GUIA CLNICA DE NDULO Y CNCER

DIFERENCIADO DE TIROIDES (CDT)

HOSPITAL IESS DE RIOBAMBA

JUNIO 2016

Dra. Amparo Amoroso

Dra. Silvia Proao
Dr. Francisco Izquierdo

22
 AUTORES

Amoroso M. Elena Amparo. - Especialista en Endocrinologa y Medicina Interna,

Proao L Silvia. - Especialista en Medicina Interna
Izquierdo Francisco. - Mdico Residente de Medicina Interna

CNCER Y NDULO DE TIROIDES

INTRODUCCIN

El cncer de tiroides es la neoplasia ms frecuente del sistema endocrino, corresponde a una

frecuencia del 1 al 3.1 % de las neoplasias malignas generales y el
90% de las endocrinolgicas. Se estima una incidencia anual de
212000 casos alrededor del mundo. Habido un incremento rpido
en los ltimos anos probablemente al mejoramiento de las
tcnicas diagnsticas y al efecto de factores ambientales. Sin
embargo, es raro en comparacin con otros cnceres. La incidencia
y tipo de cncer de tiroides varan en los grupos tnicos regiones
geogrficas y condiciones ambientales.

La incidencia global de malignidad en un ndulo solitario est

entre 10 y 30 % de las series seleccionadas. El carcinoma papilar de tiroides es el ms
frecuente, y representa el 60 % de los tumores, el carcinoma folicular 20 % y el restante 20 %
est representado por el carcinoma anaplsico, medular, clulas de Hrthle y otros.

La relacin entre mujeres y varones es de 3:1. La edad de presentacin vara entre la cuarta y
novena dcada de la Vida y la sobrevida a los 25 aos vara entre el 30 al 85% y la diferencia
depende del estadio clnico que fue diagnosticado. En nuestro pas ocupa el 5to lugar entre los
tumores malignos, con una mortalidad cerca de 0.5 muertes por 100000 en las mujeres y ha
permanecido estable.

CODIFICACION INTERNACIONAL CIE 10 CANCER DE TIROIDES

CODIFICACION CIE 10
CODIGO

Cncer tiroides
C 73

1. OBJETIVOS:

1
1.1 GENERAL

Disponer en el Hospital del IESS de Riobamba una gua de referencia en la atencin de los
pacientes con ndulo tiroideo y Cncer diferenciado de Tiroides.
1.2 ESPECFICOS

Distribuir a los mdicos no especialistas una gua de orientacin en el manejo de los pacientes
con ndulo tiroideo y sospecha diagnstica de Cncer diferenciado de Tiroides (CDT).

Determinar las recomendaciones para mdicos especialistas que permitan estandarizar y

optimizar el diagnstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con ndulo tiroideo y cncer
diferenciado de Tiroides (CDT).

2. EPIDEMIOLOGIA

Es el ms comn de los tumores endocrinos, representa el 3.1 % de las neoplasias malignas

La incidencia global de malignidad en un ndulo solitario est entre 10 y30 % de las series
seleccionadas. El carcinoma papilar de tiroides representa el 60 -85 % de los tumores, el carcinoma
folicular el 10-20 % y el restante 10 % est representado por el carcinoma anaplsico, medular,
clulas de Hrthle y otros

La relacin entre mujeres y varones es de 3:1. La edad de presentacin vara entre la cuarta y
novena dcada de la vida.

3. DEFINICION

Cncer tiroideo es un trmino general que incluye 2 principales grupos de neoplasias, dependiendo
del tipo de clulas afectadas por la transformacin maligna, las ms comunes son clulas foliculares
o tirocitos.

El cncer diferenciado de tiroides (CDT) se origina del epitelio folicular tiroideo, por alteraciones en
el control de proliferacin del tirocito.

4. FACTORES DE RIESGO

2
 FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE TIROIDES.

Historia de radiaciones a bajas dosis en cabeza y cuello,

especialmente en ninos
Deficit de iodo (cancer folicular)
Edad menor a 20 anos o mayor a 70
Nodulo mayor de 4 cm
Masa cevical que aumenta de tamano o es de aparecimiento
reciente.
Sexo masculino
Antecedentes de familiares de cancer de tiroides o de MEN-2
Paralisis de cuerdas vocales, voz ronca
Nodulo fijo, adyacente
Deficit de iodo (cancer folicular)

5. CLASIFICACIN

1. CELULAS FOLICULARES EPITELIALES

- CARCINOMA BIEN DIFERENCIADO

CARCINOMA PAPILAR: Papilares puros, variante
CLASIFICACION folicular, variante esclerosante difusa,
CARCINOMA FOLICULAR : minImamente invasor, muy
HISTOLOGICA DE CANCER invasor. Carcinoma de celulas de Hurtle, carcinoma insular.
DE TIROIDES - CARCINOMA INDIFERENCIADO O ANAPLASICO

2.CELULAS C PRODUCTORAS DE CALCITONINA

- CARCINOMA MEDULAR: Esporadico, familiar, MEN-2

3. OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS

- Sarcoma, linfomas, Hemangioendotelioma, Metastasis

6. CRITERIOS DIAGNSTICOS

3
 HISTORIA CLINICA y EXAMEN
CLNICO FISICO COMPLETO

TSH
ANTICUERPOS ANTIROIDEOS
LABORATORIO
TIIROGLOBULINA
DIAGNSTICO CALCIO IONICO

IMAGEN OTROS:
ECOSONOGRAFIA
PET,TAC,RMN

HISTOPATOLOGICO PAAF.

7. VALORACIN

7.1 CLNICO
EVALUACION CLINICA.

1. HISTORIA CLINICA COMPLETA . (B2)

La ausencia de sintomas no descarta malignidad. (C3)

2. EXPLORACION FISICA: (A3 )

Favor revisar capitulo de nodulo tiroideo

7.2 EXPLORACIN COMPLEMENTARA

LABORATORI0

4
1. Medir TSH en la evaluacion inicial de un paciente con ndulo tiroideo.
Si la TSH es inferior a lo normal, una gamagrafa de tiroides con radionclidos con tecnecio 99.
pertectato o I131 ( A)

Si TSH es alto, medir T4L y anticuerpo antitiroperoxidaxa tiroideo (B)

Las pruebas de anticuerpo antitiroglobulina debera restringirse a pacientes con hallazgos clnicos y
ecogrficos de tiroiditis linfoctica.

2. La medicin rutinaria de la Tiroglobulina srica para la evaluacin inicial de los ndulos tiroideos
no se recomienda. (F)

3. Medicin de calcitonina (I)

La medicin es obligatoria en pacientes con historia de NEM (B)
Si el nivel de calcitonina se incrementa, la prueba debe ser repetida y, si se confirma, en ausencia de
modificadores, una prueba de pentagastrina o calcio-estimulacin aumenta la precisin diagnstica
(B)

4. Medicion de anticuerpos antireceptor tiroideo (antitrab) se debe realizar en los pacientes con
niveles de TSH por debajo del rango de referencia (D)

5. El Genotipo determina el comportamiento biolgico y en algunos casos respuesta especficas. En

nuestro pas no existe

En CDT los oncogenos asociados son:

BRAF tiene un rol patognico en la iniciacin y progresin tumoral, y se ha asociado a menor
captacin de yodo y peor pronstico.
Los tres proto oncogenes RAS (N, H y K) que inducen el crecimiento y la proliferacin celular.
En relacin al oncogen RET/ PTC, esta alteracin es ms comn en individuos expuestos a radiacin
ionizante y en nios, se ha asociado a buen pronstico.
Otro oncogen recombinante implicado en la patogenia del cncer diferenciado de tiroides es
PAX8/PPAR
Entre los supresores tumorales que pueden afectarse en cncer diferenciado de tiroides, destaca
PTEN, fosfatasa implicada en la inactivacin de la va PI3K.

5
 EVALUACIN IMAGENOLGICA Y OTROS.

DESCRIPCION DE HALLAZGOS ECOSONOGRAFICOS

-El informe debe centrarse en la estratificacion de riesgo de malignidad (C)

-Describir la posicin, forma, tamao, mrgenes, contenido, patrn ecognico, y

vasculares, caractersticas de la ndulo (s) (C)

-Para los ndulos mltiples, el detalle del ndulo (s) que llevan las caractersticas
ecogrficas asociados con malignidad (patrn hipoecoico y / o bordes irregulares, una
forma ms de alto que de ancho, microcalcificaciones) en lugar de describir el nodulo
mas grande("dominante") (C)

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6
8. TRATAMIENTO

CAMINO DE TRATAMIENTO DE CANCER TIROIDEO

TIROIDECTOMA

ABLACIN DEL REMANENTE CON IODO RADIACTIVO

CONTROL A LARGO PLAZO POR ENDOCRINOLOGA Y/O MEDICINA INTERNA

CON ENTRENAMIENTO

CONDUCTA PARA CANCER TIROIDEO

PREOPERATORIO

Soliicitar eco de cuello y tiroides, para observar ganglios

linfticos y de manera particular los compartimientos central y
lateral de cuello. (c) Eco de abdomen y RX trax a descartar
METS

No se recomienda la medicion de
tiroglobulina (E)

7
 Estadificacin preoperatoria

Objetivos: Nivel de evidencia 3

Definir tamao y ubicacin del tumor, multifocalidad y extensin peri-tiroidea.

Compromiso ganglionar ipsi y contralateral.

Descartar patologa cervical coexistente (paratirodea, del conducto tirogloso,

glndulas salivales, etc.)

Definir extensin a estructuras vecinas (trquea, esfago, columna, nervio larngeo

recurrente)

El principal mtodo de diagnstico imagenolgico para el estudio de la glndula

tiroides en la actualidad, es la ecografa. Estudios como la tomografa computada (TC)
y la resonancia magntica (RM)(14), no se realizan de rutina. Sin embargo, en casos
de enfermedad extensa o de rpido crecimiento, en que se sospecha compromiso de
trquea, esfago o vasos cervicales, puede considerarse la estadificacin
preoperatoria con TC con contraste intravenoso o RM(14)(63)En estos casos, el uso
de TC sola y combinada con ecografa se ha asociado a un discreta aumento de la
sensibilidad para el diagnstico de adenopatas

En aquellos pacientes que se presentan con enfermedad voluminosa, que

compromete estructuras vecinas o se asocia a gran cantidad de adenopatas
cervicales, especialmente si el estudio histolgico concluye un carcinoma pobremente
diferenciado o cncer de clulas de Hrthle, puede considerarse el estudio
preoperatorio con TC de Trax o un PET-CT con 18F-FDG, y adems,
nasofibroscopa, broncoscopa y endoscopa digestiva alta.

CONDUCTA PARA CANCER TIROIDEO

postOPERATORIO

LT4
I131

medicion de tiroglobulina, ac
antirtoglobulina

8
 Constituye parte del tratamiento del El Rastreo yodo 131 : el
carcinoma papilar y folicular de tratamiento del cncer tiroideo es
tiroides post-tiroidectomia. El tejido la tiroidectoma total, 4 a 6
ADMINISTRACION DE IODO RADIACTIVO ( I131)

tiroideo remanente capta el radio semanas despus de la ciruga se

yodo causando la muerte aguda de
las clulas tiroideas por emisin de
rayos b de longitud corta.
Para la ablacin de los remanentes de
tejido tiroideo habitualmente se
realiza un gammagrama corporal
total con YODO 131 para detectar
la presencia de tejido tiroideo
residual y determinar la dosis de
ablacin, detectar metstasis

GAMAGRAFIA -RASTREO
administra a los pacientes entre 30 y En la imagen se aprecia un estudio
150 mCi. En general, la ablacin es positivo para tejido tiroideo
ms difcil y probablemente requiere residual funcional en cuello y
mayores dosis de 131I en pacientes metstasis a pulmones y huesos.
que tiene grandes remanentes y cuya
captacin es menor de 5% de la dosis
El rastreo gammagrfico con 131I ,
de 131I. (B)
se realiza previo la suspension de
levotiroisina, debe realizarse de los
La administracin de 131I a pacientes 6 a 12 meses despus del
con enfermedad residual local o tratamiento con 131I .
regional despus de la tiroidectoma,
reduce la frecuencia de recurrencia y
mortalidad. Si ste muestra captacin en el
lecho tiroideo o fuera de ste, se
administrar nuevamente una
El tratamiento de metstasis en
dosis de 131I. Este proceso de
ndulos linfticos regionales con
realizar los rastreos cada seis
131I, logra una respuesta completa
meses administrando 131I se
en 80% de los pacientes,
repite hasta que el estudio sea
generalmente estos son tratados con
negativo, despus de lo cual
dosis de 131I que van de 100 a 150
podrn realizarse cada ao y
mCi en promedio, de 150 a 200 mCi
posteriormente, de persistir
para el tratamiento de metstasis
negativos, se realizan cada 2
pulmonares y de 200 mCi para las aos.
metstasis seas.

9
 NO ES RECOMENDABLE
RECOMENDACIONES PARA ABLACION CON
PARA ABLACION CON IODO
IODO RADIACTIVO
RADIOACTIVO.

Los pacientes sometidos a terapia con

yodo radioactivo o pruebas de En pacientes con cncer unifocal
diagnstico deben ser preparados con el de <1 cm, sin otras
caractersticas de alto riesgo ( E)
retiro de levotiroxina (T4) de 3 a 4
semanas antes del tratamiento o con el
retiro de liotironina (T3) 2 semanas antes
de la terapia con yodo radioactivo.
En pacientes con cncer
multifocal cuando todos los
La ablacin de restos se pueden realizar focos son <1 cm en ausencia
despus de el retiro de levotiroxina o la otras caractersticas de mayor
estimulacin con TSH recombinante (A) riesgo (E).

Medir TSH para determinar en el momento de la prueba o tratamiento

con TSH> 30mU / L.
Se puede reanudare la levotiroxina o liotironina en el segundo o tercer
postratamiento (B)

En todos los pacientes con metastasis conocidas a distancia, tejido con extension
extratiroidea independiente del tamano del tumor , o tumor mayor de 4 cm,
incluso en ausencia de otras caracteristeriscas de riesgo (B)

En pacientes con cncer de tiroides 1-4 cm confinado a la glndula tiroides,

con metstasis de ganglios linfticos.
Otras caractersticas de mayor riesgo cuando la combinacin de la edad,
tamao del tumor, estado de los ganglios linfticos y la histologa
individual, predice un intermedio o alto riesgo de recurrencia o muerte por
el cncer de tiroides (C)

9. PREVENCION - COSTOS.

PREVENCION - COSTOS.

Descartar la presencia de malignidad es la tarea ms importante y

suele requerir un abordaje multidisciplinario, especialmente en nios y
adolescentes ya que suelen tener un comportamiento agresivo y
menor supervivencia. Una mortalidad de 24% puede ser razn
suficiente para realizar programas de deteccin oportuna de lesiones
tiroideas.

El National Cance rInstitutesos tiene que, en Estados Unidos, aproximadamente 14 por 1,000 mujeres y 9
por 1,000 hombres de 60 aos o mayores presentarn patologa de tiroides subclnicas. De cada 1,000
personas sometidas a exploracin fsica del cuello se identificarn una a tres con cncer temprano. Si estas
1,000 personas se someten a evaluacin por ultrasonido, se encontrarn cuatro a seis con carcinomas
tempranos.

10
RASTREO y PRONOSTICO

El carcinoma papilar es el tumor maligno ms frecuente en

zonas de bocio no endmico, mientras el carcinoma folicular es
ms frecuente en zonas endmicas.

Se consideran como factores de conducta biolgica ms

agresiva: el subtipo histopatolgico de las variedades usual,
folicular y slido trabecular, con o sin presencia de cpsula de
mejor pronstico. La invasin vascular y las variantes
encapsuladas y la variante del carcinoma folicular como las de
clulas de Hurtle y el insular es de mal pronstico.

Los de mal pronstico son: esclerosante difusos que se presenta en nios y jvenes, la mayora de
estos presentan metstasis ganglionares linfticas locales, de clulas altas y de clulas columnares. La
presencia de metstasis sea es de mal pronstico aunque captasen I 131.

La edad en el momento del diagnstico es importante factor de recurrencia y muerte por cncer
diferenciado de tiroides (CDT). En nios menores de 10 aos es raro, pero si se presenta es de mal
pronstico y agresivo. Mayores de a 45 aos tienen mal pronstico en relacin a menores en edad,

Los tumores mayor de 3-4 cm, sexo masculino, la extensin extra tiroidea y des diferenciacinque se
manifiesta en la forma de proliferacin de clulas indiferenciadas, cuyo pronstico est dado por el
componente indiferenciado..

2. Prevencin primaria, tamizaje y sospecha diagnstica

2.1. Prevencin Primaria del Cncer de Tiroides (42)(43)(44)(45)

Considerar la posibilidad de tamizar CDT en pacientes Recomendacin B

menores de 15 aos sometidos a radioterapia externa en
cabeza y cuello.

Se recomienda realizar tamizaje de CDT en pacientes Recomendacin B

expuestos a radiaciones por razones blicas o desastres
ambientales, particularmente en la infancia y pubertad.

Fuentes Naturales: Se ha propuesto el vulcanismo como factor de riesgo de CDT, en

el mbito de la exposicin a radiaciones. Existen datos controversiales provenientes
de estudios epidemiolgicos realizados principalmente en Italia (Montes Vesubio y
Etna) con importantes problemas metodolgicos (50). Nivel de evidencia 3.

11
Aunque Chile es un pas con asentamientos humanos Recomendacin
prximos a volcanes activos, sin embargo no sera C\EVIDENCIA 3
recomendable tamizar en estas reas geogrficas para CDT.

Procedimientos Radiolgicos: La exposicin a radiaciones en imagenologa,

principalmente odontolgica y mamografas, tambin se ha sugerido como factor de
riesgo para CDT. No se identificaron estudios diseados para evaluar esta asociacin
y la informacin disponible deriva del comentario casos clnicos y opiniones de
expertos (42)(51) . Nivel de evidencia 2.

No es recomendable tamizar CDT en pacientes expuestos a Recomendacin

estudios radiolgicos de segmentos prximos a la tiroides. BIDENCIA 2
Slo individuos menores de 15 aos sometidos a estudios eV
radiolgicos repetidos podran ser evaluados.

2. Factores Nutricionales:

Ingesta de Yodo: Los primeros estudios epidemiolgicos comunicaron una asociacin

entre carencia en yodo y aumento en la frecuencia de carcinoma folicular del tiroides
en trminos absolutos. En los ltimos aos esta variedad histolgica ha reducido su
frecuencia en relacin al carcinoma papilar, hecho que podra ser atribuido a cambios
en los criterios diagnsticos histolgicos (52). Nivel de evidencia 3.

No es recomendable tamizar CDT en situacin de carencia de Recomendacin C

yodo. De acuerdo a la ltima informacin disponible en Chile
no existen zonas de endemia de deficiencia en yodo.

3. Otros factores:

Historia Familiar: Existen mltiples estudios de casos y controles de tamao muestral

pequeo que han reportado aumento en el riesgo de CDT en familiares de primer
grado de pacientes que han tenido la enfermedad, aunque no siempre excluyeron
sujetos con neoplasias tirodeas reconocidamente familiares (ej. Carcinoma medular
familiar, NEM 2a). El aumento en el riesgo de CDT y de carcinoma papilar del tiroides
vara de un OR de 2,12 (IC 1.26-3.55); a 4,6. 95% (CI, 1.9-11.1 (53)(54)) Nivel de
evidencia 3.

Se recomienda tamizar para CDT, aquellas personas con 2 Recomendacin C

ms familiares de primer grado con la enfermedad,
especialmente en hermanas de pacientes.

Enfermedades metablicas y nutricionales: Un meta-anlisis comunicado

recientemente no encontr asociacin entre diabetes mellitus 2 y cncer de tiroides.
Estudios de cohortes retrospectivos han comunicado un riesgo aumentado de CDT en
individuos con obesidad respecto a los eutrficos. Aunque existe abundante
informacin de las ciencias bsicas respecto a la relacin entre hiperinsulinismo y
oncognesis, la asociacin entre obesidad y CDT no tiene una secuencia temporal

12
claramente definida como para establecer causalidad (59)(60)(61). Nivel de evidencia
3

Se recomienda considerar la obesidad como un factor Recomendacin C

asociado a otras variables de exposicin para tamizar CDT.

Neoplasias Endocrinas Mltiples y otras endocrinopatas: Una revisin sistemtica

han reportado que sujetos con sndromes de Werner, de Cowden, poliposis colnica
familiar as como acromegalia tienen un riesgo aumentado de carcinoma de tiroides no
medular, con OR que llegan a 8,9. (95% CI: 4.9, 15.0)(60). Nivel de evidencia 1.

Es recomendable tamizar para CDT a pacientes con Recomendacin A

sndromes de Cowden, Werner, poliposis colnica familiar y
acromegalia.

2.3. Sospecha diagnstica

El cncer diferenciado de tiroides (CDT) es habitualmente asintomtico por largos

perodos de tiempo y comnmente se presenta como ndulo solitario. Sin embargo,
estudiar todos los ndulos tiroideos como posible cncer parece ineficiente. Por lo
dems ambos, ndulos y cncer al ser asintomticos, dan pocos pistas para su
diagnstico. Cerca de 50% de los ndulos malignos, se detectan por examen fsico,
radiolgico o por ciruga de patologa benigna; el otro 50% es detectado por el propio
paciente.

10. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN e INTERCONSULTAS

CLASIFICACION DE LOS GANGLIOS CERVICALES EN NIVELES DESDE EL PUNTO DE VISTA

QUIRURGICO

I Submentoniano y submaxilar. Son los

ganglios sub mandibulares, limitados por
los vientres anterior y posterior di gstrico y
el cuerpo de la mandbula. Incluyen los
ganglios submentonianos que se
encuentran en el tringulos formado por los
vientres anteriores de los di gstricos y
hueso hioides
.
II Cadena Yugular. Ganglios
yugolodigastrico, sub occipitales y
mastoides. Se encuentra a nivel del tercio
superior de la yugular interna adyacente al
nervio espinal desde la bifurcacin
carotidea hasta la base del crneo. El limite
posteriores el borde posterior del musculo
esternocleidomastoideo y el anterior llega al
borde lateral del musculo estrenohiodeo

III Ganglios yugulomohiofeos: se

encuentran nivel del tercio medio de la
yugular interna, desde la bifurcacin
carotidea al musculo omiohiodeo. Los
niveles anteriores y posteriores son
idnticos a los del nivel II.

IV Ganglios yugulares inferiores y

13
 supraclaviculares: Se encuentran a nivel
del tercioinferior delayugular interna desde
el omohiodeo a la clavcula y los limites
anterior y posterior son idnticos a los
niveles II y III.

V Comprende los ganglios del Triangulo

posterior con los espinales intermedios
y bajos y los cervicales transversos. El
lmite posterior es el borde anterior del
trapecio y el anterior el borde posterior del
musculo esternocleidomastoideo. El lmite
inferior es la clavcula
.
VI Central
VI mediastino
I

14
 CONDUCTA PARA CANCER TIROIDEO
POST-PERATORIO

En todos los pacientes con carcinoma diferenciado se recomienda el uso de

sistemas de clasificacin clinicapatologica,. Cuyo objetivo es mejorar el
pronstico y el plan de seguimiento de los pacientes con carcinoma
diferenciado de tiroides .( B)

RIESGO ALTO
RIESGO INTERMEDIO
BAJO RIESGO

1. invasin macroscpico del

1. No hay metstasis local y/o a
distancia .
2. Ha sido resecado
macroscpicamente, todo el
tumor.
3. No hay invasn del tumor a
tejidos regionales u otras
estructuras .
3. El tumor no tiene histologa :
clulas altas, clulas insulares, o
clulas columnares.
4. Se realiza el rastreo con yodo
radioactivo no hay restos en el
lecho postquirrgico
1. Invasin microscpica tumor ,
del tumor en el tejido
peritiroideo. 2. Reseccin incompleto
del tumor .
2. Metstasis en los
ganglios cervicales o a la 3. metstasis a distancia y
captacin con I131
posiblemente
positivo en el lecho
tiroideo luego de la
ablacin del remanente 4. tiroglobulinemia fuera de
los limites normales
3. tumor con histologa
agresiva o invasin
vascular

15
 N
T ESTADO DE GANGLIOS
T1: dimetro de tumor 2 cm o
menos.
TAMAO TUMORAL
M
T2: Dimetro de tumor primario NO : sin evidencia metastsica. MO: PRESENCIA DE
sin evidencia
de 2 a 4 cm . GANGLIOS A
metstasica a distancia.
N1a: metstasis a nivel VI , pre DISTANCIA.
T3: Dimetro de tumor primario o para traqueal, prelaringeo o M1: Metstasis a
mayor de 4 cm limitado a tiroides linfocitos delfianos. distancia .
con extensin extratiroidea
mnima. N1b. metstasis unilateral, MX: Metstasis a
bilateral, cervical contralateral o distancia no evaluados.
T4 a: Tumor de cualquier tamao linfonodos mediastnicos
que traspasa la cpsula invade superiores.
tejido blando subcutneo ,
laringe . NX: linfonodos no evaluados en
la ciruga.
T4b: Tumor invade fascia
pre4vertebral o rodea arteria
carotida o vasos mediastnicos.

TX: tumor primario desconocido.

16
 EN PACIENTES MENORES DE 45 AOS.
ESTADIO I : Cualquier T0, N0, M0 .
ESTADIO II: Cualquier T0, N0, M1 .

ESTADIAJE DE CARCINOMA.
Estadios I, II, III y IV.

EN PACIENTES MAYORES DE 45 AOS.

ESTADIO I : Cualquier T1, , N0, M0 .
ESTADIO II: Cualquiera T2, N0, M0 .
ESTADIO III: T3,N0,M0 -T1, NIa, M0-
T2, N1a,M0 - T3,N1a,M0.
ESTADIO IVa: T4a, N0, M0- T4a,N1a,M0-
T1,N1b,M0 - T2,N1b,M0
T4,N1b,M0.
ESTADIO IVb: T4b, cualquier N, M0.
ESTADIO IVc: Cualquier T0,N0, M1.

Tabla 1. Estadio clnico utilizando Clasificacin TNM(63)

Sujetos < 45 aos Sujetos > 45 aos Sujetos < 45 aos Sujetos > 45 aos
Etapa IA Cualquier T, cualquier N, M0 T1, N0, N0
Etapa IIA Cualquier T, cualquier N, M1 T1, N0, M0
Etapa IIIA T3, N0, M0
T1, N1a, M0
T2, N1a, M0
T3, N1a, M0
Etapa IVA T4a, N1b, M0
Etapa IVB T4b, cualquier N, M0
Etapa IVC Cualquier T, cualquier N, M1

17
11. COMPLICACIONES

3.2. Ciruga y complicaciones

La certificacin de un
Los objetivos de la ciruga Erradicar el
diagnstico despus de
de tiroides son: (ANEXO cncer de
una biopsia no diagnstica
N3) Tiroides.
o indeterminada.

P re p a ra c i n La
p a ra la a b la c i n ti ro id e c to
ra d ia c ti v a y e l m a c a s i
m o n ito re o d e la t o ta l
ti ro g lo b u lin a (e x ti r p a c i
s r ic a . L a s L a lo b e c to m a n d e to d o
E s ta d ifi c a c i n . o p c io n e s c o n o s in e l te jid o
q u ir r g ic a s p a ra is t m e c to m a , g ru e so
t ra ta r e l t u m o r v is ib le
p r im a r io ti ro id e s ,
in c lu y e n : (6 8 ). d e ja n d o
N iv e l d e s lo u n a
e v id e n c ia 3 . pequea
c a n ti d a d .

18
 Ciruga para Bethesda III: considerar individualmente
segn factores de riesgo epidemiolgicos, ecogrficos
y caractersticas del paciente.

Ciruga para Bethesda IV (ver tabla) En los ndulos tiroideos

solitarios con biopsia indeterminada (''neoplasia folicular o
neoplasia de clulas Hrthle), el riesgo de malignidad es
aproximadamente 20% (69)(70).

El riesgo es mayor en los tumores grandes (> 4 cm), o cuando se

observan caractersticas atpicas (por ejemplo, el pleomorfismo
celular), cuando el informe de la biopsia es sospechosa de
carcinoma papilar, en los pacientes con antecedentes familiares
de carcinoma de tiroides, y en pacientes con antecedentes de
exposicin a la radiacin.

Para los ndulos solitarios cuya biopsia es repetidamente no

diagnstica, el riesgo de cncer es desconocido, pero es
probablemente ms cercano al 5 - 10%.(71) Nivel de evidencia 3.

En pacientes con ndulo solitario con citologa indeterminada Recomendacin C

se puede considerar un procedimiento quirrgico limitado,
mediante una tiroidectoma parcial o lobectoma

La tiroidectoma total est indicada en pacientes con las Recomendacin C

siguientes caractersticas: ndulo indeterminados mayores de
4 cm., cuando se observa atipia acentuada en la biopsia,
lectura de la biopsia sospechosa de carcinoma papilar,
historia familiar de carcinoma de tiroides, y en pacientes con
una historia de exposicin a la radiacin.

19
Los pacientes con ndulos indeterminados con enfermedad Recomendacin C
nodular bilateral que prefieren someterse a una tiroidectoma
total para evitar la posibilidad de una futura ciruga en el
lbulo contralateral deben someterse a una tiroidectoma total
o casi parcial.

La ciruga para una biopsia de diagnstico de malignidad Bethesda V-VI

Se sugiere la tiroidectoma casi total o total si el carcinoma de tiroides primario es >
1cm, hay ndulos tiroideos contralaterales, presentan metstasis regionales o distante,
el paciente tiene una historia personal de radioterapia a la cabeza y el cuello, o tiene
antecedentes familiares de primer grado de cncer diferenciado de tiroides, mayores
de 45 aos tambin puede ser un criterio para recomendar la tiroidectoma casi total o
total de incluso con tumores 1.0 cm. Nivel de evidencia 3 (74)(75)(76)(77).
En pacientes con cncer de tiroides > 1 cm. el procedimiento Recomendacin C
quirrgico inicial debe ser una tiroidectoma casi total o total a
menos que existan contraindicaciones para esta ciruga.

En pacientes con tumores pequeos, carcinomas papilares Recomendacin C

intratirodeos (< 1 cm. de bajo riesgo unifocales y sin historia
de irradiacin o sin evidencia clnica de metstasis linfticas,
se puede considerar la lobectoma tiroidea.

12. SISTEMA DE REGISTRO

Al realizar la Gua de Prctica Clnica de nuestro Hospital, medio de trabajo donde nos
desenvolvemos diariamente nos damos cuenta que necesitamos mucha ms informacin sobre
datos estadsticos y casustica sobre el Cncer de Tiroides (CDT), por lo que sugerimos realizar
con un equipo multidisciplinario (Medicina Interna, Endocrinologa, Ciruga General -
Oncolgica) un estudio de incidencia y prevalencia en nuestra casa de salud, para tener un
sistema de datos inicial que sirva como base para futuros trabajos y actualizar cada cierto
tiempo, por lo tanto al tener dichos datos no tendremos que recurrir a ningn documento
externo que pueda existir, ya que al momento existen registros con muchos datos que varias
veces se encuentran sesgados y no llegan a ser fidedignos.

Al iniciar esta planificacin con el equipo de trabajo mencionado se realizar la recoleccin de

dichos datos determinando responsabilidades a cada servicio y con objetivos y puntos que nos
mantengan dentro de datos exactos, lo que se determinar con reuniones entre los servicios
involucrados en el manejo de nuestra patologa de base como el CDT.

Nuestra casa de salud al ser una institucin a la que se adjuntan departamentos importantes
como lo es el de Docencia, debemos saber que quienes pueden y deben participar de manera
obligatoria son Externos de Medicina, Internos Rotativos de Medicina, Residentes de los
servicios que estn dentro del estudio, para que no exista una carga excesiva para un solo
grupo y se pueda organizar de una manera uniforme cada deber y cada derecho, ya que en
nuestra opinin es hora de comenzar a hacer del Ecuador un pas cientfico y que mejor
manera que incentivar a las futuras generaciones con algo que dentro de la formacin medica
es uno de los pilares fundamentales.

20
Con un sistema de registro de esta manera, se puede integrar un equipo informtico para
realizar una matriz que nos d resultados inmediatos para unificar en su totalidad cuando la
recoleccin de los datos terminara.

Lo mencionado en las lneas anteriores no deber quedar en utopa ya que es posible lograrlo
porque se ha realizado un estudio de recoleccin de los mismos datos de una fuente verdica y
de una manera correcta por parte de algunos autores de esta gua, mismos que estn incluidos
dentro de este trabajo.

13. DISTRIBUCIN DE RESPONSABILIDADES.

Referir a 2do nivel

para evaluacion
Buena anamneisis, con examenes
examen fisico y uso complementarios
de determinante de especialidad
MEDICINA
GENERAL 1er nivel mencionandos en
de atencin esta guia sobre
receptor inicial de CDT
un paciente con
CDT

21
22
14. CRITERIOS DE EVALUACIN

Nuestra gua trata de cumplir con estndares internacionales y para la evaluacin ha sido
necesario implementar la herramienta que califica las guas de prctica clnica (GPC) el sistema
herramienta AGREE II, a continuacin, detallado y calificado.

22
***** DENTRO DE LA CALIFICACION DE AGREE II NECESITAMOS OTROS EVALUADORES
EXTERNOS PARA QUE SE PUEDA COMPLETAR EL TRABAJO POR LO QUE SOLO ES UN BOCETO DE
LO QUE PODEMOS PONER.
EN LAS GUIAS DEL MINISTERIO DE SALUD DE ECUADOR EXISTE UN FORMATO DONDE LA
CALIFICACION DE AGREE II ESTA AL PRINCIPIO

1
15. ANEXOS Y ALGORTIMO

Enviado por Sistema Quipux Dra. Manya, Directora

IESS Riobamba
 Flujograma de Atencin del Paciente
Paciente con ndulo tiroideo

Historia clnica y examen fsico

Ecografa tiroidea TSH

Ndulo 10 mm Ndulo > 10 mm Elevada o Disminuda

normal (hipertiroidismo)
Ndulo 10 mm

Factores de riesgo o
Cintigrama tiroideo
Hallazgos sugerentes de
malignidad

Control ecogrfico Ndulo hpocaptante Ndulo hipercaptante

(fro)
PAF

Tratamiento o
ciruga

Benigna No diagnstica Maligna sospechosa

Ciruga

22
 Seguimiento CDT
Paciente con cncer diferenciado de tiroides

MUY BAJO BAJO RIESGO ALTO

RIESGO RIESGO INTERMEDIO RIESGO

Se sugiere no USO SELECTIVO ADMINISTRAR 131-I ADMINISTRAR 131-I

administrar 131-i,
DE 131-I (100-150 mCi) ( 100 mCi)
salvo casos
particulares *

EN ESTOS CASOS EN CASOS SUGERENCIA GENERAL:

PARTICULARES USAR SELECCIONADOS PUEDE ADMINISTRAR
DOSIS BAJA (30 mCi) OMITIRSE EL USO DE
30 mCi
131-I

(ver texto) de 131-I

ES POSIBLE CONSIDERAR
DOSIS MAYORES ANTE
Tg IMPORTANTEMENTE
ELEVADA (Ver texto)

PREPARACION PARA RADIOYODO PUEDE SER EN HIPOTIROIDISMO O MEDIANTE rhTSH

ANTE CONTRAINDICACIN PARA HIPOTIROIDISMO O ENFERMEDAD HIPOFISIARIA, DEBE
USARSE rhTSH COMO MTODO DE PREPARACIN

TERAPIA CON LEVOTIROXINA

AJUSTAR DOSIS C/6-8 SEMANAS HASTA LOGRAR TSH OBJETIVO

NIVELES DE TSH OBJETIVO SEGN GRUPO DE RIESGO (Ver Texto)

1
 Manejo Post Quirrgico CDT

MUY BAJO BAJO RIESGO ALTO

RIESGO RIESGO INTERMEDIO RIESGO

6 meses OPCIONAL: OPCIONAL: Eco Cervical Eco Cervical

Eco Cervical
Eco Cervical Tg, AcTg bajo Tg, AcTg bajo Tg, AcTg bajo
terapia con LT4 terapia con LT4 terapia con LT4
Tg y AcTg bajo
terapia con LT4

12 meses Eco Cervical Eco Cervical Eco Cervical Eco Cervical

Tg, AcTg bajo
Tg, AcTg bajo terapia con LT4 Tg, AcTg bajo Tg, AcTg bajo
terapia con LT4 terapia con LT4 terapia con LT4

18 meses No requieren Tg estimulada Tg estimulada + AcTg

(puede ser (mediante hipotiroidismo o rhTSH)

12-24 meses) slo en pacientes de alto riesgo

Tg de segunda generacin (ultrasensible) puede

reemplazar la Tg estimulada

NOTA:
Tg de segunda generacin o ultrasensible:
- Puede ser utilizada en todo grupo de riesgo
- Puede reemplazar el uso de la tiroglobulina estimulada
- Siempre medir junto a AcTg
- Idealmente seguir con la misma tcnica, especialmente a pacientes con valores de
Tg levemente elevados medidos con sta tcnica.

2
RECOMENDACIONES

Se recomienda medir niveles de TSH a todos los pacientes con ndulo Recomendacin B
tiroideo; si el valor es subnormal se debe considerar solicitar cintigrama.
Se debe realizar ecografa en todo paciente con sospecha de tener un Recomendacin C
ndulo tiroideo, bocio nodular o anormalidades imagenolgicas tiroideas.
Se recomienda derivar para estudiar y evaluar puncin con aguja fina a Recomendacin C
todo paciente con ndulo tiroideo > 1 cm. slido,1.5-2,0 cm. mixto 5-10
mm con antecedentes de irradiacin en la infancia, antecedentes familiares
de cncer de tiroides o con 2 ms elementos ecogrficos sospechosos.
En pacientes con ndulos tiroideos benignos que residen en reas Recomendacin A
suficientes de yodo, no se recomienda tratar con levotiroxina.
Cuando el ndulo produce: presin en el cuello, disfagia, sensacin de Recomendacin C
ahogo, problemas respiratorios especialmente en posicin supina, disnea
de ejercicio, ronquera o dolor, la ciruga indicada es la lobectoma ms
istmectoma para ndulo nico y tiroidectoma casi total para los bocios
multinodulares independientemente si el paciente est eu o hipertiroideo.
Embarazadas de primer trimestre con ndulo > 1 cm. slidos 1.5- 2 cm. Recomendacin C
mixtos o de 5- 10 mm con factores de riesgo de CDT o hallazgos
sospechosos a la ecografa debera considerarse la PAF y estudio
citolgico. Ndulos descubiertos en el segundo y tercer trimestre debieran
estudiarse en el post parto
La tiroidectoma total est indicada en pacientes con ndulos tiroideos que Recomendacin C
tengan las siguientes caractersticas: ndulo indeterminado mayor de 4 cm,
presencia de atipia acentuada en la biopsia, lectura de la biopsia
sospechosa de carcinoma papilar, historia familiar de carcinoma de tiroides,
y en pacientes con una historia de exposicin a la radiacin en la infancia.
En pacientes con CDT el procedimiento quirrgico inicial debe ser una Recomendacin D
tiroidectoma casi total o total a menos que existan contraindicaciones para
esta ciruga, la cual deber realizada por un cirujano con experiencia.
Se recomienda considerar la posibilidad de tamizar CDT en pacientes Recomendacin B
menores de 15 aos sometidos a radioterapia externa en cabeza y cuello.
Se recomienda realizar tamizaje de CDT en pacientes expuestos a Recomendacin B
radiaciones por razones blicas o desastres ambientales, particularmente
en la infancia y pubertad.
Es recomendable tamizar para CDT a pacientes con sndromes de Cowden, Recomendacin A
Werner, poliposis colnica familiar y acromegalia.
En ndulos tiroideos con estudio citohistolgico benigno, se recomienda Recomendacin C
repetir la puncin (PAF) cuando el ndulo ha crecido >50% en volumen
20% o ms en 2 de 3 dimetros (mnimo 2 mm). Si el ndulo no ha crecido
contemplando los criterios previamente citados, se puede controlar en
perodos de 3 a 5 aos.
Los pacientes deben seguir una dieta baja en yodo desde 14 das antes Recomendacin C
hasta 48 horas despus de recibir el 131I. En el anexo n 7 se especifican
las recomendaciones dietticas.
Se recomienda una supresin de TSH ajustada al estado de la Recomendacin C
enfermedad, al riesgo de recurrencia y al riesgo de efectos secundarios
derivados de la supresin de TSH en cada paciente.
Se recomienda realizar ecografa post quirrgica de seguimiento a todos Recomendacin C
los pacientes a los 6 meses.

3
4
5
16. BIBLIOGRAFIA.

SE ADJUNTAR BIBLIOGRAFIA AL FINAL YA QUE TENGO EN OTRO DOCUMENTO PARA HACERLE

CON PARAMETROS BIBLIOGRAFICOS INTERNACIONALES.

Y A ESPERA DE OTRA BIBLIOGRAFIA DEL RESTO DE MEDICOS

FALTA PONER RECOMENDACIONES Y EVIDENCIA LA CUAL DESEO HACERLO PERSONALMENTE

YA QUE TENGO UNA DUDA Y UNA IDEA

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