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DISCUSIN CASO CLNICO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

ESTE MATERIAL FUE HECHO PARA AUXILIAR AL ESTUDIO A PARTIR DE LA REVISION BIBLIOGRAFICA
ACEPTADA MUNDIALMENTE, ACTUALIZADA Y LA RECOMENDACIN DE EXPERTOS EN EL REA Y
NO BUSCA REMPLAZAR LOS MATERIALES DE CADA FACULTAD O SERVICIO.
" NO MEMORICES LOS CONCEPTOS! RAZNALOS! "

SI CAMBIAS LA FORMA DE VER AL ESTUDIO DE LA MEDICINA CAMBIARAS SU FORMA DE

ENTENDERLA, EN ESE MOMENTO CAMBIARAS LA FORMA DE EXPLORAR SU UNIVERSO
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FUENTE:
-UpToDate.com
-Evaluation and Treatment of Severe Asymptomatic Hypertension America Family Physicians
-Hypertensive Emergencies American College of Emergency Physicians
-Curso de posgraduacin de actualizacin en emergencias clnicas 2016 USP
-Recomendacin de especialistas

INTRODUCCION:

Antes de proceder con el caso clnico, recuerden que cuando tenemos a un paciente en la
emergencia con cifras de TA de 180/110 o ms, decimos que se encuentra con HTA SEVERA!
Tambin llamada crisis hipertensiva, aunque este trmino no debe ser usado pues confunde en el
manejo clnico!

Ahora, qu hacemos con este paciente? Bueno, djenme remarcar que debemos centrarnos en EL
PACIENTE! Y NO en sus cifras tensionales, con algunas pocas excepciones! O sea, NO siempre la TA
es el verdadero problema que debemos tratar!

La HTA severa en la emergencia se clasifica segn la opinin de especialistas en

hipertensin arterial severa asintomtica y emergencia hipertensiva. Dentro de la primera
debemos diferenciar si se trata de una urgencia hipertesiva o una HTA severa crnica no
controlada. Tambien existe otra entidad llamada pseudocrisis hipertensiva todo esto ya
fue visto en detalle en el PDF de URGENCIAS HIPERTENSIVAS el cual pueden descargarlo
en este link:

https://www.dropbox.com/s/zvuih7k1g6j3q9z/URGENCIAS%20HIPERTE
NSIVAS%20Dr%20Veller.pdf?dl=0
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Video de URGENCIAS HIPERTENSIVAS https://www.youtube.com/watch?v=Uep7VII-hYE

En este PDF vamos a discutir el manejo de la ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA, cuyo link del
video del caso clnico es el siguiente:
https://www.youtube.com/watch?v=GWB0pLsRPiE

RESUMEN DEL CASO

-Anamnesis:
Paciente femenina de 49 aos, hipertensa mal controlada trada a la emergencia por el
familiar debido a "confusin" de tres das de evolucin con empeoramiento progresivo
asociado a cefalea y "mal estar". Hace dos das se se agrega nauseas, vmitos, somnolencia,
y hace aproximadamente seis horas la paciente comenz a quedar agresiva, agitada, y su
confusin empeor an ms. SIN HISTORIA DE TRAUMA, FIEBRE, USO DE DROGAS ILICITAS.
-Exploracin fsica:
SV: TA: 280/140 BD 270/140 BI Pulso: 108 FR: 18 T: 36,4 Glucemia capilar: 88
-Neurolgico: GSG 12, confusa, somnolenta.
SIN singos meningeos, pupilas isocricas,
fotorreactivas, intermedias SIN dficit
localizatorio.
-Cardio: S4 audible, sin otras alteraciones
evidentes.
-Pulmones: MV presente, simtrico , sin ruidos
agregados.
FONDO DE OJO:

Discusin prctica del caso:

Se trata de una paciente con sndrome confusional agudo con cifras tensionales
excesivamente elevadas y edema de papila! Esto es la forma de presentacin clsica de la
encefalopata hipertensiva, una de las emergencias hipertensivas reales que existen!

Las emergencias hipertensivas reales o verdaderas son dos: encefalopata hipertensiva y

hipertensin arterial severa con retinopata avanzada y microangiopatia (antiguamente
llamada hipertensin arterial maligna), aunque algunos autores tambin incluyen aqu a la
eclampsia. En el grupo de las emergencias hipertensivas tambin entran algunas entidades
como el ACV isqumico y hemorrgico, la diseccin aortica, el edema agudo de pulmn
hipertensivo, los sndromes coronarios con hipertensin, etc pero tiene que quedar bien
claro que estos ltimos ejemplos son en realidad emergencias clnicas que cursan con
hipertensin. Dicho de otra forma, en estos ltimos ejemplos la base del problema NO es la
HTA, sino TODO el contexto clnico!. En estas patologas las cifras tensionales contribuyen
al dao agudo, pero estas patologas pueden tambin ocurrir en
ausencia de TA elevada

RECUERDA PARA LA VIDA: los sndromes coronarios, la diseccin

aortica, el edema agudo de pulmn, los accidentes cerebro vasculares
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pueden ocurrir en ausencia de cifras tensionales elevadas! Esto es importante por ejemplo
para NO descartar una diseccin aortica si el paciente no tiene TA elevada! Me explico? A
dems, en los casos de un AVC NO siempre debe bajarse la TA ya que puede empeorar el
cuadro clnico. Por eso se dice que son emergencias clnicas que cursan con HTA severa
para remarcar que la TA no es el nico problema aqu.

En cambio en las dos primeras (encefalopata hipertensiva e hipertensin arterial severa con
retinopata avanzada y microangiopatia) las cifras tensionales son realmente las causantes
del dao agudo. En el caso de esta paciente que tiene una encefalopata hipertensiva las
cifras tensionales son tan elevadas que superaron el mecanismo de autorregulacin
cerebral, y la presin hidrosttica de los capilares cerebrales es tan alta que se produce
extravasamiento de lquidos y edema cerebral, pudiendo incluso llevar a hemorragia
cerebral y muerte! AQU SI LA TENSION ARTERIAL ELEVADA ES LA CAUSANTE DEL DAO.

Por qu asumimos que se trata de una encefalopata hipertensiva?

Ntese que la paciente no tuvo trauma previo, ni intoxicacin por drogas, ni fiebre como
para sospechar de encefalitis o meningitis o sepsis. Esto es importante remarcar para el
diagnstico diferencial. Tampoco vamos a pensar aqu en una hipertensin arterial severa
con retinopata avanzada y microangiopatia (HTA maligna) ya que esta se manifiesta de
manera ms subaguda, con dao renal progresivo en semanas. Adems luego en los
exmenes de sangre encontraremos creatinina elevada y signos de hemolisis intravascular
con eritrocitos fragmentados en el frotis de sangre perifrica (esquistocitos).
Tampoco vamos a pensar en un AVC ya que NO tiene signos de focalizacin neurolgica!
Esto es muy importante
Finalmente, el edema de papila en este contexto hace el diagnstico clnico de
encefalopata hipertensiva (fjense en el fondo de ojo como no se visualiza
adecuadamente los bordes de la papila estn difusos, no se entiende bien donde empieza
y termina la papila. As es como se ve el edema de papila).
IMPORTANTE: una forma de ayudarnos en el diagnstico de esta patologa es cuando le
administramos el nitroprusiato. Al bajar las cifras tensionales la paciente despierta o
mejora su nivel de conciencia. En la prctica muchas veces pedimos una tomografa porque
quedamos dudando del diagnstico, mientras que comenzamos a bajar la tensin del
paciente. Para cuando el tcnico viene a buscar al paciente para llevarle a hacer la TAC el
paciente ya est despierto o lcido! Esto ayuda mucho.

NOTA: esto anteriormente dicho son relatos de la prctica, no est descripto de esta forma
en los libros, pero me pareci interesante comentarles como uno lo vivencia.
En teora, pensamos en encefalopata hipertensiva cuando:
-Inicio agudo (pocos das) de malestar, cefalea, confusin pudiendo haber nauseas,
vmitos SIN historia de trauma, intoxicacin, SIN signos de foco (AVC), SIN signos
menngeos, etc y vemos edema de papila con cifras de TA muy altas!. NOTESE LA
IMPORTANCIA DEL FONDO DE OJO!

EN EL FONDO DE OJO VEMOS LA EXPRESIN DEL CEREBRO POR FUERA

Confusin, alteracin del nivel de conciencia, papiledema de dos tres das de

evolucin (NO SUBITO, NO en semanas) = a encefalopata hipertensiva
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Bien, que hacemos en la prctica con esta paciente:

1) Llevarlo de inmediato a la sala roja o sala de emergencia (es donde est el carro de paro, el
desfibrilador, los laringoscopios, etc) y avisar al equipo de enfermera que vas a necesitar ayuda:
siempre que se tenga a un paciente con quejas cardio/pulmonares agudas, posiblemente graves
debemos llevar de inmediato a esta sala, junto con los colegas enfermeros/as, pues es aqu donde
contamos con los materiales necesario para tratar las posibles causas y complicaciones de sus
quejas.

2) Cuando el paciente llega a la sala de emergencia, hay que realizar el famoso MOV (monitor,
oxgeno y vena):

Monitor: pedimos a uno de los enfermeros que coloque el monitor cardaco.

Oxigeno: Se lo usa con mascara o cnula nasal dependiendo del caso, pero solamente si esta
hipoxmico (saturacin menor a 90%). En este caso el paciente saturaba 98%, entonces no es
necesario usarlo.

Vena: Pedimos a otro enfermero que obtenga DOS accesos venosos. Siempre DOS accesos,
pues en algunos casos vamos a necesitar administrar lquidos rpidamente (si el paciente se
hipotensa por ejemplo), o vamos a necesitar administrar ms de una droga, a veces una en cada
acceso venoso. IMPORTANTE: los accesos venosos DEBEN ser gruesos! Calibrosos! Hay que
obtenerlos en la fosa antecubital, con Abocath nmero 16 o 18 o si no podemos, pasamos
directamente a un acceso yugular externo (nunca en la mano o los pies porque vamos a necesitar
administrar lquidos rpidamente, o usar drogas que puedan dar necrosis de piel, etc).

Cuando se obtienen los accesos venosos ya aprovechamos para colectar sangre en los tubos para
luego solicitar los exmenes que creamos necesario.

No olvidarse de realizar el dextro capilar si es que no fue ya hecho antes. le decimos tambin al
colega enfermero/a que prepare el material de intubacin por si lo necesitamos usar despus, y
prepare nitroprusiato de la siguiente forma:

Tomamos una ampolla de 50mg/2ml y la colocamos en 248ml de dextrosa al 5%. Esto nos da una
concentracin de 200mcg en 1ml. Iniciamos en bomba de infusin a 0,3 0,5 mcg/kg/min: en una
persona de 60 kilos da 9ml /hora y vamos aumentando cada 5 minutos a 12, 15, 21, 25ml/hora
conforme la necesidad. Cuando el paciente mejora y obtenemos la TA deseada paramos de
aumentar! La dosis mxima del NTP es de 10mc/kg/minuto. El objetivo es bajar la TAM entre 20-
25% (algunos autores hablan de 10-15%) en la primer hora. NO MAS QUE ESO!

IMPORTANTE! El nitroprusiato debe estar recubierto de la luz con el papel que viene en la caja del
frmaco, ya que la luz lo vuelve toxico.

Muchas veces bajamos la TA a estas cifras y el paciente despierta, o mejora el nivel de conciencia
previo, sugiriendo mucho nuestro diagnstico inicial.
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IMPORTANTE: no trates de recordar de memoria las dosis y la forma de diluir, pues en la

vida real uno siempre mira en algn aplicativo o en algn manual hasta que la prctica diaria
hace que te acuerdes bien. De igual modo es siempre recomendable chequear la dosis ya
que esto disminuye el error humano, que siempre puede ocurrir!. Hasta los ms grandes
especialistas en algn momento miran las dosis para recordar, entonces no te estreses
intentando saber todo esto ahora!

En muchos lugares con ms recursos (primer mundo, o sanatorios privados) se prefiere el

labetalol para estas emergencias, ya que es ms fcil de usar y en teora se cree que es
mejor, pero realmente en la mayora de los hospitales se utiliza el nitroprusiato de esta
forma, salvando muchas vidas!

Cuando el paciente se estabiliza podemos solicitar los exmenes laboratoriales que creamos
adecuados, e exmenes de imgenes para hacer diagnsticos diferenciales caso tengamos
dudas y hablar con los colegas de terapia intensiva para que el paciente quede obviamente
internado monitorizado. Posteriormente antes del alta el servicio de clnica mdica ajustara
por va oral los medicamentos para controlar la TA, y enviar al paciente a su mdico de
familia para que lo acompae de cerca. El mdico de familia va a intentar reducir la TA a
cifras adecuadas segn la edad y comorbilidades de manera lenta y progresiva, en visitas
repetidas. NO ES NECESARIO QUE EL PACIENTE OBTENGA UNA TA DE 120/80 DE MANERA
RAPIDA, YA QUE ESTO PUEDE PROVOCARLE HIPOPERFUSION CEREBRAL! MUCHOS
PACIENTES DEMORAN SEMANAS EN CONTROLAR SU TA.
El manejo inicial se lo hace en la mayora de los servicios de emergencia de la forma
descripta anteriormente.

Cundo la tomografa DEBE realizarse rpidamente, lo antes posible?

En el caso que encontremos signos de foco neurolgico, para diferenciar de ACV isqumico
o hemorrgico! En estos casos debemos hacer el estudio de imagen cuanto antes. Si
creemos que es realmente una encefalopata hipertensiva y NO un ACV el estudio de
imagen puede esperar que estabilicemos al paciente.

Espero el caso les sea de ayuda!

MEDICINA APASIONA, PERO A VECES PUEDE SER ESTRESANTE ESTUDIARLA!
POR ESO PROPONGO TAMBIEN QUE DISCUTAMOS DE MANERA PRACTICA E INFORMAL LOS CASOS
CLINICOS! ESTO AYUDA MUCHO!

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Dr Nico Veller
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