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ANAMNESIS:

Fecha de hospitalizacin: 07/05/17

Fecha de entrevista: 09/05/17

1. INFORMANTES
a) Familiares, tutores: Helen Daz
Parentesco: madre
Grado de instruccin: tcnica en enfermera
Nivel de confianza: alto.

2. FILIACIN
Nombres y apellidos: Benites Daz Derick
Sexo: masculino
Edad: 13 aos
Fecha de nacimiento: 14 de septiembre de 2003
Procedencia: Trujillo
Direccin: sinchi roca N 311
DNI:71317343

3. MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal en fosa iliaca derecha

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 4 das
FI: brusco
Curso: Progresivo
- 4 d.a.e. (05-05-17): paciente refiere que despus de haber comido un plato de
arroz chaufa empez a sentir dolor tipo clico intermitente en epigastrio de
intensidad 4/10 , sigui comiendo dos kekitos refiriendo que el dolor en
epigastrio aumento de intensidad a 6/10 afirmando que el dolor iba aumentando
conforme pasaba el tiempo en cual calmaba cuando no camina o se acostaba en su
cama, sin presencia de fiebre ni nauseas ni vomito.
- 3 d.a.e (06-05-17): paciente refiere que al levantarse no poda ni moverse por el
dolor tipo clico continuo que presentaba en fosa iliaca derecha con intensidad
de 10/10 que se irradiaba a la fosa iliaca izquierda adems de presentar nuseas y
malestar general, hiporexia. Madre refiere que lo llevo al hospital Albright donde
al examen se encontr dolor a la palpacin adems de dolor al toser, le indicaron
simeticona 40 gotas solo cuando haba dolor, luego le dieron de alta. Al regresar
a casa refiere que vomito dos veces (resto comida, no cuantificada), que despus
de ingerir una presa de pollo empez a vomitar dos veces con restos de comida de
cantidad no cuantificada, refiere volver a vomitar pero solo saliva sin presencia de
restos de comida.
- 2d.a.e (07-05-17): paciente refiere que dolor no calmaba por lo que fue llevado a
emergencia del Hospital Vctor lazarte Echegaray donde llego con taquipnea,

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dolor tipo clico continuo en fosa iliaca derecha con intensidad 10/10 en posicin
antalgica. Examen fsico: ruidos hidroaereos disminuos. los exmenes auxiliares:
hemograma: leucocitosis (18.68 x 103), Hb 13.5 mg/dl y neutrofilia (85.6%);
examen orina: cetonuria, aumento de la densidad en orina. Luego del examen
fsico fue diagnosticado con apendicitis aguda. Por la tarde paciente fue operado,
encontrando en la operacin una apndice de 15 cm, necrosis 2/3 distales ,
parcialmente aplastronado en punta con el epipln mayor, liquido seropurulento
de 100 cm3 con base buen estado. Hidratado con Dextrosa al 5% , ciprofloxacino
200mg ev, metamizol 500 mg. Despus de la operacin ciprofloxacino 400 c/12h.
- d.e (09-05-17): paciente, afebril, leve dolo en zona de la herida quirrgica sin
ninguna otra molestia.
Funciones biolgicas:

Sueo: conservado

Apetito: conservado

Sed: conservado.

Orina: conservado

Deposiciones: no hay cambios de color o volumen o consistencia.

Peso: conservado

5. ANTECEDENTES PERSONALES:
A) Fisiolgicos:
a) Prenatales:
Embarazo de 40 semanas, se realiz durante el embarazo 3 ecografas (1, 4 y 8
mes) donde no encontraron alguna anomala, y no tuvo controles prenatales. No
tuvo enfermedades durante su embarazo. Es el primer hijo. Recibi sulfato ferroso
durante el embarazo y niega antibiticos. Niega haber padecido anemia. Niega
vacunas, exposicin a radiaciones. Al momento de darle la noticia a su pareja, l
reaccion de manera positivo asumiendo la paternidad. Durante su embarazo si
recibi apoyo econmico y preocupacin por parte de su pareja. Fue un embarazo
planificado.
b) Natales:
Parto fue el 14/09/2004, eutcico y en Hospital lazarte Echegaray, utilizaron
anestsicos regionales. Peso al nacer, longitud, permetro ceflico no recuerda
Llanto fue inmediato, sin necesidad de reanimacin, APGAR de 9 un minuto y 10
en 5 min. No hubo complicaciones durante el parto.
c) Postnatales:

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Cada del cordn fue a los 7 das, limpiaba con alcohol yodado de adentro hacia
afuera y lo cubran con gasa. No traumatismos, no se us fototerapia ni incubadora.
d) Desarrollo psicolgico: conservado
e) Educacin: paciente est en segundo ao de secundaria, refiere tener buenas
relaciones con sus profesores y compaeros.
f) Aspecto social: pasa tiempo con sus padres y amigos con los cuales juega futbol.
g) Sexualidad
- Relaciones sexuales: no
h) Hbitos, comportamiento y reaccin emocional:
- Sueo: duerme de 8 9 pm a 6 am (sueo continuo sin interrupciones)
- No consume alcohol, drogas ni fuma.
- Higiene: se baa una vez al da todos los das de la semana. Se lava los dientes
despus de desayunar y despus de cenar.
i) Alimentacin:
- Hbitos alimentarios
Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. A partir de 6 meses
madre refiere darle papillas (papa aplastada, aceite de oliva, huevo).
CENA ALMUEZO

Comida Alimento Cantidad Carbohidrato Protena Grasas Kcal Fibra

(g) (g) (g) totales (g)
Desayuno 1 vaso de 240 ml 11.03 7.86 7.93 146 0
leche sin
azcar
Lonchera 1 pan 64g 33.22 5.63 1.92 175 1.9
Medio camote 100 g 19.97 1.94 3.26 114 3.2
frito
1 mandarina 84 g 11.21 0.68 0.26 45 1.5
mediana(6cm
de dimetro)
Almuerzo Arroz blanco 150 g 42.78 3.57 0.315 195 0.45

1 presa de 85 g 0 24.39 6.25 160 0

pollo
Parrilla
(pecho)
1/3 parte de un 66 g 1.44 0.396 0.11 8 0.5
pepino
rabanito 22.5 g 0.77 0.15 0.02 3.5 0.35
Una porcin 14 g 1.42 0.13 0.01 6 0.2
cebolla roja
Tajada limn 7g 0.65 0.08 0.02 2 0.2
Un vaso de 240ml 33.59 0.96 0.12 126 0.5
maracuy
Entre Un plato de 240 ml 8.58 3.62 2.84 75 1
comidas sopa de
verduras con
pollo
TOTAL 164.66 49.406 23.055 1055.5 9.8

PORCENTAJE DE MACRONUTRIENTES:
- Carbohidratos : 69.4%
- Protenas: 20.8 %
- Lpidos: 8.8%

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 j) Imagen corporal
Menor refiere que se siente a gusto con su aspecto fsico y no quisiera cambiar
nada.
k) Inmunizaciones: fecha, reacciones adversas, refuerzos: completas

B) PATOLGICOS:
a) Enfermedades infecto contagiosas: niega
b) Enfermedades no contagiosas: Niega.
c) Alergias: alergias a sulfamidas y metamizol, conjuntivitis alrgica (hace dos aos,
tramiento con patanol 1 gota /3 veces), alergia a la picadura de insectos.
d) Intervenciones Quirrgicas: niega.
e) Accidentes: niega.

6. REVISIN DE SISTEMAS:
- No hay alteracin.

7. HISTORIA FAMILIAR:
a) Padres:
- Mam: 41 aos, superior, tcnica enfermera, sana.
- Pap: 42 aos, superior, ciencias comunicacin, sano.
b) Hermanos: no tiene
c) Enfermedades familiares y hereditarias:
- Padre: asma, alergia AINES
- Tia materna: DM 2
- Abuela materna: hipertensin
d) Toxicomanas en la familia: Niega.
e) Personalidad de los padres:
Madre es muy responsable y sobreprotectora con la salud y vida de la menor.
Padre es muy sobreprotector y amoroso con su hijo, el cual da un apoyo econmico y
emocional a su esposa e hijos. Madre y padre responden adecuadamente a las preguntas
se muestran colaboradores y demuestran buenas relaciones interpersonales con su hijo.

8. HISTORIA SOCIAL Y ECONMICA:

a) Condicin civil: casados.
b) Ingresos de cada uno: los ingresos de la familia est dado por la madre y el padre. La
tienen un ingreso mensual de 2500 soles.
c) Horario de trabajo de los padres: trabajan 8 horas diarias.
d) Apoyo de familia en cuidado y consejos: madre refiere que hermanos de ambos padres
y abuelos maternos ayudan al cuidado.
e) Condiciones de vivienda: Vivienda alquilada , viven en el 1 piso (4 pisos) de
aproximadamente 150 m2, de material noble, tiene 1 sala, 1 cocina a gas, 2 baos, 3
dormitorios de aproximadamente 4 x 5 m 2: en uno duerme, y en el otro los padres.
Cuenta con el servicio bsico de luz elctrica, agua, desage, internet, cable. Tiene agua
todos los das de 6:00 a.m. a 2 pm. y almacena agua en tanque rotoplast. Elimina su
basura en bolsas plticas todos los das y el carro pasa todos los das. No tiene
mascotas. No hacinamiento.
 f) Nivel socioeconmico: segn la escala de graffar se encuentra en nivel 1 de estrato alto.
(Anexo 1)
9. EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
T: 36.8C (axilar)
PULSO: 88 x (radial izquierda)
FR: 18 x
PA: 100/60 mmHg
Las funciones vitales de la menor se encuentran entre los rangos de normalidad.

SOMATOMETRA:
Peso: 42kg
Talla: 160 cm
IMC: 16.4kg/m2
Talla para la edad (T/E)
La relacin mencionada segn la OMS (anexo 2) en la menor se encuentra entre las
desviaciones de Z (<-1,-2>), lo cual indica que se encuentra en el lmite inferior de talla
normal (z <+2 a -2>). La talla promedio para su edad debera ser entre 140 cm y 150
cm.
Peso para la edad (P/E)
La relacin antes indicada segn tablas CDC (Anexo 3) se encuentra por debajo del
percentil 3, lo cual indicara que se encuentra en delgadez severa. El peso equivalente
para su edad seria de 40 kg aproximadamente.
IMC para su edad
La relacin de su IMC con su edad segn las tablas de la OMS(anexo 4) se encuentra
dentro de la desviacin Z <-1,-2> ,que equivale a un peso normal pero en el lmite
inferior en comparacin con el rango normal Z <1,-2>. Segn las tablas de la
CDC( anexo 5) se encuentra entre el percentil 10 y 25 ,se encontrara dentro del peso
recomendado. Pero su IMC ideal en el percentil 50 sera de 17.5 kg/m 2

EXAMEN GENERAL
Paciente en aparente buen estado general, lucida, regular estado de nutricin e
hidratacin, regular estado de higiene, alerta, tranquila. Facies no caracterstica. Se
encuentra en posicin sentada, respirando espontneamente sin dificultad, con via en
mano derecha, colaborador al examen.
EXAMEN REGIONAL
A) PIEL Y ANEXOS
Piel: Tez triguea, normotrmica, normocrmica, lisa, humedad, elasticidad
conservadas. Sin presencia de cicatrices.
Cabello: negro, corto, ondeado, grueso, buena implantacin, y buena higiene.
Uas: Placa: Consistencia dura, con bordes regulares, cortadas y limpias.
Lecho ungueal: uas de las manos rosadas ,
Llenado capilar < 2 segundos.
B) TCSC: escasa cantidad en abdomen, sin presencia de edema. Enfisema subcutneo
negativo.
C) GANGLIOS LINFATICOS: No palpables, ni visibles: ganglios submaxilares,
Submentonianos, Preauriculares, retroauriculares, supraclaviculares, axilares e
inguinales.
D) CABEZA:

Crneo:
Normocefalo, superficie lisa, normo trmico, sin dolor a la presin, no
tumoraciones.
Cuero cabelludo: liso, sin lesiones.
Cara: La examinada presenta movimientos faciales simtricos y normales,
expresividad conservada . No presenta dolor ni tumoraciones a la palpacin.
Ojos:
Prpados: Movilidad conservada, elasticidad y turgencia conservadas. Sin
dolor a la palpacin.
Glndula lagrimal: No visible. No dolor a la palpacin en zona del saco
lagrimal.
Conjuntiva: Hmeda, rosada y sin lesiones.
Globos oculares: Posicin central, movilidad y tensin ocular conservadas.
Esclertica: coloracin blanco nacarada, escasa vascularidad, no presenta
lesiones.
Crnea: Convexa, transparente.
Iris: Marrones oscuros, circular.
Pupilas: marrn oscuro, circulares, isocricas.
Fondo de ojo: No evaluado
Odos: Pabelln auricular: buena implantacin. Simtricos, de color similar al
del rostro. Lbulos separados de la parte lateral de la cara. Consistencia elstica
y firme. No presenta lesiones. No dolor a la palpacin (signo del trago
negativo). No se realiz otoscopia por falta de instrumento.
Nariz:
Pirmide nasal: Forma triangular, sin desviaciones. Orificios nasales
permeables.
Vestbulo: Presencia de vibrisas cortas y delgadas, en cantidad escasa,
mucosa rosada y sin lesiones.
Boca:
Labios: Humedad conservada. Mviles, simtricos. No presenta lesiones.
Comisura bucal: No presenta lesiones.
Dientes: presencia de 28 dientes en regular estado de higiene.
Mucosa yugal: Humedad conservada. Rosada .No aftas, petequias.
Encas: rosadas. No presenta lesiones.
Lengua: Normoglosia, humedad conservada, con buena movilidad.
Paladar: No presenta lesiones.
vula: De posicin central, color rosado, no bfida.
Faringe y Amgdalas: conservadas.
Cuello: Corto, simtrico, cilndrico y de movilidad normal. No presenta dolor a
la palpacin de la musculatura. Glndula tiroides no palpable.
Trax:
 PARED TORCICA: Movilidad y simetra conservadas. No dolor a la
palpacin, no masas, ni depresiones.
MAMAS: paciente no tiene presencia de dolor a la auto palpacin en
mamas ni presencia de abultamientos y se encuentra segn la escala de
Tanner del desarrollo mamario en el estadio 1.(ANEXO 7)
APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCIN: Patrn respiratorio conservado. No tirajes. Amplitud
de los movimientos respiratorios conservado. Frecuencia de 18
respiraciones/minuto.
PALPACIN: Expansin torcica simtrica. Frmito vocal
conservado.
PERCUSIN: Resonancia conservada.
AUSCULTACIN: buen pasaje del murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, sin presencia de estertores o ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular:
Arterias: pulsos, es regulares, simtrico y sincrnico. Las arterias
palpables son arteria braquial y la arteria femoral.
Venas: No presenta circulacin colateral en la pared abdominal.
Corazn: No se observa ni se palpa choque de punta, no se palpa
thrill. A la auscultacin frecuencia cardiaca 86 latidos por minuto.
Ruidos cardiacos regulares en el foco artico, pulmonar, tricuspdeo y
mitral, no soplos.
Abdomen:

Abdomen plano, simtrico, cicatriz de 7 cm de longitud. No se observan

movimientos peristlticos. Sin presencia de masas.

Ruidos hidroareos normales (16 por minuto en cuadrante inferior derecho).

No dolor a la palpacin. . No se palpa el pulso artico, ni bazo.

A la percusin timpanismo conservado. Matidez heptica conservada.

Sistema Genitourinario: no evaluado

Ano y recto: No fue evaluado.
Extremidades: Extremidades superiores e inferiores de tamao, grosor y forma
normales y simtricos. Temperatura similar al del resto del cuerpo.
Msculos: Trofismo y tono muscular conservado. Motilidad y fuerza
conservadas, sin dolor a la palpacin.
Articulaciones: Conformacin anatmica normal, movilidad pasiva y activa
conservada. Sin dolor ni crepitaciones.
Columna vertebral: Columna vertebral central, indolora a la palpacin y a la
presin.
Nervioso:
Conciencia: Alerta.
Facies: facies no caracterstica.
 Actitud: Decbito dorsal indiferente.
Funcin motora:

Voluntaria: Movilidades activas conservadas. Amplitud conservada,

energa adecuada, velocidad adecuada.

Pasivo: Consistencia, resistencia a fuerza externa y contraccin,

conservados en miembros superiores e inferiores.
Reflejos primitivos: ausentes.
Reflejos OT: Reflejo rotuliano conservado.
Sensibilidad Superficial: trmica y dolorosa conservada.
Involuntarios anormales: Ausencia de movimientos involuntarios (tic,
temblores, espasmo de torsin).
Coordinacin: conservada.
Signos menngeos: Rigidez de nuca, signo de Kernig y de Brudzinski
ausentes.
Pares craneales:
1. N. Olfatorio (I): No evaluado.
2. N. ptico (II): lee claramente sin dificultad.
3. N. motor ocular comn (III), N. pattico (IV) y N. motor ocular
externo (VI): Movimientos oculares conservados. Pupilas isocricas.
No presencia de ptosis palpebral.
4. N. Trigmino (V): Sensibilidad tctil, dolorosa y trmica conservada,
movimientos de masticacin conservados.
5. N. Facial (VII): Simetra facial.
6. N. vestibulococlear (VIII): Respuesta a sonidos externos.
7. N. Glosofarngeo (IX) y N. Vago (X): Movimientos de deglucin y
reflejo nauseoso conservados.
8. N. Espinal (XI): Movimientos y fuerza de los msculos: trapecio y
esternocleidomastoideo, conservados.
9. N. Hipogloso (XII): Movimientos de la lengua conservados. Fuerza
conservada.
Funciones cerebrales superiores: conservadas

LISTA DE DATOS

1. Varn
2. 13 aos
3. dolor tipo clico intermitente.
4. dolor tipo clico continuo que presentaba en fosa iliaca derecha irradiaba a la fosa
iliaca izquierda
5. nuseas
6. malestar general
 7. hiporexia.
8. vomito
9. Taquipnea
10. Ruidos hidroaereos disminuidos
11. leucocitosis (18.680)
12. Neutrofilia (85.6%)
13. Cetonuria
14. Aumento de la densidad en orina.
15. apndice de 15 cm, necrosis 2/3 distales, parcialmente aplastronado en punta con el
epipln mayor, liquido seropurulento de 100 cm3 con base buen estado.
16. alergias a sulfamidas
17. alergia a metamizol
18. conjuntivitis alrgica (hace dos aos, tratamiento con patanol 1 gota /3 veces)
19. alergia a la picadura de insectos.

PROBLEMAS DE SALUD

- Apendicitis aguda moderada (1-13)

- Alergia a sulfamidas (14)
- Alergia a metamizol(15)
- Conjuntivitis alrgica (16)
- Alergia a picaduras de insectos (17)

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

- Bacteriana(gram negativos)
- Obstruccin intestinal (fecalito, parasito, cuerpo extrao)

PLAN DIAGNSTICO:

- exmenes auxiliares: protena c reactiva, procalcitonina

- pruebas radiolgicas: radiografa simple de abdomen y trax, ecografa abdominal , tac

abdominal , RMN

PLAN TERAPUTICO

- posicin pie o sentado

- NPO, excepto medicamentos
- CFV, C/ 6h
-
- HIDRATACION: dextrosa 5 % , 1940 ml
- Amoxicilina-clavulnico 25 mg/kg/6h 3 das y No se suspender antes que el paciente

est afebril 24 horas y con una correcta tolerancia oral.

- Alrgia a penicilina: gentamicina (5 mg/kg/24 h) y metronidazol (30 mg/kg/24h)

PLAN EDUCATIVO
- http://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2009/ju094g.pdf
- http://www.elcomprimido.com/FARHSD/ComisionInfeccionesHUSD/Docu

mentos/Guias%20de%20tratamiento/infeccion%20en

%20pediatria/Apendicitis%20pediatrica%202013.pdf
- file:///C:/Users/carla/Downloads/459-827-1-PB.pdf