ESPONDILITIS ANQUILOSANTE: Las espndilopatias es un mundo

DR CHOQUE. gigante:cuyo comn denominados es el

componente o compromiso axial.
ELEMENTOS DE E.A:

Espondilitis anquilosante:
Es una enfermedad reumtica con afectacin
sistmica

1 descripcin anatmica oficial, por el

irlands Bernard Connor en 1691.
espondilopatia juveniles, La indiferenciada,
1831, Lyons relat un caso clnico.
La artritis psoriasica, artritis reactivas, La
Siglo XIX Strumpell en Alemania (1987),
artritis asociada a c. ulcerosa y enfermedad
Von Bechterew en Rusia (1899) y Marie en
de crhon. Pero la ms estudiada es la
Francia (1898) describen con ms o menos
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE:
acierto algunos casos de esta enfermedad,
que por ello vino en denominarse con el
nombre de dichos autores.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE: anquilosante
viene de la palabra curva y esto se refiere a la
presencia de fusin de las vrtebras y
ESPONDILO se refiere a la columna vertebral.
En sntesis se trata de una columna encorvada
o bastante rgida. Como tal ES UNA
ENFERMEDAD NFLAMATORIA Todas estas enfermedades pueden estar
MULTISISTEMICA cuyo lugares de preferencia acompaadas de un componente o
son la columna vertebral y articulaciones compromiso axial
SACROILIACAS artritis y las articulaciones y En mayor porcentaje tenemos la espndilo
los sitios de unin de insercin de los tendones artropatas de predominio axial que si o si
que se llama la ENTESIS afecta la columna ms que en
articulaciones perifricas.
En cambio las espondiloartritis psoriasicas, tiene antecedentes de espondiloartritis en
reactivas.son de predominio perifrico. Esto algn familiar,
significa que si bien afecta columna, afecta aun Si el paciente tiene psoriasis, entonces el
mas las articulaciones produciendo artritis en paciente va a tener espondiloatropatia
mayor proporcin. psoriasica. Si el paciente tiene enfermedad
ESTA ES LA GRAN DIFREENCIA ENTRE de Crhon,(enfermedad inflamatoria
LAS 2. intestinal) va a tener espondiloartropatia de
crhon.
Para diagnosticar paciente con
espondiloatropatia, tengo que hablar de dolor
lumbar inflamatorio con evolucin mayor a 3
meses, este dolor aparece en las primeras
horas de la maana, presenta rigidez, no cede
con el reposo, mas bien va disminuyendo con
la actividades del dia, este dolor acompaado
de SACROILITIS en una radiografa ya nos
puede decir que este paciente tendra una
espondilitis o espondiloartropatia.

Para establecer la causa del dolor

inflamatorio debemos buscar los diferentes
sintomas y signos. Enfermedad inflamatoria
intestinal, psoriasis, o si es un paciente
joven o si es HLA B 27. Si no tiene nada de
esto, entonces es una espondilitis
indiferenciada.

Si el paciente solo tendra artritis, entesitis,o

dactlitis
. Hay que asociarlos a estos elementos si es
que tiene, Crhon, psoriasis, o finalmente si
 HLA B 27a los receptores de los L T y lo
activan produciendo una respuesta de cito
toxicidad, lastimosamente este HLA B 27
llave para este proceso, emite seales de
un proceso inflamatorio sistmico es una
respuesta anormal.en la cual se va
sobreestimulando al Linfocito T CD8 para
producir o remediar esos problemas de cito
toxicidad. Principalmente en articulaciones
sinoviales, sitios o lugares de insercin en
las entesis, produciendo las artritis,
espondilitis y entisitis.
QUE PASA EN LA ESPONDILITIS Al mantenerse esta llave hace que la
ANQUILOSANTE ? Todo comienza con el citotoxicidad valla daando
SISTEMA MONOCITICO. El monocito como tal, directamente al tejido es una
se va a diferenciar como clulas fagotitos, hipersensibilidad tipo 3 y tipo 4. Este
macrfagos, y de ah salen las clulas HLA B 27 (es un marcador inmunologico)
dendrticas. Esitas clulas dendrticas (como se lo reconoce como un agente anfgeno y
clulas presentadoras de anfgenos) tienen la esto hace que por la cito toxicidad vaya
particularidad de tomar contacto con las destruyendo las clulas de los diferentes
bacterias, entonces de ah partimos de 3 tejidos y no solamente lo hace de manera
elementos importantes: extracelular, sino tambin lo hace de
1. factor gentico: manera intracelular alterando totalmente el
2. factor ambiental. proceso gentico a nivel nuclear con la
3. - factor inmunolgico disminucin de produccin de protenas y
1. factor gentico esta este problema: el HLA cidos nucleicos, para culminar finalmente
B 27, EL COMPLEJO DE en APOPTOSIS.
HISTOCOMPATIBILIDAD. LA PRESENCIA DE El problema principal inmunolgico esta en
HLA B 27hace que el paciente tenga el HLA B 27
susceptibilidad gentica a tener espondilitis Entonces en la espondilitis el principal
o una espondiloartropatia. problema esta en el dolor lumbar, dedos en
2- los factores ambientales: son las bacterias, salchichas, dactilitis, se ve en estos
Salmonella, Shigella, Campylobacter,, son pacientes
grmenes que por medio de sus anfgenos El proceso estructural va produciendo un
pueden llegar a producir una espondilitis o proceso inflamatorio en la ENTESIS,
espondiloatropatia.. produciendo ruptura de los tendones
3_ en el factor inmunolgico las clulas (desinsercion) que puede culminar con la
dendrticas prestan los anfgenos a travs del desinsercion total. Esto se manifiesta con
dolor y tumefaccin (por ruptura del tendn). La resonancia magntica tiene un fuerte
Ejemplos de entesis: del calcaneo tendn peso en la espondilpartropatia
de Aquiles, de la tibia --<tendn rotuliano, Estas patologas se las ve mas en Europa,
troquin troquiter los tendones del manguito hay mas prevalencia. Es muy raro en
rotador, etc. Entonces en todos estos lugares Bolivia.
se va a producir dolor en el paciente, que no LA ESPONDILITIS ANQUILOZANTE ES
necesariamente va hacer una sinovitis o una DE COMPROMISO PRINCIPALMENTE
artritis. AXIAL si puede hacer artritis,
Entesis: lugar fundamental de las principalmente aparece entre los 20 y 30
lesiones aos se hace presente la enfermedad cada
Lesiones cercanas a la pelvis y 3 varones, puede haber 1 mujer con
la columna vertebral espondilitis anquilosante.
Patgena: presencia de erosiones la
aparicin de sindesmofitos esta
calcificacin del ligamento intervertebral
externo disco intervertebral es el culpable
para que aparezcan estos puentes seos
los denominados sindesmofitos. Y si
EL COMPROMISO AXIAL tiene preferencia por tenemos sindesmofitos ala larga esto va a
columna vertebral dorsal y lumbar y las producir aliteraciones en el movimiento y
articulaciones sacroiliacas. Todo esto produce que radiologicamente se evidencia a
una inflamacin crnica. presencia de estas lneas, imgenes radio
Y en articulaciones (COMPROMISO lucidas que se conocen con el nombre de
PERIFERICO) tambin se produce lo mismo sindesmofitos ahora como tenemos tanto
por medio de esta citotoxicidad se va a producir en la parte anterior como en la parte
una hiperplasia sinovial, una infiltracin linfoide, posterior da la apariencia de un signo,
y formacin del pao sinovial A la larga puede ESTO SE CONOCE COMO EL SIGNO DE
producir destruccin similar a la artritis CAA DE BAMBU
reumatoide.
Tiene preferencia por articulaciones grande,
son simtricas, entonces vamos a encontrar
artritis en: caderas, rodillas y tobillos.

EL COMPONENTE DE HLA B 27, o historia de

enfermedad familiar (enf de crhon, colitis
ulcerosa, psoriasis,) las artritis reactivas:
gonococo
O bien cuando tiene a ambos lados de la dedos toque el piso (en estos pacientes el
columna lumbar y tambin afecta los dolor lumbar les impide poder realizarlo)
ligamentos interespinosos , se lo conoce como l Lo mismo pasa en la inclinacin lateral de
signo de la RIEL DEL TREN. la columna
Rx en caa de bamb Al principio solo es dolor por limitacin.
el osteofito es dependiente de hueso
subcondral, en cambio el sidesmofito es
dependiente de disco intervertebral.
En cualquier articulacin cuando se
produce una osteoartrosis el osteofito
es un hipertrofia que nace a partir del hueso
subcondral, en cambio el sidesfoito es
dependiente y nace a partir del disco
intervertebrla. Esto hace que a la larga el
paciente presente cierto tipo de
alteraciones como hper sifosis dorsal,
El principal problema es el dolor lumbar: este lordosis cervical, acentuada. Producto de
es un dolor sordo, incidioso,que en la todo esto el paciente va a presentar este
myoooooooor de las veces puede comenzar en tipo de postura
glteos, y que en la mayota de las veces el
alternante, un da te puede doler el glteo
derecho y otro el glteo izquierdo. Se
acompaa de rigidez matinal mayor a 1 hs q
que mejora con ejercicio o actividad diaria. :
ENTESITIS dolor en el lugar de insercin de
los tendones.
ARTRITIS: hombros caderas, rodillas ,
tobillos,etc la rigidez del cuello en etapas
avanzadas por los SINDESMOCITOS.
Cuando se examina al paciente con
compromiso axial, tenemos que encontrar
ciertos tipos de elementos; por ejemplo que
haya una disminucin de la amplitud de los
movimientos, de la columna cervical,
principalmente de C1 y C2. Otro elemento es
la flexin y extensin de la colunm Lumbar, se
le pide al paciente que con la punta de los
 ELO OTRO ELEMNTO ES LA EXPANSION
TORACICA:a nivel del 4to espacio
intercostal con la cinta mtrica se toma las
medidas
en espiracin mxima normalmente tiene
que ser mayor a 4 cm. Si el paciente no
puede expandir su trax, hay afectacin de
la columna dorsal

SE TRAZA UNA LINREA A NIVEL DE L4-L5

cuando de los hoyuelos de las espinas iliacas
OTRO ELEMENTO: DISTANCIA
antero superiores y otra linea10 c,m por
OXIPUSIO-PARED
encima.
Se le pide al paciente que pegue el
Todo esto con el paciente de pie. Y
occipucio a la pared, normalmente todos
posteriormente se le pide al px que toque el
nosotros podemos hacerlo, pero para esto
suelo con las puntas de los dedos. Lo normal
tiene que colocar los talones tambin
es que se incremente hasta 15 cm.si solo hace
pegados a la pared.el paciente con
estamos ante una Prueba de Schober (+)
espondiloatropatia no lo va hacer. Otro
positiva que puede ser un indicativo de de una
defecto es la distancia trago pared, de la
afectacin de la columna lumbar.
misma manera se le pide al paciente que
pegue los talones a la pared y que acerqe
el occipucio hasta el trago, normalmente
esto debera ser de 10 cm. Si es menos de 10 tranquilamente), puede tambin haber
cm, el test es positivo. insuficiencia aortica.
AFECTACION PULMONAR: esta es una
enfermedad que te produce una
ENFERMEDAD PULMONAR
INTERSTICIAL DIFUSA, pero a diferencia
de la esclerosis sistmica, la enfermedad
pulmonar no es basal, sino APICAL.
Entonces la esclerosis sistmica afecta la
parte basal.
La espondilitis anquilosantes afecta
APICES.
LA DISTANCIA PUNTA-PUNTA: todos La afectacin .. te puede producir sndrome
deberamos tocar el suelo, si no es as y hay de compresin o canal estrecho por el
compromiso lumbar compromiso de la columna y osteoporosis
Son test para el compromiso de las en la columna, por el gran proceso
espondiloartropatias : expansin torcica, tests inflamatorio.
de Schober, occipucio pared, rotacin lateral,
peso altura. Y aqu esta el compromiso
articular. Entonces mediante esto, nosotros
vamos a ir marcando los lugares por la
espondiloartropatia.
Entonces los puntos de insercin que se deben
CRITERIOS: de acuerdo a criterios voy a
tomar en cuenta para el examen. Estos es
supone que honesta asociado a psoriasis,
IMPORTANTE Y SE CONOCE CON EL
no esta asociada a enfermedades
NOMBRE DE CLINIMETRIA, todas las
inflamatorias del intestino, y que es una
enfermedades en reumatologa tiene
espondilitis anquilosante.
clinimetria. En la espondilitis esquilosante se
Esto se hace deacuerdo a los criterios de
utiliza para determinar que es lo que hemos
NUEVA YORK de 1984: estos criterios te
visto la preimera sesion
hablan del DOLOR LUMBAR DE 3 MESES
MANIFESTACIONES NO ARTICULARES
DE DURACION ( con todas las
Que pasa a nivel extraarticular: UVEITIS (el ojo
caracteristiocas ya mencionadas),
rojo, doloroso con disminucin de agudeza
LIMITACION DE LA COLUMNA tanto en el
visual con alta `potencialidad de perder la
plano sagital, lateral, frontal),
vista).
DISMINUCION DE LA EXPANSIN
AORTITIS: con presencia inclusive de
TORACICA, SACROILEITIS GRADO II, IV,
aneurisma, (el paciente puede fallecer
SACROILEITIS UNILATERAL GRADO III y
IV.
Como podemos determinar todos estos
criterios ? la presencia de un dato clnico mas
un dato radiolgico ya nos hace el diagnostico
de una espondilitis anquilosante.

LABORATOIO: no existe laboratio que

diagnostique.
Pedir: los REACTANTES DE FASES
AGUDAS que van a estar elevados
(fosfatasa elevada osteoformacion)
Que sucede si el paciente tiene dolor
lumbar de 3 mese de evolucin y tiene
artritis? debemos pedir en anti-CCP Y SI
SALE NEGATIVO entonces descartamos
artritis reumatoide. Y decimos que es
GRADOS DE SACROILEITIS: ESPONDILO ARTROPATIA CERO
Grado 0 : no hay nada NEGATIVA.o ingresan en el campo de las
Grado 1: cambios sospechosos artritis cero negativas.( artritis psoriasicas,
(probablemente ay un discreto ensanchamiento de inflamacin intestinal, reactiva..)
de la articulacin sacro iliaca y esclerosis SOLICITART HLA B27.(presencia de
secundaria) sindesmositos).
Se debe pedir resonancia magntica Rayos x, resonancia magntica,
Grado 2: reas de esclerosis y erosiones y no SACROILEITIS
hay cambios en la amplitud, o en el espacio
articular.
Grado 3: sacroileitis moderada, erosin, y
estrechamiento de la articulacin.
Grado 4: anquilosis total, ya no hay espacio
articular.

GRADOS DE SAXCROILEITIS.
 Borrosidad del borde cortical del hueso PRONOSTICO
subcondral, seguida de erosiones y
si es de etapa inicial es de mejor pronostico
esclerosis.
Ensanchamiento del espacio articular, porque podemos rehabilitarlo
cuando sobreviene la anquilosis, Pero si esta en una et5apa avanzada,
primero fibrosa y luego sea, las
articulaciones pueden acabar por vamos a hacer tratamiento del dolor y
obliterarse rehabilitacin, pero no l 100 %. Disminuir la
inflamacin y el dolor.
LUMBALGIA INFLAMATORIA ES MUY Si hay deformidad, esta es irreversible, y no
DIFERENTE A LA LUMBALGIA MECANICA mejora,
(por esfuerzo fsico) Para todos los pacientes medicina fsica y
Otro cuadro clnico que se asemeja ala rehabilitacin.
espondilitis anquilosante es hiperatosis Grupos de autoayuda, concientizacin.
esqueltica difusa(DISH) esta enfermedad Ejercicio fsico.
aparece en los abuelitos Terapia fsica.
Y los ligamentos paraestenosos son los que se Todo. En E.A se centra en
calcifican. ANTINFLAMATORIOS: DICLOFECANO,
NAPROXENO De 200 mg hasta 400 mg
TRATAMIENTO: depende si es E.A. axial, INDOMETACINA, a dosis pticas, hasta
toraxica, etc llegar a dosis maximas. Por 3 meses, si ya
no funciona. Se debe hacer anticuerpos monoclonales en CADO DE QUE HAYA FALLA
TERAPEUTICA O ESTE CONTRAINDICADO.
Que pasa si tiene compromiso articular como s una oligoartritis, se puede infiltrar con
corticoides. Pero si solo es E.A los corticoides no sirven.
SE DEBE DAR AINES O ANTIDRENERGICOS

ARTICULAR - METOTREXATE SULFASALASINAS

Y EN TESITIS infiltracin
AORTITIA y aneurisma cirugia cardio vascular,
Las caderas se afectan secundarias a sacroileitis
Casi todos lo pacientes llegan rgidos
GRACIAS