SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Antara

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL HASANAH MADIUN

Nomor : 158 / Y.AH MN / VII / 2016 / 02

Dengan

DINAS KESEHATAN KOTA MADIUN

Nomor : .

TENTANG PENGAMBILAN VAKSIN

Pada Hari ini ..........., Tanggal ., kami yang bertanda tangan di

bawah ini :
1. RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL HASANAH MADIUN yang berkedudukan di Madiun,
yang dalam hal ini diwakili oleh dr. PARISUKO selaku Direktur Ruamh Sakit Ibu dan Anak Al
Hasanah dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak Al
Hasanah Madiun yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;
2. DINAS KESEHATAN KOTA MADIUN, yang berkedudukan di Madiun, yang dalam hal ini
diwakili oleh dr AGUNG SULISTIYO WARDANI, selaku Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun
dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Madiun, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, untuk selanjutnya secara bersama sama disebut dengan
Para Pihak.
Masing masing pihak menyatakan bahwa :
PIHAK PERTAMA merupakan Pihak yang Menerima Vaksin.
PIHAK KEDUA merupakan Pihak yang Menyediakan Vaksin
Para Pihak sepakat untuk mengadakan SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PENGAMBILAN
VAKSIN (selanjutnya disebut PERJANJIAN), sebagaimana diatur berdasarkan ketentuan berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ini dibuat dengan tujuan agar PIHAK PERTAMA Melakukan
Pengambilan Vaksin yang disediakan oleh PIHAK KEDUA dengan Jumlah dan \Macam Vaksin sesuai
dengan permintaan PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
MACAM VAKSIN

1. Yang dimaksud Vaksin dalam PERJANJIAN ini yaitu :

a. BCG
b. Polio
c. DPT HB HIB
d. Campak
e. HB Unijek
2. Macam Vaksin sebagaimana disebutkan dalam ayat (1), dapat diubah sesuai dengan
kesepakatan Para Pihak dimasa mendatang.

Pasal 3
SATUAN DAN JUMLAH VAKSIN

1. Kebutuhan atas Satuan dan Jumlah Vaksin setiap bulan antara lain :

a. BCG 8 Vial
b. Polio 10 Vial
c. DPT HB HIB 13 Vial
d. Campak 3 Vial
e. HB Unijek 100 Biji
2. Atas Satuan dan Jumlah Vaksin yang akan Diambil oleh PIHAK PERTAMA ditulis dalam
Blanko Pengambilan Vaksin yang disediakan PIHAK KEDUA.

Pasal 5
PEMBIAYAAN

Dengan ditandatanganinya SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ini tidak menimbulkan atau

mengakibatkan adanyan pembiayaan yang wajib dibayarkan oleh Para Pihak.

Pasal 6
 MASA PERJANJIAN

Jangka waktu SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ini ..........................................................................

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

PASAL 7
ADDENDUM / AMANDEMEN

1. Para Pihak sepakat apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan atau kekurangan dalam
PERJANJIAN ini, maka akan diadakan Perubahan atau Addendum sebagaimana perlunya dimana
Perubahan atau Addendum tersebut merupakan bagian yang tak terpisahkan dari PERJANJIAN
ini.
2. Apabila pada PERJANJIAN ini ada ketentuan yang bertentangan dengan Undang - Undang sebagai
akibat adanya perubahan Undang - Undang, maka Para Pihak sepakat agar PERJANJIAN ini
dilakukan Addendum.

Pasal 9
PENUTUP

PERJANJIAN ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua), masing masing ditandatangani oleh Para Pihak
dengan meterai yang cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan tiap rangkap disimpan oleh
masing masing pihak sejumlah 1 (satu) rangkap.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSIA AL HASANAH MADIUN DINAS KESEHATAN KOTA MADIUN

dr. PARISUKO dr. AGUNG SULISTIYO WARDANI

Direktur Kepala Dinas Kesehatan Kota Madiun