VENODISECCION La venodiseccién es una técnica de urgencias en la que se asegura un acceso vascular, aunque depende mucho de la experiencia de quien lo indica y de quien 'o aplica Las indicaciones especificas para realizar una venodiseccién son + Pacientes pediatricos. A estos pacientes se les realiza el procedimiento en la vena safena interna o en la yugular externa. + Haber utlizado ya en un paciente todos los sitios posibles de acceso venoso periférico, en éstos se utlizard la vena subclavia 0 la yugular interna, * Choque hipovolémico, en este caso se uliza debido al colapso de los vasos periérioos. * Se aplca también en pacientes con indicacién de antbiéticos venosos o quimioterdpicos en pacientes ambulatorios. + Enfermos intermados con acceso vascular dificil * Coagulopatias, por el riesgo que implica la puncién percutdnea de una vena central en un sitio no compresible. Hay que recordar que la velocidad de infusién de sustancias a través del caléter debe ser inversamente proporcional a la luz del catéter y directamente proporcional a la luz del mismo. Las contraindicaciones para este método son: + La presencia de trastornos hemorragiparos. * Defectos de cicatrizacién, + Inmunodepresién, El material a utiizar serd: 1. pinzas de Kelly curvas hojas de bisturi de #15 pinzas de mosquito pinzas de Adson con dientes y sin dientos separador automatico de tejdo (Weittaner o Miller-Senn) tijeras iris sutura de seda 000 monoflamento de nylon 0000 catéter intravenoso: 10. gasas estériles 11. equipo de asepsia y antsepsia 12. campos y guantes estérles 413, lidocaina simple (05 0 1%) 44, iluminacién adecuada Las venas més utlizadas son la basilica, celdlica, safena intema y yugular externa. El area de incisién se prepara con solucién antiséptica y se colocan los campos estériles. El uso de torniquetes faciita el reconocimiento de la vena, Se infra xilocaina a 1%; se hace una incisién de 3cm transversal al eje longitudinal de la vena, Después se disecciona de forma roma el tejido subcutineocon pinzas de Kelly 0 mosquito en sentido paralelo al vaso. Una vez hallada la vena a diseclar se disecan 2 0 3 om, Y se refiere con 2 sedas, proximal y distal. Se recomienda que con pinzas de Kelly se eleve el vaso para controlar el corte. Se liga el extremo proximal del vaso, y mediante leve traccién de la referencia proximal se controla la hemorragia una vez que se incide sobre la vena, La incisién debe ser de un tercio a la mitad del didmetto del vaso y en sentido transversal, apoyandose en alguno de los instrumentos y aseguréndose de cortar todas las capas de la vena hasta ver su luz Para introducir el cateter se toma la pared de la vena con pinzas de diseccién sin dientes y se avanza dentro de la luz del vaso. ‘A introducr el catéter y obtener su posicién adecuada hay que asegurarse de que haya retorno venoso sin difcultad, pues de lo contrario hay que mover el caléter proximal o distalmente hasta lograrlo; se liga la referencia proximal procurando no estrangular al catéter. Se sutura la piel, se fia el catéter a ésta y se inicia la administracién de las soluciones indicadas aseguréndose de un retorno adecuado de sangre al bajar la solucién por debajo del nivel de la vena, Finalmente se cubre con ungiento antibiético y un parche estéri Las complcaciones incluyen: * Hematoma local * Flebits * Embolia + Perforacién de la pared posterior del vaso Trombosis venosa # Lesién arterial * Lesién nerviosa + Dehiscencia de la herida quirirgica + Colultis * Infeccién 0 disfuncién del catéter (los microorganismos aislados con mayor frecuencia han sido S. Epidermidis, S. Aureus, Klebsiella oxytoca, Enterobacter y Pseudomona) * Erosion vascular + Embolia aérea Flebitis: es mas frecuente en las disecciones que en las punciones. Las posibilidades de que se presente disminuyen si se sigue una técnica aséptica, se cura diariamente el sitio de insercién del catéter, se emplea la contraabertura en las disecciones y se fja adecuadamente e! catéter para que no se mueva Trombosis venosa: se presenta con mayor frecuencia cuando el catéter permanece por mas de 78 horas 0 cuando se emplean catéteres gruesos. Esto puede evitarse retirando el catéter una vez que ccumpla su funcién y empleando el catéter més delgado que permita un adecuado funcionamiento.Infecciones a través de la sonda: se ven més en los catéteres percuténeos cuando se violan las normas de asepsia y de manejo del catéter. Neumotérax: se presenta casi exclusivamente en la cateterizacién subclavia, siendo muy rara en la yugular. La vena subclavia corre inmediatamente sobre el Apex pulmonar, por lo cual puede lesionarse facimente. La incidencia liega hasta un 25% de los casos. Se maneja con los mismos crterios que un neumotérax por otras causas. Lesién venosa: en la mayoria de /os cases no significa morbilidad importante. Si la pleura no se pertoré, todo lo que puede presentar el paciente es dolor tordcico. Si fa pleura ha sido perforada, se presenta un hemotérax que se maneja con los criterios establecidos. Quilotérax: se presenta en las punciones izquierdas. Con frecuencia exige cirugia para ligar el conducto tordcico lesionado. Embolia pulmonar: se produce al desprenderse un trombo formado en la punta de la sonda. Esta complicacién es mas frecuente con los catéteres de poletileno. Embolia por sonda: se produce al romperse parte del extremo intravenoso de la sonda. Esto puede suceder de dos maneras: cuando la sonda pasa por un pliegue de flexién y es sometida a tensiones, puede romperse por el movimiento repetido, El otro mecanismo es que al introducir el catéter por la aguja de puncién y retirarlo sin moviizar la aguja, esta maniobra hace que una parte del catéter sea cortada por el bise! de la agua. Cuando no se logra retirar el catéter embolizado por acceso intraluminal, esta complicacién obliga a extraerio por cirugia, para evitar que sea foco de infecciones. Perforacién de! miocardio o de la pared venosa: sucede al emplear catéteres muy rigidos, al dejar la punta afiada o al introducir demasiado un catéter. EI iquido que pasa por el catéter infra el mediastino 0 sale a la cavidad pericdrdica produciendo taponamiento cardiaco. Embolia gaseosa: se presenta al canalizar la vena o en e! momento de cambiar el equipo de venoclisis. La cantidad minima de aire necesaria para producit complicaciones por embolismo gase0so 0 aun la muerte es de 40 a 60 mi Fistula arteriovenosa y seduoaneurismas: son complicaciones raras de los catéteres percutneos. Edema pulmonar unilateral y trastomos cerebrales hiperosmorales: se presenta la primera complicacién al avanzar tanto el catéter que la punta se localiza a la entrada de una de las arterias pulmonares. La segunda se produce al avanzar en forma retrégrada el catéter hacia la vena yugular inlerna. En estas situaciones el pulmén o el cerebro reciben directamente la carga hiperosmolar que se esta pasando por el catéter (en hiperalimentacién parenteral por ejemplo), lo que origina la complicacién. Esto puede evitarse comprobando con una placa de térax la adecuada colocacién del catéter.Bibliografia A, Surgery CD-ROM NYHUS CD-ROM Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias 4 Ed. Mc Graw Kil Interamericana, Pedro Guiérrez Lizard, Procedimientos ene! paciente critica Ediciones Cuellar, 1991 pp99 Revistas Nursing 1999-2000, edicién espatiola, recoplacién datos de coleccén. Potter & Perry, “Fundamentos de Enfermaria, Teoria y Practica , Sra, edicién, Edt Mosby / Doyma Libros, 1996, Phaneuf M., "Proceso atencién de enfermeria’ Editorial Interamericana McGraw Hil, 1993, Marafién G., Cirugia Menor, Edt. Marbén S. 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