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gradientes de dosis empinadas, la planificacin del tratamiento BT dependan en gran medida de las
TABLE 22.3 SPECIFIC ACTIVITIES AND MAXIMUM EXPOSURE RATES
Independientemente de las unidades y cantidad elegida para describir una calibracin, todo
Table 22.3 shows that 226 Ra cannot support HDR BT and that 137 Cs is, at best, a fotn de fuentes de emisin de BT sellados estn calibrados en trminos de produccin (tasa de
marginal choice. Cobalt 60 (5.26-year half-life and - rays of 1.17 and 1.33 MeV) has kerma, tasa de dosis, o la tasa de la exposicin) en aire a un punto de referencia especfico fi en
been widely used as an intracavitary HDR source in the form of small spherical la bisectriz transversal de la fuente . Al igual que fi cial calibracin del haz de rayos x estupendo,
pellets. Based solely on specic activity considerations, 192 Ir is the optimal choice for una cmara de iones calibrado (Fig. 22.9) se utiliza para medir la salida de la fuente BT en una
HDR BT and is the most widely used radionuclide for this application. Sources with geometra de aire libre en el que la fuente y la cmara estn suspendidas en el aire en una
external diameters as small as 0.6 mm are now available for use in singlestepping habitacin grande.
source remote afterloading devices. In contrast to
Fuerza Area-Kerma
60 Co, the lower-energy 192 Ir photons are shielded effectively by the scatter and
En Amrica del Norte, intensidad de la fuente de emisin de fotones es especificados
leakage barriers present in most existing 60 Co teletherapy and linear accelerator en trminos de fuerza aire kerma, denotado por S K, una prctica que se introdujo por la
vaults. Because of their short half-lives, 192 Ir HDR sources usually are replaced at AAPM en 1987. 59 la AAPM 5 momento de fi ne S K como la tasa de aire kerma,
quarterly intervals. Because of the relative ease with which its lowenergy photons can
K , aire (re) a una distancia d,
be shielded, a 169 Yb source for HDR intraoperative and intravascular BT has been
en vaco y debido a los fotones de energa superior a , multiplicada por el cuadrado
developed. 8
de la distancia, d 2:
2
S K
= K , aire
(D) d (9)
BRACHYTHERAPY DOSIMETRY AND La distancia d es la distancia desde el centro de origen al punto de caudal de
aire-kerma especfico de cationes (por lo general, pero no necesariamente el punto
SOURCE-STRENGTH SPECIFICATION
de medicin), que debe ser en el plano transversal de la fuente (el plano normal al eje
Two eras of BT dosimetry can be distinguished. The classical era ( 19401980) largo de la fuente, que divide su distribucin radiactividad). S K es independiente de la
encompassed the maturation of the classical BT systems, the transition from 226 Ra to distancia especfica de cationes con tal que d es grande en relacin a la dimensin
articial radionuclide sources, and the rise of modern BT. It began with the successful lineal mxima de la distribucin de la radiactividad.
application of Bragg-Gray cavity theory 56 to the calibration of 226 Ra and other
high-energy sources in terms of exposure, 57 K , aire
(re) por lo general se infiere de mediciones de la tasa de aire kerma transversal del
plano realizados en una geometra de aire libre (vase la fig.
which allowed BT to be quantied using the same system of units and quantities as 22.9) a distancias grandes en relacin con las dimensiones lineales mximas del
the orthovoltage external-beam therapy of the day. Classical or semiempirical dose detector y la fuente, tpicamente del orden de 1 metro. los en vaco cuali fi er
computation models are based on the dose distribution about an idealized point (equivalente en significado a en el espacio libre) significa que
source. Dose rates around needle and tube sources were calculated by integrating K , aire (re) debe ser especi fi como si el
the basic point source model over their extended radioactivity distributions. Because fuente y pequea masa de aire, produciendo de ionizacin a una distancia d, se
of the technical difculties in measuring absorbed dose in the presence of sumergieron en un vaco. mediciones de la tasa de kerma en aire deben ser corregidos
para la atenuacin de fotones y la dispersin por el aire circundante, as como para la
dispersin de objetos cercanos.
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432 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
Caractersticas de salida eje mediciones aire kerma utilizando cmaras de ionizacin esfricas con carbono
paredes-los mismos instrumentos utilizados para mantener la
60estndar de aire kerma teleterapia co. Para las semillas intersticiales de baja energa,
re
Fuente Bisectriz una cmara de aire libre especial, 64 llamado el gran angular freeair cmara (WAFAC),
se utiliza. fuentes de braquiterapia calibrados directamente por la norma NIST o uno de
cmara de iones los (ADCLs) AAPMAccredited de dosimetra y calibracin se dice que tienen NIST
L
directamente calibraciones trazables. Fuentes que estn calibrados contra fuentes o
cmaras de ionizacin, que ellos mismos tienen calibraciones NIST directamente
rastreables, se dice que tienen indirectamente NIST calibraciones. Para una descripcin
ms detallada de las normas basadas en aire kerma, tcnicas de medicin, y los
re requisitos de trazabilidad, se remite al lector a una revisin reciente por DeWerd. sesenta y
cinco la AAPM 66 recomienda que las clnicas individuales utilizando fuentes de BT
condiciones mantener la instrumentacin capaz de tomar las medidas de calibracin trazables
1. Ampliacin de distancia d: L << d, d D << indirectamente para la verificacin de las calibraciones suministrados por el proveedor.
2. Libre en el espacio
- Medida en el aire
- Corregido para la atenuacin de aire
UN - Corregido para la dispersin del aire, paredes, etc. Kerma (energa cintica liberada en el medio), K x, es la relacin mi tr / m, donde mi tr es
la energa cintica total transferida a las partculas cargadas por las interacciones fotn
con tomos en pequea masa, m, de medio de x. 67 Para fotones, mi tr incluye las
Aire kerma fuerza: S k
energas cinticas iniciales de cualquier partculas cargadas secundarios (por ejemplo, los
bisectriz electrones Compton, fotoelectrones, y positrones) liberados por interacciones Compton,
Fuente transversal K (d) fotoelctricos, y la produccin de pares. Kerma se define slo por las radiaciones
ionizantes indirectamente (por ejemplo, los fotones y neutrones) y cuanti fi ca la
transferencia de energa de estos campos de radiacin fi a la materia. Se necesita las
mismas unidades (cGy y Gy) como la dosis cantidad absorbida relacionados. Aunque
kerma puede ser especificados en cualquier medio de x, por lo general medio de aire (x =
aire) se supone para la metrologa de radiacin. K aire sustituye a la exposicin cantidad
obsoleta y est estrechamente relacionado con la dosis absorbida, D: la relacin, mi ab / m,
re
donde mi ab es la energa impartida a m por el campo de radiacin fi. Debido a que los
electrones secundarios liberados por las colisiones de fotones pueden viajar una distancia
S k = K (d) d 2 significativa antes de depositar su energa y pueden convertir parte de su energa cintica
donde K (d) es la tasa de aire kerma en el espacio libre en bisectriz a la radiacin de frenado radiacin, D aire y K aire no son necesariamente iguales. Cuando
transversal de fuente en grandes d >> L unidades de distancia: 1 Gimnasio kerma permanece relativamente constante en el rango de los electrones secundarios, una
2 h -1 = 1 cGy cm 2 h -1 = 1 U condicin especial, secundaria cargada equilibrio de partculas (CPE), existe. 55,68 Cuando
se obtiene el CPE, las tasas de absorcin de energa y la transferencia de energa son
segundo
aproximadamente iguales, de modo que kerma se aproxima mucho a la dosis absorbida:
FIGURA 22.9. UN: Ilustracin de una geometra de aire libre para la medicin de intensidad de la fuente de braquiterapia en
trminos de una cantidad de salida de la radiacin, tales como kerma aire. En la prctica, la cmara fuente y la cavidad se
suspenden en el aire en una habitacin grande y separados por una distancia de 20 cm a 100 cm (que debe ser grande en
relacin con el detector y la fuente dimensiones). El kerma aire medida debe ser corregida para la dispersin de fotones de las
paredes, piso y techo y para la dispersin de fotones y la atenuacin por el aire intermedio. SEGUNDO: Definicin de la fuerza de
aire kerma. Para una fuente real, la tasa de aire kerma debe ser medido a una distancia, d, que es grande en relacin con las
dimensiones de origen.
re aire
= XW =
K aire
(1 - )
gramo (10)
mi
donde X representa la exposicin cantidad. La cantidad (W / e) es la energa media
El punto de corte de energa, , est destinada a excluir fotones de contaminantes de baja energa impartida al aire por par inico creado y es una constante, independiente de la
(por ejemplo, rayos X caractersticos originarios de las capas exteriores de acero o de energa fotnica: (W / e) = 33,97 par eV / ion = 33,97 J / C = 0.876 cGy / R. 69 El factor
revestimiento de fuente de titanio 60) ese aumento g es la fraccin de la energa cintica transferida al medio convertido de nuevo a la
K , aire (re) sin contribuir de forma significativa a la dosis a distancias energa radiante (fotones) por el proceso de Bremsstrahlung; g es
> 0,1 cm en el tejido. El valor de es tpicamente 5 keV para una fuente de BT de emisin
de fotones de baja energa. La unidad de fuerza kerma aire es Gimnasio 2 h - 1 y con < 0.001 a energas BT y por lo general se ignora, simplificando an ms la Ec. (10).
frecuencia se denota en la literatura por el smbolo U, donde 1 U = 1 cGy cm 2 h - 1 = 1 Gimnasio
Prcticamente todos los algoritmos de clculo de dosis dosimtrica BT y asuma los anlisis se
2 h - 1. obtiene que el CPE y esa dosis, D, puede ser bien aproximada por Kerma, K, en todas partes.
Aire kerma fuerza es numricamente (pero no dimensionalmente) igual a la cantidad Aunque generalmente vlida, CPE se puede esperar para descomponer en presencia de
.
, Una muy similar gradientes de dosis empinadas cerca de fuentes, 70 cerca de las interfaces de metal de tejido, 71 y
de referencia de aire-kerma tasa, K rbitro
dentro de los elementos activos de delgada, delimitada detectores. 72
cantidad definida por el CIUMR 3, 61 y se utiliza fuera de Amrica del Norte. K rbitro
.
se define como la tasa de aire kerma en el espacio libre a una distancia de referencia, l ( tomado
como 1 m), en el eje transversal; que tiene unidades de
Gy h - 1 en 1 m. As, K rbitro = S K/ l 2. Los procedimientos para de normas Actividad
.yS K Son identicos.
izing y la medicin de K rbitro Para definir las cantidades obsoletos para la descripcin de salida de la fuente, la actividad
El Instituto Nacional de Estndares y Tecnologa (NIST) de Estados Unidos cantidad, A, debe ser introducido. Que se define como la tasa de desintegracin o
mantiene S primaria K normas para la disponible en el mercado 137 fuentes de Cs, 62 LDR 192 transformacin nuclear dentro de una fuente radiactiva. La unidad contempornea de
semillas IR, 63 y todo 103 Pd, 131 Cs, y actividad es el becquerel (1 Bq = 1 desintegracin / segundo). Vamos a utilizar libremente la
125 I semillas. 64 UN estndar primario es un instrumento contra el cual todos los dems S K dispositivos
unidad ms tradicional, pero obsoleto, el curio (1 Ci = 3,7 10 10 desintegraciones / s =
de medicin, llamados estndares secundarios o terciarios, deben ser intercomparados.
Tales instrumentos estn diseados para permitir la inferencia de los valores con aire 3.7 10 10 Bq). Un mltiplo ms conveniente de la curie, la milicurie, se define como 1
kerma de la carga medida y diseo del instrumento utilizando principios primero. por mCi = 10 - 3 Ci = 3,7 10 7 desintegraciones / segundo. Cada desintegracin representa
la transformacin espontnea de un tomo de un estado nuclear a otro. Para la
137 Cs y 192 fuentes de IR, el S K estndar se basa en transverse- mayora de BT
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captulo 22 Fsica y Biologa de la braquiterapia 433
radioistopos, tales transformaciones de estado nuclear dan lugar a fotones en la estndar por medio de una cmara de iones. NIST ya no ofrece un M Real academia de bellas artes servicio
forma de no convertido - rayos, fotones de aniquilacin, rayos X caractersticos, y de calibracin. En contraste con los otros radionucleidos, la exposicin a velocidad
fotones de Bremsstrahlung. La actividad se mide contando el nmero de fotones, partculas,
constante de 226 Ra-denotado por el smbolo especial ( ) Rata en este captulo-se tabula
u otras partculas emitidas por una fuente de punto no encapsulado del radionclido como una funcin de su espesor efectivo de la cpsula, t, en milmetros de platino. ( ) Rata se
por medio de centelleo o proporcionales contadores, de la que se infiere de su normaliza a la masa del radio contenido en la fuente y tiene unidades de R cm 2 mg - 1 marido
actividad. 73 Para las fuentes de BT sellados, A se refiere a la actividad contenida - 1.
Relacin entre actividad y la tasa de exposicin radio tablas de dosimetra de edad, que dio dosis por miligramo-hora (mg-h) de 226 Ra,
=1
iN otros radionucleidos existe. A menudo, diferentes proveedores asumirn diferentes ( ) x valores
para la misma radionclido. Por lo tanto, A aplicacin es un medio inherentemente ambiguos de
dnde ( en
/ aire) yoes la masa de absorcin de energa coeficiente (en
la descripcin de intensidad de la fuente. En un esfuerzo por reducir de baja energa errores
unidades de cm 2 / g) para el aire en la energa E yo. Una derivacin detallada de esta
de clculo de dosis asociados con esta ambigedad, la AAPM 5 recomienda que la ( ) x
relacin fundamental se da en una revisin recientemente publicada 22 y en una edicin
anterior de este captulo. 75 La constante de tasa de exposicin ha sido sustituido por la
valores de 1,476 y 1,45 R cm 2 mCi -1 h -1 para 103 Pd y 125 fuentes I, respectivamente,
constante de velocidad de aire kerma, (
pueden usar universalmente para especi fi cacin de A aplicacin. Casi todas las sociedades
) K , por el CIUMR. 67 ( ) x es una propiedad fundamental
cient fi ca que participan en BT 3,66 , 77 recomendar que M eq y A aplicacin ser abandonado en
de espectro de fotones no encapsulado del radionclido, slo se aplica a una fuente
de base ideal, y descuida muchas propiedades significantes de fuentes reales tales favor de S K para ordenar la fuente, el clculo de dosis y prescripcin del implante.
como la auto-absorcin, filtracin, y la extensin. 67
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434 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
Americana Braquiterapia Society (ABS) ha propuesto la cantidad integrada de espacio libre. Esta correccin, igual a K medicina/ K aire en el espacio libre, es
referencia del aire-kerma (IRAK), K rbitro: una consecuencia de la relacin fundamental entre la influencia de las partculas y la
N dosis. 22 , 75 Se corrige la e fi ciencia con la que el medio extrae energa de los fotones
K rbitro
= S K, i t yo (15) emitidos en comparacin con el aire. Para todos los radionucleidos emisores de
i=1 fotones con energas> 200 keV, incluyendo todos los sustitutos de radio, (
aire
(CGy / hora), a una distancia r (cm) en el medio-equivalente de agua que rodea la ( ) Xfrmed
D (r) A = T (r) Actividad aparente () B
fuente est dada por: medicina aplicacin 2
aire
(19)
( en
/r ) Med
D medicina
(r) = S K T (r) (17)
2
1.00
un medio de agua-equivalente
Tissue attenuation factor, T(r)
0.80
r
137 Cs
198 Au
re ( r) 0.20
60 Co
0.00
0 5 10 15
Distancia (cm)
fuente puntual no encapsulado de la fuerza
FIGURA 22.11. atenuacin de fotones y de dispersin factores, T (r), para un nmero de radionucleidos radiumequivalent, como
aire kerma S K se presenta en el papel clsico de Meisberger et al., 192 y durante varios radionclidos de baja energa. Meisberger et al. encajar
sus datos a un T polinomio de tercer grado (r) = A + B r + C r 2 + Dr 3, que es ampliamente utilizado para representar T (r) en los
FIGURA 22.10. fuente puntual no encapsulado de la fuerza S K sumergido en un medio sin lmites equivalente de sistemas de treatmentplanning modernos.
agua.
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captulo 22 Fsica y Biologa de la braquiterapia 435
donde f medicina es el factor de conversin de dosis a la exposicin dada por: funcin," un( r), se define por un promedio de la dosis en cada fijada distancia r con
respecto al ngulo slido :
re medicina (( en
/ / ) medicina
Fmedicina =
X = (W / e) )
aire
4 DrD r / (,) (,d
en
(20) dosis media, en el r dosis
un r() = transversal del eje en r = =
R cGy
} en spac libre
2)
aire
4 (21)
= 0 .876
( en / ) Med ee
0 D (r , )
pecado
d
=
Para todos 226 sustitutos Ra (radionucleidos con energas de los fotones de ms de 2 D (r , / 2)
200 keV), F medicina tiene el valor 0.974 cGy R - 1 para el agua y 0,966 cGy R - 1 por medio
del msculo. 55
A menudo, un valor promedio a distancia independiente de un( r), llamado
NCA. (17) y (19) dan la tasa de dosis, D. medicina( r), para un punto la constante de anisotropa, un, se utiliza. La incorporacin de esta correccin promedio en la
fuente rodeado por un medio arbitrario que ha sido especificados en trminos de Ec. (17) conduce a:
masa equivalente del radio, la actividad aparente, y S K. Suponiendo que las
constantes misma tasa de exposicin, ( ) Ra, 0,5 y ( ) X, se utilizaron para evaluar la
aire
dosis absorbida como fueron utilizados para convertir la fuerza de aire kerma medido ( en
/r ) Med
D medicina
K
(r) = S Tr() unnn (22)
a M eq y A aplicacin a travs de las ecuaciones. (13) y (14), las tres ecuaciones deben dar
Adems, las mediciones fundamentales de actividad son tcnicamente difcil para las algoritmos, primero descrito por Rolf Sievert en 1921, 85 que se conoce como el algoritmo
integral Sievert, o ms generalmente, el (1D) modelo de longitud de trayectoria
fuentes de alta intensidad se utilizan en BT. Por esta razn, actividad contenida no juega
unidimensional. 22,86
un papel en fotones BT dosimetra. En contraste, la Ec. (17) deduce la tasa de dosis de
una cantidad medida fuera de la fuente, que no es influido de forma significativa por el
conocimiento de la ONU fi espectro de fotones filtr. Las cantidades requeridas, ( en Supongamos que la fuente se ilustra en la figura 22.12 tiene una resistencia al
aire kerma, S K, y actividad contenida, A. El modelo clsico Sievert se aproxima al
ncleo activo cilndrica por una lnea de radiactividad posicionado a lo largo de su eje.
La longitud axial del ncleo se llama la longitud activa, L. oblicua filtracin es
aire
/) Med y T (r), son relaciones y son por lo tanto modelado por el supuesto de que la cpsula reduce la dosis por la atenuacin
insensible a errores en el espectro asumido. exponencial utilizando una eficaz filtracin coeficiente, '. La tasa de dosis D. (x, y)
Prcticamente todas las fuentes de BT son cilndricos, dando lugar a distribuciones de en el punto (x, y) de la fuente incrementales L situado en ngulo es:
dosis anisotrpicos. Adems, algunas fuentes, especialmente los utilizados en intracavitaria
BT, tienen longitudes activas que son comparables a las distancias de clculo tpicos. Por lo
tanto, la tasa de dosis, D. (r, ), alrededor de una fuente BT depende tanto de la distancia, r, y
el ngulo polar, ( Fig. 22.8B). Dr, ) pueden desviarse significativamente de la tasa de dosis
) X med
f (x
D (x, y) = AL (
t / cos
T (x / CCOS ) -mi
' (23)
transversal del eje, D. (r, / 2), predicho por la ecuacin. (17), especialmente cerca del eje L / cos) 2
largo de la semilla.
dnde ( ) x es la constante de velocidad de la exposicin del material fuente filtr ONU
En el caso de los implantes que constan de muchas semillas orientadas al azar fi. debido S K = A (W / e) ( ) x e - , t, Eq. (23) se convierte en:
con longitudes activas menor que la distancia mnima de inters, Eq. (17)
representar con precisin la distribucin de dosis mltiples de semillas si se aplica aire
LL ( en
/)
D (x, y)
' t Med t / cos
una correccin promedio para-sola semilla dosis anisotropa. 81 Este factor de = SK correo
T (x / cos ) -mi
'
(X / cos)
22
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436 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
Y 1.50
10 4
eje de la derecha: error en el punto de aproximacin fuente
x P (r, ) = P (x, y) 1.45
2 1.40
1
' 10 3 1.35
1.00
10 0 0.95
0.01 0.10 1.00 10.00
FIGURA 22.13. Error en el isotrpica fuente puntual modelo en relacin con el modelo de fuente de lnea [Eq. (26)] como funcin
de la distancia transversal del eje expresado en mltiplos de longitud activa.
FIGURA 22.12. Una fuente tpica lnea de encapsulado, que ilustra el clculo de la tasa de dosis en el punto P en (x, y)
con respecto al centro de origen por el mtodo integral Sievert. La longitud activa y el grosor radial de encapsulacin se
denotan por L y T, respectivamente. Las distancias x e y se refieren como distancia y distancia a lo largo,
respectivamente, en la literatura. Cuando el punto de inters se encuentra en el eje transversal (y = 0), entonces
= 2 tan - 1 ( L / 2 x), donde bronceado - 1 denota la tangente inversa o arctan funcin
en unidades de radianes en lugar de grados (180 grados = radianes). Esta
Por sumando sobre todas estas fuentes incrementales (es decir, la integracin con aproximacin es extremadamente til como una ayuda de clculo manual y es muy
respecto a ') y la transformacin a coordenadas polares, obtenemos la integral Sievert: precisa cerca del eje transversal de la ligera encapsulado 137 fuentes de Cs.
2 2
Figura 22.13 muestra que a medida que la distancia r = (x + y )
aire
( en
/ ) Med
cos mi
' t se hace grande en relacin con la longitud activa, L, Eq. (26) se reduce a la frmula de
D (r,)= S
K - 's t
T (x sec ) re
segundo
mi fuente puntual. Para distancias de menos de L (1,5 cm para tubos intracavitarios), el uso
L r 12
(25) de la ecuacin. (17) rendir errores de al menos 10%. Para distancias> 1.5L (de 2 a 2,5
cm para los tubos ginecolgicos), la aproximacin de punto de origen es precisa dentro del
5%.
El extra de correo ' t Se necesita trmino fuera de la integral para evitar la doble correccin
global para filtracin.
Las variantes de la ecuacin. (25) aplicable a las regiones cerca de los extremos Moderna cuantitativa Dosimetra
de la cpsula fuente estn disponibles. Numerosas mejoras en el modelo bsico se En contraste con los modelos de clculo de dosis clsicos, que asumen que los
han introducido en los ltimos aos, 87,88 incluyendo el modelado de la absorcin de parmetros T (r) y ( en
/) wat aire depende slo de la
fotones por el ncleo de origen, extensin a fuentes no cilndrica, la generalizacin a la radionclido utilizado, los mtodos de dosimetra cuantitativos asumen que los
radiactividad distribuida en un volumen, 4 extensin a fuentes de baja energa, 86 y el parmetros de dosimetra son fuente de geometra especfica y deben ser medidos o
tratamiento de blindaje aplicador y atenuacin. 89,90 calculados especficamente para cada tipo de fuente (es decir, el modelo de fuente
lanzado comercialmente). Los enfoques clsicos a BT dosimetra comenzaron a
El algoritmo de Sievert es ampliamente utilizado para modelar las distribuciones de romper con la introduccin de 125 I intersticial semillas a principios de 1970, ya que este
dosis 2D alrededor 137 tubos de Cs y agujas para la planificacin del tratamiento clnico. 30-keV emisor de rayos x cay claramente fuera del alcance de los modelos analticos
tanto experimentales 91,92 y estudios de Monte Carlo 4 , 93 han demostrado que el modelo validados. 11 A pesar de que 125 I distribuciones de dosis derivadas de los modelos
predice con exactitud Sievert distribuciones tasa de dosis en este rango de energa. semiempricos fueron publicados 96 y ampliamente utilizado, se reconoci 45 que la
Cuando la filtracin coeficiente ' se aproxima 94 por la absorcin de energa lineal coeficiente estructura de semilla interno podra modular el espectro de fotones emitida y tienen
en ( 0.023 mm - 1 para el acero-clad 137 fuentes de Cs), errores mximos son de no ms de signi fi cativamente alteran la distribucin de la dosis absorbida. El creciente uso de 125 I
5% a 8% y son mucho ms pequeos (<3%) cerca del eje transversal. distribuciones de y la introduccin de un estndar de exposicin primaria en 1985 97
tasa de dosis Publicado derivadas del modelo Sievert, tabulados en trminos de distancias
de distancia y a lo largo, estn disponibles para varios tipos de 137 fuentes de Cs 4 , 93
motivado la investigacin de mtodos de dosimetra ms cuantitativos. Para una
revisin ms detallada de 125 Me dosimetra de la historia, el lector puede consultar el
Apndice C del informe original TG-43. 98
y 226 fuentes de la AR. 95 Williamson 86 mostr que la clsica integral Sievert da lugar a
grandes errores (20% a 37% de error mximo, 7% a 16% promedio de error) cuando se Actualmente, ambos mtodos experimentales y sofisticados enfoques de dosimetra
aplica a las fuentes de menor energa de 192 Ir, 169 Yb, y 125 I. Aunque la exactitud puede computacionales se utilizan rutinariamente para derivar dichos parmetros de
ser mejorada mediante la modificacin del modelo bsico, 86 modelos semiempricos fuente-especficas. Tanto los enfoques clsicos de dosimetra y cuantitativos se basan
clsicos deben utilizarse con precaucin en energas de fotn por debajo 137 Cs. en las normas de resistencia al aire kerma NIST.
distribuciones de tasa de dosis tabulada derivados de medicin directa o simulacin
Monte Carlo son preferibles para estas fuentes.
Experimental La braquiterapia Dosimetra
Si el espesor de la encapsulacin se pone a cero (t = 0) en la ecuacin. (25), la aceptacin clnica de las tasas de dosis medidas en BT es un fenmeno relativamente
integral Sievert se reduce a una forma cerrada simple expresin analtica: reciente, a partir de mediados de la dcada de 1980. Histricamente, esto se debe no
slo a la di fi cultades y mano de obra intensidad asistir a este tipo de mediciones, sino
tambin a un consenso de que la dosis medida fue tan difcil e intrnsecamente inexacta
aire
D x,
( yS) = K
( en
/ ) Med (26) que incluso los modelos tericos simplistas eran ms fiables. medicin de la dosis La
L x
braquiterapia en efecto, colocar demandas severas en detectores debido a que las
dnde es el ngulo, en radianes, subtendido por la longitud activa, L, con respecto distribuciones de dosis se caracterizan por
al punto de inters (Fig. 22,12).
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captulo 22 Fsica y Biologa de la braquiterapia 437
grandes gradientes de dosis, una amplia gama de tasas de dosis, y las energas pronosticadas por la Ec. (17). 5111 mejor concordancia 22 se observa entre los modelos
relativamente bajas de fotones. La ms grave artefacto de medicin es la exquisita clsicos y mediciones cuando calibraciones trazables a la norma WAFAC 1999 (S K,
sensibilidad de respuesta del detector a los errores de posicionamiento; medida de la N99) 64 son usados. Sin embargo, no se recomiendan los modelos clsicos, como la
dosis cerca de una fuente puntual con% de precisin 2 requiere que la distancia integral Sievert para el rgimen de fuente de baja energa a medida que predicen mal
fuente-detector especificarse fi con una precisin de 20, 50, 100, y 200 m, anisotropa fuente de baja energa 86 y no tome en cuenta la modulacin de la
respectivamente, a distancias de 2, 5, 10, y 20 mm. distribucin de la dosis por la geometra fuente interna.
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438 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
colisin de fotones
on
ot
cpsula de Ti
ph
y Heterogeneidad
ar
im
Pr
Punto de
inters
Ag ncleo
I-125 semillas
UN
Seccin transversal
FIGURA 22.14. UN: representacin bidimensional de una historia tpica de fotones. Las lneas slidas datos
pesadas ilustran el origen del fotn primario (seleccionados al azar de la distribucin supuesta de la
radiactividad), y cada colisin sucesiva, que se selecciona al azar de los mecanismos de colisin en
competencia (foto-efecto, de dispersin de Compton, y dispersin coherente), es en funcin de sus
probabilidades relativas. Las lneas discontinuas ilustran el problema de estimacin (es decir, el clculo de la Fuente y la
contribucin probable de cada colisin simulado hasta el punto de inters). SEGUNDO: Diagrama funcional de
geometra Monte Carlo Resultado
un cdigo de Monte Carlo que ilustra los datos de entrada requeridos. datos de corte transversal incluyen
coeficientes totales de atenuacin, secciones transversales totales de cada proceso de colisin, y secciones
absorbedor
transversales diferenciales, que se utilizan para probar aleatoriamente la distancia entre colisiones sucesivas,
el mecanismo de interaccin en cada colisin, y el ngulo y la energa del fotn dispersado dejando cada
colisin, respectivamente. Secuencias de nmeros aleatorios se obtienen de un generador de nmeros
aleatorios, un programa de ordenador diseado para generar una secuencia pseudoaleatoria de nmeros Nmeros al
uniformemente distribuidos entre 0 y 1. azar
segundo
la validacin de los algoritmos de clculo de dosis heursticas; 115 y la optimizacin de los nuevos
diseos de fuente y el aplicador. 116
AAPM tarea de informe 43 Grupo: un formalismo Dosis Clculo
basado en la tabla
Debido a que la simulacin Monte Carlo precisin estadstica aumenta con la raz
Un hito importante en la moderna dosimetra BT es la publicacin del informe inicial
cuadrada del tiempo de clculo, el tiempo de clculo largo (varias horas o incluso das)
del Grupo de Tareas AAPM 43 en 1995 98 y una sustancial versin revisada y ampliada
caracterstico de los cdigos de propsito general ha limitado la planificacin del
en 2004. 5 El enfoque TG-43 consiste en utilizar mide y Monte Carlo-generado
tratamiento a base de Monte Carlo 117 a la configuracin experimental. Sin embargo,
distribuciones de tasa de dosis directamente para el clculo de dosis clnica con la
debido a los avances en el hardware y el uso de tcnicas sofisticadas de reduccin de
ayuda de un formalismo de mesa estndar de bsqueda. El informe TG-43 revisada y
varianza, 118 esta barrera logstica se ha superado con eficacia. Al menos un grupo 119 ha
un suplemento ms reciente 42 Incluya lo siguiente:
informado de los tiempos de clculo de un solo procesador del orden de un minuto para
implantes de semillas de prstata clnicos. Incluso ms rpido especializada cdigos de
BT se han introducido, incluyendo un cdigo de muestreo correlacionado rpido 120 y un
1. Un formalismo clculo de la dosis recomendada para repre-
cdigo de planeamiento derivado de EGSnrc. 121 Otros grupos han investigado
ING 2D y 1D distribuciones de dosis alrededor de las fuentes intersticiales fi especficamente
soluciones de transporte deterministas, principalmente cdigos coordina discretas 122 ( tambin
diseados para utilizar una matriz dispersa de Monte Carlo o las tasas de dosis medidas como
llamado solucionadores de red basada en Boltzmann o GBBSs por algunos
su entrada.
investigadores) para obtener ms e fi ciente, pero el clculo de dosis cuantitativamente
2. Un conjunto revisado crticamente de datos de distribucin de dosis 2D para 16
exacta para tratamientos clnicos. Recientemente, Varian Medical Systems (Palo Alto, 125 yo 103 modelos de semillas Pd que satisfagan los requisitos previos AAPM dosimtricos 114 a
CA) se ha introducido un motor de clculo de dosis basado en el mtodo de ordenadas partir de julio de 2003. Para cada uno de estos tipos de fuentes, se recomienda una
discretas en su sistema de planificacin BrachyVision HDR, 123 el primero disponible distribucin de dosis de consenso en el TG-43 Formato de formalismo basado en Fusin,
comercialmente motor de clculo de dosis BT basa en un riguroso simulacin publicado Monte Carlo y experimentales conjuntos de datos de dosimetra que cumplieron con
transporte de radiacin. A diferencia de los actuales TG-43 clculos de dosis clnicas,
los estndares establecidos en la Seccin V del informe.
Monte Carlo o soluciones de transporte deterministas pueden explicar el efecto
perturbador de mltiples fuentes implantadas en la fuente nica distribuciones de dosis,
3. Una historia de los patrones primarios de fuerza aire Kerma, 64,97 cual
las desviaciones en la composicin del tejido del medio de agua asumido, y la influencia
resume orientacin AAPM anterior, 125126 incluyendo el impacto de los cambios de
de blindaje aplicador y atenuacin. Estos fenmenos se han demostrado para introducir
calibracin de la relacin dosis suministrada-a-prescrito.
la estimacin de dosis tan grande como un factor de dos. Para ms informacin sobre
el clculo de dosis basada en el modelo y su potencial impacto clnico, se remite al
4. recomendaciones metodolgicas para la obtencin de TG-43 dosim-
lector a una revisin reciente por Rivard et al. 124
parmetros Etry a partir de mediciones de TLD o simulaciones de Monte Carlo,
incluidos los anlisis de incertidumbre.
5. Orientacin sobre la aplicacin clnica de informe TG-43 reco-
mendaciones.
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captulo 22 Fsica y Biologa de la braquiterapia 439
(,) (r
G L(r,) G
Dr = SK
g L(r) F (r , ) (27)
L , )
00
r 0 = 1 cm
donde r denota la distancia (en cm) del centro de la fuente activa para el lugar de
inters, denota el ngulo polar especificando el lugar de inters respecto a la fuente
103 fuentes de DP, orientacin AAPM 125126 utiliza los smbolos S K, N99 para designar el
clculo de dosis o al menos para la entrada de datos, permitiendo a los usuarios
fcilmente de entrada los nuevos datos en sus sistemas. Con la introduccin de la estndar NIST basado en WAFAC 1999 64 y S K, N85
nueva norma fuerza aire kerma basado en WAFAC por NIST y el cada vez mayor para designar la norma anterior introducida por Loftus 97
nmero de fuentes de BT intersticiales de baja energa disponible en el mercado, la en 1985. Los otros smbolos en la ecuacin. (27) indican las cantidades siguientes:
comunidad radioterapia ha adoptado el TG-43 dosis clculo formalismo, descrito ms
adelante, as como muchos AAPM recomendaciones relacionadas con la aplicacin
GRAMO L ( r, ) es la funcin de la geometra de la lnea de cdigo en unidades de cm - 2.
TG-43. Entre los ms importantes son los requisitos previos para la AAPM
es la constante de tasa de dosis del tipo de fuente en unidades de cGy
dosimtricos procedimientos BT opinin no institucional aprobado por la junta de
marido - 1 T - 1.
rutina. 114 nicas fuentes de baja energa con NIST S K calibraciones apoyados por
F (r, ) es la funcin de anisotropa 2D adimensional que se lleva
intercomparaciones anuales entre el NIST, los ADCLs, y el vendedor 127 y dos estudios
la unidad de valor 0 en absoluto r.
independientes de Monte Carlo y de dosimetra experimentales publicados en la
literatura revisada por pares sern publicados en la pgina web de AAPM / RPC 43 o g (r) es la funcin de la dosis radial adimensional que toma la
incluida en futuras TG-43 suplementos. Un proceso de validacin dosimetra similar valor unidad en r = r 0.
est en fase de desarrollo para las fuentes de energa ms alta. 128 La constante de tasa de dosis en el medio-agua lquida se define por:
,
Dr 0 0 ) D (1 cm, 90)
= = (28)
Debido a los cambios en los patrones de calibracin y los parmetros de dosimetra SK SK
mejores Industrias 192 Ir (Fe Clad) - 1.12 78 1.11 TLD: GTCI 108
125 I fuentes con respecto a las
1.11 MC: Williamson 111
mediciones de TLD y clculos Monte
Nycomed-Amersham 125 yo 0,965 0.877 (S K, N85) segundo MC: DLC-99 111
Carlo. En 1999, el S K, N85 estndar fue
(Modelo 6711) 1.04 45 0.935 (S K, N99) do MC: DLC-146 341
0.879 (S K, N85) segundo TLD: GTCI 108 sustituido por el WAFAC (S K, N99), lo
0.980 (S K, N99) do TLD: GTCI 108 que se requiere
Theragenics I-Semilla 125 yo 1.012 1,029 342 1.033 do TLD 343
(Modelo I25.S06) 0,991 do MC: DLC-146 46
un hacia arriba
Theragenics 103 Pd 0,686 0,683 49 0.74 (S K, T88) re TLD: 1995 TG-43 98
el ajuste de estos valores, con lo que
(Modelo 200) 0.68 do TLD 344
los valores clsicos y cuantitativos
0,691 do MC: DLC-146 49
Norte Scientific American 103 Pd 0,688 0,683 49 0.68 do TLD 345
ms juntos. Los clculos de dosis
(MED 3633) 0,677 do MC: DLC-99 346 antiguos y nuevos estn en estrecho
acuerdo de 192 Ir y otros sustitutos de
MC, Monte Carlo; TLD, medida por la dosimetra termoluminiscente; DLC, Code Library Los datos que indican la vendimia de la biblioteca de perfiles.
radio. Esta
un todos medidos incluir factores de conversin de agua de slido a lquido.
segundo Marca el Instituto Nacional de Estndares y Tecnologa (NIST) 1985 estndar, S K, N85.
mesa
Normalizado a la norma NIST 1999, S K, N99.
muestra que para ambos 103 Pd y 125 fuentes
do
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440 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
acuerdo entre TLD y Monte Carlo es de un 5%, muy por dentro de la incertidumbre Para las fuentes que contienen mltiples componentes radiactivos uniformemente
total de estas comparaciones. 58
espaciados, L debe ser tomada como la longitud efectiva, L eff, dado por L eff = S x ( N),
El propsito de la funcin de la geometra, G X( r, ) ( donde el subndice x denota donde N representa el nmero de grnulos discretos contenidos en la fuente con un
punto o fuente de lnea), es mejorar la precisin con la que las tasas de dosis pueden pellet nominal separacin de centro a centro, S. El 2D funcin anisotropa F (r, ) da
estimarse por interpolacin a partir de los datos tabulados en puntos discretos. la variacin angular de la dosis sobre la fuente en cada distancia como resultado de
Fsicamente, G X( r, ) la auto-filtracin, oblicuo filtracin de fotones primarios a travs del material de
descuida la dispersin y la atenuacin y proporciona una correccin de la ley del encapsulacin, y la atenuacin de fotones y la dispersin en el medio circundante.
cuadrado inverso eficaz basado en una modelo aproximado
de la distribucin de la radiactividad espacial dentro de la fuente. Debido a que la funcin
de la geometra se usa slo para interpolar entre los valores de las tasas de dosis
tabulados en puntos definida de, aproximaciones muy simplistas producen suf exactitud fi
ciente para la planificacin del tratamiento. 5 Para mejorar la exactitud de la interpolacin D (r,) D L 0 )
F (r,) = (30)
lineal cerca de la fuente, el protocolo AAPM requiere el uso de (r, ) para los clculos 2D y
(r, 0 ) G (r,
G L(r,)
prefiere G L ( r, ) sobre G PAG( r, ) para los clculos de 1D. Para las pequeas semillas
cilndricas, G X( r, ) es aproximada por una fuente de lnea. donde las tasas de dosis, D ( r, ), se obtienen por medicin o de simulacin de Monte
Carlo. La funcin de la geometra de la lnea de cdigo se utiliza para suprimir la influencia
de la ley del cuadrado inverso de la distribucin de dosis angular en distancias cortas. Por
lo tanto, F (r, ) necesidades sern tabulados slo a unas pocas distancias, r, para facilitar la
(r,) = - 2
G PAG r aproximacin punto-fuente interpolacin precisa en todas las distancias. Ejemplos de funciones de anisotropa para
diversas fuentes intersticiales se ilustran en la figura 22.16 y en la Tabla 22.6.
Si 0
G L( rr,) = pecado lr aproximacin lline-fuente
(r 2 - L 2/ 4 ) - 1 Si = 0
La funcin de la dosis radial, g X( r), representa la cada-off de
(29)
la dosis a lo largo del eje transversal como resultado de la atenuacin y dispersin en
el medio, cpsula filtracin, y la auto-absorcin.
dnde = 2 - 1 es el ngulo (en radianes) subtendido por la fuente activa con
respecto al punto (r, ). Para las fuentes donde la radiactividad se distribuye sobre o
Dr, 0 ) , )
dentro de un volumen derecha-cilndrica o anular, L puede ser tomada como la g x(r) =
X0
(31)
Dr , 0 0 ) G G
(r x(r, 0 0)
longitud de este cilindro.
1.40
1.00 1.30
1.20
0.80
Anisotropy function: F(r, )
Anisotropy function: F(r, )
1.10
1.00
0.60
0.90
0,25 cm 0,25 cm
0.20 0.60
0 15 30 45 60 75 90 0 15 30 45 60 75 90
1.10
1.00
0.90
Anisotropy function: F(r, )
0,25 cm
0.80
0,5 cm
1,0 cm
3,0 cm
5,0 cm
0.70
0.60
FIGURA 22.16. Ejemplos de funciones de anisotropa evaluados por tres diferentes fuentes intersticiales por grupo del
0.50 autor. UN: Theragenics Modelo 200 semilla de la luz 103 fuente de Pd. 49
0 15 30 45 60 75 90
SEGUNDO: DRAXIMAGE Modelo LS-1 125 Siembro. 342 DO: Nucletron MicroSelectron Modelo V2 alta tasa de dosis
do ngulo polar 192 fuente de IR. 347
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captulo 22 Fsica y Biologa de la braquiterapia 441
TABLA 22.5 LINE-FUENTE funciones radiales dosis para VARIOS 125 Las fuentes de semillas I un
Amersham 6702 L = Amersham 6711 L = Mejores 2301 L = NASI MED3631-A / ML = Bebig 125. SO6 L = Imagyn 1S12501 L =
r [cm] 3,0 mm 3,0 mm 4,0 mm 4,2 mm 3,5 mm 3,4 mm
De Rivard MJ, Coursey BM, DeWerd LA, et al. Actualizacin del Grupo de Tareas AAPM Informe N 43: un protocolo AAPM revisado para los clculos de dosis de braquiterapia. Phys
Med 2004; 31 (3): 633-674.
gramo X( r) es normalizada a la unidad a 1 cm de distancia y se ilustra en la Tabla 22.5. gua de imagen para colocar las fuentes. En lugar de nomogramas y tablas de bsqueda
Para los clculos de dosis 2D, TG-43 recomienda que X = L. sistema clsico, planificacin computarizada 3D se utiliza para prescribir dosis y optimizar
la geometra del implante. Sin embargo, incluso los ms sofisticados de permanencia
peso de optimizacin de software disponible en el mercado se utiliza con cargadores
Unidimensional isotrpica Fuente aproximacin posteriores a distancia fuente-paso a paso (vanse los captulos 23 y 24) requiere el
La mayora de los sistemas de tratamiento de planificacin comercial usados slo con operador para especificar las ubicaciones de origen y la aguja. Para guiar el
implante permanente de apoyo dosis clculo 1D clculos de fuente puntual isotrpica. posicionamiento fuente, seguimos confiando en los sistemas clsicos de BT y sus
Por lo tanto, el formalismo TG-43 incluye una ecuacin 1D anloga a la clsica isotrpica variantes posteriores.
modelo punto-fuente, la ecuacin. (22).
TABLA 22.6 Ejemplo de una funcin tabulada 2D ANISOTROPA, F( r, ) TABLE, junto con sus ASSOCIATED 1D
FUNCIN ANISOTROPA, un( r), Valores para una Theragenics I-SEED (I25.S06 MODELO) 125 me FUENTE
r [cm]
ngulo polar
( grados) 0.25 0.5 1 2 3 4 5 7
Reproducido de Rivard MJ, Coursey BM, DeWerd LA, et al. Actualizacin del Grupo de Tareas AAPM Informe N 43: un protocolo AAPM revisado para los clculos de dosis
de braquiterapia. Phys Med 2004; 31 (3): 633-674.
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442 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica
La tasa de dosis y la dosis 6000 R a 8000 R en 6-8 das (1000 R / da; 40 R / hora)
criterio especificacin Dosis dosis eficaz mnima es del 10% por encima de la dosis mnima absoluta en plano de tratamiento o volumen.
gradiente de dosis Dosis en volumen de tratamiento o avin vara en no ms de 10% a partir de dosis indicado a excepcin de puntos calientes localizados. Para los implantes de doble avin
con una separacin> 1 cm, no se especifica la dosis en el plano interior de 0,5 cm desde el plano implantado, lo que resulta en 10%
a 30% puntos fros plano medio. El plano nico mgRaEq-h se multiplica por un factor de separacin para obtener el total de doble plano mgRaEq-h.
actividad lineal Variable: 0,66 y 0,33 mgRaEq / cm
la distribucin de intensidad de la fuente: planar Area de <25 cm 2: 2/3 periferia; 1/3 centro
25 <rea <100 cm 2: Medio periferia; medio centro
rea> 100 cm 2: 1/3 periferia; 2/3 centro
la distribucin de intensidad de la fuente: Volumen Cilindro: cinturn: ncleo: final: final = 4: 2: 1: 1
Esfera: cinturn: core = 6: 2
por ejemplo, la dosis prescrita es la dosis modal en el volumen delimitado por las Quimby) utiliza tablas que dan dosis suministrada por mgRaEq-h como una funcin
fuentes perifricas. Las reglas de distribucin y la dosis criterio especificacin fi del volumen de tratamiento o rea. La reciente sistema ms Paris hace un amplio
juntos a menudo reflejar un compromiso entre objetivos mutuamente exclusivos, uso de la planificacin del tratamiento informatizado de relacionar dosis absorbida a
tales como la homogeneidad de la dosis, la preservacin del tejido normal, nmero la fuente de fuerza y tiempo de tratamiento.
de catteres implantados, mrgenes dosimtricos alrededor del objetivo, y la
presencia de regiones de alta dosis fuera del objetivo.
El Sistema de Manchester
3. Dosis ayudas de clculo: Estos dispositivos se utilizan para estimar El sistema fue desarrollado por el Manchester Ralston Paterson (onclogo de
los puntos fuertes fuente requerida para alcanzar la tasa de dosis prescrita como se radiacin) y Herbert Parker (fsico) en la dcada de 1930 129-132 y, a menudo se llama el
define por el sistema para arreglos de cdigo que satisfacen sus reglas de distribucin. sistema de Paterson-Parker (PP). El sistema de PP sigue siendo relevante para la
Los sistemas ms antiguos (Manchester y prctica de hoy
mximo
anchura objetivo mximo
Maximum target length
Maximum target length
Cinturn agujas
agujas perifricas agujas agujas Core
UN centrales segundo
agujas de cruce (doble
FIGURA 22.17. Relacin entre el volumen de destino o rea y agujas perifricas ( color slido regiones activas) y agujas centrales ( regiones activas rayadas). Tenga en cuenta que las agujas perifricas
se colocan siempre en el lmite de la regin de destino. UN: Un implante plana diseada para tratar un rea objetivo.
SEGUNDO: Un implante volumen diseado para tratar un volumen objetivo cilndrico. Las agujas perifricos distribuidos sobre la superficie cilndrica de la diana se denominan cinturn agujas, mientras que
los que estn en ngulo recto se llaman fin o cruce agujas. Debido a que el inferior de estos implantes son sin cruzar, los volmenes de destino tratados efectivamente son 7,5% -10% ms corta que la
longitud activa de la correa o agujas perifricos.
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captulo 22 Fsica y Biologa de la braquiterapia 443
patterns: its distribution rules, anticipating the peripheral loading technique, were puntos a distancias <5 mm de los centros de origen. Para los implantes planas, la
designed to maximize dose homogeneity inside the implanted volume for volume superficie del objetivo o el tratamiento (Fig. 22,17) es que el rea delimitada por las
implants and in the treatment plane (plane parallel to the needles at the treatment agujas de perifricos, que es paralela a y 5 mm desde el plano de la aguja. Para los
distance) for mold or planar implants (Fig. 22.17). Its volume and area lookup tables implantes de volumen, el volumen de destino es que regin limitada por las fuentes
remain useful as QA tools for optimized HDR volume implants. perifricas. Las reglas de distribucin asumen que tanto planar y los implantes de
volumen se cruzarn en ambos extremos por agujas colocadas ortogonal a la
direccin predominante de insercin y en el nivel de las puntas de agujas activas de
The P-P system rules preferentially concentrate radioactivity in the rind or la correa. Se recomienda fija 1 cm de espaciamiento de la aguja, con fuentes de
periphery of the implant, compensating for the dose fall-off characteristic of a intensidad completa colocados en la periferia de los implantes planas y agujas
uniform-density implant, thereby improving dose uniformity. After deriving the optimal resistencia parcial utilizadas como agujas centrales. Para los implantes de volumen,
fraction of radioactivity to be implanted in the rind and core (4:2 ratio) using a estos dos grupos de fuentes se llaman fuentes ncleo cinturn y, respectivamente.
radioactive uid model, Parker coalesced the continuous radioactivity distribution into
several concentric cylindrical surfaces and then further discretized these surfaces into
individual needles. A more detailed discussion of the mathematical derivation of the
Manchester system is given by Anderson and Presser. 133 Table 22.7 lists the rules of
the Manchester system, and Table 22.8 lists the stated dose per mgRaEq-h and unit
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444 Section II Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology
should contain the latter. When both ends are crossed, the active length (AL) required
S
and target length (TL) are identical. For volume implants, AL should be at least 7.5% Ir-192 Ribbon
longer than TL for each uncrossed end. For planar implants, the required AL can be N seeds
calculated as follows:
AL = (N-1) . S
Incorrect equivalence
these corrections for 137 Cs needles and 192 Ir seeds and adding an additional factor of isodose curves break up into ellipsoidal shapes centered about each seed. In
10% to convert from stated (modal target dose) to minimum target volume dose, we addition, the ribbon isodose curves undulate signicantly at distances comparable
obtain the following equivalencies: with or less than the gap, S, between adjacent seeds, although on average the
equivalence remains accurate.
Because the P-P system uses 1-cm interneedle spacing, the fraction of sources in
the core (versus periphery) increases as volume increases. Thus, using
uniform-strength 192 Ir ribbons and xed spacing results in underloading the core for
very small implants and overloading the core for very large implants, relative to the
P-P distribution rules. In the latter case, the gap between minimum peripheral dose
.
0 .97 8 25
0 .98 0 .98 0 .90 and central maximum dose widens. An alternative to the differential loading method is
8 .4
to vary the ribbon spacing with implant size, using smaller (<1 cm) spacing for very
.
0 .97 8 25
1 .00 0 .98 0 .90 small implants and larger spacing (up to a limit of 1.5 cm) for larger implants, so that
8 .4 the relative number of central ribbons complies approximately with the P-P rules,
1 P P R =
. allowing uniform seed strengths to be used. Two examples of this strategy are given
0 .97 8 25
1 .00 1 .00 0 .90
8 .4 in the next section.
new min
(cGy/RR) (filtration) (attenuation/ bbuildup)
dose
old stated
0 .82 cGy radium needles To use the Manchester tables for verication of computerized dose calculations
requires a method for objectively identifying the computer-generated isodose surface
(34)
that corresponds to the minimum peripheral dose rate predicted by the Manchester
0 .84 cGy cesiium needles
system. For volume implants, mean central dose (MCD), a quantity proposed by the
=
ICRU report on dose specication in interstitial BT, is useful 61 ( Fig. 22.19). In the
. 0 86cGy iridium ribbons authors experience, the maximum dose (110% of stated dose) of the Manchester
system is closely approximated by MCD. Minimum peripheral dose and stated dose
Modern cGy
are given by 80% and 89%, respectively, of MCD. For planar implants, the minimum
P
P R
dose/MCD ratio varies from 55% to 70%, depending on catheter spacing, and is of
limited value.
Using the 0.90 cGy/P-P R conversion factor, Stovall and Shalek 95 found excellent
agreement between computer calculations and the P-P tables for a variety of planar
and cylindrical implants following the Manchester distribution rules. For single-plane
implants, 90% of the stated dose in cGy covers 94% to 99% of the target area. For
Manchester Volume Implant Example
cubic arrays of seeds using xed 1-cm spacing, agreement between the tables and
A 5-cm-high by 5-cm-diameter cylindrical target volume is to be treated using 192 Ir
computer calculations is excellent for larger treatment volumes (>100 cm 3)134,135 but
ribbons with seed-to-seed and intercatheter spacings of 1 cm and 1.3 cm, respectively
exhibits errors ranging from 10% to 40% for smaller arrays. These discrepancies
(Fig. 22.20). The followings describe steps to calculate (a) the minimum ribbon length
probably result from deviations from the 4:2 activity ratio and use of a dose
needed, (b) the required ribbon arrangement, and (c) the strength/seed needed to
specication criterion incompatible with the Manchester system.
deliver 45 cGy/hour to the P-P minimum dose specication volume.
The classical implant systems are based on 192 Ir wires or interstitial needles, a. There are two approaches: treating the ribbons as needles
consisting of continuous distributions of radioactivity (i.e., line sources) with with uncrossed ends or treating the proximal and distal seeds of each ribbon as
well-dened active lengths. To apply the classical systems to modern interstitial crossing sources. In the uncrossed end approach, Eq. (33) implies that
sources consisting of discrete seeds, the dosimetric equivalence between ribbons of
discrete seed sources and line sources must be appreciated (Fig. 22.18). A ribbon
AL = target length/0.925 2 = 5 cm/0.85 = 5.9 cm
consisting of N
Eq. (35) implies that N = 6 seeds/ribbon are required.
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Chapter 22 Physics and Biology of Brachytherapy 445
1) Computer
69.1
77.7
78.7
Mean central dose (MCD) 70.3
64.6
53.4
------
GCD(A) + GCD(B)
MCD = MCD: 69.0 cGy/hr
AB 2
90 2) Inspection
7075 80 85
65 70
60 78
B 55 79
40
A
C GCD(A) + GCD(B) + GCD(C) 70
30
MCD = 64
3
Dose in 54
A cGy/hour ------ B
FIGURE 22.19. A: Calculation of mean central dose (MCD) as the arithmetic mean of the doses at mid-distance between each pair of adjacent sources for single-plane implants and
the mean of the local minimum doses between each group of three adjacent sources in a multiple-plane implant. All local minimum doses are specified in the central transverse
plane, which is normal to and bisects the source axes. B: Practical specification of MCD for a computer plan.
In the crossed-end approach, the rst and last seeds must be placed at the target to the P-P 4:2 ratio. Again, assuming all seeds have the same strength, Figure
volume surfaces, again requiring 6 seeds/ribbon. 22.20 shows that the required crossed-end ratios are also closely approximated.
This illustrates that ribbon spacing can be manipulated to adhere to the P-P
b. To satisfy the 1.3-cm ribbon-spacing requirement, 12 rib- distribution rules with uniform strength sources.
bons must be placed on the cylindrical target boundary, six ribbons must be
placed on an inner cylindrical surface, and there should be one central ribbon. c. Assuming the uncrossed end point of view:
Treating the ends as uncrossed and assuming that the ribbons have uniform
TL = AL 0.85 = (1 cm) 0.85 = 5.1 cm
strengths, the belt-to-core ratio is 0.63:0.37, which is close
Treated (lookup) Volume = ( 2.5) 2 5.1 = 100.1 cm 3
5.0 cm 5.0 cm
.1
. 12
. 13
. 11
. 18 14 32
. 10 . 19 .4
. 17 15
9 100% 115%
. 16 5 115%
80%
8 90% 6
.7
60% 100%
40% 80%
20%
20%
B C
FIGURE 22.20. A: Cylindric volume implant, example (C), using uniform strength 192 Ir ribbons spaced at 1.3-cm intervals. Central transverse ( B)
and coronal ( C) isodose curves are plotted normalized to the mean central dose (MCD) = 58.9 cGy/hour = 100%: 115% (68 cGy/hour), 100% (59 cGy/hour), 90% (53 cGy/hour),
80% (47 cGy/hour), 60% (35 cGy/hour), 40% (24 cGy/hour), 20% (12 cGy/hour). Note that 80% of MCD, 47 cGy/hour, agrees closely with the minimum peripheral dose rate of 45
cGy/hour predicted by the Paterson-Parker tables.
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446 Section II Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology
Hence: needles on or beyond the target volume boundaries. However, Quimby allows the
needle spacing to vary with implant size and species dose as the absolute minimum
2
734 734 mg h 1 0 162
Gy m to the target volume. The physical and mathematical origins of the widely cited
860 mg= h P P R =
1000 cGy minimum ddose . cGy Quimby volume implant table are obscure; the tables published in the 1951 edition of Physical
Foundations of Radiology 138
Differential Loading:
deliver 25% to 90% more mgRaEq-h per unit dose than P-P volume implants of
45 cGy/h similar size. Because they are evenly spaced, uniform-strength sources approximate
S K/seed
=
0.162 cGy the Manchester distribution rules for medium-size volumes, and these differences are
2 1 Gy m
2
= . 2 6 Gy m
2
h peri
1
pphery likely a result of differences in the denition of minimum dose used by the two
3 12 rribbons 6 seeds/ribbon
systems. Although vague on the subject, Quimby appears to specify minimum dose at
2
1 1 Gy m
= 2 . 2 Gy
m h core
2 1 a point located 3 to 5 mm from the peripheral needles (and therefore outside the
3 7 ribbons 6 seeds/ribbon
target volume) near their active tips. 139 This corresponds to a treatment volume
Uniform Loading: (volume encompassed by prescription isodose surface) that is 6 to 10 mm larger in
diameter than the implanted volume (used for table lookup) in each linear dimension.
45 0cGy/h 1 Gy m
2 The Quimby planar and volume dose specication criteria are clearly inconsistent, and
S K/seed =
a detailed derivation of the associated tables is lacking. For these reasons, we do not
.
162 cGy/h 19 ribbon ss 6 seeds/ribbon
recommend Quimby tables for clinical use.
2 .4 Gy m h
2 1
=
Dose and dose rate 6,000 cGy to 7,000 cGy in 311 days (25 cGy/hour to 90 cGy/hour).
Dose specification criterion Reference dose (prescribed dose) is 85% of the basal dose and encompasses the target volume when distribution rules are followed.
Basal dose is the average of the minimum doses between pairs or groups of adjacent sources in the central transverse plane.
Dose gradient Fixed 15% gradient between reference dose and basal dose. The hyperdose sleeve (region receiving at least twice the reference dose) diameter should be
<810 mm.
Linear activity Constant (414 Gy ? m 2 ? h 1/ cm) linear density Ir-192 wires used.
Source arrangement geometry for target volume of Only single- and double-plane implants allowed. Spacing, S, and lateral margin (called safety margin for double-plane case), M, are fixed fractions of T and
thickness, width, and length of T W L constant within a given implant. Active length, AL, is a fixed fraction of L, which varies with S.
Single plane:
T 12 mm S = 2 T (2 sources)
S = 1.67 T (3 sources) M =
0.37 T AL = (1.3 1.49) T
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Chapter 22 Physics and Biology of Brachytherapy 447
same for all sources. Interneedle spacing scales with the thickness, T, of the target
volume. The number of sources is determined largely by the relative shape of the
BD 1 BD 2 BD 3 target volume crosssectional area, W T. In contrast, the Manchester system uses
xed spacing and increases the number of sources as the crosssectional area of the
target volume increases.
BD 1 + BD 2 + BD 3
BD =
3 Table 22.9 shows that the location of the peripheral sources relative to the treated
A
volume (region encompassed by the reference isodose-rate surface, as shown in Fig.
22.22) differs from the Manchester system, which implants to the boundary of the
treated tissue. In the transverse plane, the peripheral sources lie 2 to 4 mm (the
lateral margin distance, M) inside the treatment surface, whereas longitudinally the AL
BD 1 BD 2
extends 15% to 20% beyond the distal and proximal margins of the target volume. In
practice, the margin, M, is treated as a safety margin, and the peripheral needles are
implanted along the margins of the clinical target volume (CTV). The maximum
thickness, T, of a target volume treatable in the Paris system is about 2.5 cm. An
example of a double-plane implant arranged in squares is shown in Figure 22.23.
BD 1 + BD 2
BD 2 To apply the Paris system, the target thickness T must be known, which denes
the spacing and determines whether single-plane or double-plane geometry is
BD 1 BD 3
required. The number of sources and selection of a square or triangular arrangement
are dened by the relative cross-sectional shape of the target volume in the central
plane perpendicular to the sources. Finally, the active length is calculated. The source
BD 1 + BD 2 + BD 3 tip and end coordinates are reconstructed from orthogonal radiographs and the dose
BD =
C 3 distribution and basal dose are calculated by computer for the actual implant
geometry realized in the patient, not the idealized implant of clinical intention. This
FIGURE 22.21. The three central plane configurations allowed by the Paris system: ( A) singleplane implant, ( B) double-plane
approach differs from the classical Manchester method, which bases dose
implant using the pattern of squares, and ( C) double-plane implant using the pattern of equilateral triangles. The
calculation of basal dose rate at a point equidistant from each group of adjacent sources is illustrated for each
prescription on the P-P table and, in general, ignores deviations of the actual implant
configuration. (From Gillin MT, Albano KS, Erickson B. Classical systems II for planar and volume temporary interstitial geometry from the ideal. The Paris system addresses only single- and doubleplane
implants: the Paris and other systems. In: Williamson JF, Thomadsen BR, Nath R, eds. Brachytherapy physics. Madison, implants; large-volume implants for treating pelvic masses and brain tumors were not
WI: Medical Physics Publishing, 1995:232343, with permission.)
part of the original system. Extensions of Paris system principles to large-volume
implants are discussed by Leung 143 and Gillin et al. 144
mean central dose in Figure 22.19. 192 Ir wire sources are arranged in parallel
rectilinear arrays with their centers located in the central plane, which is perpendicular
to the sources. Adjacent sources must be equidistant from one another, resulting in
single-plane implants with equal spacing and double-plane implants with groups of Dose Specification in Interstitial Brachytherapy
adjacent sources arranged in equilateral triangles or squares in the central plane (see Many of the differences between the Manchester, Paris, and Quimby systems can be
Fig. 22.21). The linear density ( Gy m 2 h 1/ cm) must be uniform and the attributed to fundamental differences in dose specication. Because of the high-dose
gradients near the peripheral sources or the target volume boundary, reproducible
Central plane
B
Length
B Thickness I4 I5 I6
treated
A
treated
A
treated
Length
I1 I3 I2
m2 Safety margin
Lateral margin 85% BD
m1 m3
treated RI =
m5 m4 t1 t2 t3 Thickness
Plane B
Plane A
Plane B
Plane A
FIGURE 22.22. Relationship of the reference isodose, source locations, and target volume dimensions for each of the basic implant configurations allowed by the Paris system. The
concept of safety margin (lateral margin, M) is illustrated. (From Pierquin B, Wilson JF, Chassange D. Modern brachytherapy. New York: Masson, 1987, with permission.)
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448 Section II Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology
Target volume
Target volume
1 2 3 200%
75%
100% 50%
75%
50%
Dosevolume histograms
2.5- 4- 5-cm cubic target volume
2.0
Target Volume
1.25-cm spacing between planes and ribbons. Each graph shows volume of tissue (in
multiples of volume of the target) receiving at least the specified dose (in multiples of
prescribed dose). For the Paris and Manchester implants, respectively, prescribed dose is
the calculated reference dose and minimum target dose predicted by the Paterson-Parker
0.0 volume table. In both systems, the prescription isodose surface covers about 90% of the
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 target. Surprisingly, both normal tissue sparing and dose homogeneity in the target are
slightly better for the Paris implant.
B Dose/prescribed dose
specication of dose and evaluation of implant quality are difcult. Conversely, small operator variability in level of treatment delivered. The ability to objectively compare
differences in dose specication criteria can lead to large differences in treatment time different interstitial implant plans as to target volume coverage, normal tissue sparing,
or in the geometric relationship between implanted and treated volume. The term dose and dose homogeneity depends on dose specication. Several divergent and rather
specication means objective identication of a spatial volume or location for abstract approaches to dose specication have been developed and promoted by
evaluating absorbed dose for the purposes of prescription (dening the dose that the various national and international advisory groups; no single approach to dose
radiation oncologist intends to deliver), for describing the quantity of radiation actually specication has been widely accepted within the BT community.
delivered to the patient, or for reporting. The specied dose sometimes is called
reference dose. The dose that an implant actually delivers to the patient, based on
postinsertion treatment planning, may differ signicantly from the dose prescribed for
a variety of reasons. For example, anatomic or technical constraints may preclude Minimum Dose to an Anatomically Defined
accurate positioning of sources at their intended locations, resulting in a partial Target Volume
geometric miss or underdose of the specied volume. Dose specication for reporting The minimum dose to the anatomically dened target volume harboring malignant
purposes usually refers to efforts to develop reproducible and system-independent cells is conceptually attractive because it is based on the intuitively satisfying premise
specication schemes to promote comparison of different implantation systems so as that local tumor control will be determined by the minimum dose received by tumor
to minimize patient-to-patient and operator-to- cells. The ABS 145 recommends that minimum dose should be identied as accurately
as possible by the best means available and should be used for dose prescription,
evaluation, and reporting. In practice, minimum target dose specication is difcult to
implement clinically for many implants.
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Chapter 22 Physics and Biology of Brachytherapy 449
In the prostate BT literature, 146 minimum target dose usually is called minimum Three-Dimensional DoseVolume
peripheral dose, or mPD, when used for implant preplanning prescription and D 100 ( see Histogram Representations
discussion on dose volume histograms) when used for postimplant dose evaluation. DVHs are 1D plots that describe the distribution of tissue volumes, V, irradiated by the
When imaging studies showing the target volume in relation to the sources are not implant with respect to dose, D. DVHs can be presented in either differential, V(D)/ D,
available, the ABS recommends approximate target localization by means of or cumulative, V(D), forms. DVH computation involves calculating dose over a ne 3D
intraoperatively placed surgical clips, orthogonal planar imaging, or measurements grid extending at least 2 cm beyond the peripheral seeds, dividing the dose axis into
relative to peripheral sources. A clear disadvantage of minimum dose specication is small bins of width D, and then counting the number of voxels falling into each dose
that the target volume surface lies within the zone of largest dose gradient. This can interval. The cumulative DVH gives the volume of tissue, V(D), receiving a dose of at
result in large patient-to-patient uctuations in the central-to-specied dose ratio least D.
because of small variations in the peripheral source locations relative to the apparent
target boundary or uncertainties in delineating the target volume. As discussed in the
Permanent Implantation section later, reviews of CT-based prostate implant dose DVHs can be evaluated for specic anatomic regions (e.g., target and normal
evaluations show that absolute minimum delivered doses (D 100) relative to the tissue as illustrated by Fig. 22.23) or can be evaluated for tissue irradiated by the
prescribed dose show large patient-to-patient variabilities and average 30% to 60%. 147 ,148 implant without regard to anatomic boundaries. For bounded volumes, V(D) is at
The minimum dose covering at least 99% (or 95%) of the target volume has been below the minimum dose received by the structure. When evaluated over unbounded
found to be much less sensitive to small changes in the peripheral seed locations or space, V(D) steeply increases with decreasing dose and asymptotically approaches
Minimum Implant Dose Relative to Sources Because 3D anatomic models were often lacking until recently, several gures of
Traditional treatment planning uses planar radiographs for 3D reconstruction of merit (FOMs) derived from DVHs have been proposed that do not require an
radioactive source positions, yielding accurate dose estimates relative to the sources anatomically dened target volume. Such FOMs may be useful for ranking the quality
but not relative to an anatomic target volume. 149 Thus, it is natural to prescribe of competing implant geometries in terms of uniformity and normal-tissue sparing or
treatment to a point or surface that has a xed relationship to the peripheral sources. for optimally selecting a specication dose rate for a given implant geometry. An
The minimum implant dose, or MID, is the minimum dose received by the so-called important contribution is the natural DVH introduced by Anderson. 150,151 The natural
target volume dened relative to the implanted volume, the smallest regular geometric DVH is a plot V(u)/ u where u = D 3/2. The natural DVH plots as a horizontal line for a
shape circumscribing the peripheral sources. Often this specication volume is taken central point source. It suppresses r 2 effects, which dominate the conventional V(D)
to be that volume that is 2 to 5 mm larger in each linear dimension relative to the plot, making its detailed implant geometryspecic structure more evident. Low and
implanted volume, as in the Paris and Quimby systems. With the exception of Williamson 152 introduced an alternative modied DVH, R p( D) = V impl( D)/V point( D). Both of
image-guided prostate implants, MID is perhaps the most widely used specication these modied DVHs show a sharply dened peak centered about MCD, the width
approach and is the basis of the classical systems and the U.S. practice of selecting and height of which quantify the volume of tissue receiving an approximately uniform
prescription isodose surfaces from 2D isodose curve plots. However, MID yields dose. Other useful quality measures include the uniformity index 153 and the dose
information about tumor coverage only to the extent that the radiation oncologist has nonuniformity ratio (DNR). 154
implanted peripheral sources at known distances from the anatomic target volume
boundaries. In addition, MID lies in the zone of maximum dose gradient and can be
difcult to evaluate objectively for an implant of irregular shape, again leading to large
patient-to-patient variations and variations in the central-to-prescribed dose ratio. The
Paris and Manchester systems eliminate the possibility of subjective isodose selection The DNR, usually plotted as a function of reference dose, D r, is dened as the ratio of
by rigidly specifying dose rate by means of basal dose rate and implant tables, volume receiving a specied multiple of D r
respectively. (usually 1.25 or 1.5) to that receiving at least D r.
Target volumedependent DVH quality indices were introduced by Saw and
Suntharalingam. 155 For single- and doubleplane implants designed to cover specied
cubic target volumes, respectively, they dened three indices as a function of
reference dose D r. The coverage index, CI(D r), is that fraction of the target tissue
receiving a dose D r. The homogeneity index, HI(D r), is the fraction of target volume
receiving doses between D r and 1.5 D r. The external volume index, EI(D r), is the volume
of tissue outside the target volume, expressed in multiples of the target volume,
Mean Central Dose receiving dose rates D r. When these indices are plotted (Fig. 22.24), the tradeoffs
The ICRU report on dose specication in interstitial BT 61 among these clinical end points are evident. If a prescription dose rate is selected to
emphasizes reporting mean central dose (MCD; see Fig. maximize dose homogeneity (i.e., maximize HI), then 85% to 95% coverage of the
22.19), although it recommends reporting the prescribed dose, the peripheral dose target must be accepted. To minimize irradiation of tissue outside the target, both
(minimum target dose), and a description of dose uniformity as well. MCD species target coverage and dose homogeneity must be compromised. Low and Williamson 152
dose in the low-gradient regions located between adjacent source locations in the
central plane of the implant. Thus, MCD is relatively free of the variability inherent in
minimum peripheral or target dose specication. It is a generalization of the Paris
system basal dose. As a reporting parameter, MCD can be reproducibly estimated
from 2D central transverse-plane isodoses and should be very useful for comparing suggested ranking competing implant geometries by specifying the HI achieved for
implants performed using different clinical systems. However, for systems other than the maximum reference dose level that yields a CI of unity. Zwicker and
the Paris and Manchester systems (which rigidly specify how sources are to be Schmidt-Ullrich 156 have applied this general approach to the problem of identifying
arranged relative to the target volume), MCD does not have a known relationship to optimal interplane separations in double-plane implants.
minimum peripheral or target dose. Thus, its value as a prescription parameter is
limited. For TRUS-guided prostate implantation, DVH metrics such as D 100, D 99, and D 90, denoting
the minimum doses administered to the highest dose volumes covering 100%, 99%,
and 90% of the contoured CTV or PTV (planned target volume),
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450 Section II Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology
CI
for deviations between the planned and actual source locations. For radium-substitute
HI
40 sources (e.g., 198 Au), the Manchester, Laughlin, 134 or Shalek 135 tables and associated
distribution rules have been used for this purpose.
20
EI
D
= S KV (36)
respectively, have become widely accepted as reporting parameters. 157 Volumetric
indices, such as the V 150, V 100, and V 90, In fact, the original Manchester table (Table 22.8), converted to modern units and
which denote the fraction of the CTV or PTV receiving at least 150%, 100%, and 90%, quantities, can be derived from Eq. (36) by setting = 3.49 and = 2/3. Although 103 Pd
respectively, of the prescribed dose, are recommended to assess dose homogeneity and 125 I volume implants also can be described by the power-law formula, they have
and to assess adequacy with which the prescription has been fullled. somewhat larger exponents, , demonstrating that dose rate falls off faster with
increasing volume than for radium- substitute sources. 158,159 The proportionality
constants, , are substantially lower, indicating that low-energy seed implants require
Permanent Implantation higher source strengths to achieve a stated dose rate. The author-to-author
In contrast to temporary implantation, in which treatment time is varied to control the
total dose delivered, the dose delivered
192 Ir: Manchester
4.00 3.49 0.667
125 I: Memorial
2.57 0.733
125 I: Yu
2.22 0.683
103 Pd Memor i al
2.71 0.852
2.00
103 Pd: Yu
1.88 0.740
1.00
Dose rate/air-kerma strength: cGy/( Gy m 2)
0.50
0.20
D = SK V
0.10
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Chapter 22 Physics and Biology of Brachytherapy 451
variations in values for the same radionuclide are due, in part, to differences in dose remotely afterloaded implants, and (c) utilization of 3D imaging to dene target
specication and implant construction. Andersons 158 analysis, based on the pre-TRUS volumes and to guide applicator insertion.
era Memorial nomogram, assumes that dose is specied in terms of matched Computer isodose calculations for interstitial implants were introduced in the early
peripheral dose (MPD) and that all seeds are implanted 2 to 5 mm inside the target 1960s 11 and, along with software for reconstructing implant geometry from
(prostate) boundary, whereas Yu 159 assumes that peripheral seeds are implanted on or radiographs, have been routinely available for about 35 years. In contrast to the older
outside the boundary and that minimum target dose is specied. Manual planning classical systems, which are based on idealized geometries, computer-assisted
tools 159 planning capability permits evaluation of the dose distribution for the implant geometry
actually realized in the patient. Thus, the brachytherapist can compensate for
162 are available for a variety of implant types, characterized by different underlying
deviations between the actual and intended implant geometries through selection of
single-source dose-rate distributions, seed arrangements, dose specication criteria, the prescription isodose or by modifying the catheter loadings or locations. In
and absolute prescribed doses, yielding estimated seed strengths that differ principle, dose calculation capability permits preprocedure customization of catheter
signicantly from one another. Before using one of these methods for quality spacings, loadings, and locations relative to the target boundary as an alternative to
assurance checks or preplanning, readers should assess carefully its consistency with classical system distribution rules. Because manual forward planning is so time
dose calculation and planning methods used in their clinical practices. intensive, only a small number alternative plans can be compared in practice.
However, use of computer dose calculation to design implants and to specify dose
has displaced the tables and implant rules of classical systems in many U.S. centers.
5 d a
d a < 3 cm
A app = (37)
2.2
1 .34 d a d a 3 cm
Dwell-Weight Optimization
By means of a nomogram consisting of several juxtaposed logarithmic scales, the
A major development of the last two decades is a pronounced shift from LDR manual
total number of seeds needed is estimated graphically given the strength per seed.
afterloading techniques to HDR BT. Single-stepping HDR source remote afterloading
Other nomogram scales were used to estimate the spacing between needles given
(see Chapter 24 for a detailed treatment) allows the treatment time (dwell time) to be
the seed spacing along each needle track. The seeds are to be implanted inside the
individually specied at each treatment (dwell) position in the catheter. This permits
target volume boundary, such that peripheral needle-to-target boundary distance is
use of dwell-weight optimization as a tool for improving dose uniformity and target
<50% of the interneedle spacing. Anderson et al. 158 have extended the
coverage within implants. In contrast to the classical systems, which assume that
dimension-averaging nomogram to 103 Pd and reviewed the underlying assumptions of ribbons and needs are of uniform linear density, dwell-weight optimization supports far
this method. more elaborate nonuniform source-strength distributions than those envisioned by the
Manchester system rules. The published experience, conned largely to Paris-like
double-plane breast implants, demonstrates that geometric optimization 166 preferentially
Eq. (37) is designed to deliver an MPD of 160 Gy over the life of the implant when increases the dwell times at dwell positions near the catheter ends. The most striking
d a is more than 3 cm. 158 MPD is dened as the dose level whose corresponding 3D nding is that optimization allows the active-to-target length (AL/TL) ratio to be
isodose surface encompasses a volume, V E, equal to that of an ellipsoid having the reduced from 1.331.5 to 1.11.25. 167169 In the transverse plane, target coverage
same orthogonal dimensions as the originally measured target volume (V E = d x d y d z/ 6). remains unchanged, whereas dose homogeneity is improved modestly, depending on
For a given implant, MPD is derived from the corresponding cumulative DVH, V(D), the gure of merit used to quantify this effect. When dose-point optimization
according to V E = V(MPD). By design, the Memorial nomogram delivers signicantly (specifying dose constraints at dose calculation points throughout the treatment
higher MPDs to target volumes with average dimensions <3 cm. Prescribed doses of volume) is used, acceptable dose homogeneity results with even smaller AL/TL ratios,
160 Gy delivered in the 19851999 era correspond to doses of 144 Gy when even when all peripheral dwell positions are placed inside the target volume (AL/TL =
corrected for implementation of the WAFAC primary standard and Task Group 43 1.0) 152,170
dosimetry parameters. 126 The MPD overestimates minimum target dose (mPD)
because the prostate gland is rarely ellipsoidal and has small protrusions that may
extend outside the MPD isodose surface. Likewise, small deviations of the peripheral
seeds from their planned locations can alter dramatically the shape of the MPD
isodose surface. One study 164 found that, on average, MPD was twice the D 99 level (the
dose ensuring 99% target coverage on postoperative CT imaging) and that only 69%
to 89% of the target volume received a dose equal to or greater than MPD.
for idealized volume implants and clinical volume implants. 168
These early efforts did not address the practical problem of how to distribute
dose-constraint points in clinical volume implants with irregular catheter spacings and
how to select dwell positions to be activated in each catheter. Although dwell-weight
optimization has the potential to reduce AL/TL ratios to near unity without sacricing
target coverage or dose homogeneity, the brachytherapist must rely on clinical
experience or one of the classical systems to determine the catheter arrangement and
Modern Developments in Interstitial locations relative to the target volume boundaries.
Brachytherapy
Computerized Treatment Planning
Three modern developments in BT planning and delivery technology have signicantly Image-Guided Brachytherapy and
inuenced implant design and utilization of classical system rules: (a) computer Image-Based Dose Reconstruction
isodose calculations, (b) dwell-weight optimization of single-stepping source The use of 3D imaging to preplan implants or intraoperatively guide catheter or seed
insertion is growing rapidly. The most
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