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I- INTRODUCCIN entre los mismos TBSH. Por lo tanto, hay varios motivos
para que el cirujano sea consultado cada vez con mayor fre-
Los tumores benignos slidos de hgado (TBSH) han cuencia para evaluar pacientes con TBSH.
sido considerados tradicionalmente como procesos muy El progresivo avance en el diagnstico por imgenes, as
poco frecuentes. La evolucin natural es poco conocida, como el manejo anestsico, la tcnica quirrgica y los cui-
por lo tanto no es fcil encontrar en las series publicadas dados postoperatorios han permitido que la ciruga de
conductas diagnsticas y teraputicas avaladas por la racio- reseccin del hgado tenga bajos ndices de morbimortali-
nalidad. S. Henson y colaboradores, en 195633, publicaron dad y en consecuencia las indicaciones quirrgicas se han
la experiencia de la Mayo Clinic que hasta entonces solo se ampliado. Es as como se le presentan al cirujano dos
compona de 53 pacientes. Sin embargo, en aos recientes desafos, en primer lugar un preciso diagnstico por imge-
han aparecido numerosos artculos multidisciplinarios acer- nes y en segundo trmino una apropiada indicacin quirr-
ca de los TBSH. As mismo, ha despertado considerable gica.
inters la asociacin entre las neoplasias hepticas y el con-
sumo de esteroides anablicos por va oral.
II - CLASIFICACION DE LOS TUMORES
En las ltimas dos dcadas se ha observado una enorme BENIGNOS SOLIDOS
evolucin en las tcnicas de diagnstico por imgenes. Es
as como distintos estudios como, la ecografa abdominal G. Ishak y Z. Goodman presentaron en 198535 una com-
asociada al Doppler color, la tomografa computada (TC) pleta clasificacin de los TBSH segn su origen histolgi-
helicoidal y ms recientemente la TC multislides con el exa- co, en mesenquimatosos y epiteliales (Cuadro 1) Dentro
men del hgado en diferentes fases vasculares; la resonancia del primer grupo el tumor ms frecuentes es el hemangio-
magntica (RM) con nuevas secuencias ms rpidas que ma heptico y con respecto al segundo grupo, los de mayor
sumaron al examen convencional la posibilidad de la utili- incidencia son el adenoma hepatocelular y la hipertrofia
zacin de sustancias de contraste para la evaluacin de la nodular focal.
perfusin heptica y tumoral.
DE SANTIBAES E y GRONDONA J; Tumores benignos slidos de hgado. Cuadro 1. Tumores benignos slidos del hgado: Clasificacin de Ishak GK y Goodman
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-407, pg. 1-16. Z (1985), modificada.
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GENERALIDADES
Fig. 4. Pieza quirrgica: reseccin de hemangioma cavernoso del lbulo derecho compli-
cado con ruptura espontnea intra y extracapsular.
Fig. 3: Tomografa computada con contraste: Lesin hipodensa bien diferenciada, con
refuerzo temprano perifrico (flecha). Hemangioma heptico del segmento VII.
Fig. 7. Centellograma heptico: con glbulos rojos marcados con Tc 99. Hemangioma
heptico en el lbulo derecho.
grafa para el diagnstico de los HH18-72. Si se efecta un Fig. 8. Tomografa computada: Hemangioma heptico complicado con ruptura espont-
centellograma heptico con glbulos rojos marcados con nea y hematoma intracapsular (flechas).
Tc 99, se observa en fase temprana un defecto fotopnico
que se rellena en forma centrpeta en imgenes tardas,
luego de 30 a 50 minutos (Fig. 7) Este ltimo estudio en los HH y los tratamientos con corticoides han mostrado
la actualidad se considera de excepcin. La mayora de los resultados muy limitados. Como en todo paciente con un
autores contraindican la realizacin de una puncin per- TBSH deber evaluarse el riesgo quirrgico del mismo, la
cutnea en lesiones hepticas vasculares, de tal manera evolucin natural de la lesin, el tamao, el nmero, la
que no es un mtodo habitual para su diagnstico38-46-65-68- localizacin y el peligro de transformacin maligna. Tanto
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. En el 10% de los casos a pesar de los diversos estudios V. Trastek y colaboradores en 198367, como F. Nichols en
por imgenes efectuados, puede persistir la duda diagns- 198950, publicaron la experiencia en el seguimiento de la
tica y la necesidad de realizar un diagnstico diferencial historia natural de los HH durante 10 aos y concluyeron
con otros tumores como el adenoma hepatocelular, el que solo un pequeo porcentaje aument de tamao y
hepatocarcinoma y las metstasis hepticas22-29-67-68. Para lo que aquellos asintomticos menores de 5 cm de dimetro
cual ser necesario conocer la histologa tumoral a travs prcticamente no sufrieron complicaciones50-67.
de una puncin percutnea con aguja ultra fina o directa- La experiencia de la mayora de los autores coincide que
mente indicar la reseccin quirrgica. Para estas opciones para los HH asintomticos de un tamao menor a 8 cm
deber evaluarse el riesgo quirrgico del paciente y la loca- de dimetro y con diagnstico de certeza obtenido por
lizacin de la lesin en el hgado. estudios con imgenes, la conducta es la observacin
En los HH complicados los estudios por imgenes pue- peridica ya que el peligro de ruptura espontnea es mni-
den demostrar adems de la masa heptica propiamente mo19-31-41-60-63-72. Para los casos de lesiones un poco mayores
dicha, signos de ruptura capsular, hematomas y hemope- pero con localizacin desfavorable (centrales o prximos a
ritoneo (Fig. 8) Para categorizar y agrupar a los HH, la confluencia de las venas suprahepticas) los autores en
Hannoun publica en 1994, una clasificacin que los divi- general tambin sealan su resistencia a la extirpacin
de: 1) Segn su tamao: G1: hasta 4 cm de dimetro; G2: dado el riesgo quirrgico que la misma implica, tratndo-
entre 4 y 10 cm; G3: ms de 10 cm; y G4: difuso. 2) Por se de patologa benigna asintomtica sin posibilidades de
el compromiso de segmentos hepticos: A: menos de 1 transformacin maligna.
segmento; B: 2 segmentos; y C: 3 o ms segmentos. De tal manera que, las indicaciones de reseccin de los
HH seran: 1) lesiones sintomticas en pacientes con ries-
go quirrgico aceptable; 2) tumores G3 (ms de 10 cm);
TRATAMIENTO 3) duda diagnstica; 4) exposicin al trauma en pacientes
con actividades fsicas marcadas; 5) rpido crecimiento en
El tratamiento vara desde la simple observacin con casos controlados peridicamente; 6) ruptura espontnea
seguimiento peridico hasta la reseccin quirrgica2-9-19-22- o traumtica; 7) asociacin con trombocitopenia y/o afi-
24-29-31-38
. A. De Lorimier y colaboradores en 1967, publica- brinogenemia; y 8) sndrome de Kasabach-Merritt
ron por primera vez el procedimiento de la ligadura de la Pfannestiel en 1898, realiz la primera extirpacin de
arteria heptica como tratamiento exitoso de un HH de un HH con supervivencia del paciente y Tinker en 1935,
grandes dimensiones que le ocasionaba al paciente una la efectu tambin con xito en uno complicado con rup-
insuficiencia cardaca. Sin embargo, esta modalidad tura y hemoperitoneo. Las resecciones anatmicas y las
teraputica aislada, as como la radioterapia localizada de enucleaciones locales son los procedimientos habitual-
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Fig. 9. Foto intraoperatoria: Plano de clivaje quirrgico (flechas) Reseccin de heman- Fig. 11. Foto intraoperatoria: Minucioso control de la hemostasia y bilistasia de la super-
gioma cavernoso en segmento V del lbulo derecho. ficie de corte luego de la seccin parenquimatosa
Fig. 12. Foto intraoperatoria: Consolidacin de la hemostasia en la superficie de corte con Fig. 13. Pieza quirrgica: Reseccin de hemangioma cavernoso complicado con ruptura
el coagulador de argn, luego de la seccin parenquimatosa. y hemoperitoneo.
cava inferior, as como la liberacin de adherencias de semejantes a las cirugas realizadas en forma abierta.
operaciones anteriores, ya que, por accin de las mismas Concluyen que el mayor beneficio de la reseccin de HH
ondas libera y separa a las estructuras nobles del tejido por VL radica en lograr para el paciente las ventajas gene-
conectivo circundante22-29-31. rales de la ciruga mini invasiva7-15-45-64. Por el contrario, en
Una vez terminada la seccin parenquimatosa y extirpa- casos excepcionales de HH difusos (G4) o de varias lesio-
da la pieza se realiza un minucioso control de la superficie nes de tamao considerable que comprometan tanto la
de corte (Fig. 11) La hemostasia y la bilistasia deben ser funcin heptica por masa ocupante, como la cardaca
meticulosas, colocando puntos de sutura por trasfixin en debido a la presencia de mltiples fstulas arteriovenosas,
aquellos lugares donde se observe una prdida. el trasplante heptico sera la nica posibilidad teraputi-
En ocasiones se puede efectuar una canulacin transcs- ca50-68.
tica para detectar alguna fuga biliar. Es aconsejable efec- Para los casos de ruptura de HH con hemoperitoneo, el
tuar un ltimo control de la superficie con magnificacin. tratamiento quirrgico de urgencia se indicar en los
El coagulador de argn es un recurso importante en pacientes de bajo riesgo (Fig. 13) Pero en aquellos casos de
ciruga heptica. Comunicado por B. Shaw, acta por inestabilidad hemodinmica, se efectuar una emboliza-
deshidratacin del tejido, consolidando la hemostasia en cin preo-peratoria de la arteria heptica correspondien-
la superficie de corte, formando una pelcula por precipi- te70. Una vez compensado el paciente, ser pasible de la
tacin de protenas (Fig. 12) No penetra ms all de 1 reseccin quirrgica. T. Yamamoto y colaboradores en
mm haciendo segura su utilizacin cerca de los pedculos 199170, publicaron por primera vez esta modalidad
vasculares6-24-31-59. Por ltimo, se puede completar la teraputica, donde el paciente recibi un tratamiento
hemostasia y bilistasia con el uso de las llamadas "colas endovascular previo a la ciruga de reseccin.
biolgicas", que son concentrados de fibringeno huma- En resumen, se puede afirmar que HH es el nico
no activados por trombina bovina, los cuales al ser vapo- tumor slido del hgado ya sea benigno o maligno a cuyo
rizados, crean una pelcula sobre la superficie parenqui- diagnstico de certeza se arriba en el 90% de los casos con
matosa27-44-59. Promediando los aos 90, varios autores7-15-45- una correcta evaluacin de los estudios por imgenes no
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comunicaron factibilidad de efectuar el abordaje video- invasivos, principalmente la TC y la RM. Por lo tanto,
laparoscpico (VL) de los TBSH. Bsicamente se eligen con un preciso diagnstico se puede impartir con seguri-
los casos con una lesin subcapsular, ubicadas en los seg- dad una conducta de seguimiento peridico y reservar la
mentos 2, 3, 4b, 5 y 6 del hgado que son los ms accesi- teraputica quirrgica para los casos especficos.
bles para la VL.
El requisito fundamental es que el equipo quirrgico
tenga entrenamiento tanto en ciruga heptica como en IV - ADENOMA HEPATOCELULAR
VL compleja y as poder reproducir las maniobras de la
ciruga abierta7-45. GENERALIDADES
En series iniciales publicadas recientemente destacan
que con la VL, tanto los tiempos de clampeo como el ope- Los adenomas hepatocelulares (AHC) son junto a las
ratorio son mayores que con la ciruga abierta, pero se hiperplasias nodulares focales los TBSH de origen epite-
observa menor prdida de sangre intraoperatoria y por lial de aparicin ms frecuente. Estas lesiones tienen una
ende las resecciones se realizan en general sin transfusio- franca tendencia a la transformacin maligna constitu-
nes sanguneas. Adems, sealan que tanto la morbimor- yendo verdaderos carcinomas hepatocelulares. De manera
talidad postoperatoria como el tiempo de internacin son tal que, resultan ser para el cirujano un gran desafo
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diagnstico para poder as, indicar con celeridad la resec-
cin quirrgica de los mismos. Se presentan en ambos
sexos y en todas las edades, pero se los observa principal-
mente en mujeres entre los 20 y 50 aos17-19-32. Se los
puede clasificar en 5 tipos: Tipo 1: asociado a consumo de
esteroides; Tipo 2: espontneo en mujeres; Tipo 3:
espontneo en hombres; Tipo 4: espontneo en nios; y
Tipo 5: asociado a enfermedades metablicas. El 10 a
20% son mltiples (2 o ms lesiones)65-69 En la revisin de
la Mayo Clinic que S Henson y colaboradores publicaron
en 195633, sobre 53 pacientes con TBSH, no detectaron
ningn AHC. Luego, en una comunicacin ms reciente Fig. 14. Macroscopa del adenoma hepatocelular no complicado: Al corte es de color
de la Mayo Clinic se reportaron 23 pacientes portadores amarillento o tostado claro.
de AHC, en el perodo comprendido entre 1961 y 198950.
J Baum y colaboradores publicaron por primera vez en
19735, la posible asociacin entre el consumo de anticon- nen cpsula y son ms claros que el parnquima heptico
ceptivos orales y el desarrollo de AHC5. circundante. Pueden variar su coloracin sobre la base de
Los de tipo 1, constituyen el grupo ms numeroso y los distintos grados de infartos, necrosis y hemorragias
corresponden en su inmensa mayora a mujeres que con- intratumorales. Al corte, son de color tostado claro o
sumen anovulatorios y son mayores de 30 aos3-20-23-32. amarillento, entremezclados con zonas de hemorragia o
Sin embargo, hay otros pacientes con distintas afecciones infarto color rojo oscuro o pardo28-39 (Fig. 14) Por estudio
que reciben tratamiento con esteroides anablicos y microscpico, se observan clulas epiteliales sin conduc-
donde pueden aparecer los AHC, como el hipogonadis- tos biliares ni tabiques fibrosos. Es caracterstico del tipo
mo, la impotencia sexual, la enfermedad de Fanconi y la 1 la presencia de cordones de hepatocitos alterados que se
insuficiencia renal crnica54-56-61. Tambin se han descrito denominan neohepatocitos. Estas clulas contienen gran
casos de aparicin de AHC en pacientes que consumen cantidad de grasa y glucgeno, pero aunque pueden pro-
anablicos para lograr un mayor desarrollo muscular atl- ducir bilis, no tienen conductillos biliares para la excre-
tico54-56. J Rooks y colaboradores comunicaron en 197957, cin de la misma. Tambin les faltan tractos venosos por-
que al estudiar mujeres que ingeran anticonceptivos ora- tales y venas hepticas terminales17-28-32-39. La ausencia de
les, observaron que 4 de cada 100.000 consumidoras estas estructuras los va a diferenciar del hgado normal y
sufriran la aparicin de AHC. Sealaron adems que, si de la hiperplasia adenomatosa. En resumen, los AHC son
dicho consumo se prolonga durante 5 aos el riesgo de lesiones con crecimiento relativamente puro de hepatoci-
padecer estas lesiones es 2,5 veces mayor que en una tos y exclusin casi total de otros elementos celulares.
mujer no consumidora, pero si lo hacen por 10 o 15 aos Obtienen su irrigacin a partir de ramas de la arteria
dicho riesgo se eleva a 7,5 y 25 veces respectivamente57. heptica, pero debido a que pueden adquirir gran tamao
No se conoce el mecanismo por el cual los esteroides durante su crecimiento, suelen sobrepasar a dicha irriga-
originan un AHC. Varios autores3-19-50 comunicaron una cin, lo cual explicara su proclividad a los infartos, necro-
mayor incidencia de complicaciones en pacientes embara- sis y hemorragias. Focos de displasias y atipas ocurren en
zadas o en el puerperio. Existe una clara relacin entre el AHC de pacientes que consumen anticonceptivos orales
sangrado y la malignizacin con el antecedente de hor- pero casi no se observan en lesiones no asociados con su
monoterapia32-36-39-42. Diversos investigadores publicaron administracin3-5-20-36.
experiencias en el seguimiento alejado de los pacientes En piezas resecadas de AHC se han encontrado focos de
sobre la base de la interrupcin del consumo de anticon- hepatocarcinoma fibrolamelar lo cual apoya la posibilidad
ceptivos y observaron resultados dispares, es decir que de la transformacin maligna, condicionada por un est-
algunos AHC involucionaban y otros continuaban con su mulo hormonal previo20-23-36. Los AHC tipo 5, estn aso-
crecimiento48. Pero en ninguno de los casos desapareci su ciados con mayor frecuencia a enfermedades por almace-
potencial maligno48. Principalmente asientan en el lbulo namiento de glucgeno tipo I, a la tirosinemia y a la
derecho, suelen ser superficiales y con un dimetro mayor galactosinemia55-57.
a 5 cm. En la glucogenosis tipo I el dficit de glucosa 6 fosfata-
Los AHC tipo 1 tienen mayor incidencia de sntomas y sa imposibilita la degradacin del glucgeno heptico a
complicaciones, como el infarto y necrosis intratumoral y glucosa durante el ayuno, hecho que induce a la hipoglu-
la hemorragia intra y/o extracapsular con el consiguiente cemia. La misma origina como respuesta hormonal una
hemoperitoneo55-57. Por examen macroscpico, sus presen- secrecin excesiva de glucagn y disminuida de insulina,
taciones son variables y dependern del grado de compli- hecho que, para muchos investigadores, tiene un impor-
caciones39-69. Habitualmente son bien circunscriptos, tie- tante rol en la gnesis de los AHC55-57. J Foster y colabo-
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radores comunicaron en 197826, la correlacin entre el abdominal no es especfica. El alto contenido lipdico de
desarrollo de los AHC tipo 5 y la diabetes mellitus. sus clulas les puede otorgar una apariencia hiperecoica.
Histolgicamente son idnticos a los AHC tipo 1, con la Se los observa como una masa heterognea, bien definida
presencia de neohepatocitos acidfilos con macro vescu- pero con ecogenicidad mixta, dados por el grado de com-
las grasas26. plicacin intratumoral28--32. En la hemorragia aguda pue-
den tambin mostrar un aspecto hiperecoico, pero en los
PRESENTACIN CLINICA sangrados antiguos las lesiones pueden ser hipo o anecoi-
cas3-20-23. Si se agrega el Doppler color se pueden observar
El 60% de los casos de AHC presentan sntomas, dados principalmente los vasos subcapsulares de alimentacin
por dolor fundamentalmente en hipocondrio derecho. P perifrica de los AHC28.
Kerlin y colaboradores, publicaron una importante serie La tomografa computada (TC) muestra en la fase sin
en 198339 donde sealaron que en el 66% de los pacien- contraste masas hipodensas debido a la presencia de lpi-
tes causaban sntomas, apareciendo el dolor en el 52% de dos en su interior. Al agregar el contraste endovenoso,
dichos casos39. En ocasiones pueden presentar signos de constituyen, en la fase arterial lesiones hipervascularizadas
masa palpable o hepatomegalia. Sin embargo, la mayora perifricas debido a los vasos subcapsulares con patrn
se detectan en forma incidental. Habitualmente se descu- centrpeto y en la fase venosa complejos heterogneos que
bren luego de una ecografa abdominal, realizada ya sea no persisten en imgenes tardas28-39.
para control del embarazo, por dispepsia biliar o por ele- Con la resonancia magntica (RM) se obtienen imge-
vacin de enzimas del hepatograma en un anlisis de ruti- nes variables y no especficas. A menudo las lesiones son
na22-28-32. hiperintensas en T1 y T2 y suelen ser heterogneas. La
El 20 a 25% de los casos se presenta con sntomas de alta seal en T1 se correlaciona con contenido graso y/o
anemia aguda y descompensacin hemodinmica, debido hemorrgico. Las imgenes con la inyeccin de gadolinio
a rupturas y hemorragias20-22-32-39-57-61. Las causas de las mis- demuestran refuerzo en la fase arterial por la presencia de
mas seran: 1) espontneas; 2) iatrognicas (habitualmen- los vasos de alimentacin subcapsulares. Sin embargo, los
te por puncin percutnea); y 3) traumticas. En los hallazgos son inespecficos y en ocasiones es imposible
AHC tipo 1 se seala la relacin entre el consumo de este- distinguir entre el AHC y el hepatocarcinoma11-57-65.
roides y el aumento en la incidencia de ruptura espont- Con la arteriografa heptica selectiva, se observan lesio-
nea de estas lesiones. Se consigna que casi un tercio de los nes hipervascularizadas combinadas con reas de hipovas-
AHC muestran evidencias de ruptura intra y/o extratu- cularizacin. Generalmente se observa riego perifrico
moral. Una de las teoras ms aceptadas para explicar la acentuado debido a los vasos subcapsulares.
hemorragia espontnea estara basada en que los sinusoi- Con el centellograma heptico con sulfuro coloidal Tc
des del AHC son hipervascularizados y contienen capila- 99, se observan en el 80% de los casos defectos fros de
res dilatados con paredes finas, en los cuales la presin es captacin dentro de las lesiones28-32.
elevada debido a que el origen de la sangre es arterial. El En el 20% restante existe una captacin secundaria a la
tejido conectivo es escaso y el sangrado tiende a disemi- presencia de clulas de Kupffer o a su relativa buena vas-
narse difusamente en todo el tumor. A mayor tamao del cularizacin. El examen con agentes hepatobiliares marca-
AHC ms alta es la incidencia de hemorragias espontne- dos con Tc 99 muestra captacin, pero con ausencia de
as, aunque la misma puede ocurrir en lesiones pequeas41- excrecin debido a la falta de conductillos biliares. En los
50
. E. de Santibaes y colaboradores publicaron en 199823, estudios con glbulos rojos marcados los AHC se mani-
que sobre 21 pacientes operados por AHC, 8 (38,1%) pre- fiestan como lesiones hipercaptantes en fase temprana y
sentaron algn tipo de complicacin, las cuales fueron: 6 como defecto fro en fase tarda, debido a su buena vas-
rupturas y hemorragias en pacientes que consuman anti- cularizacin.
conceptivos orales, 1 caso de necrosis tumoral y cuadro La mayora de los investigadores3-22-32-39-46-50-61-69 no acon-
sptico y 1 paciente con transformacin maligna de un sejan la realizacin de una puncin percutnea por 2 razo-
adenoma tipo 5, con glucogenosis heptica que requiri nes: 1) riesgo de sangrado y 2) imposibilidad de diferen-
un trasplante heptico23. ciar en el estudio citolgico entre AHC y hepatocarcino-
La real incidencia de la degeneracin maligna de los ma de bajo grado en lesiones hepticas vasculares. A pesar
AHC no es conocida. Adems, cuando se desarrolla un de todos los estudios realizados puede persistir la duda
hepatocarcinoma dentro de los mismos, la alfa feto pro- diagnstica y la necesidad de efectuar un diagnstico dife-
tena es normal en el 30% de los casos36-69. rencial con otros tumores como la hiperplasia nodular
focal, el hepatocarcinoma y las metstasis hepticas. J.
DIAGNOSTICO Grondona y R. Bracco comunicaron en 2001 que, sobre
11 pacientes operados por AHC, 10 eran mujeres, de las
No se dispone de una prueba de laboratorio especfica cuales 9 (90%) consuman anticonceptivos orales32.
para contribuir al diagnstico de los AHC. La ecografa Adems sealan que, 7 (63,6%) de los casos se resecaron
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Fig. 15. Pieza quirurgica: Reseccin anatmica de adenoma hepatocelular: bisegmentec- Fig. 16. Foto intraoperatoria: aspecto caracterstico de la hiperplasia nodular focal, ubi-
toma de II y III. cada en segmento V.
TRATAMIENTO
Fig. 18. Pieza quirrgica: Hiperplasia nodular focal con cicatris fibrosa estrellada central
(flechas).
Fig. 19. Ecografa abdominal: Lesin isoecoica en segmento VII (flecha). Hiperplasia
nodular focal.
Las HNF se observan asociadas a la ingesta anticoncep-
tivos orales pero a diferencia de los AHC actan promo-
viendo su crecimiento pero no induciendo la formacin
de las mismas3-39-50. Cuando se presentan como lesiones
solitarias se han reportado asociaciones con los heman-
giomas cavernosos en un mismo paciente22-25-66. Ahora
bien, el 10% de las HNF son mltiples y pueden estar
asociados con tumores cerebrales, como los astrocitomas,
meningiomas y hemangiomas50-66. El 70% asientan en el
lbulo derecho, suelen ser superficiales y a diferencia de
los AHC generalmente son menores a 5 cm de dimetro19-
22-29-46
(Fig. 16) Es baja la probabilidad de complicaciones Fig. 20: Tomografa computada dinmica: Hiperplasia nodular focal en lbulo derecho.
hemorrgicas o de necrosis. Por examen macroscpico, Con las fases vasculares vara la densidad de la lesin 1) hiperdensa (flecha). 2) isodensa
(flecha).
son masas bien definidas, a veces lobuladas, de color ms
claro que el parnquima normal, sin evidencia de una ver-
dadera cpsula y de consistencia firme38-50-55 (Fig. 17) los AHC, se han publicado lesiones voluminosas descu-
Muchas veces resulta difcil distinguirlas de los AHC. Al biertas por masa palpable21-59. Tambin, a diferencia de los
corte, tienen el aspecto semejante a la cirrosis. Las lesiones AHC son infrecuentes los casos de presentacin con sn-
se hallan divididas en pequeos ndulos por tractos fibro- tomas de anemia aguda y descompensacin hemodinmi-
sos radiados que confluyen en una cicatriz fibrosa estrella- ca, debido a rupturas y hemorragias4. Las mujeres que
da central o excntrica que tiene prominentes vasos que se consumen asiduamente anticonceptivos orales presentan
extienden hacia la periferia de la lesin a travs de los sep- lesiones de mayor tamao y con ms posibilidad de com-
tos fibrosos21-55 (Fig. 18) Se la observa solo en la mitad de plicaciones hemorrgicas4.
los casos, especialmente en las HNF mayores a 5 cm de
dimetro. Histolgicamente, presentan reas de prolifera- DIAGNOSTICO
cin de hepatocitos y sinusoides tpicos alineados por
clulas de Kupffer, separadas por septos fibrosos10-35-65. Al igual que los anteriores TBSH, no se dispone de una
Tienen prdida de la arquitectura heptica normal y prueba de laboratorio especfica para contribuir al
ausencia de venas centrales, tractos portales y conductillos diagnstico. Las mejores modalidades para caracterizar las
biliares normales. Algunos de estos ltimos pueden estar HNF son aquellas que pueden distinguir la actividad de
presentes, pero son anmalos ya que no se conectan a los las clulas de Kupffer delinear la cicatriz central10-25-39-55-
65
radicales biliares normales. .
El centellograma heptico con sulfuro coloidal Tc 99 es
PRESENTACIN CLINICA el estudio de eleccin para el diagnstico. Ms reciente-
mente han aparecido agentes especficos para el sistema
El 85% de los casos son asintomticos y los hallazgos reticuloendotelial como el contraste de partculas de
suelen ser incidentales19-22-29-61. Cuando presentan sntomas xido de hierro en RM superparamagntico4. Con los
estn dados por dolor en hipocondrio derecho. Aunque estudios por centellografa heptica, el 80% captan el sul-
habitualmente las HNF suelen ser de menor tamao que furo coloidal Tc 99. De este grupo, el 50% tienen capta-
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Fig. 21. Pieza quirrgica: Hepatoma fibrolamelar con cicatriz fibrosa estrellada confun-
dido con hiperplasia nodular focal.
Fig. 22. Foto intraoperatoria: enucleacin de una hipertrofia nodular focal en segmento
V del lbulo derecho.
1- INFILTRACIN GRASA FOCAL: Los seudotumores inflamatorios del hgado (STIH) son
parte de un raro grupo de lesiones con similares carac-
La infiltracin grasa focal se presenta en 2 circunstancias tersticas que pueden aparecer en distintas tejidos y rga-
distintas: nos como: pulmn, sistema nervioso central, glndulas
salivares, laringe, vejiga, mama, pncreas, bazo, ganglios
a) rea focal heptica respetada (AFHR): Aparecen linfticos, piel y tejidos blandos40.
dentro de un hgado con infiltracin grasa difusa o esteato- Los STIH fueron reportados por primera vez en 1953
sis heptica. Ocurre ms frecuentemente en los segmentos por G. Pack y H. Baker, luego de la reseccin de una masa
4a y 4b del lbulo izquierdo y estaran relacionadas a ano- heptica a la cual interpretaron como maligna y poste-
malas congnitas del drenaje venoso, como por ejemplo el riormente la describieron como STIH40. Se presentan en
segmento 4 con drenaje venoso aberrante gstrico, con la todas las edades, pero su incidencia es mayor entre los 30
consiguiente disminucin del suministro sanguneo portal y 60 aos. A diferencia de la mayora de los TBSH, son
a dicha rea. Dado que el aporte lipdico al hgado es sumi- ms frecuentes en hombres en una proporcin de 3 a 1
nistrado por la vena porta, se cree que las seudolesiones con relacin a las mujeres40. Por examen macroscpico, se
(AFHR) se constituiran a partir de una disminucin del trata de lesiones circunscriptas, a menudo con focos de
aporte graso a la zona comprometida por el drenaje an- hemorragia y necrosis, que se localizan principalmente en
malo. Tambin se observ a las AFHR en regiones peritu- el lbulo derecho. Microscpicamente, presentan parn-
morales a partir de fstulas arterioportales, con lo cual la quima heptico preservado con infiltrado inflamatorio
sangre con el aporte graso de la vena porta es diluida o rem- crnico conteniendo eosinfilos y neutrfilos. Adems, se
plazada por sangre de la arteria heptica. Algunos autores observa proliferacin de tejido fibroso. No hay evidencia
comunicaron que evaluando arterioportografas detectaron de focos de displasia ni malignidad40.
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IV-407
La etiologa no est determinada, pero se producen por una simple lnea de clulas endoteliales rodeadas de
habitualmente a partir de una complicacin de una infec- tejido conectivo. Algunos contienen amplias zonas de
cin localizada a nivel del parnquima que pueden simu- hemorragia e infarto.
lar distintos tumores hepticos y por lo tanto el diagns-
tico diferencial con AHC, HNF, tumores primarios y PRESENTACIN CLINICA
secundarios de hgado suele ser bastante difcil.
Cuando con los estudios por imgenes no se arriba a un En una primera y corta etapa son asintomticos, para
diagnstico apropiado, estara indicada realizar una biop- luego dar sntomas por hepatomegalia e insuficiencia car-
sia percutnea con aguja ultra fina, ya que en caso de con- diaca secundaria a las numerosas fstulas arteriovenosas que
firmarse STIH la conducta a seguir es la observacin presentan estas lesiones. En general los pacientes fallecen
peridica40-50-55. Sin embargo, en muchas situaciones se dentro de los 6 primeros meses por insuficiencia heptica
presenta la duda diagnstica y la reseccin quirrgica es la y/o cardaca. Tambin se han comunicado casos de ruptura
nica manera de descartar patologa maligna. espontnea y hemoperitoneo. Existen publicaciones aisladas
de HEI asociados con el sndrome de Kasabach-Merritt50.
3- NDULOS DE REGENERACIN:
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