frmacos ms comunes se encuentran el alopurinol, Trimetoprina y sulfametaxol,
y sulfonamidas. Otros antibiticos como las aminopenicilinas, cefalosporinas y quinolonas.
Otro grupo de frmacos ms importantes son los anticonvulsivantes: carbamacepina,
fenhidatonas, fenobarbital, cido valproico.
En los AINES estn los oxicanes, aspirina, ibuprofeno, naproxeno y acetaminofn.
Diagnstico.
El antecedente de infeccin o uso de medicamentos y las manifestaciones clnicas son
fundamentales.
En los pacientes sin antecedentes de ingesta de frmacos, se deber descartar etiologa
viral, mictica y bacteriana. (por ejemplo, herpes simple y micoplasma pneumonae). El
tiempo transcurrido desde la ingesta del medicamento hasta la aparicin del cuadro clnico
oscila desde unos das hasta cuatro semanas.
Los sntomas pueden preceder a las manifestaciones cutneas de uno a 3 das y son:
Fiebre, ardor en los ojos, odinofagia por lesiones de la mucosa, tos artralgias, artritis,
respiracin superficial e hipotensin arterial.
Se manifiesta como una dermatosis habitualmente generalizada y que predomina en cara,
cuello, tronco y extremidades y (puede incluir todo el cuerpo inclusive palmas y plantas).
Las lesiones son: manchas eritematosas que evolucionan en horas a la formacin de
lesiones purpricas, ampollas y erosiones en piel y mucosas.
Sobre las mculas pueden aparecen grandes ampollas de contenido claro o hemorrgicas,
que se rompen produciendo amplias reas denudadas. El dolor puede ser leve o severo;
sobre las zonas lesionadas; la suave traccin de la piel es suficiente para producir en su
mxima expresin lesiones (Signo de Nikolsky).
Buscar intencionadamente lesiones en labios, mucosa oral, faringe, esfago conjuntiva,
ulceraciones cornales y uvetis. En los pacientes con diagnstico de SSJ/NET es
importante la bsqueda intencionada de estomatitis y sntomas que involucren trquea y
bronquios.

Tratamiento.
Es necesaria la hospitalizacin del paciente, su manejo como un paciente con quemaduras
graves. Se debe discontinuar cualquier medicacin sospechosa y tratar la enfermedad
infecciosa subyacente si es que esta relacionada a infeccin. Las reas afectadas de la piel
deben lavarse con solucin de Burow o de Domeboro y si son muy extensas aislarlas (como
en caso de quemaduras).
Vigilar el balance de fluidos y electrolitos. No se recomienda el empleo emprico de
antibiticos.
Para aliviar los ardores de la cavidad oral, usar enjuagues con suero salino templado o una
solucin de difenhidramina. La conjuntivitis se puede tratar con lidocana. En las mucosas
puede usarse una crema anestsica como la EMLA.
Los corticosteroides sistmicos pueden ser de utilidad en particular en los casos que
evolucionan con rapidez y con mayor severidad. Una dosis inicial de prednisona equivalente
a 1 a 2 mg/kg seguidas de dosis ms bajas. Probablemente, los corticoides ya no son tiles
despus de las primeras semanas. Si hay una infeccin subyacente, tratar con el antibitico
que el cultivo considere ms adecuado. No se recomienda la admistracin emprica de
antibiticos. El aciclovir puede ser de utilidad si se identifica un herpes como enfermedad
subyacente. Se ha utilizado con cierto xito inmunoglobulina humana intravenosa, en
particular cuando el sndrome de Stevens-Johnson se solapa con una necrosis txica
epidrmica
Bibliografa.
Norberto Sotelo-Cruz. Sndrome de Stevens-Johnson y Necrlisis epidrmica
txica en los nios. Gaceta Mdica de Mxico. 20012; 148:265-75.
Diagnstico y tratamiento del Sndrome de Stevens-Johnson/Necrlisis Epidrmica
Txica. Gua de Referencia Rpida. GUIA DE PRCTICA CLNICA.
 SNDROME ANMICO POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Hierro total en el organismo es de 3,5 g

56% (2,3g) Hb
22% (0,8g) Apoferritina
10% (0,3g) mioglobina
3% (1g) transferrina
Dieta normal aporta 1,5 mg al da, depositado en la ferritina en bazo, hgado y MO (95%) y
de absorcin intestinal (5%)
Metabolismo del hierro.
Requiere la accin coordinada de 5 procesos: abrsocin, transporte, penetracin
intracelular, utilizacin y reserva.
Absorcin.
Se absorbe de la dieta en el duodeno y 1ra porcin del yeyuno. Existen 2 vas de absoricn
intestinal: la de hierro hemnico y no hemtico.
La primera se rige por un emcanismo de difusin pasiva, y la sefuna esta regulada por el
contenido de hierro del propio organismo, la act. Hematopoytica y grado de hipoxia.
El hemo liberado de alimentos derivados de animales es soluble y se absorbe muy
fcilmente. En la celula la enzima hemooxigenasa rompe la protoporfirina IX y libera el
hierro, que se une a la apoferritina para formar ferritina.
El hierro no hemtico, procedente de alimentos vegetales, se absorbe de forma ferrosa; la
forma ferritina, se une con componentes de otros alimentos y no es soluble.
En la etapa de absorcin del hiero a travs de la membrana apical del enterocito, interviene
primero una oxidoreductasa frrica o citocromo B duodenal que reduce el hierro de la forma
frrica a ferrosa para poder ser absorbido; despues interviene una protena transportadora
denominada de metales divalentes ( DMT1) o resistencia natural asociada a macrfagos
(Nramp2). Esta protena internaliza el hierro que, una vez en el interior del enterocito, puede
almacenarse bajo forma de ferritina o ser transportado hacia el plasma.
Paso del hierro a travs de la membrana basal, donde intervienen 2 protenas; una
cuproprotena con actividad oxidasa llamada hefaestina que la accin inversa a la del
CITbD, y otra transportadora o ferroportirina 1.
La hefaestina esta ligada al cromosoma X y su presencia en el metabolismo del hierro es
fundamental, ya que sin posibilidad de oxidacin no existe salida posible del hierro hacia el
plasma ni de almacenamiento intracelular.
Tanto la hefaestina como la ferroporfirina 1 poseen regiones IRE en posicin 5 de su
RNAm, por lo que son reguladas por la concentracin de hierro del organismo.

Transporte plasmtico.
La mayor parte del hierro que penetra en la sangre despus de la absorcin se une a la
transferrina (Tf), una betaglobulina plasmtica de 79 kDa que posee dos fragmentos
glucdicos con cido silico (glucoprotena) y que es codificada por un gen situado en el
cromosoma 3, muy prximo al del receptor de la transferrina (RTf). La vida media de la Tf
en la circulacin es de 8 das, y su principal rgano productor es el hgado, aunque tambin
puede ser sintetizada por clulas de glndula mamaria, testculo, sistema nervioso central,
linfocitos y macrfagos

La concentracin plasmtica de transferrina (transferrinemia) oscila entre 250 y 450 mg/dL

(23-57 mmol/L) y, en la prctica clnica, sta suele venir referida a la cantidad de hierro que
es capaz de fijar el plasma, o capacidad de saturacin de la transferrina (CST)

Cada molcula de transferrina es capaz de fijar dos tomos de hierro, pero slo en forma
oxidada (Fe+++), por lo que antes de unir- se la Tf, el hierro es oxidado por una ferroxidasa
plasmtica (ceruloplasmina). No todas las molculas de Tf circulantes se hallan saturadas
por el hierro, sino que existe una proporcin variable de molculas libres de hierro
(apotransferrina)

El grado de saturacin de la Tf por el hierro, o ndice de saturacin de la transferrina (IST),

constituye un factor que regula la intensidad de la eritropoyesis, de forma que sta
disminuye drsticamente cuando es inferior al 16% (eritropoyesis ferropnica), y se desva
hacia el hgado cuando es superior al 90% (hemosiderosis heptica)

Penetracin intracelular.

El hierro penetra en el interior del citoplasma celular previa unin de la Tf al receptor de la

transferrina (RTf) presente, prcticamente, en todas las clulas del organismo24. Las
clulas con mayor nmero de receptores de T son las que requieren un mayor consumo
de hierro, como los eritroblastos y reticulocitos, o las que intervienen activamente en su
mecanismo de reutilizacin.

La penetracin del hierro en el interior de las clulas (del eritroblasto, por ejemplo) o
internalizacin se realiza en cuatro etapas, caracterizadas por un proceso de endocitosis
reversible

Primera etapa: formacin del complejo transferrina saturada- receptor de transferrina (Tf-
Fe-RTf) en la superficie de la clula. Segunda etapa: internalizacin del complejo Tf-Fe-
RTf,

muy probablemente unido a la protena HFE mediante endocitosis, con formacin de una
vescula o siderosoma. La endocitosis de la Tf por los eritroblastos presenta una actividad
inversamente relacionada con la sntesis del hemo, de manera que cuando disminuye
(ferropenia), aumenta la entrada de hierro en los eritroblastos, y viceversa, cuando
aumenta, sta disminuye.

Tercera etapa: liberacin del hierro de la Tf por acidificacin del siderosoma (pH: 5,3) y
transporte del mismo hacia el citoplasma por accin de la protena DMT1. El hierro libera-
do formar parte del compartimento lbil intracelular que se usar en los diferentes
procesos metablicos (formacin de heme y grupos Fe-S en la mitocondria,
almacenamiento en la ferritina, y otros).

Cuarta etapa: desplazamiento de la vescula ferritnica (libre de hierro) hacia la superficie

de la clula, y liberacin de la apoferritina hacia el plasma por exocitosis, con reconstitucin
de los receptores de transferrina que pueden ser reutilizados.

Anemia.
Ferropenia prelatente. Se caracteriza por la desaparicin del hierro de reserva (hierro
medular), con porcentaje de sideroblastos muy disminuido (inferior al 5%; referencia: 30-
40%). En esta etapa la concentracin de hierro circulante (sideremia) puede ser normal y
slo puede hallarse disminuida la ferritina plasmtica como reflejo de la ausencia de hierro
de reserva.

Ferropenia latente. Caracterizada por el descenso del ndice de saturacin de la transferrina

(IST), que suele ser inferior al 12% (referencia: 30-35%). En esta etapa la sideremia es
variable aunque generalmente disminuida al igual que la ferritina plasmtica. Otros datos
de valor son el aumento de la capacidad de saturacin de la transferrina (CST) y la
apreciacin, mediante algunos sistemas electrnicos de recuento hematolgico, de un
moderado aumento del porcentaje de microcitos con VCM inferior a 60 fL

Eritropoyesis ferropnica. Se caracteriza por un des- censo de la concentracin de

hemoglobina, microcitosis e hipocroma (anemia microctica-hipocroma). En esta etapa
suele observarse una disminucin de todas las magnitudes sanguneas relacionadas con
el metabolismo del hierro (sideremia, ferritina e IST).

Causas.

El dficit de hierro obedece siempre a un balance negativo entre la disminucin de la ingesta

y el aumento de las necesidades o de las prdidas

Fisiolgicas.

Las necesidades de hierro del organismo humano varan con la edad y el sexo. Las causas
fisiolgicas de anemia ferropnica obedecen siempre a un aumento de las necesidades de
hierro debido a un mayor consumo (crecimiento corporal, lactancia y embarazo) o a un
aumento de las prdidas (menstruacin). En ocasiones, a estos factores fisiolgicos puede
aadirse una alimentacin inadecuada (pobre en carne y vitaminas).

La menstruacin es la causa ms frecuente de anemia ferropnica en las mujeres jvenes

y premenopusicas, aun- que el embarazo y la lactancia tambin pueden favorecer su
desarrollo. El embarazo, sobre todo si es mltiple, comporta siempre un requerimiento
adicional de hierro debido al paso del mismo desde la madre al feto a travs de la placenta.

Patolgicas.

La causa ms frecuente de ferropenia es la prdida repetida de pequeos volmenes de

sangre por va digestiva (3 a 4 mL/da, correspondientes a 1,5-2 mg de hierro). Por ello, una
anemia ferropnica en adultos (varn o mujer menopusica) debe hacer sospechar siempre
una hemorragia crnica secundaria a lesiones del tubo digestivo

Estas lesiones pueden tener un carcter benigno o maligno. Las primeras suelen situarse
en la parte superior del mismo y, entre ellas, destaca la lcera pptica, gstrica o duodenal
y la ingesta crnica de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La ingesta durante 7 das
seguidos de 1 g de cido acetiIsaliclico (AAS) puede ocasionar una gastritis con prdida
de 1-5 mL7da de sangre

Las lesiones malignas capaces de producir sangrado crnico se sitan con mayor
frecuencia en las regiones bajas del tubo digestivo, y entre ellas destacan el carcinoma de
colon, las neoplasias del intestino delgado y, ms rara vez, el carcinoma gstrico

Malabsorcin

Puede ser una causa de ferropenia en personas jvenes que, debido a su desconocimiento,
suele pasar desapercibida. En general, obedece a la coexistencia de una enfermedad
celaca que dificulta la absorcin de hierro y de otros factores madurativos (flico y
cobalamina), dando origen a un estado carencial generalizado con intensa anemia de
carcter crnico. a anemia es multifactorial, y junto con el dficit de hierro existe tambin
dficit de cido flico y/o de vitamina B12.

Hemolisis

La hemolisis, en s misma, es una causa excepcional de ferropenia, excepto cuando va

acompaada de pequeas prdidas de hemoglobina por la orina. Tal sucede en la he-
moglobinuria paroxstica nocturna (HPN) y en la anemia hemoltica mecnica o
microangioptica, en la que existen pequeas prdidas, pero constantes, de hierro por la
orina en forma de hemosiderina (hemosiderinuria). La hemosiderinuria (presencia de
hemosiderina en las clulas de descama- cin tubular) se pone de manifiesto mediante
tincin del sedimento urinario con la coloracin de Perls, y obedece a una hemolisis crnica
de carcter intravascular.

Manifestaciones clnicas.

Anamnesis

Mujeres jvenesCaractersticas de la menstruacin (presencia de menorragias o

metrorragias)

Embarazo (caractersticas y frecuencia)

Caractersticas de la dieta

Hemorragias digestivas (ingesta crnica de cido acetilsaliclico, hemopatas, hematuria,

ciruga gastrointestinal)

mujeres posmenopusicas
Hemorragias digestivas (sintomatologa digestiva, hemorroides, melenas)

Epistaxis, hematuria, hemoptisis

Antecedentes de ciruga gastrointestinal

Caractersticas de la dieta

Nios: Alimentacin insuficiente, Prematuridad, anemia ferropnica en la madre

Alteraciones gastrointestinales, Hemorragias, Infecciones.

2. EXAMEN FSICO

Abdomen (tumoraciones, dolor, visceromegalias)

Examen rectal y proctoscopia

Examen plvico

Presencia de telangiectasias en piel y mucosas

Trastornos trficoepiteliales Coiloniquia Fragilidad y cada de cabello Glositis atrfica

Estomatitis angular

Disfagia Sx Plummer-Vinson Sx de Paterson-Kelly

Diagnostico:

el diagnstico de anemia ferropnica exige, en primer lugar, la confirmacin de la deplecin

frrica y, en segundo lugar, la investigacin de su causa o diagnstico etiolgico. La
confirmacin del carcter ferropnico de la anemia es fundamental, ya que de ella depende
el correcto tratamiento que, en cualquier caso, consiste en la administracin exclusiva de
prepara- dos de hierro por va oral

Las pruebas directas son las ms sensibles y especficas, porque permiten valorar el
contenido en hierro de las reservas de forma directa (hierro macrofgico o heptico y prueba
de la flebotoma). En contra- partida, son ms incmodas y molestas para el enfermo, por
lo que slo se recurre a ellas cuando son estrictamente necesaria

Las pruebas indirectas son mucho ms accesibles en la prctica clnica que las directas,
pero, en contrapartida, poseen menor especificidad, especialmente cuando la ferropenia
coexiste con otros trastornos capaces de influir sobre ellas. Por todo ello, cuando las
pruebas de confirmacin diagnstica de la ferropenia no son concluyentes, debe
establecerse el diagnstico diferencial con otras causas de anemia microctica e hipocroma,
como las talasemias, la anemia inflamatoria o la anemia sideroblstica.
Hemograma.

observacin de los ndices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina

corpuscular media (HCM) y dispersin (amplitud) de la curva de distribucin eritrocitaria
(ADE). Aunque la alteracin de estas magnitudes slo es evidente cuando ya existe anemia,
su realizacin simple y econmica les confiere un gran valor prctico. Igualmente, en la
anemia ferropnica bien desarrollada, la observacin morfolgica de la extensin de sangre
permite apreciar siempre la hipocroma o disminucin del contenido en hemoglobina de los
eritrocitos

La concentracin de hierro en el plasma (sideremia) vara con la edad y el sexo, y es ms

elevada en el hombre que en la mujer. En la anemia ferropnica, la sideremia disminuye
por debajo de 30 pg/dL (5 mmol/L) y suele ir acompaada de un aumento (inconstante) de
la capacidad total de saturacin de la transferrina (CTST) y de una disminucin (prctica-
mente constante) del ndice de saturacin de la transferrina (IST). El valor del IST es el
reflejo ms fidedigno de un estado de ferropenia bien desarrollado, ya que permanece
invariable en presencia de grandes variaciones del hierro de reserva, pero cuando
disminuye por debajo del 16% constituye (excepto en el hipotiroidismo) un signo de
eritropoyesis ferropnica

La valoracin conjunta de la sideremia, CTST e IST es de gran utilidad, no slo para conocer
la etapa evolutiva de

la ferropenia sino tambin para su diagnstico diferencial con otras causas de anemia
microctica e hipocroma no debidas a ferropenia, como la taiasemia y los trastornos de
utilizacin del hierro (anemia inflamatoria)

La concentracin de ferritina en plasma constituye otra magnitud hematolgica de valor

diagnstico en la ferropenia, ya que, al ser un reflejo del hierro de reserva, permite detectar
una ferropenia en estado prelatente, es decir, muy inicial. Al igual que la sideremia, la
concentracin de ferritina en plasma vara con el sexo y la edad y, en caso de ferropenia
simple, es prcticamente siempre inferior a 10 pg/L (13 nmol/L)

Tratamiento.

Etiolgico. Consiste en eliminar la causa que produce la anemia ferropnica

sintomtico. Tiene dos finalidades: aumentar la concentracin de hemoglo- bina y restaurar

los depsitos de hierro. La base del mismo con-siste en la administracin de preparados de
hierro (no hematnicos que contienen otros principios madurativos, como, por ejemplo,
cido flico y cobalamina), siempre por va oral. La administracin de hierro debe hacerse
de manera preferente en forma de sales ferrosas, dada su mejor absorcin intestinal y su
menor coste. Entre ellas, destacan el sulfato ferroso (el ms recomendado) y las sales
ferrosas de gluconato y fumarato.
 ANEMIA MEGABLOBLSTICA
Metabolismo de la Cobalamina y el folato.

Cobalamina.

La absorcin de la cobalamina es un proceso bien regula- do en el que, adems de la propia

vitamina, se requiere la presencia de otro compuesto que, al ser aportado por el propio
organismo, se conoce como factor intrnseco (Fl). El Fl, conocido tambin como factor de
Castle en honor a su descubridor, es una glucoprotena (peso molecular: 45 kDa)
sintetizada por las clulas parietales (oxnicas) del fundus y cardias gstricos. El Fl se une
exclusivamente a la Cbl (Cbl-FI) pero no a sus anlogos, y su secrecin es estimulada por
los mismos efectores que la del cido clorhdrico (accin del vago, histamina o sus
anlogos, insulina y gastrina), y es inhibida por la somatostatina y los bloqueantes del
receptor H-2 (cimetidina). Este efecto inhibidor explica que una toma excesiva y prolongada
de cimetidina pueda dar origen a una anemia megaloblstica. El Fl desaparece en una
enfermedad autoinmune denominada gastritis atrfica, que es la causa ms frecuente de
anemia megaloblstica por dficit de cobalamina en la prctica clnica (anemia perniciosa).

En los alimentos, la Cbl no se halla nunca en forma libre sino unida a grupos diversos
(MeCbl, OHCbl y AdoCb) y coexiste con numerosos anlogos. Las etapas que intervienen
en su absorcin son fundamentalmente tres: gstrica, duodenoyeyunal e ileoclica.

Fase gstrica. En el estmago, la Cbl es liberada de los alimentos y se combina con

transportadores digestivos. La liberacin de la Cbl se inicia ya con la preparacin de los
alimentos que la contienen (calor debido a la coccin), proceso que viene facilitado por la
acidez gstrica y la pepsina (fig. 7.2). La Cbl, una vez liberada de los alimentos, se une a
un transportador llamado haptocorrina (HC) que es una glucoprotena de movilidad
electrofortica rpida (protena-R) segregada por la saliva y la mucosa gstrica. En medio
cido, tal como sucede en el estmago, la HC presenta mayor afinidad por la Cbl que por
el Fl, por lo que existirn muchos ms complejos HC-Cbl que Fl- Cbl.

Fase duodenoyeyunal. En el mbito intestinal se pro- duce el encuentro de tres jugos: la

bilis, el jugo pancretico y el gstrico. En el duodeno la alcalinizacin del medio y la accin
de las proteasas pancreticas (quimo- tripsina, tripsina y elastasa) degrada la HC (HCd)
que pierde su afinidad por la Cbl, y sta se une al Fl (Fl-Cbl.

Fase ileoclica. La Cbl es absorbida en forma de complejo Fl-Cbl cuando se halla en

concentraciones fisiolgicas (1,5-2 pg), aunque puede hacerlo por difusin pasiva cuando
las concentraciones oscilan entre 10 y 1.000 pg. El complejo Fl-Cbl se une a un receptor
especfico situado en la membrana apical de las clulas del leo conocido como cubilina o
IFCR y una vez en el interior de la clula leal, se forma un lisosoma en el que el Fl es
destruido por la accin conjunta de la exoglucosidasa y la peptidasa, y la Cbl es liberada y
captada por la transcobalamina II (TC-II), forma en la que es transferida al plasma
sanguneo a travs de un proceso de transcitosis.
Transporte.

La Cbl es transportada por el plasma pero nunca circula libre sino siempre unida a dos tipos
de protenas circulantes: la transcobalamina II (TC-II), que es el transportador natural, y las
cobalofilinas que fijan la Cbl, pero no la transportan8. Normalmente, slo el 30% de la Cbl
se halla unida a la TC-II y el resto (70%) se halla unida a las cobalofilinas.

Utilizacin.

En la mitocondria, la Cbl, bajo forma de 5 desoxicobalamina (ado-Cbl) acta como

coenzima de la metilmalonil coenzima A mutasa, reaccin en la que el cido metilmalnico
(metilmalonil-CoA), proveniente del metabolismo aminoacdico (cido propinico,
metionina, leucina, iso- leucina y valina), se transforma en cido succnico (succinil-CoA)
En esta reaccin contribuye a la reutilizacin del propionil-CoA procedente de la oxidacin
de los cidos grasos (AG) y por tanto a la obtencin de energa en forma de ATP para la
clula

Folato.

Su forma activa es el tetrahidrofolato (THF) o ster del cido flico, resultado de la reduccin
de cuatro de sus carbonos. Debido a que el folato interviene en numerosas reacciones de
transferencia de grupos monocarbonados intracelular

Los requerimientos diarios de folato en un sujeto no'- mal varan entre 50 y 100pg pudiendo
aumentar en determinadas situaciones fisiolgicas, como el embarazo o la lactancia, hasta
los 500 y 300 pg/da, respectivamente.

Al igual que la cobalamina, el principal reservorio de folato es el hgado, en la forma de

pteroilglutamatos, aunque debido a su mayor consumo, la capacidad de reserva del
organismo frente a una dieta totalmente des- provista de folato no suele ser superior a los
tres meses. En parte, el folato se acumula tambin en el citoplasma de los eritroblastos,
que lo conservan incluso despus de su maduracin a eritrocitos (la membrana eritrocitaria
es impermeable al folato).

El folato circula por el plasma en forma de metil-THF, y en un individuo sano su

concentracin, determina- da mediante el mtodo microbiolgico, vara entre 6 y 20 (Jg/L
(9-41 mmol/L). La concentracin de folato en los eritrocitos es mucho ms elevada, y oscila
entre 250 a 1.000 |jg/L (375-1.800 mmol/L

Absorcin.

En el proceso de absorcin estn implicadas algunas protenas de membrana del enterocito

con capacidad para transportar el folato que, una vez absorbido, pasa al hgado y recircula
por el organismo (ciclo enteroheptico). Una de ellas es la protena fijadora del folato (FBP),
y otra, un transportador especfico de folato reducido (RFC). Ya en el interior de la clula,
la enzima DHFR transforma todos los monoglutamatos en metil-THF, que pasa
directamente a la circulacin.
Transporte.

En el plasma, la mayor parte del metil-THF circula libre- mente o fijado a la albmina y una
pequea cantidad se halla fijado a la protena fijadora de folato (FBP) circulante, que es una
betaglobulina plasmtica

Utilizacin.

Una vez en el interior de las clulas, el folato es transformado en poliglutamato, que al ser
impermeable a la membrana queda retenido en el interior del citoplasma. El folato acta en
la sntesis del DNA y otras vas del metabolismo y, segn el tipo de radical, se distinguen
diferentes formas activas. El THF no metilado acta en la va del metabolismo
unicarbonado, pero en la sntesis del D N A slo intervienen formas metiladas. Las formas
de folato activas ms importantes son el 5,10 metiln-THF (metiln-THF) que interviene en
la sntesis de la timidina, y el metil-THF (metil-THF) que interviene en la sntesis de la
metionina a partir de la homocistena.

la homocistena en exceso es metabolizada a glutin mediante una reaccin de

transulfuracin en la que intervienen la cistationina |3-sntetasa (CBS), y su coenzima, el
fosfato de piridoxal (vitamina B6).

En el hgado, y en parte tambin en el rin, existe otro sistema metablico capaz de donar
grupos metil a la homocistena para formar metionina, que se basa en la transformacin de
betana a dimetilglicina mediante una reaccin catalizada por la betana-homocistena
metiltransferasa.

Anemia.

El dficit adquirido de Cbl es debido prcticamente siempre a malabsorcin. La malnutricin

es excepcional, y slo se observa en el vegetarianismo estricto, debido a que la vitamina
slo se encuentra en los alimentos de origen animal. La malabsorcin puede obedecer a
un defecto del factor intrnseco (Fl), en cuyo caso se denomina anemia perniciosa, a otras
enfermedades diversas del aparato digestivo (gastrectoma, enfermedad celaca y
anomalas del receptor ileal) o a la ingesta de ciertos frmacos, especialmente el xido
nitroso, usado como anestsico. Ante un dficit de Cbl, el hgado, principal reservorio de la
vitamina, tiene reservas para 3-5 aos. El dficit congnito de Cbl es excepcional, y puede
obedecer a alteraciones del transportador (transcobalamina II), del factor intrnseco (Fl), del
receptor ileal, o a defectos del metabolismo intracelular

Anemia perniciosa

La causa ms frecuente del dficit de cobalamina en la prctica clnica es la malabsorcin,

casi siempre debida a la falta de factor intrnseco (Fl) secundaria a una alteracin histolgica
y funcional de la mucosa gstrica conocida como gastritis atrfica.

Malnutricin

El dficit de cobalamina (Cbl) por falta de ingesta es excepcional, y slo se observa en

individuos sometidos a un rgimen alimentario totalmente desprovisto de carne, huevos,
leche y cualquier producto animal portador de Cbl. Por ello, este tipo de carencia slo se
observa en vegetarianos estrictos o en individuos depauperados por desnutricin extrema.
Tambin puede aparecer en ancianos malnutridos en los que la carencia de cobalamina
suele asociarse al dficit de folato y, muchas veces, tambin de hierro (anemia carencial)

Defectos congnitos

Se reconocen tres tipos de trastornos congnitos del metabolismo de la Cbl: los defectos
de la absorcin, los defectos del transporte y los defectos de utilizacin. Los trastornos de
la absorcin y transporte de la vitamina B12 incluyen el dficit congnito de factor intrnseco
(anemia perniciosa juvenil), de receptor ileal (sndrome de Imerslund-Grsbeck), de TC-II y
de HC. El dficit congnito de transcobalamina II (TC-II) cursa con megaloblastosis neonatal
de gran intensidad y, al afectar las tres series hematopoyticas (anemia, leucopenia y
plaquetopenia), puede ser fcilmente confundido con una leucemia aguda.

Alcoholismo y cirrosis.

La anemia es una manifestacin relativamente frecuente del alcoholismo crnico y su origen

es, en general, multifactorial. La relacin entre la ingesta de alcohol y el dficit de folato
puede obedecer a diferentes causas. La ms importante parece ser el estado de
malnutricin, frecuente en los alcohlicos, aunque se ha descrito tambin un defecto
heptico para mantener el metabolismo normal de la vitamina, un aumento de las prdidas
urinarias o la interferencia del alcohol en la absorcin del folato.

Clnica.

En la forma clsica, la anemia domina el cuadro clnico y es de tipo macroctico. Puede

coexistir con trombocitopenia y/o leucopenia, generalmente correlacionadas con el grado
de anemia, y la medida de la Cbl y de los folatos sricos o del folato eritrocitario permiten
establecer el diagnstico. El dficit de Cbl suele asociarse con manifestaciones
neurolgicas, desde alteraciones de la sensibilidad hasta un sndrome cordonal posterior o
demencia. El dficit de folato puede asociarse a neuropata perifrica. Asimismo, son
frecuentes las alteraciones epiteliales de carcter trfico (lesiones drmicas, glositis, etc.)
ms frecuentes en el dficit de Cbl.

Las formas atfpicas son variantes de la anterior que no van acompaadas de anemia ni de
macrocitosis. Ello se atribuye a que, en estos casos, el paciente es estudiado antes de
desarrollar el cuadro clnico completo, en general por presentar leucopenia o
trombocitopenia aisladas, clnica tromboemblica, patologa autoinmune o
neuropsiquitrica o trastornos digestivos

Las formas mixtas se caracterizan por un cuadro clnico enmascarado por la coexistencia
de otros procesos causantes de anemia. Por ello, la megaloblastosis medular es poco
manifiesta, y el diagnstico se basa en la disminucin del folato eritrocitario, de la Cbl srica
y en el estudio de la causa de la anemia que acompaa al dficit vitamnico. Cabe destacar
que el 10% de las anemias megaloblsticas por dficit de Cbl van acompaadas de
ferropenia, que puede enmascarar el diagnstico
La megaloblastosis aguda se caracteriza por la aparicin de un cuadro de trombocitopenia
y/o leucopenia intensas, cuya importancia clnica es superior a la de la anemia38. Tiene un
origen multifactorial y dos caractersticas acompaantes: la existencia de un factor
predisponente (disminucin de depsitos por hiperconsumo o del aporte por malabsorcin,
desnutricin o enolismo), y la presencia de una alteracin brusca del metabolismo por
medicamentos (citostticos) o circunstancias diversas capaces de alterar su metabolismo
de forma aguda (administracin de xido nitroso, nutricin parenteral, dilisis o sepsis)

La descompensacin de una megaloblastosis crnica muestra un cuadro clnico similar al

de la megaloblastosis aguda. La consecuencia suele ser una pancitope- nia de instauracin
rpida sobre un cuadro de megaloblastosis previa, con anemia macroctica y dficit de
factores a veces no diagnosticada ni tratada

Diagnostico.

Hemograma. Constituye el primer paso en la confirmacin diagnstica de una anemia

megaloblstica, al mostrar un aumento del VCM (macrocitosis) y, general- mente, tambin
de la ADE (anisocitosis). La macrocitosis, si es elevada (VCM >110 fL) es un dato de gran
valor, especialmente si va acompaado de un recuento de reticulocitos normal o disminuido
(anemia arre- generativa). Aunque la macrocitosis sin anemia (no megaloblstica) es una
observacin relativamente frecuente, no debe olvidarse que, a veces, su aparicin puede
preceder en meses a la de la anemia41,42. El nmero de leucocitos y/o de plaquetas no
suele hallar- se alterado, aunque puede darse algn caso con intensa granulopenia y/o
plaquetopenia, que puede confundir el diagnstico inicial con el de la aplasia medular.

Reticulocitos. El recuento de reticulocitos constituye aqu un criterio diagnstico de gran

valor ya que, mientras en la anemia megaloblstica suele hallarse normal o slo ligeramente
disminuido, en la aplasia medular se halla muy disminuido (< 1% corregidos) y en la anemia
hemoltica, aumentado (> 100 x 109/L). En este caso, una intensa reticulocitosis puede ir
acompaada de macrocitosis, debido al efecto sobre el VCM producido por los reticulocitos
cuyo tamao es superior al de los eritrocitos maduros.

Examen morfolgico de la sangre y mdula sea. Aunque con los datos aportados por el
hemograma automatizado puede realizarse el diagnstico, un examen morfolgico
realizado en un frotis de calidad no slo permite confirmar el carcter macroctico de la
anemia, sino tambin apreciar las peculiares alteraciones de la morfologa eritrocitaria que
acompaan al aumento de tamao: ovalocitosis, dacriocitosis (poiquilocitosis), cuerpos de
inclusin (Howell-Jolly, punteado basfilo, anillos de Cabot) y la eventual presencia de
neutrfilos grandes e hipersegmentados o pleocariocitos

Pruebas bioqumicas en suero u orina. El carcter in- eficaz de la eritropoyesis motiva que
en la anemia megaloblstica puedan observarse signos biolgicos de hemolisis
(intramedular y extramedular), como aumento de la concentracin de bilirrubina no
conjugada (indirecta o libre) y de la lacticodeshidrogenasa (LDH) srica. Ocasionalmente,
tambin puede observarse un descenso de la haptoglobina. El dficit de cobalamina, pero
tambin el de folato, se acompaa de un aumento caracterstico de la homocistena (HCY)
plasmtica o srica y tambin urinaria, cuya sensibilidad para detectar disminuciones
subclnicas de folato y Cbl es superior a la cuantificacin de las vitaminas en el plasma o
suero. En individuos adultos y de edad avanzada, el aumento de HCY secundario al dficit
de folato o Cbl favorece la trombofilia y, por tanto, constituye un factor de riesgo
cardiovascular, facilitando la aparicin de trastornos tromboemblicos

Tratamiento.

En el tratamiento de la macrocitosis megaloblstica existen un conjunto de normas

generales que deben seguirse:

1. No administrar nunca cido flico hasta demostrar el tipo de dficit vitamnico implicado.
En caso de dficit de Cbl, la administracin de folato puede ser muy perjudicial, ya que
puede agravar la neuropata.

2. La Cbl debe administrarse siempre por va parenteral.

3. La homocisteinemia aislada debe ser tratada siempre, incluso en el caso de que no exista
anemia ni macrocitosis.

4. La pauta teraputica debe ajustarse a la concentracin de la vitamina deficiente y, si es

necesario, implantar un tratamiento de mantenimiento sustitutivo realizndose un control
cada seis meses o cada ao.

5. El tratamiento debe persistir hasta la desaparicin de las manifestaciones clnicas o

biolgicas del dficit. En caso de que exista una causa que obligue a implantar un
tratamiento sustitutivo deben realizarse controles peridicos ms frecuentes.

La administracin teraputica de cido flico se realiza, generalmente, por va oral, en la

dosis diaria de 50 : 100 pg, hasta que desaparecen las manifestaciones elseas y
hematolgicas de la megaloblastosis. Eventualmente, si no se observa respuesta positiva
a esta va ce administracin, puede emplearse la va parenteral (cido flico, 5 mg/mL).

HEMOGLOBINOPATAS
El eritrocitos es una clula que vive aproximadamente 120 das, mide 7 micras, es
anuclear, sin mitocondrias o ribosomas. Tiene 3 unidades celulares fundamentales para
su funcionamiento, la hemoglobina, la membrana eritrocitaria y elementos solubles
intracelulares (enzimas, coenzimas y sustratos de metabolismo de la glucosa) .
La hemoglobina es una protena formada por 4 subunidades llamadas globina y 4 grupos
Hemo.
Estas protenas se unen dejando en el centro el espacio para el 2-3 Difosfoglicerato
(Metabolito que favorece liberacin de oxgeno). Por lo tanto, cada molcula de Hb puede
transportar 4 molculas de oxgeno.
Existen diferentes tipos de Hb, dependiendo del acomodamiento de aminocidos,
teniendo la HbA como predominante en el adulto normal, siendo el 98% de la Hb
eritrocitaria, formada por dos Cadenas Alfa y dos Beta, adoptando una configuracin
globular, idnea para la funcin respiratoria. El 2% restante es de Hba2 (Dos Alfa y dos
Delta) y HbF (Dos Alfa y Dos Gamma).
Durante el desarrollo embrionario existen 4 Hb principales, la Hb Gower 1, Hb Gower 2,
Hb Portland y HbF. Las gower desaparecen al 2 Mes, la Portland hasta el nacimiento y
la HbF es 80% del contenido eritrocitario al nacer, teniendo un declive hasta los 6 meses
cuando baja de 80% al 5%.
Ahora bien, la hemoglobinopata es la existencia de una molcula de Hb trastornada.
Existen 5 tipos de hemoglobinotas:
1. Estructural 2. Talasemias 3. Variantes Talasemicas 4. Persistencia HbF 5.
Adquiridas

Todas estas son frecuentes en zonas geogrficas con paludismo endmico, y dentro de
todas, las talasemias son los trastornos genticos ms comnes del mundo con 200
millones afectados.
ESTRUCTURALES
Son aquellas en las que hay una sustitucin de algn aminocido en las cadenas de
globina.
La principal de este grupo es la Hemoglobinopata S, o Drepanocitosis, siendo la ms
frecuente del mundo, con el principio de la sustitucin del cido glutmico en posicin 6
de cadena beta por Valina. Cuando hay baja presin de oxgeno, se distorsiona la
molcula y por ende se distorsiona la estructura del hemate, tomando forma de hoz,
bloqueando circulacin y provocando microinfartos. Clnicamente se manifiesta como
anemia crnica, retraso de crecimiento, infecciones recurrentes, dolor abdominal
inespecfico. El tratamiento se va a prevenir crisis, evitando los desencadenantes
(Infecciones, deshidratacin o estasis vascular). Se dan suplementos de Acido Flico y
hidroxiurea para aumentar sntesis de HbF.
TALASEMIAS
Alteracin de la Hb por falta de sntesis total o parcial de cadenas de globina. Frecuentes
en africa, mediterraneo y Asia. Reciben el nombre dependiendo de la cadena que se deja
de sintetizar.
Alfatalasemia
Alteraciones por dficit parcial o total de Cadenas Alfa. Menos Frecuente que
BetaTalasemia. Su principal mecanismo de produccin es la delecin total o parcial de un
gen. Su fisiopatologa es que al existir un exceso de cadenas Beta, produciendo la
molecula de HbH, la cual es muy inestable y produce lsis de hemates.
Alfatalasemia 2 Deleccin de un nico gen, comnmente asintomtica y desapercibida.
Tendendia muy ligera a VCM.
Alfatalasemia 1 Delecin de dos genes alfa, con clnica muy sugestiva, incompatible con
la vida con hidropesa fetal (Hb Barts).
Betatalasemia
Disminucin de sntesis de cadenas Beta, pudiendo ser parcial o total. Se ha dividido en
3 tipos:
Talasemia Mayor o Enf. De Cooley Inicia a los 6 meses de nacimiento, caracterizada
por Sx Hemoltico crnico, anemia y esplenomegalia. Presencia de alteraciones seas
(Craneo en cepillo), retraso en crecimiento. Se dx por anemia microctica hipocrmica,
poiquilocitosis, elementos inmaduros de serie roja y Reticulocitos levemente aumentados.
Electroforesis de Hb da HbF entre 60 y 98%. Su tx es paliativo, con transfusiones
periodicas, con quelantes de hierro.
Talasemia Intermedia Clnica con anemia moderada, hemolsis crnica y
esplenomegalia, con intensidad menor a enfermedad de Cooley. Su tratamiento puede
ser transfusin en caso de crisis y quelantes de hierro por el aumento de la absorcin de
hierro a nivel intestinal.
Talasemia Menor Forma ms frecuente, con seudopoliglobulia microctica con o sin
anemia. Se diagnostica con electroforesis de Hb, con presencia de HbA2 7% aprox y HbF
<2%.
ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS
Hemolisis por factores que alteran el medio intravascular.
Hiperesplenismo Cuando hay aumento del tamao del bazo, este atrapa y destruye a
los eritrocitos normales, como se da en hepatopatas, Sx Mieloproliferativos y Linfomas.
Desaparece al tratar enfermedad de base o realizar esplenectoma.
Inmunes En la superficie hay Ig dirigidas contra antgenos de eritrocitos.
Aloanticuerpos Reaccin Hemoltica postransfusional (Ab anti ABO o anti RH)
Enfermedad Hemoltica del RN Incompatibilidad entre madre e hijo (Madre RH
negativa previamente sensibilizada e hijo RH +) Anema intensa en feto con ICC,
anasarca e hidropesa fetal. Hay kernicterus
Autoinmunes Clonas de Linfocitos B que van dirigidos a antgenos superficiales de los
eritrocitos.
Anticuerpos Calientes IgG que actan a los 37C, con hemolsis intravascular,
siendo el tipo de AHAI ms frecuente. Su Cuadro clnico es muy intermitente, con inicio
incidioso, o llegando a grave hemlisis, anema que se instala rpidamente, ictericia y
esplenomegalia. Se dx con morfologa caracterstica ( Poiquilocitosis, policromasia y
esferocitosis) La deteccin de los Ab responsables por pruebas de electroforesis,
antisueros frente a C3 y usando calor, y solventes orgnicos se llegan a encontrar. Su tx
es con Prednisona 1-2mg/kg/da
Anticuespos Frios Reaccionan a bajas temperaturas, siendo de clase IgM.
Genera hemlisis intravascular por medio de fijacin de C3, y es comn secundaria a M.
pneumoniae, Mononucleosis e infecciones virales. Su Cuadro clnico es de una anema
crnica, acrocianosis dolorosa en orejas, nariz y dedos. Se encuentran datos de
laboratorio de anema hemoltica, prueba de antiglobulina directa positiva y positiva contra
anti C3-C4.

Bibliografa
http://www.fesitessandalucia.es/contenidos/adjuntos/Hemoglobinopatias_.pdf
http://www.scptfe.com/inic/download.php?idfichero=323

SNDROME PURPRICO
El trmino prpura designa una manera amplia a las hemorragias cutneas, petequias y equimosis, siendo
la expresin de una extravasacin sangunea, a partir de los capilares de los pequeos vasos.
Trombocitopenia: Es la disminucion de la cifra de plaquetas sanguineas por debajo de su
limite inferior normal, de 150x109/L

Trombocitopatias: Es un dficit funcional de las plaquetas, se manifiesta con diatesis

hemorrgica sin trombocitopenia ni alteraciones de la coagulacin, o bien, por coincidir un
sangrado exagerado con cifras de plaquetas poco disminuidas.

El mecanismo patognico de las trombocitopenias se dividen en:

1.- Centrales: por alteraciones en la trombocitopoyesis
2.- Perifricas: por el aumento de las perdidas o por secuestro
perifericas

Clasificacion de las trombocitopenias

Purprura Trombocitopenica Autoinmune

Trombocitopenia acompanada o no de diatesis hemorragica, debido a la accion de

autoanticuerpos plaquetarios que inducen la destruccion, fundamentalmente periferica, de
las plaquetas en el SMF.

Etiologia
Desconocida, Un factor infeccioso de naturaleza vrica desencadena la produccin de
autoanticuerpos
a) reactividad inmunolgica cruzada
b) modificacin de las protenas de membrana inducida por el propio virus
Factores predisponentes
Sexo femenino, especialmente mujeres jvenes, influencia hormonal estrogenica en la
patogenia de la PTAI, expresin de los receptores Fe es superior en las mujeres que en los
hombres, factores genticos

Fisiopatologia
Alteraciones encontradas en el compartimento T son las responsables de la disregulacion
inmune sobre la que se sustenta la patogenia de la PTAI, las cuales conduciran a la
aparicion de clones de linfocitos B autorreactivos con capacidad de produccion de
autoanticuerpos.

Clasificacion
Primaria (ausencia de otra enfermedad)
Secundaria (presencia de otra enfermedad).
Por el tiempo puede ser aguda < 6 meses o crnica >6 meses

Manifestaciones clnicas

Cuadro purpurico petequial y/o equimotico moderado hasta un sangrado por mucosas
grave. Las epistaxis, gingivorragias y metrorragias son frecuentes. Las petequias son
asintomaticas y no palpables, son mas frecuentes en las extremidades interiores que en el
resto del organismo.
La purpura se manifiesta con contajes extremadamente bajos de plaquetas, por debajo de
10 X 109/L.

La forma infantil se manifiesta despues del antecedente de una infeccion virica, unas 2-3
semanas antes del brote purpurico. (virus respiratorios, VEB, citomegalovirus, rubeola,
parvovirus y virus de la hepatitis A)

Purpura humeda: sangrado activo de mucosas, que indica un riesgo elevado de desarrollar
una hemorragia intracraneal y que exige, en consecuencia, la instauracion de una terapia
inmediata.

Diagnostico: Clinica y Laboratorios

Trombocitopenia con cifras de plaquetas inferiores a 50 X 109/L.
Los megatrombocitos o plaquetas de gran tamano pueden observarse en el frotis de los
pacientes
La anemia puede estar presente, generalmente acompanada de ferropenia.
El recuento y la formula leucocitarios son habitualmente normales, asi como el resto de
pruebas de coagulacion plasmatica.

Tratamiento
Conseguir una cifra de plaquetas que evite el sangrado
Se trata en funcin de la presencia o ausencia de sntomas hemorrgicos
Se trata a cualquier paciente con una cifra plaquetaria < 10x109/L hasta conseguir cifra
plaquetaria segura
Primera lnea de tratamiento

Prednisona 1mg/kg/dia durante 3-4 semanas. Se disminuye dosis despus de haber

normalizado la cifra plaquetaria

Metilprednisolona a dosis altas 15-30mg/kg/dia IV; dosis mxima 1gr/dia por 3 dias.

Dexametasona a dosis altas 40mg/dia VO durante 4 dias.

Inmunoglobulinas polivalentes intravenosas 1g/kg/dia IV durante 2 dias.
Nios dosis nica de 0.8/kg/IV. Es temporal y dura de 3-4 semanas, administrar
nuevamente en caso de ser necesario

Inmunoglobulina Anti D: Es un tratamiento efectivo en los pacientes RH positivos no

esplenectomizados. La IG anti D es eficaz en pacientes VIH positivos con trombocitopenia
autoinmune. Dosis 50-75 (g/kg/dia en infusin IV de 10-15 min

Segunda lnea

Se realiza esplenectoma si no responden al tratamiento con corticoesteroides o tienen

dosis muy altas de estos. (>10mg de prednisona)
El 60-70% de pacientes responden bien a la esplenectoma
Se da IG intravenosa para aumentar el numero de plaquetas antes de la esplenectoma
para tener una hemostasia quirrgica

Tercera lnea
El 20-30% de adultos con PTAI son refractarios al tratamiento.

Danazol: Individuos de edad avanzada y esplenectomizados son los que mejor responden.
Dosis 400-800 mg/dia minimo 6 meses

Inmunosupresores
Azatioprina 2 mg/kg/dia durante 4 meses
Ciclosfomida VO 1-2 mg/kg/dia o IV en bolo intermitente en dosis 1.0-1.5 g/m2, Ciclosporina
Dosis inicial 5 mg/kg/dia por 6-7 dias seguidos, seguido de 2.5-3.0 mg/kg/dia de
mantenimiento hasta conseguir niveles sanguneos de 200-400 ng/ml.

Alcaloides de la vinca
Vincristina 2 mg IV y vinblastina 5-10 mg IV forma semanal durante 4-6 semanas

Dapsona: Dosis de 75-100 mg/dia

Otras opciones teraputicas

Poliquimioterapia: Combinacion de ciclosfosfamida 750-1.000 mg/m2 (dia 1), vincristina 2

mg IV (dia 1) y metilprednisolona 1.000 mg IV (dia 1,2 y 3) cada 3-4 semanas (Total de
ciclos 4-6). Solo si no responde a ningn tratamiento
Trombocitopenia inmunes inducidos por frmacos

Fisiopatogenia: Hay 4 teorias que explican la trombocitopenia inducida por frmacos

1.- Inmunocomplejos
2.- Mecanismo de absorcin
3.- Mecanismo autoinmune
4.- Mecanismo Patogenico unificado: Interaccion del frmaco y/o sus metabolitos con
determinados constituyentes de la membrana celular, la interaccion conformara el sustrato
antignico para inducir una respuesta inmune que llevara a 2 tipos de anticuerpos
(dependientes del frmaco e independientes del frmaco)

Manifestaciones Clinicas
Ditesis Hemorrgica asociada a trombocitopenia, esta aparece de forma sbita
A la ingesta del frmaco puede haber fiebre, escalofros y eritema
Hay purpura petequial cutaneomucosa y hematomas
En casos mas graves hemorragia digestiva y/o del tracto urinario
Puede ir acompaado de leucopenia o anemia hemoltica autoinmune

Diagnostico
Historia clnica Completa, exclusin de otras causas de trombocitopenia y confirmacin del
agente causal
Interrogar en torno a los frmacos que recibe o ha estado recibiendo en el curso de los
ltimos meses, frecuencia y dosis precisa de cada uno
Demostracin in vitro de anticuerpos plaquetarios inducidos por el frmaco

Tratamiento
Suspension del frmaco
Corticoesteriodes 0.5-2.0 mg/kg/dia y en las formas graves inmunoglobulinas en dosis altas
0.5g/kg/dia por 5 dias o 1g/kg/dia por 2 dias
Recambio plasmtico y transfusin de plaquetas
Trombocitopenia Fetal/Neonatal aolinmune (TNFA)
Causa mas comn en el recin nacido, su frecuencia es de 1 caso de cada 800-1000 recien
nacidos
Se produce por destruccin de plaquetas fetales inducidos por un aloanticuerpo plaquetario
presente en el suero materno
Por lo regular son neonatos nacidos de una madre sana no trombocitopenica que tanto la
gestacin y parto han transcurrido sin complicaciones

Manifestaciones Clinicas
Asintomatico y la trombocitopenia se descubre de forma casual.
Al nacer o pocas horas despus aparece purpura cutnea en forma de petequias y/o
equimosis que puede ir acompaado en los casos graves de hematuria, hemorragia
digestiva e incluso hemorragia intracraneal
Las plaquetas estn <20x109/L en las formas mas graves y disminuyen en las primeras 24-
72 hrs de vida

Diagnostico
Clnico y estudio especfico para demostrar la presencia de un aloanticuerpo plaquetario
especifico en el suero materno o existencia de una incompatibilidad antgena materna fetal
Anticuerpos HPA-1 son responsables 75-85% de los casos y anticuerpo HPA-5b 10% de
los casos

Tratamiento
En casos de trombocitopenia extremas <20x109/L y ditesis hemorrgica grave
Transfusin de plaquetas de donante nico con fenotipo HPA compatible, el donante que
sea AB0 y RH (D) compatible
Inmunoglobulinas IV en dosis altas 1g/kg/dia por 2 dias. Puede ser tratamiento
complementario o en ausencia de plaquetas compatibles es el tratamiento de eleccin

Purpura Post-transfucional (PPT)

Complicacion grave de la transfusin sangunea, caracterizada por la aparicin de una

trombocitopenia aguda grave acompaada de ditesis hemorrgica, aproximadamente una
semana despus de la transfusin de cualquier componente sanguneo

Etiologia
1.- Inmunocomplejos
2.- Antigenos HPA-1a
3.-Fenomeno de pseudoespecificidad

Se presenta en mujeres en la sexta o sptima dcada de la vida y con antecedente de una

o mas gestaciones estn preinmunizados

Tratamiento
IgG IV y en casos muy graves el recambio plasmtico

Purpura de Schonlein Henoch

Vasculitis leucocitoclasica mas comn en la infancia. Se caracteriza por una purpura

palpable, artritis o artralgias, dolor colico abdominal o hemorragia gastrointestinal y nefritis
Etiologia
Desconocida, se encuentra el antecedente de afeccion del tracto respiratorio superior por
el estreptococo betahemolitico del grupo A o virus (EB, varicela, parvovirus B-19
Farmacos desencadenantes (Penicilina, ampicilina, eritromicina, quinonas)

Patogenia
Vasculitis mediada por IgA de los pequeos vasos. Hay aumento de la produccin de IgA

Clinica

Cutaneas: Exantema palpable eritematoso violceo de tipo urticarial, simtrico en

miembros inferiores y nalgas, preferentemente puede afectar cara, tronco y extremidades
superiores
Articulaciones: Artritis o artralgias transitorias no migrantes, se inflaman grandes
articulaciones como tobillos y rodillas
Gastrointestinales: Dolor abdominal, se asocia con vomito y aparece despus del
exantema. Se puede encontrar sangrado en heces
Renales: Hematuria aislada microscpica, glomerulonefritis rpidamente progresiva. La
nefropata se produce en los tres primeros meses del comienzo de la enfermedad, se asocia
con afeccion gasgrointestinal y persistencia de exantema. Hay fallo renal en plazo de 10
aos

Manifestaciones clnicas menos frecuentes

Neurologicas: Cefalea, hipertensin, Hemorragia del SNC

Hematologicas: Diatesis hemorrgica, trombocitodid, dficit del factor VIII, dficit de
vitamina k
Pulmones: Neumonia intersticial, Hemorragia pulmonar
Testiculos: Dolor, inflamacin o hematoma escrotal

Diagnostico
Clinico, Triada clsica: purpura palpable, dolor abdominal y artritis

Evolucion: Autolimita en 4-8 semanas. En la mitad de los casos tiene uno o dos brotes
cada vez menos intensos, el 1% evoluciona a insuficiencia renal

Tratamiento
Los AINES se emplean para aliviar el dolor de las articulaciones
Coritcoesteroides 1-2 mg/kg en casos de dolor abdominal o hemorragia intestinal y si
aparece vasculitis en SNC, afeccion testicular o hemorragia pulmonar

Sindrome de Bernard-Soulier

Enfermedad autosmica recesiva por mutaciones en los genes que codifican para alguna
de las GP que integran el complejo -Iba, lb(3, V y IX- localizados en los cromosomas 17p12,
22q11.2, 3q29 y 3q21.
Se altera la adhesin de las plaquetas al subendotelio
Cuadro Clinico
Hemorragias cutaneomucosas principalmente equimosis, epistaxis, gingivorragias,
menorragias, hemorragias digestivas, exceso de sangrado por traumatismos, hematomas

Diagnostico:Trombocitopenia con plaquetas macrociticas, disminucin en la agregometria

estimulada por ristoceina, cantidad reducida o ausencia del receptor del FVW (Gp Ib/V/IX),
Alargamiento del tiempo de coagulacin

Tratamiento
Los pacientes requieren tratamiento durante intervenciones quirrgicas o despus de
lesiones, accidentes o con epixtasis graves
Se usan Farmacos antifibrinoliticos, Factor VII a recombinante, Desmopresina, Selladores
de Fibrina, Terapia de supresin hormonal (Anticonceptivos), Reposicion de hierro y
Transfusion de plaquetas en casos de hemorragia severa

Tromboastenia de Glanzmann

Es un trastorno autosmico recesivo en el cual hay una alteracin del complejo GP IIb-IIIa
y se debe a mutaciones en los genes de las GP que lo integran, llb y Illa, localizados en el
cromosoma 17q21 -23.
La agregacin plaquetaria no se produce correctamente

Cuadro Clinico
Diatesis Hemorragica se presenta en forma de purpura, epistaxsis, gingivorragia,
menorragia, sangrado excesivo por exodoncias o intervenciones quirrgicas

Diagnostico:
Datos de laboratorio con recuento de plaquetas normal, tiempo de sangra muy prolongado,
Ausencia de la primera onda con ADP y epinefrina, Disminuciom o ausencia de agregacin
inducida por colgeno, araquidnico y trombina, Aglutinacion con ristoceina es normal o
reversible

Tratamiento
Selladores de fibrina, transfucion de plaquetas, Factor VIIa recombinante mas
antifibrinoliticos, Trombina en gel o taponamiento nasal.
 SNDROME HEMORRAGPARO
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

DEFINICIN
Es la ms comn de las enfermedades hemorrgicas congnitas con una prevalencia
estimada de un 1 %. Es una enfermedad hereditaria de la hemostasia primaria, de tipo
autosmico dominante, causada por una disminucin cuantitativa o funcional del factor
von Willebrand(FvW).

ETIOPATOGENIA
El factor de Von Willebrand es sintetizado por las clulas endoteliales y megacariocitos y
almacendo en los cuerpos Weibel-Palade de las clulas endoteliales y los grnulos alfa de
las plaquetas, tiene como funcin participar de la unin del colgeno al receptor
plaquetario GPIb, por lo que su alteracin produce un defecto de adhesin plaquetaria y
cuando su dficit es severo, provoca una disminucin del Factor VIII ya que el FvW une,
estabiliza y transporta al factor VIII coagulante, adems se une a al complejo de
glicoprotenas IIb-IIIa lo que facilita la agregacin plaquetaria.

CLASIFICACIN
Se ha clasificado en tres tipos:
Tipo 1 es la ms frecuente con disminucin cuantitativa parcial de FvW, 80% de
los casos. Autosmico dominante y consiste en una reduccin leve-moderada en
la concentracin plasmtica (0.05 - 0.45 U/ml). Presenta hemorragias
mucocutneas de intensidad variable.
Tipo 2 con defectos cualitativos de FvW.

Tipo 3 con ausencia total de FvW. Prevalencia de 1/3- milln. Autosmico

recesivo. Concentracione del FvW menor a 0.05 U/ml. Las concentraciones de F
VIII reduce a 0.01 y 0.10 U/ml. Presentan hemorragias mucocutneas, en tejidos
blandos y musculares recurrentes.
CUADRO CLINCO
La frecuencia y gravedad de las hemorragias mucocutneas son muy variables. La
mayora de los pacientes se presentan con un sndrome hemorragparo mucocutneo leve
a moderado. La epistaxis constituye el sntoma ms frecuente, generalmente espontnea,
que ha requerido taponamiento o cauterizacin, tambin se presenta gingivorragia. En las
mujeres son frecuentes las menometrorragias y hemorragias post parto.
Caractersticamente los sntomas tienden a disminuir despus de la pubertad. Propensin
a hematomas. Hemorragia posterior a intervencin dental, quirrgica.
DIAGNSTICO
El laboratorio puede mostrar una prolongacin del tiempo de sangra, aunque resultados
normales no descartan la enfermedad. Algunos tipos de EVW pueden prolongar el TTPA
debido a que el Factor VW protege de la inactivacin al Factor VIII y si esta disminuido el
FvW tambin disminuye el Factor VIII. Ante la sospecha de la enfermedad solicitar estudio
complejo factor VIII para valorar alteraciones cuantitativas y cualitativas del Factor de Von
Willebarnd.

TRATAMIENTO
El manejo teraputico incluye liofilizados Factor VIII que contengan cantidades suficientes
de FvW (ejemplo Humate-
estimula la formacin endgena de FvW).
 HEMOFILIA
Definicin.

Deficiencia congnita de la actividad de los factores VIII (hemofilia A) o IX (hemofilia B o

de Christmas), los cuales intervienen en el proceso de la coagulacin sangunea y
especficamente en la activacin intrnseca de la protrombina.

Hemofilia A.

Deficiencia de la actividad coagulante del factor VIII en el plasma, siendo normal el factor
de Von Willebrand.

Factor de vW. Interviene en la interaccin de las plaquetas con el subendotelio vascular.

Factor VIII. Actividad coagulante y capacidad antignica propia, capaz de estimular la

sntesis de anticuerpos especficos que la inactivan.

El gen responsable de codificar el factor VIII se encuentra en el extremo del brazo largo
del cromosoma X.

El hgado, bazo, rin y linfocitos secretan factor VIII. Es sintetizado como precursor en
forma de una cadena polipeptdica nica de 2351 aa dentro de las clulas, luego es
procesada y convertida en un heterodmero. El factor VIII maduro es secretado a la
circulacin donde se estabiliza al unirse con el factor de vW plasmtico por interacciones
hidroflicas.

La concentracin srica de factor VIII es de 150 ng/mL, su vida media es de 12 horas, la

vida media sin factor de vW es de 2.4 horas.

Hemofilia B o enfermedad de Christmas.

Dficit congnito del factor IX

Factor IX. El gen responsable de codificar el factor IX se encuentra en el extremo del

brazo largo del cromosoma X.

Es una glucoproteina de 415 aa sintetizado en hgado.

La concentracin srica es de 4-5 ng/mL, su vida media es de 18 a 24 horas.

Herencia.

Transmitido recesivamente ligado al cromosoma X.

Las mujeres transmiten la enfermedad pero no la padecen.

 El cromosoma de la enfermedad (Xh) en las mujeres se encuentra neutralizado
por el otro cromosoma X.
Mujer hija de portadora y de hemoflico que poseyera en sus 2 cromosomas XX
afeccin, padecera la enfermedad.

Cuadro clnico.

Sntomas generales:
Fiebre. Por el sndrome toxico que origina la resorcin de la sangre extravasada.

Anemia. Por la prdida de sangre.

Dolor: por compresin de los hematomas, tambin se expresa con un estado de

inquietud y angustia, trastorno psquico.
Hemartrosis.
Hemorragias. Por causas mnimas, no cesan espontneamente.
Sintomatologa de hematomas intramusculares.
Tumefaccin. Por compresin de vasos.

Dolor. Por compresin de nervios.

Tensin de la piel.

Circulacin colateral.

Elevacin de la temperatura local.

Sndrome de Wolkman: hematoma en cara palmar del antebrazo que produce

retraccin izquierda.

Localizacin de hemorragias

EXTERNAS INTERNAS

Cutneas Subcutneos

Mucosas 1) -Musculares: psoas iliaco, glteo, gemelos, cudriceps,

bceps, grandes dorsales.
Bucales, Nasales, Digestivas,
Vesicales.

2) -Tej. Conjuntivo: celda renal, suelo de

boca,retroorbiculares.

Serosas
 1) Pleura, peritoneo, meninges.

2) Articulaciones: codo, rodilla, cadera.

Diagnstico.

Anamnesis.

Antecedentes heredofamiliares.
Patrn de herencia.

Exploracin fsica.

Exmenes de laboratorio.

Biometra hemtica
Frotis de sangre perifrica
Coagulograma: TP (tiempo de protrombina), TPT (tiempo de tromboplastina
activada), TT (tiempo de trombina), TH (tiempo de hemorragia).

*TPT es la que mejor refleja los factores VIII y IX. En un paciente tpico esta prueba se
encuentra prolongada, las otras pueden permanecer normales.

Nivel funcional del Factor VIII: < 30%

Nivel funcional del Factor IX: <30%

Clasificacin clnica de la hemofilia A

Grave

Valor del factor < 1% (< 0.01 U/mL)

VIII

Clnica Hemorragias espontaneas desde infancia, hemartrosis,

necesita tx sustitutivo

Moderada

Valor del factor 1 a 5% (0.01 0.05 U/mL)

VIII
 Clnica Hemorragias secundarias a traumatismo o ciruga, hemartrosis
espordica.

Leve

Valor del factor 6 a 40% (0.06 0.40 U/mL)

VIII

Clnica Hemorragias secundarias a traumatismos o ciruga espontaneas.

Tratamiento.

Reposicin del factor faltante.

La dosis calculada del factor VIII se infunde cada 8 a 12 hpras.

La dosis calculada del factor IX de infunde casa 12 a 24 horas.

Esquema de tratamiento.
 POLICITEMIA
Definicin: nmero aumentado de eritrocitos. Masa eritrocitaria >36 mg/kg en hombres y
32 mg/kg en mujeres

La policitemia primaria (policitemia rubra vera) es una alteracin de la clula madre

eritropoytica, donde hay proliferacin clonal incontrolada de clulas eritroides,
granulocitos y megacariocitos. INDEPENDIENTE DE EPO (eritropoyetina)

La policitemia secundaria (eritrocitosis secundaria) slo los eritrocitos estn

aumentados en nmero y volumen, originada por una estimulacin mayor de la
produccin de eritrocitocitos. DEPENDIENTE DE EPO

o Apropiada: la eritrona responde a una situacin de hipoxia

o Inapropiada: por produccin aberrante de EPO o en respuesta a ella

Epidemiologa
Se presenta a cualquier edad, pero ms frecuente en 6ta dcada de la vida.
Etiologa y patognesis

Policitemia vera: mutacin del JAK 2 (en receptor de EPO) que lo hace hipersensible
a EPO
Policitemia secundaria
o Apropiada. La presentan personas que viven en lugares altos, donde la
presin de O2 atmosfrico es menor y por lo tanto se dificulta el paso de O2
del espacio alveolar a torrente sanguneo, lo que lleva a hipoxia y as a mayor
sntesis de EPO para producir ms eritrocitos y compensar hipoxia.
Tambin se presenta en enfermedad cardiaca y pulmonar como EPOC; en
Apnea del sueo, en hipoventilacin mecnica del trax.
Se observa en fumadores, donde hay aumento de Carboxihemoglobina, que
no transporta O2 y la Hb normal restante tiene alta afinidad por O2
En hemoglobinopatas y en deficiencias de enzimas de glbulos rojos (2-3
bifosfoglicerato) tambin hay alta afinidad por O2
o Inapropiada. Hay eritrocitosis familiar (hipersensibilidad del receptor de
EPO)
En Policitemia renal (quiste renal nico, riones poliqusticos, hidronefrosis)
as como en ciertos miomas, leiomiomas, hepatomas, feocromocitomas y
tumores cerebrales hay produccin aberrante de EPO.
Policitemia aparente: por reduccin de volumen plasmtico pero el nmero de
eritrocitos se mantiene igual, por lo tanto aumenta su concentracin

Clnica

Policitemia vera: comienzo insidioso, ms frecuentemente en 6ta dcada de la vida

pero se presenta a cualquier edad. Los sntomas en orden aproximado de
frecuencia: cefalea, debilidad, prurito, mareo y sudoracin. Puede haber pltora,
 prurito, trombosis y sangrado gastrointestinal. Como complicacin ms frecuente
(en 33%) est la trombosis que se manifiesta como trombosis de vena heptica (sx
Budd-Chiari), EVC, IAM, TVP y TEP. Puede haber hemorragias en 25%. Se
presenta esplenomegalia
Policitemia secundaria
o ENFERMEDAD AGUDA DE LAS MONTAAS: cefalea, inquietud,
palpitaciones se ven frecuentemente. Tambin puede verse debilidad,
nusea, vmito, pesantez mental. Manifestaciones ms graves pueden ser
edema pulmonar y cerebral. Llegan a presentar respiracin de Cheynes
Stokes.
o En la policitemia secundaria inapropiada predomina la sintomatologa de la
enfermedad de base. Puede haber sntomas como cefalea.

Laboratorio

Policitemia vera
o Biopsia de mdula hipercelular con todas las lneas celulares afectadas
o Eritocitosis > 6 mill; hierro plasmtico y ferritina disminuido
o En etapas tardas: anisocitosis, poiquilocitosis, dacriocitosis
o Leucocitosis: neutrofilia, basofilia
o Trombocitosis: en 50% de pacientes
Policitemia secundaria
o SLO eritrocitos aumentados
o En la mayora de los casos se puede ver hipoxia arterial
o En la policitemia inapropiada los datos de labo sern los de la enfermedad
de base

Diagnstico

Policitemia vera
o Eritrocitosis + Leucocitosis + Trombocitosis + Esplenomegalia (No
necesariamente se presentan los 4 al inicio)
o Puede llegar a haber niveles elevados de B12 y cido rico
o Biopsia con mdula hipercelular
Policitemia secundaria
o Eritrocitosis nicamente
o Buscar enfermedades de base de policitemia secundaria apropiada (ej:
EPOC, cardiopatas) o inapropiadas (ej: tumores con produccin aberrante
de EPO)
o Curva de disociacin de O2: revela afinidad de Hb por O2
Evolucin

Policitemia Vera
o Fase asintomtica: eritrocitosis aislada asociada o no trombocitosis y
esplenomegalia
o Fase sintomtica: Eritro + Trombo + Leucocitosis + Esplenomegalia
o Fase de agotamiento: Existe fibrosis de mdula, anemia, sx
leucoeritroblstico, trombocitopenia/trombocitosis, incremento de la
esplenomegalia

Tratamiento

Policitemia Vera:
o Flebotoma: retirada de 450-500 ml a intervalos de 2-4 das hasta alcanzar
niveles normales. Se reduce el hematocrito para aliviar sntoma como
cefalea. No reduce leucocitos ni plaquetas ni alivia sntomas como prurito o
gota. Como consecuencia hay dficit de hierro
o Hidroxiurea (MIelosupresor)
es el ms usado
Efecto supresor de corta duracin
Generalmente se usa cuando las plaquetas >800,000 o
complicaciones trombticas
Policitemia secundaria
o Tratar etiologa
o Flebotoma

Pronstico: Pacientes en tx supervivencia de 10-15 aos. Principal causa de morbi-

mortalidad es la trombosis. Se puede desarrollar leucemia
Bibliografa: Beutler E, et al. Williams Hematologa. 689 698 (En la compu no sale edicin
y editorial, una disculpa)
 REACCIONES POSTRANSFUSIONALES

A pesar de la cuidadosa seleccin de donantes y el anlisis extenso, la transfusin de

productos sanguneos alognicos se asocia ocasionalmente con reacciones adversas.
Existe cada vez ms evidencia que algunas de estas reacciones pueden atribuirse a la
presencia de leucocitos en la sangre donante.

Las reacciones postransfusionales se pueden clasificar en agudas y crnicas, y stas a su

vez, en inmunes y no inmunes:

I- Agudas II- Crnicas

A- Inmunes 1- Hemoltica 1- Hemoltica retardada

2- Febril no hemoltica 2- GVHD**

3- Alrgica 3- Refractariedad plaquetaria

4- TRALI* 4- Inmunomodulacin
B- No Inmunes 1- Contaminacin bacteriana 1- Hemosiderosis

2- Hipervolemia 2- Transmisin de infecciones

* Lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin ** Enfermedad injerto-versus-

husped

Reaccin transfusional hemoltica aguda

Las reacciones hemolticas agudas fatales con la transfusin ocurren en 1:250.000 a

1:1.000.000 transfusiones, usualmente (>90%) por incompatibilidad ABO, debido a error en
la identificacin del paciente o del espcimen sanguneo. Los aloanticuerpos contra
eritrocitos pueden lisar estas clulas en la circulacin o cubrirlas, acelerando su remocin
por el sistema retculo-endotelial. Otros anticuerpos que causan hemlisis intravascular
incluyen el anti-Duffy, anti-Kelly y anti-Lewis. Esta reaccin no ocurre con componentes del
plasma ni con plaquetas.

Clnica y manejo: Dolor en el rea de la infusin, eritema, dolor lumbar (por necrosis tubular
aguda) o torcico (por formacin de micrombolos), fiebre alta, escalofros, taquicardia,
taquipnea, fatiga, ansiedad, nuseas, diarrea, dolor abdominal, disnea, hipotensin, shock,
Coagulacin intravascular diseminada (CID), Anemia y Oligoanuria.

En pacientes comatosos o anestesiados, el primer signo puede ser la presencia de fiebre,

taquicardia y hemorragia generalizada debida a CID.

Se debe detener inmediatamente la transfusin e iniciar una hidratacin IV a travs de

soluciones expansoras, para as restablecer la presin arterial e inducir diuresis. Pueden
administrarse 80-120 mg de furosemida y 25-50 g de manitol IV para inducir an ms la
diuresis. Alcalinizar la orina con una ampolla de bicarbonato en un litro de Ringer-lactato.
Se debe extraer sangre del paciente para realizar pruebas de Coombs directo e indirecto,
identificacin del anticuerpo causal, hemoglobina-hematocrito, bilirrubina, BUN y
creatinina y obtener una muestra de orina para cuantificar hemoglobina en orina.

Reaccin transfusional febril no hemoltica (RTFNH)

Se define como un incremento en la temperatura en 1C o ms, que ocurre en asociacin

con la transfusin de sangre alognica. Se ha estimado que RTFNH ocurre en el 1% de
las transfusiones de concentrado de glbulos rojos (CGR) y en el 30% de las
transfusiones de concentrados plaquetarios (CP). Ha sido atribuida a la presencia, en el
plasma del receptor, de aloanticuerpos que reaccionan con antgenos HLA u otros
aloantgenos presentes en los leucocitos y/o plaquetas del donante.

Clnica y manejo: Fiebre y escalofros que aparecen despus de haber transfundido ms

de media unidad. Deben utilizarse antipirticos.

Reaccin alrgica

Se debe a la transferencia pasiva de antgenos del donante a un receptor sensibilizado.

Hay 2 tipos: la reaccin alrgica cutnea tipo urticaria, que ocurre con una frecuencia de
1:200, y la reaccin anafilctica (1:150000).

La reaccin urticarial se caracteriza por fiebre, escalofros, eritema, urticaria y prurito, y

puede ser manejada disminuyendo la velocidad de la transfusin y administrado
antihistamnicos tipo difenhidramina por VO o IV. La transfusin puede continuar si el
tratamiento es eficaz.

La reaccin anafilctica ocurre sobre todo en pacientes con deficiencia de IgA, que
poseen anticuerpos contra la IgA y desarrollan dicha reaccin cuando se exponen a
componentes que contienen plasma. La clnica es la de una shock anafilctico y se trata
como tal (epinefrina, antihistamnicos, esteroides, beta-2 agonistas inhalados). Estos
pacientes deben ser transfundidos con componentes que carecen de IgA, o con
concentrados celulares lavados (CGR o CP), para as remover el plasma ofensor.

Lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin (TRALI)

Es una complicacin potencialmente letal de la transfusin de productos sanguneos

alognicos. Ha sido asociada con la transfusin de sangre completa, CGR, plasma fresco
congelado (PFC) y crioprecipitado. Las manifestaciones son principalmente en pulmn,
ya que este tejido posee abundantes leucocitos y porque es por donde primero pasan los
anticuerpos transfundidos. Ms recientemente, se han implicado en la fisiopatologa de
TRALI a productor lpidos reactivos provenientes de membranas de clulas sanguneas
del donante que se producen durante el almacenamiento de productos sanguneos.

Clnica y manejo: Se caracteriza por fiebre, escalofros, distress respiratorio agudo,

edema pulmonar bilateral no cardiognico e hipoxemia severa, que ocurre 1 a 6 horas
despus de la transfusin alognica. Aunque las caractersticas clnicas de TRALI son
indistinguibles de las asociadas al distress respiratorio agudo del adulto, los infiltrados
pulmonares en la mayora de los pacientes con TRALI se resuelven rpidamente, en 48
a 96 horas, sin secuelas a largo plazo. El tratamiento se basa en oxgeno,
broncodilatadores y esteroides.
Contaminacin bacteriana

El organismo ms comnmente implicado en la contaminacin bacteriana por CGR

es Yersinia enterocolitica. La contaminacin bacteriana de las unidades de sangre est
directamente relacionada con el tiempo de almacenamiento, aunque la sepsis por yersinia
ha sido reportada despus de la transfusin de eritrocitos que haban sido almacenados
por solo 7 a 14 das.

Los sntomas clnicos comienzan tpicamente durante la transfusin. La tasa de

mortalidad es de 60% y el tiempo promedio entre la transfusin y la muerte del paciente
es de solo 25 horas. Bacterias como Staphylococcus aureus y especies de Citrobacter
crecen bien a 4C y en sangre citratada, y pueden causar shock sptico y muerte. El
riesgo de sepsis relacionada con la transfusin de CP es de 1:12000. Los organismos
ms frecuentemente implicados en estas muertes son, en orden, Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens,y Staphylococcus epidermidis. La
presentacin clnica de los pacientes con sepsis relacionada con CP puede variar desde
fiebre de bajo grado (que puede ser indistinguible de la RTFNH) a sepsis aguda,
hipotensin y muerte. Cualquier paciente que desarrolle fiebre en las primeras 6 horas de
la transfusin de plaquetas, debe ser evaluada la posibilidad de contaminacin bacteriana
mediante hemocultivo y debe considerarse el uso de antibiticoterapia emprica.

Hipervolemia

La sobrecarga circulatoria manifestada por edema pulmonar es un riesgo particular de los

pacientes ancianos, los nios, los pacientes con compromiso cardaco o renal, y los
pacientes con anemia crnica en los cuales la masa de eritrocitos es baja pero su volumen
plasmtico est incrementado. En caso de que se presente, debe ser tratada mediante el
uso de diurticos o sangra.

Reaccin hemoltica extravascular retardada

Se debe a la presencia de antgenos en los eritrocitos del donante que no estn presentes
en los del receptor. Los antgenos ms frecuentemente involucrado son los del sistema
Rh, aunque tambin se incluyen los sistemas Duffy, Kell y Kidd. Una vez transfundida la
sangre incompatible, el receptor fabrica IgG en el curso de 1 a 2 semanas, las cuales
cubren los eritrocitos que fueron transfundidos, siendo removidos por el sistema retculo-
endotelial.

Clnica, tratamiento y prevencin: Malestar, fiebre e ictericia son los ms comunes,

usualmente de leve intensidad y generalmente 5 a 10 das despus de la transfusin. En
las pruebas de laboratorio se evidencia anemia e hiperbilirrubinemia indirecta; es rara la
hemoglobinuria con dao renal. Tanto el Coombs directo como el indirecto son positivos.
Debe asegurarse una buena hidratacin y diuresis, vigilar la funcin renal y evitar el uso
de agentes nefrotxicos. Como medida preventiva, debe utilizarse sangre que no posea
el antgeno para el cual el paciente tiene anticuerpos.

Enfermedad injerto-versus-husped (GVHD)

La GVHD es un desorden mediado inmunolgicamente y potencialmente letal que resulta

del injerto de linfocitos T donante inmunocompetentes en los tejidos del receptor. Las
transfusiones de sangre completa y de CGR han sido implicadas en la mayora de los
casos, pero los concentrados de granulocitos, CP, y plasma fresco (no congelado) que
contienen linfocitos viables tambin han sido implicados. El diagnstico de la GVHD
usualmente es clnico, pero los hallazgos histopatolgicos en la piel que muestran
infiltrado linfoctico con disqueratosis satlite pueden ayudar a distinguir la GVHD de una
toxicidad medicamentosa o una infeccin cutnea.

Recientemente, se ha demostrado que la GVHD es causada por una red de interacciones

que involucra a clulas efectoras, mltiples citoquinas, y clulas blanco. La GVHD puede
exacerbarse por la infeccin concomitante por herpes virus o citomegalovirus (CMV).
Tpicamente, se ha reportado que la GVHD ocurre en pacientes inmunosuprimidos cuyo
sistema inmune est alterado como resultado de prematuridad, estados de
inmunodeficiencia congnitos, cnceres hematolgicos, tumores slidos, o receptores de
transplantes de mdula sea, aunque tambin puede afectar a individuos
inmunocompetentes.

La radiacin gamma es el procedimiento generalmente utilizado para prevenir la GVHD.

La dosis mnima recomendada de 15 Gy ha demostrado disminuir la respuesta mitgena
de linfocitos en un 90%, sin comprometer la funcin de las otras clulas sanguneas.

Refractariedad plaquetaria (prpura postransfusional)

Aproximadamente el 50% de los pacientes politransfundidos se vuelven refractarios a los

CP, limitando la efectividad clnica de esta terapia. La mayor parte de la refractariedad a
la transfusin plaquetaria parece ser causada por aloinmunizacin a antgenos HLA o
contra antgenos especficos de plaquetas, pero la presencia de fiebre, sepsis, CID, uso
concurrente de drogas, esplenomegalia e incompatibilidad del grupo sanguneo ABO
pueden contribuir a la recuperacin inadecuada de plaquetas despus de una transfusin.

Se han utilizado varios mtodos para reducir o prevenir la aloinmunizacin plaquetaria.

stos incluyen el uso de plaquetas ABO-compatibles provenientes de un solo donante
(obtenidas por plaquetafresis), el uso de plaquetas HLA-compatibles de donantes nicos
(obtenidas tambin por plaquetafresis), radiacin UV-B, y la leucodeplecin de los
componentes sanguneos celulares alognicos. Los estudios indican que los pacientes
que reciben productos sanguneos leucodepletados tienen un menor riesgo de
refractariedad plaquetaria que los receptores de productos no leucodepletados.

Inmunomodulacin

Transfusin de sangre y transplante de aloinjertos

Los pacientes transfundidos con productos sanguneos alognicos tienen tasas de

sobrevida del aloinjerto renal significativamente mejores que los pacientes no
transfundidos, sin importar el nmero de locus HLA-A o HLA-B no compatibles. An con
aloinjertos de gemelos HLA idnticos, se demostr que 33% de los receptores
alognicamente transfundidos experimentan rechazo del injerto, comparado con el 75%
de los receptores no transfundidos.

Se ha propuesto que el efecto de la transfusin de sangre alognica ocurre por el

desarrollo de una red de clulas supresoras, la inactivacin de clones alorreactivos
mediante inmunosupresin y/o la induccin de anticuerpos antiidiotipo y anticlonotipo.
Existe evidencia considerable para sugerir que la transfusin de sangre alognica induce
la produccin de linfocitos T supresores.

Transfusin de sangre y crecimiento tumoral

Se ha recopilado gran cantidad de informacin sobre estos efectos a partir de estudios

de pacientes con carcinoma colorectal. El efecto adverso de la transfusin de sangre se
ha reportado en el 50% de estos estudios, mientras el otro 50% no reportan un efecto
adverso. Sin embargo, los resultados de meta-anlisis soportan la hiptesis que la
recurrencia de carcinoma colorectal y las muertes relacionadas con dicho cncer es
mayor en pacientes alognicamente transfundidos. Hay datos que evidencian que la
leucodeplecin despus del almacenamiento carece del beneficio preventivo sobre el
efecto promotor del crecimiento tumoral inducido por la transfusin de sangre.

Transfusin de sangre e infeccin

La asociacin entre la transfusin de sangre perioperatoria y el aumento en la incidencia

de infecciones bacterianas despus de la ciruga se ha examinado en varios estudios
clnicos y experimentales. Se ha demostrado tambin que esta relacin es dosis-
respuesta, es decir, mientras mayor es el nmero de unidades transfundidas, mayor es
el riesgo de infeccin.

Los leucocitos alognicos parecen participar en el desarrollo de infecciones

postoperatorias, ya que los pacientes transfundidos con sangre leucodepletada muestran
un riesgo de infeccin significativamente menor que aqullos transfundidos con sangre
completa. La tasa de infeccin bacteriana reportada en pacientes transfundidos con
sangre alognica es de 20% a 30%, comparada con el 5% a 10% de los pacientes no
transfundidos o transfundidos con sangre autloga.

Hemocromatosis

La sobrecarga de hierro inducida por transfusiones es una consecuencia fatal frecuente

con la transfusin crnica para ciertos tipos de anemias. Los nios con talasemia
constituyen el grupo aislado ms grande afectado. Cada mililitro de eritrocitos deposita
1,08 mg de hierro en los tejidos a medida que dichos eritrocitos envejecen y mueren. El
depsito de hierro comienza a afectar las funciones endocrinas, heptica y cardaca
cuando la carga alcanza los 20 g, el equivalente a 100 unidades de CGR. Las
complicaciones cardacas letales ocurren con 60 g (300 unidades). Por lo tanto, debe
considerarse la terapia con quelantes de hierro en todos los pacientes que requieran de
transfusiones crnicas.

Transmisin de infecciones

Numerosos virus pueden ser transmitidos a travs de transfusiones. Para disminuir el

potencial de transmisin de enfermedades, los donantes son evaluados a travs de una
historia mdica para detectar factores de riesgo, y la sangre donada se somete a una
batera de estudios de pesquisa en el laboratorio.

Hepatitis B y C (HBV y HCV)

El nfasis en la donacin de sangre voluntaria, la pesquisa de donantes y las pruebas
especficas para detectar anticuerpos contra el HBV y HCV han disminuido las tasas de
transmisin a 1:30.000-1:250.000 para la hepatitis B y 1:150.000 para la hepatitis C. La
incidencia actual de hepatitis B postransfusional es extremadamente baja, y est
disponible una vacuna contra el HBV efectiva para pacientes susceptibles que requieran
de una terapia transfusional crnica. La importancia de la infeccin postransfusional con
el HCV radica en que el 85% de las infecciones se hacen crnicas, 20% llevan a cirrosis,
y 1 a 5% conducen a carcinoma hepatocelular.

CMV

Las infecciones por CMV asociadas a transfusin son una causa significativa de
morbimortalidad en receptores de productos sanguneos es riesgo, tales como mujeres
embarazadas seronegativas para CMV, recin nacidos prematuros nacidos de madres
seronegativas, receptores de transplante de mdula sea alognica seronegativos, y
pacientes con SIDA seronegativos para CMV.

El CMV se ha aislado de los leucocitos de sangre perifrica de individuos infectados. Esto

sugiere que la remocin de los leucocitos de la sangre donada puede prevenir la
infeccin.

JA Vzquez, E Vassallo, MA Storin. REACCIONES POSTRANSFUSIONALES Revista

de la Facultad de Medicina, ISSN 0798-0469 RFM v.25 n.2 Caracas dic. 2002
 SEPTICEMIA
Es una de las principales causas de morbilidad en las unidades de terapia intensiva,
segn el padecimiento asociado, la mortalidad estimada es de 20 a 50%. Puede
desaparecer de manera espontanea o tornarse grave y desencadenar disfuncin
orgnica mltiple o choque sptico.
Su incidencia se ha elevado quiz por un diagnostico oportuno o por incidencia de
infecciones nosocomiales, una mayor esperanza de vida, procedimientos invasores o el
aumento de la resistencia de las bacterias a los antibiticos.
Definiciones:
INFECCIN: Proceso caracterizado por la presencia de microorganismos que
desencadenan un cuadro inflamatorio.
BACTEREMIA: Coexistencia de bacterias en el torrente sanguneo, obtenidas por
hemocultivo.
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA: Existencia de dos o mas de
los siguientes criterios. (no es necesario que sea portador de una infeccin para
desarrollarlo)

Frecuencia cardiaca mayor a 90 lpm

Temperatura >38 C o < 36 C
Leucocitos > 12000 o < 4000, o leucocitos normales con mas del 10% de formas
inmaduras.
Frecuencia respiratoria >20
pCO2 < 32 mmHg.

SEPTICEMIA: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica de origen infeccioso,

sospechado o documentado, debe tener uno o mas criterios SRIS o cualquiera de los
siguientes:
1. Variables generales:
Alteracin del estado mental.
Edema significativo o balance hdrico positivo (>20 ml/kg en 24 hrs).
Hiperglucemia (glucosa en sangre >120 mg/dl) en ausencia de DM.

2. Variables inflamatorias:
Leucocitos > 12000 o < 4000.
Leucocitos normales con mas del 10% de formas inmaduras.
Protena C reactiva > 2 veces de lo normal.
Procalcitonina < 2 veces el valor normal.

3. Otros:
Saturacin de sangre venosa mixta SVO2 > 70%.
SEPTICEMIA SEVERA: septicemia asociada a disfuncin de rganos, hipotensin o
hipoperfusin:

Variables de disfuncin de rganos:

Hipoxemia arterial (PaO2 / FiO2 < 300).

Oliguria aguda: diuresis < 0,5 ml/kg/h duran- te al menos dos horas.

Creatinina > 2 mg/dl.

Alteraciones de la coagulacin (INR > 1,5/ TTPA > 60 segundos).

Trombocitopenia (plaquetas < 100.000).

Hiperbilirrubinemia (BiT > 2 mg/dl).

Variables de perfusin tisular: Hiperlactacidemia > 2 mmol/l

Variables hemodinmicas: Hipotensin arterial definida como TAs < 90 /

TAm < 70 / cada de la TAs > 40.

CHOQUE SEPTICO: Hipotensin asociada con septicemia sin reaccion al tratamiento,

aun con adecuada reposicin hdrica y administracin de vasopresores. El choque sptico
se produce cuando el agente infeccioso, sus toxinas y/o la liberacin en la circulacin de
los mediadores de la inflamacin producen una descompensacin cardiovascular
caracterizada por hipotensin, disminucin de las resistencias vasculares sistmicas y
gastocardiaco elevado con la consiguiente alteracin del metabolismo y muerte celular a
nivel de diversos organos que lleva a la muerte o al sx de disfuncin multiorgnico.
FISIOPATOLOGIA
La septicemia se origina por bacterias, hongos o virus, los agentes causales mas
frecuentes son las bacterias grammnegativas; en estas, las exotoxinas constituidas por
lipopolisacaridos originando el sndrome de respuesta inflamatoria sismica.
La unin de patrones moleculares asociados con agentes patgenos y receptores pseudo
Toll desencadenan diversas reacciones que fosforilan al factor nuclear k-B,
posteriormente se libera e inicia la sntesis de citocinas y otros mediadores
proinflamatorios.
Cuando se activan los macrfagos, monocitos y neutrfilos s eproduce el TNF- cuyas
funciones principales son: estimular los monocitos y macrfagos, liberar el factor tisular,
el factor activador de plaquetas, elevar la temperatura, disminuir la concentracin del
activador tisular del plasmingeno y aumentar la concentracin del inhibidor del factor
tisular del plasmingeno.
La septicemia severa y el choque sptico son el resultado de la evolucin de una infeccin
y un sndrome de respuesta inflamatoria sistmico en un organismo que no es capaz de
neutralizar el proceso inflamatorio o infeccioso.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Son el resultado de una excesiva respuesta del husped a agentes infecciosos no
controlada por inhibidores naturales, siendo esta respuesta escesiva perjudicial. Las
manifestaciones fundamentales son:

Temperatura elevada/disminuida
Debilidad generalizada
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Taquicardia
Hipotensin
Rash cutaneo (ocasionalmente)

MARCADORES BIOLGICOS

Recuento leucocitario
Proteina c reactiva
Citocinas ( TNF, IL-1, 6, 8, 10)
Procalcitonina
Protena amiloide srica
Neopeptina
Elastasa granuloctica

Fosfolipasa A-2
Endotelina 1
Nitratos/nitritos
P-selectina/ E-selectina
Prolactina
Lactoferrina
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hemograma: leucocitosis con desviacion a la izquierda o leucopenia.
Bioquimica: aumento de urea y creatinina, trastornos electrolticos y elevacin del
lactato.
Gasometra arterial: inicialmente alcalosis metablica, posteriormente acidosis
metablica, si hay sindrome de distres respiratorio-hipoxia.
Coagulacin: trombopenia y desarrollo de coagulacin intravascular diseminada.
Hemocultivo y urocultivo: busqueda de microorganismo etiolgico.
Puncin lumbar: solo en sospecha de infeccin de SNC
Rx torax, abdomen y senos paranasales, busqueda de datos de infeccin.
Ecografia y/o TAC: busqueda de abscesos.
Ecocardiograma: sospecha de endocarditis.
TRATAMIENTO
Enfocado a:

Controlar el origen de la infeccin

Tratamiento antimicrobiano
Soporte hemodinmico
Soporte orgnico
Sedacin, analgesia segn sea necesario
Nutricin adecuada

SINTOMATICO
Fluidoterapia: (cristaloides, coloides y sangre)
Critaloides:
Sol. Fisiologica .9%
Suero salino hipertnico
Lactato de Ringer
Frmacos vasoactivos y presores: superar la TAM de 70mmHg para optimizar la
prefusin, disminuir niveles de lactato, estabilizar y recuperar el nivel de conciencia.
Tx fisiopatolgico:
Inflamacin: uso de corticoides dosis de estrs Hidrocortisona 200-300 mg/24hrs
En ausencia de inestabilidad hemodinamica no deben adminstrarse.
Coagulacin: Proteina C humana tiene factores anticoagulantes, fibrinoliticas y
antiinflamatorias.
Glucemia: mantener glucemia entre 80 y 100 uso de insulina.
Tx etiolgico
La mortalidad de los pacientes con septicemia y tratamiento emprico incorecto e sun
10-40% superior a los que reciben tratamiento correcto.
Se deben emplear uno o mas farmacos activos contra los patrones de suceptibilidad.

CHOQUE
Estado de Choque
Es un estado fisiopatolgico grave que se caracteriza por una hipoperfusion a nivel
tisular, sistmico lo que imposibilita realizar mecanismos aerobios de produccin de
energia que tiene repercusin en mltiples rganos.
Fisiopatologa

Precarga capacidad del lecho venoso en relacin con el volumen sanguneo

que contiene; el retorno de la sangre al corazn produce tensin en la pared
ventricular al final de la distole.
Bomba: capacidad del corazn para contraerse y administrar el volumen de
sangre que retorna durante la distole y expulsarlo durante la sstole a lo que
se le denomina gasto cardiaco
Postacarga: resistencia vascular al trabajo del miocardio dada por la elasticidad
de los vasos a nivel perifrico por los esfnteres precapilares que gradan e
flujo sanguneo hacia la microcirculacin.
Clasificacin
De acuerdo a su etiologa el choque se clasifica

Cardiogeno (central < GC)

o Se presenta en taponamiento, infarto al miocardio arritmias, miocarditis
Hipovolemico (volumtrico <volumen)
o Prdida de plasma, deshidratacin, hemorragia
Microvasogeno (perifrico microcirculacin)
o Neurogeno, anafilctico, sptico
Cuadro clnico
En el estado de choque se debe de realizar una valoracin continua del paciente de la
aiguiente manera.

Valoracin inicial del paciente

o Frecuencia cardiaca, respiratoria, coloracin de tegumentos y mucosas,
llenado capilar y presin diferencial sistlica/diastlica si esta esta
disminuida nos habla de una perdida de volumen circulante y presencia
de mecanismos compensadores
o En la etapa inicial el cuadro clnico se caracteriza por presenta
taquicardia > 160 en lactante, >120 preescolar y adolecente >100
adulto, taquipnea vasoconstriccin cutnea, piel fra, sudorosa y
pegajosa
Diagnstico clnico del estado de choque
o Consecuencia de la disminucin del flujo tisular
o Lab, grupo y RH, hematocrito, gasometria
Clasificacin etiolgica del choque
o Hipovolmico: hemorragia en el paciente quirrgico o traumatizado, se
debe de realizar interrogatorio completo y exploracin fsica detallada
o Cardiogenico no hemorrgico: origen en una disfuncin cardiaca como
contusion torcica, taponamiento cardiaco por hemopericardio, embolia
area, infarto al miocardio, arritmias, todos los pacientes sufrieron
traumatismo por desaceleracin o heridas penetrantes
o Choque neurogeno: producido por dolor intenso el cuadro se
caracteriza por hipotensin arterial sin taquicardia o vasoconstriccin
cutnea, no se disminuye la tensin arterial diferencial, dentro de las
principales medidas a tomar es la restitucin de la volemia, frmacos
vasoactivos como dopamina
 o Choque sptico: secundario a una infeccin grave sus manifestaciones
son fiebre elevada, alteracin funcional del rion y pulmn, taquicardia,
vasoconstriccin cutnea, oliguria, hipotensin, en ocasiones piel
rosada y caliente

Tratamiento segn causa

o Hipovolmico: restituir volumen sanguneo, soluciones cristaloides,
frecuentemente lactato de ringer, solucin salina isotnica y por ultima
lnea la reposicin de plasma, expansores
o Neurogeno: restituir volemia y frmacos vasoactivos (dopamina)
o Sptico, administrar antimicrobianos, corticoides
o Glucoronato de ca en pacientes transfundidos
Revaloracin y seguimiento
o Vigilancia de equilibrio acido-base
o Gasto urinario mantenerse en 0.5-0.7 ml/kg peso hr
o Signos vitales, FC, FR
Posibilidad de intervencin quirrgica

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Sndrome clnico patolgico en el cual se produce una activacin mayor de la
coagulacin por factores pro coagulantes introducidos o producidos en el torrente
sanguneo y por una falta de control de los mecanismos naturales anticoagulantes

Consiste en la generacin extensa de trombina en la sangre circulante con el

consiguiente consumo de factores de coagulacin y plaquetas, posible obstruccin de
la microcirculacin y activacin secundaria de la fibrinlisis. El consumo de factores de
coagulacin y plaquetas conduce a la aparicin de hemorragias y las trombosis
obstructivas de la microcirculacin a necrosis y disfunciones orgnicas

Epidemiologia.

De un 25 a un 50% de los pacientes spticos desarrollan esta condicin

10% de los casos de reaccin transfusional aguda por incompatibilidad de grupo ABO
7% de los enfermos con cncer de rganos slidos: carcinomas de prstata y pncreas
sobresalen somos causas importantes
30% de los pacientes con cirrosis heptica

Etiologa.
Distintos factores son capaces de poner en marcha la formacin de trombina
intravascular:
- Desencadenantes directos: pueden ser endgenos (procedentes de pncreas, clulas
malignas o neutrfilos) o exgenos (venenos de serpiente)
Factor tisular (FT): cuando hay rotura de las membranas celulares se liberan a la
circulacin sangunea extractos tisulares y se inicia directamente la CID
Varias enzimas proteolticas: inducen la formacin de fibrina
- Desencadenantes indirectos: alterando el endotelio vascular inducen la liberacin de
factor tisular desde el subendotelio, el cual es un desencadenante directo de CID. Los
estmulos que lesionan el endotelio tambin pueden activar y agregar las plaquetas
Virus
Microorganismos gramnegativos
Inmunocomplejos
De forma fisiolgica existe un equilibrio en la hemostasia limitndose la extensin de los
depsitos de fibrina y agregados de plaquetas a las necesidades estrictas para
mantener intacta la continuidad del sistema vascular. Cuando un estmulo es demasiado
potente y se superan los mecanismos limitantes, entonces se desarrollar una CID. La
intensidad de las alteraciones en la CID dependen de:
- La potencia y rapidez con la que acta el desencadenante
- Factores modificadores que determinan el que se deposite la fibrina y el lugar en que
lo hace. Estos factores son: el bloqueo del sistema mononuclear fagoctico, la inhibicin
de la
fibrinolisis, la potenciacin del sistema adrenrgico, la elevacin de los lpidos
plasmticos y el shock (con hipoxia aguda, hipotensin, acidosis y tal vez liberacin de
FT de los rganos lesionados)

Situaciones clnicas que pueden asociarse con CID.

- Sepsis / infeccin severa (principalmente por bacterias Gram -)

- Trauma severo, sobre todo de encfalo por liberacin de fosfolpidos
- Destruccin de rganos (pancreatitis severa)
- Neoplasias slidas y hematolgicas (especialmente la leucemia aguda mieloide-M3)
- Trastornos obsttricos: embolismo de lquido amnitico, abruptio placentae,
preeclampsia avanzada, retencin de feto muerto, aborto sptico, etc
- Anomalas vasculares: sndrome de Kasabach-Merrit, aneurismas vasculares grandes
- Fallo heptico severo
- Reacciones inmunolgicas o txicas severas (picaduras de serpiente, reacciones
transfusionales, rechazo de trasplante, reaccin a drogas)

Cuadro clnico.

Hemorragias en una o varias localizaciones (prpura, hematomas, hemorragias en los

tejidos lesionados en intervenciones quirrgicas o por una enfermedad subyacente)
Fiebre
Cianosis en partes acras
Manifestaciones clnicas debidas a dao de distintos rganos (oliguria/anuria, hipoxia,
coma, hipotensin, paro cardaco)
Shock secundario al depsito de fibrina y plaquetas, a activacin de cinasas y por las
sangre y el plasma retenidos en los tejidos lesionados

Diagnstico.
 Descenso de la cifra de plaquetas
Prolongacin de los tiempos de protrombina (TP), tromboplastina parcial activada
APTT), tiempo de trombina (TT)
Descenso del fibringeno y otros factores como V, VIII y protrombina
Aumento de dmero D (DD)

Diagnstico diferencial.

En ocasiones es difcil debido a que hay que hacerlo con situaciones clnicas que en
algn momento pueden dar lugar a CID. Es muy importante tener en cuenta el contexto
clnico. El diagnstico diferencial principal hay que hacerlo con la insuficiencia heptica:
- CID: se observa una alteracin progresiva de las pruebas en horas, el FVIII suele estar
Disminuido y el DD es positivo
- Hepatopata: las pruebas de coagulacin suelen mantenerse ms estables, el FVIII
suele
Estar elevado y el DD puede ser negativo

Tratamiento.

1. Debido a que la CID es una grave consecuencia de una grave enfermedad

subyacente, el
Tratamiento debe dirigirse en primer lugar al control de esa enfermedad.
2. Igualmente es fundamental el mantenimiento del sistema circulatorio del paciente:
presin arterial, equilibrio cido-base. Es muy importante mantener la funcin heptica,
ya que el hgado es vital tanto en la neutralizacin de productos activados de la
coagulacin como en la reconstitucin de protenas normales pro coagulantes e
inhibidoras y esto se consigue cuando se normaliza la perfusin heptica mediante la
correccin de anomalas de volumen, electrolitos y presin sangunea.
3. Reposicin de factores de coagulacin y plaquetas: en general se sigue la siguiente
pauta:
Transfusin de plaquetas cuando hay hemorragia y la cifra de plaquetas est por
debajo de 50.000/L, con el objetivo de mantener una cifra de plaquetas entre 50.000
70.000/L
Administracin de crio precipitados (1-2 unidades por cada 10 kg de peso) en pacientes
con hemorragia y una concentracin de fibringeno < 50-60 mg/dL. Como alternativa,
concentrado de fibringeno a dosis inicial en adultos de 1g intravenoso
Transfusin de plasma fresco congelado cuando los niveles de otros factores de
coagulacin son<25%
Administracin de antitrombina III (AT III) debido a que es el principal inhibidor de la
trombina circulante: en la actualidad no est generalmente recomendada y no est
rigurosamente establecida, aunque podra ser eficaz en el tratamiento de la CID,
especialmente en pacientes con shock sptico o con insuficiencia heptica.
Infusin de protena C activada: se ha mostrado til en el descenso de mortalidad en
pacientes con sepsis severa
4. Heparina: su uso es muy controvertido
5. Agentes antifibrinolticos: son eficaces en el bloqueo de la fibrinolisis por lo que
pueden
estar indicados en pacientes con fibrinolisis masiva, aunque hay que tener en cuenta
que
se deben administrar siempre con heparina
 cido tranexmico: 10 mg/kg c/6 horas intravenoso 15-25 mg/kg c/8 horas
va oral
cido epsilonaminocaproico: 40 mg/kg c/6 horas va oral

BIBLIOGRAFA:

Beutler Ernest et al. Williams Hematologa. Marbn. Espaa, 2005: 1677-1690

pp

Castillo r. y escolar g. Hipocoagulabilidades adquiridas. Sndrome de la

coagulacin intravascular diseminada (CID). 4 Edicin. Ediciones Harcourt S.A.,
Madrid 2001

LEUCEMIAS
Las leucemias son procesos cancerosos de los leucocitos que afectan a la mdula sea,
los leucocitos circulantes y rganos como el bazo y los ganglios linfticos.
La proliferacin anmala, la expansin clonal y la disminucin de la aopotosis causan la
sustitucin de los elementos normales de la sangre por clulas malignas.
El riesgo de manifestar la mayora de las leucemias aumenta con los antecedentes de
exposicin a radiacin ionizante o de sustancias qumicas (benceno); tras el tratamiento
con antineoplsicos (Procarbacina, nitrosureas- ciclofosfamida, melfaln, y
epipodofilotoxinas; infeccin viral (virus linftropo-T humano, I & II; virus de Epstein
Barr); translocaciones cromosmicas y enfermedades pre existentes.
Caracterstica Aguda Aguda Crnica Crnica
Linfoctica Mielgena / Linfoctica Mielgena/
mieloblstica mieloblstica
Edad mx de Infancia Cualquier edad Mediana edad y Adultos jvenes
incidencia ancianos
Concentracin Alto 50% Alto 60% Alto 98% Alto 100%
de Leucocitos N bajo 50% N bajo 40% N bajo 2%
Frmula Muchos Muchos Linfocitos Toda la serie
leucocitaria linfoblastos Mieloblastos pequeos mieloctica
Anemia >90%, grave >90%, grave 50%, leve 80%, leve
Plaquetas Bajo en >80% Bajo >90% Bajo 20-30% Alto 60%
Bajo 10%
Linfadenopatas Con frecuencia A veces Con frecuencia Raramente
Esplenomegalia 60% 50% Normal y Normal y grave
moderada
Otras SNC Raro que se A veces, anemia Fosfatasa
caractersticas normalmente afecte el SNC, hemoltica e alcalina
afectado bastones de hipogamma leucocitaria baja
Auer en globulinemia Presencia de
mioloblastos cromosma
Philadelphia
>90%

Leucemias Agudas
Son enfermedades malignas clonales de la mdula sea, caracterizadas por predominio
de blastos, que sustituyen progresivamente el tejido hematopoytico normal,
ocasionando un descenso progresivo de las clulas normales de las tres series
hematopoyticas
Esta panmielopata se caracteriza por una mutacin de la clula germinal pluripotencial,
que se expresa como incapacidad de las clulas precursoras para madurar, con la
consiguiente persistencia de estadios en forma de blastos.

Etiologa.
1) Radiacin ionizante.
2) Retrovirus: HTLV-I, causante de la leucemia T del adulto (endmica en Japn y
Caribe).
3) Factores genticos: gemelos univitelinos (20% de posibilidad en otro gemelo).
Inestabilidad cromosmica: anemia de Fanconi, ataxia telangiectasia. Sndrome de
Down: incrementa el riesgo de leucemias agudas 10 a 20 veces respecto a la poblacin
normal.
4) Factores qumicos: benceno, cloranfenicol, alquilantes.

Incidencia.
Las leucemias agudas constituyen el 3% de las neoplasias y el 50% de todas las
leucemias.
La leucemia aguda linfoblstica predomina en personas menores de 15 aos, con un
pico de incidencia entre 2 y 4 aos de edad, mientras en adultos predomina la leucemia
aguda mieloblstica.

Dentro de las leucemias agudas mieloblsticas, las ms frecuentes son la M1, M2, M4
y la M5 con frecuencias similares y dentro de las linfoblsticas la L1 en nios y la L2 en
adultos, y la menos frecuente la L3.

Cuadro Clnico
Se caracterizan por el fracaso progresivo de la hematopoyesis, sndrome anmico,
neutropenia progresiva con infecciones de repeticin y trombocitopenia progresiva con
hemorragias.
Variante M3: coagulacin intravascular diseminada, sobre todo al recibir tratamiento
Caractersticas clnicas de la infiltracin provocada por las clulas leucmicas en
diferentes tejidos. Encontrar hepatoesplenomegalia, adenopatas, dolor seo, infiltracin
del sistema nervioso central (fundamentalmente en las leucemias agudas linfoblsticas
y las variantes M4 y M5), masa mediastnica por crecimiento del timo (sobre todo en la
leucemia aguda linfoblstica T), infiltracin de piel y encas (bsicamente en las
variantes M4 y M5) e infiltracin testicular en las leucemias agudas linfoblsticas.

Tratamiento.
El tratamiento tiene como finalidad la remisin completa de la enfermedad. Se considera
remisin completa la desaparicin de signos y sntomas de enfermedad, presencia de
un porcentaje de blastos en mdula sea normal (inferior al 5%) y recuperacin de la
hemopoyesis normal sin blastos circulantes, con neutrfilos >1.500/mm3 y plaquetas
>100.000/mm3.
TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA LINFOBLSTICA.
4 fases: induccin de la remisin, profilaxis del SNC, consolidacin despus de la
remisin, y mantenimiento.
Se inicia con quimioterapia de induccin a la remisin, consistente en la asociacin de
vincristina, prednisona, L-asparaginasa y daunoblastina.
Para conseguir la remisin completa, es necesario la realizacin de neuroprofilaxis junto
con cada ciclo de quimioterapia, ya que sin ella se produce recidiva menngea hasta en
el 50% de los casos, al persistir las clulas leucmicas dentro del sistema nervioso por
la dificultad de la quimioterapia para atravesar la barrera hematoenceflica. Realizando
neuroprofilaxis, el porcentaje actual de recidivas menngeas es de alrededor del 5%.
La neuroprofilaxis se realiza con quimioterapia intratecal con metotrexate, Ara-C y
esteroides y a veces, radioterapia.
Tras alcanzar la remisin completa se realiza consolidacin con metotrexate, Ara-C y
otros frmacos.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO.
Consiste en la asociacin de 6-mercaptopurina y metotrexate para mantener la remisin
completa, junto con vincristina y prednisona entre otros en ocasiones durante dos aos.
En los casos de mal pronstico en los que se pueda realizar, es conveniente el trasplante
de mdula sea.

TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA MIELOBLSTICA.

1) Induccin con antraciclina y Ara-C. No se precisa neuroprofilaxis excepto en variantes
M4 y M5.
2) Consolidacin. Igual a la induccin.
3) Intensificacin: - LAM de buen pronstico t (8;21) e inv (16) sin factores de mal
pronstico: Ara-C a altas dosis.- LAM de mal pronstico: trasplante alognico de mdula
sea.
En la LAM-M3 el tratamiento es cido transrretinoico (ATRA) durante dos aos ms
ciclos de quimioterapia. Debe hacerse monitorizacin molecular PML/RAR y si hay
recidiva se puede emplear trixido de arsnico o trasplante autlogo de progenitores
hematopoyticos.
Leucemia mieloide crnica.
Se trata de un sndrome mieloproliferativo crnico, en el que predomina la proliferacin
de la serie mieloide

PATOGENIA.
La leucemia mieloide crnica est claramente relacionada con un marcador
citogentico, el cromosoma Philadelphia, que aparece hasta en el 95% de los casos.
Dicho cromosoma Philadelphia consiste en una translocacin del material gentico entre
los cromosomas 9 y 22. Dicha translocacin cromosmica da lugar a la unin del
oncogn abl del cromosoma 9 con el oncogn bcr del cromosoma 22, originando un
hbrido anormal bcr/abl, que es el causante de la enfermedad.
Este cromosoma Philadelphia aparece no solamente en las clulas precursoras de la
serie blanca, sino tambin en precursores eritroides y megacariocitos y hasta en el 20%
de los casos en linfocitos, fundamentalmente de la serie B. Durante la fase acelerada o
blstica se conserva el cromosoma Philadelphia, pero aparecen otros trastornos
cromosmicos con frecuencia.

CLNICA.
Se caracteriza por un sndrome hipermetablico acompaado de hepatoesplenomegalia
y un sndrome anmico progresivo.

DIAGNSTICO.
Sangre perifrica. Nos encontramos con incremento de los glbulos blancos en todas
sus manifestaciones (neutrfilos predominantemente, pero tambin eosinfilos,
basfilos, algunos blastos e incluso monocitos).
Respecto a la serie roja, suele existir una anemia normoctica normocrmica con un
nmero no elevado de reticulocitos.
La serie plaquetaria puede presentar desde trombopenia hasta trombocitosis.
Es caracterstica la disminucin de algunos enzimas de los neutrfilos, tales como la
fosfatasa alcalina leucocitaria y la mieloperoxidasa o lactoferrina. Mdula sea.
Caractersticamente es hipercelular, con un incremento de la relacin mieloide/eritroide.

FASE DE TRANSFORMACIN DE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA.

Se trata de una progresin de la enfermedad, con un aumento progresivo de la
proliferacin de serie blanca, acompaada de desdiferenciacin, o aparicin de clulas
inmaduras en sangre perifrica. Todo ello se acompaa de una anemia progresiva y un
incremento llamativo de la hepatoesplenomegalia, al mismo tiempo que infiltracin de
rganos por las clulas leucmicas.
Cuando se aumenta el porcentaje de clulas blsticas, tanto en la mdula sea como
en la sangre perifrica, se denomina a esta manifestacin fase acelerada, que quiere
decir que la leucemia mieloide crnica se est aproximando hacia la fase blstica o fase
de leucemia aguda, definida cuando el porcentaje de blastos en mdula sea es superior
al 20% (mayor o igual a 15% en sangre perifrica).
Durante la fase de transformacin, que ocurre en el 80% de los enfermos, predomina la
leucemia aguda de tipo no linfoide o mieloblstica. En un 25% de los casos esta
transformacin puede ser en leucemia aguda linfoblstica.

Aunque la fase blstica o transformacin en leucemia aguda ocurre casi siempre en la

mdula sea, excepcionalmente pueden malignizarse las clulas leucmicas
localizadas en otros rganos, originndose tumores que reciben el nombre de sarcomas
granulocticos o cloromas.

TRATAMIENTO.
Solamente es curativo el trasplante alognico de precursores hematopoyticos, que
presenta mejores resultados en los dos primeros aos de enfermedad.
El trasplante se reserva como primera opcin teraputica para pacientes menores de 40
aos y como tratamiento de rescate para pacientes que no responden a Imatinib, que
sera el tratamiento inicial de eleccin en enfermos de ms de 40 aos.
El mesilato de Imatinib es un inhibidor de la protena tirosinocinasa que produce un
elevado porcentaje de respuestas hematolgicas y citogenticas.
El tratamiento de la fase blstica es habitualmente insatisfactorio, dado el mal pronstico
de la leucemia aguda.
Esta fase blstica tiene peor pronstico si es de tipo mieloblstico, mientras que si es
de tipo linfoblstico el pronstico no es tan malo.

FACTORES PRONSTICOS DE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA.

Son factores de peor pronstico la edad avanzada, un recuento muy elevado de clulas
blancas en sangre perifrica, anemia severa, esplenomegalia gigante, alto porcentaje
de blastos en mdula y sangre, trombocitosis severa y aparicin de nuevas alteraciones
citogenticas.
Leucemia Linftica Crnica

Es una neoplasia monoclonal de linfocitos, habitualmente B, inmunolgicamente

defectuosos. Se le considera una forma de linfoma no hodgkiniano de baja agresividad,
con participacin medular y de sangre perifrica (de ah el trmino leucemia). Su
etiologa es desconocida y constituye el 25% de las leucemias, siendo la forma ms
frecuente de leucemia crnica en los pases occidentales y la forma ms frecuente de
leucemia en ancianos.
Habitualmente se manifiesta en personas de edades entre 50 y 70 aos y se presenta
como una leucocitosis con linfocitosis absoluta de pequeo tamao y morfologa normal.
En ms del 95% de los casos, los linfocitos de la leucemia linftica crnica son de origen
B, si bien presentan una menor concentracin de inmunoglobulinas de superficie de lo
normal, tienen escasa respuesta a mitgenos y casi nunca secretan inmunoglobulina a
la sangre. Por dichas razones, a pesar de que el enfermo presenta una gran cantidad
de linfocitos B, clnicamente se caracteriza por inmunodeficiencia humoral.
Una caracterstica citolgica de las clulas de la leucemia linftica crnica es la
presencia de las denominadas manchas de Gumprecht y la presencia de marcadores
CD5, CD20 y CD19 positivos.

Estadificacin de la leucemia linftica crnica.

En esta ltima clasificacin, el estadio A tiene un pronstico de vida media superior a 10

aos, el B de unos 7 aos y el C de unos 2 aos.

Clnica.
Inicialmente es asintomtica, y puede hacerse el diagnstico por un hallazgo casual de
linfocitosis en sangre perifrica.
Conforme progresa la enfermedad, se producen sntomas de anemia,
hepatoesplenomegalia e infiltracin de rganos, fundamentalmente adenopatas. En
etapas terminales los enfermos desarrollan trombopenia e infecciones de repeticin
como consecuencia de la inmunodeficiencia humoral.
Ocasionalmente podemos encontrarnos anemias inmunohemolticas o trombopenias
autoinmunes, dado que la leucemia linftica crnica es un trastorno en el que aparecen
con frecuencia fenmenos inmunolgicos. Manifestacin de la inmunodeficiencia
humoral es la hipogammaglobulinemia progresiva que presentan los enfermos. Casi
nunca aparecer una gammapata monoclonal en la sangre, ya que la clula de la que
deriva la leucemia linftica crnica es una clula todava bastante inmadura para
secretar la inmunoglobulina al plasma.
Como alteraciones citogenticas podemos encontrarnos la trisoma del cromosoma 12,
del (11q) y del (17p), ambas de mal pronstico y del (13q) que es la anomala
citogentica ms frecuente y es de buen pronstico. A diferencia de la leucemia mieloide
crnica, donde la fase de transformacin es la regla, la transformacin en la leucemia
linftica crnica es poco habitual. La mayora de los enfermos fallecen por el propio
tumor y la situacin de inmunodeficiencia humoral.

En algunos casos, sin embargo, existe transformacin de la leucemia linftica crnica

en otra entidad, como linfoma de clula grande (linfoma de alta agresividad,
generalmente inmunoblstico), situacin que recibe el nombre de sndrome de Richter.
Otras transformaciones, son la denominada leucemia prolinfoctica (la ms frecuente),
leucemia aguda linfoblstica y mieloma mltiple, estas dos ltimas muy infrecuentes.
La leucemia prolinfoctica suele ser ms frecuente en personas ancianas, cursa con una
gran esplenomegalia, con linfocitos de gran tamao en sangre perifrica, y tiene peor
pronstico.

Tratamiento.
En fase asintomtica es preferible la observacin de los enfermos sin realizar
tratamientos.
Cuando el enfermo comienza a desarrollar sntomas, el tratamiento tradicional ha sido
la administracin de citostticos, generalmente clorambucil y, con menos frecuencia,
ciclofosfamida, asociados a corticoides si desarrollan procesos inmunolgicos tales
como anemia o trombopenia autoinmune. La poliquimioterapia ha sido tambin una
opcin.
Como modernos tratamientos encontramos los frmacos como fludarabina y 2-
clorodesoxiadenosina (cladribina), que pueden producir remisiones completas, incluso
en casos resistentes a quimioterapia.
Otros tratamientos son anticuerpos monoclonales (rituximab, alemtuzumab) y trasplante
de precursores hematopoyticos.

LINFOMAS
Linfoma de Hodgkin
Neoplasia monoclonal de clulas B, caracterizado por la presencia de clulas anormales
llamadas clulas de Reed Sternberg.
Epidemiologa
Representa 3 casos por 100 000/ ao* y el 10% de los Linfomas de Estados Unidos, de
los cuales el 85% se presenta en varones con una curva de incidencia bimodal: 15 a 34
aos y despus de los 50 aos. La American Cancer Society Cancer estim para el
2010, 8490 casos de los cuales 4670 sern hombres, con una muerte estimada de 1320
casos. Para la Unin Europea la incidencia es de 2.2 por 100,000/ ao con una
mortalidad de 0.7 por 100,000/ 1ao. Durante la ltima dcada la supervivencia de
pacientes tratados con Linfoma de Hodgkin ha mejorado sustancialmente y el porcentaje
de cura para esta neoplasia es del 80 al 85%.
En Mxico hasta el 2003 se reportaron 935 casos, con mayor incidencia en el grupo de
varones de 15 a 19 aos y en mujeres igual incidencia en los grupos de 15 a 19 y de 20
a 24 aos . En el INCan (instituto Nacional de Cancerologa de Mxico) hasta el 2004
represent el 0.8% de los linfomas, con 162 casos diagnosticados de los cuales 88
fueron hombres y 74 mujeres
Subtipos de linfoma de Hodgkin de acuerdo a la OMS
1.-Linfoma de Hodgkin de predominio linfocitico nodular
2.-Linfoma de Hodgkin clsico: alrededor del 95 por ciento de los pacientes tienen este
tipo, que se ha subdividido adems en

Esclerosis nodular
Celularidad mixta
Deplecin linfoctica
Clsico rico en linfocitos.
Manifestaciones clnicas
Los sitios que se afectan ms comnmente son: ganglios cervicales e intratorcicos en
aproximadamente 60 al 80%, afeccin del bazo en 37%, afeccin infradiafragmtica
aislada ocurre en menos de 10%. El signo ms comn del linfoma de Hodgkin es
agrandamiento de uno o ms ganglios linfticos. El ganglio linftico agrandado puede
estar en el cuello, la parte superior del pecho, la axila, el abdomen o la ingle. Suele ser
indoloro.
Algunos de los signos y sntomas del linfoma de Hodgkin son
1. Ganglios linfticos inflamados
2. Tos y dificultad para respirar
3. Tumefaccin supraclavicular, infraclavicular o torcica.
4. Fiebre > 38
5. Sudoracin nocturna
6. Cansancio
7. Disminucin de peso >10 %
8. Prurito
9. Adenopatas mediastinales

Diagnstico
El linfoma de Hodgkin clsico incluye la variante esclerosis nodular, celularidad mixta,
rico en linfocitos, disminucin linfocitaria y representa aproximadamente 95%. Mientras
que el Linfoma de Hodgkin predominio nodular linfocitario representa aproximadamente
5% de los casos de LH.
Inmunohistoqumica mnima obligatoria para LH clsico: CD30, CD15.
Inmunohistoqumica mnima obligatoria para LH Predominio Linfocitario: CD20, CD45.
El diagnstico histolgico del linfoma de Hodgkin se basa en el reconocimiento de la
clula de Reed-Sternberg en un ambiente celular apropiado. La clula de Reed-
Sternberg clsica tiene un nucleo bilobulado con nuclolos eosinofilos prominentes
separado por un espacio claro de la grueso membrana nuclear. Las clulas de Hodgkin
(variantes mononucleares) tienen caractersticas nucleares similares y pueden ser
semejantes a las clulas Reed-Sternberg pero unicmente con un lbulo del nucleo.
Las clulas de Reed-Sternberg no son patognomnicas de linfoma de Hodgkin ya que
pueden estar en otras neoplasias.
Segn progresa la enfermedad, suele aparecer anemia de trastornos crnicos. Otros
hallazgos en el hemograma pueden ser leucocitosis con eosinofilia, y en fases
avanzadas, linfopenia. La velocidad de sedimentacin globular se encuentra
incrementada, y es un parmetro til para la valoracin de recidivas

Tratamiento
Radioterapia: las modalidades clsicas de radioterapia en linfoma de Hodgkin incluyen
la radiacin tipo de manto, la de regin para-aortica y de pelvis. La radiacin tipo de
manto comprende las zonas cervical, supraclavicular , axilar, mediastinica y regiones
hiliares. La regin para-aortica incluye pediculos esplnicos o el bazo. Las regiones
para aorticas y de manto consideradas globalmente se conocen como radiacin linfoide
subtotal.
 Linfoma No Hodgkin
Se refiere a neoplasias del sistema Reticuloendotelial, difeente del linfoma de Hodgkin;
comprende entidades con un amplio espectro en cuanto agresividad clnica desde
neoplasias con curso largo e indolente hasta aquellas con extaordinaria velocidad de
crecimiento e invasividad
Procesos linfoproliferativos no hodgkinianos
De fenotipo B como se ha mencionado , los distintos LNH de fenotipo B tienen un
extraordinario paralelismo con diferentes fases del proceso madurativo de las
clulas linfoides B normales, as, en la mayora de las entidades es posible hallar
una explicacin plausible a los hallazgos clnicos, inmunofenotpicos y
morfolgicos, atendiendo a las caractersticas de las clulas linfoides que
corresponden a su contrapartida normal las que en situacin normal se trasladan
de un rgano linfoide a otro. Por otra parte, linfomas con tendencia a presentar
un componente plasmactico (como los linfomas de clulas de la zona marginal)
de hecho, remedan el proceso de diferenciacin que realizan las clulas
linfoides que corresponderan a su contrapartida normal.

Un hallazgo compartido por

muchas de las entidades
que integran este grupo de
linfomas es la adquisicin de
la expresin de antgenos
ms propios de los linfocitosT
que de los B (esto es, CD5 y
CD43). Esta expresin, que
tiene gran utilidad
diagnstica, suele calificarse
de aberrante.
Estadificacin y evaluacin
del riesgo
Determinacin del
desempeo funcional (ECOG
o Karnofsky).
Se requieren los siguientes
exmenes de laboratorio y
gabinete)
Factores predisponentes

exposicin ocupacional a agentes txicos,

infecciones como VIH ,Helicobacter Pylori, Epstein
Barr, HTVL-1
se recomienda evitar agentes mielotoxicos.
Genticos
Inmunodeficiencia congnita o adquirida
Sx de Sjogren , tiroiditis, enfermedad celiaca.

El diagnostico se basa en la clnica:

1. Fiebre
2. Diaforesis
3. Prdida de peso
4. Sx Infiltrativo
5. Adenopatas de crecimiento progresivo, indoloras, cervicales, axilares o
inguinales ; en 20 % en sitios extraganglionares frecuentemente digestiva.
6. Sntomas GI: en linfoma primario digestivo, mas frecuentemente gstrico.
Compromiso primario o secundario de otros rganos extranodales: piel, va
areaalta, amgdalas, SNC, seo, tiroides.
7. En caso de afectacin al SNC pueden existir sntomas neurolgicos o bien datos
clnicos por compresin medular (parestesias, paraparesia)

Efectuar biopsia representativa de la zona tumoral o revisin del material disponible

siempre y cuando sea adecuado para diagnstico histopatolgico idealmente por
patlogo experimentado, posteriormente estudio de inmunohistoqumica
Los exmenes de laboratorio que debern de ser realizados son:
Biometra hemtica completa que incluya la adecuada lectura morfolgica para
identificacin de clulas de linfoma
velocidad de sedimentacin globular
qumica sangunea
pruebas de funcin heptica
deshidrogenasa lctica
fosfatasa alcalina
beta 2 microglobulina
electrolitos sricos
exmen general de orina.
Aspirado de mdula sea y biopsia de hueso (uni o bilateral)
En casos seleccionados estudio de inmunofenotipo y gentico.
 Los exmenes de gabinete necesarios para el
diagnstico son: Radiografa de trax, tomografa
computada de torax, abdomen y pelvis. En casos
seleccionados se puede emplear TAC de cuello, y
macizo facial, as como PET CT.
Es til para evaluar respuesta a tratamiento. En
caso de sospecha y/o riesgo de infiltracin de
sistema nervioso central se recomienda realizar
puncin lumbar, citoqumico con DHL, citolgico y
citometra de flujo. Adems de Tomografa
Computada de Crneo y/o Resonancia Magntica
Nuclear
En el grupo de LNH agresivos debe establecerse
el ndice Pronstico Internacional (IPI) que valora:
edad, etapa de Ann Arbor, desempeo fsico
(ECOG), DHL y sitios de infiltracin extranodal.

Tratamiento de linfoma difuso de clulas

grandes B:
HISTIOCITOSIS
La histiocitosis hace parte de un grupo de enfermedades que se caracteriza por la
proliferacin, acumulacin e infiltracin localizada o generalizada de clulas del sistema
mononuclear fagoctico (SMF) que se presenta ms frecuente en los nios.
El SMF incluye los monocitos, en sus diversos estados madurativos de medula
sea y en estadio maduro de sangre perifrica, y los histiocitos de los distintos tejidos.
Hay dos grandes grupos funcionales de histiocitos: el macrfago, cuyas funciones
incluye la fagocitosis y el procesamiento de antgenos, y la clula detrtica, encargada
de la presentacin de antgenos. Las clulas dendrticas incluyen las clulas de
Langerhans, las clulas dendrticas interdigitantes, los dendrocitos drmicos y las
clulas dendrticas foliculares

HISTIOCITOSIS PROLIFERATIVAS E INFLAMATORIAS.

Histiocitosis de clulas de Langerhans (HCL).

Se debe a la proliferacin de las clulas de Langerhans y tiene una clnica muy variable
segn la localizacin y el nmero de lesiones. Su incidencia es de 8-9 casos/1,000,000
de habitantes al ao; y aunque puede observarse a cualquier edad, su incidencia
mxima es de 1-3 aos.

Aunque la etiopatogenia de la HCL se desconoce. Sin embrago se sugiere que se trata

de un proceso prolifratelo con una base gentica (mutacin del gen BRAF). No bstate,
la ausencia de lesiones genticas recurrentes, la presencia de elevados niveles de
citocinas y la remisin espontanea sugieren que la HCL es debida a una desregulacin
del sistema inmune.

Las lesin histolgica est constituida por clulas de Langerhans acompaada en

distintos grado por macrfagos, eosinfilos, linfocitos T y clulas gigantes
multinucleadas. Las clulas de Langerhans son ovales con un ncleo de situacin
perifrica caractersticamente hendido y con poca atipia. El citoplasma es ligeramente
eosinfilo y sin prolongaciones y las clulas se reconocen por positividad para CD1a, S-
100 y CD207 (langerina), mtodo inmunohistoqumico para la deteccin de los grnulos
de Birbeck (estructura celular en forma de raqueta, donde se carga CD1a con los
glucolpdos microbianos que se presentaran a los linfocitos T).

El cuadro clnico es muy variable segn la extensin de la proliferacin y del territorio

afectado; el espectro clnico oscila desde una lesin nica, generalmente benigna, a una
afeccin sistmica con riesgo vital.
La afeccin sea, uni o multifocal, es mas la ms frecuente (70-80%), y afecta
sobre todo a crneo, mandbula, costillas, porcin proximal de huesos largos y pelvis.
Los pacientes refieren dolor seo que se puede acompaar de tumefaccin de partes
blandas, sin afe3ctar el estado general.
La afeccin orbitaria puede causar exoftalmos con prdida de la visin o
estrabismos por alteraciones del nervio ptico o de la musculatura orbitaria.
La infiltracin del SNC se observa en el 5-50% de los pacientes y esta se
manifiesta con alteraciones del eje hipotalamo-hipofisis produciendo diabetes inspida.
Las lesiones cutneas y mucosas, en forma de ppulas, vesculas, eccema o
lceras, se observa en un tercio de los casos y afectan principalmente la zona del
crneo. Las lesiones ulceradas pueden sobreinfectarse, con observacin de
adenopatas regionales, y ser el origen de cuadros spticos. Las formas cutneas
generalizadas pueden afectar el estado general y cursar con fiebre.
La forma pulmonar localizada asociada a tabaquismo cursa con tos, disnea y
puede asociarse a neu8motorax; radilogamente se puede observar desde un infiltrado
intersticial hasta una lesin en panal de abeja.
 Las formas diseminadas de HCL pueden afectar hgado, bazo, ganglios
linfticos, pulmn y otros territorio, observndose signos y sntomas como: tos, disnea,
diarrea, junto con adenopatas, hepatoesplenomegala, anemia y trobocitopenia,
afectando la funcin heptica y de la coagulacin.

En cuanto a su diagnostico se realiza por la presencia de una histologa e

inmunofenotipo tpico de un contexto clnico adecuado. A menudo, el diagnostico se
retrasa por la variable presentacin clnica.
El pronstico es muy variable y viene dado por el nmero de rganos afectados,
el tipo de rganos afectados y su grado de disfuncin, y la respuesta al tratamiento de
induccin. En pacientes de bajo riesgo la principal complicacin es la recidiva de la
enfermedad, que puede observarse en el 50%, y las secuelas orgnicas secundarias.
En los pacientes de riesgo, la mortalidad puede llegar al 20% a los 5 aos.

EL tratamiento depender de la presentacin clnica. El tratamiento de la HCL localizada

y nica debe basarse en la sintomatologa clnica y localizacin de la misma. Si hay
dolor, signos de compresin neural, riesgo de fractura o restriccin de movilidad se
puede emplear radioterapia local, glucocorticoides intralesionales o tratamiento
sistmico con indometaciona, bisfosfonatos o quimioterapia. Las lesiones cutneas
nicas se tratan mediante exresis o glucocorticoides tpicos, aunque un 50% de las
mismas regresan de forma espontanea; en formas cutneas mas diseminadas se
emplea mostaza nitrogenada, talidomida o quimioterapia sistmica con prednisona,
vinblastina o etopsido.
El tratamiento de la HCL multisistemica est orientado a reducir la mortalidad y
prevenir secuelas tardas. En pacientes de bajo riesgo, el tratamiento consiste en un
periodo de induccin de 6 semanas con prednisolona y vinblastina seguido de 12 meses
de mantenimiento con mercaptopurina diaria y tandas de prednisolona y vinblastina.
Mientras que los pacientes de riesgo reciben una induccin de 6 semanas con
prednisolona y vinblastina y una reduccin de 6 semana si la respuesta a la primera
terapia de induccin es insatisfactoria, seguido de 12 meses de mantenimiento.
Se est analizando la implementacin del metotrexato para la induccin y
mantenimiento; al igual que se ha ensayado al administracin de ciclosporiana A,
citarabina, antraciclicos y ciclofosfamida.

Linfohistiocitosis hemofagoctica familiar (LHHF).

Es una enfermedad autosmica recesiva que aparece preferentemente en la infancia y

que cursa con fiebre persistente, citopenias, hepatoesplenomegala y tiene un curso
rpidamente letal si no se instaura tratamiento. La incidencia de esta enfermedad es de
1,2 casos por milln de habitantes al ao.

Se caracteriza por la inflamacin multisistemica debida a la desregulacin de la

respuesta inmune adaptativa que un 30-70% de los casos est relacionada con
mutaciones en genes de la va secretora citoltica como perforina (PFR1), sintaxina-11
(STX11) o Munc 13-3 (UNDC13D). En estos pacientes se observa una disminucin de
la actividad de la clulas natural killer y una hiperactividad de los linfocitos CD8+ y
macrfagos que proliferan e infiltran cualquier rgano y que provocan hipercitocinemia.
Las concentraciones elevadas de citocinas inflamatorias y infiltracin orgnica por
linfocitos y macrfagos activados explican el cuadro clnico de la enfermedad; esta
reaccin inmune alterada se desencadena por infecciones, sobre todo vricas.

En general los pacientes son menores de 7 aos, presentan fiebre, mal estado general,
hepatoesplenomegala, adenopatas, trastornos neurolgicos, pancitopeinia,
alteraciones de la coagulacin, anomalas de la funcin heptica y del metabolismo
frrico y lipidio. En el LCR se observa proteinorraquia y pleoctosis con ocasionales
macrfagos.
Los pacientes fallecen por hemorragia, sepsis o alteraciones neurolgicas en el
transcurso de pocas semanas.

EL diagnostico se basa en los criterios de la Histiocytic Society y consiste en la

identificacin de una anomala gentica compatible con esta linfohistiocitosis o sndrome
linfoproliferativo ligado al cromosoma X.

Criterios diagnsticos de la Histiocytic Society

Al menos tres de los Mnimo una las siguientes Otros datos sugestivos de
siguientes datos clnicos: anomalas de laboratorio: LHHF:
Fiebre Hemofagocitosis Hipertrigliceridemia
Esplenomegalia Hiperferritinemia Hipofibrogenmemia
Bicitopenia o pancitopenia Aumento de IL-2Ra Hiponatremia
soluble
Hepatitis Actividad NK ausente o
disminuida

El tratamiento est orientado a controlar la disfuncin del sistema inmune mediante el

empleo de etopsido, dexametasona y ciclosporina A y es vlido para cualquier tipo de
linfohistiocitosis hemofagocitica.
El nico tratamiento curativo es el transplante alognico de clulas progenitoras
hematopoyticas.

Linfohistiocitosis hemofagoctica adquirida.

El cuadro clnico es superponible al de los pacientes con LHHF, ya que la fisiopatologa

es la misma.

Puede desencadenarse tras la infeccin por virus de Epstein-Barr (EBV)u otras

infecciones virales, bacterianas, fngicas y parasitarias. Tambin puede desarrollarse
en pacientes con neoplasias malignas, por ingestin de frmacos, pacientes que han
recibido transplante o vacunacin, enfermedades sistmicas, sarcoidosis y sndrome de
Chdiak-Higashi.
En pacientes con artritis idioptica juvenil sistmica, puede parecer una forma
especial de linfohistiocitosis hemofagoctica, conocida como sndrome de activacin
macrofgica, que cursa con citopenias menos profundas, mayor frecuencia de
insuficiencia cardiaca y que tiene una mortalidad del 10-20%.

Cuando se trata de origen vrico la mortalidad puede alcanzar el 30-40%. Los casos
secundarios a la infeccin bacteriana tiene mejor pronostico con la instauracin del
tratamiento antibitico adecuado.

Histiocitosis sinusal con linfoadenopata masiva (enfermedad de Rosai-Dorman).

Es una enfermedad muy infrecuente, de origen desconocido y buen pronostico, que

afecta a individuos jvenes que presentan grandes adenopatas indoloras debidas a la
proliferacin de histiocitos en los sinusoides ganglionares.

Se ha sugerido un origen infeccioso o una respuesta inmunolgica masiva a un antgeno

desconocido.
 Los ganglios presentan fibrosis capsular y pericapsular. El examen microscpico
pone de manifiesto la dilatacin de los sinusoides por la proliferacin de histiocitosis y
borramiento de los centros germinales.
Los histiocitos expresan marcadores de lnea macrofgica (CD68 y CD163), son
negativos para CD1a, a diferencia de la HCL, y positivos a S100.

El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de grandes masa adenopticas

indoloras en territorios laterocervicales; puede estar precedido por un proceso febril
inespecfico con faringitis.
Existe afeccin extra ganglionar en un 40% de los pacientes, que infiltra la piel,
los tejidos blandos, el tracto respiratorio superior, el hueso y el SNC. Es menos frecuente
la afeccin renal, heptica y del tracto respiratorio bajo.
Los pacientes acostumbran a tener anemia y elevacin de la VSG. Es frecuente
la presencia de fenmenos inmunes, como anemia hemoltica autoinmune,
poliartralgias, asma o diabetes mellitus. La hipergammaglobulinemia policlonal se
observa en el 90% de los pacientes.

Para su diagnostico se requiere de la integracin de datos clnicos, de laboratorio e

histopatolgicos.

En la mayora de los casos se produce una resolucin espontanea, sobre todo en

lesiones localizadas, por lo que la mayora de los pacientes no necesita tratamiento.
Se puede administrar glucocorticoides o IFN o realizar ciruga en masas
localizadas.

Enfermedad de Erdheim-Chester.

Es una histiocitosis poco frecuente, de etiologa desconocida que se observa

predominantemente en pacientes adultos con una edad media al diagnostico de 50 aos
y que presentan lesiones cutneas de tipo xantogranuloma y dolor en extremidades
inferiores.

En la histologa se observa histiocitos espumosos, clulas multinucleadas y linfocitos.

Los histiocitos son positivos para CD60 y negativos para CD1a y S100

El cuadro clnico es muy variado: desde asintomtico hasta una afectacin del estado
general y sintomatologa derivada de la inflamacin tisular e incluso una forma clnica
fulminante con infiltracin multisistemica masiva.
La osteoclerosis se observa principalmente en huesos largos y se manifiesta
como dolor en extremidades inferiores.
La infiltracin del SNC cursa con diabetes inspida y exoftalmos no doloroso.

El diagnostico se basa en el hallazgo, muy caracterstico, de otosclerosis simtrica

bilateral que afecta a la metafisis y la difisis.

El pronstico es variable y empeora si existe afectacin al SNC, cardiovascular o

pulmonar. La principal causa de mortalidad es el fallo renal, cardiaco o pulmonar

No hay tratamiento estndar; el uso de IFN-

de los pacientes, asociado a glucorticoides, quimioterapia, intervencin quirrgica y
radioterapia.

Enfermedades malignas de los histiocitos.

Este trmino incluye las proliferaciones malignas derivadas de los histiocitos y de las
clulas dendrticas.

Son tumores infrecuentes que aparecen generalmente en la edad adulta. Se han

identificado neoplasias malignas (sarcomas) derivadas de los histiocitos y de los
diversos tipos de clulas dendrticas; los ms frecuentes son los sarcomas de clulas
de Langerhans, de clula folicular dendrtica y de clula dendrtica interdigitante.

EL sarcoma histioctico es una proliferacin maligna de clulas con morfologa y fenotipo

de macrfago maduro. Acostumbra a desarrollarse en localizaciones extranodales tales
como: tracto intestinal, piel y tejidos blandos.
En la histologa se observa infiltracin difusa por clulas grandes y en ganglio,
bazo e hgado puede haber infiltracin sinusoidal.
En el sarcoma histictico del SNC, las clulas tumorales estn acompaadas por
numerosos neutrfilos, lo que puede remedar una lesin inflamatoria. Los pacientes
presentar una masa solitaria acompaada con frecuencia de fiebre y prdida de peso.
Las lesiones cutneas puede consistir desde un rash hasta masas tumorales en tronco
y extremidades. La afeccin intestinal se presenta con clnica obstructiva. Se puede
observar hepatoesplenomegala, pacitopenia y lesiones lticas en el hueso.

El sarcoma de clulas de Langerhans es una proliferacin maligna de alto grado. Es un

tumor pleomrfico en el que slo el inmunofenotipo y/o la ultra estructura indicas su
origen.
Lam piel y los tejidos blandos son los sitios ms frecuentemente afectados; los
pacientes presentan afeccin extraganglionar con lesiones cutneas, seas,
ganglionares y multifocales. Algunos pacientes presentan pancitopenia.

El sarcoma de clulas dendrticas interdigitantes es una proliferacin neoplsica.

Se presenta en ganglio, piel y tejido blando.
Los pacientes presentan masas junto con sntomas generales.

El sarcoma de clulas folicular dendrtica se puede asociar a la enfermedad de

Castleman. Afecta principalmente a ganglios linfticos, sobre todo los cervicales.
Tambin afecta territorios extranodales como amgdala, cavidad oral, tracto
gastrointestinal, tejido blando, piel, mediastino, hgado, bazo y pulmn.

Se desconoce su etiologa, aunque en variante de seudotumor inflamatorio se asocia a

infeccin por EBV.

Los pacientes presentan adenopatas indoloras de lento crecimiento, aunque las masas
abdominales grandes pueden ser dolorosas.

El tratamiento de los sarcomas de clulas del sistema mononuclear fagocitico no est

establecido y consiste en exresis quirrgica de los tumores a la que se puede aadir
quimioterapia adyuvante y radioterapia o realizar transplante de precursores
hematopoyticos en pacientes jvenes.

HISTIOCITOSIS NO NEOPLASICAS.

Sndrome del histiocito azul marino.

Es una rara enfermedad sistmica de probable transmisin recesiva.

Es una histiocitosis tesaurismtica por acumulacin de fosfoesfingolpidos y
glucoesfingolpidos en los histiocitos, que forman numerosos grnulos
intracitoplasmticos de color azul marino cuando se tienen con las coloraciones May-
Grnwald-Giemsa o de Wright

Los histiocitos infiltran principalmente el hgado, el bazo y la medula sea, para dar lugar
a hepatoesplenomegala y purpura trombocitopnica; se puede observar neumopata
intersticial crnica, trastornos neurolgicos y oculares, alteraciones cutneas, cirrosis
heptica y trastornos gastrointestinales con mala absorcin.

En la actualidad carece de tratamiento, si bien el transplante de precursores

hematopoyticos puede ser efectivo en casos graves.

Histiocitosis por depsito generalizado de cristales de inmunoglobulinas.

En pacientes con gammapata monoclonal puede observarse; de forma muy

infrecuente, la acumulacin de histiocitos con deposito intralisosmico de paraproteina
en forma cristalina.

Afecta a la medula sea, aunque puede observarse compromiso del resto de los
rganos del sistema mononuclear fagoctico y otros como el rin.

El pronstico depende de la enfermedad de base y de la extensin e intensidad de la

acumulacin histiocitaria as como del grado de disfuncin orgnica.

Bibliografa

1. Murcia Gndara Judith, B. W., 2012. Histiocitosis. CCAP, 11(4), pp. 36-48.

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3. Sans-Sabrafen j., B. R. C. V. C. J., 2006. Hamtologa clnica. 5 ed. Madrid:

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4. Svarch Eva, A. R. P. M. V. y. G. O. A., 2001. Articulo de revisin "Histiocitosis".

Revista Cubana Hamatol Inmunol Hemoter, 17(3), pp. 151-63.

NEUROBLASTOMA
Definicin: Los tumores neuroblsticos son tumores embrionarios del sistema nervioso
simptico, que derivan de la cresta neural y surgen en la mdula adrenal, ganglios
simpticos paravertebrales y el sistema simptico paraganglionar, tales como el rgano
de Zuckerkandl (cumulo de tejido neuroendocrino, localizado en rea toracoabdominal
posterior y paravertebral, en bifurcacin de aorta o en el origen de la arteria
mesentrica)Estas clulas primitivas de la cresta neural pueden migrar durante el
desarrollo fetal, explicando as los mltiples sitios anatmicos donde se presenta este
tumor, variando por lo tanto su localizacin y presentacin clnica. La mayora de los
neuroblastomas crecen en el abdomen, pudiendo diseminarse por va linftica y
hematgena, esta ltima principalmente a mdula sea, hueso, hgado y piel.
Etiologa:
 La etiologa del neuroblastoma es desconocida. Existen algunos reportes que asocian
una variedad de ocupaciones de los padres o exposicin a drogas con un riesgo
aumentado de neuroblastoma. Sin embargo, ninguna exposicin prenatal o posnatal en
particular a drogas, qumicos, virus o radiacin se ha asociado fuertemente, o
inequvocamente con una incidencia aumentada. Esto no excluye un posible papel del
ambiente en la patognesis del neuroblastoma. En nuestro pas ocupa el 6 al 7 lugar
en frecuencia. Predomina en el sexo masculino Relacin H:M 1.2:1 Edad de
presentacin < 3 aos. Edad promedio: 22 meses.

ALTERACIONES GENTICAS
El neuroblastoma se caracteriza por una delecin del brazo corto del cromosoma 1.
Regiones homogneamente coloreadas. El cariotipo del tumor casi siempre es diploide.
ndice de DNA mayor de 1, se relaciona con etapas tempranas de la enfermedad

CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA
Los tres patrones histopatolgicos clsicos de neurOBLASTOMA, ganglioneuroblastoma y
ganglioneuroma reflejan un espectro de maduracin y diferenciacin.
Est compuesto por clulas pequeas con presencia de
NEUROBLASTOMA TPICO procesos neurticos o neurfilo rodeado de pseudorrosetas de
Homer-Wright caracterstico de la forma ms primitiva del
neuroblastoma.
Contraparte benigna completamente diferenciada del
neuroblastoma. Compuesto por clulas ganglionares
GANGLIONEUROMA maduras, neurfilo y clulas de Shchwann.

Grupo heterogneo de tumores con caractersticas

histopatologcas que abarcan los extremos de maduracin
GANGLIONEUROBLASTOMA representados por neuroblastoma y ganglioneuroma. Puede
ser focal o difuso, siendo este ultimo asociado a un
comportamiento menos agresivo
INPC: Clasificacin Internacional de Patologa para el Neuroblastoma
MKI: ndice Mitosis Cariorrexis
 INNS: sistema internacional de estatificacin del neuroblastoma
Cuadro clinico
Las localizaciones de los tumores primarios al tiempo del diagnstico son variadas y
cambian con la edad. El 65% de los tumores primarios ocurren en el abdomen, sin
embargo, la frecuencia de tumores adrenales, es ligeramente ms alta en nios mayores
(40%), comparada con la de los lactantes y recin nacidos (25%),en los que es ms
frecuente encontrar tumores primarios torcicos y cervicales.
Los signos y sntomas del neuroblastoma reflejan la localizacin del tumor
primario, de la enfermedad regional y de la metastsica.

1. La enfermedad abdominal: se manifiesta con distensin, malestar y raramente

disfuncin del tracto gastrointestinal. An cuando est relacionado a metabolitos
de catecolaminas; la presencia de hipertensin, taquicardia, enrojecimiento y
sudoracin son infrecuentes. El examen fsico podr revelar desde una masa
abdominal dura y fija hasta datos de afeccin en sitios metastsicos, permitiendo
una estimacin de la localizacin y del tamao.

2. El compromiso masivo del hgado en la enfermedad metastsica (sndrome de

Pepper) es frecuente en lactantes y RN, y puede causar compromiso respiratorio
3. Los tumores paraespinales en trax, abdomen y pelvis pueden extenderse
dentro del canal raqudeo, y causar sntomas relacionados a compresin de ME
o de races nerviosas. Estos sntomas incluyen dolor radicular, parapleja aguda
o subaguda, disfuncin urinaria e intestinal. La extensin al canal medular se
considera verdadera urgencia oncolgica.
 4. Los tumores cervicales y torcicos superiores pueden estar asociados con el
sndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis) La proptosis y equimosis
periorbitaria (ojos de mapache) resultan de infiltracin retrobulbar y orbitaria por
tumor.

5. La diseminacin a MO y hueso (sndrome de Hutchinson), causa dolor seo. En

adicin, la sustitucin de MO por tumor puede suceder, dando sntomas como
anemia, hemorragia o un riesgo alto de infecciones.

6. El compromiso de la piel se ve exclusivamente en RN y lactante, y se caracteriza

por ndulos subcutneos azulados (sndrome de blueberrymuffin).

7. La diarrea secretoria asociada con hipokalemia y deshidratacin (sndrome de

Kerner-Morrison) es una manifestacin de secrecin del VIP (pptido vasoactivo
intestinal) por el tumor.

8. El neuroblastoma olfatorio (estesioneuroblastoma), es una rara variable

biolgica del tumor en cavidad nasal, senos paranasales, y base del crneo.

Diagnostico
La mayora de neuroblastomas se diagnostican a los 5 aos, es raro encontrarlo
despus de 10 aos de edad, < 5% de neuroblastomas son diagnosticados en pacientes
adolescentes, y su presentacin clnica no es diferente a nios de menor edad. La
diseminacin ocurre por va linftica (35%) y hematgena, esta ltima ocurre ms
frecuentemente a MO, hueso, hgado y piel. Raramente puede diseminarse a pulmones
y parnquima cerebral y generalmente son manifestaciones de recadas o estadios
finales.
BH: Revela afeccin si MO se encuentra infiltrada
QS, Pruebas de funcin heptica y renal: para comprobar funcionalidad basal. DHL
y Ferritina elevados se asocian a enfermedad activa.
Determinacin en orina de acidos homovanilico y vanililmandelico.
RX: puede revelar una masa abdominal o mediastinal posterior calcificada
 Serie osea metastasica: detecta extensin sea diseminada y coincide con
gammagrafa sea
USG, TAC Y RM: con objetivo de definir con precisin la extensin de tumor
Rastreo gammagrfico corporal con metayodobencilguanidina (MIBG) para evaluar
tumor primario y metastsis focal en hueso y tejidos blandos.

Diagnstico diferencial
Condiciones benignas:
Diarrea crnica
Hidronefrosis
Osteomielitis en casos de infiltracin sea
Otras neoplasias
Tumor de Wilms
Hepatoblastoma
Leucemia linfoblstica aguda

Tratamiento:

1. ENFERMEDAD DE BAJO RIESGO:

En estadios INSS-1 y 2 la reseccin quirrgica del tumor primario es el tratamiento de
eleccin. Cuando es localizada y de caractersticas biolgicas favorables la probabilidad
de sobrevida libre de enfermedad (SLE) es de 90%. La recurrencia local puede ser
manejada con una segunda ciruga y las recurrencias metastsicas frecuentemente son
salvables con quimioterapia.
Los pacientes estadios INSS 1 y 2 con N-myc amplificado deben ser tratados con
quimioterapia corta y poco intensa inmediatamente despus de la ciruga del tumor
primario. La mayora de los pacientes con estadio 4S de la enfermedad alcanzan una
Sobrevida Global de 85%

2. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE RIESGO INTERMEDIO:

No existe un consenso internacional uniforme con respecto a cmo debe ser tratada.
Sin embargo algunos resultados recomiendan quimioterapia con dosis moderadamente
intensas incluyendo ciclofosfamida (CFM), doxorrubicina (DOX), cisplatino (CDDP) y
etopsido (VP-16) as como radioterapia local (24-30 Gy) para la enfermedad residual
gruesa enseguida de la ciruga dilatada (lecho del tumor primario y ganglios regionales),
mejorando los porcentajes globales de recada local y metastsica para los nios con
estadio INSS -3. El COG recomienda quimioterapia combinada que incluya carboplatino
(CBP), etopsido, CFM y DOX, con la hiptesis de que ste rgimen proveer una
probabilidad de sobrevida libre de enfermedad mayor del 90%.
3. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALTO RIESGO:

a) Quimioterapia de Induccin Intensiva: El objetivo es inducir la mxima reduccin

de la carga del tumor en sitio primario y metstasis. os regmenes de induccin
que se recomiendan, incluyen, dosis muy altas de CFM, DOX y CDDP, CBP,
ifosfamida (IFOS) y VP-16.
 b) Tratamiento de consolidacin: El objetivo es consolidar la respuesta obtenida en
la primera etapa y eliminar cualquier remanente de tumor, generalmente con
quimioterapia mieloablativa y rescate con clulas madres. El frmaco ms
investigado en sta modalidad ha sido el melfaln en altas dosis

c) Tratamiento de la enfermedad mnima residual (EMR): El objetivo es erradicar

cualquier clula residual del tumor despus de las dos primeras fases de
tratamiento, usando agentes que tpicamente que no son citotxicos y que por lo
tanto, tericamente son activos contra enfermedad mnima residual altamente
quimioresistente. La eficacia del cido 13-cis-retinoico ha sido probada. La dosis
mxima tolerada fue definida en 160mg/m2/da en un esquema de dos veces al
da.

NEFROBLASTOMA
SINNIMOS: Tumor de Wilms (TW), embrioma renal.
CONCEPTO.
Tumor Renal tpico de la infancia originado de remanentes renales inmaduros,
compuestos por blastema renal, tubulos displasticos y soporte mesenquimal o estroma

EPIDEMIOLOGIA
Se presenta un caso de cada 10 000 nios.
El TW representa el 4-5% del total de cnceres peditricos y el 92% de todos los
Tumores renales malignos que se desarrollan durante las primeras dos dcadas de vida.
(Cncer renal ms frecuente en pediatra). La mxima incidencia ocurre entre dos y
cuatro aos de edad, con 80% de los casos presentndose antes de los cinco aos, y
rara vez aparece despus de los 8 aos.

ETIOLOGA.
La etiologa del TW es desconocida en la mayora de los casos, sin embargo, en 5% de
los pacientes se identifica una mutacin gentica.
Existen tres mutaciones principales:
1-. Mutacin del gen WT1 (11p13) .
2-.Mutacin del gen WT2 (11p15) se asocia a hemihipertrofia.
3-.Wilms familiar (FWT1 en 17q21 y FWT2 en 19q13).
FACTORES DE RIESGO.
Factores de riesgo relacionados:
1. Genticos (gen del TW1, TW2, TW familiar y otras localizaciones gnicas).
2. Exposiciones parentales profesionales (plomo, boro y pesticidas).
3. Prenatales/ gestacionales (infecciones, tabaco, tintes capilares, anomalas
congnitas).
ESTADIOS CLINICOS
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Masa abdominal palpable (75%), dolor abdominal vago e inespecfico (28%),
hipertensin (26%), hematuria macroscpica (18%), hematuria microscpica (24%), y
fiebre (22%).
DIAGNSTICO

Ultrasonido Abdominal: Util para distinguir entre una masa slida y un quiste; detectar
pequeos tumores en el rin contralateral; detectar metastasis ganglionar, hepatica,
abdominal y en vena cava inferior, ademas de ascitis
La Tomografa Axial Computarizada Abdominal permite establecer el diagnostico de
certeza en el 82% de los casos; Valora tumor primario,compromiso ganglionar
retroperitoneal, y otras estructuras abdominales.
Estudios de extensin: En bsqueda de metstasis, siendo cavidad torcica donde se
presentan con mayor frecuencia (80%). TAC de trax.Radiografa de trax AP y
Lateral
Estudios Genticos y moleculares: determinacin de WT1, WT2, WT3, P53.
Estudios Histopatolgicos: biopsia preoperatoria translumbar o estudio de la pieza
quirurgica en resecciones primarias, estudio histopatolgico de los ganglios linfaticos
regionales. Se considera histologa desfavorable (HDF) al tumor que tenga anaplasia
difusa. El resto se considera histologa favorable (HF).

TRATAMIENTO
Quimioterapia, ciruga y radioterapia.

QUIMIOTERAPIA.
Las indicaciones para dar quimioterapia preoperatoria son:
1. Tumor de Wilms bilateral.
2. Trombo tumoral en vena cava por arriba del nivel de las suprahepaticas.
3. tumores que invaden rganos adyacentes cuya reseccin implica la reseccin de otra
estructura a excepcin de la glandula suprarrenal.
4. tumores que al juicio del cirujano impliquen mayor morbilidad o mortalidad si son
resecados antes de recibir quimioterapia.
5. Alteraciones y restriccin ventilatoria severa por enfermedad metastasica pulmonar
severa.

Farmacos utilizados: Vincristina y Actinomicina D. Las antraciclinas se asocian a

cardiotoxicidad, mientras que ciclofosfamida, carboplatino y etopsido presentan
efectos adversos significativos
CIRUGIA
El National Wilms Tumor Study Group (NWTSG) recomienda nefrectoma deBentrada
en estadios I y II, con biopsia pre-tratamiento para los pacientes considerados no
resecables al diagnstico.

RADIOTERAPIA:
La radioterapia postoperatoria esta indicada en:

Contaminacin peritoneal.
Estadios III y IV con histologa favorable (HF).
Estadios II, III y IV con histologa desfavorable (HDF).

La dosis recomendada es de 10.8 Gy con proteccin a bazo y rin contralateral,

irradiando lecho tumoral y cadenas ganglionares, debiendo administrarse antes del 10
da postoperatorio.
TUMORES SEOS
Osteosarcoma Sarcoma de Ewing
 Indiferenciadas, pequeas y
Clulas Fusiformes, osteoides
redondas de origen neural
Retinoblastoma
Sx. Li-Fraumeni
Predisposicin Ninguno
Enf. Paget
Radioterapia
METAFISIS de huesos DIAFISIS de huesos largos y
Localizacin
largos huesos planos
Dolor y tumefaccin local, Dolor y tumefaccin local +
Presentacin
antecedente de lesin Fiebre
sol naciente capas de cebolla-reaccin
ltica

Hallazgos Rx

Metstasis Pulmones y Hueso

Tratamiento QT + Ciruga

OSTEOSARCOMA
Neoplasia maligna primaria de hueso
Ms frecuente en nios

Etiopatogenia
o Predisposicin gentica
o Retinoblastoma
o Sx. Li-Fraumeni
o Enf. Paget
o Radioterapia
Clasificacin
o Intramedular
Osteoblstico, Fibroblstico, Condroblastico
o Superficie
Parosta y periostal
Telangiectsico
Cuadro Clnico
o Dolor
o Cojera
 o Tumefaccin
o Limitacin del movimiento
o Derrame articular-Edema
Dx
o Dolor seo profundo predominio por las noches
o Lesin palpable
o Rx de sol naciente-Triangulo de Codman
o Labo: aumento de LDH y FA
o Biopsia: ncleo hipercromtico de gran tamao
Tx
o Supervivencia a los 5 aos
o Ciruga: reseccin completa del tumor
o Quimioterapia con
Doxorubicina
Cisplatino
Metotrexate

SARCOMA DE EWING
Tumor de clulas redondas indiferenciadas en seo o partes blandas

Etiopatogenia
o Se cree que su origen es de crestas neurales y que suele compartir una
traslocacin gentica del gen 22q12 en la cual se realiza una
proliferacin celular
o Surge en cavidad medular
o Invade cortical y periosteo
o Produccin de masa en tejidos blandos
Cuadro Clnico
o Sistmicas
FIEBRE, prdida de peso, dolor, tumefaccin, limitacin del
movimiento, hipersensibilidad del hueso.
o Torcicas
Dificultad respiratoria
Compresin medular
Dx
o Sntomas
o Rx: capas de cebola
o Biopsia: sabana de clulas redondas
Tx
o Multisistmico
o Ciruga: reseccin del tumor
o Quimioterapia con
Doxorubicina
Cisplatino
Metotrexate
 TUMORES DE TEJIDOS BLANDOS
Definicin:
Son un grupo muy heterogneo tumores originados de los tejidos de soporte
extraesquelticos del cuerpo: msculo, fascia, tejido conectivo, tejido fibroso y grasa,
con aspecto histolgico variable. Se desarrollan del mesodermo y neuroectodermo.
A la forma maligna de estos tumores se les llama sarcomas.
Etiologa:
Desconocida pero existen factores de riesgo que predisponen a la aparicin de estos
tumores.
Factores de riesgo:
Radiaciones ionizantes, carcingenos qumicos: arsnico, cido fenoxiaceticos,
herbicidas, clorofenoles; predisposicin gentica; sndrome de Li-fraumeni,
neurofibromatosis tipo 1 y 2, sndrome de Gardner, retinoblastoma; infecciones virales:
herpes virus humano, virus de Epstein-Barr, VIH (sarcoma de Kaposi); deficiencias
inmunes: inmunodeficiencias congnitas y adquiridas incluyendo la inmunodepresin
por frmacos y el linfoedema crnico (sndrome de Stewart-treves).

Cuadro clnico:
Varia de su localizacin, pero la mayora cursa con aumento de volumen, algunos
presentan dolor, sntomas inflamatorios, limitacin funcional, fiebre, edema del
miembro afectado y tienen un intervalo medio entre el inicio de los sntomas y el
contacto con el medico de 4 meses.
Se presentan en cualquier lugar, pero en un 50-60 % se presentan en extremidades
(75% miembros inferiores), 15-25% en el tronco y un 15% en retroperitoneo.
Clasificacin:
Clasificacin histiologica de tumores malignos de partes blandas de la OMS 2005
1. Tumores de tejido adiposo
2. Tumores Fibroblsticos y Miofibroblsticos
3. Tumores Fibrohistiocticos
4. Tumores de msculo liso
5. Tumores de msculo Estriado
6. Tumores vasculares y linfticos
7. Tumores perivasculares
8. Tumores sinoviales
9. Tumores Mesoteliales
10. Tumores Neurales (neuroblastoma)
11. Tumores Paraganglionares
12. Tumores Condro seos (osteocondroma,osteosarcoma, sarcoma de
Swing)
13. Tumores mesenquimales pluripotenciales
14. Tumores de diferenciacin incierta (miscelnea)
15. Tumores inclasificados

Tumores ms frecuentes en nios:

Proliferaciones fibrosas

Fibromatosis: grupo de proliferaciones de tejido fibroso, no hacen metstasis,

crecimiento infiltrativo y alto porcentaje de recidiva. Se dividen en superficiales (fascias
y aponeurosis) y profundas.
Profunda: menos frecuente, se localiza principalmente en cintura escapular, pared
torcica, dorso, cabeza y cuello, es de crecimiento lento, no doloroso, limitacin y
sntomas neurolgicos, su etiologa son pacientes con sndrome de Gardner,
endocrino y traumtico, es una lesin firme, con aspecto cicatrical, mal delimitada,
miden entre 5 y 10 cm. Px: ALTO PORCENTAJE DE RECIDIVA.
Fibrosarcoma: se presenta en extremidades distales en un 60%, seguido por tronco,
cabeza y cuello, se presenta como una masa solitaria de un tamao de 10 cm o
mayor, de lento crecimiento y pocas veces manifiesta dolor, su etiologa la mayora
presentan una translocacin cromosmica t(12;15) (p13;q26) Px ALTA CAPACIDAD
DE RECIDIVA LOCAL.

Tumores lipomatosos

Lipoblastoma/lipoblastomatosis: si es un tumor localizado (lipoblastoma) o difuso

(lipoblastomatosis), que remeda el tejido adiposo fetal, se presenta en los primeros 3
aos de vida, es ms comn en el hombre, son ms frecuentes en las extremidades,
son de lento crecimiento, son lesiones pequeas de superficie. Su etiologa, presentan
un rasgo caracterstico es el rearreglo 8q 11-13 Px TUMOR BENIGNO CON 15 % DE
RECIDIVA.

Tumores de origen fibrohistiocitico

Tumor fibrohistiocitico plexiforme: tumor mesenquimatico de agresividad intermedia,
ubicado en dermis, se presenta en cualquier edad, presenta un crecimiento
multinodular, rara vez produce metstasis. En la mayoria de los casos compromete la
extremidad superior (mano y mueca), masa pequea, poco definida y de lento
crecimiento. Px ALTA INCIDENCIA DE RECIDIVA

Tumores de musculo liso

Angioleiomioma: tumor benigno, superficial, ms frecuente en mujeres, miembros

inferiores, es una lesin drmica o subcutnea, presenta una formacin nodular bien
delimitada redondeada y no mayor a 2 cm.
Leiomiosarcoma: tumor maligno, que se presenta en todas las edades, se originan
gran parte de ellos en las paredes vasculares, se ubican en retroperitoneo y en
extremidades. Px RECIDIVA LOCAL, METASTASIS A DISTANCIA.

Tumores de musculo estriado

Rabdomiosarcoma embrionario: es un tumor maligno, que recapitula los rasgos

fenotpicos y biolgicos del musculo estriado embrionario, es el sarcoma ms
frecuente en los nios, el 46% ocurren en menores de 5 aos, se localiza en cabeza
y cuello seguido por el tracto genitourinario, el 9% se ubica en extremidades, son
pobremente circunscriptos, carnosos que comprimen estructuras vecinas.
Rabdomiosarcoma alveolar: tumor maligno de clulas redondas, comprende cualquier
grupo etario, con un pico de incidencia en jvenes, el 39% se localiza en
extremidades, pero puede encontrarse en lugares similares al embrionario, presenta
una masa de crecimiento rpido, etiologa, se ha demostrado translocacin recurrente
en la mayoria de los rabdomiosarcomas alveolares t(2;13) (q35;q14), Px ALTO
GRADO, MAS AGRESIVAS QUE EL EMBRIONARIO

Tumores de origen vascular

Hemangioma: tumores benignos, pero en casos aislados debido a su crecimiento no

delimitado y de carcter infiltrativo, puedes llegar a comprometer todo un miembro,
afectan a ambos sexos, algunos son congnitos, es el tumor ms frecuente en
partes blandas en nios y adolescentes, se localizan a nivel cutneo, subcutneo e
intramuscular, pueden medir pocos milmetros o ser grandes y aun generalizados.
Pueden permanecer asintomticos toda la vida, el sntoma que lleva a la consulta es el
dolor, especialmente al practicarse una actividad fsica, debido a que el aumento del
flujo sanguneo durante el ejercicio se extiende a los vasos del hemangioma
originando una sensacin dolorosa. De acuerdo a la clasificacin de Enzinger y Weiss
se pueden dividir los hemangiomas en capilar, cavernoso, venoso, arterio-venoso,
epitelioide, tipo de tejido de granulacin e intramuscular.

Tumores de origen incierto

Fibrohistiocitoma angiomatoide: tumor de origen incierto y de agresividad intermedia

ya que presenta un bajo potencial metastasico, compromete nios y jvenes, afecta
extremidades, tronco, cabeza y cuello, generalmente en reas de cadenas linfticas.
Son de lento crecimiento en dermis y celular subcutneo, acompaado de signos
sistmicos como fiebre, anemia y prdida de peso. El tiempo promedio es un ndulo
de 2 cm congestivo y hemorrgico simulando un ganglio linftico Px PRESENTA UN
7% DE RECIDIVA LOCAL Y MENOS DE 1% DE POTENCIAL METASTASICO.

Tumor desmoplasico de clulas redondas: compromete a nios y adultos jvenes con

predominio masculino. Se desarrolla principalmente a nivel abdominal con implante en
la serosa, seguido por cavidad torcica y paratesticular, la sintomatologa varia de su
localizacin, presenta dolor, distencin abdominal, abdomen agudo, ascitis y
obstruccin, es una masa tumoral dominante con pequeos ndulos. Presenta una
alteracin cromosmica caracterstica es t(11;22) (p13;a12).

Tumor rabdoide extrarrenal: tumor maligno casi exclusivamente en nios, con una
amplia variedad de localizaciones, hgado, corazn y aparato gastrointestinal, en
tejidos blandos puede ser superficial o profundo en localizacin axial, paravertebral y
cuello, se ha identificado alteracin cromosmica 22 q11,2. Px TASAS DE
SOBREVIDA MUY BAJA

Diagnostico:
Evaluacin clnica (anamnesis y examen fsico)
Estudios por imgenes
Radiografia simple del sitio lesionado y Rx de torax AP
Ecografa
Tomografa axial computarizada (TAC)
Resonancia magntica nuclear
Tomografa con emisin de positrones con fluorodeoxiglucosa
Estudio anatomopatologico

Tratamiento:
Sarcoma de bajo grado ( IA, IB, IIA)
Opciones:
Escisin quirrgica con mrgenes negativos (mnimo 2cm) en todas las direcciones.
Escisin quirrgica marginal, RT postoperatoria.
Si el tumor no es resecable se puede utilizar RT preoperatoria de dosis elevada,
seguida de reseccin quirrgica y RT postoperatoria.
Sarcoma de alto grado sin metstasis (IIB, IIC, III)
Opciones:
Escisin quirrgica con mrgenes negativos de tejido de varios cm en todas las
direcciones
Si el tumor tiene mas de 5cm se aade RT
Si el tumor no es resecable se puede utilizar RT preoperatoria de dosis elevada,
seguida de reseccin quirrgica y RT postoperatoria
Se puede utilizar RT o QT preoperatoria para convertir un tumor en resecable
Sarcomas con metstasis (IV)
Reseccin quirrgica y linfadenectoma, con o sin RT postoperatoria en el sitio
primario
Puede utilizarse RT preoperatoria
Puede utilizarse QT postoperatoria en pacientes que cumplan criterios de inclusin en
ensayos clnicos.
El esquema de QT es combinar antraciclina e ifosfamida a dosis altas y el nmero de
ciclos podra oscilar entre 4 y 6.

Bibliografa:
http://revistapediatria.com.ar/wp-content/uploads/2012/03/con379-94-101.Olvi_.pdf
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/williamsoler/tumores_partes_blandas.pdf
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-
sida01/es/contenidos/informacion/hd_publicaciones/es_hdon/adjuntos/Protocolo22C.p
df

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Definicin:
Trastorno multisistmico del tejido conjuntivo, crnico, recividante, inflamatorio y con
frecuencia febril, caracterizado principalmente afectacin de la piel, articulaciones,
riones y membranas serosas, de etiologa desconocida (se cree que representa
fracaso de mecanismos reguladores del sistema inmunitario).
Epidemiologia
Es una enfermedad de distribucin mundial, tiene una incidencia que vara de 12-
50/100000 habitantes dependiendo del rea geogrfica. Tiene predominio por el sexo
femenino en proporcin de 9:1. Es ms frecuente en etapa productiva y reproductiva
(entre 15-40 aos).
Patogenia
Interaccin entre genes de sensibilidad y factores ambientales dan como resultado
respuestas inmunitarias anormales que incluyen:
1) Activacin de inmunidad innata (cel dendrticas)
2) Disminucin de los umbrales de activacin de las clulas de inmunidad
adaptativa (Lc T, B antigenoespecficos).
3) Lc T CD4+ y CD8+ con mecanismos de regulacin e inhibicin ineficaces.
4) Disminucin de la tolerancia de las clulas apoptosicas y de complejos
inmunitarios. Los autoantgenos (DNA-protena de nucleosomas; ARN/protena
en Sm, Ro y La; fosfolpidos) estn en burbujas de superficie de clulas
apoptsicas, por lo que antgenos, autoanticuerpos y complejos inmunitarios
persisten por periodos prolongados.

La activacin de clulas en circulacin se acompaa de incremento en secrecion de

TNF e IFN 1 y 2, y el estimulador de citosinas de Lc B que activan Lc B e IL-2. Sin
embargo las cel T y NK no logran producir suficiente IL-2 y factor transformador de
crecimiento para produccin de Lc T CD4+ reguladores y CD8+ inhibidores lo que
provoca una produccin prolongada de anticuerpos patgenos y complejos
autoinmunitarios, que se unen a tejidos diana, con activacin del complemento y de cel.
Fagocticas que reconocen cel sanguneas recubiertas de Ig. Esta activacin provoca
liberacin de citosinas, quimiocinas, pptidos vasoactivos y enzimas destructivas. La
inflamacin crnica, acumulacin de factores y productos de oxidacin contribuyen al
dao hstico irreversible en glomrulos, arterias, pulmones, etc. El sexo femenino es
permisivo a LES, el estradiol se une a los receptores d Lc T y B, amplificando su
activacin y supervivencia, favoreciendo respuesta inmunitaria prolongada.
La luz ultravioleta de 300- 320 nm causa exacerbacin en 70% de pacientes, al
incrementar apoptosis de queratinocitos y otras cel o alterar el ADN y proteinas
convirtiendolas en antignicas. Algunas infecciones (como virus de Epstein-Barr)
provocan maduracion de cel T y B que reconocen autoantigenos y que al no ser
reguladas de manera correcta causan produccion de autoanticuerpo.
Anticuerpos

Manifestaciones clnicas
Al inicio los signos pueden ser sugestivos de otras entidades como artritis reumatoide,
reumatismo palindrmico, sndrome antifosfolipidos, fiebre reumtica etc.
Piel
La dermatitis por lupus se clasifica en lupus eritematosodiscoide, eritema generalizado,
lupus eritematoso cutneo subagudo y "otros".
El eritema ms comn del SLE es un exantema fotosensible un poco elevado, en
ocasiones escamoso, en la cara (principalmente en las mejillas y la nariz, el eritema en
mariposa), pabellones auriculares, mentn,regin en V del cuello, tercio superior de la
espalda y superficies extensoras de los brazos.
Durante la inspeccin se busca de exantema malar, exantema discoide, fenmeno de
Raynaud, acrocianosis, eritema periungueal, livedo reticularis y exantemas
maculopapulares en el tronco o las extremidades. La alopecia, en particular cuando se
asocia con cambios inflamatorios en el cuero cabelludo, es un signo de lupus, el pelo
fino y escaso es frecuente en la reagudizacin de lupus y guarda relacin con frmacos
inmunosupresores.
Musculoesqueltico
La artritis es el signo ms comn que exhiben los pacientes a lo largo del tiempo, en
casos tpicos se muestran pocos datos de inflamacin. Es frecuente que los pacientes
experimenten otros problemas como tenosinovitis y bursitis.
Hematolgica
Rara vez leucopenia, neutropenia y trombocitopenia son manifestaciones iniciales, sin
que existan problemas simultneos. La enfermedad o su tratamiento pueden causar
linfopenia, si el paciente no est recibiendo esteroides o inmunosupresores, la linfopenia
es un indicador de actividad inmunolgica.
Con frecuencia se documenta trombocitopenia, que puede conllevar alguna tendencia
a la hemorragia si la cifra es inferior a 30.000.
La neutropenia en sangre circulante es una anomala rara, que no refleja
necesariamente afectacin grave por el lupus.
Rin
Es uno de los principales rganos afectados, el lecho capilar, junto con la carga negativa
de la membrana basal y la capacidad funcional de las clulas del aparato glomerular y
tbulos colectores crean susceptibilidad a los ataques inflamatorios. La nefritis lpica es
una de las manifestaciones ms graves, constituye una de las principales causas de
mortalidad
El EGO en busca de proteinuria, cel y cilindros, y el anlisis de suero para detectar la
azoemia son los mtodos ms eficaces para la vigilancia de los pacientes. Datos clnicos
de hipertensin, niveles bajos de complemento y linfopenia indican probabilidad de
deterioro de la funcin renal.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Diseminadas: fatiga, malestar general, Apopleja, isquemia transitoria 10%
fiebre, anorexia, prdida de peso 95 % Confusin aguda o trastornos del
Musculoesquelticas 95% movimiento 2-5%
Artralgias y mialgias 95 % Meningitis asptica, mielopata <1
Poliartritis no erosiva 60 % Cardopulmonares 60%
Deformidades de las manos 10 % Pleuritis, pericarditis, derrames 30-50%
Miopata y miositis 25/5 % Miocarditis, endocarditis 10 %
Necrosis isqumica de hueso 15 % Neumonitis por lupus 10%
Cutneas 80% Arteriopata coronaria 10%
Fotosensibilidad 70% Fibrosis intersticial 5%
Eritema malar 50% Hipertensin pulmonar, ARDS,
lceras orales 40% hemorragia <5%
Alopecia 40% Sndrome de encogimiento pulmonar
Eritema discoide 20% <5%
Eritema por vasculitis 20% Renales 30-50%
Otras (p. ej., urticaria, lupus cutneo Proteinuria >500 mg/24 h, cilindros
subagudo) 15% celulares 30-50%
Hematolgicas 85 % Sndrome nefrtico 25%
Anemia (de enfermedades crnicas) Nefropata terminal 5-10%
70% Digestivas 40%
Leucopenia (<4 000/pl) 65% Inespecficas (nusea, dolor leve,
Linfopenia (<1 500/pl) 50% diarrea) 30%
Trombocitopenia (< 100 000/pl) 15% Enzimas hepticas anormales 40%
Linfadenopata 15% Vasculitis 5%
Esplenomegala 15% Trombosis 15%
Anemia hemoltica 10% Venosa 10%
Neurolgicas 60% Arterial 5%
Trastornos cognoscitivos 50% Oculares 15%
Alteraciones emocionales 40% Sndrome de Sjogren 15%
Cefalalgia 25% Conjuntivitis, episcleritis 10%
Convulsiones 20% Vasculitis 5%
fvlononeuropata y polineuropata 15%
Criterios de Dx ACR

Criterio Definicin
Exantema malar Eritema fijo, plano o elevado, sobre eminencias malares, que
tiende a respetar pliegues nasolabiales.
Exantema Manchas eritematosas elevadas con descamacin queratsica
discoide adherente y tapones foliculare; en lesiones ms antiguas se puede
producir cicatrizacin atrfica.
Fotosensibilidad Exantema cutneo resultando de una reaccin inusual a la luz
solar, segn la historia del paciente o la observacin del medico
lceras orales lceras orales o nasofarngeas, usualmente indoloras, observadas
por un mdico
Artritis Artritis no erosiva con afectacin de dos o ms articulaciones
perifricas, caracterizada por hipersensibilidad, tumefaccin o
derrame.
Serositis a) Pleuritis: antecedentes o dolor pleurtico o auscultacin de
un roce por un mdico o signos de derrame pleural. O
b) Pericarditis: documentada mediante ECG, roce o signos de
derrame pericrdico. O
Trastorno renal a) Proteinuria: persistente superior a 0.5g por da o superior a
3+
b) Cilindros celulares, que pueden ser hemates, Hb,
granulares,tubulares o mixtos.
Trastorno a) Convulsiones: en ausencia de frmacos causales o
neurolgico anomalas metablicas conocidas
b) Psicosis: en ausencia de frmacos causales o trastornos
metablicos conocidos.
Trastorno a) Anemia hemoltica con reticulosis. O
hematolgico b) Leucopenia: menos de4,000/mm3 total en dos o ms
ocasiones. O
c) Linfopenia: menos de 1,500/mm3 en dos o ms ocasiones
d) Trombocitopenia: <100,000/mm3 en ausencia de frmacos
causales
Trastorno a) Anti-DNA: anticuerpos Anti-DNA nativo a ttulos anormales.
inmunolgico O
b) Anti-Sm: presencia de anticuerpos contra antgeno nuclear
Sm. O
c) Positividad de anticuerpos contra fosfolpidos, basada en 1)
nivel srico anormal de anticuerpos IgG o IgM anti-
cardiolipina; 2) positividad falsa de una prueba de absorcin
de anticuerpos flourescentes contra treponemas.
Anticuerpos Titulo anormal de anticuerpos antinucleares (ANA) mediante
antinucleares inmunofluorecencia o tcnica equivalente, en cualquier momento y
en ausencia de farmacos relacionados con el sndrome de lupus
inducido por frmacos.
Paciente debe cumplir al menos 4-11 criterios Su especificidad es de
aproximadamente 95% y su sensibilidad es de casi 75 por ciento.
Tratamiento
Inicial.- dado que la mayora de intervenciones teraputicas empleadas se asocian con
efectos secundarios significativos, el mdico debe decidir si el paciente realmente requiere
tratamiento y si este es con imnunosupresin intensiva,

Manifestaciones articulares
Artritis, artralgia y mialgia: en pacientes con sntomas leves la admon de AINEs o salicilatos
puede proporcionar alivio, pero los ms efectivos son los glucocorticoides. Los frmacos
antipaldicos (hidroxicloroquina 400mg/da) pueden ser tiles en pacientes que no
presenten respuesta a estos. Se suspenden en cuanto cede el cuadro el dao retiniano y
renal. El Metotrexato en dosis semanales V.O o V.I (10-20mg) representa otra opcin.
Manifestaciones cutneas
Antipaldicos: hidroxicloroquina inicial 400mg diarios, mantenimiento 100-400 mg diarios
Cloroquina 500mg/da durante 1 sem, mantenimiento 250 mg/da
Quinacrina inicial 100mg/dia , sostn 50-100 mg/da
Pacientes con exantema resistente a antipaldicos se utiliza isotretoina iniciando con
1mg/kg dividida en dos tomas diarias.
Uso de protector solar de amplio espectro con factor de proteccin alta aprox 2mg/cm3,
para evitar lesiones cutneas.
Esteroides tpicos son el tratamiento de eleccin para lesiones cutneas (fluocinolona
0.05%, hidrocortisona 1% para lesiones en cara)
Fatiga y sntomas sistmicos: mejoran con la admon de glucorticoides o antipaldicos.
Serositis: los episodios de dolor responden a salicilatos, AINE (indometacina),
antipaldicos o dosis bajas de glucocorticoides (15mg/da)

Terapia agresiva
La institucin de tratamiento agresivo, comenzando con dosis altas de glucocorticoides, se
considera justificada si el paciente sufre LES con riesgo para la vida.
Glucocorticoides:
Prednisona 40-60 mg/da durante 4-6 semanas. Posteriormente se reduce con
rapidez la dosis
Metilprednisolona IV 500-1000 mg/da durante 1-3das
Frmacos citotxicos
Azatioprina: dosis inicial 1-3mg/kg/da; mantenimiento 1-2mg/kg/da (6-12 mese
alcanza su eficacia mxima).
Ciclofosfamida: dosis inicial 1-3mg/kg/da V.O. o 8-12 mg/kg IV; mantenimiento 0.5-
2mg/kg/da V.O o 8-20 mg/kg/da IV (mxima eficacia 2-16 semanas).
Micofenolato de mofetilo: incial 500mg c/12hrs. Aumentando a lo largo de unas
semanas hasta 1500mg c/12hrs.

ESCLERODERMIA (ESCLEROSIS SISTMICA)

Trastorno generalizado del tejido conectivo caracterizado clnicamente por engrosamiento
y fibrosis de la piel (esclerodermia) y formas peculiares de afectacin e los rganos internos
en especial el corazn, pulmones, riones y tracto gastrointestinal.

Afecta ms a la mujer
Edad de inicio entre los 30 y 50 aos
Incidencia de 10 a 14 casos por milln de habitantes por ao

Etiopatogenia

Etiologa se desconoce
Gentica: cromosoma 15 que codifica el gen fibrilina 1
Antgenos clase II del HLA DR1, DR2, D# y DR5
Ambientales (qumicos) slice, asbesto, bleomicina, L triptfano, cloruro de polivinilo,
gadolinio, implantes de silicona

Linfocitos B participan con la formacin de diversos autoanticuerpos, mecanismos

sugeridos: mimetismo molecular, hiperactividad crnica de linfocitos B y expresin
aumentada de pptidos auto antgenos (anticuerpos antinucleares, dirigida a
topoisomerasa-I o esclerodermia 70 ScL70, anti RNA polimerasa I)

Un agente lesivo, acta frente a la clula endotelial y desencadenara la activacin de

diferentes tipos celulares (linfocitos, plaquetas, mastocitos, monocitos y clulas
endoteliales), que sintetizaran factores que exacerbaran el dao endotelial manteniendo
a los fibroblastos en una situacin de activacin permanente, produciendo colgeno en
cantidad exagerada.
Deposito excesivo de colgeno, dao micro vascular e infiltrado inflamatorio perivascular y
difuso de linfocitos activados. Exceso de fibras de colgeno ocasiona atrofia y fibrosis de
tejidos adyacentes. El dao endotelial y de la lamina propia vascular progresivamente
ocasiona engrosamiento de la ntima, estrechamiento de la luz e isquemia crnica.
Citocinas (TGF B, IL1, IL4, IL6 e IL8a travs de receptores de superficie celular estimula los
fibroblastos con el consiguiente incremento en la sntesis del colgeno tipo I, III, IV, V y VI

Cuadro clnico

Clasificacin:
-Sistmica
Difusa: generalizada, caracteriza por fibrosis sistmica y lesiones mico vasculares
de piel, vasos sanguneos y diversos rganos
Localizada: fibrosis confinada a piel, tejido subcutnea y musculos, no afecta a
rganos internos (esclerosis sistmica limitada destaca sndrome de CREST
(calcinosis, fenmeno de Raynaud, alteraciones esfoagicas, esclerodactilia y
telangiectasias)
-Localizada
Morfea: lesiones localizadas y aparecen en cualquier parte del cuerpo, sobre todo
en la cara. Se caracteriza por manchas discretas pequeas (morfe guttata,
 enfermedad de las manchas blancas) o ms grandes (morfea en placas) con
induracin cutnea esclerodermatosa.
Morfea generalizada
Esclerodermia lineal: caracterizada por una banda de induracin esclertica e
Hiperpigmentacion que ocurre en una sola extremidad o en la cara. Si
En la cara (coup de sabre) asocia con crecimiento asimtrico y desfiguracin facial
progresiva
-Fascitis eosinofilica. Inflamacin y engrosamiento de la fascia profunda. Comienzo rpido
de dolor y tumefaccin de las extremidades se sigue pronto de induracin progresiva de la
piel y tejidos subcutneos de antebrazos, piernas y en ocasiones manos, pies y tronco
-Formas secundarias
Inducida por frmacos
Inducida por sustancias qumicas
-Seudo esclerodermia

Fenmeno de Raynaud: presente antes de los sntomas (90%)

Palidez, cianosis, acompaa de parestesias y rubor acompaado de dolor de forma
consecutiva, desencadena por estmulos emocionales y ante exposicin al frio.

Alteraciones cutneas:
o fase edematosa: tumefaccin de las manos (puffy fingers) acompaa de eritema y
progresa en sentido proximal
o Fase indurativa: piel adems de engrosada se vuelve tirante
o Fase atrfica: despus de aos la piel se adelgaza
Limita la movilidad, contracturas en flexin y ulceras digitales
Cara: mocrostomia (limitacin de la apertura bucal con surcos peribucales marcados,
perpendiculares a los labios.
Alopecia, piel spera, pierden los vellos y seca y a menudo con prurito (desaparicin de
glndulas sudorparas)
Hiperpigmentacion o hipopigmentacion y telangiectasias en manos y cara, calcinosis en
zonas de presin (yemas de los dedos, antebrazos, glteos.)

Alteraciones musculoesquleticas: dolor, tumefaccin y rigidez, algunos desarrollan

poliartritis simtrica similar a la artritis reumatoide
o Fase precoz se producen engrosamiento tendinoso (crepitacin y dolor con el
movimiento)
o Fases avanzadas se produce una atrofia muscular secundaria a la limitacin de la
movilidad
Pueden presentar episodios de miositis moderada a severa con debilidad muscular y
elevacin de enzimas.
Alteraciones radiolgicas: calcificaciones de partes blandas acroosteolisis (reabsorcin de
los penachos de las falanges distales

Alteraciones gastrointestinales: ms frecuentes

Esfago 90%: hipomotilidad en los dos tercios inferiores y disfuncin del esfnter
esofgico inferior---esofagitis por reflujo (disfagias, pirosis, plenitud epigstrica y
dolor retroesternal)
 Intestino delgado 40%: nauseas, vmitos, distensin y dolor abdominal, diarrea,
prdida de peso y anemia. Presencia de ectasia (watermelon stomach) da lugar a
sangrados
Intestino grueso 50-70%: estreimiento. Radiografa: dilatacin y atona de asas
intestinales.
Hepatica: no es comn, excepto en afectacin cutnea limitada. Asociacin de ES
y cirrosis biliar primaria--- Sx de Reynolds

Pulmonar: tos seca y disnea progresiva hasta llegar a insuficiencia crnica terminal.
Enfermedad intersticial difusa que evoluciona a fibrosis pulmonar de lbulos
inferiores, alteraciones de las pruebas de funcin pulmonar (disnea de esfuerzo, tos
seca y fatiga, estertores finos crepitantes)
Hipertensin arterial pulmonar

Cardiacas: mal pronstico, pericarditis con o sin derrame pericrdico, insuficiencia cardiaca
y diferentes tipos de arritmias (extrasstoles ventriculares) o bloqueos
Renal: hipertensin arterial maligna, anemia hemoltica microangiopatica y derrame
pericrdico crnico suelen preceder al desarrollo de una crisis renal

Otras alteraciones: queratoconjuntivitis sicca y xerostoma secundaria a Sx Sjogren, fibrosis

glandular, neuropatas, Sx seco, hipo o hipertiroidismo, tiroiditis autoinmune,
hipogonadismo, neuropata perifrica y neuralgia del trigmino

Datos de laboratorio
Elevacin de la VSG
Anemia ferropenia (sangrado crnico)
ANA 95%
Antitopoisomeras 1 (anti SCL70) 40%
Anticentromero 60-80%) afectacin cutnea limitada
Anti ARN polimerasa I, II y II (afectacin difusa renal y cardiaca
Anti-Th ribonucleoproteina (afectacin cutnea limitada
Anti fibrilarina (anti U3 RNP) afectacin intestinal, HTP y musculoesqueletica

Diagnostico

Clnico
Capilaroscopia: patrn de esclerodermia
1. Perdida de capilares: > 9 mm. reas avascular
2. Dilatacin, destruccin y regeneracin de capilares
Preesclerodermia asociacin de fenmeno de Raynaud, capilaroscopia patolgica y
presencia de ANA
Criterio - Esclerodermia proximal a art. Metacarpo falngicas o metatarso
mayor falngicas
Criterio - Esclerodactilia
menor - Cicatrices digitales puntiformes o afilamiento de los pulpejos (
micro infartos)
- Fibrosis pulmonar basal bilateral
Un criterio mayor o dos menores

Esofgicas: radiografas con bario, manometra esofgica, endoscopia y PH metria

Cardiaca: ecocardiograma doopler, Holter y gammagrafa cardiaca
Pulmonar: pruebas de funcin respiratoria un patrn restrictivo, reduccin de la capacidad
de difusin del monxido de carbono, radiografa de trax
Crisis renal: proteinuria, hematuria microscpica, cilindros granulares y elevacin de la
creatinina srica

Tratamiento
Fenmeno de Raynaud: evitar factores desencadenantes, bloqueadores de calcio
(nifedipino), vasodilatadores (losartan), hidratacin frecuente, ejercicio suave
Digestivas: esofgica (anticidos omeprazol, procineticos metoclopramida o cisapride)
medidas no farmacolgicas (elevar cabecera de la cama, evitar acostarse hasta
transcurridas 2 o 3 hrs desde la ingesta, comidas frecuentes y no copiosas.
Malabsorcin (antibiticos, suplementos nutricionales)
Articular: AINE, corticoides en dosis bajas
Crisis renal: uso de IECA
Ulceras digitales: iloprost en tratamiento de ulceras digitales activas
Pulmonar: La medida ms habitual es la combinacin de corticoides a dosis bajas (las dosis
superiores a 15 mg pueden precipitar crisis renales) junto con un inmunosupresor como la
ciclofosfamida, azatioprina o micofenolato.

Bibliografia

Nelson. Tratado de pediatria. Elsevier. Mexico. 18 edicion. Pag 1024

Ramos Niembro. Diagnostico y trtamiento en reumatologia. Manual moderno. 2008. Pag
219
Manual CTO. Reumatologia. 8 edicion. Pag 67
Kelley. Tratado de reumatologia Vol3. 7 edicion. Pag 1293

DERMATOPOLIMIOSITIS
Dermatopolimiositis, dermatomiositis, polimiositis aguda progresiva o dermatomucomiositis
Concepto: Enfermedad difusa del tejido conectivo de origen desconocido. Afecta mltiples
sistemas y se caracteriza por polimiositis del msculo estriado, bilateral, simtrica y
proximal, acompaada de alteraciones cutneas.
Epidemiologa: Hay 1 a 6 casos por 1,000,000 habitantes. Mujeres 2:1 hombres. Ms
frecuente en jvenes y nios de 10 a 14 aos o a los 45 a 65 aos. Incidencia 5 a
10/1,000,000; prevalencia 5 a 8/100,000 (60 casos por milln).
Etiologa: Desconocida. Intervienen factores autoinmunes, infecciosos, virales, endocrinos,
genticos o neoplsicos.
Fisiopatologa: Hay dao muscular explicado por citotoxicidad de linfocitos T CD8+ contra
el msculo, tambin existen anticuerpos PM-1 contra la mioglobina. La miositis es
parenquimatosa e intersticial, hay depsitos de inmunoglobulinas y complemento en vasos
sanguneos de msculo esqueltico.
Clasificacin: Cuando solo hay inflamacin muscular se llama polimiositis, cuando hay
afeccin de piel es dermatomiositis y cuando la afeccin del msculo es escasa o transitoria
se llama dermatomiositis amioptica.

Tipo 1 Miositis sin lesiones cutneas (polimiositis)

Tipo 2 Polimiositis y lesiones cutneas
(dermatomiositis clsica)
Tipo 3 Polimiositis o dermatomiositis
acompaada de neoplasia
(paraneoplsica)
Tipo 4 Polimiositis o dermatomiositis infantil o
juvenil (mortal o benigna)
Tipo 5 Polimiositis o dermatomiositis relacionada
con otra enfermedad del tejido conectivo
(sndrome de superposicin o enfermedad
mixta del tejido conectivo)
Tipo 6 Dermatomiositis sin Miositis
(dermatomiositis amioptica)

Cuadro clnico:
En cuanto a POLIMIOSITIS presenta debilidad muscular generalizada, de aparicin gradual
y simtrica que afecta cintura escapular y plvica, cuello y musculatura farngea; dolor
muscular espontaneo o a la palpacin; retracciones que limitan la extensin de las
extremidades o atrofia muscular (forma tarda).
En cuanto a DERMATOMIOSITIS presenta eritema o halo heliotropo (eritema violceo con
edema leve y descamacin en prpados, frente, regiones malares y dorso de la nariz);
aspecto poiquilodermico del cuello (eritema, atrofia, pigmentacin, telangiectasias); placas
eritematoescamosas y atrficas en codos y rodillas; lesiones papulosas en articulaciones
interfalngicas (ppulas de Gottron); fenmeno de Raynaud, vasculitis o hiperqueratosis
palmar en manos (manos de mecnico); afeccin de piel cabelluda y alopecia.

Signos cutneos
Patognomnicos Caractersticos Compatibles
1.- Ppulas de Gottron 1.- Eritema en heliotropo. 1.- Poiquilodermia atrfica
(lesiones papulosas en 2.- Telangiectasia vascular
articulaciones periungueal, con cutculas (poiquilodermatomiositis)
interfalangicas). distroficas. 2.- Erosiones y ampollas
2.- Signo de Gottron: 3.- Eritema violceo de subepidrmicas.
eritema violceo simtrico, dorso de manos,
con o sin edema de antebrazos, brazos, regin
articulaciones deltoidea, hombros, V del
interfalngicas de manos, escote, cuello, pecho y
codos, rodillas y malolos. frente.
Diagnstico: Es clnico-morfolgico.
Clnico: Inicio subagudo (semanas o meses), debilidad muscular proximal y lesin cutnea
tpica (ppulas de Gottron, eritema heliotropo).
Histolgico: En la biopsia encontramos necrosis (microinfartos), inflamacin, atrofia
perifascicular, depsito de MAC-C5b9 en endotelio.
Enzimas musculares sricas elevadas, las ms especficas son CK y aldolasa, tambin
pueden elevarse LDH y transaminasas. En la dermatomiositis cuando hay microinfartos
mltiples estn muy elevadas y en las formas localizadas y poco agresivas est cerca de lo
normal. En la polimiositis cursa con valores ms bajos, la VSG y alfa-2-globulina pueden
estar algo elevadas. ANA en 50%; anticuerpo anti-JO-1 y anti-clula endotelial en
dermatomiositis donde hay participacin pulmonar; anticuerpos anti DNA nativo negativos.
En la electromiografa hay potenciales de fibrilacin y patrn mioptico (baja amplitud). El
EKG es normal.
Tratamiento: Prednisona 1mg/kg de peso en dosis inicial matutina que debe ir reducindose
hasta conseguir dosis mnima posible en 4 a 6 semanas, este tratamiento debe durar de 18
a 24 meses mientras se mantenga la enfermedad en remisin. Si tras 4 a 6 semanas no se
ha obtenido buena respuesta clnica, se asocian inmunodepresores como azatioprina,
metotrexato, micofenolato o tacrolimus. Para las manifestaciones cutneas se usa
hidroxicloroquina 3mg/kg/da. Para las manifestaciones cardacas se trata la enfermedad
de base o si hay bloqueo AV se usa marcapasos. Se recomienda reposo relativo, iniciar
ejercicio cuando aumenta la fuerza muscular, seguir medidas fisioteraputicas y movilidad
pasiva para evitar contracturas musculares.
Pronstico: Depende de edad al momento del diagnstico, recadas clnicas, existencia de
neoplasia subyacente o efectos secundarios del tratamiento farmacolgico. El 40% de los
pacientes se recupera totalmente a los 5 aos, el 25% sigue un curso crnico de la
enfermedad, la mortalidad es de 25%. La Miositis con gran componente necrtico es de
muy mal pronstico (2% de todas las Miositis); en quienes no presentan neoplasias, fallecen
por complicaciones infecciosas (neumona por aspiracin y sepsis de cualquier origen).
Bibliografa: Rozman C. Farreras. Medicina Interna. 17 ed. Pgs. 1441-1445.
 ARTRITIS REUMATOIDE
Enfermedad crnica y multisistmica que resulta en dolor e inflamacin de las
articulaciones.
Etiologa desconocida, aunque se cree es una respuesta del husped con susceptibilidad
gentica a un agente infeccioso (Mycoplasma, VEB, CMV, parvovirus y virus de rubola).
Tambin se cree que se involucran factores ambientales y hormonales.
Su distribucin es universal, con prevalencia del 1% a nivel mundial, con 0.5 casos por
cada 1000 habitantes, con tasas ms elevadas entre los 40-60 aos y es ms frecuente en
las mujeres y en los ancianos.
Los factores de riesgo que existen son: Edad (ms de 65 a), obesidad, traumatismos y
sobrecarga en las articulaciones.
Sus manifestaciones clnicas son: dolor sordo en articulaciones de forma simtrica, leve
e intermitente inicialmente, puede llegar a ser muy intenso y persistente. El dolor se asocia
a inflamacin, rigidez (matutina y despus de inmovilizacin), reduccin de la movilidad y
funcionalidad.
Criterios diagnsticos de
AR. nicamente la rigidez
puede basarse en lo que
refiere el paciente. Los
primeros 5 criterios deben
presentarse 6 semanas
mnimo. La forma clsica
requiere de 7 de los 11
criterios, y la forma definido
requiere 5 de 11 criterios.
El tratamiento se basa en
el uso de AINEs como el AAS en 3-6 g al da, glucocorticoides como la prednisolona 10
mg diarios, as como de mediadores de la inflamacin como el etanercept, protena de
fusin del TNF-a para el receptor de IgG en dosis de 25 mg 2 veces a la semana y el
infliximab, un anticuerpo monoclonal contra el TNF-a en dosis de 3 mg/kg administrados en
perfusin intravenosa durante un periodo de 2 horas seguida de dosis adicionales de 3
mg/kg en perfusin, a las 2 y 6 semanas siguientes a la primera y posteriormente una cada
8 semanas.

Soledad QM, Garca VM. Artritis reumatoide fisiologa y tratamiento. Centro nacional de
informacin de Medicamentos. Instituto de Investigaciones Farmacuticas. Facultad de
Farmacia. Universidad de Costa Rica. Costa Rica. Marzo 2004.
 PROPEDEUTICA Y PATOLOGA DE LA GLNDULA MAMARIA
Patologa mamaria benigna
Grupo de alteraciones en el tejido mamario las cuales no tienen la capacidad de
diseminarse, que responden a mecanismo de tipo hormonal, factores externos como
hbitos nutricionales y estilos de vida que interactan entre si creando un grupo de signos
y sntomas muy variados que se manifiestan por dolor mamario, masas, nodularidad,
turgencia, irritabilidad, secrecin y descarga por el pezn y/o inflamacin e infeccin.
Clasificacin patolgica

Lesiones no proliferativas
Quistes
Hiperplasia leve o de tipo usual
Calcificaciones epiteliales
Fibroadenoma
Papila con cambios apcrinos
Lesiones proliferativas sin atipia
Adenosis esclerosante
Lesiones radiales y esclerosantes complejas
Hiperplasia moderada y florida de tipo usual
Papilomas intraductales
Lesiones proliferativas con atipia
Hiperplasia lobular atpica
Hiperplasia ductal atpica

MASTALGIA

Es el dolor de la mama sin una patologa mamaria adyacente, de predominio en los

cuadrantes superiores externos, asociada a sensibilidad y nodularidad, es ms frecuente
en mujeres menopusicas que en mujeres jvenes.
Clasificacin cclica de Cardiff:
Cclica: afecta >40% de las pacientes antes de la menopausia, principalmente
despus de los 30 aos de edad y desaparece despus de la menopausia. Suele
ser bilateral, difusa y ms intensa al final de la fase ltea del ciclo menstrual,
desaparece con el inicio de la menstruacin. No requiere de valoracin especfica.
Tratamiento: 25 g de linaza en la dieta diaria es considerado de primera lnea, uso
de sostn con buen soporte, sintomtico con AINES, danazol (200 mg diarios VO),
toremifeno (20 mg diarios VO) o tamoxifeno (20 mg diarios VO).
No cclica: es circunscrita y no tiene relacin con el ciclo menstrual, la causa ms
frecuente es un quiste simple. Requiere de la valoracin con estudios de imagen y
biopsia con aguja. Tratamiento: uso de sostn con buen soporte.

CAMBIOS FIBROQUSTICOS
Es el trastorno benigno de la mama ms frecuente, se produce por concentraciones
hormonales fluctuantes que provoca la dilatacin de cinos lobulares llenos de lquido que
se interpretan como microquistes en el corte histolgico que suelen acompaarse de
abundante estroma. Si predomina la fibrosis, se denomina mastopata fibrosa, pudiendo
observarse calcificaciones mamarias.
Es ms frecuente en mujeres premenopusicas entre los 20 y 56 aos de edad. Se
acompaa de dolor y mastodinia y tiende a ser bilateral. La mayora de los sntomas
aparece en la fase premenstrual.
Factores causales: ingestin de alimentos y frmacos que contiene metilxantinas, por la
inhibicin de la 3858-fosfodiesterasa del AMPc y la 3858-fosfodiesterasa del GMPc, esta
inhibicin da lugar a acumulacin de cantidades elevadas de AMPc y GMPc
Histolgicamente existen dos tipos de cambios fibroqusticos:
No proliferativos: son cambios qusticos con formacin de microquistes (< 2 mm de
tamao), macroquistes y fibrosis.
Proliferativos
Hiperplasia: es una proliferacin de clulas epiteliales luminales que genera
conductos terminales o cinos con varias capas de clulas, lo que se denomina
hiperplasia ductal o lobular, respectivamente. Puede acompaarse de atipia (la
atipia aumenta 5 veces el riesgo de cncer de mama). Este fenmeno se conoce
como:
o Hiperplasia ductal atpica
o Hiperplasia lobular atpica
Conforme mas conductos terminales o cinos se daan, el fenmeno se denomina:
o Carcinoma ductal in situ
o Carcinoma lobular in situ

Cuando se identifica atipia en una biopsia con aguja gruesa, se recomienda una reseccin
quirrgica de la zona, ya que se cree que existe un 50% de posibilidad de hallar un
carcinoma coexistente.
Adenosis: se produce por alteraciones en los acinos del lbulo mamario distal,
conllevando a Adenosis esclerosante que es tejido fibroso denso que rodea
los conductos. Las lesiones se manifiestan como una pequea masa palpable
en mujeres de 30 a 50 aos de edad.

Como consecuencia de esta proliferacin ductal puede aparecer un papiloma.

Los papilomas: son lesiones papilares con un eje fibrovascular ramificado revestido de
epitelio. Estas lesiones se acompaan de una secrecin serohemorrgica por el pezn en
el 25-50% de los casos. En el 90% de las pacientes existe una pequea masa palpable
adyacente a la areola.
Los papilomas intraductales rara vez se asocian a un carcinoma, pero se deben de extirpar
quirrgicamente para descartar un posible error diagnostico neoplsico maligno.
Clnicamente en los cambios fibroqusticos existe mastalgia, telorrea, ingurgitacin
mamaria, cambios de coloracin, edema discreto, aumento de la vascularidad, cefalea,
irritabilidad y nuseas.

El diagnostico es clnico casi en su totalidad, en algunos casos se debe complementar con:

citologa en caso de telorrea, biopsia por puncin con aguja fina, ultrasonido para delimitar
quiste slido a lquido y mastografa.

El tratamiento incluye:
Dieta libre de metilxantinas (t, caf, chocolate, refrescos de cola, nueces,
almendras, cacahuates, etc.)
Evitar en forma permanente la manipulacin y traumatismos en la mama
Uso de ropa ligera sobre el trax, utilizacin de sostn acolchado.
Diurticos: Furosemide tab. de 20 mg 1 cada 24 hrs por la maana, desde una
semana antes del inicio de la menstruacin y suspender al inicio del sangrado.
Analgsico: Paracetamol 1 tab. 500 mg cada 8 hrs., en combinacin con los
diurticos.
Vitamina E una gragea cada 24 hrs. por tiempo indefinido considerando la
respuesta.
Danazol (17-noretisteona, dosis: 100-400 mg/da)

FIBROADENOMA

Representan anomalas embrionarias focales del lbulo mamario. Histolgicamente

constan de estructuras glandulares y qusticas epiteliales rodeadas por un estroma celular.
Representa la segunda lesin benigna ms frecuente de la mama, se observa muy
frecuentemente entre los 20 a 40 aos de edad, pudiendo aparecer durante el embarazo y
por lo general desaparecen espontneamente durante la menopausia.
A la exploracin fsica se encuentra como un tumor de tamao variable entre 2 a 5 cm, de
forma esfrica o discretamente alargado, lobulado, de consistencia dura o elstica, lmites
bien definidos, dolor a la presin y mvil.
La PAAF mostrara la presencia de clulas epiteliales ductales benignas y de clulas densas
y alargadas del estroma. Microscpicamente, la mayor parte del fibroadenoma est
compuesto por tejido fibroso.
Los fibroadenomas pueden ser objeto de seguimiento sin necesidad de reseccin quirrgica
completa. Cuando no son palpables, el seguimiento se efecta mediante exploracin fsica
o ecografa.
Se debe de extirpar cuando: la masa siga aumentando de tamao, los resultados de la
PAAF o de la biopsia no sean concluyente o indiquen atipia y cuando la mujer desee la
reseccin quirrgica.
QUISTES

Se revisten de una sola capa de epitelio que puede ser plano o cilndrico. La frecuencia
alcanza su punto mximo entre los 40 y 50 aos de edad. Pueden ser palpables o no
palpables. Existen tres tipos de quistes:
Simples: son ecolcidos, con bordes uniformes y muestran imagen con
reforzamiento de los ecos. No requieren tratamiento especial ni vigilancia y se
pueden aspirar cuando son dolorosos. Los quistes sintomticos y recurrentes se
deben extirpar. Se encuentran frecuentemente como hallazgos ultrasonogrficos.
Complicados: todos los quistes de este tipo se deben de aspirar, presentan ecos
internos en la ecografa, cuando la anomala ecogrfica no desaparece por completo
con la aspiracin, se realiza una biopsia con aguja cortante.
Complejos: presentan tabiques o masas intraqusticas en la ecografa (papilomas),
para su valoracin lo ms conveniente es su extirpacin.

INFECCIONES MAMARIAS

Infecciones puerperales
Mastitis: es la inflamacin del tejido mamario, se clasifica en:
Infecciosa: el absceso mamario es una de las complicaciones graves.
No infecciosa

Los microorganismo cutneos: Staphylococcus aureus y Streptococcus spp., pueden

provocar una infeccin del pezn y los conductos mamarios.
Las mujeres presentan eritema caliente, doloroso y difuso, acompaado de signos
generalizados de infeccin: fiebre, malestar general, mialgias y leucocitosis. Se puede
desarrollar un tumor doloroso en el sitio del eritema cutneo-Galactocele- que con
frecuencia desaparecen con la aspiracin con aguja y antibiticos, pero su recurrencia o

progresin obliga a realizar un drenaje quirrgico.

En caso de pezones agrietados o excoriados se deben de tratar con lociones o pomadas
con lanolina, ya que significa una va de entrada a las bacterias.
Infecciones no puerperales
Celulitis: la celulitis no complicada es una enfermedad rara, su presencia obliga a realizar
estudios de imagen y biopsia para excluir la posibilidad de cncer mamario inflamatorio.
Abscesos: se clasifican como:
Perifricos: representan infecciones cutneas como foliculitis o infeccin de un
quiste epidrmico de inclusin o de las glndulas de Montgomery.
Tratamiento: drenaje y antibiticos.
Subareolares: se originan en los conductos lactferos obstruidos con queratina
detrs del pezn. Casi siempre aparece bajo la areola y con frecuencia los abscesos
mltiples forman fstulas entre ellos.
Tratamiento: incisin del conducto subareolar con extirpacin completa de las
fstulas.

PAPILOMA CANALICULAR Y PAPILOMATOSIS

Esta lesin se le considera como el grado mximo de hiperplasia de las clulas de

revestimiento de los conductos mamarios, o como un tumor uni o multicntrico de los
conductos.
Ocupa el cuarto lugar en frecuencia de los tumores benignos de la mama, se presenta entre
los 40-50 aos de edad.
Su caracterstica clnica es la telorrea espontanea por uno o ambos pezones. Se
caracterizan por uno o varios tumores de diferentes dimensiones pero muy pequeos, por
tal motivo no es posible identificarlos a la palpacin. En el caso de la papilomatosis, la
presin perifrica de la glndula ser seguida de la expulsin de la secrecin por varios de
los conductos, sta puede estar condicionada a la administracin de algunos medicamentos
como estrgenos, tranquilizantes entre otros.

En los casos de papiloma y papilomatosis excepcionalmente se acompaa de una masa

palpable a la exploracin, cuando est presente se debe sospechar una lesin maligna.

ECTASIA DUCTAL

Proceso que suele ocurrir en mujeres perimenopusicas o posmenopusicas.

Las pacientes presentan una masa eritematosa, dura y dolorosa a la palpacin, adyacente
a la areola, acompaada de quemazn, prurito o sensacin de traccin en el rea del pezn.
Puede haber secrecin espesa de color verdinegro. En ocasiones como consecuencia de
esta infeccin se forma un pequeo absceso en la base del pezn.
Histolgicamente se muestra una zona que revela unos conductos colectores terminales
dilatados y distendidos, obstruidos por clulas epiteliales que contienen lpidos espesos y
por histiocitos fagocticos.
Tratamiento: biopsia escisional local de la lesin y de los conductos terminales.

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL

Tambin llamada enfermedad de Mondor de la mama.

Es un proceso inflamatorio benigno poco comn, puede aparecer espontneamente,
aunque habitualmente se asocia a un traumatismo mamario, una intervencin quirrgica
sobre la mama o un embarazo. Es una tromboflebitis de la vena toracoepigstrica. Hay
presencia de dolor agudo y una banda fibrtica dolorosa y lineal, con retraccin de la piel
en la distribucin de la vena toracoepigstrica.
Tratamiento: conservador, con analgsicos y aplicacin de calor. El cuadro se resuelve en
1 a 3 semanas, no es necesaria la biopsia.

NECROSIS GRASA

Proceso benigno infrecuente, producido en respuesta a un traumatismo mamario.

Las pacientes presentan una masa dura irregular, palpable, acompaada de retraccin de
la piel. En la mamografa pueden observarse mltiples calcificaciones.
Histolgicamente se muestran clulas inflamatorias crnicas activas, con predominio de
linfocitos e histiocitos, en etapas avanzadas se observa una cicatriz de colgeno con quistes
oleosos o material lipdico libre liberado por la necrosis de los adipocitos.

TUMOR PHYLLOODES

Histolgicamente son similares a los fibroadenomas. Sin embargo en los tumores

phylloodes, las clulas del estroma son monoclonales y neoplsicas.
Se clasifican en: benignos, intermedios o malignos, segn el grado de atipia de las clulas
del estroma, el nmero de mitosis, las caractersticas de los bordes del tumor y la
abundancia de clulas del estroma. Los tumores malignos pueden hacer metstasis a
distancia, principalmente al pulmn, rara vez a ganglios linfticos.
Constituyen menos del 1% de las neoplasias mamarias, su mayor frecuencia ocurre a los
30-40 aos, siendo el promedio los 37 aos y los extremos 20 y 60 aos.
El tamao promedio del tumor inicial es de 5 cm. El ndice de recurrencia local de un tumor
completamente extirpado vara de 8% en las lesiones benignas a 36% en las lesiones
malignas. La evolucin del tumor es variable, pueden alcanzar grandes dimensiones en
pocas semanas y otros pueden tener un crecimiento lento, raramente son bilaterales.
Clnicamente es un tumor voluminoso de rpido crecimiento, que protruye la piel dndole la
apariencia lisa, brillante y adelgazada; con frecuencia se observa aumento de la red venosa
superficial. Es un tumor mvil que habitualmente cursa sin adenomegalias regionales.
Tratamiento: reseccin quirrgica total con margen mnimo de 1 cm de tejido sano.

Bibliografa:
Secretara de Salud, Compendio de patologa mamaria, Mxico 2002.
Gibbs Ronald, Karlan Beth, Obstetricia y ginecologa de Danforth, Editorial Lippincott
Williams & Wilkins, 10 edicin, Espaa 2009.
Schorge John O., Schaffer Joseph I., Halvorson Lisa M., et. al. Williams Ginecologa,
Editorial Mc Graw Hill, 2009.
Gua de referencia rpida, Diagnostico y tratamiento de la patologa mamaria
benigna en primer y segundo nivel de atencin.

TUBERCULOSIS GENITAL
Concepto
La tuberculosis (TBC) genital femenina es la afeccin del aparato genital femenino por
alguna de las bacterias pertenecientes al Mycobacterium tuberculosis complex .
Epidemiologa
Aproximadamente un tercio de la poblacin mundial est infectada con M. tuberculosis , y
se considera la causa ms frecuente de esterilidad y de enfermedad plvica inflamatoria
crnica en los pases endmicos (ej. frica Subsahariana). La incidencia global est
creciendo aproximadamente 0,4% cada ao. Sin embargo, la TBC es una causa poco
frecuente de infeccin del tracto genital en pases desarrollados. El crecimiento de la
incidencia est relacionado con la infeccin por el VIH y con la inmigracin principalmente.
Etiologa
El agente patgeno ms frecuente e importante es Mycobacterium tuberculosis. Slo
excepcionalmente la infeccin se debe a M.bovis , transmitido a travs de la leche no tratada
o a M.africanum que slo se aisla en el continente africano. M.tuberculosis es un bacilo
cido-alcohol resistente, aerobio estricto, no esporulado, inmvil, y no productor de toxinas.
Patogenia
La infeccin primaria o primoinfeccin se produce generalmente en el pulmn adquiriendo
el bacilo mediante partculas de aerosol por medio de la respiracin, provocando una
neumonitis, linfangitis y adenitis y formacin de los complejos de Ghon. En el 95% de los
casos es asintomtica, pasando el individuo a ser portador asintomtico. Posteriormente se
produce una diseminacin hematgena, silente, alcanzando el germen el resto de los
rganos donde anida y queda en una fase de latencia sin replicacin.
La infeccin secundaria o TBC postprimaria se debe a la reactivacin de la infeccin latente,
normalmente en el pulmn, y ms raramente a una reinfeccin, y da como consecuencia
una tuberculosis miliar o diseminada. La infeccin por el VIH, es actualmente, el principal
factor de riesgo para el desarrollo de la tuberculosis activa.
La tuberculosis extrapulmonar es aquella que se produce cuando hay una reactivacin de
alguno de los focos debidos a la diseminacin hematgena ocurrida durante la
primoinfeccin. La localizacin ms frecuente es la genitourinaria; aunque tambin otras
como los ganglios linfticos, seas, etc.
La TBC genital normalmente procede de la diseminacin hematgena; la inoculacin desde
otro foco intraperitoneal o desde una pareja sexual con epididimitis tuberculosa es inusual.
El bacilo alcanza las trompas de Falopio y desde ah se extiende al resto del aparato genital
por propagacin directa.
Clnica
En un 50% de los casos, la enfermedad es completamente asintomtica.
I. TBC camuflada o latente : suelen consultar por esterilidad; por amenorrea primaria por
sinequias endometriales por endometritis (Sndrome de Musset-Netter) o amenorrea
secundaria por sinequias por una destruccin endometrial (Sndrome de Asherman). Un
20% de las pacientes presentan dolor plvico inespecfico y crnico. Un 10% alteraciones
menstruales como amenorrea o sangrados intermenstruales y otro 10% con dispareunia.
II. Salpingitis tuberculosa y otras manifestaciones: las trompas se afectan en el 95-100% de
los casos; desde la simple hiperemia, conservando la permeabilidad, a la aparicin de
trompas dilatadas, con el extremo distal obstrudo, con paredes fibrosadas y con caseum
en su interior (forma fibrocaseosa). Desde la trompa puede diseminarse de forma
descendente al endometrio (80%), miometrio (20%) y crvix (23%). El ovario se afecta por
implantes adherenciales en el 11%. Clnicamente se manifiestan por dolor en hipogastrio
discreto y crnico, junto a trastornos menstruales (hipomenorrea, amenorrea) y sntomas
generales (astenia, anorexia, prdida de peso, febrcula, sudoracin nocturna...).
III. Peritonitis tuberculosa: hay una afectacin de toda la cavidad peritoneal. Cursa con
afectacin del estado general con fiebre o febrcula, anorexia y prdida de peso, ascitis,
masas anexiales, engrosamiento peritoneal, distensin abdominal, diarrea o estreimiento,
dispepsia, anemia, etc. Tambin se produce una elevacin del CA-125 srico.
Diagnstico
I. Clnico : es esencial sospecharla en aquellas mujeres con sntomas sugerentes de TBC,
que residan o hayan viajado a zonas endmicas y en aquellas con radiografas de trax con
evidencia de TBC curada. La clnica es variada e inespecfica (dolor abdominal crnico,
alteraciones menstruales, esterilidad, sndrome constitucional, etc.). La exploracin puede
ser normal o anodina en casi el 50% de los casos.
II. Laboratorio :
a) Prueba de la tuberculina (PT) (Mantoux) : es la mejor tcnica diagnstica en aquellas
pacientes con infeccin asintomtica o latente. Consiste en la inyeccin intradrmica de un
conjunto de protenas llamado PPD (Derivado Proteico Purificado). Debe tenerse muy
presente lo que significa una prueba positiva para la tuberculina. Esta prueba slo se
traduce en que existe inmunidad cutnea frente a la infeccin, la cual puede ser adquirida
por una infeccin previa que no presenta sintomatologa clnica (persona infectada pero no
enferma) o mediante vacunacin. La interpretacin del resultado de la PT se debe realizar
a las 72 horas de haber inyectado el PPD, y la positividad o negatividad de la misma
depende del tamao de la induracin que aparece, no as del eritema.
b) Microbiologa : a partir de muestras de moco cervical, sangre menstrual o material de
legrado podemos realizar:
Visualizacin microscpica: de los bacilos cido-alcohol resistentes mediante la tincin de
Ziehl-Neelsen.
Cultivos repetidos: necesarios para el diagnstico definitivo y estudios de resistencias bien
en medio de cultivo Lwenstein-Jensen (cuyo inconveniente es que precisa de 28 das) o
en medio de cultivo lquido en el sistema BACTEC (slo precisa 8-15 das).
Otros: tcnicas de ampliacin de cidos nucleicos (PCR).
c) Histolgico : el diagnstico puede ser confirmado as mismo mediante un examen
histolgico que muestre el tpico granuloma (clulas epitelioides, clulas gigantes de
Langhans y reas de caseificacin). La sangre menstrual es la muestra ms sensible para
el diagnstico. Tambin es posible una biopsia endometrial, aunque est contraindicada en
formas de salpingitis por riesgo de diseminacin.
III. Tcnicas de imagen :
a. Radiografa de trax: es normal en la mayora de los casos
b. Pielografa: descarta la TBC urinaria asociada
c. Ecografa: permite observar hidrosalpinx, ascitis y quistes simples de ovarios
(relacionados con la TBC genital en un 25% de los casos)
d. Histerosalpingografa: es un mtodo til en la mayora de los casos:

Imgenes uterinas: sinequia total, inyeccin vascular en fondo uterino y bordes

dentellados de la cavidad uterina.
Imgenes en trompas: obstruccin bilateral, hilo de alambre (porcin stmica), palo
de golf o maza (porcin ampular), trompa arrosariada, hidrosalpinx uni o bilateral,
calcificaciones en trompas, ovarios o ganglios plvicos.
IV. Diagnstico quirrgico:
a. Laparoscopia: permite visualizar la cavidad abdominal directamente y la toma de
biopsias. Puede resultar un mtodo seguro y suficiente para el diagnstico de TBC
peritoneal y su diagnstico diferencial con el cncer de ovario.
b. Laparotoma: resulta un hallazgo casi siempre casual tras la histerectoma por otras
causas.
Diagnstico diferencial
No es infrecuente confundir la TBC genital con otras afectaciones del mismo aparato como
son:
 Otras enfermedades inflamatorias pigenas: endometritis, salpingitis, etc; aunque en stas
el comienzo de la clnica es ms brusco con dolor, fiebre, etc.
Cancer cervical: debido a su aspecto fungoide a nivel cervical
Neoplasias ovaricas: esto es debido a que la TBC genital cursa con ascitis y tumoraciones
anexiales. Las tcnicas de imagen como la TAC o los marcadores tumorales como el CA-
125 no consiguen diferenciar ambos procesos.
Tratamiento
Tratamiento quimioterpico : Se basa en la utilizacin de varios frmacos a la vez, con el
objeto de disminuir la aparicin de resistencias. Los antituberculosos son un grupo de
sustancias que presentan actividad bacteriosttica o bactericida frente a micobacterias y,
concretamente, sobre Mycobacterium tuberculosis. Se considera que la carga bacilar de la
tuberculosis genital es similar a la pulmonar, por lo que el rgimen de tratamiento es el
mismo. Actualmente se recomienda la pauta de 6 meses: 2 meses con isoniazida (H),
rifampicina (R) y piracinamida (Z), seguidos de 4 meses con H y R (2RHZ/4RH). En
coinfectados de tuberculosis y VIH; ante la existencia de lesiones fibrticas no tratadas se
debera mantener el tratamiento durante 9 a 12 meses con Isoniacida, siendo su respuesta
similar a la de los no VIH. En algunos casos hay que sustituir rifampicina por rifabutina (Rb)
por su interaccin con algunos antirretrovirales. En pacientes embarazadas no puede
usarse la pirazinamida por lo que la pauta recomendada es de nueve meses sustituyendo
la pirazinamida por etambutol (E): 2RHE/7RH.
Antituberculosos de primera lnea

Tratamiento quirrgico : est indicado cuando haya:

Recidiva de las lesiones tras el tratamiento
Resistencia o aumento de las masas anexiales tras el tratamiento mdico
Persistencia del dolor tras el tratamiento. En estos casos se realizar una
histerectoma y doble anexectoma. Sin embargo, un tratamiento mdico agresivo
 instaurado precozmente puede permitir conductas conservadoras en mujeres con
deseo gensico imcompleto.
Gmez Vzquez. Tuberculosis genital. Diagnstico y tratamiento. Servicio de Obstetricia y
Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada, Febrero de 2012.

ENDOMETRIOSIS
DEFINICION:

La endometriosis es una enfermedad ginecolgica benigna que se caracteriza por la

presencia de glndulas endometriales y estroma fuera de su ubicacin normal.
Epidemiologia

Predomina en mujeres en edad frtil

La frecuencia anual es de 1.6 casos por 1000 mujeres entre los 15-49 aos

FISIOPATOLOGIA

Menopausia retrograda

los fragmentos
Menstruacion diseminacion de
endometriales se
retrograda atraves tejido endometrial a
adieren al mesotelio
de las trompas cavidad peritoneal
peritoneal

forman su propia
sobreviven y crecen lo invaden
irrigacion

DESEMINACION LINFATICA Y VASCULAR

Es producto de la diseminacin linftica o vascular aberrante el tejido endometrial en
regiones con abundante circulacin linftica como la regin retroperitoneal
Se basa en la presencia de endometriosis en sitios raros como perin o la regin inguinal.
METAPLASIA CELOMICA
Sugiere que el peritoneo parietal es un tejido pluripotencial que puede sufrir transformacin
metaplsica hasta convertirse en un tejido que es idntico al endometrio normal. Tanto el
ovario como el antecesor del endometrio, los conductos de Mller, se deriban del epitelio
celmico, de manera que la metaplasia explica la endometriosis ovrica.
TEORIA DE LA INDUCCION
PROPONE QUE CIERTOS FACTORES hormonales o boilogicos inducen la diferenciacin
de determinadas clulas para generar ms tejido endometrial.
Estas sustancias pueden ser exgenas o ser liberadas directamente del endometrio.
DEPENDECIA HORMONAL

los estrogenos son esto asegura el ambiente hay un estado de

sintetizados en tejidos estrogenico de los resistencia relativa a la
perifericos y suprsrrenales implantes progesterona

La PGE2 es el inductor
carecen de 17-
por aromatizacion de mas potente de la
hidroxiesteroide tipo 2 que
androgenos ovaricos aromatasa en las celulas
desactiva los estrogenos
del esroma endometrial

los implantes el estriol producido en

convierten
endometriosicos expresan respuesta a la aromatasa
androstenediona en
aromatasa y 17- aumenta la produccion de
estrona y esta en estradiol
hidroxiesteroide tipo 1 PGE2

De esta manera se origina una retroalimentacin positiva que acenta los efectos
estrognicos sobre la proliferacin de la endometriosis.
FACTORES DE RIESGO

PREDISPOCICION FAMILIAR
Las mujeres con familiares de primer grado con endometriosis tiene del 60% mas
posibilidades de padecer endometriosis.
Las mujeres sin familiares 24% de posibilidad.
MUTACION GENETICA Y POLIMORFISMO
Se han investigado diversos genes posibles como:
 Cromosoma 10q26
Cromosoma 20p13
El Factor de transcripcin necesario para el desarrollo del aparato reproductor EMX2
El PTEN, un gen supresor de tumores que participa en la transformacin maligna
de la endometriosis de ovario

DEFECTOS ANATOMICOS
La obstruccin del cuello uterino predispone a endometriosis, al exacerbar una
menstruacin retrograda.

Cuerno uterino no comunicante

Himen imperforado
Tabique vaginal transversal

TOXINAS AMBIENTALES
La que se menciona con mas frecuencia s la 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-dioxina TCDD y
otros compuestos similares a la dioxina.
Al enlazarse la TCDD activa al receptor de hidrocarburo de arilo. Este receptor funciona
como factor bsico de transcripcin y de manera similar a la familia de receptores de
hormonas esteroideas.
Eleva la concentracin de inlerleucinas, activa a las enzimas del citocromo P450 como
aromatasas y altera la remodelacin hstica.
CLACIFICACION Y UBICACIN DE LA ENDOMETRIOSIS

SISTEMA DE CLACIFICACION
La endometriosis se clasifica en 4 estadios:

Estadio I o minima
Estadio II o leve
Estadio III o moderada
Estadio IV o grave

UBICACIONES ANATOMICAS
Puede aparecer en cualquier sitio de la pelvis y otras superficies peritoneales extraplvicas.
Por lo general se ubica en las zonas declive de la pelvis. Se observa en:

Ovario Urter
Peritoneo plvico Vejiga
Fondo de saco anterior y posterior Pericardio
Ligamentos uterosacros Cicatrices quirrgicas
Tabique rectovaginal Pleura
La endometriosis con frecuencia origina endometriomas ovricos, estos son quistes
ovricos de color caf oscuro y de paredes lisas, contienen un lquido con aspecto
achocolatado y comprenden un solo lbulo cuando son pequeos o varios si son grades.
SINTOMAS

En algunos casos sele ser asintomtica. Generalmente se manifiesta con dolor plvico
crnico y esterilidad.
DOLOR: el dolor plvico puede ser cclico o crnico. Es causado por citocinas
proinflamatorias y prostaglandinas que son liberadas por los implantes endometrisicos
hacia el liquido peritoneal.
DISMENOREA: dolor cclico durante la menstruacin, aparece entre 24 y 48 hrs antes de
la menstruacin y tiene mala respuesta a los AINES y anticonceptivos orales combinados.
DISPAREUNIA: dolor durante las relaciones sexuales. Es causado casi siempre por un
tabique rectovaginal o un problema en los ligamentos uterosacros.
DISURIA Y POLAQUIURIA.
DOLOR DURANTE LA DEFECACION: es menos frecuente. Los sntomas pueden ser
crnicos y algunas veces se acompaan de estreimiento, diarrea o hematoquezia cclica.
DOLOR PELVICO NO CICLICO: se presenta entre el 40 y 60% de los casos.
ESTERILIDAD: se presenta entre 20 a 30% de los casos. Es resultado de las adherencias
provocadas por la endometriosis y la deficiencia en la captacin y transporte del ovocito a
travs de la trompa de Falopio.
OBSTRUCCION INTESTINAL: en ocasiones la endometriosis se ubica en el intestino
delgado, ciego, apndice o rectosigmoides provocando obstruccion intestinal. Suele
confinarse a la subserosa y capa muscular propia.
DIAGNOSTICO

EXPLORACION FISICA
EXPLORACION CON ESPEJO VAGINAL: en algunos casos se observan lesiones
violceas o rojizas en el cuello uterino o el fondo de saco posterior de la vagina. Estas
lesiones son dolorosas o sangran al contacto.
EXPLORACION BIMANUAL: se observa la presencia de ndulos en los ligamentos
uterosacros y la hipersensibilidad refleja endometriosis activa o cicatrices a lo largo del
ligamento.
El endometrioma de ovario es mvil o bien se adhiere a otras estructuras plvicas.
Revela en ocasiones un tero fijo y doloroso en retroversin o bien un fondo de saco
posterior firme y fijo.
PRUEVAS DE LABORATORIO: se realiza una BH completa, EGO y urocultivo, cultivos
vaginales y cervicouterinos con el fin de excluir infecciones o enfermedades de transmisin
sexual que provocan enfermedad plvica inflamatoria.
CA125 SERICO: tiene una sensibilidad de 25% y una especificidad de 90%.
IL-6: su elevacin mayor a 2pg/ml tiene una sensibilidad de 90% y especificidad de 67%.
TNF: su concentracin en liquido peritoneal superior a 15pg/ml tiene una sensibilidad de
100% y una especificidad de 89%.
DIAGNOSTICO POR IMAGEN
ECOGRAFIA: La ecografa transvaginal es bastante precisa para detectar endometriomas
bsiempre y cuando midan mas de 20mm de dimetro o ms, es deficiente para los casos
de endometriosis y adherencias endometrisicas.
RESONANCIA MAGNEICA: Se observa como un tumor hiperintensos, con cierta tendencia
a la hipodensidad. A menudo se observa un anillo hipodenso que rodea al endometrioma,
que resalta al administrar medio de contraste.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA: es el mtodo principalmente utilizado para el
diagnostico. Los hallazgos son variables y comprenden lesiones endometrisicas definidas,
endometriomas y fomacion de adherencias.
LESIONES ENDOMETRIOSICAS: es aspecto en la Laparoscopia es variado, pueden ser
de color rojo (rojizo, rojo rosado, transparente) o blanco ( blanquesino o caf amarillento) y
negro ( negro o negro azulado).
Algunas veces son ampollas lisas en las superficies peritoneales y otras son orificios o
defectos dentro del peritoneo o bien lesiones estrelladas planas cuyas puntas estn
formadas por tejido cicatricial.
ENDOMETRIOMAS: son quistes endometriales contenidos dentro del ovario. Son de color
caf y paredes lisas llenos de lquido espeso, de aspecto achocolatado, por lo general
poseen una sola cavidad, cuando miden mas de 3cm de dimetro poseen lbulos mltiples.
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO: para el diagnosico histopatolgico es necesario
comprobar la presencia de glndulas y estroma endometriales fuera de la cavidad uterina.
Adems se pueden observar depsitos de hemosiderina y metaplasia fibromuscular.
TRATAMIENTO

Depende de los sntomas especficos de cada paciente, la gravedad de los mismos, la

ubicacin de las lesiones endometrisicas y el deseo de conservar la fertilidad.
TRATAMIENTO ESPECTANTE: se da cuando los sntomas son leves o si la mujer es
asintomtica.
TRATAMIENTO MEDICO DEL DOLOR POR ENDOMETRIOSIS
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTERIODEOS: estos inhiben de manera no selectiva las
isoenzimas 1 y 2 de la ciclooxigenasa (COX1 y COX2). Estas encimas estimulan la sntesis
d eprostaglandinas que participan en el dolor y la inflamacin de la endometriosis.
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS (COC): Son la piedra angulas del
tratamiento del dolor que acompaa a la endometriosis.
Actan al inhibir la liberacin de gonadotropinas al reducir el flujo menstrual y estimular la
decidualizacin de los implantes.
Estos frmacos se pueden utilizar de manera convencional cclica o bien de manera
continua sin interrumpirlos para provocar una menstruacin por supresin.
Los COC monofsicos se han utilizado en el tratamiento de endometriosis. En dosis de de
20 g de etinilestradiol.
PROGESTAGENOS: estos antagonizan los efectos estrogenicos sobre el endometrio,
provocando decidualizacin inicial y atrofia endometrial ulterior.
Medroxiprogesterona en dosis de 20 a 100mg diarios. O IM de liberacin lenta en dosis de
150mg cada 3 meses.
Acetato de noretindona (NETA) Se administra una dosis inicial de 5mg diarios
incrementando 2.5mg al da hasta lograr amenorrea o una dosis mxima de 20mg diarios.
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE PROGESTERONA: estos se
unen a los receptores de progesterona que poseen actividad tanto agonista como
antagonista de la progesterona.
Asoprisnil es un SPRM que induce atrofia endometrial y amenorrea. Mejora la dismenorrea
y el dolor plvico.
ANDROGENOS: su mecanismo principal de accin es la supresin del pico de hormona
luteinizante en la mitad del ciclo, creando un estado anovulatorio crnico.
Danazol en dosis de 200mg VO cada 8 hrs
AGONISTAS DE GnRH: la administracin continua no pulstil de GnRH provoca
desensiblilizacin hipofisaria y prdida ulterior de la esteroidogenesis ovrica.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL DOLOR POR ENDOMETRIOSIS
ELIMINAR LAS LESIONES Y LAS ADHERENCIAS: se utiliza la ablacin de los implantes
endometrisicos con laser o la ablacin electroquirurgica convencional.
RESECCION DE LOS ENDOMETRIOMAS: se someten a ablacin, ooforectoma o
aspiracin con reseccin de la capsula del quiste.
NEURECTOMIA PRESACRA: la seccin delos nervios presacros que yacen del triangulo
interiliaco, proporciona alivio al dolor plvico crnico.
Se realiza en casos muy especficos y no se recomienda como tratamiento habitual del
dolor por endometriosis.
HISTERECTOMIA CON OOFORECTOMIA BILATERAL: constituye el tratamiento definitivo
y ms efectivo en las mujeres con endometriosis que no desean conservar la funcin
reproductiva.
 ADENOMIOSIS
Es un trastorno ginecolgico que se caracteriza por la existencia de glndulas y estroma
endometrial en el espesor del miometrio, junto con la hiperplasia y la hipertrofia de fibras
musculares lisas.
CLACIFICACION

Se describen 2 formas de adenomiosis:

Adenomiosis focal o localizada: se presentan pequeos focos, ndulos endometriales en el
espesor del miometrio, mal delimitados y sin capsula.
Adenomiosis difusa: es la ms frecuente en esta el tero se encuentra aumentado de
tamao, en esta se pueden apreciar mltiples criptas glandulares pequeas de 2-8mm que
infiltran el miometrio. El lugar mas frecuente es la pared posterior del tero y un
engrosamiento en la interfaz endometrio-miometrio.
FISIOPATOLOGIA

ANATOMIA: Se observa crecimiento generalizado del tero, su contorno es uniforme y

regular y se encuentra reblandecido, se observa una coloracin miometrial rojiza.
La superficie uterina es esponjosa con areas focales de hemorragia. Los focos ectpicos
de glndulas y estroma situados en el miometrio con adenomiosis se originan a partir de la
capa basal.
PATOGENIA

embarazo, intervencion
la interfaz entre quirurgica, menor
se pesenta una debilidad
endometrio y miometrio actividad inmunitaria en
miometrial por:
es unica la interfaz endometrio
miometrio

invaginacion endometrial
invacion del miometrio hacia el miometrio mas
de 2.5mm
FACTORES DE RIESGO

Multiparidad 90%
Mujeres entre 40 a 50 aos en 80% de los casos
Obesidad
Diabetes mellitus tipo II
HASC
Intervencin quirrgica reciente

SINTOMAS

METRORRAGIA: es resultado de la mayor vascularizacin anormal del revestimiento

endometria.
DISMENORREA: es causada por la mayor produccin de prostaglandinas en el tejido
adenomiotico.
DIAGNOSTICO

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: en esta se reportan las caractersticas de la adenomiosis.

Pared miometrial anterio o posterior mas engrosada que su contraparte

Heterogenicidad miometria
Quistes hipoecoicos miometriales pequeos que representan glndulas qusticas
dentro de los focos endometriales ectpicos
Proyecciones lineales estriadas que se extienden desde el endometrio hasta el
miometrio

La adenomiosis tiene aspecto de ndulos hipoecoicos definidos, de forma elptica y la

presencia de quistes anecoicos de dimetro variable.
TRATAMIENTO

El tratamiento es conservador en la adenomiosis asintomticas

El tratamiento medico es igual que el de la endometriosis.
Tratamiento intervencionista es la histerectoma.

FALTA LOS TEMAS DE CARBAJAL Y MARS

LIPOIDOSIS
POLIARTERITIS NODOSA
GRACIAS A TODOS POR SU COLABORACIN