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2017;69(1):65---68
www.elsevier.es/rchic
CASO CLNICO
a
Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile
b
Servicio de Ciruga Infantil, Hospital Base de Valdivia. Valdivia, Chile
http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.08.004
0379-3893/ 2016 Sociedad de Cirujanos de Chile. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC
BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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en FID e hipogastrio, temperatura axilar de 36,8 C y rectal quirrgica inmediata, o bien, un manejo no quirrgico, o
de 37,5 C. Se realiza ecografa abdominal, aprecindose PA. bien, uno conservador. En este ltimo, existe la posibilidad
Por lo anterior, se decide hospitalizarla en ciruga infantil de realizar una apendicectoma diferida cuando se estabiliza
optndose por manejo mdico con antibioticoterapia intra- el cuadro agudo, encontrndose tambin en discusin8 .
venosa, metronidazol 300 mg c/8 h, ampicilina 500 mg c/6 h Las ventajas del manejo quirrgico inmediato mues-
y gentamicina 130 mg/da. tran una menor estada hospitalaria y, por lo tanto, menor
Durante su hospitalizacin se encuentra inicialmente empleo de recursos, sin embargo, presenta mltiples com-
afebril, hemodinmicamente estable, sin deposiciones, rui- plicaciones tales como lesin de otras vsceras, infeccin
dos hidroareos conservados, dolor a la palpacin en FID de herida operatoria, absceso plvico y necesidad de rein-
e hipogastrio y masa palpable en FID. Posteriormente tervencin quirrgica. Debido a ello, esta opcin no es
evoluciona favorablemente, mantenindose en buenas con- considerada de primera lnea por gran parte de los profe-
diciones generales, sin vmitos ni ebre, por ello se decide sionales, eligiendo el manejo conservador para evitar las
dar de alta a la paciente el 13 de septiembre, tras completar situaciones adversas mencionadas9 .
9 das de tratamiento antibitico intravenoso, estando asin- Existen algunos metaanlisis que apoyan la eleccin del
tomtica, con tolerancia satisfactoria a la alimentacin oral manejo mdico versus el quirrgico en PA4,5,8 , sin embargo,
y presentando deposiciones; exmenes muestran glbulos existen centros donde se opta por la intervencin inmediata
blancos 6.160 cel/mm3 y PCR 0 mg/dl. basados en la alta probabilidad de recurrencia (71%), baja
Se indica al alta reposo relativo por 15 das, rgimen proporcin en el seguimiento de los pacientes y alta inci-
comn, amoxicilina/clavulnico 500/125 mg c/8 h va oral dencia de tumores malignos12 .
por 12 das y control el 16 de septiembre de 2013 en Policl- Con relacin a las complicaciones del manejo no qui-
nico de Ciruga Infantil del HBV con exmenes. rrgico se pueden mencionar: la falla de este, drenajes
Se realiza control en el Policlnico de Ciruga Infantil el incompletos o la necesidad de drenajes adicionales, infec-
16 y 30 de septiembre de 2013 sin sintomatologa o hallazgos ciones, fstulas, requerimiento de laparotoma para drenar
patolgicos presentes. Se ja nuevo control el 17 de abril de abscesos y apendicitis recurrente9 .
2014, cuando el cirujano infantil sugiere realizar apendicec- Ahora bien, en el dilema de realizar una apendicectoma
toma laparoscpica diferida electiva programndola para el electiva tras un manejo conservador se exponen 2 posturas.
29 de abril. Aquellos que apoyan la apendicectoma diferida se basan
Tras intervencin quirrgica la pieza operatoria es en el hecho de evitar apendicitis recurrentes, las cuales se
enviada para estudio por anatoma patolgica y la paciente presentan con mayor frecuencia entre los 6 meses y los 2
evoluciona con un hemoperitoneo, realizndose nueva inter- anos posteriores al evento agudo3 . Adems este procedi-
vencin al da siguiente para limpiar la zona y detener miento permite pesquisar enfermedades como por ejemplo
la hemorragia. Posteriormente se administra tratamiento diverticulitis de Meckel, enfermedad de Crohn o neoplasias
antibitico intravenoso por 5 das (ampicilina 800 mg c/6 h, apendiculares10 , y en caso de que alguna ya se encuentre
gentamicina 160 mg c/24 h y metronidazol 300 mg c/6 h). en progreso, el pesquisarla tempranamente. Este proce-
Evoluciona positivamente, dndole el alta el 5 de mayo de dimiento tiene tambin la ventaja de conllevar mnimas
2014. Se indic control en el Policlnico de Ciruga Infantil complicaciones, ya que se realiza en un paciente estable,
con resultado de biopsia de apndice. sin enfermedad aguda3 .
El 13 de mayo se emite resultado de la biopsia con Los profesionales que plantean no realizarla se sustentan
diagnstico de cncer de apndice cecal del tercio medio- en que el nmero de pacientes que desarrolla una apendici-
distal de tipo neuroendocrino, grado de diferenciacin G1 tis posterior y subsecuentemente un cncer apendicular es
(carcinoide) con invasin hasta subserosa. El 19 de mayo mnimo, considerndola una intervencin que aumenta las
es evaluada en el Policlnico de Hematologa Infantil deci- hospitalizaciones y el uso de recursos de forma innecesaria9 ,
diendo hospitalizar a la paciente en la Unidad de Medicina sin embargo, los tumores apendiculares si bien son poco fre-
Infantil para efectuar estudio de extensin oncolgica con cuentes (0,2-0,5% del total de tumores gastrointestinales),
hemograma, perl bioqumico, radiografa de trax, tomo- son principalmente de histologa maligna.
grafa computada de abdomen y pelvis, y cintigrama con En algunos centros se apoya la ltima postura, pro-
octotride. gramndose la intervencin entre 8-12 semanas despus
Los resultados de exmenes de extensin oncolgica del inicio de los sntomas, resultando en una reduccin
resultaron negativos para focos de metstasis, por lo que se de las complicaciones quirrgicas (33 al 7%), reduccin de
dio alta con controles peridicos en el Policlnico de Hema- infeccin en el sitio quirrgico (29 al 0%), facilitando las
tologa Infantil. Actualmente libre de complicaciones en su apendicectoma por va laparoscpica (22 al 74%), reduccin
seguimiento hasta la fecha. en el tiempo quirrgico y el control de posibles enfermeda-
des malignas3,10---12 .
Cabe destacar que el diagnstico de neoplasia apendi-
Discusin cular es principalmente por estudio histopatolgico de la
pieza postoperatoria ya que el 95% mide menos de 1 cm al
El caso clnico presentado expone la problemtica en el momento del hallazgo; adems el tamano de la neoplasia
manejo del PA, el cual no est denido completamente en est directamente relacionado con el riesgo de metstasis,
la actualidad. de ah la importancia de su pesquisa temprana (g. 1)13---15 .
En nuestro medio se deja principalmente al criterio El caso expuesto contribuye a reforzar y destacar la
y experiencia del mdico tratante el tipo de terapia, importancia de realizar en forma protocolaria una apen-
encontrndose dentro de las posibilidades una intervencin dicectoma diferida para evitar futuras complicaciones y
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Financiacin
Conicto de intereses
Bibliografa