Monografia Final

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
FACULTAD DE MEDICINA HIPOLITO UNANUE
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
SEMINARIO DE PATOLOGIA CLNICA 2017
Enfermedades de notificacin obligatoria:

Fiebre amarilla, Dengue clsico y hemorrgico
Malaria, Leptospirosis, Bartonelosis.
AUTORES
Anthony, Anaya1, Peter J. Antequera1, Vilma R. Apaza1, Cesar Bustamante R1,

Grescia M. Cabrera1
DOCENTE
Dr. Adolfo Rondon Alvarez2
1 Estudiantes de Tercer Ao de la Facultad de Medicina Hiplito Unanue, Escuela de Medicina.

2 Docente de la Ctedra de Patologa clnica
ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA 2017
INDICE
CAPITULO 1. FIEBRE AMARILLA..............................................................................................3
DEFINICION.................................................................................................................... 3
El virus......................................................................................................................................3
El vector....................................................................................................................................4
EPIDEMIOLOGIA............................................................................................................ 5
ASPECTOS CLINICOS...................................................................................................7
FISIOPATOLOGIA........................................................................................................... 9
DIAGNSTICO.............................................................................................................. 11
Diagnstico diferencial..........................................................................................................12
TRATAMIENTO..............................................................................................................13
PREVENCIN...............................................................................................................14
CAPITULO 2. DENGUE CLSICO Y HEMORRGICO.........................................................16
DEFINICIN.................................................................................................................. 16
HISTORIA...................................................................................................................... 16
ETIOLOGA................................................................................................................... 16
EPIDEMIOLOGIA..........................................................................................................17
TIPOS............................................................................................................................ 20
SINTOMATOLOGIA.......................................................................................................20
FISIOPATOLOGA......................................................................................................... 21
ALTERACIONES BIOQUMICAS, HEMATOLGICAS, INMUNOLGICAS..................23
DIAGNSTICO DE LABORATORIO.............................................................................24
ALGORITMO DIAGNSTICO.......................................................................................25
CAPITULO 3. MALARIA..............................................................................................................27
INTRODUCCION........................................................................................................... 27
EPIDEMIOLOGIA..........................................................................................................27
Quin est en riesgo?........................................................................................................28
TRANSMISIN......................................................................................................................28
Ciclo biolgico del Plasmodium.....................................................................................30
2
SINTOMAS.................................................................................................................... 32
DIAGNOSTICO..............................................................................................................33
CAPITULO 4. LEPTOSPIROSIS................................................................................................37
DEFINICIN:.................................................................................................................37
Etiologa:........................................................................................................................ 38
EPIDEMIOLOGIA:......................................................................................................... 38
PATOGENIA:.................................................................................................................40
MANIFESTACIONES CLNICAS:..................................................................................41
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA LA CONFIRMACIN:........................................43
EXMENES COMPLEMENTARIOS EN LEPTOSPIROSIS:..........................................45
CMO CONFIRMAR LEPTOSPIROSIS?...................................................................46
CAPITULO 5. BARTONELOSIS HUMANA.............................................................................48
5.1 DEFINICION:........................................................................................................... 48
5.1.1 HISTORIA............................................................................................................. 48
5.2. MICROBIOLOGIA...................................................................................................48
AGENTE INFECCIOSO........................................................................................................48
CARACTERISTICAS MICROBIOLOGICAS......................................................................49
ESTRUCTURA ANTIGENICA..............................................................................................49
FACTORES DE VIRULENCIA.............................................................................................50
5.3. PATOGENIA........................................................................................................... 51
5.4 INMUNOLOGIA......................................................................................................51
5.5. ASPECTOS CLINICOS...........................................................................................52
5.7. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS..........................................................................56
5.8 DIAGNOSTICO POR LABORATORIO.....................................................................58
5.9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL..............................................................................61
5.10 TRATAMIENTO......................................................................................................61
CONCLUSIONES..........................................................................................................................63
BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................................64
ANEXOS.........................................................................................................................................65
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CAPITULO 1. FIEBRE AMARILLA

INTRODUCCION
Introduccin La fiebre amarilla es una enfermedad viral que se transmite a
travs de la picadura de mosquitos hematfagos que, para poder transmitir
la enfermedad, deben estar infectados previamente por el virus, un
arbovirus perteneciente a la familia Flaviviridae.
Se describen clsicamente en Amrica dos ciclos de transmisin de la
fiebre amarilla, el selvtico y el urbano. En el ciclo selvtico los vectores
son algunas especies de mosquitos tpicos de la selva, que en Amrica son
los mosquitos de los gneros Haemagogus y Sabethes. En el ciclo urbano
el vector es el mosquito Aedes aegypti, que tiene caractersticas
domsticas.
Esta enfermedad es altamente transmisible en presencia de personas
susceptibles y vectores infectados pero no se transmite por contacto directo
de una persona sana a una enferma, ni a travs de secreciones, ni de
vehculos comunes.
La fiebre amarilla se ha convertido en una enfermedad reemergente y un
problema para la salud pblica, por la coexistencia del virus, de personas
no inmunizadas y de una alta densidad de vectores, unidos al mayor
desplazamiento de los individuos.
Sin embargo, hay medidas de prevencin eficaces que permitiran controlar
el problema: la vacunacin, el control del vector, y el diagnstico precoz.
Para llevar esto a cabo, es importante la participacin de todo el equipo de
salud y la comunidad, para organizar acciones que, progresivamente,
contribuyan a disminuir el riesgo de enfermar de la poblacin expuesta en
las zonas de riesgo.
DEFINICION
La fiebre amarilla es una zoonosis propia de algunas regiones tropicales de
Amrica del Sur y frica, que a travs del tiempo ha causado numerosas
epidemias con elevadas tasas de mortalidad.
Su agente etiolgico es el virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del
gnero Flavivirus, familia Flaviviridae.
El virus
El virus de la fiebre amarilla es un arbovirus del grupo B que pertenece a la
familia de los Flaviviridae, gnero Flavivirus amaril.
Es un virus ARN, patgeno intracelular obligado que se replica en el
citoplasma de las clulas.
Fue el primer agente infeccioso viral del que se comprob que produca
enfermedad en los humanos y que era transmitido por un vector.
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El vector
Varias especies de mosquitos transmiten el virus en el medio silvestre,
como Haemogogus y Sabethes, mientras que en el hbitat urbano, es el
Aedes aegypti.
Los mosquitos se reproducen tanto en el medio silvestre o selvtico

(salvaje) como en el medio domstico y sus alrededores, (domstico). De
acuerdo a esta disposicin hay dos tipos de ciclos de transmisin: selvtico
y urbano.
EPIDEMIOLOGIA
5
Existen dos ciclos de transmisin, uno urbano de tipo epidmico, y otro ciclo
selvtico.
En el ciclo selvtico la aparicin en humanos es precedida por la circulacin

viral entre monos (epizootias). La infeccin se transmite al ser humano por
la picadura de hembras de mosquitos de los gneros Haemagogus y
Sabethes infectadas a travs de la picadura previa a monos virmicos.
En este ciclo, la infeccin se produce en general en hombres jvenes no
vacunados que se ven expuestos a la picadura de mosquitos infectados
cuando ingresan a las reas selvticas, generalmente por trabajos
forestales o agrcolas.
En el ambiente selvtico los huevos del vector se encuentran en los huecos
llenos de agua de los rboles situados en zonas bajas y sombras.
El ciclo urbano se caracteriza por la circulacin de virus entre personas

virmicas y personas susceptibles, a travs del vector. El virus debe
primero desarrollar un ciclo denominado extrnseco en el vector antes de
que este sea capaz de transmitir la infeccin a un ser humano susceptible.
La capacidad del vector de infectarse y transmitir la infeccin se denomina
competencia vectorial. El vector urbano descripto clsicamente en Amrica
es la hembra del Aedes aegypti. Es un mosquito de hbitos domsticos que
se desarrolla en envases caseros que puedan almacenar agua, como por
ejemplo tachos, tanques, floreros, porta macetas y recipientes
extradomiciliarios como piletas en desuso, residuos orgnicos, botellas,
latas, envases plsticos y otros. Los huevos del mosquito pueden resistir
perodos de sequa de ms de un ao.
La prevencin de la fiebre amarilla selvtica solamente es posible por

medio de la vacunacin, pero para prevenir la fiebre amarilla urbana, son
tiles adems los programas de control del vector.
Perodo de transmisibilidad
La sangre de los enfermos es infectante para los mosquitos desde 24 hasta
48 horas antes de aparecer la fiebre, y durante los primeros tres a cinco
das del cuadro. El ciclo extrnseco en el vector dura 9 a 12 das. Los
mosquitos pueden permanecer infectados por el resto de su vida adulta,
que es de entre 4 das a ms de 30 das segn las condiciones
ambientales. Se ha documentado transmisin transovrica en
Haemagogus. La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se
conocen segundos ataques. La inmunidad pasiva por anticuerpos
maternos, dura aproximadamente 6 meses.
6
7
ASPECTOS CLINICOS
Caractersticas clnicas
Las manifestaciones clnicas de la infeccin por el virus de la fiebre amarilla
son muy variables: desde las formas asintomticas, pasando por
modalidades leves con sintomatologa inespecfica, hasta la fiebre
hemorrgica clsica, de alta letalidad.
El perodo de incubacin vara de 3 a 6 das despus de la picadura del

mosquito infectado. En general, la forma clsica se caracteriza por una
enfermedad sistmica grave de alta letalidad, que se manifiesta con fiebre,
postracin, compromiso hepato-renal y cardaco, manifestaciones
hemorrgicas y choque. La evolucin de la enfermedad puede incluir tres
perodos clnicamente evidentes: perodo de infeccin, perodo de remisin
y perodo de intoxicacin.
El perodo de infeccin, que corresponde al inicio de los sntomas y que
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incluye la fase de viremia, tiene comienzo abrupto, con fiebre elevada (>39
o C), escalofros, cefalea, nuseas, mareo, malestar general y dolor
muscular, especialmente en la parte baja de la espalda. Al examen fsico, el
paciente se encuentra febril, postrado y con congestin de las conjuntivas y
la cara. A veces se observa bradicardia acompaada de fiebre (signo de
Faget). Las principales alteraciones que muestran las pruebas de
laboratorio correspondientes a este perodo son leucopenia con neutropenia
relativa, aumento de las transaminasas y albuminuria (figura 2). El perodo
de infeccin tiene una duracin aproximada de 3 a 6 das. En seguida, se
establece el perodo de remisin, que puede durar de 2 a 48 horas, en el
que los sntomas ceden y el estado general del paciente mejora. En las
formas leves, el paciente inicia la fase de recuperacin, que dura entre 2 y 4
semanas. En general, los casos de fiebre amarilla resultan muy difciles de
diagnosticar cuando la enfermedad an no ha progresado hacia el perodo
de intoxicacin.
9
En aproximadamente 15% a 25% de los casos los sntomas reaparecen en

forma ms grave y sobreviene el perodo de intoxicacin, con ictericia, dolor
epigstrico, manifestaciones hemorrgicas, principalmente epistaxis,
hemorragia gingival, hematemesis (vmito negro), melena y oliguria,
seguida de anuria, lo que indica falla renal. Las transaminasas se presentan
muy elevadas. La letalidad de los casos que evolucionan al perodo de
intoxicacin es de 50% aproximadamente. En la fase final el paciente
presenta hipotensin, agitacin psicomotora, estupor y coma. La muerte en
general acontece entre el sptimo y el dcimo da posteriores al inicio de
los sntomas.
FISIOPATOLOGIA
La fisiopatologa de la fiebre amarilla no es bien conocida, la mayora de los

estudios realizados han sido en monos Rhesus, los cuales tienen una evolucin
similar a la de los seres humanos pero con algunas diferencias significativas . Se
sabe que el virus de la fiebre amarilla es vicerotrpico, pero en pacientes muy
jvenes puede tener cierto neurotropismo.
A las 24 horas de la inoculacin ya han sido infectadas las clulas de Kupffer, pero
stas todava se encuentran en buen estado. Entre las 24 y 48 horas las reservas
de glicgeno de los hepatocitos comienzan a disminuir, entre las 72 a 96 horas
aparecen los primeros cambios en los hepatocitos, evidenciando una migracin
del virus a partir de las clulas de Kupffer. La lesin a nivel heptico se localiza en
la zona lobulillar media y se produce mediante un mecanismo de apoptosis por
degeneracin eosinoflica que se evidencia a la microscopa por los cuerpos de
Councilman, por la escasa presencia de clulas inflamatorias en el tejido y por la
cicatrizacin sin fibrosis.
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Alrededor de las 96 horas el virus alcanza la mxima concentracin en sangre,
adems al examen microscpico ya es posible ver los cuerpos de Councilman, las
zonas de necrosis anteriormente focales empiezan a confluir originando la clsica
distribucin medio zonal, y ya el glicgeno heptico ha desaparecido del todo.
Entre las 96 y las 120 horas la reaccin de apoptosis alcanza su plenitud, pero
tambin para sta etapa ya es posible observar signos precoces de regeneracin
heptica. A partir de las 96 horas los niveles del virus empiezan a disminuir hasta
que llegan a tal punto que a las 120 horas no es posible aislar el virus de la sangre
de la mayora de los pacientes.
La infeccin del hgado es seguida por la infeccin de los riones, el bazo y los
ndulos linfticos. A nivel renal, los riones se tornan edematosos y la lesin se
caracteriza tambin por una degeneracin eosinoflica en el epitelio tubular, con
una ausencia casi total de clulas inflamatorias. La oliguria que se presenta es de
origen pre-renal debido a la hipotensin asociada y la necrosis tubular aguda,
cuando ocurre, es un evento terminal. El resto de los rganos muestran lesiones
hemorrgicas focales y congestin difusa.
La hipotensin y el choque en las fases tardas de la enfermedad todava son

motivo de discusin, ya que el corazn se agranda y pierde su tono, indicando una
miocardiopata por lesin viral directa, que es parcialmente responsable por la
bradicardia y la hipotensin, pero probablemente estas ltimas tambin sean
mediadas por una alteracin en la regulacin de las citoquinas, otros factores
contribuyentes son la acidosis metablica que se desarrolla simultneamente.
11
En cuanto al vmito negro (broza de caf), el sangrado gstrico proviene de
pequeas erosiones superficiales de la mucosa gstrica, ms que de una lesin
mayor.
DIAGNSTICO
El diagnstico basado solo en la clnica es prcticamente imposible durante el

perodo de infeccin as como en formas leves de la enfermedad inclusive durante
epidemias. El diagnstico se confirma de forma definitiva con la serologa, al
demostrar una elevacin de al menos cuatro veces de los ttulos de anticuerpos
IgM especficos. Los anticuerpos IgM aparecen rpidamente en la primera semana
de la enfermedad y alcanzan los niveles mximos en la segunda semana, para
luego descender paulatinamente durante los meses siguientes.
Cuando se intenta el aislamiento del virus, la muestra de sangre debe tomarse lo

antes posible en el curso de la enfermedad, con preferencia antes del quinto da y
enviar la muestra en refrigeracin. Difcilmente se puede aislar el virus despus
del cuarto da.
Para el estudio serolgico, se recogern dos muestras de suero, la primera

tomada al principio de la enfermedad y la segunda, dos o tres semanas despus;
ambas deben enviarse en refrigeracin.
En el pas no se realiza el examen de serologa por parte del Instituto

Costarricense de Investigacin y Enseanza en Nutricin y Salud, pero los casos
sospechosos son enviados a Panam para su respectivo anlisis. En Panam se
realiza reaccin en cadena de la polimerasa buscando ARN viral para aquellos
pacientes con menos de 4 das de evolucin y un ELISA (IgM) para aquellos con
ms de 4 das. Desde enero a octubre del 2004 se enviaron desde Costa Rica tres
muestras a Panam buscando fiebre amarilla (resultado negativo en las tres).
Hay un problema de reaccin cruzada a la hora de realizar el ELISA en pacientes

que han tenido dengue (o alguna otra infeccin por flavivirus) que puede resultar
en falsos positivos por lo que en esos casos se recomienda realizar un Western-
blot, otra opcin que esta disponible es la deteccin del ARN viral. Debido a la
naturaleza del diagnstico serolgico (es retrospectivo), es de mayor valor
epidemiolgico que clnico.
El diagnstico tambin se puede establecer por biopsia heptica post mortem,
12
pero esta no siempre es diagnstica; nunca se debe tratar de obtener una biopsia
heptica en un paciente vivo con fiebre amarilla debido al riesgo de sangrado
masivo.
Diagnstico diferencial
Malaria
La clnica inicial es inespecfica, con malestar general, cefalea, fatiga, malestar

abdominal y fiebre, no hay rigidez nucal o fotofobia pero si vmitos y nuseas. El
patrn paroxstico de la fiebre es caracterstico y se acompaa de taquicardia; en
ocasiones puede haber ictericia leve. En los exmenes de laboratorio se ver una
leve anemia normocrmica- normoctica, trombocitopenia, con leucocitos normales
o disminuidos y un examen de orina normal. El diagnstico se confirma al
demostrar el parsito mediante el frotis sanguneo, la serologa no es muy til.
Tifoidea
Tiene un perodo de incubacin de 10-14 das, se caracteriza por fiebre,

escalofros, malestar general, en el 90% de los casos aparece un rash macular en
el tronco, puede haber insuficiencia renal y delirios. En el examen general de orina
se puede encontrar proteinuria y hematuria. El diagnstico se confirma con la
serologa y tiene un perodo de recuperacin de 13 a 16 das.
Dengue
Tiene un perodo de incubacin de 2 a 7 das, el paciente experimenta fiebre de

comienzo brusco, cefalea, dolor retro-orbitario y dolores de espalda, adems de
mialgias intensas. En el primer da suele haber un exantema maculo-papuloso, as
como adenopatas, vesculas en el paladar e inyeccin conjuntival. La enfermedad
puede durar una semana y existen habitualmente otros sntomas como anorexia,
nuseas o vmitos, e intensa hipersensibilidad cutnea.
Los hallazgos de laboratorio consisten en leucopenia, trombocitopenia y en

muchos casos, elevacin de las transaminasas. El diagnstico realizado mediante
ELISA de IgM durante la recuperacin o mediante reaccin en cadena de la
polimerasa para ARN viral durante la fase aguda.
Leptospirosis
Tiene un perodo de incubacin de 2-20 das. Hay dos variantes clnicas de la

enfermedad, la forma anictrica es la ms comn, sta tiene una fase "sptica"
con un inicio sbito de fiebre, dolor abdominal, cefaleas y mialgias; luego de un
13
perodo de 1-3 das de mejora inicia la fase "inmune" con una recada de los
sntomas que puede asociarse a meningitis. Es autolimitada y dura de 4-30 das.
El sndrome de Weil es la forma severa de la enfermedad, con alteraciones de la
funcin renal y heptica, alteracin del estado mental e hipotensin. La clnica es
continua, no bifsica como en la forma leve.
En los exmenes de laboratorio generalmente se encuentra leucocitosis, elevacin

de la creatinina kinasa, en la orina pueden encontrarse protenas y eritrocitos.
Aunque el organismo puede ser visto mediante un campo oscuro, el diagnstico
se confirma con la serologa.
Hepatitis B
Luego de la infeccin por hepatitis B hay de un perodo de incubacin que va

desde 40 a 180 das, posterior al cual se presenta la fase pre-ictrica de la
enfermedad que dura de 5 a 15 das, caracterizada por sntomas de tipo gripal con
febrcula, artralgias, astenia, anorexia, plenitud, nuseas y a veces vmito y
cefalea. La fase ictrica es de intensidad variable, dura de 2 a 8 semanas y va
precedida de 2 a 3 das de coluria, que puede complementarse con hipocolia o
acolia. En este perodo el paciente pese a estar ictrico, mejora notablemente de
sus sntomas prodrmicos.
El cuadro tpico cursa con leucopenia y linfocitosis relativa, un aumento de

transaminasas que puede ser hasta 10 veces ms de lo normal, hay
hiperbilirrubinemia de predominio directo y prolongacin de los tiempos de
coagulacin. El diagnstico se confirma con la serologa, que es til para
diferenciar los diferentes estados de la enfermedad.
TRATAMIENTO
No hay un tratamiento especfico, el manejo es principalmente de soporte; hace

algunos aos se recomend el siguiente manejo: mantener la nutricin y prevenir
la hipoglucemia, aspirado gstrico para prevenir la distensin, cimetidina
intravenosa para prevenir el sangrado gstrico, tratamiento de la hipotensin
mediante la restitucin de fluidos y drogas vasopresoras (dopamina),
administracin de oxgeno, correccin de la acidosis metablica, tratamiento del
sangrado con plasma fresco congelado y dilisis segn sea necesario por el grado
de falla renal y tratamiento con antibiticos para las infecciones secundarias (en
particular la neumona). Estas recomendaciones establecidas por sentido comn
14
no han sido modificadas desde que fueron establecidas, pero tampoco han sido
corroboradas por ningn estudio.
Con base en su gran mortalidad y a la ausencia de un tratamiento especfico es

obvio que el camino a seguir en el manejo de la fiebre amarilla es la prevencin
mediante las vacunaciones masivas en las reas endmicas y grupos de riesgo,
as como el control del vector.
PREVENCIN
Para la prevencin de la fiebre amarilla se cuenta con una vacuna, la cepa D17 , la
cual fue concebida por Max Theiler en 1936, es una vacuna viva atenuada
incubada en huevos de pollo.
Estimula niveles protectores de anticuerpos a los 10 das de la inoculacin en

alrededor de 86-88% de los pacientes (es a partir de los 10 das que el sujeto se
considera como protegido) y en el 98-99% a los treinta das y aunque se estima
que esta proteccin es de por vida se recomienda un refuerzo cada 10 aos. Las
reacciones adversas ms frecuentes son cefalea, mialgia, febrcula u otros
sntomas leves.
No se recomienda en nios menores de 9 meses por el riesgo de

encefalitis tambin conocida como "enfermedad neurotrpica asociada a la vacuna
de fiebre amarilla", otras contraindicaciones son la inmunosupresin (en el caso de
los pacientes VIH positivos, si su conteo de CD4 es mayor de 200, estos pueden
ser vacunados pero la respuesta inmunogenica puede no ser lo suficientemente
adecuada para brindar proteccin), el embarazo y la alergia a los componentes de
la vacuna, en particular al huevo. Se recomienda la vacunacin de todas las
personas que vivan en reas endmicas o que vayan a viajar a las mismas, que
no presenten ninguna de las contraindicaciones ya citadas.
La vacuna D17 era considerada una de las vacunas ms seguras que exista pero
recientemente han salido a la luz reportes de reacciones adversas fatales post-
vacunacin. Los estudios de varios casos de este tipo de reacciones ocurridas en
Estados Unidos, Australia y Brasil no han llegado a una explicacin concreta del
porque de stas reacciones. Las teoras propuestas mencionan la posibilidad de
una respuesta anormal del hospedero en algunos de los casos y en los otros se
habla de que sub- poblaciones del virus D17 que estn en la vacuna o mutaciones
de novo en el ARN viral que aparecen en el hospedero, sufren una ampliacin
selectiva la cual es capaz de causar una enfermedad clnicamente
15
significativa conocida como "enfermedad viscerotrpica asociada a la vacuna de
la fiebre amarilla".
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CAPITULO 2. DENGUE CLSICO Y HEMORRGICO
DEFINICIN
El dengue es una infeccin vrica transmitida por la picadura de las hembras de los
mosquitos del gnero Aedes aegypti y, en menor grado, de A. albopictus. Estos
mosquitos tambin transmiten la fiebre chikungunya, la fiebre amarilla y la
infeccin por el virus de Zika. La enfermedad est muy extendida en los trpicos,
con variaciones locales en el riesgo que dependen en gran medida de las
precipitaciones, la temperatura y la urbanizacin rpida sin planificar.
Tambien es conocido como fiebre rompe-huesos, fiebre quebrantahuesos y
la quebradora en pases centroamericanos
El dengue grave es una complicacin potencialmente mortal porque cursa con
extravasacin de plasma, acumulacin de lquidos, dificultad respiratoria,
hemorragias graves o falla orgnica.
No hay tratamiento especfico del dengue ni del dengue grave, pero la deteccin
oportuna y el acceso a la asistencia mdica adecuada disminuyen las tasas de
mortalidad por debajo del 1%.
HISTORIA
El primer reporte de caso definitivo data de 1779 y es atribuido a Benjamin Rush,
quien acua el trmino fiebre rompehuesos por los sntomas de mialgias y
artralgias.6 En 1906, la transmisin por el mosquito Aedes fue confirmada, y en
1907 el dengue era la segunda enfermedad (despus de la fiebre amarilla) que se
conoca, que era producida por un virus. 9 Ms investigaciones cientficas de la
poca, realizadas por John Burton Cleland y Joseph Franklin Siler completaron el
conocimiento bsico sobre la transmisin de la enfermedad infecciosa. La
marcada expansin del Dengue durante y posteriormente a la segunda guerra
mundial ha sido atribuido a la disrupcin ecolgica. Esto mismo, ha permitido que
diferentes serotipos del virus se hayan extendido a nuevas reas geogrficas
ETIOLOGA
El virus del dengue es un arbovirus ARN que posee tres genes estructurales (gen
E, PrM y gen C) y son pertenecientes al gnero
Flavivirus, de la familia Flaviviridae. Hay cuatro serotipos identificados, siendo
nombrados del 1 al 4. La transmisin es a travs de un vector, el mosquito Aedes
aegypti, una especie hematfaga diurna que tiene predileccin por el medio
urbano y tiene un radio de vuelo relativamente restringido a las viviendas y
espacios circundantes
17
La partcula viral del Dengue es de forma esfrica y mide entre 40 y 60 nm de
dimetro. Tiene una envoltura formada por protenas (protena E, principalmente, y
protena M) que cubre completamente la superficie del virus. El material gentico
se encuentra protegido por una nucleocpside circular de simetra polidrica; el
dimetro del ncleo es de 25-30 nm. Entre la envoltura y la nucleocpside se
encuentra una bicapa lipdica, cuyos lpidos se derivan de la membrana celular del
hospedero. El genoma est compuesto por una sola molcula de RNA de cadena
sencilla lineal, de sentido positivo, de 10 703 nucletidos y de alta variabilidad
genmica. Por si mismos, los cidos nuclicos genmicos son infecciosos, por lo
que las autoridades de salud recomiendan manejar este virus en el nivel de
bioseguridad 2 (BLS-2,
EPIDEMIOLOGIA
En las ltimas dcadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el
mundo. El nmero real de casos de dengue est insuficientemente notificado y
muchos casos estn mal clasificados. Segn una estimacin reciente, se producen
390 millones de infecciones por dengue cada ao (intervalo creble del 95%: 284 a
528 millones), de los cuales 96 millones (67 a 136 millones) se manifiestan
clnicamente (cualquiera que sea la gravedad de la enfermedad). 1 En otro estudio
sobre la prevalencia del dengue se estima que 3900 millones de personas, de 128
pases, estn en riesgo de infeccin por los virus del dengue. Se presenta en los
climas tropicales y subtropicales de todo el planeta, sobre todo en las zonas
urbanas y semiurbanas.
En 2008, en las regiones de las Amricas, Asia Sudoriental y Pacfico Occidental
se registraron en conjunto ms de 1,2 millones de casos, y en 2015, ms de
3,2 millones (segn datos oficiales presentados por los Estados Miembros a la
OMS). En fecha reciente el nmero de casos notificados ha seguido aumentando.
En 2015, se notificaron 2,35 millones de casos tan solo en la Regin de las
Amricas, de los cuales ms de 10 200 casos fueron diagnosticados como dengue
grave y provocaron 1181 defunciones.
Adems de que el nmero de casos aumenta a medida que la enfermedad se
propaga a nuevas zonas, se estn produciendo brotes epidmicos de carcter
explosivo. Europa ya se enfrenta con la posibilidad de brotes de dengue ya que la
transmisin local se notific por vez primera en Francia y Croacia en 2010, y se
detectaron casos importados en otros tres pases europeos. En 2012, un brote de
dengue en el archipilago de Madeira (Portugal) ocasion ms 2000 casos, y se
registraron casos importados en otros 10 pases europeos, adems de Portugal
continental. Entre los viajeros que regresan de pases de ingresos bajos y
18
medianos, el dengue constituye la segunda causa de fiebre diagnosticada tras el
paludismo.
19
20
TIPOS
Se conocen cuatro serotipos distintos, pero estrechamente emparentados, del
virus: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Cuando una persona se recupera de la
infeccin adquiere inmunidad de por vida contra el serotipo en particular. Sin
embargo, la inmunidad cruzada a los otros serotipos es parcial y temporal. Las
infecciones posteriores causadas por otros serotipos aumentan el riesgo de
padecer el dengue grave.
SINTOMATOLOGIA
La infeccin asintomtica y la fiebre indiferenciada son las manifestaciones ms
comunes del virus del dengue y representa 50%-80% de los casos. La
enfermedad tiene un perodo de incubacin de dos a siete das, comienza de
forma caracterstica con fiebre de aparicin brusca, escalofros, mialgias intensas
que explican la denominacin popular de fiebre quebrantahuesos. Los pacientes
pueden referir tambin artralgias, pero sin verdadera artritis detectable. La
anorexia es caracterstica y puede haber nuseas e incluso vmitos. La cefalea es
frecuente y en ocasiones intensa y va acompaada de fotofobia y dolor
retroorbitario. Los signos fsicos son mnimos y suelen reducirse a la inyeccin
conjuntival y a los dolores con la palpacin de los msculos o del epigastrio. La
duracin de los sntomas es bastante variable, pero en general es de dos a cinco
21
das, con una evolucin bifsica en algunos casos. El espectro de la enfermedad
vara desde las formas subclnicas hasta las causantes de incapacidad transitoria.
Entre otros hallazgos menos constantes se encuentra un exantema maculo-
papuloso. Puede haber epistaxis, que no indica necesariamente una ditesis
hemorrgica. Se sabe o se sospecha que algunas veces se producen en unos
pocos casos una meningitis asptica. Aunque en algunos casos pueden existir
faringitis o signos radiolgicos de infiltrados pulmonares, estos virus no son
patgenos respiratorios importantes. El diagnstico diferencial comprende la
leptospirosis anictrica, las rickettsiosis y los primeros estadios de otros sndromes
febriles en general. La enfermedad acaba con una recuperacin completa, aunque
se han descrito algunos casos con astenia y otros sntomas inespecficos
persistentes
FISIOPATOLOGA
Los mecanismos a travs de los cuales el Virus del dengue es capaz de producir
enfermedad en el ser humano siguen siendo materia de controversia, sin embargo
hasta hoy se sostiene la hiptesis de Halstead, basada fundamentalmente en la
existencia de amplificacin de anticuerpos no neutralizantes dependientes de la
infeccin por el virus del dengue.
El primer paso en la infeccin por el dengue es la interaccin entre la partcula

viral (glicoprotena E) y el complejo receptor en las clulas del husped constituido
por el glicosamino glicano heparina (HP)
El Hp esta presenta en una gran diversidad de clulas y permite la absorcin viral

as como el pasaje al citoplasma de la clula husped.
Las clulas dendrticas (Langerhans) y los macrfagos presentes en la piel del

husped humano son las primeras que se infectan. En la infeccin por el dengue
se identifican las protenas de choque termina HSP70 y 90; factores como la
fiebre, desnutricin, diabetes, luz ultravioleta, entre otros, favorecen la sobre
exposicin y relocalizacin de SHP.
El virus entra en la clula por endocitosis mediada por receptores la cubierta se
funde con la membrana del endosoma. Al acidificarse el medio de la vescula se
libera la ncleo cpside en el citoplasma. Los ribosomas se unen al genoma viral,
fabricndose las poli protenas tempranas p230 y p270. Las poli protenas se
fracciona para dar lugar a las protenas no estructurales, en las que se incluyen
una polimerasa que transcribe el genoma, formando una plantilla de RNA
negativo.
22
La protena C (cpside) se traduce primero exponiendo el lugar de escisin sobre
el que actuara la proteasa, y luego un pptido sealizador para la asociacin con
el retculo endoplasmtico. Las glicoprotenas E se sintetizan ms adelante, se
glucosilan, se procesan en el aparato de Golgi y se transfieren a la membrana
plasmtica. Las protenas de la cpside se ensamblan sobre el genoma de 42S y
se asocian a regiones de membranas plasmticas y citoplasma que contiene las
protenas E1-3 y el virus se libera por lisis celular.
En los pacientes con segunda infeccin por otros serotipos se produce el

fenmeno propuesto por Healted denominado inmune amplificacin dependiente
de anticuerpos activando linfocitos T y monocitos que producen citoquinas como
interfern.
As anticuerpos amplificadores con reaccin cruzada para serotipo ligan los

viriones del Dengue sin neutralizarlo e incrementan su entrada en los monocitos-
macrfagos, aumentando el nmero de monocitos macrfagos infectados con el
virus, generando una intensa activacin de linfocitos T y una rpida activacin y
proliferacin de linfocitos T de memoria secundaria a una infeccin previa. Estos
linfocitos producen diversa citoquinas como IFN-y y FNT alfa y lisan a los
monocitos-macrfagos infectados por el virus. La cascada del complemento es
activada por la va clsica debido a los complejos antgenos- anticuerpo que forma
el virus. La formacin C3a, C5a y otras varias citoquinas tiene un efecto directo
sobre la permeabilidad vascular.
Formacin de anticuerpos antivricos desprovistos de un papel protector:

inducidapor la invasin previa de un serotipo heterlogo del virus del dengue, pero
a pesar de esto, se unen a la superficie del virin y tras su interaccin, el receptor
Fc (glicoprotena que se encuentra en la superficie de algunas clulas que
contribuyen a la funcin protectora del sistema inmunolgico como los
macrfagos, neutrfilos, mastocitos, clulas naturales asesinas e inducen a la
fagocitosis o citotoxidad de los patgenos), dirigen a los virus del dengue hacia las
clulas blanco, originando una infeccin potenciada.
Dao celular: por accin directa del virus, induce apoptosis, necrosis y que puede
afectar clulas como el hepatocito, clulas en doteliales y las neuronas. En el
endotelio en especial, el dao si es que puede observarse, no es proporcional con
la salida de lquido a un tercer espacio.
Accin de anticuerpos contra protenas no estructurales del virus del dengue: da

como resultado una reaccin cruzada contra protenas de la coagulacin como el
23
fibringeno y protenas de las clulas endoteliales. Hay tambin activacin del
complemento con liberacin de anafilotoxinas y aumento de la permeabilidad
vascular.
Lisis celular: por la activacin de linfocitos T citotxicos.
Accin de citocinas: las citocinas como el factor de necrosis tumoral, interfern

gamma e interleucina I, liberadas por monocitos y linfocitos T provocan alteracin
en la permeabilidad vascular que desemboca en extravasacin de lquido,
generando hipovolemia, estado de shock y edema pulmonar no cardiognico. De
hecho se ha demostrado que los altos niveles de estos mediadores son
directamente proporcionales a la severidad del cuadro clnico.
Proliferacin policlonal de las clulas B:es inducida por la infeccin del virus del
dengue y conduce a una produccin de IgM. Se ha detectado que existe una
reaccin cruzada entre los antgenos virales y molculas plaquetarias, estos
anticuerpos producen lisis e inhibicin en la agregacin de las mismas. La
induccin de la lisis plaquetaria explica, al menos en parte, la trombocitopenia de
la fase aguda que es principalmente causada por la activacin del complemento.
En resumen, es probable que exista una reaccin anormal de la inmunidad, lo que
produce una respuesta alterada de los anticuerpos ante los elevados niveles de
viremia y antgenos circulantes y con ello la exacerbacin de la produccin de
citocinas, activacin de linfocitos T y alteracin en la eliminacin de cuerpos
apoptticos.
ALTERACIONES BIOQUMICAS, HEMATOLGICAS, INMUNOLGICAS.

Por otro lado, infeccin por el VD parece inducir una activacin aberrante
transitoria del sistema inmune donde la tasa de CD4/CD 8 se invierte y ocurre una
sobreproduccin de citoquinas.
Induce supresin de la medula sea deprimiendo la sntesis de plaquetas, adems
se ha observado que las plaquetas pueden ser ligadas por los anticuerpos
especficos en presencia del VD y esto origina una depuracin de plaquetas por
mecanismo inmunes.
Aumento difuso de la permeabilidad capilar es principalmente producto de una
alteracin funcional de las clulas endoteliales a partir de los efectos propios de
los mediadores inflamatorios liberados durante la infeccin del VD.
Induce vasculopata y coagulopatia, alterando los mecanimso de la coagulacin y
la fibrinlisis. La prolongacin de tiempo parcial de trmboplastina activada (TPTA) ,
la elevacin de la proporcin del activador del plasminogeno dependiente del
tejido (tPA)/inhibidor del plasminogeno (PA-1) y niveles elevados de
trombomodulina correlacionan con la severidad clnica de le enfermedad por el
virus del Dengue .
24
Los tiempos de protrombina y trombina tambin pueden estar prolongados. Se ha
sugerido que las alteraciones durante la infeccin por el VD ocurren en la va
intrnseca y no extrnseca de la coagulacin.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Fiebre del dengue o dengue clsico
En el hemograma podemos encontrar leucopenia y linfocitosis relativa como
alteraciones llamativas. La prueba auxiliar para el diagnstico es la serologa
(ELISA) de anticuerpos IgM, IgG. La presencia de anticuerpos IgM indica infeccin
actual o reciente, suelen detectarse en un 80% de los casos al quinto da, 99%
entre el sexto y el dcimo da despus del inicio de los sntomas y en el periodo de
convalecencia los ttulos de IgG son cuatro veces mayores que los de IgM.
Tambin puede aislarse el virus al quinto da en el suero del paciente o realizarse

la reaccin en cadena de polimerasa (PCR), que es un estudio de biologa
molecular que posibilita la amplificacin de fragmentos del genoma viral para su
identificacin.
Fiebre hemorrgica del dengue

En el hemograma ocurren los hallazgos mencionados, ms trombocitopenia igual
o menor a de 100,000 por mm3, datos de hemoconcentracin como ser elevacin
del hematocrito (en ms de un 20%, hemoglobina y aumento de la concentracin
de glbulos rojos. En los casos graves aumentan las transaminasas, hay
prolongacin del tiempo de protombina y niveles bajos de la fraccin de
C3 del complemento. Como se sabe el manejo de los pacientes durante las
epidemias resulta problemtico, muchos de los casos son benignos, pero otros
pueden tener un resultado fatal, en ambos la sintomatologa inicial es muy similar.
Encontrar una prueba que tengan un valor predictivo en la evolucin de la fiebre
hemorrgica del dengue ayudara en el adecuado manejo de cada caso. Pases
como Brasil han hecho estudios encaminados a este fin, utilizando la
PCR en tiempo real para detectar la expresin de ARN especifico
Diagnstico en pacientes con compromiso neurolgico

La deteccin del virus en periodo febril puede hacerse mediante cultivo, PCR en
sangre o PCR en lquido cefaloraraqudeo (LCR). Adems pueden realizarse IgM e
IgG especficas en LCR, IgM especfica en sangre despus del sexto da de
enfermedad hasta 60 das y antgenos contra el virus en LCR. Al evaluar el LCR
en los acientes en que se sospecha una manifiesta encefalitis por dengue se debe
hacer estudio citoqumico tradicional, adems de la medicin de C3, C4, C5,
electroencefalograma y resonancia magntica.
25
ALGORITMO DIAGNSTICO.
26
27
CAPITULO 3. MALARIA
INTRODUCCION
El paludismo, o malaria, es una enfermedad potencialmente mortal causada por
parsitos que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos
hembra infectados del gnero Anopheles.
En 2015, el paludismo se sigui transmitiendo en 91 pases y reas.
El paludismo se puede prevenir y curar y, gracias a los esfuerzos adicionales
realizados, la carga de la enfermedad se est reduciendo notablemente en
muchos lugares.
Entre 2010 y 2015, la incidencia de la enfermedad (es decir, el nmero de
casos nuevos entre las poblaciones en riesgo) se redujo en un 21% a escala
mundial, mientras que la tasa de mortalidad entre las poblaciones en riesgo
disminuy en un 29% en todos los grupos de edad y en un 35% en los nios
menores de cinco aos.
La Regin de frica de la OMS soporta una parte desproporcionada de la carga
mundial de paludismo. En 2015, el 90% de los casos y el 92% de los
fallecimientos por la enfermedad se produjeron en esta regin.
El paludismo es causado por parsitos del gnero Plasmodium que se
transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos hembra infectados del
gnero Anopheles, los llamados vectores del paludismo.
Hay cinco especies de parsitos causantes del paludismo en el ser
humano, si bien dos de ellas - Plasmodium falciparum y Plasmodium
vivax - son las ms peligrosas.
1. P. falciparum es el parsito causante del paludismo ms prevalente en el

continente africano. Es responsable de la mayora de las muertes provocadas
por el paludismo en todo el mundo.
2. P. vivax es el parsito causante del paludismo dominante en la mayora
de los pases fuera del frica subsahariana
EPIDEMIOLOGIA
Segn las ltimas estimaciones publicadas en diciembre de 2016, en
2015 se registraron 212 millones de casos de paludismo que
ocasionaron la muerte de unas 429 000 personas.
Entre 2010 y 2015, la incidencia de la enfermedad se ha reducido en un
21% a nivel mundial, y la tasa de mortalidad ha disminuido en un 29%.
Se calcula que, desde 2001, se han evitado unas 6,8 millones de
28
muertes por paludismo.
La Regin de frica de la OMS contina soportando una parte
desproporcionada de la carga mundial de la enfermedad. En 2015, el
90% de los casos y el 92% de los fallecimientos se han registrado en
esta regin. El 76% de los casos y el 75% de las muertes por paludismo
en el mundo se registran en 13 pases, la mayora de ellos
subsaharianos.
En las zonas donde la transmisin del paludismo es elevada, los nios
menores de cinco aos son especialmente vulnerables a contraer la
infeccin, enfermar y fallecer; ms de dos tercios (el 70%) de las muertes
por paludismo se registran en este grupo de edad.
Entre 2010 y 2015, la tasa de mortalidad por la enfermedad entre los
nios menores de cinco aos se ha reducido en un 29% a nivel mundial.
Sin embargo, el paludismo sigue siendo una de las principales causas de
muerte en menores de 5 aos, al cobrarse la vida de uno de ellos cada 2
minutos.
Quin est en riesgo?

En 2015, casi la mitad de la poblacin mundial corra el riesgo de
padecer el paludismo. La mayora de los casos y de las muertes se
registran en el frica subsahariana, pero tambin se ven afectadas Asia
Sudoriental, Latinoamrica y Oriente Medio. En 2015, 91 pases y reas
experimentaban una transmisin continua de la enfermedad.
Algunos grupos de poblacin corren un riesgo considerablemente ms
elevado que otros de contraer la enfermedad y presentar
manifestaciones graves: los lactantes, los nios menores de cinco aos,
las embarazadas y los pacientes con VIH/sida, as como los emigrantes
no inmunes de zonas endmicas, los viajeros y los grupos de poblacin
itinerante.
Los programas nacionales de lucha contra el paludismo deberan tomar
medidas especiales para proteger de la infeccin a estos grupos
poblacionales, habida cuenta de su situacin especfica.
TRANSMISIN
El paludismo se transmite en la mayora de los casos por la picadura de
mosquitos hembra del gnero Anopheles. En el mundo hay ms de 400
especies de Anopheles, pero solo 30 de ellas son vectores importantes
del paludismo. Todas las especies que son vectores importantes pican
entre el anochecer y el amanecer. La intensidad de la transmisin
depende de factores relacionados con el parsito, el vector, el husped
humano y el medio ambiente.
29
Los mosquitos Anopheles hembra ponen sus huevos en el agua. Tras
eclosionar los huevos, las larvas se desarrollan hasta alcanzar el estado
de mosquito adulto. Los mosquitos hembra buscan alimentarse de
sangre para nutrir sus huevos. Cada especie muestra preferencias con
respecto a su hbitat acutico; por ejemplo, algunos prefieren las
acumulaciones de agua dulce superficial, como los charcos y las huellas
dejadas por los cascos de los animales, que se encuentran en
abundancia durante la temporada de lluvias en los pases tropicales.
La transmisin es ms intensa en lugares donde los mosquitos tienen
una vida relativamente larga que permite que el parsito tenga tiempo
para completar su desarrollo en el interior de su organismo, y cuando el
vector prefiere picar al ser humano antes que a otros animales. Por
ejemplo, la larga vida y la marcada preferencia por los humanos que
presentan las especies que actan como vectores en frica son la
principal causa de que ms del 90% de los casos de paludismo se
registren en ese continente.
La transmisin tambin depende de condiciones climticas que pueden
modificar el nmero y la supervivencia de los mosquitos, como el
rgimen de lluvias, la temperatura y la humedad. En muchos lugares la
transmisin es estacional y alcanza su mxima intensidad durante la
estacin lluviosa e inmediatamente despus.
Se pueden producir epidemias de paludismo cuando el clima y otras
condiciones favorecen sbitamente la transmisin en zonas donde la
poblacin tiene escasa o nula inmunidad, o cuando personas con escasa
inmunidad se desplazan a zonas con transmisin intensa, como ocurre
con los refugiados o los trabajadores migrantes.
La inmunidad humana es otro factor importante, especialmente entre los
adultos residentes en zonas que renen condiciones de transmisin
moderada a intensa. La inmunidad se desarrolla a lo largo de aos de
exposicin y, a pesar de que nunca proporciona una proteccin
completa, reduce el riesgo de que la infeccin cause enfermedad grave.
Es por ello que la mayora de las muertes registradas en frica
corresponden a nios pequeos, mientras que en zonas con menos
transmisin y menor inmunidad se encuentran en riesgo todos los grupos
de edad.
Ciclo biolgico del Plasmodium
En el ciclo del plasmodium, el hombre se considera un husped intermediario y el

mosquito el husped definitivo.
30
La malaria se contrae tras la picadura de un mosquito Anopheles hembra que
presente dentro de sus glndulas salivales la forma infectiva del plasmodium
(el esporozoito). Estos son las formas infectantes naturales y slo se encuentran
en la saliva de los Anopheles.
El ciclo se podra resumir diciendo que tras la picadura del mosquito, el parsito
entra en la sangre, luego al hgado y nuevamente a la sangre donde se multiplica.
El ciclo se cierra cuando un mosquito pica a un sujeto enfermo con malaria en la
sangre.
A continuacin desglosamos paso a paso el ciclo biolgico del plasmodium:
Picadura de mosquito Anopheles hembra

Introduce esporozoitos con la picadura, por la sangre viajan al hgado e
invaden las clulas hepticas (hepatocitos). (Este proceso tarda
aproximadamente 30 minutos)
Una protena de los esporozoitos se une a los receptores de membrana del

hepatocito.
Dentro de esta clula husped, los esporozoitos maduran a esquizontes. En
P. vivax y P. ovale algunos de ellos se vuelven latentes (Hipnozoito
esquizontes durmientes) El hipnozoito pasado cierto tiempo (vara de 6 a 11
meses) se activa y se vuelve esquizonte en el tejido heptico.
En el hepatocito se produce la replicacin asexual (esquizogonia
exoeritroctica o heptica) Cada clula heptica infectada por esquizontes
produce entre de 10000 y 30000 merozoitos (6-15 das incluso 1 mes)
31
Los merozoitos se liberan a la sangre despus de la ruptura celular.

Cada merozoito puede invadir un glbulo rojo. Tiene capacidad para
replicarse asexualmente 5 veces en 48-72 horas produciendo 32 merozoitos.
El glbulo rojo se degrada y liberando los nuevos merozoitos que pueden
infectar otros glbulos rojos vecinos (Un solo esporozoito puede ser capaz de
infectar casi 1 milln de glbulos rojos)
Cuando el merozoito entra en el glbulo rojo se forma un trofozoito (las
formas jvenes tienen forma de anillo).
Esquizogonia eritroctica (Multiplicacin asexuada Intraeritrocitaria): El
trofozoito madura (24-72 horas) perdiendo su morfologia de anillo y mediante
un fenmeno de divisin nuclear, comienza a formarse el estado de esquizonte
(segn la especie de Plasmodium adquieren unas formas caractersticas) este
perodo tiene una periodicidad segn la especie
Cuando se produce la rotura del eritrocito que los contiene se liberan

nuevamente a sangre merozoitos.
Algunos de los trofozotos intraeritrocitarios maduran en formas sexuadas.
Son los denominados gametocitos (no se dividen, son poco activas
32
metablicamente) No suelen aparecer hasta el 2 o 3er ciclo eritroctico (10 das
desde el inicio de los sntomas).
Los gametocitos (macho y hembra) son absorbidos por el mosquito
La gametognesis se produce en el intestino del mosquito. Cuando se
efecta la fertilizacin se forma el cigoto.
Luego se forma un ooquineto en aproximadamente 24 horas.

Despus se forma un ooquiste (se sita entre el epitelio y la lmina basal).
ste formara miles de esporozoitos infecciosos, que aumentan dentro de la
glndula salival del mosquito de donde son transmitidos al ser humano
33
SINTOMAS
El paludismo es una enfermedad febril aguda. En un individuo no
inmune, los sntomas suelen aparecer entre 10 y 15 das tras la picadura
del mosquito infectivo. Puede resultar difcil reconocer el origen paldico
de los primeros sntomas (fiebre, dolor de cabeza y escalofros), que
pueden ser leves. Si no se trata en las primeras 24 horas, el paludismo
por P. falciparum puede agravarse, llevando a menudo a la muerte.
Los nios con enfermedad grave suelen manifestar uno o ms de los
siguientes sntomas: anemia grave, sufrimiento respiratorio relacionado
con la acidosis metablica o paludismo cerebral. En el adulto tambin es
frecuente la afectacin multiorgnica. En las zonas donde el paludismo
es endmico, las personas pueden adquirir una inmunidad parcial, lo que
posibilita la aparicin de infecciones asintomticas.
DIAGNOSTICO
En 1880, Alphonse Laveran observa por primera vez al parsito en un
extendido de sangre perifrica de un paciente que acababa de morir por
malaria, posibilitando desde entonces el diagnstico parasitolgico [93]. Poco
tiempo despus, Dimitri Romanoski en 1891 logra diferenciar el ncleo y
citoplasma usando una tincin de eosina y azul de metileno oxidado, lo cual
sirvi para posteriores desarrollos en las tinciones para sangre. Gustav Giemsa
en 1904 logra obtener una mezcla estable derivada de la tincin de Romanoski.
La tincin de Giemsa y algunos otros derivados de la tincin de Romanoski (por
ejemplo, tincin de Field) fueron desarrollados posteriormente, y se usan para
colorear las placas de gota gruesa y el extendido delgado de sangre perifrica
[94]. Desde mediados del siglo pasado se han introducido nuevos mtodos de
deteccin del parsito como la deteccin por fluorescencia en el ao 1939 [95]
y ms recientemente, hacia la dcada de 1980, surgen los mtodos de
deteccin rpida (RDTs) basados en inmunocromatografa, que han ganado
gran acogida en los ltimos aos dada la necesidad de un diagnstico para dar
tratamiento en zonas donde no hay acceso a microscopa [5, 96]. Tambin, se
han desarrollado mtodos de diagnstico molecular, como la reaccin en
cadena de polimerasa (PCR) que actualmente se podra considerar el estndar
de oro para diagnstico parasitolgico en investigacin, debido a su alto
rendimiento diagnstico que supera la microscopa. Tambin hay mtodos de
deteccin por citometra de flujo con deteccin de florescencia (cell sorters) y
dispersin de luz lser (autoanalizadores de hematologa). Se considera que
una prueba es til si presenta una sensibilidad 95%, con un lmite inferior de
deteccin de 100 parsitos/mL [97-98]. Medicina & Laboratorio, Volumen 16,
Nmeros 7-8, 2010 325 Campuzano-Zuluaga G, Blair-Trujillo S. Medicina &
34
Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua Certificada Universidad
de Antioquia, Edimeco Microscopa El diagnstico parasitolgico de la
enfermedad se realiza en el laboratorio de manera rutinaria mediante la
observacin de las distintas formas del parsito en el examen microscpico de
la sangre mediante tcnicas de gota gruesa y de extendidos de sangre
perifrica, teidos con diversos colorantes. Las coloraciones ms frecuentes
son los mtodos de Giemsa o Field para la gota gruesa y Wright para el
extendido delgado; estas coloraciones usan la eosina como colorante cido y el
azul de metileno como colorante bsico, y tien los componentes celulares
acidfilos y basfilos, respectivamente. En el caso de Plasmodium, el
citoplasma se colorea azul y la cromatina se colorea roja. El estandarizar estas
condiciones mejora la calidad de las placas y repercute directamente sobre el
xito del diagnstico de la malaria. El diagnstico microscpico mediante gota
gruesa y del extendido de sangre perifrica contina siendo el estndar de oro
para el diagnstico parasitolgico en la prctica clnica [96]. Sin embargo, su
desempeo es variable y depende de la sospecha clnica inicial, la experiencia
del microscopista, la parasitemia del paciente, la especie de Plasmodium
infectante y el tiempo dedicado para su anlisis [96, 99]. La gota gruesa es un
procedimiento que permite la identificacin del parsito aun en condiciones de
parasitemias bajas, lo cual la hace una prueba sensible. Esto lo logra al
concentrar capas de eritrocitos aproximadamente 40 veces ms de lo normal,
facilitando la visualizacin de parsitos a menores concentraciones y
optimizando la sensibilidad analtica del mtodo. Debido a que el mtodo causa
la lisis de los eritrocitos, los parsitos son visualizados por fuera de los
eritrocitos [100]. La sensibilidad analtica (lmite inferior de deteccin) en
condiciones ptimas puede ser tan bajo como de 4 a 20 parsitos/mL con una
sensibilidad diagnstica por encima de 95% [96]. Sin embargo, la sensibilidad
analtica en condiciones de trabajo de campo es de 50 a 100 parsitos/mL, con
una sensibilidad diagnstica inferior al 80% [96, 101]. Es posible que las
sensibilidades analticas y diagnsticas sean an menores en centros mdicos
urbanos con pocos casos anuales de malaria en funcin de la menor
experiencia en visualizar parsitos [76]. La gota gruesa debe ser preparada y
leda inmediatamente por personal experimentado cuando se presente un
paciente con historia de viaje a zona end- mica y con clnica compatible. El
mtodo para preparar una placa de gota gruesa se describe detalladamente en
la figura 7. El recuento de parsitos en pacientes con P. falciparum es de gran
importancia para el manejo y toma de decisiones clnicas. El recuento de
parsitos no se requiere en la prctica clinica para las otras especies de
Plasmodium. Para estimar la parasitemia en una muestra de gota gruesa, se
puede usar el recuento real de leucocitos del paciente (si no se tiene el dato, se
35
asume un recuento promedio de 8.000 leucocitos/ Figura 7. Se punciona con
una lanceta estril la parte lateral del 4to dedo, previa limpieza con alcohol. Se
exprime una gota de sangre por cada gota gruesa y se hacen dos gotas por
placa. La sangre se extiende en forma de Z para formar un cuadrado con la
sangre, de aproximadamente 1 a 1,2 cm2 . Se deja secar la gota gruesa a
temperatura ambiente aproximadamente 30 a 60 minutos, dependiendo de la
humedad en la zona. Algunos recomiendan agregar algo de calor. Se debe
cuidar que la sangre seca no presente grietas. Se colorean las placas. Para la
gota gruesa se utiliza el colorante de Field, Giemsa o la coloracin de
Leishman. Se deja secar la placa y luego se lee a 1.000X con objetivo de
inmersin. Malaria: consideraciones sobre su diagnstico 326 Medicina &
Laboratorio, Volumen 16, Nmeros 7-8, 2010 Medicina & Laboratorio: Programa
de Educacin Mdica Contnua Certificada Universidad de Antioquia, Edimeco
% Eritrocitos parasitados = Eritrocitos parasitados en 33 campos 100 X 50
Parsitos/mL = 8.500/ mL Parsitos/ mL = 2.125 parsitos/mL 200 mL). Se
procede a contar el nmero de parsitos y de leucocitos en campos diferentes
hasta completar 200 leucocitos. Para estimar la parasitemia en una muestra de
extendido delgado, se localiza una porcin del extendido en que los campos
contengan cantidades similares de eritrocitos. Luego se cuentan
simultneamente los eritrocitos parasitados y los campos, hasta llegar a 33
campos, equivalentes a un estimado de 10.000 eritrocitos. Los eritrocitos
infectados por ms de un parsito se cuentan como uno. El nmero de
eritrocitos parasitados en el total de los 33 campos, divido por 100, dar el
resultado en porcentaje. Para una estimacin ms precisa, se deben contar los
eritrocitos que hay en un campo para saber el nmero de campos necesarios
para llegar a los 10.000 eritrocitos. En la frmula 1 se observa cmo calcular el
nmero de parsitos por microlitro, y en la frmula 2 se observa cmo se puede
calcular el porcentaje de eritrocitos parasitados. No se recomienda utilizar el
sistema de cruces para cuantificar la parasitemia. La densidad de parsitos se
asocia con la severidad de la malaria y se debe hacer monitoreo de sta al
principio y durante el tratamiento para garantizar la resolucin de la infeccin
[102]. Pacientes con recuentos 50.000 parsitos/mL se consideran en alto
riesgo de desarrollar malaria severa. La hiperparasitemia (250.000
parsitos/mL en zonas endmicas) se asocia con anemia severa, coagulopata,
hipoglucemia, malaria cerebral y falla renal [68]. Se debe tener presente que
individuos no inmunes pueden desarrollar malaria severa aun con parasitemias
bajas [37]. Frmula 1. Clculo de la parasitemia por microlitro de sangre. * En
caso de no contar con el recuento de leucocitos del paciente, se puede asumir
una concentracin promedio de 8.000 leucocitos/mL. Para mejor comprensin,
se presenta un ejemplo: se realiza el recuento de parsitos en una muestra de
un paciente con un nmero total de leucocitos de 8.500/mL, y se registran los
36
parsitos que se encuentren al contar 200 leucocitos, en este caso fueron 50
parsitos. Frmula 2. Clculo del porcentaje de eritrocitos parasitados. * En
caso de no contar con el recuento de eritrocitos del paciente, se puede asumir
una concentracin promedio de 4x106 eritrocitos/mL. La parasitemia puede no
ser detectable hasta varios das despus de que el paciente comienza a
presentar sntomas, especialmente si el paciente es inmune y en consecuencia
su umbral pirognico es muy bajo para ser detectado por la gota gruesa.
37
CAPITULO 4. LEPTOSPIROSIS
DEFINICIN:
La leptospirosis es una zoonosis de amplia distribucin geogrfica que aparece en
forma aislada o en brotes epidmicos estacionales. Constituye un problema
emergente de salud pblica, al afectar tanto la salud del hombre y los animales
como la economa. Ms de 160 especies de animales silvestres y domsticos
constituyen el reservorio y la fuente de infeccin del hombre, que es un husped
accidental. Las especies ms involucradas son los roedores y los animales
domsticos, especialmente el perro, el ganado bovino y el porcino.
El agente etiolgico es una espiroqueta del gnero Leptospira. Existen especies

patgenas y no patgenas o saprfitas que presentan similitudes y diferencias
antignicas, caractersticas que permiten diferenciarlas. Las cepas patgenas de
L. interrogans afectan tanto a animales como al hombre, y las saprofitas de L.
biflexa se encuentran en ambientes hmedos, como suelos, aguas superficiales,
agua de mar e inclusive agua del grifo. L. interrogans tiene ms de 200
serovariedades incluidas en 23 serogrupos. Actualmente se clasifican en
genoespecies: Leptospira borgpetersenii, L. interrogans, L. kirschneri, L. noguchii,
L. santarosai, L. weilii.
Numerosos factores ambientales, sociales y econmicos son determinantes en la

presentacin de casos y brotes epidmicos. Estos ltimos son ms frecuentes
durante desastres naturales, principalmente inundaciones o periodos de lluvias
intensas. La urbanizacin descontrolada con deficiente saneamiento ambiental,
presencia de basurales y proliferacin de roedores constituyen el ambiente ideal
para la aparicin de casos. Si a esto le sumamos presencia de animales de
produccin y domsticos sin control sanitario, tendremos el escenario propicio
para un grave problema de Salud Pblica.
La leptospirosis se mantiene en la naturaleza por la infeccin renal crnica de

animales portadores asintomticos, que eliminan el microorganismo por la orina
contaminando el medio ambiente. Los animales de cra, bovinos, ovinos, porcinos,
equinos, caprinos y los animales silvestres infectados son los reservorios de
mayor importancia en reas rurales, mientras que los roedores y los perros lo son
en reas urbanas.
38
En los animales de produccin la enfermedad puede tener un espectro que vara
desde infeccin asintomtica, cuadros leves, problemas reproductivos tales como
abortos, reduccin en la produccin lctea, baja fertilidad en el ganado y
enfermedad grave en mamones y animales jvenes, que pueden sufrir un
sndrome icterohemorrgico con alta letalidad.
Etiologa:
L. interrogans es una bacteria aerobia con varios serotipos, diferenciados por
pruebas de aglutinacin (una serie de muestras sanguneas); de estos serotipos
hay dos principales: uno que solo infecta a los animales domsticos, no se
transmite al hombre y es combatido mediante la vacunacin.
El otro serotipo es el que se transmite entre las ratas, y de estas al hombre, siendo
el hombre un husped accidental.
Los diferentes serotipos de Leptospira pueden ser causantes de diversos

sndromes clnicos conocidos como fiebre del cieno, enfermedad de los
porquerizos, sndrome de Fort Bragg o fiebre pretibial, enfermedad de Weil, fiebre
cancola y fiebre otoal. Por esta razn se aplica el trmino Leptospirosis a todas
las manifestaciones clnicas producidas por este microorganismo
independientemente de su serotipo.
EPIDEMIOLOGIA:
La leptospirosis es una zoonosis de distribucin mundial y puede presentarse en
zonas urbanas y rurales. A pesar de que se presume existe una importante
subnotificacin debido a la gran variedad de presentaciones clnicas, se la
considera la zoonosis ms frecuente.
El perodo de sobrevida de las leptospiras patgenas en el agua y en el suelo

vara segn la temperatura, el pH, la salinidad o el grado de contaminacin:
mueren con la desecacin, toleran temperaturas bajas pero no superiores a 40C;
el pH ptimo para su multiplicacin es 7,2- 7,4 y son destruidas en medios cidos
o en alcalinidad superior a pH 8. En el agua salada no sobreviven, pero pueden
permanecer semanas en agua dulce con condiciones fsico qumicas favorables.
La radiacin ultravioleta las inactiva.
Los humanos pueden contraer la infeccin al entrar en contacto con la orina de

animales infectados; por eso est vinculada con condiciones de vida, actividades
recreativas o laborales que favorecen el contacto con animales infectados o con
agua o suelos contaminados por la orina de los reservorios.
Figura 1. Ciclo de transmisin de Leptospirosis.
39
La cantidad de casos se incrementa con el aumento de lluvias y temperatura,

aunque puede ocurrir a lo largo de todo el ao. Los brotes de leptospirosis suelen
aparecer luego de desastres naturales tales como inundaciones y huracanes.
En cada regin especfica, el riesgo de infeccin humana variar dependiendo de

la oportunidad directa o indirecta del contacto. Si bien todas las personas son
susceptibles independientemente del sexo y la edad, es ms frecuente entre
hombres jvenes, lo que se explicara por su mayor exposicin a situaciones de
riesgo.
La inmunidad es serogrupo-especfica y existen evidencias de inmunidad cruzada

entre serogrupos.
FORMA DE TRANSMISIN:
Las leptospiras ingresan a travs de la piel erosionada o de las mucosas

orofarngea, nasal, ocular, aunque tambin pueden penetrar por la piel ntegra si
permanece inmersa en agua por un tiempo. Se han descripto casos de
transmisin vertical pero se desconoce la transmisin de persona a persona.
La trasmisin puede presentarse de manera directa o indirecta. La trasmisin

directa generalmente origina casos aislados. Se produce por contacto con sangre,
tejidos, rganos u orina de animales infectados y excepcionalmente por ingesta de
agua o alimentos contaminados, en presencia de lesiones de la orofaringe o
esofgicas. La trasmisin indirecta es la ms frecuente y generalmente ocasiona
brotes epidmicos. Se produce por el contacto de las mucosas y/o piel con agua,
lodo, terrenos o vegetacin contaminada con orina de animales infectados.
Entre los animales se transmite de un animal portador a otro mediante el contacto

directo o indirecto con orina u otros fluidos infecciosos que contienen leptospiras
viables, aunque tambin se reconoce la infeccin por va congnita o neonatal
entre animales de granja y ratas y la transmisin sexual en el apareamiento de
ratas, vacas, cerdos y perros.
40
Factores de riesgo:
El riesgo de infeccin depende de la exposicin a animales infectados o a

ambientes contaminados, que a su vez se relaciona con las condiciones sanitarias
y de higiene en las diferentes reas, tanto en los domicilios como en su entorno
inmediato.
Debido a que hay un nmero grande de potenciales fuentes de infeccin y

diferentes oportunidades para la transmisin, los grupos en riesgo pueden diferir
de un rea a otra, dependiendo tanto de las caractersticas ambientales como
sociales. Los grupos poblacionales ms expuestos son aquellos que trabajan o
viven en reas sujetas a condiciones precarias de vivienda, sin saneamiento, o en
contacto con fuentes de aguas residuales o suelos contaminados con orina de
roedores infectados o de otros animales domsticos y silvestres.
PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD:
El perodo de transmisibilidad se mantiene mientras est presente la leptospiruria

o sobrevivan leptospiras en el medio ambiente. Los animales reservorios y
hospederos accidentales eliminan el agente durante meses, aos e inclusive toda
la vida, dependiendo de la especie animal y el serovar involucrado.
PATOGENIA:
La leptospirosis puede ser considerada como una enfermedad aguda y sistmica.
La fisiopatologa de la enfermedad estara relacionada con varios mecanismos
interrelacionados, como alteracin de los endotelios de la microcirculacin,
formacin de complejos inmunes, accin de toxinas, hipoxia tisular y fenmenos
hemorrgicos.
Luego del ingreso de leptospiras al organismo, las mismas se diseminan a tejidos

y rganos incluyendo el lquido cefalorraqudeo y el humor acuoso, constituyendo
la fase de leptospiremia. Entre el quinto y sptimo da, aparecen los anticuerpos
en sangre y se eliminan leptospiras por orina, constituyendo por ello la fase
inmune y de leptospiruria.
Despus de la infeccin, se produce una vasculitis sistmica, con compromiso del

endotelio predominantemente capilar, extravasacin de sangre, y anoxia local
relativa que puede generar hemorragia pulmonar, nefritis intersticial y tubular, dao
vascular de capilares hepticos, presencia de colestasis intraheptica, inflamacin
menngea y trombocitopenia, as como manifestaciones hemorrgicas secundarias
a vasculitis y plaquetopenia.
41
Si bien cualquier serovar puede determinar las diversas formas de presentacin
clnica, ciertos serovares estn ms comnmente relacionados a las formas
graves.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
El espectro de la enfermedad es muy amplio: vara desde episodios febriles
inespecficos autolimitados hasta formas graves con insuficiencia renal o
hemorragia pulmonar cuya tasa de letalidad puede alcanzar el 50%.
La enfermedad puede tener dos fases distintas, la fase septicmica febril inicial
que suele durar de 4 a 7 das, a la que sigue la fase de estado (tambin conocida
como inmune) que se extiende entre 4 y 30 das y coincide con la aparicin de
anticuerpos circulantes y en la que se producen los sntomas graves. Sin
embargo, estas dos fases pueden ser clnicamente indistinguibles, como ocurre en
muchos casos graves.
Luego de un perodo de incubacin promedio de 10 das (se han observado casos

con un perodo de incubacin de 1 hasta 30 das), podrn aparecer las
manifestaciones clnicas.
Entre las personas que desarrollan la enfermedad, se distinguen diferentes formas

clnicas:
a) Leptospirosis anictrica (90%de los casos), que se presenta como un

sndrome febril inespecfico.
b) Leptospirosis ictrica o Sndrome de Weil (5-10%), que presenta diversos
grados de compromiso sistmico: insuficiencia renal, meningitis, neumona,
manifestaciones hemorrgicas.
c) Sndrome pulmonar hemorrgico grave.
Forma anicterica:
En esta forma, la enfermedad suele tener un curso benigno, con fiebre de 39-40C
de inicio brusco y escalofros, acompaada de mialgias y cefalea. Las mialgias
pueden ser generalizadas o localizadas en los msculos de las pantorrillas,
paravertebrales, cinturas escapular y pelviana. La cefalea es intensa y de
predominio fronto-orbitario y hasta puede presentarse como un sndrome
menngeo, con meningitis asptica.
Frecuentemente, aparecen manifestaciones digestivas como anorexia, nuseas,

vmitos, dolor abdominal y diarrea y manifestaciones respiratorias como tos o
dolor torcico. Un signo caracterstico es la inyeccin conjuntival.
42
Raramente pueden encontrarse hepatomegalia dolorosa y erupciones cutneas de
tipo maculopapular y adenopatas.
Luego de 5 a 7 das de evolucin de este sndrome febril agudo, si la enfermedad

no se autolimita, aparecen los signos y sntomas de afeccin sistmica.
En este perodo puede ser confundida con el inicio de enfermedades como

influenza, dengue, hantavirus, Fiebre Hemorrgica Argentina, rickettsiosis, malaria,
triquinosis o por formas agudas causadas por citomegalovirus, virus de Epstein
Barr y otras virosis
Forma ictrica (sndrome de Weil)
En algunos pacientes la fase septicmica inicial evoluciona a una enfermedad

ictrica grave, con disfuncin renal, fenmenos hemorrgicos, alteraciones
hemodinmicas cardiacas, pulmonares y neurolgicas.
En este caso, los sntomas y signos que preceden a la ictericia suelen ser ms
intensos y de mayor duracin que en la forma anictrica.
Esta forma clnica se acompaa de dolor a la palpacin abdominal y

hepatomegalia en aproximadamente 70% de los casos.
La ictericia es secundaria a colestasis intraheptica, y puede ser muy intensa.
La insuficiencia renal puede ser mnima por nefritis intersticial leve, pero puede
llegar a formas graves por necrosis tubular aguda, en general hipokalmica al
comienzo, por ser una tubulopata perdedora de potasio.
La miocarditis frecuentemente es secundaria a los trastornos metablicos que

aparecen como consecuencia de la insuficiencia renal y de la disfuncin heptica.
Frecuentemente aparecen petequias, equimosis y sangrado en los lugares de

veno-puncin, hematemesis, hemoptisis, melena o enterorragia.
La afectacin neurolgica puede evidenciarse como un cuadro de meningitis,

caracterizado por cefalea intensa, vmitos y signos de irritacin menngea,
semejando clnicamente y por examen de lquido cefalorraqudeo (L.C.R) a una
meningitis viral.
Sndrome pulmonar hemorrgico grave:
El compromiso pulmonar, puede manifestarse como una neumona aguda, en

general del tipo de las neumonas atpicas o en su forma ms grave como
hemorragia pulmonar. Los pacientes pueden presentar escasa sintomatologa
43
respiratoria: tos seca y en ocasiones hemoptisis; las formas graves transcurren
con disnea, taquipnea, esputo hemoptoico o hemoptisis. Las alteraciones
radiolgicas se caracterizan por infiltrados intersticiales focales o difusos. La
hemorragia pulmonar, alveolar, cursa como un sndrome de distrs respiratorio, en
general anictrico, sin nefropata grave y recuento de plaquetas normal o
discretamente descendido. La letalidad es secundaria a la hemorragia masiva y el
shock.
PRUEBAS DE LABORATORIO PARA LA CONFIRMACIN:

El diagnstico es generalmente basado en la serologa junto con una presentacin
clnica y datos epidemiolgicos (antecedentes de posible exposicin, presencia de
factores de riesgo). La prueba de aglutinacin microscpica (MAT por su sigla en
ingls) y el inmunoensayo enzimtico o enzimoinmunoanlisis (ELISA) son dos
pruebas serolgicas utilizadas para el diagnstico de laboratorio de leptospirosis.
Para obtener un diagnstico positivo usando MAT, el estndar de oro, deben ser
comparadas al menos dos muestras consecutivas de suero, tomadas a intervalos
de cerca de 10 das, para observar un incremento de cuatro veces o ms en
anticuerpos. El aislamiento de leptospiras de la sangre, orina u otros materiales
clnicos a travs del cultivo, la reaccin en cadena de polimerasa (PCR) y las
tcnicas de tincin inmunolgica pueden estar disponibles en algunos centros. El
aislamiento de leptospiras es la nica prueba directa y definitiva de la infeccin.
Colecta y envo de muestras:
Serologa (MAT, ELISA):
MAT
- Muestra: Mnimo de dos muestras de sangre coagulada o suero

- Recipiente: Tubo estril regular
- Cundo obtener la muestra:
- Primera muestra: Cerca de 10-12 das despus de la
aparicin de los sntomas clnicos
- Segunda muestra: Cerca de 10 das despus de la
primera muestra
- Almacenamiento y transporte de muestras:
- Para separar el suero de la sangre extrada, la sangre debe
ser almacenada a temperatura ambiente por lo menos 30
minutos para la completa formacin del cogulo
- El suero debe ser separado de la sangre coagulada por
centrifugacin, dentro de 60 minutos de la toma de
muestras para evitar la hemlisis
44
- Despus de completar la centrifugacin, se decanta el
suero (sobrenadante) utilizando una tcnica estril en viales
de congelacin de plstico
- El suero debe ser almacenado a corto plazo a 4 C ya largo
plazo a -20 C
- El suero debe ser transportado entre 0 C a 4 C
ELISA:
- Muestra: Sangre coagulada o suero

- Recipiente: Tubo estril regular
- Cundo obtener la muestra: Entre 6-8 das despus de la
aparicin de los primeros sntomas clnicos
- Almacenamiento y transporte de muestras:
- Para separar el suero de la sangre extrada, la sangre debe
ser almacenada a temperatura ambiente por lo menos 30
minutos para la completa formacin del cogulo
- El suero debe ser separado de la sangre coagulada por
centrifugacin, dentro de 60 minutos de la toma de
muestras para evitar la hemlisis
- Despus de completar la centrifugacin, se decanta el
suero (sobrenadante) utilizando una tcnica estril en viales
de congelacin de plstico
- El suero debe ser almacenado a corto plazo a 4 C ya largo
plazo a -20 C
- El suero debe ser transportado entre 0 C a 4 C
Cultivo
Muestra: Sangre
- Recipiente: Tubo estril con heparina - la sangre debe ser

obtenida mediante una tcnica asptica
- Cundo obtener la muestra: Dentro de los primeros diez das
despus del inicio de la enfermedad (las leptospiras
desaparecen de la sangre despus de eso), y antes de la
administracin de antibiticos
- Almacenamiento y transporte de muestras: Las muestras para
los cultivos deben ser guardadas y transportadas a la
temperatura del ambiente, debido a que las temperaturas bajas
son perjudiciales para las leptospiras patgenas.
45
- Idealmente, al lado mismo de la cama del paciente, se la
inocula en botellas de cultivo para sangre que contenga el
medio de cultivo para Leptospira.
Muestra: Orina
- Recipiente: Recipiente estril

- Cundo obtener la muestra: Despus de 7 das de la aparicin
de los sntomas clnicos.
- Almacenamiento y transporte de muestras: La muestra debe
ser inoculada en un medio de cultivo apropiado no ms de 2
horas despus de haber sido recogida (las leptospiras mueren
rpidamente en la orina).
Muestra: Tejidos postmortem (ej.: cerebro, lquido cefalorraqudeo,

humor acuoso, pulmones, riones, hgado, pncreas, corazn y
sangre del corazn si es posible).
- Recipiente: Recipiente estril o tubo que contenga el medio de

cultivo
- Cundo obtener la muestra: Las muestras postmortem deben
ser colectadas aspticamente y lo ms pronto posible despus
de la muerte, y luego deben ser inoculadas en el medio de
cultivo.
- Almacenamiento y transporte de muestras: Las muestras
postmortem deben ser guardadas y transportadas a + 4 C para
prevenir la autolisis de las clulas.
Para el diagnstico postmortem, adems de la serologa y el cultivo,

las leptospirias pueden ser demostradas en tejido usando PCR o
coloracin (inmunohistoqumica) en especial por inmunofluorescencia
directa.
EXMENES COMPLEMENTARIOS EN LEPTOSPIROSIS:

En la etapa inicial de la enfermedad las alteraciones de laboratorio pueden ser
inespecficas. En los estadios avanzados las alteraciones ms comunes son:
Hemograma:
Leucocitosis con neutrofilia (> 70%).

Trombocitopenia (menor de 150.000/mm3 ).
Anemia normocrmica.
Bioqumica:
46
Aumento de creatinina y urea.
Aumento de la bilirrubina a predominio de directa.
Transaminasas normales o con aumentos que generalmente no sobrepasan
500 U/I, siendo la TGO ms elevada que la TGP.
Eritrosedimentacin aumentada, mayor a 40 mm y con frecuencia entre 80
y 100 mm en la primer hora.
CPK muy elevada.
Hipokalemia (presente entre 40 al 70% de los pacientes con insuficiencia
renal).
Acidosis metablica en los estadios finales de las formas graves.
Tiempo de protrombina prolongado.
Orina
Proteinuria leve (menor a 1 gramo/24 hs).

Leucocituria, piuria, hematuria microscpica.
Baja densidad.
Presencia de cilindros hialinos o granulosos en pacientes con compromiso
renal.
Lquido Cefalorraqudeo
Presencia de clulas, habitualmente, entre 100 y 500/mm3 con predominio

linfocitario.
Aumento ligero de la concentracin de protenas (entre 50 y 100 mg/ml).
Concentracin de glucosa normal.
En pacientes con elevados niveles de bilirrubina el LCR puede presentar
xantocroma
Radiografa de trax
Puede ser normal.

Infiltrados alveolares bilaterales a predomnio basal o de distribucin
homognea.
Consolidacin confluyente (rara vez).
Electrocardiograma
Bloqueos a-v.
Alteracin de la repolarizacin ventricular.
Fibrilacin auricular.
Taquicardia ventricular.
Extrasstoles ventriculares
Depresin del segmento ST.
CMO CONFIRMAR LEPTOSPIROSIS?
47
Se considera caso probable de leptospirosis a todo caso sospechoso sumado a:
a) Un resultado reactivo para estudios realizados por las siguientes pruebas
de tamizaje: Macroaglutinacin (Antgeno TR) y/o ELISA.
b) Un resultado reactivo para la prueba de referencia: microaglutinacin (MAT)
con ttulo menor a 200 en una nica muestra.
Se considera caso confirmado de leptospirosis a todo Caso sospechoso o

probable sumado a:
a) En una nica muestra:
1. MAT (microaglutinacin) positiva a un ttulo mayor o igual a 200

2. Aislamiento bacteriano
3. Deteccin de genoma bacteriano por PCR1
b) Seroconversin a la MAT, en dos o ms muestras, preferentemente con

ms de 10 das de evolucin:
1. 1er muestra negativa y 2da positiva o

2. 1ra y 2da muestras positivas con diferencia de al menos 2 ttulos entre
ellas (directa o inversa).
c) la comprobacin de la existencia de exposicin a la misma fuente y en el

mismo periodo que un caso confirmado ( a) o (b) .
Se considera caso descartado de leptospirosis a todo paciente con:
o Dos muestras, con al menos 7 das de separacin entre ambas, en

las que NO se observe seroconversin directa o inversa a la MAT.
o Resultado NO reactivo para ELISA en muestras de ms de 10 das
de inicio de sntomas.
o MAT negativa en muestra nica de ms de 10 das de evolucin
desde el inicio de sntomas.
o Diagnstico laboratorial confirmatorio para otra enfermedad febril.
Se considera Caso Sospechoso Resultado No Conclusivo: a todo caso

sospechoso estudiado por laboratorio por cualquier tcnica, con resultado negativo
en una nica muestra de hasta 10 das de evolucin desde el inicio de los
sntomas.
48
CAPITULO 5. BARTONELOSIS HUMANA
5.1 DEFINICION:
La enfermedad de Carrin o Bartonelosis humana es una enfermedad infecciosa
cuyo agente etiolgico es la Bartonella bacilliformis, que es transmitida por la
picadura de mosquitos del gnero Lutzomyia.
5.1.1 HISTORIA
La bartonelosis conocida como enfermedad de Carrin o Verruga Peruana
constituye una endemia ancestral que afecta a la poblacin de valles interandinos
y algunas reas de selva alta.
Existen indicios de que la Bartonelosis era conocida por culturas precolombinas de
Per y Ecuador, por la presencia de lesiones que semejan a la fase verrucosa de
la enfermedad, en huacos de cermica antropomrfica y en monolitos de la cultura
preinca Huaylas encontrados en el departamento de Ancash. Durante la conquista,
los espaoles sufrieron una enfermedad con la caracterstica de verruga sangrante
y mortal, siendo diezmados por ella. Durante la Repblica, se registr una grave
epidemia mientras se construa el ferrocarril central.
Existen zonas endmicas en Ancash, Cusco, Cajamarca, Amazonas, Lima, Piura,
La Libertad, Huancavelica, Hunuco, Ayacucho y Junn. Durante el Fenmeno el
Nio de los aos 1997-1998, se produjeron cambios climatolgicos que
incrementaron la densidad del vector en varios valles interandinos y se
presentaron rebrotes despus de muchos aos en los valles de Caete-Yauyos en
Lima, Pataz en Trujillo, Quillabamba en Cusco y en zonas donde no haba reportes
anteriores de enfermedad como el Valle del Urubamba en el Cusco.
5.2. MICROBIOLOGIA
AGENTE INFECCIOSO
NOMBRE: Bartonella bacilliformis
CLASIFICACIN PHYLUM Proteo bacteria
49
CLASE Alpha proteo bacteria
ORDEN Rhizobiales
FAMILIA Bartonellaceae
GENERO Bartonella
ESPECIE bacilliformis
SINNIMOS: Bartonelosis humana, fiebre de La Oroya, enfermedad de Carrin,
verruga peruana, anemia grave de Carrin
CARACTERISTICAS MICROBIOLOGICAS
Es un bacilo Gram negativo, pleomrfico, intracelular, de 0.2-0.5 por 1-2um,
aerbico, no fermentativo, unipolar con 2 a 16 flagelos que le confiere alta
movilidad, se tie de color rojo con Giemsa, puede ser cultivada sobre medios
slidos a partir de muestras de sangre, biopsias de lesiones eruptivas o ndulos
subcutneos, crece lentamente en medios enriquecidos con sangre y aminocidos
esenciales, como el de Seneckii.
ESTRUCTURA ANTIGENICA
Se han determinado 24 antgenos de B. bacilliformis por inmunoprecipitacin y
western blot usando sueros de conejos y de pacientes con anticuerpos
antibartonela. Los antgenos han sido designados de acuerdo a su peso molecular
que vara de 16 a 160 kDa. De estos, al menos seis (antgenos 18, 26, 36, 48, 65 y
75) son capaces de detectar anticuerpos especfico en sueros de pacientes
bartonelosicos. Los antgenos 50, 65 y 75 pueden detectar anticuerpos
persistentes. Se han identificado seis probables antgenos de la pared celular, de
los cuales los antgenos 65 y 75 son considerados como los principales antgenos,
debido a que siempre presentan fuerte reactividad demostrada por inmunoensayo.
A diferencia del antgeno crudo de Bartonella, los antgenos proteicos de
Bartonella reaccionan especficamente con la especie cuando se usa western blot
o inmunoprecipitacin, por lo que es recomendable usar estos mtodos para
50
confirmacin de especie cuando se detectan anticuerpos con antgenos crudos.
Las protenas de la membrana externa de B. bacilliformis han sido purificadas y se
ha demostrado la presencia de 14 protenas cuyo peso molecular vara de 11.2 a
75.3 kDa. Tres protenas de 31.5, 42 y 45 kDa pueden representar las protenas
de membrana externa inmunodominantes. Los lipopolisacaridos de la membrana
externa tambin han sido purificados y producen una banda difusa de
aproximadamente 5 kDa, son pobremente inmunognicos y no son detectables
por western blot con antisuero hiperinmune antibartonela de conejo.
FACTORES DE VIRULENCIA
a) La deformina
Es una protena extracelular de 67 kDa, es inactivada por proteasas y calor a 70-
80C, antibiticos como kanamicina inhibe su sntesis, es liberada en los medios
de cultivo durante el crecimiento bacteriano. Produce profundas invaginaciones en
la membrana del eritrocito. Las fosas y surcos producidas por la deformina
purificada son morfolgicamente similares a las observadas en clulas infectadas
por B. bacilliformis.
b) Motilidad.
La deformina por s sola, no produce mayor entrada de B. bacilliformis al citosol de
la clula hospedera a menos que la bacteria sea mvil. Bartonella bacilliformis es
una bacteria que tiene mltiples flagelos unipolares que le dan gran movilidad. Los
flagelos han sido aislados y purificados. Utilizando anticuerpos dirigidos contra el
flagelo purificado se ha determinado que el componente principal del flagelo es
una prote na de 42 kDa llamada flagelina. El gen de la flagelina a sido clonado y
secuenciado y est estrechamente relacionado al gen flagelar de Rhizobium
meliloti y Azospirillum brasilense Sp7. Es posible que exista un segundo gen
flagelar para B. bacilliformis, sin embargo no ha sido localizado. In vitro, la invasin
de B. bacilliformis a los eritrocitos puede ser abolido casi totalmente (99.8%) con
anticuerpos monoclonales especficos dirigidos contra la flagelina45. Estos datos
sugieren que el flagelo juega un rol importante en la invasin del eritrocito y puede
actuar sinergicamente con la deformina para facilitar la entrada de la bacteria
dentro de las invaginaciones producida por la deformina.
c) Las protenas ialA e ialB
B. bacilliformis tiene un locus asociado a la invasin denominado ialAB. Este locus
contiene dos genes (ialA e ialB), que produce un fenotipo invasivo a las cepas de
E. coli mnimamente invasivas cuando se combina con glbulos rojos humanos in
vitro. Aparentemente se requieren ambos genes para producir el fenotipo invasivo.
Anlisis de hibridizasin del DNA de B. quintana, B. henselae y B. vinsonii
sugieren que poseen homlogos del ialA, ialB y ctpA. El homlogo del locus ialAB
de B. henselae ha sido clonado recientemente, y se ha observado que no slo
51
confiere un fenotipo invasivo 100 veces mayor en E. coli, comparado con los
controles, sino que adems, posee una secuencia gentica idntica al locus de B.
bacilliformis en un 70-85%. Estos datos sugieren que el locus de invasin se
encuentra en todas las Bartonellas.
5.3. PATOGENIA
La Patogenicidad caracterizada por dos formas clnicas diferentes:
(a) la anemia febril (fiebre de la Oroya) manifestada por fiebre irregular, anemia
grave, linfoadenopata generalizada y delirio;
(b) la erupcin drmica (verruga peruana) caracterizada por ndulos pequeos
tipo hemangioma, acompaada por dolores musculares y articulares, puede ser
precedida por la fiebre de la Oroya.
La patognesis de B. bacilliformis ha sido pobremente caracterizada a nivel
molecular y celular. La predileccin de las Bartonellas por los eritrocitos es nica
entre los patgenos bacterianos humanos.
El penacho polar de B. bacilliformis tiene de uno a diez flagelos de 3 a 10 (m de
longitud, compuestos por mltiples unidades de flagelina. Los flagelos impulsan
hacia la clula hospedera potencial y esta motilidad slo se observa en B.
bacilliformis y B. clarridgeiae una nueva Bartonella aislada por un veterinario
mordido por un gato. Tambin se ha observado una motilidad en tirones en B.
henselae aparentemente relacionada a la presencia de una pilina tipo 4.
In vitro la adhesin de la B. bacilliformis al eritrocito se produce despus de un
intervalo de tiempo de 15 a 30 minutos formando complejos eritrocito-bacteria. El
mximo nmero de complejos ocurre a las seis horas. Al inactivar la fuerza motriz
de los protones o la respiracin se reduce significativamente el enlace de B.
bacilliformis al eritrocito, lo que indica que la adhesin es dependiente de energa.
Los flagelos tambin podran facilitar la adhesin. Se ha demostrado que el
penacho polar de proyecciones similares a fibras hace contacto con la
membrana de eritrocitos. Este penacho polar adhesivo es muy similar al flagelo de
B. bacilliformis. Se ha observado adems, que una bacteria no motil se enlaza
pobremente a los eritrocitos, y se postula que es resultado de la prdida de
adhesina o porque la motilidad mejora la colisin eritrocito-bacteria.
INMUNOLOGIA
5.4.1. INMUNIDAD HUMORAL
Los primeros estudios sobre la inmunidad humoral demostraron la presencia de
hipergammaglobulinemia en pacientes en fase aguda y eruptiva.Otro estudio
posterior demostr que durante la fase aguda los valores promedio de IgG e IgA
se encuentran dentro de lmites normales, mientras que los de IgM estn
marcadamente incrementados, normalizndose cuatro semanas despus; los
valores promedios de la fraccin C3 del sistema del complemento se encuentran
52
disminuidos en un 64% y la fraccin C4 en un 70% de los pacientes. En una
segunda muestra obtenida dos a cuatro semanas despus de la primera, se
observa un incremento significativo de IgA, IgG e IgM, as como un aumento de
C3 y C449. En la fase eruptiva hay un leve incremento significativo pero no muy
marcado de IgA, IgG e IgM49; las fracciones C3 y C4 del sistema del
complemento se encuentran dentro de valores normales. Los valores de albmina,
alfa1, alfa2 y la fraccin beta se encuentran en lmites normales.
5.4.2. INMUNIDAD CELULAR
Durante la fase anmica se produce una discreta linfopenia en cifras absolutas y
relativas, una significativa disminucin absoluta y relativa de linfocitos T y cifras
normales de linfocitos B. Al estimular in vitro los linfocitos de pacientes en fase
anmica con mitgenos policlonales, se observa una transformacin blstica
significativamente disminuida frente a fitohemaglutinina, Concavalina A y el
mitgeno Pokeweed. Esto demuestra que la disminucin de los linfocitos no slo
es numrica, sino, tambin funcional. Tambin se ha demostrado disminucin de
las cifras absolutas y relativas de linfocitos CD4, elevacin de los linfocitos CD8 y
disminucin de la razn CD4/CD8. Estudios realizados dos o tres semanas
despus demuestran un significativo incremento de la inmunidad celular pero sin
alcanzar los valores normales. La disminucin de la poblacin de linfocitos podra
deberse a una menor produccin por el efecto supresor de los linfocitos T CD8, y a
un secuestro o mayor consumo en otras partes del cuerpo diferente a los ganglios
linfticos. Estos cambios inmunolgicos humorales y celulares explicaran la
predisposicin a infecciones sobreagregadas por virus, bacterias, hongos y
parsitos oportunistas que incrementan la letalidad. Durante la fase eruptiva se
observa valores normales de leucocitos, tendencia a la linfocitosis y valores
absolutos y relativos casi normales de linfocitos T y B4.
5.5. ASPECTOS CLINICOS

5.5.1 CARACTERISTICAS CLINICAS
El espectro clnico de la infeccin por Bartonella bacilliformis vara ampliamente
desde una infeccin subclnica hasta una enfermedad aguda fulminante con
hemlisis severa o desarrollo insidioso de tumores vasculares de la piel con poca
o ninguna sintomatologa. La historia natural de la enfermedad presenta dos fases,
anmica y eruptiva con un perodo asintomtico intermedio.
5.5.2 FASE ANEMICA
Es la forma de presentacin ms grave, puede llevar a la muerte del paciente en
pocos das sino se realiza el diagnstico y tratamiento oportuno. Tiene un perodo
de incubacin promedio de 61 das (rango de 10-210). Los sntomas prodrmicos
son inespecficos, generalmente de inicio gradual, siendo los ms frecuentes
sensacin febril, malestar general, escalofros leves, mialgias, artralgias, cefalea,
nauseas, vmitos. En esta fase inicial debe realizarse el diagnstico diferencial
53
con fiebre tifoidea, tifus murino, leptospirosis, malaria, brucelosis, hepatitis viral,
meningitis, anemia hemoltica, anemia aplstica, leucemias. La evolucin es
rpida y en pocos das puede llegar a presentar anemia severa, usualmente
durante la segunda semana de la enfermedad se presentan las complicaciones
infecciosas y no infecciosas, con compromiso pulmonar, heptico, renal,
cardiovascular, neurolgico y en los casos severos falla orgnica multisistemica y
muerte. Los signos ms importantes son la palidez, ictericia, linfoadenomegalia,
hepatomegalia,esplenomegalia. Puede presentarse, adems, anasarca, edema
pulmonar no cardiognico, sangrado pericardico, miocarditis, delirio y coma,
considerados como factores de riesgo para morir. Durante la fase aguda cerca del
30% de los casos hospitalizados presentan infecciones oportunistas
intercurrentes, siendo las ms frecuentes infecciones por Salmonellas,
toxoplasmosis, histoplasmosis diseminada, tuberculosis miliar, sepsis por
Staphylococcus aureus, Enterobacter, Shiguella dysenteriae, pneumocistosis y
Plasmodium vivax. Esta enfermedad se caracteriza por afectar principalmente a
nios menores de 14 aos en ms del 60% de los casos. Afecta a nativos
principalmente, pero tambin a forneos en quienes la enfermedad puede ser ms
grave. La letalidad de la fase anmica vara ampliamente, pero es mayor cuando
la enfermedad se presenta en brotes. 5.5.3 PERIODO INTERCALAR
Sigue a la fase anmica, se caracteriza por que desaparece la fiebre, se detiene la
hemlisis, hay mejora o desaparecen los sntomas y signos y no se encuentran
bacterias circulantes. Habitualmente es asintomtico y puede durar de 1 a 3
semanas115, excepcionalmente puede durar varios meses.
5.5.4. FASE ERUPTIVA
Se observa generalmente en nios que viven en reas endmicas; sin embargo,
mientras que en algunas zonas es la principal forma clnica de presentacin, con
baja letalidad, ejemplo Callejn de Huaylas y Conchucos en Ancash y en la
provincia de Manab en el Ecuador, en otras reas predomina la forma anmica
con alta letalidad y muy pocos casos de la forma eruptiva, ejemplo las provincias
de La Convencin y Urubamba en Cusco, Tingo Mara en Huanuco, San Ignacio
en Cajamarca y la provincia de Zamora-Chinchipe en el Ecuador. Esta
observacin clnica permite plantear la hiptesis de que pudieran existir varias
cepas de B. bacilliformis, unas serian poco virulentas y su principal forma clnica
de presentacin sera la forma verrucosa y las otras ms virulentas con su
presentacin clnica predominanteanmica. La fase eruptiva puede presentarse
despus de la fase aguda (incluso en algunos pacientes que recibieron tratamiento
adecuado con cloranfenicol) o directamente; los sntomas son leves y los ms
frecuentes antes de la erupcin son malestar general leve, cefalea, febrculas,
artralgias y mialgias. Frecuentemente es asintomtica. Las lesiones son de
superficie lisa, no dolorosas de color rojo prpura o rojo violceo, nicas o ms
54
frecuentemente mltiples y tendencia a sangrar fcilmente. Pueden ser de tres
tipos:
1) miliar: si los verrucomas son de menos de 3 mm de dimetro.
2) mular: si son de 5 mm o ms, stas son frecuentemente ssiles, erosionadas y
muy sangrantes
3) nodular o subcutnea: localizados principalmente sobre superficies extensoras de
brazos y piernas, generalmente mltiples, raramente nicas
Miliar
mular
Nodular
55
Es frecuente encontrar en un mismo paciente una combinacin de los diferentes
tipos de lesiones (foto 4), pueden infectarse secundariamente dificultando el
diagnstico diferencial con granuloma piogeno o piodermitis, involucionan en
aproximadamente treinta das con tratamiento y en 2-6 meses sin ningn
tratamiento; independientemente del tipo de lesin, no dejan ninguna cicatriz.
5.6 COMPLICACIONES DE LA FASE ANEMICA

Las complicaciones en la fase anmica son frecuentes y pueden clasificar con
fines acadmicos en infecciosas y no infecciosas; ambos tipos de complicaciones
pueden estar presentes en un mismo paciente. La letalidad en este grupo de
pacientes es muy alta.
5.6.1 COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS:
Mltiples estudios han reportado este tipo de complicaciones y pueden ser
respiratorias, cardiovasculares, neurolgicas, renales, hematolgicas.
Maguia reporta que un 32.3% (22/68) de los pacientes de su estudio tuvieron
complicaciones no infecciosas, de ellos 68.1% (15/22) presentaron algn trastorno
neurolgico, 27.2% (6/22) insuficiencia cardiaca congestiva, 13.6% (3/22) derrame
pericrdico. La letalidad en este grupo de pacientes fue 9.09%.
5.6.2. COMPLICACIONES INFECCIOSAS:
Maguia reporta un 36.7% (25/68) de los pacientes en fase aguda presentaron
complicaciones infecciosas, las ms frecuentes fueron bacterianas en 32% (8/25).
La letalidad en este grupo de pacientes fue 16%.
a) Bacterianas
La salmonelosis clsicamente se describe como una de las principales
complicaciones de la fase anmica de la Enfermedad de Carrin despus de los
56
estudios de Cuadra y Colichn. Sin embargo Maguia reporta superinfecciones
con otras bacterias como Shiguella dysenteriae, Enterobacter sp.y Staphylococcus
aureus. Espinoza reporta adems bacteriemia por Klebsiella en un nio. El
Mycobacterium tuberculosis es otra complicacin frecuente produciendo
generalmente tuberculosis miliar.Leptospirosis con cuadros purpricos y
presentacin clnica inusual ha sido descrita por primera vez en Quillabamba,
infecciones urinarias en 31.25% (5/16), sepsis 25% (5/16) fiebre tifoidea 12.5%
(2/16), bronconeumona 18.75% (3/16).
b) Virales :
Se han reportado complicaciones por herpes diseminado y hepatitis B post-
transfusin.
c) Parasitarias:
La toxoplasmosis es una de las complicaciones parasitarias descritas en la fase
aguda de la enfermedad de Carrin. Fue descrita por primera vez en 1940 por
Pinkerton y Weinman82 en un paciente que falleci en fase aguda, observando
Toxoplasma gondii en las clulas cardiacas, clulas de Kupffer y clulas
mesenquimales. En otro estudio Maguia83 reporta 25 (37.5%) casos de
Enfermedad de Carrin en fase aguda con complicaciones infecciosas, de los
cuales 5 fueron por toxoplasmosis reactivada. El cuadro clnico de estos casos fue
fiebre 5/5, lesiones hepticas 3/5, insuficiencia respiratoria 3/5, lesin miocrdica
2/5. Un paciente falleci por miocarditis (letalidad 20%).El diagnstico clnico fue
confirmado por incremento de ttulos mayor de 4 veces del valor basal por
inmunofluorescencia indirecta (IFI) en 4/5, ttulos IgM positivo (ELISA, IFI) y por la
presencia de taquizoitos de T. gondii en biopsia de tejido pulmonar y miocrdico en
2/5. Tres pacientes fueron tratados con pirimetamina ms clindamicina o
cotrimoxazol de los cuales falleci uno; los otros dos pacientes no recibieron
tratamiento especfico y la enfermedad se autolimit.
5.7. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

5.7.1 EPIDEMIOLOGA EN HUMANOS
a) Fuente de infeccin y modo de transmisin
Se conoce actualmente que casi todos los animales domsticos y muchos
silvestres, son reservorios de especies de Bartonellas, la mayora de ellas no
patgenos para el hombre; debido a que la morfologa de las colonias de las
diferentes especies son similares, no es posible distinguirlas por este mtodo
siendo necesario realizar pruebas moleculares como PCR y secuenciamiento
gentico para diferenciarlas. Es por ello, que los resultados de los estudios
realizados anteriormente deben ser confirmados utilizando nuevas herramientas
de diagnstico, que permitan diferenciar especies y cepas de Bartonellas.
b) Prevalencia de bacteriemia
57
La prevalencia de aislamiento de Bartonellas depende de muchos factores, entre
los principales estn el volumen de sangre utilizado para el cultivo,el tiempo entre
la toma de muestra y el sembrado en los medios, el anticoagulante utilizado, el
medio de cultivo, el tiempo de observacin de los cultivos, la realizacin de
subcultivos sistemticos a partir de los cultivos primarios, el antecedente de haber
sufrido la enfermedad anmica o eruptiva, entre otros.
c) Seroprevalencia
Los estudios de seroprevalencia permiten determinar la real magnitud y la
dinmica de la enfermedad en la poblacin. Se han realizado pocos estudios de
seroprevalencia en el Per y todos son estudios transversales nicos, por lo que
no es posible determinar cul es la dinmica de la infeccin en reas endmicas.
Los estudios de seroprevalencia tambin permiten evaluar el impacto de las
medidas de prevencin y control ejecutadas por los programas de salud; si los
estudios se realizan en nios menores de 5 aos con cierta periodicidad, se puede
observar la direccin de la curva de prevalencia en el tiempo, en nios menores de
5 aos; si la prevalencia disminuye quiere decir que los nios no han estado
expuestos al agente, probablemente debido a la eficacia de las actividades de
prevencin y control. Por otro lado, si la prevalencia aumenta la interpretacin
sera en sentido contrario.
La seroprevalencia tambin depende de varios factores, entre los principales est
el mtodo utilizado, ya que cada tcnica tiene una sensibilidad y especificidad
diferente, la poblacin sobre el cual se realiza el estudio y el mtodo utilizado para
seleccionar la muestra.
d) Mortalidad
La mortalidad por Enfermedad de Carrin puede variar por mltiples causas. Se
ha observado que se incrementa durante los aos epidmicos en reas
endmicas. Varios factores pueden explicar este fenmeno, por ejemplo el
incremento de casos anmicos y cuadros clnicos ms severos que en aos no
epidmicos; el desconocimiento de la enfermedad por el personal de salud nuevo,
quienes realizan diagnsticos errneos o tardos; la falta de un esquema de
tratamiento protocolizado tambin influye.
La mortalidad tambin es mayor cuando la enfermedad se presenta en forma de
brote, sobre todo si ste se presenta en nuevas reas de transmisin, donde el
personal de salud desconoce la enfermedad y el personal de laboratorio no est
capacitado para la toma de muestras, lectura del frotis de sangre perifrica o para
realizar cultivos.
e) Letalidad:
La letalidad est muy relacionada con la mortalidad, se refiere a la proporcin de
personas que sufrieron la enfermedad y que fallecieron como consecuencia de
ello. La mayora de autores la han confundido con mortalidad. la mortalidad, se
58
incrementa durante los aos epidmicos y cuando se presenta en brotes o en
nuevas reas de transmisin donde el personal de salud no est capacitado para
el diagnstico y tratamiento de esta enfermedad.
La letalidad es mayor en los Hospitales Regionales o Nacionales, debido a que los
pacientes graves y complicados son transferidos desde los establecimientos de
salud de menor complejidad, por carecer de medicamentos, exmenes de
laboratorio o equipamiento necesario para el tratamiento de las complicaciones;
por lo tanto, la letalidad en estos hospitales ser mayor; debido a este sesgo de
seleccin no puede extrapolarse a los hospitales locales.
5.8 DIAGNOSTICO POR LABORATORIO

5.8.1. Diagnstico por frotis de sangre perifrica:
Durante la fase aguda, este es el mtodo ms prctico, aunque no el ms
sensible. La tincin puede realizarse con Wright o Giemsa.
5.8.2. Diagnstico por aislamiento en cultivos
La nica manera de poder identificar las diferentes especies de Bartonellas es
aislando la cepa a partir de una muestra biolgica y realizando su posterior
secuencia miento gentico de los productos amplificados por PCR. Las muestras
biolgicas para aislar B. bacilliformis pueden ser sangre venosa, aspirado de
mdula sea, biopsia de lesiones verrucosas o de rganos, lquido pericardico,
lquido cefalorraqudeo, etc.
a).Cultivos en Agar:
B. bacilliformis puede ser cultivado en agar Columbia enriquecido con 5% de
sangre de carnero o conejo e incubado a 28C. Debido a que su crecimiento es
muy lento, los cultivos deben ser mantenidos hasta por 8 semanas para ser
considerado como negativo. Se puede incrementar la sensibilidad realizando
subcultivo ciego a partir de los cultivos primarios negativos.
b) Cultivos celulares
Los sistemas de cultivo celulares son ms sensibles que los cultivos en agar
sangre y permiten el crecimiento ms rpido de las Bartonellas52. Las Bartonellas
que fueron aisladas en cultivos celulares difcilmente pueden subcultivarse en agar
sangre. Son pocos los casos en el que se logra aislar B.henselae o B. quintana
slo en agar sangre. Una combinacin de cultivos en agar y en lneas celulares es
ms til para optimizar el aislamiento de las Bartonellas spp.
c) Identificacin de las cepas aisladas
La identificacin de las Bartonellas hasta el nivel de especie es muy difcil. Las
cepas aisladas en cultivo producen colonias con algunas caractersticas
morfolgicas que nos ayudan a identificar el gnero Bartonella, pero no la especie.
El uso de la biologa molecular incluyendo hibridacin DNADNA, PCR con
posterior secuencia miento gentico de los fragmentos amplificados, PCR con
anlisis de restriccin del polimorfismo largo y el anlisis de los cidos grados de
la pared celular por cromatografa de gas lquido, son los principales mtodos
59
utilizados para identificar Bartonellas hasta el nivel de especie e incluso para
diferenciar cepas dentro de una misma especie.
5.8.3. Diagnstico serolgico
Muchos individuos desarrollan aglutininas a B.bacilliformis durante la fase aguda
de la enfermedad alcanzando el pico antes de la fase de erupcin despus del
cual disminuye y usualmente desaparece. Ellos no parecen jugar un rol importante
en la inmunidad. Un test para la deteccin de anticuerpos contra B. bacilliformis
por fijacin del complemento fue reportado como especfica.
a) Western blot
b) Test de anticuerpos fluorescentes indirecto
5.8.4. Diagnstico anatomopatolgico:
Esta tcnica de diagnstico es til para pacientes con Enfermedad de Carrin en
fase eruptiva en cualquiera de sus formas, miliar, mular o nodular y en algunos
pacientes en fase anmica complicada. La biopsia de la verruga debe tomarse
en forma asptica con un sacabocado, previa anestesia local con xilocana al 2%
sin epinefrina. Se recomienda realizar la asepsia de la siguiente manera: limpiar la
zona de la lesin y unos 3 cm de piel sana a su alrededor, primero con alcohol de
96, luego con tintura de yodo y finalmente limpiar la tintura con alcohol puro, dejar
secar y colocar un campo fenestrado. Despus de tomar la biopsia deber
aplicarse un antibacteriano tpico y cubrir con una gasa estril a presin. Las
lesiones biopsiadas tienen tendencia a sangrar fcilmente y a sobre infectarse por
lo que debe ser realizado exclusivamente por personal entrenado.
5.8.5. Obtencin de la muestra.
a) Toma de frotices:
Los frotices sern tomados de la cara lateral interna del dedo medio de la mano
menos usada, en nios muy pequeos puede tomarse del taln del pie. Se
colocaran dos gotas de sangre. Con una de ellas se realizar la gota gruesa y con
la otra el extendido, similar a la toma de muestra de gota gruesa para diagnstico
de malaria. Se dejar secar a temperatura ambiente, rotulara en uno de los
extremos y fijar slo el frotis en alcohol metlico absoluto por 3 minutos. Esta
actividad ser realizada por todos los establecimientos de salud del MINSA y las
otras instituciones que prestan servicios de salud. Los frotices sern coloreados
con la tcnica standard de coloracin con Giemsa, pero con la modificacin de
invertir la lmina al momento de colorearla para evitar la precipitacin del colorante
sobre la lmina y disminuir la probabilidad de tener resultados falsos positivos. En
la lectura se determinar la forma de la bacteria (cocoide o bacilar) y el ndice de
parasitemia. Todos los frotices positivos ms el 10% de los negativos debern ser
enviados mensualmente al Laboratorio Referencial Regional para el control de
calidad.
60
b) Toma de muestra de sangre para cultivo:

Las muestras venosas sern tomadas previa desinfeccin minuciosa de la zona de
venopuncin realizando crculos concntricos con alcohol de 96, luego con tintura
de yodo, y finalmente otra vez con alcohol de 96. Previa desinfeccin del tapn
con alcohol yodado, se tomar una muestra de sangre de 5 cc en un tubo
vacutainer con citrato (tapn celeste) de preferencia o con EDTA a todos los
pacientes que cumplan con las definiciones de caso propuesta por el PCMYOEM.
Medio de cultivo de
agar
c) Obtencin de sueros:
Previa asepsia de la zona de venopuncin descrita anteriormente, debe tomarse
una muestra de 5 cc de sangre venosa en un tubo vacutainer sin anticoagulante
(tapn rojo); esta muestra deber ser mantenida obligatoriamente entre 4-8C para
evitar la destruccin de los anticuerpos. Deber evitarse la hemlisis tratando de
movilizar la muestra lo menos posible. Centrifugar el vacutainer a
3,000 RPM por 5 minutos para separar el suero de los glbulos rojos. Separar el
suero sobrenadante en crioviales y mantenerlo de preferencia congelado hasta el
momento de procesarlo.
d) Obtencin de especmenes por biopsia:
En pacientes con Enfermedad de Carrin en fase eruptiva la biopsia de la verruga
o del ndulo subcutneo deber obtenerse en forma asptica con un sacabocado
utilizando como anestsico local xilocana al 2% sin epinefrina. Realizar la asepsia
de la lesin y unos 3 cm de piel sana a su alrededor con alcohol de 96, luego con
tintura de yodo, finalmente limpiar la tintura con alcohol y colocar un campo
61
fenestrado para evitar la contaminacin.Despus de obtener la biopsia aplicar un
antibacteriano tpico y cubrir con una gasa estril a presin. Las verrugas
biopsiadas sangran fcilmente y pueden sobreinfectarse, por lo que deber ser
realizado exclusivamente por personal entrenado.
Obtencion de biopsia
5.9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

5.9.1. Diagnstico diferencial en fase anmica
En la fase inicial debe realizarse el diagnstico diferencial con:
Fiebre tifoidea Malaria (vivax, falciparum)
Brucelosis Hepatitis viral
Leptospirosis
Meningitis
Leucemias
Anemia hemoltica autoinmune Anemia aplsica
Tifus murino
5.9.2 Diagnstico diferencial en fase eruptiva

Hemangioma
Sarcoma de Kaposi
Granuloma pigeno
Fibrosarcoma
Angiomatosis bacilar
Lepra
Linfoma maligno
Reticuloendoteliosis
Lipomas
Glangliones
5.10 TRATAMIENTO
5.10.1. Esquemas de tratamiento
El tratamiento oportuno de los pacientes disminuye las complicaciones infecciosas
y no infecciosas de la Enfermedad de Carrin. A la fecha no se ha realizado un
ensayo clnico, doble ciego y randomizado para determinar si un antibitico es
62
ms eficaz sobre otro. Los esquemas de tratamiento propuestos se han basado en
la evaluacin de la respuesta a un antibitico en una serie de casos sin tener un
grupo testigo. La respuesta clnica al tratamiento usualmente se observa a las 24 a
48 horas despus de iniciar el tratamiento, la mejora del estado general del
paciente es espectacular. El seguimiento de los pacientes debe realizarse a travs
de la evaluacin clnica y con frotices de controles. En la fase anmica ambos
deben realizarse a los 3,7,14 y21avo da de iniciado el tratamiento. En la fase
eruptiva al terminar el tratamiento, a los 30 y 60 das despus. En pacientes con
diagnstico de bartonelosis en fase aguda, debe considerarse como falta de
respuesta clnica al tratamiento (ya que no se ha demostrado resistencia al
antibitico por laboratorio)si despus del quinto da de iniciado el tratamiento se
observa persistencia o incremento del ndice de parasitemia en frotis de sangre
perifrica y no hay mejora clnica. En este caso deber administrarse tratamiento
con un antibitico alternativo. Para la fase eruptiva, se considera falta de
respuesta al tratamiento si despus de 30 das de terminado el tratamiento an
persiste o se incrementan las lesiones.
63
CONCLUSIONES
La Bartonella bacilliformis es un parsito bacteriano intracelular facultativo
de los eritrocitos humanos y de las clulas endoteliales. La enfermedad de
Carrin, fiebre de La Oroya y Verruga Peruana son todos trminos que
describen las consecuencias patolgicas de la infeccin humana por
Bartonella bacilliformis. Las infecciones por B. bacilliformis son un problema
de salud en numerosas reas rurales de Sudamrica y para los viajeros que
visitan esas regiones. Se han reportado brotes de bartonelosis en las
regiones montaosas de Per, Ecuador y Colombia.
Es bifsica, con dos estados muy dismiles; slo ataca a la especie
humana, sin que hasta hoy se conozca el reservorio animal de los
grmenes causantes; produce en la piel y algunas mucosas un modelo
singular de reaccin tisular, que es morfolgicamente diferente a las
reacciones inflamatorias usuales; el agente transmisor es un mosquito
hematfago (hembra) del gnero Lutzomyia, que es cosmopolita; durante la
primera fase de invasin sangunea, con anemia hemoltica severa, hay
depresin de la inmunidad.
64
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65
ANEXOS
66
67
68
FICHA PARA EL DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
69
70

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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA HIPOLITO UNANUE

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

SEMINARIO DE PATOLOGIA CLNICA 2017

Enfermedades de notificacin obligatoria:

Anthony, Anaya1, Peter J. Antequera1, Vilma R. Apaza1, Cesar Bustamante R1,

Dr. Adolfo Rondon Alvarez2

1 Estudiantes de Tercer Ao de la Facultad de Medicina Hiplito Unanue, Escuela de Medicina.

CAPITULO 1. FIEBRE AMARILLA

Los mosquitos se reproducen tanto en el medio silvestre o selvtico

En el ciclo selvtico la aparicin en humanos es precedida por la circulacin

El ciclo urbano se caracteriza por la circulacin de virus entre personas

La prevencin de la fiebre amarilla selvtica solamente es posible por

El perodo de incubacin vara de 3 a 6 das despus de la picadura del

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La hipotensin y el choque en las fases tardas de la enfermedad todava son

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Para el estudio serolgico, se recogern dos muestras de suero, la primera

En el pas no se realiza el examen de serologa por parte del Instituto

Hay un problema de reaccin cruzada a la hora de realizar el ELISA en pacientes

El diagnstico tambin se puede establecer por biopsia heptica post mortem,

La clnica inicial es inespecfica, con malestar general, cefalea, fatiga, malestar

Tiene un perodo de incubacin de 10-14 das, se caracteriza por fiebre,

Tiene un perodo de incubacin de 2 a 7 das, el paciente experimenta fiebre de

Los hallazgos de laboratorio consisten en leucopenia, trombocitopenia y en

Tiene un perodo de incubacin de 2-20 das. Hay dos variantes clnicas de la

En los exmenes de laboratorio generalmente se encuentra leucocitosis, elevacin

Luego de la infeccin por hepatitis B hay de un perodo de incubacin que va

El cuadro tpico cursa con leucopenia y linfocitosis relativa, un aumento de

No hay un tratamiento especfico, el manejo es principalmente de soporte; hace

Con base en su gran mortalidad y a la ausencia de un tratamiento especfico es

Estimula niveles protectores de anticuerpos a los 10 das de la inoculacin en

No se recomienda en nios menores de 9 meses por el riesgo de

El primer paso en la infeccin por el dengue es la interaccin entre la partcula

El Hp esta presenta en una gran diversidad de clulas y permite la absorcin viral

Las clulas dendrticas (Langerhans) y los macrfagos presentes en la piel del

En los pacientes con segunda infeccin por otros serotipos se produce el

As anticuerpos amplificadores con reaccin cruzada para serotipo ligan los

Formacin de anticuerpos antivricos desprovistos de un papel protector:

Accin de anticuerpos contra protenas no estructurales del virus del dengue: da

Lisis celular: por la activacin de linfocitos T citotxicos.

Accin de citocinas: las citocinas como el factor de necrosis tumoral, interfern

ALTERACIONES BIOQUMICAS, HEMATOLGICAS, INMUNOLGICAS.

Tambin puede aislarse el virus al quinto da en el suero del paciente o realizarse

Fiebre hemorrgica del dengue

Diagnstico en pacientes con compromiso neurolgico

1. P. falciparum es el parsito causante del paludismo ms prevalente en el

Quin est en riesgo?

Ciclo biolgico del Plasmodium

En el ciclo del plasmodium, el hombre se considera un husped intermediario y el

A continuacin desglosamos paso a paso el ciclo biolgico del plasmodium:

Picadura de mosquito Anopheles hembra

Una protena de los esporozoitos se une a los receptores de membrana del

Los merozoitos se liberan a la sangre despus de la ruptura celular.

Cuando se produce la rotura del eritrocito que los contiene se liberan

Luego se forma un ooquineto en aproximadamente 24 horas.

El agente etiolgico es una espiroqueta del gnero Leptospira. Existen especies

Numerosos factores ambientales, sociales y econmicos son determinantes en la

La leptospirosis se mantiene en la naturaleza por la infeccin renal crnica de

Los diferentes serotipos de Leptospira pueden ser causantes de diversos

El perodo de sobrevida de las leptospiras patgenas en el agua y en el suelo

Los humanos pueden contraer la infeccin al entrar en contacto con la orina de