Vous êtes sur la page 1sur 5

LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP ANGKATAN 3 TAHUN 2016


RSUK TEBET
PERIODE 14 MEI 13 SEPTEMBER 2017

Nama Peserta : dr. Karina

Nama Wahana : RSUD Tebet

Topik : Eklampsia

Tanggal (kasus) : 12 Juli 2017


Nama Pasien : Ny. T No. RM :

Tanggal Presentasi : 07 Sept 2017 Nama Pendamping : dr. Safaruddin, MARS

Tempat Presentasi : Poli Umum RSUD Tebet Lantai 4

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran TinjauanPustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Ibu hamil, 29 tahun, G3 P2 A0 hamil 32-33 minggu, riwayat kejang berulang

TD : 170/100 mmHg, F. Nadi : 100 x/mnt, Suhu : 36,7 C, RR : 20 x/mnt

Tujuan : mengatasi kejang, mengakhiri persalinan dengan trauma sekecil -kecilnya, melahirkan
janin dengan kemungkinan hidup besar, mencegah komplikasi (sindroma HELLP, IUFD, dll).

Bahan Tinjauan Pustaka Riset Kasus


bahasan : Audit

Cara Presentasi dan


Diskusi Email Pos
membahas : diskusi

Data pasien : Nama : Ny. T, 29 thn, G3P2A0 hamil 32-33 mgg Nomor Registrasi :
1
Nama klinik : RB Telp : - Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
G3P2A0 Hamil 32-33 minggu dengan eklampsia,belum inpartu dengan Riwayat kejang
berulang dan riwayat sc 1x.
KU : tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos Mentis

2. Riwayat Pengobatan :

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Hipertensi sejak kelahiran anak 1. Kejang seperti ini juga pernah terjadi pada kehamilan sebelumnya yaitu
kelahiran anak pertama dan kedua, dengan gejala
4.
5. Riwayat Keluarga : Ayah pasien menderita Hipertensi dan DM.

6. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

7. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan) : -

8. Riwayat KB : KB Suntik di Puskesmas

9. Lain-lain : (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan


TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis : KU / Kes : SS / CM, TD : 170/100 mmHg, F. Nadi : 100 x/mnt, Suhu :
36,7 C, RR : 20 x/mnt
Ekstremitas : Edema +/+, akral hangat
Status Obstetri :
Inspeksi : Simetris, membesar sesuai dengan kehamilan, striae gravidarum (+), scar / bekas operasi
(+)
Palpasi : Leopold I : TFU 29 cm, teraba satu bagian besar, bulat, lunak, tidak melenting.
Leopold II : Kanan : teraba bagian-bagian kecil janin.
Kiri: teraba bagian keras seperti papan.
Leopold III : teraba satu bagian besar, bulat, keras dan melenting
Leopold IV : kepala belum masuk PAP
TFU 29 cm, HIS (-), DJJ 134 dpm, teratur.
VT : Portio kaku, tebal 2 cm, Pembukaan (-), Ketuban(+), Kepala Hodge I.

Pemeriksaan Laboratorium: 2
LED : 94 mm() , Leukosit : 12.100 /l, Hb : 14,3 gr/dl (), Ht : 43,2 %, Trombosit : 195.000 /l
Leopold IV : kepala belum masuk PAP
TFU 29 cm, HIS (-), DJJ 134 dpm, teratur.
VT : Portio kaku, tebal 2 cm, Pembukaan (-), Ketuban(+), Kepala Hodge I.
Pemeriksaan Laboratorium:
LED : 94 mm() , Leukosit : 12.100 /l, Hb : 14,3 gr/dl (), Ht : 43,2 %, Trombosit : 195.000 /l

Daftar Pustaka : (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD, VANCOUVER, atau


MEDIA ELEKTRONIK)

1. Cunningham, FG et.al. Hypertensive Disorder in Pregnancy. Williams Obstetrics, 21st ed. Prentice Hall
International Inc. Appleton and Lange. Connecticut. 2001. 653 - 694.
2. Wiknjosastro, H. Pre-eklampsi Berat. Ilmu Kandungan edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta 1999. 281-308.
3. Jenklus D. Pre-eclamptic Toxaemia, Interuniversity school for study of pathophysiology of pregnancy.
Dubrovnik,1989.
4. SMF Kebidanan RSUP Fatmawati , Pre-eklampsi, Standard Operatif Pelaksanaan Medis 1998.
5. Jurnal penatalaksanaan Pre-eklampsi dan Eklampsi Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, RS. Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta, April 1998.
6. Bagian Obstetri Ginekologi FK Unpad Pre-eklampsi, Obstetri Patologi, 1983.
7. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Preeklampsi berat dan Eklampsi.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.Jakarta.2002.
8. Visser, W et.al. Temporising Management of Severe Pre-eclampsia With and Without the HELLP Syndrome.
British Journal of Obstetrics and Gynecology. Volume 102. Number 2, February 1995. 111 117.
9. Martin, JN et.al. Early Risk Assessmentof Severe Pre-eclampsia: Admission Battery of Symptoms and
Laboratory Test to Predict Likelihood of Subsequent Significant Maternal Morbidity. American Journal of
Obstetrics and Gynecology. Part 1. Volume 180. Number 6. 1999. 1407 1414.
10. Anwar, AD et.al. Penggunaan Nifedipin Pada Penderita Preeklampsia Berat. Majalah Obstetri dan
Ginekologi Indonesia. Volume 22. Nomor 1. Januari 1998. 8 13.
11. Liem, KH et.al. Preeclampsia. 2013. http://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview
12. Ross, MG et.al. Eclampsia. 2012. http://emedicine.medscape.com/article/253960-overview

Hasil Pembelajaran :

1. Penegakan diagnosa Eklampsia.

2. Penatalaksanaan wanita hamil dengan pre-eklampsia & eklampsia.

3. Edukasi kepada pasien & keluarga tentang pre-eklampsia & eklampsia.

3
1. Subyektif :
Keluhan Utama : Kejang hilang timbul sejak +1 minggu SMRS.
Keluhan Tambahan : Sakit kepala, mual dan muntah sejak + 1 minggu SMRS.

Pasien datang dengan keluhan kejang hilang timbul sejak +1 minggu SMRS. Pasien mengatakan
bahwa dirinya mengalami kejang pada saat 3 bulan yang lalu. Kejang seperti ini juga pernah
terjadi pada kehamilan sebelumnya yaitu kelahiran anak pertama dan kedua, dengan gejala yang
mirip dengan kehamilan yang sekarang. Pasien juga mengatakan dirinya saat ini sedang hamil
8 bulan. HPHT : 17 Oktober 2016. TP : 24 Juli 2017. Pasien tidak mengetahui dirinya menderita
darah tinggi, ia mengetahui dirinya menderita darah tinggi ketika pasien hamil anak pertama.
Keluar air air disangkal. Keluar lendir darah disangkal. Adanya mules mules yang menjalar
sampai ke pinggang disangkal. Adanya riwayat keluar darah secara tiba tiba dari kemaluan
juga disangkal. Gerakan janin masih dirasakan pasien. Pasien saat ini mengeluhkan adanya sakit
kepala, mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS. Adanya pandangan kabur sejak hamil. Nyeri
ulu hati. Riwayat operasi caesar pada kehamilan sebelumnya.

2. Objektif :
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,7 oC
RR : 20 x/mnt
Kepala : Normochepali, rambut hitam tebal, sukar dicabut.
Mata : CA -/-, SI -/-
THT : Faring Hiperemis (-), Tonsil T1 T1 tenang
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak membesar.
Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh-/-, Wh-/-
Mammae : Simetris, hiperpigmentasi pada areola, benjolan (-), retraksi puting (-).
Abdomen : Lihat status obstetrikus.
Ekstremitas : Edema +/+, akral hangat
Genitalia : Labia Mayor oedema -/-, Bloody Show ( - )

Status Obstetri
Inspeksi : Simetris, membesar sesuai dengan kehamilan, striae gravidarum (+), scar /
bekas operasi (+)
Palpasi : Leopold I : TFU 29 cm, teraba satu bagian besar, bulat, lunak, tidak
melenting.
Leopold II : Kanan : teraba bagian-bagian kecil janin.
Kiri: teraba bagian keras seperti papan.
Leopold III : teraba satu bagian besar, bulat, keras dan melenting
Leopold IV : kepala belum masuk PAP
His :-
Auskultasi : DJJ : 134 dpm

4
Pemeriksaan Dalam :
Inspeksi : v/u tenang.
Inspekulo : tidak dilakukan
Vaginal Toucher :
Portio kaku, tebal 2 cm, Pembukaan (-), Ketuban(+), Kepala Hodge I.

Pemeriksaan Laboratorium:
LED : 94 mm() , Leukosit : 12.100 /l, Hb : 14,3 gr/dl (), Ht : 43,2 %, Trombosit : 195.000 /l
4. Assessment :
Preeklampsia Berat

3. Plan :
Observasi TTV setiap jam, DJJ setiap 30 menit, HIS, dan tanda tanda perburukan PEB.
MgSO4 40% 4 gr diencerkan dalam 20 cc cairan i.v dilanjutkan dengan MgSO4 40% 1
gr/jam s/d 24 jam pasca persalinan, sebagai anti kejang.
Nifedipine 4 x 10 mg oral, sebagai anti hipertensi.
Vit C 2 x 400 mg i.v, sebagai anti oksidan.
Dexamethasone 2 x 6 mg i.v (2 hari), untuk pematangan paru.

Konsultasi :
Konsul Spesialis Obsgyn -> Pro Sectio Caesarea (terminasi kehamilan)