O uso do Alteplase (rt PA)

no Acidente Vascular
Cerebral Isqumico

Braslia DF
Janeiro/2009
 MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Cincia e Tecnologia

Parecer Tcnico-Cientfico:

O uso do Alteplase (rt PA) no Acidente Vascular

Cerebral Isqumico

Braslia DF
Janeiro/2009
2009 Ministrio da Sade.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea
tcnica.
Este estudo foi financiado pelo Departamento de Cincia e Tecnologia (DECIT/MS) e
no expressa deciso formal do Ministrio da Sade para fins de incorporao no
Sistema nico de Sade (SUS).

Informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Cincia e Tecnologia
Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 8 andar, sala 852
CEP: 70058-900, Braslia DF
Tel.: (61) 3315-3633
E-mail: ats.decit@saude.gov.br
rebrats@saude.gov.br
Home Page: http://www.saude.gov.br/rebrats

Elaborao: Reviso Tcnica:

Luiz Henrique Picolo Furlan Marcela de Andrade Conti

(CGATS/DECIT/SCTIE/MS) (CGATS/DECIT/SCTIE/MS)

Fernanda de Oliveira Laranjeira

(CGATS/DECIT/SCTIE/MS

Flvia Tavares Silva Elias

(CGATS/DECIT/SCTIE/MS)
Declarao de Potenciais Conflitos de Interesse

Nenhum dos autores recebe qualquer patrocnio da indstria ou participa de qualquer

entidade de especialidade ou de pacientes que possa ser includo como conflito.

iii
RESUMO

O objetivo deste parecer tcnico-cientfico foi avaliar as evidncias de eficcia

e segurana do uso do alteplase (rt-PA) no tratamento do acidente vascular
cerebral isqumico agudo (AVCi).
Metodologia: foi realizada busca nas seguintes bases de dados: Medline,
Cochrane e agncias de avaliaes de tecnologias (NICE, CADTH, INAHTA).
Os descritores utilizados foram: alteplase, rt-PA, Tissue Plasminogen Activator,
Stroke, Cerebral Infarction.
Resultados: Foram selecionadas seis revises sistemticas, uma metanlise,
um ensaio clnico randomizado publicado posteriormente s revises
sistemticas e trs revises de agncias internacionais de tecnologias em
sade.
Concluses: os estudos que avaliaram uso do rt-PA no tratamento do AVCi
no demonstraram benefcios na reduo da mortalidade, embora haja uma
chance de reduo das seqelas neurolgicas de 34%, representando um
benefcio em termos de qualidade de vida. Por outro lado, o seu uso est
associado a um aumento do risco de hemorragia intracraniana de 3.1 vezes,
incluindo episdios fatais. Portanto, o seu uso na prtica clnica deve levar em
conta o balano entre o benefcio de reduo de seqela neurolgica versus o
aumento do risco de hemorragia intracraniana. Para fomentar evidncias de
efetividade na realidade do Sistema nico de Sade, o uso do rt-PA poderia
ser considerado em projetos de pesquisa clnica nos hospitais que possuem
Unidades Especializadas no atendimento de pacientes com AVC, que
contemplem as condies necessrias relativas a infra-estrutura e pessoal
capacitado e utilize o rt-PA nas condies expressas na bula.

iv
SUMRIO

Contexto......................................................................................... 06
Questo Clinica............................................................................. 07
Introduo...................................................................................... 07
Aspectos epidemiolgicos .................................................. 07
Descrio da tecnologia a ser avaliada................................ 08
Descrio de tecnologias alternativas.................................. 11
Metodologia................................................................................... 11
Estratgia de busca das evidncias..................................... 11
Critrios de seleo e excluso de artigos........................... 13
Resultados..................................................................................... 13
Avaliao dos artigos............................................................ 18
Interpretao dos resultados....................................................... 20
Relatrios de outras agncias de ATS........................................ 23
Recomendaes............................................................................ 25
Referncias bibliogrficas ........................................................... 26
Anexo.............................................................................................. 27

v
CONTEXTO

Este Parecer Tcnico-Cientfico (PTC) foi elaborado pela rea de

Avaliao de Tecnologias em Sade do DECIT/SCTIE/MS para avaliar as
evidncias cientficas disponveis atualmente acerca da eficcia e segurana
da tecnologia em questo, visando ao bem comum e eficincia do Sistema
nico de Sade (SUS).

Este PTC tem a finalidade de subsidiar a tomada de deciso do

Ministrio da Sade e dos demais gestores do SUS, e no expressa a deciso
formal do Ministrio da Sade para fins de incorporao.

6
1. QUESTO CLNICA: O uso do Alteplase (rt-PA) eficaz, efetivo e seguro no
tratamento do Acidente Vascular Cerebral Isqumico em relao aos desfechos
qualidade de vida e sobrevida?

2. INTRODUO

2.1 Aspectos Epidemiolgicos, Demogrficos e Sociais

As doenas cerebrovasculares tm grande impacto sobre a sade da
populao, situando-se, conforme o ano e o Estado da Federao, entre a
primeira e terceira principal causa de mortalidade no Brasil 1. Estas doenas
so compostas por grupo heterogneo de transtornos vasculares de diferentes
etiologias. Estima-se que cerca de 85% dos acidentes vasculares enceflicos
sejam de origem isqumica e 15% hemorrgicos. Dentre os hemorrgicos,
cerca de 10% so hemorragias intraparenquimatosas e 5% hemorragias
subaracnideas 2. Em 1996 a agncia de regulao de drogas e alimentos dos
Estados Unidos da Amrica, aprovou o uso do ativador do plasminognio
tissular recombinante (rt-PA) como tromboltico para casos selecionados de
acidente vascular cerebral isqumico agudo (AVCi). Entretanto, existe uma
janela teraputica para o tratamento do AVCi, ou seja, um momento timo
para intervir nos processos patolgicos desencadeados pela isquemia cerebral
no sentido de minimizar o dano ao sistema nervoso central. Esta janela
teraputica, na maioria das vezes, tem uma durao de poucas horas, o que
determina a necessidade de rapidez no atendimento s pessoas que
apresentam um AVC agudo. Para que isto ocorra, torna-se necessria a
educao das pessoas para reconhecerem quais sintomas possam ser
indicativos de um AVC e que estes sintomas devem determinar a busca de um
atendimento emergencial.
H a necessidade, tambm, do treinamento dos profissionais de sade,
especialmente que trabalham em servios de ambulncia e de urgncia, para o
diagnstico e manejo inicial adequado a estes doentes. Da mesma forma, as
instituies de sade que prestam assistncia mdica precisam adequar a sua
estrutura para o atendimento emergencial do paciente com AVC,
disponibilizando, entre outros aspectos, um acesso rpido tomografia
computadorizada de crnio e atendimento neurolgico a estes doentes.

7
2.2 Descrio da tecnologia a ser avaliada

O alteplase comercializado pela Boehringer Ingelheim do Brasil

Qumica e Farmacutica Ltda. com nome comercial de Actilyse registrado na
ANVISA sob nmero 103670049 com vigncia at maro de 2013. Sua
apresentao farmacutica em frasco ampola contendo 2333mg de p lifilo
injetvel, correspondente a 50mg de alteplase, acompanhado de frasco ampola
com 50ml de diluente.
O alteplase um medicamento da classe dos trombolticos, ativador do
plasminognio tecidual humano recombinante, uma glicoprotena que ativa
diretamente o plasminognio em plasmina. Quando administrado por via
endovenosa, o alteplase permanece relativamente inativo no sistema
circulatrio. Uma vez ligada fibrina, a substncia ativada, induzindo a
converso de plasminognio em plasmina, que por sua vez, promove a
dissoluo da fibrina do cogulo. Sua indicao de bula no tratamento
tromboltico do infarto agudo do miocrdio, da embolia pulmonar aguda grave
com instabilidade hemodinmica e no tratamento do acidente vascular cerebral
isqumico agudo, foco deste parecer tcnico-cientfico.
No caso do AVCi, o tratamento deve ser iniciado em at 3 horas
aps o incio dos sintomas do AVCi, com a verificao da excluso da
hemorragia intracraniana, atravs de tcnicas de imagem apropriadas como
a tomografia computadorizada de crnio e a possibilidade de se estabelecer
precisamente o horrio do incio dos sintomas. As suas contra-indicaes so
para casos onde haja risco aumentado de sangramento como:
Distrbios hemorrgicos significativos no momento ou nos ltimos 6
meses;
Pacientes recebendo anticoagulantes orais como warfarina com RNI
maior que 1,3;
Histria de leses no sistema nervoso central como neoplasia,
aneurisma, cirurgias intracranianas ou espinhal;
Histrico ou suspeita de hemorragia intracraniana e subaracnidea;
Hipertenso arterial grave no controlada;
Cirurgia de grande porte ou traumatismo grave nos ltimos 10 dias;

8
 Ressucitao cardiopulmonar grave prolongada (2 minutos), parto
dentro dos ltimos 10 dias, puno recente de vasos no compressveis
(jugular ou subclvia);
Hepatopatias graves, incluindo insuficincia heptica, cirrose,
hipertenso portal (varizes esofgicas), e hepatite ativa;
Endocardite bacteriana, pericardite;
Pancreatite aguda;
Doena ulcerativa gastrointestinal nos ltimos 3 meses;
Aneurisma arterial, malformaes arterio/venosas;
Neoplasia com alto risco de sangramento;
Hipersensibilidade ao princpio ativo ou a qualquer componente da
frmula;
Especificamente nos casos de AVCi, deve-se observar ainda as
seguintes contra-indicaes:
Aparecimento dos sintomas da isquemia h mais de 3 horas antes do
incio da infuso ou momento do aparecimento dos sintomas
desconhecido;
Sintomas do AVCi que estejam melhorando rapidamente ou que sejam
apenas leves antes do incio da infuso, pois os riscos de hemorragia
com a terapia tromboltica superam os provveis benefcios nesse grupo
de pacientes;
Acidente vascular cerebral grave demonstrado clinicamente (p. ex.
NIHSS > 25) e/ou por tcnicas de imagem apropriadas, pois apresentam
alto risco de hemorragia intracraniana e morte;
Crise convulsiva no incio do AVCi;
Histrico de acidente vascular cerebral prvio ou traumatismo craniano
grave nos ltimos 3 meses;
Combinao de acidente vascular cerebral anterior e diabetes melitus;
Administrao de heparina dentro de 48 horas antes do acidente
vascular cerebral, com aumento do tempo de ativao parcial de
tromboplastina;
Contagem de plaquetas menor que 100.000 / mm3;

9
 Presso sistlica maior que 185 mmHg e presso diastlica maior que
110 mmHg ou necessidade de teraputica agressiva (medicao I.V)
para reduo da presso arterial a esses limites;
Glicose sangunea menor que 50 ou maior que 400 mg/dl;
Pacientes com idade menor que 18 anos e maior que 80 anos;
O alteplase deve ser utilizado por mdicos com experincia em
teraputica tromboltica e com equipamento necessrio para monitorar
seu uso. A dose recomendada no AVCi de 0,9 mg/kg (dose mxima 90 mg)
infundida durante 60 minutos, com 10% da dose total administrada como bolo
inicial intravenoso. O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente
possvel, em at 3 horas do incio dos sintomas.
A Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares estabeleceu os
protocolos e recomendaes para a orientao e a qualificao de centros de
referncia para o uso de tromboltico nos pacientes com AVCi no Brasil2. Os
Centros de Referncia so classificados em 3 nveis (nvel A, B e C) de acordo
com os critrios discriminados abaixo. O centro de referncia Nvel C apresenta
todas as seguintes caractersticas:
1. Equipe organizada com protocolos clnicos e assistenciais escritos para
atendimento dos pacientes com AVC, coordenada por neurologista clnico.
Fazem parte ainda da equipe a enfermagem especializada em emergncia e
atendimento de pacientes com AVC e a equipe de reabilitao neurolgica.
2. O paciente deve ser atendido em Servio de Emergncia com capacidade
para monitorao contnua sob o ponto de vista cardiovascular e respiratrio.
3. Deve dispor obrigatoriamente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI);
Laboratrio e Tomografia Computadorizada (TC) disponveis 24 horas.
4. Disponibilidade neurocirrgica 24 horas.
5. Disponibilidade de Banco de Sangue.
O centro de referncia Nvel B deve apresentar, alm do descrito para o
nvel C, todos os seguintes recursos:
6. Ressonncia magntica.
7. Ultra-som vascular intra e extracraniano.
8. Ecocardiografia transtorcica e transesofgica.
O centro de referncia Nvel A deve apresentar, alm do descrito para o
Nvel B, todos os seguintes recursos:

10
9. Ressonncia magntica com tcnicas para angiografia, difuso e perfuso.
10. Angiografia digital.
11. Neurorradiologia intervencionista.
12. Unidade de AVC agudo com rea fsica especifica.
O preo do frasco ampola com 50 mg de alteplase varia de R$1.338,47
a R$ 1.528,00 com mdia de R$1.365,54 (hum mil, trezentos e sessenta e
cinco reais e cinqenta e quatro centavos), segundo informaes obtidas no
Banco de Preos em Sade5. Segundo informaes do Brasndice de 5 de
dezembro de 2008 (n674) o preo do Actylise (frasco de 50mg) de R$
2.256,29 (dois mil, duzentos e cinqenta e seis reais e vinte e nove centavos).
Como a dose de 0,9mg/kg, um indivduo com peso de 70 kilos ou mais
necessitar de 2 frascos ampolas.

2.3 Descrio de tecnologias alternativas

A estreptoquinase foi avaliada em diversos estudos, sendo o seu uso
endovenoso (EV) proscrito por causa dos altos ndices de hemorragia e
mortalidade por hemorragia demonstrada nestes estudos 3. O uso do ativador
do plasminognio tissular (rt-PA), quando administrado por via endovenosa ao
paciente nas primeiras 3 horas, demonstrou diminuio na incapacidade
funcional no grupo que utilizou a droga em relao ao placebo, sendo, portanto
o nico medicamento recomendado para o tratamento na fase aguda do AVC
isqumico4. A outra alternativa teraputica seria o melhor cuidado de suporte
sem o uso de trombolticos.

3. METODOLOGIA

3.1 Estratgia de busca das evidncias:

Os descritores utilizados foram: alteplase, rt-PA, Tissue Plasminogen
Activator, Stroke, Cerebral Infarction.
As bases de dados pesquisadas foram: Biblioteca do Cochrane, DARE,
Medline atravs do Pubmed, LILACS e agncias de avaliaes de tecnologias
(NICE, CADTH, INAHTA).

11
Tabela 1: Pesquisa em bases de dados eletrnicas realizadas em junho 2008
Base Termos Resultados Estudos
selecionados
Revises alteplase 15 2 6,7
sistemticas
completas da
Cochrane
Cochrane- alteplase 23 3 8,9,10
Resumo de
revises
sistemticas
com qualidade
avaliada
Resumos do alteplase 11 3 14,15,16
INAHTA e de
outras
agncias de
Avaliao de
Tecnologias
em Sade
Pubmed Search "Tissue Plasminogen 57 111
Activator"[Mesh] AND A maior parte das
"Stroke"[Majr] Limits: revises no eram
published in the last 10 sistemticas.
years, Humans, English, Outras 3 revises
Spanish, Portuguese, j tinham sido
Systematic Reviews includas 8,9,10
Pubmed Search "Tissue Plasminogen 9 1 12
Activator"[Mesh] AND Outras 2 revises
"Stroke"[Majr] Limits: j tinham sido
published in the last 10 includas 8,9
years, Humans, Meta-
Analysis, English, Spanish,
Portuguese
Pubmed Search "Tissue Plasminogen 47 213
Activator"[Mesh] AND
"Stroke"[Majr] Limits:
published in the last 10
years, Humans, Randomized
Controlled Trial, English,
Spanish, Portuguese
DARE alteplase 30 0

12
 3.2 Critrios de seleo de artigos:
Para avaliao da eficcia e efetividade foram buscadas revises
sistemticas e ensaios clnicos controlados randomizados cujos desenhos
incluam as caractersticas especificadas da pergunta estruturada abaixo.
Pergunta estruturada:
Populao: Pacientes com acidente vascular cerebral isqumico agudo
Interveno (tecnologia): uso do alteplase mais tratamento de suporte;
Comparao: uso do placebo ou outro tromboltico mais tratamento de
suporte;
Parmetros: eficcia, efetividade e segurana
Desfechos: sobrevida, qualidade de vida.
Para a avaliao da segurana foram includas metanlises de estudos
9,10,11
de coorte e estudos de casos . Tambm foram includas revises de
14,15,16
agncias de avaliao de tecnologias membros da INAHTA , com
experincia internacionalmente reconhecida em avaliao de tecnologias em
sade. Foram excludos os ensaios clnicos randomizados que haviam sido
analisados nas Revises sistemticas. Tambm foram excludos os estudos
que avaliassem somente desfechos substitutos como tamanho da rea
infartada sem avaliar desfechos clnicos como mortalidade e dependncia ou
seqelas aps o AVCi e outros desenhos de estudos que no fossem ensaio
clnico randomizado.

4. RESULTADOS

Tabela 2: Apresentao dos estudos selecionados

Estudos Tipo de estudo e Desfechos / parmetros Resultados
populao
Wardlaw et Reviso Sistemtica Risco de morte nas Os resultados apresentados so
6
al Cochrane com objetivo primeiras 2 semanas e em referentes apenas ao rt-PA:
de avaliar a eficcia e longo prazo;
segurana dos agentes O rt-PA esteve associado com um
trombolticos no Risco de hemorragia aumento no significativo de
tratamento do AVCi. 18 intracraniana precoce ou mortes precoces e tardias no final
estudos incluindo 5727 fatal associado terapia do seguimento:
pacientes. Os estudos tromboltica; - morte por todas as causas entre
avaliaram vrios 7 a 10 dias OR 1.24 [0.85, 1.81];
trombolticos: Morte e dependncia no - morte por todas as causas
urokinase, final do seguimento durante o seguimento: OR 1.17
streptokinase, rt-PA e [0.95, 1.45];
pro-urokinase

13
 recombinante. Houve um excesso significativo
de hemorragia intracraniana
Aproximadamente 50% sintomtica (incluindo fatal) em 7
dos dados (pacientes e a 10 dias: OR 3.13 [2.34, 4.19]
estudos) vm de
ensaios que avaliaram Houve uma reduo significativa
a rt-PA intravenosa no desfecho combinado de morte
ou dependncia ao final do
Foram pesquisados seguimento com o uso do rt-PA:
ensaios clnicos OR 0.80 [0.69, 0.93]; Para cada
randomizados 1000 pacientes tratados com rt-
publicados at janeiro PA intravenoso, 55 mortes ou
de 2003 nas bases do dependncias foram evitadas;
Cochrane Stroke Group Porm os autores referem
Trials Register, heterogeneidade dos estudos em
MEDLINE e EMBASE relao a este desfecho;
(1980-Janeiro 2003)
Em relao a janela de tempo de
utilizao do rt-PA, quando
utilizado em at 3 horas do incio
do AVCi houve reduo
significativa de morte ou
dependncia no final do
seguimento, OR 0,64 [0.50, 0.83]

Quando utilizado em at 6 horas,

esta reduo no foi significativa
OR 0.85 [0.72, 1.01]
Mielke et al 7 Reviso Sistemtica Os desfechos abaixo foram 1. comparao entre dose alta e
Cochrane com objetivo avaliados conforme a dose baixa do mesmo tromboltico:
de avaliar os diferentes (alta ou baixa do mesmo
trombolticos em tromboltico), a via de 1.1 morte ou dependncia no final
diferentes regimes de administrao (intraarterial do seguimento: no houve
administrao no AVCi. associada a intravenosa ou diferena (OR 0.85, CI 95% 0.54
intravenosa isolada) e a 1.33);
Foram pesquisados diferentes agentes
ensaios clnicos trombolticos em doses
randomizados e quase- equivalentes: 1.2 no houve diferena em
randomizados - morte ou dependncia no relao a morte precoce: (OR
publicados at julho de final do seguimento 1.01 CI 95% 0.58 a 1.74), ou
2003 nas bases do morte tardia (OR 0.94, CI 95%
Cochrane Stroke Group - Mortes precoces (at 2 0.58 a 1.53);
Trials Register, semanas do AVCi) e no
MEDLINE e EMBASE final do seguimento; 1.3 Houve mais hemorragia
(1980-Julho 2003). intracraniana fatal no grupo de
10 estudos envolvendo - hemorragia intracraniana alta dose no final do seguimento
1641 pacientes foram sintomtica (incluindo (3% versus 0.7%, OR 3.25, CI
includos. fatal); 95% 1.32 a 7.97);
Diferentes doses (de rt-
PA ou urokinase) foram - Seqelas ao final do 1.4 no houve diferena em
comparadas em 7 seguimento; relao a hemorragia
estudos (n = 1072 extracraniana maior (OR 1.85, CI
pacientes). Diferentes 95% 0.88 a 3.91);
agentes (rt-PA versus
urokinase; urokinase 2. comparao entre trombolticos
tecidual versus diferentes:
urokinase convencional) 2.1 No houve diferena em
foram comparados em relao a morte no final do
3 estudos (n = 688 seguimento entre a rt-PA e a
pacientes). Um estudo urokinase (OR 0.72, CI 95% 0.26

14
 comparou diferentes a 2.02);
rotas de administrao 2.2 No houve diferena em
de rt-PA (intravenosa relao a hemorragia
mais intraarterial versus intracraniana entre o rt-PA e
intraarterial isolada, n = urokinase tecidual;
35 pacientes) 2.3 no houve diferena em
relao a hemorragia
extracraniana

3. Em relao a via de
administrao no houve
diferena em relao a morte e
dependncia, morte precoce e no
final do seguimento e hemorragia
intracraniana. Porm, poucos
pacientes foram avaliados nessa
comparao.
Wardlaw et Reviso sistemtica Hemorragia intracraniana Houve uma reduo significativa
8
al com metanlise com fatal ou sintomtica nos no desfecho combinado de morte
objetivo de avaliar se os primeiros 7 a 10 dias; ou dependncia ao final do
Stroke 2003 dados publicados desde seguimento com o uso do rt-PA:
1995 fortalecem ou Numero de mortes ou OR 0.80 [0.69, 0.93];
enfraquecem a dependentes no final do
evidncia para o uso do seguimento (usualmente 3 No houve diferena significativa
rt-PA no tratamento do a 6 meses); no desfecho morte por todas as
AVCi. causas no final do seguimento:
Foram selecionados OR 1.16 [0.95, 1.43];
ensaios clnicos
randomizados Houve um excesso significativo
comparando o uso de de hemorragia intracraniana
rt-PA com controle em sintomtica em 7 a 10 dias: OR
pacientes com AVCi e 3.13 [2.34, 4.19], assim como
at 6 horas de para hemorragia intracraniana
evoluo. fatal: OR 3.6 (CI 95%: 2.3, 5.7);
14 estudos foram
includos Trombolise (todos os agentes)
iniciada em at 3 horas do incio
do AVCi resultaram em uma
maior reduo no desfecho morte
e dependncia (OR: 0.66, CI 95%:
0.52, 0.82);
Graham et al Metanlise cujo objetivo Hemorragia intracraniana O escore NIHSS foi 14
9
foi avaliar a segurana
Stroke 2003 da utilizao do rt-PA Numero de mortes A taxa de hemorragia
no tratamento do AVCi intracraniana sintomtica total foi
atravs dos dados de O escore basal do National de 5.2% (95% [CI], 4.3 to 6.0);
estudos abertos Institutes of Health Stroke
prospectivos e Scale (NIHSS) que mede o Combinando os dados de 6
retrospectivos grau de comprometimento estudos que relataram a taxa de
publicados at abril de do AVC hemorragia intracraniana total
2003. (sintomtica e assintomtica), a
Foram includos 15 freqncia total de 11,5%,
estudos sendo 10 prxima dos achados do estudo
prospectivos e 5 NINDS que foi 10,9%.
retrospectivos ou
mistos, totalizando 2639 A taxa de mortalidade total foi de
pacientes. 13,4% e a proporo de
indivduos com resultados
favorveis foi de 37,1%,
comparveis ao estudo NINDS;

15
 A maior mortalidade foi nos casos
em que houve maior violao dos
protocolos, ressaltando a
importncia de adeso aos
protocolos de utilizao do rt-PA.
10
Cornu et al Objetivo desta reviso Desfecho combinado de No geral o uso de alteplase em
2001 avaliar na literatura a morte de dependncia pacientes com AVCi foi associado
tolerabilidade e eficcia a algum benefcio;
Acesso da terapia tromboltica
somente ao em pacientes com Considerando o intervalo de
resumo AVCi. Foi realizado uma confiana, os resultados so no
pesquisa bibliogrfica melhor cenrio, de 203 mortes ou
de metanlises e dependncias evitadas para cada
ensaios clnicos 1000 pacientes tratados e no pior
randomizados cenrio, 77 mortes e
dependncias evitadas e 38
mortes extras a cada 1000
pacientes tratados.

Engelter et al Reviso sistemtica de Morte; No houve heterogeneidade

11
estudos de coorte e de Resultado favorvel em 3 estatsticamente significativa entre
2006 casos comparando rt- meses; os estudos em relao aos
PA intravenoso em Hemorragia intracraniana desfechos medidos.
pacientes com AVCi sintomtica; 1. Pacientes com AVCi com 80
com 80 anos ou mais e anos tiveram um risco de
pacientes com menos mortalidade substancialmente
de 80 anos. maior do que pacientes com < 80
Foi pesquisado no anos (morte por todas as causas)
Pubmed e na base OR 3.09 (95% CI = 2.374.03;
Science Citation Index P<0.001)
at julho de 2006.
6 estudos includos com 2. Com base em 4 estudos (1872
2244 pacientes. 477 pacientes) o grupo 80 anos teve
(21%) tinham 80 menor probabilidade de obter um
anos; bom resultado com a terapia
tromboltica, (OR = 0.53; 95% CI
= 0.420.66; P<0.001);

3. O risco de hemorragia
intracraniana foi similar entre os 2
grupos, OR de 1.22 com um IC
95% 0.771.94 (P = 0.34);
Engelter et Estudo de casos mais Risco de angioedema O angioedema orolingual ocorreu
12
al. reviso e metanlise orolingual; em 2 dos 120 pacientes
2005 avaliados, OR (1.7%, IC 95% 0.2
Objetivos: 1. avaliar o O risco de angioedema 5.9 %);
risco de angioedema orotraqueal associado ao
orolingual, uma uso de Inibidores da Ao associar esses resultados com
complicao enzima conversora da outro estudo descrevendo o
potencialmente fatal do angiotensina; angioedema em pacientes em uso
uso de alteplase; 2. do alteplase para AVCi, obteve-se
avaliar o risco de um Peto odds ratio de 37 (IC
angioedema 95%- 8171). Apesar do amplo
orotraqueal associado intervalo de confiana, h uma
ao uso de Inibidores da indicao de aumento do risco de
enzima conversora da angioedema em pacientes que
angiotensina (IECA); utilizaram alteplase concomitante
com IECA (p<0.001);

16
 Estudo observacional
de 120 pacientes
consecutivos tratado
com alteplase I.V para
AVCi. Foi realizada uma
busca no pubmed de
estudos que relatassem
angioedema. Um
estudo foi encontrado e
realizado uma
metanlise dos 2
estudos
13
Hacke et al ECASS III foi um ensaio O desfecho primrio de 52.4% dos pacientes que
clnico, duplo cego, eficcia foi o grau de receberam alteplase tiveram
2008 multicntrico realizado comprometimento resultado favorvel definido como
na Europa. funcional em 90 dias; escore de 0 ou 1 na modified
Os pacientes eram Rankin scale que significa
includos no estudo se O desfecho secundrio foi nenhum ou mnimo
tivessem entre 18 e 80 o estado funcional global comprometimento funcional, mas
anos, com diagnstico em 90 dias medido por que no impede as atividades
clnico de AVCi e vrios escores de dirias, enquanto que 45,2%
preenchessem os avaliao funcional: atingiram esse escore no grupo
critrios para a modified Rankin scale, placebo, representando uma
utilizao do alteplase Barthel Index, NIHSS e melhora absoluta de 7,2% (odds
com 3 a 4,5 horas do Glasgow Outcome Scale ; ratio, 1.34; IC 95%, 1.02 to 1.76;
incio dos sintomas do risco relativo, 1.16; IC 95%, 1.01
AVCi; Resultados de segurana to 1.34; P=0.04);
incluram mortalidade total
821 pacientes foram em 90 dias, qualquer No desfecho secundrio estado
randomizados sendo hemorragia intracraniana, global em 90 dias, houve uma
418 para receber hemorragia intracraniana tendncia de melhora para o
alteplase e 403 para o sintomtica, edema grupo do alteplase em relao ao
placebo; cerebral sintomtico placebo, sem significncia
estatstica: odds ratio 1.28 (IC
Resultados de eficcia 95%, 1.00 to 1.65; P<0.05)
foram avaliados por
inteno de tratar Segurana

Os examinadores estavam 7,7% do grupo alteplase e 8,4%

cegos em relao do grupo placebo foram a bito (p
alocao dos pacientes; ns)

Houve mais casos de hemorragia

intracraniana no grupo alteplase
(27.0% vs. 17.6%, P=0.001);

A incidncia de hemorragia
intracraniana sintomtica com
alteplase foi de 2,4%
(aproximadamente 3 pacientes a
cada 100 tratados),
significativamente maior que no
grupo placebo: 0.3% (3 a cada
1000 tratados), odds ratio, 9.85;
IC 95%, 1.26 to 77.32; P=0.008).

ECR: ensaio clnico randomizado

17
 4.1 Avaliao dos artigos
Tabela 3: Resultado da avaliao da qualidade do ensaio clnicos includo no
PTC
Parmetros/Estudos Hacke et al 13 2008
O estudo randomizado? Sim
A alocao foi sigilosa? Sim
Os pacientes foram analisados nos grupos
Sim
aos quais foram randomizados?
No. Houve diferena significativa em
relao ao escore de
comprometimento neurolgico sendo
10,7 para o grupo do alteplase e 11,6
Os grupos eram semelhantes com relao a para o placebo (p = 0,03) (quanto
fatores de prognstico previamente menor o escore menor o
conhecidos? comprometimento). O histrico prvio
de AVC tambm foi significativamente
diferente sendo 7,7% no grupo
alteplase e 14,1% no grupo placebo (p
= 0,03)
O estudo foi cego? Sim
Fora a interveno experimental, os grupos
Sim
foram tratados igualmente?
Seguimento foi completo? Sim
Os pacientes eram includos no estudo
se tivessem entre 18 e 80 anos, com
diagnstico clnico de AVCi e
Perfil dos pacientes
preenchessem os critrios para a
utilizao do alteplase com 3 a 4,5
horas do incio dos sintomas do AVCi
Consideraram-se todos os desfechos Sim. Mortalidade, comprometimento
importantes? funcional, hemorragia intracraniana
No houve diferena na mortalidade
total;
Os benefcios causados superam os Houve melhora funcional do grupo
prejuzos e os custos? tratado, porm com aumento da
freqncia (chance 10X maior) de
hemorragia intracraniana sintomtica
Houve declarao de conflito de interesse? No
Fonte: Adaptado de Guyatt & Rennie, 2006

Tabela 4: Avaliao da qualidade das revises sistemticas includas no PTC

Nmero de Conflitos
Qualidade dos Perfil dos
Estudo Busca estudos Avaliao Interveno de
estudos primrios participantes
includos interesse
Foram 18 estudos 16 de 18 estudos Dois Adultos com Trombolticos no Financiam
pesquisados incluindo 5727 eram duplo-cego revisores AVCi definido tratamento do ento da
ensaios pacientes. Os avaliaram de que AVCi comparado Scottish
Wardla clnicos estudos forma preenchiam com placebo ou Office
6
w et al randomizados avaliaram independente os critrios de outros Chief
publicados at vrios a incluso utilizao de trombolticos. Scientist's
Reviso janeiro de trombolticos: dos estudos, trombolticos Aproximadament Office for
Cochran 2003 nas urokinase, a qualidade e 50% dos dados the
e bases do streptokinasert- metodolgica (pacientes e Cochrane
Cochrane PA e pro- e a extrao estudos) vm de Stroke
Stroke Group urokinase dos dados. ensaios que Group, UK.
Trials Register, recombinante. avaliaram a rt-PA NHS

18
 MEDLINE e intravenosa Health
EMBASE Technolog
(1980-Janeiro y
2003) Assessme
nt (HTA)
Programm
e (Grant
98/02/02),
UK.
Foram 10 estudos Detalhes sobre a Dois Pacientes de Diferentes doses Fontes de
pesquisados envolvendo randomizao dos revisores qualquer (de rt-PA ou financiame
ensaios 1641 pacientes estudos eram avaliaram de idade e sexo urokinase) foram nto:
clnicos limitados; forma com AVCi, comparadas em Medical
randomizados Em todos os independente excluda a 7 estudos (n = Research
e quase- estudos os a incluso possibilidade 1072 pacientes). Council UK
randomizados pacientes e dos estudos, de hemorragia Diferentes University
publicados at avaliadores estavam a qualidade por mtodos agentes (rt-PA of
julho de 2003 cegos em relao metodolgica de imagem e versus Heidelberg
nas bases do interveno e a extrao que utilizaram urokinase; - Faculty of
Cochrane No havia dos dados. trombolticos urokinase Medicine
Stroke Group desequilbrio nos tecidual versus Mannheim
Mielke
Trials Register, fatores prognsticos urokinase GERMANY
et al 7
MEDLINE e entre os grupos; convencional) University
EMBASE Os dados foram of
Reviso
(1980-Julho permitiram aos comparados em Edinburgh,
Cochran
2003). autores a realizao 3 estudos (n = Scotland
e
de uma anlise por 688 pacientes). UK
inteno de tratar Um estudo
comparou
diferentes rotas
de administrao
de rt-PA
(intravenosa
mais intraarterial
versus
intraarterial
isolada, n = 35
pacientes)
Foi realizada 14 estudos Ensaios clnicos No h Adultos com Uso de rt-PA NHS
uma busca de foram includos randomizados e descrio AVCi definido com controle em Health
estudos de anlise por inteno que pacientes com Technolog
forma de tratar. preenchiam AVCi e at 6 y
sistematizada No h maiores os critrios de horas de Assessme
Wardla
nas bases do descries dos utilizao de evoluo. nt (HTA)
w et al 8
Cochrane estudos primrios trombolticos Programm
Stroke Group e (Grant
Trials Register, 98/02/02),
MEDLINE e UK.
EMBASE
desde 1987
at 2003
Foram Foram Foram selecionados No h Adultos com Uso de rt-PA em Estudo
identificados includos 15 estudos abertos descrio; AVCi definido pacientes com financiado
estudos estudos sendo prospectivos e que AVCi conforme em parte
atravs de 10 prospectivos retrospectivos Foram preenchiam indicao das pelo
busca no e5 publicados at abril avaliados: o os critrios de diretrizes NIH/NCRR
MEDLINE, retrospectivos de 2003; nmero de utilizao de (guidelines) Center for
bibliografias de ou mistos, pacientes, a trombolticos; Biomedical
Graham estudos de totalizando taxa de Foram Research
9
et al reviso, e 2639 hemorragia excludas Excellence
apresentao pacientes. intracraniana, populaes grant
em simpsios desfechos especiais 5P20RR15
internacionais. favorveis e como 636
Relatos morte, e tratamentos
limitados e quando aps 3 horas,
populaes relatado o populao de
especiais escore idosos;

19
 como NIHSS, o
tratamentos percentual de
aps 3 horas, violao do
populao de protocolo;
idosos e
estudos com
menos de 15
pacientes
foram
excludos.
Foi pesquisado 6 estudos Reviso sistemtica A qualidade Pacientes Estudos de Os autores
no Pubmed e includos com de estudos de metodolgica com AVCi coorte e de referem
na base 2244 coorte e de casos; foi avaliada com 80 anos casos no existir
Science pacientes. 477 Critrios de por um check ou mais e comparando rt- conflitos de
Citation Index (21%) tinham incluso: list e os pacientes com PA intravenoso interesses
at julho de 80 anos; 1. Estudos de coorte estudos menos de 80 em pacientes
2006 comparando receberam anos com AVCi com
resultados do rt-PA um escore de 80 anos ou mais
I.V. em pacientes acordo com a e pacientes com
com idade 80 presena ou menos de 80
anos versus ausncia de anos.
pacientes com idade 12 critrios de
Engelter < que 80 anos; qualidade;
11
et al 2. Dados
disponveis
conforme as idades
e resultados como
mortalidade,
capacidade
funcional e
hemorragia
intracraniana;
3. Foram excludos
relatos de casos e
srie de casos com
controle histrico;
Fonte: Adaptado de Guyatt & Rennie, 2006

5. INTERPRETAO DOS RESULTADOS

Segundo as revises sistemticas avaliadas 6,8,10 os pacientes que

receberam tromblise com rt-PA na fase aguda do AVCi apresentaram uma
melhora no desfecho combinado de morte ou dependncia (capacidade
funcional) no final do seguimento (grfico 1). Porm, Wardlaw e colaboradores 6
referem heterogeneidade dos estudos em relao a este desfecho (teste de
heterogeneidade significativo, p=0,03). Em relao janela de tempo de
utilizao do rt-PA, quando utilizado em at 3 horas do incio do AVCi houve
reduo significativa de morte ou dependncia no final do seguimento, OR 0,64
[0.50, 0.83]. Quando utilizado em at 6 horas, esta reduo no foi significativa
OR 0.85 [0.72, 1.01].

20
 Grfico 1 Metanlise do uso do rt-PA intravenoso no AVCi versus controle
(placebo) para anlise do desfecho combinado morte ou dependncia no final
do seguimento6

Quando o desfecho mortalidade total foi analisado isoladamente, o rt-PA

esteve associado com um aumento no significativo de mortes precoces e
tardias no final do seguimento: 6,8 a) morte precoce por todas as causas entre 7
a 10 dias OR 1.24 [0.85, 1.81]; b) morte tardia por todas as causas durante o
seguimento: OR 1.17 [0.95, 1.45]; o que permite inferir que o rt-PA reduz a
incapacidade, mas no a mortalidade (Grfico 2). A maior mortalidade
observada com uso do rt-PA foi nos casos em que houve maior violao dos
protocolos, ressaltando a importncia de adeso aos protocolos de utilizao
9
desta droga. Pacientes com AVCi tratados com rt-PA com idade igual ou
superior a 80 anos tiveram um risco de mortalidade substancialmente maior do
que pacientes com menos de 80 anos (morte por todas as causas) OR 3.09
11 13
(95% CI = 2.374.03; P<0.001). O estudo de Hacke corrobora a ausncia
de diferena de mortalidade entre o grupo tratado com rt-PA e placebo. Porm,
no seu desfecho primrio, o grupo tratado com rt-PA apresentou melhor
capacidade funcional em 90 dias do que o placebo, o que representou uma
melhora absoluta de 7,2% (OR 1.34; IC 95%, 1.02 to 1.76; RR 1.16; IC 95%,
1.01 to 1.34; P=0.04). H limitada informao sobre o efeito da tromblise
sobre a sobrevida a longo prazo, pois a maioria dos estudos com rt-PA realizou
um seguimento por 3 meses. 6

21
 Grfico 2. Metanlise do uso do rt-PA em pacientes com AVCi para avaliar o
desfecho morte por todas as causas. Esse desfecho tambm apresenta
heterogeneidade significativa (p = 0,04)6

Entretanto, h prova razovel de um excesso de hemorragia

intracraniana fatal com o uso do rt-PA comparado ao placebo (Grfico 3)6,7,8.
Na reviso sistemtica conduzida por Mielke7 houve mais hemorragia
intracraniana fatal no grupo de alta dose comparado ao de baixa dose no final
do seguimento (3% versus 0.7%, OR 3.25, CI 95% 1.32 a 7.97). Combinando
os dados de 6 estudos que relataram a taxa de hemorragia intracraniana total
(sintomtica e assintomtica), a freqncia total de 11,5%, prxima dos
achados do estudo NINDS que foi 10,9%.9
No estudo ECASS III13, a incidncia de hemorragia intracraniana
sintomtica com alteplase foi de 2,4% (aproximadamente 3 pacientes a cada
100 tratados), significativamente maior que no grupo placebo, 0.3% (3 a cada
1000 tratados), (OR 9.85; IC 95%, 1.26-77.32; P=0.008).

22
 Grfico 3. Metanlise do uso do rt-PA em pacientes com AVCi para avaliar o
desfecho hemorragia intracraniana sintomtica (incluindo casos fatais) com 7 a
10 dias do tratamento6.

Os dados de comparao de diferentes agentes trombolticos (rt-PA,

urokinase tecidual, urokinase convencional) so extremamente limitados com
poucos pacientes e desfechos para chegar a uma concluso. No h dados de
7
comparao de estreptoquinase com outros trombolticos . Portanto, h
necessidade de mais estudos clnicos randomizados para responder a
questes como qual o melhor agente tromboltico, ou melhor dose, ou via de
administrao, e ainda, avaliao de desfechos como morte, hemorragias
intracranianas e extracranianas e capacidade funcional (seqelas do AVCi).
Ainda em relao a segurana, h evidncias de aumento do risco de
angioedema em pacientes que utilizaram alteplase concomitante com IECA. 12

7. RELATRIOS DE AGNCIAS DE AVALIAO DE TECNOLOGIAS EM

SADE
7.1 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Alteplase for the
treatment of acute ischaemic stroke. June 2007 14
O Comit concluiu que havia evidncia que o alteplase associado ao
melhor cuidado de suporte seria custo-efetivo comparado com o melhor
cuidado de suporte isolado no cenrio econmico e de assistncia a sade do
Reino Unido. importante enfatizar que essas consideraes da evidncia do

23
alteplase so vlidas somente se utilizado nas condies de bula (autorizao
para comercializao), em particular, nas 3 horas iniciais dos sintomas do AVCi
e aps a adequada excluso de AVC hemorrgico. Alm disso, considerando a
importncia da boa prtica clnica no manejo geral do AVC agudo e as
necessidades de cuidado, avaliao de riscos e benefcios com base no
paciente, o Comit coloca particular nfase em avaliar as condies
apropriadas para o uso do alteplase. O Comit est consciente que no Reino
Unido, os mdicos com experincia no atendimento em unidades de AVC no
so o mesmos daqueles especializados em neurologia. Portanto, conclui que o
alteplase deva ser utilizado por mdicos treinados, com experincia no manejo
do AVC agudo e somente em centros com facilidades capazes de permitir a
sua utilizao somente dentro das especificaes da autorizao de
comercializao.

7.2 Institute for Clinical Sistems Improvement - Technology Assessment Report.

Tissue-Type Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke, 2005 15
1. Para pacientes com um claro diagnstico de AVCi, a administrao de rt-PA
intravenoso (0,9mg/kg at o mximo de 90mg) em at 3 horas do incio dos
sintomas do AVCi efetivo em reduzir dficits neurolgicos e funcionais,
respeitados os critrios de incluso e excluso do estudo NINDS que
fundamentou a liberao do rt-PA pela agncia de medicamentos dos EUA
(FDA);
2. A evidncia suporta a concluso de que, em pacientes apropriadamente
selecionados com AVCi, o potencial benefcio do rt-PA IV supera o risco de
hemorragia relacionado ao tratamento;
3. O rt-PA no tratamento do AVCi deveria ser somente utilizado se a equipe de
sade tiver experincia em fazer o diagnstico de AVC, em avaliar exames de
imagem do crebro, no controle de hipertenso arterial e no diagnstico e
manejo de complicaes da terapia tromboltica como hemorragia intracraniana
ou sistmica. Deve haver condies e equipe disponvel para o monitoramento
agressivo de parmetros neurolgicos e hemodinmicos em unidade de terapia
intensiva ou de AVC, seguindo a administrao do agente como descrito no
estudo NINDS (NINDS rt-PA Study Group, 1995).

24
7.3 The Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment
(CCOHTA). Recombinant Tissue Plasminogen Activator (Rt-PA) in Acute
Ischemic Stroke, 2004
No geral, parece que o rt-PA, quando administrado em at 3 horas do
incio dos sintomas do AVC em um centro neurolgico tercirio (da mesma
forma do estudo NINDS), pode reduzir o nvel de seqelas neurolgicas dos
sobreviventes de AVC. Entretanto, no foi demonstrado benefcio significante
em termos de mortalidade. O uso fora de centros especializados pode resultar
em mais danos por hemorragia intracraniana do que benefcios, especialmente
se as diretrizes no forem seguidas.

8. RECOMENDAES

Os estudos que avaliaram uso do rt-PA no tratamento do AVCi no

demonstraram benefcios na reduo da mortalidade, embora haja uma chance
de reduo das seqelas neurolgicas de aproximadamente 34%,
representando um benefcio em termos de qualidade de vida. Por outro lado, o
seu uso est associado a um aumento do risco de hemorragia intracraniana de
3,1 vezes, incluindo episdios fatais. Portanto, o seu uso na prtica clnica deve
levar em conta o balano entre o benefcio de reduo de seqela neurolgica
versus o aumento de risco de hemorragia intracraniana.
Para fomentar evidncias de efetividade na realidade do Sistema nico
de Sade, o uso do rt-PA poderia ser considerado em projetos de pesquisa
clnica nos hospitais que possuem Unidades Especializadas no atendimento de
pacientes com AVC que contemplem as condies apresentadas no item 2.2
deste PTC, respeitando as condies de uso expressas na bula do produto.

25
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Lessa I. Epidemiologia das doenas cerebrovasculares no Brasil. Rev Soc Cardiol Estado de
So Paulo 1999;4:509-518.
2. Sociedade Brasileira de Doenas Cerebrovasculares Primeiro Consenso Brasileiro Para
Tromblise no Acidente Vascular Cerebral Isqumico Agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60(3-
A):675-680.
3. Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke. The Multicenter Acute
Stroke Trial--Europe Study Group. N Engl J Med. 1996 Jul 18;335(3):145-50.
4. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological
Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995 Dec 14;333(24):1581-7.
5. Banco de Preos em Sade. Disponvel em
http://portal.saude.gov.br/BPS/visao/consultapublica/publico_interno_item.cfm acessado em 10
de janeiro 2009.
6. Wardlaw Joanna M, del Zoppo Gregory J, Yamaguchi Takenori, Berge Eivind. Thrombolysis
for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Oxford:
Update Software.
7. Mielke O, Wardlaw J, Liu M. Thrombolysis (different doses, routes of administration and
agents) for acute ischaemic stroke (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,
2008. Oxford: Update Software.
8. Wardlaw J M, Sandercock P A, Berge E. Thrombolytic therapy with recombinant tissue
plasminogen activator for acute ischemic stroke. Where do we go from here: a cumulative meta-
analysis. Stroke 2003;34(6) :1437-1442.
9. Graham G D. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in clinical practice: a
meta- analysis of safety data. Stroke 2003;34(12) :2847-2850.
10. Cornu C, Amsallem E, Serradj-Jaillard A A. Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke.
American Journal of Cardiovascular Drugs 2001;1(4) :281-292.
11. Engelter ST, Bonati LH, Lyrer PA. Intravenous thrombolysis in stroke patients of > or = 80
versus < 80 years of age--a systematic review across cohort studies. Age Ageing. 2006
Nov;35(6):572-80.
12. Engelter ST, Fluri F, Buitrago-Tllez C, et al. Life-threatening orolingual angioedema during
thrombolysis in acute ischemic stroke. J Neurol. 2005 Oct;252(10):1167-70.
13. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to
4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29.
14. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Alteplase for the treatment of
acute ischaemic stroke. June 2007. (acessado em 10 de Janeiro de 2009, em
http://www.nice.org.uk/TA122 .)
15. Institute for Clinical Sistems Improvement - Technology Assessment Report. Tissue-Type
Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke, june 2005. Disponvel em
http://www.icsi.org/technology_assessment_reports_-_active/ta_tissue-
type_plasminogen_activator_for_acute_ischemic_stroke.html acesso em janeiro de 2009.
16. The Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA).
Recombinant Tissue Plasminogen Activator (Rt-PA) in Acute Ischemic Strok, nov 2004.
Disponvel em http://www.cadth.ca acessado em janeiro 2009.

26
ANEXO

Classificaes de comprometimento funcional

I) Modified Rankin Scale: os escores desta escala indicam os seguintes

estados funcionais:
0 Sem sintomas;
1 Sem seqelas significativas apesar de algum sintoma (capacidade em
realizar as atividades habituais);
2 Seqela pequena (incapaz de realizar todas as atividades previamente
realizadas, mas capaz de realizar as tarefas bsicas corporais sem ajuda);
3 Seqela moderada (necessita de alguma ajuda, mas capaz de andar sem
ajuda);
4 Seqela moderada a importante (incapaz de andar sem ajuda e atender as
necessidades bsicas corporais);
5 Seqela importante (restrito ao leito, incontinente, e necessitando de
constante cuidados de enfermagem);
6 Morte;

II) NIHSS- National Institute of Health Stroke Scale: Esta escala varia de 0 a
42, onde a maior pontuao reflete maior comprometimento neurolgico.
Menos que 5 pontos reflete um comprometimento leve e mais que 25 pontos,
um comprometimento importante.

27