HEMOSTATICOS LOCALES O TOPICOS

Los egipcios usaban una mezcla de cera, grasa y cebada en un esfuerzo por detener el
sangrado. En la antigua Grecia, las hierbas hemostticas eran aplicadas a las heridas
sufridas en combate. Se piensa que los americanos nativos usaban la raspadura del
lado interno de la piel de animales, mezclada con arena caliente y plumas de guila,
como agente hemosttico tpico. Sin embargo, en la ltima dcada los avances en
biotecnologa han resultado en un crecimiento explosivo de los agentes hemostticos
tpicos que estn disponibles para el cirujano moderno. Los autores de este trabajo
consideran que un entendimiento completo de los distintos agentes y su mecanismo de
accin, brinda las bases para la seleccin del agente correcto en el momento adecuado.

CLASIFICACION
AGENTES FISICOS
Cera para hueso
ostene
AGENTES ABSORBIBLES
Espumas de gelatina
Celulosa oxidada
Colageno microfibrilar
AGENTES BIOLOGICOS
Trombina topica
Sellantes de fibrina
Gel de plaquetas
AGENTES SINTETICOS
Cianoacrilatos
Hidrogel de polietilenglicol
Glutaraldehdo vinculado con albmina
APSITOS HEMOSTTICOS
Apsitos secos de fibrina
Chitin y Chitosan
Mineral de zeolita

ESPUMAS DE GELATINA
Las espumas de gelatina datan del ao 1945, cuando fueron introducidas como agentes
hemostticos por Correll y Wise. La espuma de gelatina es manufacturada de la gelatina
de piel animal, batida y cocinada hasta formar una esponja. Pude aplicarse como una
pelcula, esponja o polvo. El polvo se mezcla con una solucin salina estril y se aplica
como pasta en los sitios con sangrado. La pasta de Gelfoam se asocia con menos
infeccin e inhibicin de cicatrizacin sea que la cera para hueso; por lo tanto, es una
buena alternativa para usar en la detencin del sangrado proveniente de superficies
seas, tales como la incisin de esternotoma. Es importante sealar que el Gelfoam se
hincha ms que los productos de colgeno o celulosa y que puede duplicar su volumen.
Auque esto brinda una buena accin hemosttica mecnica, puede causar
complicaciones por compresin, especialmente cuando se usa cerca de nervios o en
espacios confinados. El cirujano puede tomar ventaja de esta caracterstica en el trauma
penetrante. En particular en las lesiones de lado a lado en rganos slidos (por ejemplo,
heridas hepticas por arma de fuego), que pueden ser manejadas mediante un tapn
tubular hemosttico compuesto por espuma de gelatina envuelta ajustadamente por
celulosa oxidada. El tapn, en s mismo, puede ser mantenido in situ mediante una
sutura absorbible o clips de titanio. El tapn puede ser insertado en la cavidad
digitalmente o mediante pinzas, o puede ser traccionado a su travs mediante un hilo
de sutura como gua. Ocasionalmente, ms de un tapn puede ser requerido si la
cavidad es lo suficientemente grande. Esos tapones pueden ser prefabricados a mano
en la sala de operaciones o incluso preparados con anticipacin y preempacados en los
centros de trauma con gran volumen de pacientes. De esta manera, el cirujano puede
ocuparse de la fuente inicial de la hemorragia, que puede ser controlada luego mediante
ligadura, diatermia o con alguno de los agentes hemostticos tpicos ms poderosos y
ms costosos.
La espuma de gelatina se absorbe dentro de las 4 a 6 semanas y es poco antignica
aunque deriva de productos animales. A diferencia de la celulosa oxidada, el pH de la
espuma de gelatina es neutro y, por lo tanto, puede ser usada en conjunto con trombina
u otros agentes biolgicos neutros, para aumentar la accin hemosttica.

CELULOSA OXIDADA
La celulosa oxidada fue introducida por primera vez en 1942 por Frantz, despus de lo
cual se lanz la celulosa oxidada regenerada en 1960. Esta ltima es producida con la
pulpa descompuesta de la madera, regenerando luego la celulosa y manufacturando
fibras continuas de celulosa. Se considera que la celulosa regenerada se amolda ms
rpidamente al entorno que la rodea, debido a una estructura tejida flojamente. La
celulosa oxidada regenerada es llamada Surgicel Fibrillar y Surgicel Nu-Kit por Ethicon,
Johnson & Johnson. No debe ser mojada antes de su uso, dado que ejerce un efecto
hemosttico mayor cuando se aplica seca. El material ofrece caractersticas de
manipulacin superiores en comparacin con las espumas de gelatina y la tela tejida
puede ser recortada para acomodarse a cualquier tamao. No se pega a los
instrumentos y puede ser sostenida con facilidad firmemente contra el tejido sangrante
hasta que ocurra la hemostasia. El Sugicel Fibrillar parece algodn por su consistencia
y permanece flexible cuando se coloca dentro de la herida.
Cualquiera de las formas de celulosa oxidada disminuye el pH de su entorno. Este pH
bajo causa la lisis de los glbulos rojos, lo que explica la decoloracin marrn del agente
despus de entrar en contacto con la sangre. La hemoglobina liberada reacciona con el
cido para formar hematina cida. Una de las ventajas tericas de este pH bajo es un
efecto antimicrobiano observado en relacin con una variedad de organismos
patgenos. Adems, el pH bajo acta como un agente custico ocasionando hemostasia
por generacin de un cogulo artificial. La desventaja de la celulosa oxidada radica en
el hecho de que el pH bajo inactiva otros elementos tpicos biolgicamente activos, tales
como la trombina, lo que limita su habilidad para ser usado en conjuncin con otros
agentes. Adems, la naturaleza cida del Surgicel puede tambin aumentar la
inflamacin del tejido circundante y demorar la curacin de la herida.

La disolucin de la celulosa oxidada depende de la cantidad usada y va desde las 2 a

las 6 semanas . Sin embargo, hay reportes que describen evidencia biolgica de fibras
de celulosa oxidada varios aos despus de la ciruga cardaca . Adems, se han
reportado casos en donde el Surgicel usado para el control de la hemorragia durante
una toracotoma, haba pasado a travs del foramen intervertebral y causado
compresin de la mdula espinal . Por lo tanto, debe usarse la menor cantidad necesaria
y cualquier exceso debe ser removido una vez que se ha logrado la hemostasia.

COLGENO MICROFIBRILAR
El colgeno microfibrilar (CMF) fue desarrollado por Hait en 1970. Deriva del corion
bovino y est disponible en forma de polvo (como Avitene Flour de Davol, una
subsidiaria de C.R. Bard, Inc., Helitene de Integra e Instat de Ethicon, Inc.), que es un
material seco, blanco, de apariencia esponjosa, que se amolda bien a las superficies
irregulares. La compresin del polvo produce una forma no horneada de hoja (Avitene
y EndoAvitene, marcas de Davol). Finalmente, el colgeno microfibrilar tambin existe
como esponja (Avitene Ultrafoam y Aviten UltraWrap de Davol, Helistat de Integra) y
como almohadilla (Instat de Ethicon). El CMF brinda una gran rea de superficie que,
cuando entra en contacto con la sangre, permite que las plaquetas se adhieran a sus
fibrillas y experimenten la reaccin de liberacin.
Esta activacin de las plaquetas es seguida por la agregacin plaquetaria y la formacin
del trombo. La hemostasia se alcanza usualmente dentro de los 2 a 5 minutos. Dado
que su mecanismo de accin depende de la activacin plaquetaria, es menos efectivo
en pacientes con trombocitopenia severa, pero logra la hemostasia an con
heparinizacin profunda. No se hincha significativamente y se absorbe en menos de 8
semanas, El CMF debera ser aplicado en la superficie sangrante con instrumentos
secos ms que con las manos del cirujano, dado que tiende a pegarse a los guantes.
Ha sido empleado exitosamente para el control de reas amplias de parnquima
rezumante. En los procedimientos laparoscpicos, el EndoAvitene, que es una hoja de
CMF enrollada, est disponible con un aplicador capaz de colocarlo a travs del trcar
laparoscpico estndar. Al igual que con la celulosa oxidada, los autores del presente
trabajo recomiendan remover el exceso de CMF del sitio quirrgico despus de una
hemostasia adecuada, dado que puede ligarse a estructuras neurales y causar dolor o
entumecimiento. Dado que el CMF puede pasar a travs de los filtros del sistema de
limpieza sangunea, la sangre proveniente de los sitios en donde se ha usado el CMF
no debera retornar al paciente.

TROMBINA
La trombina es una enzima derivada naturalmente que se ha caracterizado por sus
papeles en la hemostasia, inflamacin y comunicacin celular. Se forma a partir de la
protrombina como resultado de la activacin de las vas intrnseca y extrnseca de la
coagulacin. La trombina forma la base del cogulo de fibrina, promoviendo la
conversin del fibringeno en fibrina. La trombina ha sido purificada de numerosas
fuentes y usada como una ayuda clnica para la hemostasia tpica por ms de 60 aos.
Hasta recientemente, la nica trombina comercialmente disponible era derivada del
plasma bovino (Thrombin-JMI, King Pharmaceuticals, Inc.). Aunque la trombina ha sido
usada como una herramienta efectiva para detener el sangrado, la derivada del ganado
bovino ha demostrado que induce una respuesta inmunolgica robusta despus de la
exposicin humana. Numerosos reportes han documentado un conjunto de eventos
clnicos que siguen a la exposicin con trombina bovina, que incluyen el desarrollo de
anticuerpos contra la trombina, protrombina, factor V y cardiolipina. Los pacientes en
hemodilisis con nivel elevado de anticuerpos contra la trombina tpica bovina tiene
tambin una incidencia aumentada de trombosis del acceso vascular y hay casos de
severa coagulopata y hemorragia despus de la exposicin a la trombina bovina.
Debido a esas preocupaciones, los investigadores han desarrollado una trombina
derivada del plasma humano (Evithrom, Omrix, Johnson & Johnson) y una trombina
recombinante humana (rhThrombin) (Reconthrom, ZymoGenetics, Inc.). En un ensayo
randomizado, doble ciego, de fase 3, comparando lo trombina recombinante humana
tpica versus la trombina bovina en la hemostasia quirrgica, la rhThrombin tuvo una
eficacia comparable, similar perfil de seguridad y respuesta inmunolgica
significativamente menor que la trombina bovina. Con estudios adicionales y
validaciones, la trombina recombinante humana puede reemplazar el uso de la trombina
bovina en el futuro.

SELLANTES DE FIBRINA
En la dcada de 1960, Cohn fue autorizado para producir fibringeno altamente
concentrado, lo que llev a la proliferacin de sellantes de fibrina en Europa. Esos
sellantes fueron usados para hemostasia, injertos de piel, sellado dural y reparacin
sea. Desafortunadamente, su uso fue prohibido en los Estados Unidos en la dcada
de 1970 por la FDA (Food and Drug Administration), por temores sobre la transmisin
viral. No fue sino hasta 1989 que la FDA aprob el primer sellante de fibrina comercial,
el Tisseel, elaborado por Baxter. En el mismo ao, un ensayo clnico prospectivo y
randomizado del sellante de fibrina versus los agentes hemostticos tpicos
convencionales, en pacientes con reoperacin cardaca o esternotoma de emergencia,
revel un control significativamente ms rpido del sangrado y una disminucin de la
prdida sangunea postoperatoria . Desde entonces, varios sellantes de fibrina han sido
aprobados y estn actualmente en uso. Los sellantes de fibrina son productos que
combinan 2 componentes, la trombina (mayormente humana) y el fibringeno
(usualmente derivado del plasma). Los ingredientes son suministrados por separado
con un sistema de liberacin de doble jeringa, que mezcla los 2 componentes
inmediatamente antes de su aplicacin. Los componentes interactan durante la
aplicacin para formar un cogulo estable compuesto de fibrina. La fortaleza mecnica
del sellante de fibrina est principalmente determinada por la concentracin del
fibringeno. La concentracin relativa de trombina determina la rapidez de formacin del
cogulo y la fuerza de tensin del sello final de fibrina. En el caso del Tisseel, un
componente es fibringeno derivado de humano con una concentracin de 67 a 106
mg/ml, mientras que el otro componente est constituido por trombina humana (400-625
UI/ml) y cloruro de calcio. El Crosseal fue introducido en 2003 por la American Red
Cross. El Crosseal, fabricado por Ethicon, est compuesto slo por productos humanos
(fibringeno humano y trombina humana combinados con plasma, as como cido
tranexmico). Otro agente que entr al mercado ms recientemente es el Evicel
(tambin comercializado por Ethicon). El Evicel no contiene inhibidores fibrinolticos y
requiere slo un tiempo mnimo de preparacin antes de la aplicacin, hacindolo ms
amigable para el usuario. En opinin de los autores del presente trabajo, los sellantes
de fibrina Tisseel y Evicel son especialmente adecuados para el control del
escurrimiento venoso desde superficies cruentas, tales como el retroperitoneo, despus
de una nefrectoma o de la evacuacin de un hematoma.
El FloSeal es otro sellante actualmente disponible en el mercado (Baxter). Difiere de los
anteriores en que requiere sangre como fuente para el fibringeno. El FloSeal es una
combinacin de una matriz basada en gelatina de colgeno bovino conteniendo
microgrnulos interconectados con una solucin de glutaraldehdo y trombina humana.
En contacto con la sangre, las partculas de gelatina se hinchan e inducen un efecto tipo
taponaje. Esta caracterstica le permite ser ms efectivo para el control del sangrado
arterial moderado en comparacin con los otros agentes. Se hall que el FloSeal era
superior a Gelfoam/trombina en ciruga cardaca y se demostr que redujo
significativamente el sangrado cuando se us en nefrectomas abiertas y
laparoscpicas.

En urologa, estos materiales tienen aplicacin en una variedad de procedimientos.

Desde 1979, los sellantes han sido usados en nefrectomas parciales abiertas, en donde
el pegamento de fibrina es aplicado a la superficie de corte del rin para ayudar a
alcanzar la hemostasia. El desarrollo de tcnicas mnimamente invasivas para la ciruga
con conservacin del nefrn, ha resultado en un amplio uso de estos componentes
durante la nefrectoma parcial laparoscpica [40]. Una encuesta reciente ha sugerido
que cerca del 70% de los cirujanos urlogos usan rutinariamente sellantes de fibrina,
para asistir la hemostasia durante la nefrectoma parcial laparoscpica [41]. Otros usos
urolgicos incluye circuncisiones, uretroplastias complejas, reconstruccin uretral,
reparacin de fstulas urinarias, reparacin de hipospadias, prostatectoma radical
(principalmente en la ciruga con conservacin de nervios, para evitar suturas y
electrocauterio), vaso-vasostoma y vaso-epiddimostoma. Recientemente, han
aparecido mltiples reportes usando estos componentes en ciruga percutnea (el
sellante de fibrina es instilado dentro del trayecto percutneo al final del procedimiento,
durante la remocin de la vaina percutnea, eliminando la necesidad de un tubo
permanente de nefrostoma despus de la remocin de los clculos) [42]. En todos estos
procedimientos, los sellantes tisulares no deben ser vistos como un reemplazo de un
slido criterio y tcnica quirrgica, sino ms bien como un coadyuvante complementario
para mejorar los resultados operatorios.
GEL DE PLAQUETAS
El CoStasis (Orthovita, Malvern, PA) est compuesto de colgeno microfibrilar y
trombina, en combinacin con el plasma del propio paciente, que contiene el fibringeno
y las plaquetas. Fue aprobado por la FDA en el ao 2000 y es actualmente
comercializado como Vitagel. Durante el procedimiento quirrgico, se toman 10 cm3 de
la sangre del paciente y se centrifugan, recolectando el plasma en una jeringa. Este
plasma es luego colocado en un sistema de liberacin de doble jeringa, en donde se
combina durante la aplicacin con la trombina y el colgeno microfibrilar contenido en el
Vitagel. Se considera que la presencia de plaquetas (del plasma del paciente) mejora la
fuerza del cogulo y brinda factores de crecimiento para un fortalecimiento adicional del
cogulo. Las protenas en el gel de plaquetas facilitan adicionalmente la regeneracin
tisular. El Vitagel ha sido usado exitosamente en procedimientos quirrgicos
reconstructivos, as como en procedimientos ortopdicos, cardacos, hepticos y de
ciruga general . Al igual que los otros productos de combinacin, es costoso y su uso
exitoso depende de la experiencia del operador. La necesidad de centrifugado y de
procesamiento preuso hacen a este producto menos atractivo.

CIANOACRILATOS
Los cianoacrilatos son monmeros lquidos que forman rpidamente polmeros en
presencia de agua y, consecuentemente, pegan rpidamente las superficies adyacentes
entre si. Los cianoacrilatos fueron inventados en 1942 por el qumico Harry Coover y
posteriormente comercializados como Superglue y Krazy Glue. Durante la guerra de
Vietnam, los cianoacrilatos fueron rociados sobre las heridas abiertas sangrantes en un
esfuerzo para retardar la hemorragia, mientras el soldado herido era transportado a un
centro asistencial. No obstante, los etil-cianoacrilatos, tal como el Superglue, forman
subproductos txicos (cianoacetato y formaldehdo) durante su degradacin, lo que
puede causar una respuesta inflamatoria y retardar la curacin de la herida. Por lo tanto,
no fue sino hasta 1998, cuando un cianoacrilato de ms lenta degradacin, el octil-2-
cianoacrilato, fue desarrollado y obtuvo la aprobacin de la FDA para la reparacin de
heridas en los Estados Unidos. Mientras que el butil-2-cianoacrilato (Histoacryl, Braun,
Melsungen, Alemania) est disponible en Asia, Europa y Canad slo el octil-2-
cianoacrilato est disponible en los Estados Unidos, comercializado por Ethicon como
Dermabond.
El octil-2 cianoacrilato alcanza su mxima fuerza de unin dentro de los 2,5 minutos de
aplicacin y forma una unin ms fuerte as como ms flexible que el butil-2-
cianoacrilato. Una revisin sistemtica de la literatura disponible (Cochrane Controlled
Trials Register, Medline y EMbase) no mostr ninguna diferencia en dehiscencia,
infeccin y satisfaccin con la apariencia cosmtica, cuando se repararon laceraciones
usando el octil-2-cianoacrilato en comparacin con las suturas estndar, ganchos o tiras
adhesivas. Principalmente en Asia, el butil-2-cianoacrilato tiene tambin aplicacin para
la embolizacin de vrices gstricas sangrantes mediante la inyeccin directa del
adhesivo tisular dentro del vaso sangrante. Mientras que la inyeccin del pegamento
dentro de los vasos gstricos sangrantes parece alcanzar una rpida hemostasia en la
mayora de los casos, alberga un pequeo riesgo de trombosis venosa mesentrica.
Algunos casos reportados describen tambin el uso del octil-2-cianoacrilato en
radiologa intervencionista para la embolizacin de los shunts venosos porto-sistmicos
y pseudoaneurismas anastomticos. Recientemente, el octil-2-cianoacrilato fue usado
exitosamente en Alemania, en un estudio de una sola rama para lograr hemostasia en
sitios anastomticos vasculares en fstulas arteriovenosas y en reconstrucciones
vasculares por debajo del diafragma. De manera similar, el Dermabond fue usado en 17
pacientes que fueron sometidos a ciruga cardaca, para detener el sangrado de sitios
perianastomticos.
Las ventajas de los cianoacrilatos para la reparacin tisular incluyen una aplicacin y un
tiempo de reparacin ms rpidos, con resultados cosmticos equivalentes a las suturas
estndar para pequeas heridas e incisiones, sin la necesidad potencial de un control
de seguimiento para retirar la sutura. Adems, el adhesivo tisular brinda una barrera
protectora contra el agua. Sin embargo, el pegamento puede romperse con los
ungentos antibiticos o jalea de petrleo, por lo que los pacientes tienen que ser
instruidos para no aplicarlos sobre la herida y tambin para evitar el restregado del rea
durante aproximadamente 7 das.
Los adhesivos tisulares pueden no ser empleados para aproximar tejidos avulsionados,
lesiones sobre articulaciones, manos o pies, o para reparar superficies mucosas
laceradas. El uso de cianoacrilatos para detener el sangrado alrededor o cerca de
anastomosis vasculares, es para la investigacin solamente y, por lo tanto, no puede
ser recomendado por los autores de este trabajo. Los mismos estn especialmente
preocupados por el riesgo de embolizacin de partculas del pegamento en la
vascularizacin. Abogan por el uso del cianoacrilato para el cierre de pequeas heridas,
laceraciones e incisiones quirrgicas, siempre que la aproximacin de la herida pueda
realizarse sin una tensin indebida como, por ejemplo, en la aproximacin de la piel del
sitio de la incisin del trcar despus de una colecistectoma laparoscpica.

HIDROGEL DE POLIETILENGLICOL
El CoSeal (aprobado por la FDA en el ao 2001, Baxter Healthcare Corporation,
Fremont, CA) consiste en 2 soluciones de polietilenglicol de alto peso molecular en
un buffer de fosfato de sodio, que puede ser rociado sobre el tejido para formar un matriz
sinttica de hidrogel. Ms que una matriz preformada de polmero, los polmeros en el
CoSeal interactan unos con otros y con el tejido de contacto in situ. Esta red
interconectada forma luego un sellante para los fluidos tisulares as como una barrera
para el crecimiento celular y la formacin de adherencias. El CoSeal no es exotrmico,
no causa inflamacin y no potencia la infeccin bacteriana.
En un estudio animal, 12 sujetos caninos fueron sometidos a la interposicin de injertos
de PTFE (politetrafluoroetileno) sobre ambas arterias ilacas. En cada sujeto, un injerto
fue tratado con CoSeal mientras que el otro no. La prdida sangunea promedio de los
injertos tratados con CoSeal fue 15 veces menos que la de los injertos de control y la
hemostasia se alcanz en 5 minutos en los injertos tratados versus 15 minutos para los
no tratados . En un ensayo controlado y randomizado sobre 54 pacientes sometidos al
injerto de implantes de Dacron durante la reconstruccin artica en aneurismas no rotos,
el 81% de las 59 lneas de sutura sangrantes tratadas con CoSeal alcanz una
hemostasia inmediata, mucho ms que el 37% de las 27 lneas de sutura de control
tratadas con Gelfoam/trombina. Despus de 5 minutos, el 85% de los sitios tratados
con CoSeal estaban sellados, en oposicin a justo la mitad de los sitios de control [59].
En un ensayo controlado y randomizado de 148 pacientes, 74 que tuvieron un implante
de injertos de PTFE para procedimientos de revascularizacin infrainguinal o para la
creacin de shunts para dilisis, fueron tratados con CoSeal, mientras que 74 fueron
tratados con Gelfoam/trombina como control. Los pacientes tratados con CoSeal que
tuvieron un sellado inmediato fueron el 47%, comparado con slo el 20% de aquellos en
el grupo control. Adems, aquellos tratados con CoSeal tuvieron un tiempo medio de
detencin del sangrado de 16,5 segundos, menos de una dcima que el de los sujetos
de control, de 189 segundos. No obstante, despus de 10 minutos, esta discrepancia
casi desapareci, un 86% de los sujetos tratados con CoSeal tena un sellado completo,
y el 80% del grupo control tambin . Este estudio indica que el desempeo del sellado
anastomtico con el CoSeal es equivalente al del Gelfoam/trombina, pero acta mucho
ms rpidamente. Adems de ser un valioso agente hemosttico, el CoSeal tambin es
til para prevenir adherencias pericrdicas en pacientes que pueden requerir ciruga
cardaca en etapas y, por lo tanto, mltiples anastomosis, especialmente en nios con
defectos cardacos congnitos.
Una preocupacin con el CoSeal es que el mismo puede hincharse hasta 4 veces su
volumen inicial en el primer da despus de la aplicacin y contina an ms despus
de ello. Por lo tanto, no debe ser usado en la vecindad de estructuras anatmicas que
podran ser daadas por la compresin. Adems, el CoSeal no se desempea tan bien
cuando se usa en nefrectomas parciales como lo hace en la ciruga vascular. En un
estudio, se someti a cerdos de granja a nefrectoma parcial y fueron tratados con
sutura, adhesivo de fibrina o CoSeal para la hemostasia. De los cerdos sacrificados 3
das despus de la operacin (para representar una lesin aguda), los 3 tratados con
CoSeal tenan filtraciones urinarias. En contraste, slo 3 de los 6 tratados con sutura y
ninguno de los tratados con adhesivo de fibrina tuvieron fstulas urinarias. Comparado
con el adhesivo de fibrina, el CoSeal se adhiere pobremente al parnquima renal .
Cuando se lo incuba y se lo sacude en un tubo de ensayo con orina humana
sanguinolenta y no sanguinolenta, el CoSeal forma un cogulo slido en el fondo del
tubo que no cambia en 5 das .
El CoSeal es un agente hemosttico muy efectivo en la ciruga vascular y cardaca, en
las que la hinchazn y expansin no son un problema. Su desempeo en el sellado
anastomtico es equivalente al del Gelfoam/trombina, pero la principal ventaja del
CoSeal radica en la velocidad en la que obtiene la hemostasia.

GLUTARALDEHDO VINCULADO CON ALBMINA

El BioGlue (aprobado por la FDA en 1999, CryoLife, Inc.) consiste en una solucin al
10% de glutaraldehdo y un 45% de solucin de albmina srica bovina, contenidas en
los compartimentos separados de un cartucho. El cartucho se carga en un dispensador
de boquilla nica y los componentes son mezclados y aplicados. La albmina srica
bovina se obtiene de pases libres de la encefalopata espongiforme y es purificada por
precipitacin caliente, cromatografa y radiacin . El glutaraldehdo se interrelaciona
covalentemente con los residuos de lisina de las protenas en la albmina y en las
matrices extracelulares y superficies celulares en el sitio de la herida, para formar un
andamio resistente. Adems, el BioGlue puede adherirse a los materiales sintticos de
injertos a travs de un acoplamiento mecnico con los intersticios de la matriz del injerto.
Dentro de los 20 segundos el adhesivo obtiene un 65% de su poder de unin y alcanza
la fortaleza completa en 2 minutos, sin tener en cuenta la temperatura o si el adhesivo
est en el aire o el agua.
El BioGlue fue usado como agente hemosttico en 79 pacientes con cirugas cardacas
y logr exitosamente la hemostasia en 78 casos. Otro estudio demostr que, en
pacientes sometidos a una amplia variedad de procedimientos anastomticos de
reparacin cardaca y vascular, 14 de 76 (18,8%) tratados con BioGlue tuvieron
sangrado anastomtico, lo que fue mucho menor que 32 de 75 (42,9%) pacientes en el
grupo control, que fueron sometidos a reparacin quirrgica estndar. El BioGlue ha
sido tambin usado exitosamente en el pericardio bovino y en un parche de PTFE para
reparar una disrupcin en un reemplazo de vlvula mitral [69], as como en el tratamiento
de lesiones esplnicas inadvertidas durante la nefrectoma laparoscpica . En un estudio
en ovejas sometidas a un bypass utilizando anastomosis trmino-lateral de un injerto a
la aorta torcica descendente parcialmente ocluida, las 9 ovejas tratadas con BioGlue
tuvieron un poco menos de la mitad del sangrado postquirrgico y total cuando se las
compar con el grupo control.
Aunque actualmente no hay reportes de problemas ocasionados por el uso del BioGlue
en neonatos y nios pequeos, el mismo es frecuentemente evitado en los pacientes
jvenes por temor a comprometer el crecimiento de estructuras, cuando se aplica el
pegamento de manera circunferencial completa. Esta preocupacin es reforzada por un
estudio en el que se realizaron anastomosis aorto-articas en 10 cras de cerdo de 4
semanas, 5 de las cuales tuvieron reforzamiento anastomtico con BioGlue. Despus
de 7 semanas de crecimiento, las cras tratadas con BioGlue tuvieron un aumento
promedio de la circunferencia artica de 1,5 mm, comparado con 2,7 mm en los
controles. El BioGlue ocasiona micro piogranulomas, infiltrados de macrfagos y fibrosis
en la adventicia, indicando que el adhesivo reacciona con el tejido para contribuir a la
estenosis. Por lo tanto, la estenosis no es meramente el resultado de la circunvalacin
del vaso con un anillo endurecido de pegamento. En efecto, el glutaraldehdo es un
fijador txico usando en el embalsamamiento y en la preparacin de muestras celulares
e histolgicas para la microscopa electrnica; su interaccin con las protenas mata
inmediatamente las clulas sobre las que se aplica. Aunque los estudios previos citando
el uso del BioGlue en pacientes adultos no reportaron problemas de citotoxicidad, es
opinin de los autores de este trabajo, que el BioGlue debera ser usado con precaucin.
En resumen, el BioGlue es un agente hemosttico efectivo y una herramienta para el
reforzamiento mecnico de las lneas de sutura en la ciruga cardaca. No obstante, no
debe ser usado circunferencialmente alrededor de estructuras en desarrollo en
pacientes peditricos porque puede restringir su crecimiento. En opinin de los autores,
su uso sobre tejidos que pueden retener la habilidad de remodelado y reparacin,
debera ser generalmente evitado en todos los pacientes.

APSITOS SECOS DE FIBRINA

Como ya fuera mencionado, los tratamientos con fibrina humana o bovina, en la forma
de adhesivos o espumas, son tiles en la ciruga abdominal, cosmtica y cardiovascular
. No obstante, una vida corta del producto y la necesidad de una mezcla antes de cada
uso, limitan la utilidad de la fibrina y enfatizan la necesidad de un medio seco y estable
para la aplicacin. En 1999, la American Red Cross y la U.S. Army crearon un apsito
sellante de fibrina seco mediante el aadido de fibringeno y trombina congelados
(liofilizados) a un apsito de gasa, para incrementar la concentracin de esos factores
de coagulacin en el sitio de la lesin.
El apsito ha sido muy exitoso en estudios animales. El aadido de fibringeno y
trombina liofilizados a la gasa demostr reducir la prdida de sangre ocasionada por
hemorragia arterial en cerdos , as como sangrado arterial, venoso y difuso en cabras,
debidos a heridas por arma de fuego en la extremidad posterior . Tanto en cerdos
normales como coagulopticos, con lesiones hepticas y renales , as como
transecciones articas y de la arteria femoral ,el apsito seco de fibrina redujo la prdida
de sangre en comparacin con el tratamiento estndar con gasa. Las preocupaciones
iniciales sobre una posible transmisin de virus por el uso de trombina y fibringeno
humanos han sido eliminadas por medio de la investigacin de los donantes de sangre
y la inactivacin viral. El apsito seco de fibrina an no ha obtenido la aprobacin de la
FDA para su uso clnico; sin embargo, est siendo usado bajo el protocolo para
investigacin de drogas de la FDA, por las fuerzas armadas de los Estados Unidos en
Irak y Afganistn. Ha demostrado un xito inicial en combate, siendo estable, fcil de
usar y un agente bioabsorbible. Las limitaciones incluyen fragilidad (necesita un
empacado fuerte de proteccin), as como un costo de 500 a 1.000 dlares por un
cuadrado de 4 x 4 pulgadas.

CHITIN Y CHITOSAN
El Chitin (poli-N-acetilglucosamina) es un polisacrido que se encuentra en el esqueleto
de los artrpodos y es producido por las algas durante la fermentacin. Tanto el chitin
como su forma desacetilada (chitosan), tienen propiedades hemostticas. En el caso
del apsito de chitin, se considera que esas propiedades resultan de la vasoconstriccin
y de la movilizacin de eritrocitos, factores de coagulacin y plaquetas al sitio de la
lesin. Uno de los apsitos de chitin ms prominentes es el Rapid Deployment Hemostat
(RDH), fabricado por Marine Polymer Technologies, que cuesta cerca de 300 dlares
por apsito. En estudios animales, el chitin es efectivo para el tratamiento de heridas
menores [89], pero ha mostrado resultados variables en heridas ms severa. En un
estudio, el RDH aplicado en laceraciones esplnicas en cerdos llev a la coagulacin
en 23 segundos, significativamente ms rpido que los 173 segundos con un adhesivo
de fibrina. En contraste, otros estudios en cerdos indicaron que el RDH no mejor con
significacin estadstica la sobrevida, en relacin con el apsito de gasa estndar.
Los apsitos de chitosan, tales como el HemCon parecen funcionar mediante el sellado
mecnico de las heridas y se adhieren a los tejidos circundantes. El HemCon es
actualmente usado por las fuerzas armadas norteamericanas en Irak y Afganistn y una
evaluacin de 64 casos de uso militar indica que ha sido exitoso en el 97% de esas
instancias. Un estudio de la aplicacin del HemCon en el sistema de emergencias
mdicas civiles hall que control el sangrado en 27 de 34 casos (79%) . No obstante,
6 de los 7 fracasos pueden atribuirse a error en el uso, lo que podra explicar la diferencia
en los resultados militares y civiles (porque los usuarios militares del HemCon tuvieron
un mayor entrenamiento). Otra ventaja del chitosan es su naturaleza policatinica, con
un pH cido (igual que en las vendas de HemCon, que incluyen cido actico), lo que
permite la disrupcin de las membranas de las bacterias Gram negativas, brindando
propiedades antimicrobianas naturales. Pequeas piezas del vendaje HemCon
aplicadas en heridas de ratones contaminadas con bacterias, fueron altamente
microbicidas y previnieron el acceso bacteriano al torrente sanguneo y la subsiguiente
muerte por sepsis. A pesar del xito del HemCon en usos humanos limitados, las
pruebas en animales produjeron resultados inconsistentes. Cuando se trat una lesin
heptica severa en un cerdo, comparado con la compresin con gasa estndar, el
HemCon redujo la prdida sangunea en ms de 10 veces e increment la sobrevida del
28,6% al 87,5%. Sin embargo, un estudio empleando una lesin compleja en la ingle en
el cerdo, no indic una diferencia estadsticamente significativa en la tasa de resangrado
o de mortalidad para los cerdos tratados con HemCon, comparado con los de la
compresin con gasa estndar. Vale la pena sealar que todos los fracasos del HemCon
en ese estudio animal fueron debidos a que el vendaje no se adhiri al tejido en el que
fue aplicado.
La venda rectangular de HemCon tiene 2 lados: uno contiene chitosan activo y debe
adherirse a la herida y el lado no adhesivo se usa para ejercer la compresin. La eficacia
del HemCon depende de que el vendaje se adhiera bien, en consecuencia, para las
heridas que no son planas es necesario, a menudo, cortar la venda para acomodarla
adecuadamente. Sin embargo, el corte de la venda para adherirla a heridas
anfractuosas es frecuentemente difcil en situaciones de trauma y requiere
entrenamiento y experiencia.
En resumen, los apsitos con chitosan, como el HemCon, estn ms probados en la
actualidad que los de chitin, como el RDH. El HemCon puede reducir efectivamente la
prdida de sangre cuando se aplica adecuadamente en una herida y tiene el beneficio
aadido de las propiedades antibacterianas.
MINERAL DE ZEOLITA
Los agentes hemostticos de mineral de zeolita, tales como QuickClot, son polvos
granulares consistentes en un tamizado molecular hecho de minerales inertes, como
xidos de silicio, aluminio, magnesio y sodio. El QuickClot absorbe los lquidos en el sitio
de la herida incrementando, por lo tanto, la concentracin local de factores de
coagulacin, plaquetas y eritrocitos, para estimular la hemostasia . En estable, fcil de
usar y cuesta slo 10 dlares por paquete. Fue empleado por las fuerzas armadas
estadounidenses en Irak y Afganistn como un agente hemosttico.
El QuickClot es muy efectivo para los sangrados a baja presin, pero lo es menos para
los de alta presin. Un estudio de 103 casos militares y civiles documentados, indic
que el QuickClot control la hemorragia en 92% de las aplicaciones. El QuickClot tiene
una eficacia del 100% cuando es usado por los primeros en atender al herido en el
campo de batalla; las nicas fallas ocurrieron cuando fue usado por mdicos como
ltimo resorte en pacientes coagulopticos moribundos. No obstante, otra evidencia
anecdtica de Irak, describe cmo el sangrado de alta presin puede forzar al polvo del
QuickClot a salir fuera de la herida, hacindolo intil. Aunque el QuickClot est aprobado
slo para el control de hemorragias externas, 20 de los casos, en el estudio previamente
mencionado, fueron instancias de uso intracorporal por cirujanos de trauma. En uno de
esos casos, se present una complicacin mayor por la formacin de tejido cicatrizal
debido a una reaccin a cuerpo extrao.
En cerdos con lesiones complejas de la ingle y resucitacin hipotensiva retardada, todos
los sujetos tratados con QuickClot sobrevivieron, mientras que slo la mitad de aquellos
tratados con compresin estndar con gasa sobrevivieron. El xito del QuickClot en
esos experimentos dependi probablemente de la acumulacin de sangre en la cavidad
inguinal del cerdo, debida muy probablemente a un flujo sanguneo lento por el estado
de hipotensin. En contraste, las secciones arteriales humanas suelen tener alto flujo
sin acumulacin de sangre, haciendo por lo tanto ms difcil la formacin del cogulo,
una explicacin que concuerda con las referencias anecdticas del fracaso del
QuickClot en sangrados con alta presin en Irak. En un experimento en cerdos con
lesiones complejas en la ingle, 11 de 12 animales sobrevivieron; la nica muerte se
debi a que el polvo no cubri los vasos incididos sino que migr dentro de un vaco en
el tejido blando adyacente. No obstante, siguiendo el anlisis estadstico, los autores
estimaron que la tasa de sobrevida fue insignificante cuando se compar con los 6 de
12 animales que sobrevivieron con el apsito estndar.
ANTAGONISTAS DE LA HEPARINA
La anticoagulacion excesiva se evita dejando de administrar heparina, pero si existe un
proceso mas profundo se dan en agentes antiheparinicos como el sulfato de protamina.
Tenemos 3 medicamentos:
Sulfato de protamina
Hexadimetrina ( aglutina globulos rojos de la sangre)

SULFATO DE PROTAMINA

Accin teraputica.

Antagonista de la heparina.

Propiedades.

Las protaminas son protenas de bajo peso molecular con un alto contenido del
aminocido arginina en su estructura, siendo su principal fuente de extraccin los
testculos de ciertas variedades de salmn. Estas protenas se unen a la heparina
formando complejos que neutralizan su efecto, sin accin anticoagulante. La protamina
no anula el efecto de los anticoagulantes cumarnicos orales. La protamina es inactivada
enzimticamente en el plasma, se elimina preferentemente por va renal y, en menor
medida, por va heptica y biliar.

Indicaciones.

Inactivacin de la heparina en caso de hemorragias debidas a su administracin

intravenosa o subcutnea.

Dosificacin.

La protamina se aplica por va intravenosa muy lentamente y la dosis necesaria depende

de la cantidad de heparina y del tiempo transcurrido desde su administracin. Si se
desconoce la concentracin de heparina, se debe administrar la cantidad de protamina
necesaria para neutralizar 1.000UI (unidades internacionales) de heparina por va
intravenosa lenta; esta dosis es la requerida para normalizar el tiempo de trombina o
tiempo parcial de tromboplastina.

Reacciones adversas.
Los principales efectos incluyen hipotensin arterial durante la administracin, alergia,
particularmente en los pacientes alrgicos al pescado o vasectomizados.

Precauciones y advertencias.

Debido al posible desarrollo de reacciones alrgicas a la protamina, se aconseja antes

de iniciar el tratamiento, administrar una dosis de prueba y una medicacin de base
antialrgica. Eventualmente ante reaccin o shock anafilctico emplear corticoides,
adrenalina, etc.

Interacciones.

La administracin simultnea de protamina con antibiticos o medios de contraste,

puede originar una disminucin de la concentracin plasmtica de estas ltimas por
formacin de complejos que pueden precipitar.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad conocida a la droga.

Sobredosificacin.

El sntoma de sobredosis por protamina son las hemorragias, por su efecto

anticoagulante. Sin embargo, si se administra en forma controlada heparina hasta la
normalizacin del tiempo de trombina pueden detenerse estas hemorragias.