Vous êtes sur la page 1sur 17

association nationale pour la prvention du

risque mdical
fr
us

Accueil
Plan du site
Contact

E-Mail
Mot de passe
OK

Devenir adhrent Mot de passe oubli


L'Association
Spcialits mdicales
Bloc & Chirurgie
Paramdical
Sages femmes

Les chiffres du risque


Comment grer l'accident ?
Mthodes de prvention
Espace juridique
Lu pour vous
Aides Pdagogiques

Votre cataracte, parlons-en en vido !

Dcouvrez un film pour informer les patients sur les risques associs la chirurgie de la
cataracte.

Regarder la vido sur la cataracte.

1
2
3
4
5
6
Spcialits mdicales
Aides Pdagogiques
Mdecine Gnrale

Analyse de 1100 plaintes en mdecine gnrale


Imprimer
Envoyer un ami
Poster un commentaire

La revue Responsabilit a publi deux articles de fond sur les risques en mdecine gnrale.
Cet article est le second des deux articles. Il propose une analyse dtaille des causes de 1100
erreurs mdicales en mdecine gnrale qui ont t objets de plaintes au Sou-Mdical Groupe
MACSF dans les annes 2003-2005.

Mdecine gnrale, Responsabilit, 2009, 2, Mars 2009


Analyse de trois ans de sinistralit au Sou Mdical - Groupe MACSF
Rsultats
Quels gisements de progrs ?
En conclusion

Mdecine gnrale, Responsabilit, 2009, 2, Mars 2009


Trois ans de sinistralit en mdecine gnrale : le rle cl des comptences non
techniques et des tempos dans le contrle du risque.

Quelques analyses fouilles et rcentes de bases de donnes dassurances sont dj


disponibles ltranger (USA [2.3] et Nouvelle Zlande [4]). La plus vaste enqute [2] porte
sur la base des assureurs amricains de la PIAA (Physician Insurance American Association)
pour les annes 1985-2000. Elle porte sur 49 345 plaintes, dont 29 126 ont t analyses et
dont 68% concernent la mdecine gnrale. Vingt-trois pour cent de ces plaintes sont
considrs comme vitables, et engagent donc la responsabilit des mdecins. Mais les
rsultats de ces publications restent tout de mme assez superficiels, souvent plus centrs sur
le cot pour les assurances que sur lanalyse fine des dossiers et des causes. Les articles
insistent notamment sur la monte en puissance des plaintes non justifies qui ncessitent
quand mme une gestion de lassurance. Sur le fond, et sur les causes, les facteurs
organisationnels sont retrouvs dans une majorit de dossiers (fatigue, surcharge, oublis
divers, coordinations incorrectes entre professionnels)[5].

Analyse de trois ans de sinistralit au Sou Mdical -


Groupe MACSF
Lanalyse systmatique des causes de 1 074 plaintes de patients concernant 1 103 gnralistes
(certaines plaintes affectant deux gnralistes), reprsentant lensemble des plaintes en
mdecine gnrale recenses pour les annes 2003-2004-2005 au Sou Mdical - Groupe
MACSF a t ralise. Cette mutuelle assure prs de 50% du total des mdecins gnralistes
franais dont prs de 60% des mdecins libraux (33 000 mdecins gnralistes libraux
assurs pour un total denviron 56 000 gnralistes libraux en France).

Cette analyse prolonge le travail publi chaque anne dans la revue Responsabilit sur la
sinistralit des professions mdicales. Les dossiers sont ici repris sur trois ans, et revus avec
un codage nettement plus analytique et complet [6]. Tous les dossiers ne sont pas clos.

Pour chaque dossier sont nots, conformment aux pratiques internationales de codage : le
numro de dossier, lge, le sexe, la smiologie motivant la consultation, le diagnostic et la
conduite thrapeutique du mdecin, les suites mdicales faisant lobjet de la plainte (processus
dfaillant).

Lanalyse des causes racines est forcment limite : les dossiers mdicaux de plaintes
traits par la mutuelle contiennent plus dlments prospectifs (valuation des prjudices
prsents et futurs) que dlments rtrospectifs**. Toutefois, cette analyse des causes
profondes, mme limite, a t ralise en notant pour chaque dossier plusieurs critres
disponibles en lien avec les critres habituellement retenus de risque dans les classifications
dj publies [7].

Deux critres apprcient le risque rel :

svrit de lincident : grave (squelles ou dcs) ou mineur ;


responsabilit reconnue du mdecin : oui ou non.
Les autres critres apprcient le contexte (ou les causes) :

niveau de complexit du tableau mdical : nombre de pathologies intriques ou


masquantes (tableau isol / tableau multipathologies ) ;
niveau de banalit : banalit apparente du tableau clinique inaugural chez un patient /
affection connue et dj prise en charge ;
nombre de mdecins intervenant dans la prise en charge (rfrent traitant, remplaant,
non rfrent traitant, urgentiste, rgulateur du 15) (1 seul mdecin / plusieurs) ;
prsence ou absence dlments particuliers de contexte chez le mdecin incrimin
(fatigue, distance, pressions diverses, problme de disponibilit ou de transmission
dinformations, patient difficile, etc).

Rsultats
Analyse des processus dfaillants (tableau 1)

Sans surprise, le retard ou lerreur de diagnostic reprsentent un peu plus dun tiers des
dossiers, avec une prdilection pour deux catgories de pathologies aux tempos trs
diffrents : les cancers, dont le retard est compt en mois, et les menaces dinfarctus et d
AVC, dont le retard est compt en heures.

Les problmes lis la conduite thrapeutique viennent en second (27% des dossiers).

Les effets mdicamenteux indsirables et les actes thrapeutiques agressifs (ponctions,


infiltrations, manipulations diverses) reprsentent respectivement 10,5% et 7,6 % du total des
dossiers.

Deux autres catgories sont intressantes parce que trs spcifiques des activits de mdecine
gnrale : les plaintes pour visite refuse ou dcale dans le temps (7,2%) qui recouvrent aussi
bien des rgulations tlphoniques du 15 que des appels au mdecin traitant, et les plaintes
pour tablissement de certificats ou actes mdico-lgaux litigieux (8,8%).

Enfin, une petite catgorie en volume (3%, soit 31 dossiers) reste proccupante parce que
banale (et souvent fautive dun point de vue juridique) : il sagit des chutes au cabinet, dans le
trajet daccs privatif au cabinet mdical (escalier, jardin) ou de la table dexamen.

La responsabilit du mdecin est retenue dans 25% des dossiers en moyenne. Le chiffre doit
tre augment des cas o ce mdecin particulier nest pas reconnu responsable, mais un
autre intervenant sur le mme dossier est reconnu fautif. On est donc plus proche du tiers des
cas o lvnement tait potentiellement vitable par une action quelconque, ce qui reflte les
donnes habituelles de la littrature qui considre que 35 45% (selon les tudes) des
vnements indsirables graves sont vitables par une meilleure gestion professionnelle [8].

Nombre de cas (en


Nature du processus dfaillant (attention comptant un seul cas
l'identification des processus dfaillants ne vaut pas quand plusieurs mdecins Pourcentage
condamnation du mdecin pour chaque dossier sont impliqus pour le
mme cas)
Expertise, rsultats contests (rsultats contests pour
des visites ou des expertises relatives des droits 15 1,4
sociaux ou assurantiels)
Problme d'thique ou de dontologie (certificats de
complaisance, certificats en conflit avec le secret
professionnel, certificats prenant partie dans la vie 91 8,5
prive, placements d'office, contestations diverses dans
la relation mdecin- patient)
Visite refuse ou dcale ( mdecine au tlphone
du 15 et des gnralistes, invitations venir au cabinet
75 7
plutt qu' se dplacer, refus de prendre un patient en
retard, etc...)
Chutes et blessures au cabinet (chutes de la table
d'examen, dans l'accs au cabinet, brlures par 31 2,9
scialytique, blessures par des aiguilles souilles)
Gestes thrapeutiques invasifs (blessures par ponction,
80 7,4
infiltration, manipulation)
Effets mdicamenteux indsirables [erreurs de
dlivrance, erreurs de plume, prescriptions inadaptes
110 10,2
(dose, dure), contre-indications non respectes,
prescriptions hors AMM, effets supposs des vaccins]
Conduite thrapeutique insuffisante (dlai dans la
dcision thrapeutique, pertes de temps inexpliques
283 26,3
dans l'administration du traitement, schmas
thrapeutiques peu performants, ngligences diverses)
Retard diagnostic de pathologies aigus (infarctus,
AVC, sepsis, abdomen aigu) ou volutives (cancer 389 36,2
pour l'essentiel)
TOTAUX 1074 100%
Analyse des causes racines

Le caractre banal des symptmes.

La cause la mieux corrle au retard diagnostic et/ou au motif de visite dcale est la nature
trompeuse des tableaux cliniques, et particulirement la banalit des symptmes inauguraux,
chez des sujets sans antcdent connu et en priode pseudo-pidmique.

Plus la notion de priode pseudo-pidmique (grippe, gastroentrite) semble forte, moins le


questionnement du patient semble pouss, et plus les symptmes daccompagnement non
concordants sont ignors. Par exemple, une fivre banale avec une toux et une asthnie chez
un patient de 50 ans en priode pidmique na pas du tout inquit le mdecin en visite qui a
prescrit un traitement standard et not uniquement les lments concordants avec son
diagnostic. Cest en reconstituant les faits a posteriori quil sest avr que le patient avait
signal linterrogatoire quil revenait dAfrique, mais sans insister sur ce point. Ctait en
fait un dbut daccs de paludisme qui a conduit la mort du patient J+2 par retard de prise
en charge.

Dans ces conditions, un appel pour pisode fbrile, douleurs abdominales avec diarrhe et
vomissements ou un pisode anxieux pour douleurs thoraciques ou dorsales plus ou moins
typiques a toutes les chances dtre qualifi de non urgent, avec une visite dcale (38,7% des
cas).

Quand il sagit dune consultation au cabinet pour un cas similaire, la prescription


symptomatique standard sans recherche complmentaire reprsente 79% des cas recenss. Le
rappel par le patient pour persistance des symptmes conduit une seconde visite faite par un
autre mdecin, souvent urgentiste, qui reconduit le traitement dans 89% des cas. Il faut une
troisime visite pour remettre en cause (dans 63% des cas) le diagnostic initial, mais dans ce
cas, le tableau sest souvent aggrav au point de devenir bien plus vident.

La notion de tableau mdical complexe (par opposition un tableau banal) intervient


comparativement deux fois moins souvent comme cause des processus dfaillants dans les
retards diagnostiques.

La prescription des mdicaments et leur surveillance

La dangerosit de certains mdicaments, habituellement prescrits par des spcialistes mais


surveills et reconduits par les gnralistes, est notable : mthotrexate dans les polyarthrites
rhumatodes (3 cas), lithium (2 cas). Mais le cas le plus frquent de cette catgorie reste celui
des anticoagulants (21 cas derreur par excs responsables dhmorragies, et 18 cas par
dfaut ayant favoris lvolution dune maladie thromboembolique).
On note aussi une frquence relativement leve de cas ramenant la situation prcdente de
traitement banal, notamment en ORL, concernant la prescription danti-inflammatoires non
strodiens (AINS). Dans 6 cas, ces prescriptions hors AMM ont t reconnues aggravantes,
favorisant une volution vers un sepsis grave.

La coordination du systme mdical

Les incidents connus dans la transmission des informations et la difficile gestion du systme
mdical (demandes et retards lobtention dinformation mdicale entre professionnels,
traabilit dficiente, erreur de laboratoire, etc), bien que probablement sous-valus dans
la base de donne disponible (informations peu traces), reprsentent quand mme plus de
11% des dossiers de retard diagnostique avec plusieurs mcanismes intriqus :

- la faible traabilit des visites domicile, souvent mal ou pas renseignes sur le dossier du
patient ;

- la coordination entre mdecins : lexemple des relais anticoagulants avant et aprs


interventions est souvent dlicat. Larrt des AVK est gnralement dcid lors de la
consultation pranesthsique, mais souvent sans lettre et sans rtro information directe vers le
gnraliste. Le relai inverse la sortie de lhpital pour le rtablissement dun traitement
anticoagulant et la prvention de la maladie thromboembolique est encore moins vident (qui
le fait ? quand ? = 11 dossiers litigieux lorigine daccidents graves voire mortels).

- laugmentation progressive des pratiques ambulatoires entrane des sorties rapides


postopratoires avec, par dfaut (structure ambulatoire ferme ou inaccessible facilement
compte tenu des distances, ftes, nuit, week-end), des interventions croissantes du mdecin
gnraliste, qui prend de ce fait en charge des suites opratoires immdiates compliques quil
voyait moins jusque l. Cest particulirement le cas des infections postopratoires, o il se
trouve en charge de rgler lantibiothrapie, et de fait responsable de toute lvolution
secondaire (13 cas) : par exemple une plaie de phlbotomie infecte chez une femme de 53
ans, qui sera suivie au cabinet du gnraliste pendant 2 mois avec plusieurs changements
dantibiotiques, des complications locales importantes avec squelles, et un dsengagement
presque total du chirurgien dans ce suivi qui donnera ce gnraliste, peu aid, toute la
responsabilit des stratgies choisies. Ces nouveaux suivis postopratoires prcoces reposant
sur le gnraliste sont encore plus caricaturaux dans le cas des interventions ambulatoires en
chirurgie orthopdique (nombreux cas dinfections). Ils tmoignent dune acclration de
lambulatoire hospitalier, avec un nombre croissant de spcialistes ralisant des actes
techniques courts et trs spcialiss, actes dont lorientation initiale, et surtout le suivi
immdiat reposent essentiellement sur le mdecin traitant, avec des responsabilits
considrables et un risque croissant dvnement indsirable grer.

- linfluence des comptes rendus des spcialistes : les rsultats ngatifs sont
particulirement rassurants et liminent le diagnostic voqu au dpart pour une longue
priode ; biais classique, la lecture du rsultat profite toujours aux lments positifs de ce
compte rendu, surtout devant le patient, et minimise les doutes du spcialiste (il faut dire
quils sont souvent exprims par une tournure de phrase ambigu). On retrouve ce facteur
dans 27 dossiers concernant de retards diagnostiques.

Exemple : Induration du sein chez une femme de 57 ans, un bilan radiologique est demand.
Sur le compte rendu, il est not que lexamen est normal, mais que certaines images de
calcifications (dtailles) mritent une surveillance rgulire dans les mois qui suivent. La
patiente est trs soulage, et le mdecin gnraliste oublie de faire les contrles dans le dlai
suggr par le radiologue : il en rsulte un retard diagnostique de 8 mois dun cancer du
sein, la faute tant partage entre le radiologue et le gnraliste.

- linfluence des examens complmentaires faits ou demands par le mdecin gnraliste


lui-mme est tout aussi importante sur les causes de lattentisme mdical. Elle se manifeste de
deux faons.
Certaines analyses prescrites obissent souvent un rituel thrapeutique rassurant, mais leur
retour ncessite parfois plusieurs heures, voire jours, alors quelles concernent des pathologies
potentiellement rapidement volutives (taux de troponine, recherche dhmatozoaires).
Par ailleurs, un rsultat ngatif rassure considrablement. Par exemple, dans le retard de
diagnostic dinfarctus, 17% des mdecins ont fait un ECG -considr comme normal - en
ambulatoire - ou un test trinitrine -considr comme ngatif- et ont t rassurs par ces
normalits, qui restent pourtant mdicalement peu convaincantes et nont dailleurs pas
empch le dveloppement dinfarctus dans les heures suivant la consultation.

Les difficults connues dans la gestion prsente et passe de la relation mdecin-patient-


spcialiste psent comme facteurs complmentaires sur la survenue des dviances ; elles sont
explicitement mentionnes dans un peu moins de 10% des cas. Les causes organisationnelles
sont classiques dans les erreurs de tous ordres, retrouves explicitement mentionnes comme
facteur daccompagnement dans 113 dossiers : remplacement, appel hors horaires, pression du
travail, disponibilit insuffisante, etc

Le problme du centre 15 et des rgulateurs mdicaux est part. Les dossiers ne permettent
pas de le traiter en profondeur, mais beaucoup de dossiers mentionnent deux indications
intressantes : la frquence des tableaux banals ou mal prsents par les patients au tlphone,
et la difficult pour le rgulateur de se djuger et dabandonner un diagnostic banal initial
alors que le patient ou ses proches rappellent peu de temps aprs, proccups par labsence
damlioration.

Quels gisements de progrs ?


La mdecine gnrale est une activit difficile.
Le risque est polymorphe, li limmense varit des pathologies, la faible incidence dans
la clientle des cas graves non dpists, au temps trs limit de la consultation dans laquelle
mille choses peuvent tre dites, et o un choix est fait sur lorientation et lapprofondissement
en interrogatoire et en examen de tel dire ou de tel autre dire du patient.

Les gains apparemment faciles : hygine et scurit au cabinet

Plus de 3 % du total de la base de donnes sont reprsents par des chutes et des blessures au
cabinet. Les gestes essentiels de protection des chutes (toujours rester auprs du patient quand
il descend de la table dexamen = 7 chutes) et les principes de lorganisation sre du cabinet et
de son accs privatif (obstacles au sol, tapis, marches, neige non dblaye dans lalle, etc =
17 cas relevs) sont connus des professionnels. Mais des pressions diverses font quon les
nglige ponctuellement pour des raisons multiples.

Prs de 4 % des plaintes sont en relation avec des processus infectieux survenant aprs
injection, ponction, infiltration. Ces problmes relvent de questions moins automatiquement
imputables au mdecin, lorganisation et lhygine du cabinet. Toutefois, plusieurs
excellents guides ont t publis [8] sur ce sujet (point deau obligatoire, solutions hydro-
alcooliques, conservation des produits de sant).

Les gains moyennement difficiles

Les erreurs dans la rdaction dordonnances, malgr de bons guides publis [9], restent assez
nombreuses, et les problmes de coordination des courriers entre mdecins (lettres et comptes
rendus) reprsentent toujours une fraction importante des problmes relevs (65 cas).

Exemple : Traitement de fond dune polyarthrite rhumatode par du methotrexate, 15mg IM


par semaine ; le gnraliste relaie ce traitement par 4 comprims de 2,5mg par jour pendant
1 mois : il en rsulte un surdosage massif et une aplasie. Le mdecin sera condamn.

Exemple : Une femme de 40 ans rgulirement suivie au cabinet vient consulter pour une
gne perue au niveau du sein. Prescription dune mammographie et dun bilan radiologique
standard sans inquitude ; le mdecin ne mentionne pas la demande sur le dossier. Le compte
rendu (anormal) sgare entre radiologue et gnraliste pour des problmes de secrtariat
chez le radiologue ; il ny a pas de contact tlphonique direct, et la patiente nest pas
informe. La patiente reviendra consulter plusieurs fois pour des symptmes divers mais sans
que le dossier soit repris sur le fond. Il en rsultera un retard diagnostic fautif avec une
importante perte de chance.

Plusieurs campagnes ont dj t menes sur lintrt dune traabilit renforce des dossiers
mdicaux. Les points faibles habituels sont les visites au domicile (beaucoup de visites non
traces, en tout cas dans le contenu), et plus globalement le contenu de ce qui est trac
(symptmes voqus par le patient, stratgie clinique).

Les gains difficiles : limportance des comptences non techniques et des tempos

Le cur de la gestion des risques en mdecine gnrale renvoie un croisement entre deux
logiques : celle des comptences mobiliser, et celle du temps matriser (on pourrait mme
dire des tempos matriser).

Les comptences techniques portent typiquement sur tout le domaine de lenseignement


universitaire et de lart mdical. On y retrouve lexamen mdical dans toutes ses facettes
(anamnse, examen physique, smiologie, examens complmentaires) et la thrapeutique
(sous toutes ses formes et particulirement les pratiques mdicales recommandes).

Les comptences non techniques portent sur un savoir ncessaire lactivit professionnelle,
mais plus gnral, et moins systmatiquement enseign luniversit :

- la relation au patient et son entourage ;

- la gestion des conflits et des priorits (avec le patient, avec ses collgues ou employs, avec
ses propres priorits, ses contrarits du jour, etc) ;

- la gestion des collaborations dans le systme mdical (avec les confrres et professionnels
de sant) ;

- la gestion des outils : informatique, tlphone, dossiers, aides de toutes sortes, et tous les
documents pour ladministration ;

- la gestion de son niveau de stress et de fatigue.

Bien que peu enseignes, les comptences non techniques sont paradoxalement reconnues
plus souvent lorigine des dfaillances que les comptences techniques. Cest aussi le cas en
aronautique o des formations spcifiques ces comptences non techniques sont
maintenant obligatoires pour les pilotes et sont mme values par des examens [10].
Les tempos matriser (cf figure le sablier du temps utile et quelques rgles de base
simples pour mieux matriser les tempos ) :

le tempo de la maladie est dfini par la fentre temporelle estime disponible pour
poser le diagnostic et matriser la pathologie au mieux avant lapparition de
complications. Le tempo de la maladie conditionne ce qui est faisable et non faisable
en matire dinvestigations pour tablir le diagnostic. Il interagit directement avec les
autres tempos (voir supra) : temps de faire un bilan complexe, dadresser un
spcialiste, etc

le tempo du traitement est complmentaire. Il est dfini par le temps attendre pour
observer leffet de la prescription et le dbut de la rduction des symptmes : quelques
heures, un jour, plusieurs ? Ce tempo du traitement conditionne sa propre ractivit
toute relance du patient et linformation que lon doit lui donner : quand sinquiter si
lamlioration ne vient pas, quoi surveiller dans le processus damlioration, quels
seront les premiers signes prendre en compte pour signifier laggravation ou
lamlioration. Dans bien des cas, cette information na pas t donne au patient, et
savrera critique dans les suites thrapeutiques. Linformation est particulirement
critique en pdiatrie : la base de donnes du Sou mdical Groupe MACSF rvle que
62,7% des dossiers de plaintes en pdiatrie entre 2003 et 2007 concernant des enfants
hors nonatologie portent sur des gnralistes. Dans une fraction trs importante de
ces plaintes, le mcanisme de dfaillance fait une place importante au manque
dinformation pdagogique donne aux parents pour effectuer une auto surveillance
raisonnable des affections infectieuses et gastro-entrites de leur enfant malade
(information laquelle il faudrait souvent consacrer de lordre de 10 minutesce qui
interagit avec un autre tempo, celui du cabinet mdical). Enfin, il faut noter que trs
souvent, le mdecin gnraliste confond les deux temps du diagnostic et du traitement
en lanant immdiatement un traitement symptomatique. Dune certaine faon, la
confirmation de diagnostic est attendue par leffet du traitement, et le temps est utilis
comme un moyen du diagnostic. Le rsultat empirique sur de grandes sries, et
particulirement sur des pathologies banales, tend conforter le gnraliste dans cette
stratgie, mais le prix payer est le risque derreur rare mais svre avec une perte de
chance considrable (mningites, sepsis graves, souffrance cardiaque, coronarites
aigus notamment).

le tempo du patient et de son entourage est dfini comme le temps perdu par le
patient venir consulter, noncer ses symptmes clairement, et suivre les
prescriptions. Le patient arrive souvent la consultation avec de multiples demandes
(symptmes nouveaux, rsultats de visites ou dexamens, demandes administratives,
besoin de partager un contexte psychosocial difficile, etc). Ces demandes sont
parfois annonces dun coup, parfois perles dans la consultation, et les attentes les
plus fortes ne sont pas ncessairement les priorits les plus urgentes. Il faut essayer de
rester dans le temps de la maladie, et non dans celui du ressenti et de lmotion du
patient : la pression du patient ou de ses proches, expression naturelle de son angoisse,
peut pousser aux pires sottises par facilit ou compassion. Trop en faire, trop vite, et
dans la direction suggre par le patient, nest en gnral pas associ une pratique
sre. Ce temps sollicite des comptences essentiellement non techniques centres
autour de la matrise de la relation avec le patient.

le tempo du cabinet : cest le temps accord par le mdecin au patient et son coute
: dure de la consultation, temps administratifs et de coordination divers dans ce temps
de consultation, tches interruptives diverses, salle dattente plus ou moins pleine,
temps des visites domicile, et temps personnels de tous ordres. Ce tempo conditionne
la modulation cognitive de la prise de risque : sous pression dune salle dattente
pleine, dun agenda personnel tendu, on hsite davantage faire dshabiller une
personne ge, on utilise plus une stratgie de renouvellement, dattente, ou de
deuxime consultation dcale de quelques jours. Grer son temps personnel en
rflchissant lavance sur des attitudes prudentes et organises permet de rpondre
des situations de disponibilit temporelle dgrades. On vite ainsi de se faire
surprendre et dimproviser, ce qui est source de problme dans plus de 50 dossiers,
notamment avec les diagnostics tlphoniques.

le tempo du systme mdical : cest le temps ncessaire obtenir les examens et


avis spcialiss. Les prescriptions dexamens, les consultations spcialises, y compris
les envois aux urgences hospitalires, ont toujours un tempo propre et des modalits
plus ou moins contrlables quil convient destimer en fonction de lvolution de la
pathologie. Il nest pas rare que le cumul des diffrents temps du systme - et du
patient - se mesure en jours, voire en semaines, pour un bilan demand, avec le risque
de ngliger le suivi et de perdre la mmoire du patient. Il nest plus rare non plus de
voir les mdecins hsiter envoyer aux urgences certaines pathologies tant ils
redoutent un refus de garder le malade aux urgences et un retour domicile htif. En
bref, le temps global du systme mdical peut devenir un problme rel de gestion, et
doit tre parfaitement matris, particulirement par un mdecin gnraliste utilis
comme pivot dorientation du patient et de coordination du systme mdical (rle de
mdecin traitant). Il faudrait autant que possible contrler le temps du systme : ne pas
utiliser le temps en boucle ouverte sans stratgie dattente explicite sur les diffrents
dlais du systme ; annoncer ces dlais probables au patient et lui donner une feuille
de route probable de sa prise en charge pour avoir une double scurit en cas de
dpassement des temps prvus et un retour du patient pour pouvoir ajuster la stratgie
(1 mois pour une IRM peut tre tolrable dans certains cas, intolrable pour dautres) ;
prciser les butes temporelles pour revoir le patient avec ses examens. Le contrle du
systme mdical doit aussi conduire dresser une liste de diagnostics pour lesquels
lenvoi vers un spcialiste est un temps perdu dangereux : par exemple une suspicion
de compression mdullaire volutive sur hernie (constitution lente dun syndrome de
la queue de cheval) ne doit surtout pas tre envoye en radiologie ou au neurologue de
ville pour avis ; cest une urgence vraie qui doit tre adresse directement en
neurochirurgie (3 cas) et dont la ractivit se compte en heures. Il en va de mme
dune suspicion dinfarctus qui ne doit pas passer par une demande de dosage de
troponine, ou par un rendez vous en cardiologie mme dans la demi-journe, mais
rclame lintervention du SAMU pour rester dans le temps utile de la thrombolyse (3
heures).

Lart de la mdecine gnrale est de grer harmonieusement les diffrentes comptences


mettre en jeu et les diffrents tempos souvent contradictoires entre eux. La gestion du temps
fait partie du savoir-faire de base du mdecin gnraliste, bien plus que dans toute autre
spcialit mdicale. Le temps est un alli objectif pour des pathologies a priori banales chez
des patients qui ne sont pas risques ; il peut aussi devenir le pire des ennemis quand il est
mal utilis. Il faudra sans doute encore y rflchir collectivement, mais des recommandations
pourraient tre formules pour mieux grer ce temps.

Cet apprentissage de la gestion du temps comme outil de gestion des risques nest pas
enseign formellement, tout comme la traabilit de la visite domicile, et la transmission
dinformations entre gnralistes, spcialistes et patients, dont le nombre et le risque derreur
crot logiquement avec le nombre de consultations qui ponctuent la stratgie dattente (40,6%
des dossiers de retard diagnostique ont plus de 2 consultations, 22,7% en ont 3 et plus).
En conclusion
La littrature sur les risques hospitaliers est consquente et met laccent sur des processus
dfaillants o les erreurs mdicamenteuses indsirables, la coordination entre soignants, et les
facteurs systmiques et organisationnels sont prdominants [21]. Mais au-del des mots, le
contenu des processus dfaillants est trs diffrent entre les deux types dexercice : hospitalier
et gnraliste (tableau 2).

Mdecine gnrale Mdecine hospitalire


Vision et disponibilit
du patient pendant sa Ponctuelle Longue
maladie
Type d'exercice Isol, en rseau Collectif
Pathologies
Toutes Un domaine
considres
Etat gnral du patient Bon en gnral Mauvais en gnral
Retard de diagnostic Gestion de Retard d'action Gestes techniques
Dfaillances les plus suites chroniques Erreur de dangereux Gestion de l'aig /
frquentes prescription Certificats et urgence Erreurs saisie et de
dontologie dlivrance

Les retards de diagnostic et la gestion au long cours de pathologies chroniques sont typiques
de lexercice mdical gnraliste et nexistent qu la marge lhpital, or la formation des
mdecins est essentiellement ralise lhpital et sur la culture hospitalire. Autant dire que
la formation standard aux risques lhpital, dj nouvelle et rduite, ne prpare gure la
gestion des risques en mdecine gnrale.

Cest un pan entier de connaissances quil reste btir et qui pourrait mme avoir des
applications nuances selon les modes dexercice des mdecins (rural, ville, etc).

Rfrences

[1] Amalberti, R., Bons-Letouzey, C., Sicot, C. Les risques en mdecine gnrale : un secteur
encore mal connu, Responsabilit, 8, 32 : 5-12

[2] Phillips, R., Bartholomew, L., Dovey, S., Fryer, G., Miyoshi, T., Green, L. Learning from
malpractice claims about negligent, adverse events in primary care in the United States Qual
Saf Health Care 2004;13:121-126

[3] Studdert, D., Mello, M., Gawande, A., Gandhi, T., Kachalia, A., Yoon, C., Puopolo, AL.,
Brennan, T., Claims, errors, and compensation payments in medical malpractice litigation,
NEJM, 2006, 354(19): 2024-33

[4] Bismark M., Brennan,T. , Paterson, R., Davis D., Studdert M. Relationship between
complaints and quality of care in New Zealand: a descriptive analysis of complainants and
non-complainants following adverse events Qual Saf Health Care 2006;15:17-22

[5] Kostopoulo, O. Brendam, D. Confidential reporting of patient safety events in primary


care : results from a multilevel classification of cognitive and system factors, Qual. Saf.
Health. Care, 2007, 16:95-100

[6] Sicot, C. le risque des professions de sant, Responsabilit : publication annuelle hors
srie, Responsabilit, novembre 2008,

[7] Michel, P., Quenon, J.L., Djihoud, A., Tricuad-Vialle, S., de Sarasqueta, A.M ., Domecq,
S. Les vnements indsirables graves lis aux soins observs dans les tablissements de sant
: premiers rsultats dune tude nationale, Etudes et rsultats de la DREES, 398, Mai 2005

[8] SFTG - HAS (service des recommandations professionnelles) / Juin 2007,


Recommandations dHygine et prvention du risque infectieux en cabinet mdical ou
paramdical, accessible sur le WEB : www.has-sante.fr

[9] Villani, P., Bouvenot, G., Queneau, P. Comment bien rdiger une ordonnance? Accessible
sur le WEB www.macsf.fr/espace-liberaux-vie-professionnelle/conseil-et-
prevention_2/dossier-ordonnanc. Responsabilit, Vol 6 (2006) ; 22 : 13.

[10] Flin, R., Martin, L. Goeters, K-M., Hrmann, H-J., Amalberti, R., Valot, C. Nijhuis, H.
(2003) Development of the NOTECHS (Non-Technical Skills) System for Assessing Pilots
CRM Skills, Human Factors and Aerospace Safety 3(2), 97-119

Tlchargez l'article "La gestion des risques en mdecine gnrale, une affaire de
tempos", Responsabilit, 2009, 33, 9 : 5-11 Amalberti, R., Bons-Letouzey, C., Sicot,
C.
Retrouvez le premier article sur l'analyse de la frquence des EIG en mdecine
gnrale

La Prvention Mdicale - Mis jour le 04/08/2009

Poster un commentaire

Pseudo *
Profession *
Code postal
E-mail (ne sera jamais communiqu) *

Votre commentaire *
Envoyer

Annuler

Les champs signals par une astrisque (*) sont obligatoires

Recherche
Envoyer
Newsletter
Entrez votre email :
Envoyer

Sites utiles
L'ONIAM met jour son rfrentiel d'indemnisation
La HAS et vos programmes d'amlioration de qualit et scurit des soins
Autres Sites

Mentions lgales
Contact
Plan du site
Devenir adhrent