A CONSULTA PUERPERAL

O puerprio o perodo que se inicia aps o lidar com as situaes dirias. Ela deve ser
parto e a dequitao da placenta, dividido em escutada com ateno e sentir-se acolhida.
imediato (1 ao 10 dia), tardio (do 10 ao 45
dia) e remoto (alm do 45 dia). Caracteriza-se Abordar a respeito das condies da gestao,
pela involuo dos rgos plvicos e do atendimento durante o parto e ao RN, a fim
recuperao das alteraes induzidas pela de identificar situaes que possam influenciar
gestao, como a eliminao de lquios, na sade ps-parto. Verificar se foram
inicialmente sanguneos e em seguida realizados os rastreamentos durante o pr-
serossanguineos. Aps 2 a 3 semanas, persiste natal, sobretudo em relao ao HIV e outras
apenas leucorreia residual. O fundo uterino, no DST. Verificar a situao vacinal e o uso de
1 dia aps o parto, pode ser palpado prximo medicamentos e outras substncias durante a
cicatriz umbilical (equivalente a uma gravidez gravidez.
de 20 semanas) e segue involuindo cerca de
1cm por dia. Por volta do 10 dia, j no pode
mais ser palpado. Exame fsico
Como se trata de um processo fisiolgico, a
Deve ser orientado pelas queixas apresentadas,
maioria das mulheres no apresenta
com ateno especial a alteraes
complicaes durante o perodo. Contudo, o
hemodinmicas e identificao de infeco
relato de problemas de sade com surgimento
puerperal. Nos casos de dor ou desconforto, o
nas oito primeiras semanas aps o parto tem
perneo deve ser examinado e a situao da
variado de 47 a 76%, conforme o estudo. Esses
episiotomia, avaliada. A temperatura axilar
problemas vo desde leve desconforto at
deve ser medida quando se suspeita de febre. A
condies que podem resultar em bito
medida da presso arterial deve ser relizada
materno. A mortalidade materna no Brasil de
como rotina, sobretudo em mulheres com
72 bitos por 100 mil nascidos vivos, ainda
fatores de risco para pr-eclmpsia.
muito elevada quando comparada a outros
pases.
Outros problemas frequentes no puerprio so:
A consulta puerperal representa, assim, uma
Dor no perneo
ao de vigilncia em sade, em que as
condies da me e da criana devem ser
Avaliar regio perineal (problemas em feridas
adequada e oportunamente avaliadas.
operatrias, laceraes, sinais de infeco) e
Recomenda-se uma visita domiciliar na
orientar sobre aplicao de compressas frias.
primeira semana aps a alta do beb, com nova
Orientar sobre a higiene no perneo, troca
consulta por volta do 45 dia. Caso o RN tenha
frequente de absorventes higinicos, lavagem
sido classificado como de risco, a visita dever
das mos e banhos dirios. Se necessria
acontecer nos primeiros 3 dias aps a alta. O
analgesia oral, paracetamol a primeira
retorno da mulher e do recm-nascido ao
escolha. Considerar uso de AINEs se essas
servio de sade e uma visita domiciliar, entre
medidas no forem efetivas.
7 a 10 dias aps o parto, devem ser
incentivados desde o pr-natal, na maternidade
Dispareunia
e pelos agentes comunitrios de sade na visita
domiciliar.
Pode estar associada a alteraes locais, como
edema, congesto e atrofia que tendem a
regredir. Caso a queixa se associe a histria de
Anamnese trauma no perodo, convm realizar avaliao
perineal. Mulheres que continuam a expressar
Questionar a mulher sobre seu bem-estar ansiedade sobre o reincio das atividades
emocional, sobre o suporte familiar e social que sexuais devem receber ateno especial, a fim
est tendo e sobre as estratgias utilizadas para de identificar causas subjacentes.

Pr-eclmpsia/eclmpsia
Hemorragia ps-parto
Tromboembolismo (TVP/EP)
Sepse
Sinais de alerta
PAD > 90mmHg e acompanhada
por outro sinal ou sintoma de
pr-eclmpsia ou PAD >
90mmHg que no reduz em 4h
de observao.
Perda sangunea sbita e
profusa ou persistentemente
aumentada ou de qualquer
intensidade acompanhada de
fraqueza, tontura ou
taquicardia.
Dor unilateral na panturrilha,
hiperemia ou edema.
Dispneia ou dor no peito.
Febre persistente ou
acompanhada de: calafrios, dor
abdominal, subinvoluo uterina
e/ou perda sangunea vaginal
importante.
Consideraes
Principal causa de bito
materno no Brasil. No h
estudos que avaliem se os
fatores de risco no puerprio
so os mesmos da gestao. Os
sintomas neurolgicos da pr-
eclmpsia so mais frequentes
no puerprio.
Segunda causa de morte
materna no Brasil. Como no h
consenso sobre a melhor forma
de mensurar a perda de sangue
vaginal, considera-se qualquer
perda que afete o balano
hemodinmico da mulher.
Mulheres obesas so mais
propensas a eventos
tromboemblicos e devem
receber ateno especial.
Tambm so fatores de risco no
puerprio: hipermese,
desidratao, infeco grave,
pr-eclmpsia, perda de sangue
excessiva, viagem prolongada,
parto instrumental, trabalho de
parto prolongado e imobilizao
ps-parto.
A principal causa infeco no
trato genital, sobretudo uterina,
como endometrite, mas pode
ter outras origens, como
infeco de feridas operatrias.
O risco de endometrite 5-10
vezes maior aps cesarianas.

Incontinncia fecal e/ou urinria Hemorroidas

O uso de frceps, extrao a vcuo, IMC > 30, Orientar sobre como evitar a constipao, com
trabalho de parto prolongado, laceraes de III tratamento conforme protocolos para
ou IV grau e tabagismo so fatores de risco populao geral.
para incontinncia. A cesariana no protege
contra incontinncia. Exerccios para fortalecer Dor nas costas
o assoalho plvico so efetivos no controle da
incontinncia urinria e fecal. Orientaes quanto a cuidados com a postura
durante a amamentao e ao carregar o beb.
Constipao
Cefaleia
Avaliar a dieta e a ingesta lquida, orientando os
ajustes necessrios. O uso de suplementos de Considerar pr-eclmpsia se associada a
fibras auxilia no controle da constipao hipertenso e proteinria. Em mulheres
associada gestao. Se o problema persistir, normotensas, avaliar para cefaleia tensional e
considerar o uso de laxativos estimulantes. migrnea (causas mais frequentes) ou cefaleia
ps-puno lombar. Casos refratrios terapia Oferecer rastreamento de DST, em especial HIV
usual ou acompanhados de dficit neurolgico e sfilis, e do cncer do colo do tero, caso no
necessitam de avaliao por exame de imagem. tenham sido realizados no pr-natal.

Fadiga

Mulheres com fadiga persistente devem ser

avaliadas quanto ao bem-estar geral e devem
receber apoio e orientaes em relao dieta,
exerccios fsicos, planejamento de atividades e
tempo dedicado ao beb. Se a fadiga estiver
afetando seu autocuidado ou os cuidados com
o beb, pesquisar causas fsicas ou psicolgicas
subjacentes. Caso apresente hemorragia ps-
parto, pesquisar anemia e tratar se necessrio.
Exames complementares
No so habitualmente necessrios no
puerprio, a no ser em situaes especficas
relacionadas a intercorrncias surgidas ainda
no pr-natal ou na suspeita de complidaes.
Aspectos emocionais do
puerprio
O puerprio corresponde a um momento
importante, quando a mulher passa por
mudanas biolgicas, subjetivas, sociais e
familiares. Deste modo, os riscos para o
aparecimento de sofrimento psquico
aumentam em face das preocupaes, dos
anseios e dos planejamentos realizados e
sentidos pela purpera. A gravidez e o parto
so eventos estressantes para a mulher e sua
famlia, pois atuam, muitas vezes, como fatores
desencadeantes de sofrimento mental,
especialmente se vierem acompanhados de
acontecimentos adversos.

Tristeza Puerperal Depresso Puerperal Transtorno Psictico

(Baby Blues) Puerperal
Conceito Alterao psquica leve Transtorno psquico de Distrbio de humor
e transitria moderado a severo, psictico, com
com incio insidioso apresentao de
perturbaes mentais
graves
Prevalncia 50% a 80% 10% a 15% 0,1% a 0,2%
Incio 3 at o 4 dia do 2 a 3 semana do Incio abrupto nas duas
puerprio puerprio ou trs semanas aps o
parto
Sintomas Choro, flutuao de Tristeza, choro fcil, Confuso mental,
humor, irritabilidade, desalento, abatimento, alucinaes ou delrios,
fadiga, tristeza, insnia, labilidade, anorexia, agitao psicomotora,
dificuldade de nuseas, distrbios de angstia, pensamentos
concentrao, sono, insnia inicial e de machucar o beb,
ansiedade relacionada pesadelos, ideias comportamentos
ao beb suicidas, perda do estranhos, insnia;
interesse sexual sintomas que evoluem
para formas manacas,
melanclicas ou at
mesmo catatnicas
Curso e prognstico Remisso espontnea Desenvolve-se Pode evoluir mais tarde
de uma semana a dez lentamente em para uma depresso. O
dias semanas ou meses, prognstico depende
atingindo assim um da identificao
limiar; o prognstico precoce e das
est intimamente intervenes no quadro
ligado ao diagnstico
precoce e s
intervenes
adequadas
Devido s altas prevalncias das alteraes
mentais puerperais, destaca-se a importncia
de se conhecer e diagnosticar precocemente
tais sofrimentos na assistncia sade da
mulher. Cabe salientar que a tristeza puerperal,
diferentemente da depresso ps-parto, no
codificvel segundo as classificaes dos
transtornos mentais e tende a desaparecer
naturalmente entre uma semana e dez dias.
Uma tristeza puerperal muito intensa e
duradoura pode ocasionar adiante uma
depresso ps-parto, o que merece ateno
dos profissionais de sade. Segundo Kaplan et
al. (1999), tanto a depresso puerperal quanto
a psicose ps-parto, apesar de apresentarem
um quadro clnico severo e de incio abrupto,
podem cursar com bom prognstico. Para isso,
necessria a identificao precoce dos
sintomas iniciais e, a partir da, fazer o
planejamento de teraputicas adequadas. A
psicose puerperal pode mais tarde evoluir para
uma depresso durante este perodo. Se ambas
no forem tratadas, podem se tornar crnicas e
refratrias ao tratamento, se estendendo at o
terceiro ano aps o parto e causando prejuzos
psicolgicos, morbidade e mortalidade.
A tristeza puerperal mais leve e ocorre com
muita frequncia no ps-parto, no sendo
considerada um transtorno, embora sua
persistncia possa vir a indicar o incio de um
sofrimento mental mais grave. Os seus fatores
de risco incluem acontecimentos de vida
recentes (como a doena de um familiar),
antecedentes pessoais ou familiares de
depresso, sintomas depressivos na gravidez,
bem como sndrome pr-menstrual ou
perturbao disfrica pr-menstrual (OHARA
et al., 1995).
Os fatores de risco para o transtorno psictico
puerperal incluem o fato de a mulher ter
histria anterior de transtorno psictico ou
perturbao depressiva maior (COHEN et al.,
1994). De acordo com Andrade (2006), o risco
para episdios psicticos no ps-parto mais
elevado em mulheres que j tiveram
manifestaes puerperais de transtornos do
humor ou histria pregressa de transtorno
afetivo no puerperal.
J para a depresso ps-parto, que acomete
entre 10% a 15% das mulheres, h diversos
fatores de risco. Entre eles destacam-se: a falta
de apoio oferecido pelo parceiro e por demais
pessoas com quem a purpera mantm
relacionamento, gestao no planejada,
nascimento prematuro ou a morte do beb,
dificuldades em amamentar, antecedentes
pessoais, episdio de depresso puerperal em
gravidez anterior e outros aspectos (tais como:
existncia de problemas mentais anteriores,
qualidade da sade materna, complicaes
gravdicas, parto de risco ou complicado e
puerprio com algum comprometimento
clnico).
Existem ferramentas que permitem um
screening de depresso ps-parto, como o
EPDS (The Edinburgh Postnatal Depression
Scale), que um questionrio de 10 perguntas
autoaplicvel que tem sido validado para mais
de 12 lnguas. As respostas pontuam em 1,2 ou
3, com escore mximo de 30. Pontuao maior
ou igual a 12 ou 13 identifica mulheres com
depresso ps-parto. Estudos mostram que tais
instrumentos identificam significativamente
mais mulheres com depresso ps-parto do
que a avaliao clnica.
A primeira abordagem de tratamento da
depresso ps-parto (de leve a moderada) deve
ser psicossocial (grau de recomendao B). Em
casos mais severos, deve-se acrescentar
farmacoterapia (grau de recomendao B).
Terapia psicossocial:
Psicoterapia individual: tem eficcia
demonstrada na literatura.
Terapia comportamental cognitiva: sua eficcia
tem sido demonstrada com resultados
semelhantes aos do tratamento farmacolgico,
com terapias de curta durao (tais como seis
sesses).
Terapia de grupo: parece ser eficaz em
promover melhor suporte emocional e social
de outras mulheres com experincias similares,
psicoeducao, a possibilidade de desfazer
crenas irracionais, explorao de recursos da
comunidade, foco na comunicao e
habilidades para resolver problemas,
envolvendo o companheiro e os membros da
casa como foras de trabalho.
Terapia de famlia: o apoio familiar e do
companheiro crtico para o tratamento da
depresso ps-parto, sendo a recuperao mais
rpida quando h este suporte.
Tratamento farmacolgico:
H evidncias da efetividade da
farmacoterapia, embora no haja estudos
randomizados e placebo controlados. Os dados
extrapolados so provenientes de estudos na
populao em geral ou de estudos
observacionais.
Em mulheres que no esto amamentando,
utilizam-se os mesmos critrios para o
tratamento da depresso no puerperal. Se a
depresso ps-parto uma recidiva de uma
depresso prvia, deve-se retomar o uso da
medicao anteriormente utilizada se ela era
eficaz e bem tolerada. Um nico ensaio clnico
randomizado e controlado que comparou a
sertralina com a nortriptilina para depresso
ps-parto no encontrou diferenas
significativas na reduo dos sintomas e nas
melhorias no funcionamento em geral. A
principal razo do uso de SSRI como primeira
escolha em ateno primria sade devido fluoxetina em mulheres lactantes. Entretanto,
baixa severidade dos efeitos colaterais e ao
menor risco de overdose. O risco de suicdio
pode aumentar no incio do uso de
antidepressivos. Portanto, todos os pacientes
devem ser revistos duas semanas aps o incio
do tratamento farmacolgico com
antidepressivos. Gestantes que usaram
antidepressivos ao longo da gestao devem
ser monitoradas cuidadosamente no puerprio,
pois pode ocorrer exacerbao dos sintomas e
tambm ocorrem mudanas na
farmacodinmica que podem necessitar de
ajustes posolgicos ou troca de medicaes.
Por outro lado, nas mulheres que esto
amamentando, os benefcios da amamentao
geralmente superam os relativamente
pequenos riscos das medicaes psicotrpicas,
como os antidepressivos. Entretanto, no h
estudos clnicos randomizados nesta rea. As
evidncias sobre a segurana da amamentao
durante o uso de medicaes vm de base de
dados de alguns rgos, de relatos de casos e
estudos de laboratrios.
Inibidores seletivos da recaptao de
serotonina (SSRI)
A Academia Americana de Pediatria (AAP)
classifica este grupo de drogas cujos efeitos
so ainda desconhecidos, podendo ser
preocupantes. Entretanto, os dados sobre seu
uso na lactao vm aumentando rapidamente.
Alm disso, h poucos relatos de efeitos
adversos no beb. Sobre o efeito a longo prazo,
ainda no h muitos estudos.
Fluoxetina: a droga com mais estudos de uso
na gravidez e na lactao. Entretanto, ainda
no h dados suficientes para uma concluso
definitiva sobre sua segurana. O metablito
ativo da fluoxetina, a norfluoxetina, tem uma
longa meia vida, o que se predispe ao
acmulo srico na criana. Alguns efeitos
relatados so: clicas, irritabilidade,
hiperatividade, tendncia a deixar a criana
chorosa e reduo de ganho de peso. Tais
efeitos se resolvem com a suspenso da
exposio fluoxetina. Outros estudos
mostram que o peso ao final de 6 meses no foi
diferente da mdia.
Sertralina: esta droga e seu fraco metablito
tm sido detectados no leite materno, mas
quase indetectvel no nvel srico dos bebs.
Por esta razo, a sertralina pode ser prefervel
estes dados no indicam que se deva trocar a
fluoxetina de mulheres que estejam utilizando-
a com sucesso durante a gestao.
Paroxetina: detectada no leite materno, mas
nenhum efeito adverso foi relatado em mais de
70 pares de mes-bebs expostos.
Citalopran: h vrios estudos de casos e
somente um relatou dificuldades no sono de
bebs, correlacionado com nveis sricos altos,
que melhoraram com a diminuio da
dosagem. No houve efeitos adversos at 1 ano
de idade.
Inibidor da recaptao de dopamina:
Bupropion:: parece no haver efeitos adversos
nos bebs, mas h poucos dados. A AAP
classifica este grupo (assim como aos SSRI) de
drogas cujos efeitos so ainda desconhecidos,
podendo ser preocupantes.
Antidepressivos tricclicos
So teis no tratamento da depresso ps-
parto quando no houve boa resposta aos SSRI
ou quando j estavam sendo utilizados pela
gestante, com boa resposta clnica. Apresentam
baixas concentraes no leite, mas seu
metablito ativo tem longa meia vida (37
horas), o que pode ser danoso ao beb, pelo
acmulo srico. No houve relato de efeitos
adversos documentados pela exposio s
seguintes drogas: amitriptilina, nortriptilina,
imipramina, desipramina ou clorimiprimina. A
AAP classifica-os como drogas cujos efeitos
so ainda desconhecidos, podendo ser
preocupantes.
ou artificial (lmpada de 40 watts a uma
distncia de 30 cm).
Verificar a existncia de dificultadores da pega:
mamilos curtos, planos ou invertidos;
disfunes orais na criana (anquiloglossia).

Amamentar a livre demanda; iniciar pela mama

Aleitamento materno e menos afetada; ordenhar um pouco de leite
problemas relacionados antes da mamada para facilitar o reflexo de
amamentao ejeo do leite e, se a aurola estiver
ingurgitada, para facilitar a pega adequada;
interromper a suco introduzindo o dedo
Os benefcios do aleitamento para a me e o
indicador ou mnimo pela comissura labial da
beb devem ser informados. importante
boca do beb; alternar diferentes posies de
oferecer informaes especficas quanto ao
mamada.
posicionamento do beb e condies para uma
boa pega, bem como pesquisar problemas
Na infeco por S. aureus, pode-se usar
relacionados ao aleitamento. Identificar
mupirocina tpica a 2% ou antibitico
facilitadores e intercorrncias que possam
sistmico, se necessrio. No caso da candidase,
interferir na amamentao.
nistatina, clotrimazol, miconazol ou
cetoconazol tpicos so indicados por 2
semanas; tratar tambm o beb, mesmo que
Dor mamilar e fissuras mamilares
assintomtico.
Os mamilos podem apresentar eritema, edema,
fissuras, bolhas, marcas brancas, amarelas ou
Mamas ingurgitadas
escuras e equimoses. frequente a criana
apresentar agitao e choro, j que a pega
Ocorre em geral entre o 3-5 dia aps o parto,
incorreta ou o mau posicionamento durante a
por estase linftica e venosa e obstruo dos
amamentao no permitem que retire leite
ductos lactferos, transitrio e desaparece
suficiente.
aps 24-48h. Por outro lado, pode acometer a
mulher a qualquer momento, se houver
As fissuras podem estar associadas a infeco
demanda menor e/ou se as mamas no forem
secundria, frequentemente por
devidamente esvaziadas. As mamas se tornam
Staphylococcus aureus ou cndida. Nesta
dolorosas e edemaciadas, a pele brilhante e
ltima, pode haver prurido, sensao de
possivelmente avermelhada, e a mulher pode
queimaduras ou fisgadas nos mamilos, que
ter febre.
persistem aps as mamadas. Os mamilos
costumam estar vermelhos e brilhantes,
Orientar sobre a descida do leite, que ocorre
associados presena de crostas brancas orais
por volta do 3 dia, e que as mamas podem
no beb.
ficar doloridas, firmes e edemaciadas. Sempre
que houver produo de leite superior
Orientar sobre desconforto normal ao iniciar a
demanda, ordenhar manualmente. Quando a
amamentao nos primeiros dias e que no
mama estiver ingurgitada, a expresso manual
tende a persistir. Observar e corrigir a pega e o
pode facilitar a pega e evitar fissuras.
posicionamento sempre que necessrio. Apoiar
e fortalecer a confiana da mulher.
No caso de dor mamilar, o uso de analgsicos
sistmicos pode ser necessrio. Tambm pode
Orientar a mulher a evitar: suco no nutritiva
ser til usar suti com alas largas e firmes para
prolongada; uso imprprio de bombas de
alvio da dor e manuteno dos ductos em
extrao de leite; no interrupo da suco da
posio anatmica.
criana antes de retir-la do peito; uso de
sabonetes, cremes e leos nos mamilos;
exposio prolongada a forros midos. Pode
Mastite
ser til expor as mamas ao ar livre, luz solar
Alm do ingurgitamento mamrio, podem
aparecer sinais de inflamao local associados a
febre e mal-estar, podendo chegar a
septicemia. Surge habitualmente a partir da
segunda semana aps o parto, geralmente
unilateral.
O esvaziamento mamrio parte central do
tratamento, intensificando as medidas para
controlar o ingurgitamento. A amamentao na
mama afetada deve ser mantida sempre que
possvel. Mastite no infectada pode ser
tratada com calor mido. Recomendar
aumento da ingesta hdrica. O uso de
analgsicos sistmicos (paracetamol) ou AINES
(ibuprofeno) pode ser necessrio. Se os
sintomas persistirem, considerar
possibilidade de infeco e avaliar indicao de
antibiticos sistmicos.
Abscesso mamrio
Pode ser identificado palpao pela sensao
de flutuao, embora nem sempre seja possvel
confirmar sua presena pelo exame clnico. A
manuteno da lactao importante. Estudos
demonstram que a amamentao segura para
o beb, mesmo na presena de S. aureus. O
tratamento consiste no esvaziamento do
abscesso por meio de drenagem cirrgica ou
por aspiraes repetidas, que tem a vantagem
de ser menos dolorosas e mutilantes.
Necessidade de supresso da lactao
indicada quando h contraindicao formal
amamentao, como nos casos de infeco
materna por HIV. Medidas mecnicas
(enfaixamento das mamas, suti justo) em sido
recomendadas. A bromocriptina e preparados
base de estrognio so teis na supresso da
lactao, mas a segurana de seu uso no est
estabelecida.
Uso de mtodo
anticoncepcional durante
o aleitamento
importante orientar que as relaes sexuais
podem ser restabelecidas por volta de 20 dias
aps o parto, quando j tiver ocorrido a
cicatrizao. No entanto, devem ser tomadas
providncias quanto anticoncepo. Se a
mulher quiser engravidar novamente, o ideal
que aguarde cerca de dois anos. sabido que
uma gravidez muito perto da outra aumenta o
risco de problemas de sade tanto para a me
quanto para a criana. Este intervalo de tempo
necessrio para que o organismo possa se
restabelecer por completo, evitando
complicaes para o futuro beb (como
prematuridade e baixo peso) e para a prpria
me (como anemia, debilidade fsica ou
hemorragia).
A escolha do mtodo deve ser sempre
personalizada. Para orientar o uso de mtodos
anticoncepcionais no puerprio, deve-se
considerar o tempo ps-parto, o padro da
amamentao, o retorno ou no da
a menstruao e os possveis efeitos dos
anticoncepcionais hormonais sobre a lactao e
o lactente.
Durante os primeiros seis meses ps-parto, a
amamentao exclusiva, livre demanda, com
amenorreia, est associada diminuio da
fertilidade. Nesses casos, a probabilidade
acumulada de gravidez at o 6 ms fica em
torno de 2%. Porm, este efeito
anticoncepcional deixa de ser eficiente quando
ocorre o retorno das menstruaes e/ou
quando o leite materno deixa de ser o nico
alimento recebido pelo beb, o que ocorrer
primeiro, podendo a chance de gravidez chegar
a 40%. O efeito inibidor da fertilidade, que o
aleitamento exclusivo com amenorreia tem,
pode ser utilizado como mtodo
comportamental de anticoncepo, chamado
de LAM (mtodo da amenorreia da lactao).
Quando o efeito inibidor da fertilidade
produzido pelo LAM deixa de ser eficiente
(complementao alimentar ou retorno das
menstruaes) ou quando a mulher deseja
utilizar outro mtodo associado ao LAM,
preciso escolher um mtodo que no interfira
na amamentao. Nestes casos, deve-se
primeiro considerar os mtodos no hormonais
(DIU e mtodos de barreira). O DIU pode ser
inserido imediatamente aps o parto ou a
partir de quatro semanas ps-parto. O DIU est
contraindicado para os casos que cursaram
com infeco puerperal at trs meses aps a
cura. O uso do preservativo masculino ou
feminino deve ser sempre incentivado, bem
como deve ser reforada a proteo contra DST
fornecida por estes.
O anticoncepcional hormonal oral s de
progesterona (miniplula) pode ser utilizado
pela mulher que est amamentando, assim
como o anticoncepcional injetvel trimestral
acetato de medroxiprogesterona, 150mg/ml. O
uso deste ltimo no puerprio precoce pode
causar sangramento vaginal.
anticoncepcional hormonal oral combinado e o
injetvel mensal devem ser evitados em
lactantes, pois interferem na qualidade e na
quantidade do leite materno e podem afetar
adversamente a sade do beb. Alm disso,
podem aumentar o risco de trombose.
Os mtodos comportamentais tabelinha,
muco cervical, entre outros s podero ser
usados aps a regularizao do ciclo menstrual.
Valorizar muito as necessidades da
criana, negligenciando as
necessidades da mulher;
O Focar o atendimento na busca de
alteraes nas mamas e recuperao
uterina;
Perder a oportunidade de avaliar a
condio de imunizao, conforme
calendrio vacinal do adulto;
No avaliar o resultado ou adequao
dos rastreamentos realizados no pr-
natal, especialmente importantes no
caso de sfilis e HIV.

Imunizao
A imunizao com 300g de imunoglobulina REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
anti-D deve ser feita nas primeiras 72 horas
aps o parto em mulheres Rh-negativo que no Vidor, AC. Cuidados no puerprio. In: Gusso, G,
foram imunizadas por seus bebs. No perodo Lopes, JMC. Tratado de Medicina de Famlia e
ps-parto imediato, pode-se realizar a Comunidade Princpios, Formao e Prtica.
vacinao anti-rubola naquelas no Volume II. Ed Artmed, 2012.
imunizadas anteriormente. De maneira geral,
nas purperas que no completaram seus Simon, C, Everit, H, van Dorp, F. Manual de
esquemas de vacinao, oportuno realizar as Clnica Geral de Oxford. Ed Artmed, 2013.
doses faltantes, conforme recomendao para
vacinao em adultos. Gaio, DSM. Assistncia Pr-natal e Puerprio.
In: Duncan, BB; Schmidt, MI, Giugliani, ERJ.
Medicina Ambulatorial: Condutas de Ateno
Primria Baseadas em Evidncias. Ed Artmed,
Uso de medicamentos na 2005.
lactao Brasil. Ministrio da Sade. O Ps-Parto. In
Cadernos de Ateno Bsica n32 Ateno ao
O uso de medicamentos durante o aleitamento Pr-Natal de Baixo Risco. Braslia, 2012.
deve ser evitado. Em algumas situaes, o
benefcio maior que o seu risco, sendo que
cada caso precisa ser analisado
individualmente.

Erros mais frequentemente

cometidos

No orientar sobre as alteraes

fisiolgicas e emocionais esperadas;

Dedicar pouco empo escuta das

queixas da mulher;
ROTEIRO DE VISITA: CONSULTA
PUERPERAL
Objetivos:
Avaliar o estado de sade da mulher e do
recm-nascido;
Orientar e apoiar a famlia para a
amamentao;
Orientar os cuidados bsicos com o recm-
nascido;
Avaliar a interao da me com o recm-
nascido;
Identificar situaes de risco ou
intercorrncias e conduzi-las;
Orientar o planejamento familiar.
Avaliao clnico-ginecolgica:
Apresente-se, inicialmente, e pergunte o nome
da mulher e do recm-nascido. Atenda-os com
respeito e gentileza. Escute o que a mulher tem
a dizer, incluindo possveis queixas,
estimulando-a a fazer perguntas. Informe a ela
dados sobre os passos da consulta e esclarea
suas dvidas.
1. Aes relacionadas purpera
Anamnese:
Verifique o Carto da Gestante e pergunte
mulher questes sobre:
As condies da gestao;
As condies do atendimento ao
parto e ao recm-nascido;
Os dados do parto (data; tipo de
parto; se parto cesrea, qual foi a
indicao deste tipo de parto);
Se houve alguma intercorrncia na
gestao, no parto ou no ps-parto
(febre, hemorragia, hipertenso,
diabetes, convulses, sensibilizao
de Rh);
Se recebeu aconselhamento e
realizou testagem para sfilis e HIV
durante a gestao e/ou o parto;
O uso de medicamentos (ferro, cido
flico, vitamina A, outros).
Pergunte a ela como se sente e indague
questes sobre:
Aleitamento (frequncia das
mamadas, dia e noite, dificuldades na
amamentao, satisfao do RN com
as mamadas, condies das mamas);
Alimentao, sono, atividades;
Dor, fluxo vaginal, sangramento,
queixas urinrias, febre;
Planejamento familiar (desejo de ter
mais filhos, desejo de usar mtodo
contraceptivo, mtodos j utilizados,
mtodo de preferncia);
Sua condio psicoemocional (estado
de humor, preocupaes, desnimo,
fadiga, outros);
Sua condio social (pessoas de apoio,
enxoval do beb, condies para o
atendimento de necessidades
bsicas).
Verifique os dados vitais (PA como
rotina; temperatura axilar quando
necessrio);
Avalie o estado psquico da mulher;
Observe seu estado geral: a pele, as
mucosas, a presena de edema, a
cicatriz (parto normal com
episiotomia ou lacerao/cesrea) e
os membros inferiores;
Examine as mamas, verificando a
presena de ingurgitamento, sinais
inflamatrios, infecciosos ou cicatrizes
que dificultem a amamentao;
Examine o abdmen, verificando a
condio do tero e se h dor
palpao;
Examine o perneo e os genitais
externos (verifique sinais de infeco,
a presena e as caractersticas de
lquios);
Verifique possveis intercorrncias:
alteraes emocionais, hipertenso,
febre, dor no baixo ventre ou nas
mamas, presena de corrimento com
odor ftido, sangramentos intensos;
Observe a formao do vnculo entre
a me e o filho;
Observe e avalie a mamada para a
garantia do adequado
posicionamento e da pega da arola.
oriente a mulher quanto ordenha
manual, ao armazenamento e
doao do leite;
Identifique os problemas e as
necessidades da mulher e do recm-
nascido com base na avaliao
realizada.

Sinais de alerta
PAD > 90mmHg e acompanhada por
outro sinal ou sintoma de pr-
eclmpsia (cefaleia persistente,
escotomas, dor em hipocndrio,
vmitos) ou PAD > 90mmHg que no
reduz em 4h de observao;
Perda sangunea sbita e profusa ou
persistentemente aumentada ou de
qualquer intensidade acompanhada de
sinais de hipovolemia;
Dor unilateral na panturrilha,
hiperemia ou edema; dispneia ou dor
no peito;
Febre persistente ou seguida de
calafrios, dor abdominal, subinvoluo
uterina e/ou perda sangunea vaginal
importante.
Condutas:
Oriente a purpera sobre:
Higiene, alimentao, atividades
fsicas;
Atividade sexual, informando-a a
respeito de preveno de DST/Aids;
Cuidados com as mamas, reforando
a orientao sobre o aleitamento
(considerando a situao das
mulheres que no puderem
amamentar);
Cuidados com o recm-nascido;
Direitos da mulher (direitos
reprodutivos, sociais e trabalhistas);
D a ela uma informao geral sobre
os mtodos contraceptivos que
podem ser utilizados no ps-parto;
Explique a ela como funciona o
mtodo da LAM (amenorreia da
lactao);
Se a mulher no deseja ou no pode
usar a LAM, ajude-a na escolha de
outro mtodo;
Oriente sobre a disponibilizao do
mtodo escolhido pela mulher, com
instrues para o seu uso, dizendo-lhe
o que deve ser feito se o mtodo
apresentar efeitos adversos e dando-
lhe instrues para o seguimento;
Verifique situao vacinal e aplique
vacinas (a dupla tipo adulto e a trplice
viral), se necessrio;
Oferea teste anti-HIV e VDRL, com
aconselhamento pr e ps-teste, para
as purperas no aconselhadas e
testadas durante a gravidez e o parto;
Prescreva suplementao de ferro:
40mg/dia de ferro elementar, at trs
meses aps o parto, para mulheres
sem anemia diagnosticada;
Trate possveis intercorrncias;
2. Aes relacionadas ao recm-nascido
Verifique a existncia da Caderneta de
Sade da Criana e, caso no haja,
providencie sua abertura imediata;
Verifique se a Caderneta de Sade da
Criana est preenchida com os dados
da maternidade. Caso no esteja,
procure verificar se h alguma
informao sobre o peso, o
comprimento, o teste de Apgar, a
idade gestacional e as condies de
vitalidade;
Verifique as condies de alta da
mulher e do RN;
Observe e oriente a mamada,
reforando as orientaes dadas
durante o pr-natal e na maternidade,
destacando a necessidade do
aleitamento materno exclusivo at o
sexto ms de vida do beb, no
havendo a necessidade de oferecer
gua, ch ou qualquer outro alimento
ao RN;
Observe a criana em geral: o peso, a
postura, a atividade espontnea, o
padro respiratrio, o estado de
hidratao, as eliminaes e o
aleitamento materno, a ectoscopia, as
caractersticas da pele (presena de
palidez, ictercia e cianose), o crnio,
as orelhas, os olhos, o nariz, a boca, o
pescoo, o trax, o abdmen (as
condies do coto umbilical), a
genitlia, as extremidades e a coluna
vertebral;
Identifique o RN de risco ao nascer;
Realize o teste do pezinho e registre o
resultado na Caderneta da Criana;
Verifique se foram aplicadas no RN, na
maternidade, as vacinas BCG e de
hepatite B. Caso no tenham sido,
aplique-as no RN, na unidade, e
registre-as no pronturio e na
Caderneta de Sade da Criana;
Critrios para a identificao de fatores de
risco para o recm-nascido:

Para a identificao de fatores de risco para o

RN, seguimos os seguintes critrios:

Critrios principais:

Baixo peso ao nascer (menor do que

2.500g);
Recm-nascidos que tenham ficado
internados por intercorrncias aps o
nascimento;
Histria de morte de criana com
menos de 5 anos de idade na famlia
(assim como histrico de RN de me
portadora de HIV);
Histria de morte de criana, aborto
ou malformaes congnitas por sfilis
congnita.

Critrios associados (dois ou mais dos critrios

mostrados a seguir):

Famlia residente em rea de risco;

RN de me adolescente (com menos
de 16 anos de idade);
RN de me analfabeta;
RN de me portadora de deficincia ou
distrbio psiquitrico ou drogadio
que impea o cuidado da criana;
RN de famlia sem fonte de renda;
RN manifestamente indesejado.