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PSICOLOGA CLNICA Y DE LA
SALUD

Mdulo 2

Protocolo General de Intervenciones


Clnicas Basadas en la Psicologa
Positiva

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CONTENIDO

1. LA INTERVENCIN DESDE LA PERSPECTIVA COGNITIVO


CONDUCTUAL

1.1. El problema, el trastorno o la enfermedad psicolgica: el


planteamiento de la psicologa clnica.
1.2. Los problemas psicolgicos desde la perspectiva cognitivo
conductual.
1.3. El planteamiento general de la intervencin clnica.
1.4. La tica de la intervencin clnica

2. LA EVALUACIN DEL CASO Y DEL TRATAMIENTO

2.1 La evaluacin inicial del caso previa a la intervencin.


2.2 La evaluacin a lo largo del proceso de intervencin. La
valoracin de resultados.

3. EL ANLISIS FUNCIONAL, DIAGNSTICO Y PRONSTICO

3.1. El informe al usuario y a otros profesionales de la salud.


3.2. El usuario (paciente o tutor) corresponsable en la fijacin
de objetivos teraputicos

4. EL TRATAMIENTO: OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

4.1. La planificacin del tratamiento por objetivos.


4.2. La eleccin de las tcnicas en funcin de las
competencias bsicas de la persona y de los tipos de
aprendizaje que mantienen el problema.
4.3. Las tcnicas de intervencin como procedimientos
ingeniosos ajustados al caso para lograr los objetivos
teraputicos.
4.4. Generalizacin, transferencia y autocontrol.

5. EL PLAN DE SEGUIMIENTO

6. INTERVENCIONES CLNICAS BASADAS EN LA PSICOLOGA


POSITIVA

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COMPETENCIAS

Luego de finalizar el estudio del presente mdulo el participante


deber aplicar sus conocimientos, habilidades y valores para:

Explicar en qu consiste los problemas psicolgicos desde la


perspectiva cognitivo conductual.

Explicar cules son los deberes de los psiclogos clnicos con


respecto a sus clientes o pacientes.

Describir cuales son los objetivos y procedimientos del


tratamiento.

Sustentar el tratamiento alcanza los objetivos iniciales de


acuerdo con los criterios acordados con el paciente?

Identificar cules son los dominios fundamentales del


funcionamiento ptimo humano?

1. LA INTERVENCIN DESDE LA PERSPECTIVA


COGNITIVO CONDUCTUAL

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El planteamiento cognitivo conductual es uno de los nombres ms


comunes y ms ampliamente admitido por los psiclogos que
recoge los conocimientos empricamente contrastados sobre
intervencin y cambio del comportamiento. Se basa en los
conocimientos actuales aportados por la psicologa cientfica.
Define el comportamiento1 como el modo de interaccin entre el
individuo y su contexto. Contempla como objeto de estudio
psicolgico tanto lo que el individuo hace como lo que dice, dado
que, en los contextos sociales, aquellos en los que hay otros
humanos, el comportamiento verbal, lo que el sujeto dice es la forma
de interaccin ms habitual y, probablemente, la ms importante.

A lo largo de los ltimos 50 aos este planteamiento se ha llamado


de muchas maneras (conductual, interconductual, cognitivo
conductual o contextual) pero algunos autores creen que ha
llegado el momento de obviar los calificativos y simplemente utilizar
el trmino de intervencin o terapia psicolgica entendiendo que se
nutre de las aportaciones de la ciencia psicolgica.

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Hay definiciones muy restrictivas de lo que pudiera significar esta


forma de enfocar el tratamiento psicolgico pero hoy en da se
admite cualquier aportacin basada en datos empricos
regularmente contrastados. Obviamente, de datos relativos a la
evaluacin e intervencin para el cambio del comportamiento de
las personas, basado en tcnicas de cambio psicolgico, es decir,
en procedimientos de aprendizaje del tipo que fuere.

1.1. El problema, el trastorno o la enfermedad psicolgica: el


planteamiento de la psicologa clnica.

Como es bien sabido en muchas ciencias y, especialmente, en las


llamadas ciencias sociales se utilizan palabras como es el caso de
enfermo o de clnico con una definicin nueva distinta de la que
originalmente tena o restringida, respecto al conjunto de
significados del lenguaje cotidiano. Naturalmente esa prctica lleva
a sucesivas redefiniciones del trmino que, aplicado a otros
contextos, termina por tener otro significado con variado grado de
consenso. Las palabras clnico y enfermo se han utilizado en
contextos mdicos pero tambin en contextos ms generales.
Enfermo, es una palabra de origen latino. Su significado es opuesto
a firme. Se refiere a no mantenerse firme, de pie, con capacidad o
fuerza para afrontar cualquier contingencia y, con ese origen, llega
a significar en medicina persona que padece algn tipo de mal,
dolor o sufrimiento en su cuerpo, que le impide mantenerse en pie.
Clnica es una palabra de origen griego y hace referencia a cama.
Se refiere a quien est postrado en cama y no se puede mantener
en pie. Ambos conceptos en medicina estn finalmente ligados.

Los avatares de los conceptos enfermo y clnico en psicologa han


sido numerosos y, en la actualidad, mientras enfermo es un trmino
con poco predicamento, clnico es un trmino aceptado y usado
sin discusin. Sin entrar en disquisiciones que, en este texto resultan
inapropiadas, diremos que no sera necesario distinguir entre
problema, trastorno o enfermedad psicolgicos aunque
enfermedad por sus connotaciones medico biolgicas es menos
utilizado. El trmino clnico, tiene actualmente la connotacin de
individual y se refiere a la forma especfica en la que se manifiesta
un tipo de enfermedad (problema psicolgico) en una persona.

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Para ir desentraando nuestra posicin diremos que el tratamiento


psicolgico tiene como objetivo resolver los problemas que plantea
un individuo respecto a sus dificultades para adaptarse al medio en
que vive. Por tanto se entiende que los individuos presentan
problemas psicolgicos cuando:

1. La persona padece una falta subjetiva de bienestar que no


puede eliminar por s sola aun cuando ella misma se considera
relativamente bien adaptada el contexto.

2. La persona manifiesta a (criterio propio o del entorno) dficits


o excesos de conducta que interfieren en el adecuado
funcionamiento en su contexto.

3. La persona interviene en actividades que, ella misma o


personas que la rodean, consideran anormales y que dan
lugar a consecuencias negativas para ella misma y/o los
dems.

Dado que se trata de problemas de ajuste a un entorno


habitualmente social, la identificacin de quien plantea el problema
(el propio individuo o las personas de su entorno) es crucial en la
intervencin. Tngase en cuenta que consideramos que el
problema psicolgico se refiere al grado de adaptacin de un
individuo. Se trata de una relacin individuo - contexto que se
manifiesta, a travs del comportamiento2 de uno de los elementos
(el individuo) en interaccin con el otro (el contexto). En la figura 1
se presenta un esquema sobre el problema psicolgico como
dificultad de adaptacin. La enfermedad psicolgica se manifiesta
en el comportamiento de la persona como conjunto de intentos
fallidos y conjuntamente con sentimiento de incapacidad, fracaso y
dolor.

El contexto es salubre (resulta fcil conseguir reforzadores) la


adaptacin es fcil y an con muy escasas competencias cualquier
individuo logra adaptarse. En contextos insalubres (con gran

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restriccin de reforzadores) individuos con grandes recursos


presentan intentos fallidos de adaptacin.

As pues, dado que se trata de un problema de adaptacin


intervienen dos elementos: la persona en cuestin y el contexto en
el que vive. Respecto al contexto se considera que las dificultades
de adaptacin se plantean cuando ste es exigente, nuevo,
cambiante, amenazante o parco en la dispensacin de

consecuencias positivas y, en lo que respecta a la persona, cuando


no sabe, no puede o no se corresponde con su estilo habitual de
proceder y, finalmente, no puede ejecutar los comportamientos que
logran el beneficio deseado.

La psicologa clnica, especialmente en el caso de adultos, no


plantea cambiar el ambiente. Solo en el caso en el que las personas

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vivan en un ambiente controlado como una institucin


(penitenciaria, educativa, militar, sanitaria, etc.) se plantea resolver
el problema modificando el contexto (las contingencias
especificadas en el mismo) en el que ocurre el problema. En la
mayora de los casos la psicologa le propone al individuo resolver el
problema mediante un cambio en su comportamiento de manera
que, finalmente, logre un grado de adaptacin tal que la persona
se sienta razonablemente bien. La terapia es ensear un nuevo
comportamiento que logra resolver el problema. Se resume en la
frase No podemos cambiar el mundo o las personas que lo habitan
pero nosotros mismos si podemos cambiar. Quizs de este modo
cambie el mundo que nos rodea y, en todo caso, nuestro propio
cambio nos producir satisfaccin y nos evitar sufrimiento a medio
y largo plazo. As el problema, en psicologa clnica, se concreta en
cmo ayudar a cambiar el comportamiento de las personas (lo que
hacen dicen o piensan) que nos piden ayuda. Los modos a travs
de los cuales ayudamos a cambiar son muy variados respecto a los
contextos clnicos en los que operamos, los marcos tericos que
subyacen al problema y los tipos de tcnicas de cambio que
utilizamos

1.2. Los problemas psicolgicos desde la perspectiva cognitivo


conductual.

Como hemos dicho, las personas tienen problemas psicolgicos


como resultado de sus dificultades de adaptacin al contexto y, en
consecuencia, tenemos que aadir que, estando las personas
adaptndose continuamente al contexto en el que viven, los
problemas psicolgicos sobrevienen cuando no se produce con la
suficiente rapidez dicha adaptacin.

Sin duda, el tiempo de adaptacin es relativo al criterio del propio


sujeto y, naturalmente, al criterio normativo de la sociedad o cultura
en la que vive. Esta fija los parmetros temporales en los cuales ha
de producirse dicha adaptacin castigando los comportamientos
inadecuados que se producen fuera de ese plazo.

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De ah surge, la tradicin de considerar la enfermedad psicolgica


como comportamiento anormal. Los sujetos que no se adaptan, en
el tiempo normativamente fijado, ejecutaran comportamientos
raros que no se ajustan a las normas del contexto. Cuando el
problema ya est instalado en la persona, se expresa como
sentimiento de incapacidad para comprender lo que me ocurre
o extraeza ante lo que ahora me ocurre.

Se califican como anormales los intentos de la persona que


pretende adaptarse, buscando estrategias alternativas, novedosas
o creativas en un ambiente competitivo slo si dichos intentos
resultan fallidos, de acuerdo con el criterio del entorno cultural.

Este planteamiento permite que se puedan considerar problemas


psicolgicos tanto los problemas de desarrollo evolutivo, como es el
caso de la enuresis y los problemas de aprendizaje escolar, como los
derivados de prdidas o sucesos traumticos como podra ocurrir en
el caso de la depresin o de los trastornos obsesivos. La
psicopatologa organiza a travs de diversas metodologas las
caractersticas de cada tipologa y clasifica los problemas
psicolgicos sealando los puntos clave del desarrollo del trastorno
hasta constituirse en un caso clnico que pide ayuda profesional.

Se considera que el problema actual que se presenta en sesin es el


conjunto de quejas del paciente (o su entorno, especialmente en
nios). El origen del problema psicolgico se sita en un momento
previo, el desarrollo del problema lo constituyen el conjunto de
acciones (intentos de solucin) que se consideran fallidos aunque
inicialmente pudieron considerarse parte de la solucin y, en
consecuencia, en el momento presente se pide ayuda profesional.

As la mayora de todos los problemas que afrontamos en la clnica


tienen una historia relativamente larga, con xitos y fallos parciales,
con valoraciones por parte del propio paciente sobre el tema, pero
teraputicamente, slo se pueden tratar desde el momento actual.

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La evaluacin del caso estudia la historia del problema e hipotetiza


sobre su desarrollo pero se centra en el conjunto actual de
elementos que mantienen el trastorno psicolgico tal como lo
presenta el paciente en la consulta clnica.

Se considera que los problemas psicolgicos tienen un proceso


relativamente largo de manera que, la distancia temporal entre los
inicios u origen y el momento presente en que acude al psiclogo,
determina su gravedad (cronicidad). Se considera que, cuanto
mayor es el tiempo que ha pasado, mayor es el conjunto de
soluciones fallidas y mayor el nmero de hiptesis inadecuadas que
el individuo ha generado sobre el propio problema. Sin embargo, la
gravedad tambin se relaciona con la intensidad y persistencia del
comportamiento anormal y, sobre todo, con cuanto incapacita a la
persona para continuar adaptndose a la vida diaria.

En la figura 2, se muestra la evolucin del problema desde su origen


hasta el momento de la evaluacin por parte de un psiclogo en la
clnica. Los eventos que pudieran considerarse el inicio del problema
no siempre son identificados con claridad por la persona con
problemas. En ocasiones solo reconoce que, a partir de un cierto
momento, comenzaron las dificultades y el malestar. En el esquema
se pone de manifiesto que el problema evoluciona con la persona;
que en ocasiones trata de minimizarlo y en otras de afrontarlo
aunque sin xito, lo que hace que el dolor, la incomodidad y los
elementos constituyentes del mismo se intensifiquen; que la persona
reflexione sobre su problema y se lo cuente a otros, hipotetizando
sobre sus causas, generando ideas irracionales e ilgicas sobre el
problema o su propia persona e incluso estableciendo nuevas reglas
de actuacin que, frecuentemente, lo agravan, haciendo que el
individuo se sienta incapaz de resolverlo por s mismo, sufra mucho
ms y, quizs, finalmente, pida ayuda. Algunas personas, cuando se
cronifican sus fallidos intentos de adaptacin, mantienen con gran
conviccin creencias y reglas no solo irracionales sino incoherentes
entre s y, en ocasiones, muestran evidente incoherencia entre lo
que hacen y dicen, mostrndose incapaces de admitirlo. Las
incoherencias de todo tipo de las personas aumentan su sufrimiento
y las incapacitan en su proceso continuo de adaptacin.

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El psiclogo por su parte, desde el comienzo de la evaluacin,


inquiere sobre el problema y su evolucin pero se centra en el
momento actual, en las manifestaciones del problema en el
momento presente. El psiclogo estudia lo que la persona refiere en
la clnica, tanto lo que hace en el propio contexto clnico como las
descripciones que hace sobre otros contextos relevantes al
problema. Naturalmente, evala a la persona que acude a la
clnica, a travs de distintas herramientas: Observacin directa,
autorregistros de situaciones externas, descripciones de los sucesos
relevantes de la semana a travs de la entrevista o aplica pruebas
(test psicolgicos) que dan cuenta de las capacidades o estilos de
comportamiento de la persona. Como se ver posteriormente el
psiclogo a travs de la evaluacin tratar de hacer un anlisis
funcional del caso que le permita fijar los objetivos y procedimientos
de la intervencin.

Figura 2: El momento del origen del problema puede estar lejos del
momento en que el individuo pide ayuda psicolgica. Los intentos
fallidos de adaptacin y las propias reflexiones sobre sus dificultades
para resolverlo pueden agravarlo. El psiclogo desde el momento
actual trata de entender el problema del paciente mediante el
proceso de evaluacin.

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El anlisis funcional trata de dar cuenta del conjunto de


comportamientos (lo que la persona dice y hace) que constituyen
el problema, especificando los procesos de aprendizaje que
explican porque se mantienen actualmente y porque devienen en
dficits de adaptacin. De esta manera el anlisis funcional muestra
como determinados comportamientos de la persona en su contexto
natural se constituyen en problemas psicolgicos.

Se considera que el conjunto de comportamientos problema que


son objeto de anlisis estn mantenidos en el momento actual por
las contingencias del contexto, formando cadenas en las que la
situacin y las consecuencias determinan la ocurrencia del
comportamiento. Por esta razn indagamos en los antecedentes y
consecuentes de la conducta problema mediante registros o
autoregistros sistemticos de la misma. Sin embargo en ocasiones los
comportamientos problemas estn controlados por reglas, es decir,
cogniciones, bien sean descripciones, creencias o expectativas que,
en ocasiones, gobiernan la conducta con cierta independencia de
las contingencias. Por otro lado, las conductas problemas pueden
ocurrir en muy variados contextos e incluso en la propia sesin
clnica, aunque en otros casos, el conjunto de comportamientos
problema solo ocurre en contextos especficos, en presencia de los
discriminativos pertinentes. Por ltimo es habitual que los
comportamientos problema estn mantenidos por ms de un
procedimiento de aprendizaje como por ejemplo condicionamiento
y aprendizaje por modelos. (Vase en la Figura 3 un esquema de los
comportamientos problema y su explicacin en funcin del tipo de
aprendizaje que explica su origen y mantenimiento).

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Esquema 3: El conjunto de comportamientos que constituyen el


problema psicolgico y son objeto de anlisis, pueden estar
controlados de diferentes maneras.

Actualmente en la descripcin de los problemas psicolgicos se


diferencian claramente las variables de la gnesis del problema y las
que controlaron su evolucin de las variables que mantienen el
problema. Se suele describir la sintomatologa ms relevante que, en
psicologa, se corresponde con los listados de comportamientos
destacados en alguna de las categoras diagnsticas, aadiendo
las variables contextuales que, habitualmente en nuestra cultura,
suelen controlar dichos comportamientos y/o las reglas
(cogniciones) que pudieran operar en el caso. En algunos casos se
habla de los anlisis funcionales tpicos para casos de depresin,
ansiedad ante los exmenes o agorafobia en los que se especifica
la conducta los estmulos antecedentes habituales y los
consecuentes asociados.

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Sin embargo, desde la perspectiva cognitivo conductual, cuando se


plantea una evaluacin clnica con el objetivo de tratamiento,
resulta adems imprescindible evaluar las habilidades y
caractersticas personales de la persona al igual que las variables
relevantes del entorno en que vive para, finalmente, plantear un
anlisis especifico de cada caso que d cuenta de las razones de la
patologa y sugiera objetivos y procedimientos de cambio para
lograr superar el problema.

1.3. El planteamiento general de la intervencin clnica.

Desde la perspectiva conductual la intervencin psicolgica se


plantea como un proceso de aprendizaje cuyo objetivo general es
procurar herramientas para facilitar la adaptacin de las personas,
para que de este modo logren los objetivos de bienestar por los que
acude a consulta.

Si el problema se define como un conjunto de comportamientos que


impiden a la persona funcionar en su contexto y, como
consecuencia, en un malestar general, la solucin consiste en la
implantacin de nuevos comportamientos que se constituyen en
procedimientos generales eficaces para lograr sus propios objetivos
vitales.

Como consecuencia de la intervencin se espera que cambie el


comportamiento (lo que dicen y lo que hacen) de las personas que
acuden al psiclogo buscando ayuda para sus problemas. Se trata
de que aprendan nuevas formas de comportamiento, pero tambin
de que aprovechen al mximo los recursos propios y los del medio
en que viven, cambiando ste ltimo en la medida en que ello
pueda favorecer su bienestar o modificando sus valores, actitudes y
conductas para adaptarse a los aspectos del entorno que no
pueden ser cambiados desde una perspectiva de salud psicolgica
individual.

Podramos establecer dos tipos generales de objetivos teraputicos.


En primer lugar, modificar el propio comportamiento (lo que hace o

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dice un individuo en un determinado contexto) y con ello modificar


las contingencias que operan en el entorno en el sentido deseado.
En este caso se considera que el malestar psicolgico es debido a
su comportamiento, a su frecuencia relativa o a la intensidad de
algunas actuaciones (quejas, lloros, agresiones, falta de descanso,
consumo de sustancias excitantes, reacciones condicionadas
intensas, etc.) De este modo un cambio del comportamiento de la
persona ocasiona un cambio en su contexto, en las consecuencias
que este le proporciona y, si la ayuda teraputica es adecuada,
dichos cambios en el contexto le producirn satisfaccin y bienestar.
En segundo lugar, resolver o reducir los conflictos e incongruencias
entre su experiencia y las proposiciones generadas por el propio
sujeto o a las incoherencias internas de su discurso: lo que piensa, lo
que se dice a s mismo, sus creencias y valores. El tiempo que
transcurre entre el inicio del problema y el momento en que el
individuo pide y consigue ayuda psicolgica eficaz incrementa la
incoherencia de su discurso debido al sorprendente y repetido
fracaso de adaptacin.

En el primer caso, el procedimiento es cambiar el


comportamiento (en la sesin clnica y en su entorno natural)
a travs de los distintos tipos de aprendizaje (p.e.
condicionamiento, modelado, instrucciones, o cualquier
conjunto de ellos) con el objetivo de mejorar sus habilidades
de adaptacin. El sujeto logra, a travs de su nuevo
comportamiento, determinados objetivos del entorno que,
efectivamente, le hacen sentirse mejor. Es una estrategia
dirigida a quin no sabe o no puede alcanzar determinados
objetivos en el momento de la intervencin.

En el segundo caso, el procedimiento opera sobre las


proposiciones o reglas generadas por el sujeto, bien versen
sobre su experiencia o bien sean reelaboraciones sobre sus
propios pensamientos o ideas. El material de trabajo se
presenta al terapeuta mediante el lenguaje. El sujeto expresa
proposiciones sobre s mismo y el mundo que resultan
incongruentes con sus actuaciones presentes o pasadas y, en
consecuencia, le provocan malestar. Salvo en casos de
psicopata, la inconsistencia del comportamiento o la
incoherencia del discurso provoca malestar e incomodidad y,

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sobretodo incapacidad para adaptarse. El terapeuta trata de


reducir la incoherencia del discurso del paciente, induciendo
lgica en las argumentaciones, tratando de que reasigne
nuevos valores a la descripcin de los acontecimientos o, en
otro caso, inducir una razonable aceptacin de las
condiciones adversas (personales y de la situacin) en las que
vive. El arsenal de tcnicas (denominadas inicialmente
cognitivas) ha ido creciendo exponencialmente. La mayora
de ellas, incluso las actuales (contextuales) son tcnicas de
autor (tambin llamadas de marca). Es decir que se plantean
como un algoritmo tal que siguiendo sus pasos, se logra la
solucin del problema (por ejemplo la terapia racional de Ellis)
Estas tcnicas, no siempre se sustentan en procesos de
aprendizaje reconocible como tal y generalizable a cualquier
ser humano en cualquier contexto sino que su justificacin a
menudo se basa en concepciones psicopatolgicas
alternativas derivadas por el autor de la tcnica y su grupo.

Tanto en un caso como en otro, las valoraciones positivas del propio


cliente, bien por gustarse como es y aceptarse como bueno
(resultado del segundo caso) o bien por haber conseguido
determinados logros a travs del cambio de su comportamiento
(primer caso), permite los informes finales del sujeto en el sentido de
que se siente bien y satisfecho con el tratamiento. El psiclogo sin
embargo puede valorar por su cuenta la eficacia del tratamiento y
las razonables expectativas respecto a futuros problemas del cliente
y su capacidad para enfrentarse con xito a ellos.

No hemos abordado en este apartado el tratamiento psicolgico


que se lleva a cabo junto a tratamientos mdicos en problemas
originados en el desarrollo biopsicolgico y/o el deterioro biolgico
bien por enfermedad o bien por el envejecimiento de clulas tejidos
o sistemas del individuo. La razn no es otra que el espacio para
construir esta gua general que pretende ser un compendio de todo
tipo de intervencin psicolgica en la clnica.

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1.4. La tica de la intervencin clnica.

La mayora de los cdigos deontolgicos establecen con claridad


cules son los deberes de los psiclogos clnicos con respecto a sus
clientes o pacientes. No resulta fcil aadir consideracin alguna a
dichos cdigos legales desde la perspectiva de intervencin
psicolgica. No obstante merece la pena recordar algunos puntos
clave del cdigo en lo que respecta al psiclogo clnico que evala,
valora, informa o trata a una persona para lograr cambios de
comportamiento acordes con sus personales objetivos y con el
nimo de contribuir a su salud y bienestar.

1. Respecto a los objetivos del tratamiento. Podemos discrepar


respecto a los objetivos de la intervencin pero no debemos,
al menos intencionadamente, imponer objetivos a una
persona adulta. Obviamente es potestad del psiclogo
explicar cules son los procedimientos para conseguir los
objetivos del cliente. El psiclogo es el que sabe cmo resolver
el problema pero los modos de intervencin no deben de
forzar los objetivos de la otra persona. Se hace hincapi en
este tema por la debilidad psicolgica, el sentimiento de
incapacidad y desvalimiento de las personas que demandan
ayuda, especialmente sensibles a las meras sugerencias del
experto.

2. Reconocimiento del potencial para cambiar a las personas y


evaluar sus efectos. Quizs por la variabilidad de trabajos
basados en el conocimiento de la psicologa, por falsa
modestia o por otras razones, no solemos reconocer la
potencial capacidad de influencia de las tcnicas de
intervencin psicolgicas y, por ende, la capacidad del
propio psiclogo. Es cierto que la motivacin es la clave del
aprendizaje y las tcnicas psicolgicas en cuanto derivadas
de procesos de aprendizaje, bien poco pueden hacer sin
motivacin. Pero en los casos clnicos, con gran sufrimiento, la
motivacin es mxima y la terapia minuciosamente aplicada
resulta muy efectiva: logra cambios tanto planificados (logro
de los objetivos) como no previstos (tanto efectos deseados
como no deseados). Por ello, an a riesgo de aumentar los

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costes de la intervencin, hay que realizar una evaluacin del


programa de tratamiento. El potencial del psiclogo y sus
tcnicas es grande y hay que controlar sus efectos.

3. Nuestro nivel de conocimiento psicolgico: El resultado de la


intervencin psicolgica es el efecto de la interaccin, en un
contexto social humano de, como mnimo, dos personas. En el
proceso de lograr la salud psicolgica dichas personas son: el
paciente que demanda ayuda y el experto que la presta. La
titulacin, tanto en ciencias sociales como en las de la salud,
es la condicin mnima para el ejercicio de la profesin pero
no asegura, por la sola aplicacin del conocimiento adquirido
en la universidad, la resolucin de los problemas que nos
plantean las personas. Las personas somos individuos con
historia lo que significa que no podemos conducirnos como en
un experimento revirtiendo indefinidamente el
comportamiento mediante el tratamiento. En definitiva el
xito del tratamiento depende tanto de nuestros
conocimientos psicolgicos como de la oportunidad de la
interaccin con un paciente especifico en un momento
determinado. Se pueden, a posteriori, estudiar y conocer las
razones del xito inmediato o las del fracaso pertinaz y esa es
la tarea de la investigacin del proceso de intervencin
psicolgico. De este hecho se deriva la obligacin de los
psiclogos clnicos de evaluar regularmente su nivel de
conocimiento relativo al caso y su capacidad personal para
aplicarlo.

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2. LA EVALUACIN DEL CASO Y DEL TRATAMIENTO

Evaluar el caso es evaluar a una persona con un problema


psicolgico. No se trata solo de evaluar la importancia, gravedad o
caractersticas de un problema. La evaluacin con el objetivo de
tratamiento es un tipo de evaluacin especial que exige determinar
el tipo problema (si es que se ajusta a una tipologa clara de los
sistemas diagnsticos al uso) las variables que pudieron determinar
su origen y las variables que actualmente lo mantienen. Evaluar un
caso con el objetivo de tratarlo es identificar los objetivos del
tratamiento y las variables que pueden facilitar alcanzarlos. Dado
que la intervencin se plantea habitualmente como un proceso de
aprendizaje que puede resultar costoso es imprescindible plantearse
la evaluacin de la motivacin para lograr el cambio de
comportamiento. De hecho, se supone un alto nivel de motivacin
en todos los casos de personas adultas, por el hecho de que pidan
ayuda y, frecuentemente, pagan por la consulta. En algunos
procedimientos teraputicos se exige una demostracin del nivel de
motivacin que pasa por un reconocimiento de la incapacidad
para resolver el problema por s mismo y del sufrimiento que causa al
propio paciente.

El proceso de tratamiento implica tomar decisiones sobre como fijar


objetivos y priorizarlos. La mayora de los autores aceptan que el
conjunto de objetivos de un tratamiento se puede alcanzar de muy
diversas maneras, un buen nmero de los cuales, llevan al xito en
el tratamiento. Por ello es importante que el psiclogo se plantee
tambin la evaluacin del programa de tratamiento: su eficacia,
eficiencia y efectividad.

Tanto la evaluacin del caso como la del tratamiento implican, en


consecuencia, la evaluacin de un amplio nmero de variables de
muy distintas caractersticas que exigen una instrumentacin
variada y especfica en cada caso.

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No vamos a describir en este texto los objetivos, el proceso o los


procedimientos de la evaluacin para el tratamiento. En la mayora
de los manuales de Evaluacin e Intervencin Clnica (Evaluacin,
Modificacin de conducta Psicologa clnica, Psicologa de la salud)
figuran extensos apartados sobre qu hacer, cmo proceder y con
qu instrumentos evaluar. Pretendemos solo sealar que el proceso
de intervencin exige la evaluacin previa del caso, es decir, la
descripcin del caso y una explicacin psicolgica del mismo que
permita finalmente fijar objetivos de tratamiento. Para ello es
necesario: a) un anlisis funcional de los comportamientos
clnicamente relevantes; b) el listado de reglas, creencias,
atribuciones (cogniciones) que guan la actuacin de la persona y
su proceso de reflexin, especialmente, aquellas que,
potencialmente, impiden su ajuste a la realidad, a las contingencias
del contexto y en definitiva su adaptacin al contexto actual.

El caso clnico en adultos se pone de manifiesto mediante quejas,


bien por la falta de logro (ttulos, ascensos, amigos, placer en una
relacin sexual, etc.) o bien por sufrimiento (dolor, irritacin, tristeza,
enfado, miedo, cansancio, agresin, malestar). Ambos tipos de
manifestaciones suelen estar ligados y la eliminacin de estas quejas
se constituye en el objetivo final del tratamiento y, en alguna
medida, estas quejas se constituyen como variables dependientes
del tratamiento. Esto es as porque se supone que el cambio en la
frecuencia de algunos comportamientos crticos y/o conjunto de
reglas, modificara la intensidad del malestar del paciente y reducir
sus quejas.

Para lograr un cambio en el comportamiento, es necesario, en


primer lugar, conocer cmo opera en el caso, las contingencias del
contexto en el presente para generar propuestas de actuacin
apropiadas y, en segundo lugar, identificar aquellas proposiciones
ilgicas, intiles e incoherentes con la presente realidad que
pudieran impedir el aprendizaje de nuevos comportamientos. En
definitiva, el proceso de aprendizaje y, por tanto, de tratamiento
consiste en someterse a experiencias controladas de aprendizaje,
reflexionando sobre las mismas, generando nuevas reglas de
actuacin.

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Si slo se tratara de aprender una nueva forma de comportarse (lo


es en muchos de los casos clnicos, pero no en todos) habra que
evaluar de una parte, el nivel de competencias y conocimientos
previos y, de otra, el grado de motivacin . Estos dos conjuntos de
variables determinan la eficacia y eficiencia del individuo en su
proceso de aprendizaje. Aunque la situacin clnica no es el caso de
la enseanza reglada, comparte los elementos propios de una
situacin de aprendizaje. En ambos casos se pretende que el cliente
(estudiante) aprenda lo mximo en el menor tiempo posible, con el
objetivo adicional de que no interfiera con futuros aprendizajes. Por
ello es imprescindible evaluar el nivel de competencia y la
motivacin, tanto en lo que respecta al problema planteado como
al conjunto de tcnicas que vayamos a implementar. Desconocer
el nivel de conocimientos y competencias previo nos llevar a mayor
ineficiencia, sin embargo, la falta de motivacin para llevar a cabo
el tratamiento planteado, lleva a la prdida de tiempo y al posterior
fracaso.

Los problemas psicolgicos, al menos en adultos, se presentan


verbalmente al terapeuta como sorprendentes, ansigenos o
estresantes y, en ocasiones, esta alteracin emocional que
acompaa al problema identificado por el paciente es
independiente de la alteracin definitoria del propio problema.
Resulta imprescindible valorar el impacto de esta alteracin en la
persona, no solo respecto a la evolucin del problema (su
gravedad) sino tambin respecto al potencial de cambio y
aprendizaje.

2.1 La evaluacin inicial del caso previa a la intervencin.

Fijar los objetivos de evaluacin es condicin para disear un


proceso de evaluacin. En este caso partimos del supuesto de que
se trata de casos clnicos: personas que sufren, se quejan y piden
ayuda. Como ya hemos dicho, la evaluacin se lleva a cabo con el
objetivo de tratar al paciente ayudndole en sus objetivos,
identificando las causas de sus problemas indicndole los
procedimientos para lograrlos. En todo momento hemos de estar en
condiciones de informar de nuestras pesquisas, de las tcnicas de
evaluacin y de los modelos (modos, algoritmos) con que llegamos

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a las conclusiones y diagnsticos. Los informes se han de


confeccionar a partir de los datos registrados en la historia clnica,
un documento en el que se registra la actividad del psiclogo en
cada sesin clnica con el paciente; se plasma la informacin
obtenida por los diversos procedimientos formalmente establecidos
(entrevistas, pruebas de todo tipo, registros, auto-registros inter-
sesiones u observaciones del psiclogo en sesin) y las hiptesis
iniciales y su evolucin hasta formular una explicacin formal del
caso acorde con los conocimientos psicolgicos cientficamente
contrastados.

Como psiclogos profesionales con formacin reglada de base


cientfica, hemos de asumir que nos podemos ver obligados por
diversas instituciones (judiciales, educativas, etc.) e, incluso a
instancia del propio paciente, a informar del caso a otros
profesionales. El objetivo de un informe siempre es la comunicacin
acorde con protocolos y estndares que faciliten la comprensin al
menos de los dems psiclogos. Adems de todo esto hay que
asumir, en aras de la mejora de nuestras propias prcticas, la
necesidad de informar a otros colegas, bien mediante informes
tcnicos o bien mediante publicaciones, de los procedimientos
empleados en la prctica profesional y de los logros con ellos
alcanzados.

La evaluacin previa a la intervencin plantea una secuencia de


decisiones cuyo objetivo es poder dar una explicacin en trminos
psicolgicos del caso a la persona que nos consulta, que puede ser:
la persona que sufre el problema, un allegado u otro profesional. En
general, consideraremos el caso de un adulto que pide ayuda, que
dispone de las competencias suficientes para comunicarse
normalmente y que est en condiciones fsicas y emocionales para
afrontar la resolucin de sus propios problemas. No entraremos en
casos especficos que nos obligaran a ampliar estas
consideraciones generales sobre la Intervencin Clnica.

En primer lugar describiremos el conjunto de decisiones (Esquema 4)


que despus de los primeros contactos con el caso el psiclogo ha
de resolver con el objetivo de formular el diagnstico o la
explicacin funcional del problema.

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En este esquema las preguntas se formulan de manera que, si la


respuesta es afirmativa, se atiende la sugerencia y se pasa a la
siguiente pregunta. Por el contrario, si la respuesta es negativa se
atienden las sugerencias y se vuelve a la pregunta de nuevo.

Esquema 4: Decisiones a tomar en el curso de la evaluacin inicial


del caso para el diagnstico o la explicacin funcional del
problema.

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Decisiones a tomar en el curso de la evaluacin inicial del caso para


el diagnstico y la explicacin funcional del problema:

Puede describir el caso, los problemas y quejas, los contextos en


los que se producen, los comportamientos relevantes al caso?

SI. Genere hiptesis plausibles y comprobables que den una


explicacin al caso.

NO. Identifique un amplio nmero de comportamientos (lo


que dice y hace) clnicamente relevantes y trate de describir
secuencias A-R-C (antecedente - respuesta - consecuente).
Distinga entre las descripciones del paciente respecto al
origen del problema y las descripciones del paciente respecto
al momento presente.

Dispongo de datos obtenidos mediante autoinforme, autorregistro


observacin directa?

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Si. Obtenga adems, medidas repetidos de cada una de la


variables relevantes. Confirme por diversos procedimientos los
datos registrados hasta el momento.

NO. Es conveniente contrastar los datos a travs de distintos


tipos de medida.

Puedo describir las competencias de la persona que sufre el


problema en relacin al xito en el tratamiento?

SI. Proceda a identificar las competencias generales y las que


necesita evaluar con precisin para el tratamiento. Haga un
relato de los sucesos crticos, emocionalmente importantes o
decisivos en la historia de la persona y sitelos en su contexto
geogrfico y cultural. Evale con precisin su motivacin para
el cambio y para asumir las exigencias del tratamiento.

NO. Identifique las variables del sujeto relativas a


competencias y personalidad que considere imprescindibles
para afrontar el programa de tratamiento. Liste los
instrumentos para evaluarlas y proceda en consecuencia.

Los datos (registros, tests, autoinformes, pruebas clnicas) confirman


las hiptesis iniciales?

SI. Mantenga los registros, hasta lograr la estabilidad necesaria


de los comportamientos que mide en los diversos contextos.
Confirme sus hiptesis explorando indicios adicionales. Evale
aquellas variables que ayuden a priorizar los objetivos y a elegir
las tcnicas para alcanzarlos.

NO. Replantee sus hiptesis. Examine los datos registrados en


su historia clnica con otros colegas y reevale las hiptesis.
Explore el contacto con allegados.

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Disponemos, de una explicacin funcional del desarrollo y estado


actual del caso?

SI. Los datos obtenidos hasta el presente son consistentes y se


ajustan razonablemente a criterios diagnsticos o a anlisis
funcionales tpicos.

NO. Liste el conjunto de hiptesis que de acuerdo con los


distintos tipos de aprendizaje dan cuenta de los
comportamientos relevantes. Distinga entre las hiptesis
relativas al desarrollo del problema y la situacin actual.
Organice los datos del momento presente en secuencias A-R-
C. Consulte criterios diagnsticos y anlisis funcionales tpicos
del caso.

Disponemos, de un diagnstico del caso ajustado a los criterios


frecuentemente utilizados por los profesionales de la salud? ES
NECESARIO EN CASO DE QUE COMUNICAR O INFORMAR A OTROS.

SI. Los datos obtenidos hasta el presente son consistentes y se


ajustan razonablemente a criterios diagnsticos.

NO. Revise las descripciones, directas del comportamiento de


la persona, los resultados de cuestionarios, observaciones y
test realizados y compruebe su consistencia. Requiera si lo
considera necesario otras pruebas confirmatorias y organice
de nuevo su ajuste a los criterios diagnsticos.

La explicacin del caso, sus hiptesis sobre el origen y


mantenimiento del problema son aceptadas por el paciente?

SI. Proceda con los objetivos y los procedimientos de cambio.


Fije los criterios para determinar el logro de los objetivos.

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NO. No imponga sus hiptesis y explicaciones y menos an


mediante argumentos tcnicos o criterios de autoridad.
Plantee pruebas, experimentos o hiptesis demostrativas del
valor de sus explicaciones. Slo en ltima instancia sugirale
que confi en su experiencia pero por un breve tiempo y,
exclusivamente, si se alcanzan algunos objetivos planteados a
corto plazo.

En este punto del proceso de toma de decisiones relativo a la


evaluacin previa del caso, es posible hacer un informe dirigido a
otros profesionales de la psicologa o de un equipo multidisciplinar o
al propio paciente segn sea el caso. Sin duda facilita la confeccin
del informe si, desde el inicio de la evaluacin, se ha planteado
como uno de los objetivos de la misma. Existe una amplia bibliografa
sobre informes tcnicos en psicologa en funcin del profesional al
que va dirigido y el uso que se pretende hacer del mismo.

A partir de este momento de la intervencin clnica seguiremos el


proceso de toma de decisiones correspondientes al tratamiento con
el grado de generalidad que ya hemos comentado en la
introduccin de este protocolo general de intervencin clnica.

2.2 La evaluacin a lo largo del proceso de intervencin. La


valoracin de resultados.

El primer paso para llevar a cabo un tratamiento psicolgico es fijar


los objetivos. Como en todo programa de intervencin psicolgica
hay que evaluar dicha intervencin que, aunque est bien
fundamentada, podra fracasar en sus objetivos: no ser eficaz. Si
evaluamos, podramos conocer cunto y porque la intervencin
resulta eficaz. Puede que los objetivos no se alcancen, bien porque
el proceso (procedimientos y tcnicas) especificado para lograrlo
no se ha podido llevar a cabo en las condiciones en que se haba
planificado o bien porque claramente las tcnicas y procedimientos
no logran, en este caso, el objetivo. Existe una amplia bibliografa
que describe como llevar a cabo un programa de tratamiento
clnico para que pueda ser evaluado, obteniendo su valor de
eficacia (logro de objetivos), eficiencia (relacin coste beneficio) o

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efectividad (efectos ligados a los objetivos del tratamiento versus


cambios como efectos secundarios al tratamiento sean beneficiosos
o adversos).

3. EL ANLISIS FUNCIONAL, DIAGNSTICO Y


PRONSTICO

El AF pretende describir y explicar porque el cliente se comporta


como lo hace, sus quejas, sus sentimientos de malestar, la frecuencia
y magnitud de los comportamientos clnicamente relevantes, lo que
dice y hace y, como ya hemos sealado, con base en los
procedimientos de aprendizaje a travs de los cuales el individuo ha
podido aprender y alcanzar dichos niveles de comportamiento.

La evolucin del problema y los procesos de aprendizaje a travs de


los cuales el individuo ha llegado al momento actual, pueden ser
importantes al disear un tratamiento, permitiendo una explicacin
del caso entendible para el cliente, facilitando la motivacin para
el tratamiento. Sin embargo la evaluacin puede tener otros
propsitos como el diagnstico o la categorizacin y clasificacin
del caso. Adems, en funcin del estado del problema y las
caractersticas de la persona y su contexto, la evaluacin puede
tener como objetivo el pronstico en la situacin actual sin
tratamiento como la prediccin del xito de uno u otro tratamiento.

3.1. El informe al usuario y a otros profesionales de la salud.

Pues bien, el primer paso del terapeuta, antes de iniciar tratamiento


es compartir con el cliente o responsable del caso la informacin y
AF del caso. Si el evaluador es el terapeuta del caso es
imprescindible compartir el AF realizado a un nivel suficiente como
para que podamos acordar los objetivos y el plan de tratamiento.

Frecuentemente, bien el usuario, otros allegados responsables u


otros profesionales legalmente autorizados, nos piden un informe del

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caso con diferentes propsitos y, de acuerdo con el cdigo


deontolgico, tenemos que informar del caso atendiendo a la
demanda estrictamente formulada. Los informes psicolgicos son
muy variados y adems de atender al propsito del demandante
del informe han de ser cuidadosos en cuanto a la descripcin de la
metodologa de la evaluacin, el proceso de inferencia y la
presentacin de resultados. En el texto de Fernndez Ballesteros
(2011) hay un captulo dedicado a los informes psicolgicos que
responde a este planteamiento.

3.2. El usuario (paciente o tutor) corresponsable en la fijacin de


objetivos teraputicos.

La idea de que el problema clnico es un caso de dificultad de


adaptacin del individuo al contexto (es una relacin) en el que las
manifestaciones (sntomas) ms visibles son intentos fallidos pasados
o actuales de obtener los objetivos deseados unidos a cierto
sentimiento de sufrimiento e incapacidad, nos han de guiar a la hora
de compartir con el usuario la interpretacin y explicacin de los
datos. Esta concepcin hace que rechacemos que el cliente es, por
s solo, la causa de sus problemas y as evitamos innecesarios
sentimientos de culpa y pesar en el momento de iniciar el
tratamiento. Su malestar deviene en general tanto de su sentimiento
de incapacidad como de las consecuencias aversivas de su
comportamiento en el contexto particular en el que no logra
adaptarse. El individuo necesita comprender lo que le ocurre,
aceptar el problema que presenta en sus diversas dimensiones y
comprometerse, si es el caso, en aprender con la gua del psiclogo.
Si el proceso se lleva a cabo armnicamente (como se especifica
en los textos de tratamiento psicolgico) se estar en condiciones
de fijar objetivos y procedimientos para lograrlos y si fuera el caso,
corregirlos en el curso de la intervencin.

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4. EL TRATAMIENTO: OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS

El tratamiento es el conjunto de operaciones que el psiclogo disea


con el cliente para lograr los objetivos acordados. La intervencin
clnica como todo programa de intervencin ha de especificar con
la mayor claridad posible cuales son dichos objetivos y con qu
procedimientos se tratarn de alcanzar. Si el tratamiento implica a
pocas personas como suele ser el caso del tratamiento individual se
podr ser ms flexible en el diseo, pero ello no exime de explicitar
el cronograma del tratamiento. Desde la perspectiva cognitivo
conductual se considera que la planificacin y evaluacin del
tratamiento es decisiva no solo para poder redefinirlo y modificarlo
en funcin de su desarrollo sino para formar a los futuros psiclogos
clnicos y corregir las prcticas de acuerdo con la eficacia
demostrada de los tratamientos.

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En el proceso de tratamiento nos hemos de plantear una serie de


decisiones cuyo desenlace nos puede guiar a lo largo del
tratamiento. En la figura 5: Decisiones a considerar en el progreso de
la fase de tratamiento se muestra el conjunto de decisiones que
consideramos ms relevantes desde el inicio del tratamiento hasta
la finalizacin del mismo, despus de la fase de seguimiento.

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En el esquema, al igual que en el anterior, las preguntas que nos


hemos planteado nos llevan, en caso de que la respuesta fuera
afirmativa, a proseguir en el desarrollo de nuestro plan y a enfrentar
las siguientes decisiones observando las sugerencias que nos
ofrecen. Si la respuesta es negativa se nos plantea algunas
soluciones que nos permitan volver a contestar afirmativamente a la
pregunta previa y proseguir. Las decisiones a considerar en el
tratamiento desde esta perspectiva seran:

El cliente acepta el plan de tratamiento, los objetivos a corto y largo


plazo, los criterios de resolucin de cada uno de los objetivos?

SI. Proceda secuencial o simultneamente con cada objetivo


de acuerdo con su plan de tratamiento. Anote los objetivos
planteados en cada sesin as como los procedimientos y
tcnicas para lograrlos. Controle la evolucin de la motivacin
y el compromiso del cliente respecto a objetivos y
procedimientos.

NO. Aunque es su responsabilidad exclusiva fijar la secuencia


de objetivos y los mtodos para alcanzarlos, es conveniente
estudiar las objeciones y alternativas del cliente. No acepte
alternativas que lleven a postergar el enfrentamiento del
problema. Opte por planteamientos (objetivos y tcnicas) ms
lentos y seguros para evitar retrocesos al inicio.

El tratamiento alcanza los objetivos iniciales de acuerdo con los


criterios acordados con el paciente?

Si. Proceda con el plan. Plantee los sucesivos objetivos.


Registre los cambios minuciosamente.

NO. Replante los objetivos del tratamiento. Disee un


procedimiento por pasos. Reevale la motivacin del cliente
y/o sus competencias iniciales para afrontar los objetivos.

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Los objetivos logrados son valorados suficientemente por el


paciente?

SI. Compruebe los criterios para alcanzar nuevos objetivos y


siga el plan de tratamiento

NO. Replantee los criterios de logro de cada objetivo, fijando


objetivamente dichos criterios. Logre un acuerdo sobre
criterios de xito y establzcalo por escrito.

Los nuevos comportamientos logran las contingencias deseadas


(los refuerzos positivos o negativos) en el contexto del paciente?

SI: Los comportamientos que logran los objetivos del


tratamiento se mantendrn de manera estable slo si estos
estn reforzados regularmente por el propio contexto (con
independencia de la accin del terapeuta).

NO: Trate de identificar junto con el paciente los beneficios


que logra con sus nuevas formas de actuar y hgale ver la
relacin con su comportamiento. De otro modo reevale los
objetivos del tratamiento.

La descripcin que hace el paciente de su comportamiento en


relacin con el contexto se ajusta razonablemente a los hechos?

SI: Las atribuciones causales que hace sobre su


comportamiento y sus consecuencias se adecan
razonablemente a los hechos. Son atribuciones internas y
especficas.

NO: Analice el conjunto de cogniciones, pensamientos,


atribuciones, creencias, reglas y dems descripciones de la

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persona. Pueden estar operando en sentido contrario a lo


aprendido, a su propia experiencia.

La persona generaliza el comportamiento aprendido y lo transfiere


a contextos similares al de aprendizaje?

SI: La persona est aprendiendo correctamente y lo


aprendido le es de utilidad, se ajusta a los objetivos planteados
inicialmente.

NO: Revise los objetivos y asegrese de que mantiene la


motivacin para alcanzarlos; planifique y grade las
situaciones de generalizacin y transferencia; controle el
miedo al cambio; revise las cogniciones incoherentes con su
propia capacidad la de cambiar.

El paciente progresa en el autocontrol de su problema?

SI: La persona es capaz de evaluar por s misma el riesgo, y


decidir por s misma las alternativas adecuadas para afrontar
el problema acorde con la magnitud del mismo y sus propias
habilidades.

NO: El paciente atribuye la solucin de sus problemas a la


actuacin del terapeuta y el alivio est asociado a la
cercana del terapeuta. Dirija ahora la terapia al cambio de
las atribuciones causales sobre el xito del tratamiento.
Refuerce, moldeando, las demostraciones de autocontrol.

El seguimiento del caso cumple su funcin de control de recadas


y reafirmar lo aprendido?

SI: Se han espaciado progresivamente las sesiones,


especificando las tareas de la sesin, reforzando el

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afrontamiento del problema. Se ha revisado el procedimiento


en caso de recada. Si es el caso, fijar el final del tratamiento

NO: El paciente trata de incorporar nuevos problemas y


muestra dependencia del terapeuta. Ha tenido dificultades
despus de una recada generalizando el error. En este caso
hay que retrotraer el procedimiento reconsiderando cada uno
de los puntos previos hasta identificar la pregunta contestada
en falso o tratando exnovo los problemas planteados.

Ha fijado los criterios de FINALIZACIN DEL CASO?

SI: respecto a las quejas y malestar del cliente, respecto a los


objetivos durante el tratamiento y respecto a la generalizacin
y autocontrol de lo aprendido durante el tratamiento y el
seguimiento.

NO: Revise las quejas y demandas del cliente, los objetivos del
tratamiento y la capacidad de autocontrol del cliente al
respecto y, si cumple los criterios, finalice el tratamiento.

FIN DE TRATAMIENTO

4.1. La planificacin del tratamiento por objetivos.

La razn fundamental por la que se sugiere un tratamiento por


objetivos es poder evaluar su eficacia. Como ya se ha sealado la
evaluacin de la eficacia tratando de mejorar progresivamente la
intervencin clnica acorde con los planteamientos cientficos es un
objetivo irrenunciable desde nuestra perspectiva. Por otra parte
planificar el tratamiento fijando objetivos permite ordenar la
intervencin y modificar los procedimientos si concluimos que no son
eficaces en el caso.

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Finalmente fijar objetivos y los criterios de su consecucin permite


tanto al cliente como al terapeuta valorar con evidencia los
resultados.

4.2. La eleccin de las tcnicas en funcin de las competencias


bsicas de la persona y de los tipos de aprendizaje que mantienen
el problema.

Las tcnicas de cambio clnico son procedimientos basados en uno


o ms procesos de aprendizaje como ocurre en la mayora de los
procesos formativos en humanos. Los aprendizajes perceptivos,
operantes vicarios e instruccionales suelen estar mezclados en cada
tcnica o procedimiento, dado que el ser humano es social vive en
un entorno cultural y usa el lenguaje en cualquier lugar.

En general se dispone de un buen nmero de tcnicas para cada


uno de los variados propsitos del caso y, sobre todo, se dispone de
un amplio nmero de variantes de cada tcnica descritas en
estudios de caso. Las personas que acuden a tratamiento tienen
diferente nivel de formacin y sus habilidades perceptivas, verbales,
espaciales, de comunicacin son diferentes. As pues, se
recomienda elegir tcnicas o adaptar variantes de la mismas que se
ajusten a las competencias de la persona en tratamiento.

Se considera que, en un momento dado, cualquier conducta se


puede cambiar en su frecuencia o intensidad, mediante cualquiera
de los tipos de aprendizaje disponibles de manera independiente
del tipo de aprendizaje con el que originalmente se aprendi. Por
ejemplo se puede modificar mediante condicionamiento una
conducta compleja como el miedo que se hubiere aprendido
mediante aprendizaje vicario. Otra cuestin es determinar qu tipo
de aprendizaje utilizar para modificar una conducta que,
actualmente, est siendo mantenida en su frecuencia o intensidad
mediante un determinado tipo de aprendizaje. Pongamos el caso
de un nio que sufre un tic en el ojo que consiste en una alta
frecuencia de parpadeo.

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Si el AF nos indica que dicha conducta est siendo mantenida por


condicionamiento operante de reforzamiento positivo, en el que se
sugiere que el reforzador podra ser la atencin al tic de los familiares
y adultos, la sugerencia de los protocolos de intervencin clnica es
utilizar el mismo tipo de condicionamiento en un procedimiento de
extincin, por ejemplo, retirando la atencin al tic de los adultos.

4.3. Las tcnicas de intervencin como procedimientos ingeniosos


ajustados al caso para lograr los objetivos teraputicos.

Como ya se ha dicho, se deben utilizar tcnicas de intervencin


basados en aquellos tipos aprendizaje que, en el momento de la
intervencin, estn operando sobre las conductas clnicamente
relevantes. Sin embargo en el tratamiento psicolgico se aplican
tcnicas ms o menos ingeniosas basadas en los variados procesos
de aprendizaje. Por ejemplo, para extinguir la distraccin en un
estudiante en su hora y media de estudio diario, se le pide que
mientras estudie, haga cuantas tareas alternativas o distractoras
desee. Sin embargo ha de respetar una condicin inexcusable: ha
de anotar la hora y la tarea antes de llevarla a cabo y, al ponerse
de nuevo a estudiar, volver a anotar la hora. Le explicamos que, slo
si estamos seguros de que pretende ser ms eficaz en su hora y
media de estudio diario, le ayudaremos O bien en otro caso,
formularle al individuo una pregunta es ms eficaz, en algunos casos,
que darle una instruccin clara y precisa. Lo mismo ocurre con las
instrucciones paradjicas. La sugerencia que se hace en todos los
manuales de intervencin clnica es que hay que ajustar la tcnica
elegida a las caractersticas del caso para que la persona no tenga
dificultades para llevarla a cabo. En definitiva hay que asegurar que
el procedimiento logra el objetivo.

4.4 Generalizacin, transferencia y autocontrol.

Aprender un nuevo comportamiento que logra mejor adaptacin al


contexto es el inicio de la solucin de los problemas del caso (por
ejemplo, aprender a sonrer mostrando afecto y no burla o
desprecio).

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Generalizar dicho comportamiento a situaciones semejantes y


discriminar cuando no es conveniente utilizar la nueva respuesta
aprendida mejora el rendimiento (Por ejemplo el caso refuerza las
muestras de simpata y acercamiento de personas de su entorno y
no los comentarios neutros o crticos). Un caso especial que muestra
al terapeuta el progreso de la persona es cuando fuera de toda
programacin sta refiere que ha transferido lo aprendido en
situaciones concretas en el curso del tratamiento a las mltiples
situaciones en las que ni siquiera haba constatado que tuviera
dificultades, aplicando correctamente la relacin aprendida (por
ejemplo la persona logra iniciar y mejorar la relacin con un viejo
conocido que cada vez con mayor frecuencia expresa su agrado).
Generalizar y transferir forma parte esencial del tratamiento
concreto. El ltimo paso de este proceso es provocar en la persona
autocontrol, es decir, el automanejo. Ser capaz de dirigirse a sus
propios objetivos y, frecuentemente, lograrlos o revisarlos.

El tratamiento cognitivo conductual tiene como objetivo no solo


ayudar a una persona a resolver su problema puntual sino, en
muchos casos, guiar a una persona indefensa que se queja, que no
comprende que le pasa y no sabe qu hacer para resolver y que,
despus del periodo de tratamiento, pasa a ser una persona que ha
comprendido su problema, se ha comprometido en su solucin, ha
percibido que ha dejado atrs su sentimiento de incapacidad y
sufrimiento, ha aprendido a resolver sus problemas con ayuda y,
ahora, est tratando de enfrentar por s misma el futuro, con lo
aprendido en el tratamiento.

Inducir autocontrol puede ser el procedimiento general para


protegerse en caso de dificultades y convertirse en una persona
responsable y capaz.

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5. EL PLAN DE SEGUIMIENTO

Desde esta perspectiva nos hemos impuesto en toda intervencin


clnica planificar una serie de sesiones de tratamiento con el nimo
de evaluar las ltimas fases del tratamiento, aquellas que realmente
demuestran su xito: control de recadas, del afrontamiento de los
problema y dificultades de transferencia y generalizacin. Se trata
de planificar y registrar lo que realmente se hace en sesin porque
generalmente no se hace nada sino constatar que el caso no slo
no presenta los sntomas (conductas indeseadas) sino que ni sufre ni
se siente incapaz de afrontar los problemas de su propia vida. El
registro contribuye al control experimental del tratamiento.

La segunda gran tarea de un plan de tratamiento es inducir


autocontrol. Comportarse con autocontrol es conducirse a las metas
que uno mismo se plantea, modificando el nivel de logro pretendido
o los procedimientos para alcanzarlas. Se trata de ensear y
practicar autocontrol como una herramienta general que facilita el
ajuste al cambiante mundo en el que vivimos y previene los futuros
problemas.

5.1. Cronograma de las sesiones, control de recadas y refuerzo del


afrontamiento y generalizacin.

El nmero de sesiones de seguimiento suele ser muy variado pero se


recomienda que no sean menos de 4 sesiones, progresivamente
espaciadas, de manera que el tiempo total de seguimiento oscile
entre 2 y 3 meses. Es importante fijar al comienzo del seguimiento, el
tipo de registros y pruebas que se pretende hacer para constatar el
xito del tratamiento despus de que ste, como tal, ha terminado.

Las dos tareas imprescindibles en esta fase son controlar las posibles
recadas y observar como las afronta y resuelve el cliente. La labor
del terapeuta no es sino reforzar el afrontamiento del problema y
favorecer la exposicin a situaciones nuevas, similares a las
entrenadas en sesin, en las el cliente compruebe sus actuales

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habilidades, aprendidas en las sesiones de tratamiento, para que


finalmente desaparezcan sus sentimientos de incapacidad.

5.2 Comentarios finales a la construccin de protocolos de


intervencin de los psiclogos clnicos y de la salud

Como se sealaba al comienzo de este documento el objetivo del


mismo es exponer una sntesis de lo que se entiende por una
aproximacin al tratamiento psicolgico y al proceso de
intervencin que se propone desde la perspectiva cognitivo
conductual.

Somos conscientes de que son posibles otras sntesis ms completas


abarcando ms posiciones en el amplio campo de la intervencin
psicolgica. Pero nuestro nimo no ha sido otro que ofrecer unas
pinceladas de lo que constituye el tratamiento psicolgico que
permita delimitar el tipo de protocolos que ofrecemos desde el
Mster de Psicologa de la Salud de la UAM. En la bibliografa que
proponemos a continuacin se pueden encontrar documentos que
podran ser sntesis vlidas de un protocolo de intervencin clnica
de la perspectiva cognitivo conductual. Como ya hemos sealado
al inicio de estas pginas esperamos poder obviar la coletilla desde
la perspectiva u orientacin para decir: Protocolo General de
Intervencin Psicolgica en Clnica y Salud.

Esperamos que aquellos psiclogos comprometidos en la


construccin de Protocolos especficos de intervencin psicolgica
encuentren una gua para llevar a cabo su trabajo.

Actualmente en psicologa se plantean dudas respecto a si es


correcto plantearse protocolos de intervencin especficos
ajustados a las categoras diagnsticas imperantes en el mundo de
la salud. El problema se plantea en torno a dos cuestiones. La
primera se refiere al hecho de que un protocolo estuviera constituido
por un mero listado de recetas o procedimientos tcnicos sin un
anlisis del caso. La segunda hace referencia al hecho de que las
categoras diagnsticas son sistemas de clasificacin y etiquetado

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que facilitan la comunicacin interprofesional para la descripcin


sinttica de la sintomatologa de los casos que no siempre son
buenas descripciones de los denominados problemas psicolgicos.

La alternativa a los protocolos especficos sera construir una nica


gua de los problemas psicolgicos de salud. Es decir, fijar lo que
algunos llaman la aproximacin psicolgica al problema, dado que
las actuales categoras diagnsticas no conllevan protocolos de
intervencin asociados a la categora. Se asume que la clasificacin
(DSM- ) por agrupacin de los sntomas considerando su intensidad
y cronificacin, no aporta ninguna indicacin sobre las estrategias
de tratamiento ni sobre la tecnologa psicolgica a emplear en el
mismo. El problema es grave pero hay que admitir que por ahora no
existe una alternativa de clasificacin funcional estable y
consensuada por los psiclogos clnicos.

A pesar de las crticas a los protocolos de intervencin psicolgica


basados en categoras diagnsticas, en diversos documentos se han
plasmado las ventajas de tener descritos los procedimientos de
actuacin psicolgicos. Desde nuestro punto de vista, el principal
problema que resuelven los protocolos es, llegar a saber que hacen
los compaeros de profesin cuando enviamos un caso para su
tratamiento, con independencia de que cada profesional adapte
el procedimiento al caso. Por ahora, incluso para los propios
psiclogos, resulta difcil mandar un caso al psiclogo y estar
razonablemente tranquilo respecto a lo que ste har para
resolverlo. Contar con su adscripcin a unos determinados
protocolos de actuacin ayuda a desentraar estas incgnitas.

Aunque relacionada con la anterior, la razn ms importante por la


que debemos contar con protocolos clnicos es la demanda del
nuevo usuario de los servicios psicolgicos. Hasta hace unos aos la
labor del psiclogo clnico se realizaba sobre clientes con cronicidad
superior a los 6 meses, que llegaban mediante un sistema persona a
persona a la consulta del profesional. La psicologa clnica era un
remedio para casos en los que otras alternativas teraputicas
haban fracasado. Actualmente la psicologa se ha popularizado y
la demanda se ha generalizado.

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Con frecuencia la persona directamente considera que el psiclogo


puede resolver su problema y consulta por problemas que le han
surgido recientemente. No slo los propios clientes sino diversos
profesionales de todos los mbitos recomiendan tratamientos
psicolgicos. Los nuevos usuarios requieren que se les asegure
buenas prcticas profesionales y mtodos objetivos de contraste de
las mismas. Consideramos que los protocolos son una buena
herramienta para ambos propsitos.

6. INTERVENCIONES CLNICAS BASADAS EN LA


PSICOLOGA POSITIVA

6.1 Psicologa, psicologa clnica y psicologa positiva

Lo que se ha denominado Psicologa Positiva, a iniciativa de Martin


Seligman en su discurso inaugural como presidente de la APA
(Seligman, 1999), supone dar un impulso definitivo a una
aproximacin que no es nueva en Psicologa (ver Vzquez, 2006a)
pero que surge como una necesidad complementaria al modo
habitual de contemplar la realidad psicolgica. Sin duda, muchos
de los temas en los que la Psicologa se ha centrado en estas ltimas
dcadas (creatividad, optimismo, amor, inteligencia emocional,
capacidades de afrontamiento,) entran de lleno en esta
perspectiva positiva (Fernndez-Ballesteros, 2002). Pero hay otras
reas de la experiencia humana (flujo, perdn, gratitud, asombro,
curiosidad, o humor) que tambin se estn incorporando por
primera vez como temas de investigacin por propio derecho
(Gable y Haidt, 2005) abriendo vas hasta ahora insospechadas.

Pero los antecedentes de este impulso renovado no proceden slo


de una decla-racin de intenciones o de un voluntarismo idealista.
Por ejemplo, la investigacin en Psicologa cognitiva ya haba
dejado claro, en los aos ochenta y noventa que la informacin
positiva tiene en s misma una enorme relevancia en muchos
procesos psicolgicos.

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Se comprob entonces que sesgos positivos en la sensacin de


control (Taylor, Kemeny, Reed, Bower y Gruenwald, 2000), el
recuerdo de elementos positivos (Matt, Vzquez y Campbell, 1992)
o las atribuciones causales (Mezulis, Abramson, Hyde y Hankin, 2004),
estaban ligados de un modo posiblemente pro-tector a la salud
fsica y mental. Una gran cantidad de estudios experimentales pona
de manifiesto que el procesamiento de la informacin positiva
parece tener sus propias reglas (Isen, 1987; Vzquez y Avia, 1998) y
afecta a la mayora de las personas. Irnicamente, se descubra que
quienes participaban como sujetos con-trol en estudios cognitivos
sobre la ansiedad o sobre la depresin, gente normal y sin ningn
tipo de problema mental diagnosticable, presentaban de modo
bastante consistente sesgos al procesar informacin congruente
con su estado de nimo. De modo incidental, este tipo de sesgos
inesperados en las muestras control norma-les abra un nuevo reto a
las intervenciones psicolgicas pues parecen indicar que las
diferencias cognitivas entre la anormalidad y la patologa son an
mayores de lo que tradicionalmente se ha supuesto (Vzquez,
2006b). Adems, es probable que estos sesgos cognitivos tan
extendidos (por ejemplo, recordar mejor las cosas buenas que las
malas, hacer predicciones positivas sobre el futuro, etc.) estn en la
base de por qu la mayor parte de las personas se sienten
satisfechas con sus vidas (Cummins y Nistico, 2002).

En el caso concreto de la Psicologa Clnica, su modo de habitual de


hacer y, sobre todo, de pensar, se ha mostrado hasta cierto punto
insuficiente para abordar nuevos retos. Un buen ejemplo de estas
limitaciones son los modelos de vulnerabilidad que, de una forma
innegablemente fructfera, han establecido un modo estndar de
pensamiento en la psicologa clnica en mbitos como la depresin
(Ingram, Miranda y Segal, 1998), las psicosis (Bentall, 2002), o los
trastornos de ansiedad (Barlow, 2001). El planteamiento bsico de
los modelos de vulnerabilidad consiste en encontrar factores de
riesgo, es decir, factores que incrementen de algn modo la
probabilidad de desarrollar un trastorno dado. Este tipo de
pensamiento, derivado de la investigacin epidemiolgica, ha
tenido un enorme impacto en la investigacin en Psicologa. Sin
embargo, este nfasis puede que haya tenido un cierto coste. Al
resaltar los aspectos de vulnerabilidad, se ha marginado un tanto la
investigacin de los factores de proteccin (Keyes y Lpez, 2002).
Por ejemplo, en el caso de la esquizofrenia, es bien sabido que el

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riesgo de padecer un problema de esta naturaleza se incrementa


por 10 si el padre o la madre presentan este trastorno (Gottesman y
Shields, 1982). Pero an as, la tasa de prevalencia de esquizofrenia
en estas muestras de alto riesgo es slo del 10%, frente al 1% o
menos de la poblacin general. Aun siendo importante este
incremento de riesgo y la investigacin con muestras de alto riesgo
tiene una importancia sustancial en Psicologa Clnica, se olvida que
el 90% de las personas con un elevado riesgo a

Tabla 1

Mapa de resultados en el estudio de factores de vulnerabilidad. La


mayor parte de los estudios analizan los resultados confirmatorios
de las teoras etiolgicas, ignorando los casos de resistencia
(casilla c), que indica un resultado de resistencia

priori no desarrollarn nunca en su vida un trastorno de esta


naturaleza (ver Tabla 1). Desgraciadamente se sabe poco de los
factores, sin duda importantes, que protegen a estas personas de
incurrir en un problema psicopatolgico de esa magnitud. Algo
similar ocurre, por ejemplo, en el mbito de los trastornos por estrs
postraumtico (TEPT), cuya aparicin es mucho menor de lo que
inicialmente podra pensarse en trminos de riesgo o de exposicin
a sucesos altamente estresantes.

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Por tanto, la Psicologa clnica se ha centrado de modo casi


exclusivo en las debilidades bajo el supuesto de que lo positivo o es
irrelevante o, an peor, es inexistente (ver Ryff y Singer, 1998). De
hecho, si analizamos los modelos explicativos de cualquier tipo de
cuadro clnico podremos observar que hay poco espacio para otros
elementos que no sean los sntomas. Las intervenciones van,
igualmente, orientadas a aliviar o hacer desaparecer tales sntomas.
La definicin de recuperacin, respuesta al tratamiento, o
mejora que se hace desde la Psiquiatra y desde la Psicologa
clnica estn centradas de modo casi exclusivo en una reduccin
porcentual de sntomas en escalas ad hoc (Vzquez et al., 2005).
Sin embargo, si miramos los datos ms en profundidad,
probablemente estaremos de acuerdo en que ste es un modelo
cientficamente inadecuado. Creemos que es hora de construir una
mirada ms completa y ms compleja sobre los fenmenos
psicopatolgicos pero tambin, consecuentemente, de la
normalidad y la resistencia y todo ello, con el objetivo de mejorar
nuestra comprensin as como las intervenciones que realizamos.

6.2 La funcionalidad de las emociones positivas

No haber prestado atencin a los aspectos positivos del


funcionamiento humano puede que tenga su origen, al menos en
parte, en que no ha sido fcil saber qu utilidad tienen esos procesos
y contenidos positivos. As pues, una cuestin inicial importante es la
de plantear para qu sirven las emociones positivas y, por extensin,
los estados de nimo y cogniciones de esa misma tonalidad
hednica. Por qu un psiclogo y an menos un clnico, debera
preocuparse por lo positivo? Para qu sirven las emociones
positivas?

Aunque se discute an el significado evolutivo y supervivencial de


dichas emociones, la Teora de la Ampliacin y Construccin
(Broaden and Build Theory) de Barbara Fredrickson (1998, 2001)
plantea que mientras que la finalidad de las emociones negativas
es bsicamente disminuir repertorios de conducta (y permitir as una
huda o una lucha eficaz ante un estresor), las emociones positivas
justa-mente existen para ampliar y construir repertorios de
pensamiento y accin.

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La alegra, por ejemplo, permite explorar ms situaciones, jugar,


tener relaciones ms abiertas con otras personas, etc., pero,
adems, alienta el crecimiento de recursos intelectuales,
emocionales, interpersonales. El juego, por ejemplo, puede
favorecer el desarrollo cognitivo, el uso de interacciones complejas,
o la exploracin de nuevas capacidades. En trminos generales, las
emociones positivas estn menos ligadas a tendencias de accin
especficas (Frijda, 1986) que las negativas y tambin menos
vinculadas a patrones psicofisiolgicos precisos (Power y Dalgleish,
1997). Pero justamente esa puede ser la gran virtud de las emociones
positivas: facilitan la puesta en marcha de conductas ms flexibles,
menos predeterminadas y, en ltimo trmino, ayudan a ampliar
nuestros repertorios de conducta (Isen, 1999). En el mbito clnico,
parece clara la hiptesis de que si somos capaces de instalar,
mantener, o apoyarnos en esos elementos positivos, se puede
favorecer la cristalizacin de repertorios adaptativos y de un mejor
funcionamiento en general.

Pero otro aspecto de gran inters clnico es que las emociones


positivas tienen tambin un efecto amortiguador del estrs
(Fredrickson, Mancuso, Branigan y Tugade, 2000) como han
demostrado diversos estudios de laboratorio sobre, por ejemplo, la
reactividad cardiovascular (Fredrickson y Levenson, 1998). Los
efectos del humor en condiciones de alto estrs (Carbelo y Juregui,
2006; Martin, 2007) son un buen ejemplo de este papel an no
siempre explorado con el rigor necesario pero de un gran inters
clnico (Salameh y Fry, 2004).

Tabla 2

Algunos efectos derivados de experimentar estados afectivos


positivos, hallados en la literatura experimental

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En definitiva, los estados de nimo y emociones positivas han


mostrado, en muchos estudios controlados, tener unos efectos
significativos sobre el comportamiento humano (ver Tabla 2) a los
que, en cierto modo, no se les ha prestado la atencin debida.

6.3 Emociones negativas, emociones positivas y psicologa clnica

Hablar de emociones positivas, cogniciones positivas, o Psicologa


Positiva, pudiera parecer redundante para quien ya se ocupa de lo
negativo. Para qu le puede servir a un clnico reconocer, explorar,
o incluso intervenir en el grado de bienestar si ya est interviniendo
sobre su aparente reverso, es decir, el malestar y la enfermedad?

Un ejemplo particularmente interesante de la necesidad de tener en


cuenta las emociones positivas para poder entender la naturaleza
de algunos casos clnicos es la aportacin de Watson y Clark (1998),
en su denominado modelo tripartito. Estos autores han demostrado
que el mejor modo de distinguir terica y empricamente la ansiedad
de la depresin es apelando a la estructura de las emociones
positivas y negativas: mientras que las emociones negativas (o
disforia) son comunes a ambos tipos de condiciones, la depresin se
caracteriza por una ausencia de placer (anhedonia) que no est
presente en la ansiedad. As pues, evaluar la depresin slo con
instrumentos sensibles a la presencia de elementos negativos
(tristeza, culpa, falta de relaciones sociales, etc.) parece

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definitivamente incompleto. Se requiere, por tanto, prestar atencin


a elementos positivos (placer, disfrute, alegra, bienestar) y en estos
aspectos apenas se insiste en la evaluacin, formulacin y
tratamiento estndar de la depresin (ver Vzquez, Nieto,
Hernangmez y Hervs, 2005; Vzquez, Hernangmez, Nieto y
Hervs, 2006).

Creemos por tanto que la investigacin psicolgica sobre lo positivo


est perfectamente justificada y, para ello, nos serviremos adems
de un pequeo anlisis sobre la arquitectura emocional de las
emociones. La investigacin sobre la estructura de las emociones es
de una gran importancia para poder entender correctamente la
naturaleza de muchas alteraciones psicolgicas. En este sentido, las
emociones positivas y negativas no son parte de una balanza, de tal
modo que la presencia de unas restara peso a la existencia de las
otras, sino que son relativamente independientes (ver Avia y
Vzquez, 1998). Hay datos clnicos que demuestran sin lugar a dudas
que las emociones positivas pueden perfectamente estar presentes
en situaciones de extrema adversidad (ansiedad, experiencias de
trauma, etc.).

La Psicologa Clnica intenta describir, explicar y comprender la


conducta, las cogniciones y las emociones anmalas. Sin embargo,
la existencia de elementos negativos no implica necesariamente
una ausencia de elementos positivos. Sistemas diagnsticos como
los sucesivos DSM estn centrados en el dficit, la carencia, o el
rendimiento problemtico y, aunque esta visin puede ser
adecuada, es slo parte de la realidad (ver Maddux, 2002). Se suele
hacer poco nfasis en lo que est ileso, en las virtudes y fortalezas de
las personas que tienen problemas (Aspinwall y Staudinger, 2003;
Peterson y Seligman, 2004) y este enfoque basado en la
disfuncionalidad puede ser poco operativo para sacar el mximo
rendimiento a nuestras intervenciones. Tenemos instrumentos
completos y refinados para evaluar sntomas pero muy pocos para
evaluar capacidades, bienestar y fortalezas psicolgicas (Peterson y
Seligman, 2004; Lopez y Snyder, 2003).

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Los aspectos positivos estn presentes en la clnica aunque no


estemos, como clnicos, muy sensibilizados para apreciarlos y
manejarlos adecuadamente. Por ejemplo, se ha hallado que se
produce una mejor resistencia ante estresores intensos cuando
quienes los sufren perciben, adems de las consecuencias negativas
de la experiencia traumtica, algunos elementos positivos en lo
sucedido (Folkman, 1997; Vzquez y Prez-Sales, 2003). En concreto,
experimentar emociones positivas cuando se ha perdido a un ser
querido (por ejemplo, agradecimiento ante la expresin de cario
por parte de los dems, sentimientos de solidaridad, etc.) predice un
mayor bienestar psicolgico al cabo de 12 meses (Stein, Folkman,
Trabasso y Richards, 1997). Igualmente, ser capaz de dar un
significado positivo a la adversidad mejora la salud e incrementa el
bienestar (Davis, Nolen-Hoeksema y Larson, 1998) y es posible que
incluso permita mejorar y crecer psicolgicamente a pesar de lo
sucedido (Vzquez, Castilla y Hervs, 2007).

Tener en cuenta los aspectos positivos, diferenciada e


independientemente de los negativos, va a ser una tarea
importante para la Psicologa y, en an mayor medida, para la
Psicologa Clnica y de la Salud. Distinguir, aunque sea de modo
general, emociones positivas y negativas puede ayudar a
comprender mejor el funcionamiento humano y sus problemas. Por
ejemplo, Huppert y Whittington (2003) comprobaron que los tems
positivos incluidos en el Goldberg Health Questionnaire (GHQ), un
instrumento de screening de depresin y ansiedad ampliamente
utilizado en Europa, tenan un valor predictivo diferente a los tems
de contenido negativo. As, items relacionados con experimentar
dicha o felicidad en las ltimas semanas eran mejores predictores de
mortalidad, al cabo de 7 aos, que los tems negativos directamente
relacionados con depresin o ansiedad.

El valor informativo y predictivo de lo positivo es diferente al de lo


negativo y esto empezamos a conocerlo ahora. Por ejemplo, en un
estudio pionero bien conocido, Danner, Snowdon y Friesen (2001)
analizaron retrospectivamente los escritos efectuados por unas
novicias explicando sus razones para entrar en una orden religiosa
dcadas atrs. Lo que se observ es que aunque las emociones
negativas contenidas en tales escritos no tenan ningn poder
predictivo, el grupo de monjas que expresaban un afecto ms

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jubiloso en su juventud moran 7,9 aos ms tarde que el grupo que


presentaba una menor positividad emocional. Esto demostraba por
primera vez el efecto de las emociones positivas sobre un parmetro
fuerte de salud como es la mortalidad (vase una revisin de
estudios en Vzquez, Hernangmez y Hervs, 2004). En un estudio,
tambin pionero, Harker y Keltner (2001) codifica-ron las expresiones
emocionales de un grupo de licenciadas en las fotos de orla de fin
de carrera y correlacionaron estos datos con informacin sobre su
satisfaccin marital y bienestar psicolgico 30 aos ms tarde.
Quienes mostraban una mayor expresividad positiva en las fotos de
juventud mostraban mejores resultados en las otras variables
medidas cuando ya sobrepasaban los 50 aos de edad. Volviendo
al argumento inicial, estos estudios probablemente demuestran
tambin que los efectos de los estados positivos puede que sean
menos inmediatos y menos visibles que los de los estados negativos
y quizs se demoren ms en el tiempo o sean ms sutiles (Gable y
Haidt, 2005) y de ah las dificultades que han tenido los cientficos
para detectarlos y analizarlos.

6.4 Modelos descriptivos del bienestar psicolgico

Los modelos de evaluacin y de conceptualizacin de las


intervenciones pueden encuadrarse en modelos tericos diferentes
lo que, a su vez, puede tener diferentes implicaciones sobre el modo
de actuar y las estrategias a desarrollar. Comentaremos algunos de
los ms relevantes y los que, en nuestra opinin, tienen una mejor
aproximacin al mbito clnico.

Modelo de Ryff

Cules son los dominios fundamentales del funcionamiento ptimo


humano? Dibujar el mapa de esas reas esenciales fue la tarea que
Carol Ryff se propuso hacer en los aos 90 para poder definir la Salud
Mental Positiva (Ryff, 1989, 1995; Ryff y Singer, 1998). Como es bien
sabido, la salud se ha definido histricamente ms por sus carencias
(v.g., la ausencia enfermedad) que por los atributos positivos que la
podran definir y el esfuerzo de Ryff ha ido encaminado a hacer una
pro-puesta en este sentido. Apoyndose en una revisin de las reas

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que autores como Maslow, Rogers, Allport, Jung, Jahoda y otros han
hecho desde hace dcadas, esta autora ha realizado una
propuesta sobre los aspectos que conformaran un estado de salud
mental ptimo. Uno de los motivos de la popularidad del modelo de
Ryff es que se disearon escalas de medida cuya estructura factorial
apoya las dimensiones de bienestar propuestas (Ryff y Keyes, 1995).

Como exponemos brevemente en la tabla 3, el modelo de Ryff


plantea seis dimensiones bsicas que delimitaran el espacio de la
salud mental, diferenciando a su vez lo que se entendera por un
funcionamiento ptimo (algo tpica-mente no delimitado en el
trabajo clnico) frente a un funcionamiento deficitario. Aunque el
modelo de Ryff descarta prcticamente los aspectos hednicos de
la experiencia humana as como los componentes psicosociales del
bienestar (p.ej.: sensacin de que uno contribuye al bienestar
comunitario) ver Keyes, 2005 sus seis dimensiones de un modo
sinttico reflejan elementos eudaimnicos de un gran inters para
cualquier clnico (p.ej.: sensacin de control, relaciones positivas con
los dems, o autonoma). Adems, el comportamiento de ste y
otros instrumentos de bienestar en muestras de pacientes con
problemas psicolgicos refleja, incidiendo en lo ya hemos discutido
sobre las emociones humanas, que la salud mental positiva es
relativamente independiente de la salud mental negativa (Keyes,
2005).

El modelo de las tres vas hacia la felicidad de Seligman

Martin Seligman (2003) ha propuesto un marco desde el cual


pretende mostrar de forma ordenada diversas vas que parecen
conducir al bienestar y la felicidad. Sin embargo, su propuesta no
est dispuesta como una teora, ni siquiera como un modelo, sino
ms bien como una forma de estructurar inicialmente la investiga-
cin realizada en este campo y de proyectarla hacia el futuro
(Duckworth, Steen y Seligman, 2005). Segn este autor, la
investigacin ha mostrado que hay al menos tres vas fundamentales
por las cuales las personas se pueden acercar a la felicidad; la vida
placentera (pleasant life), que incluira aumentar las emociones
positivas sobre el pasado, el presente y el futuro; la vida
comprometida (engaged life), que se refiere a la puesta en prctica

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cotidiana de las fortalezas personales con el objetivo de desarrollar


un mayor nmero de experiencias ptimas (flow); y la vida
significativa (meaningful life), que incluira el sentido vital y el
desarrollo de objetivos que van ms all de uno mismo.

Aunque se especifica que estas tres vas no tienen por qu ser ni


exclusivas, ni exhaustivas, s se realiza un nfasis importante en que el
desarrollo de la vida comprometida y de la vida significativa pueden
tener una mayor importancia para la construccin del bienestar
(Duckworth et al., 2005). Quiz lo ms relevante es que este esquema
est siendo usado experimentalmente por este equipo de
investigacin para crear distintos ejercicios destinados a elevar el
bienestar en cada una de dichas reas. Por ejemplo, para aumentar
las emociones positivas en el presente se ha propuesto una tarea
que consiste en anotar todos los das tres hechos positivos que se han
descubierto en ese da, as como las causas. Para aumentar el nivel
de flow, se propone un ejercicio que consiste en pensar cmo usar
ms a menudo en el da a da cotidiano sus fortalezas personales.

Tabla 3

Dimensiones propuestas en el modelo de bienestar de Carol Ryff. Se


describen los modos ptimos y modos deficitarios en cada rea

DIMENSIN NIVEL PTIMO NIVEL DEFICITARIO

Control ambiental Sensacin de control y competencia Sentimientos de indefensin

Control de actividades Locus externo generalizado

Saca provecho de oportunidades Sensacin de descontrol

Capaz de crearse o elegir contextos

Crecimiento personal Sensacin de desarrollo contnuo Sensacin de no aprendizaje

Se ve a s mismo en progreso Sensacin de no mejora

Abierto a nuevas experiencias No transferir logros pasados al presente

Capaz de apreciar mejoras personales

Propsito en la vida Objetivos en la vida Sensacin de estar sin rumbo

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Sensacin de llevar un rumbo Dificultades psicosociales

Sensacin de que el pasado y el presente Funcionamiento premrbido bajo

tienen sentido

Autonoma Capaz de resistir presiones sociales Bajo nivel de asertividad

Es independiente y tiene determinacin No mostrar preferencias

Regula su conducta desde dentro Actitud sumisa y complaciente

Se autoevala con sus propios criterios Indecisin

Autoaceptacin Actitud positiva hacia uno mismo Perfeccionismo

Acepta aspectos positivos y negativos Ms uso de criterios externos

Valora positivamente su pasado

Relaciones positivas con otros Relaciones estrechas y clidas con otros Dficit en afecto, intimidad, empata

Le preocupa el bienestar de los dems

Capaz de fuerte empata, afecto e intimidad

La teora de la autodeterminacin de Deci y Ryan

Esta teora de marcado carcter motivacional y con evidentes


conexiones con la psicologa humanista propone que el bienestar
psicolgico es fundamental-mente la consecuencia de un
funcionamiento psicolgico ptimo (Rogers, 1963). Es decir, el
bienestar psicolgico no estara necesariamente relacionado con
experimentar situaciones placenteras o con satisfacer deseos, lo
cual generara un afecto positivo pasajero (Ryan y Deci, 2001), sino
con un funcionamiento psicolgico sano basado en: (a) una
adecuada satisfaccin de las necesidades psicolgicas bsicas
(i.e., autonoma, vinculacin y competencia), y (b) un sistema de
metas congruente y coherente; es decir, las metas deben ser (b1)
mejor intrnsecas que extrnsecas, (b2) coherentes con los propios
intereses y valores as como con las citadas necesidades
psicolgicas bsicas y (b3) coherentes entre s.

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Uno de los elementos centrales es el concepto de necesidad bsica


que, como es bien sabido, tiene su origen en autores como Maslow
(1943) o White (1959). Segn esta teora, las necesidades bsicas son
los nutrientes bsicos e innatos esenciales para el bienestar
psicolgico (Deci y Ryan, 2000). Esto significa que un dficit
importante en alguna de estas reas tender a aparecer asociado
a diversas consecuencias negativas, como un menor bienestar y un
mayor nivel de afecto negativo y de sintomatologa fsica y
psicolgica. Es importante destacar que, de forma adicional, otros
autores proponen la existencia de otras necesidades bsicas, como
por ejemplo, la seguridad (p.ej.: Andersen, Chen y Carter, 2000;
Maslow, 1943) la cual puede jugar un papel muy relevante en
muchos problemas de ansiedad, o el sentido vital (ej.: Baumeister,
1991; Frankl, 1946/2004), que tambin aparece a menudo afectado
en la poblacin clnica.

Desde una perspectiva evolutiva, estos autores proponen que


experiencias de privacin en una o varias de estas reas bsicas
puede generar la aparicin de necesidades substitutivas o motivos
compensatorios con el objetivo de reducir la sensacin de
insatisfaccin (Deci y Ryan, 2000), como la valoracin excesiva de
la imagen fsica, la admiracin por parte de los dems, o la
dominacin social . Las consecuencias de la creacin de estos
motivos compensatorios pueden ser muy negativas a largo plazo ya
que la persona adulta puede seguir valorando en exceso las metas
compensatorias (p.ej.: deseo de admiracin, xito econmico) y
obviar ciertas necesidades bsicas lo cual mantendra su sensacin
de insatisfaccin, aumentando en consecuencia an ms la
intensidad de dichas motivaciones compensatorias, generndose
un crculo vicioso. En el mbito clnico, se pueden observar algunas
de estas motivaciones compensatorias en ciertos trastornos de
personalidad, como por ejemplo en los trastornos narcisistas (i.e.
deseo de grandiosidad) e histrinicos (i.e. deseo de atencin); ms
en general, tambin se puede observar a menudo la falta de
insight de muchos pacientes para reconocer sus necesidades
bsicas y trabajar por ellas (p.ej.: Cloninger, 2006).

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Sin duda, lo ms importante es que a lo largo de la ltima dcada


un intenso programa de investigacin ha validado numerosas
hiptesis derivadas de esta teora (ver revisin en Deci y Ryan, 2000).
Por ejemplo, se ha observado que las personas que muestran una
mayor satisfaccin percibida en dichas necesidades bsicas
presentan mayores niveles de bienestar cotidianos (Sheldon, Ryan y
Reis, 1996; Reis et al., 2000). Adems, se ha comprobado que incluso
controlando el nivel de satisfaccin de necesidades de partida, las
fluctuaciones diarias en la satisfaccin de dichas necesidades se
asocian a fluctuaciones en el bienestar experimentado da a da
(Sheldon et al., 1996; Reis et al., 2000). Por otra parte, recientemente
tambin se ha observado que, en la prediccin del bienestar, es ms
importante la existencia de un equilibrio en la satisfaccin de las
necesidades que un alto nivel de satisfaccin en alguna de ellas
(Sheldon y Niemiec, 2006). De igual forma, varios estudios han
mostrado que presentan mayores niveles de bienestar aquellas
personas que presentan metas coherentes con sus intereses, valores
y necesidades (Kasser y Ryan, 1996, Brunstein, Schultheiss y
Grassman, 1998; Sheldon y Elliot, 1999; Sheldon y Kasser, 1995) y
adems internamente congruentes entre s (Emmons y King, 1988;
Sheldon y Kasser, 1995). Aunque escasean los estudios aplicados en
el mbito clnico desde este marco, los slidos resultados
encontrados en estudios con poblacin general podran indicar la
importancia de estos factores para el mbito clnico al menos en lo
concerniente a la potenciacin del bienestar.

En todo caso, de esta teora se pueden obtener importantes


implicaciones clnicas. Por ejemplo, aunque muchas personas, an
sin explicitar de forma consciente sus necesidades bsicas,
mantienen de forma intuitiva un sano equilibrio en la satisfaccin de
stas, es posible que otras personas puedan ignorar o relegar a un
segundo plano dichas necesidades sufriendo como consecuencia
una mayor desorientacin, frustracin, agresividad, e incluso
sintomatologa depresiva. Tras discutir en el entorno teraputico el
papel de las distintas necesidades en el bienestar, e incluso tras
comprobarlo a travs de experimentos conductuales, estas
personas podran regular mejor sus actividades, sus decisiones y sus
metas en el futuro. Tambin es posible que ciertas creencias del
individuo puedan obstaculizar una adecuada satisfaccin de sus
necesidades, por lo que su modificacin podra eliminar una fuente

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de insatisfaccin crnica en ciertos individuos (Vzquez, Nieto,


Hernangmez y Hervs, 2005).

Por ejemplo, la creencia de que uno debe ser total-mente


autnomo y eso implica no depender afectivamente de nadie,
pone en oposicin dos necesidades bsicas minimizando una de
ellas lo cual dificulta enormemente el equilibrio global en la
satisfaccin de necesidades.

Estas aplicaciones pueden ser relevantes en el marco de la


prevencin de reca-das as como en la psicoeducacin o en la
restructuracin cognitiva y puede ser de aplicacin en trastornos
como el depresivo, ansiedad generalizada, obsesiones, adicciones,
etc. y quiz especialmente cuando aparecen con un trastorno de
personalidad comrbido.

6.5 Intervenciones positivas

Una base crucial para poder comprender y desarrollar


intervenciones desde esta perspectiva son los estudios sobre
bienestar subjetivo. Los datos sobre las condiciones psicolgicas que
mantienen el bienestar son ya muy numerosos y han demostrado
consistentemente algunas cuestiones que hay que tener en cuenta
desde la Psicologa en general y la Psicologa clnica en particular.
Algunos de los ms relevantes son, a nuestro entender, los siguientes:

a. La mayor parte de la gente, en la mayor parte del mundo, se


encuentra por encima del punto medio de las escalas en
medidas de satisfaccin vital (Diener y Diener, 1996).

b. El paisaje emocional habitual de los seres humanos es positivo.


La frecuencia e intensidad de las emociones positivas es
mayor que la de las negativas en cualquier edad (Charles et
al., 2001).

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c. Los factores como sexo, ingresos econmicos, inteligencia, la


salud, etc. tienen un peso muy pequeo en la explicacin del
BPS (Myers, 2002; Argyle, 1999; Diener y Seligman, 2004). Los
procesos psicolgicos y las variables motivacionales y de
personalidad (i.e. Extraversin) juegan un papel ms
significativo en el BPS (Avia, 1997; Avia y Vzquez, 1998).

d. Aunque la emocionalidad positiva est ligada a factores


genticos, hay una parte importante que depende de
circunstancias vitales y, sobre todo, de factores controlables
intencionalmente (Lyubomirsky et al., 2005).

e. Otras variables psicolgicas como el optimismo, la inteligencia


emocional, o una baja tendencia a la comparacin social,
aparecen habitualmente ligados a un mayor bienestar
subjetivo (Avia y Vzquez, 1998; Extremera y Fernndez-
Berrocal, 2005; Lyubomirsky, 2001).

f. El nmero y calidad de las relaciones sociales es un factor muy


importante en la prediccin del bienestar subjetivo (Diener et
al., 1999). De hecho, es una caracterstica necesaria
aunque no suficiente de las personas ms felices (Diener y
Seligman, 2002).

stos son algunos de los hechos que, en relacin con la satisfaccin


con la vida y con las condiciones que la propician, deberamos tener
en cuenta y sobre algunos de ellos volveremos ms adelante.
Creemos, como punto de partida, que resulta difcil poder hacer
intervenciones slidas sobre el bienestar humano si no estn dirigidas
y vertebradas por lo que la investigacin va consistente y
progresivamente descubriendo sobre los factores y condiciones
ligados a la felicidad de los seres humanos (Gilbert, 2006; Kahneman
et al., 1999; Seligman, 2003; Peterson, 2006; Huppert et al., 2005;
Haidt, 2006; Layard, 2005; Gilham, 2000; Snyder y Lpez, 2002).

Es importante tener en cuenta que el trabajo de aspectos positivos


aparece desde el momento de la evaluacin. Situar el marco

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teraputico de forma que se incluyen tambin las fortalezas del


individuo y sus experiencias positivas, pueden tener un importante
efecto en el paciente ya que no slo se ponen de manifiesto sus
debilidades sino tambin sus fortalezas. Como hemos apuntado,
salvo excepciones, es muy poco frecuente usar instrumentos que
evalen aspectos positivos del funcionamiento en el mbito clnico.

6.6 Los lmites de las intervenciones en el bienestar psicolgico

Incrementar y sostener la felicidad de los seres humanos parece una


empresa loable y deseable. Sin embargo, uno de los problemas con
cualquier intervencin es considerar si los cambios en el bienestar
pueden ser efectivamente sostenibles y duraderos, lo que constituye
un asunto de un gran alcance emprico pero tambin terico.

Aunque la mayora de la gente cree que la felicidad o el bienestar


personal se puede incrementar de un modo sostenido y casi
ilimitado (Sheldon y Houser-Marko, 2001) existen lmites (Lyubomirsky,
Sheldon y Schkade, 2005). En primer lugar, los estudios sobre gemelos
han demostrado que el bienestar tiene un componente de
heredabilidad gentica que establece lmites o rangos de cambio.
Aunque la heredabilidad se ha situado en el 80% por los autores de
los estudios originales (Lyken y Tellegen, 1996), algunas correcciones
de esos datos pueden situarla en un 50% (Diener, Suh, Lucas y Smith,
1999). Pero, en cualquier caso, la capacidad de disfrute, las
emocionalidad positiva y otros elementos relacionados con el
afecto positivo pueden estar limitados por elementos difcilmente
cambiables.

En segundo lugar, algunos de los rasgos de personalidad


tpicamente ligados al BPS, como la Extraversin o el Neuroticismo
son sorprendentemente estables a lo largo del tiempo (McCrae y
Costa, 1990) lo que, en cierto modo, permite concluir que el
bienestar psicolgico es igualmente estable (Diener y Lucas, 1999).

En tercer lugar, un elemento de gran importancia es el de la


denominada adaptacin hednica (Diener y Lucas, 2006). Segn

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esta idea, las ganancias o prdidas en felicidad son casi siempre


temporales pues el sujeto tienden a volver, tarde o temprano, a su
punto de anclaje o referencia (el denominado set-point).

Un conocido ejemplo del funcionamiento de estos mecanismos


homeostticos (ver Cummins y Nistico, 2002), es que los ganadores
de lotera tienen el mismo nivel de felicidad que la muestra control 1
ao despus de haber ganado los premios (Brickman et al., 1978).
No obstante, estudios recientes longitudinales demuestran que este
punto de anclaje no es totalmente estable. Determinados hechos
(como enviudar, o el divorcio) tienen un impacto tal que el individuo
no vuelve, al menos en los aos inmediatamente posteriores al
suceso, al mismo punto de satisfaccin en el que estaba en los aos
previos al suceso mientras que para otros sucesos, como el contraer
matrimonio, los cambios positivos son transitorios y se vuelve en unos
aos al punto de satisfaccin que se gozaba en los aos previos a
casarse (Diener, Lucas y Scollon, 2006) ver Figura 1. Adems,
estudios longitudinales recientes tambin muestran que aunque la
estabilidad es la norma, quizs para un 25% o ms de personas hay
cambios sustanciales en el transcurso del tiempo en cuanto a su
punto de anclaje de bienestar (Fujita y Diener, 2005). Sin duda la
investigacin sobre qu tipo de caractersticas personales estn
asociadas a esta posibilidad de cambio y qu momentos son ms
propicios para el cambio, podr permitir introducir estrategias ms
eficaces de intervencin y en momentos en los que dichos cambios
puedan maximizarse.
Figura 1

Cambios en satisfaccin con la vida en los aos anteriores y


posteriores a vivir diferentes sucesos positivos y negativos

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Todos estos lmites han hecho pensar a muchos cientficos, pero


tambin corrientes filosficas, que cualquier intento por mejorar o
maximizar la felicidad puede ser en vano (vase Lyubomirsky et al.,
2005). Sin embargo, el hecho de que haya intervenciones que
mejoren de un modo sostenido el estado de nimo y el bienestar de,
por ejemplo, personas con depresin (p.ej.: Jacobson et al., 1996), o
que se puedan modificar aspectos actitudinales y motivacionales
ligados al bienestar (p.ej.: optimismo, evitacin de comparaciones
con otros, etc.; Avia y Vzquez, 1998; Seligman, 1991; Taylor y Brown,
1988; DeNeve y Cooper, 1998) permiten incrementar nuestra
confianza en que determinados hbitos de conducta y actitudes
son modificables y, eventualmente, producen cambios sostenibles.
Adems, existe evidencia de que hay cambios evolutivos
significativos en el afecto positivo y negativo (ver Vzquez, Hervs y
Hernangmez, 2004): las personas mayores muestran un menor
afecto negativo y un mayor afecto positivo que los ms jvenes, lo
que indica la existencia de posibles cambios en las emociones, sobre
todo si se tiene en cuenta que dichos cambios pueden deberse a
cambios de actitud importantes observables en las personas
mayores.

Existe un margen notable para intervenciones sostenibles incluso


aunque descontemos el papel que las variables demogrficas y

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circunstancias generales de la vida (situacin econmica, sexo,


nivel educativo, etc.), cuya influencia influencia sobre el bienestar
probablemente no es mayor del 10% de la varianza (Argyle, 1999;
Diener et al., 1999; Diener y Seligman, 2004; Kahneman et al., 2006),
as como el papel de elementos relacionados con el set-point o
punto de anclaje del individuo sea ms o menos estable, como
hemos discutido dado que este punto parece ms ligado a
elementos genticos (extraversin, temperamento, nivel de
activacin o arousal, etc.) Ashby et al., 1999; Depue y Collins, 1999.
Sin embargo, an en el peor de los casos, como se observa en la
Figura 2, al menos un 40% de la varianza del bienestar parece
deberse a elementos modificables como, por ejemplo, actitudes,
actividades intencionales y hbitos cotidianos que contribuyen a
mejorar consistentemente el estado emocional (Lyubomirsky et al.,
2005; Lyubomirsky, King y Diener 2005), siempre que se pueda dar
significado personal a dichos elementos

Figura 2

Los tres factores principales relacionados con el nivel crnico de


bienestar

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Intervenciones para aumentar la felicidad

Fue un psiclogo norteamericano, Michael Fordyce (1977, 1983)


quien efectu los intentos pioneros para probar en diseos
experimentales controlados la eficacia de intervenciones dirigidas a
mejorar la felicidad de los participantes (estudiantes universitarios).
Aunque los resultados demostraban que la felicidad es educable
(Fordyce, 1997), dados los ingredientes multicomponentes del
programa psicoeducativo de Fordyce (vase Tabla 4), resulta difcil
cules son los elementos eficaces y en qu medida lo son, de esas
reglas fundamentales del programa. Como se puede apreciar en
dicha Tabla, adems, existe un cierto solapamiento en algunas de
esas recomendaciones que, por otro lado, incorporan slo los
elementos que se conocan sobre las bases empricas del bienestar
subjetivo hasta los aos 80.

Los estudios de Fordyce no tuvieron un gran eco y hasta


recientemente no se han retomado los esfuerzos por empezar a
encontrar estrategias eficaces de intervencin positivas.
Desgraciadamente, aunque el campo de investigacin sobre el
bienestar y la felicidad se ha expandido enormemente en los ltimos
5 aos, las intervenciones controladas son an escasas (Seligman et
al., 2005; Lyubomirsky, Sheldon y Schkade, 2005). No obstante, cada
vez hay ms estudios en los que se someten a comprobacin
diversas intervenciones de este tipo respecto a su eficacia para
elevar el bienestar de las personas.

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Tabla 4

Las 14 Reglas fundamentales del programa cognitivo-conductual


de mejora de la felicidad

Intervenciones clnicas

La aplicacin clnica de las investigaciones dentro del marco de la


psicologa positiva son, a pesar de las necesarias cautelas que
debemos tener an, de gran inters por distintas razones. En primer
lugar, puede ayudar a aumentar la tasa de remisin de los
tratamientos psicolgicos. Un reciente meta-anlisis mostr por
ejemplo que la tasa de recuperacin para el tratamiento
psicolgico de la depresin es de un 46% (Casacalenda, Perry y
Looper, 2002), lo cual nos indica que la mejora de los tratamientos
psicolgicos disponibles sigue siendo una tarea muy relevante.

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La importancia de las emociones positivas, as como otras de las


razones anterior-mente comentadas, sugieren que nuevos
elementos teraputicos positivos podran completar los actuales
tratamientos de forma que stos alcancen mayores cotas de
eficacia.

Por otra parte, incluir estrategias dirigidas a aumentar el bienestar


podran tener tambin un importante efecto como reductor de
recadas. Aunque diversos estudios sugieren que los tratamientos
psicolgicos previenen de forma ms eficaz las recadas que los
tratamientos farmacolgicos, las tasas observadas son an
importantes en ambos casos. Por ejemplo, en diversos estudios con
pacientes depresivos se ha observado que, en un plazo de 12-24
meses, la tasa de recadas tras un trata-miento farmacolgico oscila
entre un 50-78%, mientras que tras una intervencin cognitiva, la tasa
de recadas vara entre un 20-36% (Segal, Williams y Teasdale, 2002).
Es decir, una persona de cada cuatro sufre una recada en los
primeros dos aos tras el tratamiento psicolgico. Esta tasa podra
reducirse si adems de reducir su sintomatologa, la intervencin
psicolgica fuera capaz de devolver a la persona a sus niveles
previos de funcionamiento y bienestar.

La forma concreta de insertar elementos positivos en la intervencin


teraputica puede variar mucho, y va a depender en parte de los
objetivos concretos de dicha intervencin. Se puede introducir por
ejemplo como un mdulo independiente tras un programa de
intervencin estndar para reducir as el riesgo de recadas.

Otra posibilidad es integrar intervenciones positivas junto con otras


estrategias teraputicas de forma que la reduccin de
sintomatologa, la potenciacin del bienestar e incluso de otros
elementos ms difciles de operativizar, como la autoconciencia y la
madurez emocional (Cloninger, 2006), se realicen simultneamente
a lo largo del tratamiento. Quiz la forma ms completa y avanzada
sera aquella que integrara aspectos relativos a la salud y el
bienestar, junto con otros aspectos ms habituales, desde el
comienzo del proceso de evaluacin pasando por todas las fases
de la intervencin, e incluyendo dichos aspectos en la propia
formulacin del caso.

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Aunque a da de hoy no existen estudios de eficacia con protocolos


de este tipo, quiz en un futuro prximo podamos tener datos con
este tipo de filosofa de intervencin.

La terapia del bienestar (Well-being therapy)

La terapia del bienestar propuesta por Fava y cols. (1998) fue


planteada inicial-mente como una estrategia de prevencin de
recadas en pacientes con trastornos afectivos los cuales, tras un
tratamiento farmacolgico, experimentaban an sntomas
residuales. Ms adelante se ha planteado tambin como un
ingrediente que puede ser aadido a paquetes de tratamiento
cognitivo-conductual. En ambos casos, esta modalidad teraputica
tiene como objetivo potenciar la sensacin de bienestar de los
pacientes (a) mejorando la conciencia de los momentos positivos,
(b) discutiendo y modificando los pensamientos disruptivos que
bloquean dichas experiencias, y (c) mejorando las carencias del
paciente en las 6 reas del bienestar propuestas por Ryff (1989). Es
una intervencin sencilla estructurada en 8 sesiones, a lo largo de las
cuales se van introduciendo diversos elementos en un autorregistro:
comenzando por dos columnas en un primer momento (i.e. situacin
positiva/inten-sidad del bienestar experimentado), posteriormente
se aade una columna para identificar el pensamiento disruptivo, y
finalmente una columna dedicada a la interpretacin del
observador (reestructuracin cognitiva).

Su similitud con otros procedimientos cognitivo-conductuales hacen


que esta propuesta sea especialmente adecuada para ser
combinada con otras estrategias derivadas de este enfoque.

La investigacin desarrollada para probar la eficacia de este


mtodo muestra por ejemplo que tras un tratamiento
farmacolgico, la combinacin de terapia cognitivo-conductual
ms terapia del bienestar previene las recadas en mayor grado que
el cuidado clnico habitual en pacientes depresivos (Fava et al.,
1998).

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Adems, tambin se ha observado que en pacientes con ansiedad


generalizada, al combinar la terapia del bienestar con un programa
cognitivo conductual, parece ser ms eficaz que cuando se aplica
nicamente el programa cognitivo-conductual.

Quiz lo ms novedoso de este planteamiento es enfocar una


intervencin dentro de un contexto teraputico desde un punto de
vista exclusivamente centrado en el bienestar. Se podran sugerir
algunos mecanismos por los cuales la terapia del bienestar podra
estar potenciando la mejora del paciente. Por ejemplo, el hecho de
centrar la atencin del paciente en sus emociones positivas puede
aumentar la tasa de ocurrencia de las mismas por un efecto de
auto-observacin de conductas. Por otra parte, el planteamiento de
buscar los elementos que interrumpen el bienestar puede estimular
y asentar el uso de mecanismos de regulacin afectiva destinados
a mantener un estado de nimo positivo (Wood, Heimpel y Michela,
2003). Adems, de forma implcita, el marco teraputico puede
sugerir que el estado natural del ser humano es un estado de nimo
positivo lo cual probablemente genere ciertas expectativas que
favorezcan la aparicin ms frecuente de este tipo de estados de
nimo.

Terapia positiva para la depresin

Sin duda la depresin es probablemente el problema psicolgico en


el que mejor encajan las intervenciones positivas. Desde un punto
de vista terico, muchos de los modelos explicativos existentes
(vase una revisin en Sanz y Vzquez, 1995) consistentemente
conectan con estas aproximaciones teraputicas. Recordemos que
de acuerdo al modelo de reforzamiento de la depresin (Lewinsohn,
1975; Lewinsohn y Amenson, 1978), las personas deprimidas realizan
pocas actividades placenteras y demasiadas actividades
desagradables en su vida cotidiana.

Esta disminucin de actividades reforzantes se debe a que el


entorno no proporciona los suficientes reforzadores positivos o bien
a que el individuo no es capaz de apreciar-los debido a, por
ejemplo, sesgos perceptivos.

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Las intervenciones positivas del tipo de Saborear un da perfecto,


en el que al individuo se le pide que se deje libre un da para
dedicarse a hacer cosas agradables podra, por ejemplo,
incrementar las actividades reforzantes en el propio entorno
(Seligman, 2003). Otros ejercicios, como Reconocer las propias
fortalezas o el de Tres cosas para agradecer a la vida, en el que
se pide a la persona contemplar y anotar las cosas por las que uno
debera estar agradecido, deberan ser tiles para incrementar la
propia sensibilidad y conciencia hacia aspectos reforzantes y
positivos del entorno y de uno mismo. Tanto la teora del estilo
atribucional (Seligman et al., 1984; Peterson, Buchanan y Seligman,
1995) como la teora del autocontrol (Rehm, 1990) proponen que las
personas depresivas tienen un estilo atribucional negativo para los
sucesos negativos. En concreto, las personas deprimidas tienden a
atribuir sucesos negativos a factores explicativos ms internos,
globales y estables que las personas no deprimidas y a dar a estos
sucesos, adems, ms importancia (Vzquez et al., 2001). Las
tcnicas positivas encaminadas a incrementar el optimismo
(Seligman, 1990; Seligman, Reivich, Jaycox y Gillham, 1995) y la
esperanza (Snyder, 2000) deberan ser muy relevantes para
modificar los estilos atribucionales depresivos. Por ultimo, el conocido
modelo cognitivo de Beck (Beck, 1976; Beck, 1995) plantea que las
personas depresivas poseen una triada cognitiva negativa
consistente en una visin negativa de s mismas, expectativas
negativas del futuro, y una interpretacin negativa del mundo.
Creemos que las tcnicas de intervencin destinadas a identificar y
utilizar las propias fortalezas (Seligman et al., 2005) podran ser muy
tiles para aliviar o combatir estos sesgos cognitivos. Recientemente,
David y Szentagotai (2006) han propuesto diversas tcnicas para
generar construcciones positivas y (re)generar los sesgos positivos
tpicamente asociados a las personas sin una patologa emocional
presente (Cummins y Nistico, 2002), algo que podra ayudar a reducir
la sintoma-tologa depresiva. En este contexto, las tcnicas de
intervencin positivas podran tener un papel importante.

Al menos dos grupos de investigadores estn investigando


activamente en esta lnea, a travs de la comparacin de
programas clsicos de intervencin con un pro-grama centrado en
aspectos positivos y, algo muy importante metodolgicamente,
empleando ambos una deseable estrategia de ensayos clnicos
aleatorizados.

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En Estados Unidos, Rashid, Seligman y Rosenstein (2005) asignaron


de forma aleatoria a pacientes depresivos provenientes de una
clnica a tres tipos de tratamientos: psicologa positiva slo (TPP, n =
13), tratamiento psicolgico estndar slo (TPE, n = 16), y tratamiento
psicolgico estndar ms medicacin (TPE + Med; n = 17). La
psicoterapia positiva en este estudio consisti en un tratamiento
individual en el cual se aplicaron principalmente las 5 intervenciones
positivas que mencionamos anteriormente (Seligman et al., 2005) en
un protocolo manualizado de 12 sesiones. El grupo de TPE recibi un
tratamiento psicolgico estndar como el que se puede recibir en
una clnica. Rashid et al. (2005) mostr que el tratamiento positivo
fue ms eficaz que las otras dos modalidades (TPE y TPE + Med) en
cuanto a la reduccin de sntomas depresivos as como en el resto
de indicadores de resultado.

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BIBLIOGRAFA:

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mtodos y estudio de casos. Pirmide.

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Pirmide. Madrid.

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Andersen, S. M., Chen, S. y Carter, C. (2001). Fundamental human


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Schwarz (dirs.), Well-being: the foundations of hedonic psychology,


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human strengths: Fundamental questions and future directions for a
positive psychology. Washington, DC: American Psychological
Association.

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EXAMEN DEL MDULO

Protocolo General de Intervenciones Clnicas Basadas en


la Psicologa Positiva

1. Explique en que consiste los problemas psicolgicos desde la


perspectiva cognitivo conductual.

2. Explique cules son los deberes de los psiclogos clnicos con


respecto a sus clientes o pacientes.

3. Describa cuales son los objetivos y procedimientos del


tratamiento.

4. Sustente el tratamiento alcanza los objetivos iniciales de


acuerdo con los criterios acordados con el paciente?

5. Identifique cules son los dominios fundamentales del


funcionamiento ptimo humano?

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