Vous êtes sur la page 1sur 46

LAPORAN PELAKSANAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. W


DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN :GAGAL GINJAL
KRONIK e.c. SUSP BATU URETER BILATERAL DAN POST
NEFROSTOMI BILATERAL A.I CKD DIRUANG BEDAH UMUM (RC 2)
PERJAN RUMAH SAKIT Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah


Keperawatan Medikal Bedah III

Disusun oleh :
1 Achmad Nugroho
2 Ai Mulyati
3 Ani Rosiani
4 Asri Budiani
5 Cencen
6 Dery Ilham Fauzi
7 Dinni Mardini

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDY KEPERAWATAN BANDUNG
2006
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Illahi Robbi karena atas
berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan karya tulis ini tepat
pada waktunya.
Tujuan penulisan karya tulis yang berjudul Asuhan Keperawatan pada
Tn. W Dengan Gangguan Sistem Perkemihan : Gagal Ginjal Kronik E.C. Susp
Batu Ureter Bilateral dan Post Nefrostomi Bilateral A.I Ckd Diruang Bedah
Umum (RC 2) Perjan Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung adalah dalam
rangka memenuhi salah satu tugas mata ajaran Keperawtan Medikal Bedah III.
Pada kesempatan ini, tak lupa penulis ucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada :
1. Yth. Bapak Asep Setiawan SKp. selaku koordinator mata ajaran
Keperawatan Medikal Bedah III dan seluruh dosen mata ajaran
Keperawatan Medikal Bedah III.
2. Ibu Hj. Euis Nurhayati, Dra, M.kes dan Bapak Sugianto SKM, selaku
dosen pembimbing, yang telah memberi saran dan bimbingan bagi kami.
3. Orangtua tercinta yang telah memberikan dukungan moril materil kepada
kami.
4. Rekan-rekan tercinta yang telah memberikan bantuan dalam penyusunan
Asuhan Keperawatan ini
5. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan karya tulis ini
Akhirulkalam penulis berharap semoga karya tulis ini dapat bermanfaat.
Tak ada gading yang tak retak, penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun demi perbaikan karya tulis yang akan datang.
Bandung, Juni 2006

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...........................................................................................i


DAFTAR ISI .........................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang masalah ..........................................................1
B. Tujuan .....................................................................................2
C. Metode penulisan ....................................................................2
D. Sistematika penulisan..............................................................3

BAB II TINJAUAN TEORITIS


A. Konsep penyakit......................................................................4
B. Konsep Asuhan Keperawatan..................................................7

BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN


A. Pengkajian .............................................................................
B. Analisa data ............................................................................
C Diagnosa keperawatan keperawatan berdasarkan prioritas ....
D Perencanaan ............................................................................
E. Pelaksanaan dan Evaluasi .......................................................
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN ..............................................................30

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................31

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sistem perkemihan merupakan salah satu sistem yang penting dalam tubuh
manusia. Sistem perkemihan terdiri dari ginjal, ureter, vesika urinaria dan
uretra yang menyelenggarakan serangkaian proses untuk tujuan
mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, asam basa,
mengeluarkan sisa-sisa metabolisme seperti urea, kreatinin, asam urat dan
urine.
Gangguan pada sistem perkemihan dapat menimbulkan masalah kesehatan
yang serius dan kompleks, salah satunya yaitu adanya obstruksi karena
adanya batu pada ginjal (nefrolithiasis) yang dapat mengakibatkan Gagal
Ginjal Kronik (GGK). Penyakit ginjal adalah salah satu penyebab utama dari
kematian dan cacat tubuh di banyak negara di seluruh dunia. Sebagai contoh,
pada tahun 1994, lebih dari 15 juta manusia di Amerika Serikat diperkirakan
mengidap penyakit ginjal, yang tampaknya menjadi penyebab utama
hilangnya waktu kerja. (Purnomo, Basuki.B., 2003 : 57)
Kegagalan ginjal dalam melaksanakan fungsi-fungsi vital menimbulkan
keadaan yang disebut uremia atau penyakit ginjal stadium akhir (PGSA).
Perkembangan terus berlanjut sejak tahun 1960 dari teknik dialisis dan
transplantasi ginjal sebagai pengobatan PGSA merupakan alternatif dari resiko
kematian yang hampir pasti. PGSA adalah sebab utama dari morbiditas dan
mortalitas di luar negara Indonesia. Hampir sepuluh ribu orang pertahun
mengalami PGSA. ( Price, S.A., dkk, alih bahasa Peter, A., 1995 : 769)
Indonesia juga termasuk negara yang memiliki tingkat penderita cukup
tinggi hal ini melatarbelakangi penyusun untuk melakukan asuhan
keperawatan pada klien dengan judul Gangguan Sistem Perkemihan : Gagal
Ginjal Kronik e.c nefrolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri di Ruang
Bedah Umum ( RC 2 ) perjan rumah sakit dr. hasan sadikin bandung.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penyusun mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien
gangguan sistem perkemihan: gagal ginjal kronik e.c nefrolithiasis
bilateral dan post nefrolitotomi kiri secara komprehensif meliputi aspek
bio-psiko-sosial dan spiritual dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada klien gangguan sistem perkemihan :
gagal ginjal kronik e.c nefrolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi
kiri.
b. Membuat perencanaan yang akan dilakukan pada klien gangguan
sistem perkemihan : gagal ginjal kronik e.c nefrolithiasis bilateral
dan post nefrolitotomi kiri.
c. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan
pada klien gangguan sistem perkemihan : gagal ginjal kronik e.c
nefrolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri.
d. Melakukan evaluasi pada klien gangguan sistem perkemihan : gagal
ginjal kronik e.c nefrolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri.
e. Mendokumentasikan asuhan keperawatan dan membahas
kesenjangan pelaksanaan asuhan keperawatan dengan cara
membandingakan teori dan pelaksanaan di lapangan dan mencari
alternatif pemecahan masalahnya.

C. Metode Penulisan
Dalam pembuatan laporan ini, penyusun menggunakan metode pendekatan
study kasus. Sedangkan teknik pegumpulan datanya adalah sebagai berikut :
1 Wawancara yaitu dengan pengumpulan data dengan cara menanyakan
langsung pada Tn W dan keluarga juga tenaga kesehatan lainnya.
2 Observasi yaitu pengamatan secara langsung pada klien yang datang
dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
3 Study dokumentasi yaitu pengumpulan data dengan mempelajari status
klien di ruang perawatan dan catatan medis.
4 Study kepustakaan yaitu dengan mempelajari buku-buku yang relevan
terhadap penyakit Stroke.
5 Partisipasi aktif yaitu melaksanakan Asuhan Keperawatan langsung
terhadap Tn. W.

D. Sistematika Penulisan
Sistematika yang digunakan dalam penyusunan makalah ini adalah sebagai
berikut:
BAB I PENDAHULUAN, yang terdiri dari latar belakang, tujuan
penulisan, metode dan teknik penulisan serta sistematika penulisan
BAB II TINJAUAN TEORITIS, yang menguraikan konsep dasar
penyakit gagal ginjal kronik e.c nefrolithiasis bilateral dan post
nefrolitotomi kiri mencakup pengertian, anatomi fisisologi,
etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan dan
pemeriksaan diagnostik serta dampak penyakit terhadap sistem
tubuh lain. Sedangkan konsep dasar asuhan keperawatan meliputi :
pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
BAB III TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN, meliputi
pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Sedangkan
pembahasan yaitu menganalisa kesenjangan antara konsep secara
teoritis dengan kasus yang terjadi dilapangan mulai dari tahap
pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi serta penyebab
terjadinya kesenjangan tersebut.
BAB IV KESIMPULAN DAN REKOMENDASI, meliputi kesimpulan
akhir dari seluruh kegiatan asuhan keperawatan yang dilengkapi
rekomendasi dari penulis yang berkaitan dengan hambatan selama
melaksanakan asuhan keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian.
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan
dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain
dalam darah).
Salah satu penyebab dari gagal ginjal kronik yaitu obstruksi traktus
urinarius, obstruksi biasanya terjadi pengendapan batu di sistem urinari
mulai dari ginjal hingga kandung kemih dan ukurannya bervariasi dari
deposit granuler hingga batu yang sebesar kandung kemih yang berwarna
oranye.
2. Anatomi fisiologi Sistem Urinari
a. Ginjal
Setiap ginjal memiliki panjang sekitar 12cm, lebar 7cm dan tebal
maksimal 2,5cm, terletak pada bagian belakang abdomen, postreriaor
terhadap peritonium. Ginjal bagian kanan terletak agak rendah
daripada ginjal bagian kiri karena adanya hepar di bagian kanan.
Struktur ginjal :
1) Kapsula fibrosa pada bagian luar
2) Korteks, pucat dan bercak-bercak oleh glomerolus
3) Medula, gelap dan bergaris dan terdiri dari sejumlah papila renalis, yang
menonjol ke dalam pelvis, dan pembesaran pada ujung atas ureter.
Ginjal memiliki unit struktural dan fungsional yang bernama
nefron. Setiap ginjal di bentuk oleh sekitar satu juta nefron.
Setiap nefron terdiri dari tubulus renalis, glomerolus dan pembuluh
darah.yang masing masing bagian memiliki tugas masing-masing.

b. Ureter
Ureter adalah tabung dari ginjal menuju kandung kemih. Setiap
ureter :
Panjang sekitar 25cm
Dimulai dari pelvis, bagian yang berdilatasi melekat pada hilum ginjal
Berjalan ke bawah di bagian posterior dinding abdomen di belakang
peritonium
Di dalam pelvis, membelok ke depan dan ke dalam untuk memasuki kandung
kemih, melewati dindingnya ureter berjalan secara oblig
c. Kandung kemih
Kandung kemih adalah kantong muskular tempat urine mengalir
dari dalam ureter. Ketika kosong atau setengah isi kandung kemih
terletak pada pelvis, ketika lebih dari setengah terdistensi, kandung
kemih terletak di abdomen di atas pubis.
d. Uretra.
Ginjal, ureter, kandung kemih membentuk sistem urinarius. Fungsi
utama ginjal adalah mengatur cairan serta elektrolit dan komposisi asam
basa cairan tubuh; mengeluarkan produk akhir metabolisme dari dalam
darah; dan mengatur tekanan darah. Urine yang terbentuk sebagai hasil
dari proses ini diangkut melalui ureter ke kandung kemih untuk disimpan
sementara di sana. Pada saat urinasi, kandung kemih berkontraksi dan urin
akan diekskresikan dari tubuh lewat uretra.

3. Etiologi
Gangguan ginjal kronik dapat di sebabkan oleh beberapa penyebab
diantaranya penyakit sistemik (diabetes meletus), pielonefritis, hipertensi
yang tidak dapat terkontrol, obstruksi traktus urinarius, lesi herediter dll.
Sedangkan itu batu dapat terbentuk di sebanjang saluran kencing
karena adanya peningkatan konsentrasi tertentu, misalkan kalsium oksalat,
kalsium fosfat, dan asam urat. Kondisi lain yang yang mempengaruhi yaitu
pH urin dan status cairan pasien.
Faktor tertentu yang dapat mempengariuhi pembentukan batu,
mencakp infeksi, status urin, periode imobilisasi.
Pembentukan batu juga dapat terjadi pada kasus penyakit inflamasi
usus dan pada individu dengan ileostomiatau reseksi usus, karena individu
ini mengabsorbsi okaslat secara berlebih. Beberapa medikasi yang juga
mempengaruhi diantaranya antasida, diamox, vitamin d laksatif, dan
aspirin dosis tinggi.

4. Patofisiologi
Urin mengalir dari duktus kolingentes masuk ke kaliks renalis dan
meningkatkan aktivitas pace makernya, yang kemudian mencetuskan
kontraksi peristaltik yang menyebar ke pelvis renalis, dan kemudian turun
sepanjang ureter, dengan demikian urin terdorong dari prlvis renalis ke
arah kandung kemih.
Ureter memasuki kandung kemih, menembus otot detrusor di daerah
trigonum kandung kemih. Tonus normal dari otot detrusor pada dinding
kandung kemih cenderung menekan ureter, dengan demikian mencegah
aliran balik urin dari kandung kemih meningkat selama berkemih atau
sewaktu terjadi kompresi kandung kemih
Ureter dipersyarafi secara sempurna oleh serat saraf nyeri, bila
tersumbat makatimbul reflek kontriksi yang kuat sehubungan dengan rasa
nyeri yang hebat. Impulks nyeri juga menyebabkan reflek simpatis
kembali ke ginjal untuk mengkontriksikan arteriol-arteriol ginjal,
demikiian menurun pengeluaran urine di ginjal. Efek ini disebut reflek
ureterorenal dan bersifat penting untuk mencegah aliran cairan yang
berlebihan ke dalam pelvis ginjal yang ureternya tersumbat.
5. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis adanya batu dalam traktus urinarius bergantung pada
adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran
urine, terjadi obstrusi, menyebabkan tekanan hidrostatik dan distensi piala
ginjal serta ureter proksimal. Infeksi (pielonepritis dan sisitis yang disertai
menggigil, demam, dan disuria) dapat terjadi dari iritasi batu yang
terusmenerus, beberapa batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala namun
secara perlahan merusak nefron ginjal; sedangkan yang lain menyebabkan
nyeri yang luar biasa dan ketidaknyamanan.
Batu yang terjebajk diureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar
biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genitalia, pasien merasa
ingin berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar dan biasanya
mengandung darah akibat dari abrasif batu. Kelompok gejala ini disebut
kolik ureteral. Umumnya pasien akan mengeluarkan batu dengan diameter
0,5cm sampai 1cm secara spontan. Batu dengan diameter lebih besar dari
1cm biasanya harus diangkat atau dihancurkan.
6. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan penunjang dasar
1) Pemeriksaan urin
Meliputi : kekeruhan (timbul karena zat-zat ang tak larut dalam urin),
warna, pH urin, protein, glukosa, sel-sel eritrosit, leukosit, silinder dan
kristal.
2) Biakan urin
3) Pemeriksaan darah
b. Pemeriksaan penunjang tambahan
1) Pemeriksaan foto polos abdomen (BNO KUB)
2) USG ginjal
3) Pemeriksaan pielografi intravena
c. Pemeriksaan penunjang khusus
1) Pemeriksaan radio kontras
2) Pemeriksaan radio nuklir
3) CT Scan
4) Endoskopi
5) Biopsi (Biopsi ginjal, kandung kemih dan ureter juga prostat)
7. Penanganan medis
a. Terapi nutrisi dan medikasi
b. Lithotripsi gel kejut ekstrakorponeal
c. Metode endurologi pengangkatan batu
d. Ureteroskopi
e. Pelarutan batu

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Anamnesa
1) Biodata
Nama, umur, suku bangsa, jenis kelamin.
2) Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama (kembangkan dengan PQRST), seperti dysuria,
urgency, frequency, dan rasa nyeri pada daerah supra simfisis
3) Riwayat kesehatan dahulu
Infeksi kulit, alergi, faringitis, penyakit sistemik seperti gout,
lupus, DM, hipertensi, riwayat kehamilan
4) Riwayat kesehatan keluarga
Adakah hipertensi, batu ginjal, DM, gout, keganasan, gagal ginjal,
lupus, dll.
5) Riwayat diet
Kebiasaan minum : jumlah, jenis, sumber.
Kebiasaan makan : segar atau diawetkan, susu, protein, kalsium.
6) Status sosial ekonomi
Tingkat pendidikan, pekerjaan, aktivitas
7) Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi
b. Pemeriksaan fisik
a) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, , sianosis pada bibir, jari tangan
ataupun jari kaki, pernafasan cuping hidung, penggunaan otot-
otot bantu pernafasan, bentuk dada simetris, retraksi dada dan
nyeri tekan pada daerah dada, ekspansi paru simetris,
pengembangan paru maksimal, suara perkusi paru terdengar
resonan, pada auskultasi terdengar vesikuler tidak terdengar
rales pada saat auskultasi, frekuensi nafas
b) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, JVP, CRT, suara perkusi jantung, S1 dan
S2 terdengar murni reguler. Tekanan darah. Nadi.
c) Sistem Perkemihan
oedem pada daerah ekstremitas atas dan bawah, luka operasi.
luka post nefrostomi di area ginjal, Pada pinggang terpasang
slang nefrostomi. nyeri tekan.. distensi kandung kemih.
Genital, BAK.
d) Sistem Endokrin
hipopigmentasi kulit, adanya keringat yang berlebihan
(diaforesis) adanya massa, nyeri tekan dan pembesaran saat
palapsi kelenjar tiroid dan paratiroid.

e) Sistem Pencernaan
Sklera, bibir kering, mukosa mulut lembab, abdomen cekung ,
luka operasi, bising usus, perkusi, nyeri tekan, pembesaran
hepar dan limpa. mual. Berat badan. ada keluhan dalam BAB

f) Sistem Integumen
Rambut dan kulit kepala, hiperpigmentasi.

g) Sistem Persyarafan
Kesadaran umum
Test Nervus kranial

h) Sistem Muskuloskeletal
(1) Ekstremitas Atas
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris,
pergerakan (ROM) kedua ekstremitas atas bebas ke segala
arah, nyeri pada daerah persendian dan tulang, deformitas
tulang atau sendi, kontraktur sendi, atrofi otot, oedema pada
kedua ekstremitas atas, kekuatan otot, reflek biceps,
Triceps.

(2) Ekstremitas Bawah


Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah, pergerakan
(ROM) kedua ekstremitas bawah bebas, nyeri pada daerah
persendian dan tulang, deformitas tulang atau sendi,
kontraktur sendi, adanya atrofi otot, oedema pada kedua
ekstremitas bawah, kekuatan otot, reflek patella, achiles.

2. Diagnosa keperawatan
Nyeri akut b.d adanya agen injury (pergerakan batu)
Resiko gangguan eliminasi urine
Resiko infeksi b.d urin statis
3. Intervensi
Intake cairan sesuai kebutuhan
Teknik relaksasi untuk menurunkan nyeri
Diet TKTP
Observasi dan lapor dokter bila ada gross hematuri, oliguriatau anuria.
Kolaboraif : medikasi, pembedahan, terapi lithotripsi
Pendidikan kesehatan pentingnya intake cairan yang cukup, aktivitas
dan diet yang adekuat
4. Evaluasi
Nyeri dapat terkontrol
Tidak ada komplikasi
Klien memahami perawatan diri yang harus dilakukan
TINJAUAN KASUS

B. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn W
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Tanggal masuk RS : 24 April 2006
Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2006 jam 07.30
Alamat : Kp. Nagrak Ds. Cikawao Kec.
Pacet Majalaya Kab. Bandung
Diagnosa medis : Post Nefrostomi bilateral a.i CKD
e.c Susp Batu Ureter Bilateral
Nomor medrec : 493123

b) Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. M
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Ibu
Alamat : Kp. Nagrak Ds. Cikawao Kec.
Pacet
Majalaya Kab. Bandung
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
Empat hari sebelum masuk rumah sakit klien
mengeluh BAK menjadi sedikit setengah gelas warna
kuning keruh keluhan disertai nyeri pinggang kanan dan
kiri tetapi tidak menjalar.klien berobat ke puskesmas dan
dirujuk ke RSHS . Klien masuk ke UGD RSHS tanggal 24
april 2006 dan harus dirawat. Klien didiagnosa gagal ginjal
akut dan suspec batu ureter sehingga dilakukan
hemodialisa, telah dilakukan hemodialisa tanggal 27 April
2006 sebanyak satu kali.Klien masuk RC II BU tanggal 30
April 2006. Tanggal 23 Mei klien di operasi untuk
mengangkat batu di sebelah kiri, dan dipasang nefrostomi
disebelah ginjal kanan dan kiri.

(2) Keluhan Utama Saat Pengkajian


Saat dilakukan pengkajian tanggal 19 Juni jam
07.30, Keadaan umum lemah, klien mengeluh nyeri pada
daerah luka operasi 20 cm daerah pinggang sebelah kanan
terdapat luka operasi dan luka drain kering dan tertutup
kain kassa steril, nyeri dirasakan apabila klien melakukan
aktivitas gerak seperti miring kanan, miring kiri seperti
ditusuk-tusuk. Klien tampak meringis sambil memegang
bagian perut sampai ke belakang, nyeri menyebar sampai
ke belakang, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri timbul
kadang-kadang sampai 2-3 jam sekali. Nyeri dirasakan
berkurang apabila klien tidak banyak bergerak atau
merubah posisi tidur skala nyeri 3.

b) Riwayat Kesehatan Yang Lalu


Klien mengatakan bahwa kurang lebih empat tahun yang
lalu kira-kira tahun 2002 ketika klien BAK klien merasa sakit
dan tersendat-sendat, keluar batu seperti gula pasir bercampur
darah, lalu klien berobat ke puskesmas dan diberi obat untuk
menghancurkan batu, nama obat klien lupa. Klien juga sering
mengeluh nyeri pinggang dan diobati obat dari puskesmas.
Kegiatan ketika itu hanya mengaji di pesantren dan duduk
sampai berjam-jam lamanya. Klien juga mengatakan bahwa
klien memang kurang minum.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa kakek klien pernah menderita
sakit yang sama dengan klien. Dalam keluarga ada yang
mengidap hipertensi yaitu kakeknya.

3) Pola Aktivitas Sehari-hari


No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
- Fr 3 x sehari habis 1 porsi 3xsehari habis porsi
ekuensi Nasi, tahu, tempe, lalab, Nasi, bubur daging / ikan,
- Je sambal, kadang-kadang, buah-buahan
nis dengan ikan.Klien jarang
makan buah-buahan
klien mengatakan kurang
nafsu makan karena mual
dan ada luka pada mulut.

3-4 gelas sehari (500-800 cc 1-2 botol @ 1,5 L (1500-


b. Minum sehari) 3000 cc sehari)
- Fr air putih, teh manis, kadang air putih, minum susu
No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
ekuensi klien minim kopi igelas sehari dari rumah
sakit
- Je
nis
2 Eliminasi
a. BAK
- Frekuensi 4-5x/ hari Melalui Uretra 5-6 x/hari
(+1500-2000 cc), kuning
keruh
- Warna kuning agak keruh Melalui Nefrostomi +
700-1000 cc/hari, kuning
keruh
b. BAB
- Frekuensi 1x / hari 1x / hari
- Warna Kuning Kuning
- konsistensi padat padat
3 Personal Hygiene
a. M 2x/hari memakai sabun 1x/hari di lap oleh kelurga
andi tidak memakai sabun.
1x/hari memakai pasta
2x/hari memakai pasta Sudah 3 minggu tidak
b. G 2x/minggu memakai shampo keramas
osok Gigi Bila panjang
c. K Bila panjang
eramas

d. P
otong Kuku
4 Istirahat Tidur
a. Siang Jarang tidur siang 1-2 jam / hari
b. Malam 7-8 jam/hari tidur nyenyak 4-5 jam/hari tetapi sering
terbangun dan kadang
tidak bisa tidur
5 Kegiatan / Aktivitas Klien seorang kepala rumah Berbaring ditempat tidur.
Sehari-hari tangga dan sehari-harinya Klien mengeluh lemah dan
bekerja di kebun lelah saat beraktivitas.
4) Pemeriksaan fisik
a) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasi,
tidak terdapat sianosis pada bibir, jari tangan ataupun jari kaki,
tidak terdapat pernafasan cuping hidung, mukosa hidung
lembab, tidak terdapat sekret, tidak terdapat penggunaan otot-
otot bantu pernafasan, bentuk dada simetris, tidak terdapat
adanya retraksi dada dan nyeri tekan pada daerah dada,
ekspansi paru simetris, pengembangan paru maksimal, suara
perkusi paru terdengar resonan, pada auskultasi terdengar
vesikuler tidak terdengar rales pada saat auskultasi, frekuensi
nafas 24 x/menit.

b) Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva agak anemis, tidak ada peninggian JVP, CRT
kembali dalam 3 detik, suara perkusi jantung dulness, S1 dan
S2 terdengar murni reguler. Tekanan darah 110/70 mmHg.
Nadi 128 x/menit.

c) Sistem Perkemihan
Tidak tampak adanya oedem pada daerah ekstremitas atas dan
bawah, terdapat luka operasi di kuadran kiri bawah 10-12 cm.
tampak luka post nefrostomi di area ginjal kiri dan tampak
basah disertai pus, kulit sekitar luka tampak merah. Pada
pinggang sebelah kanan tampak terpasang slang nefrostomi
yang disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak
keruh. Terdapat nyeri tekan pada kudran kanan bawah. Klien
mengeluh nyeri lika nefrostomi. Klien telah dilakukan
pengangkatan batu ureter sebelah kiri, tetapi yang sebelah
kanan belum diangkat menunggu keadaan umum
membaik.Tidak terdapat distensi kandung kemih. Genital
tampak agak kotor, klien masih bisa BAK spontan lewat uretra.

d) Sistem Endokrin
Tidak ada hipopigmentasi kulit, tidak tampak adanya
keringat yang berlebihan (diaforesis) tidak teraba adanya
massa, nyeri tekan dan pembesaran saat palapsi kelenjar tiroid
dan paratiroid.

e) Sistem Pencernaan
Sklera tampak putih, bibir kering, mukosa mulut lembab tidak
terdapat lesi, abdomen tampak cekung , terdapat luka operasi di
kuadran kiri bawah, bising usus 10x/menit, perkusi suara
timpani, terdapat nyeri tekan di epigastrium, tidak terdapat
pembesaran hepar dan limpa. Klien mengeluh mual. Berat
badan sebelum sakit 65kg semenjak sakit belum ditimbang
tetapi keluarga mengatakan bahwa klien tampak lebuh kurus
dibandingkan sebelum sakit.Klien tidak ada keluhan dalam
BAB

f) Sistem Integumen
Rambut dan kulit kepala kotor, tidak terdapat hiperpigmentasi,
rambut tampak lengket, kuku pendek dan bersih.

g) Sistem Persyarafan
Kesadaran composmentis
Test Nervus kranial
(1) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman baik, terbukti klien dapat membedakan
bau- bauan familier seperti bau kopi dan kayu putih.
(2) Nervus II (Optikus)
Fungsi ketajaman penglihatan baik yang ditandai dengan
klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30
cm.
(3) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis), VI
(Abducen)
Klien mampu menggerakkan bola mata kesegala arah,
pupil berkontraksi saat diberi cahaya, bentuk pupil isokor,
klien dapat membuka dan menutup matanya, lapang
pandang klien tidak menyempit.
(4) Nervus V (Trigeminus)
Fungsi mengunyah baik, pergerakan otot masetter dan
temporalis saat mengunyah simetris. Klien dapat merasakan
sentuhan pilinan kapas pada wajah, klien mengedip spontan
saat diberi rangsangan dengan pilinan kapas pada kedua
kelopak mata.
(5) Nervus VII (Facialis)
Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan
kedua bibir simetris. Klien dapat membedakan rasa manis,
asam dan asin.
(6) Nervus VIII (Auditorius)
Fungsi pendengaran tidak terganggu, terbukti klien dapat
menjawab seluruh pertanyaan yang diajukan secara spontan
(7) Nervus IX (Glossofaringeus)
Terdapat reflek muntah pada saat pangkal lidah ditekan
dnegan menggunakan tongue spatel dan klein dapat
merasakan sensasi pahit.
(8) Nervus X (Vagus)
Reflek menelan baik, uvula terletak ditengah antara
palatum mole dengan arkus faring, dan bergerak saat klien
bilang ah.
(9) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, serta dapat
melawan tahanan pada kedua bahu.
(10) Nervus XII (Hipogolosus)
Klien dapat menggerakkan lidah dan menjulurkannya ke
segala arah.

h) Sistem Muskuloskeletal
(1) Ekstremitas Atas
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris,
pergerakan (ROM) kedua ekstremitas atas bebas ke segala
arah, tidak terdapat nyeri pada daerah persendian dan
tulang, tidak terdapat adanya deformitas tulang atau sendi,
tidak terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi
otot, tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas atas,
kekuatan otot 5/5, reflek biceps ++/++, Triceps ++/++.

(2) Ekstremitas Bawah


Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris,
pergerakan (ROM) kedua ekstremitas bawah bebas agak
terbatas, terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang,
tidak terdapat adanya deformitas tulang atau sendi, tidak
terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi otot,
tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas bawah,
kekuatan otot 5/5, reflek patella ++/++, achiles ++/++.

5) Data Psikologis
a) Status Emosi
Saat dilakukan pengkajian emosi klien stabil, klien tampak
tenang saat dilakukan wawancara oleh perawat
b) Konsep Diri
(1) Body Image
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya
walaupun saat ini sedang sakit dan dirawat di rumah sakit,
klien mengatakan bahwa anggota tubuhnya merupakan
pemberian dari Allah SWT yang patut disyukuri
(2) Identitas
Klien adalah seorang laki-laki dan klien merasa puas
dengan jenis kelaminnya, karena dapat memberikan
keturunan.
(3) Ideal diri
Harapan klien terhadap penyakitnya adalah ingin
cepat
sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarganya
dirumah.
(4) Peran diri
Klien adalah seorang ayah bagi kedua anak nya dan suami
bagi isterinya.
(5) Harga diri
Klien memahami keadaan dirinya dengan segala kelebihan
dan kekurangannya.

c) Pola Koping
Klien mengatakan jika mempunyai masalah selalu
menceritakannya pada isterinya dan ibunya.

d) Gaya Komunikasi
Klien berbicara cukup jelas, volume suara klien agak lemah,
klien sehari-hari menggunakan bahasa Sunda, klien mampu
berkomunikasi dengan baik secara verbal dan nonverbal.

e) Kecemasan
Klien tampak gelisah, klien tampak sering bertanya tentang
keadaan penyakitnya, ekspresi wajah tampak cemas, klien
mengatakan ingin cepat dioperasi lagi untuk mengangkat batu
yang ada di sebelah kanan.

6) Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya baik, terbukti klien selalu
ditunggui ibunya isterinya selalu datang untuk menengok tetapi
tidak setiap hari karena mengurus anaknya.. Data Spiritual
a) Falsafah hidup
Klien percaya terhadap adanya sakit dan sehat, karena itu sudah
ketentuan yang telah diatur oleh Allah SWT

b) Sense of Tracendence
Klien merasa penyakitnya tidak ada perubahan , akan tetapi
klien percaya walaupun membutuhkan waktu yang lama bila
klien berusaha dengan perawatan dan pengobatan yang baik
dan sabar, serta dibarengi dengan berdoa kepada Allah untuk
kesembuhan penyakitnya maka penyakitnya akan membaik.

c) Konsep Ketuhanan
Klien percaya adanya Tuhan dan segala sesuatu yang tidak
dapat dilihat oleh dirinya. Selama dirawat klien menjalankan
ibadahnya dengan melaksanakan sholat lima waktu walaupun
sambil berbaring ditempat tidur.
7) Data Penunjang
a) Data Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium
Nilai
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Normal
8 Juni 2006 9,0 13-18 gr/dl
Hemoglobin 11500 3.8-10.6 Ribu/mm3
293000 150-440 Ribu/mm3
Leukosit 30 35-47 %
150 15-50 Mg/dl
Thrombosit 3,4 0,6-1,1 Meq/L

134 135-145 Meq/L

Hematokrit 4,0 3,6-5,5 Meq/L


Ureum

Kreatinin

Natrium

Kalium
10 Juni 2006 Albumin 2,4 3,5-5,0 g/dl
Protein 6,5 6,6-8,7 g/dl
Nilai
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Normal
total

12 Juni 2006 Ureum 137 15-50 Mg/dl


Kreatinin 2,5 0,6-1,1 Meq/L

Natrium 129 135-145 Meq/L

Kalium 3,8 3,6-5,5 Meq/L

b) Radiologi
(1) Glomerular Filtration Rate tanggal 17 Mei 2006
Kesimpulan : fungsi ginjal kanan kurang kiri sangat kurang
c) Terapi
Infus Nacl 0,9% 20 gtt/menit
Ciprofloxacin 2x400 mg IV
Rantin 2x1 ampul IV
Tramadol 2x1 ampul IM

b. Analisa Data
N Kemungkinan Penyebab
Data Masalah
o dan Dampak
1 2 3 4
1 DS : Post nefrostomi kiri dan nefrostomi Gangguan rasa
- Klien mengeluh nyeri pada daerah kanan nyaman: nyeri
luka operasi dan drain nefrostomi
- Klien mengatakan nyeri dirasakan Terputusnya kontinuitas jaringan
bertambah apabila klien bergerak
DO : Merangsang pengeluaran serotonin,
- Tampak luka bekas nefrostomi bradikinin, prostaglandin
1 2 3 4
masih basah disertai pus di area
ginjal sebelah kiri Diteruskan ke substansi gelatinosa
- Tampak slang nefrostomi pada kornu dorsalis medulla spinalis
disambung ke urin bag berisi
urine warna kuning agak keruh Traktus spinotalamicus
- Klien tampak meringis bila luka
sedang dirawat Thalamus
- Skala nyeri 3 (0-5)
Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
2 DS : Meningkatnya ureum Gangguan
- klien mengeluh kurang nafsu pemenuhan nutrisi :
makan Iritasi membran mukosa kurang dari
- klien mengeluh mual Lambung kebutuhan
- klien mengatakan nyeri pada
daerah epigastrium Merangsang
- keluarga klien mengatakan klien sekresi
lebih kurus dibanding sebelum asam lambung
sakit
DO : HCL meningkat
Porsi makan habis empat sendok
makan Mual
Nyeri tekan daerah epigastrium
Berat badan sebelum sakit 65 kg
sesudah sakit tidak diketahui Klien tidak mau makan
Klien tampak lemas
Hasil lab 10 Juni 2006 Intake nutrisi kurang
Albumin 2,4
Protein 6,5
1 2 3 4
3 DS : Inkontinuitas jaringan akibat Resiko terjadinya
Klien mengeluh nyeri pada luka nefrostomi perluasan infeksi
Post op
DO : Terbukanya sistem pertahanan
- Tampak luka bekas nefrostomi primer
masih basah disertai pus di area
ginjal sebelah kiri Terjadi perkembangbiakan
- Tampak slang nefrostomi mikroorganisme pada jaringan yang
disambung ke urin bag berisi rusak
urine warna kuning agak keruh
- Klien tampak meringis bila luka Terjadi proses infeksi pada jaringan
sedang dirawat yang rusak
- Hasil leukosit 8 Juni 2006 11.500
Resiko terjadi perluasan infeksi
4 DS : Post nefrostomi Kecemasan
Klien mengatakan
sering tidak bisa tidur
Klien bertanya Hospitalisasi Perubahan status
kapan akan dilakukan operasi yang lama kesehatan
lagi
Klien bertanya Menimbulkan perasaan frustasi
mengapa dia terus merasa nyeri
DO : Harapan untuk sembuh menurun
Klien tampak gelisah
- Ekspresi wajah tampak cemas Kecemasan meningkat

Gangguan rasa aman cemas
5 DS : Post nefrostomi Defisit perawatan
Klien mengatakan nyeri bila diri
bergerak Terputusnya kontinuitas jaringan
Tampak nefrostomi dan luka
bekas nefrostomi Nyeri
Skala nyeri 3
Klien mengeluh lemas Klien membatasi gerakan
ADL dibantu oleh keluarga
DO ADL terganggu
Kulit kepala klien tampak kotor
1 2 3 4
Rambut klien lengket Defisi perawatan diri
Kulit tampak kotor

c. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas


1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
2) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual
3) Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan adanya luka terinfeksi
4) Kecemasan berhubungan dengan kurangnya informasi
5) Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak

2. Perencanaan
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1 Gangguan rasa TUPAN : 1. 1. Menghindari
nyaman : nyeri Rasa nyaman Berikan penjelasan tentang persepsi yang salah
berhubungan terpenuhi , nyeri penyebab nyeri tentang penyebab
dengan hilang nyeri
terputusnya TUPEN : 2. 2. Menghindari
kontinuitas Setelah dilakukan Periksa tegangan balutan gesekan dari balutan
jaringan tindakan 3. 3. Posisi yang
keperawatan Atur posisi sesuai sesuai menurunkan
selama 2 hari kenyamanan klien ketega-ngan area
klien dapat yang nyeri
beradaptasi 4. 4. Posisi yang
dengan rasa nyeri Pertahankan kepatenan tidak tepat
dengan kriteria : posisi drain menimbulkan
- Ekspresi wajah gesekan pada luka
tenang yang akan mensti-
- Skala nyeri mulasi reseptor nyeri
turun menjadi 2 5. 5. Melepaskan
(0-5) Ajarkan dan lakukan keteg-angan
1 2 3 4 5
- Klien dapat penggunaan teknik emosional dan otot,
menerapkan relaksasi sesuai meningkatkan rasa
teknik keinginan klien kontrol yang
manajemen misalnya : latihan nafas mungkin dapat
nyeri ketika dalam, imajinasi dan meningkatkan koping
nyeri dirasakan visualisasi
6. 6. Menghambat
Kolaborasi untuk kerja biosintesis
pemberian analgetik prostaglandin
7. Menentukan
7. keber-hasilan
Observasi skala nyeri intervensi
8.

2 Gangguan TUPAN : 1. Awasi konsumsi 1. Mengidentifikas


pemenuhan Nutrisi terpenuhi makanan / cairan i kekurangan nutrisi
nutrisi : kurang TUPEN : 2. Beri penjelasan 2. Pengetahuan
dari kebutuhan Setelah dilakukan mengenai pentingnya yang adekuat akan
berhubungan tindakan intake nutrisi yang menambah motivasi
dengan mual keperawatan sesuai dengan diit untuk berubah
selama 3 hari 3. Dorong klien 3. Dapat
mual berkurang untuk berpartisipasi meningkatkan
dengan kriteria : dalam perencanaan masukan oral dan
- Porsi makan menu meningkatkan
habis 1/2 porsi perasaan tanggung
- BB naik jawab
- Klien mau 4. Kolaborasi untuk 4. Memberikan
makan sesuai pemberian diit tinggi nutrien yang cukup
diit karbohidrat, protein untuk memperbaiki
- Nyeri yang berkualitas tinggi energi, meningkatkan
epigastrium dan asam amino yang regenerasi jaringan
berkurang essensial /penyembuhan dan
me-ngurangi
katabolisme protein
yang memperberat
kerja ginjal
5. Berikan makanan 5. Porsi lebih kecil
1 2 3 4 5
sedikit dengan dapat meningkatkan
frekuensi sering, masukan dan meng-
jadwalkan makan hilangkan perasaan
sesuai dengan enek
kebutuhan

6. Timbang Berat 6. Memantau


badan klien setiap hari status cairan dan
7. Berikan terapi nutrisi
sesuai program : 7. Mengurangi
Ranitidin 2x1ampul IV produksi HCL
(jam 08 dan 20) lambung penyebab
mual
3 Resiko TUPAN : 1. Cuci 1. Mengh
terjadinya Tidak terjadi tangan sebelum indari penularan
perluasan perluasan infeksi melakukan tindakan mikroorganisme dari
infeksi TUPEN : petugas
berhubungan - Setelah 2. Memin
dengan adanya dilakukan 2. Rawat imalkan
luka terinfeksi tindakan luka dan drain dengan perkembangbiakan
keperawatan teknik aseptik dan mikroorganisme
selama 3 hari antiseptik patogen
tanda-tanda 3. Kondis
infeksi pada 3. Hindari i yang lembab dan
luka berkurang luka dalam keadaan basah memung-
dengan basah kinkan menjadi
kriteria : perkembangbiakan
- Luka bersih, mikroorganisme
tidak 4. Menge
kemerahan 4. Monitor tahui fluktuasi suhu
- Tidak terdapat suhu setiap shift sebagai
pus pada luka indikator/tanda bila
dan drain terjadi infeksi lebih
- Nyeri lanjut
berkurang 5. Ganti 5. Memin
alat tenun setiap hari imalkan terjadinya
infeksi lebih lanjut
1 2 3 4 5
6. Berikan 6. Antibi
antibiotik sesuai otik bersifat
program : bacteriosid dan
Ciprofloxacin bakteristatik
2x400mg IV (jam 08
dan 20 )
7. Kolabora 7. Menen
si dengan tim tukan keadaan
kesehatan lain dalam penyembuhan luka
pemeriksaan kadar dan proses infeksi
Leukosit serta keber-hasilan
dari intervensi

4 Gangguan rasa Tujuan jangka 1. Jelaskan pada klien 1. Informasi yang jelas
aman : cemas panjang: bahwa klien akan akan membuat pasien
berhubungan Klien tidak dioperasi lagi setelah mengerti dan
dengan kurang merasa cemas keadaan umum klien memahami
informasi Tujuan jangka membaik keadaannya
pendek: 2. jelaskan pada klien 2. Penjelasan mengenai
Setelah dilakukan tentang nyeri sebagai nyeri akan membuat
tindakan sesuatu yang wajar dan pasien merasa tenanf
keperawatan hal itu bisa diatasi dan dapat berperan
selama 3 hari rasa aktif ndalam
cemas klien manajemen nyeri
berkurang dengan 3. berikan kesempatan pada 3. Ungkapan perasaan
kriteria: klien untuk klien akan
-Klien tidak mengungkapkan perasaan mengurangi beban
tampak cemas cemasnya klien
-Klien tidak 4. anjurkan pada klien ntuk 4. Kepasrahan pada
1 2 3 4 5
gelisah pasrah pada Tuhan Tuhan akan membuat
- klien dapat tidur dengan banyak berdoa klien merasa tenang
dengan nyenyak dan memprcayai
- Klien menyadari perawatan dan
dan menerima pengobatan
keadaannya

5 Defisit Tujuan jangka 1 Bantu klien untuk mandi 1 Mandi dapat


perawatan diri panjang: membersihkan segala
berhubungan Klien dapat kotoran dan membuat
dengan melakukan tubuh bersih, segar
keterbatasan perawatan diri dan sehat
gerak akibat secara mandiri 2 Bantu klien untuk 2 Keramas dapat
nyeri Tujuan jangka keramas membersihkan
pendek: kotoran di rambut dan
Setelah dilakukan membuat rambut
tindakan bersih.
keperawatan 3 Bantu klien untuk gosok 3 Gigi yang bersih dapat
selama satu hari gigi memberikan rasa
personal hygiene segar pda mulut
klien terpenuhi 4 Bantu klien untuk gunting 4 Dengan kuku yang
dengan kriteria: kuku pendek mengurangi
- kulit klien resiko terjadinya
bersih infeksi
- kulit kepala
bersih
- rambut tidak
lengket
3. Pelaksanaan dan Evaluasi
Tanggal DP Waktu Pelaksanaan Dan Evaluasi Paraf
1 2 3 4 5
15 Juni 3 07.30 Mengganti alat tenun klien yang kotor dengan yang
2006 bersih
Asri
Hasil :
Ani
Alat tenun kering dan bersih, klien merasa nyaman

3, 2, 1 08.00 Mengukur tanda-tanda vital klien


Hasil :
T : 110/70MmHg N : 100x/m, S : 36,7c, R : 20x/m
Memberikan obat sesuai program terapi
Ai
Ciprofloxacin 400mg IV
Ahmad
Ranitidin 1 ampul IV
Tramadol 1 ampul IM
Hasil :
Obat telah masuk sesuai program
I 08.30 Mengatur posisi sesuai kenyamanan klien yaitu
berbaring dengan kepala memakai bantal
Hasil :
Klien mengatakan nyeri berkurang dalam posisi
terlentang karena luka dan drain tidak tertekan.
Skala nyeri 3 (0-5)
I,3 08.45 Merawat luka klien dengan kompres Nacl 0,9%
dengan teknik aseptik dan antiseptik
Hasil :
Luka masih basah dan disertai pus
Mengajarkan tentang nyeri ndan cara mengatasinya
dengan teknik relaksasi dengan nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
Hasil :
Klien mengatakan nyeri masih dirasakan
1 2 3 4 5
5 09.30 Membantu klien memenuhi personal higiene,
memandikan klien memakai sabun , di tempat tidur
Hasil :
Kulit klien tampak bersih, klien mengatakan
menjadi segar dan nyaman
Melakukan penkes pada keluarga dan klien tentang
cara memandikan yang benar
Klien dan keluarga mengerti dan akan melakukan
cara yang telah demonstrasikan
2 10.00 Memberikan penjelasan mengenai pentingnya
makanan bagi kesembuhan klien :
Hasil :
Klien mengerti dan akan berusaha untuk makan
lebih banyak
Menganjurkan pada klien untuk makan dalam porsi
kecil tapi sering
Hasil :
Klien mengerti.

10.10 Memfasilitasi klien untuk makan


Hasil :
Klien makan habis porsi
3 10.30 Memfasilitasi klien untuk ke radiologi untuk
dilakukan penggantian drain nefrostomi
Hasil
Drain nefrostomi telah diganti oleh dokter, klien
mengatakan lebih nyaman
3 07.30 Membereskan tempat tidur klien
Hasil :
Tempat tidur klien tampak rapih
16 Juni 3,2,1 08.00 Mengukur tanda-tanda vital

2006 Hasil :
T: 100/60Mmhg, N: 96x/m, S: 36,4c, R: 20x/m
Memberikan terapi sesuai program
Ciprofloxacin 400mg IV
Ranitidin 1 ampul IV
Tramadol 1 ampul IM
1 2 3 4 5
1 08.30 Luka sudah dirawat oleh dokter
Hasil:
Luka tampak tidak rembes
4 09.00 Memberikan penjelasan pada klien bahwa klien
akan di operasi lagi setelah klien keadaan umumnya
membaik
Hasil:
Klien mengerti dan akan berusaha untuk makan
lebih banyak sesuai diet
Menganjurkan pada klien untuk tetap bersabar dan
berusaha dan menyerahkan segala sesuatunya pada
Tuhan
Hasil :
Klien tampak lebih tenang
5 09.30 Membantu klien memenuhi personal higiene,
mencuci rambut klien di tempat tidur
Hasil :
Rambut klien tampak bersih dan klien mengatakan
lebih segar

2 10.00 Memfasilitasi klien untuk makan


Hasil
Klien makan habis porsi tambah telur satu butir
4 10.30 Mendengarkan ungkapan perasaan klien tentang
penyakitnya dan menganjurkan pada klien untuk
tetap bersbar dan tetap berusaha untuk
kesembuhannya
Hasil:
Klien merasa sedikit lega dan akan terus bersabar
dan berusaha

B. Pembahasan
Berdasarkan asuhan keperawatan pada Tn. W dengan gangguan sistem
perkemihan : gagal ginjal kronik e.c nefrolithiasis bilateral dan post
nefrolitotomi kiri di ruang 2 perjan rumah sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung
yang telah diberikan melalui pendekatan proses keperawatan selama lima hari,
penulis akan membahas mengenai kesenjangan antara teori dan kenyataan di
lapangan.
1. Tahap Pengkajian
Pada tahap pengkajian ini penulis menemukan beberapa kesamaan dan
kesenjangan diantaranya adalah :
Klien dengan gagal ginjal kronik ec nefrolithiasis bilateral dan post
nefrolitotomi kiri mempunyai kecenderungan terjadi pada laki-laki, Usia
30-50 tahun, pekerjaan yang banyak duduk dan kurang aktifitas sedangkan
pada Tn. W ditemukan riwayat diet karena kurangnya pengetahuan yaitu
mengkonsumsi garam inggris selama 3 tahun yang menyebabkan efek
pencahar sehingga cairan dalam tubuh keluar dan keseimbangan cairan
tubuh terganggu. Ditemukan juga riwayat kesehatan yang lalu klien
menderita nefrolithiasis sebelumnya yang tidak tertangani menjadi
penyebab gagal ginjal kronik.
Secara konsep klien dengan gagal ginjal kronik e.c nefrolithiasis
datang ke rumah sakit dengan keluhan perubahan pola berkemih
sedangkan tidak terjadi pada Ny. W dikarenakan urine yang tertahan pada
kaliks ginjal keluar melalui rembesan fistel pasca nefrolitothomi tahun
1999. Kesesuaian terdapat pada keluhan utama saat dikaji yaitu Ny. W
mengeluh nyeri pada luka operasi dan drain pasca nefrolitotomi kiri.
Riwayat kesehatan keluarga yang berhubungan dengan gagal ginjal
kronik ec nefrolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri adalah adanya
penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes mellitus serta adanya
riwayat penyakit ginjal lainnya, karena kecenderungan terjadi dalam satu
rumpun keluarga. Tetapi pada kasus Ny. W tidak ditemukan adanya
riwayat penyakit tersebut. Hal ini menunjukkan bahwa manusia itu bersifat
unik serta penyakit yang klien alami bukan diakibatkan oleh adanya angka
kejadian dalam satu rumpun keluarga melainkan oleh faktor lain dan bukan
hereditair diantaranya adalah diet yang menyebabkan kurang asupan air
dalam tubuh.
Pemeriksaan fisik sistem perkemihan pada klien gagal ginjal kronik
ec nefrolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri secara konsep akan
ditemukan adanya bunyi bruits sign yang terjadi akibat atau adanya
gangguan vaskularisasi. Sedangkan di lapangan tidak ditemukan adanya
hal tersebut, karena penyebab gagal ginjal kronik pada Tn. W bukan
karena gangguan vaskularisasi melainkan karena obstruksi saluran kemih
atas. Kesenjangan juga ditemukan bahwa secara konsep klien dengan
gagal ginjal e.c nefrolithiasis terdapat edema dan balance cairan yang
positif tetapi pada Tn. W tidak ditemukan edema, turgor kulit baik dan
balance cairan yang negatif sedangkan nilai GFR yang cukup rendah 15
ml/menit, hal ini diakibatkan karena Tn. W termasuk pada stadium gagal
ginjal awal jadi sebagian dari nefron masih berfungsi dan kompensasi
tubuh adalah dengan poliuri sehingga balance cairan negatif.
Secara konseptual pada sistem pernafasan akan ditemukan adanya
pernafasan yang cepat dan dangkal (kussmaul), irama nafas yang tidak
teratur, frekuensi nafas yang meningkat, adanya retraksi interkostalis dan
epigastrium sebagai upaya untuk mengeluarkan ion H+ yang tertumpuk
dalam darah akibat dari asidosis metabolik. Pada kasus Tn. W tidak
ditemukan adanya tanda-tanda tersebut, hal ini diakibatkan karena pada
saat pengkajian klien tidak mengalami keadaan asidosis metabolik yaitu
ginjal tidak mampu untuk mengekskresikan muatan asam (H +) yang
berlebihan, penurunan ekresi asam akibat ketidakmampuan tubulus ginjal
untuk mensekresi amonia (NH3-) dan mengabsorpsi natrium bicarbonat
(HCO3-) yang ditunjukkan dengan adanya penurunan kandungan
karbondioksida dan pH dalam darah. Dalam hal ini penulis mengalami
kesulitan untuk menentukan status asidosis metabolik klien karena tidak
ditunjang dengan adanya data laboratorium analisa gas darah ataupun
kimia darah secara berkala. Tn. W sudah menjalani post nefrolitotomi dan
telah dilakukan pemasangan nefrostomi pada tanggal 20 Juli 2005 serta
menjalani dialisis pada tanggal 25 Juli 2005. Hemodialisa bisa membantu
mengambil alih fungsi ginjal dalam hal pengaturan cairan dan elektrolit
serta ekskresi sisa-sisa metabolisme protein, sehingga dengan
dilakukannya hemodialisa, nefrolitotomi dan nefrostomi dapat membantu
mempertahankan fungsi ginjal sehingga klien tidak jatuh dalam kondisi
asidosis metabolik. Selain itu secara konseptual akan ditemukan adanya
pergerakan dada yang tidak simetris dan terdengarnya suara rales pada
auskultasi paru sebagai akibat adanya edema paru, pada tahap lanjut
akan
ditemukan adanya sianosis perifer, hal ini tidak ditemukan dilapangan
karena Tn. W belum mengalami komplikasi yang bisa menyebabkan
adanya penumpukan cairan di paru-paru (edema paru).
Pemeriksaan sistem persyarafan pada klien dengan gagal ginjal kronik
ec neprolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri secara konsep
ditemukan adanya penurunan kesadaran akibat dari peningkatan kadar
ureum dan kreatinin dalam darah. Namun hal tersebut tidak terjadi di
lapangan karena klien belum mengalami komplikasi lebih lanjut akibat
peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah, selain itu klien sudah
menjalani terapi yaitu hemodialisa yang bisa membantu fungsi ginjal klien
dalam hal pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit serta nefrostomi
yang dilakukan bisa menurunkan tekanan yang terjadi pada pelvis ginjal,
sehingga ginjal bisa berfungsi lebih optimal
Pemeriksaan sistem pencernaan klien dengan gagal ginjal kronik ec
neprolithiasis bilateral dan post nefrolitotomi kiri ditemukan kesesuaian
yaitu adanya rasa mual serta stomatitis yang disebabkan oleh peningkatan
ureum yang mengakibat perubahan pada membran mukosa lambung dan
mulut. Kesesuaian terdapat pada sistem integumen yaitu ditemukan adanya
rasa gatal dan uremi fross pada lengan klien. Hal itu disebabkan karena
penimbunan ureum pada bawah kulit karena peningkatan ureum dalam
tubuh.
Pemeriksaan laboratorium darah terdapat beberapa perbedaan secara
konsep. Nilai kalium yang seharusnya meningkat tidak terjadi pada Tn. W
dikarenakan proses dialisa yang telah dilakukan oleh klien.
Kesesuaian
ditemukan pada kadar natrium dan albumin menurun serta ureum,
kreatinin yang meningkat. Namun penulis kesulitan dalam menilai kimia
darah secara rutin, pemeriksaan urine dan nilai GFR yang terbaru sebagai
bahan perbandingan dalam menetukan diagnosa secara tepat.
Secara konsep terdapat sebelas diagnosa yang mungkin timbul pada
klien dengan gagal ginjal kronik ec neprolithiasis bilateral dan post
nefrolitotomi kiri, yaitu :
1) Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan akibat pasca operasi (nefrolitotomi, nefrostomi),
dan adanya obstruksi.
2) Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berubungan
dengan anoreksia, mual, muntah, stomatitis, perubahan sensasi rasa,
dan pembatasan diet.
3) Penurunan kardiak output berhubungan dengan
ketidakseimbangan elektrolit (kalium, kalsium), efek uremik pada otot
jantung, kelebihan cairan.
4) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan penurunan haluaran urine, diet berlebih dan retensi cairan serta
natrium.
5) Perubahan pola seksualitas yang berhubungan dengan penurunan
libido.
6) Resiko infeksi yang berhubungan dengan prosedur invasif , invasi
mikroorganisme pada daerah luka, adanya obstruksi dan statis urine.
7) Resiko gangguan integritas kulit : pruritus yang berhubungan
dengan fosfat kalsium atau penumpukan ureum pada kulit.
8) Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi
metabolik, anemia
9) Resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan penurunan
aktivitas, efek obat-obatan.
10) Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan,
hubungan sosial, fungsi peran, support sistem dan konsep diri.
11) Perubahan pola eliminasi BAK berhubungan dengan pemasangan
kateter / nefrostomi.
Pada kasus Tn. W penulis menemukan tujuh diagnosa keperawatan
yang ditunjang oleh data hasil pengkajian, yaitu :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
2. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual dan stomatitis
3. Kelelahan berhubungan dengan penurunan perfusi O2 ke jaringan
4. Resiko terjadinya perluasan infeksi berhubungan dengan adanya luka
terinfeksi
5. Resiko gangguan keseimbangan cairan : berlebihan dan elektrolit :
Hiponatremi berhubungan dengan retensi cairan
6. Resiko gangguan integritas kulit : pruritus berhubungan dengan
penumpukan kristal ureum pada lapisan kulit
7. Kecemasan : sedang berhubungan dengan hospitalisasi yang lama dan
perubahan status kesehatan.
Dibandingkan secara konseptual terhadap kasus Tn. W terdapat
beberapa diagnosa keperawatan yang seharusnya muncul secara teoritis
yaitu : diagnosa penurunan kardiak output berhubungan dengan
ketidakseimbangan elektrolit (kalium, kalsium), efek uremik pada otot
jantung, kelebihan cairan tidak muncul, hal ini dikarenakan tidak
ditemukan data yang menunjang ke arah diagnosa tersebut.
Secara konseptual diagnosa gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan dengan penurunan haluaran urine, diet berlebih dan
retensi cairan serta natrium akan muncul. Untuk mengantisipasinya
penulis mengambil diagnosa resiko gangguan keseimbangan cairan:
berlebihan dan elektrolit: Hiponatremi berhubungan dengan retensi cairan
ditandai dengan penurunan fungsi ginjal ditandai dengan GFR : 15
lt/menit, data kimia klinik tanggal 8-8-2005 : Ureum : 82 mg/dl,
Kreatinin : 2,4 meq/dl, Natrium :134 meq/dl, Kalium :3,8 meq/d.
Diagnosa perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang
berubungan dengan anoreksia, mual, muntah, stomatitis, perubahan
sensasi rasa, dan pembatasan diet diganti dengan gangguan gangguan
pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan
stomatitis karena data yang muncul mengarah ke diagnosa tersebut yaitu :
Porsi makan habis porsi dan Berat Badan 34 kg sebelum sakit 44 kg.
Diagnosa perubahan pola seksualitas yang berhubungan dengan
penurunan libido penulis tidak dimunculkan karena klien dan keluarga
merasa tidak terganggu dengan adanya perubahan seksualitas, mengingat
hal yang menjadi prioritas saat ini adalah kesembuhan klien.
Diagnosa resiko infeksi yang berhubungan dengan prosedur invasif ,
invasi mikroorganisme pada daerah luka, adanya obstruksi dan statis urine
tidak dimunculkan karena kondisi luka sudah terjadi infeksi yang ditandai
dengan luka kemerahan, adanya pus, luka masih basah, Data kimia klinik
tanggal 8-8-2005 Leukosit : 15.600 mm 3, sehingga diagnosa yang muncul
adalah resiko terjadinya perluasan infeksi berhubungan dengan adanya
luka terinfeksi.
Diagnosa resiko terjadinya konstipasi berhubungan dengan penurunan
aktivitas, efek obat-obatan tidak dimunculkan karena tidak didapatkan data
adanya konstipasi dan penurunan aktivitas pada Tn. W.
Diagnosa perubahan pola eliminasi BAK berhubungan dengan
pemasangan kateter / nefrostomi tidak muncul, hal ini disebabkan
walaupun terdapat pemasangan nefrostomi tapi klien tidak merasakan
adanya perubahan pola berkemih karena klien dapat BAK melalui uretra.

Dalam tahap pengkajian ini penulis memperoleh dukungan sehingga


dapat memperlancar proses pengkajian, yaitu :
1 Adanya respon yang positif pada klien dan keluarga terhadap penulis
sehingga dapat terbina rasa percaya yang dapat memudahkan untuk
proses pengumpulan data.
2 Adanya dukungan dan bimbingan dari pembimbing, baik pihak
ruangan maupun dari institusi pendidikan.

2. Tahap Perencanaan
Pada tahap perencanaan penulis tidak mengalami hambatan dalam
merencanakan tindakan keperawatan menurut diagnosa yang muncul pada
Ny. W. Perencanaan disesuaikan dengan kondisi, situasi dan kemampuan
klien ataupun keluarga, serta disesuaikan dengan sarana dan prasarana
yang tersedia di ruangan.

3. Tahap Pelaksanaan
Pada tahap ini penulis melaksanakan asuhan keperawatan sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan sebelumnya. Dalam tahap
pelaksanaan penulis mengalami beberapa hambatan karena ada
perencanaan tindakan keperawatan yang tidak bisa dilaksanakan pada
klien.
Kesulitan yang dialami penulis yaitu dalam memonitor intake dan
output klien pada sore dan malam hari, serta tidak adanya dokumentasi
mengenai intake dan output klien setiap shiff. Secara konsep intake dan
out put klien harus dinilai dalam 24 jam. Untuk mengatasi masalah
tersebut penulis mencari alternatif lain yaitu dengan menganjurkan kepada
keluarga untuk tidak membuang urine selama 24 jam dan mengawasi
jumlah air yang klien minum. Penulis memberikan kertas observasi pada
keluarga untuk mencatat jumlah air yang klien minum dan urine selama
24 jam.
Secara konsep pemberian TPN (Total Parenteral Nutrisi) diperlukan
oleh klien karena didapatkan data albumin yaitu : 2,9 gr/dl. Tindakan ini
tidak dapat terlaksana karena kondisi biaya klien dan tidak adanya fasilitas
dari GAKIN.
Kesulitan lain terjadi pada saat melakukan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain dalam memonitor kadar kimia darah, AGD (Analisis Gas
Darah), urine rutin serta GFR. Hal ini terjadi karena kondisi biaya klien
dan keluarga.

4. Tahap Evalusi
Pada tahap ini penulis melakukan penilaian dari respon klien terhadap
intervensi yang telah diberikan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil
yang telah ditetapkan.
Diagnosa keperawatan pada Tn. W yang teratasi dalam lima hari
adalah gangguan rasa nyaman : nyeri dan resiko gangguan integritas
kulit : pruritus. Sedangkan diagnosa keperawatan yang tidak semua
teratasi sesuai dengan kriteria waktu yang telah ditetapkan, yaitu :
gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual dan stomatitis, kelelahan berhubungan dengan penurunan
perfusi O2 ke jaringan, resiko terjadinya perluasan infeksi berhubungan
dengan adanya luka terinfeksi, resiko gangguan keseimbangan cairan :
berlebihan dan elektrolit: Hiponatremia berhubungan dengan retensi
cairan dan kecemasan : sedang berhubungan dengan hospitalisasi yang
lama dan perubahan status kesehatan.
Hal ini dimungkinkan karena dalam menentukan batasan waktu terlalu
singkat atau karena terapi yang diberikan kurang tepat. Untuk mengatasi
masalah tersebut, penulis mencari alternatif pemecahannya yaitu dengan
melimpahkan asuhan keperawatan pada perawat ruangan agar hasil asuhan
keperawatan yang telah penulis berikan kepada klien bisa
berkesinambungan.

DAFTAR PUSTAKA
Bare, Brenda G & Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-
Bedah Brunner & Sudarrt. Jakarta : EGC.

Gibson, John. 2003. Fisiologi & anatomi modern untuk perawat. Jakarta : EGC

Suyono, Slamet dkk. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI

Waspadji, Sarwono & Soeparman. 1999. Ilmu Penyekit Dalam. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI