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EDITORIAL
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
Marcelino Esprito Hofmeister Poli1,2
Claudete Reggiani Mello2
Rogrio Bonassi Machado2
Joo Sabino Pinho Neto2
Paulo Galvo Spinola2
Geraldez Tomas2
Maurcio Machado da Silveira2
Jos Ferreira Nobre Formiga Filho2
Antonio Eugnio Mota Ferrari2
Mrio Vicente Giordano2
Jos Mendes Aldrighi2
Arcia Helena Galvo Giribela2
Fbio Fernando de Arajo2
Jarbas Magalhes2
Ronald Perret Bossemeyer2
Introduo
Anticoncepo o uso de mtodos e tcnicas com a inalidade de impedir que o relaciona-
mento sexual resulte em gravidez. recurso de planejamento familiar para a constituio de
prole desejada e programada, de forma consciente.
Os mtodos anticoncepcionais podem ser classiicados de vrias maneiras. Reconhecem-se
dois grupos principais:
I reversveis
II deinitivos
Os mtodos reversveis so: comportamentais, de barreira, dispositivos intrauterinos, hor-
monais e os de emergncia. Os mtodos deinitivos so os cirrgicos: esterilizao cirrgica
feminina e esterilizao cirrgica masculina.
O manejo das situaes que envolvem anticoncepo obriga o uso de alguns conceitos que
devem icar bem claros.
1. Eiccia de um mtodo contraceptivo: a capacidade desse mtodo de proteger contra a
gravidez no desejada e no programada. expressa pela taxa de falhas prpria do mtodo,
em um perodo de tempo, geralmente um ano. O ndice mais utilizado para esse im o
ndice de Pearl, que assim calculado:
ndice de Pearl = nmero de falhas X 12 meses X 100 (mulheres)
nmero total de meses de exposio
As taxas de eiccia dos mtodos esto nos Anexos 2 e 3.
2. Segurana: o potencial de o mtodo contraceptivo causar riscos sade de quem o utiliza.
avaliada pelos efeitos indesejveis e complicaes que pode provocar. Quanto maior a
segurana do mtodo, menor ser a probabilidade de trazer qualquer tipo de problema
sade de quem faz seu uso.
3. Escolha do mtodo: o critrio mais importante para a escolha ou eleio de um mtodo anti-
concepcional a opo feita pelo/a usurio/a. O mdico sempre deve privilegiar essa opo e
consider-la prioritria. Entretanto, o mtodo escolhido nem sempre poder ser usado, tendo
1
Presidente da Comisso Nacional de Anticoncepo da FEBRASGO
2
Comisso Nacional de Anticoncepo da FEBRASGO
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Poli MEH, Mello CR, Machado RB, Pinho Neto JS , Spinola PG, Tomas G, Silveira MM, Formiga Filho JFN , Ferrari AEM, Giordano MV, Aldrighi JM, Giribela
AHG, Arajo FF, Magalhes J, Bossemeyer RP
em vista caractersticas clnicas evidenciadas pelo/a usurio/a,
que podem contraindicar seu uso. Assim, tarefa primordial
do mdico desenvolver semitica apropriada para avaliar se
o/a usurio/a apresenta alguma dessas condies clnicas ou
afeces. Se existirem, o mdico deve colocar os demais mtodos
possveis disposio da pessoa interessada, explicando-lhe
as suas caractersticas, modo de uso, riscos e benefcios, bem
como a eiccia. Assim, possibilitar o/a usurio/a, condies
de fazer nova opo e se comprometer com ela. Os resultados
do uso de qualquer mtodo anticoncepcional, eiccia, uso
correto, ausncia de efeitos indesejveis, entre outros fatores,
so diretamente relacionados com o grau de comprometimento
do usurio/a com a eleio do mtodo.
4. Critrios de elegibilidade de um mtodo anticoncepcional: so
deinidos pelo conjunto de caractersticas apresentadas pelo/a
candidato/a ao uso de um determinado mtodo, e que indicam
se aquela pessoa pode ou no utiliz-lo. A Organizao Mundial
da Sade (OMS) montou um grupo de trabalho que classiicou
essas condies em quatro categorias, assim dispostas:
categoria 1: o mtodo pode ser utilizado sem qualquer
restrio;
categoria 2: o uso do mtodo em apreo pode apresentar
algum risco, habitualmente menor do que os benefcios
decorrentes de seu uso. Em outras palavras, o mtodo
pode ser usado com cautela e precaues maiores, espe-
cialmente acompanhamento clnico mais rigoroso;
categoria 3: o uso do mtodo pode estar associado a um
risco, habitualmente considerado superior aos benefcios
decorrentes de seu uso. O mtodo no o mais apropria-
do para aquela pessoa, podendo ser usado, contudo, no
caso de no haver outra opo disponvel, ou em que a
pessoa no aceita qualquer outra alternativa, mas desde
que seja bem alertada desse fato e que se submeta a uma
vigilncia mdica muito rigorosa. Aqui esto enquadra-
das aquelas condies que antigamente se chamavam de
contraindicaes relativas para o uso do contraceptivo;
categoria 4: o uso do mtodo em apreo determina um risco
sade, inaceitvel. O mtodo est contraindicado. Com-
preende todas aquelas situaes clnicas que antigamente
se chamavam de contraindicaes absolutas ou formais.
Mtodos comportamentais
Tambm conhecidos como mtodos naturais de anticoncep-
o. So os mtodos baseados no reconhecimento do perodo
frtil. Compem um conjunto de procedimentos em que o casal
abstm-se do relacionamento durante o perodo em que pode
460 FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9
ocorrer a fecundao, ou no uso de prticas em que o esperma
no depositado na vagina. H dois tipos: absteno peridica
e relaes em que o esperma no depositado na vagina.
Destacam-se como vantagens: so gratuitos, no trazem
malefcios, ensinam a mulher a conhecer melhor seu corpo e
fertilidade, permitem aos casais que assim o desejam seguir as
normas de sua religio ou ilosoia cultural. No h demora no
retorno da fertilidade. No produzem efeitos colaterais, mas
no trazem proteo contra doenas sexualmente transmissveis
(DSTs). Nenhum problema mdico impede o uso destes mto-
dos. Algumas situaes podem fazer com que seja mais difcil
usar a absteno peridica com a eiccia desejada. Dentre elas,
destacam-se irregularidades no ciclo menstrual e o ps-parto ou
amamentao, sendo recomendado o adiamento do incio do uso
desse mtodo at que ocorram no mnimo trs ciclos menstruais
e os ciclos estejam regulares novamente. Desta mesma forma,
ocorre no aborto espontneo ou induzido recente, quando o
mtodo s deve ser iniciado aps a prxima menstruao.
Absteno peridica
Os mtodos de absteno peridica pressupem o conheci-
mento do perodo frtil, poca em que so evitadas as relaes
sexuais. A forma de se reconhecer o perodo frtil deu origem
aos mtodos da tabelinha ou de Ogino-Knaus, do muco cervical
ou de Billings, da curva trmica, e tambm o sintotrmico.
Mtodo de Ogino-Knaus (Tabela) mtodo do calendrio
O fundamento desse mtodo o conhecimento da isiologia do
ciclo menstrual da mulher. Sabe-se que o perodo frtil aquele
que se situa em torno do momento da ovulao. A observao
de inmeros ciclos mostrou que:
a ovulao ocorre 12 a 16 dias antes da menstruao;
o ciclo menstrual normal tem uma durao de 25 a 35 dias,
sendo padro o ciclo de 28 dias;
o espermatozoide pode permanecer no trato genital feminino,
com capacidade de fertilizar o vulo, salvo excees, por 48
horas (dois dias);
o vulo permanece no trato genital feminino em condies
de ser fertilizado, salvo excees, por 24 horas (um dia).
A partir desse conhecimento possvel estabelecer o deno-
minado perodo frtil de uma mulher. essencial conhecer o seu
padro menstrual, ou melhor, a durao de seu ciclo. Antes de
recorrer a este mtodo, a mulher registra o nmero de dias de
cada ciclo menstrual durante pelo menos seis meses. O primeiro
dia de menstruao sempre contado como sendo o dia 1. Para
os ciclos bem regulares, calcula-se:
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o primeiro dia do perodo frtil, subtraindo-se 18 do nmero
de dias de durao do ciclo, sendo que 18=16 (primeiro dia
em que pode ocorrer a ovulao) mais 2 (nmero de dias em
que o espermatozoide pode permanecer vivel);
o ltimo dia do perodo frtil, subtraindo-se 11 do nmero
de dias de durao do ciclo menstrual, sendo que 11=12 (l-
timo dia em que pode ocorrer a ovulao) menos 1 (nmero
de dias em que o vulo permanece vivel aps a ovulao).
Quando a mulher apresenta ciclos variveis, uns mais curtos
e outros mais longos, calcula-se o primeiro dia do perodo frtil
subtraindo-se 18 do nmero de dias do ciclo mais curto. O cl-
culo do ltimo dia do perodo frtil realizado subtraindo-se
11 do nmero de dias do ciclo mais longo.
A crtica a este mtodo fundamenta-se nas seguintes razes:
realizada avaliao retrospectiva projetada para o futuro,
sendo que a biologia da mulher no tem comportamento
matemtico;
quanto maior a variabilidade dos ciclos menstruais, maior
ser o nmero de dias de absteno, no chamado perodo
frtil. Em geral, mulheres com ciclos com variaes de mais
de seis dias no devem usar esse mtodo;
requer uma disciplina rgida e uma obedincia frrea abs-
teno nos dias de risco, poca em que, em geral, a mulher
encontra-se mais atraente, com mais apetite sexual e desperta
mais o erotismo masculino;
por esses motivos, a eiccia desse mtodo extremamente
varivel nas estatsticas, porm, sempre com taxas de falhas
elevadas.
Exemplo: uma mulher anotou seus ciclos durante seis meses e
apontou que ciclo mais longo foi de 33 dias e, o mais curto, de 26
dias. Deve-se subtrair 18 do ciclo mais curto (18-26=8) e subtrair
11 do ciclo mais longo (33-11=22). Resultado: esta mulher dever
abster-se de relaes sexuais do 8 ao 22 dia do ciclo.
Mtodo do muco cervical (Billings)
O fundamento racional desse mtodo o conhecimento
de que o muco cervical sofre modiicaes fsico-qumicas
relacionadas ao tipo de estmulo hormonal a que est sujeito.
Quanto maior a estimulao estrognica, mais o muco se torna
abundante, aquoso, transparente e ilante (propriedade de formar
io, quando distendido ao ar, por exemplo, entre duas polpas
digitais, podendo chegar, no pico da estimulao estrognica,
a 10 cm de comprimento).
Aps a ovulao, quando o corpo amarelo passa a secretar de
forma crescente, a progesterona faz com que o muco se modiique,
tornando-se escasso, espesso, opaco, grumoso e sem ilncia.
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
Para detectar seu perodo frtil, a mulher precisa observar e
reconhecer o tipo de secreo presente no colo do tero. Assim,
necessrio que aprenda a analisar diariamente o seu muco
cervical, introduzindo dois dedos na vagina e obtendo, dessa
forma, amostra da secreo ali contida. Tal anlise expressa,
com boa idelidade, o tipo de muco secretado pela crvice, que
poder indicar o perodo pr-ovulatrio imediato, poca em
que ocorre a mxima estimulao estrognica, sem a oposio
da progesterona. Por isso, ser poca em que o muco apresen-
tar de forma mais exuberante as caractersticas anteriormente
expostas: quantidade grande, limpidez e elasticidade. Depois
da ovulao, por ao da progesterona, perde a elasticidade e
diminui em quantidade at a prxima menstruao, indicando
o incio da fase ltea.
Assim, em funo do muco cervical, o ciclo ovulatrio est
dividido em duas fases: uma, progressivamente mais molhada,
at o momento da ovulao, e outra seca, aps o incio da secreo
de progesterona pelo corpo lteo, aps a ovulao. Se a mulher
se restringir a manter relaes sexuais apenas na fase seca, ela,
via de regra, evitar a gravidez.
A mulher deve ser orientada que durante a excitao, aps a
relao sexual e com uso de produtos vaginais a observao do
muco no idedigna.
Esse mtodo exige que a mulher diferencie as secrees
normais dos corrimentos patolgicos (Figuras 1 e 2).
Evitar o sexo Pode haver o sexo
Figura 1 - Muco cervical: avaliao
Figura 2 - Ciclos de perodos frteis e infrteis na mulher
FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9 461
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As crticas a esse mtodo so: h muitas mulheres que no conseguem
manipular seus genitais para obter amostra do muco e as vaginites e
cervicites alteram substancialmente o aspecto do muco.
Mtodo da curva da temperatura basal
Esse mtodo baseado na alterao trmica corprea ocorrida
com a ovulao por aumento da progesterona.
A temperatura basal aquela medida aps, no mnimo, seis
horas de sono. As medidas dirias proporcionam a elaborao
de uma curva, pelas suas variaes.
Quando a mulher ovula, o folculo transforma-se em corpo
amarelo. Este secreta, alm do estrgeno, a progesterona. Entre
outras propriedades, a progesterona eleva a temperatura corporal
em alguns dcimos de grau. o seu efeito termognico que pode ser
usado para identiicar o dia da ovulao. Este dia ser o que antecede
ao desvio, para cima, que ocorre na curva da temperatura basal.
A utilizao da curva da temperatura basal (CTB), para ins
contraceptivos, pressupe uma disciplina rigorosa na tomada da
temperatura, diariamente, nas condies basais: anot-las em um
grico e evitar relaes sexuais at conirmada a elevao persistente
da temperatura. A mulher mede sua temperatura corporal (de
preferncia oral, vaginal ou anal), na mesma hora, todas as manhs,
antes de sair da cama e antes de comer alguma coisa. Registra sua
temperatura num grico especial e observa que a temperatura se
eleva ligeiramente -0,2 a 0,5 C, logo aps a ovulao.
O casal deve evitar sexo vaginal, evitar usar preservativos
ou um diafragma do primeiro dia da menstruao at trs dias
aps a temperatura da mulher ter se elevado acima de sua tem-
peratura regular (Figura 3).
As crticas a esse mtodo so: exige muita disciplina; depende
da medida correta da temperatura basal; um processo gripal,
mesmo que leve, pode alterar a temperatura. Se a mulher tiver
febre ou outras alteraes na temperatura corporal, ser difcil
utilizar o mtodo TCB; as relaes s devem ser praticadas trs
a quatro dias aps a elevao permanente da temperatura.
Figura 3 - Curva de temperatura basal
462 FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9
Mtodo sintotrmico (temperatura corporal basal + secrees
cervicais + outros sinais de fertilidade)
Consiste na utilizao de mltiplos marcadores do perodo
frtil. Para identiicar o incio do perodo frtil: fazer clculo do
calendrio e analisar o muco. Para identiicar o im do perodo
frtil: observar variaes do muco e identiicar a decalagem da
temperatura basal.
Persona
Na Inglaterra, Irlanda, Alemanha, Itlia e Holanda, h um
aparelho chamado Persona (Unipath, Londres, Inglaterra),
que consiste de um monitor porttil que proporciona anlise
continuada da vulnerabilidade da mulher a uma gravidez. A
cada dia, a mulher abre o monitor e veriica a sua fertilidade,
fornecendo, ao aparelho, dados sobre o dia do ciclo. O monitor
possui trs luzes coloridas: uma verde, que indica dia seguro;
uma vermelha, que indica abstinncia sexual; uma amarela,
que representa incerteza. Quando a luz amarela aparece, a
mulher retira do aparelho uma ita para teste e aplica nela
uma amostra de sua urina, reinserindo-a no monitor que,
ento, processa anlise rpida do espcime de urina, quanto
aos nveis de hormnio luteinizante (LH) e de gliconato
de estriol. Aps pequeno intervalo de tempo, o aparelho
acende a luz verde ou a vermelha, indicando a condio da
fertilidade da usuria. Com o uso continuado, o aparelho
acumula informaes sobre o ciclo da usuria, baseadas nas
informaes sobre as menstruaes e nos registros dos testes
hormonais realizados, no curso do tempo, fazendo com que
diminua o nmero de dias em que a luz amarela aparece e,
consequentemente, menor nmero de testes hormonais. Este
aparelho est sendo submetido a testes clnicos nos Estados
Unidos.
Relaes sem que haja ejaculao na vagina
Consiste na utilizao de prticas sexuais diversas do coito
vaginal, para que a ejaculao no seja intravaginal.
A prtica mais conhecida e difundida, j referida no antigo
testamento, o coito interrompido. O homem, ao pressentir a
iminncia da ejaculao, retira o pnis da vagina e ejacula fora
desta, preferencialmente longe dos genitais femininos. Pressupe
um grande autocontrole masculino e compreenso da mulher,
que poder desenvolver sentimento de frustrao por isso. H,
contudo, casais bem ajustados, que conseguem desenvolver a
anticoncepo por meio desse mtodo.
Outras formas de se fazer sexo sem ejaculao dentro da
vagina so prticas erticas diversas, em que no ocorre a pe-
netrao do pnis na vagina. Podem ser citados: o sexo oral, o
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sexo anal, a masturbao mtua etc. importante lembrar que
o coito interfemoral, em que a ejaculao se faz na vulva, pode
resultar em gestao.
Mtodos de barreira
Consistem na utilizao de aparelhos que impedem a ascenso
do espermatozoide no trato genital feminino. Tais aparelhos
podem ser utilizados pelo homem ou pela mulher e agem como
obstculos mecnicos.
Condom (preservativo masculino, camisinha, camisa-de-vnus)
um envoltrio para o pnis, j utilizado no antigo Egito.
Tambm conhecido como camisa-de-vnus, sempre teve seu
uso muito difundido. constitudo de uma ina membrana, em
forma de saco, geralmente de borracha (ltex), que colocado
sobre o pnis ereto, antes do coito (Figura 4).
Alguns preservativos so lubriicados com silicone ou lubrii-
cantes base de gua, e outros so revestidos com espermicidas.
Podem ser encontrados em grande variedade de tamanhos, formas,
cores e texturas. O condom masculino de plstico (poliuretano),
ainda pouco disponvel no Brasil, tem sido bastante estudado,
mais ino, mais forte, mais resistente luz e ao calor que o ltex.
Parece permitir maior sensibilidade durante o ato sexual e pode
ser usado com lubriicantes base de leo. Hoje, considera-se
como a nica forma eicaz de se prevenir as doenas sexualmente
transmissveis, especialmente a Aids.
Seu uso requer alguns cuidados que, embora paream bvios,
nem sempre so respeitados, causando falhas. Tais cuidados
incluem:
ser de boa qualidade;
estar ntegro;
abrir corretamente o invlucro, evitando comprometer a
integridade do condom;
coloc-lo sempre antes de qualquer penetrao, com o pnis
em ereo, tendo-se o cuidado de retirar o ar da pequena
bolsa que existe na sua extremidade fechada, destinada a
deposio do esperma ejaculado;
evitar manobras que possam causar ruptura;
retirar o pnis da vagina ainda com boa ereo, evitando,
assim, a ocorrncia de extravasamentos de esperma;
usar apenas uma vez e descart-lo.
O uso de condom no provoca efeitos colaterais, salvo raros
casos de alergia ao material de que constitudo.
As instrues para o uso so:
1. usar um preservativo novo a cada ato sexual;
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
2 avaliar a embalagem e no a utilizar em caso de dano. Evitar
o uso fora da data de validade. Ao abrir a embalagem no
usar objetos pontiagudos, unhas, dentes ou qualquer objeto
que possa daniicar o preservativo. Abrir a embalagem no
local indicado;
3. segurar o condom de forma que a borda enrolada ique de face
para cima, em oposio ao pnis;
4. se o pnis no for circuncidado, retrair o prepcio;
5. para maior proteo, colocar o condom antes que haja qualquer
contato do pnis com as regies oral, anal ou genital;
6. antes de qualquer contato fsico colocar o condom na ponta do
pnis ereto, evitando que o ar entre no extremo distal. O condom
deve desenrolar facilmente. Se isso no acontecer, provvel que
esteja do lado contrrio. Deve-se vir-lo e tentar de novo. Se o
uso do condom for utilizado para prevenir alguma DST, descartar
o condom que estava do lado contrrio e usar um outro;
7. desenrolar o preservativo at a base do pnis ereto;
8. qualquer lubriicante base de gua pode ser usado. A lu-
briicao evita que o preservativo estoure. Sugerem-se trs
formas de atingir esse objetivo: secrees vaginais naturais,
adio de lubriicantes ou preservativos que j o contenham.
Alguns lubriicantes de glicerina ou silicone, que so seguros
para uso conjunto com preservativos so disponveis. gua
e saliva tambm podem ser usadas como lubriicantes. Os
lubriicantes devem ser aplicados na rea externa do preserva-
tivo, vagina ou nus. No devem ser utilizados sobre o pnis,
pois podem facilitar o deslocamento do preservativo. Uma ou
duas gotas do lubriicante na regio interna do preservativo
podem aumentar a sensao, entretanto, deve ser lembrado
que muita quantidade facilita o seu deslocamento. Produtos
derivados de leo no devem ser usados com preservativos de
ltex. Esses materiais incluem quaisquer leos (de cozinha,
de beb, mineral ou de coco), derivados de petrleo, loes,
cremes, manteiga, margarida etc;
9. imediatamente aps a ejaculao, segurar o anel do condom
contra a base do pnis para que o condom no deslize; retirar
o pnis da vagina da mulher antes de perder completamente
a ereo sem derramar smen no orifcio vaginal;
10. jogar fora o condom, em um recipiente adequado (lixeira).
No usar o condom mais de uma vez.
Figura 4 - Condom masculino
FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9 463
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Condom feminino
uma bolsa cilndrica feita de plstico ino (poliuretano),
transparente e suave, do mesmo comprimento que o preserva-
tivo masculino, porm com dois anis lexveis, um em cada
extremidade, sendo uma delas oclusa por uma membrana.
Antes da relao sexual a mulher insere o condom na vagina,
pela extremidade oclusa, que deve alcanar o fundo, enquanto
a aberta ica para fora, em contato com a vulva. Seu anel tem a
inalidade de mant-la aberta, para possibilitar a penetrao do
pnis em seu interior. Durante a relao, o pnis deve penetrar
no interior do condom feminino. um mtodo que pode ser
usado tanto para a proteo contra DST como para a preveno
da gravidez (Figuras 5 e 6).
O poliuretano um material inodoro, que transfere o calor
melhor que o ltex. A camisinha feminina pr-lubriicada por
meio de substncia base de silicone.
Apesar de alguns estudos promissores, ainda no h dados
suicientes que permitam a adequada orientao para reutilizao
do dispositivo. de uso nico e descartvel.
Deve ser colocado antes da relao sexual, no importando
o tempo. Tem a vantagem de ser de controle total da mulher e
requer mais treinamento e orientao, para correta insero.
O uso correto exige:
cuidados para no comprometer a integridade do aparelho;
uso nico, ou seja, deve ser utilizado uma s vez e, logo aps,
descartado;
precauo penetrao, certiicando-se que o pnis encontra-
se em seu interior, pois pode ocorrer por fora do dele, o que
a principal causa de falha contraceptiva do mtodo.
A crtica ao mtodo baseia-se, principalmente em:
desconforto;
Figura 5 - Condom feminino. conhecido pelos nomes de
Femidom ou Reality
464 FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9
o condom feminino se movimenta durante o coito;
pode tornar ruidoso o ato sexual;
tem aspecto feio;
reduz a sensibilidade penetrao;
mais caro que o masculino.
Possui duas grandes vantagens: de controle total da mulher
e contra doenas sexualmente transmissveis.
Modo de usar
1. Usar uma nova camisinha feminina a cada ato sexual.
2. Veriicar, na embalagem, a sua integridade e a data de vali-
dade. Se possvel, lavar as mos com gua e sabo, antes da
insero.
3. Antes de qualquer contato fsico, colocar o condom dentro
da vagina. Pode ser inserido, no importa o tempo, antes
da relao. Para maior proteo, inserir o preservativo antes
de qualquer contato do pnis com a vagina. Escolha uma
posio confortvel para a insero (agachada, com uma perna
levantada, deitada com a barriga para cima ou sentada).
4. Aproximar as bordas do anel, do lado fechado, esfregando
uma na outra para espalhar o lubriicante. Apertar o anel de
forma a torn-lo estreito e longo. Com a outra mo, separar
os grandes lbios, expondo o introito vaginal, onde ser in-
serido o anel. Empurrar cuidadosamente o anel para dentro
da vagina o mximo possvel. Colocar um dedo no interior
Figura 6 - Tcnica de colocao do condom feminino
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da camisinha para melhor empurr-la, posicionando-a na
posio inal. Aproximadamente dois centmetros da cami-
sinha e o anel externo icam fora da vagina.
5. Certiicar-se que o pnis entre dentro do preservativo e no
pelo lado, entre o condom e a parede vaginal.
6. Aps a retirada do pnis, segurar o anel externo, selando a
sada dos luidos, e retirar cuidadosamente o preservativo da
vagina.
7. A camisinha feminina no precisa ser retirada imediatamente
aps a relao sexual, porm, deve ser retirada antes de se
levantar, pois isso causar o espalhamento do smen.
8. Desprezar o condom em local seguro e adequado.
Observao: o preservativo feminino pr-lubriicado com
silicone, porm, outros lubriicantes ( base de gua ou leo)
podem ser usados, para melhorar o desconforto e o rudo.
Espermicidas
So substncias qumicas que, introduzidas na vagina,
comprometem a vitalidade dos espermatozoides e servem como
barreira ao acesso deles ao trato genital superior. So apresen-
tadas de diversas formas, sendo as mais usadas: cremes, geleias,
comprimidos, tabletes e espuma.
As substncias que compem o leque de agentes espermici-
das so numerosas, sendo as mais utilizadas: nonoxinol-9 (no
comercializado no Brasil), menfengol, cloreto de benzalcneo,
entre outras.
A mais utilizada de todas o nonoxinol-9. Sua ao se faz
como agente surfactante sobre a membrana dos espermato-
zoides e, tambm, de outros organismos causadores de DSTs,
matando-os. Alm disso, na dependncia de sua apresentao,
agem isicamente, bloqueando o trajeto a ser cumprido pelo
espermatozoide.
Quando usados isoladamente, apresentam baixa eiccia
contraceptiva, mas aumentam em muito a eiccia de outros
mtodos de barreira quando usados em associao.
O uso correto inclui: devem ser colocados o mais prximo
possvel da crvice; os supositrios, tabletes, ilmes ou compri-
midos devem ser colocados uns 15 minutos antes da relao,
para que possam se dissolver e liberar a substncia ativa; como
possuem efetividade por, no mximo, duas horas, a relao deve
ocorrer nesse intervalo de tempo. Para novas relaes, novas
aplicaes devem ser feitas.
Recentemente, observou-se em estudos e pesquisas que o
nonoxinol-9, quando usado com frequncia, aumenta o risco de
transmisso do HIV, pela agresso que causa ao epitlio vaginal.
Alm disso, podem provocar reaes alrgicas.
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
Diafragma
O diafragma uma membrana de silicone, em forma de
cpula, portanto, cncavo-convexa, circundada por um anel
lexvel que tem a inalidade de lhe conferir memria de for-
ma. Este anel circular, mas assume a forma de 8 quando
comprimido, facilitando a insero na cavidade vaginal, onde
retoma a sua forma original, quando liberado. apresentado
em diversos tamanhos, para correta adaptao s vaginas de
diversos comprimentos. Assim, seu dimetro varia de 50 mm
(no 50) a 105 mm (no 105).
O uso do diafragma requer uma prvia tomada de medida da
vagina pelo mdico, e um treinamento da paciente em coloc-lo
e retir-lo. Sua insero deve ser feita de tal modo que cubra
completamente a crvice e a parede vaginal anterior. Por isso, a
paciente deve capacita-se ao autoexame, aps inserir o diafrag-
ma, para conferir se o aparelho est corretamente posicionado
(Figura 7).
recomendvel que o diafragma seja usado em associao
a um creme ou geleia espermicida, para aumentar a eficcia
contraceptiva, alm de proporcionar lubrificao para mais
fcil insero. Contudo, h relatos (Craig Hepburn) que
afirmam no haver comprovao cientfica que suporte o
aumento da eficcia pela adio de espermicida ao mtodo
de barreira.
As crticas ao mtodo se concentram em:
provoca alterao da lora vaginal e, consequentemente,
aumenta a ocorrncia de vaginoses;
aumenta o risco de infeces urinrias, especialmente se o
diafragma tiver um dimetro maior do que o necessrio para
aquela usuria;
no pode ser usado por mulheres com alteraes anatmicas
do tipo prolapsos anterior, posterior ou apical, pela diiculdade
de adaptao;
pode ocorrer reao alrgica.
Figura 7 - Diafragma
FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9 465
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O uso correto de diafragma implica em:
o espermicida deve ser colocado na concavidade do diafrag-
ma, em quantidade suiciente para preencher sua metade
(questionado por alguma autoridades);
a relao deve ocorrer no intervalo de tempo de uma a duas
horas aps sua insero (questionvel);
havendo retardo na relao ou mais de um intercurso, deve
ser aplicada nova dose de espermicida (questionvel);
o diafragma deve permanecer na vagina aps a ltima relao
mantida, por pelo menos seis horas, e no deve permanecer
por mais de 24 horas;
a higiene aps a relao deve restringir-se vulva, no devendo ser
realizada qualquer tipo de higiene intravaginal, como a ducha;
aps ser retirado da vagina, o diafragma deve ser lavado com
gua e sabo neutro, sem perfume, seco, polvilhado com
talco sem perfume ou amido de milho, e guardado em local
seco e ao abrigo da luz, veriicando, antes, contra a luz, a
existncia de furos ou defeitos;
no devem ser utilizados lubriicantes derivados do petrleo,
como a vaselina, pois podem provocar corroso e destruio
do diafragma;
aps parto vaginal e recuperao completa, deve haver rea-
valiao do tamanho a ser usado, podendo ocorrer alteraes
que exijam troca;
reavaliar o tamanho do contraceptivo a ser usado e possveis
trocas, aps grandes variaes no peso corporal.
Capuz cervical
Difere do diafragma apenas no tamanho e no local em que
colocado, devendo recobrir a crvice, ixando-se irmemente
a ela. Tambm usado com espermicida, que deve preencher a
metade de sua concavidade ao ser inserido.
Figura 8 - TCu 380A, Multiload Cu 375, DIU com levonorgestrel
466 FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9
apresentado em quatro tamanhos. O capuz a ser usado ter
o tamanho estimado pelo provedor, em exame ginecolgico, de
tal forma que combine com o tamanho da base da crvice, sem
machuc-la por ser pequeno, e sem icar folgado e solto, por ser
grande em demasia.
Seu uso requer que a paciente se torne capaz de coloc-lo e
retir-lo com os dedos, alm de avaliar e reconhecer a correta
locao do aparelho. Pode permanecer no local por 24 horas,
permitindo vrias relaes sexuais, sem adio de novas doses
de espermicida. Deve ser retirado somente seis horas aps o
ltimo coito.
O capuz cervical no est disponvel no mercado brasileiro.
Dispositivos intrauterinos
O dispositivo intrauterino (DIU) um mtodo anticon-
cepcional constitudo por um aparelho pequeno e lexvel que
colocado dentro do tero, o qual exerce aes que culminam
por evitar a gestao.
H vrios modelos de DIU. Muitos deles, como a ala de
Lippes, j foram abandonados, cedendo lugar aos modernos,
pelas qualidades superiores e os menores riscos associados. Ba-
sicamente, h dois tipos de DIU: os que contm cobre e os com
hormnio progesterona ou levonorgestrel (LNG).
Existem ainda outras variedades chamadas de frame less
(no disponvel no Brasil) e que so implantados no interior da
musculatura uterina.
Os DIUs com cobre foram desenvolvidos com diversos for-
matos, sendo que os que vingaram e so largamente usados so
o TCu 380A e o Multiload 375 (MLCu375) (Figuras 8, 9 e 10).
Os nmeros que acompanham o modelo se referem super-
fcie de cobre presente. Foi constatado que quanto maior essa
superfcie, maior seria o nmero de ons de cobre liberados
32mm
36mm
TCu 380A
Source:Otero-Flores JB,et at,2003 (see reference 5)
Figura 9 - Morfologia do DIU Tcu380A
PDF Compressor Pro Manual de anticoncepo da FEBRASGO

na cavidade uterina, resultando em maior eficcia. Existe,
tambm, um tipo de DIU que nada mais do que um fio de
plstico que contm diversos braceletes de cobre ao longo
de sua extenso, e possui em uma extremidade uma espcie
de arpo que serve para fixar o aparelho no miomtrio da
parede fndica. Chama-se Gynefix e no est disponvel
no Brasil.
Os estudos mais importantes sobre esses dispositivos foram
feitos por equipes da OMS, usando o TCu 380A, razo pela qual
deve ser o recomendado.
Eficcia
Segundo vrios trabalhos, o DIU TCu 380A tem uma taxa
de falhas que vai de 0,4 em 12 meses a 2,1 em 120 meses (10
anos), o que lhe confere uma alta coniabilidade. O DIU com
LNG tem uma eiccia maior, sendo a taxa de falhas no primeiro
ano de uso igual a zero (Tabela 1).
no muco cervical, efeitos que aumentam muito sua eiccia
contraceptiva. Adiciona reao de corpo estranho a ao da
progesterona no endomtrio: decidualizao e atroia glandular.
Os receptores de estrognio e progesterona endometriais so
suprimidos. O muco cervical torna-se espesso, criando uma
barreira penetrao espermtica. A ovulao pode ser inibida
(Figuras 11 e 12).
Condies para uso
O uso de DIU requer uma insero por proissional devi-
damente habilitado. fundamental que a paciente seja hgida.
DIU trompa de
tero Falpio

Mecanismo de ao
O mecanismo de ao desses dispositivos, na mulher, ainda
ovrio
no est completamente esclarecido. Todos provocam uma endomtrio
reao inlamatria no endomtrio, com alteraes histolgicas colo uterino
e bioqumicas importantes (aumento de citocinas citotxicas),
que interferem na isiologia normal da espermomigrao, vagina

fertilizao do vulo e implantao do blastocisto. Os ons de

cobre interferem na vitalidade e na motilidade espermtica, Figura 10 - DIU inserido no tero
prejudicando-as, e tambm diminui a sobrevida do vulo no
trato genital. O cobre responsvel por um aumento da pro-
duo de prostaglandinas e inibio de enzimas endometriais.
Estas mudanas afetam adversamente o transporte de esperma
de modo que raramente ocorre a fertilizao. A ovulao no
afetada em usurias do DIU de cobre. Assim, segundo os dados
cienticos disponveis, os DIUs com cobre agem, no apenas na
cavidade uterina, mas tambm fora dela, interferindo em vrias
etapas do processo reprodutivo.
O DIU com LNG (Mirena) libera 20 mcg de LNG por
dia, na cavidade uterina, o qual pouco absorvido e, por Figura 11 - Apresentao esquemtica do DIU Mirena
isso, os efeitos sistmicos so desprezveis ou inexistentes.
Agindo localmente, causa atroia do endomtrio e alteraes

Tabela 1 - Taxas de falhas, nos dois primeiros anos de uso, dos

DIUs, no uso difundido no comeo do sculo 214
Modelo Taxa/100 mulheres - ano
Mirena 0,1
TCu 380 0,3
MLCu 375 0,6
Gynefix 0,7
MLCu 250 0,9
TCu 220 0,9 Figura 12 - Mirena no insertor

FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9 467

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Portanto, essencial: exame ginecolgico normal; colpocito-
logia onctica dentro da normalidade; ausncia de vaginites,
cervicites infecciosas, doena inlamatria plvica aguda ou
crnica, malformaes uterinas, tumores plvicos ou cncer
genital; ausncia de cardiopatias, doenas hematolgicas,
especialmente as hemorrgicas, deicincias imunolgicas;
no estar grvida.
Quem pode usar e quem no pode: critrios de elegibilidade (OMS)
Iniciando por quem no pode usar DIU, isto , pacien-
tes que se enquadram na categoria 4 da OMS. So as que
apresentam qualquer uma das seguintes condies: gravidez
conirmada ou suspeita; infeco ps-parto ou ps-aborto;
doena inlamatria plvica (DIP) atual ou recente (nos l-
timos trs meses); cervicite purulenta; sangramento genital
de natureza desconhecida; tuberculose plvica; antecedente
de episdios de DIP repetidos; cncer genital ou plvico;
alteraes anatmicas do tero que possam comprometer o
correto posicionamento do DIU.
Condies que colocam a paciente na categoria 3 da OMS riscos
so maiores que os benefcios
Sangramento menstrual aumentado (hipermenorreia e/ou
menorragia).
Puerprio imediato e at o 28o dias de ps-parto.
Comportamento de risco para DST (parceiros mltiplos ou
parceiro com mltiplas parceiras).
Aids.
Doena trofoblstica benigna.
Condies que colocam a paciente na categoria 2 da OMS os
benefcios so maiores que os riscos
Adolescente.
Anemia (ferropriva, falciforme, talassemia).
Miomas uterinos e malformaes anatmicas uterinas que
no comprometem a cavidade do tero.
Histria de episdio isolado de DIP.
Vaginite.
Endometriose.
Dismenorreia.
Doena valvular cardaca complicada.
Condies que colocam a paciente na categoria 1 podem usar sem
qualquer restrio
No ser portadora de qualquer das condies acima.
Mais de quatro semanas de puerprio normal.
Aps aborto de primeiro trimestre sem complicao.
Idade maior de 35 anos.
468 FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9
Hipertenso arterial sistmica, diabetes melito, doena
tromboemblica, cardiopatia isqumica, cardiopatia valvular
sem complicao, doenas hepticas, obesidade e hiperlipi-
demias.
Antecedente de gravidez ectpica.
Antecedente de DIP com gravidez subsequente.
Cefaleias.
Doenas de mama.
Epilepsia.
Antecedente de cirurgia abdominal e/ou cesrea.
importante salientar que a associao de duas ou mais
condies de uma categoria podem colocar a paciente em uma
categoria superior. Sempre que houver dvida deve ser estimu-
lado o uso de outro mtodo.
Tcnica de insero
O modo correto de se inserir o DIU, no importando o tipo,
deve obedecer s seguintes etapas:
Toque vaginal bimanual e correta avaliao da posio do
tero.
Colocar espculo vaginal com boa exposio da crvice.
Antissepsia.
Pinar o lbio anterior da crvice com pina de Pozzi.
Realizar histerometria reavaliar posio uterina e tamanho
da cavidade.
Colocar, somente neste momento, o DIU dentro da camisa
do aplicador.
Se for o T, observar que os ramos horizontais estejam no
mesmo sentido do dimetro lateral do tero.
Introduzir o aplicador com o DIU no tero at sentir que
atingiu o fundo uterino.
Segurar mbolo do aplicador e tracionar a camisa, provocando
a extruso do dispositivo na cavidade uterina.
Retirar cuidadosamente o aplicador.
Cortar os ios, que icaram na vagina, a cerca de 2 cm do
orifcio externo da crvice.
O DIU com levonorgestrel vem embalado com um aplicador
especial (Figura 10) e sua tcnica de insero difere um pouco
da apresentada, devendo ser realizada segundo as orientaes
que acompanham o aparelho.
Habitualmente, a insero no exige qualquer tipo de anes-
tesia. Pode ser usada uma dose de um bom analgsico sistmico
oral, uma hora antes do procedimento, o que o torna mais bem
tolervel. H quem utilize lidocana spray na crvice, antes de
pin-la, e h pouqussimas pacientes com exagerada sensibili-
PDF Compressor Pro
dade dolorosa que no toleram a insero sem uma boa sedao,
ou anestesia geral.
comum as pacientes acusarem discretas clicas nos primeiros
dias aps a insero do DIU. Isso bem resolvido por meio de
anti-inlamatrios no esteroides comuns.
Tempo de uso
O TCu 380A pode ser usado por 12 anos, sem comprome-
timento da sua eiccia. Talvez possa ser por mais tempo, mas
ainda no h trabalhos que suportem essa airmao. O DIU com
LNG pode permanecer por cinco anos sem comprometimento de
sua eiccia. Aps esse prazo deve ser trocado ou removido.
Riscos e paraefeitos
So os principais riscos associados ao uso de DIU, condi-
cionados sua insero: dor; reao vagal; perfurao uterina;
sangramento; lacerao da crvice e bacteremia transitria.
Para todos eles h preveno por meio do uso de rigor tcnico
na insero. A reao vagal, quando ocorre, leve, transitria e se
resolve espontaneamente. importante estar prevenido para isso.
A perfurao uterina , sem dvida, a complicao mais
sria, especialmente se no for diagnosticada, podendo levar
colocao do dispositivo em stio diferente da cavidade uterina,
com consequncias que podem ser graves.
Os paraefeitos observados, com maior frequncia, durante
o uso do DIU, so:
dor plvica crnica;
dismenorreia;
sangramentos anormais, especialmente menorragia e hiper-
menorreia. Este efeito no ocorre com o uso de DIU com
LNG, que provoca o contrrio, uma diminuio do luxo
menstrual ou at amenorreia;
infeco, o DIU no causa infeco, mas pode tornar uma
infeco intercorrente muito mais grave, com a consequncia
de doena inlamatria plvica, salpingite e pelviperitonite,
praticamente inevitvel. Est diretamente relacionada ao
comportamento de risco para DST. Hoje se sabe que mais
de 90% dos casos de DIP, associada e devido ao DIU, ocor-
rem dentro dos primeiros vinte dias aps a insero. Isso
permite inferir-se que decorre de falha na tcnica utilizada
para inseri-lo.
Ainda relacionam-se, como complicaes do uso do DIU,
a expulso espontnea e a falha contraceptiva: a gravidez no
desejada.
Ocorrendo atraso menstrual, na vigncia do DIU, a conduta
inicial veriicar se h gravidez ou no, por meio da dosagem
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
da gonadotrofina corinica no sangue. Sendo esta positiva,
o dispositivo deve ser removido, caso seja possvel. Se os fios
de reparo do DIU no so visualizveis, a gestao deve ser
acompanhada com cuidados redobrados, pois aumenta muito
o risco de corioamnionite e ruptura prematura de membranas
com consequente interrupo prematura da gravidez.
Anticoncepo hormonal
A anticoncepo hormonal a utilizao de drogas, classii-
cadas como hormnios, em dose e modo adequados para impedir
a ocorrncia de uma gravidez no desejada ou no programada,
sem qualquer restrio s relaes sexuais.
A anticoncepo hormonal pode ser desenvolvida de diversas
formas:
1. contraceptivos orais combinados monofsicos:
contraceptivos orais combinados (bi)fsicos;
contraceptivos orais trifsicos;
contraceptivos orais s com progestgenos;
2. injetvel combinados, mensais:
s de progestgeno, trimestral;
3. implantes;
4. anis vaginais;
5. DIU com progestgeno;
6. adesivos cutneos (Patch).
Os hormnios usados para anticoncepo so os esteroides
sexuais sintticos: estrgenos e progestgenos.
O estrgeno que aparece nos contraceptivos hormonais
orais (CHO) o etinilestradiol. No passado, usou-se o
mestranol, que um proto-hormnio. inativo e necessita
ser metabolizado etinilestradiol no fgado para tornar-se
ativo.
Os progestgenos usados nas formulaes contraceptivas so
vrios e classiicam-se do seguinte modo:
Os derivados da 17-OH-progesterona - pregnanos so:
medroxiprogesterona; clormadinona; ciproterona; dienogest;
nestorona (Elcometrin); nomegestrol; trimegestona.
Os derivados da 19-nortestosterona so: estranos - nores-
tisterona; acetato de noretisterona; etinodiol; noretinodrel;
linestrenol; gonanos - norgestrel; LNG; gestodene; desogestrel;
norgestimato.
O derivado da espironolactona drospirenona.
Esses progestgenos possuem propriedades caractersticas,
que os diferenciam entre si, fazendo com que produzam efeitos
metablicos diferentes. Tais diferenas so sutis, mas suicien-
temente importantes para determinar reaes variadas. Todos
FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9 469
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possuem potenciais (efeitos), assim discriminados: estrognico;
antiestrognico; progestacional; antigonadotrico; andrognico;
antiandrognico; mineralocorticoide; antimineralocorticoide;
glicocorticoide; antiglicocorticoide.
O potencial antigonadotrico o que confere poder con-
traceptivo ao hormnio, pois representa a capacidade deste
bloquear a secreo apropriada das gonadotroinas hipoisrias.
O gestodeno tem se revelado ser o progestgeno com maior
potencial antigonadotrico entre todos, seguido, na ordem,
pelo desogestrel, LNG e norestisterona.
A ciproterona o progestgeno com maior potencial
antiandrognico, seguida pela drospirenona. Esta com im-
portante potencial antiglicocorticoide (semelhante ao da
espironolactona).
O potencial andrognico dessas drogas faz com que elas
tenham em maior ou menor grau uma inluncia negativa
sobre o metabolismo dos lipdeos, favorecendo o aumento
do colesterol total e do LDL-colesterol e uma diminuio do
HDL-colesterol. O estrgeno provoca efeito contrrio, isto ,
diminui o colesterol total e o LDL-colesterol e faz aumentar
o HDL-colesterol.
O estrgeno age no metabolismo glicdico provocando um
discreto aumento da glicemia e dos triglicerdeos. Os progest-
genos agem indiretamente nesse metabolismo, pois provocam
aumento da resistncia insulnica, especialmente os de maior
potencial andrognico.
O estrgeno age no fgado causando aumento da sntese
de vrias protenas e enzimas. Provoca o aumento de alguns
fatores de coagulao, especialmente os fatores V e VII, que
determinam um impacto na coagulabilidade sangunea, com-
pensado parcialmente pelo aumento que induz na sntese da
antitrombina III. Estimula aumento da sntese do substrato
da renina, tendo como consequncia uma ao sobre a presso
arterial. Tambm responsvel por um incremento da sntese da
protena carreadora dos hormnios sexuais (SHBG) e, por isso,
tem efeito antiandrognico. Provoca um retardo na circulao
intra-heptica da bile, produzindo assim, uma determinada
colestase intra-heptica.
Contraceptivos orais combinados
Podem ser classiicados em:
monofsicos que so apresentados em comprimidos, em
nmero de 21, 24 ou 28, todos com a mesma composio,
o etinilestradiol e um progestgeno, nas mesmas doses, em
todos.
(bi)fsicos assim chamados aqueles que so apresentados
em plulas com a mesma composio hormonal, mas cujos
470 FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9
componentes apresentam-se em dois blocos com doses di-
ferentes.
trifsicos embora todos tenham os mesmos constituin-
tes, so formulaes em que as plulas (21) so divididas
em trs blocos, cada um com doses diferenciadas dos
hormnios.
Quando os CHO foram lanados no mercado, no incio da
dcada de 1960, as formulaes comercializadas continham doses
hormonais muitas vezes superiores s dos disponveis atualmente.
Isso foi responsvel pelo excessivo nmero de casos de mulheres
que apresentaram muitos paraefeitos, alguns com gravidade
inaceitvel, inclusive morte. A OMS recomendou pesquisas,
buscando formulaes com as mais baixas doses possveis. Assim
que se sucederam as geraes das plulas e essas apresentaes
(bi)fsicas e trifsicas. Entretanto, as mais largamente utilizadas
so as monofsicas com baixas doses.
As plulas da primeira gerao eram compostas de mestranol
e noretisterona. Ainda em uso, as de segunda gerao contm
o etinilestradiol na sua formulao, em doses de 30 a 50 g,
e o LNG, nas doses de 150 a 250 g. As da terceira gerao
possuem o etinilestradiol, em doses de 30 g ou menos, e os
progestgenos gonanos: gestodeno, desogestrel e norgestimato.
O ltimo produto lanado um contraceptivo que tem a dros-
pirenona como progestgeno.
As formulaes que possuem o acetato de noretisterona, o
etinodiol, o noretinodrel e o linestrenol tm em comum que
estas substncias so metabolizadas noretisterona, para se
tornarem ativas.
As apresentaes comerciais Diane-35, Selene, bastante
usadas, possuem como progestgeno, a ciproterona, que tem
marcada ao antiandrognica e, por isso, so de grande utili-
dade para aquelas pacientes em que se busca este efeito (reduzir
acne, hirsutismo).
Um produto, comercializado no Brasil como o nome de
Mercilon Conti, tem um maior nmero de plulas ativas por
ms. Esta preparao contm 150 g de desogestrel e 20 g de
etinilestradiol em 21 plulas, seguidas de duas plulas inativas
e mais cinco que contm 10 g etinilestradiol. Este produto,
comparado ao Mercilon, que tem a mesma composio, mas
somente 21 plulas, promove menor atividade folicular, maior
supresso da atividade ovariana e um melhor peril de sangra-
mentos.
A formulao mais recente composta de 15 g de etini-
lestradiol e 60 g de gestodeno. Tem 24 plulas com quatro
dias de intervalo (ou h a opo de mais quatro comprimidos
inativos, presentes na cartela para evitar que a mulher se esquea
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de recomear a plula no dia correto). O aumento no nmero Level - EE 20 g + levonorgestrel 100 g

de dias da plula ativa possibilita reduo das doses de cada
comprimido, podendo inclusive reduzir a ocorrncia de cistos
funcionais no ovrio e diminuir o luxo menstrual. Este produto
comercializado no Brasil como Minesse, Mirelle, Siblima,
Mnima, entre outros.
O ltimo lanamento foi o produto de nome comercial Yaz,
cuja composio 20 g de etinilestradiol e 3 mg (3.000 g)
de drospirenona.
No Brasil, as seguintes associaes so disponveis, conforme
a Tabela 2.
Os produtos comerciais e suas composies disponveis no
Brasil so:
Adoless - EE 15 g + gestodeno 60 g (24 comprimidos
ativos, 4 comprimidos inativos)
Allestra - EE 20 g + gestodeno 75 g
Anacyclin - EE 50 g + Linestrenol 1.000 g (+7 compri-
midos inativos)
Anfertil - EE 50 g + DL-norgestrel 500 g
Artemides - EE 35 g + ciproterona 2.000 g (2 mg)
Belara - EE 30g + acetato de clormadinona 2000 g (2 mg)
Bioim - Mestranol + noretisterona 500 g (+7 comprimidos
inativos)
Cerazette - Desogestrel 75 g
Ciclo 21 - EE 30 g + levonorgestrel 150 g
Ciclon - EE 30 g + levonorgestrel 150 g
Ciclovulon - EE 50 g + noretisterona 250 g
Diane 35 - EE 35 g + acetato de ciproterona 2.000 g (2 mg)
Diclin - EE 35 g + acetato de ciproterona 2.000 g (2 mg)
Diminut - EE 20 g + gestodeno 75 g
Elani - EE 30 g + drospirenona 3.000g (3 mg) (28 com-
pridos)
Elani Ciclo - EE 30 g + drospirenona 3.000g (3 mg) (21
comprimidos)
Evanor - EE 50 g + levonorgestrel 250 g
Levogen - EE 30 g + levonorgestrel 150 g
Levordiol - EE 30 g + levonorgestrel 500 g + vitamina
B6 10 mg (6 comprimidos); EE 40 g + levonorgestrel 75
g + vitamina B6 10 mg (5 comprimidos); EE 30 g + levo-
norgestrel 125 g + vitamina B6 10 mg (10 comprimidos);
vitamina B6 (7 comprimidos)
Malu - EE 20 g + desogestrel 150 g
Megestran - Mestranol 100 g + noretisterona 500 g (+7
comprimidos inativos)
Micropil - EE 20 g + gestodeno 75 g
Minipil - noretisterona 350 g
Mercilon - EE 20 g + desogestrel 150 g
Me Mercilon - Conti - EE 20 g + desogestrel 150 g em 21
plulas, seguidas de 2 plulas inativas e, ento, 5 plulas
que contm EE 10 g
Microdiol - EE 30 g + desogestrel 150 g
Micronor - noretisterona 350 g
Microvlar - EE 30 g + levonorgestrel 150 g
Minesse - EE 15 g + gestodeno 60 g (24 comprimidos)
Minian - EE 20 g + desogestrel 150 g
Minima - EE 15 g + gestodeno 60 g (24 comprimidos)
Minulet - EE 30 g + gestodeno 75 g
Mirelle - EE 15 g + gestodeno 60 g (24 comprimidos)
Neovlar - EE 50 g + levonorgestrel 250 g
Nociclin - EE 30 g + levonorgestrel 150 g
Nordette - EE 30 g + levonorgestrel 150 g
Normamor - EE 50 g + levonorgestrel 250 g
Nortrel - Levonorgestrel 30 g
Norlevo - levonorgestrel 750 g
Tabela 2 - Composio dos anticoncepcionais orais combinados
disponveis
Dose de etinilestradiol (mcg) Progestagnio
50 Levonorgestrel 250 g

Exluton - Linestrenol 500 g

30 - 40* Desogestrel 25-125 g *
30 - 40 - 50** Levonorgestrel 75-125 g **
Femiane - EE 20 g + gestodeno 75 g 30 - 35** Desogestrel 50-100-150 g **

Femina - EE 20 g + desogestrel 150 g

35 Acetato de ciproterona 2 mg

Ferrane - 35 - EE 35 g + cirpoterona 2.000 g (2 mg)

30 Levonorgestrel 150 g

Fertnon - EE 30 g + gestodeno 75g

30 Desogestrel 150 g
30 Gestodeno 75 g
Gestinol 28 - EE 30 g + gestodeno 75g 30 Acetato de clormadinona 2 mg

Gestrelan - EE 30 g + levonorgestrel 150g 30 Drospirenona 3 mg

Ginesse - EE 20 g + gestodeno 75g

20 Levonorgestrel 100 g

Gracial - EE 40 g + desogestrel 25g (7 comprimidos);

20 Desogestrel 125 g
20 Gestodeno 75 g
EE 30 g + desogestrel 125 g (15 comprimidos) 20 Drospirenona 3 mg
Gynera - EE 30 g + gestodeno 75 g 15 Gestodeno 60 g

Harmonet - EE 20 g + gestodeno 75 g
* regime bifsico
** regime trifsico

FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9 471

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Poli MEH, Mello CR, Machado RB, Pinho Neto JS , Spinola PG, Tomas G, Silveira MM, Formiga Filho JFN , Ferrari AEM, Giordano MV, Aldrighi JM, Giribela
AHG, Arajo FF, Magalhes J, Bossemeyer RP
Novial - EE 30 g + desogestrel 50 g 7 comprimidos); EE
35 g desogestrel 100 g (7 comprimidos);
EE 30 g + desogestrel 150 g (7 comprimidos)
Ovoresta - EE 37,5 g + linestrenol 75g (22 comprimi-
dos)
Postinor-2 - Levonorgestrel 750 g (por comprimido)
Pozato - Levonorgestrel 1.500 g
Primera 20 - EE 20 g + desogestrel 150 g
Primera 30 - EE 30 g + desogestrel 150 g
Primovlar - EE 50 g + levonorgestrel 500 g
Selene - EE 35 g + ciproterona 2000 g (2 mg)
Siblima - EE 15 g + gestodeno 60 g
Tmisa 20 - EE 20 g + gestodeno 75 g
Tmisa 30 - EE 30 g + gestodeno 75 g
Trinordiol - EE 30g + levonorgestrel 50 g (6 comprimi-
dos); EE 40 g + levonorgestrel 75 g (5 comprimidos); EE
30 g + levonorgestrel 125 g (10 comprimidos)
Trinovum - EE 35g + noretisterona 500 g (7 comprimi-
dos); EE 35 g + noretisterona 750 g (7 comprimidos);
EE 35 g + noretisterona 1.000g (7 comprimidos)
Triquilar - EE 30 g + levonorgestrel 50 g (6 comprimidos);
EE 40 g+levonorgestrel 75 g (5 comprimidos); EE 30 g
+ levonorgestrel 125 g (10 comprimidos)
Yasmin - EE 30 g + drospirenona 3.000 g (3 mg)
Yaz - EE 20 g + drospirenona 3.000 g (3 mg) (24 com-
primidos)
Modo de usar
O modo correto de usar plula anticoncepcional monofsica,
para que se atinja a mxima eiccia com a maior segurana :
iniciar o uso de plulas, tomando a primeira plula da primeira
cartela no primeiro dia do ciclo;
ingerir uma plula por dia, todos os dias, no mesmo hor-
rio;
como as apresentaes trazem 21 comprimidos, ou drgeas,
sero 21 dias para tomar. H formulaes que vem com 28
plulas, sendo sete compostas de vitaminas e ferro, sem hor-
mnio. A usuria desse tipo de produto no deve fazer pausa
entre as cartelas. H no mercado as formulaes com 22, 24
e 26 plulas. Estes produtos tambm devem ser tomados
diariamente, mudando apenas o nmero de dias da pausa;
ao terminar a cartela, fazer pausa de, no mximo, sete dias,
quando a formulao contiver 21 plulas. Quando for 22,
24 ou 26 plulas, a pausa mxima ser, respectivamente, de
seis, quatro ou dois dias. Essa pausa pode ser omitida, com
uso ininterrupto das plulas, se a paciente desejar icar sem
ter os sangramentos peridicos;
472 FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9
evitar ao mximo qualquer esquecimento. Se a usuria
esquecer-se de tomar a plula, deve tom-la to logo se
aperceber do fato. Se isso ocorrer no momento de tomar a
plula seguinte, tomar as duas plulas conjuntamente. Se
ocorrer esquecimento de duas plulas consecutivas, deve
tomar a plula do dia mais uma (duas plulas juntas) em
dois dias consecutivos e usar mtodo adicional, de barreira,
ou evitar relaes sexuais por 14 dias. Se o esquecimento
for de trs ou mais plulas, provavelmente ocorrer san-
gramento. Nessa ocorrncia, o retorno ao uso das plulas
se far por meio de cartela nova, iniciando no quinto dia
do sangramento, respeitando o cuidado de usar mtodo
adicional, de barreira, durante os primeiros 14 dias. Se
no ocorrer o sangramento imediatamente, este deve ser
aguardado, sendo fundamental o uso de mtodo de barreira
pelos mesmos 14 dias.
Mecanismo de ao
Os contraceptivos orais combinados (COC) exercem a sua
ao contraceptiva por meio de uma inluncia no eixo neuroen-
dcrino, alterando o mecanismo de estimulao ovariana pelas
gonadotroinas e pela interferncia direta sobre os mecanismos
de feedback. Assim, promovem um bloqueio gonadotrico es-
pecialmente do pico de LH e, com isso, impedem que ocorra a
ovulao. Por esta razo so chamados de anovulatrios.
Salvo esta razo, atuam por meio do progestgeno sobre:
1. o muco cervical, tornando-o impenetrvel pelo espermato-
zoide;
2. no endomtrio, tornando-o hipotrico, sem condio de
sofrer a implantao do embrio.
Esses efeitos so totalmente reversveis e, por isso, a usuria
de COC retorna fertilidade ao suspender o seu uso.
importante assinalar que todas as formulaes que so
administradas por via oral, passam pelo estmago e chegam ao
intestino, onde so absorvidas, entram na circulao porta e vo
ao fgado, dando incio ao chamado circuito ntero-heptico,
que tem importncia fundamental nas repercusses metab-
licas e, por consequncia, nos seus efeitos e paraefeitos. O uso
de outras medicaes concomitantemente repercute de forma
importante na eiccia contraceptiva e pode interferir de modo
signiicativo, tanto na eiccia contraceptiva, quanto no efeito
do outro medicamento, fenmeno que se chama interaes
medicamentosas.
Ao irem, em grande parte, diretamente para o fgado, alm
de estimularem a sntese de protenas e enzimas, sofrem aes das
enzimas hepticas, e so, em grande parte, conjugados ao cido
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glicurnico ou a sulfatos, formando compostos inativos do ponto
de vista hormonal. Estes compostos voltam luz intestinal, pela
bile, onde sofrem ao da lora bacteriana, que os desconjuga
e fazem com que retornem condio ativa, sendo novamente
absorvidos. Existem medicamentos que estimulam a sntese das
enzimas que promovem a conjugao dos hormnios da plula,
fazendo com que aumente a frao inativa, com consequente
diminuio da eiccia contraceptiva. No mesmo sentido atuam
os antibiticos, especialmente os de espectro largo, utilizados por
curto perodo de tempo, que ao promoverem uma diminuio
da lora bacteriana intestinal, diminuem a desconjugao dos
hormnios e fazem com que parcela maior de formas inativas
estejam presentes.
Eficcia
A eiccia das plulas combinadas depende essencialmente
da correo do uso. Se o modo de uso for perfeito, a taxa de
falhas, independente da formulao, ica em torno de 0,5/100
mulheres-ano. Entretanto, o risco relativo de gravidez durante
o uso de plulas maior para as formulaes com muito baixas
doses de hormnios.
Paraefeitos
O uso de plulas contraceptivas pode produzir paraefeitos que
esto na dependncia da suscetibilidade da usuria e de:
dose de estrgeno;
tipo de progestgeno;
dose do progestgeno;
via de administrao.
Os efeitos e paraefeitos estrognicos so:
nusea;
aumento do tamanho das mamas (ductos e gordura);
reteno de lquidos;
ganho de peso rpido e cclico;
leucorreia (ectrpion + cervicite);
complicaes tromboemblicas;
acidente vascular cerebral (AVC);
adenoma hepatocelular;
cncer hepatocelular;
aumento na concentrao de colesterol na bile;
crescimento de miomas;
telangiectasias.
Os efeitos estrognicos e progestagnicos associados so:
sensibilidade mamria; cefaleia; hipertenso arterial e infarto
do miocrdio.
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
Os efeitos progestagnicos so: aumento do apetite e ganho
lento de peso; depresso, fadiga, cansao; diminuio da libido;
acne e pele oleosa; aumento do tamanho das mamas (tecido
alveolar); aumento dos nveis de LDL-colesterol; diminuio
dos nveis de HDL-colesterol; efeito diabetognico (aumento
da resistncia insulnica) e prurido.
Manejo dos problemas que podem surgir com o uso de contraceptivos
orais combinados
1. Acne, pele oleosa: fazer o diagnstico diferencial entre:
plula com progestgeno com potencial andrognico.
Neste caso, trocar de plula;
produo andrognica ovariana ou adrenal elevada: in-
vestigar as patologias;
condio familiar, higinica, alrgica ou alimentar.
2. Amenorreia: as plulas com baixas doses de estrgeno
podem levar a hipotroia importante do endomtrio ou at
a atroia. Se forem tomadas corretamente, a possibilidade
de a amenorreia dever-se gravidez bastante remota. En-
tretanto, o uso incorreto deve sempre ser considerado. Por
isso, importante descartar gravidez, dosando o -HCG no
sangue.
3. Sangramento intermenstrual e spottings: descartar uso
incorreto das plulas, ingesto de medicamento e interao,
gravidez (ectpica ou abortamento), DIP, miomas. Na au-
sncia de uma dessas condies, trocar de plula por uma
com maior dose de hormnio.
4. Ingurgitamento mamrio e mastalgia: descartar ndu-
los, hiperprolactinemia e gravidez. Em geral corresponde
a edema cclico, pela estimulao hormonal. Quando
ocorre, a paciente pode beneiciar-se, diminuindo o uso de
metilxantinas (presentes em caf, ch, chocolate e refrige-
rantes a base de colas), bem como com o uso de vitamina E
(400 UI duas vezes ao dia).
5. Depresso e alteraes do humor: eventualmente o uso
de plulas leva a deicincia de piridoxina (vitamina B6),
que resulta em irritabilidade e depresso. A depresso pode
ser um paraefeito do progestgeno e a troca para uma plula
menos progestagnica pode melhorar o quadro.
6. Problemas oculares (viso borrada, perda de viso):
podem estar associados cefaleia e a isquemias transitrias.
Embora seja raro, a plula pode causar inlamao do nervo
ptico, e consequente perda da viso, viso dupla, tumescncia
ou dor em um ou ambos os olhos. H, tambm, o risco de
trombose da artria ou da veia retiniana. O uso de plula
tambm pode determinar, pela reteno hdrica, edema de
crnea e um desconforto ou mesmo leso dele decorrente,
FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9 473
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AHG, Arajo FF, Magalhes J, Bossemeyer RP
em usurias de lentes de contato. No h evidncias de que
o uso de plulas piore o glaucoma. Os problemas de viso
obrigam a suspenso imediata do uso de plulas.
6. Galactorreia: evento raro que pode ser causado por um efeito
supressor das plulas sobre a secreo de dopamina. H que
ser descartado o prolactinoma.
7. Cefaleias: podem ser de mdia intensidade, fortes, recor-
rentes ou persistentes. As cefaleias intensas podem ser um
aviso precoce de um AVC e, por isso, requerem avaliao
cuidadosa. Por meio de histria e exame clnico, devem ser
investigadas as seguintes entidades:
isquemia transitria;
enxaqueca;
acidente crebro-vascular;
hipertenso;
cefaleia por reteno de lquido;
cefaleia por tenso ou stress;
uso excessivo de lcool, cafena ou outras drogas (priva-
o);
sinusite, viremia, sepsis, problemas dentrios ou alergias
sazonais;
distrbio da articulao temporomandibular;
tumor do Sistema Nervoso Central (SNC).
9. Nusea: ocorre com pequena frequncia nos primeiros
meses de uso e tende a desaparecer espontaneamente. Pode
ser sintoma precoce de gravidez, especialmente quando
aparece aps algum tempo de uso de plulas (vrios ciclos).
importante descartar outras condies, tais como: resfria-
do; hepatite; mononucleose. Pode ser resolvida tomando a
plula aps refeio ou ao deitar-se para dormir, noite, ou
tambm pela troca por plula com menos estrgeno ou sem
estrgeno.
10. Aumento de peso: habitualmente, o incio do uso de COC
provoca um pequeno aumento sbito de peso, devido
reteno hdrica. No h como evit-lo e no h o que fazer
alm de dar preferncia s formulaes com baixas doses hor-
monais. Se o aumento de peso for gradual, lento e constante,
ser decorrncia de aumento da ingesto calrica. O uso de
plulas pode provocar um discreto aumento no apetite. O
manejo dessa condio se faz pelo controle voluntrio da
dieta alimentar e pelo estmulo prtica de exerccios fsicos
(queima de calorias).
Para um bom encaminhamento de solues para esses
problemas, fundamental estabelecer facilidades para que a
paciente possa entrar em contato com o mdico, fornecendo-
lhe o nmero do telefone residencial, do celular ou qualquer
474 FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9
outro meio de comunicao. O contato imediato necessrio
quando ocorrer algum dos seguintes eventos: dor abdominal
forte; dor torcica forte, tosse e taquipneia; cefaleia forte, ver-
tigem, fraqueza ou entorpecimento; problemas oculares, como
viso borrada ou perda de viso; distrbios na fala; dor forte
em membro inferior; depresso; ictercia; ndulo de mama;
relao sexual desprotegida, devido ao esquecimento de tomar
duas ou mais plulas.
Nesse ltimo caso, alertar que o contato com o mdico deve
ser feito o quanto antes possvel, antes de decorrerem 72 horas
da relao desprotegida. O mdico dever orientar o uso do
mtodo de anticoncepo de emergncia.
Contraceptivos orais constitudos apenas de progestgeno
No Brasil, os contraceptivos hormonais orais constitudos
apenas de progestgenos tm vrios representantes no mercado
farmacutico, que so:
Micronor, Minipil, Norestin - noretisterona (350 g)
Nortrel - levonorgestrel (30 g)
Exluton - linestrenol (500 g)
Cerazette, Kelly - desogestrel (75 g)
As principais indicaes, para o uso desses produtos, so
todas as condies em que se deve evitar o uso de estrgeno.
Como exemplos so citados o puerprio de me que amamenta, a
hipertenso arterial sistmica, o passado de trombolebite etc.
A forma de uso desses contraceptivos um pouco diferente
da dos combinados. A usuria deve tomar um comprimido dia-
riamente, de forma ininterrupta, mesmo se estiver menstruada.
O incio do uso pode ser em qualquer momento, em qualquer
dia do ciclo ou do puerprio. No deve ser usado nos primeiros
30 dias de puerprio, porque o risco de gravidez, nesse perodo,
zero, e porque pode provocar aumento do sangramento prprio
dessa fase (lquios).
O mecanismo de ao das plulas s de progestgeno
uma alterao do muco cervical, tornando-o impermevel ao
espermatozoide. Age sobre o endomtrio, causando hipotroia
ou, at, atroia, na dependncia do grau de sensibilidade da
usuria. Promove bloqueio ovulatrio, porm em grau bem
menor do que o provocado pelos combinados. Tambm tem
uma eiccia inferior dos combinados, estando a sua taxa
de falhas ao redor de 2,5/100 mulheres/ano. O Cerazette
e o Kelly so exceo, pois o desogestrel, na dose de 75 g
diariamente, tem uma capacidade de inibir a ovulao seme-
lhante das plulas combinadas e sua eiccia acompanha.
essencial, porm, um rigor muito grande no uso, inclusive no
horrio das tomadas.
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O principal paraefeito desse mtodo a irregularidade
menstrual, podendo ocorrer amenorreia.
As condutas a serem adotadas diante dessas situaes, so:
amenorreia: assegurar-se de que no h gravidez e tranquilizar
a paciente, pois um evento comum;
sangramentos irregulares: tranquilizar a paciente, uma vez que
so eventos comuns e trocar de mtodo, se intolerveis.
Contraceptivos hormonais injetveis
Os hormnios, para ins contraceptivos, podem ser apresenta-
dos em forma injetvel. Possuem como qualidade principal no
terem uma primeira passagem pelo fgado. H dois tipos bsicos
de formulaes: injetveis combinados (mensais) e injetveis s aplicao subcutnea, a cada 12 semanas. Alm de liberar
de progestgeno (trimestrais).
Injetveis combinados
Os injetveis combinados disponveis em nosso pas so:
Perlutan e Preg-Less Enantato de estradiol - 10 mg
+ acetofenido de algestona (dihidroxiprogesterona)
150 mg
Mesigyna e Noregyna Valerato de estradiol - 5 mg +
enantato de noretisterona - 50 mg
Ciclofemina Cipionato de estradiol - 5mg + acetato de
medroxiprogesterona - 25mg
Observao: Apesar de no ter sido comercializado em
nosso pas, (uma publicao na revista Contraception, baseada em
pesquisa multicntrica, apresenta formulao com Enantato) de
estradiol, 6 mg, e acetofenido de algestona (dihidroxiprogestero-
na), 90 mg, com resultados alentadores e sem efeitos colaterais
de grande monta.
Essas formulaes devem ser usadas em injees mensais.
A primeira injeo deve ser feita at o quinto dia do ciclo e as
seguintes, a cada 30 dias.
Em geral, as menstruaes ocorrem na metade do tempo entre
duas injees, porque o estrognio da formulao metabolizado (manchas) ou sangramentos abundantes, e todas as manifesta-
mais rapidamente. Assim, a fase estrognica do ciclo acontece
antes do sangramento.
O mecanismo de ao o mesmo de plulas combinadas, ou
seja, bloqueio ovulatrio.
A eiccia desses injetveis muito alta, prxima de zero
falhas, desde que sejam corretamente usados.
As irregularidades menstruais constituem o principal parae-
feito desses contraceptivos. So relatadas tambm outras queixas
relacionadas ao seu uso, sendo as mais frequentes: mastalgias,
cefaleias, tonturas e aumento de peso.
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
As irregularidades menstruais, em geral, costumam ser bem
toleradas, mas podem ser de muita importncia para determinar
a descontinuidade do uso do mtodo.
Aps a suspenso do uso, o retorno fertilidade rpido,
sendo de aproximadamente 60 dias aps a ltima injeo.
Injetveis s com progestgeno
No Brasil, a nica formulao desse contraceptivo
existente o acetato de medroxiprogesterona de depsito
(AMPD). Esse produto apresentado em ampolas de 50
mg, 150 mg e 500 mg. Esta ltima utilizada na oncologia
endometrial.
Uma nova formulao de AMPD foi desenvolvida, para
30% a menos da dose (104 mg) que a formulao para uso
intramuscular, a formulao subcutnea suprime a ovulao
por mais de 13 semanas, e no sofre interferncia do ndice de
massa corprea.
O AMPD uma substncia de depsito, porque o hormnio
presente encontra-se na forma de microcristais em suspenso.
Quando injetado no msculo, ica a depositado e absorvido
lentamente.
O modo correto de uso dessas formulaes, para ins contra-
ceptivos : 150 mg, intramuscular (IM), de trs em trs meses,
com tolerncia de mais ou menos 15 dias.
A injeo intramuscular deve ser profunda e o local de apli-
cao no deve ser massageado.
Os produtos comerciais disponveis chamam-se: Depo-
Provera e Contracep.
O mecanismo de ao um importante bloqueio da ovulao,
por meio do grande efeito antigonadotrico, criado por esse
regime de uso. Alm disso, promove uma importante atroia
do endomtrio, que pode determinar amenorreia, seu principal
paraefeito.
Alm da amenorreia, outros paraefeitos podem ocorrer, tais
como: sangramentos, irregularidades em forma de spottings
es que podem estar associadas aos progestgenos. Os efeitos
do AMPD demoram de seis a oito meses para desaparecer,
aps a ltima injeo, e a depurao mais lenta em mulhe-
res com sobrepeso. Aproximadamente metade das mulheres
que descontinuam o uso do AMPD apresentam retorno dos
ciclos menstruais normais aps seis meses da ltima injeo,
mas em at 25% delas pode demorar at um ano para o resta-
belecimento do padro normal. Esta demora deve ser levada
em considerao e discutida com a mulher no momento da
escolha do mtodo.
FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9 475
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O efeito antiestrognico do regime importante, podendo
provocar o aparecimento, na usuria, de pequenos graus de osteo-
penia, fenmeno totalmente reversvel com a suspenso do uso.
O AMPD possui uma ao sobre o sistema nervoso central,
fazendo com que pacientes epilticas tenham muito menos
crises convulsivas. Esse efeito anticonvulsivante no tem seu
mecanismo totalmente esclarecido.
No h evidncia cientica que aponte para um efeito car-
cinognico do AMPD.
Os paraefeitos mais comuns e seus manejos so:
amenorreia: evento comumente associado ao uso; assegu-
rar-se de que o mtodo est sendo usado corretamente;
tranquilizar.
spottings ou sangramento irregulares: os mesmos procedimentos
adotados quando h amenorreia; descartar DST ou DIP;
sangramento intenso: descartar patologia plvica; associar
plula de baixa dose; associar etinilestradiol (EE) 30 a 50
g/dia, ou estrgenos conjugados (EC) 0,650 mg/dia por 7
a 21 dias; anti-inlamatrio no esteroide (AINEs, exceto
aspirina) e ferro.
Implantes
So pequenas cpsulas ou bastes de material plstico,
permevel, que contm um hormnio para ser liberado gra-
dualmente, quando colocados no tecido celular subcutneo
(Figuras 13 e 14).
Figura 13 - Forma e tamanho do implante
Figura 14 - Tcnica de insero do implante
476 FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9
Os implantes disponveis internacionalmente so: Nortplant,
Norplant-2, Uniplant, Elmetrim e Implanon.
No Brasil, somente est liberado para uso, pelo Depar-
tamento de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, o
Implanon.
O Norplant formado por seis cpsulas de silicone, lexveis,
sendo que cada uma delas contm 36 mg de LNG no seu interior,
totalizando 216 mg de hormnio. Essas cpsulas tm 3,4 cm de
comprimento e 2,4 mm de dimetro, cada. Devem ser inseridas
na face interna do brao menos ativo, um pouco acima da prega
do cotovelo, por meio de uma agulha introdutora apropriada,
um verdadeiro trocarte, acompanhado de um mbolo. Depois de
inseridos, passam a liberar o LNG, sendo inicialmente a uma taxa
de 85 g/dia, passando, aos nove meses a 50 g/dia, estabilizando
em 35 g aos 18 meses. Seu mecanismo de ao inclui: inibio
da ovulao, alterao do muco cervical e atroia endometrial.
A eiccia alta, sendo que a taxa de falhas, no primeiro ano
de uso, de 0,2% e ao inal do quinto ano de 1,5%. Provoca,
com muita frequncia, sangramentos irregulares, mas, em cerca
de 10% das usurias, sobrevm amenorreia. Seus paraefeitos so
os prprios dos progestgenos. No est disponvel no Brasil e
seu uso no foi liberado pelo Ministrio da Sade.
O Norplant-2 constitudo de dois bastes nos quais o sili-
cone e o LNG esto misturados e h uma ina pelcula de silicone
que os reveste. Cada um mede 4,4 cm de comprimento e 2,4
mm de dimetro. A tcnica e o local de insero so similares
aos do Norplant. A liberao do hormnio tambm segue o
mesmo padro. No est disponvel no mercado brasileiro e seu
uso tambm no est autorizado.
O Uniplant formado por cpsula nica de silicone que
contm, em seu interior, o progestgeno acetato de nomegestrol.
Como os anteriores, no est disponvel nem autorizado para
uso no Brasil.
Elmetrin uma cpsula nica de implante subdrmico
que contm o progestgeno chamado elcometrina, que um
derivado da 19-nor-progesterona. Age por seis meses aps sua
insero. Tambm no est disponvel nem autorizado para uso
no Brasil.
Implanon, disponvel, um basto nico que contm
68 mg de etonogestrel, que o 17-ceto-desogestrel, forma
ativa do desogestrel. Tem 4 cm de comprimento por 2 mm de
dimetro. O produto comercial traz o aplicador. A tcnica de
insero extremamente simples, assim como tambm a de
remoo. Proporciona uma eiccia muito alta, sendo o ndice
de Pearl igual a zero. Tem durao de uso de trs anos, perodo
em que libera, inicialmente, 60 a 70 g do hormnio por dia,
e no terceiro ano de uso 25 a 30 g/dia. Seu mecanismo de ao
PDF Compressor Pro
inclui inibio da ovulao e modiicao do muco cervical.
Tambm promove sangramentos irregulares, e a ocorrncia de
amenorreia estimada em cerca de 20%. Seus paraefeitos so
os descritos para os progestgenos de terceira gerao. Aps
sua remoo, ocorre um rpido retorno aos ciclos menstruais
normais e fertilidade.
Plulas vaginais
So plulas do tipo monofsico, contendo 50 g de eti-
nilestradiol e 250 g de levonorgestrel, comercializadas no
Brasil com o nome de Lovelle, para serem usadas na vagina,
diariamente, ao invs de serem ingeridas pela boca. Porm,
segundo o mesmo regime das orais, tm incio no quinto dia
do ciclo, insero de um comprimido por dia por 21 dias, com
pausa de sete dias.
Anel vaginal
o contraceptivo comercializado com o nome de Nuva-
Ring. Constitudo por um anel lexvel, com um dimetro
externo de 54 mm e uma espessura de 4 mm, que contm
etonogestrel e etinilestradiol. Colocado na vagina, libera
diariamente, em mdia, 120 g de etonogestrel e 15 g de
etinilestradiol. O regime de uso desse contraceptivo envolve a
colocao na vagina, onde deve permanecer por trs semanas,
sendo removido aps. O nmero de dias sem o anel (pausa)
de sete dias, aps o que deve ser colocado um novo anel, ou
seja, um regime de uso igual ao das plulas combinadas. A
Figura 15 - Anel vaginal
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
pausa pode ser suprimida, se houver interesse em no ter o
sangramento tipo menstruao. Seu mecanismo de ao o
mesmo das plulas: inibe a ovulao. Proporciona um excelente
controle do ciclo, sendo raros os sangramentos anormais. Sua
eiccia se expressa por um ndice de Pearl de 0,65. Compa-
rativamente s plulas, apresenta grande vantagem em dois
aspectos fundamentais: o primeiro a colocao nica por
ciclo, e fcil, o que o torna muito conveniente, pois no h
o risco de esquecimento; segundo, os hormnios absorvidos
pela vagina no tem a primeira passagem pelo fgado, pois
vo direto circulao sistmica e, assim, provocam menor
impacto metablico. As maiores desvantagens relacionadas,
responsveis por 3,6% de descontinuidade de uso, so: sensao
de corpo estranho e desconforto vaginal, associados a problemas
no coito e expulso do anel (Figura 15).
Adesivos cutneos com hormnios
Os adesivos cutneos contraceptivos (Evra) so pequenos
selos que contm 750 g de etinilestradiol e 6,0 mg (6.000
g) de norelgestromina. Cada adesivo colado pele libera,
por dia, 20 g de etinilestradiol e 150 g de norelgestromina
que so absorvidos, indo diretamente circulao sistmica. A
norelgestromina um metablito primrio do norgestimato, e
metabolizada, no fgado a levonorgestrel.
Esses adesivos devem ser substitudos a cada semana, por
trs semanas consecutivas, seguindo-se uma semana de pausa,
sem o adesivo. Portanto, o uso por 21 dias, seguido de pausa
de sete dias, exatamente como o uso clssico das plulas combi-
FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9 477
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nadas. Tambm, havendo interesse, a pausa pode ser suprimida
(Figura 16).
H algumas vantagens potenciais em se evitar a primeira
passagem dos hormnios dos contraceptivos pelo fgado, o que
acontece na ingesto oral. Por exemplo, o impacto na coagulao
sangunea pode ser reduzido, porque a estimulao da sntese
aguda de protenas evitada. Apesar disso, as consideraes
feitas para as plulas so as mesmas para os adesivos, e anis
vaginais, incluindo eiccia, contraindicaes e benefcios no
contraceptivos.
Contracepo de emergncia
No raramente, ocorrem pequenos acidentes no uso de
mtodos contraceptivos de barreira ou comportamentais,
que expem a mulher ao risco de uma gravidez no desejada.
Outras vezes, a exposio ocorre devido a uma desateno da
moa, que sem estar usando qualquer mtodo contraceptivo,
mantm uma relao sexual por conta do calor e do entusias-
mo, em um encontro inesperado. Ainda, a gravidez indesejada
pode ser consequncia de um assalto sexual, crime tipiicado
como estupro, que atinge uma mulher desprotegida. Em
suma, existem variadas circunstncias em que podem ocorrer
relacionamentos sexuais desprotegidos de qualquer mtodo
anticoncepcional e que, por isso, apresentam forte risco de
uma gravidez no desejada.
Para essas circunstncias foi idealizada a contracepo de
emergncia que consiste na utilizao de medicamentos ou
dispositivos aps uma relao desprotegida.
As formas mais difundidas para a realizao de anticoncepo
de emergncia so as mencionadas a seguir.
Figura 16 - Locais de aplicao do adesivo
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Mtodo de Yuzpe
Consiste na combinao de 100 g de etinilestradiol e 500 g de
LNG tomados em duas vezes, sendo que a segunda tomada feita
12 horas aps a primeira. O uso desse esquema deve ocorrer antes
de decorridas 72 horas do coito desprotegido, sendo recomendado
pela OMS que seja feito o mais cedo possvel aps essa relao.
Existem algumas apresentaes comerciais, como o Evanor
e o Neovlar que possuem 50 g de etinilestradiol e 250 g de
LNG por plula. Sendo assim, basta tomar duas plulas de um
desses produtos por duas vezes, com intervalo de 12 horas entre
as tomadas, iniciando sempre antes de decorridas 72 horas do
coito desprotegido, para fazer a anticoncepo de emergncia.
Os principais paraefeitos desse regime so a nusea e o
vmito, que ocorrem em at 20% das vezes. Por isso, reco-
mendvel o uso de um antiemtico 30 minutos antes de cada
tomada dos hormnios.
No h contraindicao para o uso do regime de Yuzpe,
exceto gravidez conhecida.
A real eiccia do mtodo no est totalmente esclarecida, mas
h estudos que apontam para uma reduo de 55 a 89% do risco
de ocorrer uma gravidez, quando usado o mtodo de Yuzpe.
Progestgenos
A utilizao de LNG em duas doses de 750 g, com intervalo
de 12 horas, ou 1.500 g, em dose nica, antes de decorridas 72
horas do coito desprotegido, tem sido largamente recomenda
para ins de anticoncepo de emergncia.
Estudos recentes tm demonstrado que a tomada dos dois
comprimidos de 750 g, simultaneamente, ou um de 1.500 g, o
mais imediatamente possvel relao desprotegida, proporciona
eiccia mais elevada que o Yuzpe. Alm disso, tem a vantagem
de no produzir nusea e vmito com a mesma frequncia e in-
tensidade. importante ressaltar que, para ambos os mtodos,
quanto mais precoce for, maior a probabilidade de sucesso.
No h contraindicaes para o uso desse procedimento.
Os produtos comerciais que esto disposio no mercado
em nosso pas so: Postinor2, Postinor Uno, Pozato, Pozato
Uni, Pilem, Norlevo, Diad, Neo-Post e Poslov.
Outros
O mifepristone, um antagonista da progesterona, tem sido
recomendado como alternativa para anticoncepo de emergncia.
usado na dose de 600 mg, em uma nica tomada. No est
autorizado por ser abortivo.
Outra forma citada a colocao de um dispositivo intrau-
terino TCu 380A o mais cedo possvel aps o coito, com bons
resultados, quanto eiccia.
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Modo de ao
A anticoncepo de emergncia afeta vrios processos da
isiologia da reproduo. Pode prevenir a ocorrncia da ovulao,
interfere com a fertilizao, com o transporte do embrio para o
tero, ou inibe a implantao no endomtrio. O modo preciso
de ao ainda no bem conhecido.
O esquema de Yuzpe, assim como o mifepristone, utilizados
na fase folicular do ciclo inibem a ovulao.
O uso da contracepo de emergncia deve ser reservado
para as situaes emergenciais j mencionadas anteriormen-
te, (rompimento de condom, esquecimento do diafragma, uso
incorreto de plulas, estupro ou qualquer forma de coito
desprotegido). Seu uso repetitivo deve ser fortemente desen-
corajado e desaconselhado. Contudo, pode ser feito de modo
Figura 17 - Tcnicas de ligadura tubria e de vasectomia
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
programado, por mulheres com escassas relaes sexuais, para
no terem de icar usando mtodo contraceptivo sem uma vida
sexual que o justiique.
Mtodos definitivos (cirrgicos)
Os mtodos anticoncepcionais deinitivos, ou cirrgicos,
so procedimentos que resultam na esterilizao, seja homem
ou da mulher.
Na mulher realizado por meio da ligadura das trompas e
no homem por meio da vasectomia (Figura 17).
A ligadura das trompas (LT) feita por vrias tcnicas, sen-
do a mais comum a tcnica de Pomeroy, que consiste em uma
salpingectomia segmentar. O segmento da trompa ressecado
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isolado por meio de uma pina hemosttica, de modo a se ter
uma ala. A base da ala ligada com io absorvvel.
H vrias maneiras de se ter acesso cirrgico s trompas,
que so:
minilaparotomia: faz-se pequena inciso suprapbica, mediana
ou Pfannenstiel, com 4 a 5 cm de tamanho. O procedimento
possvel graas manipulao do tero. Previamente ao
incio da cirurgia, coloca-se, pela vagina, dentro do canal
cervical, um manipulador uterino que pode ser mesmo um
histermetro. Existe um aparelho especial para isto que se
chama cnula de Vitoom. Essa manipulao uterina essencial
ao procedimento, pois possibilita trazer cada trompa, uma
de cada vez, superfcie da parede abdominal e realizar-se
a ligadura fora da cavidade abdominal, mesmo por meio de
inciso muito pequena;
laparotomia: somente se justiica se houver outra indicao de
se realiz-la, aproveitando-se a ocasio para fazer a ligadura
das trompas (LT);
laparoscopia: muito utilizada, podendo ser feita com anestesia
local e sedao. Por meio de um pneumoperitneo, realizado
com CO2, e do laparoscpio se obtm uma viso adequada das
trompas, que so ento submetidas a uma eletrocoagulao
ou, ento, so apreendidas para a colocao dos anis de Yoon.
Estes so anis de silstico, apropriados para comprimir a
base de uma ala da trompa e estrangul-la, provocando
necrose dessa ala. H necessidade de uma pina especial
para sua colocao. Podem tambm ser usados os clipes de
Hulka, que so grampos metlicos, com duas mandbulas
serrilhadas, que comprimem a trompa;
culdotomia: o acesso feito pela abertura da vagina.
pouco utilizada. feita uma abertura no frnice vaginal
posterior e consequente acesso ao fundo de saco de Douglas.
Identiicam-se as tubas uterinas, que so delicadamente
tracionadas, prximo ao local da inciso vaginal. A laque-
adura pode ser feita por eletrocoagulao, seco tesoura,
ligadura, ou combinao delas. O procedimento rpido e
possibilita retorno da mulher, a seus afazeres dirios habituais,
em curto intervalo de tempo. So complicaes possveis:
sangramentos, infeco ps-operatria (abscessos plvicos),
diiculdade de acesso s tubas, obrigando converso para
laparotomia. Adotando-se uma boa consulta pr-operatria,
estas complicaes tornam-se infrequentes;
culdoscopia: uma laparoscopia feita pelo fundo de saco
vaginal. Est fora de uso;
histeroscopia: buscam-se os stios tubrios que so submetidos
eletrocoagulao. Pode-se, alternativamente, colocar-se um
tipo de plug em cada stio. Recentemente foi liberado pela
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Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) o uso do
dispositivo intratubrio Essure, para im de esterilizao
cirrgica feminina. considerada tcnica minimamente
invasora, podendo ser realizada em consultrio, com ou sem
sedao. O dispositivo introduzido pelo stio tubrio, com
o auxlio do histeroscpio. mtodo irreversvel.
O Essure consiste de uma haste interna de titnio e uma
espiral externa de nitinol com uma malha de polietileno (PET).
H um aplicador especico que utiliza a camisa do histerosc-
pio para ser posicionado na luz tubria. Aps a insero, estas
pacietes no podero ser submetidas a procedimentos intraute-
rinos com eletrocirurgia (por exemplo, ablao do endomtrio),
pois o dispositivo conduz eletricidade.
As ibras de polietileno promovem resposta inlamatria
imediata na luz tubria, com presena de macrfagos, ibro-
blastos, reao de clulas gigantes entre outras. Este processo
tem resoluo de oito a dez semanas, momento em que h
intensa ibrose, com ocluso das tubas e ixao deinitiva do
dispositivo. Por este motivo, as pacientes devem utilizar mto-
do contraceptivo adicional por no mnimo trs meses, quando
devem realizar histerossalpingograia para conirmar a ocluso
tubria. Alguns autores admitem que uma simples radiograia
plvica ou uma ultrassonograia seriam suicientes para avaliar
o correto posicionamento do dispositivo.
So contraindicaes do mtodo: doena inlamatria plvica
atual ou recente, alergia ao nquel, histria de hidrossalpinge e
anomalias uterinas que no permitam identiicar os stios tub-
rios. O melhor perodo para se realizar o procedimento a fase
folicular mdia, quando o endomtrio tem espessura reduzida
e a probabilidade de gravidez praticamente nula.
O tempo mdio do procedimento de 20 a 30 minutos. As
complicaes so raras e incluem reao vagal, vmitos, sangra-
mento vaginal, perfurao tubria e expulso do dispositivo.
Estudos mostram 85 a 95% de ocluso tubria bilateral aps
trs meses de insero do Essure. As razes pelo insucesso, em
at 15% dos procedimentos, seriam: diiculdade em visualizar
o stio tubrio, expulso do dispositivo, perfurao tubria e
posicionamento incorreto. Na Europa, o mtodo j foi utilizado
em mais de 50.000 mulheres, com 64 falhas (gestaes), em cinco
anos de uso, correspondendo a 99,74% de sucesso, no perodo.
As gestaes ocorreram nas mulheres sem follow-up adequado.
As complicaes decorrentes da esterilizao tubria (LT) so
variadas e dependem muito da habilidade e da experincia de
quem a executa. A maioria delas so leses de rgos ou vsceras
vizinhas, como a bexiga ou o intestino. Tambm podem ocorrer
sangramentos e infeco da ferida cirrgica.
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frequente a ocorrncia de problemas como irregularidades
menstruais e dor plvica aps a LT. Discute-se se compem ele-
mentos de uma sndrome ps-ligadura. Contudo, no h dados
cienticos consistentes que suportem essa ideia. Em trabalhos
realizados com Residentes no Hospital Universitrio Lauro
Wanderley da Universidade Federal da Paraba e no Servio de
Ginecologia do Professor Geraldez, estudou-se a sndrome ps-
laqueadura, constatando-se, com dosagens hormonais de FSH-
LH, as chamadas falhas e disfunes hipotalmicas-hipoisrias
ps-laqueadura tubria.
Uma complicao sria de LT o arrependimento. Algu-
mas mulheres, alguns anos aps serem submetidas ao proce-
dimento, voltam clnica, solicitando sua reverso. Ocorrem
mudanas em suas vidas e voltam a desejar nova gravidez. Por
isso, fundamental que antes de realizar um procedimento
de esterilizao, se tenha convico de que a paciente tem
perfeita conscincia do carter deinitivo do mtodo, e de que
est absolutamente certa de que no deseja mais ter ilhos. A
taxa de arrependimento inversamente proporcional idade
com que a paciente se submete esterilizao e ao nmero de
ilhos que possui. O gnero dos ilhos e a estabilidade conjugal
tambm so fatores de forte inluncia no risco de arrependi-
mento posterior.
Embora reversibilidade da esterilizao cirrgica possa ser
conseguida, por meio de plstica tubria, em cerca de 30% dos
casos, o carter irreversvel deve ser salientado no momento
da escolha desse mtodo. Se a/o paciente evidencia qualquer
incerteza, o melhor optar por outro mtodo.
Assim, so muito importantes, nesse tipo de anticoncepo,
as questes ticas e legais.
Do ponto de vista legal, h que se obedecer lei do Planeja-
mento Familiar, que regulamenta o artigo da Constituio que
diz que o planejamento familiar direito de todo o cidado, no
sendo permitido qualquer tipo de coero. A lei tem o nmero
9263 e de 12 de janeiro de 1996. Est regulamentada pela
portaria 048, do Ministrio da Sade.
Essa lei determina, entre outros:
1. somente permitida a esterilizao voluntria em homens
ou mulheres com capacidade civil plena, maiores de 25 anos
ou, pelo menos, dois ilhos vivos;
2. deve ser aguardado prazo de 60 dias entre a expresso do
desejo da esterilizao e sua realizao;
3. a esterilizao permitida se houver risco vida ou sade cirrgica. essencial e, por isso, obrigatria, a individualiza-
da mulher ou do futuro concepto, desde que testemunhado
em relatrio escrito e assinado por dois mdicos;
4. deve ser elaborado documento que expresse a vontade pela
paciente, contendo informaes sobre os riscos da cirurgia,
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
possveis efeitos colaterais, diiculdade de sua reverso e
opes de contracepo reversvel. Este documento deve ser
assinado pelo cnjuge, quando houver sociedade conjugal;
5. no se pode realizar a LT nos perodos parto ou aborto, a
no ser nos casos de necessidade por cesarianas sucessivas
prvias;
6. no se pode fazer esterilizao por outro procedimento que
no seja LT ou vasectomia;
7. em pessoas incapazes, a esterilizao s pode ser feita mediante
autorizao judicial.
O Cdigo de tica Mdica, que tem fora de lei, pois o
seu desrespeito gera processo, julgamento e condenao, reza
no artigo 67: vedado ao mdico desrespeitar o direito do
paciente decidir livremente sobre o mtodo contraceptivo
ou conceptivo, devendo o mdico sempre esclarecer sobre
a indicao, a segurana, a reversibilidade e o risco de cada
mtodo.
Do ponto de vista tico e biotico, a anticoncepo cirr-
gica envolve aspectos crticos importantes. Embora se consiga
a reverso da fertilidade em porcentual considervel dos casos
em que h arrependimento, a LT no deve ser feita quando a
paciente admite a possibilidade de, no futuro, poder voltar a
ter inteno de retomar a fertilidade, por um possvel interesse
ressurgido de ter ilhos. No momento da opo pelo mtodo
cirrgico, este deve ser considerado deinitivo e sem reverso.
Por ser direito expresso em lei, o acesso aos mtodos cirrgicos
, tambm, uma ateno aos princpios bioticos da autonomia
e da justia e deve ser indistintamente franqueado a quem o
elege, desde que respeitadas as limitaes estabelecidas pelos
princpios da beneicncia e da no maleicncia. Em que medida
o benefcio proporcionado por esse mtodo contraceptivo supera
os eventuais malefcios e riscos inerentes ao procedimento? Esta
pergunta resume o grande dilema tico e biotico envolvido
na deciso de efetu-lo ou no. Os critrios que podem ser
utilizados para dirimir esse dilema no podem e no devem ser
reduzidos a regras rgidas gerais, expresses matemticas frias,
nem mesmo restringir-se s condies patolgicas, orgnicas,
que contraindiquem um nova gestao pelo risco grande que
esta poderia impor vida da mulher. Tambm no so de ca-
rter universal, que poderiam servir para delimitar grupos de
pacientes, para os quais haveria aceitabilidade da esterilizao
o em que a anlise das particularidades e das caractersticas
individuais conduza convico do mdico, de que aquele o
melhor mtodo que pode ser usado por determinada pessoa,
sob tal circunstncia.
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Anticoncepo em situaes especiais
Condies que determinam um risco aumentado, inaceit-
vel, a uma gravidez e que, por isso, impem o uso de mtodos
contraceptivos de alta eiccia:
1. cncer de mama;
2. doena valvular cardaca complicada;
3. diabete insulino-dependente, nefropatia, retinopatia, neu-
ropatia ou outra doena vascular, ou, ainda, com durao de
mais de 20 anos;
4. cncer endometrial ou ovariano;
5. hipertenso arterial (sistlica > 160 mm de Hg ou diastlica
> 100 mmHg);
6. HIV/Aids a dupla proteo deve ser recomendada com
nfase, contra HIV/Aids e outras DSTs, quando existir
um risco de transmisso dessas doenas. Isso se consegue,
especialmente, por meio do uso simultneo de condom com
outros mtodos, ou mesmo pelo uso consistente e correto
de condom, isoladamente;
7. doena cardaca isqumica;
8. doena trofoblstica gestacional maligna;
9. tumores malignos de fgado;
10. esquistossomose com ibrose do fgado;
11. cirrose avanada (descompensada);
12. drepanocitose;
13. DSTs (idem ao comentrio do item 6);
14. AVC;
15. mutaes trombognicas;
16. tuberculose.
A reduo na dose do etinilestradiol, o desenvolvimento de
novos progestgenos e as vrias vias de administrao destes
hormnios, tornou a contracepo hormonal bastante segura
nos dias de hoje. No entanto, a presena de doenas associadas
gera muitas diiculdades de manejo da anticoncepo. Visando
auxiliar a prtica do ginecologista em seus atendimentos di-
rios, esto resumidas a seguir algumas situaes clnicas por
vezes presentes em pacientes desejosas em utilizar um mtodo
contraceptivo especico.
Hipertenso arterial
A hipertenso arterial o precursor mais importante
e frequente de isquemia miocrdica, acidentes vasculares
cerebrais e insuicincia cardaca congestiva que causam
morte. , tambm, a principal causa de morte materna e
origem de complicaes fetais e neonatais, com aumento da
mortalidade neonatal. Assim, a hipertenso arterial fator
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determinante de risco para a gravidez, especialmente quando
existe insuicincia renal progressiva, insuicincia coronariana,
antecedente de infarto do miocrdio ou de AVC associados.
Por tudo isso, a anticoncepo para uma mulher hipertensa
muito importante e deve ser de alta eiccia. Os mtodos
contraceptivos modernos indicados para a mulher saudvel
podem ser utilizados pela mulher hipertensa, com ressalvas
especicas para a anticoncepo com estrgenos, sabidamente
com atuao no sistema renina-angiotensina-aldosterona e
consequente impacto na presso arterial. Os progestgenos
podem causar um aumento da resistncia insulnica e am-
pliar a atividade mineralocorticoide no tbulo renal (efeito
oposto ao da progesterona natural), provocando reteno de
sdio e gua. O gestodeno e a drospirenona so excees, pois
possuem ao antimineralocorticoide, que mais marcante
com a ltima. Contudo, ressalta-se que nenhum progestgeno
tem sido deinitivamente implicado na hipertenso arterial e
por isso constituem boa alternativa para anticoncepo por
hipertensas.
A hipertenso arterial leve, bem controlada, no contrain-
dicao absoluta ao uso de plulas modernas, com baixas doses
de etinilestradiol (35 g ou menos), sobretudo em mulheres
no tabagistas, com idade inferior a 35 anos e sem evidncia
de leso orgnica ou vascular. Mulheres com hipertenso severa
no devem utilizar contracepo com etinilestradiol. Grande
estudo da OMS, caso-controle, identiicou que usurias de plula
combinada e hipertensas tiveram risco maior de infarto agudo
do miocrdio e AVC.
O mesmo no pode ser dito da contracepo somente com
progestgenos, sejam injetveis (acetato de medroxiprogesterona,
150 mg intramuscular trimestral) ou orais (desogestrel 75 g
diariamente). Com estas medicaes no h elevao da presso
arterial nem de complicaes cardiovasculares.
Os dispositivos intrauterinos com cobre ou com LNG so
excelentes opes para mulheres hipertensas.
No h estudos bem conduzidos com o uso da combinao
etinilestradiol e drospirenona em mulheres hipertensas. A
associao da drospirenona com 17 beta-estradiol (na terapia
hormonal no climatrio) parece ter efeito favorvel na presso
arterial destas mulheres, mesmo que discreto.
Resumidamente, pode airmar-se:
1. anticoncepcionais hormonais orais de baixas doses podem
ser utilizados por hipertensas leves, com idade inferior a 35
anos, bem controladas clinicamente, no fumantes, e sem
evidncias de leso orgnica ou vascular;
2. contraceptivos s de progestgenos podem ser usados por
hipertensas bem controladas clinicamente;
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3. anticoncepcionais com estrgeno devem ser evitados sempre
que possvel;
4. a hipertenso arterial no contraindica o uso de DIU;
5. mtodos comportamentais e de barreira podem ser usados
pelas hipertensas, porm, levando-se em conta sempre a
menor eiccia desses mtodos;
6. no h problema em usar a contracepo de emergncia por
meio do LNG e do DIU;
7. a esterilizao cirrgica pode ser largamente usada, ressalvadas
as limitaes legais e ticas.
Doenas reumticas
As doenas reumticas so ligadas a alteraes do msculo
esqueltico, sinoviais (tenosinovites) e periarticulares. Podem
aparecer sem acometimento articular, ou de tendes, ou da bai-
nha sinovial, ou mesmo muscular, e atingir outros rgos como
rins, pulmes, corao, pele e clulas prprias no organismo ou
o sistema imunolgico, como: doena lpica, ibromialgia e a
sndrome de anticorpos antifosfolpides.
Lpus eritematoso sistmico
O lpus eritematoso sistmico (LES) doena multifato-
rial, de etologia idioptica e que pode se apresentar de uma
forma mais benigna em alguns casos, mas sempre necessrio
airmar que ela pode se manifestar como uma patologia que
acomete rins, crebro, com manifestaes neuro-psquitricas,
pulmes etc. Evolui como doena polimrica, com perodos
de exacerbaes e remisses, ligada aos problemas ambientais
como luz ultravioleta, genticos e alguns medicamentos. As
pessoas com LES tm risco aumentado para doena cardaca
isqumica, AVC e tromboembolismo. doena rara, mas
incide na populao jovem, da a importncia dos contra-
ceptivos. Os contraceptivos hormonais mais aceitos so os
que apresentam apenas progestgeno, associados a mtodos
de barreira. A utilizao de estrgenos controversa, mas
acredita-se que pode ativar a doena. Os riscos de trombose
venosa profunda em pacientes com LES, quando usam contra-
ceptivos hormonais orais combinados, aumentam signiicati-
vamente. Portanto, os estroprogestativos so contraindicados
(Categoria 4 da OMS).
As portadoras de LES fazem uso de medicao imunossu-
pressora, o que aumenta o risco de infeces e provoca uma
diminuio da eiccia contraceptiva do DIU com cobre. O DIU
com LNG pode ser usado com cautela, em pacientes com formas
leves de LES. Nos casos de LES e trombocitopenia importante
h que se ter cuidados: a trombocitopenia aumenta o risco de
hemorragias.
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
As pacientes sexualmente ativas, portadoras de LES devem
optar pelos mtodos comportamentais, de barreira, ou esteri-
lizao cirrgica.
No h contraindicao formal de gestao em pacientes
com LES sem atividade, mas as complicaes que podem
ocorrer na gestao so: crescimento uterino restrito, hiper-
tenso induzida pela gravidez e diabetes. doena que leva
a paciente a fazer uso de glicocorticoides, como a prednisona,
desde doses baixas at muito altas, bem como de azatriopina
e metrotrexate, substncias que como j se sabe, so tera-
tognicas.
Resumidamente, mulheres com lupus eritematoso sistmico,
doena vascular, doena renal ou com anticorpo antifosfolip-
dico devem evitar os preparados combinados (etinilestradiol
associado a um progestgeno). So seguros nestas mulheres a
contracepo somente com progestgenos e o dispositivo intrau-
terino de LNG. Se houver uso de drogas imunossupressoras, o
DIU de cobre tambm deve ser evitado. A laqueadura tubria
alternativa interessante.
Anticorpos antifosfolpides positivos
A sndrome antifosfolipdica (SAF) a mais comum das trom-
boilias adquiridas do adulto jovem. Ocorre de forma primria
ou em associao com doenas do conjuntivo, particularmente
o lupus eritematoso.
Os anticorpos antifosfolipdios (AAF) compreendem um
grupo altamente polimrico de autoanticorpos. Os alvos-chave
destes anticorpos so fosfolpides e cofatores fosfolipdicos.
Os AAF clssicos, anticorpos anticardiolipina (aCL) e anti-
coagulante lpico (AL), esto associados infecces, neopla-
sias, uso de drogas e a uma ditese trombtica conhecida como
sndrome antifosfolipdica (SAF). Os AAF induzem fenmenos
trombticos de forma multifatorial.
Os mecanismos de ao propostos para os anticorpos anti-
fosfolipdicos, sumariamente, so:
1. bloqueio da ao de fosfolipdios no complexo ativador da
protrombina;
2. inibio da ao de fosfolipdios na ativao do fator X;
3. inibio do efeito de fosfolipdios na gerao de protena C;
4. bloqueio da sntese de protena S;
5. interferncia no efeito da heparina sobre a antitrombina
III;
6. ao sobre fosfolipdios da membrana plaquetria, causando
hiperagregao;
7. efeito antitrombina na superfcie plaquetria;
8. efeito inibitrio sobre a ao anticoagulante da beta 2-gli-
coprotena I;
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9. inibio da ao anticoagulante da anexina V na placenta e
no endotlio;
10. diminuio da sntese de prostaciclina pelas clulas endo-
teliais.
O papel da tromboilia no elevado risco de acidentes trom-
boemblicos em pacientes usurias de CHO j est bem esta-
belecido. No h contraindicao para o uso de DIU de cobre,
mtodos comportamentais e de barreira. O DIU com LNG
necessita de maiores trabalhos para seu uso como contraceptivo
nas mulheres em que foram diagnosticadas anteriormente com
a sndrome antifosfolipdica.
Resumidamente, considerando as categorias da OMS:
a. mulheres com anticorpos antifosfolipdios esto na categoria 4
para anticoncepcionais hormonais combinados, orais ou no;
categoria 3 para porgestgenos puros, orais ou no; categoria
1 para DIU de cobre; categoria 3 para DIU com LNG;
b. mulheres com trombocitopenia importante esto na categoria
2 para os contraceptivos hormonais combinados, orais ou
no, e para as plulas s de progestgeno; categoria 3 para o
injetvel trimestral (AMPD); categoria 2 para os implantes;
categoria 3 para o DIU de cobre; categoria 2 para o DIU
com LNG;
c. mulheres em tratamento imunossupressor esto na categoria
2 para todos os mtodos que no os comportamentais e de
barreira;
d. mulheres com LES, sem as condies acima, esto na categoria
2 para os mtodos hormonais, orais ou no, inclusive o DIU
de LNG, e na categoria 1 para os DIU de cobre.
Artrite reumtica
A artrite reumtica (AR) doena inlamatria sistmica
crnica, de etiologia desconhecida que acomete as articula-
es perifricas. Acredita-se que o uso dos COC no ativa
a doena reumtica, como ocorre nas pacientes portadoras
do LES, devido ao componente estrognico da plula. Em
pacientes com maior nmero de gestaes e que vierem a ser
acometidas desta patologia, veriicou-se que se torna tardio o
aparecimento da artrite reumtica e que o uso de contracep-
tivos hormonais orais no determina o efeito protetor sobre a
AR. A administrao de Eterocoxib (Arcxia) na dose de 120
mg, associado a um contraceptivo que tenha etinilestradiol e
noretindrona, potencializa o efeito estrognico em at 60%,
no havendo trabalhos informando se h aumento da ativao
da AR com esta associao. Entretanto, trabalhos1 mostraram
um impacto favorvel do uso desses contraceptivos, e que as
artrites reumticas icam inibidas, no passando das formas
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suaves para as formas severas. Portanto, a AR no determina
contraindicao ao uso das plulas.
Quanto aos demais mtodos, no h limitao ao uso pelas
portadoras de AR.
Contracepo em mulheres com mais de 35 anos
A plula anticoncepcional combinada pode ser usada por
mulheres com mais de 35 a 40 anos, caso no houver fatores
de risco conhecidos para tromboembolismo venoso (histria
prvia, tabagismo, obesidade, hipertenso e sedentarismo). Os
preparados hormonais tm ao benica no metabolismo sseo,
sintomas vasomotores e elevao do HDL-colesterol. H, ainda,
proteo signiicativa para o cncer de endomtrio e ovrio.
Estudos mostram que mulheres sadias, isicamente ativas, sem
obesidade e tabagismo, podem utilizar plulas combinadas at
os 50 a 55 anos, desde que com doses estrognicas inferiores a
35 g. Parece no haver risco aumentado para infarto agudo
do miocrdio e AVC.
Assim, a prescrio de contracepo hormonal combinada
em mulheres na perimenopausa deve ser individualizada. Se
houver riscos conhecidos para tromboembolismo ou Acidentes
Vasculares Cerebrais, no utilizar. Preferir os dispositivos in-
trauterinos de cobre, ou de preferncia, o de LNG. Este ltimo
diminui a ao proliferativa e mittica no endomtrio (ao
estrognica) e evita as irregularidades menstruais (sangramento
uterino disfuncional), comuns nesta etapa de vida. Laqueadura
tubria e vasectomia devem ser consideradas. Contracepo
hormonal com progestgenos isolados pode ser utilizada, sem
problemas especiais.
Doenas sexualmente transmissveis
As doenas sexualmente transmissveis (DST), inclusive a Aids,
no impem qualquer restrio ao uso de contracepo hormonal. H
restries ao uso do DIU, tanto o de cobre quanto o de LNG, sendo
que a infeco vigente determina categoria 4 para esses DIUs.
As DST so causadas principalmente por micro-organismos
como: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticun, Neisse-
ria gonorrehae e Trichomonas vaginalis. Em anlise feita com
clientes que utilizam estas substncias por mais de um ano,
observou-se que o uso de CHO proporciona proteo que
alcana mais de 50% das pacientes, quando comparadas s
no usurias.
Para alguns pesquisadores a proteo conferida pelo
CHO varia de acordo com o agente patognico implicado
no processo infeccioso e h uma reduo de inlamaes en-
dometriais (endometrites) e tubrias, nas usurias de plulas
contraceptivas.
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O progestgeno da plula aumenta a viscosidade do muco
cervical, impedindo a espermomigrao e, consequentemente,
diminuindo sensivelmente o risco de DIP. Este mecanismo
explicado pelo papel carreador dos espermatozoides, que levam
micro-organismos da vagina e do colo uterino para o trato genital
superior. possvel que existam razes imunolgicas para explicar
uma maior colonizao por Chlamydia observada em usurias de
plulas. Desde 1993, constata-se em trabalhos que a produo
de anticorpos secretrios tipo IgA e IgG pela mucosa vaginal
est diretamente inluenciada pelos esteroides sexuais.
Os DIUs medicados com LNG podem ter um papel inte-
ressante na preveno de DST, em pacientes jovens que acodem
aos ambulatrios de ginecologia e que mostram na sua histria
clnica, a multiplicidade de parceiros. Contudo, o risco aumen-
tado para DST constitui categoria 2 ou 3 para o uso de DIU,
tanto de cobre quanto de LNG.
O risco para desenvolvimento de DSTs e DIPs, associado ao
DIU-LNG mnimo, desde que haja por parte do proissional
habilidade e assepsia rigorosa na sua introduo.
Entre as mulheres que usam DIU, o risco absoluto de DIP,
subsequente, baixo, mesmo para as mulheres portadoras de
DSTs no momento da insero. Porm, o risco maior do que
entre mulheres sem DST nesse momento.
A hepatite viral B, considerada DST e as outras hepatites
constituem categoria 3 para o uso de DIU com LNG.
As condies que causam alto risco para HIV, estar infectada
pelo HIV e ser portadora de AIDS determinam categoria 4 para
o uso de espermicida e categoria 3 para o de diafragma.
importante notar que as drogas antirretrovirais tm poten-
cial para tanto diminuir quanto aumentar a biodisponibilidade
dos esteroides dos anticoncepcionais. Os dados so limitados
e sugerem que as interaes entre as drogas antirretrovirais,
especialmente algumas no inibidoras da transcriptase reversa
do nucleosdeo, e inibidoras da protease, com os contraceptivos
hormonais, podem alterar a segurana e a eiccia tanto dos
hormnios contraceptivos quanto das drogas antirretrovirais.
No se sabe se a eiccia dos injetveis s de progestgeno
poderia ser comprometida, pois esse mtodo disponibiliza
nveis hormonais mais altos no sangue do que os demais an-
ticoncepcionais hormonais. , pois, reforada a recomendao
de uso consistente de condons.
Papilomavrus humano
Os relatos Vessey demonstraram muito mais receptores
para estrognio e progesterona em leses do colo uterino,
associadas ao papiloma vrus humano (HPV), do que em
clulas cervicais normais. Por outro lado, os estudos clnicos
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
com HPV, ainda hoje, deixam muitas dvidas entre os pro-
issionais da ginecologia. A vinculao epidemiolgica entre
o CHO e o cncer de colo uterino controversa, sobretudo
pelas variveis envolvidas na questo. Essas variveis so:
nmero de parceiros sexuais, idades do primeiro coito, uso de
mtodos contraceptivos de barreira e at mesmo o hbito de
fumar. Estes fatos reforam a ideia de que pode prescrever-se
CHO para as pacientes portadoras do HPV. No h qualquer
restrio ao uso de injetveis mensais combinados, adesivos,
anis vaginais, contraceptivos hormonais s de progestgeno,
orais ou no e DIUs.
Contudo, para as mulheres portadoras do HPV, os mto-
dos de barreira, especialmente os preservativos, devem ser a
principal opo. Alm disso, convm relembrar a importncia
da dupla proteo proporcionada pelo condom em associao a
outro mtodo.
Doenas psiquitricas e anticoncepo
Depresso e humor
Os distrbios depressivos no determinam limitao ao
uso de qualquer mtodo contraceptivo, com exceo este-
rilizao cirrgica, para a qual categoria 3. Se a paciente
izer uso de medicamentos estabilizadores do humor, do
grupo da carbamazepina, a interao medicamentosa reduz
o efeito da plula e esta, o da medicao, com exceo do
cido valproico.
Enxaqueca
Enxaqueca est presente em nmero considervel de
mulheres no menacme. A aura parece ter papel relevante na
diferenciao de quem pode ou no pode utilizar contracepo
hormonal. No so sintomas de aura: nuseas, vmitos, fotofo-
bia, viso turva e rubores. Aura fenmeno que ocorre de 10
a 60 minutos antes da cefaleia e caracteriza-se por escotomas
cintilantes laterais e linha incolor em ziguezague em campo
visual perifrico. A aura parece ser fenmeno secundrio
isquemia cerebral.
Inmeros estudos associam a enxaqueca antecedida por
aura com risco para AVC, ainda mais quando a mulher utiliza
contracepo hormonal. Por este motivo, no se recomenda o
uso de plula a mulheres com enxaqueca com aura.
Diabetes e anticoncepo
Sabe-se que o diabetes mellitus uma sndrome clnica,
caracterizada por secreo deiciente de insulina. Esta pode
ser relativa ou absoluta, isto , insuiciente em relao ao au-
mento da demanda do hormnio, quando sua ao biolgica
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menor que o normal. As manifestaes clssicas, consequentes
da hiperglicemia, so: a poliria, polifagia e polidipsia. Os
transtornos crnicos mais importantes resultam em danos aos
nervos (neuropatias), de pequenos vasos sanguneos (microan-
giopatias), ocorrendo em rins (nefropatias), retina (retinopatia),
e tem como consequncia um processo aterognico acelerado
(macroangiopatias).
A classiicao de diabetes da OMS a seguinte:
1. diabetes mellitus, intolerncia glicose e diabetes gestacio-
nal;
2. o diabetes tipo 2 no insulino-dependente (DMNID);
3. o diabetes tipo 1 (insulino-dependente) (DMID);
4. o diabetes associado com certas sndromes ou outras condies
como, por exemplo: diabetes e m nutrio, com deicincia
de protenas.
Os mtodos do calendrio ou do ritmo de Ogino-Knaus, de
Billings ou do muco cervical, da curva de temperatura basal tm
porcentual de falha que chega a ultrapassar, em alguns relatos,
a 40%/ano, o que recomenda que, se h risco gestacional, estes
mtodos no devem ser priorizados, principalmente em popu-
laes carentes. Os mtodos de barreira, embora com eiccia
menor do que a dos anticoncepcionais modernos podem ser
usados sem problemas.
A histria pregressa de diabetes gestacional no impe
qualquer restrio ao uso de anticoncepcionais orais combinados
de baixas doses (35 g ou menos de etinilestradiol), injetveis
combinados, adesivos cutneos ou anis vaginais. Portadoras de
diabetes tipo 1 ou 2, sem complicao, esto na categoria 2 para
as plulas de baixas doses. A presena de nefropatia, retinopatia,
neuropatia ou outras doenas vasculares associadas, ou, ainda,
diabetes com mais de 20 anos de durao, determinam categoria
3 ou 4 para o uso desses anticoncepcionais.
Diabetes e contraceptivos hormonais orais
As plulas contraceptivas podem perturbar a tolerncia
glicose, com modiicaes da resistncia aos efeitos da insulina
ou hiperinsulinismo. Contudo, as redues das doses dos compo-
nentes dos contraceptivos, minimizaram de forma considervel
estes riscos. Essa diminuio das doses hormonais das plulas
combinadas foi fundamental para a possibilidade de utilizao
deste mtodo contraceptivo em mulheres diabticas. Baixas
doses parecem no interferir no metabolismo dos hidratos de
carbono de forma clinicamente signiicativa, tampouco acelerar
o desenvolvimento de doena vascular. Mulheres com diabetes
tipo I no tm risco maior de desenvolverem nefro ou retinopatia
diabtica, quando utilizam plulas modernas, se comparadas ao
486 FEMINA | Setembro 2009 | vol 37 | n 9
Grupo Controle. Tambm no h desenvolvimento mais precoce
de doena vascular.
importante dosar a glicemia de forma basal, antes da
administrao do CHO, e aps trs meses, para veriicar a
inocuidade do contraceptivo indicado. Mulheres em idade re-
produtiva com antecedentes de diabetes na famlia necessitam
ateno especial.
Os efeitos do uso dos CHO sobre o metabolismo da glicose
esto relacionados dose de estrgeno e estrutura qumica
do progestgeno da plula. As formulaes com alta dose de
estrgeno devem ser evitadas. Os CHO com baixa dose de
progestgenos, como LNG, gestodeno e desogestrel, no al-
teram os nveis glicmicos, nem de insulina ou de glucagon
em mulheres saudveis ou com histria prvia de diabetes
gestacional. Segundo a OMS, os benefcios do uso desses
contraceptivos superam os riscos, nas mulheres que tiveram
diabetes gestacional e nas que tm diabetes tipo 1 ou tipo 2, e
que no h piora nos parmetros metablicos.Uma importante
constatao de alguns autores que no h associao entre o
tempo de uso dos CHO e severidade e evoluo das alteraes
vasculares, como na retinopatia, nefropatia diabtica, hemo-
globina glicosilada e hipertenso.
Em mulheres sadias, o uso de plulas combinadas ou s de
progestgeno, no aumenta o risco de desenvolver diabetes.
Diabetes e anticoncepo hormonal injetvel, adesivos, anis vaginais
e implantes
Diabetes sem complicao no determina restrio ao uso
desses mtodos. Nefropatia, retinopatia, neuropatia, outras
doenas vasculares ou diabetes de mais de 20 anos de durao
representam categoria 2 para as plulas s de progestgeno,
categoria 3 para o AMPD e categoria 3 ou 4 para injetveis
combinados, adesivos e anis.
Diabetes e DIU
No h restrio ao uso dos DIU por pacientes com histria
de diabetes gestacional e portadoras de diabetes sem complicao.
A doena no vascular, a nefropatia, a retinopatia, a neuropatia,
outras doenas vasculares ou diabetes de mais de 20 anos de
durao constituem categoria 2 para o uso do DIU de LNG.
Resumo
Plulas combinadas no devem ser utilizadas em mulheres
com lupus e anticorpos antifosfolipdicos positivos;
Plulas combinadas no devem ser utilizadas por mulheres
com histria prvia de tromboembolismo venoso ou tabagistas
com mais de 35 anos, mesmo as de baixa dose;
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Diabticas, bem controladas, sem evidncia de leses em
rgos alvos, podem utilizar plulas de baixas doses (<50 g
etinilestradiol). Doena com mais de 20 anos de evoluo ou
presena de vasculopatia, retinopatia ou nefropatia, e tambm
o tabagismo, podem contraindicar a terapia hormonal;
Mulheres com mais de 35 anos, no tabagistas, podem uti-
lizar plula combinada, com baixas doses, at os 55 anos.
A prescrio deve ser individualizada. Mulheres obesas,
hipertensas, sedentrias devem utilizar outros mtodos como
DIU, laqueadura tubria, progestgenos puros.
Quando h enxaqueca com aura, a contracepo hormonal
deve ser evitada.
Anticoncepo e cncer de mama
Paciente submetida ao tratamento para cncer de mama deve
usar mtodos no hormonais, para os quais no h restrio. com a gestao indesejada.
A questo da ligao do uso de contraceptivos hormonais
orais combinados com o aumento do risco de cncer de mama
controvertida. Existem muitos trabalhos realizados, publicados,
e com resultados conlitantes.
Recentemente, o American Journal of Epidemiology publicou
um artigo2 cujos resultados sugerem que o uso de contracep-
tivos orais est associado a um risco aumentado de cncer de
mama diagnosticado em anos recentes. Mas, os prprios au-
tores chamam ateno para a possibilidade de vieses de seleo
de pacientes, o que poderia comprometer os resultados. Todos
os estudos caso-controle, baseados em entrevistas, so sujeitos
a vieses de reportagem. A diiculdade em acessar os tipos espe-
cicos de contraceptivos uma limitao do estudo, airmam
os autores. Alm disso, chamam ateno para a possibilidade
dos resultados estarem contaminados por um cuidado maior
conferido s usurias de plulas, que se submetem a mamogra-
ias e consequente deteco maior de tumores mamrios, o que
poderia ter contribudo para uma associao positiva maior da
doena com as usurias de contraceptivos orais.
O trabalho de maior relevncia cientica e epidemiolgica
sobre essa questo foi publicado por Marchbanks, Polly A,
McDonald, Jill A et al.3. o maior estudo de caso-controle,
baseado em populao, publicado. Chamado Womens Contraceptive
and Reproductive Experiences (CARE) Study, incluiu 4.574 casos e
4.682 controles. O estudo mostrou no haver associao entre o
uso de contracepo oral e risco aumentado de cncer de mama,
independentemente do tempo de uso, da formulao usada ou
da idade de incio de seu uso, bem como da etnia da usuria.
Um artigo de reviso sobre o tema, conduzido por Petra M.
Casey et al.4, concluram que os contraceptivos orais so mtodos
anticoncepcionais altamente efetivos, seguros, bem tolerados
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
e convenientes para um substancial nmero de mulheres, nos
Estados Unidos. Eles so contraindicados para certos grupos
de pacientes. Devido variedade de formulaes, atualmente
disponvel, a terapia deve ser individualizada. Embora estudos
epidemiolgicos tenham documentado um pequeno aumento
de risco de cncer de mama associado ao uso de contraceptivos
orais com formulaes antigas, estudos recentes que incluem
as formulaes mais atuais ou recentes, no detectaram um
aumento de risco. Mesmo com as formulaes antigas, o
aumento do risco absoluto de cncer de mama mnimo.
Assim, evidncias atuais sugerem que os contraceptivos orais
no desempenham papel clinicamente importante no risco de
cncer de mama. Esta constatao deve, tambm, ser cotejada
com o efeito em outros resultados sobre a sade, bem como,
com os riscos associados a outros mtodos contraceptivos e
Estamos vivendo uma poca de verdadeira exploso sexual,
em que a precocidade do relacionamento sexual incentivada
por todos os meios, o erotismo exagerado e a gravidez na
adolescncia uma epidemia, com consequncias muito srias.
Por isso, a promoo constante da anticoncepo, tambm entre
adolescentes, uma obrigao de sade pblica e, devido a todos
os benefcios advindos do saudvel hbito de fazer uso dos contra-
ceptivos orais, a concluso sensata de que deve ser incentivado
e patrocinado pelos responsveis pela sade pblica.
Os demais mtodos no afetam o risco de cncer de mama
e este no traz limitao alguma ao uso deles.
Adolescncia e anticoncepo
A adolescncia representa a fase da vida caracterizada por uma
desproporo orgnico-emocional. O indivduo biologicamente
adulto, pois j capaz de procriar, enquanto emocionalmente
imaturo. H um descompasso entre o potencial biolgico e o
comportamento. Os traos mais caractersticos do adolescente so:
capacidade limitada de assumir responsabilidades; sentimento
de invulnerabilidade; imprevidncia e arrojo.
Os impulsos biolgicos no obedecem s leis e aos estatutos
escritos. Os feromones tornam-se presentes e atuantes logo aps
a puberdade. A procura por relacionamento sexual mostra-se
consistente, trazendo o risco da gravidez no desejada, no
programada e no intencional.
Muitos adolescentes no procuram aconselhamento mdico
para contracepo antes de tornarem-se sexualmente ativos, ou
mesmo, antes de uma gravidez. Salvo esta situao, os adoles-
centes que iniciam o uso de contracepo evidenciam uma pobre
adeso ao mtodo utilizado.
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H mltiplos e imprevisveis fatores que afetam o comporta-
mento contraceptivo dos adolescentes. Entre eles, enumeram-se:
publicidade; notcias quanto associao entre contraceptivos
orais e cncer de mama; preocupao com DST/Aids e preocu-
pao com aborto.
Todos os mtodos contraceptivos reversveis, indistintamente,
podem ser usados pelos adolescentes.
Os problemas relacionados anticoncepo para adolescentes
so: eleio do mtodo; adeso ao mtodo; uso correto e manejo
de problemas (Anexo 1).
Inicialmente, h que se considerar que existem dois tipos
de pacientes adolescentes que procuram o ginecologista: as
que so levadas pela me ou outra pessoa responsvel e as que
vo por livre iniciativa.As primeiras so mais complicadas e de
abordagem mais difcil pelo mdico. Em geral so meninas com
muitos problemas e que evidenciam um comportamento rebelde,
irresponsvel, autodestrutivo. Geralmente, o motivo principal
da consulta a diiculdade que os pais esto encontrando em
lidar com a situao. Com frequncia, a menina j est grvida
e, no raro, sem o saber. H uma grande diiculdade em se fa-
zer ouvir pela paciente, mesmo porque comum, nesses casos,
haver intromisso da me no curso da consulta, agindo como
intermediria entre o mdico e a paciente.
As outras, mais frequentemente, esto bem centradas nos
problemas que envolvem a sua sade e demonstram saber, com
razovel preciso, a que vm e o que querem. O trabalho do
ginecologista, com estas, muito facilitado.
A eleio do mtodo contraceptivo deve icar a cargo da
paciente. Atualmente, os adolescentes possuem boas infor-
maes, nem sempre muito corretas, sobre a diversidade dos
mtodos contraceptivos. Esses conhecimentos so um precioso
ponto de partida, mas fundamental que sejam completados
e/ou corrigidos pelo mdico. So comuns temores infunda-
dos, que devem ser desfeitos, especialmente relacionados
esttica e imagem corporal. importante ter presente e
valorizar as fantasias em torno da sexualidade. O ser huma-
no processa sua sexualidade na sua estrutura psicolgica,
diferentemente dos outros animais, que apenas obedecem s
ordens instintivas e aos determinismos biolgicos. Contudo,
os impulsos instintivos tm grande importncia na deinio
do comportamento humano, sendo por vezes, predominantes.
Outras vezes, prevalecem os iltros psicolgicos, de natureza
tico-moral e esttica, estruturados na personalidade e de-
senvolvidos no curso da vida, desde o estgio intrauterino.
importante considerar que, entre as meninas, o instinto
reprodutivo, maternal, muito forte e que a anticoncepo
torna-se quase uma agresso a esse impulso biolgico. O
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desejo inconsciente de engravidar est sempre subjacente ao
relacionamento sexual.
Na eleio do mtodo a ser usado, cabe ao ginecologista
proporcionar adolescente, condies de envolvimento
mximo. Cumpre-lhe deixar claro, e bem compreendido
pela paciente, a eficcia de cada mtodo, o modo de uso
correto e a segurana. Os COC gozam de vantagem sobre
os demais, tornando-os preferenciais, especialmente por
proporcionarem benefcios extracontraceptivos, que devem
ser enfatizados, facilitando sua escolha. Entre esses benef-
cios, ressaltam-se:
diminuio do risco de cistos funcionais;
regulao do ciclo menstrual, possibilitando a previsibilidade
das menstruaes;
reduo da durao e do volume do luxo menstrual;
reduo da dismenorreia;
proteo contra doena inlamatria plvica.
Os demais mtodos hormonais podem ser usados pelas ado-
lescentes. O implante e o AMPD determinam irregularidades
menstruais que tendem a amenorreia, o que nem sempre muito
bem aceito pelas adolescentes.
As adolescentes tm grande preocupao com o aumento
de peso, que pode advir do uso de implante e de AMPD e cujo
mecanismo ainda no est bem esclarecido. O fator limitante ao
uso desses contraceptivos, verdadeiramente, a qualidade das
informaes prestadas s pacientes e seus companheiros.
O DIU tem sua eleio para uso por adolescente restringi-
da apenas em funo do seu comportamento sexual. Embora
costumem ser mongamos, os adolescentes trocam de parceria
com muita frequncia. Isso cria um risco aumentado de DST e
suas consequncias, especialmente a infertilidade. Entretanto,
apesar disso, para pacientes selecionadas e bem esclarecidas
quanto aos cuidados preventivos de DST, o DIU pode ser usado
por adolescentes.
O uso de mtodos de barreira e comportamentais carac-
teristicamente associado ao ato sexual. Requer motivao, boa
comunicao, habilidade em negar-se ao ato, conhecimento
razovel do corpo e da isiologia reprodutiva e, especialmente,
planejamento das relaes sexuais. Essas habilidades, como regra,
no fazem parte do patrimnio dos adolescentes. Naturalmente,
aqueles que as possuem so bons candidatos para eleger algum
desses mtodos contraceptivos. Contudo, no se pode esquecer
que a eiccia deles menor do que a dos hormonais e a do DIU,
e que um dos elementos fundamentais na escolha do mtodo a
relao entre o grau de interesse em no engravidar e a eiccia
do mtodo a ser usado.
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Em todas as relaes, o uso de condom deve ser estimulado
com o im de preveno de DST, independentemente do uso de
outro mtodo contraceptivo.
Devido s razes anteriormente expostas, conclui-se que se
exige do ginecologista:
1. estimular a adolescente a usar mtodo contraceptivo, inde-
pendente de estar ou no namorando, pois sempre existe a
iminncia de um encontro ntimo;
2. dar prioridade ao uso de contraceptivos orais, especial-
mente os de baixas doses de hormnios, em funo de:
segurana, eiccia, facilidade de uso, disponibilidade,
escassez de paraefefeitos e vantagens no contraceptivas
associadas;
Anexo 1.
PROTOCOLO DE MANEJO DE PROBLEMAS COM ANTICONCEPCIONAIS.
1.Contraceptivos orais combinados
Nusea
Sugerir tomar a plula noite ou com alimentos. Se no
resolver, trocar de plula ou de mtodo.
Cefaleias menores
Usar paracetamol, aspirina, ibuprofeno ou outro anti-
inlamatrio no esteroide.
Cefaleia severa
Suspender o uso da plula at que seja feito um diagnstico
diferencial, considerando as seguintes condies:
isquemia cerebral transitria, enxaqueca, cefaleia vascu-
lar associada ao uso de contraceptivo oral combinado ou
AVC;
hipertenso;
cefaleia associada reteno de lquido cclica que
pode ser induzida pelo estrgeno ou progestgeno da
formulao;
tenso emocional ou estresse;
cefaleia associada suspenso do uso de lcool, cafena ou
outra droga;
sinusite, viremia, sepsis, problema dentrio, ou alergia
sazonal;
distrbio da articulao temporomandibular;
tumor do SNC.
Problemas visuais
Podem acompanhar as cefalias e isquemias transitrias:
Manual de anticoncepo da FEBRASGO
3. recomendar com insistncia o uso consistente de condom em
todas as relaes, alm do COC, visando preveno de DST/
Aids;
4. ensinar a paciente adolescente a usar corretamente os
COC;
5. ter presente o roteiro para o manejo dos problemas que
podem surgir com o uso dos COC, anteriormente exposto.
A anticoncepo para adolescentes depende essencialmente
da relao de coniana que o mdico consegue estabelecer com a
paciente. Para isso, fundamental sempre ser simptico, comuni-
cativo, acessvel, usar linguagem compreensvel (por vezes, gria),
isenta de preconceitos, ser irme, convicto e estar disponvel.
suspender o uso da plula e encaminhar ao neurologista;
em raras ocasies, os COC podem causar inlamao do nervo
ptico, decorrendo viso dupla, tumefao ou dor em um ou
ambos os olhos;
pesquisar trombose de artria ou veia retiniana;
pesquisar edema de crnea;
Amenorreia
assegurar-se de que a paciente no est tendo qualquer tipo
de sangramento;
assegurar-se de que a paciente tomou as plulas corretamente,
para avaliar a possibilidade de gravidez;
descartar gestao.
Spotting e sangramentos intermenstruais
avaliar bem a intensidade do sangramento e sua fre-
quncia; assegurar-se de que no houve esquecimento
de plula;
investigar vmitos e/ou diarreia;
se pequeno, tranquilizar a paciente e informar que desaparece
com o tempo de uso;
investigar o uso de medicaes como antibiticos (especial-
mente rifampicina) ou anticonvulsivantes (exceto o cido
valproico), que podem reduzir o efeito da plula;
pesquisar sinais de gravidez (intrauterina ou ectpica);
pesquisar infeco plvica, especialmente por gonococo e
clamdia;
pesquisar miomas uterinos;
pesquisar cervicite, plipo e cncer de colo;
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Quando descartadas estas condies, sendo o sangramento Spotting ou sangramentos irregulares

importante: conduta igual a adotada para o AMPD.
pode ser trocada a plula por uma com maior dose de pro-
gestgeno; Sangramentos intensos ou prolongados
pode ser trocada a plula por uma com maior dose de estr- Se no resolvem com as medidas citadas, remover os implan-
geno; tes.
pode ser introduzida uma suplementao de estrgeno,
na forma de 17-beta estradiol (por exemplo, Estrace) Dor intensa no abdome inferior
1 ou 2 mg por dia, tomado 12 horas aps a ingesto da Pesquisar cistos ovarianos ou tumores ovarianos, DIP,
plula, ou estrgenos conjugados na dose de 0,625 mg apendicite, gravidez ectpica ou ruptura de tumor he-
por dia. ptico.
pode ser tentado o uso de inibidores da prostaglandina (anti-
inlamatrios no esteroides). Dor e infeco no local do implante
no remover os implantes;
2.Contraceptivos orais s com progestgeno (miniplula) fazer curativo;
Amenorreia: assegurar-se de que no h gravidez; tranquilizar administrar antibitico por sete dias;
a paciente, pois um evento comumente associado ou uso se no houver melhora, remover os implantes;
de miniplula. se houver abscesso, drenar e remover os implantes, sob co-
bertura antibitica.
Sangramentos irregulares
tambm so comumente associados ao uso de miniplula; 5. Esterilizao feminina
se intensos e muito desconfortveis, trocar de mtodo. Infeco da ferida operatria
curativo;
3.Injetveis de ao prolongada (acetato de medroxiprogeste- antibitico.
rona de depsito)
Amenorreia Abscesso
Assegurar-se que as injees esto sendo feitas nos pra- drenar;
zos corretos e tranquilizar a paciente, pois normal essa antibitico.
associao.
Peritonite
Spotting ou sangramentos irregulares Internar.
Conduta igual adotada para os contraceptivos orais s de
progestgeno; 6.Vasectomia
descartar doena de transmisso sexual ou DIP. Dor
investigar hematoma se grande, drenar;
Sangramento intenso investigar infeco se presente, antibitico;
descartar patologia plvica associada; investigar abscesso se presente, drenar e antibitico.
associar uma plula de baixa dose, ou;
associar 30 a 50 microgramas de etinilestradiol puro dirios 7.Condom
por 7 a 21 dias, ou; Reao alrgica
administrar ibuprofeno ou outro anti-inlamatrio no es- Creme com corticoide
teroide, exceto aspirina;
administrar ferro. 8. Mtodos vaginais: espermicidas e diafragma
Reao alrgica
4.Implantes subdrmico (Norplant) descartar vaginite infecciosa;
Amenorreia lavar a vagina e aplicar creme com corticoide;
conduta igual a adotada para o AMPD. trocar de mtodo.

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PDF Compressor Pro Manual de anticoncepo da FEBRASGO

Infeco do trato urinrio internar conforme a gravidade do caso.

tratar com antibiticos apropriados;
trocar de mtodo se for repetitiva. Gravidez tpica
se no primeiro trimestre, e os ios de reparo do DIU so vi-
Febre alta sbita, rash cutneo, vmitos, diarreia, mal-estar e sveis, remover o DIU (com a devida permisso da paciente
dores musculares e os devidos esclarecimentos);
considerar como sndrome do choque txico; fazer observao clnica
internar; se os ios no so visveis e/ou a gestao ultrapassou o pri-
hidratao parenteral; meiro trimestre, apenas recomendaes de pr-natal e referir
antibiticos. a um obstetra.

Vaginite 10. Mtodos comportamentais

tratar conforme a etiologia; Atraso menstrual
recomendaes sobre a limpeza e os cuidados com o diafragma. Pesquisar gravidez.

Eroso da vagina 11. Mtodo da lactao e amamentao

suspender o uso do diafragma; No h problemas relacionados.
cremes vaginais com antibitico ou sulfa.

9. Dispositivo intrauterino (DIU)

Atraso menstrual
Pesquisar gravidez tpica e ectpica.
Anexo 2 - Percentual de efetividade (eficcia) e continuidade de
diferentes anticoncepcionais, durante o primeiro ano de uso do
Sangramento irregular mtodo, segundo OMS
descartar patologia cervical, gravidez ectpica ou DIP; Uso
no havendo patologia, anti-inlamatrio no esteroide. Anticoncepcionais Perfeito ou Habitual ou Continuidade
correto comum (%)
Muito efetivos
Menorragia

Implante 0,05 0,05 78
descartar patologia associada;
anti-inlamatrio no esteroide;
Vasectomia 0,1 0,15 100

avaliar anemia.
DIU de LNG 0,2 0,2 81
Esterilizao feminina 0,5 0,5 100
DIU de cobre 0,6 0,8 78
Dor intensa

Efetivos
descartar patologia associada;
anti-inlamatrio no esteroide;
Lactao e Amenorreia 0,9 2 /-/

remover o DIU.
Injetveis mensais 0,3 3 56
Plulas combinadas 0,3 3 68
Plulas de progestagnios 0,3 3 68
Doena inflamatria plvica

Anel vaginal 0,3 3 68
assegurar-se do diagnstico: dor, febre, dor intensa mo-
Adesivo 0,3 3 68
bilizao uterina, secreo purulenta na descarga cervical,
Moderadamente efetivos
comprometimento sistmico;

Condom masculino 2 16 53
colher material da crvice para exames bacteriolgicos;

Abstinncia perodos frteis 2a5 /-/ 51
fazer hemograma;

Diafragma com espermicida 6 16 /-/
fazer ecograia plvica transvaginal;

Pouco efetivos
remover o DIU;

Coito interrompido 4 27 42
iniciar tratamento com antibiticos apropriados a gonococo,
Espermicida isolado 18 29
clamdia e anaerbios;

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PDF Compressor Pro
Poli MEH, Mello CR, Machado RB, Pinho Neto JS , Spinola PG, Tomas G, Silveira MM, Formiga Filho JFN , Ferrari AEM, Giordano MV, Aldrighi JM, Giribela
AHG, Arajo FF, Magalhes J, Bossemeyer RP

Anexo 3 - Tabela sumria da eficcia dos anticoncepcionais

% de mulheres com uma gestao % de mulheres em
no desejada uso com 1 ano3
Mtodo Uso tpico 1 Uso perfeito2
-1 -2 -3 -4
Nenhum mtodo4 85 85
Espermicidas5 29 18 42
Coito interrompido 27 4 42
Mtodos baseados na fertilidade 25 51
Mtodo dos dias-padro6 5
Mtodo dos dois dias6 4
Mtodo da ovulao6 3
Esponja
Mulheres com paridade 32 20 46
Nulparas 16 9 57
Diafragma7 16 6 57
Condom8
Feminino 21 5 49
Masculino 15 2 53
Plulas combinadas e s de progestgeno 8 0,3 68
Adesivo cutneo 8 0,3 68
Anel vaginal 8 0,3 68
AMPD 3 0,3 56
DIU
Tcu 380A 0,8 0,6 78
Com LNG 0,2 0,2 80
Implanon 0,05 0,05 84
LT 0,5 0,5 100
Vasectomia 0,15 0,1 100
Plulas contraceptivas de emergncia: Tomadas dentro das primeiras 72 horas aps o coito desprotegido - reduo do risco de gravidez por, no mnimo, 75%9
Amenorreia da lactao altamente eficaz, temporariamente10
Fonte: Trussell J. Contraceptive efficacy. In: Hatcher RA, Trussel J, Nelson AL, Ates W, Stewwart FH, Koval D. Contraceptive Technology: Nineteenth Revised Edition. New York NY: Ardent Media, 2007.
1
Entre casais tpicos que iniciam o uso do mtodo (no necessariamente pela primeira vez), a porcentagem que tem uma gestao acidental, durante o primeiro ano, se no param de usar por
qualquer outra razo. As estimativas de probabilidade de gestao durante o primeiro ano de uso tpico de espermicidas, coito interrompido, absteno peridica, diafragma, condom masculino,
plula e AMPD foram retiradas da National Survey of Family Growth de 1995, corrigida por subreportagem de abortos; ver o texto para derivao de estimativas para outros mtodos.
2
Entre casais que iniciam o uso de um mtodo (no necessariamente pela primeira vez) e que o usam perfeitamente (tanto consistentemente quanto corretamente), a percentagem que tem uma
gestao acidental durante o primeiro ano, se no param de usar por qualquer outra razo. Ver o texto para derivao de estimativas para outros mtodos.
3
Entre casais tentando evitar gestao, a percentagem dos que continuam a usar um mtodo por um ano.
4
As percentagens das que se tornam grvidas nas colunas (2) e (3) esto baseadas em dados de populaes em que a contracepo no usada por mulheres que cessam de usar contracepo para
se tornarem grvidas. Entre tais populaes, cerca de 89% se tornam grvidas dentro de um ano. Esta estimativa foi rebaixada levemente (para 85%) para representar a percentagem das que se
tornariam grvidas dentro de um ano, entre mulheres que agora confiam na reversibilidade dos mtodos contraceptivos se elas abandonarem a contracepo todas juntas.
5
Espumas, cremes, geleias, supositrios vaginais, e filmes vaginais.
6
Os mtodos da ovulao e dos dois dias so baseados na avaliao do muco cervical. O dos dias-padro evita a relao sexual nos dias 8 ao 19 do ciclo.
7
Com creme ou geleia espermicida.
8
Sem espermicidas.
9
O esquema de tratamento de uma dose dentro de 120 horas aps o coito desprotegido e uma segunda dose 12 horas aps a primeira. Ambas as doses do Plano B podem ser tomadas ao mesmo
tempo. O Plano B (uma dose uma plula branca) o nico produto especificamente fabricado para anticoncepo de emergncia. O Food and Drug Administration tem declarado outras 22
formulaes de anticoncepcionais como sendo seguras e eficazes para anticoncepo de emergncia, nas doses correspondentes (nmero de plulas).
10
Entretanto, para manter uma proteo eficaz contra a gestao, outro mtodo de anticoncepo deve ser usado, to logo retornem as menstruaes, reduzam a frequncia e a durao das
mamadas, as mamadeiras sejam introduzidas ou o beb atinja seis meses de idade.

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