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DIRECCIN: Dra. Claudia Cecilia Prez Chacn Cirujana SERVICIO: CIRUGIA PLASTICA
Plstica Hospital Universitario Erasmo Meoz
ELABORADO POR: Dra. Claudia Cecilia Prez Chacn HUEM, FECHA DE ELABORACION: Septiembre 2010
adaptadas Dr. Carlos Alberto Rincn P. Auditoria de la Calidad
E.S.E HUEM
APROBADO POR: Dr. Juan Agustn Ramrez M; Gerente FECHA LTIMA REVISION: Mayo 2012
Hospital Universitario Erasmo Meoz.
RESPONSABLE DEL PROTOCOLO: Cirujanos Plsticos HUEM. FECHA APROBACION: Septiembre 2012
INTRODUCCIN
Aun con los avances cientficos y tecnolgicos de los ltimos tiempos, las
quemaduras siguen siendo la tercera parte de las defunciones en nios en los
pases industrializados, y en los del llamado tercer mundo. No existe una
estadstica confiable pero la incidencia es aun mayor, aunque no este en los
primeros lugares como causa de muerte, por patologas inherentes a la
pobreza (1).
La lesin por quemaduras implica riesgos que ponen en peligro la vida en los
das posteriores al trauma inicial; a diferencia de las heridas por trauma
penetrante, la herida por quemadura tiene apariencia inicial inocente que puede
confundir al mdico inexperto (2).
EPIDEMIOLOGA
AGENTES ETIOLGICOS
CALOR SECO
Los adultos son ms comnmente quemados por calor seco y las lesiones por
contacto con superficies calientes como fogones, metales calientes as como
planchas y ollas, tambin estn considerados dentro de esta categora (8)
CALOR HMEDO
En cuanto a las lesiones por rayo, se producen por una corriente directa de
100.000 voltios o ms y de 200.000 amperes y pueden actuar por 2
mecanismos diferentes (5):
QUEMADURAS QUMICAS
Los lcalis se unen a las protenas de los tejidos y requieren una irrigacin
prolongada para ser diluidos y detener la progresin de la lesin. El paciente
puede presentar edema y espasmos parpebrales (5).
Las naftas y los diesel son productos derivados del petrleo que pueden causar
lesiones en los tejidos. El contacto prolongado con estos productos, por el
proceso conocido como de lapidacin, puede producir quemadura qumica de
deferentes grados de profundidad. Si se produce absorcin exagerada de estos
hidrocarburos pueden producir falla multiorgnica e incluso muerte. Esta falla
se manifiesta entre las 6 y 24 horas con signos de insuficiencia respiratoria,
heptica y finalmente renal. Las enzimas hepticas se elevan despus de la
s24 horas. Puede producirse tambin intoxicacin por plomo si el compuesto
contiene plomo tetraetlico (5).
FISIOPATOLOGA
ALTERACIONES HEMODINMICAS
ALTERACIONES METABLICAS
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
Vas areas superiores (laringe): Por accin directa del calor e irritantes
qumicos producidos en la combustin,
Vas areas inferiores (traquea y bronquios): Por el contenido gaseoso y las
partculas del aire inspirado, lo que provoca una broncoconstriccin
generalizada, al parecer medida por el tromboxano A,
Parnquima pulmonar en lesiones con inhalacin de humo: Debido a
sustancias txicas y reaccin a distancia del calor y a mediadores de la
inflamacin. La distensibilidad pulmonar disminuye en las primeras 24
horas, apareciendo posteriormente un cambio en la actividad del
surfactante, el mismo que ocurre en el Sndrome de Distres Respiratorio del
Adulto. Tambin se altera el cociente ventilacin/perfusin;
ALTERACIONES RENALES
Durante las primeras horas o das: Suele ser de tipo prerrenal., por dficit
de flujo. No suele aparecer si se realiza una reanimacin adecuada y
precoz;
A partir de la segunda semana: suele ser de tipo renal y debida
generalmente a frmacos nefrotxicos o a sepsis.
ALTERACIONES HEMATOLGICAS
ALTERACIONES INMUNOLGICAS
CLASIFICACIN
exfoliacin elasticidad
superficial
Cicatrizacin 2-3 das 5-21 das >3 semanas Ninguna; requiere
injertos
Es importante destacar que la valoracin de las quemaduras en nios
pequeos, especialmente en los menores de cuatro aos, difiere de forma
notable respecto a la de los adultos. As, las lesiones de apariencia superficial
son en los nios ms profundas. Al ingreso, las quemaduras de tercer grado
tienen en ellos color rojo intenso, por lo que podran parecer de segundo grado,
y casi nunca se aprecian las tpicas lesiones blancas o en pergamino (12).
CLASIFICACIN SEGN EXTENSIN
Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos se
relacionan a la extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano del
paciente, tanto adulto como nio, corresponde al 1% de su superficie corporal y
puede ser instrumento rpido de estimacin del porcentaje de superficie
corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras pequeas.
Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el cmputo de la
superficie quemada que deriva de la Regla de los Nueves. La superficie
corporal quemada se calcula en reas de 9% cada una, la cual incluye: la
cabeza y el cuello, el trax, abdomen, espalda superior, espalda inferior,
glteos, cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El perin
completa el 1% restante de la superficie corporal total (12, 14).
R.N. 1 -4 5- 9 10 15 >15aos
MANEJO
PREHOSPITALARIO
ATENCIN EN URGENCIAS
Examen fsico general: Hay que descartar lesiones asociadas que pongan en
peligro inminente la vida del paciente, como son traumas cerrados de trax o
de abdomen, trauma craneoenceflico y fracturas (3).
Tratamiento general: Las siguientes son las normas que debe seguir el
personal de urgencias en el tratamiento del paciente con quemaduras graves,
en cualquier hospital, cualquiera sea su nivel (2,3,5):
Quemaduras trmicas: Cubrir las zonas afectadas con una sbana seca y
limpia. De esta manera, ayuda a proteger de las corrientes de aire que causan
dolor en las quemaduras intermedias. El hielo no debe aplicarse en forma
directa sobre la lesin, puede profundizar la quemadura. El agua fra solo se
aplicar en quemaduras de poca extensin, si se aplica en superficies
mayores al 10% se corre el riesgo de crear hipotermia (5).
Complicaciones de la reanimacin:
Las coberturas cutneas se pueden aplicar sobre una superficie cruenta pero
libre de infeccin, y preferiblemente tambin libre de tejido quemado. Son muy
tiles en las quemaduras superficiales, porque representan un manejo muy
simple y porque adems suprimen gran parte del dolor. En las quemaduras
ms profundas evitan la desecacin y permiten la preservacin de restos
drmicos. De esta manera se reduce la necesidad de injertos y por lo tanto se
mejora el pronstico (2).
Se recomienda lavar la herida con solucin salina estril hasta que est
completamente limpia, y aplicar sulfadiazina de plata o gasa impregnada
con clorhexidina (BactigrasR). Cubrir con apsito simple o hidroactivo y
venda liviana que lo sostenga. Una alternativa importante es el uso de
apsitos hidrocoloides (Duoderm) y destaparlos a los 4 o 5 dias. Cubrir con
apsito simple o hidroactivo y venda liviana que lo sostenga. La herida se
debe revisar cada 72 a 120 horas (3 a 5 das) para comprobar que la
epitelizacin es adecuada y que no existen signos de infeccin.Una
alternativa es la cobertura cutnea, como colgeno o colgeno-silicona
(BiobraneR), la piel porcina o el homoinjerto. Se aplican sobre el rea
lesionada y se dejan in situ hasta que se desprenden en forma espontnea.
Se revisan cada 72 horas por la posibilidad de infeccin, ante cuya
sospecha se deben retirar para cambiar la tcnica (2).
- Carbohidratos 50-55%
- Grasa 20-25%
- Protenas 15-20%
Los pacientes quemados son inapetentes. Como estrategia en tal caso, White y
Kamles han sugerido (2):
Infeccin
Diagnstico y manejo
Tratamiento de la infeccin
Principios generales
Terapia emprica
Terapia especfica
Las infecciones por virus son cada vez ms frecuentes. Son causadas por
citomegalovirus, herpes simple y varicela zoster y adenovirus. Dependiendo del
germen causal el tratamiento es especfico, por ejemplo para citomegalovirus el
manejo es con ganciclovir a 10 mg/kg/da, dividido cada 12 horas durante 14 a
21 das. En infecciones pore herpes en mayores de 12 aos se usa aciclovir a
5 mg/kg cada 8 horas durante 7 a 14 das. En menores de 12 aos 10 mg/kg
cada 8 horas durante 7 das (17).
Otras medidas
Falla Multisistmica:
La causa de FMO radica en procesos que cursan con dao tisular severo o con
una gran respuesta inflamatoria como son quemaduras, trauma mecnico,
infeccin, shock y pancreatitis, entre otras. En cuanto a la fisiopatologa del
FMO existen 4 hiptesis que se traslapan unas con otras (8):
PRONSTICO
o Embarazo
o Dependencia a sustancias y drogas narcticas
o Alteraciones psiquitricas y psicosociales
o Diabetes
o Cardiovasculares
o Desnutricin
o Alteraciones sanguneas y hemodinmicas
o Afecciones crnicas broncopulmonares
o Insuficiencia renal, heptica o suprarrenal
o Antecedentes de lcera gastroduodenal
o SIDA u otras enfermedades inmunodepresora
REHABILITACIN
Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la funcin y la
esttica se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de
vida. Sin embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas
Guas de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 110
Ciruga Plstica -Auditoria de la Calidad
SERVICIOS QUIRURGICOS CODIGO DEL SQ-GI-QR-007
GUIA DE CIRUGIA PLASTICA FORMATO:
FECHA DE
ULTIMA
ELABOR VERIFIC APROBO VERSION: 01 ACTUALIZACION:
26 de Septiembre
de 2012
Comit de Calidad,
Coordinador del Servicio,
Auditor de Calidad Subgerencia de Pg.: Pgina 111 de 188
Asesor de Planeacin
Salud
POSICIONAMIENTO
FERULIZACIN
Las consideraciones y los principios de la ferulizacin son los mismos que los
del posicionamiento. Las frulas estn indicadas para evitar daos ulteriores a
estructuras expuestas, nervios, tendones, reas edematosas y para la
inmovilizacin de fracturas menores. Las frulas son fabricadas de una serie de
materiales, probablemente, los ms comunes son los materiales termoplsticos
de baja temperatura. Estos pueden ser hechos a la medida y moldeados
directamente sobre el paciente para obtener ajuste mximo. Las frulas se
colocan sobre los apsitos y se aseguran con vendajes elsticos (6).
Los materiales de rutina como yeso y fibra de vidrio interfieren con el manejo
de la herida, por lo tanto, la inmovilizacin con fijadores externos es el
tratamiento ms comn.
Los clavos pueden ser tratados con los mismos antispticos y antibiticos
tpicos aplicados a las heridas. La fijacin externa permite la visualizacin
directa de la herida y permiten la colocacin de injertos de piel incluso
alrededor de los clavos (8).
Las manos y las muecas, son reas que requieren ferulizacin en la evolucin
pos-quemadura. La flexin se considera como la posicin de descanso de la
mueca con la tendencia de las articulacin MF a hiperextenderse, las
articulaciones IF a flexionarse y rotacin con prdida de abduccin del pulgar.
Estas posiciones contracturantes se evitan con ferulizacin y extensin de la
mueca (8).
Como sucede con todas las ferulizaciones, stas deben ser llevadas solamente
cuando el paciente est en reposo, deben realizarse movimientos de arcos
durante las horas de fisiatra (8).
Los arcos de movimiento deben evitarse durante 4 5 das hasta que los
injertos estn asegurados, luego de ste periodo, se iniciarn arcos de
movilidad pasivos, segn la indicacin del especialista. Usualmente entre el
sptimo y octavo da, el paciente ser capaz de realizar movimientos activos
(8).
CONTROL DE CICATRIZACIN
La ropa elstica compresiva debe llevarse 23 horas al da sobre todas las reas
quemadas hasta que la cicatriz madure completamente. El paciente debe tener,
por lo menos 2 juegos, para siempre disponer de ropa limpia de recambio
diariamente.
ALGORITMO
EVALUCION Y MANEJO INICAL DEL PACIENTE
QUEMADO
2. MANTENER VENTILACION
A. Oxgeno humidificado 100% por mscara
para tratamiento de posible intoxicacin por CO
B. Examen de va area - signos de
lesin por inhalacin:
1. Quemadura de vibrisas
2. Material carbonceo en va area superior
3. Edema o cambios inflamatorios en orofaringe
o va area superior
C. Mantener va area permeable
3. RCCP
4. HISTORIA
C. Ingestin de medicamentos
D. Alergias
E. Accidente en espacio cerrado
F. Uso de alcohol o drogas
5. EXAMEN FISICO
6. REANIMACION LEV
E. Mantener diuresis:
7. MANTENER CIRCULACION
8. SNG
En caso de naseas, vmito, distensin
o quemaduras mayores del 25%
Proteccin gstrica: ranitidina 50 mg IV c/8h
9. ANALGESIA
A. Morfina: 0.05-0.1 mg/kg c/4 h
B. Meperidina: 1 mg/kg c/4h
11. ANTIBIOTICOS
No usar antibiticos profilcticos
Quemaduras de genitales o contaminacin
demostrada: cefalosporina de 1a generacin o PNC
+ aminoglicsido
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Guas de Manejo Hospital Universitario Erasmo Meoz 122
Ciruga Plstica -Auditoria de la Calidad