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captulo 22 Fsica y Biologa de la braquiterapia 431

gradientes de dosis empinadas, la planificacin del tratamiento BT dependan en gran medida de las
TABLE 22.3 SPECIFIC ACTIVITIES AND MAXIMUM EXPOSURE RATES

Alcanzable para radionucleidos diferentes distribuciones de dosis calculadas en lugar de medidas.


El moderno o cuantitativo era de BT dosimetra se inici en la dcada de 1980 y
exposicin a tipo de un ( R / s) a 1 cm
Mxima Ci / g Fraccin practicable de 1 mm 4 mm Seed
contina hasta el presente. dosimetra cuantitativa se basa en la medicin de
radionucleido Posible Alcanzable (%) distribuciones de dosis fi c fuente espec por medio de pequeos dosmetros
termoluminiscentes (TLD) o dosmetros de diodos de silicio. 58 Alternatively, radiation
226 Real academia de bellas artes
0.98 100 0,04 R cm 2 s - 1 transport calculations in the form of three-dimensional (3D) Monte Carlo simulations
137 cs
87 23 0,22 R cm 2 s - 1
60 Co
are accepted as an accurate and reliable source of clinically useful dosimetry data. 58 These
1020 segundo 49 50 R cm 2 s - 1
192 IR technical developments were motivated by concerns that semiempirical dose
7760 segundo 35 248 R cm 2 s - 1
169 Yb calculation algorithms were not valid in the low-energy regimen of 125 I and 103 Pd
33.700 segundo 14 51 R cm 2 s - 1
sources. To clinically utilize dose measurements and Monte Carlo calculations, and
un Despreciando auto-absorcin.
empirical dose calculation formalism, the TG-43 protocol 5 was developed. Both the
segundo Reactor-producida por activacin de neutrones: un flujo! = 10 14 n cm - 2 s - 1 y 100% de pureza objetivo se
classical and quantitative dosimetry methods are based on the principle that BT
supone. source strength should be specied in terms of radiation output in free space.

Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology


El lmite superior sobre la actividad especfico de cualquier sustancia, alcanzado
cuando el 100% de sus tomos es radioactivo, es una propiedad fundamental que
depende de su nmero de tomos por gramo: Source-Strength Specification Quantities and Units
calibracin de la braquiterapia es un tema innecesariamente confuso debido a la multitud de
Avogadro s no.
' (6.023 10 tomos
23
/ mo lle las cantidades que se han utilizado para especificar intensidad de la fuente a lo largo de su
tomos / g = (8)

Peso atomico historia. Muchas de las cantidades histricamente obsoletos pero todava ampliamente
utilizados (por ejemplo, actividad aparente y mgRaEq) se definieron en trminos de 226 propiedades
Para radionclidos producidos por activacin de neutrones, la competencia con la
Ra, el nico radionclido BT intensamente estudiado hasta cerca de 1940. Tales cantidades
desintegracin radiactiva se opone a la activacin de 100% de los tomos diana. El
oscurecen el origen experimental de las medidas de calibracin mediante la descripcin de
tericamente mximo alcanzable Ci / g (tabla
medidas de salida en unidades de actividad. Por ltimo, la literatura BT ha aadido a la falta
22.3) depende de la seccin transversal de captura de neutrones del objetivo y el de claridad conceptual al oscurecer la importante distincin entre magnitudes y unidades. UN cantidad
reflujo de neutrones en el reactor. 55 The extent to which this limit can be reached in es una propiedad de la naturaleza que es directa o indirectamente mensurable (por ejemplo,
practice depends on isotopic purity of the target, limits on reactor activation time, and kerma, masa equivalente de radio, longitud, tiempo), mientras que una unidad es una
the time required for shorter-lived contaminant radioisotopes to decay to an muestra seleccionada de una cantidad a la que se asigna la unidad de magnitud (1,0) (por
acceptable level. Finally, the exposure rate achieved by a small source (e.g., a 1 4-mm ejemplo, gris, mgRaEq, metros, segundos). Una cantidad tal que la dosis absorbida puede
cylinder as shown in Table 22.3) depends on the chemical form (i.e., relative mass of tener muchas unidades (por ejemplo, rad, cGy, Gy, J / kg).
nonradioactive atoms) of the source, its density, exposure-rate constant of the
radionuclide, and photon self-absorption.

Independientemente de las unidades y cantidad elegida para describir una calibracin, todo
Table 22.3 shows that 226 Ra cannot support HDR BT and that 137 Cs is, at best, a fotn de fuentes de emisin de BT sellados estn calibrados en trminos de produccin (tasa de
marginal choice. Cobalt 60 (5.26-year half-life and - rays of 1.17 and 1.33 MeV) has kerma, tasa de dosis, o la tasa de la exposicin) en aire a un punto de referencia especfico fi en
been widely used as an intracavitary HDR source in the form of small spherical la bisectriz transversal de la fuente . Al igual que fi cial calibracin del haz de rayos x estupendo,
pellets. Based solely on specic activity considerations, 192 Ir is the optimal choice for una cmara de iones calibrado (Fig. 22.9) se utiliza para medir la salida de la fuente BT en una
HDR BT and is the most widely used radionuclide for this application. Sources with geometra de aire libre en el que la fuente y la cmara estn suspendidas en el aire en una
external diameters as small as 0.6 mm are now available for use in singlestepping habitacin grande.
source remote afterloading devices. In contrast to

Fuerza Area-Kerma
60 Co, the lower-energy 192 Ir photons are shielded effectively by the scatter and
En Amrica del Norte, intensidad de la fuente de emisin de fotones es especificados
leakage barriers present in most existing 60 Co teletherapy and linear accelerator en trminos de fuerza aire kerma, denotado por S K, una prctica que se introdujo por la
vaults. Because of their short half-lives, 192 Ir HDR sources usually are replaced at AAPM en 1987. 59 la AAPM 5 momento de fi ne S K como la tasa de aire kerma,
quarterly intervals. Because of the relative ease with which its lowenergy photons can
K , aire (re) a una distancia d,
be shielded, a 169 Yb source for HDR intraoperative and intravascular BT has been
en vaco y debido a los fotones de energa superior a , multiplicada por el cuadrado
developed. 8
de la distancia, d 2:

2
S K
= K , aire
(D) d (9)

BRACHYTHERAPY DOSIMETRY AND La distancia d es la distancia desde el centro de origen al punto de caudal de
aire-kerma especfico de cationes (por lo general, pero no necesariamente el punto
SOURCE-STRENGTH SPECIFICATION
de medicin), que debe ser en el plano transversal de la fuente (el plano normal al eje
Two eras of BT dosimetry can be distinguished. The classical era ( 19401980) largo de la fuente, que divide su distribucin radiactividad). S K es independiente de la
encompassed the maturation of the classical BT systems, the transition from 226 Ra to distancia especfica de cationes con tal que d es grande en relacin a la dimensin
articial radionuclide sources, and the rise of modern BT. It began with the successful lineal mxima de la distribucin de la radiactividad.
application of Bragg-Gray cavity theory 56 to the calibration of 226 Ra and other
high-energy sources in terms of exposure, 57 K , aire
(re) por lo general se infiere de mediciones de la tasa de aire kerma transversal del
plano realizados en una geometra de aire libre (vase la fig.
which allowed BT to be quantied using the same system of units and quantities as 22.9) a distancias grandes en relacin con las dimensiones lineales mximas del
the orthovoltage external-beam therapy of the day. Classical or semiempirical dose detector y la fuente, tpicamente del orden de 1 metro. los en vaco cuali fi er
computation models are based on the dose distribution about an idealized point (equivalente en significado a en el espacio libre) significa que
source. Dose rates around needle and tube sources were calculated by integrating K , aire (re) debe ser especi fi como si el
the basic point source model over their extended radioactivity distributions. Because fuente y pequea masa de aire, produciendo de ionizacin a una distancia d, se
of the technical difculties in measuring absorbed dose in the presence of sumergieron en un vaco. mediciones de la tasa de kerma en aire deben ser corregidos
para la atenuacin de fotones y la dispersin por el aire circundante, as como para la
dispersin de objetos cercanos.

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Caractersticas de salida eje mediciones aire kerma utilizando cmaras de ionizacin esfricas con carbono
paredes-los mismos instrumentos utilizados para mantener la
60estndar de aire kerma teleterapia co. Para las semillas intersticiales de baja energa,
re
Fuente Bisectriz una cmara de aire libre especial, 64 llamado el gran angular freeair cmara (WAFAC),
se utiliza. fuentes de braquiterapia calibrados directamente por la norma NIST o uno de
cmara de iones los (ADCLs) AAPMAccredited de dosimetra y calibracin se dice que tienen NIST
L
directamente calibraciones trazables. Fuentes que estn calibrados contra fuentes o
cmaras de ionizacin, que ellos mismos tienen calibraciones NIST directamente
rastreables, se dice que tienen indirectamente NIST calibraciones. Para una descripcin
ms detallada de las normas basadas en aire kerma, tcnicas de medicin, y los
re requisitos de trazabilidad, se remite al lector a una revisin reciente por DeWerd. sesenta y
cinco la AAPM 66 recomienda que las clnicas individuales utilizando fuentes de BT
condiciones mantener la instrumentacin capaz de tomar las medidas de calibracin trazables
1. Ampliacin de distancia d: L << d, d D << indirectamente para la verificacin de las calibraciones suministrados por el proveedor.
2. Libre en el espacio

- Medida en el aire
- Corregido para la atenuacin de aire
UN - Corregido para la dispersin del aire, paredes, etc. Kerma (energa cintica liberada en el medio), K x, es la relacin mi tr / m, donde mi tr es
la energa cintica total transferida a las partculas cargadas por las interacciones fotn
con tomos en pequea masa, m, de medio de x. 67 Para fotones, mi tr incluye las
Aire kerma fuerza: S k
energas cinticas iniciales de cualquier partculas cargadas secundarios (por ejemplo, los
bisectriz electrones Compton, fotoelectrones, y positrones) liberados por interacciones Compton,
Fuente transversal K (d) fotoelctricos, y la produccin de pares. Kerma se define slo por las radiaciones
ionizantes indirectamente (por ejemplo, los fotones y neutrones) y cuanti fi ca la
transferencia de energa de estos campos de radiacin fi a la materia. Se necesita las
mismas unidades (cGy y Gy) como la dosis cantidad absorbida relacionados. Aunque
kerma puede ser especificados en cualquier medio de x, por lo general medio de aire (x =
aire) se supone para la metrologa de radiacin. K aire sustituye a la exposicin cantidad
obsoleta y est estrechamente relacionado con la dosis absorbida, D: la relacin, mi ab / m,

re
donde mi ab es la energa impartida a m por el campo de radiacin fi. Debido a que los
electrones secundarios liberados por las colisiones de fotones pueden viajar una distancia
S k = K (d) d 2 significativa antes de depositar su energa y pueden convertir parte de su energa cintica
donde K (d) es la tasa de aire kerma en el espacio libre en bisectriz a la radiacin de frenado radiacin, D aire y K aire no son necesariamente iguales. Cuando
transversal de fuente en grandes d >> L unidades de distancia: 1 Gimnasio kerma permanece relativamente constante en el rango de los electrones secundarios, una
2 h -1 = 1 cGy cm 2 h -1 = 1 U condicin especial, secundaria cargada equilibrio de partculas (CPE), existe. 55,68 Cuando
se obtiene el CPE, las tasas de absorcin de energa y la transferencia de energa son
segundo
aproximadamente iguales, de modo que kerma se aproxima mucho a la dosis absorbida:
FIGURA 22.9. UN: Ilustracin de una geometra de aire libre para la medicin de intensidad de la fuente de braquiterapia en
trminos de una cantidad de salida de la radiacin, tales como kerma aire. En la prctica, la cmara fuente y la cavidad se
suspenden en el aire en una habitacin grande y separados por una distancia de 20 cm a 100 cm (que debe ser grande en
relacin con el detector y la fuente dimensiones). El kerma aire medida debe ser corregida para la dispersin de fotones de las
paredes, piso y techo y para la dispersin de fotones y la atenuacin por el aire intermedio. SEGUNDO: Definicin de la fuerza de
aire kerma. Para una fuente real, la tasa de aire kerma debe ser medido a una distancia, d, que es grande en relacin con las
dimensiones de origen.


re aire
= XW =
K aire
(1 - )
gramo (10)
mi
donde X representa la exposicin cantidad. La cantidad (W / e) es la energa media
El punto de corte de energa, , est destinada a excluir fotones de contaminantes de baja energa impartida al aire por par inico creado y es una constante, independiente de la
(por ejemplo, rayos X caractersticos originarios de las capas exteriores de acero o de energa fotnica: (W / e) = 33,97 par eV / ion = 33,97 J / C = 0.876 cGy / R. 69 El factor
revestimiento de fuente de titanio 60) ese aumento g es la fraccin de la energa cintica transferida al medio convertido de nuevo a la
K , aire (re) sin contribuir de forma significativa a la dosis a distancias energa radiante (fotones) por el proceso de Bremsstrahlung; g es
> 0,1 cm en el tejido. El valor de es tpicamente 5 keV para una fuente de BT de emisin
de fotones de baja energa. La unidad de fuerza kerma aire es Gimnasio 2 h - 1 y con < 0.001 a energas BT y por lo general se ignora, simplificando an ms la Ec. (10).
frecuencia se denota en la literatura por el smbolo U, donde 1 U = 1 cGy cm 2 h - 1 = 1 Gimnasio
Prcticamente todos los algoritmos de clculo de dosis dosimtrica BT y asuma los anlisis se
2 h - 1. obtiene que el CPE y esa dosis, D, puede ser bien aproximada por Kerma, K, en todas partes.
Aire kerma fuerza es numricamente (pero no dimensionalmente) igual a la cantidad Aunque generalmente vlida, CPE se puede esperar para descomponer en presencia de
.
, Una muy similar gradientes de dosis empinadas cerca de fuentes, 70 cerca de las interfaces de metal de tejido, 71 y
de referencia de aire-kerma tasa, K rbitro
dentro de los elementos activos de delgada, delimitada detectores. 72
cantidad definida por el CIUMR 3, 61 y se utiliza fuera de Amrica del Norte. K rbitro
.
se define como la tasa de aire kerma en el espacio libre a una distancia de referencia, l ( tomado
como 1 m), en el eje transversal; que tiene unidades de
Gy h - 1 en 1 m. As, K rbitro = S K/ l 2. Los procedimientos para de normas Actividad
.yS K Son identicos.
izing y la medicin de K rbitro Para definir las cantidades obsoletos para la descripcin de salida de la fuente, la actividad
El Instituto Nacional de Estndares y Tecnologa (NIST) de Estados Unidos cantidad, A, debe ser introducido. Que se define como la tasa de desintegracin o
mantiene S primaria K normas para la disponible en el mercado 137 fuentes de Cs, 62 LDR 192 transformacin nuclear dentro de una fuente radiactiva. La unidad contempornea de
semillas IR, 63 y todo 103 Pd, 131 Cs, y actividad es el becquerel (1 Bq = 1 desintegracin / segundo). Vamos a utilizar libremente la
125 I semillas. 64 UN estndar primario es un instrumento contra el cual todos los dems S K dispositivos
unidad ms tradicional, pero obsoleto, el curio (1 Ci = 3,7 10 10 desintegraciones / s =
de medicin, llamados estndares secundarios o terciarios, deben ser intercomparados.
Tales instrumentos estn diseados para permitir la inferencia de los valores con aire 3.7 10 10 Bq). Un mltiplo ms conveniente de la curie, la milicurie, se define como 1
kerma de la carga medida y diseo del instrumento utilizando principios primero. por mCi = 10 - 3 Ci = 3,7 10 7 desintegraciones / segundo. Cada desintegracin representa
la transformacin espontnea de un tomo de un estado nuclear a otro. Para la
137 Cs y 192 fuentes de IR, el S K estndar se basa en transverse- mayora de BT

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captulo 22 Fsica y Biologa de la braquiterapia 433

radioistopos, tales transformaciones de estado nuclear dan lugar a fotones en la estndar por medio de una cmara de iones. NIST ya no ofrece un M Real academia de bellas artes servicio
forma de no convertido - rayos, fotones de aniquilacin, rayos X caractersticos, y de calibracin. En contraste con los otros radionucleidos, la exposicin a velocidad
fotones de Bremsstrahlung. La actividad se mide contando el nmero de fotones, partculas,
constante de 226 Ra-denotado por el smbolo especial ( ) Rata en este captulo-se tabula
u otras partculas emitidas por una fuente de punto no encapsulado del radionclido como una funcin de su espesor efectivo de la cpsula, t, en milmetros de platino. ( ) Rata se
por medio de centelleo o proporcionales contadores, de la que se infiere de su normaliza a la masa del radio contenido en la fuente y tiene unidades de R cm 2 mg - 1 marido
actividad. 73 Para las fuentes de BT sellados, A se refiere a la actividad contenida - 1.

dentro de la fuente sellada.

Actividad, segn se ha definido en este sentido estricto, ya no se utiliza en BT


Cantidades obsoletos para la salida Especificacin Fuente
dosimetra. Sin embargo, la actividad contina sirviendo como la base para el tratamiento
espec fi cacin y dosimetra de radiofrmacos no sellados utilizados para el diagnstico Debido a la estrecha asociacin de principios de BT con 226 Ra, no es sorprendente
y la terapia. NIST mantiene contena estndares de actividad para una amplia variedad que la salida medida de las fuentes de BT contina siendo expresado como mltiplos
de radionucleidos en solucin acuosa. 74 de la salida de una aguja radio 1-mg. Esta cantidad, la masa equivalente del radio (M eq),

se introdujo cuando radioistopos arti fi ciales, tales como 60 co y


137 Cs, se han desarrollado como sustitutos de radio. Permiti de implante y aguja

Relacin entre actividad y la tasa de exposicin radio tablas de dosimetra de edad, que dio dosis por miligramo-hora (mg-h) de 226 Ra,

Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology


La actividad, A, de los fotones de nclidos emisores radiactivos y la tasa de exposicin en a ser utilizado sin modi fi cacin de estas nuevas fuentes. METRO eq es que la masa
el espacio libre, X (r) , (En R / hora) a una distancia r
de 226 Ra se filtra por 0,5 mm Pt que tiene el mismo S K como la de la fuente dada.
(En centmetros), debido a los fotones de energa superior a , estn relacionados por una cantidad
fundamental, la constante de velocidad de exposicin, ( ) X, definida de la siguiente manera 67 :
debido M eq es simplemente una declaracin de S K respecto a la de una aguja radio
hipottico, siendo cuantificada fi la fuente dada no necesita contener 226 Ra, ser
2 encapsulado en Pt, o tener un espesor de pared de 0,5 mm. debido a que K aire = X (W
X (r)
r
( )x = (11) / e) y ( ) Ra, 0,5 =
UN
8,25 R cm 2 mg -1 h -1 para 226 Ra se filtra por 0,5 mm Pt, 76 S K y M eq estn relacionadas por:
( ) x tiene unidades de R cm 2 mCi - 1 marido - 1 y es igual a la tasa de exposicin en R / hora a 1
cm de una fuente puntual 1-mCi. Se describe la velocidad a la que se ioniza el aire como
resultado de la emisin de fotones que resultan de la desintegracin radiactiva. El punto de
SM
K
= eq
( ) Ra, 0,5 ( W / e )M= eq 7 .223

corte de energa SSK SK (13)


eq =
METRO = 7 223
elimina de baja energa de radiacin de frenado y caractersticos rayos X de la ( ) Ra, 0,5 )
( Nosotros .
consideracin de que siempre son absorbidos dentro de cualquier fuente prctica. El
donde (W / e) = 33,97 par eV / iones. METRO eq sigue siendo ampliamente utilizado
valor preciso de depende de la aplicacin; Por lo general, se supone que es de 10
para especificar fuerza de fuentes intracavitarios e intersticiales radio-sustitutos BT
keV. Porque ( ) x
tales como 137 Cs y 192 Ir.
se define en trminos de una isotrpicos tasas de fuentes puntuales y la exposicin se corrigi
Al igual que en la filosofa de M eq, actividad aparente, A aplicacin, Es una declaracin de
para la atenuacin y la dispersin del aire, la ley se aplica exactamente inversesquare. Por lo
salida de la fuente con respecto al de una fuente puntual filtrada no aptos hipottico. UN aplicacin
tanto, ( ) x es independiente de la distancia r se utiliza en la ecuacin. (11).
es la actividad de una fuente puntual se filtra ONU hipottico que tiene la misma S K que la de
la fuente dada:
( ) x slo depende de la cantidad y la energa de los fotones emitidos por la
desintegracin. Supongamos que hay N diferentes fotones emitidos por la SK
desintegracin de energas E 1, mi 2, . . . mi norte en unidades de MeV. Cada vez que un tomo UNaplicacin = (14)

( ) x(Nosotros)
decae, supongamos que P yo fotones de energa E yo se emiten donde i = 1,. . . , N. La lista
{E yo, PAG i} Ni = 1 es el espectro de fotones del radionclido. Si el espectro es conocido, actividad aparente en unidades de mCi contina a ser ampliamente utilizado para la
entonces ( ) x puede ser calculado por: especificacin de resistencia para los implantes intersticiales permanentes (por ejemplo, 125
yo y 103 fuentes EP). En contraste con M eq, que se basa en la aceptacin universal ( ) Ra, 0,5 valor
de 8,25 R
- 1 - 1

2
( ) x = 193,7 EDUCACIN
en
/
( FSICA ) i aire (12) cm mCi
, No hay consenso en cuanto a ( ) x valores para la
marido
yo yo

=1
iN otros radionucleidos existe. A menudo, diferentes proveedores asumirn diferentes ( ) x valores
para la misma radionclido. Por lo tanto, A aplicacin es un medio inherentemente ambiguos de
dnde ( en
/ aire) yoes la masa de absorcin de energa coeficiente (en
la descripcin de intensidad de la fuente. En un esfuerzo por reducir de baja energa errores
unidades de cm 2 / g) para el aire en la energa E yo. Una derivacin detallada de esta
de clculo de dosis asociados con esta ambigedad, la AAPM 5 recomienda que la ( ) x
relacin fundamental se da en una revisin recientemente publicada 22 y en una edicin
anterior de este captulo. 75 La constante de tasa de exposicin ha sido sustituido por la
valores de 1,476 y 1,45 R cm 2 mCi -1 h -1 para 103 Pd y 125 fuentes I, respectivamente,
constante de velocidad de aire kerma, (
pueden usar universalmente para especi fi cacin de A aplicacin. Casi todas las sociedades
) K , por el CIUMR. 67 ( ) x es una propiedad fundamental
cient fi ca que participan en BT 3,66 , 77 recomendar que M eq y A aplicacin ser abandonado en
de espectro de fotones no encapsulado del radionclido, slo se aplica a una fuente
de base ideal, y descuida muchas propiedades significantes de fuentes reales tales favor de S K para ordenar la fuente, el clculo de dosis y prescripcin del implante.
como la auto-absorcin, filtracin, y la extensin. 67

Ra es una excepcin a esta prctica. En primer lugar, intensidad de la fuente de radio es fi


226
Miligramo-Horas y Referencia Integrado Aire Kerma
especificados por la cantidad en masa de 226 Ra contenido dentro de la fuente-denota por M Real academia
En la terapia intracavitaria ginecolgica, las cantidades M Real academia de bellas artes y M eq se
METRO Real academia de bellas artes excluye los componentes bsicos no radiactivos, as como
de bellas artes.
utilizan para describir tanto las cargas de origen y prescribir tratamientos individuales.
productos de desintegracin radiactiva. Histricamente, M Real academia de bellas artes se introdujo y se utiliza Para la prescripcin de la terapia, estas cantidades, en unidades de miligramos de 226 Ra
ampliamente antes de que las normas de actividad ms generales estaban disponibles. De hecho, o mgRaEq, se integran en el tiempo de tratamiento produciendo los llamados
la curie unidad originalmente se defini como el nmero de desintegraciones producido por 1 g de 226 cantidades MG-h y mgRaEq-h. Como el producto de la fuerza total de origen y tiempo
Real academia de bellas artes. METRO Real academia de bellas artes normas se prepararon pesando de tratamiento, mg-h y mgRaEq-h representan la exposicin total o aire kerma
cuidadosamente pura 226 muestras de AR en una balanza analtica. La primera M Real academia de bellas artes estndar
acumulado a una distancia de 1 m desde el implante, bajo las suposiciones de que el
fue preparado por Marie Curie en 1913 y el estndar NIST actualmente utilizado se prepar por implante es una fuente puntual y que el tejido atenuacin es despreciable. el CIUMR 3 recomienda
Hnigschmidt en 1934. Para calibrar fuente de un usuario en M Real academia de bellas artes, su salida de que se abandon mg-h como una receta o la cantidad de informes a favor de las
radiacin se compara con el de la radio NIST cantidades se define en trminos de kerma en aire. los

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434 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

Americana Braquiterapia Society (ABS) ha propuesto la cantidad integrada de espacio libre. Esta correccin, igual a K medicina/ K aire en el espacio libre, es

referencia del aire-kerma (IRAK), K rbitro: una consecuencia de la relacin fundamental entre la influencia de las partculas y la
N dosis. 22 , 75 Se corrige la e fi ciencia con la que el medio extrae energa de los fotones
K rbitro
= S K, i t yo (15) emitidos en comparacin con el aire. Para todos los radionucleidos emisores de
i=1 fotones con energas> 200 keV, incluyendo todos los sustitutos de radio, (
aire

donde S K, i y T yo son el tiempo de la fuerza y de tratamiento de aire-kerma en hora, en


/ ) Med
tiene el valor 1,11 en medio de agua.
respectivamente, de la yo The Source. Por lo tanto, 1 unidad de IRAK = 1 cGy cm 2 = 1 Gimnasio
El ltimo trmino de la ecuacin. (17), el factor de conversin-kerma-a dosis, T
2= 1 Uh. Una cantidad numricamente idnticos, el total de kerma aire de referencia
(r): describe la red influencia de la atenuacin de fotones primarios y la acumulacin
(TRAK), con unidades de Gy a 1 m, ha sido recomendado por el CIUMR. 3 IRAK y TRAK
de los fotones dispersados en el medio circundante. A veces, este factor se denomina
estn relacionados con MG-h y mgRaEq-h:
el factor de atenuacin efectiva o el factor de dispersin-acumulacin.

mg-h 6,754 para filtracin t = 1 mm Pt


K ref = mi (diecisis)
mgRaEq-h 7,227 por filtracin t = 0,5 mm Pt Dosis kerma en medio a
T (r) =
medio en sp libre aace
sistemas de tratamiento de intracavitarios 10 histricamente basado en (18)
226 tubos de RA (1-mm Pt encapsulacin) utilizan tpicamente mg-h, mientras que los La exposicin en el medio de a una distancia r de una
sistemas basados en 137 Cs o otros sustitutos de radio prescriben terapia en unidades
=
La exposicin en el aire fuente puntual
de mgRaEq-h. Debido a la diferencia en platino filtracin asumida por estas dos
cantidades milligrambased, numricamente recetas idnticas pueden entregar Figura 22.11 muestra T (r) durante varios radionclidos radio-sustitutos, as como
cantidades de IRAK que difieren en 7%. El uso de IRAK como una cantidad de por un par de radionucleidos de baja energa. por 226 radionucleidos RA-equivalente, T
informes de salida integrado elimina esta ambigedad 7% que ha confundido (r) se desva <5% a partir de la unidad (1.00) a distancias, R, de 5 cm. Numerosos
comparacin de los diferentes sistemas de implantes desde la aparicin de las tabulaciones de T (r) estn disponibles en la literatura; los de Meisberger et al., 78 Berger,
fuentes de radio-sustitutos para BT. 79 y Van Kleffens y Estrella 80 se encuentran entre los ms conocidos. La mayora de
estos datos se derivan de los clculos de transporte de fotones tericos. El modelo
semiemprico clsica asume que T (r) es una funcin slo del espectro de fotones
radionclido y que un nico conjunto de datos (por ejemplo, para 192 Ir) se puede utilizar
El formalismo clsico Clculo de Dosis: Istropo
para todos 192 fuentes IR, independientemente de su construccin.
Punto de Origen
Considere una fuente de punto no encapsulado con una fuerza aire kerma de S K, ilustrado
en la figura 22.10. Debido a que esta fuente no tiene extensin, no hay atenuacin de
Al resolver las ecuaciones. (13) y (14) para S K y sustituyendo los resultados en la Ec.
la radiacin emitida por la fuente en s. La isotropa (Fig. 22.2) implica que los fotones
(18), se puede derivar ecuaciones que relacionan la tasa de dosis a una distancia r de la
son emitidos con igual probabilidad en todas las direcciones y los viajes en lneas
masa equivalente del radio y actividad aparente para el mismo fi fuente puntual filtr UN:
rectas. En contraste, las fuentes de BT reales se encapsulado, tienen dimensiones
finitas, y por lo general son cilndricamente en lugar de simetra esfrica. La tasa de
dosis, D (r) ) Ra, 0,5 med
fr
. D (r) M( = T (r) Equivale n nt Masa de
226
(un
)
Real academia de bellas artes
medicina eq 2

(CGy / hora), a una distancia r (cm) en el medio-equivalente de agua que rodea la ( ) Xfrmed

D (r) A = T (r) Actividad aparente () B
fuente est dada por: medicina aplicacin 2

aire
(19)
( en
/r ) Med
D medicina
(r) = S K T (r) (17)
2

El trmino ley del cuadrado inverso corrige la diferencia de dosis especfico


distancia catin, r, y el punto de referencia 1-cm asumido por las unidades de fuerza
aire kerma. La cantidad ( 1.40
aire
en
/ ) Med es la relacin de energa de masa coeficientes de absorcin Fi en medio a que
en el aire como promedio durante el espectro de fotones en
1.20

1.00
un medio de agua-equivalente
Tissue attenuation factor, T(r)

0.80
r

0.60 169 Yb: Tipo 8 de la semilla

125 I: Modelo 6702

0.40 192 Ir: MicroSelectron HDR

137 Cs

198 Au
re ( r) 0.20

60 Co

0.00
0 5 10 15

Distancia (cm)
fuente puntual no encapsulado de la fuerza
FIGURA 22.11. atenuacin de fotones y de dispersin factores, T (r), para un nmero de radionucleidos radiumequivalent, como
aire kerma S K se presenta en el papel clsico de Meisberger et al., 192 y durante varios radionclidos de baja energa. Meisberger et al. encajar
sus datos a un T polinomio de tercer grado (r) = A + B r + C r 2 + Dr 3, que es ampliamente utilizado para representar T (r) en los
FIGURA 22.10. fuente puntual no encapsulado de la fuerza S K sumergido en un medio sin lmites equivalente de sistemas de treatmentplanning modernos.
agua.

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captulo 22 Fsica y Biologa de la braquiterapia 435

donde f medicina es el factor de conversin de dosis a la exposicin dada por: funcin," un( r), se define por un promedio de la dosis en cada fijada distancia r con
respecto al ngulo slido :
re medicina (( en
/ / ) medicina

Fmedicina =
X = (W / e) )
aire

4 DrD r / (,) (,d
en
(20) dosis media, en el r dosis
un r() = transversal del eje en r = =
R cGy
} en spac libre
2)
aire
4 (21)
= 0 .876
( en / ) Med ee

0 D (r , )
pecado
d
=
Para todos 226 sustitutos Ra (radionucleidos con energas de los fotones de ms de 2 D (r , / 2)
200 keV), F medicina tiene el valor 0.974 cGy R - 1 para el agua y 0,966 cGy R - 1 por medio
del msculo. 55
A menudo, un valor promedio a distancia independiente de un( r), llamado
NCA. (17) y (19) dan la tasa de dosis, D. medicina( r), para un punto la constante de anisotropa, un, se utiliza. La incorporacin de esta correccin promedio en la
fuente rodeado por un medio arbitrario que ha sido especificados en trminos de Ec. (17) conduce a:
masa equivalente del radio, la actividad aparente, y S K. Suponiendo que las
constantes misma tasa de exposicin, ( ) Ra, 0,5 y ( ) X, se utilizaron para evaluar la
aire
dosis absorbida como fueron utilizados para convertir la fuerza de aire kerma medido ( en
/r ) Med
D medicina
K
(r) = S Tr() unnn (22)
a M eq y A aplicacin a travs de las ecuaciones. (13) y (14), las tres ecuaciones deben dar

Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology


2

las tasas de dosis numricamente idnticos. Esto demuestra que


Para las fuentes de radio-sustitutos, un se evalu mediante la medicin de frecuencia de
es, de hecho, una constante ficticia que no juega ningn papel fsico en la fotones relativa influencia en aire a distancias relativamente grandes (de 30 a 100 cm)
dosimetra de las fuentes selladas de salida calibrado, ya que cualquier arbitraria, utilizando un detector de centelleo de NaI o Geli. 45 , 82
sino que se utiliza constantemente, el valor producir idnticos distribuciones de tasa
de dosis. Estas conversiones de unidades no pueden ser realizadas por el mismo Eq. (22) implica que intensidad de la fuente se debe aumentar en una fraccin
individuo. Por ejemplo, el vendedor calibra 125 fuentes I por intercomparing con el NIST constante que vara de 2% ( 192 semillas Ir) a 10% ( 103 semillas Pd) para corregir los
S K normas. El proveedor calcula una aplicacin Del medido S K efectos de anisotropa polares. Lindsay et al. 83

distribuciones de dosis de implantes en 3D en comparacin prstata derivadas del modelo


por la Ec. (14) usando una supuesta ( ) x valor y registra el resultado de la calibracin certi de fuente puntual isotrpica, D. (r), a los derivados de la fuente nica modelo de clculo
fi cado de la fuente. El fsico del hospital, en el clculo de las tasas de dosis por la Ec. de dosis 2D completo, D. (r, ). Basndose en comparaciones voxel por voxel, encontraron
(19), tambin debe utilizar una supuesta ( ) x valor. Si el fsico no puede utilizar el mismo que el modelo de fuente puntual isotrpica introduce errores superiores a 10% de la D 90
valor que el vendedor, significantes errores de clculo de dosis pueden resultar. El uso de
SK (Vase la seccin de la dosis especfica de cationes fi) en 8% y 33% del volumen de
para clnica fuente resistencia especfica de cationes elimina estas constantes destino para el Modelo 6711 125 I y Modelo 200 103 fuentes de Pd. Corbett et al. 84 encontraron
ficticias, eliminando as los errores resultantes de opciones convencionales que las grandes diferencias de dosis-de distribucin local, incluyendo los efectos de
inconsistentes. anisotropa 2D, no alteraron el histograma de volumen de la dosis (DVH): ni el V 100 ni el
margen entre D 100 y el lmite de prstata se alter significativamente. Para los implantes
de volumen que consisten en matrices paralelas de 192 semillas IR, se ha informado de un
Modelizacin de anisotropa Fuente: El factor de anisotropa
hallazgo similar. 81
A pesar de su simplicidad, el clsico isotrpica modelo punto-fuente, la ecuacin. (17),
predice con precisin los ejes transversal distribuciones de tasa de dosis de la mayora de
las fuentes de radio-sustitutos reales. Simplemente mediante el uso de una cantidad de
salida para calibrar la fuente, en lugar de la actividad contenida, A, la influencia de su Clculo de dosis para fuentes Extended: El
estructura interna (filtracin y se auto-absorcin) ha sido implcitamente en cuenta. Tenido Modelo Integral Sievert
verdadera actividad, A, en lugar de una aplicacin ha utilizado en la ecuacin. (19b), a distribuciones de dosis alrededor de las fuentes ms grandes, tales como tubos de
continuacin, la expresin para ( ) X ( Eq. 12) requerira la correccin para la atenuacin y intracavitarios y agujas intersticiales, se calculan mediante la particin de la fuente
dispersin en el ncleo radiactivo y la encapsulacin de los alrededores. Cualquier extendida en un conjunto de fuentes puntuales a los que correcciones sobre la distancia,
incertidumbre en {E yo, PAG i} Ni = 1 ( que son grandes para muchos radionucleidos) y las filtracin oblicua, la atenuacin y la dispersin se aplican por separado. Sumando estas
correcciones de la filtracin se degradan directamente la precisin del clculo de la dosis. contribuciones PointSource, la dosis en el punto P puede ser estimado. Esta clase de

Adems, las mediciones fundamentales de actividad son tcnicamente difcil para las algoritmos, primero descrito por Rolf Sievert en 1921, 85 que se conoce como el algoritmo
integral Sievert, o ms generalmente, el (1D) modelo de longitud de trayectoria
fuentes de alta intensidad se utilizan en BT. Por esta razn, actividad contenida no juega
unidimensional. 22,86
un papel en fotones BT dosimetra. En contraste, la Ec. (17) deduce la tasa de dosis de
una cantidad medida fuera de la fuente, que no es influido de forma significativa por el
conocimiento de la ONU fi espectro de fotones filtr. Las cantidades requeridas, ( en Supongamos que la fuente se ilustra en la figura 22.12 tiene una resistencia al
aire kerma, S K, y actividad contenida, A. El modelo clsico Sievert se aproxima al
ncleo activo cilndrica por una lnea de radiactividad posicionado a lo largo de su eje.
La longitud axial del ncleo se llama la longitud activa, L. oblicua filtracin es
aire
/) Med y T (r), son relaciones y son por lo tanto modelado por el supuesto de que la cpsula reduce la dosis por la atenuacin
insensible a errores en el espectro asumido. exponencial utilizando una eficaz filtracin coeficiente, '. La tasa de dosis D. (x, y)
Prcticamente todas las fuentes de BT son cilndricos, dando lugar a distribuciones de en el punto (x, y) de la fuente incrementales L situado en ngulo es:
dosis anisotrpicos. Adems, algunas fuentes, especialmente los utilizados en intracavitaria
BT, tienen longitudes activas que son comparables a las distancias de clculo tpicos. Por lo
tanto, la tasa de dosis, D. (r, ), alrededor de una fuente BT depende tanto de la distancia, r, y
el ngulo polar, ( Fig. 22.8B). Dr, ) pueden desviarse significativamente de la tasa de dosis
) X med
f (x
D (x, y) = AL (
t / cos
T (x / CCOS ) -mi
' (23)
transversal del eje, D. (r, / 2), predicho por la ecuacin. (17), especialmente cerca del eje L / cos) 2
largo de la semilla.
dnde ( ) x es la constante de velocidad de la exposicin del material fuente filtr ONU

En el caso de los implantes que constan de muchas semillas orientadas al azar fi. debido S K = A (W / e) ( ) x e - , t, Eq. (23) se convierte en:

con longitudes activas menor que la distancia mnima de inters, Eq. (17)
representar con precisin la distribucin de dosis mltiples de semillas si se aplica aire
LL ( en
/)
D (x, y)
' t Med t / cos
una correccin promedio para-sola semilla dosis anisotropa. 81 Este factor de = SK correo
T (x / cos ) -mi
'

(X / cos)
22

correccin, que el protocolo TG-43 se refiere como el 1-D anisotropa


(24)

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436 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

Y 1.50
10 4
eje de la derecha: error en el punto de aproximacin fuente
x P (r, ) = P (x, y) 1.45

2 1.40
1

' 10 3 1.35

Dose rate (cGy/h) per mgRaEq-h


1.30
y

Point source/line source


Punto / lnea 1.25
10 2
1.20
Nota: error <5% para
r r'
Fuente puntual distancias> 1,5. Alabama
1.15
L x fuente de lnea
1.10
10 1
L 1.05

1.00

10 0 0.95
0.01 0.10 1.00 10.00

t Distancia en mltiplos de longitud activa, L

FIGURA 22.13. Error en el isotrpica fuente puntual modelo en relacin con el modelo de fuente de lnea [Eq. (26)] como funcin
de la distancia transversal del eje expresado en mltiplos de longitud activa.
FIGURA 22.12. Una fuente tpica lnea de encapsulado, que ilustra el clculo de la tasa de dosis en el punto P en (x, y)
con respecto al centro de origen por el mtodo integral Sievert. La longitud activa y el grosor radial de encapsulacin se
denotan por L y T, respectivamente. Las distancias x e y se refieren como distancia y distancia a lo largo,
respectivamente, en la literatura. Cuando el punto de inters se encuentra en el eje transversal (y = 0), entonces
= 2 tan - 1 ( L / 2 x), donde bronceado - 1 denota la tangente inversa o arctan funcin
en unidades de radianes en lugar de grados (180 grados = radianes). Esta
Por sumando sobre todas estas fuentes incrementales (es decir, la integracin con aproximacin es extremadamente til como una ayuda de clculo manual y es muy
respecto a ') y la transformacin a coordenadas polares, obtenemos la integral Sievert: precisa cerca del eje transversal de la ligera encapsulado 137 fuentes de Cs.

2 2
Figura 22.13 muestra que a medida que la distancia r = (x + y )
aire
( en
/ ) Med
cos mi
' t se hace grande en relacin con la longitud activa, L, Eq. (26) se reduce a la frmula de
D (r,)= S
K - 's t
T (x sec ) re
segundo
mi fuente puntual. Para distancias de menos de L (1,5 cm para tubos intracavitarios), el uso
L r 12

(25) de la ecuacin. (17) rendir errores de al menos 10%. Para distancias> 1.5L (de 2 a 2,5
cm para los tubos ginecolgicos), la aproximacin de punto de origen es precisa dentro del
5%.
El extra de correo ' t Se necesita trmino fuera de la integral para evitar la doble correccin
global para filtracin.
Las variantes de la ecuacin. (25) aplicable a las regiones cerca de los extremos Moderna cuantitativa Dosimetra
de la cpsula fuente estn disponibles. Numerosas mejoras en el modelo bsico se En contraste con los modelos de clculo de dosis clsicos, que asumen que los
han introducido en los ltimos aos, 87,88 incluyendo el modelado de la absorcin de parmetros T (r) y ( en
/) wat aire depende slo de la
fotones por el ncleo de origen, extensin a fuentes no cilndrica, la generalizacin a la radionclido utilizado, los mtodos de dosimetra cuantitativos asumen que los
radiactividad distribuida en un volumen, 4 extensin a fuentes de baja energa, 86 y el parmetros de dosimetra son fuente de geometra especfica y deben ser medidos o
tratamiento de blindaje aplicador y atenuacin. 89,90 calculados especficamente para cada tipo de fuente (es decir, el modelo de fuente
lanzado comercialmente). Los enfoques clsicos a BT dosimetra comenzaron a
El algoritmo de Sievert es ampliamente utilizado para modelar las distribuciones de romper con la introduccin de 125 I intersticial semillas a principios de 1970, ya que este
dosis 2D alrededor 137 tubos de Cs y agujas para la planificacin del tratamiento clnico. 30-keV emisor de rayos x cay claramente fuera del alcance de los modelos analticos
tanto experimentales 91,92 y estudios de Monte Carlo 4 , 93 han demostrado que el modelo validados. 11 A pesar de que 125 I distribuciones de dosis derivadas de los modelos
predice con exactitud Sievert distribuciones tasa de dosis en este rango de energa. semiempricos fueron publicados 96 y ampliamente utilizado, se reconoci 45 que la
Cuando la filtracin coeficiente ' se aproxima 94 por la absorcin de energa lineal coeficiente estructura de semilla interno podra modular el espectro de fotones emitida y tienen
en ( 0.023 mm - 1 para el acero-clad 137 fuentes de Cs), errores mximos son de no ms de signi fi cativamente alteran la distribucin de la dosis absorbida. El creciente uso de 125 I
5% a 8% y son mucho ms pequeos (<3%) cerca del eje transversal. distribuciones de y la introduccin de un estndar de exposicin primaria en 1985 97
tasa de dosis Publicado derivadas del modelo Sievert, tabulados en trminos de distancias
de distancia y a lo largo, estn disponibles para varios tipos de 137 fuentes de Cs 4 , 93
motivado la investigacin de mtodos de dosimetra ms cuantitativos. Para una
revisin ms detallada de 125 Me dosimetra de la historia, el lector puede consultar el
Apndice C del informe original TG-43. 98
y 226 fuentes de la AR. 95 Williamson 86 mostr que la clsica integral Sievert da lugar a
grandes errores (20% a 37% de error mximo, 7% a 16% promedio de error) cuando se Actualmente, ambos mtodos experimentales y sofisticados enfoques de dosimetra
aplica a las fuentes de menor energa de 192 Ir, 169 Yb, y 125 I. Aunque la exactitud puede computacionales se utilizan rutinariamente para derivar dichos parmetros de
ser mejorada mediante la modificacin del modelo bsico, 86 modelos semiempricos fuente-especficas. Tanto los enfoques clsicos de dosimetra y cuantitativos se basan
clsicos deben utilizarse con precaucin en energas de fotn por debajo 137 Cs. en las normas de resistencia al aire kerma NIST.
distribuciones de tasa de dosis tabulada derivados de medicin directa o simulacin
Monte Carlo son preferibles para estas fuentes.
Experimental La braquiterapia Dosimetra
Si el espesor de la encapsulacin se pone a cero (t = 0) en la ecuacin. (25), la aceptacin clnica de las tasas de dosis medidas en BT es un fenmeno relativamente
integral Sievert se reduce a una forma cerrada simple expresin analtica: reciente, a partir de mediados de la dcada de 1980. Histricamente, esto se debe no
slo a la di fi cultades y mano de obra intensidad asistir a este tipo de mediciones, sino
tambin a un consenso de que la dosis medida fue tan difcil e intrnsecamente inexacta
aire
D x,
( yS) = K
( en
/ ) Med (26) que incluso los modelos tericos simplistas eran ms fiables. medicin de la dosis La
L x
braquiterapia en efecto, colocar demandas severas en detectores debido a que las
dnde es el ngulo, en radianes, subtendido por la longitud activa, L, con respecto distribuciones de dosis se caracterizan por
al punto de inters (Fig. 22,12).

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captulo 22 Fsica y Biologa de la braquiterapia 437

grandes gradientes de dosis, una amplia gama de tasas de dosis, y las energas pronosticadas por la Ec. (17). 5111 mejor concordancia 22 se observa entre los modelos
relativamente bajas de fotones. La ms grave artefacto de medicin es la exquisita clsicos y mediciones cuando calibraciones trazables a la norma WAFAC 1999 (S K,
sensibilidad de respuesta del detector a los errores de posicionamiento; medida de la N99) 64 son usados. Sin embargo, no se recomiendan los modelos clsicos, como la
dosis cerca de una fuente puntual con% de precisin 2 requiere que la distancia integral Sievert para el rgimen de fuente de baja energa a medida que predicen mal
fuente-detector especificarse fi con una precisin de 20, 50, 100, y 200 m, anisotropa fuente de baja energa 86 y no tome en cuenta la modulacin de la
respectivamente, a distancias de 2, 5, 10, y 20 mm. distribucin de la dosis por la geometra fuente interna.

detectores de dosis usados comnmente incluyen detectores termoluminiscentes


(TLD), cmaras de iones pequeos, detectores de diodo, y pelcula radiogrfica de haluro
de plata. Radiocrmica pelcula 99 y detectores de centelleo de plstico 100101 mostrar Computacional Mtodos Dosimetra: Monte Carlo de
promesa como sistemas de medicin de dosis planar. Tridimensional tecnologas de Fotones Transporte de simulacin
medicin de dosis bajo investigacin incluyen ccteles de centelleo lquido 102 con Simultneamente con el desarrollo de la dosimetra TLD en la dcada de 1990, otros
distribuciones de dosis reconstruidos mediante tomografa de emisin ptica y la investigadores estaban investigando el uso de tcnicas de fotones de transporte de
dosimetra gel polmero 103104 utilizando imgenes de resonancia magntica (MRI) para Monte Carlo como herramientas para la evaluacin cuantitativa de la distribucin de
cuantificar la seal de detector. Una consideracin en la seleccin de un detector para BT dosis de una sola fuente. Basado en un modelo matemtico precisa y detallada de la
dosimetra es minimizar los artefactos de respuesta a la energa, que surgen de las estructura interna de la fuente, las historias de fotones pueden ser generados, y se

Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology


diferencias de composicin entre el agua y el detector y pueden resultar en la variacin de evaluaron para evaluar dosis absorbida. tcnicas de Monte Carlo ahora se aceptan
detector de lectura / dosis unidad en un medio como los cambios del espectro de fotones como la fuente ms precisa de los datos de dosimetra BT fiable y probablemente. 5,58 Como
con la posicin. diodos de silicio son detectores til para medir distribuciones de dosis se ilustra en la figura
relativa alrededor de fuentes de energa de ultra baja (por ejemplo, 103 Pd y 125 I) debido a la
sensibilidad de diodo es casi independiente de la ubicacin del punto de medicin, 105106 pero 22.14, este mtodo terico utiliza un ordenador digital para seleccionar al azar un
no se recomiendan para las fuentes de BT de alta energa, como las variaciones en la pequeo nmero (10 5 a 10 7) de las trayectorias de fotones o historias. Un modelo
sensibilidad con la posicin en el espectro tan grande como 15% para 137 Cs y 75% para 192 geomtrico que indica la ubicacin de todos los lmites de los medios y fuentes de
IR han sido reportados. 107 fotones debe estar disponible. Mediante el uso de distribuciones de probabilidad
derivadas de total y diferencial de secciones transversales, un fotn se construye al
azar siguiendo cada fotn de luz a travs de eventos de dispersin de sucesivas y,
eventualmente, a la absorcin o escapar del sistema. En cada punto de decisin, el
Entre las tcnicas de dosimetra establecidos, LiF dosimetra TLD se considera muestreo aleatorio se usa para decidir el destino del fotn. El proceso de
que ofrece el mejor compromiso entre la sensibilidad, tamao pequeo, y la ausencia construccin al azar trayectorias de fotones es equivalente a seleccionar historias de
de artefactos de respuesta a la energa 58 y se considera actualmente como estndar fotones emitidos por el conjunto de todas las posibles por muestreo aleatorio. Para
de la prctica. 5
estimar estadsticamente la tasa de dosis en un punto fi cado, la dosis aportada por
La aceptacin de la dosimetra TLD debe mucho a un (1987-1989) contrato cada colisin simulada se estima y entonces como media de todas las colisiones. 58 Debido
multi-institucional de 3 aos para llevar a cabo un examen definitivo de la dosimetra historias de partculas pueden ser de forma precisa y e fi cientemente construido,
de las semillas de baja energa que fue financiado por el Instituto Nacional del incluso en presencia de geometras complejas en 3D, soluciones libres de
Cncer. Las tres instituciones, colectivamente llamados el Grupo de Trabajo de aproximacin pero estadsticamente inexactas, derivados de primeros principios, son
Colaboracin intersticial (GTCI), consistieron en el Memorial Sloan-Kettering, Yale y posibles para una amplia gama de problemas geomtricamente complejas pero
la Universidad de California en San Francisco (UCSF), dirigido por los investigadores clnicamente relevantes BT.
principales Lowell Anderson, Ravinder Nath, y Keith Weaver, respectivamente . 108 Usando
TLD-100 fichas termoluminiscentes y cpsulas de polvo, embebidas en fantasmas de
agua slido mecanizadas, el GTCI desarrollado procedimientos, incluyendo la
calibracin dosis TLD y correccin de respuesta de energa, para hacer estimaciones
cuantitativas de las tasas de dosis absolutas en agua. Cada uno de los tres grupos La precisin dosimtrica de la simulacin Monte Carlo ha sido confirmada a travs de
investigador GTCI medido independientemente distribuciones de dosis transversal de todo el espectro de energa de 125 I 137 Cs. Acuerdo entre Monte Carlo y medicin TLD vara
eje para el 125 yo y 192 Ir entonces disponible para validar su metodologa de medicin de 2% a 6%, ambos en un medio homogneo y en la presencia de tejido y el aplicador
TLD. 108 Esto fue seguido por distribuciones ms completas de dosis 2D sobre 125 YO, 192 heterogeneidades. 7 , 48, 107 , 112113 En contraste con los mtodos experimentales, la precisin
Ir, y 103 Pd fuentes BT entonces disponible. 105109110 Los resultados mostraron una buena de Monte Carlo no se limita por los artefactos del dosmetro tales como respuesta de
concordancia entre las diferentes mediciones y, en general, las diferencias energa y el promedio de volumen. Debido a que el modelo geomtrico puede ser especi fi
sustanciales entre las tasas de dosis medidos y calculados para clsicamente 125 I exactamente, el error de posicionamiento del detector no es un problema en Monte Carlo.
semillas (cuando se normaliz a la norma fuerza 194 Loftus aire kerma, 97 S K, N85, anlisis recientes 5,51,58 han demostrado que la incertidumbre (incluyendo todas las fuentes
de error sistemticos y aleatorios conocidos) de las estimaciones de las tasas de dosis
absoluta de Monte Carlo en el eje transversal de 125 semillas I es 2,5% a 5% en el rango de
distancia de 1 a 5 cm. A diferencia de las mediciones de dosis, los clculos de dosis de
Monte Carlo no pueden dar cuenta de las desviaciones insospechadas de las
entonces disponible), pero una buena concordancia entre los enfoques clsicos y especificaciones de diseo del problema (por ejemplo, un radionucleido contaminante en
experimentales para 192 Ir. Con la correccin cuidado para la linealidad TLD, perturbacin la fuente o un error en la medicin de su intensidad de la fuente).
de la fi fotn eld por los detectores, y la respuesta de energa relativa, la tasa de dosis
absoluta (cGy / hora en el tejido por unidad S K) se puede medir con una incertidumbre
total de 7% a 9% en el rango de distancia de 1 a 5 cm. 5,58

En la actualidad, el papel ms importante de la simulacin de Monte Carlo es el


Medidos distribuciones de frecuencia de dosis utilizando detectores de TLD estn clculo de las distribuciones de tasa de dosis transversal del eje de referencia de calidad y
disponibles para muchas fuentes comunes de BT, incluyendo casi todos los disponibles funciones de anisotropa de fuentes de baja y media energa BT. Para las semillas
comercialmente 125 yo y 103 fuentes de DP (vase el informe TG-43 revisada 5 y un intersticiales de baja energa para el uso clnico de rutina, tanto experimentales como
reciente artculo de revisin 58 para discusiones ms amplias); muchos 192 fuentes IR para Monte Carlo- basa publicaron estudios de dosimetra en revista revisada por pares son
LDR, HDR, y las aplicaciones de tasa de dosis pulsada (PDR); y para muchas fuentes necesarios para el desarrollo de AAPM-aprobado por consenso conjuntos de datos o
de investigacin. Para las fuentes de radio-sustituto, las medidas estn en estrecho publicar el producto de semilla intersticial en el Registro Conjunto AAPM / RPC Fuente. 5114 la
acuerdo con los modelos semiempricos clsicos: fuente puntual isotrpica y modelos simulacin de Monte Carlo es una alternativa til a la dosis medida en muchas otras
integrales Sievert. 4,22,86 aplicaciones tales como la caracterizacin de los efectos de los materiales de blindaje
aplicador 7107 y heterogeneidades tisulares 48 en las distribuciones de dosis BT;
por 125 I fuentes normalizaron a la S K, N85 estndar, se encontr que las tasas de dosis
medidas para ser 10% a 20% inferiores a los pre-

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438 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

trayectoria de fotones Tpica

colisin de fotones

on
ot
cpsula de Ti
ph
y Heterogeneidad
ar
im
Pr

Punto de
inters

Ag ncleo

I-125 semillas
UN

Seccin transversal

FIGURA 22.14. UN: representacin bidimensional de una historia tpica de fotones. Las lneas slidas datos
pesadas ilustran el origen del fotn primario (seleccionados al azar de la distribucin supuesta de la
radiactividad), y cada colisin sucesiva, que se selecciona al azar de los mecanismos de colisin en
competencia (foto-efecto, de dispersin de Compton, y dispersin coherente), es en funcin de sus
probabilidades relativas. Las lneas discontinuas ilustran el problema de estimacin (es decir, el clculo de la Fuente y la
contribucin probable de cada colisin simulado hasta el punto de inters). SEGUNDO: Diagrama funcional de
geometra Monte Carlo Resultado
un cdigo de Monte Carlo que ilustra los datos de entrada requeridos. datos de corte transversal incluyen
coeficientes totales de atenuacin, secciones transversales totales de cada proceso de colisin, y secciones
absorbedor
transversales diferenciales, que se utilizan para probar aleatoriamente la distancia entre colisiones sucesivas,
el mecanismo de interaccin en cada colisin, y el ngulo y la energa del fotn dispersado dejando cada
colisin, respectivamente. Secuencias de nmeros aleatorios se obtienen de un generador de nmeros
aleatorios, un programa de ordenador diseado para generar una secuencia pseudoaleatoria de nmeros Nmeros al
uniformemente distribuidos entre 0 y 1. azar

segundo

la validacin de los algoritmos de clculo de dosis heursticas; 115 y la optimizacin de los nuevos
diseos de fuente y el aplicador. 116
AAPM tarea de informe 43 Grupo: un formalismo Dosis Clculo
basado en la tabla
Debido a que la simulacin Monte Carlo precisin estadstica aumenta con la raz
Un hito importante en la moderna dosimetra BT es la publicacin del informe inicial
cuadrada del tiempo de clculo, el tiempo de clculo largo (varias horas o incluso das)
del Grupo de Tareas AAPM 43 en 1995 98 y una sustancial versin revisada y ampliada
caracterstico de los cdigos de propsito general ha limitado la planificacin del
en 2004. 5 El enfoque TG-43 consiste en utilizar mide y Monte Carlo-generado
tratamiento a base de Monte Carlo 117 a la configuracin experimental. Sin embargo,
distribuciones de tasa de dosis directamente para el clculo de dosis clnica con la
debido a los avances en el hardware y el uso de tcnicas sofisticadas de reduccin de
ayuda de un formalismo de mesa estndar de bsqueda. El informe TG-43 revisada y
varianza, 118 esta barrera logstica se ha superado con eficacia. Al menos un grupo 119 ha
un suplemento ms reciente 42 Incluya lo siguiente:
informado de los tiempos de clculo de un solo procesador del orden de un minuto para
implantes de semillas de prstata clnicos. Incluso ms rpido especializada cdigos de
BT se han introducido, incluyendo un cdigo de muestreo correlacionado rpido 120 y un
1. Un formalismo clculo de la dosis recomendada para repre-
cdigo de planeamiento derivado de EGSnrc. 121 Otros grupos han investigado
ING 2D y 1D distribuciones de dosis alrededor de las fuentes intersticiales fi especficamente
soluciones de transporte deterministas, principalmente cdigos coordina discretas 122 ( tambin
diseados para utilizar una matriz dispersa de Monte Carlo o las tasas de dosis medidas como
llamado solucionadores de red basada en Boltzmann o GBBSs por algunos
su entrada.
investigadores) para obtener ms e fi ciente, pero el clculo de dosis cuantitativamente
2. Un conjunto revisado crticamente de datos de distribucin de dosis 2D para 16
exacta para tratamientos clnicos. Recientemente, Varian Medical Systems (Palo Alto, 125 yo 103 modelos de semillas Pd que satisfagan los requisitos previos AAPM dosimtricos 114 a

CA) se ha introducido un motor de clculo de dosis basado en el mtodo de ordenadas partir de julio de 2003. Para cada uno de estos tipos de fuentes, se recomienda una
discretas en su sistema de planificacin BrachyVision HDR, 123 el primero disponible distribucin de dosis de consenso en el TG-43 Formato de formalismo basado en Fusin,
comercialmente motor de clculo de dosis BT basa en un riguroso simulacin publicado Monte Carlo y experimentales conjuntos de datos de dosimetra que cumplieron con
transporte de radiacin. A diferencia de los actuales TG-43 clculos de dosis clnicas,
los estndares establecidos en la Seccin V del informe.
Monte Carlo o soluciones de transporte deterministas pueden explicar el efecto
perturbador de mltiples fuentes implantadas en la fuente nica distribuciones de dosis,
3. Una historia de los patrones primarios de fuerza aire Kerma, 64,97 cual
las desviaciones en la composicin del tejido del medio de agua asumido, y la influencia
resume orientacin AAPM anterior, 125126 incluyendo el impacto de los cambios de
de blindaje aplicador y atenuacin. Estos fenmenos se han demostrado para introducir
calibracin de la relacin dosis suministrada-a-prescrito.
la estimacin de dosis tan grande como un factor de dos. Para ms informacin sobre
el clculo de dosis basada en el modelo y su potencial impacto clnico, se remite al
4. recomendaciones metodolgicas para la obtencin de TG-43 dosim-
lector a una revisin reciente por Rivard et al. 124
parmetros Etry a partir de mediciones de TLD o simulaciones de Monte Carlo,
incluidos los anlisis de incertidumbre.
5. Orientacin sobre la aplicacin clnica de informe TG-43 reco-
mendaciones.

El informe TG-43 recomienda que los proveedores de software de tratamiento de


planificacin aceptan el formalismo TG-43 como base de

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captulo 22 Fsica y Biologa de la braquiterapia 439

TG-43 dosis prescrita de 160 Gy es equivalente a 145 Gy utilizando los parmetros


P (r, ) de dosimetra TG-43. 125 Gestin del hasta 10% variaciones en las relaciones de dosis
prescritas-a-administrado debido a la compleja historia dosimtrica de 103 monoterapia
Pd se revisa en un informe AAPM 2005. 126

El formalismo general para el Caso de dos dimensiones


Para una fuente de cilndricamente simtrica de la fuerza S K ( Fig. 22,15), tasa de
0= / 2
P (r 0, 0) dosis, D ( r, ), en el punto (r, ) se calcula en el formalismo TG-43 como sigue:

(,) (r
G L(r,) G
Dr = SK
g L(r) F (r , ) (27)
L , )
00
r 0 = 1 cm

donde r denota la distancia (en cm) del centro de la fuente activa para el lugar de
inters, denota el ngulo polar especificando el lugar de inters respecto a la fuente

Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology


eje longitudinal, r 0 denota la distancia de referencia (especfica ed sea 1 cm), y 0 es el
FIGURA 22.15. Ilustracin del Grupo de Tareas Informe 43 formalismo para el clculo de la tasa de dosis absorbida, D ( r, ), en (r, ),
ngulo de referencia (90 grados o / 2 radianes) que define el plano transversal
en un sistema de coordenadas polares centrado alrededor del ncleo activo de origen.
fuente. por 125 yo y

103 fuentes de DP, orientacin AAPM 125126 utiliza los smbolos S K, N99 para designar el
clculo de dosis o al menos para la entrada de datos, permitiendo a los usuarios
fcilmente de entrada los nuevos datos en sus sistemas. Con la introduccin de la estndar NIST basado en WAFAC 1999 64 y S K, N85
nueva norma fuerza aire kerma basado en WAFAC por NIST y el cada vez mayor para designar la norma anterior introducida por Loftus 97
nmero de fuentes de BT intersticiales de baja energa disponible en el mercado, la en 1985. Los otros smbolos en la ecuacin. (27) indican las cantidades siguientes:
comunidad radioterapia ha adoptado el TG-43 dosis clculo formalismo, descrito ms
adelante, as como muchos AAPM recomendaciones relacionadas con la aplicacin
GRAMO L ( r, ) es la funcin de la geometra de la lnea de cdigo en unidades de cm - 2.
TG-43. Entre los ms importantes son los requisitos previos para la AAPM
es la constante de tasa de dosis del tipo de fuente en unidades de cGy
dosimtricos procedimientos BT opinin no institucional aprobado por la junta de
marido - 1 T - 1.
rutina. 114 nicas fuentes de baja energa con NIST S K calibraciones apoyados por
F (r, ) es la funcin de anisotropa 2D adimensional que se lleva
intercomparaciones anuales entre el NIST, los ADCLs, y el vendedor 127 y dos estudios
la unidad de valor 0 en absoluto r.
independientes de Monte Carlo y de dosimetra experimentales publicados en la
literatura revisada por pares sern publicados en la pgina web de AAPM / RPC 43 o g (r) es la funcin de la dosis radial adimensional que toma la
incluida en futuras TG-43 suplementos. Un proceso de validacin dosimetra similar valor unidad en r = r 0.
est en fase de desarrollo para las fuentes de energa ms alta. 128 La constante de tasa de dosis en el medio-agua lquida se define por:

,
Dr 0 0 ) D (1 cm, 90)
= = (28)
Debido a los cambios en los patrones de calibracin y los parmetros de dosimetra SK SK

tambin alteran las relaciones de dosis-prescritas-a entregado, onclogos de radiacin


donde D ( r 0, 0) es la tasa de dosis medida en el punto de referencia.
deben adoptar nuevos sistemas de dosimetra y normas fuente de resistencia que pueden
incluye los efectos de la geometra de la fuente, la distribucin espacial de
tener implicaciones importantes para la seleccin de dosis prescrita, la interpretacin de
radiactividad, encapsulacin, filtracin propia en la fuente, y la atenuacin y la
los estudios de resultados publicados, y reproducir consistentemente su la experiencia
dispersin de fotones en el medio circundante. Tambin depende de las mediciones
clnica a travs del tiempo. AAPM informes proporcionan discusiones y recomendaciones
de normalizacin a los que el S K calibracin de la fuente es trazable. Para fuentes
detalladas sobre la gestin de estos cambios. Por ejemplo, en 125 Me monoterapia para el
cncer de prstata, el pre puntuales radio-sustitutos, =
( en
/) (r).
Med aire T

Durante la poca (1984-


1999) de la S K, N85 estndar, Tabla
TABLA 22.4 CONSTANTES tasa de dosis para las semillas INTERSTICIALES SELECCIONADOS
22.4 muestra que el modelo
PointSource clsica sobreestimado
( cGy h - 1 T - 1) una
dosis absolutas por tanto como 15%
Fuente 2004 TG-43 Modelo clsico Cuantitativo Autor / Mtodo para

mejores Industrias 192 Ir (Fe Clad) - 1.12 78 1.11 TLD: GTCI 108
125 I fuentes con respecto a las
1.11 MC: Williamson 111
mediciones de TLD y clculos Monte
Nycomed-Amersham 125 yo 0,965 0.877 (S K, N85) segundo MC: DLC-99 111
Carlo. En 1999, el S K, N85 estndar fue
(Modelo 6711) 1.04 45 0.935 (S K, N99) do MC: DLC-146 341
0.879 (S K, N85) segundo TLD: GTCI 108 sustituido por el WAFAC (S K, N99), lo
0.980 (S K, N99) do TLD: GTCI 108 que se requiere
Theragenics I-Semilla 125 yo 1.012 1,029 342 1.033 do TLD 343
(Modelo I25.S06) 0,991 do MC: DLC-146 46
un hacia arriba
Theragenics 103 Pd 0,686 0,683 49 0.74 (S K, T88) re TLD: 1995 TG-43 98
el ajuste de estos valores, con lo que
(Modelo 200) 0.68 do TLD 344
los valores clsicos y cuantitativos
0,691 do MC: DLC-146 49
Norte Scientific American 103 Pd 0,688 0,683 49 0.68 do TLD 345
ms juntos. Los clculos de dosis
(MED 3633) 0,677 do MC: DLC-99 346 antiguos y nuevos estn en estrecho
acuerdo de 192 Ir y otros sustitutos de
MC, Monte Carlo; TLD, medida por la dosimetra termoluminiscente; DLC, Code Library Los datos que indican la vendimia de la biblioteca de perfiles.
radio. Esta
un todos medidos incluir factores de conversin de agua de slido a lquido.

segundo Marca el Instituto Nacional de Estndares y Tecnologa (NIST) 1985 estndar, S K, N85.
mesa
Normalizado a la norma NIST 1999, S K, N99.
muestra que para ambos 103 Pd y 125 fuentes
do

Denota estndar proveedor mantenido original, implementado en 1988.


re
I, media

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440 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

acuerdo entre TLD y Monte Carlo es de un 5%, muy por dentro de la incertidumbre Para las fuentes que contienen mltiples componentes radiactivos uniformemente
total de estas comparaciones. 58
espaciados, L debe ser tomada como la longitud efectiva, L eff, dado por L eff = S x ( N),
El propsito de la funcin de la geometra, G X( r, ) ( donde el subndice x denota donde N representa el nmero de grnulos discretos contenidos en la fuente con un
punto o fuente de lnea), es mejorar la precisin con la que las tasas de dosis pueden pellet nominal separacin de centro a centro, S. El 2D funcin anisotropa F (r, ) da
estimarse por interpolacin a partir de los datos tabulados en puntos discretos. la variacin angular de la dosis sobre la fuente en cada distancia como resultado de
Fsicamente, G X( r, ) la auto-filtracin, oblicuo filtracin de fotones primarios a travs del material de
descuida la dispersin y la atenuacin y proporciona una correccin de la ley del encapsulacin, y la atenuacin de fotones y la dispersin en el medio circundante.
cuadrado inverso eficaz basado en una modelo aproximado
de la distribucin de la radiactividad espacial dentro de la fuente. Debido a que la funcin
de la geometra se usa slo para interpolar entre los valores de las tasas de dosis
tabulados en puntos definida de, aproximaciones muy simplistas producen suf exactitud fi
ciente para la planificacin del tratamiento. 5 Para mejorar la exactitud de la interpolacin D (r,) D L 0 )
F (r,) = (30)
lineal cerca de la fuente, el protocolo AAPM requiere el uso de (r, ) para los clculos 2D y
(r, 0 ) G (r,
G L(r,)
prefiere G L ( r, ) sobre G PAG( r, ) para los clculos de 1D. Para las pequeas semillas
cilndricas, G X( r, ) es aproximada por una fuente de lnea. donde las tasas de dosis, D ( r, ), se obtienen por medicin o de simulacin de Monte
Carlo. La funcin de la geometra de la lnea de cdigo se utiliza para suprimir la influencia
de la ley del cuadrado inverso de la distribucin de dosis angular en distancias cortas. Por
lo tanto, F (r, ) necesidades sern tabulados slo a unas pocas distancias, r, para facilitar la
(r,) = - 2
G PAG r aproximacin punto-fuente interpolacin precisa en todas las distancias. Ejemplos de funciones de anisotropa para
diversas fuentes intersticiales se ilustran en la figura 22.16 y en la Tabla 22.6.
Si 0
G L( rr,) = pecado lr aproximacin lline-fuente
(r 2 - L 2/ 4 ) - 1 Si = 0

La funcin de la dosis radial, g X( r), representa la cada-off de
(29)
la dosis a lo largo del eje transversal como resultado de la atenuacin y dispersin en
el medio, cpsula filtracin, y la auto-absorcin.
dnde = 2 - 1 es el ngulo (en radianes) subtendido por la fuente activa con
respecto al punto (r, ). Para las fuentes donde la radiactividad se distribuye sobre o

Dr, 0 ) , )
dentro de un volumen derecha-cilndrica o anular, L puede ser tomada como la g x(r) =
X0
(31)

Dr , 0 0 ) G G
(r x(r, 0 0)
longitud de este cilindro.

1.40

1.00 1.30

1.20

0.80
Anisotropy function: F(r, )
Anisotropy function: F(r, )

1.10

1.00

0.60

0.90

0,25 cm 0,25 cm

0,5 cm 0.80 0,5 cm


0.40
1,0 cm 1,0 cm
3,0 cm 3,0 cm
0.70
5,0 cm 5,0 cm

0.20 0.60
0 15 30 45 60 75 90 0 15 30 45 60 75 90

UN ngulo polar segundo ngulo polar

1.10

1.00

0.90
Anisotropy function: F(r, )

0,25 cm
0.80
0,5 cm
1,0 cm
3,0 cm
5,0 cm
0.70

0.60

FIGURA 22.16. Ejemplos de funciones de anisotropa evaluados por tres diferentes fuentes intersticiales por grupo del
0.50 autor. UN: Theragenics Modelo 200 semilla de la luz 103 fuente de Pd. 49
0 15 30 45 60 75 90
SEGUNDO: DRAXIMAGE Modelo LS-1 125 Siembro. 342 DO: Nucletron MicroSelectron Modelo V2 alta tasa de dosis
do ngulo polar 192 fuente de IR. 347

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captulo 22 Fsica y Biologa de la braquiterapia 441

TABLA 22.5 LINE-FUENTE funciones radiales dosis para VARIOS 125 Las fuentes de semillas I un

Fuente lnea de aproximacin

Amersham 6702 L = Amersham 6711 L = Mejores 2301 L = NASI MED3631-A / ML = Bebig 125. SO6 L = Imagyn 1S12501 L =
r [cm] 3,0 mm 3,0 mm 4,0 mm 4,2 mm 3,5 mm 3,4 mm

0.10 1.020 1.055 1.033 1.010 1.022


0.15 1.022 1.078 1,029 1.018 1,058
0.25 1,024 1,082 1.027 0,998 1.030 1,093
0.50 1.030 1,071 1.028 1,025 1.030 1,080
0.75 1.020 1.042 1.030 1.019 1.020 1.048
1.00 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000
1.50 0,935 0,908 0,938 0,954 0,937 0,907
2.00 0,861 0,814 0,866 0,836 0,857 0,808
3.00 0,697 0,632 0,707 0,676 0,689 0,618
4.00 0,553 0,496 0,555 0,523 0,538 0,463
5.00 0,425 0,364 0,427 0,395 0,409 0,348
6.00 0,322 0,270 0,320 0,293 0,313 0,253

Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology


7.00 0,241 0,199 0,248 0,211 0,232 0,193
8.00 0,179 0,148 0,187 0,176 0,149
9.00 0,134 0,109 0,142 0,134 0,100
10.00 0.0979 0.0803 0,103 0.0957 0,075
un entradas en negrita indican valores interpolados; entradas en cursiva indican valores extrapolados.

De Rivard MJ, Coursey BM, DeWerd LA, et al. Actualizacin del Grupo de Tareas AAPM Informe N 43: un protocolo AAPM revisado para los clculos de dosis de braquiterapia. Phys
Med 2004; 31 (3): 633-674.

gramo X( r) es normalizada a la unidad a 1 cm de distancia y se ilustra en la Tabla 22.5. gua de imagen para colocar las fuentes. En lugar de nomogramas y tablas de bsqueda
Para los clculos de dosis 2D, TG-43 recomienda que X = L. sistema clsico, planificacin computarizada 3D se utiliza para prescribir dosis y optimizar
la geometra del implante. Sin embargo, incluso los ms sofisticados de permanencia
peso de optimizacin de software disponible en el mercado se utiliza con cargadores
Unidimensional isotrpica Fuente aproximacin posteriores a distancia fuente-paso a paso (vanse los captulos 23 y 24) requiere el
La mayora de los sistemas de tratamiento de planificacin comercial usados slo con operador para especificar las ubicaciones de origen y la aguja. Para guiar el
implante permanente de apoyo dosis clculo 1D clculos de fuente puntual isotrpica. posicionamiento fuente, seguimos confiando en los sistemas clsicos de BT y sus
Por lo tanto, el formalismo TG-43 incluye una ecuacin 1D anloga a la clsica isotrpica variantes posteriores.
modelo punto-fuente, la ecuacin. (22).

G L(r, 0 ) Sistemas clsicos para intersticial braquiterapia con fuentes


Dr) = SK un (R) (32)
de radio-Sustitutos
L
G L(r, 00 ) G (r)
Los sistemas de Manchester y Quimby se desarrollaron antes del advenimiento de la
dnde un( r) es la funcin 1D anisotropa definida por la Ec. (21) e ilustrado por la
dosimetra asistido por ordenador en la terapia de implantes, mientras que el sistema de Pars
Tabla 22.6.
se basa en las distribuciones de isodosis multiplanares. Todos los sistemas de implantes
intersticiales constan de los siguientes componentes:
La implantacin intersticial
Los sistemas de implantes tradicionales (Manchester, Quimby, y Pars) que surgieron a 1. Las reglas de distribucin: Dado un volumen de destino, la distribucin
principios del siglo 20 se han desarrollado para guiar el onclogo de radiacin en la reglas determinan cmo distribuir las fuentes radiactivas y aplicadores en y
organizacin y las agujas de posicionamiento de radio dentro del volumen objetivo fi ed alrededor del volumen de destino.
quirrgicamente identi. Por el contrario, los ms frecuentemente practicada procedimiento 2. Dosis espec fi cacin y optimizacin implante criterios: En el
de implante de hoy en da, los implantes permanentes transperineales de la prstata, usos corazn de cada sistema es un criterio catin especfico de la dosis (es decir, una
definicin de la dosis prescrita). En el sistema de Manchester,

TABLA 22.6 Ejemplo de una funcin tabulada 2D ANISOTROPA, F( r, ) TABLE, junto con sus ASSOCIATED 1D
FUNCIN ANISOTROPA, un( r), Valores para una Theragenics I-SEED (I25.S06 MODELO) 125 me FUENTE

r [cm]
ngulo polar
( grados) 0.25 0.5 1 2 3 4 5 7

0 0,302 0,429 0,512 0,579 0,610 0,631 0,649 0,684


5 0,352 0,436 0,509 0,576 0,610 0,635 0,651 0,689
10 0,440 0,476 0,557 0,622 0,651 0,672 0,689 0,721
20 0,746 0,686 0,721 0,757 0,771 0,785 0,790 0,807
30 0,886 0,820 0,828 0,846 0,857 0,862 0,867 0,874
40 0,943 0,897 0,898 0,907 0,908 0,913 0,918 0,912
50 0,969 0,946 0,942 0,947 0,944 0,947 0,949 0,946
60 0,984 0,974 0,970 0,974 0,967 0,966 0,967 0,976
70 0,994 0,989 0,988 0,990 0,984 0,985 0,987 0,994
80 0,998 0,998 0,998 1,000 0,994 1,000 0,993 0,999

un ( r) 1.122 0,968 0,939 0,939 0,938 0,940 0,941 0,949

Reproducido de Rivard MJ, Coursey BM, DeWerd LA, et al. Actualizacin del Grupo de Tareas AAPM Informe N 43: un protocolo AAPM revisado para los clculos de dosis
de braquiterapia. Phys Med 2004; 31 (3): 633-674.

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442 seccin II Tcnicas, modalidades y los modificadores de Oncologa Radiolgica

TABLA 22.7 Las reglas del sistema MANCHESTER

Caracterstica Paterson y Parker (Sistema de Reglas de Manchester)

La tasa de dosis y la dosis 6000 R a 8000 R en 6-8 das (1000 R / da; 40 R / hora)
criterio especificacin Dosis dosis eficaz mnima es del 10% por encima de la dosis mnima absoluta en plano de tratamiento o volumen.
gradiente de dosis Dosis en volumen de tratamiento o avin vara en no ms de 10% a partir de dosis indicado a excepcin de puntos calientes localizados. Para los implantes de doble avin
con una separacin> 1 cm, no se especifica la dosis en el plano interior de 0,5 cm desde el plano implantado, lo que resulta en 10%
a 30% puntos fros plano medio. El plano nico mgRaEq-h se multiplica por un factor de separacin para obtener el total de doble plano mgRaEq-h.
actividad lineal Variable: 0,66 y 0,33 mgRaEq / cm
la distribucin de intensidad de la fuente: planar Area de <25 cm 2: 2/3 periferia; 1/3 centro
25 <rea <100 cm 2: Medio periferia; medio centro
rea> 100 cm 2: 1/3 periferia; 2/3 centro
la distribucin de intensidad de la fuente: Volumen Cilindro: cinturn: ncleo: final: final = 4: 2: 1: 1
Esfera: cinturn: core = 6: 2

Cubo: 1/8 de la actividad en cada cara 2/8 de


la actividad en el ncleo
Fuente patrn de implante y el espaciamiento Constant separacin uniforme: separacin de 1 cm entre las fuentes recomendado. separaciones ms pequeas deben ser usados para satisfacer las normas de
entre las fuentes distribucin para los implantes pequeos.
agujas de cruce Perpendicular y en los extremos activos de las agujas paralelas; si se coloca ms all de los extremos activos de las agujas, debe ser el doble de fuerza. agujas
Crossing utilizan cuando sea posible.
Planar implante: rea Target tratada efectivamente se reduce en longitud por 10% por extremo sin cruzar. implante de
volumen: volumen objetivo tratada efectivamente se reduce en un 7,5% por extremo sin cruzar. 1 final uncrossed: correa:
core = 4: 2: 1 2 extremos sin cruzar: correa: core = 4: 2

correcciones de elongacin Largo: Dimensin corta: 1,5: 1 2: 1 2,5: 1 3: 1 4: 1


Los factores de correccin (aplicado a mgRaEq-h, no rea o volumen) planar
1,025 1,05 1,07 1,09 1,12
Volumen 1.03 1,06 1,10 1,15 1,23
Relacin entre volumen / rea implantada y tratada agujas perifricos y de cruce colocados en los lmites del volumen de destino. longitud activa determina la longitud de destino.
(objetivo) de volumen / rea

por ejemplo, la dosis prescrita es la dosis modal en el volumen delimitado por las Quimby) utiliza tablas que dan dosis suministrada por mgRaEq-h como una funcin
fuentes perifricas. Las reglas de distribucin y la dosis criterio especificacin fi del volumen de tratamiento o rea. La reciente sistema ms Paris hace un amplio
juntos a menudo reflejar un compromiso entre objetivos mutuamente exclusivos, uso de la planificacin del tratamiento informatizado de relacionar dosis absorbida a
tales como la homogeneidad de la dosis, la preservacin del tejido normal, nmero la fuente de fuerza y tiempo de tratamiento.
de catteres implantados, mrgenes dosimtricos alrededor del objetivo, y la
presencia de regiones de alta dosis fuera del objetivo.
El Sistema de Manchester
3. Dosis ayudas de clculo: Estos dispositivos se utilizan para estimar El sistema fue desarrollado por el Manchester Ralston Paterson (onclogo de
los puntos fuertes fuente requerida para alcanzar la tasa de dosis prescrita como se radiacin) y Herbert Parker (fsico) en la dcada de 1930 129-132 y, a menudo se llama el
define por el sistema para arreglos de cdigo que satisfacen sus reglas de distribucin. sistema de Paterson-Parker (PP). El sistema de PP sigue siendo relevante para la
Los sistemas ms antiguos (Manchester y prctica de hoy

mximo
anchura objetivo mximo
Maximum target length
Maximum target length

resistencia) anchura objetivo

Cinturn agujas
agujas perifricas agujas agujas Core

UN centrales segundo
agujas de cruce (doble

FIGURA 22.17. Relacin entre el volumen de destino o rea y agujas perifricas ( color slido regiones activas) y agujas centrales ( regiones activas rayadas). Tenga en cuenta que las agujas perifricas
se colocan siempre en el lmite de la regin de destino. UN: Un implante plana diseada para tratar un rea objetivo.
SEGUNDO: Un implante volumen diseado para tratar un volumen objetivo cilndrico. Las agujas perifricos distribuidos sobre la superficie cilndrica de la diana se denominan cinturn agujas, mientras que
los que estn en ngulo recto se llaman fin o cruce agujas. Debido a que el inferior de estos implantes son sin cruzar, los volmenes de destino tratados efectivamente son 7,5% -10% ms corta que la
longitud activa de la correa o agujas perifricos.

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captulo 22 Fsica y Biologa de la braquiterapia 443

patterns: its distribution rules, anticipating the peripheral loading technique, were puntos a distancias <5 mm de los centros de origen. Para los implantes planas, la
designed to maximize dose homogeneity inside the implanted volume for volume superficie del objetivo o el tratamiento (Fig. 22,17) es que el rea delimitada por las
implants and in the treatment plane (plane parallel to the needles at the treatment agujas de perifricos, que es paralela a y 5 mm desde el plano de la aguja. Para los
distance) for mold or planar implants (Fig. 22.17). Its volume and area lookup tables implantes de volumen, el volumen de destino es que regin limitada por las fuentes
remain useful as QA tools for optimized HDR volume implants. perifricas. Las reglas de distribucin asumen que tanto planar y los implantes de
volumen se cruzarn en ambos extremos por agujas colocadas ortogonal a la
direccin predominante de insercin y en el nivel de las puntas de agujas activas de
The P-P system rules preferentially concentrate radioactivity in the rind or la correa. Se recomienda fija 1 cm de espaciamiento de la aguja, con fuentes de
periphery of the implant, compensating for the dose fall-off characteristic of a intensidad completa colocados en la periferia de los implantes planas y agujas
uniform-density implant, thereby improving dose uniformity. After deriving the optimal resistencia parcial utilizadas como agujas centrales. Para los implantes de volumen,
fraction of radioactivity to be implanted in the rind and core (4:2 ratio) using a estos dos grupos de fuentes se llaman fuentes ncleo cinturn y, respectivamente.
radioactive uid model, Parker coalesced the continuous radioactivity distribution into
several concentric cylindrical surfaces and then further discretized these surfaces into
individual needles. A more detailed discussion of the mathematical derivation of the
Manchester system is given by Anderson and Presser. 133 Table 22.7 lists the rules of
the Manchester system, and Table 22.8 lists the stated dose per mgRaEq-h and unit

Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology


IRAK as a function-treated area or volume.
En efecto, los implantes intersticiales en un solo plano con extremos cruzados tratan a un
volumen objetivo 1 cm de espesor con un rea igual a la delimitada por las fuentes perifricas.
volmenes de destino ms gruesas (> 1
The P-P rules are designed to yield target area or volume dose distribution that cm) deben ser tratados mediante el uso de dos planos paralelos de agujas colocadas en
deviates by no more than 10% of the stated dose, excluding cold spots in the los lmites de volumen objetivo (implante de doble plano), con fuerza de la fuente
corners and local hot- dispuestos de acuerdo con el nico plano
reglas. El mgRaEq-h se calcula a
partir de la mesa de un solo plano de
0,5-cm, multiplicada por el factor de
TABLA 22.8 TABLAS DE IMPLANTES MANCHESTER
separacin de dos planos apropiado,
Los implantes de volumen Los implantes planas y se divide entre los dos planos. La
mgRaEq-h / R 1000 Min Dosis / IRAK segundo mgRaEq-h / 1000 'P-P' Min Dosis / IRAK segundo dosis realmente se entrega al plano
'P-P' un
Volumen (cm 3) cGy / ( Gimnasio 2) Area (cm 2) Ra cGy / ( Gimnasio 2) interior de 0,5 cm desde cada plano
de la aguja, lo que resulta en puntos
1 34 3.49 0 30 3.97
fros de plano medio que van desde
2 54 2.20 2 97 1.23
10% a 30% para las separaciones de
3 70 1.68 4 141 0,844
4 85 1.38 6 177 0,672
1,5 a
5 99 1.194 8 206 0,578
10 158 0,752 10 235 0,506
15 207 0,574 12 261 0,456 2,5 cm. volmenes de destino ms
20 251 0,474 14 288 0,413 gruesa de 2,5 cm deben ser tratados
25 291 0,408 diecisis 315 0,378 por el sistema de implante de volumen.
30 329 0,361 18 342 0,348
40 398 0,298 20 368 0,323
implantes Volumen pueden
50 462 0,257 24 417 0,285
tratar cilndrica, esfrica, o
60 522 0,228 28 466 0,255
70 579 0,206 32 513 0,232
volmenes de destino cbicos en el
80 633 0,188 36 558 0,213 que las agujas o semillas estn
90 684 0,174 40 603 0,197 dispuestos en cilindros concntricos,
100 734 0,162 44 644 0,185 esferas concntricas, o planos
110 782 0,152 48 685 0,174 paralelos, y la distancia del aguja
120 829 0,143 52 725 0,164 toneedle 1-cm cuando sea posible.
140 919 0,129 56 762 0,156
La regin diana es el volumen
160 1005 0,118 60 800 0,149
abarcado por las fuentes perifricas.
180 1087 0,110 64 837 0,142
Independientemente del tamao del
200 1166 0,102 68 873 0,136
220 1242 0,0958 72 908 0,131
implante, el 75% de la intensidad de
240 1316 0.0904 76 945 0,126 la fuente debe ser colocado en la
260 1389 0,0857 80 981 0,121 corteza y 25% en el ncleo, con
280 1459 0,0815 84 1016 0,117 reglas espec fi cos ms para
300 1528 0.0779 88 1052 0,113 implantes cilindros.
320 1595 0.0746 92 1087 0,109
340 1661 0,0716 96 1122 0,106
360 1725 0.0690 100 1155 0,103
Para aplicar el sistema de PP, la
380 1788 0,0665 120 1307 0.0910
relacin entre el volumen de destino,
400 1851 0,0643 140 1463 0,0813
- - - 160 1608 0,0740
volumen implantado (regin
- - - 180 1,746 0.0682 encerrada por fuentes perifricas), y
200 1,880 0.0633 volumen tratado
220 2,008 0.0593 (regin
240 2,132 0.0558 recibir 90% de la dosis indicado)
260 2,256 0.0527 debe ser apreciado por los casos
280 2,372 0.0502
extremos cruzados y no cruzados. El
300 2,495 0.0477
volumen tratado puede ser mayor
a Original Manchester values from Paterson R, Parker HM. A dosage system for interstitial radium therapy. Br J Radiol 1938;11:313339.
que el volumen de destino pero
Modified from original values for Ir-192 assuming 860 cGy minimum peripheral dose per 1,000 P-P R and 7.227 Gy ? m 2/ mgRaEq-h.
siempre
b

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444 Section II Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology

should contain the latter. When both ends are crossed, the active length (AL) required
S
and target length (TL) are identical. For volume implants, AL should be at least 7.5% Ir-192 Ribbon
longer than TL for each uncrossed end. For planar implants, the required AL can be N seeds
calculated as follows:
AL = (N-1) . S
Incorrect equivalence

Two crossed ends AL TL planar=and volume AL = (N-1) . S + seed length

TL/0.90 planar TL/0.925 Correct equivalence


One crosse dd end AL =
volume (33) Equivalent active length
AL = N . S
TL/0.81 planar TL/0.85
No cr oossed ends AL =
FIGURE 22.18. Relationship between a linear array of equally spaced discrete seeds and its dosimetrically
volume
equivalent line source. Both sources are assumed to have the same total strength. Common errors in defining this
equivalence are illustrated.
Conversely, given AL, the length of the treated volume always can be calculated by
solving the appropriate Eq. (33) for TL. The area and volume used for looking up dose
per mg Ra Eq-h from Table 22.8 should be calculated using the treated length. For seeds with center-to-center separations, S, has a dose distribution that closely
example, for a single-plane implant with two uncrossed ends, width W and needles of approximates that of a continuous line source of length, AL, and strength (S K)line:81,136
active length AL, the area, A, used for table lookup is given by A = W AL 0.81. To
apply P-P tables to modern implants using 192 Ir wires or ribbons, several corrections
must be applied. The 1938 P-P tables assumed a value of 8.4, ignored attenuation AL N=S (S )
(35)
and scattering, neglected oblique ltration, and specied treatment in terms of K line = N (S
) K seed
exposure rather than absorbed dose. For 226 Ra needles, an average correction of
0.90 95 was applied to the original P-P tables to estimate absorbed dose. Modifying This equivalence tends to break down at distances less than S/2: the cylindrical

these corrections for 137 Cs needles and 192 Ir seeds and adding an additional factor of isodose curves break up into ellipsoidal shapes centered about each seed. In

10% to convert from stated (modal target dose) to minimum target volume dose, we addition, the ribbon isodose curves undulate signicantly at distances comparable

obtain the following equivalencies: with or less than the gap, S, between adjacent seeds, although on average the
equivalence remains accurate.

Because the P-P system uses 1-cm interneedle spacing, the fraction of sources in
the core (versus periphery) increases as volume increases. Thus, using
uniform-strength 192 Ir ribbons and xed spacing results in underloading the core for
very small implants and overloading the core for very large implants, relative to the


P-P distribution rules. In the latter case, the gap between minimum peripheral dose
.
0 .97 8 25
0 .98 0 .98 0 .90 and central maximum dose widens. An alternative to the differential loading method is
8 .4
to vary the ribbon spacing with implant size, using smaller (<1 cm) spacing for very
.
0 .97 8 25
1 .00 0 .98 0 .90 small implants and larger spacing (up to a limit of 1.5 cm) for larger implants, so that
8 .4 the relative number of central ribbons complies approximately with the P-P rules,
1 P P R =
. allowing uniform seed strengths to be used. Two examples of this strategy are given
0 .97 8 25
1 .00 1 .00 0 .90
8 .4 in the next section.

new min
(cGy/RR) (filtration) (attenuation/ bbuildup)
dose

old stated


0 .82 cGy radium needles To use the Manchester tables for verication of computerized dose calculations
requires a method for objectively identifying the computer-generated isodose surface
(34)
that corresponds to the minimum peripheral dose rate predicted by the Manchester
0 .84 cGy cesiium needles
system. For volume implants, mean central dose (MCD), a quantity proposed by the
=
ICRU report on dose specication in interstitial BT, is useful 61 ( Fig. 22.19). In the

. 0 86cGy iridium ribbons authors experience, the maximum dose (110% of stated dose) of the Manchester

system is closely approximated by MCD. Minimum peripheral dose and stated dose
Modern cGy
are given by 80% and 89%, respectively, of MCD. For planar implants, the minimum
P
P R
dose/MCD ratio varies from 55% to 70%, depending on catheter spacing, and is of
limited value.
Using the 0.90 cGy/P-P R conversion factor, Stovall and Shalek 95 found excellent
agreement between computer calculations and the P-P tables for a variety of planar
and cylindrical implants following the Manchester distribution rules. For single-plane
implants, 90% of the stated dose in cGy covers 94% to 99% of the target area. For
Manchester Volume Implant Example
cubic arrays of seeds using xed 1-cm spacing, agreement between the tables and
A 5-cm-high by 5-cm-diameter cylindrical target volume is to be treated using 192 Ir
computer calculations is excellent for larger treatment volumes (>100 cm 3)134,135 but
ribbons with seed-to-seed and intercatheter spacings of 1 cm and 1.3 cm, respectively
exhibits errors ranging from 10% to 40% for smaller arrays. These discrepancies
(Fig. 22.20). The followings describe steps to calculate (a) the minimum ribbon length
probably result from deviations from the 4:2 activity ratio and use of a dose
needed, (b) the required ribbon arrangement, and (c) the strength/seed needed to
specication criterion incompatible with the Manchester system.
deliver 45 cGy/hour to the P-P minimum dose specication volume.

The classical implant systems are based on 192 Ir wires or interstitial needles, a. There are two approaches: treating the ribbons as needles
consisting of continuous distributions of radioactivity (i.e., line sources) with with uncrossed ends or treating the proximal and distal seeds of each ribbon as
well-dened active lengths. To apply the classical systems to modern interstitial crossing sources. In the uncrossed end approach, Eq. (33) implies that
sources consisting of discrete seeds, the dosimetric equivalence between ribbons of
discrete seed sources and line sources must be appreciated (Fig. 22.18). A ribbon
AL = target length/0.925 2 = 5 cm/0.85 = 5.9 cm
consisting of N
Eq. (35) implies that N = 6 seeds/ribbon are required.

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Chapter 22 Physics and Biology of Brachytherapy 445

1) Computer
69.1
77.7
78.7
Mean central dose (MCD) 70.3
64.6
53.4
------
GCD(A) + GCD(B)
MCD = MCD: 69.0 cGy/hr
AB 2

90 2) Inspection
7075 80 85
65 70

60 78
B 55 79
40
A
C GCD(A) + GCD(B) + GCD(C) 70
30
MCD = 64
3
Dose in 54
A cGy/hour ------ B

Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology


MCD: 69.2 cGy/hr

FIGURE 22.19. A: Calculation of mean central dose (MCD) as the arithmetic mean of the doses at mid-distance between each pair of adjacent sources for single-plane implants and
the mean of the local minimum doses between each group of three adjacent sources in a multiple-plane implant. All local minimum doses are specified in the central transverse
plane, which is normal to and bisects the source axes. B: Practical specification of MCD for a computer plan.

In the crossed-end approach, the rst and last seeds must be placed at the target to the P-P 4:2 ratio. Again, assuming all seeds have the same strength, Figure
volume surfaces, again requiring 6 seeds/ribbon. 22.20 shows that the required crossed-end ratios are also closely approximated.
This illustrates that ribbon spacing can be manipulated to adhere to the P-P
b. To satisfy the 1.3-cm ribbon-spacing requirement, 12 rib- distribution rules with uniform strength sources.
bons must be placed on the cylindrical target boundary, six ribbons must be
placed on an inner cylindrical surface, and there should be one central ribbon. c. Assuming the uncrossed end point of view:
Treating the ends as uncrossed and assuming that the ribbons have uniform
TL = AL 0.85 = (1 cm) 0.85 = 5.1 cm
strengths, the belt-to-core ratio is 0.63:0.37, which is close
Treated (lookup) Volume = ( 2.5) 2 5.1 = 100.1 cm 3

(C) Paterson-Parker volume implant: Ir-192 seeds


Quimby treatment
volume

5.0 cm 5.0 cm

Belt. P-P target volume Half end, half belt


No. of belt seeds: 12 4 + 12/2 + 12/2 = 60 No. of core seeds: 7 4 corner seed
= 28 No. in each end: 12/2 + 7 =13 Belt:Core:End:End = 0.53 :
0.25: 0.11 : 0.11 vs 0.50: 0.25: 0.125: 0.125 for Paterson-Parker

.1
. 12

. 13
. 11

. 18 14 32

. 10 . 19 .4

. 17 15

9 100% 115%
. 16 5 115%

80%
8 90% 6
.7
60% 100%

40% 60% 90%

40% 80%
20%

20%
B C

FIGURE 22.20. A: Cylindric volume implant, example (C), using uniform strength 192 Ir ribbons spaced at 1.3-cm intervals. Central transverse ( B)
and coronal ( C) isodose curves are plotted normalized to the mean central dose (MCD) = 58.9 cGy/hour = 100%: 115% (68 cGy/hour), 100% (59 cGy/hour), 90% (53 cGy/hour),
80% (47 cGy/hour), 60% (35 cGy/hour), 40% (24 cGy/hour), 20% (12 cGy/hour). Note that 80% of MCD, 47 cGy/hour, agrees closely with the minimum peripheral dose rate of 45
cGy/hour predicted by the Paterson-Parker tables.

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446 Section II Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology

Hence: needles on or beyond the target volume boundaries. However, Quimby allows the
needle spacing to vary with implant size and species dose as the absolute minimum
2
734 734 mg h 1 0 162
Gy m to the target volume. The physical and mathematical origins of the widely cited
860 mg= h P P R =
1000 cGy minimum ddose . cGy Quimby volume implant table are obscure; the tables published in the 1951 edition of Physical
Foundations of Radiology 138
Differential Loading:
deliver 25% to 90% more mgRaEq-h per unit dose than P-P volume implants of
45 cGy/h similar size. Because they are evenly spaced, uniform-strength sources approximate
S K/seed
=
0.162 cGy the Manchester distribution rules for medium-size volumes, and these differences are
2 1 Gy m
2

= . 2 6 Gy m
2
h peri
1
pphery likely a result of differences in the denition of minimum dose used by the two
3 12 rribbons 6 seeds/ribbon

systems. Although vague on the subject, Quimby appears to specify minimum dose at
2
1 1 Gy m
= 2 . 2 Gy
m h core
2 1 a point located 3 to 5 mm from the peripheral needles (and therefore outside the
3 7 ribbons 6 seeds/ribbon

target volume) near their active tips. 139 This corresponds to a treatment volume
Uniform Loading: (volume encompassed by prescription isodose surface) that is 6 to 10 mm larger in
diameter than the implanted volume (used for table lookup) in each linear dimension.
45 0cGy/h 1 Gy m
2 The Quimby planar and volume dose specication criteria are clearly inconsistent, and
S K/seed =
a detailed derivation of the associated tables is lacking. For these reasons, we do not
.
162 cGy/h 19 ribbon ss 6 seeds/ribbon
recommend Quimby tables for clinical use.
2 .4 Gy m h
2 1
=

The Quimby System


The Quimby system was developed by Edith Quimby et al. 137139
at New York Memorial Hospital from 1920 to 1940. Unlike the Manchester system,
equal linear intensity (mgRaEq/cm) needles are distributed uniformly (xed spacing) in The Paris System
each implant. Like the Manchester system, the associated Quimby tables give the The Paris system was developed in the early 1960s by Pierquin, Chassagne, Dutreix,
mgRaEq-h needed to deliver a stated exposure of 1,000 R as a function of target and Marinello 140 ,141 and was motivated by the 192 Ir afterloading techniques developed
volume or area. by Henschke. Outside the United States, the Paris system is widely used for denitive
BT of localized lesions in the head and neck, breast, and many other sites. An
The so-called planar implant tables were intended for surface molds; none of the up-to-date summary of the system has been published by Gillin and Mourtada. 142
early Memorial publications suggest that it was used for single-plane interstitial
implants. In part because Quimbys stated dose is the maximum dose in the treatment
plane, Quimby planar implants deliver 30% to 40% less radiation (IRAK) per unit The starting point of the Paris system is the denition of the target volume, which
stated dose than an equivalent Manchester implant delivers. Rules for distributing is described in terms of thickness T, length L, and width W. The system provides rules
radium needles (relationship to target-area boundaries, crossed ends, spacing, etc.) for constructing implants, which, if followed, guarantee that the target volume is
are not clearly described. Volume implant needle arrangements are similar to their completely covered by the prescription isodose surface (Table 22.9). The prescription
Manchester counterparts; both systems recommend crossed ends and placing dose level, called the reference dose, is a xed percentage (85%) of the basal dose
peripheral (see Fig.

22.21), which closely resembles the more general concept of

TABLE 22.9 PARIS SYSTEM CHARACTERISTICS

Feature Paris System Rules

Dose and dose rate 6,000 cGy to 7,000 cGy in 311 days (25 cGy/hour to 90 cGy/hour).
Dose specification criterion Reference dose (prescribed dose) is 85% of the basal dose and encompasses the target volume when distribution rules are followed.
Basal dose is the average of the minimum doses between pairs or groups of adjacent sources in the central transverse plane.
Dose gradient Fixed 15% gradient between reference dose and basal dose. The hyperdose sleeve (region receiving at least twice the reference dose) diameter should be
<810 mm.
Linear activity Constant (414 Gy ? m 2 ? h 1/ cm) linear density Ir-192 wires used.

Source arrangement geometry for target volume of Only single- and double-plane implants allowed. Spacing, S, and lateral margin (called safety margin for double-plane case), M, are fixed fractions of T and
thickness, width, and length of T W L constant within a given implant. Active length, AL, is a fixed fraction of L, which varies with S.
Single plane:
T 12 mm S = 2 T (2 sources)
S = 1.67 T (3 sources) M =
0.37 T AL = (1.3 1.49) T

Double plane: ( square pattern) (triangle pattern)


S = 0.62 T S = 0.77 T
M = 0.27 T M = 0.15 T
AL = (1.37 1.62) L AL = (1.33 1.49) L
Source spacing, S, limits Short sources (14 cm): 8 mm S 15 mm Long
sources ( 10 cm): 15 mm S 22 mm
Crossing needles Generally not used; AL = 1.45 L to compensate for uncrossed ends. For oral cavity implants,
hairpins are common, which approximate crossed ends.
Relation between target volume and W = distance between outermost sources + 2 M L = AL/(1.3
implanted volume 1.62)

S/1.67 Single plane


T = Se+ 2 M Double plane: squares
S cos30 + 2 M Double plane: triangles

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Chapter 22 Physics and Biology of Brachytherapy 447

same for all sources. Interneedle spacing scales with the thickness, T, of the target
volume. The number of sources is determined largely by the relative shape of the
BD 1 BD 2 BD 3 target volume crosssectional area, W T. In contrast, the Manchester system uses
xed spacing and increases the number of sources as the crosssectional area of the
target volume increases.
BD 1 + BD 2 + BD 3
BD =
3 Table 22.9 shows that the location of the peripheral sources relative to the treated
A
volume (region encompassed by the reference isodose-rate surface, as shown in Fig.
22.22) differs from the Manchester system, which implants to the boundary of the
treated tissue. In the transverse plane, the peripheral sources lie 2 to 4 mm (the
lateral margin distance, M) inside the treatment surface, whereas longitudinally the AL
BD 1 BD 2
extends 15% to 20% beyond the distal and proximal margins of the target volume. In
practice, the margin, M, is treated as a safety margin, and the peripheral needles are
implanted along the margins of the clinical target volume (CTV). The maximum
thickness, T, of a target volume treatable in the Paris system is about 2.5 cm. An
example of a double-plane implant arranged in squares is shown in Figure 22.23.
BD 1 + BD 2

Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology


B BD =
2

BD 2 To apply the Paris system, the target thickness T must be known, which denes
the spacing and determines whether single-plane or double-plane geometry is

BD 1 BD 3
required. The number of sources and selection of a square or triangular arrangement
are dened by the relative cross-sectional shape of the target volume in the central
plane perpendicular to the sources. Finally, the active length is calculated. The source
BD 1 + BD 2 + BD 3 tip and end coordinates are reconstructed from orthogonal radiographs and the dose
BD =
C 3 distribution and basal dose are calculated by computer for the actual implant
geometry realized in the patient, not the idealized implant of clinical intention. This
FIGURE 22.21. The three central plane configurations allowed by the Paris system: ( A) singleplane implant, ( B) double-plane
approach differs from the classical Manchester method, which bases dose
implant using the pattern of squares, and ( C) double-plane implant using the pattern of equilateral triangles. The
calculation of basal dose rate at a point equidistant from each group of adjacent sources is illustrated for each
prescription on the P-P table and, in general, ignores deviations of the actual implant
configuration. (From Gillin MT, Albano KS, Erickson B. Classical systems II for planar and volume temporary interstitial geometry from the ideal. The Paris system addresses only single- and doubleplane
implants: the Paris and other systems. In: Williamson JF, Thomadsen BR, Nath R, eds. Brachytherapy physics. Madison, implants; large-volume implants for treating pelvic masses and brain tumors were not
WI: Medical Physics Publishing, 1995:232343, with permission.)
part of the original system. Extensions of Paris system principles to large-volume
implants are discussed by Leung 143 and Gillin et al. 144

mean central dose in Figure 22.19. 192 Ir wire sources are arranged in parallel
rectilinear arrays with their centers located in the central plane, which is perpendicular
to the sources. Adjacent sources must be equidistant from one another, resulting in
single-plane implants with equal spacing and double-plane implants with groups of Dose Specification in Interstitial Brachytherapy
adjacent sources arranged in equilateral triangles or squares in the central plane (see Many of the differences between the Manchester, Paris, and Quimby systems can be
Fig. 22.21). The linear density ( Gy m 2 h 1/ cm) must be uniform and the attributed to fundamental differences in dose specication. Because of the high-dose
gradients near the peripheral sources or the target volume boundary, reproducible

Central plane

B
Length
B Thickness I4 I5 I6
treated
A
treated
A
treated
Length

I1 I3 I2

m2 Safety margin
Lateral margin 85% BD
m1 m3
treated RI =

m5 m4 t1 t2 t3 Thickness

Plane B
Plane A
Plane B
Plane A

FIGURE 22.22. Relationship of the reference isodose, source locations, and target volume dimensions for each of the basic implant configurations allowed by the Paris system. The
concept of safety margin (lateral margin, M) is illustrated. (From Pierquin B, Wilson JF, Chassange D. Modern brachytherapy. New York: Masson, 1987, with permission.)

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448 Section II Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology

Target volume

Target volume

117% (BD) 100%

1 2 3 200%

130% 117% (BD)


130%
4 5 6

75%

100% 50%

75%

50%

Central longitudinal plane Central transverse plane


A

Dosevolume histograms
2.5- 4- 5-cm cubic target volume
2.0

Manchester Paris 2 plane


3 plane squares

Target Volume

1.5 Normal Tissue


Volume enclosed/V targ

FIGURE 22.23. A: Isodose curves of a Paris system double-plane implant arranged in


squares to treat a 2.5-cm 4-cm 5-cm target volume ( heavy lines). The separation and
1.0
active lengths of the 192 Ir wires are 1.6 cm and 7.3 cm, respectively. A linear strength of 6 Gy
m 2 h 1/ cm gives reference (100%) and basal (117%) dose rates of 60 cGy/hour and 70.6
cGy/hour, respectively. B: Comparison of dosevolume histograms (DVHs) calculated
separately for the 2.5-cm 4-cm 5-cm target volume and the tissue outside the target for
the Paris implant shown and a Manchester implant consisting of three planes, 15 192 Ir

0.5 ribbons with six seeds each, and

1.25-cm spacing between planes and ribbons. Each graph shows volume of tissue (in
multiples of volume of the target) receiving at least the specified dose (in multiples of
prescribed dose). For the Paris and Manchester implants, respectively, prescribed dose is
the calculated reference dose and minimum target dose predicted by the Paterson-Parker
0.0 volume table. In both systems, the prescription isodose surface covers about 90% of the
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 target. Surprisingly, both normal tissue sparing and dose homogeneity in the target are
slightly better for the Paris implant.
B Dose/prescribed dose

specication of dose and evaluation of implant quality are difcult. Conversely, small operator variability in level of treatment delivered. The ability to objectively compare
differences in dose specication criteria can lead to large differences in treatment time different interstitial implant plans as to target volume coverage, normal tissue sparing,
or in the geometric relationship between implanted and treated volume. The term dose and dose homogeneity depends on dose specication. Several divergent and rather
specication means objective identication of a spatial volume or location for abstract approaches to dose specication have been developed and promoted by
evaluating absorbed dose for the purposes of prescription (dening the dose that the various national and international advisory groups; no single approach to dose
radiation oncologist intends to deliver), for describing the quantity of radiation actually specication has been widely accepted within the BT community.
delivered to the patient, or for reporting. The specied dose sometimes is called
reference dose. The dose that an implant actually delivers to the patient, based on
postinsertion treatment planning, may differ signicantly from the dose prescribed for
a variety of reasons. For example, anatomic or technical constraints may preclude Minimum Dose to an Anatomically Defined
accurate positioning of sources at their intended locations, resulting in a partial Target Volume
geometric miss or underdose of the specied volume. Dose specication for reporting The minimum dose to the anatomically dened target volume harboring malignant
purposes usually refers to efforts to develop reproducible and system-independent cells is conceptually attractive because it is based on the intuitively satisfying premise
specication schemes to promote comparison of different implantation systems so as that local tumor control will be determined by the minimum dose received by tumor
to minimize patient-to-patient and operator-to- cells. The ABS 145 recommends that minimum dose should be identied as accurately
as possible by the best means available and should be used for dose prescription,
evaluation, and reporting. In practice, minimum target dose specication is difcult to
implement clinically for many implants.

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Chapter 22 Physics and Biology of Brachytherapy 449

In the prostate BT literature, 146 minimum target dose usually is called minimum Three-Dimensional DoseVolume
peripheral dose, or mPD, when used for implant preplanning prescription and D 100 ( see Histogram Representations
discussion on dose volume histograms) when used for postimplant dose evaluation. DVHs are 1D plots that describe the distribution of tissue volumes, V, irradiated by the
When imaging studies showing the target volume in relation to the sources are not implant with respect to dose, D. DVHs can be presented in either differential, V(D)/ D,
available, the ABS recommends approximate target localization by means of or cumulative, V(D), forms. DVH computation involves calculating dose over a ne 3D
intraoperatively placed surgical clips, orthogonal planar imaging, or measurements grid extending at least 2 cm beyond the peripheral seeds, dividing the dose axis into
relative to peripheral sources. A clear disadvantage of minimum dose specication is small bins of width D, and then counting the number of voxels falling into each dose
that the target volume surface lies within the zone of largest dose gradient. This can interval. The cumulative DVH gives the volume of tissue, V(D), receiving a dose of at
result in large patient-to-patient uctuations in the central-to-specied dose ratio least D.
because of small variations in the peripheral source locations relative to the apparent
target boundary or uncertainties in delineating the target volume. As discussed in the
Permanent Implantation section later, reviews of CT-based prostate implant dose DVHs can be evaluated for specic anatomic regions (e.g., target and normal
evaluations show that absolute minimum delivered doses (D 100) relative to the tissue as illustrated by Fig. 22.23) or can be evaluated for tissue irradiated by the
prescribed dose show large patient-to-patient variabilities and average 30% to 60%. 147 ,148 implant without regard to anatomic boundaries. For bounded volumes, V(D) is at
The minimum dose covering at least 99% (or 95%) of the target volume has been below the minimum dose received by the structure. When evaluated over unbounded
found to be much less sensitive to small changes in the peripheral seed locations or space, V(D) steeply increases with decreasing dose and asymptotically approaches

Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology


uncertainties in the target volume surface location. the central pointsource DVH, V point( D ) = ( 4 / 3) [S K / D ] 3/2. The use of DVHs has
enriched discussions of dose specication by focusing attention on describing the 3D
dose distribution rather than on single parameters. However, in the absence of target
volume and normal tissue geometry, DVHs in themselves do not solve the dose
specication problem.

Minimum Implant Dose Relative to Sources Because 3D anatomic models were often lacking until recently, several gures of
Traditional treatment planning uses planar radiographs for 3D reconstruction of merit (FOMs) derived from DVHs have been proposed that do not require an
radioactive source positions, yielding accurate dose estimates relative to the sources anatomically dened target volume. Such FOMs may be useful for ranking the quality
but not relative to an anatomic target volume. 149 Thus, it is natural to prescribe of competing implant geometries in terms of uniformity and normal-tissue sparing or
treatment to a point or surface that has a xed relationship to the peripheral sources. for optimally selecting a specication dose rate for a given implant geometry. An
The minimum implant dose, or MID, is the minimum dose received by the so-called important contribution is the natural DVH introduced by Anderson. 150,151 The natural
target volume dened relative to the implanted volume, the smallest regular geometric DVH is a plot V(u)/ u where u = D 3/2. The natural DVH plots as a horizontal line for a
shape circumscribing the peripheral sources. Often this specication volume is taken central point source. It suppresses r 2 effects, which dominate the conventional V(D)
to be that volume that is 2 to 5 mm larger in each linear dimension relative to the plot, making its detailed implant geometryspecic structure more evident. Low and
implanted volume, as in the Paris and Quimby systems. With the exception of Williamson 152 introduced an alternative modied DVH, R p( D) = V impl( D)/V point( D). Both of
image-guided prostate implants, MID is perhaps the most widely used specication these modied DVHs show a sharply dened peak centered about MCD, the width
approach and is the basis of the classical systems and the U.S. practice of selecting and height of which quantify the volume of tissue receiving an approximately uniform
prescription isodose surfaces from 2D isodose curve plots. However, MID yields dose. Other useful quality measures include the uniformity index 153 and the dose
information about tumor coverage only to the extent that the radiation oncologist has nonuniformity ratio (DNR). 154
implanted peripheral sources at known distances from the anatomic target volume
boundaries. In addition, MID lies in the zone of maximum dose gradient and can be
difcult to evaluate objectively for an implant of irregular shape, again leading to large
patient-to-patient variations and variations in the central-to-prescribed dose ratio. The
Paris and Manchester systems eliminate the possibility of subjective isodose selection The DNR, usually plotted as a function of reference dose, D r, is dened as the ratio of
by rigidly specifying dose rate by means of basal dose rate and implant tables, volume receiving a specied multiple of D r
respectively. (usually 1.25 or 1.5) to that receiving at least D r.
Target volumedependent DVH quality indices were introduced by Saw and
Suntharalingam. 155 For single- and doubleplane implants designed to cover specied
cubic target volumes, respectively, they dened three indices as a function of
reference dose D r. The coverage index, CI(D r), is that fraction of the target tissue
receiving a dose D r. The homogeneity index, HI(D r), is the fraction of target volume
receiving doses between D r and 1.5 D r. The external volume index, EI(D r), is the volume
of tissue outside the target volume, expressed in multiples of the target volume,
Mean Central Dose receiving dose rates D r. When these indices are plotted (Fig. 22.24), the tradeoffs
The ICRU report on dose specication in interstitial BT 61 among these clinical end points are evident. If a prescription dose rate is selected to
emphasizes reporting mean central dose (MCD; see Fig. maximize dose homogeneity (i.e., maximize HI), then 85% to 95% coverage of the
22.19), although it recommends reporting the prescribed dose, the peripheral dose target must be accepted. To minimize irradiation of tissue outside the target, both
(minimum target dose), and a description of dose uniformity as well. MCD species target coverage and dose homogeneity must be compromised. Low and Williamson 152
dose in the low-gradient regions located between adjacent source locations in the
central plane of the implant. Thus, MCD is relatively free of the variability inherent in
minimum peripheral or target dose specication. It is a generalization of the Paris
system basal dose. As a reporting parameter, MCD can be reproducibly estimated
from 2D central transverse-plane isodoses and should be very useful for comparing suggested ranking competing implant geometries by specifying the HI achieved for
implants performed using different clinical systems. However, for systems other than the maximum reference dose level that yields a CI of unity. Zwicker and
the Paris and Manchester systems (which rigidly specify how sources are to be Schmidt-Ullrich 156 have applied this general approach to the problem of identifying
arranged relative to the target volume), MCD does not have a known relationship to optimal interplane separations in double-plane implants.
minimum peripheral or target dose. Thus, its value as a prescription parameter is
limited. For TRUS-guided prostate implantation, DVH metrics such as D 100, D 99, and D 90, denoting
the minimum doses administered to the highest dose volumes covering 100%, 99%,
and 90% of the contoured CTV or PTV (planned target volume),

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450 Section II Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology

100 by a permanent implant is determined by the initial geometric arrangement of sources


and S K per source: once the patient is implanted, neither the total dose delivered nor
80 the relative distribution can be modied easily. Up through the mid1980s, manual
planning and dose calculation tools were used widely to estimate the number and
60 density of sources needed to deliver the prescribed dose or to intraoperatively correct
Volume (%)

CI
for deviations between the planned and actual source locations. For radium-substitute
HI
40 sources (e.g., 198 Au), the Manchester, Laughlin, 134 or Shalek 135 tables and associated
distribution rules have been used for this purpose.
20

EI

40 50 Manual planning aids for radium-equivalent sources cannot be applied to


Ref dose rate (cGy/hr) low-energy seed ( 125 I and 103 Pd) implants because of the importance of tissue
attenuation in this energy range. The inuence of photon energy on the relationship
FIGURE 22.24. Plot of coverage index (CI), external index (EI), and homogeneity index (HI) as a function of
reference dose rate for double-plane implant consisting of five 192 Ir ribbons with seven 1-mCi seeds in each plane between dose rate, D , and implanted volume, V, is illustrated by Figure 22.25. Parker 129
and a 6-cm 6-cm 2.5-cm target volume. Ribbon and plane spacings of 1.5 cm were used. (From Saw CB, recognized that this relationship can be described accurately by a power-law formula,
Suntharalingam N. Reference dose rates for single and double plane 192 Ir implants. Med Phys 1988;15:391, with
of the form
permission.)

D

= S KV (36)
respectively, have become widely accepted as reporting parameters. 157 Volumetric
indices, such as the V 150, V 100, and V 90, In fact, the original Manchester table (Table 22.8), converted to modern units and
which denote the fraction of the CTV or PTV receiving at least 150%, 100%, and 90%, quantities, can be derived from Eq. (36) by setting = 3.49 and = 2/3. Although 103 Pd
respectively, of the prescribed dose, are recommended to assess dose homogeneity and 125 I volume implants also can be described by the power-law formula, they have
and to assess adequacy with which the prescription has been fullled. somewhat larger exponents, , demonstrating that dose rate falls off faster with
increasing volume than for radium- substitute sources. 158,159 The proportionality
constants, , are substantially lower, indicating that low-energy seed implants require
Permanent Implantation higher source strengths to achieve a stated dose rate. The author-to-author
In contrast to temporary implantation, in which treatment time is varied to control the
total dose delivered, the dose delivered


192 Ir: Manchester
4.00 3.49 0.667
125 I: Memorial
2.57 0.733
125 I: Yu
2.22 0.683
103 Pd Memor i al
2.71 0.852
2.00
103 Pd: Yu
1.88 0.740

1.00
Dose rate/air-kerma strength: cGy/( Gy m 2)

0.50

0.20

D = SK V

0.10

FIGURE 22.25. Comparison of reference dose rate per unit


air-kerma strength versus volume of the target volume for
Manchester volume implants and 103 Pd and
I permanent prostate implants. The inset gives the exponents and
125

proportionality constants needed to describe these relationships in 0.05


terms of a simple powerlaw equation [Eq. (36)]. The data in the
1.0 3.0 10.0 30.0 100.0
figure are from Yu, 159 Memorial, 158 and Manchester. 129
Target volume (cm 2)

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Chapter 22 Physics and Biology of Brachytherapy 451

variations in values for the same radionuclide are due, in part, to differences in dose remotely afterloaded implants, and (c) utilization of 3D imaging to dene target
specication and implant construction. Andersons 158 analysis, based on the pre-TRUS volumes and to guide applicator insertion.
era Memorial nomogram, assumes that dose is specied in terms of matched Computer isodose calculations for interstitial implants were introduced in the early
peripheral dose (MPD) and that all seeds are implanted 2 to 5 mm inside the target 1960s 11 and, along with software for reconstructing implant geometry from
(prostate) boundary, whereas Yu 159 assumes that peripheral seeds are implanted on or radiographs, have been routinely available for about 35 years. In contrast to the older
outside the boundary and that minimum target dose is specied. Manual planning classical systems, which are based on idealized geometries, computer-assisted
tools 159 planning capability permits evaluation of the dose distribution for the implant geometry
actually realized in the patient. Thus, the brachytherapist can compensate for
162 are available for a variety of implant types, characterized by different underlying
deviations between the actual and intended implant geometries through selection of
single-source dose-rate distributions, seed arrangements, dose specication criteria, the prescription isodose or by modifying the catheter loadings or locations. In
and absolute prescribed doses, yielding estimated seed strengths that differ principle, dose calculation capability permits preprocedure customization of catheter
signicantly from one another. Before using one of these methods for quality spacings, loadings, and locations relative to the target boundary as an alternative to
assurance checks or preplanning, readers should assess carefully its consistency with classical system distribution rules. Because manual forward planning is so time
dose calculation and planning methods used in their clinical practices. intensive, only a small number alternative plans can be compared in practice.
However, use of computer dose calculation to design implants and to specify dose
has displaced the tables and implant rules of classical systems in many U.S. centers.

Techniques, Modalities, and Modifiers in Radiation Oncology


The best-known manual planning tool for permanent 125 I implantation is the Khan 165 calls this approach the computer system and points out that, in fact, it does
Memorial dimension averaging method. 158,163
assume simple guidelines for distributing the sources. These include 1-cm
The associated nomogram was used for manual intraoperative planning of implants intercatheter spacing, uniform loading, and implanting to the boundary of the tumor.
delivered by directly implanting seeds into the surgically exposed prostate. After Dose specication usually is based on the concept of MID, described earlier. Thus,
surgical exposure of the target volume (prostate), the three orthogonal dimensions of even in the era of computerized dose calculation, distribution rules derived from one
target volume are measured, and the arithmetic mean of these measurements, or of the historical implant systems still have relevance.
average diameter, d a, in units of centimeter, is calculated. Next, the total apparent
activity, A app ( in mCi units), to be implanted is calculated as follows:

5 d a
d a < 3 cm
A app = (37)
2.2
1 .34 d a d a 3 cm
Dwell-Weight Optimization
By means of a nomogram consisting of several juxtaposed logarithmic scales, the
A major development of the last two decades is a pronounced shift from LDR manual
total number of seeds needed is estimated graphically given the strength per seed.
afterloading techniques to HDR BT. Single-stepping HDR source remote afterloading
Other nomogram scales were used to estimate the spacing between needles given
(see Chapter 24 for a detailed treatment) allows the treatment time (dwell time) to be
the seed spacing along each needle track. The seeds are to be implanted inside the
individually specied at each treatment (dwell) position in the catheter. This permits
target volume boundary, such that peripheral needle-to-target boundary distance is
use of dwell-weight optimization as a tool for improving dose uniformity and target
<50% of the interneedle spacing. Anderson et al. 158 have extended the
coverage within implants. In contrast to the classical systems, which assume that
dimension-averaging nomogram to 103 Pd and reviewed the underlying assumptions of ribbons and needs are of uniform linear density, dwell-weight optimization supports far
this method. more elaborate nonuniform source-strength distributions than those envisioned by the
Manchester system rules. The published experience, conned largely to Paris-like
double-plane breast implants, demonstrates that geometric optimization 166 preferentially
Eq. (37) is designed to deliver an MPD of 160 Gy over the life of the implant when increases the dwell times at dwell positions near the catheter ends. The most striking
d a is more than 3 cm. 158 MPD is dened as the dose level whose corresponding 3D nding is that optimization allows the active-to-target length (AL/TL) ratio to be
isodose surface encompasses a volume, V E, equal to that of an ellipsoid having the reduced from 1.331.5 to 1.11.25. 167169 In the transverse plane, target coverage
same orthogonal dimensions as the originally measured target volume (V E = d x d y d z/ 6). remains unchanged, whereas dose homogeneity is improved modestly, depending on
For a given implant, MPD is derived from the corresponding cumulative DVH, V(D), the gure of merit used to quantify this effect. When dose-point optimization
according to V E = V(MPD). By design, the Memorial nomogram delivers signicantly (specifying dose constraints at dose calculation points throughout the treatment
higher MPDs to target volumes with average dimensions <3 cm. Prescribed doses of volume) is used, acceptable dose homogeneity results with even smaller AL/TL ratios,
160 Gy delivered in the 19851999 era correspond to doses of 144 Gy when even when all peripheral dwell positions are placed inside the target volume (AL/TL =
corrected for implementation of the WAFAC primary standard and Task Group 43 1.0) 152,170
dosimetry parameters. 126 The MPD overestimates minimum target dose (mPD)
because the prostate gland is rarely ellipsoidal and has small protrusions that may
extend outside the MPD isodose surface. Likewise, small deviations of the peripheral
seeds from their planned locations can alter dramatically the shape of the MPD
isodose surface. One study 164 found that, on average, MPD was twice the D 99 level (the
dose ensuring 99% target coverage on postoperative CT imaging) and that only 69%
to 89% of the target volume received a dose equal to or greater than MPD.
for idealized volume implants and clinical volume implants. 168
These early efforts did not address the practical problem of how to distribute
dose-constraint points in clinical volume implants with irregular catheter spacings and
how to select dwell positions to be activated in each catheter. Although dwell-weight
optimization has the potential to reduce AL/TL ratios to near unity without sacricing
target coverage or dose homogeneity, the brachytherapist must rely on clinical
experience or one of the classical systems to determine the catheter arrangement and
Modern Developments in Interstitial locations relative to the target volume boundaries.
Brachytherapy
Computerized Treatment Planning
Three modern developments in BT planning and delivery technology have signicantly Image-Guided Brachytherapy and
inuenced implant design and utilization of classical system rules: (a) computer Image-Based Dose Reconstruction
isodose calculations, (b) dwell-weight optimization of single-stepping source The use of 3D imaging to preplan implants or intraoperatively guide catheter or seed
insertion is growing rapidly. The most

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