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14 CAS CLINIQUE

Dental Tribune dition Franaise | Dcembre 2011

SPCIAL PDODONTIE

Quels traitements pour les dents


immatures ncroses ?
Cette jeune fille, ge de 14 ans, se prsente mise en place dune mdication poly-anti-
au cabinet 3 mois aprs avoir subi un trau- biotique dans le canal (Ciprofloxacine, Me-
matisme sur la 11, avec une fistule en regard tronidazole et Minocycline) laisse pen-
de lapex de cette dent (Fig. 1A), dont le trajet dant 3 4 semaines ;
est visualis par un clich radiographique puis provoquer un saignement au niveau
cne de gutta en place (Fig. 1C). Lanamnse apical ( laide dune lime endodontique
rvle quelle na jamais consult de dentiste manuelle de petit diamtre), permettant la
la suite de son trauma, et quaprs avoir formation dun caillot sanguin lintrieur
reu les soins durgence prodigus par les du canal sur lequel reposera le MTA et la res-
mdecins urgentistes lors de son accident, tauration coronaire tanche.
rien na t fait. Une antibiothrapie a t
prescrite ce moment, et rien dautre. Ce qui Tous les cas publis ce jour ont montr
des suites postopratoires excellentes avec
disparition de la parodontite apicale, ferme-
ture apicale et dification radiculaire (7).

Petrino et al (8) proposent des recomman-


dations techniques pour cette procdure :
employer un anesthsique sans vasocons-
tricteur pour obtenir un saignement plus
ais ;
utiliser une matrice de collagne (Pangen,
par exemple) pour dposer le MTA au bon
niveau ;
informer patient et parents que lusage de la
1A 1B 1C
Minocycline peut colorer les dents ant-
Fig. 1: A Fistule sur la 21. B Clich rtro-alvolaire montrant une image apicale englobant les apex de 22 et 21. La 22 rpond aux tests de sensibilit pulpaire. rieures, mais en France, lutilisation des
C Clich cne de gutta en place, objectivant le trajet stulaire. antibiotiques in situ nest pas recomman-
de par lAFSSAPS (9) ;
inquitait sa maman, ctait le petit bouton 2. La technique du bouchon apical en une ainsi que la nature des tissus qui se forment demander que la coopration du jeune pa-
apparu il y a 15 jours et le changement de ou plusieurs sances (2-4). Le protocole cli- lors de la fermeture des racines sont tou- tient soit totale pour les diffrentes visites
teinte de la dent. nique le plus souvent dcrit se fait en jours en cours dtude. Pour linstant, les de contrle.
3 sances : dsinfection lhydroxyde de diffrentes publications sont essentielle-
Quelle thrapeutique offrir calcium pendant une semaine, ralisation ment des sries de cas qui montrent, avec Boose et al (10) montrent que lhydroxyde
du bouchon apical de 3 5 mm au MTA, et un recul de 1 5 ans, des taux de succs le- de calcium plac dans la chambre pulpaire
cette patiente ? remplissage du canal la gutta chaude in- vs avec dification apicale de la racine, fer- donne de meilleurs rsultats que sil est plac
1. Une technique classique dapexification jecte suivi dune obturation coronaire meture de lapex et formation pseudo-den- dans le canal, et que les rsultats les plus per-
des dents ncroses immatures : ces tech- tanche. tinaire-cmentaire intracanalaire (rtr- formants sont obtenus avec le mlange dan-
niques sont trs bien codifies depuis fort 3. Les techniques de revascularisation (lors- cissement du diamtre canalaire). tibiotiques. Une autre approche a t propo-
longtemps, avec des taux de succs impor- quil reste encore du tissu vivant au niveau se par Nasseem Shah et al (11) avec un proto-
tants du point de vue de la formation dune apical) / rgnration (tissu ncros) : les Depuis le premier cas de revascularisation, cole beaucoup plus simple. Le protocole re-
barrire apicale obtenue en 5 20 mois, procdures ddification radiculaire tridi- publi par Banchs et Trope (7), le protocole pose sur une dsinfection lhypochlorite de
dans 74 100 % des cas (1), mais avec des mensionnelle semblent tre possibles au- opratoire sest affin et ncessite plusieurs sodium et la mise en place pendant trois se-
checs infectieux rcurrents et des fractu- jourdhui grce au recrutement de cellules tapes : maines dun antiseptique fort (formo-cr-
res cervicales dues la fragilit des parois souches de la papille apicale (5, 6). La repro- dsinfection canalaire lhypochlorite de sol), puis saignement et mise en place de Ci-
dentinaires rsiduelles. ductibilit et la fiabilit de ces techniques sodium ; ment Verre Ionomre au contact direct du
caillot. Ils obtiennent 93 % de succs, avec
78 % de gurison complte, 57 % de rduction
du volume de lendodonte et 71 % dallonge-
ment radiculaire. Cependant, ces auteurs
sont aujourdhui dcris par les endodontis-
tes amricains, du fait de lutilisation de
formo-crsol comme agent dsinfectant au
lieu des antibiotiques, et du manque de ri-
gueur sur la prise des clichs radiogra-
phiques pour le suivi de lapexification.
Aprs analyse des diffrents protocoles et
des contraintes lies aux directives franai-
ses, nous avons mis au point un protocole uti-
lisant une dsinfection lhypochlorite de
sodium, suivi de la mise en place dun anti-
septique sur une boulette de coton (Crso-
phne, Septodont) pendant 3 4 semaines.
Le caillot form, une compresse de collagne
est place dessus afin de servir de matrice au
matriau de coiffage qui sera soit du MTA
(Fig. 3) soit de la Biodentine (Fig. 4). Les rsul-
tats obtenus ce jour, avec 3 annes de recul,
sont trs prometteurs.

Conclusion :
2A 2B 2C Alors que les potentiels de gurison et les
mcanismes de dfense de la pulpe sont
Fig. 2: Patiente ge de 8 ans, traumatisme avec fractures coronaires des 11 et 21. Les dents nont pas t reconstitues, une ncrose est survenue. A Les apex sont
immatures. B 4 mois la 21 est obture par un bouchon apical de MTA et la 11 est traite par Ca(OH)2. C 18 mois, on note la formation dun apex sur la 21 alors connus depuis longtemps, lintensit et la na-
que sur la 11 (traite par renouvellement de Ca(OH)2 et obturation la gutta) une simple barrire apicale a t obtenue. 
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canalaire, il semble que ce soit le bon mo-
ture de linfection restent les facteurs dter- ment pour tablir de nouveaux protocoles
minants de succs de la revascularisation. Les pour des thrapeutiques efficaces et adap-
dents immatures, de par la prsence dun tes ces dents. Il est ncessaire de codifier les
tissu pulpaire jeune et en grande quantit, modalits du traitement et den connatre les
avec un apex ouvert permettant une bonne taux de succs long terme.
vascularisation, ont un potentiel de gurison
remarquable, qui na jamais pu tre observ Toutefois, les bnfices obtenus sont tels
pour des dents matures. La dcouverte et la quil est inutile dattendre pour mettre en
comprhension des mcanismes de fonc- uvre ces techniques de revascularisation. Si
tionnement des cellules souches pulpaires un chec survient, ou sil ny a pas formation
nous clairent aujourdhui sur le potentiel de de tissu au bout de 3 mois, il sera toujours
gurison des dents immatures ncroses. A temps de mettre en uvre une procdure
laide de meilleurs moyens de dsinfection classique dapexification (7).

Dr MEDIONI Etienne Dr RICCI Catherine

MCU-PH, Ancien assistant


3A 3B Vice Doyen la Paris 7,
Fig. 3 : Enfant de 8 ans, trauma avec luxation partielle de 22. A Abcs et lsion apicale. Revascularisation facult de Nice- Sophia attache Hospitalo-Uni-
(PCPC + MTA+ Composite). B 18 mois post opratoires : pont dentinaire sous le MTA, fermeture de la lu- Antipolis. versitaire Nice, Exercice
mire canalaire et apicale. Lgre croissance en longueur. (Cas du Dr Ricci) Ancien prsident de la SFE. limit
l'endodontie.
Ancien prsident de la SFE.

4A 4B

4C 4D
Fig. 4 : Technique de revascularisation/ rgnration. A Ncrose de la 21 de ce jeune patient g de 9 ans,
suite la fracture du bord incisif. B Le caillot sanguin est coiff avec une compresse de Pangen + Bioden-
tine. Noter la faible radio-opacit du matriau Biodentine . C 4 mois post opratoires, la fermeture
apicale est nette. D 8 mois post opratoires, remarquer lpaississement des murs dentinaires. (Dr. C. Ricci)