ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN.

T DENGAN ASCITES +
SUSPEK SIROSIS HEPAR + HEPATITIS B VIRUS DI RUANG ANGGREK
KAMAR 2004 RSU A W SYAHRANIE SAMARINDA

OLEH
DASRI
16.113082.5.0301
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
SAMARINDA
2016/2017
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DI RUANG ANGGREK
RSU A W SYAHRANIE SAMARINDA

Tangal : 27/01/2016
Nama Mahasiswa : Richo Yuri Saputra

I. DATA DASAR PASIEN

Nama Klien : Tn. S Umur : 44 tahun
Tgl. Masuk RS : 25/01/2015 Pukul : 08.29 wita
No. Reg : 2015.17.62.24 Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan : Serabutan Pendidikan : SMP
Agama : Islam Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl.Dilema Rt.08 Bantuas
Sumber Pembiayaan : BPJS
Dx. Medis saat masuk RS : Melena e.c ulkus peptikum
Dx. Medis saat pengkajian : Melena e.c ulkus peptikum
Tgl. Pengkajian : 27/01/2016
Sumber Informasi : Klien, keluarga, dan buku status klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
a. Keluhan Utama saat masuk RS:
Klien mengatakan masuk RS karena BAB berwarna hitam dan muntah
yang berisi makanan
b. Keluhan Utama saat pengkajian:
Klien mengatakan saat ini merasakan nyeri di bagian perut dengan
skala 5, nyeri hilang timbul
 2. Riwayat kesehatan / penyakit sekarang:
Klien mengatakan BAB berwarna hitam dan muntah saat subuh sebelum ia
ke RS, Saat ini klien mual dan nyeri pada bagian perut. Klien mengatakan
mual jika makan terlalu banyak dan nyeri di bagian perut akan bertambah
jika banyak bergerak.
3. Riwayat kesehatan / Penyakit Dahulu:
a. Penyakit yang Pernah Dialami
Klien memiliki riwayat asam urat dan sudah berobat kemudian
mengkonsumsi obat asam urat 10 tahun, tetapi sekarang sudah stop.
b. Riwayat Alergi
Tidak ada riwayat alergi terhadap obat dan makanan
c. Kebiasan Merokok/Minum Kopi/Obat/Alkohol/dan lain-lain
Klien mengkonsumsi obat asam urat 10 tahun, tetapi sekarang sudah
stop
4. Riwayat kesehatan / penyakit keluarga (genogram):
Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Tn.S

: Perempuan : Meninggal

: Tinggal serumah

Dari keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien.

III. TANDA-TANDA VITAL

TD. 130/80 mmHg N. 100 x/m
 RR. 20 x/m S. 36,2 C
BB. 39 kg TB. 150 cm

IV. POLA MANAJEMEN KESEHATAN

1. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
Data Subjektif:
Klien mengatakan sehat bagi klien sangat penting, klien ingin bisa sehat
kembali. Sejak didiagnosa penyakit Hepatitis dan pernah dirawat di RS 6
tahun yang lalu, klien sering merasa cepat lelah. Jika tidak sakit, klien tidak
pernah ke puskesmas.
Hasil pemeriksaan fisik
Orientasi waktu, orang dan tempat baik, kesadaran compos mentis, memori
jangka panjang dan pendek baik, ketajaman penglihatan dalam jarak 3
meter menurun, klien tidak memakai kaca mata. Fungsi pendengaran
menurun, pengkaji dan anak klien harus lebih keras bersuara saat
komunikasi dengan klien. Sentuhan tajam dan tumpul tidak ada masalah.
Pengecapan tidak ada masalah. Penciuman tidak ada masalah

2. Pola metabolik nutrisi

Data Subjektif:
Klien mengatakan biasa makan 2-3 kali/hari hanya bisa habis 4-5 sendok
peres, kudapan kadang-kadang jika ada. Waktu makan tidak teratur. Sejak 6
tahun yang lalu, klien merasa berat badannya turun banyak. Tetapi klien
tidak tahu pasti seberapa banyak turunnya karena sebelum sakit klien tidak
pernah menimbangkan berat badannya. Saat ini napsu makan menurun,
tidak ada mual dan muntah, tidak ada alergi makanan, hanya perut yang
membesar.
Hasil pemeriksaan fisik
Kulit hangat dan permukaan lebih kering, tidak ada lesi. Mukosa mulut
lembab ikterik. Gigi ompong, sklera ikterik kemerahan. Pergerakan aktif.

3. Pola eliminasi
 Data Subjektif:
Klien mengatakan biasa buang air kecil 4-5 x/hari, tidak ada nyeri, warna air
kemih sepert teh. BAB setiap hari, kadang lembek/cair/keras, warma kuning
dan tidak ada masalah. Kemampuan perawatan diri dilakukan mandiri.
Hasil pemeriksaan fisik
BU 8 x/m, nyeri tekan pada perut quadran kiri atas dan wajah sedikit
meringis, ada distensi abdomen, tidak ada spider navy

4. Pola aktivitas dan latihan (olahraga)

Klien mengatakan jika lagi tidak sakit, klien senang berkebun, tidak pernah
olah raga, hanya jalan pagi tetapi sangat jarang. Klien masih mampu
merawat diri sendiri.
Hasil pemeriksaan fisik
Tidak ada scianosis, denyut nadi mudah dipalpasi, ekstremitas hangat,
CRT < 1 detik, pernapasan normal dan teratur, tidur dengan kepala
ditinggikan 45, pergerakan dada simetris, ROM aktif, kekuatan otot pada
semua ektremitas nilai = 5

5. Pola istirahat dan tidur

Data Subjektif:
Klien mengatakan tidur malam dirumah dimulai antara pukul 20.00-21.00
wita dan terbangun saat adzan shubuh, tidur siang tetapi waktunya tidak
tentu tergantung aktivitas dan tidak ada keluhan untuk tidur.
Hasil pemeriksaan fisik
Tidak ada kantung mata
6. Pola persepsi kognitif
Data Subjektif:
Klien mengatakan memiliki gangguan pendengaran dan penglihatan dimulai
sejak 6 tahun yang lalu. Perut terasa penuh, nyeri perut hanya akan terasa
saat perut kiri atas ditekan dengan skala nyeri 3.
Hasil pemeriksaan fisik:
Ada distensi abdomen, wajah sedikit meringis saat perut ditekan

7. Pola konsep diri persepsi diri

 Data Subjektif:
Klien mengatakan sudah lama tidak lagi bekerja, kehidupan keluarga
dibiayai oleh anak-anak. Klien merasa semenjak sakit jadi mudah lelah.
Hasil pemeriksaan fisik:
Ekspresi wajah tenang saat dikaji

8. Pola hubungan peran

Data Subjektif:
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan peran karena sejak 6 tahun
yang lalu klien sudah tidak bekerja dan kehidupan sehari-hari ditanggung
anak-anak. Keluarga adalah yang paling utama. Keluarga mendukung dan
merawat klien. Kadang-kadang klien mengambil keputusan sendiri, kadang-
kadang dengan saran anak-anak dan isteri. Keluarga cemas dengan
kesehatan klien. Klien dekat dengan anak-anak dan menantunya.
Hasil Pemeriksaan Fisik
Klien ditemani setiap waktu di RS oleh anak, menantu dan isteri secara
bergantian.

9. Pola reproduksi seksualitas

Data Subjektif:
Klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dengan hubungan suami
isteri hanya frekuensinya yang berkurang.
Hasil pemeriksaan fisik
Klien tidak menggunakan DC. Anak-anak klien sudah besar-besar. Yang
terakhir sudah kelas 2 SMA.
10. Pola Toleransi stress koping
Data Subjektif:
Klien mengatakan selama ini tidak ada masalah yang membuat klien
menjadi stres karena anak-anak dan isteri perhatian terhadap klien dan
selalu memberi dukungan. Jika lagi banyak pikiran klien senang mendengar
campur sari lagu jawa.
Hasil pemeriksaan fisik
Saat berkomunikasi, klien dan anak-anak akur dan senang bercanda
 11. Pola keyakinan nilai
Data Subjektif:
Klien mengatakan suku mayoritas keluarga adalah jawa. Hal yang penting
bagi klien dan keluarga ingin klien cepat sehat. Sejak sakit klien jadi jarang
sholat.
Hasil pemeriksaan fisik
Anak-anak klien berperilaku agamis

III. PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis (sadar), GCS E4 V5 M6
1. Kepala
Bentuk kepala mesocephal simetris, tidak ada lesi, kulit kepala lembab
2. Rambut
Tidak tipis, distribusi merata, tidak rontok warna hitam dan ada uban banyak
3. Mata
Pupil kontriksi saat diberi cahaya, ukuran pupil kanan kiri 3 mm, iris warna
coklat tua, sklera icterus kemerahan, konjungtiva tidak anemis, ketajaman
penglihatan untuk jarak 3 meter menurun.
4. Wajah
Tidak ada oedema, simetris
5. Telinga
Ada sekretnya sedikit, pinna lebih tinggi dari countous mata eksterna,
pendengaran kurang baik sejak 6 tahun yang lalu, tidak ada lesi
6. Hidung
Ada septum nasi, tidak ada sekret, tidak ada deformitas
7. Mulut
Mukosa mulut lembab warna ikterik, gigi ompong
8. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar getah bening dan tiroid
9. Dada
Dada simetris, ukuran antero-posterior : lateral 2:1, ictus cordis teraba pada
ICS 5, suara paru vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
 10. Abdomen
Ada distensi abdomen, tidak ada spider navy, saat posisi tidur miring perut
mengikuti arah posisi tidur, tidak ada benjolan, bising usus 8 x/m, perkusi
pekak pada seluruh abdomen, hati tidak teraba, nyeri tekan skala 3 pada
daerah quadran kiri atas
11. Genetalia
Klien tidak menggunakan DC, tidak ada lesi, klien sudah disunat.
12. Kulit
Kulit hangat warna kehitaman ikterik, tidak anemis, permukaan lebih kering,
CRT < 1 detik, turgor kulit baik dengan elastisitas kulit kembali < 1 detik,
tidak ada lesi, kuku ikterik kotor dan agak panjang
13. Ekstremitas
Tidak ada lesi, gerakan aktif, kuku ikterik kotor dan agak panjang, kekuatan
otot 5 5 Akral hangat, oedema +2, kedalaman 4 mm dan
5 5
hilang dalam 5-10, terpasang IVFD RL di lengan kiri

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Tgl. 26/01/2015
WBC 27.300/mm (4.000-10.000)
RBC 7.280.000/mm (3.500.000-5.500.000)
HGB 17,1 gr/dl (11,0-16,0)
HCT 52,6 % (37,0-54,0)
PLT 344.000/mm3 (150.000-450.000)
Natrium 133 mmol/L (135-155)
Kalium 4,9 mmol/L (3,6-5,5)
Chloride 106 mmol/L (95-108)
GDS 82 mg/dl (60-150)
Ureum 52,5 mg/dl (10-40)
Kreatinin 1,1 mg/dl (0,5-1,5)
HbsAg stik reaktif (Negatif)
SGOT 82 U.I (P<25/W<31)
SGPT 36 U.I (P<41/W<32)
Billirubin total 3,8 mg/dl (0-1,0)
 Billirubin direct 1,8 mg/dl (0-0,25)
Billirubin indirect 2,0 mg/dl (0-0,75)
Protein total 6,5 mg/dl (6,6-8,7)
Albumin 1,8 g.dl (3,2-4,5)

V. TERAPI
Diit tinggi albumin rendah garam
IVFD RL 12 tpm
Inj. Cefriaxone 2 x 1 gr/IV
Inj. Omeprazol 2 x 1 vial/40 mg/IV
Inj. Metoclopramide 3 x 1 amp/10 mg/2 ml/IV k/p
Sucralfat sirup 3 x 2 cth
Paracetamol tab 3 x 1 tab/500 mg

VI. DATA FOKUS

Data Subyektif Data Obyektif
Tn. T mengatakan: 1. Keadaan umum: Sedang
1. Sudah 2 minggu ini perut membesar dan 2. TTV: TD. 100/60 mmHg N. 80 x/m
terasa penuh, kurang napsu makan RR. 18 x/m S. 36,5 C
2. Klien berobat di puskesmas tetapi saat obat 3. BB. 46 kg, TB. 152 cm,
habis, keluhan tidak berkurang BBI. 52 kg, IMT. 20
3. Pada 6 tahun yang lalu klien pernah di rawat di 4. Ketajaman penglihatan dalam jarak 3
RSU AW Syahranie dengan diagnosa Hepatitis meter menurun, klien tidak memakai kaca
4. Klien pernah mengalami alergi obat dari mata
puskesmas beberapa tahun yang lalu tetapi 5. Fungsi pendengaran menurun, pengkaji
klien lupa nama obatnya. Kulitnya mengalami dan anak klien harus lebih keras bersuara
kemerahan dan gatal-gatal tetapi setelah diobati saat komunikasi dengan klien.
dokter puskesmas, alergi hilang. 6. Kulit permukaan lebih kering
5. Sejak muda klien sudah merokok dan senang 7. Mukosa mulut ikterik.
minum kopi. Sampai sekarang, klien masih 8. Sklera ikterik kemerahan.
senang minum kopi, sehari bisa habis 2-3 gelas 9. Warna air kemih sepert teh
dan untuk merokok, sejak 1 tahun yang lalu 10. Nyeri tekan pada perut quadran kiri atas
sudah berhenti karena batuk. dan wajah sedikit meringis saat perut
6. Sehat bagi klien sangat penting, klien ingin bisa ditekan,
sehat kembali. 11. Ada distensi abdomen, tidak ada spider
7. Jika tidak sakit, klien tidak pernah ke navy
puskesmas. 12. Tidur dengan kepala ditinggikan 45
8. Biasa makan 2-3 kali/hari hanya bisa habis 4-5 13. Saat posisi tidur miring perut mengikuti
sendok peres, kudapan kadang-kadang jika arah posisi tidur
ada. 14. Perkusi pekak pada seluruh abdomen,
9. Klien merasa berat badannya turun banyak. hati tidak teraba
Tetapi klien tidak tahu pasti seberapa banyak 15. Warna kulit kehitaman ikterik, tidak
turunnya karena sebelum sakit klien tidak anemis
pernah menimbangkan berat badannya. 16. Kuku ikterik kotor dan agak panjang
10. Tidak pernah olah raga, hanya jalan pagi tetapi 17. Oedema +2, kedalaman 4 mm dan
sangat jarang hilang dalam 5-10
11. Klien mengatakan memiliki gangguan 18. Diit tinggi albumin rendah garam
pendengaran dan penglihatan dimulai sejak 6 19. WBC 27.300/mm
 tahun yang lalu. HbsAg stik reaktif
12. Nyeri perut hanya akan terasa saat perut kiri SGOT 82 U.I
atas ditekan dengan skala nyeri 3. SGPT 36 U.I
13. Keluarga cemas dengan kesehatan klien Billirubin tota 3,8 mg/dl
Billirubin direct 1,8 mg/dl
Billirubin indirect 2,0 mg/dl
Protein total 6,5 mg/dl
Albumin 1,8 g.dl

VII. ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Problem
1. Ds: Tn. T mengatakan Gejala terkait Gangguan rasa
Sudah 2 minggu ini perut membesar dan penyakit nyaman fisik
terasa penuh
Nyeri perut hanya akan terasa saat perut kiri
atas ditekan dengan skala nyeri 3
Do:
Nyeri tekan pada perut quadran kiri atas dan
wajah sedikit meringis saat perut ditekan
Keadaan umum: Sedang
Ada distensi abdomen, tidak ada spider navy
Tidur dengan kepala ditinggikan 45
Saat posisi tidur miring perut mengikuti arah
posisi tidur,

2. Ds: Tn. T mengatakan Status Ansietas

Sehat bagi klien sangat penting, klien ingin bisa kesehatan
sehat kembali.
Klien merasa berat badannya turun banyak.
Tetapi klien tidak tahu pasti seberapa banyak
turunnya karena sebelum sakit klien tidak
pernah menimbangkan berat badannya.
Keluarga cemas dengan kesehatan klien
Do:
BB. 46 kg, TB. 152 cm,
BBI. 52 kg, IMT. 20
Ada distensi abdomen, tidak ada spider navy

3. Ds: Tn. T mengatakan Faktor biologis Ketidakseimbangan

Sudah 2 minggu ini perut membesar dan nutrisi kurang dari
terasa penuh, kurang napsu makan, kebutuhan tubuh
Biasa makan 2-3 kali/hari hanya bisa habis 4-5
sendok peres, kudapan kadang-kadang jika
ada.
Klien merasa berat badannya turun banyak.
Tetapi klien tidak tahu pasti seberapa banyak
turunnya karena sebelum sakit klien tidak
pernah menimbangkan berat badannya.
Do:
A. BB. 46 kg, TB. 152 cm,
BBI. 52 kg, IMT. 20
B. Albumin 1,8 g.dl
C. KU. Sedang, kulit permukaan lebih kering, ada
distensi abdomen, saat posisi tidur miring perut
mengikuti arah posisi tidur, oedema +2,
kedalaman 4 mm dan hilang dalam 5-10
D. Diit tinggi albumin rendah garam
4. Ds: Tn. T mengatakan Kurang Ketidakefektifan
Pada 6 tahun yang lalu klien pernah di rawat di pengetahuan manajemen
RSU AW Syahranie dengan diagnosa Hepatitis kesehatan diri
Sejak muda klien sudah merokok dan senang
minum kopi. Sampai sekarang, klien masih
senang minum kopi, sehari bisa habis 2-3 gelas
dan untuk merokok, sejak 1 tahun yang lalu
sudah berhenti karena batuk.
Sehat bagi klien sangat penting, klien ingin bisa
sehat kembali.
Jika tidak sakit, klien tidak pernah ke
puskesmas.
Biasa makan 2-3 kali/hari hanya bisa habis 4-5
sendok peres, kudapan kadang-kadang jika
ada.
Tidak pernah olah raga, hanya jalan pagi tetapi
sangat jarang
Do:
BB. 46 kg, TB. 152 cm,
BBI. 52 kg, IMT. 20

5. Ds: Tn. T mengatakan Disfungsi hati Risiko

Sudah 2 minggu ini perut membesar dan ketidakefektifan
terasa penuh, kurang napsu makan perfusi
Pada 6 tahun yang lalu klien pernah di rawat di gastrointestinal
RSU AW Syahranie dengan diagnosa Hepatitis
Do:
Kulit permukaan lebih kering
Mukosa mulut ikterik.
Sklera ikterik kemerahan.
Warna air kemih sepert teh
Nyeri tekan pada perut quadran kiri atas dan
wajah sedikit meringis saat perut ditekan,
Ada distensi abdomen, tidak ada spider navy
Saat posisi tidur miring perut mengikuti arah
posisi tidur
Perkusi pekak pada seluruh abdomen, hati tidak
teraba
Warna kulit kehitaman ikterik, tidak anemis
Kuku ikterik kotor dan agak panjang
Oedema +2, kedalaman 4 mm dan hilang
dalam 5-10
WBC 27.300/mm
HbsAg stik reaktif
SGOT 82 U.I
SGPT 36 U.I
Billirubin tota 3,8 mg/dl
Billirubin direct 1,8 mg/dl
Billirubin indirect 2,0 mg/dl
Protein total 6,5 mg/dl
Albumin 1,8 g.dl
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman fisik berhubungan dengan gejala terkait penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan kurang
pengetahuan
4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dengan faktor risiko disfungsi
hati
5. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan

IX. RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan & KH Intervensi
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan asuhan NIC: Medication Management
nyaman fisik selama 3 x 24 jam, masalah 1.1 Tentukan obat yang dibutuhkan dan
berhubungan teratasi dengan KH skala 4: berikan sesuai resep dokter
dengan gejala NOC: Comfort Status: 1.2 Tentukan kemampuan pasien dalam
terkait penyakit Physical minum obat sendiri
1.1 Kontrol gejala 1.3 Monitor keefektifan pengobatan yang
1.2 Fisik membaik diberikan
1.3 Posisi yang nyaman 1.4 Ajarkan pada pasien dan keluarga
tentang metode pemberian obat
Skala: 1.5 Ajarkan pada pasien dan keluarga
1= berat dikompromikan tentang hasil yang diharapkan dan
2= substansial dikompromikan efek samping obat
3= sedang dikompromikan
4= ringan dikompromikan Pain Management
5= tidak dikompromikan 1.6 Eksplorasi dengan pasien faktor
yang memperparah nyeri
1.7 Ajarkan pasien menggunakan teknik
non-farmalogi (relaksai, nafas dalam,
distraksi)
1.8 Kurangi faktor presipitasi yang
meningkatkan pengalaman nyeri

Vital Signs Monitoring

1.9 Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan pernafasan, dengan tepat
 1.10 Monitor irama dan kecepatan denyut
jantung
1.11 Monitor kecepatan dan irama
pernafasan (misal: kecepatan dan
kesimetrisan)
1.12 Monitor suara paru-paru

2 Ketidakseim- Setelah dilakukan asuhan NIC: Fluid Monitoring

bangan nutrisi selama 3 x 24 jam, masalah 2.1 Tentukan riwayat jumlah dan tipe
kurang dari teratasi dengan KH skala 4: cairan dan kebiasaan eliminasi
kebutuhan NOC: Nutritional status: 2.2 Tentukan kemungkinan faktor resiko
tubuh Biochemical Measures
ketidakseimbangan cairan (missal:
berhubungan 2.1 Hematokrit
dengan faktor 2.2 Hemoglobin hiperthermi, terapi diuresik,
biologis 2.3 Albumin serum pathologos ginjal, gagal jantung,
diaphoresis, disfungsi liver, latihan
Skala: berat, terpapar panas, infeksi,
1= berat menyimpang dari nilai kondisi post operatif, poliuri, muntah,
normal dan diare)
2= substansial menyimpang
2.3 Monitor nilai elektrolit serum dan urin
dari nilai normal
3= sedang menyimpang dari 2.4 Monitor serum albumin dan kadar
nilai normal protein total
4= ringan menyimpang dari 2.5 Monitor tempat masuknya alat pada
nilai vena
normal 2.6 Berikan cairan sesuai kebutuhan
5= tidak menyimpang dari nilai 2.7 Petahankan kecepatan aliran cairan
normal
IV
Nutritonal Status: Food and
Fluid Intake Nutrition Management
2.4 Asupan makanan melalui 2.8 Catat jika klien memiliki alergi
mulut makanan
2.5 Asupan cairan melalui 2.9 Berikan makanan tinggi kalori,
oral protein dan minuman yang mudah
2.6 Asupan cairan melalui dikonsumsi
intravena 2.10 Monitor asupan nutrisi dan kalori
2.7 Asupan nutrisi parenteral
2.11 Berikan informasi tentang kebutuhan
Skala nutrisi dan bagaimana memenuhinya
1= tidak adekuat
2= sedikit adekuat Nutritional Monitoring
3= adekuat sedang 2.12 Monitor mual dan muntah
4= Lebih adekuat 2.13 Monitor kadar albumin, total protein,
5= adekuat Hb, kadar Ht

3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan NIC: Health Education

manajemen selama 1 x 24 jam, masalah 3.1 Identifikasi faktor internal dan
kesehatan diri teratasi dengan KH skala 3: eksternal yang dapat meningkatkan
berhubungan NOC: Knowledge: Health perilaku ksehatan
dengan kurang Behavior 3.2 Tentukan konteks personal dan
pengetahuan 3.1 Kebiasaan nutrisi yang sejarah sosial budaya tentang
sehat prilaku kesehatan perorangan,
3.2 Manfaat aktivitas dan keluarga, dan kelompok
latihan 3.3 Anjurkan strategi yang dapat
3.3 Penggunaan efek dari digunakan untuk mengurangi
kafein kebiasaan atau untuk mengurangi
3.4 Strategi mencegah perilaku yang tidak sehat
paparan infeksi penyakit 3.4 Gunakan tempat yang strategis
untuk menarik perhatian audiens
 Skala:
1= tidak tahu
2= pengetahuan terbatas
3= pengetahuan sedang
4= pengetahuan banyak
5= pengetahuan luas
4. Risiko Setelah dilakukan asuhan
ketidakefektifan selama 1 x 24 jam, masalah
perfusi teratasi dengan KH skala 4:
gastrointestinal NOC: Gastrointestinal
dengan faktor function
risiko disfungsi 4.1 Distensi abdomen
hati 4.2 Nilai WBC meningkat
Tissue Perfusion:
Abdominal Organs
4.3 Ascites
4.4 Kehilangan napsu makan
4.5 Nilai test fungsi liver
Skala:
1= berat menyimpang dari nilai
normal
2= substansial menyimpang
dari nilai normal
3= sedang menyimpang dari
nilai normal
4= ringan menyimpang dari
nilai normal
5= tidak menyimpang dari nilai
normal
3.5 Jaga persentasi yang fokus pendek
dan mulai diakhiri pada poin utama
Teaching: Disease Process
3.6 Kaji pengetahuan pasien tentang
kondisinya
3.7 Jelaskan patofisiologi penyakit dan
bagaimana hubungannya dengan
anatomi dan pisikologis
3.8 Eksplorasi dengan pasien apakah
usaha memanagemen gejala
penyakitnya
3.9 Diskusikan mengenai pilihan terapi
atau tritment
3.10 Jelaskan proses penyakit
3.11 Identifikasi perubahan kondisi pasien
3.12 Jelaskan kemungkinan komplikasi
kronik
NIC: Nutrition Therapy
4.1 Lakukan penilaian gizi yang sesuai,
pantau makanan/cairan yang
dimakan dan hitung kalori harian,
sebagaimana mestinya
4.2 Pantau kelayakan permintaan
diet untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi harian, sebagaimana
mestinya
4.3 kolaborasi dengan ahli gizi dalam
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi,
sebagaimana mestinya
4.4 Tentukan pilihan atau
jenis makanan dengan memperhati-
kan jenis budaya dan agama
4.5 Pilih suplemen nutrisi atau gizi,
sebagaimana mestinya
4.6 Dorong asupan makanan yang
adekuat, sebagaimana mestinya
4.7 Pastikan bahwa diet termasuk maka
nan tinggi serat untuk mencegah
sembelit
4.8 Bantu pasien untuk memilih
makanan yang semi
lunak, hambar atau makanan
yang bebas asam, sebagaimana
mestinya
4.9 Pastikan ketersediaan diet terapeutik
yang progresif
4.10 Pantau nilai-nilai laboratorium, yang
sesuai
4.11 Ajarkan pasien dan keluarga menge
nai diet yang diberikan
Nutritional Monitoring
4.12 Lakukan pengukuran antropometri
komposisi tubuh (misalnya indeks
masa tubuh dan pengukuran lingkar
pinggang)
 4.13 Monitor adanya mual dan muntah
4.14 Identifikasi perubahan nafsu
makan dan aktivitas
4.15 Monitor jaringan konjungtiva pucat,
memerah, dan kering
4.16 identifikasi kelainan pada kuku
4.17 Identifikasi kelainan pada rongga
mulut (misalnya peradangan, perda-
rahan gusi; bibir kering atau pecah-
pecah, luka, lidah kirmizi, dan hyper-
emic dan hipertrofikpapila
4.18 Lakukan pengujian laboratorium,
pemantauan hasil (mis: kolesterol,
serum albumin,transferin, nitrogen
dalam urin 24-Jam, kadar urea,
nitrogen, Kreatinin,hemoglobin,
hematokrit, imunitas seluler, limfosit
total dan kadar elektrolit)

Medication Administration
4.19 Lakukan prinsip 5 benar
4.20 Monitor alergi, interaksi, dan
kontraindikasi dari pengobatan
4.21 Siapkan pengobatan menggunakan
peralatan yang tepat dan teknik
pemberian obat yang benar
4.22 Bantu pasien minum obat
4.23 Berikan obat sesuai teknik dan
rutenya
4.24 Dokumentasikan pemberian obat
dan respon pasien, menurut
pedoman yang ada

5. Ansietas Setelah dilakukan asuhan NIC: Anxiety Reduction

berhubungan selama 1 x 24 jam, masalah 5.1 Gunakan pendekatan yang
dengan status teratasi dengan KH skala 4: menenangkan
kesehatan NOC: Anxiety control 5.2 Jelaskan semua prosedur dan apa
5.1 Tidur/istirahat yang dirasakan selama prosedur
5.2 Manifestasi fisik dan 5.3 Berikan informasi faktual mengenai
perilaku diagnosis, tindakan
5.3 Kesukaran memecahkan 5.4 Libatkan keluarga untuk
masalah mendampingi klien
5.4 Mengungkapkan cemas 5.5 Dengarkan dengan penuh perhatian
5.5 Mengungkapkan prihatin 5.6 Identifikasi tingkat kecemasan
5.7 Dorong pasien untuk
Skala mengungkapkan perasaan,
1= berat ketakutan, persepsi
2= agak berat
3= sedang
4= ringan
5= tidak ada
X. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Dx Implementasi Evaluasi Proses TTD
26/01/2015
21.20 V 5.1 Menggunakan S: -
pendekatan yang O: Klien menjawab setiap pertanyaan
menenangkan yang diajukan saat mengkaji

I 1.6 Menanyakan pasien faktor S: Tn. T mengatakan tidak ada alergi

yang memperparah nyeri makanan
II O: Kulit tidak ada bekas alergi

2.1 Menanyakan riwayat S: Tn. T mengatakan nyeri jarang

II jumlah dan tipe cairan muncul
serta kebiasaan eliminasi O: Klien mengikuti yang diajarkan

2.2 Menentukan S: -
kemungkinan faktor risiko O: Mencocokkan obat yang ditebus
III ketidakseimbangan keluarga pasien di apotik dengan
cairan instruksi dokter

3.2 Menanyakan faktor sosial S: Tn. T mengatakan menerima semua

III budaya yang perawatan yang terbaik untuk Tn. T
mempengaruhi perilaku O: Tn. T kooperatif
kesehatan
III
3.6 Mengkaji pengetahuan S: Tn. T mengatakan jarang menim-
pasien tentang bang BB
II kondisinya O: BB. 46 kg, TB. 152 cm

3.8 Menanyakan usaha klien S Tn. T mengatakan kurang napsu

I menagemen gejala
penyakitnya
21.40
2.8 Menanyakan jika klien
I memiliki alergi makanan
makan
O: Tubuh klien kurus
S: -
O: TD. 100/60 mmHg, N. 80 x/m,
RR. 18 x/m, S. 36,5 C

1.7 Mengajarkan pasien S: Tn. T mengatakan cara minum obat

V meng- gunakan teknik akan diingatkan anaknya
nonfarma-kologi (relaksai, O: Klien mendengarkan dengan
nafas dalam, distraksi) seksama

IV 1.1 Menentukan obat yang S: -

dibutuhkan dan berikan O: Minum obat PCT 1 tab dan
sesuai resep dokter Surcalfat sirup 2 cth
 IV
5.2 Menjelaskan sebelum S: -
pro-sedur dan apa yang O: Setelah 15 menit, hasil skin test
IV dirasakan selama Negatif
prosedur
I
4.12 Melakukan pengukuran S: -
antropometri O: Obat masuk ke dalam vena melalui
I venflon tidak ada hambatan

21.45 4.14 Mengidentifikasi S: -

perubahan nafsu makan O: Setelah diberikan, tindakan
IV dan aktivitas didokumentasikan dibuku injeksi
dan lembar keperawatan

IV 4.17 Mengidentifikasi kelainan S: -

pada rongga mulut O: Klien mendengarkan dan meng-
angguk
IV
1.9 Mengukur TD, nadi, suhu, S: Tn. T mengatakan apa keluhannya
dan pernafasan saat ini
IV O: Klien ingin cepat sembuh

1.5 Mengajarkan pada pasien S: -

27/01/2015 dan keluarga tentang O: TD. 100/70 mmHg, N. 78 x/m,
05.30 III hasil yang diharapkan RR. 20 x/m, S. 37,2 C
dari obat

V 4.22 Membantu pasien minum

obat

4.20 Memberikan skin test

I Cefriaxone

4.23 Memberikan obat

Cefriaxone Inj. 1 gr/IV
dan OMZ Inj. 40 mg/IV
4.24 Mendokumentasikan
pemberian obat

3.2 Menganjurkan klien untuk

makan sedikit tapi sering

5.5 Mendengarkan dengan

penuh perhatian keluhan
klien dan keluarga

1.9 Mengukur TD, nadi, suhu,

dan pernafasan
28/01/2015
06.00 I 1.3 Menanyakan kondisi klien S: Tn. T mengatakan perutnya masih
hari ini besar
O: ascites masih ada
07.30 IV 4.19 Melakukan prinsip 6
08.00 benar
V 5.2 Menjelaskan sebelum S: Tn. T mengatakan menerima semua
prosedur dan apa yang perawatan yang terbaik untuk Tn. T
dirasakan selama O: Tn. T kooperatif
prosedur
 IV 4.23 Memberikan obat S: -
08.30 Cefriaxone Inj. 1 gr/IV O: Obat masuk ke dalam vena melalui
dan OMZ Inj. 40 mg/IV venflon tidak ada hambatan
IV
4.24 Mendokumentasikan S: -
10.00 pemberian obat O: Setelah diberikan, tindakan
didokumentasikan dibuku injeksi
II dan lembar keperawatan

2.7 Mempertahankan S: Tn. T mengatakan aliran infus

III Kecepatan aliran cairan lancar
IV O: IVFD RL 12 tpm

3.3 Memberikan edukasi S: Tn. T mengatakan akan mengurangi

tentang pentingnya minum kopi pelan-pelan dan akan
latihan dan bahaya kafein berusaha jalan pagi saat sudah
10.30 III pulih
O: Klien tersenyum dan mendengar-
kan dengan seksama

3.9 Menjelaskan setiap S: -

III tindakan yang dilakukan O: Klien mengangguk dan
dan mengantar klien ke mendengarkan dengan seksama
ruang USG

3.7 Menganjurkan klien S: Tn. T mengatakan akan menyuruh

11.45 IV mengungkapkan apa anak ke ruang perawat jika akan
yang tidak klien mengerti menanyakan sesuatu
IV O: klien tersenyum

IV 4.19 Melakukan prinsip 6 S: -

benar O: Obat masuk ke dalam vena secara
4.23 Memberikan Albumin infus tidak ada hambatan
12.30 20% 1 flash/IV 28 tpm
IV
4.24 Mendokumentasikan S: -
IV pem- O: Setelah diberikan, tindakan
berian obat didokumentasikan lembar
keperawatan
I
4.13 Memonitor adanya mual S: Tn. T mengatakan tidak ada mual
dan muntah muntah dan tadi makanan habis 5-
4.14 Mengidentifikasi peruba- 6 sendok makan
han nafsu makan dan O: Porsi makan habis bagian
aktivitas

1.9 Monitor tekanan darah,

nadi, suhu, dan S: -
pernafasan O: TD. 110/70 mmHg, N. 82 x/m,
RR. 20 x/m, S. 37,2 C

30/01/2015
07.20 I 1.3 Menanyakan kondisi klien S: Tn. T mengatakan mulai ada napsu
hari ini makan
O: ascites masih ada
IV 4.19 Melakukan prinsip 6
benar
08.00 V 5.2 Menjelaskan sebelum S: Tn. T mengatakan menerima semua
prosedur dan apa yang perawatan yang terbaik untuk Tn. T
dirasakan selama O: Tn. T kooperatif
 prosedur

IV 4.23 Memberikan obat S: -

Cefriaxone Inj. 1 gr/IV O: Obat masuk ke dalam vena melalui
dan OMZ Inj. 40 mg/IV venflon tidak ada hambatan
IV 4.24 Mendokumentasikan S: -
pemberian obat O: Setelah diberikan, tindakan
didokumentasikan dibuku injeksi
dan lembar keperawatan
11.00 II 2.7 Mempertahankan S: Tn. T mengatakan mulai merasa
Kepatenan Jalur IV sakit pada tempat pemasangan
(venflon) infus
O: Area penusukan venflon
II 2.7 Melepas venflon kemerahan dan terpasang sejak tgl
26/01/2015
II 2.7 Memasang kembali S: -
venflon sebagai jalur O: Setelah venflon terpasang, saat
injeksi dibilas aquadest, aliran lancar dan
tidak bengkak.
12.00 V 5.7 Menganjurkan klien S: -
mengungkapkan apa O: Klien mengangguk dan
yang tidak klien mengerti mendengarkan dengan seksama

III 3.11 Identifikasi perubahan S: Tn. T mengatakan tidak ada mual

kondisi pasien muntah dan tadi makanan habis 5-
6 sendok makan tapi jika ditunda
IV 4.13 Memonitor adanya mual setengah jam, makanan saya habis
dan muntah O: Porsi makan habis bagian
IV 4.14 Mengidentifikasi peruba- S: Tn. T mengatakan lebih merasa
han nafsu makan dan enakkan
aktivitas O: Klien duduk sambil makan kue
I 1.9 Monitor tekanan darah, S: -
nadi, suhu, dan O: TD. 110/60 mmHg, N. 76 x/m,
pernafasan, RR. 22 x/m, S. 37,1 C

XI. EVALUASI
Tgl/Jam Evaluasi TTD
27/01/2015 S: Tn. T berusia 43 tahun dengan diagnosis medis Sirosis Hepatis dan
07.40 diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman fisik berhubungan dengan gejala terkait
penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan
kurang pengetahuan
4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dengan faktor
risiko disfungsi hati
5. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan
O: Tn. T berusia 43 tahun terpasang IVFD RL 12 tpm tanggal 26/01/2015
A: Assesment
1. Masalah gangguan rasa nyaman fisik sebagian teratasi ditandai
dengan klien mampu mengontrol gejala, fisik belum membaik,
klien menemukan posisi yang nyaman untuk beristirahat
2. Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
sebagian teratasi ditandai hasil kimia darah ringan menyimpang
 dari nilai normal. Asupan makanan melalui mulut dan asupan
cairan melalui oral dengan skala 3. Asupan cairan melalui
intravena, asupan nutrisi parenteral skala 4
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan
kurang pengetahuan sebagian teratasi, ditandai dengan
pengetahuan sedang skala 3 tentang kebiasaan nutrisi yang
sehat, manfaat aktivitas dan latihan, penggunaan efek dari kafein
dan strategi mencegah paparan infeksi penyakit
4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dengan faktor
risiko disfungsi hati sudah terjadi ditandai dengan distensi
abdomen, ascites, nilai test fungsi liver, nilai WBC dan napsu
makan skala 2.
5. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan sebagian
teratasi ditandai dengan tidur/istirahat, manifestasi fisik dan
perilaku, kesukaran memecahkan masalah, mengungkapkan
cemas dan mengungkapkan prihatin dengan skala 3.
P: Intervensi asuhan keperawatan sesuai rencana keperawatan, obat
diminum secara rutin, injeksi diberikan sesuai jadwal, rencana USG
Abdomen

28/01/2015 S: Tn. T berusia 43 tahun dengan diagnosis medis Sirosis Hepatis dan
14.00 diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman fisik berhubungan dengan gejala terkait
penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan
kurang pengetahuan
4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dengan faktor
risiko disfungsi hati
5. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan
O: Tn. T berusia 43 tahun terpasang IVFD RL 12 tpm tanggal 26/01/2015
A: Assesment
1. Masalah gangguan rasa nyaman fisik sebagian teratasi ditandai
dengan klien mampu mengontrol gejala, fisik belum membaik,
klien menemukan posisi yang nyaman untuk beristirahat
2. Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
sebagian teratasi ditandai hasil kimia darah ringan menyimpang
dari nilai normal. Asupan makanan melalui mulut dan asupan
cairan melalui oral dengan skala 3. Asupan cairan melalui
intravena, asupan nutrisi parenteral skala 4
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan
kurang pengetahuan sebagian teratasi, ditandai dengan
pengetahuan sedang tentang kebiasaan nutrisi yang sehat,
manfaat aktivitas dan latihan, penggunaan efek dari kafein dan
strategi mencegah paparan infeksi penyakit
4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dengan faktor risiko
disfungsi hati sudah terjadi ditandai dengan distensi abdomen,
ascites, nilai test fungsi liver, nilai WBC dan napsu makan skala 3.
5. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan sebagian
teratasi ditandai dengan tidur/istirahat, manifestasi fisik dan
perilaku, kesukaran memecahkan masalah, mengungkapkan
cemas dan mengungkapkan prihatin dengan skala 3.
P: Intervensi asuhan keperawatan sesuai rencana keperawatan, obat
diminum secara rutin, injeksi diberikan sesuai jadwal, Rencana cek
Gamma Gt, 112 dan foto thorax serta Transfusi albumin 20% I viral
(3x) hari ini hari I

30/01/2015 S: Tn. T berusia 43 tahun dengan diagnosis medis Sirosis Hepatis dan
14.00 diagnosa keperawatan
 1. Gangguan rasa nyaman fisik berhubungan dengan gejala terkait
penyakit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan faktor biologis
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan
kurang pengetahuan
4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dengan faktor
risiko disfungsi hati
5. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan
O: Tn. T berusia 43 tahun terpasang venflon tanggal 26/01/2015
A: Assesment
1. Masalah gangguan rasa nyaman fisik sebagian teratasi ditandai
dengan klien mampu mengontrol gejala, fisik mulai membaik,
klien menemukan posisi yang nyaman untuk beristirahat
2. Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
sebagian teratasi ditandai hasil kimia darah ringan menyimpang
dari nilai normal. Asupan makanan melalui mulut dan asupan
cairan melalui oral dengan skala 4. Asupan cairan melalui
intravena, asupan nutrisi parenteral skala 4
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan
kurang pengetahuan teratasi, ditandai dengan pengetahuan
banyak tentang kebiasaan nutrisi yang sehat, manfaat aktivitas
dan latihan, penggunaan efek dari kafein dan strategi mencegah
paparan infeksi penyakit
4. Risiko ketidakefektifan perfusi gastrointestinal dengan faktor
risiko disfungsi hati sudah terjadi ditandai dengan distensi
abdomen, ascites, nilai test fungsi liver, nilai WBC dan napsu
makan skala 3.
5. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan sudah teratasi
ditandai dengan tidur/istirahat, manifestasi fisik dan perilaku,
kesukaran memecahkan masalah, mengungkapkan cemas dan
mengungkapkan prihatin dengan skala 4.
P: Intervensi asuhan keperawatan sesuai rencana keperawatan, obat
diminum secara rutin, injeksi diberikan sesuai jadwal, transfuse
albumin 20% I viral (3x) hari III.