USE LETRA IMPRENTA (FICHAS ILEGIBLES NO PODRN SER INGRESADAS).

FOLIO:
(Uso interno)
RUT COORDINADOR:

FICHA DE INSCRIPCIN RUT VENDEDOR:

.
(Uso interno)
PROMOCIN R.P.N.P. FECHA INSCRIPCIN _____/_____/ 201__

CD. SENCE FECHA DESPACHO TEXTO _____/_____/ 201__

PROGRAMA

1. ANTECEDENTES PERSONALES

RUT: PROFESIN

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCIN PARTICULAR FONO CELULAR FONO PARTICULAR (OBLIGATORIO)

POBLACIN O VILLA COMUNA REGIN

Acceso a Internet : SI NO CORREO ELECTRNICO: ____________________________________________________

2. ANTECEDENTES LABORALES

LUGAR DE TRABAJO

CARGO QUE DESEMPEA:

DIRECCIN LABORAL FONO LABORAL (OBLIGATORIO)

POBLACIN O VILLA COMUNA REGIN

3. MODALIDAD DE PAGO (OPTE SLO POR UNA DE ELLAS)

VALOR DEL PROGRAMA PIE FECHA 1 PAGO: 30 das a contar de la inscripcin

NMERO DE CUOTAS VALOR CUOTA

FORMA DE PAGO

1. DESCTO. POR PLANILLA 2. PARTICULAR FECHA DE PAGO: DA 05 DE CADA MES 3. SENCE

DAEM O COL. PROF. CONTADO CHEQUES A FECHA CHEQUE

SOSTENEDOR CRDITO (Pago con cuponera Banco Estado) PAGAR

(Slo si existe convenio de DBITO MULTIBANCO OTIC

descuento por planilla)
TARJETA DE CRDITO

1. REQUISITOS: 2. REQUISITOS: Adjuntar a esta ficha: 3. REQUISITOS:

Firmar la autorizacin de a) Pagar firmado (original sin enmiendas) - Adjuntar Orden
descuento respectiva. b) Fotocopia del C.I. por ambos lados. de Compra.
- Comunicacin.

IMPORTANTE: El no cumplimiento de sus obligaciones acadmicas (desercin) o renuncia, har exigible la cancelacin del
valor total del curso, y no dar derecho a devolucin de los pagos realizados.
El Relacionador Comercial, slo podr realizar la venta del curso y en ningn caso, recibir dinero efectivo
de un alumno inscrito.

ENVIAR MATERIAL A: DIRECCIN PARTICULAR DIRECCIN LABORAL COORDINADOR

OTRO ________________________________ _________ __________________________________ _________________ ________
Calle N Villa o Poblacin Comuna Regin

______________________
Firma Alumno