INDICE

MODELOS DE
DILIGENCIAS Y ACTAS
1 Portada general..........................................................................................................
2 Portada juicio rpido...................................................................................................
3 Documento resumen del atestado instruido...............................................................
4 Documento resumen del atestado instruido...............................................................
5 Atestado instruido por un presunto delito contra la seguridad vial. (art. 379 C.P.).
6 Atestado por presunto delito contra la seguridad vial. conduccin bajo la influencia de drogas txicas,
estupefacientes o sustancias psicotrpicas.................................
7 Diligencia de requerimiento e investigacin...............................................................
8 Diligencia de comparecencia en centro mdico.........................................................
9 Diligencia de antecedentes y requisitorias.................................................................
10 Diligencia de derechos...............................................................................................
11 Diligencia de medidas adoptadas con el vehculo.....................................................
12 Diligencia inicio pruebas de deteccin de drogas......................................................
13 Diligencia para hacer constar la negativa a someterse a las pruebas de deteccin de drogas y/o
alcohol......................................................................................................
14 Diligencia de llegada al lugar y comparecencia de los agentes de la Guardia Civil con TIP........
15 Diligencia de sntomas externos del sometido /a la prueba de alcoholemia..............
16 Diligencia solicitando extraccin de sangre para la comprobacin del grado de intoxicacin etlica a
peticin del interesado..
17 Diligencia solicitud de cita para juicio rpido..............................................................
18 Diligencia de comunicacin al Colegio de Abogados.................................................
19 Diligencia de puesta a disposicin Judicial................................................................
20 Diligencia de identificacin de ocupantes...................................................................
21 Diligencia de exposicin de lo actuado.......................................................................
22 Diligencia de informacin por negativa a realizar prueba de alcoholemia.................
23 Diligencia de determinacin del grado de impregnacin alcohlica...........................
24 Diligencia de control y de verificacin actualizada.....................................................
25 Acta de identificacin..................................................................................................
26 Acta de informacin de derechos de investigacin de alcoholemia...........................
27 Acta de requerimiento e investigacin de la prueba de deteccin de drogas
txicas. estupefacientes o sustancias psicotrpicas. A.............................................
28 Acta de requerimiento e investigacin a la prueba de deteccin de drogas
txicas. estupefacientes o sustancias psicotrpicas. B...............................................
29 Acta de alegaciones....................................................................................................
30 Acta de solicitud de prueba de contraste (test salivar)...............................................
31 Diligencia de traslado al hospital de............(contraste de pruebas)...........................
32 Solicitud extraccin voluntaria de sangre, y traslado y presentacin en centro sanitario.
33 Entrega de tubo de ensayo conteniendo muestra de sangre para su anlisis...........
34 Cedula de requerimiento al personal sanitario para remisin de resultados pruebas analticas...
35 Acta de comparecencia en centro medico para la comprobacin por parte del
Personal sanitario de drogas txicas. estupefacientes o sustancias psicotrpicas. A.
36 Acta de comparecencia en centro mdico para la comprobacin por parte del
personal sanitario de drogas txicas. estupefacientes o sustancias psicotrpicas. B.
37 Acta de cadena de custodia (Anlisis clnicos)..........................................................
38 Acta de cadena de custodia (Test salivar)..................................................................
39 Acta de informacin de derechos al detenido.............................................................

40 Acta de comunicacin al Colegio de Abogados..........................................................

41 Diligencia de asistencia del Abogado.
42 Acta de comunicacin a persona designada.
43 Acta de comunicacin a Oficina Consular de
44 Acta de informacin de derechos de alcoholemia
45 Acta de determinacin de grado de alcoholemia........................................................
46 Diligencia para hacer constar los protocolos del etilometro evidencial drager alcotest___________con
nmero de serie_________.....
47 Acta de informacin de la denuncia y de los derechos al denunciado por delito leve.
48 Acta de signos externos..............................................................................................
49 Acta de Campo de signos externos del conductor investigado......................................................
50 Diligencia de signos y reacciones externas...............................................................................
51 Acta de antecedentes y requisitorias..........................................................................
52 Acta de lugar y medio de citacin...............................................................................
53 Acta de informacin de derechos y ofrecimiento de acciones al perjudicado por delito........
54 Ofrecimientos de acciones por lesiones de trfico
55 Acta de identificacin de usuarios...............................................................................
56 Acta de informacin de derechos al investigado (no detenido). A.................................
57 Acta de informacin de derechos al investigado no detenido. B....................................
58 Acta de informacin de derechos al investigado no detenido. C....................................
59 Acta de informacin de derechos al investigado no detenido. D....................................
60 Acta de inmovilizacin y entrega de vehculo a motor................................................
61 Acta de medidas adoptadas con el vehculo...............................................................
62 Acta de inmovilizacin y traslado del vehculo matrcula:______________...............
63 Acta de entrega de vehculo a persona habilitada y autorizada.................................
64 Cdula de Citacin para juicios rpidos por delito. A..................................................
65 Cdula de Citacin para juicio rpido por delito. B......................................................
66 Cdula de Citacin......................................................................................................
67 Cdula de Citacin para juicios rpidos por delito (responsable civil)........................
68 Oficio: Solicitud extraccin de sangre........................................................................
69 Oficio: Solicitud de Orden Judicial para la prctica de las pruebas............................
70 Oficio: de remisin de atestado al Juzgado de Guardia / Fiscala / CNP / GC...........
71 Acta de denuncias administrativas impuestas............................................................
72 Acta de documentacin de vehculo y daos..............................................................
73 Acta de boletines de denuncia.....................................................................................
74 Fax: Ilustre Colegio de Abogados de Madrid...............................................................
75 Diligencia de terminacin, entrega y remisin del atestado.........................................
76 Diligencia de terminacin y remisin: A.......................................................................
77 Diligencia de terminacin y remisin: B.......................................................................
78 Prcticas de atestados e informes tcnicos.................................................................
79 ANEXO I: Solicitud......................................................................................................
80 ANEXO II: Formulario de remisin de paquetes de muestras al Instituto Nacional de Toxicologa y
Ciencia Forenses.................................................................................
1.- Portada
Atestado n:
ESCUDO POLICIAL
Fecha:
O
MUNICIPAL Reg. Salida:

Fecha:
CUERPO DE

POLICIAL LOCAL

OFICINA DE ATESTADOS Y DENUNCIAS.

ATESTADO INSTRUIDO POR:

OCURRIDO EN:

HORA: FECHA:

INVESTIGADO:

VEHCULOS:

AGENTES ACTUANTES:

AGENTES INSTRUCTORES:
ILMO. SR. JUEZ DE INSTRUCCIN EN FUNCIONES DE ____________________________
(________).
2.- Portada.
Atestado n:

Fecha:

Escudo municipal e identificacin del Cuerpo policial. Reg. Salida:

Fecha:
CUERPO DE POLICIAL LOCAL

OFICINA DE ATESTADOS Y DENUNCIAS.

ATESTADO INSTRUIDO POR PRESUNTO
DELITO CONTRA LA SEGURIDAD VIAL
(J.R.S.D.)

OCURRIDO EN:

HORA: FECHA:

INVESTIGADO:

VEHCULOS:

AGENTES ACTUANTES:

AGENTES INSTRUCTORES:

ILMO. SR. JUEZ DE INSTRUCCIN EN FUNCIONES

DE GUARDIA _________________________ (________).
3.- Documento resumen del atestado instruido.

DOCUMENTO-RESUMEN DE ATESTADO INSTRUIDO

JUICIO RAPIDO SIN DETENIDO (JRSD) 000 / 2012

DE
ATESTADO N PL 0000/2012 00/00/2012
FECHA:
UNIDAD QUE LO
TRAMIT, EN SU Unidad de Trfico
CASO
TIPO DE INFRACCIN

PENAL:
LUGAR DE COMISIN DEL HECHO:

FECHA DE COMISIN DEL HECHO: 00/00/0000

OBSERVACIONES DE TRMITE
.............................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

CITACIONES
EN CALIDAD DA/HO SITUACIN/
ENCARTADOS
DE RA CIRCUNSTANCIA
Investigado

Letrado
implicado
implicado
implicado
Aseguradora

Sello

ILMO/A. SR/A. MAGISTRADO/A : DIA

 4.- Documento resumen del atestado instruido.

DOCUMENTO RESUMEN DEL ATESTADO INSTRUIDO

JUICIO RPIDO POR DELITO SIN DETENIDO (J.R.S.D.)

ATESTADO N 120-12 DE FECHA; 08 DE FEBRERO DE 2012

TIPO DE INFRACCIN PENAL: DELITO CONTRA LA SEGURIDAD VIAL (ART.

379.2 C.P.)

LUGAR DE COMISIN DEL HECHO: C/ JUAN DEL SOL - C/ ANTONIO GIL

FECHA: 08 DE FEBRERO DE 2012 HORA: 05.15

CITACIONES

ENCARTADO DA! HORA SITUACIN

D. Benito Prez Galdos 10/02/2012 12.00 HORAS INVESTIGADO
LETRADO OFICIO 10/02/2012 12.00 HORAS DEFENSA

5.- Atestado instruido por un presunto delito contra la seguridad vial. (art. 379 C.P.).
 DILIGENCIA PARA LA DESCRIPCIN DE LOS HECHOS.

Se extiende en ________ (_________), a las _____ horas _____ minutos del da_____ de ___________ del
ao ______ por parte del Agente de la Polica Local con nmero de identificacin profesional nmero _____ como
Instructor, y el Agente de igual clase y nmero de identificacin profesional _____ como Secretario, para hacer
constar :-
Que siendo las _____ horas _____ minutos del da de la fecha,

6.- Atestado por presunto delito contra la seguridad vial, conduccin bajo la influencia de drogas
txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas.

Comparecencia:
En Collado Villalba, siendo las horas del da de de _, en la sala de atestados de esta
Polica ante los funcionarios con nmero profesional 28047.____y 28047.____, con la categora de
Polica y en calidad de Instructor y Secretario respectivamente,

Comparecen:
Los funcionarios del mismo cuerpo (indicar si son del Cuerpo de la Guardia Civil. o de esta Polica
Local), con nmero profesional ____________________, los cuales
Manifiestan:

(En caso de tratarse de un particular, se deber reflejar la filiacin completa del mismo, debiendo reflejar
a su vez un nmero de telfono en el que se le pueda localizar y una direccin con correo electrnico en
el caso de que cuente con la misma.)

Se debern de relatar los hechos de la manera ms fiel posible, reflejando todos los datos aportados por
los comparecientes, dando a la redaccin de la misma un sentido coherente y lgico, no olvidando los
siguientes extremos:

Motivos que justifican la intervencin,

Datos referentes al lugar en el que suceden los hechos.
Fijacin temporal do los mismos: fecha y hora.
Vehculo utilizado en la comisin.
Signos observados en el conductor.
Todos aquellos datos relevantes para la investigacin.
Filiacin del conductor denunciado.
Filiacin de les usuarios del vehculo.

Una vez consignados todos los datos descritos, se deber poner fin e la comparecencia, para lo cual
se propone la siguiente frmula:

Que no tienen ms que decir, firmando la presente una vez leda, en prueba de conformidad en
unin del Instructor y del Secretario. CONSTE Y CERTIFICO.
Firma del Firma de lo/as Firma del
Instructor Comparecientes Secretario

NOTA: Cuando los hechos sean descritos por los propios policas que elaboren el atestado y obran el mismo como
Instructor y Secretario, en vez de utilizar la formula de la Comparecencia se utilizar Exposicin de Hechos,
relatando al igual que en la anterior los hechos observados por los actuantes, as como los datos a los que se ha
hecho referencia.
7.- Diligencia de requerimiento e investigacin.

A las _____ horas, del da ______ de ________________ de 20___, D.

_______________________________________________, con
DNI/NIF_______________________________________, fue requerido para someterse a las pruebas
reglamentarias para la deteccin de drogas txicas, estupefacientes y sustancias psicotrpicas,
recogiendo dicha actuacin en acta adjunta.
Que asimismo, fue informado de los derechos que le asisten en la prctica de las mismas as
como de las consecuencias de la negativa a su realizacin. CONSTE Y CERTIFICO.

8.- Diligencia de comparecencia en centro mdico.

A las _____ horas, del da ____, D____________________________, con DNI /
NIF._________________, comparece en centro mdico, manifestando su consentimiento para la prctica
de las pruebas reglamentarias para la deteccin de drogas txicas, estupefacientes y sustancias
psicotrpicas, recogiendo dicha actuacin en acta adjunta.
Que asimismo, se requiere al mdico D. __________________________, con nmero de
colegiado _______________, para su realizacin, informndole de las pruebas y de los protocolos a
seguir. CONSTE Y CERTIFICO.

9.- Diligencia de antecedentes y requisitorias.

A las _____ horas, del da ____, se comprueba a travs de la base de datos del (Cuerpo Nacional
de Polica / Guardia Civil), los antecedentes penales y policiales as como las requisitorias para su
llamamiento y buscas pertinentes a D. _____________________________ con DNI /
NIF_________________, (los cuales se resean en acta adjunta / no constando ninguno de los descritos)
CONSTE Y CERTIFICO.
10.- Diligencia de derechos.
A las _____ horas, del da ____, se procede a informar verbalmente y posteriormente por escrito a D.
__________________________, con DNI / NIF ________________, de los derechos que le asisten como
(detenido / investigado no detenido), de conformidad con lo establecido en la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, consignando dicho acto en acta adjunta. CONSTE Y CERTIFICO.

El uso por parte del investigado no detenido / detenido, de los derechos que le asisten, dar lugar a la resea por
diligencia de la comunicacin de dicho o derecho en funcin del mismo.

11.- Diligencia de medidas adoptadas con el vehculo.

A las _____ horas, del da ____,y en presencia de D____________________________, con DNI /

NIF._________________, se proceden a adoptar las medidas que constan en acta adjunta relativas al
vehculo con placa de matrcula ________________________. CONSTE Y CERTIFICO.
12.- Diligencia inicio pruebas de deteccin de drogas.

En MUNICIPIO, a las _______horas del da ______ de______________ de 201__, los funcionarios de

Polica Local, se procedi a controlar el vehculo
marca_________________,modelo:_____________,matrcula:________________, identificado su
conductor, acredit documentalmente llamarse segn se resea en la Diligencia de Informacin de
Derechos como D/D________________________________________,con DNI:_______________,
Telfono:_____________________, fax:_____________________.

De acuerdo con lo establecido en el artculo 796.1.7 de la LECrim y el texto articulado de la Ley sobre
Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad Vial, aprobados por Real Decreto Legislativo
339/1990, de 2 de marzo, en su artculo 12 y el Real Decreto 1428/2003, de 21 de noviembre, por el que
se aprueba el Reglamento General de Circulacin, en sus artculos 27 y 28, SE REQUIERE A LA
PERSONA IDENTIFICADA PARA QUE SE SOMETA A LAS PRUEBAS DE DETERMINACIN DE LA
POSIBLE PRESENCIA DE DROGAS, debido a:

Accidente: Daos materiales Lesiones Muertos

Infraccin artculo______, boletn de denuncias cuya fotocopia se adjunta,

Expediente nm.___________________________________.

Control preventivo. Mostrar sntomas evidentes.

POR EL MOTIVO ANTERIOR SE LE INFORMA:

1.- El artculo 379 del CP, tipifica como hecho delictivo la siguiente conducta:

1. El que condujere un vehculo de motor o un ciclomotor a velocidad superior en sesenta

kilmetros por hora en va urbana o en ochenta kilmetros por hora en va interurbana a la permitida
reglamentariamente, ser castigado con la pena de prisin de tres a seis meses o a la de multa de seis a
doce meses y trabajos en beneficio de la comunidad de treinta y uno a noventa das, y, en cualquier caso,
a la de privacin del derecho a conducir vehculos a motor y ciclomotores por tiempo superior a uno y
hasta cuatro aos.

2. Con las mismas penas ser castigado el que condujere un vehculo de motor o ciclomotor bajo
la influencia de drogas txicas, estupefacientes, sustancias psicotrpicas o de bebidas alcohlicas. En
todo caso ser condenado con dichas penas el que condujere con una tasa de alcohol en aire espirado
superior a 0,60 miligramos por litro o con una tasa de alcohol en sangre superior a 1,2 gramos por litro.

2.- El artculo 383 del Cdigo Penal, tipifica igualmente como hecho delictivo la siguiente
conducta:

El conductor que, requerido por un agente de la autoridad, se negare a someterse a las pruebas
legalmente establecidas para la comprobacin de las tasas de alcoholemia y la presencia de las drogas
txicas, estupefacientes y sustancias psicotrpicas a que se refieren los artculos anteriores, ser
castigado con la penas de prisin de seis meses a un ao y privacin del derecho a conducir vehculos a
motor y ciclomotores por tiempo superior a uno y hasta cuatro aos.

3.- El artculo 12 del Real Decreto Legislativo 339/1990, determina que:

1.- No podr circular por las vas objeto de esta Ley, el conductor de vehculos o bicicletas con tasas
superiores a las que reglamentariamente se establezcan de bebidas alcohlicas, estupefacientes,
psicotrpicos, estimulantes u otras sustancias anlogas. (Redactado conforme a la Ley 43/1999).

2.- Todos los conductores de vehculos y bicicletas quedan obligados a someterse a las pruebas que se
establezcan para la deteccin de las posibles intoxicaciones por alcohol. Igualmente quedan obligados los
dems usuarios de la va cuando se hallen implicados en algn accidente de circulacin. (Redactado
conforme a la Ley 43/1999).

Dichas pruebas que se establecern reglamentariamente y consistirn normalmente en la verificacin del

aire espirado mediante alcoholmetros autorizados, se practicarn por los agentes encargados de la
vigilancia del trfico. A peticin del interesado o por orden de la Autoridad judicial se podrn repetir las
pruebas a efectos de contraste, pudiendo consistir en anlisis de sangre, orina u otros anlogos.

El personal sanitario vendr obligado, en todo caso, a dar cuenta del resultado de las pruebas que
realicen a la Autoridad judicial, a los rganos perifricos de la Jefatura Central de Trfico y, cuando
proceda, a las autoridades municipales competentes.

3. Reglamentariamente podrn establecerse pruebas para la deteccin de las dems sustancias a que se
refiere el apartado primero del presente artculo, siendo obligatorio el sometimiento a las mismas de las
personas a que se refiere el apartado anterior".

4.- El artculo 27 del Reglamento General de Circulacin (R.G.C.), dispone en su apartados 1 y 2

los siguientes:

1. No podr circular por las vas objeto de la legislacin sobre trfico, circulacin de vehculos a motor y
seguridad vial, los conductores de vehculos que hayan ingerido o incorporado a su organismo
psicotrpicos, estimulantes u otras sustancias anlogas, entre las que se incluirn, en cualquier caso, los
medicamentos u otras sustancias bajo cuyo efecto se altere el estado fsico o mental apropiado para
circular sin peligro.

2. Las infracciones a las normas de este precepto tendrn la consideracin de muy graves, conforme se
prev en el artculo 65.5 a) del texto articulado.

5.- El artculo 28 del Reglamento General de Circulacin (R.G.C.), dispone en su apartado 1,

apartados a), b), c), d) que:
1. Las pruebas para la deteccin de estupefacientes, psicotrpicos, estimulantes u otras sustancias
anlogas, as como las personas obligadas a su realizacin, se ajustarn a lo dispuesto en los prrafos
siguientes:

a) Las pruebas consistirn normalmente en el reconocimiento mdico de la persona obligada y en los

anlisis clnicos que el Mdico forense u otro titular experimentado, o personal facultativo del Centro
sanitario o Instituto mdico al que sea trasladado aqulla, estimen ms adecuados.

A peticin del interesado o por orden de la Autoridad judicial, se podrn repetir las pruebas a efectos de
contraste, pudiendo consistir en anlisis de sangre, orina u otros anlogos ( artculo 12,2 prrafo segundo,
in fine, del texto articulado).

b) Toda persona que se encuentre en una situacin anloga a cualquiera de las enumeradas en el artculo
21, respecto a la investigacin de la alcoholemia, queda obligada a someterse a las pruebas sealadas
en el prrafo anterior. En los casos de negativa a efectuar dichas pruebas, el agente podr proceder a la
inmediata inmovilizacin del vehculo en la forma prevista en el artculo 25.

c) El agente de la Autoridad encargado de la vigilancia del trfico que advierte sntomas evidentes o
manifestaciones que razonablemente denoten la presencia de cualquiera de las sustancias aludidas en el
organismo de las personas a que se refiere el apartado anterior se ajustar a lo establecido en la Ley de
Enjuiciamiento Criminal y a cuanto ordene, en su caso, la Autoridad judicial, y deber ajustar su
actuacin, en cuanto sea posible, a lo dispuesto en este Reglamento para las pruebas para la deteccin
alcohlica.

d) La Autoridad competente determinar los programas para llevar a efecto a los controles preventivos
para la comprobacin de estupefacientes, psicotrpicos, estimulantes u otras sustancias anlogas en el
organismo de cualquier conductor. (Se acompaa anexo de la Direccin General de Trfico, conteniendo
el programa para la realizacin de controles preventivos para la comprobacin de estupefacientes
psicotrpicos, estimulantes u otras sustancias anlogas).

6.- Que tiene derecho a formular cuantas alegaciones u observaciones tenga por conveniente, por
si mismo o por medio de un acompaante o defensor, si lo tuviere.

7.- La prueba de deteccin de sustancias estupefacientes, psicotrpicos, estimulantes u otras

sustancias anlogas, consiste en un test salival consistente en la toma de dos muestras de saliva:

a).- La primera muestra tiene consideracin de prueba indiciaria de consumo o incorporacin al

organismo de drogas y dar el resultado in situ.

b).- La segunda muestra tiene consideracin de prueba legal, a los efectos preventivos en el artculo 28
del Reglamento General de Circulacin. Ser remitida al Laboratorio de Medicina Legal de la Universidad
de Santiago de Compostela (La Corua) para anlisis de las sustancias detectadas.

El interesado manifiesta:

Una vez que fue sometido a las pruebas de deteccin de drogas (test salival), estas arrojan un resultado
Positivo.
Negativo

Y para que conste se extiende la presente diligencia que es firmada a las _________ horas del
da ______, de __________________ de 201__, firman los agentes actuantes y la persona requerida.
AGENTE AGENTE REQUERIDO
13.- Diligencia para hacer constar la negativa a someterse a las pruebas de deteccin de drogas
y/o alcohol.

En MUNICIPIO, a las _______horas del da ________ de________________de 201__, los

funcionarios de Polica Local abajo identificados en las presentes diligencias hacen constar:
Que D/D_________________________________________________, con DNI:________________,
queda enterado del contenido del artculo 383 Cdigo Penal vigente, que a continuacin se transcribe:

Artculo. 383.- "El conductor que, requerido por un agente de la autoridad, se negare a
someterse a las pruebas legalmente establecidas para la comprobacin de las tasas de alcoholemia y la
presencia de las drogas txicas, estupefacientes y sustancias psicotrpicas a que se refieren los artculos
anteriores, ser castigado con las penas de prisin de seis meses a un ao y privacin del derecho a
conducir vehculos a motor y ciclomotores por tiempo superior a uno y hasta cuatro aos".

MANIFIESTA: QUE NO DESEA SER TRASLADADO A NINGN CENTRO SANITARIO, NI

SOMETERSE A LAS PRUEBAS ESTABLECIDAS PARA LA POSIBLE DETECCIN DE DROGAS Y/O
ALCOHOL, quedando enterado de lo que su negativa puede comportar, aadiendo al respecto:

De la negativa han sido testigos:

D/D_____________________________________________________, con
DNI___________________, hijo de ____________________ y de _____________, nacido el da ______
de ________________ de ________, en el municipio de ____________________, provincia de
__________________, con domicilio en la calle / o avenida
_________________________________________, nm.______, piso______, escalera__________,
puerta_________ de la localidad de _________________________________, provincia de
_______________, cdigo postal ____________________, y nmero de telfono __________________.

Y para que conste se extiende la presente diligencia que es firmada a las _________ horas del
da ______, de __________________ de 201__, por la persona requerida para someterse a las pruebas
y, en su caso, los testigos, en unin de los agentes actuantes. el imputado en presencia del Equipo
Instructor en el lugar y hora reseados.

INSTRUCTOR REQUERIDO TESTIGO SECRETARIO

14.- Diligencia de llegada al lugar y comparecencia de los agentes de la Guardia Civil con tip
__________ y __________.

En MUNICIPIO, y en la oficina de denuncias de la Polica Local, siendo las _______ horas del da
____ de _________ de 2012 los Agentes de la Guardia Civil con TIP arriba indicado comparecen y,

MANIFIESTAN Que, sobre las _________ horas, del da ____ de _____________ de 201__
cuando se encontraban realizando funciones de seguridad ciudadana por la calle
__________________________________________, observan como el vehculo de la marca
______________, modelo __________de color ________ con placa de matricula __________________
que circula por la calle _______________________________________ de forma perpendicular a la va
por la que circulan los agentes, detiene su vehculo sbitamente, volviendo a iniciar la marcha a tirones y
quedndose finalmente detenido en medio de la va.
Que

Que no teniendo ms que manifestar, una vez leda y encontrndola conforme es firmada junto
con el Instructor.
15.- Diligencia de sntomas externos del sometido/a a prueba de alcoholemia

En relacin con la diligencia de determinacin del grado de impregnacin alcohlica practicada a

D/Da. ___________________________________________, como conductor/a del vehculo matricula
____________________, se extiende la presente para dejar constancia de los sntomas externos
apreciados en esta persona con ocasin de la prctica de la prueba:

ROSTRO: normal

MIRADA Y OJOS: fijos

HABLA: normal

HALITOSIS ALCOHOLICA: de cerca.

EXPRESIN VERBAL: normal

DEAMBULACION: cansancio deambulante

COMPORTAMIENTO Y REACCIONES: tranquilo y correcto

CONSTITUCIN FSICA: menuda

VESTIMENTA Y ASPECTO EXTERNO: sucio

Diligencia que es firmada a las ____________ horas del da_______ de

______________________ de 201__, por el equipo instructor. CONSTE Y CERTIFICO.
INSTRUCTOR SECRETARIO
16.- Diligencia solicitando extraccin de sangre para la comprobacin del grado de intoxicacin
etlica a peticin del interesado.

Se extiende en ________ (_________), a las _____ horas _____ minutos del da _____ de
______________ del ao ______ por parte del Agente de la Polica Local con nmero de identificacin
profesional nmero _____ como Instructor, y el Agente de igual clase y nmero de identificacin
profesional _____ como Secretario, para hacer constar que D.
____________________________________, con D.N.I. _______________, domiciliado en la
_________________, de _______ ( ____________ ), conductor del vehculo marca _____________,
modelo _______________ y matrcula ______________, en uso de sus derechos que le asisten
SOLICITA voluntariamente:

Que segn lo dispuesto en el Art. 26 del R.D. 13/92 de 17 de Enero se proceda por el personal
sanitario a la obtencin de muestras de sangre y remitirlas al laboratorio correspondiente para su
posterior anlisis por la clnica forense, remitiendo el resultado a la AUTORIDAD JUDICIAL / POLICIA
LOCAL DE____________________.

Que de igual forma la persona que solicita voluntariamente la extraccin de sangre, es informado
por los Agentes Actuantes que en el caso de que el resultado de la prueba fuese POSITIVO los gastos
originados por ello corrern a su cargo, quedando debidamente enterado.

(La Instruccin de la DGT 2015/S/137, fija que ser imprescindible que la prueba de
contraste se realice en el plazo ms breve posible y, preferentemente, en las 2 horas siguientes a
la realizacin de la primera prueba).

Y para que as conste, se extiende la presente diligencia a la hora, lugar y fecha anteriormente
sealados, firmndola el conductor del vehculo inmovilizado junto a los Agentes actuantes como
Instructor y Secretario.

Los funcionarios actuantes. El conductor.

CENTRO SANITARIO..............
COLEGIADO N........
HORA DE REALIZACIN DE LA PRUEBA.......

EJEMPLAR PARA LA AUTORIDAD JUDICIAL.

17.- Diligencia solicitud de cita para juicio rpido

Siendo las ______horas del da___de___________de 201__, se hace constar que se procede a
solicitar al Cuerpo de Seguridad del Estado ubicado en este municipio Cita Previa para la celebracin del
Juicio Rpido con relacin de los hechos denunciados en las presentes, quedando registrada la llamada
con Telefonema n ________. Quedando fijada la celebracin del Juicio Rpido el prximo da_____a
las_________horas en el Juzgado de Instruccin n ____ de Collado Villalba. Se adjuntan actas de
citacin. CONSTE Y CERTIFICO.

18.- Diligencia de comunicacin al Colegio de Abogados

Siendo las _____horas del da ______ de ____________ de 201__, se extiende la presente para
hacer constar que se procede a contactar con el Colegio de Abogados, para comunicar la investigacin de
un delito a D. ________________________________, as como la solicitud de un Letrado de Oficio para
asistir al Juicio Rpido a celebrar el ____________a las_________horas en el Juzgado de Instruccin
n_____ de Collado Villalba, quedando registrada en Telefonema______. CONSTE Y CERTIFICO.

19.- Diligencia de puesta a disposicin Judicial

Para hacer constar que siendo las________horas del da _____ de ______________________

de 201__, con motivo de la instruccin de diligencias como presunto autor de un Delito contra la
seguridad vial, conduccin bajo la influencia de bebidas alcohlicas, y que una vez terminadas, el Agente
n 28047.______, Instructor de las presentes procede a informar de manera que queda enterado a
D.________________________________________, que estar a disposicin de Ilmo. Sr. Juez del
Juzgado de Instruccin de Guardia de esta localidad, ante cuya Autoridad tiene la obligacin de
comparecer cuando sea citado, con motivo de stas diligencias.

APERCIBIMIENTO
 Se le informa que en caso de incomparecencia en el Juzgado en el da y hora sealados, la
orden de comparecencia podr convertirse en orden de detencin (art. 487 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal).

Y para que conste y una vez leda por el imputado y hallarla conforme, firma en unin del
Instructor. CONSTE Y CERTIFICO

20.- Diligencia de identificacin de ocupantes

En MUNICIPIO, a las ________ horas del da _______de ___________ de 201__, por parte d
instructor, se quiere hacer constar datos y filiacin completa del conductor del
vehculo________________con placa de matrcula ______________, as como del copiloto del mismo:

- CONDUCTOR: D ______________________________, con DNI:____________________,

nacido el da ____de ___________________ de 19___, en la localidad de______________________,
(Madrid), domiciliado en calle ______________________________ n ___ de la localidad de
___________________________(Madrid), Tlf:___________________.

COPILOTO: D ______________________________, con DNI:____________________, nacido el

da ____de ___________________ de 19___, en la localidad de______________________, (Madrid),
domiciliado en calle ______________________________ n ___ de la localidad de
___________________________(Madrid), Tlf:___________________.CONSTE Y CERTIFICO.
21.- Diligencia de exposicin de lo actuado.

Se extiende la presente para hacer constar que siendo las ______ horas del da __ de _________
de 201__, por parte del equipo instructor se quiere hace constar:

Sobre las _____ horas del _____de __________ de 201__, agentes de la Guardia Civil,
pertenecientes a la unidad ____________, solicitan una unidad de de Polica Local en la continuacin de
la calle __________________________, esquina con la calle _________________________, ya que al
parecer han interceptado un vehculo cuyo conductor parece encontrarse bajo la influencia de bebidas
alcohlicas.

Personados los agentes _______________ y _______________, pueden comprobar como su

conductor presenta sntomas evidentes de encontrarse bajo la influencia de bebidas alcohlicas, por lo
que es informado de la obligacin de someterse a dicha prueba, acompaando de forma voluntaria a los
agentes a dependencias de Polica Local, si bien manifiesta su intencin de no someterse a la pruebas
de deteccin alcohlicas ya que dice no ser el conductor

As mismo puede observarse en el asiento del copiloto a otro individuo que presenta sntomas
mas acusados que al anterior, no pudiendo hacerse cargo del vehculo debido al estado en el que se
encuentra, abandonando el lugar por su propio pie, manifestando a los agentes de la polica local
___________ y _________________, no ser el quien conduca el vehculo.

Una vez dependencias policiales, ______________________________________, continua

negndose de forma taxativa y reiterada a someterse a la realizacin de la prueba pese a ser
informado en reiteradas ocasiones de dicha obligacin, siendo investigado por dos delitos contra la
seguridad vial, uno por conducir bajo la influencia de bebidas alcohlicas, y otro por negarse a someterse
a las pruebas de deteccin alcohlica.

Y para que conste se extiende la presente por Diligencia de lo que como Instructor CERTIFICO.
22.- Diligencia de informacin por negativa a realizar prueba de alcoholemia

Que en MUNICIPIO, en la Oficina Mvil de Denuncias de esta Polica Local, siendo las ___.___
horas del da _______ de _____________________ de 201__, este Equipo Instructor requiere al
conductor D. __________________________________________________, con DNI_____________,
para que realice prueba de deteccin alcohlica legalmente establecida con ocasin de conducir con
sntomas evidentes de embriaguez, el vehculo matrcula __________________ no deseando el mismo
efectuarla, siendo informado que de no hacerlo podra incurrir en un supuesto delito, previsto en el articulo
383 del Cdigo Penal quedando enterado e insistiendo en su negativa a realizar esta prueba por lo que
se le ofrece la posibilidad de realizar una extraccin de sangre como posible prueba de alcoholemia,
negndose igualmente a ello.

Que se procede a comunicarle las razones y el motivo de su detencin e informndole

nuevamente de los derechos que le asisten conforme a lo establecido en el Art. 520 de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal, habindole entregado copia del Acta de derechos al investigado.

Y para que conste se extiende la presente diligencia que firman el investigado en presencia del
Equipo Instructor en el lugar y hora reseados.

INSTRUCTOR INVESTIGADO SECRETARIO

23.- Diligencia de determinacin del grado de impregnacin alcohlica

A las _______ horas del da_______ de _____________________ de 201__, en la Oficina Mvil

de Denuncias de esta Polica Local, situada en la calle_________________________, el conductor/a del
vehculo___________________ clase ____________ marca______________ matricula
________________, D/Da. _______________________________________________, con D.N.I.,NIE,
PASP. N _______________________, y permiso de conducir tipo ___ nmero idem, cuyos dems datos
de filiacin constan en el presente atestado es requerido para realizar prueba de determinacin del grado
de impregnacin alcohlica por el mtodo del aire espirado (segn lo establecido en el texto articulado de
la Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y Seguridad Vial, aprobado por el R.D.L. 339/1990
de 2 de marzo, en su artculo 12 y R.D. 1428/2003 de 21 de noviembre, artculos 20 a 26). El
requerimiento se realiza por:

Motivo de la prueba:___________________________________________________.

Se le informa previamente de los derechos que le asisten de someterse a la prueba de

alcoholemia despus de haber transcurrido mas de veinte minutos desde que ingiri la ltima bebida
alcohlica y cinco sin haber fumado.
- Si el resultado es positivo tiene derecho a someterse a una segunda prueba, mediante un
procedimiento similar al utilizado para la primera, a efectos de contraste, dejando un intervalo de 10
minutos entre ambas, tiempo que puede controlar por s mismo o terceros.
- En caso de un resultado final positivo puede contrastar este mediante la realizacin de un
anlisis de sangre en centro habilitado para ello y por personal facultativo mdico, con mencin expresa
de que los gastos sern de su cuenta en caso de resultado positivo.
- Igualmente se le informa que la negativa a someterse a la prueba legalmente establecidas
constituye un delito tipificado en el artculo 383 del Cdigo Penal, castigado con pena de prisin de
6 meses a 1 ao, y privacin del permiso de conduccin de 1 a 4 aos.

PRACTICA DE LA PRUEBA:
La prueba se realiza con etilmetro evidencial, marca DRAGER, modelo MK.III, nmero ARJK-
0052, oficialmente autorizado por el Centro Espaol de Metrologa (Ley 3/1985, R.D. 1616/1985 y Orden
del Ministerio de Obras Pblicas, Transportes Y Medio Ambiente, de 27 de julio de 1994 sobre Control
Metrolgico del Estado). Entre la realizacin de las mediciones, el conductor/a permaneci sin comer,
beber, fumar o realizar ejercicio fsico.
 RESULTADO: 1 _______ horas,_______ mlg/ litro.
2 _______ horas,________
Preguntado si desea contraste mediante anlisis de sangre, MANIFIESTA: Que no desea.
En este acto se le informa del derecho a realizar por s o por acompaante o defensor si lo
tuviere, las alegaciones que estime convenientes.
Y para que conste se extiende la presente diligencia.
INSTRUCTOR INTERESADO TESTIGOS SECRETARIO

24.- Diligencia de control y de verificacin actualizada.

Se extiende en ________ (_________), a las _____ horas _____ minutos del da _____ de
______________ del ao ______ por parte del Agente de la Polica Local con nmero de identificacin
profesional nmero _____ como Instructor, y el Agente de igual clase y nmero de identificacin
profesional _____ como Secretario, para hacer constar :

Que el Etilmetro Evidencial de precisin MK-III marca Drager, modelo Alcotets 7110, con nmero
de serie __________, con cdigo CEM nmero ________________ ha sido verificado y realizados los
ensayos establecidos en la Orden Ministerial de 27 de Junio de 1994 publicada en el BOE n 181 del
30/07/94, superando dicho instrumento el control meteorolgico de verificacin establecido en el capitulo
V y disposicin transitoria de la mencionada orden, estando declarado el referido Etilmetro conforme
para medir la concentracin de alcohol en el aire aspirado durante el plazo de un ao. Siendo la fecha
que consta en el certificado de verificacin peridica de Etilmetros, expedido por el CENTRO ESPAOL
DE METROLOGA con fecha ___ de _________ del ao ___, adjuntando fotocopia del mismo a las
presentes diligencias.

Y para que as conste, se extiende la presente diligencia a la hora, lugar y fecha anteriormente
sealados, firmndola los Agentes actuantes como Instructor y Secretario.-

Los Agentes actuantes.

25.- Acta de identificacin.

En MUNICIPIO, siendo las ___ del da ___ de ______________ de 201___, en la C/

________________________, ante los funcionarios con nmero profesional 28047._____ y 28047._____
y ala categora de _________ y __________, se procede a identificar al requerido a someterse a las
pruebas de deteccin de drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas, quien result ser
D.________________________________, nacido en ________el ___________, hijo de __________ y de
_____________, con domicilio en _________________ en la C/ _______________________, con DNI /
NIF __________, con nmero de telfono _______________ y direccin de correo electrnico
______________, con autorizacin administrativa para conducir nmero _______________, de la clase
_______, con validez desde _____________ hasta ___________, donde constan las siguientes
restricciones o menciones __________________________________________________.
Observaciones:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________.
Datos referentes al vehculo:
Vehculo tipo __________, marca ___________, modelo ___________, color___________, con
placa de matrcula ______________________, que posee autorizacin administrativa para circular,
nmero _________, expedida en ________, el _________ de ____________ de _________, en la que
consta como titular D. _______________________________________________________, con domicilio
en ____________ C/ ___________________________________________ y en la que consta como
fecha de matriculacin del vehculo el _____ de _________ de _________. Vehculo de transportes de
mercancas peligrosas. Habr que especificarse el cdigo referente a la carga transportada as como la
desgasificacin o no del mismo, en caso de no contener carga.
Observaciones:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________.
El vehculo por su antigedad:
Fue presentado a la inspeccin tcnica peridica el da ____ de ________ de ________, con
validez hasta el da _____ de _________ de _______, en la estacin nmero_______.
 Esta exento de inspeccin tcnicas peridicas.
Observaciones:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________.
El conductor / titular del vehculo presenta certificado de pago de seguro obligatorio de automvil,
concertado con la Compaa de Seguros __________, pliza nmero ____________, con vigencia desde
el ____ de _____________ de______, hasta el da _____ de ____________ de ______, constando como
tomador del mismo D.__________________________________, con domicilio en _________________,
C/ _________________________.
Observaciones:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________.CONSTE Y CERTIFICO.

26.- Acta de informacin de derechos de investigacin de alcoholemia.

En MUNICIPIO, siendo las _____ horas, del da ______ de ________________ de 201___, en la

calle ______________________, ante los funcionarios con nmero profesional 28047. ____ y 28047.
_____, procede a informar a D. _______________________________________________, de los
derechos que le asisten de conformidad con el artculo 28 del RGCirc., referente a las pruebas de
deteccin de drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas, los cuales son los que se
expresan a continuacin:

Las pruebas consistirn normalmente en el reconocimiento mdico de la persona obligada y en

los anlisis clnicos forense u otro titular experimentado, o personal facultativo del Centro
Sanitario o Instituto Mdico al que sea trasladado aquellas, estimen ms adecuado. (art. 28.1
RGC).
A peticin del requerido, se podrn repetir las pruebas a efectos de contraste, que podr consistir
en anlisis de sangre u otros anlogos. (art. 28.1 a) RGC).
Formular las alegaciones que estime oportunas (art. 28.1 c) RGC de conformidad con la
LECRIM).

Asimismo se procede a informar al requerido que en caso de negativa de someterse a las

pruebas descritas, ser investigado por el presunto delito contra la seguridad vial, contemplado en el
artculo 383 del Cdigo Penal, y castigado con las penas de prisin de seis meses a un ao y privacin
del derecho a conducir vehculos a motor y ciclomotores por tiempo superior a uno y hasta cuatro aos.
Informado de los derechos descritos, el reseado decide:

(Si / No) someterse a las pruebas indicadas para la deteccin de drogas txicas, estupefacientes
o sustancias psicotrpicas.
(Si / No) contrastar los resultados obtenidos a travs del pertinente anlisis clnico.
(Si / No) formular las siguientes alegaciones:______________________________________.
 Y para que as conste se extiende la presente, la cual (si/no) es firmada por el reseado en unin
al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.

27.- Acta de requerimiento e investigacin de la prueba de deteccin de drogas txicas,

estupefacientes o sustancias psicotrpicas. A.

En MUNICIPIO, siendo las ______horas del da _____de ______________de 201_, en la C/

________ ante los funcionarios con nmero profesional 28047.____ y 28047.____ y la categora de
__________ y _____________, se procede a requerir a ID. ________________________ , con D.N.I./
N.I.F. ___________ a someterse a los pruebas de deteccin de drogas txicos, estupefacientes o
sustancias psicotrpicas, de conformidad con el artculo 796.1.7 de la LECrim., y lo establecido en el
articulo 12 de la Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos o Motor y Seguridad Vial y los artculos 27 y
28 del RGCirc., al encontrarse en uno de los siguientes supuestos establecidos por el artculo 21 de dicho
reglamento:

Estar implicado directamente como presunto responsable de un occidente de circulacin.

Conducir cualquier vehculo con sntomas evidentes, manifestaciones que denoten o hechos quo
permitan razonablemente presumir que lo hacen bajo la influencia de drogas txicas, estupefacientes o
sustancias psicotrpicas.

Haber sido denunciada por la comisin de alguna de las infracciones a las normas contenidas en
el Reglamento General de Circulacin.

Haber sido requerido par la Autoridad o sus agentes dentro de los programas de controles
preventivos de drogas txicas, estupefacientes y sustancias psicotrpicas, ordenados por dicha Autoridad.

Que se procede a informar al requerido que las pruebas para la deteccin de drogas txicas,
estupefacientes o sustancias psicotrpicas, consistirn en un primer lugar en una prueba indiciaria
efectuada por los actuantes mediante test salivar, as como de las consecuencias que conlleva de
conformidad con el artculo 383 del Cdigo Penal la negativa a someterse a las pruebas descritas.
 Que tras dicha informacin decide, (si / no) someterse a dicha prueba, siendo practicada por el
dispositivo marca ____________, modelo __________, el cual arroja un resultado (positivo / negativo)
detectando la presencia de las siguientes drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas y
medicamentos:

Cocana. Opiceas. Metanfetaminas.

THC. Benzodiacepinas. Anfetaminas.

Otras,_______________________________________.
CONSTE Y CERTIFICO.

28.- Acta de requerimiento e investigacin a la prueba de deteccin de drogas txicas,

estupefacientes o sustancias psicotrpicas. B.

Que posteriormente, a las horas del da _____ de ____________ de 201 __, ante los funcionarios
con nmero profesional 28047._____ y 28047.____, con la categora de __________ y _____________,
se procede a requerir a D.____________________________,
con D.N.I / N.I.F. _______________, al objeto de que preste su consentimiento para ser trasladado a
Centro Sanitaria para efectuar las pruebas establecidas para detectar la presencia de drogas txicas,
estupefacientes y sustancias psicotrpicas.

Que en dicho acto, el requerido decide (si / no) prestar su consentimiento, para dicho traslado y
posterior prctica da las pruebas que se detallan, siendo traslado al Centro
Sanitario_____________________________al objeto de efectuarle reconocimiento mdico y posterior
anlisis clnico determinado por el personal facultativo, informndole nuevamente, de los derechos que le
asisten en la prctica do las pruebas (segn consta en acta de informacin de derechos do investigacin
de drogas txicas, estupefacientes y sustancias psicotrpicas), as como de las consecuencias que
conlleva de conformidad con el artculo 383 del Cdigo Penal la negativa a someterse a las pruebas
descritas.

Que en dicho cetro, se procede ala prctica del reconocimiento mdico por parte del mdico
D,_____________________________________ ,con nmero de colegiado ____________.

Que asimismo par parte del personal facultativo del centro sanitario
_________________________________________ y en concreto por parte de
D__________________________________________, con nmero alo colegiado _____________, se
acuerda la prctica de anlisis clnicos para la deteccin do drogas txicas, estupefacientes y sustancias
psicotrpicas, consistentes en _____________________________________ para los que el sometido,
decide (si / no) prestar su consentimiento.

Y para que as conste se extiende la presento, la cual (si / no) es firmada par el reseado en
unin al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.

29.- Acta de alegaciones

(Casos en los que el requerido a las pruebas haga uso de este derecho)

En MUNICIPIO,siendo las ______ horas del da _____ de _____________de 201__, en la

C/ ______________________________, ante los funcionarios con nmero profesional
28047._____ y 28047.______ con la categora de ______ y____________ en presencia de
D___________________________, nacido en________________ el da________ de
_______________de 19___, hijo de ______ y de ___________,con domicilio en
___________________ en la C/ _________________________con D.N.I/ N.I.F. ______________
Con nmero de telfono_______________________y direccin de correo
electrnico_____________________, en uso del derecho atribuido par el artculo 28 del RGcirc.,
manifiesta efectuar las siguientes alegaciones:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________.
Y para que as conste se extiende la presente, la cual (si / no ) es firmada par el reseado en
unin al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.

30.- Acta de solicitud de prueba de contraste (test salivar).

En MUNICIPIO, siendo las ______horas del da____, de________ de 201__, y en

___________________________ ante los funcionarios con nmero profesional 28047._______y
28047.______con la categora de________y ________,se solicito por parte de D.___________
_________ con D.N.I. / N.I.F. nmero __________,con motivo de investigacin de drogas txicas,
estupefacientes o sustancias psicotrpicas el contraste de los resultados obtenidos en (test salivar
/anlisis de orina /anlisis de sangre) en uso de derecho que le atribuye el articulo 28.1 a) del RGCirc,

Que en dicho acto se informa al/la solicitante, que las pruebas consistirn en anlisis de sangre,
orina u otros anlogos de conformidad con lo que el mdico forense u otro titular experimentado, o
personal facultativo del Centro Sanitario o Instituto Mdico el que sea trasladado/a aqulla, estimen ms
adecuados.

Que asimismo, se informa al reseado/a que el importe de dichos anlisis deber ser previamente
depositado y con l se atender al pago cuando el resultada de la prueba de contraste sea positivo; ser
a cargo de los rganos perifricos del organismo autnomo Jefatura Central de Trfico o de las
Autoridades Municipales o Autonmicas competentes cuando sea negativo, devolvindose el depsito en
este ltimo caso.

Que una vez es informado de los prrafos anteriores decide (si/ no) ser trasladado al Contra
Sanitario _______________________, y someterse a las prueba, descritas.

Que una vez practicadas las pruebas, se debern remitir sus resultados por el medio ms rpido
al Cuerpo do Polica Local remitente.

Y para que as consto se extiende la presente, la cual (si/ no) es firmada por el reseado en unin
al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.

31.- Diligencia de traslado al hospital de ____________(contraste de pruebas).

A las ________ horas del da ______de _______________ de 201__, los agentes actuantes
trasladan, en el vehculo policial con matrcula __________________, a
D/D____________________________________,con DNI:__________________,al Hospital de
_______________________, al objeto de ser sometido/a a las pruebas para detectar la posible presencia
de drogas, mediante anlisis de sangre; orina u otros anlogos, que el personal facultativo del centro
hospitalario referido, estime ms adecuado, llegando a dicho centro a las ______ horas del da ______ de
_____________del 20___.

Y par que conste, se extiende la presente que es firmada por los agentes 28047.______ y
28047.______, en unin de la persona trasladada, en el lugar y hora al principio consignadas.
 Agentes Trasladado

32.-Solicitud extraccin voluntaria de sangre, y traslado y presentacin en centro sanitario.

Se extiende en ________ (______), siendo las______ horas del da______ de _____________

del ao ________, los Agentes de la Polica Local con nmeros de identificacin profesional______ y
______ , trasladan en vehculo oficial, al objeto de que, por su deseo sean contrastadas, las pruebas de
deteccin de posible intoxicacin por alcohol, mediante la extraccin de sangre, y solicitan segn lo
dispuesto en el art. 26 del R.D. 13/92 de 17 de enero, la extraccin de sangre voluntaria y posterior
remisin al laboratorio correspondiente, del conductor/a D/D._________________con DNI
nmero_______ y domicilio en calle ___________n______de______________( ______ ), conductor del
vehculo marca ____________ , modelo ___________ , matrcula __________, en uso de los derechos
que le asisten para contrastar con la prueba de aire espirado por l realizada.
(La Instruccin de la DGT 2015/S/137, fija que ser imprescindible que la prueba de
contraste se realice en el plazo ms breve posible y, preferentemente, en las 2 horas siguientes a
la realizacin de la primera prueba).
 El conductor/a es informado/a que en caso de que el resultado de la prueba fuese POSITIVO, los
gastos originados corrern de su cargo, quedando debidamente enterado y aceptndolo.

Los Agentes actuantes. El conductor.

CENTRO SANITARIO..................................................................................
COLEGIADO N................... HORA EXTRACCIN.................................

EJEMPLAR PARA:
ILMO. AYUNTAMIENTO DE ___________ .
JEFATURA PROVINCIAL DE TRAFICO.
DIRECTOR CENTRO SANITARIO.

SEOR DIRECTOR DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL. (MADRID). O

Seor director del Hospital de _________________. O
Seor Director de.

33.- Entrega de tubo de ensayo conteniendo muestra de sangre para su anlisis.

Se extiende en ___________ (Madrid), siendo las______ horas del da ______ de

_____________ del ao ________, por los Agentes de la Polica Local con nmeros de identificacin
profesional______ y ______ , se hace entrega de las muestras de sangre pertenecientes al conductor/a
D/D .__________________ ______________________con DNI nmero ______________ y domicilio en
calle ________________________n ______de______________( _______ ), conductor del vehculo
marca ____________ , modelo ___________ , matrcula __________, para su anlisis, por haber
arrojado un resultado positivo en las pruebas de alcoholemia mediante aire espirado que se le han
realizado, dando los siguientes resultados; 1 Prueba ______, 2 Prueba ________.
 Hecho ocurrido sobre las _______horas del da______ de _____________ del ao ________, a
la altura de _____________ ___, por lo cual se extendi el correspondiente boletn de denuncia, con
nmero de expediente_________________.
Significando, que una vez obtenidos los resultados, stos sean remitidos
a;___________________________________

ILMO. AYUNTAMIENTO DE
JEFATURA PROVINCIAL DE TRAFICO.
POLICA LOCAL DE

Los Policas Locales. El depositario.

Nmeros_______y ______. Fdo.__________________

34.- Cedula de requerimiento al personal sanitario para remisin de resultados pruebas analticas

En MUNICIPIO, a las ________ horas del da_____ de ____________de 201__, el Instructor

procede a requerir a D/D:_____________________facultativo que presta sus servicios en el Hospital de
_______________________, y en relacin con las pruebas realizadas: detectar la posible presencia de
drogas, mediante anlisis de sangre; orina u otros anlogos, y relacionadas con las diligencias arriba
identificadas, que de conformidad con lo dispuesto en el artculo 796.1 7 de la LECrim, deber remitir el
resultado de dichas pruebas al Juzgado ms abajo sealado, por el medio ms rpido posible y en todo
caso, antes del da y la hora que seguidamente se sealan, en la que esta citado para comparecer ante
dicho Juzgado la persona sometida a las pruebas:

Da_____ de ______________ de 201__, a las _______ horas, en el Juzgado nm.______ de

MUNICIPIO.
(Habr de cumplimentarse dicha cdula cuando los resultados hayan de incorporarse a una Diligencias
por Juicio Rpido, en las que se haya realizado una citacin previa)

Y par que conste, se extiende la presente cdula, que firma el requerido y de la que se le entrega copia.

ENTERADO EL REQUERIDO

Fecha Hora Firma DNI

35.- Acta de comparecencia en centro medico para la comprobacin por parte del personal
sanitario de drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas. A.

En el Centro Sanitario __________________________, siendo las horas del da ____de

____________de 201__, y ante los funcionarios con nmero profesional 28047.___y 28047.____, con
categora de __________ y ______________, se presenta a D.
____________________________________con D.N.I. / N.I.F. __________ a efectos de ser sometido a
las pruebas de deteccin de drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas, de conformidad
con el artculo 796.1.7 de la LECrim., y en el artculo 12 LTSV y los artculos 27 y 26 RGC, el cual ( Si /
No) presta su con sentimiento a los mismas, en presencia del personal mdico que se detalla en la
presente y, constando dicho consentimiento en acta de requerimiento e investigacin.
 Que por tales hechos, se requiere al mdico D.__________________ _, con nmero de colegiado
____________, para que realice lo prctica de las pruebas legalmente establecidas al reseado.

Que asimismo se procede a informar al personal facultativo, que las pruebas consistirn en un
reconocimiento mdico, donde se describan los signos clnicos observados en el requerido, que hagan
presumir el consumo por parte del mismo de drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas,
haciende especial mencin a su posible influencia en la conduccin. (28,1 RGC).

A su vez, constarn de los anlisis clnicos que en dicha materia se estimen ms adecuados (26.1
RGC).

Que en dicho acta se informa al Centro Sanitario de conformidad con la Ley de Enjuiciamiento
Criminal, para que remita informe de los resultados obtenidos al Juzgado de Guardia y copia del mismo al
Cuerpo de Polica Local requirente, por el medio ms rpido. CONSTE Y CERTIFICO.

36.- Acta de comparecencia en centro mdico para la comprobacin por parte del personal
sanitario de drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas. B.

Que entre los datos que comunique dicho Centro figurarn en su caso, el sistema empleado en la
investigacin, la hora en que se tom la muestra, el mtodo utilizado para su conservacin y el porcentaje
de drogas txicas, estupefacientes o sustancias anlogas en sangre que presenta la persona examinada,
certificando e cumplimiento de lo establecido en (la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se
aprueban las normas para la preparacin y remisin de muestras objeto de anlisis por el Instituto
Nacional de Toxicologa y Ciencias Forenses), teniendo especialmente en cuenta las normas que se
describen en dicha orden, referentes al uso de material antisptico y de un solo uso para la extraccin de
sangre si se opta por dicho sistema, as como a la desinfeccin de la piel de la zona donde se obtenga la
muestra.

Y para que as conste se extiende la presente, la cual (Si / No) es firmada por los reseados en
unin al instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.

NOTA: Ser de aplicacin y por tanto de obligada resea, aquellos procedimientos especficos, establecidos por los
rganos competentes a nivel autonmico, respecto de las Comunidades con dicha competencia delegada.

VER ANEXOS I y II) formularios de remisin de muestras al instituto nacional de toxicologia y ciencias forenses.

37.- Acta de cadena de custodia (Anlisis clnicos)

En MUNICIPIO, siendo las _____horas del da ___de __________ de 201__ y en el centro

sanitario ____________________ante los funcionarios con nmero profesional 28047.____ y
28047.____, con la categora de __________ y de ___________se procede a solicitar a
D._______________________________ con nmero de colegiado ______, la custodia de las muestras
obtenidas (con fines teraputicos), el da ____de __________ de 201___, a D.N.I./ N.I.F. nmero
__________ con motivo de investigacin de drogas txicas estupefacientes o sustancias psicotrpicas se
haga constar en informe mdico, por parte del personal farmacutico del laboratorio destinatario los
siguientes extremos:

Personal que realiza la extraccin,

Condiciones de conservacin.
Identificacin de las muestras.
Laboratorio destinatario
Fecha y hora de envo.
Personal que efecta el traslado de las mismas.

Asimismo se significa, que de conformidad can lo establecido en la Ley de Enjuiciamiento

Criminal, se deber remitir el informe descrito por el medio ms rpido al Juzgado de Guardia y copia del
mismo al Cuerpo de Polica Local requirente,

Y para que as conste se extiende la presente, la cual (Si / No) es firmada por el reseado en
unin al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.

NOTA: Se usar la frmula de la obtencin con fines teraputicos en personas que se encuentren en estado de
inconsciencia y/o no puedan manifestar un consentimiento vlido y eficaz para la prctica de las pruebas, siendo
preceptivo para su anlisis, un Auto Judicial motivado.

38.- Acta de cadena de custodia (Test salivar)

En MUNICIPIO, siendo las ____ horas del da ___ de_________de 201__ , y en

_____________________________ante los funcionarios con nmero profesional 28047:_____ y
28047.___ con la categora de _______y __________, se hace entrega y solicita la custodia de las
 muestras obtenidas el da____ de ___________ de 201__, a D._______________________con
D.N.I./N.I.F nmero __________, en calidad de ____________________ con motivo de investigacin de
drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas.

Que por tal motivo, se instruye atestado con nmero de registra ______/_____.

Que las muestras a custodiar constan de ________paquete/s con nmero de

precinto_______________.

Espacio reservado para el precinto de las

pruebas

Firma de quien hace la entrega Firma del receptor.

En _________________________ siendo las_____ horas del da ___ de ___________

de 201___ y en
_______________________________________D.____________________________con D.N.I./ N.I.F
nmero __________, en calidad de _____________________, hace entrega de las muestres obtenidas
con motivo de investigacin de drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas a D.
___________________ , con D.N.I / N.I.F. nmero________ en calidad de
______________________________.
Firma de quien hace la entrega Firmo del receptor

Que siendo las horas del da____ de___________ de 201__, y en

_____________________, se procede al desprecintado de las muestras recibidas para su anlisis
por parte de D.____________________________ con D.N.I. / N.I.F. _________-
Firma de quien analiza las muestras
Observaciones:__________________________________________________
____________________________________________________________________.
Que una vez analizadas las muestras, se debern remitir sus resultados por el medio ms rpido
al Cuerpo de Polica Local remitente. CONSTE Y CERTIFICO.

VER ANEXOS I y II) formularios de remisin de muestras al instituto nacional de toxicologa y ciencias forenses.

39.- Acta de informacin de derechos al detenido

DATOS DEL DETENIDO O INVESTIGADO
Nombre: Apellidos:
Nacimiento Fecha de Nacimiento. Nombre de los padres.
Nacionalidad:
 Domicilio Doc n
D.N.I. N.I.F. Pasaporte Otro Carece
DATOS DE LA DETENCIN
Lugar de detencin Fecha de detencin. Hora de detencin. Hora puesta en libertad

Por su presunta participacin en un DELITO CONTRA LA SEGURIDAD VIAL y habiendo sido informado de sus derechos en el
mismo momento de la privacin de su libertad.
El detenido de conformidad con lo dispuesto en el artculo 520 de la LECrim., es informado nuevamente por esta diligencia
con entrega de una copia de la misma con respecto de las causas determinantes de su detencin y de los derechos
constitucionales que le asisten desde este momento, previsto en dicho precepto:
a) Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o algunas de las preguntas que le
formulen, o a manifestar que slo declarar ante el Juez.
b) Derecho a no declarar contra s mismo y a no confesarse culpable.
c) Derecho a designar abogado, sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 1.a) del artculo 527 y a ser asistido por l sin
demora injustificada. En caso de que, debido a la lejana geogrfica no sea posible de inmediato la asistencia de letrado, se
facilitar al detenido comunicacin telefnica o por videoconferencia con aqul, salvo que dicha comunicacin sea imposible.
d) Derecho a acceder a los elementos de las actuaciones que sean esenciales para impugnar la legalidad de la detencin o
privacin de libertad.
e) Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, sin demora injustificada, su privacin de
libertad y el lugar de custodia en que se halle en cada momento. Los extranjeros tendrn derecho a que las circunstancias
anteriores se comuniquen a la oficina consular de su pas.
f) Derecho a comunicarse telefnicamente, sin demora injustificada, con un tercero de su eleccin. Esta comunicacin se
celebrar en presencia de un funcionario de polica o, en su caso, del funcionario que designen el juez o el fiscal, sin perjuicio
de lo dispuesto en el artculo 527.
g) Derecho a ser asistido gratuitamente por un intrprete, cuando se trate de extranjero que no comprenda o no hable el
castellano o la lengua oficial de la actuacin de que se trate, o de personas sordas o con discapacidad auditiva, as como de
otras personas con dificultades del lenguaje.
h) Derecho a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de la institucin en que se
encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones Pblicas.
i) Derecho a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de la institucin en que se
encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones Pblicas.
j) Derecho a solicitar asistencia jurdica gratuita, procedimiento para hacerlo y condiciones para obtenerla.
Asimismo, se le informar del plazo mximo legal de duracin de la detencin hasta la puesta a disposicin de la
autoridad judicial y del procedimiento por medio del cual puede impugnar la legalidad de su detencin.
Cuando no se disponga de una declaracin de derechos en una lengua que comprenda el detenido, se le informar de
sus derechos por medio de un intrprete tan pronto resulte posible. En este caso, deber entregrsele, posteriormente y sin
demora indebida, la declaracin escrita de derechos en una lengua que comprenda.
En todos los casos se permitir al detenido conservar en su poder la declaracin escrita de derechos durante todo el
tiempo de la detencin.
Cumplimentando los derechos que le asisten y realizando las notificaciones preceptivas, SOLICITA:
SI / NO prestar declaracin.
Ser asistido por Letrado _____________________
SI / NO ser asistido por Letrado del Turno de Oficio, (por que los hechos estn exclusivamente tipificados como
delitos contra la seguridad del trfico).
SI / NO se comunique la detencin y lugar de custodia a: __________, que reside en
________________________________ y con nmero de telfono ______________.
SI / NO se comunique la detencin al Consulado de _______________________.
SI / NO ser asistido por interprete por SI / NO dominar la lengua castellana (u otra cooficial). El detenido puede revocar
su renuncia en cualquier momento. Se le entrega copia de los derechos reflejados en esta diligencia en el idioma
________________materno del detenido.
SI / NO ser reconocido por mdico de la sanidad pblica.
SI / NO solicitar asistencia jurdica gratuita.
Leda y conforme, la firma, de lo que como Secretario CERTIFICO.
DILIGENCIA.- Se extiende para hacer constar que seguidamente, se da cumplimiento a la voluntad del detenido
expresada en la Diligencia anterior por telefonema/s registrado/s en esta Dependencia con el/los nmero/s
_____________, de lo que como Secretario CERTIFICO.
Firma del Instructor. Firma del Secretario. Firma del Investigado. Firma Abogado.

40.- Acta de comunicacin al Colegio de Abogados.

 En MUNICIPIO, siendo las_____horas del da ____de__________ de 201__ , en la
C/___________________ ante los funcionarios con nmero profesional 28047.___________y
28047._____, con la categora de_________________y ______________en presencia de D.
_____________________________,nacido en _________ el da ____ de ___________ de 19___, hijo
de___________ y de _________ con domicilio en_____________________ en la
C/___________________________, con D.N.I / N.I.F. _______ con nmero de telfono __________ y
direccin do correo electrnico ______________ el cual figura como ( investigado no detenido / detenido)
en el presente atestado por ( conducir presuntamente bajo la influencia / negarse a efectuar las pruebas
reglamentarias de deteccin) de drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas y, en uso de
los derechos que le asisten de conformidad con lo establecido en la legislacin vigente y, en concreto, en
el artculo 520 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, formalizados en acta adjunta, se procede a dar
comunicacin al Ilustre Colegio de Abogados de ___________ sobre:

Designacin por parte del reseado paro ser asistido por parte de
D._____________________________, con nmero de Colegiado _______, y telfono _____________,
perteneciente al Ilustro Colegie de Abogados de Madrid.

Designacin por parte del reseado para ser asistido par porte de un Abogado del turno de oficio.

Renunciabilidad expresada por porte del reseado de ser asistido por abogado en uso de su
derecho y de conformidad con lo establecido en el artculo 520 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal,
realizando las siguientes observaciones:___________________________________________________
___________________________________________________________________________________.

Y para que as conste se extiende la presente, la cual (si/no) es firmada por el reseado en unin
al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
41. Diligencia de asistencia del Abogado.

Siendo las _______ horas del da_____ de _______________ de 201__, se persona en las
dependencias de este Cuerpo de Polica Local, el Sr. Letrado con nm. de identificacin ________
perteneciente al Ilustre Colegio de Abogados de ___________, quien lo hace dentro del plazo sealado en el
artculo 520.5, prrafo quinto de la LECrim., que asiste al detenido, y se le hace participe de lo que dispone
el citado Art. 520:
a) Solicitar, en su caso, que se informe al detenido o preso de los derechos establecidos en el apartado 2
y que se proceda, si fuera necesario, al reconocimiento mdico sealado en su letra i).
b) Intervenir en las diligencias de declaracin del detenido, en las diligencias de reconocimiento de que
sea objeto y en las de reconstruccin de los hechos en que participe el detenido. El abogado podr solicitar
al juez o funcionario que hubiesen practicado la diligencia en la que haya intervenido, una vez terminada
sta, la declaracin o ampliacin de los extremos que considere convenientes, as como la consignacin en
el acta de cualquier incidencia que haya tenido lugar durante su prctica.
c) Informar al detenido de las consecuencias de la prestacin o denegacin de consentimiento a la
prctica de diligencias que se le soliciten.
Si el detenido se opusiera a la recogida de las muestras mediante frotis bucal, conforme a las
previsiones de la Ley Orgnica 10/2007, de 8 de octubre, reguladora de la base de datos policial sobre
identificadores obtenidos a partir del ADN, el juez de instruccin, a instancia de la Polica Judicial o del
Ministerio Fiscal, podr imponer la ejecucin forzosa de tal diligencia mediante el recurso a las medidas
coactivas mnimas indispensables, que debern ser proporcionadas a las circunstancias del caso y
respetuosas con su dignidad.
d) Entrevistarse reservadamente con el detenido, incluso antes de que se le reciba declaracin por la
polica, el fiscal o la autoridad judicial, sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 527.
Y por ello solicita al Instructor de las presentes que:
1.- Que se informe al detenido respecto de lo establecido en el apartado _____ del artculo 520 de la
LECRIM.
2.- Que se proceda a al reconocimiento mdico del detenido por entender que se pueden dar las
siguientes circunstancias:______________________________________________.
3.- Que se consigne en diligencia los siguientes extremos
______________________________________ producidos durante su presencia.
4.- Que se le permita entrevistarse reservadamente con el detenido antes o tras el fin de la prctica su
declaracin ante el Instructor.
Antes o concluida la presente diligencia el Instructor acompaa al Sr. Abogado y detenido a la
sala/despacho/etc, situada a en las dependencias de esta Polica Local, para que en privado estos
entrevisten de forma reservada. La sala/despacho/etc., est dotada de medidas de seguridad
antievasivas. Siendo las __________ horas del da ____ de _______ de 201__. CONSTE Y CERTIFICO.

Firma del Instructor. Firma del Secretario. Firma del Abogado.

42.- Acta de comunicacin a persona designada.
De conformidad con lo que establece el artculo 520.2.k, de la LECrim, se procede a informar a la
persona designada por el detenido, de su privacin de libertad y el lugar de custodia, a D.
______________________, nacido en_____________, el da ____de __________ de 19___, hijo
de_________y de__________, con domicilio en __________ en la C/____________________ con D.N.I /
N.I.F. __________ , con nmero/s de telfono _______________ y direccin de correo electrnico
____________, y en su defecto de D.___________________________, nacido en __________ el
da____ de __________ de 19___, hijo de __________y de__________, con domicilio en
______________ en la C/______________________________, con D.N.I /.N.I.F.__________. con
nmero de telfono _________________y direccin de correo
electrnico____________________________.
Que practicados todos los trmites necesarios para la comunicacin, esta no ha podido ser
efectiva al no poder comunicar con la persona designada
por:_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
Y para que as conste se extiende la presente la cual (si / no) es firmada por el reseado en unin
al Instructor y Secretario de la mismo. CONSTE Y CERTIFICO.

43.- Acta de comunicacin a Oficina Consular de ____________________.

De conformidad con lo que establece el artculo 520.2.k, de la LECrim, se procede a informar a la
Oficina Consular de________________, con sede en Espaa, en_________, en la C/____________, con
nmero de telfono________________, nmero de Fax ______ y direccin de correo electrnico.

Que practicados todos los trmites necesarios para la comunicacin, esta no ha podido ser
efectiva al no poder comunicar con la Oficina Consular por: _____________________________________
____________________________________________________________________________________.
Y para que a conste se extiende la presente. CONSTE Y CERTIFICO.
44.- Acta de informacin de derechos de alcoholemia

En la Oficina Mvil de Denuncias de la Polica Local de MUNICIPIO, siendo las _________

horas, del da_________ de _____________________ de 201__, el Polica Local con N 28047._____,
en calidad de instructor de la presente Acta, en presencia de los testigos, Funcionarios de Polica Local N
28047.______.

INFORMAN a D/D_______________________________, con DNI___________, conductor del

vehculo con matrcula__________________ y domiciliado en la
calle______________________________________________________nm:______ de la localidad de
_____________________________________, provincia de ____________________.

Que: al ser requerido o cometer una infraccin en materia de trfico se le hace conocedor de lo
siguiente:

1- Que en virtud del articulo 12 de la Ley Sobre Trafico, Circulacin de Vehculos a Motor y
Seguridad Vial y por hallarse en uno de los supuestos del articulo 21 del Reglamento General de
Circulacin ( R.D. 13/92 de 17 de Enero), modificado por el R.D. 1333/94 de 20 de Junio, es requerido a
efectuar la prueba de determinacin de grado de impregnacin de alcohol en la sangre, que se realizara
por el procedimiento de medicin de aire espirado, con el aparato de precisin, marca DRAGER,
modelo MK-III y nmero de serie ARJK-0052 debidamente autorizado y asignado a esta Polica Local,
dicho aparato se encuentra verificado por el CENTRO ESPAOL DE METROLOGIA, con arreglo a la
O.M. de 27/7/94 en fecha 09-04-2012 y N de certificado _______________.

2- Que segn el artculo 12, apartado 2, del texto articulado de la Ley sobre Trfico, Queda
obligado a someterse a las pruebas de determinacin de grado de intoxicacin por alcohol, las cuales se
realizaran mediante el procedimiento de aire espirado.

3- Que de arrojar dicha prueba un resultado superior a la tasa mxima permitida, tendr derecho
a someterse a una segunda prueba, transcurridos un mnimo de 10 minutos desde la primera pudiendo
controlar que transcurre este tiempo por si mismo o por cualquiera de sus acompaantes.

4- Que de no estar conforme con los resultados obtenidos, podr contrastarlos si lo desea, con
anlisis clnicos, entendiendo que si estos arrojasen una tasa de alcohol en sangre superior a la
permitida, estara obligado a costear los gastos ocasionados.

5- Que la NEGATIVA a someterse a las referidas pruebas, PODRIA COMPORTAR LA

COMISION DE UN DELITO, CONTEMPLADO EN EL ART. 383 DEL CODIGO PENAL.

-MANIFESTANDO: Que SI/NO desea someterse a la prueba.

Y para que conste se pone por diligencia que firman el interesado y el Equipo Instructor.
45.- Acta de determinacin de grado de alcoholemia

1 PRUEBA -
En MUNICIPIO, siendo las______ horas, del da 6/09/2017, el Funcionario de Polica Local con
nmero profesional 28047._____, como Instructor de las presentes, en presencia de los agentes
actuantes 28047.____y 28047.___, procede a realizar la primera prueba para la determinacin de grado
de impregnacin alcohlica a D.________________________________________________,
DNI___________, domiciliado en la C/
________________________________________________,nm.______, del municipio de
_____________________________________, provincia de _______________________ quien se
somete voluntariamente a la misma despus de haber permanecido 20 minutos en presencia del equipo
instructor sin haber comido, bebido, fumado, ni realizado ejercicio fsico alguno. Dicha prueba se realiza
con el etilmetro de precisin, marca DRAGER, modelo MK-III y nmero de serie ARJK-0052
debidamente autorizado, dicho aparato se encuentra verificado por el CENTRO ESPAOL DE
METROLOGIA, con arreglo a la O.M. de 27/7/94 en fecha 09-04-2011 y N de certificado
_________________.

La prueba realizada da un resultado de _____ mg. de alcohol por litro de aire espirado,
manifestando su conformidad con la prueba.

2 PRUEBA -
En MUNICIPIO, siendo las______, horas del da 6/09/2017, el Funcionario de Polica Local con
nmero profesional 28047.___, como instructor de las presentes, procede a realizar la segunda prueba
para la determinacin del grado de impregnacin alcohlica a
D._________________________________________________________, una vez transcurridos
_____________ minutos desde la anterior, al objeto de contrastar, realizndose la prueba con el mismo
etilmetro que la primera y obtenindose un resultado de________mg. de alcohol por litro de aire
espirado.

PREGUNTADO: si desea contrastar los referidos resultados y SOMETERSE

VOLUNTARIAMENTE, a una extraccin de sangre para su anlisis clnico, que deber abonar en caso de
que el resultado de la misma sea positivo, manifiesta que _____ desea.

Que una vez realizada sta Acta firma el sometido a la prueba y el Equipo Instructor.

Firma del Instructor y Firma del Secretario Firma del Investigado.

(Sello de la Dependencia).
46.- Diligencia para hacer constar los protocolos del etilometro evidencial drager
alcotest_____________________con nmero de serie__________________.

Los Policas Locales:

47.- Acta de informacin de la denuncia y de los derechos al denunciado por delito leve.

En MUNICIPIO, siendo las horas del da _____de ____________ del ao 201__ por los
Funcionarios del Cuerpo de Polica Local, provistos de Documentos Profesionales nmeros y en calidad
de instructor y secretario se procede a la informar a D./Da nacido en ( )el de de 19 hijo de y de
domiciliado en la localidad de provincia de calle________________ nm.,___________ escalera piso
puerta titular de D.N.I._______________________ nm___________ expedido en________ con
fecha______________ que ha sido denunciado por D___________________ por su presunta
participacin en los siguientes
hechos______________________________________________________________________________
________________ Por su presunta participacin en un DELITO CONTRA LA SEGURIDAD VIAL y
habiendo sido informado de sus derechos constitucionales que le asisten desde este momento, con
entrega de una copia de la misma, con:
1.- Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o algunas de las
preguntas que le formulen, o a manifestar que slo declarar ante el Juez.
2.- Derecho a no declarar contra s mismo y a no confesarse culpable.
3.- Derecho a designar abogado, sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 1.a) del artculo 527
y a ser asistido por l sin demora injustificada. En caso de que, debido a la lejana geogrfica no sea
posible de inmediato la asistencia de letrado, se facilitar al detenido comunicacin telefnica o por
videoconferencia con aqul, salvo que dicha comunicacin sea imposible.
4.- Derecho a acceder a los elementos de las actuaciones que sean esenciales para impugnar la
legalidad de la detencin o privacin de libertad.
5.- Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, sin demora
injustificada, su privacin de libertad y el lugar de custodia en que se halle en cada momento. Los
extranjeros tendrn derecho a que las circunstancias anteriores se comuniquen a la oficina consular de
su pas.
6.- Derecho a comunicarse telefnicamente, sin demora injustificada, con un tercero de su
eleccin. Esta comunicacin se celebrar en presencia de un funcionario de polica o, en su caso, del
funcionario que designen el juez o el fiscal, sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 527.
7.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intrprete, cuando se trate de extranjero que no
comprenda o no hable el castellano o la lengua oficial de la actuacin de que se trate, o de personas
sordas o con discapacidad auditiva, as como de otras personas con dificultades del lenguaje.
8.- Derecho a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de
la institucin en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras
Administraciones Pblicas.
9.- Derecho a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de
la institucin en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras
Administraciones Pblicas.
10.- Derecho a solicitar asistencia jurdica gratuita, procedimiento para hacerlo y condiciones
para obtenerla.
11.- Asimismo, se le informar del plazo mximo legal de duracin de la detencin hasta la
puesta a disposicin de la autoridad judicial y del procedimiento por medio del cual puede impugnar la
legalidad de su detencin.
12.- Cuando no se disponga de una declaracin de derechos en una lengua que comprenda el
detenido, se le informar de sus derechos por medio de un intrprete tan pronto resulte posible. En este
caso, deber entregrsele, posteriormente y sin demora indebida, la declaracin escrita de derechos en
una lengua que comprenda.
13.- En todos los casos se permitir al detenido conservar en su poder la declaracin escrita de
derechos durante todo el tiempo de la detencin.
 Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma y recibe el denunciado, tras
haberla ledo por s, en unin del Instructor y de m el Secretario, que CERTIFICO.

48.- Acta de signos externos

En MUNICIPIO, siendo las_____ horas del da___ de ________ de 201 ___, en el

centro sanitario ______________ ante los funcionarios con nmero profesional 28047.____y 28047.____
y con la categora de _____________ y de _______________, se hace CONSTAR:
Los siguientes signos observados en D. ______________________________, con D.N.I / N.I.F.
nmero___________, con una estatura aproximada de _________centmetros y un peso de
_______kilogramos.

Estado de los vestidos: _________________________________________.

Habla:_______________________________________________________.
Rostro: ___________________________________________________.
Mirada:______________________________________________________.
Ojos: _______________________________________________________.
Pupilas:_____________________________________________________.
Labios y boca: _____________________________________________.
Mandbula:___________________________________________________
Piel:________________________________________________________.
Deambulacin:_______________________________________________
Girar:_ ___________________________________________________
Capacidad de orientacin:_______________________________________.
Comportamiento:________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________.
Manifestaciones espontneas:_______________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
Observaciones:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________.
Y para que as conste se extiende la presente, la cual es firmada por los reseados en unin al
Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.

NOTA: Se consignaran todos los signos observados durante los diferentes momentos de los que se componen las
pruebas, transcribiendo en el presente, todas aquellas anotaciones en el acta de campo de signos externos.
49.- Acta de Campo de signos externos del conductor investigado.

En ___________________, y en la C/___________________, siendo las ______ horas del da

____ de _________________ de 201__, por parte de los policas con NIP_____________ y
________________, se procede por medio de la presente a la descripcin de los signos externos
observados en D/ D _______________________, con DNI_____________________, significando que
se aprecian los siguientes:

Constitucin fsica Aspectos externos Rostro Ojos

Estatura Heridas / Plido Velados
cm contusiones Enrojecido Llorosos
Peso Vestimenta Sudoroso Brillantes
kg Manchada Congestionado Blancos
Corpulento Rota Desencajado Conjuntiva
Medio Desordenada hemorrgica
Menudo
Pupilas Boca, labios y Habla Expresin
lengua verbal
Dilatadas Boca y lengua seca Pastosa Respuesta
(medriasis) Labios enrojecidos Balbuceante embrollada
Contradas Labios morados Titubeante Incoherente
(miosis) Imposibilidad de Entrecortada Repetitiva
Aniso Coria salivar Ceceante Locuacidad
Nistagmo Mandbula Conexiones
Reactivas desplazada ilgicas

Comportamiento Deambulacin y respuestas motoras Otros signos

observados
Agresivo Oscilante Psicosis
Insultante Tambaleante Alucinaciones
Indiferente Incapacidad para mantenerse de pe Convulsiones
Arrogante Desorientada Temblores
Eufrico Incapacidad de girar sobre su eje Lentitud
Violento Muestra del signo de Romberg Perdidas de
No coopera Respuestas motoras incoherentes memoria
Dependencia
psicolgica

El reseado manifiesta de manera espontnea el consumo de las siguientes sustancias:

Sustancias: Hachis/marihuana Cocana xtasis Anfetaminas GHB

Ketamina Alcohol Otras_____________________

Pautas de consumo: Menos de 1 hora. De 1 a 3 horas.

De 3 a 6 horas. En las ltimas 24 horas.

Otros signos observados o detalles de comportamiento:__________________

CONSTE Y CERTIFICO.

NOTA: Cuestionario desarrollado en la pgina ...

50.- Diligencia de signos y reacciones externas.

Se extiende en _____________________(___________), siendo las _____ horas, del da _____ de

___________ de 201__., por parte del Agente de la Polica Local con NIP________ como Instructor, y el
Agente de igual clase y NIP _________________ como Secretario, para hacer constar los signos,
reacciones y conducta del identificado como D/D________________, el cual es conductor del vehculo
marca_____________, modelo _______________, color ____________, con placa de matrcula _____,
comprobndose la siguiente sintomatologa:

CONSTITUCIN FSICA: Corpulento Medio Menudo.

SIGNOS EXTERNOS: Contusiones Heridas Suciedad.

ASPECTO GENERAL: Abatimiento Temblores Nerviosismo.

CONDUCTA GENERAL: Dueo de si. Arrogante. Enervado

Rudo. Educado Otro.

DEAMBULACIN: Normal Medio vacilante. Muy vacilante.

ROSTRO: Congestionado. Plido. Sudores.

CARCTER DEL HABLA: Clara Pastosa Titubeante.

MIRADA: Ojos brillantes. Apagados. Velados. Enrojecidos.

CAPACIDAD DE EXPOSICIN: Repeticiones Hilacin de ideas. Respuestas claras

Embrolladas Incoherentes.

ALIENTO: Alitosis etlica: SI NO.

CANTIDAD DE ALCOHOL CONSUMIDA EN LAS LTIMAS 24 HORAS:___________

LTIMA COMIDA REALIZADA: Segn el propio conductor:____________________________.

Y para que as conste, se extiende la presente, en el lugar y fecha anteriormente sealados, firmndola los
Agentes actuantes como Instructor y Secretario.
51.- Acta de antecedentes y requisitorias.

En MUNICIPIO, siendo las_____horas del da ____ de ________de 201__, por porte de los
funcionarios con nmero profesional 28047._____y 28047.______ , con la categora de ____________y
de _______________,se procede a la consulta de antecedentes penales y policiales de D,
__________________________ nacido en _______ el da___ de_________ de 19___, hijo de _______
y de _________, con domicilio en _________ en la C/_________________,con D.N.I./N,I.F. _______ con
nmero de telfono ________ y direccin de correo electrnico ______________, de conformidad con lo
establecido en e] artculo 292 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, constando los siguientes:

Consultada la base de datos de (Guardia Civil / Cuerpo Nacional de Polica), se observa que al
reseado le constan los siguientes antecedentes:

Un presunto delito, con nmero de diligencias___________ de fecha de ________________.

Un presunto delito, con nmero de diligencias____________de fecha de ______________ .

Por parte del (Juzgado /Audiencia/Tribunal) ___________________, con nmero de

procedimiento ____________ de fecha de ________________, en la que se
solicita________________________________________________________.

Por parte del (Juzgado /Audiencia/Tribunal) ___________________, con nmero de

procedimiento ____________ de fecha de ________________, en la que se
solicita________________________________________________________.
Observaciones:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Y para que as conste se extiende la presente, la cual (si / no) es firmada por el reseado en
unin al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
52.- Acta de lugar y medio de citacin

En MUNICIPIO, siendo las _____horas del da ____ de __________ de 201___, en la C/

_________________ ante los funcionarios con nmero profesional 28047.______y 28047._______, con
la categora de__________y __________, se procede a informar verbalmente a
D._________________________________________,nacido en ____________ el da___ de __________
de 19___, hijo de __________ y de _________ con domicilio en ________________ en la
C/_______________________ con D.N.I. /N.I.F._____________ con nmero de telfono
______________ y direccin de correo electrnico __________________________ que deber
comparecer en el da y hora en que sea citado en el Juzgado de Instruccin en servicio de Guardia, en
calidad de investigado, ofreciendo como datos para su citacin los siguientes:

Domicilio:_______________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Telfono/s:____________________________________________________________

Centro de Trabajo:______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Otros datos que permitan su localizacin:_____________________________________

____________________________________________________________________.

Y para que as conste se extiende la presente, la cual (si / no) es firmada por el reseado en
unin al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
53.- Acta de informacin de derechos y ofrecimiento de acciones al perjudicado por delito

En MUNICIPIO, siendo las ________ horas, del da_____ de _______________ de 201__, se

levanta la presente acta de informacin de derechos y ofrecimiento de acciones al perjudicado por el
Instructor, con nmero de carn profesional 28047.___ que instruye, y por el Polica, con nmero de carn
profesional28047.___ que certifica, para hacer constar que a
D./D.__________________________________________, con D.N.I./ N.I.E____________________,
con domicilio en__________________________________, lugar de trabajo
habitual____________________, telfonos_________________________ correo
electrnico_________________________________________, se le instruye de los derechos que le
asisten como ofendido o perjudicado, conforme a lo dispuesto en los artculos 109, 110 y 771.1 de la Ley
de Enjuiciamiento Criminal.

LAS ACCIONES Y DERECHOS QUE SE CITAN SON:

Derecho a mostrarse parte en la causa sin necesidad de formular querella.

Derecho a nombrar abogado o instar el nombramiento de abogado de oficio en caso de ser titular del
derecho a la asistencia jurdica gratuita segn la Ley 1/1996 y RD 2103/1996.
Derecho a, una vez personado en la causa, tomar conocimiento de lo actuado sin perjuicio de lo
dispuesto en los artculos 301 y 302 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal e instar lo que a su derecho
convenga.
Se le comunica que, aunque no haga uso del anterior derecho, el Ministerio Fiscal ejercitar, adems
de las acciones penales que procedan, las acciones civiles que correspondan, salvo renuncia expresa por
su parte.
Derecho a renunciar a la restitucin de la cosa, reparacin del dao e indemnizacin del perjuicio
causado por el hecho punible.
Si ha sido vctima, directa o indirecta, de un delito violento o contra la libertad sexual, se le informa del
contenido de los derechos que se declaran en la Ley 35/1995, de 11 de diciembre.
Una vez informado el ofendido / perjudicado, manifiesta su deseo de:
Presentar denuncia
 No presentar denuncia
Posponer su decisin
Otros_______________

Dndose por instruido es informado, firma la presente. CONSTE Y CERTIFICO.

EL INSTRUCTOR EL SECRETARIO PERJUDICADO (o representante)

54.-Ofrecimiento de acciones por lesiones de trfico.

Interesado/a D/a.:
D.N.I./pasaporte nmero
Accidente de trfico n
Fecha del accidente
Matrcula vehculos
implicados
Personas lesionadas

Por la presente se le comunica, que hallndose Vd. implicado/a en el accidente de trfico reseado
mas arriba, puede interponer denuncia por LESIONES EN ACCIDENTE DE TRFICO.

Por ello se le notifica que tiene Vd., en caso de considerarse el hecho como Delito leve, no podr
hacer valer sus derechos en va penal salvo que formule la correspondiente denuncia ante el Juzgado de
Guardia, Comisaras de Polica Nacional, de Polica Local, o Guardia Civil, disponiendo de un plazo de
UN (1) AO desde que ocurrieron los hechos. Si se considerara el hecho como Delito menos grave, el
plazo para interponer denuncia ser de CINCO (5) AOS desde que ocurrieron los hechos. Le
advertimos que el atestado de Polica Local, Guardia Civil o parte de asistencia sanitaria, no sustituyen a
la denuncia, que necesariamente deber formular el propio accidentado.
 Puede mientras tanto, ponerse en contacto con su Compaa de Seguros, y en su caso, con la del
vehculo contrario, para intentar solucionarlo de mutuo acuerdo, y sin necesidad de intervencin del Juzgado,
las posibles indemnizaciones a que crea que puede tener derecho.

En caso contrario, y si no consiguen un acuerdo conveniente para ambas partes, siempre podr
optar entre:

* Denunciar los hechos ante esta Polica Local o Juzgado correspondiente.

* Reclamar sus derechos por el procedimiento civil correspondiente.

Lo que se le notifica a Vd. a los efectos de que sirva la presente de ofrecimiento de acciones al
perjudicado/a, conforme a lo previsto en los artculos 109, 110 y 771 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

------------, a de de
Efectu la notificacin Recib la notificacin
POLICA LOCAL NIP INTERESADO/A

55.- Acta de identificacin de usuarios.

En MUNICIPIO, en la C/ ___________________, siendo las _____ horas del da _____ de

______________ de _______, ante los funcionarios con nmero 28047. _____ y 28047.______, y con
categora de _____________ y ____________, se procede a identificar a los usuarios del vehculo
matrcula ____________, cuyo conductor es requerido para someterse a las pruebas de deteccin de
drogas txicas, estupefacientes psicotrpicas, resultando ser estos:

D._________________________, nacido en______________, el _________, hijo de ______________ y

de ____________, con domicilio en ________________, C/ _______________________________, con
DNI / NIF ___________________, con nmero de telfono _________________ y direccin de correo
electrnico ____________________, el cual viajaba en el asiento. (Habr de indicarse la posicin que
ocupa en el asiento, tanto de turismo como de motocicletas, especificando el nmero de asiento en caso
de tratarse de un autobs).

D._________________________, nacido en______________, el _________, hijo de

______________ y de ____________, con domicilio en ________________, C/
_______________________________, con DNI / NIF ___________________, con nmero de telfono
_________________ y direccin de correo electrnico ____________________, el cual viajaba en el
asiento.

D._________________________, nacido en______________, el _________, hijo de

______________ y de ____________, con domicilio en ________________, C/
_______________________________, con DNI / NIF ___________________, con nmero de telfono
_________________ y direccin de correo electrnico ____________________, el cual viajaba en el
asiento.

D._________________________, nacido en______________, el _________, hijo de

______________ y de ____________, con domicilio en ________________, C/
_______________________________, con DNI / NIF ___________________, con nmero de telfono
_________________ y direccin de correo electrnico ____________________, el cual viajaba en el
asiento.

Observaciones:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
__________________.CONSTE Y CERTIFICO.

56.- Acta de informacin de derechos al investigado (no detenido). A

En MUNICIPIO, siendo las 00,00 horas del da 00-00-201__, se procede a informar

D.__________________________, DNI _____________, y domicilio
en____________________________, en calidad de INVESTIGADO, como autor de un presunto delito
contra la seguridad vial, es informado de los derechos constitucionales que le asisten desde este
momento, consistentes en:
1.- Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o algunas de las
preguntas que le formulen, o a manifestar que slo declarar ante el Juez.
2.- Derecho a no declarar contra s mismo y a no confesarse culpable.
3.- Derecho a designar abogado, sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 1.a) del artculo 527 y
a ser asistido por l sin demora injustificada. En caso de que, debido a la lejana geogrfica no sea posible
de inmediato la asistencia de letrado, se facilitar al detenido comunicacin telefnica o por
videoconferencia con aqul, salvo que dicha comunicacin sea imposible.
4.- Derecho a acceder a los elementos de las actuaciones que sean esenciales para impugnar la
legalidad de la detencin o privacin de libertad.
5.- Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, sin demora
injustificada, su privacin de libertad y el lugar de custodia en que se halle en cada momento. Los
extranjeros tendrn derecho a que las circunstancias anteriores se comuniquen a la oficina consular de su
pas.
6.- Derecho a comunicarse telefnicamente, sin demora injustificada, con un tercero de su
eleccin. Esta comunicacin se celebrar en presencia de un funcionario de polica o, en su caso, del
funcionario que designen el juez o el fiscal, sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 527.
7.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intrprete, cuando se trate de extranjero que no
comprenda o no hable el castellano o la lengua oficial de la actuacin de que se trate, o de personas
sordas o con discapacidad auditiva, as como de otras personas con dificultades del lenguaje.
 8.- Derecho a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de
la institucin en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones
Pblicas.
9.- Derecho a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal y, en su defecto, por el de
la institucin en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de otras Administraciones
Pblicas.
10.- Derecho a solicitar asistencia jurdica gratuita, procedimiento para hacerlo y condiciones para
obtenerla.
11.- Asimismo, se le informar del plazo mximo legal de duracin de la detencin hasta la puesta
a disposicin de la autoridad judicial y del procedimiento por medio del cual puede impugnar la legalidad
de su detencin.
12.- Cuando no se disponga de una declaracin de derechos en una lengua que comprenda el
detenido, se le informar de sus derechos por medio de un intrprete tan pronto resulte posible. En este
caso, deber entregrsele, posteriormente y sin demora indebida, la declaracin escrita de derechos en
una lengua que comprenda.
13.- En todos los casos se permitir al detenido conservar en su poder la declaracin escrita de
derechos durante todo el tiempo de la detencin.
MANIFESTANDO EL INVESTIGADO QUE:
-SI/NO desea declarar.
-SI/NO designa abogado.
-SI/NO desea intrprete.
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma y recibe el denunciado, tras
haberla ledo por s, en unin del Instructor y de m el Secretario, que CERTIFICO.

El uso por parte del investigado no detenido / detenido, de los derechos que le asisten, dar lugar a la
resea por diligencia de la comunicacin de dicho derecho en funcin del mismo.
(Se extender en el caso en que no proceda la detencin siempre que el imputado ofrezca domicilio
conocido y de fianza suficiente de comparecer ante la Autoridad Judicial cuando sea citado).

57.- ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS AL INVESTIGADO NO DETENIDO. B

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL INVESTIGADO
Nombre: Apellidos:

Nacimiento Fecha de Nacimiento. Nombre de los padres.

Nacionalidad:

Domicilio Doc.n

D.N.I. N.I.F. Pasaporte Otro

Carece
DATOS DE LA DETENCIN
Lugar de detencin Fecha de detencin. Hora de detencin.

INFORMACIN DE DERECHOS
Se procede a informar al reseado, en calidad de INVESTIGADO, como autor de un
presunto delito contra la seguridad vial, que es es informado de los derechos constitucionales
que le asisten desde este momento, consistentes en:
1.- Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o
algunas de las preguntas que le formulen, o a manifestar que slo declarar ante el Juez.
 2.- Derecho a no declarar contra s mismo y a no confesarse culpable.
3.- Derecho a designar abogado, sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 1.a) del
artculo 527 y a ser asistido por l sin demora injustificada. En caso de que, debido a la lejana
geogrfica no sea posible de inmediato la asistencia de letrado, se facilitar al detenido
comunicacin telefnica o por videoconferencia con aqul, salvo que dicha comunicacin sea
imposible.
4.- Derecho a acceder a los elementos de las actuaciones que sean esenciales para
impugnar la legalidad de la detencin o privacin de libertad.
5.- Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, sin
demora injustificada, su privacin de libertad y el lugar de custodia en que se halle en cada
momento. Los extranjeros tendrn derecho a que las circunstancias anteriores se comuniquen a
la oficina consular de su pas.
6.- Derecho a comunicarse telefnicamente, sin demora injustificada, con un tercero de
su eleccin. Esta comunicacin se celebrar en presencia de un funcionario de polica o, en su
caso, del funcionario que designen el juez o el fiscal, sin perjuicio de lo dispuesto en el
artculo 527.
7.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intrprete, cuando se trate de extranjero
que no comprenda o no hable el castellano o la lengua oficial de la actuacin de que se trate, o
de personas sordas o con discapacidad auditiva, as como de otras personas con dificultades del
lenguaje.
8.- Derecho a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal y, en su defecto,
por el de la institucin en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de
otras Administraciones Pblicas.
9.- Derecho a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal y, en su defecto,
por el de la institucin en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de
otras Administraciones Pblicas.
10.- Derecho a solicitar asistencia jurdica gratuita, procedimiento para hacerlo y
condiciones para obtenerla.
11.- Asimismo, se le informar del plazo mximo legal de duracin de la detencin hasta
la puesta a disposicin de la autoridad judicial y del procedimiento por medio del cual puede
impugnar la legalidad de su detencin.
12.- Cuando no se disponga de una declaracin de derechos en una lengua que
comprenda el detenido, se le informar de sus derechos por medio de un intrprete tan pronto
resulte posible. En este caso, deber entregrsele, posteriormente y sin demora indebida, la
declaracin escrita de derechos en una lengua que comprenda.
13.- En todos los casos se permitir al detenido conservar en su poder la declaracin
escrita de derechos durante todo el tiempo de la detencin.
MANIFESTANDO EL INVESTIGADO QUE:
-SI/NO desea declarar.
-SI/NO designa abogado.
-SI/NO desea intrprete.
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma y recibe el denunciado,
tras haberla ledo por s, en unin del Instructor y de m el Secretario, que CERTIFICO.

El uso por parte del investigado no detenido / detenido, de los derechos que le asisten, dar lugar a la
resea por diligencia de la comunicacin de dicho derecho en funcin del mismo.

(Se extender en el caso en que no proceda la detencin siempre que el imputado ofrezca domicilio
conocido y de fianza suficiente de comparecer ante la Autoridad Judicial cuando sea citado).
58.- ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS AL INVESTIGADO NO DETENIDO. C
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL INVESTIGADO
Nombre: Apellidos:

Nacimiento Fecha de Nacimiento. Nombre de los padres.

Nacionalidad:

Domicilio Doc.n

D.N.I. N.I.F. Pasaporte Otro

Carece
DATOS DE LA DETENCIN
Lugar de detencin Fecha de detencin. Hora de detencin.

INFORMACIN DE DERECHOS
 Se procede a informar al reseado, en calidad de INVESTIGADO, como autor de un
presunto delito contra la seguridad vial, que es es informado de los derechos constitucionales
que le asisten desde este momento, consistentes en:
1.- Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o
algunas de las preguntas que le formulen, o a manifestar que slo declarar ante el Juez.
2.- Derecho a no declarar contra s mismo y a no confesarse culpable.
3.- Derecho a designar abogado, sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 1.a) del
artculo 527 y a ser asistido por l sin demora injustificada. En caso de que, debido a la lejana
geogrfica no sea posible de inmediato la asistencia de letrado, se facilitar al detenido
comunicacin telefnica o por videoconferencia con aqul, salvo que dicha comunicacin sea
imposible.
4.- Derecho a acceder a los elementos de las actuaciones que sean esenciales para
impugnar la legalidad de la detencin o privacin de libertad.
5.- Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, sin
demora injustificada, su privacin de libertad y el lugar de custodia en que se halle en cada
momento. Los extranjeros tendrn derecho a que las circunstancias anteriores se comuniquen a
la oficina consular de su pas.
6.- Derecho a comunicarse telefnicamente, sin demora injustificada, con un tercero de
su eleccin. Esta comunicacin se celebrar en presencia de un funcionario de polica o, en su
caso, del funcionario que designen el juez o el fiscal, sin perjuicio de lo dispuesto en el
artculo 527.
7.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intrprete, cuando se trate de extranjero
que no comprenda o no hable el castellano o la lengua oficial de la actuacin de que se trate, o
de personas sordas o con discapacidad auditiva, as como de otras personas con dificultades del
lenguaje.
8.- Derecho a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal y, en su defecto,
por el de la institucin en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de
otras Administraciones Pblicas.
9.- Derecho a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal y, en su defecto,
por el de la institucin en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de
otras Administraciones Pblicas.
10.- Derecho a solicitar asistencia jurdica gratuita, procedimiento para hacerlo y
condiciones para obtenerla.
11.- Asimismo, se le informar del plazo mximo legal de duracin de la detencin hasta
la puesta a disposicin de la autoridad judicial y del procedimiento por medio del cual puede
impugnar la legalidad de su detencin.
12.- Cuando no se disponga de una declaracin de derechos en una lengua que
comprenda el detenido, se le informar de sus derechos por medio de un intrprete tan pronto
resulte posible. En este caso, deber entregrsele, posteriormente y sin demora indebida, la
declaracin escrita de derechos en una lengua que comprenda.
13.- En todos los casos se permitir al detenido conservar en su poder la declaracin
escrita de derechos durante todo el tiempo de la detencin.
MANIFESTANDO EL INVESTIGADO QUE:
-SI/NO desea declarar.
-SI/NO designa abogado.
-SI/NO desea intrprete.
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma y recibe el denunciado,
tras haberla ledo por s, en unin del Instructor y de m el Secretario, que CERTIFICO.
 El uso por parte del investigado no detenido / detenido, de los derechos que le asisten, dar lugar a la
resea por diligencia de la comunicacin de dicho derecho en funcin del mismo.

(Se extender en el caso en que no proceda la detencin siempre que el imputado ofrezca domicilio
conocido y de fianza suficiente de comparecer ante la Autoridad Judicial cuando sea citado).

59.- ACTA DE INFORMACIN DE DERECHOS AL INVESTIGADO NO DETENIDO. D

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL INVESTIGADO
Nombre: Apellidos:

Nacimiento Fecha de Nacimiento. Nombre de los padres.

Nacionalidad:

Domicilio Doc.n

D.N.I. N.I.F. Pasaporte Otro

Carece
DATOS DE LA DETENCIN
Lugar de detencin Fecha de detencin. Hora de detencin.

INFORMACIN DE DERECHOS
Se procede a informar al reseado, en calidad de INVESTIGADO, como autor de un
presunto delito contra la seguridad vial, que es es informado de los derechos constitucionales
que le asisten desde este momento, consistentes en:
1.- Derecho a guardar silencio no declarando si no quiere, a no contestar alguna o
algunas de las preguntas que le formulen, o a manifestar que slo declarar ante el Juez.
2.- Derecho a no declarar contra s mismo y a no confesarse culpable.
3.- Derecho a designar abogado, sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado 1.a) del
artculo 527 y a ser asistido por l sin demora injustificada. En caso de que, debido a la lejana
geogrfica no sea posible de inmediato la asistencia de letrado, se facilitar al detenido
comunicacin telefnica o por videoconferencia con aqul, salvo que dicha comunicacin sea
imposible.
4.- Derecho a acceder a los elementos de las actuaciones que sean esenciales para
impugnar la legalidad de la detencin o privacin de libertad.
5.- Derecho a que se ponga en conocimiento del familiar o persona que desee, sin
demora injustificada, su privacin de libertad y el lugar de custodia en que se halle en cada
momento. Los extranjeros tendrn derecho a que las circunstancias anteriores se comuniquen a
la oficina consular de su pas.
6.- Derecho a comunicarse telefnicamente, sin demora injustificada, con un tercero de
su eleccin. Esta comunicacin se celebrar en presencia de un funcionario de polica o, en su
caso, del funcionario que designen el juez o el fiscal, sin perjuicio de lo dispuesto en el
artculo 527.
7.- Derecho a ser asistido gratuitamente por un intrprete, cuando se trate de extranjero
que no comprenda o no hable el castellano o la lengua oficial de la actuacin de que se trate, o
de personas sordas o con discapacidad auditiva, as como de otras personas con dificultades del
lenguaje.
8.- Derecho a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal y, en su defecto,
por el de la institucin en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de
otras Administraciones Pblicas.
9.- Derecho a ser reconocido por el mdico forense o su sustituto legal y, en su defecto,
por el de la institucin en que se encuentre, o por cualquier otro dependiente del Estado o de
otras Administraciones Pblicas.
10.- Derecho a solicitar asistencia jurdica gratuita, procedimiento para hacerlo y
condiciones para obtenerla.
11.- Asimismo, se le informar del plazo mximo legal de duracin de la detencin hasta
la puesta a disposicin de la autoridad judicial y del procedimiento por medio del cual puede
impugnar la legalidad de su detencin.
12.- Cuando no se disponga de una declaracin de derechos en una lengua que
comprenda el detenido, se le informar de sus derechos por medio de un intrprete tan pronto
resulte posible. En este caso, deber entregrsele, posteriormente y sin demora indebida, la
declaracin escrita de derechos en una lengua que comprenda.
13.- En todos los casos se permitir al detenido conservar en su poder la declaracin
escrita de derechos durante todo el tiempo de la detencin.
MANIFESTANDO EL INVESTIGADO QUE:
-SI/NO desea declarar.
-SI/NO designa abogado.
-SI/NO desea intrprete.
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
- SI/NO
Y para que conste, se extiende la presente diligencia, que firma y recibe el denunciado,
tras haberla ledo por s, en unin del Instructor y de m el Secretario, que CERTIFICO.
 El uso por parte del investigado no detenido / detenido, de los derechos que le asisten, dar lugar a la
resea por diligencia de la comunicacin de dicho derecho en funcin del mismo.

(Se extender en el caso en que no proceda la detencin siempre que el imputado ofrezca domicilio
conocido y de fianza suficiente de comparecer ante la Autoridad Judicial cuando sea citado).
60.- Acta de inmovilizacin de vehculo a motor.

Siendo las _____horas del da ___/___/20___, por los funcionarios de Polica 28047. ____ y
28047. ____, al amparo del Artculo 84 de la Ley sobre Trfico, Circulacin de Vehculos a Motor y
Seguridad Vial, se procede a la inmovilizacin con carcter cautelar del vehculo matrcula
____________, Marca ___________,Modelo____________,color______,. Conductor D.
_________________________________ Permiso conduccin n ______________ y domicilio en la
C/____________________________ N _____ de la localidad
de____________________________________Provincia de__________.
En relacin a las infracciones de los artculos:
Art 60 LSV. Permiso/ Licencia de conduccin. Boletn n _______________.
Art 61 LSV Permiso de circulacin. Boletn n ___________________.
Art 62 LSV. Vehculo sin matrcula. Boletn n ___________________.
Art 65.5-d LSV. Negativa a someterse alcoholemia. Boletn n __________.
Art. 3 RDL 8/2004. Carecer de Seguro Obligatorio Boletn n ______________.
De su utilizacin pueda derivarse un riesgo grave para la circulacin. ____.
Otros _______________________________________________________.
Artculo 25 del Reglamento General de Circulacin, en relacin a las infracciones de los artculos:
Art 20 RGC. Tasa positiva de Alcoholemia Boletn n ______________.
Dicha inmovilizacin se lleva a efecto en ___________________________________, debido a
que_____________________________________,mediante PROCEDIMIENTO MECNICO EN
RUEDA CEPO nmero.______, OTRO ____.
El vehculo presenta los siguientes DAOS:__________________________________

____________________________________________________________________.

SI NO, se toman fotografas.

Que se informa a D.__________________________________con DNI n _________________
CONDUCTOR, PROPIETARIO, del vehculo inmovilizado, que en caso de incumplir la inmovilizacin,
podra incurrir en un ILICITO PENAL.(Art. 556 del C.P.)
Y para que conste, una vez leda la presente, es firmada por el CONDUCTOR PROPIETARIO del
vehculo inmovilizado en unin de la fuerza actuante CONSTE Y CERTIFICO.
28047.______ y 28047._______ El Interesado.

DILIGENCIA DE ENTREGA DEL VEHCULO AL INTERSADO.- Siendo las _____ horas

del da ___/_____/20___, habiendo desaparecido las causas que motivaron la inmovilizacin cautelar del
vehculo matrcula __________, marca _____________, modelo,________________,Se hace entrega del
mismo a D.______________________________________________________________con Permiso de
Conducir n _______________________________ y con domicilio en C/
___________________________________ N ______ de la Localidad de _____________, Provincia de
________________. CONSTE Y CERTIFICO
28047.____ y 28047.____ El interesado

DILIGENCIA DE ENTREGA DEL VEHCULO A PERSONA DISTINTA AL INTERESADO.-

Siendo las _____ horas del da ______ de ________________ de 20___, en virtud de lo establecido en
los Artculos 25-1 y 25-2, del RGCirc., se hace cargo del vehculo inmovilizado, matrcula
____________marca________________,modelo_________________,
D._____________________________________________________con Permiso de Conducir n
____________ y domicilio en C/ ___________________________________ N ______ de la Localidad
de _____________, Provincia de ________________ en calidad de _____________.
 Que por la presente queda enterado de la responsabilidad que adquiere al hacerse cargo del
vehculo y de las causas que motivaron la inmovilizacin del mismo.
Firmando las presentes en prueba de conformidad. CONSTE Y CERTIFICO.
28047.___ y 28047.____ El Interesado

INFORMACIN AL CONDUCTOR DEL VEHCULO

En el lugar y fecha que mas abajo se indica y por los hechos que constan en la presente Acta, y en
caso de negativa del conductor y/o titular implicado, a firmar dicho documento o rechazarlo, se le hace
saber QUE:

El quebrantamiento de la Inmovilizacin o depsito pudiera ser constitutivo de delito de

desobediencia a Agente de la Autoridad en el ejercicio de sus funciones, tipificado en el artculo 556 del
Cdigo Penal
El levantamiento de la inmovilizacin o depsito deber hacerse justificando ante la Autoridad u
Organismo a cuya disposicin se encuentre el vehculo primero y ante la Polica Local de Collado Villalba
despus, la desaparicin de las causas que motivaron tal medida
En el caso de resultado positivo en las pruebas de deteccin alcohlica o de negativa a realizar
las mismas, podr levantarse la inmovilizacin o deposito sustituyendo al conductor por otro habilitado
para ello que ofrezca garanta suficiente a los Agentes de la Autoridad, y cuya actuacin haya sido
requerida por el interesado y autorizada por ste.

Y para que Conste se pone por esta diligencia de Informacin al conductor entregando copia al
interesado del Acta que SI/ NO_____ la acepto.

MUNICIPIO a ___ de _________________ de 20__

28047.____ y 28047.___ El Interesado.

61.- Acta de medidas adoptadas con el vehculo

En MUNICIPIO, siendo las_____ horas del da _____ de __________ de 201__, en la

C/_______________________por parte de los funcionarios con nmero profesional 28047._______ y
28047.______ y con la categora de ___________ y de _________, y en presencia de
D.________________________________________,nacido en ___________, el da _____ de
___________ de 19___, hijo de __________ y de_________, con domicilio en ________ en la
C/___________ con D,N.I, / N.I.F. _________,con nmero de telfono _______ y direccin de correo
electrnico _________,se hace CONSTAR:

Que como quiera que el reseado, presenta signos que hacen presumir que se encuentra bajo la
influencia de drogas txicas, estupefacientes o sustancias psicotrpicas, se procede en referencia al
vehculo, tipo__________, marca__________, modelo________, y con placa de matriculo _________ ,
los siguientes medidas:

Inmovilizacin y traslado del mismo al Depsito Municipal de vehculos en virtud de lo dispuesto

en el artculo 25 del Reglamento General de Circulacin, quedando a disposicin de su titular.

Inmovilizacin y traslado del mismo al Depsito Municipal de vehculos, quedando a disposicin

de la Autoridad Judicial competente.

Dejar sin efecto la inmovilizacin al presentar su conductor otro sustitutivo y requerido por el
mismo, resultando ser D,______________________, nacido en __________ el da____ de __________
de 19___, hijo de _______ y de _______, con domicilio en ________________ en la
C/_______________________ con D.N.I./N.I.F. ___________,con nmero de telfono___________y
direccin de correo electrnico ________________ .

Ser retirado por el servicio de gra de la empresa __________________, con CIF__________ ,

y domicilio en_______________ en la C/________________________ siendo
el operario que procedo al remolque D.___________________ con D.N.I./N,I.E._____________,
vinculado a la empresa reseada en calidad de ____________, toda vez que el vehculo reseado
presenta daos que impiden su funcionamiento.

Inmovilizacin en la C/_________________________, debiendo comunicar previamente a los

miembros del Cuerpo de Polica Local actuante, una vez hayan desaparecido las causas que la
motivaron.
Observaciones _____________________________________________________
_________________________________________________________________.
Y para que as conste se extiende la presente, la cual ( si / no) es firmada por los reseados en unin
al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
62.- Acta de inmovilizacin y traslado del vehculo matrcula:______________________

Se extiende en _________ (________), siendo las _____ horas _____ minutos del da _____ de
_______________ de _____, por parte del Agente de la Polica Local con nmero de identificacin
profesional nmero _____ como Instructor, y el Agente de igual clase y nmero de identificacin
profesional _____ como Secretario, para hacer constar que de acuerdo a lo establecido en el artculo 25
del RGCirc., aprobado por R.D. 1428/2003 de 21 de Noviembre, el vehculo marca _____________,
modelo __________, color __________ y matrcula ___________, que era conducido por
D/Da.______________________________, y al no encontrarse en este acto persona alguna habilitada y
autorizada por el conductor y/o propietario para la conduccin del vehculo, ha sido necesario su traslado
por ______________________________.
El traslado del mismo por los agentes de la autoridad ha sido autorizado previamente por el
conductor y/o propietario en evitacin de cualquier coste econmico que pudiera resultarle del mismo.
En el caso de que sea necesaria la utilizacin del servicio de gra, los gastos que pudieran
ocasionarse por la inmovilizacin, traslado y depsito del vehculo sern de cuenta del conductor de
quien legalmente deba responder por l, segn lo preceptuado en el Art 25.4 del RGCirc.
Para mayor seguridad del trfico, el vehculo queda inmovilizado en
__________________________hasta que dicha inmovilizacin pueda ser dejada sin efecto, tan pronto
como pueda desaparecer la causa que lo motiv o pueda sustituir al conductor otro habilitado para ello y
que ofrezca garanta suficiente a los Agentes de la Autoridad, siendo necesario que dicha intervencin
haya sido requerida por el interesado, significando que la documentacin solicitada para la confeccin del
atestado y las llaves del vehculo quedaron en poder de ___________________.
Y para que as conste, se extiende la presente diligencia a la hora, lugar y fecha anteriormente
sealados, firmndola el conductor del vehculo inmovilizado junto a los Agentes actuantes como
Instructor y Secretario.
LOS AGENTES ACTUANTES. EL CONDUCTOR
63.- Acta de entrega de vehculo a persona habilitada y autorizada.

Se extiende en ________ (_________), a las _____ horas _____ minutos del da _____ de
______________ del ao ______ por parte del Agente de la Polica Local con nmero de identificacin
profesional nmero _____ como Instructor, y el Agente de igual clase y nmero de identificacin
profesional _____ como Secretario, para hacer constar :-
Que de acuerdo con lo establecido por el artculo 25 del RGCirc, el vehculo marca
________________, modelo _______________, de color _______________, y placa de matrcula
______________, es retirado del lugar hacindose cargo del mismo previo requerimiento y autorizacin
de su conductor, por D. _______________________, domiciliado en la ___________________________,
de ____________, provincia de ______________________, con permiso de conducir de la clase _____,
nmero _______________, expedido por la Jefatura Provincial de Trfico de _____________________,
en fecha _____ de _______________ del ao ______, el cual voluntariamente y de acuerdo con lo
reglamentariamente establecido, ha accedido a realizar la prueba de deteccin alcohlica, para
determinar su aptitud para la conduccin, arrojando dicha prueba resultado NEGATIVO, siendo informado
tras ello de las responsabilidades en que pudiera incurrir por un uso inadecuado del vehculo.
Y para que as conste, se extiende la presente diligencia, en el lugar y fecha anteriormente
sealados, firmndola los Agentes actuantes como Instructor y Secretario.-
EL CONDUCTOR: EL AUTORIZADO:

LOS AGENTES ACTUANTES:

NOTA: Segn la Instruccin 2015/S-137 de la DGT, la comprobacin de la presencia de

drogas no debiera hacerse antes de 2 horas de la realizacin de la prueba indiciaria.
64.- Cdula de Citacin para juicios rpidos por delito. A.

En Calidad de: Denunciado Perjudicado Testigo Perito o facultativo en el Atestado

nm.._______ de fecha____________ de la Unidad de____________ de ____________ provincia de
___________________, por la presente se le comunica que deber personarse el da_______ a las
__________horas, en el Juzgado de 1 Instancia e Instruccin n ______de MUNICIPIO, en Funciones de
Guardia, sito en la C/_________________________________ de la localidad de MUNICIPIO.

Se le informa de su derecho a comparecer en dicho Juzgado asistido de Abogado:

Denunciado:
-Designa al Abogado D __________________Colegiado n____________
-No designa Letrado, se solicita de oficio al Colegio de Abogados de MUNICIPIO quedando
asentado en el telefonema n________________

Perjudicado u ofendido:
-Designa al Abogado D_________________________ colegiado n___________
-No designa Letrado.
-Se le informa que tiene derecho a instar el nombramiento de Abogado de Oficio en caso de ser
titular del derecho a la asistencia jurdica gratuita.

Apercibimiento

Denunciado se le informa que en caso de incomparecencia en el Juzgado en el da y hora sealados,

la orden de comparecencia podr convertirse en orden de detencin (art. 487 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal).

Perjudicado u ofendido de no personarse en la causa y no hacer renuncia ni reserva de acciones

civiles, el Ministerio Fiscal las ejercitar si correspondiere.

Testigo, perito, o facultativo, se le informa que conforme a los artculos 796, 1.4 y 797,1.4 de la Ley
de Enjuiciamiento Criminal, en caso de incomparecencia sin justa causa incurrir en multa de 200 a 5.000
euros, y si persistiere en su resistencia podr ser conducido a la presencia del Juez instructor por los
agentes de la autoridad, y perseguido por el delito de obstruccin a la justicia, conforme a lo previsto en el
articulo 420 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

En MUNICIPIO a
Los Funcionarios de Polica Local

Fdo.:

ENTERADO:
Siendo las horas del da
Fdo.: D D.N.l
Domicilio Tfno.

65.- Cdula de Citacin para juicio rpido por delito. B.

En calidad de INVESTIGADO en el Atestado n______ de fecha:00-00-201__ de la Unidad de

Atestados de MUNICIPIO, por la presente se le comunica que deber personarse el da________ a
las______horas, en el Juzgado de 1 Instancia e Instruccin n______ de MUNICIPIO, en Funciones de
Guardia, sito en la C/ Los Madroos de esta localidad de MUNICIPIO.
Se le informa de su derecho a comparecer en dicho Juzgado asistido de Abogado:

INVESTIGADO:
SI Designa al Abogado D.______________________________. Colegiado n________.

NO designa Letrado, se solicita de oficio al Colegio de Abogados de MUNICIPIO quedando

asentado en el telefonema n _____________

APERCIBIMIENTO:
Se le informa que en caso de incomparecencia en el Juzgado en el da y hora sealados, la orden
de comparecencia podr convertirse en orden de detencin (art. 487 de la Ley de Enjuiciamiento
Criminal).

En MUNICIPIO a ---- de ---- de ----

El Instructor

ENTERADO:
Siendo las 00,00 horas del da 00-00-201__.
Fdo.: D. _________________________
66.- Cdula de Citacin

En MUNICIPIO,siendo las ______horas del da____de__________ de 201__en la calle

_________________,ante les funcionarios con nmero profesional 28047._____, u 28047._______, con
la categora de ___________y ______________, se procede a la citacin por medio de la presente de D.
____________________ nacido en _____________el da ____ de ___________ de 19____,hijo de
_____________ y de ____________, con domicilio en _________________en la C/
_______________, con D.N.I. / N.I.F. _____________ con nmero de telfono ____________________ y
direccin de correo electrnico __________________, que deber comparecer ante el Juzgado de
Instruccin en servicie do Guardia, sito en la C/ ____________________________ de este municipio, en
calidad de investigado, en el atestado policial de fecha de________ de ___________, el __________ da
____ de __________de 201__.

Que a dicho acto deber acudir acompaado de la autorizacin administrativa para conducir y as
como de la documentacin administrativa referente al vehculo con placa de matrcula ____________ y el
certificado de paga que acredite e tener concertado con compaa aseguradora el seguro de
responsabilidad civil obligatorio para dicho vehculo, por si fuera necesario el examen de tales
documentos por parte de la Autoridad Judicial.

Que asimismo se procede a informar al reseado que de conformidad can el articulo 487 de la
Ley de Enjuiciamiento Criminal, en casa de no comparecer ante la Autoridad Judicial reseada en el da y
hora indicados en la presente cdula de citacin, la orden do comparecencia podr convertirse en orden
de detencin.

Y para que as conste se extiende la presente, la cual (si / no) es firmada por el reseado en
unin al Instructor y Secretario de la misma. CONSTE Y CERTIFICO.
67.- Cdula de Citacin para juicios rpidos por delito (responsable civil)

Por la presente se comunica a (1) _____________________ que deber personarse el da

_____de ______ de _________ a las _________ horas, en el JUZGADO DE ia INSTANCIA E
INSTRUCCIN N ______EN FUNCIONES DE GUARDIA de MUNICIPIO sito en
C/_________________________ en calidad de presunto RESPONSABLE CIVIL, segn atestado
n:________ de fecha _______________de la Unidad ______________________________en relacin
con los riesgos asumidos por esa Aseguradora, referidos a (2)
_____________________________________________suscrito por D
____________________________________como tomador del seguro debiendo aportar documentacin
acreditativa suficiente de la relacin contractual existente.

En

El

Fdo.:

Enterado: (fecha y hora y firma).

Siendo las horas del da
Fdo.: D D.N.!
Domicilio Tino
(1) Nombre o razn social de la aseguradora.
(2) citar el tipo de seguro de que se trate y el nmero de pliza. En caso de vehculo se har constar en
nmero de matricula.

68.- OFICIO: Solicitando extraccin de sangre.

Por medio de la presente se interesa colaboracin de ese centro para la prctica de extraccin de
sangre, en aplicacin de la normativa vigente en materia Trfico y Seguridad Vial (Art. 12.2 RDL
339/1990, desarrollado por artculo 26 RD 1428/2003 de 21 de Noviembre) y Ley de Enjuiciamiento
Criminal (artculo 796.1.6).

Persona presentada para la prueba:

D. _________________________________________________, titular del D.N.I. / N.I.E. /
Pasaporte _________________________, conductor del vehculo
matricula_____________________, quien voluntariamente solicita la prueba en aplicacin de lo
dispuesto en artculos 22.2 y 23, apartados, 3 y 4 del RGCirc.

Atestado de referencia: _____/20__

(citese para consulta / remisin resultados)

Se ruega remita el resultado a esta Polica Local, o directamente a la Autoridad Judicial (Juzgados
de Instruccin n ___ de MUNICIPIO).
OBSERVACIONES: (especificar destino urgencia en caso de juicios rpidos

MUNICIPIO, 06 de septiembre de 2017

EL INSTRUCTOR

SR./SRA. FACULTATIVO MEDICO RESPONSABLE DE SERVICIO

CENTRO MEDICO: HOSPITAL DE _______________________.
69.- OFICIO: Solicitud de Orden Judicial para la prctica de las pruebas.

En MUNICIPIO, siendo las _____ horas del da ____, se solicita a Vd. Que con motivo de
(accidente de trfico / infraccin a las normas de circulacin, etc.), ocurrido sobre las _____ horas del da
_____ con nmero de (diligencias/expediente) _____/___ y a efectos de comprobar la presencia de
drogas txicas, estupefacientes y sustancias psicotrpicas en
D._________________________________,con D.N.I. / N.I.F.____________ , nacido en ________ el da
____de ____________de 19___ y con domicilio en ________________en la C/
___________________,conceda autorizacin para el anlisis de las muestras obtenidas con fines
teraputicos en el reseado, por parte del Centro Sanitario _____________________________, al objeto
de determinar los extremos solicitados, dado que el mismo debido a su estado, no puede emitir un
consentimiento vlido y eficaz para autorizar la prctica de las pruebas a las que se hace referencia en el
presente.

El (categora) con NIP ____________

Sr/Sra. MAGISTRADO/A DEL JUZGADO DE INSTRUCCIN EN SERVICIO DE GUARDIA (1)
DE MUNICIPIO

NOTA: (1) Se resear la denominacin del rgano al que se dirige

70.- OFICIO: de remisin de atestado al Juzgado de Guardia / Fiscala / CNP / GC. (1)

En MUNICIPIO, siendo las ______horas del da __ , se remito a Vd. Atestado por un presunto
delito contra la seguridad vial, por (conducir presuntamente un vehculo a motor o ciclomotor, bajo la
influencia / negarse a efectuar las pruebas reglamentarias de deteccin) de drogas txicas,
estupefacientes y sustancias psicotrpicas, por parte de D. ________________________ ,con D,N.I.
/N,I.F.__________________,nacido en _______, el da ____de __________________de 19____, y con
domicilio en __________,
en la C/ _________________, el cual conduca el vehculo, tipo_______ marca__________________,
modelo_______________, y con placa de matrcula _____________,siendo requerido para someterse a
las pruebas de deteccin de las sustancias descritas con motivo de (hallarse implicado directamente
como posible responsable en un accidente de circulacin / haber sido denunciado por la comisin de
alguna infraccin a las normas de circulacin / conducir con sntomas evidentes, manifestaciones que
denotan o hechos que permiten razonablemente presumir que lo hace bajo la influencia de drogas
txicas, estupefacientes y sustancias psicotrpicas / haber sido requerido por la Autoridad o sus agentes
dentro de los programas de controles preventivos para la comprobacin de estupefacientes,
psicotrpicos, estimulantes u otras sustancias anlogas en el organismo de cualquier conductor
ordenados por dicha Autoridad).

El (categora) con NIP ____________

Sr/Sra. MAGISTRADO/A DEL JUZGADO DE INSTRUCCIN EN SERVICIO DE GUARDIA (1)
DE MUNICIPIO

NOTA: (1) Se resear la denominacin del rgano al que se dirige

71.- Acta de denuncias administrativas impuestas

En MUNICIPIO a las horas del da______ de _______________ de 201__, se extiende la

presente para dejar constancia de las denuncias administrativas impuestas a conductor/es y vehculo/s
con ocasin de la intervencin policial de la que derivan las presentes diligencias.

Boletn Matricula Clave Infraccin

EL SECRETARIO
N
72.- Acta de documentacin de vehculo y daos

Siendo las ______ horas del da _____ de ______________ de 201__, el conductor del vehculo
implicado, al serle requerida por el equipo instructor y una vez anotado, retiran la siguiente
documentacin:

Matrcula, Marca y Modelo.

Propietario:

Domicilio:

Ca. Aseguradora:

Pliza y fecha de vigor:

I.T.V. vigente hasta:

Conductor:

Domicilio:

Permiso de conduccin:

Clase y Fecha de vigor:

Daos:

Y para que conste se pone por diligencia que firma el Secretario.

73.- Acta de boletines de denuncia

Diligencia para hacer constar que siendo las _______ horas del da ____de ___________ de
201__, en la Jefatura de la Polica Local de MUNICIPIO por parte del equipo instructor se extienden los
boletines de denuncia que se relacionan a continuacin:

Matricula Conductor Permiso Conducir

Boletn nm. Articulo Texto Agentes Remitido a

Y para que conste se pone por diligencia que firman en MUNICIPIO el Instructor

Se ruega, que si su ilustrsima tiene a bien comunique a esta Jefatura de polica local, si las
denuncias impuestas se tramitaran va judicial, o si tendrn que seguir su curso por va administrativa por
el rgano municipal correspondiente.
74.- FAX

Fecha: Nmero de documentos incluido

Hora: 19:55
06 de septiembre de 2017 este: 1

DESTINATARIO:
REMITENTE:
Servicio de Polica Local Ilustre Colegio de Abogados de
Unidad de ..............
C/ .......................... MUNICIPIO.
Cdigo Postal ......... .
Telfono: ...................
Fax: ...........................

Nmero de Fax destinatario: 915761510

TEXTO: Se solicita asistencia de LETRADO DEL TURNO DE OFICIO
Para el investigado D. , en relacin al Atestado /201__, instruido por un delito
contra la seguridad del vial.
Se solicita la asistencia a la mayor brevedad posible, en la dependencia sita en MUNICIPIO,
calle ................. n....

EL INSTRUCTOR.
N

IMPORTANTE: Esta comunicacin se dirige exclusivamente a su destinatario, y podra

contener informacin sometida a secreto profesional de carcter confidencial o cuya
divulgacin est prohibida por la legislacin vigente. Si el receptor de esta comunicacin no
es el destinatario o persona responsable para entregar el mensaje a su destinatario, se le
informa que cualquier divulgacin, distribucin o copia de esta informacin, esta
estrictamente prohibida. Si se ha recibido por error esta comunicacin, se ruega nos lo
haga saber inmediatamente por telfono al nmero_________________ y tenga a bien
destruir el presente documento.

75.- Diligencia de terminacin, entrega y remisin del atestado.

Se extiende en _____________ (______________), siendo las _____ horas _____ minutos del
da _____ de _______________ del ao _____, por parte del Agente de la Polica Local con nmero de
identificacin profesional nmero _____ como Instructor, y el Agente de igual clase y nmero de
identificacin profesional _____ como Secretario, para hacer constar que las presentes Diligencias, no
habiendo otras de carcter mas urgente que realizar, se dan por concluidas a las _____ horas y _____
minutos del da de autos, las cuales constan de _____ folios tiles escritos a una cara, siendo remitidas al
Juzgado de Guardia o a la Comisara del C.N.P, o Cuartel de la Guardia Civil de
______________________.
 Y para que as conste, se extiende la presente diligencia a la hora, lugar y fecha anteriormente
sealados, firmndola los Agentes actuantes como Instructor y Secretario.

Los funcionarios actuantes.

76.- Diligencia de terminacin y remisin. A.

Para hacer constar que a las _____ horas, del da ____, se dan por finalizadas las diligencias,
que constan de __________ folios, siendo remitidas al Juzgado de Guardia para su conocimiento,
acompaadas de los siguientes documentos que se adjuntan:

Portada.
 Documento resumen del atestado instruido.
Diligencia de llegada al lugar y comparecencia de los agentes actuantes.
Diligencia de informacin de derechos de alcoholemia.
Diligencia de determinacin del grado de alcoholemia.
Diligencia de informacin de derechos como investigado.
Diligencia de signos externos de alcoholemia.
Diligencia solicitud de cita para juicio rpido.
Diligencia de comunicacin al colegio de abogados.
Diligencia de solicitud de antecedentes policiales.
Diligencia de citacin para juicios rpidos por delito al investigado.
Diligencia de puesta a disposicin judicial.
Diligencia de identificacin de ocupantes.
Diligencia documentacin del vehculo y daos.
Diligencia de boletines de denuncia.
Diligencia de exposicin de lo actuado.
Anexo Acta de informacin de derechos de alcoholemia.
Anexo Acta de determinacin de grado de alcoholemia.
Anexo Acta de informacin de derechos al investigado no detenido.
Anexo Certificados de verificacin primitiva de etilmetro.
Anexo Acta de inmovilizacin de vehculo a motor.
Diligencia de terminacin y remisin.

Asimismo, se resea que se remite copia del presente al representante del Ministerio Fiscal y a
las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado competentes (Cuerpo Nacional de Polica / Guardia Civil).
CONSTE Y CERTIFICO.

77.- Diligencia de terminacin y remisin. B.

Para hacer constar que a las _____ horas, del da ____, se dan por finalizadas las diligencias,
que constan de __________ folios, siendo remitidas al Juzgado de Guardia para su conocimiento,
acompaadas de los siguientes documentos que se adjuntan:
 Documento nmero ___; Acta de identificacin del conductor.
Documento nmero ___; Acta de identificacin de usuarios del vehculo.
Documento nmero ___; Acta de requerimiento e investigacin que consta de uno dos folios
escritos en su anverso.
Documento nmero ___; Acta de derechos de la prueba de drogas.
Documento nmero ___; Acta de signos externos.
Documento nmero ___; Acta de comparecencia en centro mdico que consta de uno dos
folios escritos en su anverso.
Documento nmero___; Acta de derechos del investigado no detenido / del detenido.
Documento nmero ___; Acta de comunicacin al colegio de abogados.
Documento nmero ___; Acta de comunicacin a persona designa.
Documento nmero ___; Acta de solicitud de prueba de contraste.
Documento nmero ___; Acta de antecedentes y requisitorias.
Documento nmero ___; Acta de lugar y medio de citacin / citacin.
Documento nmero ___; Informe Tcnico de accidente de trfico. Se adjuntar cuando la prctica
de las pruebas, tengan su legitimacin en tal circunstancia.
Documento nmero ___; Denuncias administrativas formuladas. Se acompaar copia del boletn
de denuncia, cuando las pruebas practicadas se legitimen en una infraccin de trfico.
Documento nmero ___; Copia de la orden de establecimiento del control de drogas, firmadas por
la Autoridad competente. Con esta, se justifica la ejecucin de los controles de drogas.
Documento nmero ___; Original o copia de todos aquellos documentos, sobre los que
deba conocer el rgano judicial competente.

Asimismo, se resea que se remite copia del presente al representante del Ministerio Fiscal y a las
Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado competentes (Cuerpo Nacional de Polica / Guardia Civil).
CONSTE Y CERTIFICO.

78.- Practicas de atestados e informes tcnicos

N DI C E Pgina
ATESTADO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIN 1
Diligencia de Conocimiento y Comparecencia 2
Diligencia dando cuenta al Juzgado 3
Diligencia de identificacin del cadver 4
Diligencia de levantamiento del cadver 7
Diligencia de traslado de la patrulla policial al Centro Asistencial 8
Diligencia de prueba de deteccin alcohlica 9
Diligencia de detencin y lectura de derechos 13
Diligencia de sntomas externos 14
Diligencia de extraccin de sangre 16
Diligencia para hacer constar 17
Diligencia de Inspeccin Ocular 18
Definiciones y conceptos de la Diligencia de Inspeccin Ocular 22
Diligencia de identificacin y estudio del Tacgrafo y del disco 23
Diligencia de manifestacin del conductor 24
Diligencia de ofrecimiento de acciones 25
Diligencia de Informe 26
Diligencia de Entrega 28

79.- ANEXO I
SOLICITANTE

PROCEDIMIENTO JUDICIAL PROCEDIMIENTO NO JUDICIAL

rgano de la Admn. de Justicia: _____________________________________

Tipo de Referencia: _______________________________________________

Referencia: _________________________________________________

Institucin remitente. _________________________________________________

Unidad/Servicio: ___________________________________________________

Responsable solicitud: _______________________________________________

DATOS DEL ASUNTO

Resumen (indicar si hubo envos de muestras de este asunto con anterioridad):

TIPOS DE ESTUDIO (Introducir los cdigos).

Tipos de asunto Tipos de estudio/Tipos de procedimiento

CADENA DE CUSTODIA
Nombre/Documento de Fecha Hora Actividad de custodia de las Firma
identidad/Organismo muestras

-------------------------------------- a ------------------------- de ------------- de

FIRMA EL MDICO FORENSE / RESPONSABLE SOLICITUD

Nombre: ______________________________________

Telfono: ______________________________________

Referencia: _______________ Hoja _____ de ______

Formulario de remisin de muestras al INTCF

80.- ANEXO II

FORMULARIO DE REMISIN DE PAQUETES DE MUESTRAS AL

INSTITUTO NACIONAL DE TOXICOLOGIA Y CIENCIA FORENSES.

REMITENTE: ________________________________________________________

REFERENCIA:________________________________________________________

Laboratorio del INTCF al que se remiten las muestras:

Departamento Departamento Departamento Delegacin de Santa
de Madrid de Barcelona de Sevilla Cruz de Tenerife

N de paquetes enviados: _________ Se envan muestras de varios individuos o de Asuntos

diferentes.

Tipo de precinto: _____________________________________________

Tipos de precinto: ______________________________________________

Nmeros de precinto: ______________________________________________

Refrigerado: No Hielo Frigolines Nieve carbnica

Medio de Transporte:
Agencia de Transportes Polica Nacional Guardia Civil Agente Judicial.

Polica Local Polica Autonmica Otros:___

Nmero/s de albarn/es: ___________________________________________

Actividad Fecha Hora Organismo/ Nombre Firma N

Empresa DNI- Paquetes
responsable Identidad
profesional
Persona que entrega
el paquete
al transportista
o portador
Recepcin del pa-
quete por
el transportista
o portador
Recepcin del paque-
te en el INTCF
Incidencias sobre la remisin de los paquetes (Deben ir firmados)

Nota: Coloque este formulario en un compartimento del embalaje exterior que sea accesible, sin que se precise desprecintar

Informacin de derechos victima accidente circulacin modificacin

 Cdigo Penal
Los delitos prescriben:

A los veinte aos, cuando la pena mxima sealada al delito sea prisin de quince o
ms aos.
A los quince, cuando la pena mxima sealada por la ley sea inhabilitacin por ms
de diez aos, o prisin por ms de diez y menos de quince aos.
A los diez, cuando la pena mxima sealada por la ley sea prisin o inhabilitacin
por ms de cinco aos y que no exceda de diez.
A los cinco, los dems delitos, excepto los delitos leves y los delitos de injurias y
calumnias, que prescriben al ao.
2. Cuando la pena sealada por la ley fuere compuesta, se estar, para la aplicacin de
las reglas comprendidas en este artculo, a la que exija mayor tiempo para la prescripcin.
3. Los delitos de lesa humanidad y de genocidio y los delitos contra las personas y
bienes protegidos en caso de conflicto armado, salvo los castigados en el artculo 614, no
prescribirn en ningn caso.
Tampoco prescribirn los delitos de terrorismo, si hubieren causado la muerte de una
persona.
4. En los supuestos de concurso de infracciones o de infracciones conexas, el plazo de
prescripcin ser el que corresponda al delito ms grave.

El plazo de prescripcin de los delitos leves: es de un ao (art. 131.1, Cdigo

Penal), por lo que en el ofrecimiento de acciones judiciales se har constar dicho plazo en
sustitucin del anterior plazo de prescripcin de las faltas, que era de 6 meses.
Delito menos grave, el plazo para interponer denuncia ser de 5 AOS desde que
ocurrieron los hechos.