PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIDAHU
Jl. Raya Cidahu No. 63 Desa Cidahu Kuningan Telp 082115376227
Hotline SMS: 082321282128 e_mail : puskesmascidahuch2@gmail.com
Website: puskesmascidahu.wordpress.com
Kode pos 45595

Hari / tanggal :.........................................

No. Medrek :..........................................

PENGUMPULAN DATA
Identitas Pasien
1. Nama :...........................................
2. Tempat/tgl lahir :...........................................
3. Agama :...........................................
4. Pemdidikan :...........................................
5. Pekerjaan :..........................................
6. Alamat :..........................................

Status Kesehatan
A. Pemeriksaan Subyektif
a. Anamnesa
1. Keluhan Utama
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2. Keluhan tambahan
:....................................................................................................................
.....................................................................................................................
b. Riwayat Kesehatan Gigi Sekarang
1. Apakah pernah sakit/ linu pada gigi?.......................................................
2. Gigi mana yang sakit/linu:.........................................................................
3. Kapan rasa sakit / linu itu mengganggu?..................................................
4. Apa yang meninbulkan rasa sakit / linu?...................................................
5. Berapa lama rasa sakit / linu itu bertahan?................................................
6. Kapan pertama kali nya menimbulkan rasa sakit?.....................................
7. Pada daerah mana mulai rasa sakit ini?.....................................................
8. Apakah rasa sakit itu dirasakan pada tempat sama sebelumnya?
9. Apakah ada yang menyebabkab rasa sakit berkurang?.............................
10. Apakah rasa sakit itu mengganggu waktu tidur?.........................................
 c. Riwayat Kesehatan Yang Lain
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-kanak:.........................................................................................
b. Kecelakaan:.........................................................................................
c. Pernah dirawat (jenis penyakit dan waktunya).....................................
d. Operasi:...............................................................................................
2. Alergi:........................................................................................................
3. Imunisasi:..................................................................................................
4. Kebiasaan
a. Kebiasaan buruk:................................................................................
b. Kebiasaan menyikat gigi:.....................................................................
5. Obat-obatan :
a. Nama dan lamanya.............................................................................
b. Sendiri/resep dokter:..........................................................................

B. Pemeriksaan obyektif
1. Ekstra Oral
a. Muka : simetris/asimetri:
b. Kelenjar submandibular kanan dan kiri : Kanan Kiri
Teraba/tidak Teraba/tidak
teraba teraba
Kerasb/lunak Kerasb/lunak
Sakit/tidak sakit Sakit/tidak sakit
c. Kelainan Dentofacial : ada / tidak ada

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Gigi Indeks : Kalkulus skor

Plak skor

OHI-S.............................../....................................../................................
 PERENCANAAN PELAKSANAAN DAN EVALUASI
DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN RASIONAL PELAKSANAAN EVALUASI
ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH PERAWATAN

Gigi Infeksi Termis Sondasi Perkusi Mobility Masalah Diagnosis
perawatan

Faktor yang harus diperhatikan

Keadaan gigi/anomali gigi
1. Posisi gigi :.....................................................................................
2. Jumlah gigi :.....................................................................................
3. Bentuk gigi :.....................................................................................
4. Enael :.....................................................................................

Keadaan mukosa mulut

1. Lidah :..................................................................
2. Flatum :......................................................................................
3. Pipi :.....................................................................................
4. Gingiva : (warna, bentuk pipi, konsistensi, ada pembengkakan atau tidak)

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

RENCANA PERAWATAN
1. Bagian pencegahan :................................................................................................
2. Bagian pencabutan :................................................................................................
3. Bagian pengawetan:.................................................................................................
4. Lain-lain :...............................................................................................
Konsul Ke :
1. Bagian pencegahan :................................................................................................
2. Bagian pencabutan :................................................................................................
3. Bagian meratakan gigi:............................................................................................
4. bagian gigi tiruan :.....................................................................................