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Formulaire N15186*02

Feuillet 1
DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL
AVEC UN SALARI TRANGER RSIDANT EN FRANCE
(Art. L.5221-1 et suiv. et R.5221-1 et suiv. du code du travail)
Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .
(Rserv administration) N de Dossier : Reu le :
1-MOTIF DE LA DEMANDE
1 .1 premire demande d'autorisation de travail
1 .2 Renouvellement de l'autorisation de travail n date de la dcision : jj/mm/aaaa

travailleur temporaire jeune professionnel travailleur saisonnier


autres prciser le motif du sjour en France
1 .3 Autorisation provisoire de travail pour activit salarie titre accessoire au motif du sjour :
tudiants autres prciser le motif du sjour en France
2- EMPLOYEUR ou Entreprise utilisatrice
SIRET : 00000000000000 Dnomination :
Activit (NAF) : 0000A Convention collective applicable n IDCC : 0000
Intitul : accord ou statut collectif sans IDCC
Activit rglemente : Intitul Formalit :
auprs de : le : jj/mm/aaaa N :
Particulier Employeur : NOM et prnom N (URSSAF, MSA, CESU) : A00000000 00000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
3- SALARI
Nom(s) d'usage : Nom(s) de famille :
Prnom(s) : Sexe M F N(e) le : jj/mm/aaaa Nationalit :
Code postal de la commune de rsidence en France : 00000
3.1 -Document autorisant le sjour en France ou autres situations de sjour
document de sjour : nature du document n 0000000000 autres situations de sjour

document d'identit : Passeport Carte nationale d'identit : nnumro du document

Dlivr le : jj/mm/aaaa expirant le : jj/mm/aaaa par :


4 -lments du contrat de travail
Emploi occup* : Code ROME : A0000
Classification de l'emploi : Niveau* : Coefficient* : * Selon la convention collective applicable

contrat dure indtermine


contrat dure dtermine dure du contrat : 00 mois et 00 jours
motif du recours au contrat dure dtermine :
Temps complet temps partiel : 0000 heures et 00 centimes / hebdomadaire mensuelle annuelle
Salaire brut hors avantage en nature : 0000000,00 /annuel mensuel horaire
Avantages : Nourriture : 000,00 / jour Logement : 0000,00 / mois Autre* : 0000,00 / mois * justifier
Logement assur par l'employeur : collectif individuel
IMPORTANT :Le signataire de la demande reconnait tre inform de son obligation de s'acquitter de la taxe employeur due
aprs accord d'une autorisation de travail pour un contrat de travail de plus de trois mois ou pour tout contrat conclu avec un
travailleur saisonnier (Art. L.31115 et D.311.183 du Code de l'entre, du sjour des trangers et du droit d'asile)
voir les modalits d'acquittement sur la notice du formulaire

Signataire : NOM Prnom Signature et cachet de l'entreprise :


Mis jour le 23/11/2016

Qualit :
Fait le : jj/mm/aaaa :
(Rserv administration)
Vu la prsente demande et ses annexes, il est accord l'employeur signataire, pour l'emploi et les lments du contrat de travail dclars,
une autorisation provisoire de travail pour le(s) salari(s) dsign(s) de .... mois .... jours
une autorisation de travail pour le salari dsign pendant la dure de validit du titre de sjour qui lui sera dlivr s'il(elle) remplit
les conditions prescrites par le Code de l'entre et du sjour des trangers et du droit d'asile.
A le
IMPORTANT : Toute modification des conditions d'emploi du salari devra faire l'objet d'une nouvelle demande d'autorisation de travail
Formulaire N15186*02
Feuillet 2

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL


AVEC UN SALARI TRANGER RSIDANT EN FRANCE
(Art. L.5221-1 et suiv. et R.5221-1 et suiv. du code du travail)
ANNEXE OBLIGATOIRE hors entreprise de travail temporaire: Informations complmentaires
Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou
tenter de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .
(Rserv administration) N de Dossier : Reu le :
2.0 - EMPLOYEUR (coordonnes spcifiques pour la gestion de la demande et paiement de la taxe employeur)
Etablissement gestionnaire de la demande
Etablissement ou service : Siret : 00000000000000
Contact : NOM prnom Fonction : tlphone : 00 00 00 00 00
Courriel :
Etablissement responsable du paiement de la taxe
Etablissement ou service : Siret : 00000000000000
Contact : NOM prnom Fonction : tlphone : 00 00 00 00 00
Courriel :
Adresse
Complment : Code postal : 00000 Commune
3.0 - SALARI (coordonnes et parcours professionnel)
Adresse du domicile :
Complment : Code postal : 00000 Commune:
Courriel : tlphone : 00 00 00 00 00
Diplmes obtenus en France ou prpars pour les tudiants en cours d'tude : aaaa /aaaa
Master ou quivalent : Intitul du diplme
dlivr le : jj/mm/aaaa par : (organisme)
autre : Intitul du diplme
dlivr le : jj/mm/aaaa par : (organisme)
Diplme obtenu l'tranger : Pays :
Intitul du diplme dlivr le : jj/mm/aaaa par : (organisme)
Exprience professionnelle dans l'emploi sollicit : Dure : 00 an(s) 00 mois
priode 0000 0000, (Joindre le curiculumvitae et la copie des certificats de travail ou la carte d'tudiant)

4.0- Conditions de recrutement


Une offre d'emploi a t dpose Ple emploi auprs de : (organisme de placement)
Numro de l'offre : 000000A Nombre de mises en relations ou de candidatures reues : 000

description prcise de l'emploi occup :

spcificit des tches effectuer :

exigences professionnelles dterminantes pour occuper l'emploi :

( complter ventuellement par pice jointe sur papier libre) :


Activit rglemente : Intitul Formalit :
auprs de : organisme le : jj/mm/aaaa N :
Date prvisible d'embauche : jj/mm/aaaa
Salaire brut hors avantage en nature, pratiqu dans l'entreprise aprs priode d'essai, pour un emploi de mme
qualification et l'exercice de fonctions quivalentes : 000 000 000,00 / annuel mensuel
4.0 Lieu d'excution du contrat de travail ou premier lieu d'emploi si diffrent de l'tablissement de rattachement
Mis jour le 23/11/2016

Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret :00000000000000


Adresse :
Complment : Code postal :00000 Commune :
Signataire : NOM Prnom Signature et cachet de l'entreprise :
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Feuillet 3

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL


AVEC UN SALARI TRANGER RSIDANT EN FRANCE
(Art. L.5221-1 et suiv. et R.5221-1 et suiv. du code du travail)
ANNEXE SPECIFIQUE entreprise de travail temporaire: Informations complmentaires
Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .
(Rserv administration) N de Dossier : Reu le :
2.0. ENTREPRISE DE TRAVAIL TEMPORAIRE
SIRET :00000000000000 Dnomination :
Adresse :
Complment :
Code postal : 00000 Commune :
Etablissement responsable du paiement de la taxe
Etablissement ou service : Siret : 00000000000000
Contact : NOM prnom Fonction : tlphone : 00 00 00 00 00
Courriel :
Adresse
Complment : Code postal : 00000 Commune :
3.0 - SALARI (coordonnes et parcours professionnel)
Adresse du domicile :
Complment : Code postal : 00000 Commune:
Courriel : tlphone : 00 00 00 00 00
Diplmes obtenus en France ou prpars pour les tudiants en cours d'tude : aaaa /aaaa
Master ou quivalent : Intitul du diplme
dlivr le : jj/mm/aaaa par : (organisme)
autre : Intitul du diplme
dlivr le : jj/mm/aaaa par : (organisme)
Diplme obtenu l'tranger : Pays :
Intitul du diplme dlivr le : jj/mm/aaaa par : (organisme)
Exprience professionnelle dans l'emploi sollicit : Dure : 00 an(s) 00 mois
priode 0000 0000, (Joindre le curiculumvitae et la copie des certificats de travail ou la carte d'tudiant)

4.1 contrat de mission n 1


Emploi occup* : Code ROME : A0000
Classification de l'emploi : Niveau* : Coefficient* : * Selon la convention collective applicable
Salaire brut hors avantage en nature : 0000000,00 /annuel mensuel horaire
contrat de mission dure du contrat : 00 mois et 00 jours : motif :
Temps complet temps partiel : 0000 heures et 00 centimes / hebdomadaire mensuelle annuelle
4.2 contrat de mission n 2
Emploi occup* : Code ROME : A0000
Classification de l'emploi : Niveau* : Coefficient* : * Selon la convention collective applicable
Salaire brut hors avantage en nature : 0000000,00 /annuel mensuel horaire
contrat de mission dure du contrat : 00 mois et 00 jours : motif :
Temps complet temps partiel : 0000 heures et 00 centimes / hebdomadaire mensuelle annuelle

4.3 contrat de mission n 3


Emploi occup* : Code ROME : A0000
Classification de l'emploi : Niveau* : Coefficient* : * Selon la convention collective applicable
Salaire brut hors avantage en nature : 0000000,00 /annuel mensuel horaire
contrat de mission dure du contrat : 00 mois et 00 jours : motif :
Temps complet temps partiel : 0000 heures et 00 centimes / hebdomadaire mensuelle annuelle
Mis jour le 23/11/2016

Signataire : NOM Prnom Signature et cachet de l'entreprise :

qualit :
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Feuillet 4

DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL POUR CONCLURE UN CONTRAT DE TRAVAIL


AVEC UN SALARI TRANGER RSIDANT EN FRANCE
(Art. L.5221-1 et suiv. et R.5221-1 et suiv. du code du travail)
ANNEXE spcifique : liste des lieux d'emploi ou entreprises utilisatrices successifs du salari
Rappel : Article L.8256-1 du code du travail : le fait de se rendre coupable de fraude ou fausse dclaration pour obtenir, faire obtenir ou tenter
de faire obtenir un tranger le titre mentionn l'article L.82511 est puni d'un emprisonnement d'un an et d'une amende de 3000 .
(Rserv administration) N de Dossier : Reu le :
autre lieu d'emploi ou entreprise utilisatrice du contrat de mission n 1
Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 00000000000000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune:
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
autre lieu d'emploi ou entreprise utilisatrice du contrat de mission n 2
Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 00000000000000
Adresse :
Complment : Code postal : 000000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
autre lieu d'emploi ou entreprise utilisatrice du contrat de mission n 3
Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 00000000000000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa
autre lieu d'emploi
Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 00000000000000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa

autre lieu d'emploi


Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 00000000000000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa

autre lieu d'emploi


Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 00000000000000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa

autre lieu d'emploi n 7


Dnomination : Activit (NAF) : 0000A Siret : 00000000000000
Adresse :
Complment : Code postal : 00000 Commune :
Date de dbut prvisible : jj/mm/aaaa Date de fin prvisible : jj/mm/aaaa

Signataire : NOM Prnom Signature et cachet de l'entreprise :

qualit :
Mis jour le 23/11/2016

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