CENTRO DE GESTION TRIBUTARIA DE CHICLAYO

FORMATO N 02

CARTA DE PRESENTACIN DEL POSTULANTE

Seores
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PRESENTE

Yo, GONZALES CORTEZ JORGE HERNAN identificado(a) con DNI N 70875772 mediante la presente

le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS N 024-2017-CGTCH, convocado por

el CGT, a fin de acceder al Servicio cuya denominacin es APOYO ADMINISTRATIVO PARA EL

ORGANO DE CONTROL INSTITUCIONAL.

Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo ntegramente con los requisitos bsicos y perfiles
establecidos en la publicacin correspondiente al servicio convocado y que adjunto a la presente la
correspondiente ficha resumen (formato N 1) documentado, copia de DNI y declaraciones
juradas de acuerdo al formato N 3 (A, B, C, D).

Indicar marcando con un aspa (x), Condicin de Discapacidad:

Adjunta Certificado de Discapacidad (SI) (NO)

Tipo de Discapacidad:
Fsica ( ) (X)
Auditiva ( ) (X)
Visual ( ) (X)
Mental ( ) (X)

Resolucin Presidencial Ejecutiva N 61-2010-SERVIR/PE, Indicar marcando con un aspa (x):

Licenciado de las Fuerzas Armadas (SI) (NO)

Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N 28970?
(x) NO ( ) SI

Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de

acuerdo a la Ley N 28970? ( x ) NO ( ) SI

Chiclayo, 08 de Agosto de 2017

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Presentar en la etapa de
FORMATO N 03
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, GONZALES CORTEZ JORGE HERNAN con DNI N 70875772 y domicilio fiscal en TUPAC
AMARU #805 MOTUPE, declaro bajo juramento no percibir ingresos por parte del estado 1; ni
tener antecedentes penales ni policiales, tener sentencias condenatorias o haber sido
sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que me impidan laborar en el
Estado.
Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido en el Artculo
42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Chiclayo, 08 de Agosto de 2017

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FIRMA DEL POSTULANTE

1
Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripcin del contrato)
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FORMATO N 04

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N 26771

D.S. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM

Yo, GONZALES CORTEZ JORGE HERNAN identificado con D.N.I. N 70875772 al amparo del
Principio de Veracidad sealado por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo Preliminar y lo
dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley N 27444,
DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

No tener en la Institucin, familiares hasta el 4 grado de consanguinidad, 2 de afinidad o por

razn de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera
directa o indirecta en el ingreso a laborar en el CGTCh.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y su
Reglamento aprobado por D.S.N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me
comprometo a no participar en ninguna accin que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme
a lo determinado en las normas sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en el Centro de Gestin Tributaria de Chiclayo laboran las
personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relacin o vinculo de afinidad
(A) o consaguinidad (C), vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a
continuacin.

Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo

Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que
si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 438 del
Cdigo Penal, que prevn pena privativa de libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una
falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as como para aquellos que cometan
falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Chiclayo, 08 de Agosto de 2017

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FORMATO N 05

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION

PUBLICA

Yo, GONZALES CORTEZ JORGE HERNAN con DNI N 70875772 y domicilio fiscal en TUPAC
AMARU #805 MOTUPE, declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente
normatividad:

Ley N 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artculo 4 y el artculo 11 de la
Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
Decreto Supremo N 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Cdigo
de tica de la Funcin Pblica.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Chiclayo, 08 de Agosto de 2017

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