J Bras Pneumol.
2016;42(4):304-305
http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37562016000000196
Nem toda obstruo fixa DPOC
Jos Baddini-Martinez1
AO EDITOR:
A incorporao de conceitos claros e o uso de ter-
minologias precisas so requisitos fundamentais para
garantir a boa comunicao entre os profissionais da
sade, assim como o cuidado adequado dos pacientes.
As molstias das vias areas sempre foram campo
frtil para o emprego de denominaes incorretas e a
proliferao de ideias nebulosas. Ainda que fosse de se
esperar a reduo desses fatos com o passar do tempo,
vcios conceituais ainda permanecem, em especial entre
mdicos no afeitos nossa especialidade.
H alguns anos fizemos meno ao risco da interpretao
de todo quadro de sibilos como sendo devido asma
brnquica.(1) Queremos agora discutir outro fenmeno
observado particularmente entre clnicos gerais, residentes
de clnica mdica e alunos: a crena de que toda obstruo
fixa na espirometria implica o diagnstico de DPOC.
A denominao DPOC foi estabelecida h mais de cinco
dcadas como uma alterao fisiopatolgica associada
ao uso crnico do tabaco.(2) Na mesma poca, enfisema
foi definido como um conceito anatomopatolgico que
envolvia a destruio dos espaos areos distais. J
bronquite crnica foi definida como a alterao clnica
que demandava tosse e expectorao por um perodo
de tempo determinado.
Como consequncia, a definio atual preconizada pela
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
afirma que: DPOC uma doena comum, prevenvel
e tratvel, caracterizada por limitao ao fluxo areo
persistente, que geralmente progressiva, e associada
resposta inflamatria crnica exacerbada das vias
areas e pulmes, frente a partculas ou gases nocivos.
Exacerbaes e comorbidades contribuem para a gravidade
geral em pacientes individuais.(3)
Portanto, o diagnstico de DPOC requer, obrigatoria-
mente, espirometria mostrando obstruo persistente
em vias areas. Entende-se como obstruo persistente
ou fixa aquela que no desaparece ou normaliza comple-
tamente aps o uso de broncodilatador inalatrio. Nesse
contexto, muitos pacientes com DPOC podem certamente
exibir resposta a broncodilatadores inalatrios, mas sem
normalizao completa da relao VEF1/CVF.
O segundo elemento obrigatrio para o diagnstico de
DPOC que o quadro se instale em resposta inalao
prolongada de partculas ou gases nocivos. Embora o
tabagismo ainda seja o elemento txico mais importante,
ao longo das ltimas dcadas constatou-se que outras
exposies ambientais, em especial a queima da biomassa,
tambm podem causar essa doena. Assim sendo, no
1. Diviso de Pneumologia, Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto (SP) Brasil.
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CARTA AO EDITOR
admissvel propor um diagnstico de DPOC para doentes
sem histria de exposio ambiental compatvel. Vale
salientar ainda que a expresso partculas ou gases
nocivos diz respeito a exposies ambientais inertes
e no a agentes infecciosos. Desse modo, um quadro
obstrutivo pulmonar devido sequela de tuberculose
no DPOC.
J o diagnstico de asma feito pela presena de
dispneia, chiado, aperto no peito e tosse.(4) Esses sintomas
variam em intensidade ao longo do tempo, assim como o
grau da obstruo ao fluxo expiratrio. semelhana do
que acontece com a DPOC, o que determina os sintomas
e a obstruo varivel ao fluxo areo a presena de
inflamao das vias areas. Porm, essa inflamao
de carter distinto, em geral de natureza eosinoflica,
em oposio da DPOC, que costuma ser neutroflica.
Alm disso, o que promove asma, pelo menos em seu
incio, so mecanismos atpicos e de hipersensibilidade
a agentes inalados. Sendo originalmente reaes de
cunho imunoalrgico, no guardam grande relao
com o tempo de exposio ou com as concentraes
do material inalado, ao contrrio da DPOC. A asma em
geral comea na infncia, tem forte influncia gentica
e costuma ser acompanhada por outros sinais de atopia.
Alm de ser uma doena cujos sintomas aparecem em
idade mais avanada, as exposies relacionadas com
o desenvolvimento da DPOC no envolvem mecanismos
de sensibilizao e so distintas das associadas ao
desenvolvimento da asma: fumaa de fogo a lenha vs.
antgenos de baratas, por exemplo.
O ponto fundamental que desejamos aqui levantar
o seguinte: do mesmo modo que a confirmao do
diagnstico de DPOC exige a realizao de espirometria
demonstrando obstruo fixa, levantar a hiptese dessa
doena requer a identificao na histria de exposio
ambiental sugestiva, por exemplo, de tabagismo ou
exposio fumaa gerada por queima de biomassa,
com a finalidade de aquecimento ou preparao de
alimentos. A nica exceo a tal regra seria o enfisema
por deficincia de alfa-1 antitripsina. Todavia, essa
condio rara, na qual frequentemente tambm ocorre
exposio fumaa ambiental. Por isso, em todo
paciente com idade inferior a 45 anos suspeito para
DPOC, deve-se efetuar a dosagem dos nveis sricos
da referida enzima.
Naturalmente que, diante de qualquer doena pulmonar,
a anamnese ganha importncia para caracterizar no
apenas os sintomas atuais e seus agentes desencadeantes,
como tambm a ocorrncia de quadros respiratrios
ISSN 1806-3713

anteriores, histria ocupacional, antecedentes fami-
liares, etc. Essas informaes fornecem o alicerce
para o diagnstico diferencial das diferentes molstias
pulmonares, somadas ao exame fsico e s radiografias
simples de trax em projees anteroposterior e perfil.
O Quadro 1 ilustra uma srie de condies clnicas
que podem cursar com obstruo persistente na
espirometria simples, mas que no se enquadram
no diagnstico de DPOC devido falta de exposio
ambiental apropriada como fator associado ao seu
desenvolvimento. importante salientar que todas
as condies listadas podem produzir, em maior ou
menor frequncia, padres espiromtricos classificados
como obstruo isolada. Ou seja, no esto sendo
discutidas aqui questes mais complexas envolvendo
padres espiromtricos com CVF reduzida ou muito
reduzida, que possam ser classificados como padres
inespecficos ou mistos. Certamente que nessas duas
ltimas condies a realizao de estudos de funo histria de exposio ambiental compatvel, testes
pulmonar completos, envolvendo medidas de CPT
e VR, o ideal para a adequada caracterizao do
diagnstico funcional e, por conseguinte, da prpria
doena pulmonar de base. De fato, a ocorrncia de
padres mistos e inespecficos em pacientes com forte
REFERNCIAS
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2013;39(4):518-20. http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132013000400017
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a Ciba Guest Symposium. Thorax. 1959;14(4):286-99. http://dx.doi.
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3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD
[homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease [cited 2016 Jun 24]. Global Strategy for the
Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2016. Available
Baddini-Martinez J.
Quadro 1. Algumas causas de obstruo pulmonar
persistente que no so DPOC.
Asma grave
Bronquiectasias
Estenoses traqueais ou de vias areas: ps-intubao,
tumores, corpos estranhos, estenoses infecciosas ou
ps-infecciosas (tuberculose, paracoccidioidomicose,
etc.)
Sarcoidose
Linfangioleiomiomatose
Histiocitose de clulas de Langerhans
Bronquiolite obliterante
suspeita de DPOC geralmente significa a ocorrncia de
alguma outra condio mrbida superposta.(5)
Em resumo, apesar de a DPOC ser uma condio
muito comum, sempre que pacientes exibam padres
espiromtricos com obstruo persistente, mas sem
adicionais devero ser realizados, em particular curvas
de fluxo-volume e provas de funo pulmonar (incluindo
medidas de CPT e DLCO), bem como TCARs de trax.
Ento, em poucas palavras: nem toda obstruo fixa
DPOC!
from: http://goldcopd.org/global-strategy-diagnosis-management-
prevention-copd-2016/
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