I

ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : MUHAMAD FARID MAKRUF
NIP : 197605112002121006
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA
INSTANSI : PUSKESMAS PLANTUNGAN
SEMESTER : I ( SATU ) BULAN JANUARI TAHUN 2014

Perencanaan
NAMA/
NO REG
Data / Diagnosa Evaluasi
N0 Tgl DX Implementasi
Pengkajian Parawatan Tujuan dan kriteria Bimbingan
MEDIS Intervensi (NOC )
hasil (Noc )
/KODE

1 02/01/2014 Ribut S: Pasien 1)Gangguan Rasa nyaman 1. Anjurkan untuk hindari 1. Menganjurkan untuk hindari 1. Pasien
Reg.9102378 menyatakan rasa nyaman terpenuhi dengan makanan pencetus alergi / makanan pencetus alergi / mendengark
gatal pada gatal b/d criteria gatal makanan amis makanan amis an saran
Dx:L.20 daerah kaki dan alergi / reaksi berkurang / hilang 2. Ajarkan cara menggaruk 2. Mengajarkan cara menggaruk petugas
Dermatitis / tangan. imunologis yang benar yang benar
Varicella/Herp O : terlihat lesi 3. Rawat daerah terinfeksi 3. Merawat daerah terinfeksi
es zoster bersisik , agak 4. Kolaborasi medis utk dengan rivanol
basah , sedikit pemberian obat 4. Memberikan CTM 3 X 4 Mg.
bernanah , lesi ,Dexameth 3 X 0,5 Mg. sesuai
merah kehitam advis
hitaman.
S : Pasien 2)Resiko Infeksi tidak terjadi 5. Ajarkan cara merawat 5. Mengajarkan cara merawat lesi 2. Pasien
mengeluh lesi terjadinya dengan kriteria lesi lesi dengan antiseptic dengan rivanol / salp antibiotic menerima
terasa nyeri dan infeksi b/d bersih , tidak ada 6. Motivasi pasien utk 6. Memotivasi pasien untuk minum obat dan
panas adanya lesi tanda infeksi , tak ada minum obat teratur & obat teratur dan kontrol bila belum mau minum
O : lesi terlihat nanah kontrol bila belum sembuh sembuh obat
merah kehitam 7. Kolaborasi medis utk 7. Memberikan Ampiciilin 3 X 500
hitaman , pemberian obat mg. Hydrocortison/Betametason
sedikit salep 3 X sehari sesuai advis
bernanah
2 03/01/2014 Tukinah S: Pasien 1)Bersihan Jalan nafas efektif 1. Anjurkan untuk banyak 1. Menganjurkan untuk banyak minum 1. Pasien
Reg,910620 mengatakan jalan nafas dengan criteria klien minum hangat hangat mengatakan
batuk dan tidak efektif batuk / pilek berkurang 2. Anjurkan untuk tidur semi 2. Menganjurkan untuk tidur semi mengerti
J 00 tenggorokan b/d dan tenggorokan tidak fowler / miring. fowler / miring. anjuran
ISPA gatal / kering peningkatan kering 3. Anjurkan untuk banyak 3. Menganjurkan untuk banyak istirahat petugas
I
O: Batuk , pilek , produksi istirahat 4. Memberikan obat CTM 3 X 4 Mg ,
hidung sekret 4. Kolaborasi untuk pemberian OBH 3 X 1 Sdm
tersumbat , obat
suara serak
S: Pasien 2)Peningkatan Suhu tubuh kembali 5. Anjurkan untuk kompres 5. Menganjurkan untuk kompres hangat 2. Pasien
mengatakan suhu tubuh b/d normal dengan criteria hangat 6. Menganjurkan untuk banyak minum menerima obat
badannya Respon suhu tubuh 360 C s/d 37o 6. Anjurkan untuk banyak 7. Motivasi pasien untuk minum obat dan mau
meriang inflamasi C , kulit tampak lembab minum teratur & kontrol bila belum sembuh minum obat
O: Panas 380C , 7. Motivasi pasien untuk minum 8. Memberikan Parasetamol 3 X 500
pusing , wajah obat teratur dan kontrol bila Mg, Amox/Erytro 2 X 500 mg sesuai
tampak merah belum sembuh advis.
8. Kolaborasi untuk pemberian
obat

3 06/01/2014 M suwarni DS : klien Cemas NOC :Anxiety NIC: 1. Pasien

R.9101825 mengatakan berhubungan control Coping Enhancement 1. Menjelaskan pada pasien tentang mengerti
DM gampang dengan efek Fear control 1. Jelaskan pada pasien proses penyakit informasi
E.10 tegang,panik, terhadap Setelah dilakukan tentang proses penyakit 2. Menjelaskan semua tes dan yang
telah
kepercayaan diri gaya hidup, tindakan keperawatan 2. Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
dianjurka
menurun , cemas kebutuhan takut klien teratasi pengobatan pada pasien keluarga n dan
haus , dan minum obat dengan kriteria hasil : dan keluarga 3. menyeediakan reninforcement disaranka
gampang lapar secara - Memiliki 3. Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan n
DO : mandiri, informasi untuk positif ketika pasien perilaku untuk mengurangi takut
Penurunan komplikasi mengurangi takut melakukan perilaku untuk 4. menyediakan perawatan yang
produktivitas, DM, - Menggunakan mengurangi takut berkesinambungan
kemampuan tehnik relaksasi 4. Sediakan perawatan yang 5. Menganjurkan kurangi stimulasi
menyelesaikan - Mempertahankan berkesinambungan lingkungan yang dapat
masalah, hubungan sosial 5. Kurangi stimulasi menyebabkan misinterprestasi
mengidentifikasi dan fungsi peran lingkungan yang dapat 6. Mendorong mengungkapkan
obyek ketakutan, - Mengontrol menyebabkan secara verbal perasaan, persepsi
peningkatan respon takut misinterprestasi dan rasa takutnya
kewaspadaan, 6. Dorong mengungkapkan 7. memperkenalkan dengan orang
mulut kering, secara verbal perasaan, yang mengalami penyakit yang
lemah sering persepsi dan rasa takutnya sama
BAK lebih 12 7. Perkenalkan dengan orang 8. Mendorong klien untuk
kali sehari BB yang mengalami penyakit mempraktekan tehnik relaksasi
turun , kulit yang sama
kering 8. Dorong klien untuk
I
mempraktekan tehnik
relaksasi

DS: klien Kerusakan Setelah dilakukan Wound care Wound care 2. Pasien
mengatakan integritas ja- tindakan keperawatan Catat karateristik luka, tentukan Catat karateristik luka, tentukan menerim
ringan b.d wound healing ukuran dan kedalaman luka dan ukuran dan kedalaman luka dan a obat
apabila terluka faktor meningkat, dengan klasifikasi pengaruh ulcers klasifikasi pengaruh ulcers
sembuhnya dan mau
mekanik : kriteria Catat karateristik cairan secret Catat karateristik cairan secret yang minum
membutuhkan perubahan Luka mengecil dalam yang keluar obat
waktu yang lama sirkulasi, ukuran dan peningkatan keluar Bersihkan dengan cairan antibakteri
DO, tampak imobilitas dan granulasi jaringan. Bersihkan dengan cairan Bilas dengan cairan NaCI 0,9 %
penurunan antibakteri Lakukan nekrotomi
luka pada sensabilitas Bilas dengan cairan NaCI 0,9 % Lakukan tampon yang sesuai
anggota (neuropati). Lakukan nekrotomi dengan kasa steril sesuai dengan
tubuhnya dn Lakukan tampon yang sesuai keutuhan
bekas luka dengan kasa steril sesuai dengan Lakukan pembalutan
keutuhan Pertahankan teknik dressing steril
Lakukan pembalutan ketika melakukan perawatan luka
Pertahankan teknik dressing steril Amati seti. perubahan pada
ketika melakukan perawatan luka balutan
Amati setiap perubahan pada
balutan
4 09/01/14 Tn sultoni Ds: klien Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri (1400) 1.Melakukan pengkajian nyeri secara 1. Klien
Reg.040055 mengatakan agen injuri tindakan keperawatan 1.Lakukan pengkajian nyeri kom-prehensif (lokasi, karateristik, kooperatif
/MIALGIA badanya sakit (fisik, di harapkan nyeri secara kom-prehensif (lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor dan mau
M 79.1 semua dan kelainan berkurang / hilang karateristik, durasi, frekuensi, presipitasi). minum obat
terasa kaku bila muskulo dengan kriteria : kualitas, dan fakto presipitasi). 2.Mengbservasi reaksi non verbal dar
bergerak stelah skeletal dan 2.Observasi reaksi non verbal ketidaknyamanan.
bekerja angka system syaraf Tingkat nyeri (2102) dari ketidaknyamanan. 3.menggunakan teknik komunikasi
angkat. vaskuler - Melaporkan nyeri 3. Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui
DO: Klien ber-kurang / hilang terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien.
tampak Batasan - Frekuensi nyeri pengalaman nyeri klien. 4. mengkaji kultur / budaya yang
kesakitan karakteristik : berku-rang / hilang 4. Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi respon nyeri.
- Lama nyeri mempengaruhi respon nyeri. dukungan.
Verbal berkurang dukungan. 5.mengjarkan tentang teknik non
Menarik nafas - Ekspresi oral 5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
pan-jang, berkurang / hilang farmakologi. 6. mengkolaborasi dengan dokter untuk
merintih - Ketegangan otot 6. Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik dan roborantia.n
Mengeluh berku-rang / hilang untuk pemberian analgetik dan ( VIT BI dan ATG )
nyeri - Dapat istirahat roborantia.
Langkah yang - Skala nyeri
I
ter-seok-seok berkurang / menurun
- Postur yang
kaku / tidak
stabil

5 15/01/14 Khomsatun S: Pasien 1)Peningkatan setelah dilakukan Termo Regulatuion : 1 Pasien /

Reg.9101468 mengatakan suhu tubuh b/d tindakan keperawatan 1. kontrol panas 1. Mengontrol panas badan keluarga
A01.0 demam , pusing Respon selama 1 X Suhu 2. Monitor suhu 2. memonitor suhu Mengatakan
Febris dan menggigil inflamasi tubuh normal dengan 3. Monitor suhu basal secara 3. memonitor suhu bbadanasal mengerti
Typhoid pada malam kriteria suhu hasil kontinyu sesui dengan secara kontinyu sesui dengan tentang yang
hari suhu 37 o C , tidak kebutuhan. kebutuhan. dianjurkan
O:Panas , Kulit pusing & menggigil , 4. Monitor TD, Nadi, dan RR 4. mmeonitor TD, Nadi, dan RR
tampak kering , kulit lembab , muka 5. Monitor warna dan suhu kulit 5. memonitor warna dan suhu kulit
muka tampak tidak merah. 6. Kolaborasi pemberian 6. memberikan paracetamol
merah , S: 390 C antipiretik

S: Pasien 2)Perubahan Managemen nutrisi : 2 Pasien

mengatakan pemenuhan 7. Anjurkan untuk makan minum 7. Menganjurkan untuk makan minum menerima obat
perut kembung , kebutuhan lebih banyak , selagi hangat , lebih banyak , selagi hangat,dengan dan mau minum
mual & tak ada nutrisi b/d dengan porsi sedikit2 tapi porsi sedikit2 tapi sering. obat
nafsu makan, penurunan sering 8. motivasi pasien tentang pentingnya
O: Peristaltic nafsu makan 8. motivasi pasien tentang gizi bagi kesembuhan
menurun , kulit pentingnya gizi bagi 9. Mengonsultasikan pada bagian Gizi
tampak kering, kesembuhan untuk diit lunak / bubur
KU Tampak 9. Konsultasikan pada bag.gizi 10. Motivasi pasien untuk minum
lemah untuk diit lunak / bubur obat teratur dan kontrol bila belum
10.Motivasi pasien untuk minum sembuh
obat teratur dan kontrol bila 11. Memberikan Vitamin BC 3 X 10
belum sembuh mg.
11.Berikan roborantia

6 17/01/14 warmi S : pasien. 1)Perubahan Perubahan perfusi 1. Monitor TD dan nadi / RR 1. Memberikan informasi tentang TD 1) Pasien
Reg.910265 mengatakan perfusi jaringan tidak terjadi 2. Informasikan tentang TD dan 2. Menganjurkan untuk memonitor efek mengerti
Dx:I.10 sering deg- jaringan dengan kriteria : TD monitor Tanda tanda vital samping pengobatan di rumah informasi yang
Hipertensi degan Cardiopulmo normal , tidak 3. Anjurkan untuk tidak 3. Menganjurkan untuk tidak merokok telah
O :TD : nal. tachicardia merokok 4. Kolaborasi bag. Gizi untuk dianjurkan dan
180 / 100 mmHg , b/d.Peningkata 4. Kolaborasi bag. Gizi untuk informasikan diit rendah garam disarankan
N: 100 x / mnt n tekanan informasikan diit 5. Memberikan Reserpin / Captopril 3 X
(pancaran ) 5. Kolaborasi pemberian obat 12,5 Mg , HCT 1 X 1 Tab ( pagi 1 )
pada Ventrikel sesuai advis
I
kiri
S : pasien 2)Gangguan Nyeri kepala 6. Ajarkan teknik relaksasi 6. Mengajarkan cara melakukan teknik 2) Pasien
Mengatakan rasa nyaman berkurang / hilang 7. Anjurkan untuk istirahat / relaksasi menerima obat
pusing dan nyeri kepala dengan kriteria nyeri bedrest pada fase akut 7. Menganjurkan untuk istirahat / dan mau
nyeri kepala & b/d. terkontrol , tidak 8. Bantu pasien. untuk ambulasi bedrest pada fase akut minum obat
tengkuk peningkatan pusing , mual , muntah sesuai dengan kebutuhan. 8. Membantu pasien. untuk melakukan
O : mual , tekanan dan kaku pada 9. Motivasi pasien untuk minum ambulasi sesuai dengan kebutuhan
pusing , muntah pembuluh tengkuk. obat teratur dan kontrol bila 9. Motivasi pasien untuk minum obat
, tampak darah pada belum sembuh teratur dan kontrol bila belum
tegang. otak. 10.Kolaborasi medis untuk sembuh
pemberian obat 10.Memberikan obat Asam Mefenamat 3
X 500 mg ( bila nyeri ). sesuai advis.

7 20/01/14 Busro S:Pasien 1)Resiko Infeksi tidak terjadi 1. Anjurkan pasien untuk 1. Menganjurkan pasien untuk 1. Pasien paham
Reg.:1000202 menyatakan infeksi b/d dengan kriteria : tidak menggunakan tisu saat batuk menggunakan tisu saat batuk / dan mengerti
Dx:A.15 panas,batuk pertahanan ada peradangan 2. Kontrol / Monitor suhu tubuh bersin yang
TB Paru sudah 4 minggu tidak adekuat dan Tensi dan perdarahan 2. Kontrol / Monitor suhu tubuh disarankan dan
, dahak kadang dan destruksi dalam dahak dan Tensi dan perdarahan dalam diajarkan
bercampur jaringan 3. Monitor hasil px. Sputum dahak
darah / karena infeksi 4. Jelaskan pentingnya 3. Monitor hasil px. Sputum
haemaptoe pengobatan rutin 6 bulan 4. Menjelaskan pentingnya
O: terdapat tanda untuk mengatasi infeksi BTA pengobatan rutin 6 bulan untuk
infeksi badan (+) mengatasi infeksi BTA (+)
panas , S 385 0C 5. Kolaboraasi medis pengobatan 5. Memberikan pengobatan FDC /
T : 120 / 80 obat OAT Rifampicin 1X 450 Mg ,
mmHg N : 80 x Pirazinamid 1 X 1200 Mg , INH
/ mnt , BTA 1 X 300 Mg , Ethambutol 1 X
(+) 800 Mg. sesuai advis

S : Pasien 2)Bersihan Jalan nafas kembali 6. Anjurkan untuk tidur dengan 6. Menganjurkan untuk tidur dengan 2. Pasien
menyatakan jalan nafas b/d efektif, dengan kriteria posisi fowler posisi fowler menerima obat
sesak nafas produksi scret : scret berkurang , 7. Anjurkan untuk minum 7. Menganjurkan untuk minum banyak dan mau
O : tampak ada yang tidak sesak banyak dan hangat dan hangat minum obat
scret di meningkat 8. Anjurkan untuk Menjaga 8. Menganjurkan untuk Menjaga
tenggorokan , kebersihan mulut dari sekret kebersihan mulut dari sekret
lemah , Pucat 9. Motivasi pasien untuk minum 9. Motivasi pasien untuk minum obat
obat teratur teratur
10.Kolaborasi medis pemberian 10. Memberikan obat Aminopillin 3
obat X 1 Tab bila sesek , Bromhexin 3 X 1
Tab. sesuai advis
I

8 24/01/14 St Jariyah S :Pasien 1)Gangguan Rasa nyaman 1.Anjurkan istirahat sesuai posisi 1.Menganjurkan istirahat sesuai posisi 1. Pasien mengerti
Reg.:070236 menyatakan nyeri rasa nyaman terpenuhi dengan yang nyaman yang paling nyaman informasi yang
pada persendian nyeri b/d kriteria : pasien 2.Anjurkan untuk kompres 2.Menganjurkan untuk kompres hangat telah dianjurkan
Dx:M.06 O: bengkak , proses menyatakan nyeri hangat ( mandi hangat (mandi hangat) dan disarankan
Rhematoid kemerahan , inflamasi / berkurang , rileks , 3.Kolaborasi medis pemberian 3.Memberikan obat Phenilbutason 3 X
Artritis/Atral; tegang, T : 120 / akumulasi bisa istirahat obat 1 tab , Prednison 3 X 1 tab sesuai
gia 70 , N : 80 x / mnt cairan advis
sekunder
distensi
jaringan
S :pasien 2)Intoleransi Aktivitas kembali 4. Bantu Pasien untuk latihan 4. Membantu Pasien utk latihan ROM 2 Pasien
menyatakan aktivitas b/d normal dengan kriteria RO 5. Melibatkan pasien untuk tentukan menerima obat
sakit bila untuk nyeri dan : posisi dan fungsi 5. Libatkan pasien untuk aktivitas dan mau minum
gerak kekuatan otot normal, tak ada menentukan aktivitas 6. Motivasi pasien untuk minum obat obat
O : bengkak , berkurang kontraktur , tidak 6. Motivasi pasien untuk minum teratur dan kontrol bila belum
kontraktur bengkak obat teratur dan kontrol bila sembuh
posisi dan belum sembuh 7. Memberikan obat, antalgin 3 X 500
fungsi kurang 7. Kolaborasi medis pemberian mg. sesuai advis
obat

9 27/01/14 mutiyAH S: Pasien 1)Resiko Setelah dilakukan Fluid manegemen : 1. Pasien

Reg010036 mengatakan terjadinya tindakan kleperawatan 1. Anjurkan untuk banyak 1. Menganjurkan untuk banyak mengatakan
perut mules dan dehidrasi/kuran selama 1 kali Dehidrasi minum minum paham tentang
Dx:A.09 berak2 cair g cairan dan tidak terjadi dengan 2. Ajarkan cara membuat LGG 2. Mengajarkan cara membuat anjuran
O: Pasien tampak elektrolit b/d criteria BAB kembali 3. Anjurkan untuk jaga LGG petugas
Diare/GE lemas , pucat , Output yang normal , BAB 3 kali kebersihan untuk cegah 3. Menganjurkan untuk jaga 2. Klien paham
BAB cair 5 kali berlebihan sehari , lembek mules penularan kebersihan untuk cegah cara membuat
sehari dan , T : berkurang 4. Motivasi pasien untuk minum penularan LGG dan
110/70 mmhg , obat teratur dan kontrol bila 4. Motivasi pasien untuk minum Oralit
N: 60 X / mnt , belum sembuh obat teratur dan kontrol bila
kulit agak 5. Kolaborasi medis untuk belum sembuh
kering , turgor pemberian obat 5. Memberikan Diaform 3 X 1
baik tab. , Tetraciclin 3 X 500 Mg /
Oralit ad Lib. sesuai advis

S: Pasien 2)Resiko Kebutuhan nutrisi 6. Anjurkan untuk makan minum 6. Anjurkan untuk makan minum 3. Pasien
mengatakan terjadinya pasien terpenuhi dengan lebih banyak , selagi hangat , lebih banyak , selagi menerima obat
mual , ingin gangguan criteria nafsu makan dengan porsi sedikit2 tapi hangat,dengan porsi sedikit2 tapi dan mau
muntah dan tak pemenuhan bertambah , tidak lemas sering sering minum obat
I
ada nafsu kebutuhan dan kembung 7. Kolaborasi bag.gizi untuk diit 7. Mengonsultasikan pada bagian
makan nutrisi kurang pasien Gizi untuk diit lunak / bubur
O: Pasien dari kebutuhan 8. Beri roborantia 8. Memberikan vitamin BC 3 X 1
muntah , tubuh b/d tab, B6 3 X1 tab sesuai advis
kembung , anorexia
peristaltic usus
meningkat ,
klien terlihat
lemas
10 28/01/14 KHOERUN S: Pasien 1)Peningkatan setelah dilakukan Termo Regulatuion : 2 Pasien /
Reg.9100019 mengatakan suhu tubuh b/d tindakan keperawatan 1. kontrol panas 1. Mengontrol panas badan keluarga
A01.0 demam , pusing Respon selama 1 X Suhu 2. Monitor suhu 2. memonitor suhu Mengatakan
Febris dan menggigil inflamasi tubuh normal dengan 3. Monitor suhu basal secara 3. memonitor suhu bbadanasal mengerti
Typhoid pada malam kriteria suhu hasil kontinyu sesui dengan secara kontinyu sesui dengan tentang yang
hari suhu 37 o C , tidak kebutuhan. kebutuhan. dianjurkan
O:Panas , Kulit pusing & menggigil , 4. Monitor TD, Nadi, dan RR 4. mmeonitor TD, Nadi, dan RR
tampak kering , kulit lembab , muka 5. Monitor warna dan suhu kulit 5. memonitor warna dan suhu kulit
muka tampak tidak merah. 6. Kolaborasi pemberian 6. memberikan paracetamol
merah , S: 390 C antipiretik

S: Pasien 2)Perubahan Managemen nutrisi : 2 Pasien

mengatakan pemenuhan 7. Anjurkan untuk makan minum 7. Menganjurkan untuk makan minum menerima obat
perut kembung , kebutuhan lebih banyak , selagi hangat , lebih banyak , selagi hangat,dengan dan mau minum
mual & tak ada nutrisi b/d dengan porsi sedikit2 tapi porsi sedikit2 tapi sering. obat
nafsu makan, penurunan sering 8. motivasi pasien tentang pentingnya
O: Peristaltic nafsu makan 8. motivasi pasien tentang gizi bagi kesembuhan
menurun , kulit pentingnya gizi bagi 9. Mengonsultasikan pada bagian Gizi
tampak kering, kesembuhan untuk diit lunak / bubur
KU Tampak 9. Konsultasikan pada bag.gizi 10. Motivasi pasien untuk minum
lemah untuk diit lunak / bubur obat teratur dan kontrol bila belum
10.Motivasi pasien untuk minum sembuh
obat teratur dan kontrol bila 11. Memberikan Vitamin BC 3 X 10
belum sembuh mg.
11.Berikan roborantia
I

Rencana Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan dengan NOC: Manajemen nyeri
agen injuri biologis ( penurunan Tingkat nyeri Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
perfusi jaringan perifer) Nyeri terkontrol onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan
Tingkat kenyamanan beratnya nyeri.
Setelah dilakukan asuhan Observasi respon ketidaknyamanan
keperawatan selama 3 x 24secara verbal dan non verbal.
jam, klien dapat : Pastikan pasien menerima perawatan
1. Mengontrol nyeri, dengananalgetik dengan tepat.
indikator : Gunakan strategi komunikasi yang efektif
Mengenal faktor-faktoruntuk mengetahui respon penerimaan
penyebab pasien terhadap nyeri.
Mengenal onset nyeri Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol
I
Tindakan pertolongan nonnyeri
farmakologi Monitoring perubahan nyeri baik aktual
Menggunakan analgetik maupun potensial.
Sediakan
Melaporkan gejala-gejala nyeri lingkungan yang nyaman.
kepada tim kesehatan. Kurangi faktor-faktor yang dapat
Nyeri terkontrol menambah ungkapan nyeri.
2. Menunjukkan tingkat nyeri,Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
dengan indikator: sebelum atau sesudah nyeri berlangsung
Melaporkan nyeri .
Frekuensi nyeri Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Lamanya episode nyeri untuk memilih tindakan selain obat
Ekspresi nyeri; wajah untuk meringankan nyeri.
Perubahan respirasi rate Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk
Perubahan tekanan darah meringankan nyeri.
Kehilangan nafsu makan Manajemen pengobatan
Tentukan obat yang dibutuhkan pasien
dan cara mengelola sesuai dengan
anjuran/ dosis.
Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
Monitor tanda dan gejala serta efek
samping dari obat.
Monitor interaksi obat.
Ajarkan pada pasien keluarga cara
mengatasi efek samping pengobatan.
Pengelolaan analgetik
Periksa perintah medis tentang obat, dosis
& frekuensi obat analgetik.
Periksa riwayat alergi pasien.
Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya
nyeri.
Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
Kelola jadwal pemberian analgetik yang
sesuai.
Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek
samping, misal depresi pernafasan,
mual & muntah, mulut kering, &
konstipasi.
Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis
I
& cara pemberian yg diindikasikan.
Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
Berikan obat dengan prinsip 5 benar
Kerusakan integritas ja-ringan
2 b.d faktor mekanik : perubahanSetelah dilakukan tindakanWound care
sirkulasi, imobilitas dankeperawatan selama 3 X 24 Catat karateristik luka, tentukan ukuran
penurunan sensabilitasjam wound healing meningkat,dan kedalaman luka dan klasifikasi
(neuropati). dengan kriteria pengaruh ulcers
Luka mengecil dalam ukuran Catat karateristik cairan secret yang
dan peningkatan granulasikeluar
jaringan. Bersihkan dengan cairan antibakteri
Bilas dengan cairan NaCI 0,9 %
Lakukan nekrotomi
Lakukan tampon yang sesuai
Dresing dengan kasa steril sesuai
dengan kebutuhan
Lakukan pembalutan
Pertahankan teknik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
Amati setiap perubahan pada balutan

3 Defisit volume cairan b.dSetelah dilakukan tindakanFluid management :

kegagalan mekanismekeperawatan pada 1 . Pertahankan cairan intake
pasien dan
pengaturan absorbsi cairan selama 3x24 jam, pasienoutput yang adekuat
terbebas dari deficit volume Monitor status hidrasi (kelembaban
cairan dengan kriteria hasil : membran mukosa, nadi adekuat,)
1. Tanda vital dalam batas normal Monitor vital sign
2. Hidrasi baik ; tidak ada tanda- Monitor masukan cairan/
tanda dehidrasi, turgor kulit makanan
baik, membran mukosa mulut Dorong masukan oral
lembab dan tidak ada rasa haus Dorong keluarga untuk membantu
yang berlebihan pasien makan
Kolaborasi dengan dokter jika ada tanda
cairan berlebih muncul memburuk
4 Perfusi jaringan tidak efektif b.dSetelah dilakukan tindakanManajemen sensasi perifer :
hipoksemi jaringan keperawatan pada pasien
1. Monitor adanya daerah tertentu yang
selama 3x24 jam, perfusi hanya peka terhadap
jaringan efketif dengan kriteriapanas/dingin/tajam/ tumpul
hasil : 2. Monitor adanya paralese
Sirkulasiyang baik, dengan 3. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
I
kriteria hasil : punggung
- Tekanan darah dalam batas4. Kolaborasi pemberian analgetik
normal 5. Monitor adanya tromboplebitis
- Ekstremitas hangat 6. Diskusikan mengenai penyebab
- Nadi perifer kuat perubahan sensasi
- Tidak ada perubahan warna
kulit ekstremitas
5 Ketidakseimbangan nutrisi : Setelah dilakukan tindakan Monitoring gizi
kurang dari kebutuhan tubuh b.d keperawatan selama 3X24 jam Amati kecenderungan pengurangan dan
factor biologis. status nutrisi meningkat,penambahan berat badan
dengan kriteria: Monitor jenis dan jumlah latihan yang
Intake makan dan mi-numandilaksanakan
adekuat Monitor respon emosional klien ketika
Energ meningkat ditempatkan pada suatu ke-adaan yang
ada makanan
Monitor lingkungan tempat makanan
Amati rambut yang kering dan mudah
rontok
Monitor mual dan muntah
Amati tingkat albumin, protein total,
hemoglobin dan kelemahan
Monitor tingkat energi, rasa tidak enak
badan, keletihan dan kelemahan
Amati jaringan penghubung yang
pucat, kemerahan dan kering
Monitor masukan kalori dan bahan
makanan
Manajemen nutrisi
Kaji apakah klien ada alergi makanan
Kerjasama dengan ahli gizi dalam me-
nentukan jumlah kalori, protein dan le-
mak secara tepat sesuai dengan kebu-
tuhan klien
Anjurkan masukan kalori sesuai
kebutuhan
Ajari klien tentang diet yang benar
sesuai kebutuhan tubuh
Monitor catatan makanan yang masuk
atas kandungan gizi dan jumlah kalori
Timbang berat badan secara teratur
Anjurkan penambahan intake protein,
zat besi dan vit C yang sesuai
Pastikan bahwa diet mengandung ma-
I
kanan yang berserat tinggi untuk
mencegah sembelit
Beri makanan protein tinggi, kalori
tinggi dan makanan bergizi yang sesuai
Pastikan kemampuan klien untuk
memenuhi kebutuhan
Manajemen hiperglikemia
Monitor gula darah sesuai indikasi
Monitor tanda dan gejala poliuri, poli-
dipsi, poliphagia, keletihan, pandangan
kabur atau sakit kepala
Monitor tanda vital sesuai indikasi
Kolaborasi dokter untuk pemberian
insulin
Pertahankan terapi IV line
Berikan IV fluid sesuai kebutuhan
Konsultasi dokter jika ada tanda
hiperglikemi menetap atau memburuk
Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
Batasi latihan ketika gula darah > 250
mg/dl khususnya adanya keton pada
urine
Anjurkan banyak minum
Monitor status cairan intake output
sesuai kebutuhan
6 Risiko infeksi b.d. prosedurSetelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi
invansif, tidak adekuatnyakeperawatan selama 3X 24 jam Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pertahanan tubuh sekunder klien tidak mengalami infeksi, klien lain
dengan kriteria : Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
Immune Status (0702) mencuci tangan saat berkunjung dan
- Tak ada tanda infeksi berulang setelah berkunjung meninggalkan klien
(rubor, kalor, tumor, dolor, Gunakan sabun antimikrobia untuk
fungsiolesa) cuci tangan
- Status respirasi dalam batas Cuci tangan setiap sebelum dan
normal sesudah melakukan tindakan ke-
- Suhu tubuh dalam batas perawatan
normal Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
Knowledge : Infection Control Pertahankan lingkungan aseptic selama
- Menerangkan cara-cara pemasangan alat
penyebaran infeksi dan factor Ganti letak IV perifer dan line central
yang berkontribusi
I
- Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Menjelaskan aktifitas yang
dapat meningkatkan resistensi
terhadap infeksi
Risk Control
- Mengakui adanya resiko
- Monitor factor resiko
lingkungan
- Mengembangkan strategi
control risiko yang efektif
- Menghindari eksposur yang
mengancam kesehatan
- Mengenali perubahan status
kesehatan
Monitor vital Sign
Pantau suhu tubuh setiap 8 jam
dan dressing sesuai petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Kelola terapi antibiotic bila perlu
Proteksi Infeksi
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
Monitor hasil laboratorium seperti :
hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjug
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
Pertahankan teknik asepsis pada klien
yang beresiko
Berikan perawatan kulit pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Dorong masukan nutrisi, cairan, dan
istirahat yang cukup
Monitor perubahan tingkat energi
Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan
Instruksikan klien untuk minum anti-
biotic sesuai resep
Ajarkan klien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Enviroment management
Batasi pengunjung yang sedang demam
/ influenza / sakit infeksi
Health education
Jelaskan mengapa sakit dan peng-
I
7 Resiko Injury b/d immobilisasi, NOC : Risk Kontrol
penekanan sensorik patologi
intrakranial dan ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera
Definsi :
Dalam risiko cedera sebagai
hasil dari interaksi kondisi Klien mampu menjelaskankognitif pasien dan riwayat penyakit
lingkungan dengan respon
adaptif indifidu dan sumber
pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal
Mode transpor atau cara
perpindahan
Manusia atau penyedia
pelayanan kesehatan (contoh :
agen nosokomial)
Pola kepegawaian : kognitif,
afektif, dan faktor psikomotor
Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan masyarakat,
bangunan dan atau
perlengkapan)
Nutrisi (contoh : vitamin dan
tipe makanan)
obatan meningkatkan resiko infeksi
Anjurkan klien untuk menjaga ke-
sehatan personal untuk melindungi dari
infeksi
Ajarkan metode aman untuk pe-
ngamanan / penyiapan makanan
Pengendalian infeksi : Ajarkan teknik
mencuci tangan
Ajarkan tanda-tanda infeksi
Anjurkan untuk lapor perawat / dokter
bila dirasakan muncul tanda-tanda
infeksi
Medication Administration
Kelola terapi sesuai advis
Pantau efektivitas, keluhan yang
muncul pasca pemberian antibiotic
NIC : Environment Management
Kriteria Hasil : (Manajemen lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk
Klien mampu menjelaskanpasien
cara/metode untukmencegah Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
injury/cedera sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
factor resiko dariterdahulu pasien
lingkungan/perilaku personal Menghindarkan lingkungan yang
Mampumemodifikasi gayaberbahaya (misalnya memindahkan
hidup untukmencegah injury perabotan)
Menggunakan fasilitas
Memasang side rail tempat tidur
kesehatan yang ada Menyediakan tempat tidur yang nyaman
Mampu mengenali perubahan dan bersih
status kesehatan Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
I
Biologikal ( contoh : tingkat penyebab penyakit.
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat,
agen farmasi, alkohol, kafein
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna
kain))
Internal
Psikolgik (orientasi afektif)
Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
8 Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
kurang pengetahuan dan Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil : Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelasKlien mampu mengidentifikasimenenangkan
dari ketidaknyamanan ataudan mengungkapkan gejala Nyatakan dengan jelas harapan
ketakutan yang disertai responcemas terhadap pelaku pasien
autonom (sumner tidak spesifik Mengidentifikasi,
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
atau tidak diketahui olehmengungkapkan dandirasakan selama prosedur
individu); perasaan keprihatinanmenunjukkan tehnik untuk Temani pasien untuk memberikan
disebabkan dari antisipasimengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
terhadap bahaya. Sinyal ini Vital sign dalam batas normal Berikan informasi faktual mengenai
merupakan peringatan adanyaPostur tubuh, ekspresi wajah,diagnosis, tindakan prognosis
ancaman yang akan datang danbahasa tubuh dan tingkat Dorong keluarga untuk menemani anak
memungkinkan individu untukaktivitas menunjukkan Lakukan back / neck rub
mengambil langkah untukberkurangnya kecemasan
I
menyetujui terhadap tindakan Dengarkan dengan penuh perhatian
Ditandai dengan Identifikasi tingkat kecemasan
Gelisah Bantu pasien mengenal situasi yang
Insomnia menimbulkan kecemasan
Resah Dorong pasien untuk mengungkapkan
Ketakutan perasaan, ketakutan, persepsi
Sedih Instruksikan pasien menggunakan
Fokus pada diri teknik relaksasi
Kekhawatiran Barikan obat untuk mengurangi
Cemas kecemasan

9 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Ventilation
Definisi : Pertukaran udara Respiratory status : AirwayAirway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak patency
adekuat Vital sign Status
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
Kriteria Hasil :
lift atau jaw thrust bila perlu
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan batuk
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Penurunan tekanan efektif dan suara nafas yang
ventilasi
inspirasi/ekspirasi bersih, tidak ada sianosis dan
Identifikasi pasien perlunya
- Penurunan pertukaran udara per dyspneu (mampu
pemasangan alat jalan nafas buatan
menit mengeluarkan sputum, mampu
Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan bernafas dengan mudah, tidak Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tambahan ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Nasal flaring
- Dyspnea paten (klien tidak merasasuction
tercekik, irama nafas, frekuensi Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Orthopnea
pernafasan dalam rentang suara tambahan
- Perubahan penyimpangan dada
normal, tidak ada suara Lakukan suction pada mayo
nafas
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position abnormal) Berikan bronkodilator bila perlu
- Pernafasan pursed-lip Tanda Tanda vital dalam Berikan pelembab udara Kassa basah
rentang
- Tahap ekspirasi berlangsung normal (tekanan darah, nadi, NaCl Lembab
sangat lama pernafasan) Atur intake untuk cairan
- Peningkatan diameter anterior- mengoptimalkan keseimbangan.
posterior Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Terapi Oksigen
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Bersihkan mulut, hidung dan secret
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 trakea
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Pertahankan jalan nafas yang paten
- Kedalaman pernafasan Atur peralatan oksigenasi
Dewasa volume tidalnya 500 ml Monitor aliran oksigen
saat istirahat Pertahankan posisi pasien
I
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
Imaturitas Neurologis
10 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan Pasien dan keluarga menyatakan penyakit yang spesifik
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
NOC : NIC :
Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Kowledge : health Behavior
Berikan penilaian tentang tingkat
Kriteria Hasil :
pengetahuan pasien tentang proses
pemahaman tentang penyakit,
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
kondisi, prognosis dan program
bagaimana hal ini berhubungan dengan
pengobatan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
Pasien dan keluarga mampu
tepat.
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit, dengan cara
Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang yang tepat
dijelaskan perawat/tim Gambarkan proses penyakit, dengan
kesehatan lainnya cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
I
untuk mencari informasi, tidak Hindari harapan yang kosong
mengetahui sumber-sumber Sediakan bagi keluarga informasi
informasi. tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang
dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
PRE OPERASI
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
Definisi : Sensori dan pengalamanasuhan keperawatanDefinisi : perubahan atau
emosional yang tidakselama .x 24 jam,pengurangan nyeri ke tingkat
menyenangkan yang timbul dariklien dapat: kenyamanan yang dapat diterima
kerusakan jaringan aktual atau Mengontol nyeri pasien
potensial, muncul tiba-tiba atau Definisi : tindakan Intervensi:
lambat dengan intensitas ringanseseorang Kaji secara menyeluruh tentang
untuk
sampai berat dengan akhir yangmengontrol nyeri nyeri, meliputi: lokasi,
bisa diantisipasi atau diduga danndikator: karakteristik, waktu kejadian,
berlangsung kurang dari 6 bulan. Mengenal faktor-faktorlama, frekuensi, kualitas,
penyebab intensitas/beratnya nyeri, dan
Faktor yang berhubungan : Agen Mengenal onset/waktufaktor-faktor pencetus
injuri (biologi, kimia, fisik,kejadian nyeri Observasi isyarat-isyarat non
psikologis) tindakan pertolonganverbal dari ketidaknyamanan,
non-analgetik khususnya dalam ketidakmampuan
Batasan karakteristik : Menggunakan analgetik untuk komunikasi secara efektif
Laporan secara verbal atau non melaporkan gejala-gejala
Berikan analgetik sesuai dengan
verbal adanya nyeri kepada tim kesehatananjuran
Fakta dari observasi (dokter, perawat) Gunakan komunkasi terapeutik
I
Posisi untuk menghindari nyeri nyeri terkontrol agar klien dapat mengekspresikan
Gerakan melindungi nyeri
Tingkah laku berhati-hati Keterangan: Kaji latar belakang budaya klien
Muka topeng 1 = tidak
pernah Tentukan dampak dari ekspresi
Gangguan tidur (mata sayu,dilakukan nyeri terhadap kualitas hidup: pola
tampak capek, sulit atau gerakan 2 = jarang dilakukan tidur, nafsu makan, aktifitas mood,
kacau, menyeringai) 3 =kadang-kadanghubungan, pekerjaan,
Terfokus pada diri sendiri dilakukan tanggungjawab peran
Fokus menyempit (penurunan 4 = sering dilakukan Kaji pengalaman individu terhadap
persepsi waktu, kerusakan proses 5 = selalu dilakukan nyeri, keluarga dengan nyeri
berpikir, penurunan interaksi kronis
dengan orang dan lingkungan) Evaluasi tentang keefektifan dari
Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain 2. Menunjukkan tingkattindakan mengontrol nyeri yang
telah digunakan
dan/atau aktivitas, aktivitasnyeri
berulang-ulang) Definisi : tingkat Berikan dukungan terhadap klien
Respon autonom (seperti keparahan dari nyeridan keluarga
yang dilaporkan Berikan informasi tentang nyeri,
atau
diaphoresis, perubahan tekanan seperti: penyebab, berapa lama
darah, perubahan nafas, nadi dan ditunjukan
terjadi, dan tindakan pencegahan
dilatasi pupil) Kontrol faktor-faktor lingkungan
Perubahan autonomic dalam tonus Indikator: yang dapat mempengaruhi respon
otot (mungkin dalam rentang dari Melaporkan nyeri
Frekuensi nyeri klien terhadap ketidaknyamanan
lemah ke kaku) (contoh : temperatur ruangan,
Tingkah laku ekspresif (contoh :Lamanya episode nyeri penyinaran, dll)
gelisah, merintih, Ekspresi nyeri: wajah
menangis,
waspada, iritabel, Posisi melindungi tubuh Anjurkan klien untuk memonitor
nafas
Kegelisahan sendiri nyeri
panjang/berkeluh kesah)

Perubahan Respirasirate Ajarkan penggunaan teknik non-
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum Perubahan Heart Rate farmakologi
Perubahan tekanan (ex: relaksasi, guided imagery, terapi
Darah musik, distraksi, aplikasi panas-
Perubahan ukuran Pupil dingin, massase)
Perspirasi Evaluasi keefektifan dari tindakan
Kehilangan nafsu makan mengontrol nyeri
Modifikasi tindakan mengontrol
Keterangan: nyeri berdasarkan respon klien
1 : berat Tingkatkan tidur/istirahat yang
2 : agak berat cukup
3 : sedang Anjurkan klien untuk berdiskusi
4 : sedikit tentang pengalaman nyeri secara
5 : tidak ada tepat
Beritahu dokter jika tindakan tidak
berhasil atau terjadi keluhan
Informasikan kepada tim
I
kesehatan lainnya/anggota
keluarga saat tindakan
nonfarmakologi dilakukan, untuk
pendekatan preventif
monitor kenyamanan klien
terhadap manajemen nyeri

2. Pemberian Analgetik
Definisi : penggunaan agen
farmakologi untuk mengurangi
atau menghilangkan nyeri
Intervensi:
Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas,dan
keparahan sebelum pengobatan
Berikan obat dengan prinsip 5
benar
Cek riwayat alergi obat
Libatkan klien dalam pemilhan
analgetik yang akan digunakan
Pilih analgetik secara tepat
/kombinasi lebih dari satu
analgetik jika telah diresepkan
Tentukan pilihan analgetik
(narkotik, non narkotik, NSAID)
berdasarkan tipe dan keparahan
nyeri
Monitor tanda-tanda vital, sebelum
dan sesudah pemberian analgetik
Monitor reaksi obat dan
efeksamping obat
Dokumentasikan respon dari
analgetik dan efek-efek yang tidak
diinginkan
Lakukan tindakan-tindakan untuk
menurunkan efek analgetik
(konstipasi/iritasi lambung)

3. Manajemen lingkungan :
kenyamanan
Definisi : memanipulasi
lingkungan untuk kepentingan
terapeutik
I
Intervensi :
Pilihlah ruangan dengan
lingkungan yang tepat
Batasi pengunjung
Tentukan hal-hal yang
menyebabkan ketidaknyamanan
seperti pakaian lembab
Sediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Tentukan temperatur ruangan yang
paling nyaman
Sediakan lingkungan yang tenang
Perhatikan hygiene pasien untuk
menjaga kenyamanan
Atur posisi pasien yang membuat
nyaman.
Cemas Setelah dilakukan . Menurunkan cemas
Definisi : Perasaan gelisah yangasuhan keperawatan Definisi : meminimalkan rasa
tak jelas dari ketidaknyamanan atau selama......x24 jam takut, cemas, merasa dalam bahaya
ketakutan yang disertai responpasien menunjukan atau ketidaknyamanan terhadap
autonom (sumner tidak spesifikdapat : sumber yang tidak diketahui
atau tidak diketahui oleh individu);1. Mengontrol cemas: Intervernsi:
perasaan keprihatinan disebabkanDefinisi : Tindakan Tenangkan pasien
dari antisipasi terhadap bahaya. seseorang untuk Jelaskan seluruh prosedurt
Sinyal ini merupakan peringatan mengurangi perasaantindakan kepada pasien dan
adanya ancaman yang akan datangtertekan/terbebani danperasaan yamng mungkin muncul
dan memungkinkan individu untukketegangan dari sumberpada saat melakukan tindakan
mengambil langkah untukyang tidak dapat Berusaha memahami keadaan
menyetujui terhadap tindakan. diidentifikasi pasien
Indikator : Berikan informasi tentang
Faktor yang berhubungan : Monitor intensitasdiagnosa, prognosis dan tindakan
terpapar racun, konflik yang tidak cemas Mendampingi pasien untuk
disadari tentang nilai-nilai Meghilangkanmengurangi kecemasan dan
utama/tujuan hidup, berhubungan penyebab cemas meningkatkan kenyamanan
dengan keturunan/herediter, Menurunkan stimulus Dorong pasien untuk
kebutuhan tidak terpenuhi, lingkungan ketika cemas menyampaikan tentang isi
transmisi iterpersonal, krisis Mencari informasiperasaannya
situasional/maturasional, ancaman untuk menurunkan Kaji tingkat kecemasan
kematian, ancaman terhadap cemas Dengarkan dengan penuh
konsep diri, stress, substans abuse, Gunakan strategiperhatian
perubahan dalam: status peran, koping efektif Ciptakan hubungan saling percaya
status kesehatan, pola interaksi, Melaporkan kepada Bantu pasien menjelaskan keadaan
fungsi peran, lingkungan, status perawat penurunan lamayang bisa menimbulkan kecemasan
ekonomi.
I
Batasan karaktersistik : cemas Bantu pasien untuk
Perilaku Menggunakan teknikmengungkapkan hal hal yang
Produktivitas berkurang relaksasi untukmembuat cemas
Scanning dan kewaspadaan menurunkan cemas Ajarkan pasien teknik relaksasi
Kontak mata yang buruk Mempertrahankan Berikan obat obat yang
Gelisah hubungan sosial mengurangi cemas
Pandangan sekilas Mempertahankan
Pergerakan yang tidakkonsentrasi
berhubungan, (misal : berjalan Melaporkan kepada
dengan menyeret kaki, pergelanganperawat tidur cukup
tangan/lengan Melaporkan kepada
Menunjukkan perhatianperawat bahwa cemas
seharusnya dalam kejadian hidup tidak mempengatruhi
Insomnia keadaan fisik
Resah Tidak adanya
Affektive tingkahlaku yang
Penyesalan menunjukan cemas
Irritable
Kesedihan yang mendalam
Keterangan:
Ketakutan
1 :Tidak pernah
Gelisah, gugup
menunjukkan
Mudah tersinggung
2 : Jarang menunjukkan
Rasa nyeri hebat dan menetap
3 : Kadang-kadang
Ketidakberdayaan meningkat
menunjukkan
Membingungkan
4 : Sering menunjukkan
Ketidaktentuan
5 : Selalu menunjukkan
Peningkatan kewaspadaan
Fokus pada diri
Perasaan tidak adekuat 2. Koping yang baik
Ketakutan Definisi : Tindakan
Distress untuk mengelola
Kekhawatiran, prihatin stressor yang
Cemas menggunakan sumber
Fisiologis : individu
Suara gemetar Indikator :
Gemetar, tangan tremor - Mengenal koping
Goyah efektif
Respirasi meningkat (simpatis) - Mengenal koping tak
Keinginan kencing (parasimpatis) efektif
Nadi meningkat (simpatis) - Memverbalkan
Berkeringat banyak kemampuan kontrol
Wajah tegang - Melaporkan
Anorexia (simpatis) menurunnya stress
Jantung berdetak kuat (simpatis) - Memverbalkan
I
Diare (parasimpatis) penerimaan terhadap
Keragu-raguan dalam berkemihsituasi
(parasimpatis) - Mencari informasi yang
Kelelahan (Simpatis) berkaitan dengan
Mulut kering (simpatis) penyakit dan
Kelemahan (simpatis) pengobatannya
Wajah kemerahan (simpatis) - Modifikasi gaya hidup
sesuai kebutuhan
- Beradaptasi dengan
perubahan
perkembangan
- Menggunakan support
sosial yang
memungkinkan
- Mengerjakan sesuatu
yang menurunkan stress
- Mengenal strategi
koping multipel
- Menggunakan strategi
koping efektif
- Menghindari situasi
penuh stress
- Memverbalkan
kebutuhan akan bantuan
- Mencari pertolongan
professional yang sesuai
- Melaporkan
menurunnya keluhan
fisik
- Melaporkan
menurunnya perasaan
negatif
- Melaporkan
kenyamanan psikologis
yang meningkat

Keterangan:
1 :Tidak pernah
menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang
menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
I
Ketidakseimbangan nutrisi: Setelah dilakukan 1. Manajemen Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh asuhan keperawatan Definisi : membantu dengan atau
Definisi : Intake nutrisi tidak cukupselama . X 24 jam menyediakan masukan diet
untuk keperluan metabolisme tubuhklien dapat seimbang dari makanan dan cairan
Batasan karakteristik : menunjukkan Intervensi :
Berat badan 20 % di bawah ideal 1. status nutrisi yang Catat jika klien memiliki alergi
Dilaporkan adanya intake baik, makanan
makanan yang kurang dari RDA Definisi : Nutrisi cukup Catat makanan kesukaan klien
(Recomended Daily Allowance) untuk memenuhi Tentukan jumlah kalori dan tipe
Membran mukosa dan konjungtiva kebutuhan metabolisme nutrien yang dibutuhkan
pucat tubuh Dorong asupan kalori sesuai tipe
Kelemahan otot yang digunakan Indikator : tubuh dan gaya hidup
untuk menelan/mengunyah Masukan nutrisi Dorong asupan zat besi
Luka, peradangan pada rongga Masukan makanan dan Tawarkan makanan ringan
mulut cairan Berikan gula tambahan k/p
Mudah merasa kenyang, sesaat Tingkat energi cukup Tawarkan bumbu sebagai
setelah mengunyah makanan Berat badan stabil pengganti garam
Dilaporkan atau fakta adanya Nilai laboratorium Berikan makanan tinggi kalori,
kekurangan makanan protein dan minuman yang mudah
Dilaporkan adanya perubahan Keterangan: dikonsumsi
sensasi rasa 1 : Sangat bermasalah Berikan pilihan makanan
Perasaan ketidakmampuan untuk 2 : Cukup bermasalah Sesuaikan diet dengan gaya hidup
mengunyah makanan 3 : Masalah sedang klien
Miskonsepsi 4 : Sedikit bermasalah Ajarkan klien cara membuat
Kehilangan BB dengan makanan 5 : Tidak ada masalah catatan makanan
cukup Monitor asupan nutrisi dan kalori
Keengganan untuk makan Timbang berat badan secara
Kram pada abdomen teratur
Tonus otot jelek Berikan informasi tentang
Nyeri abdominal dengan atau kebutuhan nutrisi dan bagaimana
tanpa patologi memenuhinya
Kurang berminat terhadap Ajarkan teknik penyiapan dan
makanan penyimpanan makanan
Pembuluh darah kapiler mulai Tentukan kemampuan klien untuk
rapuh memenuhi kebutuhan nutrisinya
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup Monitor nutrisi
banyak (rontok) Definisi : mengumpulkan dan
Suara usus hiperaktif menganalisa data dari pasien untuk
Kurangnya informasi, mencegahatau meminimalkan
misinformasi malnutrisi.
Intervensi :
Faktor yang berhubungan : BB klien dalam interval spesifik
Ketidakmampuan pemasukan atau Monitor adanya penurunan BB
I
mencerna makanan atau Monitor tipe dan jumlah nutrisi
mengabsorpsi zat-zat gizi untuk aktivitas biasa
berhubungan dengan faktor Monitor respon emosi klien saat
biologis, psikologis atau ekonomi. berada dalam situasi yang
mengharuskan makan.
Monitor interaksi anak dengan
orang tua selama makan.
Monitor lingkungan selama
makan.
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan, tidak selama jam makan.
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam dan mudah patah.
Monitor adanya bengkak pada alat
pengunyah, peningkatan
perdarahan, dll.
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, kadar Ht.
Monitor kadar limfosit dan
elektrolit.
Monitor makanan kesukaan.
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan.
Monitor kadar energi, kelelahan,
kelemahan.
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan pada jaringan
konjungtiva.
Monitor kalori dan intake nutrisi.
Catat adanya edema, hiperemia,
hipertropik papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah berwarna merah
keunguan.
POST OPERASI
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
keperawatan selama .x 24 jam,Definisi : perubahan atau
Definisi : Sensori dan pengalamanklien dapat: pengurangan nyeri ke tingkat
emosional yang tidak Mengontol nyeri kenyamanan yang dapat diterima
I
menyenangkan yang timbul dariDefinisi : tindakan seseorang untukpasien
kerusakan jaringan aktual ataumengontrol nyeri Intervensi:
potensial, muncul tiba-tiba ataundikator: - Kaji secara menyeluruh tentang
lambat dengan intensitas ringan Mengenal faktor-faktor penyebab nyeri, meliputi: lokasi,
sampai berat dengan akhir yang Mengenal onset/waktu kejadiankarakteristik,waktu kejadian, lama,
bisa diantisipasi atau diduga dannyeri frekuensi, kualitas,
berlangsung kurang dari 6 bulan. tindakan pertolongan non-analgetik intensitas/beratnya nyeri, dan
Menggunakan analgetik faktor-faktor pencetus
Batasan karakteristik : melaporkan gejala-gejala kepada- Observasi isyarat-isyarat non
- Laporan secara verbal atau nontim kesehatan (dokter, perawat) verbal dari ketidaknyamanan,
verbal adanya nyeri nyeri terkontrol khususnya dalam ketidakmampuan
- Fakta dari observasi untuk komunikasi secara efektif
- Posisi untuk menghindari nyeri Keterangan: - Berikan analgetik sesuai dengan
- Gerakan melindungi = tidak pernah dilakukan anjuran
- Tingkah laku berhati-hati = jarang dilakukan - Gunakan komunkasi terapeutik
- Muka topeng = kadang-kadang dilakukan agar klien dapat mengekspresikan
- Gangguan tidur (mata =sayu, sering dilakukan nyeri
tampak capek, sulit atau gerakan
= selalu dilakukan - Kaji latar belakang budaya klien
kacau, menyeringai) - Tentukan dampak dari ekspresi
- Terfokus pada diri sendiri 2. Menunjukkan tingkat nyeri nyeri terhadap kualitas hidup: pola
- Fokus menyempit (penurunanDefinisi : tingkat keparahan daritidur, nafsu makan, aktifitas mood,
persepsi waktu, kerusakan prosesnyeri yang dilaporkan atauhubungan, pekerjaan,
berpikir, penurunan interaksiditunjukan tanggungjawab peran
dengan orang dan lingkungan) - Kaji pengalaman individu terhadap
- Tingkah laku distraksi, contoh : Indikator: nyeri, keluarga dengan nyeri kronis
jalan-jalan, menemui orang lain - Evaluasi tentang keefektifan dari
Melaporkan nyeri tindakan mengontrol nyeri yang
dan/atau aktivitas, aktivitas
Frekuensi nyeri
berulang-ulang) telah digunakan
Lamanya episode nyeri - Berikan dukungan terhadap klien
- Respon autonom (seperti
Ekspresi nyeri: wajah
diaphoresis, perubahan tekanan dan keluarga
Posisi melindungi tubuh - Berikan informasi tentang nyeri,
darah, perubahan nafas, nadi dan Kegelisahan
dilatasi pupil) seperti: penyebab, berapa lama
Perubahan Respirasirate terjadi, dan tindakan pencegahan
- Perubahan autonomic dalam tonus Perubahan Heart Rate
otot (mungkin dalam rentang dari - Kontrol faktor-faktor lingkungan
Perubahan tekanan Darah yang dapat mempengaruhi respon
lemah ke kaku) Perubahan ukuran Pupil
- Tingkah laku ekspresif (contoh :Perspirasi klien terhadap ketidaknyamanan
gelisah, merintih, menangis, (contoh : temperatur ruangan,
Kehilangan nafsu makan penyinaran, dll)
- Anjurkan klien untuk memonitor
Keterangan: sendiri nyeri
1 : berat - Ajarkan penggunaan teknik non-
2 : agak berat farmakologi
3 : sedang - (ex: relaksasi, guided imagery,
4 : sedikit terapi musik, distraksi, aplikasi
I
5 : tidak ada panas-dingin, massase)
- Evaluasi keefektifan dari tindakan
mengontrol nyeri yang telah
digunakan
- Berikan dukungan terhadap klien
dan keluarga
- Berikan informasi tentang nyeri,
seperti: penyebab, berapa lama
terjadi, dan tindakan pencegahan
- Kontrol faktor-faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon
klien terhadap ketidaknyamanan
(contoh : temperatur ruangan,
penyinaran, dll)
- Anjurkan klien untuk memonitor
sendiri nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik non-
farmakologi
- (ex: relaksasi, guided imagery,
terapi musik, distraksi, aplikasi
panas-dingin, massase)
- Evaluasi keefektifan dari tindakan
mengontrol nyeri
- Modifikasi tindakan mengontrol
nyeri berdasarkan respon klien
- Tingkatkan tidur/istirahat yang
cukup
- Anjurkan klien untuk berdiskusi
tentang pengalaman nyeri secara
tepat
- Beritahu dokter jika tindakan tidak
berhasil atau terjadi keluhan
- Informasikan kepada tim kesehatan
lainnya/anggota keluarga saat
tindakan nonfarmakologi dilakukan,
untuk pendekatan preventif
- monitor kenyamanan klien
terhadap manajemen nyeri
2. Pemberian Analgetik
Definisi : penggunaan agen
farmakologi untuk mengurangi
atau menghilangkan nyeri
Intervensi:
- Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
I
kualitas,dan keparahan sebelum
pengobatan
- Berikan obat dengan prinsip 5
benar
- Cek riwayat alergi obat
- Libatkan klien dalam pemilhan
analgetik yang akan digunakan
- Pilih analgetik secara tepat
/kombinasi lebih dari satu analgetik
jika telah diresepkan
- Tentukan pilihan analgetik
(narkotik, non narkotik, NSAID)
berdasarkan tipe dan keparahan
nyeri
- Monitor tanda-tanda vital, sebelum
dan sesudah pemberian analgetik
- Monitor reaksi obat dan
efeksamping obat
- Dokumentasikan respon dari
analgetik dan efek-efek yang tidak
diinginkan
- Lakukan tindakan-tindakan untuk
menurunkan efek analgetik
(konstipasi/iritasi lambung)

3. Manajemen lingkungan :
kenyamanan
Definisi : memanipulasi lingkungan
untuk kepentingan terapeutik
Intervensi :
- Pilihlah ruangan dengan
lingkungan yang tepat
- Batasi pengunjung
- Tentukan hal-hal yang
menyebabkan ketidaknyamanan
seperti pakaian lembab
- Sediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
- Tentukan temperatur ruangan yang
paling nyaman
- Sediakan lingkungan yang tenang
- Perhatikan hygiene pasien untuk
menjaga kenyamanan
- Atur posisi pasien yang membuat
I
nyaman.

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan Kontrol Infeksi

Definisi : Peningkatan resikokeperawatan selama x 24 jam, Definisi : Meminimalkan
masuknya organisme patogen klien menunjukan mendapatkan infeksi dan trasmisi
1. Pengetahuan klien tentang agen infeksi
Faktor-faktor resiko : kontrol infeksi meningkat Itervensi :
Prosedur Invasif Definisi : Tindakan untuk
- Bersikan lingkungan secara tepat
Ketidakcukupan pengetahuan mengurangi ancaman kesehatan setelah digunakan oleh klien
untuk menghindari paparan secara aktual dan potensial - Ganti peralatan klien setiap selesai
patogen Indikator: tindakan
Trauma Menerangkan cara-cara penyebaran - Batasi jumlah pengunjung
Kerusakan jaringan dan Menerangkan factor-faktor yang - Ajarkan cuci tangan untuk menjaga
peningkatan paparan lingkungan berkontribusi dengan penyebaran kesehatan individu
Ruptur membran amnion Menjelaskan tanda-tanda dan gejala - Anjurkan klien untuk cuci tangan
Agen farmasi (imunosupresan) Menjelaskan aktivitas yang dapat dengan tepat
Malnutrisi meningkatkan resistensi terhadap - Gunakan sabun antimikrobial untuk
Peningkatan paparan lingkungan infeksi cuci tangan
patogen - Anjurkan pengunjung untuk
Imonusupresi Keterangan: mencuci tangan sebelum dan
Ketidakadekuatan imum buatan 1 : Tidak pernah menunjukkan setelah meninggalkan ruangan klien
Tidak adekuat pertahanan 2 : Jarang menunjukkan - Cuci tangan sebelum dan sesudah
sekunder (penurunan Hb, 3 : Kadang-kadang menunjukkan kontak dengan klien
Leukopenia, penekanan respon 4 : Sering menunjukkan - Lakukan universal precautions
inflamasi) 5 : Selalu menunjukkan - Gunakan sarung tangan steril
Tidak adekuat pertahanan tubuh - Lakukan perawatan aseptic pada
primer (kulit tidak utuh, trauma semua jalur IV
jaringan, penurunan kerja silia, 2. pengetahuan tentang deteksi resiko Lakukan teknik perawatan luka
-
cairan tubuh statis, perubahan yang tepat
meningkat - Tingkatkan asupan nutrisi
sekresi pH, perubahan peristaltik) Definisi : Tindakan untuk
Penyakit kronik - Anjurkan asupan cairan
mengidentifikasi ancaman - Anjurkan istirahat
kesehatan - Berikan terapi antibiotik
Indikator : - Ajarkan klien dan keluarga tentang
- Mengenali tanda dan gejala yang tanda-tanda dan gejala dari infeksi
mengindikasikan resiko - Ajarkan klien dan anggota keluarga
- Mengidentifikasi resiko kesehatan bagaimana mencegah infeksi
potensial
- Mencari pembenaran resiko yang
dirasakan Proteksi infeksi
- Memeriksakan diri pada interval Definisi : Meminimalkan
waktu yang ditentukan mendapatkan infeksi dan trasmisi
- Berpartisipasi dalam screening agen infeksi
pada interval waktu yang Intervensi :
I
ditentukan
- Mengetahui keadaan kesehatan
keluarga saat ini
- Selalu mengetahui / memonitor
keadaan kesehatan keluarga
- Selalu mengetahui / memonitor
kesehatan diri
- Menggunakan sumber-sumber
informasi untuk tetap
mendapatkan informasi tentang
resiko potensial
- Menggunakan sarana pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan
Keterangan:
1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Selalu menunjukkan
3. Status nutrisi yang baik,
Definisi : Nutrisi cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme Berikan terapi antibiotik bila perlu
tubuh
Indikator :
- Masukan nutrisi
- Masukan makanan dan cairan
- Tingkat energi cukup
- Berat badan stabil
- Nilai laboratorium
Keterangan:
1 : Sangat bermasalah
2 : Cukup bermasalah
3 : Masalah sedang
4 : Sedikit bermasalah
: Tidak ada masalah
4. Luka sembuh, dengan
indikator:
Kulit utuh
Berkurangnya drainase purulen
Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingktkan intake nutrisi
Manajemen Nutrisi
Definisi : membantu dengan
memberikan diet makanan dan
cairan yang seimbang.
Tindakan :
- Tanyakan pada klien tentang alergi
terhadap makanan
- Tanyakan makanan kesukaan klien
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan
- Anjurkan masukan kalori yang tepat
yang sesuai dengan gaya hidup
- Anjurkan peningkatan masukan zat
besi yang sesuai
- Anjurkan peningkatan masukan
protein dan vitamin C
- Anjurkan untuk banyak makan buah
dan minum
I
Drainase serousa pada luka - Pastikan diit tidak menyebabkan
berkurang konstipasi
Drainase sanguinis pada luka - Berikan klien diit tinggi protein,
berkurang tinggi kalori
Drainase serosa sangunis pada luka
berkurang
Drainase sangunis pada drain
berkurang
Drainase serosasanguinis pada
drain berkurang
Eritema disekitar kulit berkurang
Edema sekitar luka berkurang
Suhu kulit tidak meningkat
Luka tidak berbau
3 Kurang pengetahuan tentang : Setelah dilakukan asuhan 1. Pendidikan kesehatan: Proses
penyakit, diet, pengobatan keperawatan selama 1 x 24 jam penyakit
pengetahuan klien dan keluarga Gali pengetahuan tentang proses
Definisi : tidak adanya atau meningkat tentang: penyakit
kurangnya informasi kognitif 1. Proses penyakit Jelaskan patofisiologi penyakit
sehubungan dengan topik spesifik Indikator: Jelaskan tanda dan gejala penyakit
Batasan karakteristik : Mengenal nama penyakit Terangkan proses penyakit
memverbalisasikan adanya Menjelaskan proses penyakit Identifikasi proses kemungkinan
masalah, ketidakakuratan Menjelaskan penyebab/fakor yang penyebab
mengikuti instruksi, perilaku tidakberkontribusi Berikan informasi tentang kondisi
sesuai. Menjelaskan factor-faktor resiko pasien
Faktor yang berhubungan : Menjelaskan efek dari penyakit Hindari memberi harapan palsu
keterbatasan kognitif, interpretasi Menjelaskan tanda-tanda dan Berikan informasi kondisi pasien
terhadap informasi yang salah,gejala pada keluarga
kurangnya keinginan untuk Menjelaskan tentang komplikasi Diskusikan perubahan gaya hidup
mencari informasi, tidakdan tanda gejalanya untuk mencegah komplikasi di
mengetahui sumber-sumber Menjelaskan tentang perawatan masa depan
informasi. dirumah Diskusikan pilihan terapi
Terangkan rasional tindakan
Keterangan: Terangkan komplikasi kronik
1 : tidak pernah Terangkan tanda dan gejala yang
2 : terbatas harus dilaporkan
3 : sedang Jelaskan cara mencegah atau
4 : Sering meminimalkan efek samping
5 : Selalu penyakit.

2. Diet, dengan indikator: 2. Ajarkan : Diet

- Menggambarkan diet yang - Kaji pengetahuan klien tentang diet
dianjurkan yang dianjurkan
- Tentukan sikap keluarga klien
I
- Menyebutkan keuntungan dari terhadap diet
mengikuti anjuran diet - Jelaskan tujuan diet
- Menyebutkan tujuan dari diet yang- Informasikan berapa lama diet
yang dianjurkan harus diikuti
- Menyebutkan makanan-makanan - Anjarkan klien tentang makanan
yang diperbolehkan dalam diet yang boleh dan tidak boleh dimakan
- Menyebutkan makanan-makanan - Bantu klien untuk mencatat
yang dilarang makanan kesukaan dalam diet yang
- Memilih makanan-makanan yang dianjurkan
dianjurkan dalam diet - Observasi pilihan makanan klien
sesuai dengan diet yang dianjurkan
Keterangan: - Anjurkan membuat rencana makan
1 : Tidak pernah - Dorong untuk mengikuti informasi
2 : Terbatas yang diberikan oleh tenaga
3 : Sedang kesehatan lain
4 : Luas - Konsul ahli gizi
5 : Sangat luas - Libatkan keluarga

Pengobatan, dengan indikator: 2. Ajarkan : pengobatan

- Menggambarkan metode - Jelaskan klien utk mengenal
pengobatan yang tepat karakteristik obat
- Menggambarkan tindakan- - Informasikan nama generik dan
tindakan dalam pengobatan nama dagang
- Menggambarkan efek samping - Jelaskan tujuan dan kerja obat
dalam pengobatan - Jelaskan dosis, rute dan durasi obat
- Menyebutkan interakasi obat - Evaluasi kemampuan klien
dengan agen yang lainnya menggunakan obat
- Menyebutkan rute pemberian obat- Ajarkan klien untuk melakukan
yang tepat prosedur sebelum minum obat
- Informasikan apa yang dilakukan
Keterangan : jika dosis obat hilang
1 : Tidak pernah - Informasikan akibat tidak minum
2 : Terbatas obat
3 : Sedang - Informasikan efek samping obat
4 : Luas - Jelaskan tanda dan gejala over
5 : Sangat luas dosis obat
- Jelaskan cara menyimpan obat
- Jelaskan interaksi obat
- Jelaskan cara mencegah atau
mengurangi efek samping obat
- Berikan informasi tertulis tentang
aksi, tujuan, efek samping obat, dll
4 Sindroma Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan asuhan 1.Bantu dalam perawatan diri
(kurang perawatan diri : mandi,keperawatan selama x 24 jam, (mandi, berpakaian, berhias,
I
berpakaian, makan, dan toileting) klien mampu melakukan perawatanmakan, toileting)
diri: Activities of Daily Living Definisi : membantu pasien untuk
Definisi : (ADL), dengan indikator: memenuhi ADL
Gangguan kemampuan untuk makan Intervensi :
melakukan ADL pada diri berpakaian Monitor kemempuan klien untuk
toileting perawatan diri yang mandiri.
Batasan karakteristik : mandi Monitor kebutuhan klien untuk alat-
ketidakmampuan untuk mandi, berhias alat bantu untuk kebersihan diri,
ketidakmampuan untuk berpakaian, hygiene berpakaian, berhias, toileting dan
ketidakmampuan untuk makan, oral hygiene makan.
ketidakmampuan untuk toileting ambulasi: berjalan Sediakan bantuan sampai klien
ambulasi: wheelchair mampu secara utuh untuk
transfer performance melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan
Faktor yang berhubungan :Keterangan: aktivitas sehari-hari yang normal
kelemahan, kerusakan kognitif atau1: bergantung total sesuai kemampuan yang dimiliki.
perceptual, kerusakan2 : dibantu orang dan alat Dorong untuk melakukan secara
neuromuskular/ otot-otot saraf. 3 ; dibantu orang mandiri, tapi beri bantuan ketika
4 : dibantu alat klien tidak mampu melakukannya.
5: mandiri Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan us

Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-pada-pasien-diabetes.html#ixzz47GxdVcHC

RENPRA STROKE

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

DX
1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi serebral
tidak efektif: keperawatan jam Kaji kesadaran klien
cedera b.d diharapkan perfusi jaringan Monitor status respirasi
gangguan sirkulasi efektif dg KH: Kolaborasi obat-obatan untuk
darah ke otak Perfusi jaringan cerebral: memepertahankan status
I
Fungsi neurology hemodinamik.
meningkat, TIK dbn, Monitor laboratorium utk status
Kelemahan berkurang oksigenasi: AGD
Status neurology:
Kesadaran meningkat, Monitor neurology
Fungsi motorik meningkat, Monitor pupil: gerakan,
Fungsi persepsi sensorik kesimetrisan, reaksi pupil
meningkat., Komunikasi Monitor kesadaran,orientasi, GCS
kognitif meningkat, Tanda dan status memori.
vital stabil Ukur vital sign
Kaji peningkatan kemampuan
motorik, persepsi sensorik ( respon
babinski)
kaji tanda-tanda keadekuatan
perfusi jaringan cerebral
Hindari aktivitas yg dapat
meningkatkan TIK
Laporkan pada dokter ttg
perubahan kondisi klien
2 Ketidak Setelah dilakukan askep .. Managemen nutrisi
seimbangan nutrisi jam terjadi peningkatan Kaji pola makan klien
kurang dari status nutrisi dg KH: Kaji kebiasaan makan klien dan
kebutuhan tubuh Mengkonsumsi nutrisi yang makanan kesukaannya
b/d adekuat. Anjurkan pada keluarga untuk
ketidakmampuan Identifikasi kebutuhan meningkatkan intake nutrisi dan
pemasukan b.d nutrisi. cairan
faktor biologis Bebas dari tanda malnutrisi. kelaborasi dengan ahli gizi tentang
kebutuhan kalori dan tipe makanan
yang dibutuhkan
tingkatkan intake protein, zat besi
dan vit c
monitor intake nutrisi dan kalori
Monitor pemberian masukan cairan
lewat parenteral.

Nutritional terapi
I
kaji kebutuhan untuk pemasangan
NGT
berikan makanan melalui NGT k/p
berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang untuk mendukung
makan
monitor penurunan dan peningkatan
BB
monitor intake kalori dan gizi

3 Kerusakan Setelah dilakukan Askep . Latihan : gerakan sendi (ROM)

mobilitas fisik b.djam diharapkan terjadi Kaji kemampuan klien dalam
kerusakan peningkatan mobilisasi, melakukan mobilitas fisik
neuromuskuler, dengan criteria: Jelaskan kepada klien dan keluarga
kerusakan persepsi Level mobilitas: manfaat latihan
sensori, penurunan Peningkatan fungsi dan Kolaborasi dg fisioterapi utk
kekuatan otot. kekuatan otot program latihan
ROM aktif / pasif Kaji lokasi nyeri/
meningkat ketidaknyamanan selama latihan
Perubahan pposisi adekuat. Jaga keamanan klien
Fungsi motorik meningkat. Bantu klien utk mengoptimalkan
ADL optimal gerak sendi pasif manpun aktif.
Beri reinforcement ppositif setipa
kemajuan

Terapi latihan : kontrol otot

Kaji kesiapan klien utk melakukan
latihan
Evaluasi fungsi sensorik
Berikan privacy klien saat latihan
kaji dan catat kemampuan klien
utk keempat ekstremitas, ukur vital
sign sebelum dan sesudah latihan
Kolaborasi dengan fisioterapi
Beri reinforcement ppositif setipa
kemajuan
I

4 Kerusakan Setelah dilakukan askep . Mendengar aktif:

komunikasi verbal jam, kemamapuan Kaji kemampuan berkomunikasi
b.d penurunan komunitas verbal Jelaskan tujuan interaksi
sirkulasi ke otak. meningkat,dg criteria: Perhatikan tanda nonverbal klien
Kemampuan komunikasi: Klarifikasi pesan bertanya dan
Penggunaan isyarat feedback.
nonverbal Hindari barrier/ halangan
Penggunaan bahasa tulisan, komunikasi
gambar
Peningkatan bahasa lisan Peningkatan komunikasi: Defisit
Komunikasi : kemampuan bicara
penerimaan. Libatkan keluarga utk memahami
Kemampuan interprestasi pesan klien
meningkat Sediakan petunjuk sederhana
Perhatikan bicara klien dg cermat
Gunakan kata sederhana dan
pendek
Berdiri di depan klien saat bicara,
gunakan isyarat tangan.
Beri reinforcement positif
Dorong keluarga utk selalu
mengajak komunikasi denga klien

5 Sindrom defisit Setelah dilakukan askep Self-care assistant.

self-care: b.d jam, self-care optimal dg Kaji kemampuan klien dalam
kelemahan, kriteria : pemenuhan kebutuhan sehari hari
gangguan Mandi teratur. Sediakan kebutuhan yang
neuromuskuler, Kebersihan badan terjaga diperlukan untuk ADL
kerusakan kebutuhan sehari-hari Bantu ADL sampai mampu
mobilitas fisik (ADL) terpenuhi mandiri.
Latih klien untuk mandiri jika
memungkinkan.
Anjurkan, latih dan libatkan
keluarga untuk membantu
I
memenuhi kebutuhan klien sehari-
hari
Berikan reinforcement positif atas
usaha yang telah dilakukan klien.

6 Risiko infeksi b.dSetelah dilakukan askep Konrol infeksi :

imunitas tubuhjam tidak terdapat faktor
primer menurun, risiko infeksi pada klien
prosedur invasif dengan KH:
Tidak ada tanda-tanda
infeksi
status imune klien adekuat
V/S dbn,
AL dbn
Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain.
Pertahankan teknik isolasi.
Batasi pengunjung bila perlu.
Intruksikan kepada keluarga untuk
mencuci tangan saat kontak dan
sesudahnya.
Gunakan sabun anti miroba untuk
mencuci tangan.
Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
Pertahankan lingkungan yang
aseptik selama pemasangan alat.
Lakukan dresing infus, DC setiap
hari.
Tingkatkan intake nutrisi dan
cairan
berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
Monitor hitung granulosit dan
WBC.
Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
Pertahankan teknik isolasi bila
I
perlu.
Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas.
Dorong istirahat yang cukup.
Monitor perubahan tingkat energi.
Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan.
Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.
Laporkan kecurigaan infeksi.
7 Kurang Setelah dilakukan askep Mengajarkan proses penyakit
pengetahuan jam pengetahuan keluarga Kaji pengetahuan keluarga tentang
keluarga tentang klien meningkat dg KH: proses penyakit
penyakit dan Keluarga menjelaskan Jelaskan tentang patofisiologi
perawatannya b/d tentang penyakit, perlunya penyakit dan tanda gejala penyakit
kurang paparan pengobatan dan Beri gambaran tentaang tanda
dan keterbatasan memahami perawatan gejala penyakit kalau
kognitif Keluarga kooperativedan memungkinkan
mau kerjasama saat Identifikasi penyebab penyakit
dilakukan tindakan Berikan informasi pada keluarga
tentang keadaan pasien, komplikasi
penyakit.
Diskusikan tentang pilihan therapy
pada keluarga dan rasional therapy
yang diberikan.
Berikan dukungan pada keluarga
untuk memilih atau mendapatkan
pengobatan lain yang lebih baik.
Jelaskan pada keluarga tentang
persiapan / tindakan yang akan
dilakukan
8 Gangguan Setelah dilakukan askep .. Konstipation atau impaction
eliminasi BAB jam pasien tdk mengalami management
berhubungan konstipasi dg KH:
I
dengan imobil Pasien mampu BAB lembek Monitor tanda dan gejala
tanpa kesulitan konstipasi
Monitor pergerakan usus,
frekuensi, konsistensi
Identifikasi diet penyebab
konstipasi
Anjurkan pada pasien untuk makan
buah-buahan dan makanan berserat
tinggi
Mobilisasi bertahab
Anjurkan pasien u/ meningkatkan
intake makanan dan cairan
Evaluasi intake makanan dan
minuman
Kolaborasi medis u/ pemberian
laksan kalau perlu
9 Gangguan sete lah dilakukan askep ... Mewasdai aspirasi
menelan jam status menelan pasien monitor tingkat kesadaran
berhubungan dapat berfungsi monitor status paru-paru
dengan kerusakan monitor jalan nafas
neuromuskuler posisikan 30-400
otot menelan berikan makan / NGT jika
memungkinkan
hindari memberikan makan peroral
jika terjadi penurunan kesadaran
siapkan peralatan suksion k/p
tawarkan makanan atau cairan
yang dapat dibentuk menjadi bolus
sebelum ditelan
potong makanan kecil-kecil
gerus obat sebelum diberikan
atur posisi kepala 30-450 setelah
makan
Terapi menelan
Kolaborasi dengan tim dalam
I
merencanakan rehabilitasi klien
Berikan privasi
Hindari menggunakan sedotan
minum
Instruksikan klien membuka dan
menutup mulut untuk persiapan
memasukkan makanan
Monitor tanda dan gejala aspirasi
Ajarkan klien dan keluarga cara
memberikan makanan
Monitor BB
Berikan perawatan mulut
Monitor hidrasi tubuh
Bantu untuk mempertahankan
intake kalori dan cairan
Cek mulut adakah sisa makanan
Berikan makanan yang lunak.
10 Risiko Setelah dilakukan askep Manajemen kejang
trauma/injuri jam terjadi peningkatan monitor posisi tidur klien
berhubungan Status keselamatan Injuri Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan penurunan fisik Dg KH : Beri oksigen
kesadaran Klien dalam posisi yang Monitor status neurologi
aman dan bebas dari injuri Monitor vital sign
Klien tidak jatuh Catat lama dan karakteristik kejang
(posisi tubuh, aktifitas motorik,
prosesi kejang)
Kelola medikasi sesuai order

Manajemen lingkungan
Identifikasi kebutuhan keamanan
klien
Jauhkan benda yang
membahayakan klien
pasang bed plang
 I
Sediakan ruang khusus
Berikan lingkungan tenang
Batasi pengunjung
Anjurkan pada keluarga untuk
menunggu/berada dekat klien
Vertigo
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Resiko jatuh berhubunganSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama Environmental Management: Safety: awasi dan gunakan lingkungan fisik untuk
dengan pusing ketikax 24 jam pasien diharapakan tidak jatuh meningkatkan keamanan
menggerakkan kepala NOC: 2. Falls Prevention:
a. Safeti status: Falls Occurrence Kaji penurunan kognitif dan fisik pasien yang mungkin dapat meningkatkan
b. Falls prevention: know ledge personal resiko jatuh
safety Kaji tingkat gait, keseimbangan dan kelelahan dengan ambulasi
c. Safety beheviour: Falls prevention Instruksikan pasien agar memanggil asisten ketika melakukan pergerakan
3. Teaching: disease proles
Dengan kreteria: jelaskan pada pasien tanda dan gejala dari penyakit yang diderita
a. pasien mampu berdiri, d uduk, berjalan Anjurkan pasien untuk bedrest pada fase akut
tanpa pusing Jelaskan pada pasien tentang terapi rehabilitatif pada pasien vertigo
b. Klien mampu menjelaskan jika terjadi
serangan dan cara mengantisipasinya

2. Nausea berhubunganSetelah dilakukan tindak keperawatan selamax24 Patient / family teaching

dengan stimulasi visualjam, nausea berkurang / hilang -Anjurkan pasien agar pelen-pelan nafas dalam dan menelan untuk menurunkan
yang tidak mengenakkan,N.O.C: rasa mual dan muntah.
meniere, labirintitis Comfort level -Ajarkan pasien untuk tidak minum 1 jam sebelum,1 jam setelah dan sewaktu
makan.
I
Hidration
e. Nutritional status food finid intake
Dengan kreteria:
Terdapat tanda-tanda fisik dan psikologik membaik-Monitor asupan kalori dan nutrisi.
Turgor kulit, mukosa mulut baik
Tidak panas dan tidak terdapat edeme perifer
Intake makanan dan minuman baik
2.NUTRITIONAL MONITORING
-Monitor tipe kehilangan berat badan dan pertumbuhan
-Monitor kelembaban,turgor kulit dan depigmentasi.
-Monitor tingkat energi,malaise,fatigue dan kelemahan pasien.
-Kolaborasi;
kelola pemberian anticmetic sebelum makan atau sesuai jadwal
3. Fluid managmen:
1. Awasi secara akurat intake dan output
2. Monitor vital sign
3. Monitor status nutrisi pasien
4. Monitor status hydrasi misal kelembaban membranmukosa, tekanan nadi
dan orthostatic BP

Kelola pemberian terapi IV

3 Kurang perawatan diri:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... xNIC:Membantu perawatn diri pasien mandi dan toileting
makan, mandi, berpakaian,24 jam diharapkan kebutuhan mandiri klienAktifitas:
toileting b.d kerusakanterpenuhi, NOC;PERAWATAN DIRI
1. Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau
neurovaskuler (Mandi,makan,toileting,berpakaian) Dengan kriteria : klien
Klien dapat makan de-ngan bantuan orang lain / 2. Libatkan klien dan danpingi
Batasan Karakteristik : mandiri 3. Berikan bantuan selama klien tidak mampu mengerjakan sendiri
Kelumpuhan wajah atau Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain NIC : ADL berpakaian
anggota badan sehingga Klien dapat memakai pakaian dengan bantuanAktifitas :
menyebab-kan : orang lain / mandiri 1. Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan
Ketidakmampuan dalam Klien dapat toileting de-ngan bantuan alat 2. Sediakan pakaian ditempat yang mudah dijangkau
menyuap, memegang alat 3. Bantu berpakaian yang sesuai
makan 4. Jaga privasi klien
Ketidakmampuan dalam 5. Berikan pakaian pribadi yang digemari dan sesuai
membasuh badan,
mongering-kan, keluar NIC : ADL Makan
masuk kamar mandi Aktifitas :
Ketidakmampuan pergi ke 1. Anjurkan klien duduk dan berdoa bersama teman
kamar mandi, mengguna- 2. Dampingi saat makan
kan pispot 3. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh

4. Beri rasa nyaman saat makan

FEBRIS
Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi (NIC)
Keperawatan (NOC)
1. Hipertemia Setelah dilakukan tindakanMengontrol panas
I
berhubungan denganperawatan selama .X 24 jam, Monitor suhu minimal tiap 2 jam
proses penyakit. pasien mengalami keseimbangan Monitor suhu basal secara kontinyu
Batasan karakeristik : termoregulasi dengan kriteriasesui dengan kebutuhan.
kenaikan suhuhasil : Monitor TD, Nadi, dan RR
tubuh diatas rentang Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
normal 35,9 C 37,5 C Monitor penurunan tingkat kesadaran
serangan atau Nadi dan RR dalam rentang Monitor WBC,Hb, Hct
konvulsi (kejang) normal Monitor intake dan output
kulit kemerahan Tidak ada perubahan warna kulit Berikan anti piretik
pertambahan RR Tidak ada pusing Berikan pengobatan untuk mengatasi
takikardi penyebab demam
saat disentuh Selimuti pasien
tangan terasa hangat Lakukan Tapid sponge
Berikan cairan intra vena
Kompres pasien pada lipat paha, aksila
dan leher
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature Regulation
Monitor tanda- tanda hipertermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tetang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negative dari kedinginan
Berikan obat antipiretik sesuai dengan
kebutuhan
Gunakan matras dingin dan mandi air
hangat untuk mengatasi gangguan suhu
tubuh sesuai dengan kebutuhan
Lepasakan pakaian yang berlebihan dan
tutupi pasien dengan hanya selembar
pakaian.
Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor vital sign saat pasien berdiri,
duduk dan berbaring
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
I
Monitor TD, Nadi, dan RR sebelum,
selama, dan sesudah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya tekanan nadi yang
melebar , bradikardi, peningkatan
sistolik (Chusing Triad)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital Sign
2. Resiko injurySetelah dilakukan tindakan Sediakan lingkungan yang aman untuk
berhubungan dengankeperawatan selama x 24 jam,pasien
infeksi mikroorganisme pasien tidak mengalami injury. Identifikasi kebutuhan keamanan
Risk Injury pasien sesuai dengan kondisi fisik dan
Kriteria Hasil : fungsi kognitif pasien dan riwayat
Klien terbebas dari cidera penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan Menghindari lingkungan yang
cara/metode untuk mencegahberbahaya misalnya memindahkan
injury atau cedera perabotan
Klien mampu menjelaskan factor Memasang side rail tempat tidur
resiko dari lingkunga atau perilaku Menyediakan tempat tidur yang
personal nyaman dan bersih
Mampu memodifikasi gaya hidup Meletakan saklar lampu ditempat yang
untuk mencegah injury mudah dijangkau pasien
Menggunakan fasilitas kesehatan Membatasi pengunjung
yang ada
Memberikan penerangan yang cukup
Mampu mengenali perubahan status
Menganjurkan keluarga untuk
kesehatan
menemani pasien
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
3 Resiko kekuranganSetelah dilakukan tindakanFluid management:
volume cairan dengankeperawatan selama x 24 jam, Pertahankan catatan intake dan output
faktor resiko faktorfluid balance dengan kriteria hasil : yang akurat
yang mempengaruhi Mempertahankan urine output Monitor status dehidrasi( kelembaban
I
kebutuhan cairansesuai dengan usia dan BB, BJmembrane mukosa, nadi adekuat,
(hipermetabolik) urine normal, HT normal tekanan darah ortostatik)
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor vital sign
dalam batas normal Monitor asupan makanan/ cairan dan
Tidak ada tanda- tanda dehidrasi,hitung intake kalori harian
elastisitas turgor kulit baik, Lakukan terapi IV
membrane mukosa lembab, tidak Monitor status nutrisi
ada rasa haus yang berlebihan. Berikan cairan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nasogastrik sesuai
output
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Anjurkan minum kurang lebih 7-8
gelas belimbing perhari
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Atur kemungkinan transfusi

RENPRA ANEMIA

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Intoleransi aktivitasSetelah dilakukanTerapi aktivitas :
B.d askep .... jam Klien Kaji kemampuan ps melakukan
ketidakseimbangan dapat menunjukkanaktivitas
suplai & kebutuhantoleransi terhadap Jelaskan pada ps manfaat aktivitas
O2 aktivitas dgn KH: bertahap
Klien mampu Evaluasi dan motivasi keinginan ps u/
aktivitas minimal meningktkan aktivitas
Kemampuan aktivitas Tetap sertakan oksigen saat aktivitas.
meningkat secara
bertahap Monitoring V/S
Tidak ada keluhan Pantau V/S ps sebelum, selama, dan
sesak nafas dan lelahsetelah aktivitas selama 3-5 menit.
selama dan setelah
aktivits minimal Energi manajemen
v/s dbn selama dan Rencanakan aktivitas saat ps
I
setelah aktivitas mempunyai energi cukup u/
melakukannya.
Bantu klien untuk istirahat setelah
aktivitas.

Manajemen nutrisi
Monitor intake nutrisi untuk
memastikan kecukupan sumber-sumber
energi

Emosional support
Berikan reinfortcemen positip bila ps
mengalami kemajuan

2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukanManajemen Nutrisi

nutrisi kurang dariasuhan keperawatan Kaji adanya alergi makanan.
kebutuhan tubuh b.d jam klien Kaji makanan yang disukai oleh klien.
intake nutrisi menunjukan status Kolaborasi team gizi untuk
inadekuat, faktor nutrisi adekuatpenyediaan nutrisi TKTP
psikologis dengan KH: Anjurkan klien untuk meningkatkan
BB stabil, tingkatasupan nutrisi TKTP dan banyak
energi adekuat mengandung vitamin C
masukan nutrisi adekuat Yakinkan diet yang dikonsumsi
mengandung cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori.
Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi.

Monitor Nutrisi
Monitor BB jika memungkinkan
Monitor respon klien terhadap situasi
yang mengharuskan klien makan.
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak bersamaan dengan waktu klien
I
makan.
Monitor adanya mual muntah.
Kolaborasi untuk pemberian terapi
sesuai order
Monitor adanya gangguan dalam input
makanan misalnya perdarahan,
bengkak dsb.
Monitor intake nutrisi dan kalori.

Monitor kadar energi, kelemahan dan

kelelahan.

3 Perfusi jaringan tdkSetelah dilakukanperawatan sirkulasi : arterial

efektive b.dtindakan keperawataninsuficiency
perubahan ikatan O2selama jam Lakukan penilaian secara
dengan Hb,perfusi jaringankomprehensif fungsi sirkulasi periper.
penurunan klien adekuat dengan(cek nadi priper,oedema, kapiler refil,
konsentrasi Hb dalamcriteria : temperatur ekstremitas).
darah. - Membran mukosa Evaluasi nadi, oedema
merah muda Inspeksi kulit dan Palpasi anggota
- Conjunctiva tidakbadan
anemis Kaji nyeri
- Akral hangat Atur posisi pasien, ekstremitas bawah
- TTV dalam batas lebih rendah untuk memperbaiki
normal sirkulasi.
Berikan therapi antikoagulan.
Rubah posisi pasien jika
memungkinkan
Monitor status cairan intake dan
output
Berikan makanan yang adekuat untuk
menjaga viskositas darah

4 Risiko infeksi b/dSetelah dilakukan Konrol infeksi :

imunitas tubuhaskep . jam tidak Bersihkan lingkungan setelah dipakai
I
menurun, prosedurterdapat faktor risiko pasien lain.
invasive infeksi dg KH: Batasi pengunjung bila perlu dan
bebas dari gejalaanjurkan u/ istirahat yang cukup
infeksi, Anjurkan keluarga untuk cuci tangan
angka lekosit normalsebelum dan setelah kontak dengan
(4-11.000) klien.
V/S dbn Gunakan sabun anti microba untuk
mencuci tangan.
Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
Pertahankan lingkungan yang aseptik
selama pemasangan alat.
Lakukan perawatan luka dan dresing
infus,DC setiap hari jika ada
Tingkatkan intake nutrisi. Dan cairan
yang adekuat
berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
Monitor hitung granulosit dan WBC.
Monitor kerentanan terhadap infeksi.
Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas.
Monitor perubahan tingkat energi.
Dorong klien untuk meningkatkan
mobilitas dan latihan.
Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
Ajarkan keluarga/klien tentang tanda
I
dan gejala infeksi.dan melaporkan
kecurigaan infeksi.

5 PK:Anemia Setelah dilakukan Monitor tanda-tanda anemia

askep ..... jam Observasi keadaan umum klien
perawat dapat Anjurkan untuk meningkatkan asupan
meminimalkan nutrisi klien yg bergizi
terjadinya komplikasi Kolaborasi untuk pemeberian terapi
anemia : initravena dan tranfusi darah
Hb >/= 10 gr/dl. Kolaborasi kontrol Hb, HMT, Retic,
Konjungtiva tdkstatus Fe
anemis
Kulit tidak pucat
hangat
6 Deficite Knolagesetelah diberikanTeaching : Dissease Process
tentang penyakit danpenjelasan selama . Kaji tingkat pengetahuan klien dan
perawatannya b.dX pengetahuan klienkeluarga tentang proses penyakit
Kurang paparan thdpdan keluarga Jelaskan tentang patofisiologi
sumber informasi,meningkat dg KH: penyakit, tanda dan gejala serta
terbatasnya kognitif ps mengerti prosespenyebabnya
penyakitnya dan Sediakan informasi tentang kondisi
Program prwtn sertaklien
Th/ yg diberikan dg: Berikan informasi tentang
Ps mampu:perkembangan klien
Menjelaskan kembali Diskusikan perubahan gaya hidup
tentang apa yangyang mungkin diperlukan untuk
dijelaskan mencegah komplikasi di masa yang
Pasien / keluargaakan datang dan atau kontrol proses
kooperatif penyakit
Diskusikan tentang pilihan tentang
terapi atau pengobatan
Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi
Gambarkan komplikasi yang mungkin
terjadi
Anjurkan klien untuk mencegah efek
I
samping dari penyakit
Gali sumber-sumber atau dukungan
yang ada
Anjurkan klien untuk melaporkan
tanda dan gejala yang muncul pada
petugas kesehatan

7 Sindrom defisit selfSetelah dilakukanBantuan perawatan diri

care b/d kelemahan,askep jam klien Monitor kemampuan pasien terhadap
penyakitnya dan keluarga dapatperawatan diri yang mandiri
merawat diri : Monitor kebutuhan akan personal
activity daily livinghygiene, berpakaian, toileting dan
(adl) dengan kritria : makan, berhias
kebutuhan klien Beri bantuan sampai klien mempunyai
sehari-hari terpenuhikemapuan untuk merawat diri
(makan, berpakaian, Bantu klien dalam memenuhi
toileting, berhias,kebutuhannya sehari-hari.
hygiene, oral higiene) Anjurkan klien untuk melakukan
klien bersih dan tidakaktivitas sehari-hari sesuai
bau. kemampuannya
Pertahankan aktivitas perawatan diri
secara rutin
dorong untuk melakukan secara
mandiri tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Berikan reinforcement positif atas
usaha yang dilakukan.

DM
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut berhubungan dengan NOC: Manajemen nyeri
agen injuri biologis ( penurunan Tingkat nyeri Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
perfusi jaringan perifer) Nyeri terkontrol onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan
Tingkat kenyamanan beratnya nyeri.
Setelah dilakukan asuhan Observasi respon ketidaknyamanan
I
keperawatan selama 3 x 24secara verbal dan non verbal.
jam, klien dapat : Pastikan pasien menerima perawatan
1. Mengontrol nyeri, dengananalgetik dengan tepat.
indikator : Gunakan strategi komunikasi yang efektif
Mengenal faktor-faktoruntuk mengetahui respon penerimaan
penyebab pasien terhadap nyeri.
Mengenal onset nyeri Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol
Tindakan pertolongan nonnyeri
farmakologi Monitoring perubahan nyeri baik aktual
Menggunakan analgetik maupun potensial.
Melaporkan gejala-gejala nyeriSediakan lingkungan yang nyaman.
kepada tim kesehatan. Kurangi faktor-faktor yang dapat
Nyeri terkontrol menambah ungkapan nyeri.
2. Menunjukkan tingkat nyeri,Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi
dengan indikator: sebelum atau sesudah nyeri berlangsung
Melaporkan nyeri .
Frekuensi nyeri Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
Lamanya episode nyeri untuk memilih tindakan selain obat
Ekspresi nyeri; wajah untuk meringankan nyeri.
Perubahan respirasi rate Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk
Perubahan tekanan darah meringankan nyeri.
Kehilangan nafsu makan Manajemen pengobatan
Tentukan obat yang dibutuhkan pasien
dan cara mengelola sesuai dengan
anjuran/ dosis.
Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
Monitor tanda dan gejala serta efek
samping dari obat.
Monitor interaksi obat.
Ajarkan pada pasien keluarga cara
mengatasi efek samping pengobatan.
Pengelolaan analgetik
Periksa perintah medis tentang obat, dosis
& frekuensi obat analgetik.
Periksa riwayat alergi pasien.
Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya
nyeri.
Pilih cara pemberian IV atau IM untuk
pengobatan, jika mungkin.
Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
Kelola jadwal pemberian analgetik yang
I
sesuai.
Evaluasi efektifitas dosis analgetik,
observasi tanda dan gejala efek
samping, misal depresi pernafasan,
mual & muntah, mulut kering, &
konstipasi.
Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis
& cara pemberian yg diindikasikan.
Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
kualitas, dan keparahan sebelum
pengobatan.
Berikan obat dengan prinsip 5 benar
Kerusakan integritas ja-ringan
2 b.d faktor mekanik : perubahanSetelah dilakukan tindakanWound care
sirkulasi, imobilitas dankeperawatan selama 3 X 24 Catat karateristik luka, tentukan ukuran
penurunan sensabilitasjam wound healing meningkat,dan kedalaman luka dan klasifikasi
(neuropati). dengan kriteria pengaruh ulcers
Luka mengecil dalam ukuran Catat karateristik cairan secret yang
dan peningkatan granulasikeluar
jaringan. Bersihkan dengan cairan antibakteri
Bilas dengan cairan NaCI 0,9 %
Lakukan nekrotomi
Lakukan tampon yang sesuai
Dresing dengan kasa steril sesuai
dengan kebutuhan
Lakukan pembalutan
Pertahankan teknik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
Amati setiap perubahan pada balutan

3 Defisit volume cairan b.dSetelah dilakukan tindakanFluid management :

kegagalan mekanismekeperawatan pada 1 . Pertahankan cairan intake
pasien dan
pengaturan absorbsi cairan selama 3x24 jam, pasienoutput yang adekuat
terbebas dari deficit volume Monitor status hidrasi (kelembaban
cairan dengan kriteria hasil : membran mukosa, nadi adekuat,)
1. Tanda vital dalam batas normal Monitor vital sign
2. Hidrasi baik ; tidak ada tanda- Monitor masukan cairan/
tanda dehidrasi, turgor kulit makanan
baik, membran mukosa mulut Dorong masukan oral
lembab dan tidak ada rasa haus Dorong keluarga untuk membantu
yang berlebihan pasien makan
Kolaborasi dengan dokter jika ada tanda
I
cairan berlebih muncul memburuk
4 Perfusi jaringan tidak efektif b.dSetelah dilakukan tindakanManajemen sensasi perifer :
hipoksemi jaringan keperawatan pada pasien
1. Monitor adanya daerah tertentu yang
selama 3x24 jam, perfusi hanya peka terhadap
jaringan efketif dengan kriteriapanas/dingin/tajam/ tumpul
hasil : 2. Monitor adanya paralese
Sirkulasiyang baik, dengan 3. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
kriteria hasil : punggung
- Tekanan darah dalam batas 4. Kolaborasi pemberian analgetik
normal 5. Monitor adanya tromboplebitis
- Ekstremitas hangat 6. Diskusikan mengenai penyebab
- Nadi perifer kuat perubahan sensasi
- Tidak ada perubahan warna
kulit ekstremitas
5 Ketidakseimbangan nutrisi : Setelah dilakukan tindakan Monitoring gizi
kurang dari kebutuhan tubuh b.d keperawatan selama 3X24 jam Amati kecenderungan pengurangan dan
factor biologis. status nutrisi meningkat,penambahan berat badan
dengan kriteria: Monitor jenis dan jumlah latihan yang
Intake makan dan mi-numandilaksanakan
adekuat Monitor respon emosional klien ketika
Energ meningkat ditempatkan pada suatu ke-adaan yang
ada makanan
Monitor lingkungan tempat makanan
Amati rambut yang kering dan mudah
rontok
Monitor mual dan muntah
Amati tingkat albumin, protein total,
hemoglobin dan kelemahan
Monitor tingkat energi, rasa tidak enak
badan, keletihan dan kelemahan
Amati jaringan penghubung yang
pucat, kemerahan dan kering
Monitor masukan kalori dan bahan
makanan
Manajemen nutrisi
Kaji apakah klien ada alergi makanan
Kerjasama dengan ahli gizi dalam me-
nentukan jumlah kalori, protein dan le-
mak secara tepat sesuai dengan kebu-
tuhan klien
Anjurkan masukan kalori sesuai
kebutuhan
Ajari klien tentang diet yang benar
I
6 Risiko infeksi b.d. prosedurSetelah dilakukan tindakan
invansif, tidak adekuatnyakeperawatan selama 3X 24 jam Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pertahanan tubuh sekunder klien tidak mengalami infeksi, klien lain
dengan kriteria :
Immune Status (0702)
- Tak ada tanda infeksi berulang setelah berkunjung meninggalkan klien
(rubor, kalor, tumor, dolor,
fungsiolesa)
- Status respirasi dalam batas
normal
sesuai kebutuhan tubuh
Monitor catatan makanan yang masuk
atas kandungan gizi dan jumlah kalori
Timbang berat badan secara teratur
Anjurkan penambahan intake protein,
zat besi dan vit C yang sesuai
Pastikan bahwa diet mengandung ma-
kanan yang berserat tinggi untuk
mencegah sembelit
Beri makanan protein tinggi, kalori
tinggi dan makanan bergizi yang sesuai
Pastikan kemampuan klien untuk
memenuhi kebutuhan
Manajemen hiperglikemia
Monitor gula darah sesuai indikasi
Monitor tanda dan gejala poliuri, poli-
dipsi, poliphagia, keletihan, pandangan
kabur atau sakit kepala
Monitor tanda vital sesuai indikasi
Kolaborasi dokter untuk pemberian
insulin
Pertahankan terapi IV line
Berikan IV fluid sesuai kebutuhan
Konsultasi dokter jika ada tanda
hiperglikemi menetap atau memburuk
Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi
Batasi latihan ketika gula darah > 250
mg/dl khususnya adanya keton pada
urine
Anjurkan banyak minum
Monitor status cairan intake output
sesuai kebutuhan
Kontrol Infeksi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan
I
- Suhu tubuh dalam batas
normal
Knowledge : Infection Control
- Menerangkan cara-cara
penyebaran infeksi dan factor
yang berkontribusi
- Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Menjelaskan aktifitas yang
dapat meningkatkan resistensi
terhadap infeksi
Risk Control
- Mengakui adanya resiko
- Monitor factor resiko
lingkungan
- Mengembangkan strategi
control risiko yang efektif
- Menghindari eksposur yang
mengancam kesehatan
- Mengenali perubahan status
kesehatan
Monitor vital Sign
Pantau suhu tubuh setiap 8 jam
sesudah melakukan tindakan ke-
perawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptic selama
pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Kelola terapi antibiotic bila perlu
Proteksi Infeksi
Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
Monitor hasil laboratorium seperti :
hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjug
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
Pertahankan teknik asepsis pada klien
yang beresiko
Berikan perawatan kulit pada area
epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
Dorong masukan nutrisi, cairan, dan
istirahat yang cukup
Monitor perubahan tingkat energi
Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan
Instruksikan klien untuk minum anti-
biotic sesuai resep
Ajarkan klien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
I

Enviroment management
Batasi pengunjung yang sedang demam
/ influenza / sakit infeksi

Health education
Jelaskan mengapa sakit dan peng-
obatan meningkatkan resiko infeksi
Anjurkan klien untuk menjaga ke-
sehatan personal untuk melindungi dari
infeksi
Ajarkan metode aman untuk pe-
ngamanan / penyiapan makanan
Pengendalian infeksi : Ajarkan teknik
mencuci tangan
Ajarkan tanda-tanda infeksi
Anjurkan untuk lapor perawat / dokter
bila dirasakan muncul tanda-tanda
infeksi

Medication Administration
Kelola terapi sesuai advis
Pantau efektivitas, keluhan yang
muncul pasca pemberian antibiotic
7 Resiko Injury b/d immobilisasi, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management
penekanan sensorik patologi Kriteria Hasil : (Manajemen lingkungan)
Klien terbebas dari cedera
intrakranial dan ketidaksadaran Sediakan lingkungan yang aman untuk
Klien mampu menjelaskanpasien
Definsi : cara/metode untukmencegah Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Dalam risiko cedera sebagai injury/cedera sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
hasil dari interaksi kondisi Klien mampu menjelaskankognitif pasien dan riwayat penyakit
lingkungan dengan respon factor resiko dariterdahulu pasien
adaptif indifidu dan sumber lingkungan/perilaku personal Menghindarkan lingkungan yang
pertahanan. Mampumemodifikasi gaya berbahaya (misalnya memindahkan
hidup untukmencegah injury perabotan)
Faktor resiko : Menggunakan fasilitas
Memasang side rail tempat tidur
Eksternal kesehatan yang ada Menyediakan tempat tidur yang nyaman
Mode transpor atau cara Mampu mengenali perubahan dan bersih
perpindahan status kesehatan Menempatkan saklar lampu ditempat yang
Manusia atau penyedia mudah dijangkau pasien.
pelayanan kesehatan (contoh : Membatasi pengunjung
agen nosokomial) Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
I
Pola kepegawaian : kognitif, pasien.
afektif, dan faktor psikomotor Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Fisik (contoh : rancangan Memindahkan barang-barang yang dapat
struktur dan arahan masyarakat, membahayakan
bangunan dan atau Berikan penjelasan pada pasien dan
perlengkapan) keluarga atau pengunjung adanya
Nutrisi (contoh : vitamin dan perubahan status kesehatan dan
tipe makanan) penyebab penyakit.
Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam masyarakat,
mikroorganisme)
Kimia (polutan, racun, obat,
agen farmasi, alkohol, kafein
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna
kain))
Internal
Psikolgik (orientasi afektif)
Mal nutrisi
Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
Disfugsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
8 Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :
kurang pengetahuan dan Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil : Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelasKlien mampu mengidentifikasimenenangkan
dari ketidaknyamanan ataudan mengungkapkan gejala Nyatakan dengan jelas harapan
ketakutan yang disertai responcemas terhadap pelaku pasien
autonom (sumner tidak spesifik Mengidentifikasi,
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
I
atau tidak diketahui olehmengungkapkan dandirasakan selama prosedur
individu); perasaan keprihatinanmenunjukkan tehnik untuk Temani pasien untuk memberikan
disebabkan dari antisipasimengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
terhadap bahaya. Sinyal ini Vital sign dalam batas normal Berikan informasi faktual mengenai
merupakan peringatan adanyaPostur tubuh, ekspresi wajah,diagnosis, tindakan prognosis
ancaman yang akan datang danbahasa tubuh dan tingkat Dorong keluarga untuk menemani anak
memungkinkan individu untukaktivitas menunjukkan Lakukan back / neck rub
mengambil langkah untukberkurangnya kecemasan Dengarkan dengan penuh perhatian
menyetujui terhadap tindakan Identifikasi tingkat kecemasan
Ditandai dengan Bantu pasien mengenal situasi yang
Gelisah menimbulkan kecemasan
Insomnia Dorong pasien untuk mengungkapkan
Resah perasaan, ketakutan, persepsi
Ketakutan Instruksikan pasien menggunakan
Sedih teknik relaksasi
Fokus pada diri Barikan obat untuk mengurangi
Kekhawatiran kecemasan
Cemas

9 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Ventilation
Definisi : Pertukaran udara Respiratory status : AirwayAirway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak patency
adekuat Vital sign Status
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin
Kriteria Hasil :
lift atau jaw thrust bila perlu
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan batuk
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
- Penurunan tekanan efektif dan suara nafas yang
ventilasi
inspirasi/ekspirasi bersih, tidak ada sianosis dan
Identifikasi pasien perlunya
- Penurunan pertukaran udara per dyspneu (mampu
pemasangan alat jalan nafas buatan
menit mengeluarkan sputum, mampu
Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot pernafasan bernafas dengan mudah, tidak Lakukan fisioterapi dada jika perlu
tambahan ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Nasal flaring
- Dyspnea paten (klien tidak merasasuction
tercekik, irama nafas, frekuensi Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Orthopnea
suara tambahan
- Perubahan penyimpangan dada pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara Lakukan suction pada mayo
nafas
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position abnormal) Berikan bronkodilator bila perlu
- Pernafasan pursed-lip Tanda Tanda vital dalam Berikan pelembab udara Kassa basah
rentang
- Tahap ekspirasi berlangsung normal (tekanan darah, nadi, NaCl Lembab
sangat lama pernafasan) Atur intake untuk cairan
- Peningkatan diameter anterior- mengoptimalkan keseimbangan.
posterior Monitor respirasi dan status O2
I
- Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada
Penurunan energi/kelelahan
Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
Obesitas
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan
Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
Imaturitas Neurologis
10 Kurang Pengetahuan
Kowlwdge : disease process
Definisi : Kowledge : health Behavior
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan Pasien dan keluarga menyatakan penyakit yang spesifik
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
NOC : NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat
Kriteria Hasil :
pengetahuan pasien tentang proses
pemahaman tentang penyakit,
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
kondisi, prognosis dan program
bagaimana hal ini berhubungan dengan
pengobatan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
Pasien dan keluarga mampu
tepat.
melaksanakan prosedur yang
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
dijelaskan secara benar
I
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan
untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
Read more: http://aneka-wacana.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatan-pada-pasien-diabetes.html#ixzz47H34Je1z
DIARE
iagnosa keperawatan
1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Pasien dan keluarga mampu muncul pada penyakit, dengan cara
menjelaskan kembali apa yang yang tepat
dijelaskan perawat/tim Gambarkan proses penyakit, dengan
kesehatan lainnya cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang
dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di
komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
Fluid balance Fluid
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau Hydration management
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Nutritional Status : Food and Fluid Intake Timbang
pengeluaran sodium Kriteria Hasil : popok/pembalut
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ jika diperlukan
I
Batasan Karakteristik : urine normal, HT normal Pertahankan
- Kelemahan Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal catatan intake
- Haus Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, dan output yang
- Penurunan turgor kulit/lidah membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan akurat
- Membran mukosa/kulit kering Monitor status
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan hidrasi
volume/tekanan nadi ( kelembaban
- Pengisian vena menurun membran
- Perubahan status mental mukosa, nadi
- Konsentrasi urine meningkat adekuat,
- Temperatur tubuh meningkat tekanan darah
- Hematokrit meninggi ortostatik ), jika
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) diperlukan
Faktor-faktor yang berhubungan: Monitor vital
- Kehilangan volume cairan secara aktif sign
- Kegagalan mekanisme pengaturan Monitor
masukan
makanan /
cairan dan
hitung intake
kalori harian
Kolaborasikan
pemberian
cairan intravena
IV
Monitor status
nutrisi
Dorong
masukan oral
Berikan
penggantian
nesogatrik
sesuai output
Dorong
keluarga untuk
membantu
pasien makan
Tawarkan snack
( jus buah, buah
I
segar )
Kolaborasi
dokter jika tanda
cairan berlebih
muncul meburuk
Atur
kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi

Hypovolemia
Management
Monitor status
cairan termasuk
intake dan
ourput cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb
dan hematokrit
Monitor tanda
vital
Monitor
responpasien
terhadap
penambahan
cairan
Monitor berat
badan
Dorong pasien
untuk
menambah
intake oral
Pemberian cairan
Iv monitor
adanya tanda
dan gejala
kelebihanvolume
cairan
I
Monitor adanya
tanda gagal
ginjal
2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC :
Kriteria Hasil : Pressure
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, Management
temperatur, hidrasi, pigmentasi) Anjurkan pasien
Batasan karakteristik : Tidak ada luka/lesi pada kulit untuk
Gangguan pada bagian tubuh Perfusi jaringan baik menggunakan
Kerusakan lapisa kulit (dermis) Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan pakaian yang
Gangguan permukaan kulit (epidermis) mencegah terjadinya sedera berulang longgar
Faktor yang berhubungan : Hindari kerutan
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit
Eksternal : padaa tempat
Hipertermia atau hipotermia dan perawatan alami tidur
Substansi kimia Jaga kebersihan
Kelembaban udara kulit agar tetap
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, bersih dan
tekanan, restraint) kering
Immobilitas fisik Mobilisasi pasien
Radiasi (ubah posisi
Usia yang ekstrim pasien) setiap
Kelembaban kulit dua jam sekali
Obat-obatan Monitor kulit akan
Internal : adanya
Perubahan status metabolik kemerahan
Tulang menonjol Oleskan lotion atau
Defisit imunologi minyak/baby oil
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan pada derah yang
Perubahan sensasi tertekan
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Monitor aktivitas
Perubahan status cairan dan mobilisasi
Perubahan pigmentasi pasien
Perubahan sirkulasi Monitor status
Perubahan turgor (elastisitas kulit) nutrisi pasien
Memandikan
pasien dengan
sabun dan air
hangat
3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d NOC : Nutrition
I
penurunan intake makanan Nutritional Status : Management
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme Nutritional Status : nutrient Intake makanan
tubuh. Weight control Kolaborasi dengan
Kriteria Hasil : ahli gizi untuk
Batasan karakteristik : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan menentukan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal jumlah kalori dan
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA nutrisi yang
Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi dibutuhkan
(Recomended Daily Allowance)
Tidk ada tanda tanda malnutrisi pasien.
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Anjurkan pasien
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti untuk
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan meningkatkan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan intake Fe
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Anjurkan pasien
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan untuk
- Miskonsepsi meningkatkan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup protein dan
- Keengganan untuk makan vitamin C
- Kram pada abdomen Berikan substansi
- Tonus otot jelek gula
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Yakinkan diet yang
- Kurang berminat terhadap makanan dimakan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh mengandung
- Diare dan atau steatorrhea tinggi serat untuk
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) mencegah
- Suara usus hiperaktif konstipasi
- Kurangnya informasi, misinformasi Berikan makanan
yang terpilih
Faktor-faktor yang berhubungan : ( sudah
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau dikonsultasikan
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, dengan ahli gizi)
psikologis atau ekonomi. Ajarkan pasien
bagaimana
membuat
catatan
makanan harian.
Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
I
Berikan informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition
Monitoring
BB pasien dalam
batas normal
Monitor adanya
penurunan berat
badan
Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi
anak atau
orangtua selama
makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam
makan
Monitor kulit kering
dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
I
dan mudah
patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor makanan
kesukaan
Monitor
pertumbuhan
dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet

4 Cemas b/d perubahan status kesehatan NOC : NIC :

Anxiety control Anxiety
Definisi : Coping Reduction
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau Impulse control (penurunan
ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau Kriteria Hasil : kecemasan)
tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Gunakan
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk pendekatan
ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk yang
mengontol cemas
I
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Vital sign dalam batas normal menenangkan
Ditandai dengan Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas Nyatakan
Gelisah menunjukkan berkurangnya kecemasan dengan jelas
Insomnia harapan
Resah terhadap pelaku
Ketakutan pasien
Sedih Jelaskan semua
Fokus pada diri prosedur dan
Kekhawatiran apa yang
Cemas dirasakan
selama prosedur
Pahami
prespektif pasien
terhdap situasi
stres
Temani pasien
untuk
memberikan
keamanan dan
mengurangi
takut
Berikan
informasi faktual
mengenai
diagnosis,
tindakan
prognosis
Dorong
keluarga untuk
menemani anak
Lakukan back /
neck rub
Dengarkan
dengan penuh
perhatian
Identifikasi
tingkat
kecemasan
Bantu pasien
I
mengenal situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
Instruksikan
pasien
menggunakan
teknik relaksasi
Barikan obat
untuk
mengurangi
kecemasan
RENPRA BPH

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
berhubungan dengan askep . jam
Agen injuri fisik tingkat Kaji nyeri secara komprehensif termasuk
(pembedahan) kenyamanan klien lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
meningkat, nyeri kualitas dan faktor presipitasi.
terkontrol dengan Observasi reaksi nonverbal dari ketidak
KH: nyamanan.
klien melaporkan Gunakan teknik komunikasi terapeutik
nyeri berkurang,untuk mengetahui pengalaman nyeri
skala nyeri 2-3 klien sebelumnya.
Ekspresi wajah Berikan lingkungan yang tenang
tenang & dapat Kurangi faktor presipitasi nyeri.
istirahat, tidur. Ajarkan teknik non farmakologis
v/s dbn (TD 120/80(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
mmHg, N: 60-100nyeri.
I
x/mnt, RR: Berikan analgetik untuk mengurangi
16-
20x/mnt). nyeri.
Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.
Monitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :.
Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
Cek riwayat alergi.
Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
Monitor V/S
Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.
Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala efek samping.

2 Resiko infeksi b/dSetelah dilakukan Konrol infeksi :

pertahanan tubuhaskep . jam Bersihkan lingkungan setelah dipakai
primer yang tidakinfeksi terkontrol pasien lain.
adekuat, prosedurdan terdeteksi dg Batasi pengunjung bila perlu.
invasif, lukaKH: Anjurkan keluarga untuk cuci tangan
pembedahan. bebas dari tandasebelum dan setelah kontak dengan klien.
dan gejala infeksi, Gunakan sabun anti microba untuk
angka lekositmencuci tangan.
normal (4-11.000) Lakukan cuci tangan sebelum dan
V/S dbn sesudah tindakan keperawatan.
Gunakan baju dan sarung tangan sebagai
alat pelindung.
Pertahankan lingkungan yang aseptik
I
selama pemasangan alat.
Lakukan perawatan luka dan dresing
infus,DC setiap hari.
Tingkatkan intake nutrisi. Dan cairan
yang adekuat
berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal.
Monitor hitung granulosit dan WBC.
Monitor kerentanan terhadap infeksi.
Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
Inspeksi keadaan luka dan sekitarnya
Ambil kultur jika perlu
Dorong klien untuk intake nutrisi dan
cairan yang adekuat.
Anjurkan istirahat yang cukup.
Monitor perubahan tingkat energi.
Ajari dan anjurkan klien untuk
meningkatkan mobilitas dan latihan.
Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan
gejala infeksi.
Laporkan kecurigaan infeksi.

3 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan Teaching : Dissease Process

ttng penyakit, askep .... jam,
perawata,pengobatan pengetahuan klien Kaji tingkat pengetahuan klien dan
Nya d/g kurang meningkat. Dg keluarga tentang proses penyakit
familier terhadap KH: Jelaskan tentang patofisiologi penyakit,
I
informasi, terbatasnya Klien/klg mampu tanda dan gejala serta penyebabnya
kognitif. menjelaskan Sediakan informasi tentang kondisi klien
kembali apa yang Berikan informasi tentang
dijelaskan perkembangan klien
Klien /klg Diskusikan perubahan gaya hidup yang
kooperative saat mungkin diperlukan untuk mencegah
dilakukan tindakan
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau kontrol proses penyakit
Diskusikan tentang pilihan tentang terapi
atau pengobatan
Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi
Dorong klien untuk menggali pilihan-
pilihan atau memperoleh alternatif
pilihan
Gambarkan komplikasi yang mungkin
terjadi
Anjurkan klien untuk mencegah efek
samping dari penyakit
Gali sumber-sumber atau dukungan yang
ada
Anjurkan klien untuk melaporkan tanda
dan gejala yang muncul pada petugas
kesehatan
kolaborasi dg tim yang lain.
4 Sindrom defisit self Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri makan,
care b/d kelemahan asuhan keperawatan kebersihan, berpakaian, toileting dan
dan nyeri, penyakitnya . jam klien ambulasi)
mampu
Perawatan diri Monitor kemampuan pasien terhadap
Dg KH: perawatan diri
Pasien dapat Monitor kebutuhan akan personal
melakukan aktivitashygiene, berpakaian, toileting dan makan
sehari-hari (makan,dan ambulasi
berpakaian, Beri bantuan sampai klien mempunyai
kebersihan, kemapuan untuk merawat diri
I
toileting, ambulasi) Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan
Kebersihan dirisehari-hari.
pasien terpenuhi Anjurkan klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari sesuai
kemampuannya
Pertahankan aktivitas perawatan diri
secara rutin
Evaluasi kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Berikan reinforcement positip atas usaha
yang dilakukan dalam melakukan
perawatan sehari hari.
5 PK: Perdarahan Setelah dilakukan Pantau tanda dan gejala perdarahan post
askep . jamoperasi (drainage, urine)
perawat akan Monitor V/S
menangani atau Pantau laborat Hb, HMT. AT
mengurangi kolaborasi untuk tranfusi bila terjadi
komplikasi dariperdarahan (hb < 10 gr%)
pada perdarahan Kolaborasi dengan dokter untuk
dan klienterapinya
mengalami Pantau daerah yang dilakukan operasi
peningkatan Hb/>
10 gr %
RENPRA HEMOROID

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri Akut b/d agenSetelah dilakukan Manajemen nyeri :
injuri fisik (insisiaskep . jam tingkat Kaji nyeri secara komprehensif
pembedahan) kenyamanan klien termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
meningkat, nyeri frekuensi, kualitas dan faktor
terkontrol dengan presipitasi.
KH: Observasi reaksi nonverbal dari
klien melaporkanketidak nyamanan.
nyeri berkurang, skala
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
nyeri 2-3 untuk mengetahui pengalaman nyeri
Ekspresi wajahklien sebelumnya.
I
tenang & Berikan lingkungan yang tenang
dapat
istirahat, tidur. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
v/s dbn (TD 120/80 Ajarkan teknik non farmakologis
mmHg, N: 60-100(relaksasi, distraksi dll) untuk
x/mnt, RR: 16-mengetasi nyeri.
20x/mnt). Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.
Monitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :.
Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
Cek riwayat alergi.
Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
Monitor V/S
Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.
Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala efek samping.

2 Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan Konrol infeksi :

adanya luka operasi, askep . jam tidak Bersihkan lingkungan setelah dipakai
imunitas tubuh terdapat faktor risiko pasien lain.
menurun, prosedur infeksi dg KH: Batasi pengunjung bila perlu.
invasive bebas dari gejala Anjurkan keluarga untuk cuci tangan
infeksi, sebelum dan setelah kontak dengan
angka lekosit normalklien.
(4-11.000) Gunakan sabun anti microba untuk
I
V/S dbn mencuci tangan.
Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
Pertahankan lingkungan yang aseptik
selama pemasangan alat.
Lakukan perawatan luka dan dresing
infus,DC setiap hari.

Tingkatkan intake nutrisi. Dan cairan

yang adekuat
berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
Monitor hitung granulosit dan WBC.
Monitor kerentanan terhadap infeksi.
Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
Inspeksi keadaan luka dan sekitarnya
Ambil kultur jika perlu
Dorong klien untuk intake nutrisi dan
cairan yang adekuat.
Dorong istirahat yang cukup.
Monitor perubahan tingkat energi.
Dorong klien untuk meningkatkan
mobilitas dan latihan.
Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
Ajarkan keluarga/klien tentang tanda
dan gejala infeksi.
I
Laporkan kecurigaan infeksi.

3 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan Teaching : Dissease Process

ttng penyakit, askep .... jam, Kaji tingkat pengetahuan klien dan
perawata,pengobatan pengetahuan klien keluarga tentang proses penyakit
Nya b/d kurang meningkat. Dg KH: Jelaskan tentang patofisiologi
paparan terhadap Klien/klg mampu penyakit, tanda dan gejala serta
informasi, keterbatasan menjelaskan kembali penyebabnya
kognitif apa yang dijelaskan Sediakan informasi tentang kondisi
Klien /klg klien
kooperative saat Berikan informasi tentang
dilakukan tindakan perkembangan klien
Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau kontrol proses
penyakit
Diskusikan tentang pilihan tentang
terapi atau pengobatan
Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi
Dorong klien untuk menggali pilihan-
pilihan atau memperoleh alternatif
pilihan
Gambarkan komplikasi yang mungkin
terjadi
Anjurkan klien untuk mencegah efek
samping dari penyakit
Gali sumber-sumber atau dukungan
yang ada
Anjurkan klien untuk melaporkan
tanda dan gejala yang muncul pada
petugas kesehatan

4 Sindrom defisit self Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri

care b/d kelemahan, asuhan keperawatan Monitor kemampuan pasien terhadap
I
nyeri, penyakitnya . jam klien mampu perawatan diri
Perawatan diri Monitor kebutuhan akan personal
dengan indicator hygiene, berpakaian, toileting dan
Pasien dapatmakan
melakukan aktivitas Beri bantuan sampai klien mempunyai
sehari-hari (makan,kemapuan untuk merawat diri
berpakaian, Bantu klien dalam memenuhi
kebersihan, toileting,kebutuhan sehari-hari.
ambulasi) Anjurkan klien untuk melakukan
Kebersihan diriaktivitas sehari-hari sesuai
pasien terpenuhi kemampuannya
Pertahankan aktivitas perawatan diri
secara rutin
Evaluasi kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Berikan reinforcement positip atas
usaha yang dilakukan dalam
melakukan perawatan sehari hari.

5 PK: Perdarahan Setelah dilakukan Pantau tanda dan gejala perdarahan

askep . jam post operasi
perawat akan Monitor V/S
menangani atau Pantau laborat Hb, HMT. AT
mengurangi kolaborasi untuk tranfusi bila terjadi
komplikasi dari pada perdarahan (hb < 10 gr%)
perdarahan dan klien Kolaborasi dengan dokter untuk
mengalami terapinya
peningkatan Hb/> 10 Pantau daerah yang dilakukan operasi
gr %
6 Resiko konstipasi Setelah dilakukanKonstipation atau impaction
berhubungan dengan perawatan selama ....management
obstruksi post jam pasien tidakAktifitas:
pembedahan mengalami konstipasi Monitor tanda dan gejala konstipasi
Dg KH:: Monitor pergerakan usus, frekuensi,
Pasien mampu: konsistensi
B.A.B lembek Anjurkan pada pasien untuk makan
I
Ps menyatakanbuah-buahan yang mengandung serat
B.A.B lembek dantinggi
mampu mengontrol Anjurkan an ajarkan mobilisasi
B.A.B bertahap
Mempertahankan Anjurkan pada klien untuk
pola eliminasi ususmeningkatkan intake nutrisi dan cairan
tanpa ilius dan berikan education pentingnya
nutrisi u/ kesembuhan lukanya
Evaluasi intake makanan dan
minuman
Kolaborasi medis untuk terapinya
Pneumonia
Rencana Perawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidakSetelah dilakukan tindakanAirway Suctioning (3160)
efektif b.d obstruksi jalankeperawatan selama x 24 jam Pastikan kebutuhan suctioning
nafas / peningkatan sekresijalan napas klien efektif, dengan Auskultasi suara napas sebelum dan
trakheobronkheal. kriteria : sesudah suctioning
Informasikan pada klien dan keluarga
Batasan karakteristik : Status Respirasi : Patensi Jalantentang suctioning
Dispneu Nafas (0410) : Meminta klien napas dalam sebelum
Orthopneu Suara napas bersih suctioning
Sianosis Tidak ada sianosis Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk
Ronkhi / krepitasi Tidak sesak napas / dispneu memfasilitasi suctioning na-sotrakheal
Kesulitan berbicara Irama napas dan frekuensi napas Gunakan alat yang steril setiap melakukan
Batuk tidak efektif atau tidakdalam rentang normal tindakan
ada Klien tidak merasa ter-cekik Anjurkan klien napas dalam dan istirahat
Mata melebar Tidak ada sianosis setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal
Produksi sputum me-ningkat Tidak gelisah Monitor status oksigen pasien
Gelisah Sputum berkurang Hentikan suction apabila klien me-
Perubahan frekuensi dan nunjukkan bradikardi
irama napas Status Respirasi : Ventilasi
(0403) Airway manajemen ( 3140)
Mendemonstrasikan ba-tuk Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift
efektif atau jaw thrust bila perlu
Suara nafas yang bersih Posisikan klien untuk memaksi-malkan
Tidak ada sianosis ventilasi
Tidak ada dispneu (mam-pu Identifikasi pasien perlunya pema-sangan
bernafas dengan mudah) jalan napas buatan
I
Tidak ada pursed lips Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara napas , catat adanya suara
nafas tambahan
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila
perlu
Monitor respirasi dan status oksigen

Cough Enhancement (3250)

Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital,
dan inspirasi maksimal
Dorong pasien melakukan nafas dalam,
ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali,
dikeluarkan dengan pe-lan-pelan dan
batukkan di akhir ekspirasi

Terapi Oksigen (3320)

Bersihkan secret di mulut, hidung dan
trakhea / tenggorokan
Pertahankan patensi jalan nafas
Jelaskan pada klien / keluarga ten-tang
pentingnya pemberian oksigen
Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul
nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
Monitor aliran oksigen
Monitor selang oksigen
Cek secara periodik selang oksigen, air
humidifier, aliran oksigen
Observasi tanda kekurangan oksigen :
gelisah, sianosis dll
10. Monitor tanda keracunan oksigen
Pertahankan oksigen selama dalam
transportasi
12. Anjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati
persediaan oksigen, air humidifier, jika habis
laporkan petugas

Mengatur posisi (0840)

Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi
kepala
I
Miringkan kepala bila muntah

Fisioterapi dada (3230)

Tentukan adanya kontraindikasi fisioterapi
dada
Tentukan segmen paru-paru yang
memerlukan fisioterapi dada
Posisikan klien dengan segmen paru yang
memerlukan drainase dile-takkan lebih
tinggi
Gunakan bantal kepala untuk membantu
mengatur posisi
Kombinasikan teknik perkusi dan posturnal
drainase
Kombinasikan teknik fibrasi dan posturnal
drainase
Kelola terapi inhalasi
Kelola pemberian bronchodilator, mukolitik
Monitor dan tipe sputum
Dorong batuk sebelum dan sesudah
posturnal drainase

2. Resiko aspirasi b.d aku-Setelah dilakukan tindakanAirway Suctioning (3160)

mulasi sekret, sesak nafas keperawatan selama x 24 jam Pastikan kebutuhan suctioning
klien tidak mengalami aspirasi, Auskultasi suara napas sebelum dan
Faktor Resiko : dengan kriteria : sesudah suctioning
Penurunan reflek ba-tuk dan Informasikan pada klien dan keluarga
gag reflek Respiratory status : ventilation tentang suctioning
Ngt (0403) Meminta klien napas dalam sebelum
Penurunan kesadaran Respirasi dalam rentang normal suctioning
Gangguan menelan Ritme dalam batas normal Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk
Produksi secret me-ningkat Ekspansi dada simetris memfasilitasi suctioning na-sotrakheal
Dispneu Tidak ada sputum Gunakan alat yang steril setiap melakukan
Tidak ada penggunaan otot-otot tindakan
tambahan Anjurkan klien napas dalam dan istirahat
Tidak ada retraksi dada setelah kateter dikeluarkan dari
Tidak ditemukan dispneu nasotrakheal
Dispneu saat aktivitas ti-dak Monitor status oksigen pasien
ditemukan Hentikan suction apabila klien me-
Napas pendek-pendek ti-dak nunjukkan bradikardi
ditemukan
Tidak ditemukan taktil fremitus Airway manajemen ( 3140)
Tidak ditemukan suara napas Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift
I
tambahan atau jaw thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi-malkan
Respiratory status : gas ventilasi
ekchange (0402) Identifikasi pasien perlunya pema-sangan
Status mental dalam batas jalan napas buatan
normal Pasang mayo bila perlu
Bernapas dengan mudah Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Gelisah tidak ditemukan Keluarkan secret dengan batuk atau suction
Tida ada sianosis Auskultasi suara napas , catat adanya suara
Tidak ada somnolent nafas tambahan
Kolaborasi pemberian bronkodilator bila
perlu
Monitor respirasi dan status oksigen

Aspiration Precaution (3200)

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, gag
reflek dan kemampuan menelan.
Monitor status paru-paru
Pertahankan airway
Alat suction siap pakai, tempatkan
disamping bed, dan suction sebelum makan
Beri makanan dalam jumlah kecil
Pasang NGT bila perlu
Cek posisi NGT sebelum membe-rikan
makan
Cek residu sebelum memberikan makan
Hindari pemberian makanan jika residu
banyak
10. Libatkan keluarga selama pemberian makan
Potong makanan menjadi kecil-kecil
12. Mintakan obat dalam bentuk sirup
13. Puyer pil sebelum diberikan
14. Jaga posisi kepala klien elevasi 30-40
selama dan setelah pemberian makan
15. Anjurkan / atur posisi klien semi fowler
atau fowler ketika makan
16. K/p per sonde atau drip feeding
17. Cek apakah makanan mudah di telan

Mengatur posisi (0840)

Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi
kepala
Miringkan kepala bila muntah
I

Respirasi Monitoring (3350)

Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan
usaha napas
Catat gerakan dada apakah simetris, ada
penggunaan otot tambahan, dan retraksi
Monitor crowing, suara ngorok
Monitor pola napas : bradipneu, takipneu,
kusmaull, apnoe
Dengarkan suara napas : catat area yang
ventilasinya menurun / tidak ada dan catat
adanya suara tambahan
K/p suction dengan mendengarkan suara
ronkhi atau krakles
Monitor peningkatan gelisah, cemas, air
hunger
Monitor kemampuan klien untuk batuk
efektif
Catat karakteristik dan durasi batuk
10. Monitor secret di saluran napas
Monitor adanya krepitasi
12. Monitor hasil roentgen thorak
13. Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau
jaw thrust bila perlu
14. Resusitasi bila perlu
15. Berikan terapi pengobatan sesuai advis
(oral, injeksi, atau terapi in-halasi)
3. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakanAirway manajemen ( 3140)
perubahan membraneperawatan selama X 24 jam Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift
alveoler pola nafas klien efektif, denganatau jaw thrust bila perlu
kriteria : Posisikan klien untuk memaksi-malkan
Batasan karakteristik : ventilasi
Penurunan tekanan in-spirasiRespiratory status : Airway Identifikasi perlunya pemasangan jalan
/ ekspirasi patency (0410) : napas buatan
Penurunan ventilasi per Suara napas bersih Pasang mayo bila perlu
menit Tidak ada sianosis Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Penggunaan otot na-fas Tidak sesak napas Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
tambahan Irama napas dan frekuensi napas Auskultasi suara napas , catat adanya suara
Pernafasan nasal fla-ring dalam rentang normal tambahan
Dispneu Klien tidak merasa ter-cekik Kolaborasi pemberian bronkodilator bila
Ortopneu Tidak ada sianosis perlu
Penyimpangan dada Tidak gelisah Monitor respirasi dan status oksigen
Nafas pendek Sputum berkurang
I
Posisi tubuh menun-jukkan Respirasi Monitoring (3350)
posisi 3 poin Respiratory status : ventilation Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan
Nafas pursed-lip (de-ngan(0403) usaha napas
bibir) Respirasi dalam rentang normal Catat gerakan dada apakah simetris, ada
Ekspirasi memanjang Ritme dalam batas normal penggunaan otot tambahan, dan retraksi
Peningkatan diameter Ekspansi dada simetris Monitor crowing, suara ngorok
anterior-posterior Tidak ada sputum di jalan napas Monitor pola napas : bradipneu, takipneu,
Frekuensi nafas Tidak ada penggunaan otot-ototkusmaul, apnoe
Bayi : < 25 atau > 60 nafas tambahan Dengarkan suara napas : catat area yang
1-4 th : < 20 atau > 30 Tidak ada retraksi dada ventilasinya menurun / tidak ada dan catat
5-14 th : < 14 atau > 25 Tidak ditemukan dispneu adanya suara tambahan
> 14 th : < 11 atau > 24 Dispneu saat aktivitas ti-dak K/p suction dengan mendengarkan suara
Kedalaman nafas ditemukan ronkhi atau krakles
Volume tidal de-wasa saat Napas pendek-pendek ti-dak Monitor peningkatan gelisah, cemas, air
istira-hat 500 ml ditemukan hunger
Volume tidal ba-yi 6-8 ml/kg Tidak ditemukan taktil fremitus Monitor kemampuan klien untuk batuk
BB Tidak ditemukan suara napasefektif
Penurunan kapasitas vital tambahan Catat karakteristik dan durasi batuk
Timing rasio Monitor sekret di saluran napas
Monitor adanya krepitasi
Monitor hasil roentgen thorak
Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau
jaw thrust bila perlu
Resusitasi bila perlu
Berikan terapi pengobatan sesuai advis
(oral, injeksi, atau terapi in-halasi)

Cough Enhancement (3250)

Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital,
dan inspirasi maksimal
Dorong pasien melakukan nafas dalam,
ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
Anjurkan klien nafas dalam beberapa kali,
dikeluarkan dengan pelan-pelan dan
batukkan di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
13. Bersihkan secret di mulut, hidung dan
trachea / tenggorokan
14. Pertahankan patensi jalan nafas
15. Jelaskan pada klien / keluarga ten-tang
pentingnya pemberian oksigen
16. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
17. Pilih peralatan sesuai kebutuhan : kanul
nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt, dll
I
18. Monitor aliran oksigen
19. Monitor selang oksigen
20. Cek secara periodik selang oksigen, air
humidifier, aliran oksigen
21. Observasi tanda kekurangan oksigen : geli-
sah, sianosis dll
22. Monitor tanda keracunan oksigen
23. Pertahankan oksigen selama dalam
transportasi
24. Anjurkan klien / keluarga untuk me-ngamati
persediaan oksigen, air humidifier, jika habis
laporkan petugas
4. Intoleransi aktivitas b.dSetelah dilakukan
Terapitindakan
Aktivitas (4310)
ketidakseimbangan suplai dankeperawatan selama x 24 Catat frekuensi jantung irama, perubahan
kebutuhan oksigen,jam, klien mampu mencapai :tekanan darah sebelum, selama, setelah
kelemahan activity toleransi , dengan kriteriaberaktivitas sesuai indikasi
: Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan
Batasan Karakteristik : berikan aktivitas senggang yang tidak berat
Laporan kerja : kele-lahanActivity tolerance (0005) Batasi pengunjung
dan kelemahan Saturasi oksigen dalam batas Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial
Respon terhadap akti-vitasnormal ketika beraktivitas dan spiritual
menunjukkan na-di dan HR dalam batas normal ketika Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara
tekanan darah abnormal beraktivitas bertahap
Perubahan EKG me- Respirasi dalam batas normal Bantu klien mengenal aktivitas dengan
nunjukkan aritmia / disritmia saat beraktivitas penuh arti
Dispneu dan ketidak- Tekanan darah sistolik dalam Bantu klien mengenal pilihan untuk
nyamanan yang sangat batas normal saat beraktivitas baktivitas
Gelisah Tekanan darah diastolik dalam Bantu klien mengenal dan mem-peroleh
batas normal saat beraktivitas akal, sumber yang di-butuhkan untuk
EKG dalam batas normal keinginan ber-aktivitas
Warna kulit Tentukan klien komitmen untuk
Usaha bernafas saat beraktivitas meningkatkan frekuensi dan atau jarak
Berjalan di ruangan untuk aktivitas
Berjalan jauh Kolaborasi yang berhubungan de-ngan fisik,
Naik tangga terapi rekreasi, penga-wasan program
Kekuatan ADL aktivitas yang tepat
Kemampuan berbicara saat Bantu klien membuat rencana yang khusus
latihan untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari
Bantu klien / keluarga mengenal kekurangan
mutu aktivitas
Latih klien / keluarga mengenai pe-ran fisik,
sosial, spiritual , pe-ngertian aktivitas
didalam peme-liharaan kesehatan
Bantu klien / keluarga menyesuaikan
I
lingkungan dengan keinginan akti-vitas
Berikan aktivitas yang meningkatkan
perhatian dalam jangka waktu tertentu
Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien
sudah melewati batas waktu, energi dan
pergerakan
Berikan lingkungan yang tidak berbahaya
untuk berjalan sesuai indikasi
Berikan bantuan yang positif untuk
partisipasi didalam aktivitas
Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual
dalam aktivitas

Manajemen Energi (0180)

Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Dorong mengungkapkan perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang menye-babkan
adanya kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang
adekuat
Monitor klien adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
Monitor respon kardiovaskuler terhadap
aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur /
istirahat klien

Manajemen Disritmia (4090)

Mengetahui dengan pasti klien dan keluarga
yang mempunyai riwayat jantung.
Monitor dan periksa kekurangan oksigen,
keseimbangan asam basa, elektrolit.
Rekam EKG
Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
Catat frekuensi dan lamanya kejadian
serangan .
Monitor hemodinamik.
I
5. Defisit self care b.d ke-lemahan,Kebutuhan ADL klien terpenuhi NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi
kelelahan, sesak nafas selama perawatan dan toiletting
Indikator: Aktifitas:
Batasan karakteristik : Klien tampak bersih dan rapi Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah
Klien tidak mampu mengambil Mengerti secara sederhana cara dikenali dan mudah dijangkau klien
makanan mandi, makan, toileting, dan Libatkan klien dan dampingi
Klien tidak mampu ke toilet berpakaian serta mau mencoba Berikan bantuan selama klien masih mampu
Klien tidak mampu ke kamarsecara aman tanpa cemas mengerjakan sendiri
mandi Klien mau berpartisipasi dengan Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan
Klien tiodak mampu me-makaisenang hati tanpa keluhan dalammandi dan toileting
baju sendiri memenuhi ADL
Kebutuhan makan minum, mandi,NIC: ADL Berpakaian
toileting, dll terpenuhi
Aktifitas:
Informasikan pd klien dalam memilih pakaian
selama perawatan
Sediakan pakaian di tempat yang mudah
dijangkau
Bantu berpakaian yang sesuai
Jaga privcy klien
Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai
Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan
berpakaian

NIC: ADL Makan

Anjurkan duduk dan berdoa bersama teman
Dampingi saat makan
Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh
Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan
makan dan minum
Beri rasa nyaman saat makan
6. Takut b.d hospitalisasi,Setelah dilakukan tindak-anCoping enhancement (5230)
tindakan invasife, terapikeperawatan selama X 24 jam Kaji respon takut pasien : data objektif dan
inhalasi, pengalaman /rasa takut klien berkurang atausubyektif
lingkungan yang kuranghilang dengan kriteria :. Jelaskan pasien / keluarga tentang proses
bersahabat. (00148) penyakit
Fear control (1404) : Terangkan klien / keluarga tentang semua
Batasan karakteristik : Klien tidak menyerang ataupemeriksaan dan peng-obatan
Panik menghindari sumber yang Sampaikan sikap empati (diam, mem-
Teror menakutkan berikan sentuhan, mengijinkan mena-ngis,
Perilaku menghindar atau Klien menggunakan tek-nikberbicara dll)
menyerang relaksasi untuk me-ngurangi Dorong orang tua untuk selalu menemani
Impulsif takut anak
I
Nadi, respirasi, TD sistolik Klien mampu mengontrol Berikan pilihan yang realistik ten-tang
meningkat respon takut aspek perawatan
Anoreksia Klien tidak melarikan diri. Dorong klien untuk melakukan aktifitas
Mual, muntah Durasi takut menurun sosial dan komunitas
Pucat Klien kooperatif saat dilakukan Dorong penggunaan sumber spiritual
Stimulus sebagai an-caman perawatan dan pengobatan
Lelah (terapi inha-lasi) Anxiety Reduction (5820)
Otot tegang Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan
Keringat meningkat Anxiety control (1402) yang mungkin dialami selama menjalani
Gempar Tidur pasien adekuat prosedur
Ketegangan mening-kat Tidak ada manifestasi fisik Berikan objek yang dapat mem-berikan rasa
Menyatakan takut Tidak ada manifestasi perilaku aman
Menangis Klien mau berinteraksi sosial Berbicara dengan pelan dan tenang
Protes Membina hubungan saling percaya
Melarikan diri Jaga peralatan pengobatan di luar
penglihatan klien
Dengarkan klien dengan penuh perhatian
Ciptakan suasana saling percaya
Dorong klien mengungkapkan pe-rasaan,
persepsi dan takut secara verbal
Berikan aktivitas / peralatan yang
menghibur untuk mengurangi ke-tegangan
10. Anjurkan klien menggunakan teknik
relaksasi
Anjurkan orang tua untuk memba-wakan
mainan kesukaan klien dari rumah
12. Libatkan orang tua dalam perawatan dan
pengobatan
13. Berikan lingkungan yang tenang
14. Batasi pengunjung
7. Cemas orang tua b.dSetelah dilakukan tindakanCoping enhancement (5230)
perkembangan penyakitkeperawatan selama X Kaji respon cemas orang tua
anaknya (sesak nafas,pertemuan kecemasan orang tua Jelaskan orang tua tentang proses penyakit
gelisah) hilang atau berkurang, dengananaknya
kriteria : Terangkan orang tua tentang pro-sedur
Batasan karakteristik : pemeriksaan dan pengobatan
Orang tua sering bertanya Anxiety control (1402) Beritahu dan jelaskan setiap per-kembangan
Orang tua meng-ungkapkan Tidur adekuat penyakit anaknya
perasaan cemas Tidak ada manifestasi fisik Dorong penggunaan sumber spiritual
Khawatir Tidak ada manifestasi perilaku
Kewaspadaan me-ningkat Mencari informasi untukAnxiety Reduction (5820)
Mudah tersinggung mengurangi cemas Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan
Gelisah Menggunakan teknik relaksasiyang mungkin dialami selama menjalani
I
Wajah tegang, me-merah untuk me-ngurangi cemas prosedur
Kecenderungan me- Berinteraksi social Berikan objek yang dapat membe-rikan rasa
nyalahkan orang lain aman
Aggression Control (1401) Berbicara dengan pelan dan tenang
Menghindari kata yang Membina hubungan saling percaya
meledak-ledak Dengarkan dengan penuh perhatian
Menghindari perilaku yang Ciptakan suasana saling percaya
merusak Dorong orang tua mengungkapkan
Mampu mengontrol verbal perasaan, persepsi dan cemas secara verbal
Berikan peralatan / aktivitas yang
Coping (1302) menghibur untuk mengurangi ke-tegangan
Mampu mengidentifikasi pola Anjurkan untuk menggunakan teknik
koping yang efektif dan tidak relaksasi
efektif Berikan lingkungan yang tenang
Mampu mengontrol verbal Batasi pengunjung
Melaporkan stress / ce-masnya
berkurang
Mengungkapkan menerima
keadaan
Mencari informasi ber-kaitan
dengan penyakit dan pengobatan
Memanfaatkan dukungan sosial
Melaporkan penurunan stres
fisik
Melaporkan peningkatan
kenyamanan psikisnya
Mengungkapkan membu-tuhkan
bantuan
Melaporkan perasaan ne-
gatifnya berkurang
Menggunakan strategi ko-ping
efektif
8. Kurang pengetahuan klien /Setelah dilakukan penjelasanTeaching : Disease Process (5602)
orang tua tentang pneu-moniaselama X pertemuan klien / Berikan penilaian tentang tingkat
b.d kurang infor-masi,orang tua mengetahui danpengetahuan klien / orang tua tentang proses
keterbatasan kognisi, takmemahami tentang penyakit-nya,penyakitnya
familier dengan sumberdengan kriteria : Jelaskan patofisiologi pneumonia dan
informasi. bagaimana hal ini berhubungan dengan
Knowledge : Disease Processanatomi dan fisiologi dengan cara yang
Batasan Karakteristik : (1803) : sesuai.
Mengungkapkan ma-salah Mengetahui jenis / nama Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
Tidak tepat mengikutipenyakitnya muncul pada pneumonia (pernafasan cepat,
perintah Mampu menjelaskan pro-sestarikan dinding dada) dengan cara yang
I
Tingkah laku yangpenyakit sesuai
berlebihan (histeris, Mampu menjelaskan fak-tor Gambarkan proses penyakit pneumonia
bermusuhan, agitasi, apatis) resiko dengan cara yang sesuai
Mampu menjelaskan efek Identifikasi kemungkinan penyebab dengan
penyakit cara yang tepat
Mampu menjelaskan tan-da dan Bantu klien / orang tua mengenali factor
gejala penyakit pencetus serangan sesak nafas
Mampu menjelaskan komplikasi Berikan informasi pada klien / orang tua
Mampu menjelaskan ba-tentang kondisi penyakit dengan tepat
gaimana mencegah kom-plikasi Informasikan kepada orang tua tentang
kemajuan / perkembangan penyakit klien
Knowledge : Health behaviorsdengan cara yang sesuai
(1805) Sediakan informasi tentang pengu-kuran
Mampu menjelaskan pola nutrisi diagnostic yang tersedia
yang sehat 10. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
Mampu menjelaskan akti-fitasmungkin diperlukan untuk mencegah
yang bermanfaat komplikasi di masa yang akan datang dan
Mampu menjelaskan efekatau proses pe-ngontrolan penyakit
tembakau / merokok Diskusikan pilihan terapi atau pe-nanganan
Mampu menjelaskan tek-nik Gambarkan pilihan rasional reko-mendasi
12.
manajemen stress manajemen terapi / pe-nanganan
Mampu menjelaskan efek zat Dukung klien / orang tua untuk me-
13.
kimia ngeksplorasikan atau mendapatkan second
Mampu menjelaskan ba-opinion dengan cara yang tepat
14. Eksplorasi kemungkinan sumber atau
gaimana mengurangi resiko sakit
Mampu menjelaskan ba-dukungan dengan cara yang tepat
15. Instruksikan klien / orang tua me-ngenai
gaimana menghindari lingkungan
yang berba-haya (factortanda dan gejala untuk me-laporkan pada
pencetus) pemberi perawatan
Mampu menjelaskan pe- Kuatkan informasi yang disediakan tim
16.
makaian obat sesuai resep kese-hatan yang lain dengan cara yang tepat

Teaching Procedur/Treatment (5618)

Informasikan kepada klien dan orang tua
kapan prosedur pengobatan akan dilaksa-
nakan
Informasikan seberapa lama prosedur
pengobatan akan dilakukan
Informasikan tentang peralatan yang akan
digunakan dalam pengobatan
Informasikan kepada orang tua siapa yang
akan melakukan prosedur pengobatan
Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan
prosedur pengobatan
I
Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat
dilakukan prosedur pengobatan
Jelaskan tentang perasaan yang mungkin
akan dialami selama di-lakukan prosedur
pengobatan

9. Resiko kekurangan volumeSetelah dilakukan tindakan

Monitor Cairan (4130)
cairan keperawatan selama X 24 Tentukan riwayat jenis dan ba-nyaknya
jam klien tidak mengalamiintake cairan dan kebiasaan eleminasi
Faktor resiko : kekurangan cairan, dengan Tentukan faktor resiko yang meyebabkan
Kehilangan melalui rute kriteria : ketidakseimbangan ca-iran (hipertermi
normal : muntah, diare diuretic, ke-lainan ginjal, muntah, poliuri,
Sesak napas sehinggaHidrasi (0602) diare, diapo-resis, terpapar panas, infeksi)
sehingga mempenga-ruhiKriteria hasil : Menimbang BB
intake menjadi kurang Hidrasi kulit adekuat Monitor vital sign
Peningkatan metabo-lisme Tekanan darah dalam ba-tas Monitor intake dan output
Diaporesis normal Periksa serum, elektrolit dan mem-batasi
Nadi teraba cairan bila diperlukan
Membran mukosa lembab Jaga keakuratan catatan intake dan output
Turgor kulit normal Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan
Berat badan stabil dan dalamrasa haus
batas normal Monitor warna dan jumlah urin
Kelopak mata tidak ce-kung 10. Monitor distensi vena leher, krakles di paru,
Urin out put normal odem perifer dan pe-ningkatan berat badan.
Tidak demam Monitor akses intrvena
Tidak asites, edema pe-rifer 12. Monitor tanda dan gejala asites
Tidak ada rasa haus yang sangat Catat adanya vertigo
13.
Tidak ada napas pendek 14. / Berikan cairan
kusmaul 15. Pertahankan aliran infus sesuai advis

Balance Cairan (0601) Manajemen Cairan (4120)

Kriteria hasil Timbang berat badan sesuai ke-butuhan dan
Tekanan darah normal monitor kecenderung-annya.
Nadi perifer teraba Timbang popok
Tidak terjadi ortostatik Pertahankan keakuratan catatan in-take dan
hypotension output
Intake-output seimbang dalam Pasang kateter bila perlu
24 jam Monitor status hidrasi (kelembaban
Serum, elektrolit dalam batasmembrane mukosa, denyut nadi, tekanan
normal. darah)
Hmt dalam batas normal Monitor vital sign
Tidak ada suara napas tambahan Monitor tanda-tanda overhidrasi / kelebihan
BB stabil cairan (crackles, edema perifer, distensi vena
I
Tidak ada asites, edema perifer leher, asites, edema pulmo)
Tidak ada distensi vena leher Berikan cairan intra-vena
Mata tidak cekung Monitor status nutrisi
Tidak bingung 10. Berikan cairan intravena
Rasa haus tidak ber-lebihan / Berikan intake oral selama 24 jam
rakus 12. Berikan cairan dengan selang (NGT) atau
Membrane mukosa lem-bab drip feeding bila perlu
Hidrasi kulit adekuat 13. Monitor respon klien terhadap terapi
elektrolit
14. Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala
kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia
(4180)
Monitor status cairan intake dan output
Pertahankan patensi akses intravena
Monitor Hb dan Hct
Monitor kehilangan cairan (perda-rahan,
muntah, diare)
Monitor tanda vital
Monitor respon klien terhadap pe-rubahan
cairan
Berikan cairan isotonic / kristaloid (NaCl,
RL)
Monitor tempat tusukan intravena dari tanda
infiltrasi atau infeksi
Monitor IWL (missal : diaporesis)
Anjurkan klien untuk menghindari
mengubah posisi dengan cepat, dari tidur ke
duduk atau berdiri
Monitor berat badan
Monitor tanda dehirasi ( turgor kulit
menurun, pengisian kapiler lambat,
membrane mukosa kering, urin output
menurun, hipotensi, rasa haus meningkat,
nadi lemah
Dorong intake oral (distribusikan cairan
selama 24 jam dan beri ca-iran diantara
waktu makan)
Pertahankan aliran infus
Atur posisi klien Trendelenburg / kaki
elevasi lebih tinggi dari kepala ketika
hipotensi bila perlu
I
Monitoring Elektrolit (2020)
Monitor elektrolit serum
Laporkan jika ada ketidakseimbang-an
elektrolit
Monitor tanda dan gejala ketidak-
seimbangan elektrolit (kejang, kram perut,
tremor, mual dan muntah, le-targi, cemas,
bingung, disorientasi, kram otot, nyeri
tulang, depresi pernapasan, gangguan irama
jantung, penurunan kesadaran : apatis,
coma)

Manajemen Elektrolit (2000)

Pertahankan cairan infus yang me-
ngandung elektrolit
Monitor kehilangan elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare, diaporesis
Bilas NGT dengan normal salin
Berikan diet makanan yang kaya kalium
Berikan lingkungan yang aman bagi klien
yang mengalami gangguan neurologis atau
neuromuskuler
Ajari klien dan keluarga tentang tipe,
penyebab, dan pengobatan keti-
dakseimbangan elektrolit
Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala
ketidakseimbangan elektrolit menetap.
Monitor respon klien terhadap terapi
elektrolit
Monitor efek samping pemberian suplemen
elektrolit.
Kolaborasi dokter pemberian obat yang
mengandung elektrolit (al-dakton, kalsium
glukonas, Kcl).
Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral,
NGT, atau infus sesuai advis dokter
10. Hipertermi b.d dehidrasi,Setelah dilakukan tindakan Pengaturan Panas (3900)
peningkatan metabolik,perawatan selama X 24 jam Monitor suhu sesuai kebutuhan
proses infeksi suhu badan klien normal, dengan Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
criteria : Monitor suhu dan warna kulit
Batasan karakteristik : Monitor dan laporkan tanda dan gejala
Suhu tubuh > normal Termoregulasi (0800) hipertermi
Kejang Suhu kulit normal Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang
adekuat
I
Menggigil Suhu badan 35,9C- 37,3C Ajarkan klien bagaimana mencegah panas
Iritabel / gragapan Tidak ada sakit kepala yang tinggi
Takikardi Tidak ada nyeri otot Berikan obat antipiretik
Respirasi meningkat Tidak ada perubahan war-na Berikan obat untuk mencegah atau
Diraba hangat / panas kulit mengontrol menggigil
Kulit memerah Nadi, respirasi dalam batas
normal Pengobatan Panas (3740)
Hidrasi adequate Monitor suhu sesuai kebutuhan
Klien menyatakan nya-man Monitor IWL
Tidak menggigil Monitor suhu dan warna kulit
Tidak iritabel / gragapan / Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi
kejang Monitor derajat penurunan kesadaran
Monitor kemampuan aktivitas
Monitor leukosit, hematokrit
Monitor intake dan output
Monitor adanya aritmia jantung
10. Dorong peningkatan intake cairan
Berikan cairan intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara dengan kipas
angin
13. Dorong atau lakukan oral hygiene
14. Berikan obat antipiretik untuk men-cegah
pasien menggigil
15. Berikan obat antibiotik untuk me-ngobati
penyebab demam
16. Berikan oksigen bila perlu
17. Kompres hangat diselangkangan dan aksila
jika suhu kurang dari 39 C
18. Berikan kompres dingin jika suhu > 39C
19. Anjurkan klien untuk tidak memakai
selimut
20. Anjurkan klien memakai baju ber-bahan
dingin, tipis dan menyerap keringat.

Manajemen Lingkungan (6480)

Berikan ruangan sendiri / isolasi bila perlu
Berikan tempat tidur dan kain / linen yang
bersih dan nyaman
Batasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)

Anjurkan klien untuk mencuci tangan
Gunakan sabun untuk mencuci ta-ngan
I
Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan kegiatan perawatan
Ganti tempat infus dan bersihkan sesuai
dengan SOP
Berikan perawatan kulit di area yang odem
Dorong klien untuk cukup istirahat
Lakukan pemasangan infus dengan teknik
aseptik
Anjurkan klien minum antibiotik sesuai
advis dokter
Faringitis
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Lap NOC / Tujuan NIC / Intervensi
1. Nyeri acute b-d. peradangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Batasan karakteristik keperawatan selama 3 x1. Lakukan pengkajian nyeri
Laporan secara verbal atau 24 jam nyeri berkurang secara komprehensif
non verbal dengan kriteria hasil termasuk lokasi,
Fakta dari observasi 1. Pasien melaporkan bahwa karakteristik, durasi,
Posisi antalgic untuk nyeri berkurang frekuensi, kualitas dan
menghindari nyeri 2. Pasien melaporkan faktor presipitasi.
Gerakan melindungi kebutuhan tidur dan2. Observasi reaksi non
Tingkah laku berhati-hati istirahat tercukupi verbal dari
Muka topeng 3. Pasien mampu ketidaknyamanan
Gangguan tidur (mata sayu, menggunakan metode non 3. Gunakan teknik
tampak capak, sulit atau farmakologi untuk komunikasi terapeutik
gerakan kacau, mengurangi nyeri. untuk mengetahui
menyeringai) pengalaman nyeri pasien.
Terfokus pada diri sendiri 4. Kaji kultur yang mem-
Fokus menyempit penurunan pengaruhi respon nyeri.
persepsi waktu kerusakan 5. Evaluasi pengalaman
proses berpikir, penurunan nyeri masa lampau
dengan orang lain dan 6. Evaluasi bersama
lingkungan) pa-sien dan tim kesehatan
Tingkah laku distraksi, contoh lain tentang
: jalan-jalan, menemui ketidakefektifan kontrol
orang lain dan/atau nyeri masa lampau
aktivitas, aktivitas berulang- 7. Bantu pasien dan
ulang) keluarga untuk mencari
I
Respon autonom (seperti dan menemukan
diaphoresis, perubahan dukungan
tekanan darah, perubahan 8. Kontrol lingkungan yang
nafas, nadi dilatasi pupil). dapat mempengaruhi nyeri
Perubahan autonomic dalam seperti suhu ruangan,
tonus (mungkin dalam pencahayaan dan kebi-
rentang dari lemah ke kaku) singan.
Tingkah laku ekspresif contoh 9. Kurangi faktor
gelisah, merintih, menangis, presi-pitasi nyeri
waspada, iritabel, nafas 10. Pilih dan lakukan
panjang / berkeluh kesah. penanganan nyeri
Perubahan dalam nafsu makan (farmakologi, non
dan minum. farmakologi
dinterpersonai).
11. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensio.
12. Ajarkan tentang
Teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri

Administrasi analgetik
1. Tentukan lokasi,
karak-teristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
I
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu.
5. Tentukan analgesik
pilihan tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
6. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur.
8. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali.
9. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
10. Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
2. Resiko kekurangan volume Setelah dilakukan tindak- Monitor Cairan (4130)
cairan b.d kehilangan volume an perawatan selama 3111
X 1. Tentukan riwayat jenis dan
cair an aktif, kegagalan dalam 24 jam volume cairan dan banyaknya intake
mekanisme penga-turan elektrolit adequate / cairan dan kebiasaan
seimbang. eleminasi
Batasan karakteristik : 2.. Tentukan faktor resiko
- Kelemahan Hidrasi (0602) yang meyebabkan
- Haus Kriteria hasil : ketidak-seimbangan
- Penurunan turgor kulit - Hidrasi kulit adekuat cairan (hipertermi,
I
- Membran mucus/kulit - Tekanan darah dalam
kering batas normal
- Nadi meningkat, - Nadi teraba
tekanan darah - Membran mukosa lembab
menurun,tekanan nadi - Turgor kulit normal
menurun - Berat badan stabil dan
- Penurunan pengisian dalam batas normal
kapiler - Kelopak mata tidak cekung 5. Monitor intake dan output
- Perubahan status - Urin out put normal
mental - Tidak demam
- penurunan urin output - Tidak asites, edema perifer
- Peningkatan - tidak ada rasa haus yang
konsentrasi urun sangat
- Peningkatan suhu - tidak ada napas pendek
tubuh /kusmaul
- Hematokrit meningkat
- Kehilangan berat Balance Cairan (0601)
badan mendadak. Kriteria hasil
- Tekanan darah normal
- Nadi perifer teraba
- Tidak terjadi ortostatik
hypotension
- Intake-output seimbang
dalam 24 jam
- Serum, elektrolit dalam
batas normal.
- Hmt dalam batas normal
- Tidak ada suara napas
tambahan
- BB stabil
- Tidak ada asites, edema
perifer
- Tidak ada distensi vena
leher
- Mata tidak cekung
- Tidak bingung
- Rasa haus tidak berlebih
diuretic,
kelainan ginjal, muntah,
poliuri, diare, diapore-
sis, terpapar panas,
infeksi)
3. Menimbang BB
4. Monitor vital sign
6. Periksa serum,
elektrolit dan
membatasi cairan bila
di-
perlukan
7. Jaga keakuratan catatan
in-
take dan output
8. Monitor membrane
mukosa,
turgor kulit dan rasa
haus
9. Monitor warna dan
jumlah
urin
11. Monitor distensi vena
leher,
crackles di paru, odem
peri-
fer dan peningkatan
berat
badan.
10. Monitor akses intrvena
11. Monitor tanda dan
gejala
overload cairan
12. Catat adanya vertigo
13. Berikan cairan
14. Pertahankan aliran
I
an infuse
- Membrane mukosa lem- sesua advis
bab
- Hidrasi kulit adekuat

Manajemen Cairan
(4120)
1. Timbang beratat badan
etiap hari dan monitor
kecenderungannya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan
catatan intake dan
output
4. Pasang kateter kalau
perlu
5. Monitor status hidrasi
(kelembaban membrane
mukosa, denyut nadi,
tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda
overhidrasi / kelebihan ca-
iran (crackles, edema
perifer, distensi vena le-
her, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan cairan intravena
11. Berikan intake oral
selama 24 jam
12. Berikan cairan dengan
selang (NGT) kalau
perlu
13. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
I
14. Konsul dokter jika ada
tanda dan gejala
kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia
(4180)
1. Monitor status cairan
termasuk intake dan
output
2. Pertahankan patensi akses
intravena
3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor kehilangan
cairan (perdarahan,
muntah, diare)
5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien
terhadap perubahan cairan
7. Berikan cairan isotonic /
kristaloid (NaCl, RL)
untuk rehidrasi
ekstraseluler
8. Monitor tempat tusukan
intravena dari tanda
infiltrasi atau infeksi
9. Monitor IWL (missal
:diaporesis)
10. Anjurkan pasien untuk
menghindari mengubah
posisi dengan cepat, dari
tidur ke duduk atau
berdiri
11. Monitor berat badan
1 12. Monitor tanda dehirasi
( turgor kulit menurun,
pengisi-an kapiler
lambat, membrane mukosa
I
kering, urin output
menurun, hipotensi, rasa
haus meningkat, nadi
lemah
13. Dorong intake oral
(distribusikan cairan
selama
24 jam dan beri cairan
diantara waktu makan)
14. Pertahankan aliran infuse
15. Posisi pasien
Trendelenburg ketika
hipotensi
jika perlu

Monitoring Elektrolit
(2020)
1. Monitor elektrolit
serum
2. Laporkan jika ada
ketidakse-
imbangan elektrolit
3. Monitor tanda dan
gejala ke-
tidakseimbanga
elektrolit
(kejang, kram perut,
tremor,
mual dan muntah,
letargi, ce-
mas, bingung,
disorientasi,
kram otot, nyeri tulang,
de-
presi pernapasan,
gangguan
irama jantung,
I
penuruna
kesadaran : apatis,
coma)

Manajemen Elektrolit
(2000)
1. Pertahankan cairan infuse
yang mengandung
elektrolit
2. Monitor kehilangan
elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare,
diaporesis
3. Bilas NGT dengan normal
salin
4. Berikan diet makanan
yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang
aman bagi pasien yang
mengalami gangguan
neurologist atau
neuromuskuler
6. Ajari pasien dan keluarga
tentang tipe, penyebab,
dan pengobatan
ketidakseimbangan
elektrolit
7. Konsul dokter bila tanda
dan gejala
ketidakseimbang-an
elektrolit menetap.
8. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping
pemberian suplemen
elektrolit.
10.Konsul dokter pemberian
I
obat yang mengandung
elektrolit (aldakton,
kalsium glukonas, Kcl).
11.Berikan suplemen
elektrolit baik lewat oral,
NGT, atau infuse sesuai
resep
3. Hipertermi b.d. dehidrasi Setelah dilakukan tindakan Pangaturan panas (3900)
pening-katan metabolik perawatan 2 x 24 jam suhu 1. Monitor suhu tiap 2 jam.
penyakit badan pasien normal 2. Monitor tekanan darah,
Batasan karakteristik : Termoregulasi (0800) nadi dan respirasi.
Suhu tubuh > normal Kriteria hasil : 3. Monitor suhu dan warna
Kejang Suhu kulit normal kulit.
Takikardi Suhu badan 35,9C-4. Monitor dan laporkan
Respirasi meningkat 37,7C tanda dan gejala
Diraba hangat Tidak ada sakit kepala hipertermi.
Kulit memerah Tidak ada nyeri otot 5. Anjurkan intake cairan
Tidak ada perubahan dan nutrisi yang adequate.
warna kulit 6. Ajarkan pasien bagaimana
Nadi, respirasi dalam mencegah panas yang
batas normal. tinggi.
Hidrasi adequate 7. Berikan obat antipiretik
Pasien menyatakan8. Berikan obat untuk
nyaman mencegah atau mengontrol
Tidak menggigil menggigil.
Tidak iritabel / gragapan /
kejang Pengobatan Fungsi
(3740)
1. Monitor suhu
dengan sering
2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna
kulit
4. Monitor tekanan darah,
nadi dan respirasi
5. Monitor derajat
penurunan kesadaran
I
6. Monitor kemampuan
aktivitas
7. Monitor leukosit,
hematokrit
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya
aritmia jantung
10. Dorong peningkatan
intake cairan
11. Berikan cairan
intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin
13. Dorong atau
lakukan oral
hygiene
14. Berikan obat antipiretik
untuk mencegah pasien
menggigil
15. Berikan obat antibiotic
untuk mengobati
penyebab demam.
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin
diselangkangan dan aksila
18. Anjurkan pasien untuk
tidak memakai selimut clan
memakai selimut dan
memakai baju berbahan
dingin.
Manajemen lingkungan
(6480)
1. Berikan ruangan
sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat
tidur clan kain/linen yang
bersih dan nyaman
I
3. Batasi pengunjung
Mengontrol infeksi
(6540)
1. Anjurkan pasien
Untuk mencuci tangan
2. Gunakan sabun
Untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
kegiatan perawatan Pasien
4. Ganti tempat infuse dan
bersihkan sesuai dengan
protokol.
5. Berikan perawatan kulit di
area yang odem
6. Dorong pasien Untuk
cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan
infuse dengan teknik
aseptik
8. Anjurkan pasien minum
antibiotik sesuai resep.
VARICELA
Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kerusakan integritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang lo
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, Hindari kerutan padaa tempat tidur
elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Tidak ada luka/lesi pada kulit Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya sedera berulang Monitor status nutrisi pasien
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
kulit dan perawatan alami
I
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management
kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jum
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vita
Batasan karakteristik : Berikan substansi gula
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Yakinkan diet yang dimakan mengandung tingg
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily Allowance) Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasik
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan untuk Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makana
menelan/mengunyah Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi y
makanan Nutrition Monitoring
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan BB pasien dalam batas normal
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Monitor adanya penurunan berat badan
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Miskonsepsi Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Monitor lingkungan selama makan
I
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan
atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
3 Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman Comfort level
emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama ja
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar H
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan k
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lid
oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC :
Pain Level, Pain Management
Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif te
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor p
Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nyeri, mencari bantuan)
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
manajemen nyeri ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari da
tanda nyeri) dukungan
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nye
Tanda vital dalam rentang normal ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, n
dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan interven
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
I
orang dan lingkungan) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui tidak berhasil
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyer
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan Analgesic Administration
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam pemberian obat
rentang dari lemah ke kaku) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan fre
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, Cek riwayat alergi
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari a
kesah) pemberian lebih dari satu
Perubahan dalam nafsu makan dan minum Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratn
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Faktor yang berhubungan : Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobata
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pembe
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri he
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Batasan Karakteristik: Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal merasa nyaman Monitor tekanan darah, nadi dan RR
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor penurunan tingkat kesadaran
kulit kemerahan Monitor WBC, Hb, dan Hct
pertambahan RR Monitor intake dan output
takikardi Berikan anti piretik
saat disentuh tangan terasa hangat Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab dem
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Faktor faktor yang berhubungan :
Berikan cairan intravena
penyakit/ trauma
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
peningkatan metabolisme
Tingkatkan sirkulasi udara
aktivitas yang berlebih
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya men
pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat Temperature regulation
terpapar dilingkungan panas Monitor suhu minimal tiap 2 jam
dehidrasi Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
I
pakaian yang tidak tepat Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehanga
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akiba
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan da
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi y
bradikardi, peningkatan sistolik)
dentifikasi penyebab dari
MORBILI
o Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan NOC : NIC :
Respiratory status : Ventilation Airway suction
nafas
Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil : Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
jalan nafas. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
Batasan Karakteristik : mudah, tidak ada pursed lips) Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
I
Dispneu, Penurunan suara nafas Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
Orthopneu irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak nasotrakeal
Cyanosis ada suara nafas abnormal) Monitor status oksigen pasien
Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Kesulitan berbicara menghambat jalan nafas Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada peningkatan saturasi O2, dll.
Mata melebar
Produksi sputum Airway Management
Gelisah Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Perubahan frekuensi dan irama nafas Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Faktor-faktor yang berhubungan: Pasang mayo bila perlu
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
infeksi Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
alergi jalan nafas, asma. Lakukan suction pada mayo
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

2 Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, NOC: Fluid management
takipneu, demam Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau Nutritional Status : Food and Fluid Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Kriteria Hasil : darah ortostatik ), jika diperlukan
pengeluaran sodium Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, Monitor vital sign
BJ urine normal, HT normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Batasan Karakteristik : Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Lakukan terapi IV
- Kelemahan Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit Monitor status nutrisi
- Haus
baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang Berikan cairan
- Penurunan turgor kulit/lidah Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Membran mukosa/kulit kering berlebihan
Dorong masukan oral
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
volume/tekanan nadi
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Pengisian vena menurun
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
I
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
NOC : NIC :
Energy conservation Activity Therapy
Self Care : ADLs Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
Kriteria Hasil : progran terapi yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara fisik, psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
mandiri
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
NOC : NIC :
Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
Kriteria Hasil : yang spesifik
I
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
kondisi, prognosis dan program pengobatan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara
dijelaskan secara benar yang tepat
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
TIPOID
Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Batasan Karakteristik: Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal pusing, merasa nyaman Monitor tekanan darah, nadi dan RR
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor penurunan tingkat kesadaran
kulit kemerahan Monitor WBC, Hb, dan Hct
pertambahan RR Monitor intake dan output
takikardi Kolaborasi pemberian anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
saat disentuh tangan terasa hangat
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Faktor faktor yang berhubungan : Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena
penyakit/ trauma sesuai program
peningkatan metabolisme Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
aktivitas yang berlebih Tingkatkan sirkulasi udara
pengaruh medikasi/anastesi Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat
I
terpapar dilingkungan panas Temperature regulation
dehidrasi Monitor suhu minimal tiap 2 jam
pakaian yang tidak tepat Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan NOC: Fluid management

yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang Fluid balance Timbang popok/pembalut
berlebihan, diare, panas tubuh Hydration jika diperlukan
Nutritional Status : Food and Fluid Intake Pertahankan catatan intake
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, Kriteria Hasil : dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ Monitor status hidrasi
kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium ( kelembaban membran
urine normal, HT normal
I
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal mukosa, nadi adekuat,
Batasan Karakteristik : Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, tekanan darah ortostatik ),
- Kelemahan membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan jika diperlukan
- Haus Monitor vital sign
- Penurunan turgor kulit/lidah Monitor masukan makanan /
- Membran mukosa/kulit kering cairan dan hitung intake
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, kalori harian
penurunan volume/tekanan nadi Lakukan terapi IV
- Pengisian vena menurun Monitor status nutrisi
- Perubahan status mental Berikan cairan
- Konsentrasi urine meningkat Berikan cairan IV pada suhu
- Temperatur tubuh meningkat ruangan
- Hematokrit meninggi Dorong masukan oral
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third Berikan penggantian
spacing) nesogatrik sesuai output
Faktor-faktor yang berhubungan:
Dorong keluarga untuk
- Kehilangan volume cairan secara aktif
membantu pasien makan
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : Nutrition Management

kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, Nutritional Status : food and Fluid Intake Kaji adanya alergi makanan
muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi
akibat diare. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan untuk menentukan jumlah
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
metabolisme tubuh. Anjurkan pasien untuk
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
meningkatkan intake Fe
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik :
meningkatkan protein dan
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
vitamin C
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
Berikan substansi gula
(Recomended Daily Allowance)
Yakinkan diet yang dimakan
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
mengandung tinggi serat
I
- Kelemahan otot yang digunakan untuk untuk mencegah konstipasi
menelan/mengunyah Berikan makanan yang terpilih
- Luka, inflamasi pada rongga mulut ( sudah dikonsultasikan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah dengan ahli gizi)
makanan Ajarkan pasien bagaimana
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan membuat catatan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa harian.
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Monitor jumlah nutrisi dan
- Miskonsepsi kandungan kalori
- Kehilangan BB dengan makanan cukup Berikan informasi tentang
- Keengganan untuk makan kebutuhan nutrisi
- Kram pada abdomen Kaji kemampuan pasien untuk
- Tonus otot jelek mendapatkan nutrisi yang
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi dibutuhkan
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea Nutrition Monitoring
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) BB pasien dalam batas normal
- Suara usus hiperaktif Monitor adanya penurunan
- Kurangnya informasi, misinformasi berat badan
Monitor tipe dan jumlah
Faktor-faktor yang berhubungan : aktivitas yang biasa
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna dilakukan
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan Monitor interaksi anak atau
dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
I
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses NOC: NIC :

peradangan pada dinding usus halus Bowel elimination Diarhea Management
Fluid Balance Evaluasi efek samping
Hydration pengobatan terhadap
Electrolyte and Acid base Balance gastrointestinal
Kriteria Hasil : Ajarkan pasien untuk
Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari menggunakan obat antidiare
Instruksikan pasien/keluarga
Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi
untukmencatat warna,
Tidak mengalami diare jumlah, frekuenai dan
Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan konsistensi dari feses
Mempertahankan turgor kulit Evaluasi intake makanan
yang masuk
Identifikasi factor penyebab
dari diare
Monitor tanda dan gejala
diare
Observasi turgor kulit secara
rutin
Ukur diare/keluaran BAB
Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi
kalori jika memungkinkan
Instruksikan untuk
I
menghindari laksative
Ajarkan tehnik menurunkan
stress
Monitor persiapan makanan
yang aman

5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, NOC: NIC :

delirium/psikosis Knowlwdge : personel safety Environmental
Safety behavior : falls Prevention Management safety
Safety Behavior : Falls Occurance Sediakan
Safety behavior : Physical injury lingkungan yang
aman untuk pasien
Identifikasi
kebutuhan
keamanan pasien,
sesuai dengan
kondisi fisik dan
fungsi kognitif
pasien dan riwayat
penyakit terdahulu
pasien
Menghindarkan
lingkungan yang
berbahaya
(misalnya
memindahkan
perabotan)
Memasang side rail
tempat tidur
Menyediakan
tempat tidur yang
nyaman dan bersih
Menempatkan
saklar lampu
ditempat yang
mudah dijangkau
pasien.
Membatasi
pengunjung
I
Memberikan
penerangan yang
cukup
Menganjurkan
keluarga untuk
menemani pasien.
Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan
barang-barang
yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit

6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses NOC: NIC: Constipation/

peradangan pada dinding usus halus, Bowel elimination Impaction Management
Hydration Monitor tanda dan gejala
Kriteria Hasil : konstipasi
Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari Monior bising usus
Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi Monitor feses: frekuensi,
konsistensi dan volume
Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi
Konsultasi dengan dokter
tentang penurunan dan
peningkatan bising usus
Mitor tanda dan gejala ruptur
usus/peritonitis
Jelaskan etiologi dan
I
rasionalisasi tindakan
terhadap pasien
Identifikasi faktor penyebab
dan kontribusi konstipasi
Dukung intake cairan
Kolaborasikan pemberian
laksatif
FEBRIS
o Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Hipertemia b/d proses penyakit NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik:
pusing Monitor tekanan darah, nadi dan RR
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
Monitor penurunan tingkat kesadaran
serangan atau konvulsi (kejang) Monitor WBC, Hb, dan Hct
kulit kemerahan Monitor intake dan output
pertambahan RR Kolaborasikan pemberian anti piretik
takikardi Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
saat disentuh tangan terasa hangat Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Faktor faktor yang berhubungan : Berikan cairan intravena
penyakit/ trauma Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
peningkatan metabolisme Tingkatkan sirkulasi udara
aktivitas yang berlebih Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat Temperature regulation
terpapar dilingkungan panas Monitor suhu minimal tiap 2 jam
dehidrasi Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
pakaian yang tidak tepat Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
I
2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah
injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan status kesehatan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC : Environment Management (Manajemen
lingkungan)
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
I
3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis NOC: Fluid management
Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Hydration Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini Nutritional Status : Food and Fluid Intake Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Kriteria Hasil : adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : BB, BJ urine normal, HT normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
- Kelemahan harian
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit Lakukan terapi IV
- Membran mukosa/kulit kering baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus Monitor status nutrisi
yang berlebihan Berikan cairan
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
nadi
Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Konsentrasi urine meningkat Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

HT
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :

peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
ventrikuler, iskemia miokard Circulation Status Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
Vital Sign Status Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
I
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
I
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<="" span="">
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri cairan sesuai keperluan
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor adanya pulsus paradoksus
Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
I
2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan NOC : NIC :
suplai dan kebutuhan oksigen. Energy conservation Activity Therapy
Activity tolerance Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
Self Care : ADLs progran terapi yang tepat.
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan
diminta atau aktifitas sehari hari. Kriteria Hasil :
fisik, psikologi dan social
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
Batasan karakteristik : untuk aktivitas yang diinginkan
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. mandiri
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Faktor factor yang berhubungan :
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Tirah Baring atau imobilisasi Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Kelemahan menyeluruh
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
3 Nyeri NOC : NIC :
Pain Level,
Definisi : Pain control,
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang Comfort level Pain Management
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau Kriteria Hasil :
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
nyeri, mencari bantuan)
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
manajemen nyeri pasien
Batasan karakteristik : Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Laporan secara verbal atau non verbal Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Fakta dari observasi tanda nyeri) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang nyeri masa lampau
Gerakan melindungi Tanda vital dalam rentang normal Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Tingkah laku berhati-hati Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
Muka topeng pencahayaan dan kebisingan
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan Kurangi faktor presipitasi nyeri
kacau, menyeringai) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
I
Terfokus pada diri sendiri personal)
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, Tingkatkan istirahat
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, Analgesic Administration
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
Perubahan dalam nafsu makan dan minum Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Faktor yang berhubungan : Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh NOC : NIC :

b/d masukan berlebihan Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Management
Nutritional Status : nutrient Intake Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan,
Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Weight control latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
Kriteria Hasil : Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat
Batasan karakteristik : Mengerti factor yang meningkatkan berat badan mempengaruhi BB
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk herediter yang dapat mempengaruhi BB
Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan
mengontrol berat badan
sepanjang hari) BB berlebih dan penurunan BB
Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
Perkirakan BB badan ideal pasien
Tingkat aktivitas yang menetap
Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Faktor yang berhubungan : Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan dibutuhkan pasien.
I
metabolisme tubuh Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
ANEMIA

\
o Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi NOC : NIC :

Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
Hb dan darah, suplai oksigen berkurang
Tissue Prefusion : cerebral intrakranial)
Kriteria Hasil : Berikan informasi kepada keluarga
1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan Set alarm
: Monitor tekanan perfusi serebral
Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang Catat respon pasien terhadap stimuli
diharapkan Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap
Tidak ada ortostatikhipertensi aktivitas
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
(tidak lebih dari 15 mmHg) Monitor intake dan output cairan
2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai Restrain pasien jika perlu
Monitor suhu dan angka WBC
I
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d intake yang kurang, anoreksia Nutritional Status : food and Fluid Intake
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
NOC :
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Kolaborasi pemberian antibiotik
Posisikan pasien pada posisi semifowler
Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi
perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
I
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau
perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
4 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
Prosedur Infasif
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
Trauma
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : NIC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
Kriteria Hasil : Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Klien terbebas dari bau badan Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk berhias, toileting dan makan.
melakukan ADLs Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
NOC : NIC :
Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Risk control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
infeksi
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Jumlah leukosit dalam batas normal
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
I
Agen farmasi (imunosupresan) Menunjukkan perilaku hidup sehat Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Malnutrisi Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk
Peningkatan paparan lingkungan patogen umum
Imonusupresi Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Ketidakadekuatan imum buatan Tingktkan intake nutrisi
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, Berikan terapi antibiotik bila perlu
penekanan respon inflamasi)
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
pH, perubahan peristaltik) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Penyakit kronik Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes NIC : Pressure Management
mobilitas Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Hindari kerutan padaa tempat tidur
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
daerah kulit yang mengalami gangguan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Batasan karakteristik : Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan
Gangguan pada bagian tubuh Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
dan mencegah terjadinya sedera berulang
Kerusakan lapisa kulit (dermis) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban Monitor status nutrisi pasien
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan : kulit dan perawatan alami Memandikan pasien dengan sabun
Eksternal :
I
Hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DM
No Diagnosa Keperawatan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau Fluid balance Fluid management
intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan Hydration Timbang popok/pembalut jika diperlukan
pengeluaran sodium Nutritional Status : Food and Fluid Intake Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil : Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
Batasan Karakteristik : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ darah ortostatik ), jika diperlukan
- Kelemahan urine normal, HT normal Monitor vital sign
- Haus Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
- Penurunan turgor kulit/lidah Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, Kolaborasikan pemberian cairan IV
- Membran mukosa/kulit kering membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang Monitor status nutrisi
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan berlebihan Berikan cairan IV pada suhu ruangan
volume/tekanan nadi Dorong masukan oral
- Pengisian vena menurun Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
- Perubahan status mental Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Konsentrasi urine meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Temperatur tubuh meningkat Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Atur kemungkinan tranfusi
Faktor-faktor yang berhubungan: Persiapan untuk tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Ventilation
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status Airway Management
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Menggunakan otot pernafasan tambahan bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Nasal flaring Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
Pasang mayo bila perlu
- Dyspnea irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
- Orthopnea suara nafas abnormal) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perubahan penyimpangan dada Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Nafas pendek pernafasan) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Assumption of 3-point position Lakukan suction pada mayo
129
 - Pernafasan pursed-lip Berikan bronkodilator bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Peningkatan diameter anterior-posterior Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Pernafasan rata-rata/minimal Monitor respirasi dan status O2
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Terapi oksigen
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Pertahankan jalan nafas yang paten
- Kedalaman pernafasan
Atur peralatan oksigenasi
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
Monitor aliran oksigen
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Pertahankan posisi pasien
- Timing rasio
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Penurunan kapasitas vital
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi Vital sign Monitoring
Deformitas tulang Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Kelainan bentuk dinding dada Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Penurunan energi/kelelahan Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Obesitas Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Posisi tubuh Monitor kualitas dari nadi
Kelelahan otot pernafasan Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Hipoventilasi sindrom Monitor suara paru
Nyeri Monitor pola pernapasan abnormal
Kecemasan Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Disfungsi Neuromuskuler Monitor sianosis perifer
Kerusakan persepsi/kognitif Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang peningkatan sistolik)
Imaturitas Neurologis Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Resiko Infeksi NOC : NIC :

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Risk control Pertahankan teknik isolasi
Prosedur Infasif Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu
Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
Trauma Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi berkunjung meninggalkan pasien

130
 Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Jumlah leukosit dalam batas normal Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Ruptur membran amnion Menunjukkan perilaku hidup sehat Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Agen farmasi (imunosupresan) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Malnutrisi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Peningkatan paparan lingkungan patogen Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Imonusupresi Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Ketidakadekuatan imum buatan
Tingktkan intake nutrisi
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi) Berikan terapi antibiotik bila perlu
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
pH, perubahan peristaltik) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Penyakit kronik Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh NOC : NIC :

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
Nutritional Status : nutrient Intake Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Kriteria Hasil : dibutuhkan pasien.
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
131
 (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
5 Cemas
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan
yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari Kriteria Hasil :
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala
ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk cemas
mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidk ada tanda tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NOC :
Anxiety control
Coping
Impulse control
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
132
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
 Sedih Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Fokus pada diri Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Kekhawatiran Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Cemas

6 Kurang pengetahuan NOC : NIC :

Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Definisi : Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan Kriteria Hasil : yang spesifik
topic spesifik. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. tepat
dijelaskan secara benar
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap
informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
tidak mengetahui sumber-sumber informasi. 7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BRONCOPENEUMONIA
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau Respiratory status : Airway patency Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan Aspiration Control Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
jalan nafas. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Kriteria Hasil : Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
133
 Dispneu, Penurunan suara nafas bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
Orthopneu Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, nasotrakeal
Cyanosis irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Monitor status oksigen pasien
Kelainan suara nafas (rales, wheezing) suara nafas abnormal) Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Kesulitan berbicara Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada menghambat jalan nafas peningkatan saturasi O2, dll.
Mata melebar
Produksi sputum Airway Management
Gelisah Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Perubahan frekuensi dan irama nafas Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Faktor-faktor yang berhubungan: Pasang mayo bila perlu
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
infeksi Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
alergi jalan nafas, asma. Lakukan suction pada mayo
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, Berikan bronkodilator bila perlu
banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

Respiratory status : Ventilation
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status Airway Management
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Menggunakan otot pernafasan tambahan bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Nasal flaring Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Pasang mayo bila perlu
- Dyspnea
- Orthopnea suara nafas abnormal) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perubahan penyimpangan dada Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Nafas pendek pernafasan) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Assumption of 3-point position Lakukan suction pada mayo
- Pernafasan pursed-lip Berikan bronkodilator bila perlu
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Peningkatan diameter anterior-posterior Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

134
 - Pernafasan rata-rata/minimal Monitor respirasi dan status O2
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Terapi Oksigen
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Pertahankan jalan nafas yang paten
- Kedalaman pernafasan Atur peralatan oksigenasi
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Monitor aliran oksigen
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg Pertahankan posisi pasien
- Timing rasio Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Penurunan kapasitas vital
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Faktor yang berhubungan :
Hiperventilasi
Deformitas tulang Vital sign Monitoring
Kelainan bentuk dinding dada Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Penurunan energi/kelelahan Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Obesitas Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Posisi tubuh Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Kelelahan otot pernafasan Monitor kualitas dari nadi
Hipoventilasi sindrom Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Nyeri Monitor suara paru
Kecemasan Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Disfungsi Neuromuskuler
Monitor sianosis perifer
Kerusakan persepsi/kognitif
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
peningkatan sistolik)
Imaturitas Neurologis
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Respiratory Status : Gas exchange
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau Respiratory Status : ventilation
pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Vital Sign Status Airway Management
Kriteria Hasil :
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Gangguan penglihatan adekuat Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Penurunan CO2 Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Takikardi distress pernafasan
Pasang mayo bila perlu
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak
135
 Hiperkapnia
ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keletihan bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
somnolen Tanda tanda vital dalam rentang normal Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Iritabilitas Lakukan suction pada mayo
Hypoxia Berika bronkodilator bial perlu
kebingungan Barikan pelembab udara
Dyspnoe Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
nasal faring Monitor respirasi dan status O2
AGD Normal
sianosis
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
Hipoksemia Respiratory Monitoring
hiperkarbia
sakit kepala ketika bangun Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi
otot supraclavicular dan intercostal
Faktor faktor yang berhubungan : Monitor suara nafas, seperti dengkur
ketidakseimbangan perfusi ventilasi Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
perubahan membran kapiler-alveolar biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Definisi : Kowledge : health Behavior 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan Kriteria Hasil : yang spesifik
topic spesifik. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
kondisi, prognosis dan program pengobatan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. dijelaskan secara benar tepat
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
136
 informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, 7. Hindari harapan yang kosong
tidak mengetahui sumber-sumber informasi. 8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan
cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

5 Disfungsi respon penyapihan ventilator NOC : NIC :

Respiratory Status : Gas Exchage Mechanical Ventilation
Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah Respiratory Status : Ventilatory Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang Vital Sign Monitor adanya kegagalan respirasi
proses penyapihan. Kriteria Hasil : Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak
Batasan karakteristik: ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
1. Berat bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Gunakan tehnik aseptic
a.penurunan gas darah arteri dari batas normal. Tanda tanda vital dalam rentang normal Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal Tingkatkan intake dan cairan adekuat
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).
d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) Mechanicai ventilation weaning
e. Pernafasan abdomen paradoks Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas. Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas
g. Sianosis Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
h. Penurunan tingkat kesadaran Suktion jalan nafas
i. Nafas dangkal. Konsulkan ke fisioterapi dada
2. Sedang
Gunakan tehnik relaksasi
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit Airway management
d. Pucat, sianosis Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Ringan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
a. hangat Pasang mayo bila perlu
b. kegelisahan, kelelahan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
c. tidak nyaman untuk bernafas Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

137
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Faktor faktor yang berhubungan: Lakukan suction pada mayo
Psikologi Berikan bronkodilator bial perlu
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
b. tidak berdaya Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
c. cemas, putus asa, takut
Monitor respirasi dan status O2
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1
minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif

6 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , Aspiration control Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam Swallowing Status Monitor status paru
tracheobronkhial Kriteria Hasil :
Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi
Faktor-faktor Resiko : pernafasan normal
peningkatan tekanan dalam lambung
Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi,
selang makanan
situasi yang menghambat dan mampumelakukan oral hygiene
elevasi tubuh bagian atas Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan
penurunan tingkat kesadaran tidak ada suara nafas abnormal
adanya tracheostomy atau selang endotracheal
keperluan pengobatan
adanya kawat pada rahang
peningkatan residu lambung
menurunnya fungsi sfingter esofagus
gangguan menelan
138
 NGT
Operasi/trauma wajah, mulut, leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas gastrointestinal
Lambatnya pengosongan lambung

. Rencana Keperawatan STROK

No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1. Perfusi jaringan tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
(spesifik: cerebral) b.d keperawatan selama ..... x1.
aliran darah arteri 24 jam diharapkan
terhambat Nyeri kepala / vertigo 2.
berkurang sampai de-ngan 3.
Batasan Karakteristik : hilang 4.
Nyeri kepala / vertigo Tanda-tanda vital stabil
Perubahan status mental 5.
perubahan respon motorik
Afasia atau dis-artria 6.
Kelumpuhan wa-jah atau 7.
anggota badan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
2 Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan tindakan
verbal b.d penurunan keperawatan selama ... x
sirkulasi ke otak 24 jam diharapkan klien
Mampu untuk berko-
Batasan Karakteristik : munikasi secara verbal
Afasia ( Bicara tidak lancar, Mampu untuk berko-
kurangnya ucapan,munikasi secara aktif
kesulitan me-mahami(ekspresif)
ucapan,dll) Mampu berkomunikasi
Intervensi
Monitorang neurologis (2620)
Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi
dan bentuk pupil
Monitor tingkat kesadaran klien
Monitir tanda-tanda vital
Monitor keluhan nyeri kepala, mual,
muntah
Monitor respon klien terhadap
pengobatan
Hindari aktivitas jika TIK meningkat
Observasi kondisi fisik klien
Terapi oksigen (3320)
Bersihkan jalan nafas dari sekret
Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Berikan oksigen sesuai intruksi
Monitor aliran oksigen, kanul oksigen
dan sistem humidifier
Beri penjelasan kepada klien tentang
pentingnya pemberian oksigen
Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
Anjurkan klien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
Libatkan keluarga untuk membantu
memahami / memahamkan informasi
dari / ke klien
Dengarkan setiap ucapan klien dengan
penuh perhatian
Gunakan kata-kata sederhana dan
pendek dalam komunikasi dengan
klien
Dorong klien untuk mengulang kata-
139
 Disartria (bicara pe-lo atausecara pasif (menerima) kata
cadel) Berikan arahan / perintah yang
sederhana setiap interaksi dengan
klien
Programkan speech-language teraphy
Lakukan speech-language teraphy
setiap interaksi dengan klien
3 Kurang perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan Kaji kamampuan klien untuk perawatan
makan, mandi, berpakaian, keperawatan selama ... x 24 diri
toileting b.d kerusakan jam diharapkan kebutuhan Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat
neurovaskuler mandiri klien terpenuhi, bantu dalam makan, mandi,
dengan criteria : berpakaian dan toileting
Batasan Karakteristik : Klien dapat makan de-ngan Berikan bantuan pada klien hingga
Kelumpuhan wajah ataubantuan orang lain / mandiri klien sepenuhnya bisa mandiri
anggota badan sehingga Klien dapat mandi de-ngan Berikan dukungan pada klien untuk
menyebab-kan : bantuan orang lain menunjukkan aktivitas normal sesuai
Ketidakmampuan dalam Klien dapat memakai kemampuannya
menelan, menyuap, pakaian dengan bantuan Libatkan keluarga dalam pemenuhan
memegang alat makan, orang lain / mandiri kebutuhan perawatan diri klien
mengunyah Klien dapat toileting de-
Ketidakmampuan dalamngan bantuan alat
membasuh badan,
mongering-kan, keluar
masuk kamar mandi
Ketidakmampuan pergi ke
kamar mandi, mengguna-
kan pispot

4 Kerusakan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Ajarkan klien untuk latihan rentang
b.d kerusakan neurovas- keperawatan selama ... x 24 gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang
kuler jam diharapkan klien : sehat
Tidak terjadi kontraktur otot Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi
Batasan Karakteristik : dan footdrop ekstrimitas yang parese / plegi dalam
Kelumpuhan anggota Pasien berpartisipasi dalam toleransi nyeri
gerak (parese / plegi)program latihan Topang ekstrimitas dengan bantal
hingga menyebabkan : Pasien mencapai untuk mencegah atau mangurangi
Ketidakmampuan keseimbang-an saat duduk bengkak
membalikkan ba-dan, Pasien mampu Ajarkan ambulasi sesuai dengan
bergerak dari supinasi ke menggunakan sisi tubuh tahapan dan kemampuan klien
duduk / sebaliknya, beru-yang tidak sakit untuk Motivasi klien untuk melakukan latihan
bah posisi pronasi kekompensasi hilangnya sendi seperti yang disarankan
supinasi / seba-liknya,fungsi pada sisi yang Libatkan keluarga untuk membantu
bergerak dari supinasi keparese/plegi klien latihan sendi

140
 duduk lama / seba-liknya,
berjalan ka-ki diseret,
berjalan goyang

5 Resiko kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan Beri penjelasan pada klien tentang:
kulit b.d immobilisasi fisik perawatan selama ... x 24 resiko adanya luka tekan, tanda dan
dan perubahan sirkulasi jam diharapkan pasien gejala luka tekan, tindakan
mampu mengetahui dan pencegahan agar tidak terjadi luka
Batasan Karakteristik : mengontrol resiko : tekan)
Kelumpuhan anggota Klien mampu menge-nali Berikan masase sederhana
badan (parese/plegi) tanda dan gejala adanya Ciptakan lingkungan yang nyaman
resiko luka tekan Gunakan lotion, minyak atau bedak
Klien mampu berpartisi-pasi untuk pelicin
dalam pencegahan resiko Lakukan masase secara teratur
luka tekan (ma-sase Anjurkan klien untuk rileks selama
sederhana, alih ba-ring, masase
manajemen nutrisi, Jangan masase pada area
manajemen tekanan). kemerahan utk menghindari kerusakan
kapiler
Evaluasi respon klien terhadap
masase
Lakukan alih baring
Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2
jam
Pertahankan tempat tidur sedatar
mungkin untuk mengurangi kekuatan
geseran
Batasi posisi semi fowler hanya 30
menit
Observasi area yang tertekan (telinga,
mata kaki, sakrum, skrotum, siku,
ischium, skapula)
Berikan manajemen nutrisi
Kolaborasi dengan ahli gizi
Monitor intake nutrisi
Tingkatkan masukan protein dan
karbohidrat untuk memelihara ke-
seimbangan nitrogen positif
Berikan manajemen tekanan
Monitor kulit adanya kemerahan dan
pecah-pecah
Beri pelembab pada kulit yang kering
dan pecah-pecah
Jaga sprei dalam keadaan bersih dan
141
 kering
Monitor aktivitas dan mobilitas klien
Beri bedak atau kamper spritus pada
area yang tertekan

LBP

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut b/d agen injuriSetelah dilakukan tindakanManajemen nyeri (1400)
(fisik, kelainan muskulokeperawatan selama x 24 jam Lakukan pengkajian nyeri secara kom-prehensif
skeletal dan system syarafnyeri berkurang / hilang dengan(lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
vaskuler kriteria : faktor presipitasi).
Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.
Batasan karakteristik : Tingkat nyeri (2102) Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk
Verbal Melaporkan nyeri ber-kurang / mengetahui pengalaman nyeri klien.
Menarik nafas pan-jang,hilang Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi respon
merintih Frekuensi nyeri berku-rang / nyeri.
Mengeluh nyeri hilang Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
Motorik Lama nyeri berkurang Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain
Menyeringaikan wajah. Ekspresi oral berkurang / tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa
Langkah yang ter-seok- hilang lampau.
seok Ketegangan otot berku-rang / Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan
Postur yang kaku / tidak hilang menemukan dukungan.
stabil Dapat istirahat Kontrol lingkungan yang dapat mempe-ngaruhi
Gerakan yang amat lambat Skala nyeri berkurang / nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan)
atau terpaksa menurun Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Respon autonom 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmokologi,
Perubahan vital sign Kontrol Nyeri (1605) non farmakologi dan inter-personal)
Mengenal faktor-faktor Kaji tipe dan sumber nyeri untuk me-nentukan
penyebab intervensi.
Mengenal onset nyeri 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
Jarang / tidak pernah 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
melakukan 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tindakan
pertolongan dengan 15.
non Tingkatkan istirahat
analgetik 16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
Jarang / tidak pernah tindakan nyeri tidak berhasil.
menggunakan analgetik 17. Monitor penerimaan klien tentang mana-jemen
Jarang / tidak pernah nyeri.
melaporkan nyeri kepa-da tim
kesehatan. Andministrasi Analgetik (2210)

142
 Nyeri terkontrol Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat
nyeri sebagai pemberian obat.
Tingkat kenyamanan (2100) Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
Klien melaporkan kebu-tuhanfekkuensi.
istirahat tidur tercukupi Cek riwayat alergi
Melaporkan kondisi fisik baik Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi
Melaporkan kondisi psikis baik dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri.
Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan
dosis optimal.
Pilih rute pemberian secara iv-im untuk
pengobatan nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat.
10. Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala
(efek sampingan)
2 Kerusakan mobilitas fi-sik Setelah dilakukan tindakan Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi de-ngan
b.d nyeri, kerusakankeperawatan selama X 24sekala 0-4 :
muskuloskeletal, keka-kuanjam klien mampu mencapai 0 : Klien tidak tergantung pada orang lain
sendi atau kon-traktur mobilitas fisik dengan kri-teria 1: : Klien butuh sedikit bantuan
2 : Klien butuh bantuan sederhana
Batasan karakteristik : Mobility Level (0208) : 3 : Klien butuh bantuan banyak
Postur tubuh kaku tidak Klien dapat melakukan4 : Klien sangat tergantung pada pemberian
stabil. mobilitas secara bertahappelayanan
Jalan terseok-seok dengan tanpa merasakan nyeri. Atur posisi klien
Gerak lambat Penampilan seimbang Bantu klien melakukan perubahan gerak.
Membatasi perubahan ge- Menggerakkan otot dan sendi Observasi / kaji terus kemampuan gerak motorik,
rak yang mendadak atau Mampu pindah tempat tanpakeseimbangan
cepat bantuan Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
Sakit berbalik Berjalan tanpa bantuan melakukan latihan.
Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan
memberi motivasi.
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapi
untuk pemasangan korset)
Buat posisi seluruh persendian dalam letak
anatomis dan nyaman dengan memberikan
penyangga pada lekukan lekukan sendi serta
pastikan posisi punggung lurus.

143
3. Gangguan pola tidur b.dSetelah dilakukan tindakanPeningkatan Tidur / Sleep Enhancement (1850)
nyeri, tidak nyaman keperawatan selama X 24 Kaji pola tidur / pola aktivitas
jam klien dapat terpenuhi Anjurkan klien tidur secara teratur
Batasan karakteristik : kebutuhan tidurnya dengan Jelaskan tentang pentingnya tidur yang cukup
Pasien menahan sa-kitcriteria : selama sakit dan terapi.
(merintih, me-nyeringai) Monitor pola tidur dan catat keadaan fisik,
Pasien mengungkapkanTidur (0004) psykososial yang mengganggu tidur
tidak bisa tidur karena nyeriJumlah jam tidur cukup Diskusikan pada klien dan keluarga tentang tehnik
Pola tidur normal peningkatan pola tidur
Kualitas tidur cukup
Tidur secara teratur Manajemen lingkungan (6480)
Tidak sering terbangun Batasi pengunjung
Tanda vital dalam batas normal Jaga lingkungan dari bising
Tidak melakukan tindakan keperawatan pada saat
Rest (0003) klien tidur
Istirahat Cukup
Kualitas istirahat baik Anxiety Reduction (5820)
Istirahat fisik cukup Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang
Istirahat psikis cukup mungkin dialami selama men-jalani prosedur
Berikan objek yang dapat memberikan rasa aman
Anxiety control (1402) Berbicara dengan pelan dan tenang
Tidur adekuat Membina hubungan saling percaya
Tidak ada manifestasi fisik Dengarkan klien dengan penuh perhatian
Tidak ada manifestasi perilaku Ciptakan suasana saling percaya
Mencari informasi untuk Dorong orang tua mengungkapkan pera-saan,
mengurangi cemas persepsi dan cemas secara verbal
Menggunakan teknik re-laksasi Berikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur
untuk mengu-rangi cemas untuk mengurangi ketegangan
Berinteraksi sosial Anjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasi
Berikan lingkungan yang tenang
Batasi pengunjung
Faringitis
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Lap NOC / Tujuan NIC / Intervensi
1. Nyeri acute b-d. peradangan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
Batasan karakteristik keperawatan selama 3 x1. Lakukan pengkajian nyeri
Laporan secara verbal atau 24 jam nyeri berkurang secara komprehensif
non verbal dengan kriteria hasil termasuk lokasi,
Fakta dari observasi 1. Pasien melaporkan bahwa karakteristik, durasi,
Posisi antalgic untuk nyeri berkurang frekuensi, kualitas dan
menghindari nyeri 2. Pasien melaporkan faktor presipitasi.
144
 Gerakan melindungi kebutuhan tidur dan2. Observasi reaksi non
Tingkah laku berhati-hati istirahat tercukupi verbal dari
Muka topeng 3. Pasien mampu ketidaknyamanan
Gangguan tidur (mata sayu, menggunakan metode non 3. Gunakan teknik
tampak capak, sulit atau farmakologi untuk komunikasi terapeutik
gerakan kacau, mengurangi nyeri. untuk mengetahui
menyeringai) pengalaman nyeri pasien.
Terfokus pada diri sendiri 4. Kaji kultur yang mem-
Fokus menyempit penurunan pengaruhi respon nyeri.
persepsi waktu kerusakan 5. Evaluasi pengalaman
proses berpikir, penurunan nyeri masa lampau
dengan orang lain dan 6. Evaluasi bersama
lingkungan) pa-sien dan tim kesehatan
Tingkah laku distraksi, contoh lain tentang
: jalan-jalan, menemui ketidakefektifan kontrol
orang lain dan/atau nyeri masa lampau
aktivitas, aktivitas berulang- 7. Bantu pasien dan
ulang) keluarga untuk mencari
Respon autonom (seperti dan menemukan
diaphoresis, perubahan dukungan
tekanan darah, perubahan 8. Kontrol lingkungan yang
nafas, nadi dilatasi pupil). dapat mempengaruhi nyeri
Perubahan autonomic dalam seperti suhu ruangan,
tonus (mungkin dalam pencahayaan dan kebi-
rentang dari lemah ke kaku) singan.
Tingkah laku ekspresif contoh 9. Kurangi faktor
gelisah, merintih, menangis, presi-pitasi nyeri
waspada, iritabel, nafas 10. Pilih dan lakukan
panjang / berkeluh kesah. penanganan nyeri
Perubahan dalam nafsu makan (farmakologi, non
dan minum. farmakologi
dinterpersonai).
11. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensio.
12. Ajarkan tentang
Teknik non farmakologi
145
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri

Administrasi analgetik
1. Tentukan lokasi,
karak-teristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu.
5. Tentukan analgesik
pilihan tergantung tipe
dan beratnya nyeri.
6. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur.
8. Monitor vital sign
146

2. Resiko kekurangan volume
cairan b.d kehilangan volume an perawatan selama 3111 X 1. Tentukan riwayat jenis dan
cair an aktif, kegagalan dalam 24 jam volume cairan dan banyaknya intake
mekanisme penga-turan
Batasan karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit
- Membran mucus/kulit
kering
- Nadi meningkat,
tekanan darah
menurun,tekanan nadi
menurun
- Penurunan pengisian
kapiler
- Perubahan status
mental
- penurunan urin output
- Peningkatan
konsentrasi urun
- Peningkatan suhu
tubuh
- Hematokrit meningkat
- Kehilangan berat
badan mendadak.
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali.
9. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
10. Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)
Setelah dilakukan tindak- Monitor Cairan (4130)
elektrolit adequate / cairan dan kebiasaan
seimbang. eleminasi
2.. Tentukan faktor resiko
Hidrasi (0602) yang meyebabkan
Kriteria hasil : ketidak-seimbangan
- Hidrasi kulit adekuat cairan (hipertermi,
- Tekanan darah dalam diuretic,
batas normal kelainan ginjal, muntah,
- Nadi teraba poliuri, diare, diapore-
- Membran mukosa lembab sis, terpapar panas,
- Turgor kulit normal infeksi)
- Berat badan stabil dan 3. Menimbang BB
dalam batas normal 4. Monitor vital sign
- Kelopak mata tidak cekung 5. Monitor intake dan output
- Urin out put normal 6. Periksa serum,
- Tidak demam elektrolit dan
- Tidak asites, edema perifer membatasi cairan bila
- tidak ada rasa haus yang di-
sangat perlukan
- tidak ada napas pendek 7. Jaga keakuratan catatan
/kusmaul in-
take dan output
Balance Cairan (0601) 8. Monitor membrane
Kriteria hasil mukosa,
- Tekanan darah normal turgor kulit dan rasa
147
- Nadi perifer teraba haus
- Tidak terjadi ortostatik 9. Monitor warna dan
hypotension jumlah
- Intake-output seimbang urin
dalam 24 jam 11. Monitor distensi vena
- Serum, elektrolit dalam leher,
batas normal. crackles di paru, odem
- Hmt dalam batas normal peri-
- Tidak ada suara napas fer dan peningkatan
tambahan berat
- BB stabil badan.
- Tidak ada asites, edema 10. Monitor akses intrvena
perifer 11. Monitor tanda dan
- Tidak ada distensi vena gejala
leher overload cairan
- Mata tidak cekung 12. Catat adanya vertigo
- Tidak bingung 13. Berikan cairan
- Rasa haus tidak berlebih 14. Pertahankan aliran
an infuse
- Membrane mukosa lem- sesua advis
bab
- Hidrasi kulit adekuat

Manajemen Cairan
(4120)
1. Timbang beratat badan
etiap hari dan monitor
kecenderungannya.
2. Timbang popok
3. Pertahankan keakuratan
catatan intake dan
output
4. Pasang kateter kalau
perlu
5. Monitor status hidrasi
(kelembaban membrane
148
 mukosa, denyut nadi,
tekanan darah)
6. Monitor vital sign
7. Monitor tanda-tanda
overhidrasi / kelebihan ca-
iran (crackles, edema
perifer, distensi vena le-
her, asites, edema pulmo)
8. Berikan cairan intravena
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan cairan intravena
11. Berikan intake oral
selama 24 jam
12. Berikan cairan dengan
selang (NGT) kalau
perlu
13. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
14. Konsul dokter jika ada
tanda dan gejala
kelebihan cairan

Manajemen Hipovolemia
(4180)
1. Monitor status cairan
termasuk intake dan
output
2. Pertahankan patensi akses
intravena
3. Monitor Hb dan Hct
4. Monitor kehilangan
cairan (perdarahan,
muntah, diare)
5. Monitor tanda vital
6. Monitor respon pasien
terhadap perubahan cairan
7. Berikan cairan isotonic /
149
 kristaloid (NaCl, RL)
untuk rehidrasi
ekstraseluler
8. Monitor tempat tusukan
intravena dari tanda
infiltrasi atau infeksi
9. Monitor IWL (missal
:diaporesis)
10. Anjurkan pasien untuk
menghindari mengubah
posisi dengan cepat, dari
tidur ke duduk atau
berdiri
11. Monitor berat badan
1 12. Monitor tanda dehirasi
( turgor kulit menurun,
pengisi-an kapiler
lambat, membrane mukosa
kering, urin output
menurun, hipotensi, rasa
haus meningkat, nadi
lemah
13. Dorong intake oral
(distribusikan cairan
selama
24 jam dan beri cairan
diantara waktu makan)
14. Pertahankan aliran infuse
15. Posisi pasien
Trendelenburg ketika
hipotensi
jika perlu

Monitoring Elektrolit
(2020)
1. Monitor elektrolit
serum
150
 2. Laporkan jika ada
ketidakse-
imbangan elektrolit
3. Monitor tanda dan
gejala ke-
tidakseimbanga
elektrolit
(kejang, kram perut,
tremor,
mual dan muntah,
letargi, ce-
mas, bingung,
disorientasi,
kram otot, nyeri tulang,
de-
presi pernapasan,
gangguan
irama jantung,
penuruna
kesadaran : apatis,
coma)

Manajemen Elektrolit
(2000)
1. Pertahankan cairan infuse
yang mengandung
elektrolit
2. Monitor kehilangan
elektrolit lewat suction
nasogastrik, diare,
diaporesis
3. Bilas NGT dengan normal
salin
4. Berikan diet makanan
yang kaya kalium
5. Berikan lingkungan yang
aman bagi pasien yang
151
 mengalami gangguan
neurologist atau
neuromuskuler
6. Ajari pasien dan keluarga
tentang tipe, penyebab,
dan pengobatan
ketidakseimbangan
elektrolit
7. Konsul dokter bila tanda
dan gejala
ketidakseimbang-an
elektrolit menetap.
8. Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
9. Monitor efek samping
pemberian suplemen
elektrolit.
10.Konsul dokter pemberian
obat yang mengandung
elektrolit (aldakton,
kalsium glukonas, Kcl).
11.Berikan suplemen
elektrolit baik lewat oral,
NGT, atau infuse sesuai
resep
3. Hipertermi b.d. dehidrasi Setelah dilakukan tindakan Pangaturan panas (3900)
pening-katan metabolik perawatan 2 x 24 jam suhu
1. Monitor suhu tiap 2 jam.
penyakit badan pasien normal 2. Monitor tekanan darah,
Batasan karakteristik : Termoregulasi (0800) nadi dan respirasi.
Suhu tubuh > normal Kriteria hasil : 3. Monitor suhu dan warna
Kejang Suhu kulit normal kulit.
Takikardi Suhu badan 35,9C-4. Monitor dan laporkan
Respirasi meningkat 37,7C tanda dan gejala
Diraba hangat Tidak ada sakit kepala hipertermi.
Kulit memerah Tidak ada nyeri otot 5. Anjurkan intake cairan
Tidak ada perubahan dan nutrisi yang adequate.
warna kulit 6. Ajarkan pasien bagaimana
152
 Nadi, respirasi dalam mencegah panas yang
batas normal. tinggi.
Hidrasi adequate 7. Berikan obat antipiretik
Pasien menyatakan8. Berikan obat untuk
nyaman mencegah atau mengontrol
Tidak menggigil menggigil.
Tidak iritabel / gragapan /
kejang Pengobatan Fungsi
(3740)
1. Monitor suhu
dengan sering
2. Monitor IWL
3. Monitor suhu dan warna
kulit
4. Monitor tekanan darah,
nadi dan respirasi
5. Monitor derajat
penurunan kesadaran
6. Monitor kemampuan
aktivitas
7. Monitor leukosit,
hematokrit
8. Monitor intake dan output
9. Monitor adanya
aritmia jantung
10. Dorong peningkatan
intake cairan
11. Berikan cairan
intravena
12. Tingkatkan sirkulasi udara
dengan kipas angin
13. Dorong atau
lakukan oral
hygiene
14. Berikan obat antipiretik
untuk mencegah pasien
menggigil
153
15. Berikan obat antibiotic
untuk mengobati
penyebab demam.
16. Berikan oksigen
17. Kompres dingin
diselangkangan dan aksila
18. Anjurkan pasien untuk
tidak memakai selimut clan
memakai selimut dan
memakai baju berbahan
dingin.
Manajemen lingkungan
(6480)
1. Berikan ruangan
sendiri sesuai indikasi
2. Berikan tempat
tidur clan kain/linen yang
bersih dan nyaman
3. Batasi pengunjung
Mengontrol infeksi
(6540)
1. Anjurkan pasien
Untuk mencuci tangan
2. Gunakan sabun
Untuk mencuci tangan
3. Cuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
kegiatan perawatan Pasien
4. Ganti tempat infuse dan
bersihkan sesuai dengan
protokol.
5. Berikan perawatan kulit di
area yang odem
6. Dorong pasien Untuk
cukup istirahat
7. Lakukan pemasangan
infuse dengan teknik
154
 aseptik
8. Anjurkan pasien minum
antibiotik sesuai resep.

155