Los SMC tienen las ventajas de una Gua de Prctica Clnica (GPC) de estar basada en la evidencia

cientfica. Por ello, clasifica la fuerza de sus recomendaciones segn el nivel de las evidencias cientficas,
estableciendo cuatro grados de mayor a menor fuerza: A, B, C y E; siendo el A, basado en ensayos
clnicos, y el E, basado en consenso de expertos, y todo ello anualmente.

La estructura del documento es segn captulos en el documento extenso (15 en el 2017). Existe
tambin un documento breve con los cambios producidos desde el anterior publicado ( SMC in
Diabetes 2017: Summary of Revisions, s4-s5). La bibliografa ha ido variando segn las versiones,
desde estar toda al final de la obra a encontrarse desde hace algunos aos al final de cada
seccin, mucho ms manejable.

Como el ao pasado la redGDPS ha mantenido esta iniciativa con la que hacer ms til, asequible y
rpida la consulta de este documento en lengua espaola. Para ello los mismos cinco integrantes de la
red del ao pasado se han propuesto en un tiempo rcord (6 das) traducir, resumir y plasmar en un
pequeo documento que se publica en el blog (por su inmediatez) y en la revista Diabetes Prctica
(formato papel) ms tarde, los principales cambios producidos en el mismo (bsicamente niveles de
evidencia) y dirigido (en muestro caso) al manejo del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) para el mdico
del primer nivel.

Hay que decir que el equipo traductor y redactor de este documento se ha basado en el escrito aportado
el ao anterior (como es una constante en los SMC) haciendo los cambios precisos incluidos en el
documento original. Pudieran, no obstante, haber cambios en la redaccin de algn prrafo o seccin, o
algn aadido segn el criterio del revisor, habida cuenta que se ha cambiado la numeracin y algunos
captulos del ao pasado se han refundido en uno solo, al tiempo que se ha aadido una seccin previa
referida a la Promocin de la salud, reduccin de las disparidades en las poblaciones (Seccin 1, s6 )
dirigida a mejorar los resultados segn la disparidad poblacional en personas con DM atendiendo a los
recursos comunitarios y al autocontrol.

Destacan que este ao han actualizado los temas referidos a los problemas psicosociales, incluyendo el
autocontrol, la salud mental, la comunicacin, complicaciones, comorbilidades, y consideraciones
referidas a aspecto vitales.
En este sentido, del documento aportado este ao, destacamos por secciones:

1.- Clasificacin
2.- Criterios diagnsticos
3.- Las categoras que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes)
4.- Diabetes gestacional (DG)
5.- Diabetes monognicas
6.- Los objetivos glucmicos
7.- Evaluacin mdica Integral y evaluacin de las comorbilidades
8.- Gestin de Estilo de Vida
9.- Prevencin o retraso en la aparicin de la DM2.
10.- Gestin de la obesidad para el tratamiento de la DM2
11.- Tratamiento farmacolgico de la DM
12.- Tratamiento de la Hipertensin en pacientes con DM
13.- Tratamiento de la Dislipemia en pacientes con DM
14.- Uso de antiagregantes
15.- Enfermedad coronaria
16.- Complicaciones microvasculares y cuidado delos pies.
17.- Adultos mayores
18.- Nios y Adolescentes
19.- Manejo de la DM en el embarazo
20.- Transicin a Atencin Primaria del paciente tras la hospitalizacin
Notas
Enlaces
1.- Clasificacin (seccin 2, s11)
Se mantiene la clasificacin tradicional en diferentes categoras, aunque se actualiza segn el nuevo
consenso en la clasificacin de la Diabetes tipo 1 (DM1) en tres niveles segn autoinmunidad,
nivel de glucemia y sntomas (ver tabla en documento original). Con todo, la DM se clasifica en :
1. DM1 (por la destruccin de las clulas beta, deficiencia absoluta de insulina). 2. Diabetes tipo
2 (DM2) (por un dficit progresivo de la secrecin de insulina iniciado tras un proceso de
resistencia a la insulina). 3. Diabetes mellitus gestacional (DG) (aquella que es diagnosticada en
el 2 o 3 trimestre del embarazo sin antecedentes previos de DM). Y 4. Otros tipos especficos
de DM por otras causas: DM monognica (diabetes neonatal, maturity-onset diabetes of the Young
(MODY) ), enfermedades del pncreas exocrino (fibrosis qustica), DM producida por frmaco
(glucocorticoides, tratamiento del VIH, trasplante de rganos).

Hacemos notar (nota del comentarista), que en estas categoras no se hace mencin a la DM tipo LADA
(latent autoimmune diabetes of adult) que, como la DM1 puede ser identificada determinando los
anticuerpos GAD (antiglutamato descarboxilasa). Sin embargo, al contrario de la DM1, la edad de inicio
suele estar entre 30-70 aos, y no requiere tratamiento insulnico inmediato, al menos los 6 meses tras
el diagnstico.
2.-Criterios diagnsticos (seccin 2, s11)
No existen cambios pues se mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el
diagnstico de la misma, sea con la HbA1c (= 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (= 126
mg/dl), como con la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75
gr de glucosa (SOG) (= 200 mg/dl), dejando claro (2017) que no existe una prueba superior a
otra. Y que cada una de ellas no detecta la DM en los mismos individuos. Todas ellas deben ser
repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequvocos de DM2
en cuyo caso una glucemia al azar = 200 mg/dl, es suficiente. La HbA1c se utilizar si el mtodo
est certificado por la NGSP y estandarizado por el estudio Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT). Aunque existen datos insuficientes sobre la utilizacin de la HbA1c como mtodo
diagnstico en nios el ADA la recomendara en el caso de la DM2.

Como el ao pasado la ADA hace unas recomendaciones para el cribado del riesgo de DM2 y de
prediabetes, insistiendo en practicar los test en cualquier edad cuando existe sobrepeso u obesidad (IMC
= 25 Kg/m2 o = 23 Kg/m2 en asiticos) y algn factor de riesgo aadido para la DM (B) (ver tabla en
documento original) y en todos los adultos a partir de los 45 aos (2017) (B).

Si el test es normal se ha de repetir cada 3 aos (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado
(B). En nios y adolescentes se recomienda el cribado si presentan sobrepeso u obesidad y dos o ms
factores de riesgo de DM2 (E).

En cuanto a la DM1 el cribado mediante anticuerpos solo se realizar en el caso de miembros familiares
de primer grado. (B). La persistencias de 2 o ms anticuerpos predecira la DM1 clnica.

Se comentan las evidencias de cribar la DM en la prctica odontolgica

3.- Las categoras que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes) (seccin 2, s11)

Las situaciones metablicas que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes) no han sufrido variacin,
son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), llamada glucemia basal alterada (GBA),
o una SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), llamada intolerancia a la glucosa
(ITG), o una HbA1c entre 5,7-6,4% (39-47 mmol/l). Entendiendo que todos los test son igual de
apropiados y que el riesgo es continuo excediendo los lmites en las tres situaciones.

4.- Diabetes gestacional (DG) (seccin 2, s 11)

En la DG, definida como algn grado de intolerancia a la glucosa primariamente detectado en el

embarazo. Se recomienda practicar algn test para detectar la DM (usando los criterios ad hoc) en
toda embarazada que acude a nuestra consulta si se identifica algn factor de riesgo de DM (B).

A su vez desde el ADA del 2011 se recomienda practicar un test para descartar la DG a las 24-28
semanas mediante la SOG con 75 gr de sobrecarga de glucosa, o en dos pasos desde el ADA
del 2013, mediante una SOG con 50 gr en ayunas seguidas de una SOG con 100 gr a las 3 horas
en las mujeres en las que el cribado sali positivo (A). (consultar tabla en documento original).

Las mujeres con DG a las 4-12 semanas tras el parto precisarn una nueva SOG para reevaluarlas con
los criterios habituales (E).
Este cribado deber repetirse cada 3 aos (B).

5.- Diabetes monognicas.- (seccin 2, s11)

Tema cada vez ms importante y el ADA desarrolla en aspectos del diagnstico, y de la evaluacin
individual y familiar. Destacando que a todo lactante diagnosticado de DM antes de los 6
meses debe realizarse un test gentico (A). Se debe considerar a la DM tipo MODY (Maturity-
Onset Diabetes of the Young) en aquellos pacientes jvenes con una hiperglucemia estable y
antecedentes familiares de DM (autosmico dominante) sin caractersticas de DM1 o DM2 (A), a
los que se les debe realizar pruebas genticas. En ambas situaciones se ha actualizado la
recomendacin de la evidencia hasta el nivel (A).

6.- Los objetivos glucmicos (seccin 6, s48)

El autoanlisis es de gran ayuda a la hora de tomar decisiones teraputicas y en el autocontrol de
aquellos en tratamiento insulnico (B). La monitorizacin continua de la glucosa es una herramienta
complementaria en aquellos pacientes sin conciencia de hipoglucemia y/o con hipoglucemias frecuentes
(C).

Se debe realizar la determinacin de la HbA1c al menos dos veces al ao en individuos en buen

control glucmico estable (E). O cada tres meses en aquellos que se hagan cambios en su
tratamiento o no cumplan objetivos (E). En adultos no gestantes el objetivo metablico razonable
se encuentra por debajo del 7% de HbA1c (A), siendo ms estricto (inferior a 6,5) en
individuos seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con una DM de reciente
aparicin, en tratamiento con modificacin de los estilos de vida o metformina y sin riesgo
cardiovascular (C). Y, objetivos menos estrictos (inferior a 8%) en pacientes con historia de
hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida, y alteraciones microvasculares o
macrovasculares avanzadas, comorbilidad(B).

Los objetivos glucmicos preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) y postprandiales
inferiores a 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
En los individuos con riesgo de hipoglucemia se debe interrogar activamente sobre esta
posibilidad en cada contacto clnico (C). Se introduce la definicin de hipoglucemia grave o
clnicamente significativa cuando la glucemia sea inferior a 54 mg/dl (3,0 mmol/l), al tiempo que se debe
tomar en consideracin como valores de alerta cuando son = 70 mg/dl (3,9 mmol/l)

7.- Evaluacin mdica Integral y evaluacin de las comorbilidades (seccin 3, s25)

Atencin centrada en el paciente

Se incluye una nueva discusin de los objetivos de la comunicacin mdico-paciente. Haciendo

hincapi en la atencin centrada en el paciente mediante la escucha activa; teniendo en cuenta
las preferencias y creencias del paciente y analizando los posibles obstculos, como el nivel de
alfabetizacin,esto se debe utilizar para optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad
de vida. B

Las personas con DM deben asumir un papel activo en su cuidado. La autogestin se relaciona con la
mejora de los resultados en la diabetes y debe ser un objetivo de la evaluacin continua, educacin del
paciente y la planificacin del tratamiento.

Evaluacin mdica Integral

Una evaluacin mdica completa debe ser realizada en la visita inicial al confirmar el diagnstico
y la clasificacin de la diabetes. B
Detectar complicaciones de la diabetes y condiciones comrbidas potenciales. E
Control y tratamiento de los factores de riesgo en pacientes con diabetes establecida. E
Iniciar participacin del paciente en la formulacin de un plan de gestin de la atencin. B
Desarrollar un plan para el cuidado continuo. B

Se mantienen las mismas recomendaciones respecto a la historia clnica que en la SMC del 2016 (ver
tabla 3.1 en texto original) aadiendo la recomendacin de revisar la anticoncepcin y la planificacin
previa a la concepcin en mujeres con capacidad de procrear.
Se repite el mismo examen fsico que en SMC 2016 (ver publicacin)

La evaluacin de laboratorio es la misma que en las SMC del 2016,sin embargo, desaparece la indicacin
de determinar la TSH en mujeres > 60 aos o pacientes con dislipemia, mantenindola en Dm1.

En la Tabla 3.1 se marcan las indicaciones para la gestin de la atencin inicial (las mismas que en el
2016 a las que se ha aadido la evaluacin de las caractersticas y duracin del sueo como parte de la
evaluacin mdica integral basada en la evidencia emergente que sugiere una relacin entre la calidad
del sueo y el control de la glucemia).

Respecto a la inmunizacin, este ao, se aumentan las indicaciones de vacunacin, (se mantienen
las recomendaciones de gripe y hepatitis b) y se incrementa con la recomendacin de la vacuna
antineumoccica para toda persona con Dm2 de 2 a 64 aos de edad con la vacuna
antineumoccica de polisacridos (PPSV23). A la edad de 65 aos, administrar la vacuna
neumoccica conjugada (PCV13) al menos 1 ao despus de la vacunacin con PPSV23, seguida
de otra dosis de la vacuna PPSV23 al menos 1 ao despus de la PCV13 y al menos 5 aos
despus de la ltima dosis de PPSV23. C

Evaluacin de las comorbilidades

Esta nueva seccin, se pone de relieve la importancia de evaluar la comorbilidad en el contexto de una
evaluacin mdica integral centrada en el paciente.

Adems de evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes, debemos ser conscientes
de las comorbilidades comunes que afectan a las personas con diabetes y pueden complicar la
gestin de la enfermedad. Estas son condiciones que afectan a las personas con diabetes con ms
frecuencia que las personas de la misma edad sin diabetes.

Una lista ampliada de las comorbilidades de la diabetes (ya en la anterior edicin se citaban los cnceres
de hgado, pncreas, endometrio, colon / recto, mama y vejiga; el hgado graso; las fracturas; la
discapacidad auditiva; la apnea obstructiva del sueo; la enfermedad periodontal; los bajos niveles de
testosterona en hombres); ahora incluye enfermedades autoinmunes, VIH, trastornos de ansiedad,
depresin, trastorno de conducta alimentaria, y la enfermedad mental grave.

Considerar la deteccin de enfermedades autoinmunes: tiroidea y enfermedad celaca poco

despus del diagnstico en pacientes con diabetes tipo 1.E

En cuanto al deterioro cognitivo / demencia en esta edicin se reconoce no slo el intenso

aumento de demencia (tanto tipo Alzheimer como sobre todo demencia vascular), en el diabtico
frente al normoglucmico; como a la inversa, los enfermos con demencia son ms propensos a
desarrollar diabetes.

La adherencia a la dieta mediterrnea est correlacionada con la mejora de la funcin cognitiva.

El temor a la demencia no debe ser una barrera al uso de estatinas.
En las personas con deterioro cognitivo / demencia, el control intensivo de la glucosa no debe
recomendarse para mejorar la funcin cognitiva. El tratamiento debe adaptarse para evitar la
hipoglucemia significativa. B
En pacientes con VIH, deben realizar analtica de glucosa en ayunas cada 6-12 meses antes de iniciar
la terapia antirretroviral (aumentan el riesgo de Dm2 y prediabetes) y 3 meses despus de iniciar o
cambiar la terapia antirretroviral, si la glucemia es normal, seguimiento anual. Si se detecta la
prediabetes, continuar para medir los niveles de glucosa en ayunas cada 3-6 meses para monitorizar la
progresin a la diabetes (no se recomienda en estos pacientes la HbA1c para el diagnstico .E
En cuanto a la ansiedad efectuar un cribado para la ansiedad en las personas que presentan ansiedad
o preocupacin respecto a las complicaciones de la diabetes, las inyecciones de insulina, la toma de
frmacos y la hipoglucemia, pues esto interfiere el autocuidado y los que expresan temor, terror o
pensamientos irracionales o muestran sntomas de ansiedad, tales como las conductas de evitacin,
comportamientos repetitivos excesivos, o retraimiento social; se deben someter a tratamiento de la
ansiedad presente. B
Personas con hipoglucemias inadvertidas, deben recibir formacin diabetolgica, con la finalidad
de volver a reconocer los signos de hipoglucemia, y de esta manera disminuya miedo las mismas.
A
En cuanto a la depresin considerar el cribado anual (mediante escalas apropiadas a edad), de todos los
pacientes con Dm y prediabetes, especialmente aquellos con historia de depresin previa y realizar
evaluacin adicional en los individuos que den un resultado positivo. B
Tener en cuenta la evaluacin de la depresin desde el momento del diagnstico de complicaciones o
cuando hay cambios significativos en el estado mdico. B
Derivar para el tratamiento de la depresin a profesionales de salud mental con experiencia en el uso de
terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal, u otros mtodos de tratamiento basados en la
evidencia; manteniendo la colaboracin con el equipo de tratamiento de la diabetes del paciente. A

En cuanto a los desrdenes de la conducta alimentaria reevaluar el rgimen de tratamiento de

personas con diabetes que se presentan sntomas de comportamiento desordenado de comer,
un trastorno alimentario, o patrones alterados o desordenado en el comer. B
Considere la deteccin de trastornos de la alimentacin ante la presencia de hiperglucemia y
prdida de peso en Dm1 (abandono de la insulina buscando la prdida de peso por la glucosuria).
Adems, se recomienda una revisin del rgimen mdico para aprovechar determinados efectos
del tratamiento sobre el hambre y la ingesta calrica (por ejemplo el uso de arGLP1 pueden ayudar
ante sntomas bulmicos). B
En cuanto a enfermedad mental grave anualmente cribar diabetes y prediabetes a personas que tienen
prescritos medicamentos antipsicticos. B
En adolescentes y adultos diabticos que tomen un antipsictico de segunda generacin (ej. olanzapina),
los cambios de peso, control de la glucemia y los niveles de colesterol deben ser cuidadosamente
monitorizados y el tratamiento deben ser reevaluado. C
Aumentar las actividades de cuidado de la diabetes en los objetivos del tratamiento en personas con
diabetes y enfermedad mental grave. B

8.- Gestin de Estilo de Vida (seccin 4, s 13)

Autocontrol de la diabetes educacin y apoyo

Las recomendaciones son las mismas que en los SMC del 2016. Los 4 momentos crticos donde
aplicarlos son tambin los mismos (ver blog ao 2016), as como las evidencias de los beneficios y las
condiciones de reembolso.
En la terapia nutricional, las recomendaciones son las dadas ya en aos anteriores (2015-2016).

En el texto la Tabla 4.1 nos da recomendaciones especficas de nutricin. Como novedad respecto al
2016, un cambio en el nivel de evidencia de C a B, en la eleccin de alimentos saludables y el
control de porciones puede ser un mtodo sencillo y eficaz para el control de glucemia y el control
de peso, en pacientes sin tratamiento con insulina ,y que tienen pocos conocimientos sobre
salud y clculo , como ancianos o pacientes con tendencia a tener hipoglucemia.B

Una variedad de patrones de alimentacin como la dieta mediterrnea, DASH (baja en sal y grasa) y
dietas basadas en vegetales. son aceptables para el tratamiento de la dm2 y prediabetes. B (Nueva
recomendacin)
Objetivos de la terapia de nutricin, as como los del control de peso, para adultos con diabetes son los
mismos que en 2016. Se aade que en la gestin intensiva de estilo de vida para la prdida de peso ya
no slo se recomienda la bajada en caloras totales, sino determinados nutrientes como granos enteros,
verduras, frutas, legumbres, lcteos bajos en grasa, carnes magras, frutos secos y semillas.

Las recomendaciones sobre hidratos de carbono, grasas, sodio y alcohol son las mismas que en
2016. Respecto a las protenas algunas mejoras en la gestin de la Dm 2 con dietas con niveles
ligeramente ms altos de protenas (20-30%), al aumentar la saciedad.
Novedad son las referencias a micronutrientes y suplementos. Se debe realizar control peridico
de la vitamina B12 en pacientes tratados con metformina (en especial si hay anemia o neuropata
perifrica) y suplementarla si hay dficit.B
Ninguna otra suplementacin se considera eficaz.

Se aade tabla un punto sobre uso de edulcorantes no nutritivos, estos tiene el potencial de reducir la
ingesta total de caloras e hidratos de carbono,si sustituyen a edulcorantes calricos y no se compensan
con la ingesta de caloras adicionales de otras fuentes de alimentos. Los edulcorantes no nutritivos son
generalmente seguros para usar dentro de los niveles de ingestin diaria. B
Actividad Fsica: Los nios y adolescentes con diabetes o prediabetes deben participar en 60 min / da o
ms de actividad aerbica de intensidad moderada o vigorosa, con ejercicios de fortalecimiento muscular
al menos 3 das / semana. B
La mayora de los adultos con DM1 (C) y Dm2 (B) deben comprometerse en 150 minutos o ms de
actividad fsica de intensidad moderada a vigorosa por semana, repartidas en al menos 3 das /
semana, con no ms de 2 das consecutivos sin actividad. Duraciones ms cortas (mnimo 75 min
/ semana) de intensidad vigorosa o entrenamiento a intervalos pueden ser suficientes para las
personas jvenes y ms aptos fsicamente. (novedad)

Todos los adultos, y en particular las personas con dim2, deben disminuir la cantidad de tiempo invertido
en el comportamiento sedentario diaria. B
En Dm2 adultos la sedestacin prolongada debe ser interrumpida cada 30 minutos para lograr beneficios
de glucemia.C
Entrenar la flexibilidad y el equilibrio se recomiendan 2-3 veces / semana para los adultos mayores con
diabetes. El yoga y el taichi pueden incluir en base a las preferencias individuales para aumentar la
flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio. C
Dejar de fumar: Se aconseja a todos los pacientes que no deben usar los cigarrillos y otros productos de
tabaco A o e-cigarrillos.C
Problemas psicosociales: La atencin psicosocial integrada, colaborativa y centrada en el
paciente se proporcionar a todas las personas con diabetes, con los objetivos de optimizar los
resultados de salud y la calidad de vida. A
Evaluar los sntomas de la diabetes como angustia, depresin, ansiedad, trastornos de la alimentacin,
y las capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas y validadas en la visita inicial, a
intervalos peridicos, y cuando hay un cambio en la enfermedad, el tratamiento. Se recomienda incluir a
cuidadores y familiares en esta evaluacin. B
Rutinariamente supervisar las personas con diabetes para detectar estrs, en particular cuando los
objetivos de tratamiento no se cumplen y / o en la aparicin de complicaciones diabticas. B
Una nueva seccin y tabla 4.2 proporcionan informacin sobre situaciones que podran justificar la
derivacin a salud mental para evaluacin y tratamiento. (esta informacin es complementaria a la
desarrollada en la seccin 3)

9.-Prevencin o retraso en la aparicin de la DM2. (seccin 5, s44)

En esta seccin nos remiten a las pautas relacionadas con la deteccin de prediabetesen la seccin 2 "
Clasificacin y diagnstico de la diabetes. (interesa la tabla de factores de riesgo de desarrollar diabetes
y el test de riesgo de la ADA).

Nuevas recomendaciones respecto ao 2016

Se sugiere al menos monitorizar la glucosa anualmente las personas con prediabetes,es
decir personas con HbA1c 5.7-6.4% (39-47 mmol/mol) , intolerancia a la glucosa o glucemia basal
alterada ,para descartar nuevas apariciones de casos de diabetes. E
La terapia con metformina para la prevencin de la dm 2 se debe considerar en los pacientes con
prediabetes, especialmente para aquellos con IMC =35 kg / m2, o con edadSe recomienda la
deteccin y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular
en las personas con prediabetes. B
Las personas con prediabetes deben recibir educacin y apoyo, incluidos programas de autogestin para
desarrollar y mantener comportamientos que pueden prevenir o retrasar la aparicin de diabetes. B
Se mantienen las recomendaciones de

Los pacientes con prediabetes deben ser remitidos a un programa de intervencin de estilo de vida
conductual intensiva inspirado en el Programa de Prevencin de la Diabetes para lograr y mantener la
prdida de 7% del peso corporal inicial y aumentar de intensidad moderada actividad fsica (como
caminar a paso ligero) a por lo menos 150 min / semana.A
Herramientas asistidas por la tecnologa incluyendo las redes sociales en Internet, la educacin a
distancia, contenidos en DVD y aplicaciones mviles pueden ser elementos tiles de modificacin de
estilo de vida para prevenir la diabetes. B
En cuanto a recomendaciones dietticas se apoya la dieta mediterrnea rica en grasas monoinsaturadas
puede ayudar a prevenir la diabetes. (La calidad de las grasas es ms importante que la cantidad de las
mismas)

10.- Gestin de la obesidad para el tratamiento de la DM2 (seccin 7, s57)

No hay cambios respecto al SMC del 2016 (ver blog 2016) salvo en el punto de cambio de denominacin
de ciruga baritrica por ciruga metablica, y con el consiguiente cambio en las recomendaciones:
La ciruga metablica debe ser recomendada para el tratamiento de la dm2 en los candidatos
quirrgicos adecuados con IMC =40 kg/m2 independientemente del nivel de control o complejidad
de los regmenes para bajar la glucosa de la glucemia, y en adultos con IMC 35,0 a 39,9 kg/m2
cuando la hiperglucemia se controla de forma adecuada a pesar del estilo de vida y la terapia
mdica ptima. A(En asiticos estos valores de reducen 2.5 kg/m2)
La ciruga metablica se debe considerar para los adultos con dm2 y el IMC 30.0-34.9 kg/m2 si la
hiperglucemia no se controla de forma adecuada a pesar del control mdico ptimo por cualquiera de los
medicamentos orales o inyectables (incluyendo insulina).A
La ciruga metablica debe realizarse en centros con equipos multidisciplinares que entienden y tienen
experiencia en el manejo de la diabetes y ciruga gastrointestinal. C
El seguimiento a largo plazo en el estilo de vida y el control rutinario de micronutrientes y el
estado nutricional deben ser proporcionar a los pacientes despus de la ciruga C
Los candidatos a ciruga metablica deben recibir una evaluacin completa de la salud mental. B
La ciruga debe posponerse en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol o de drogas, depresin
significativa, ideacin suicida, u otras condiciones de salud mental hasta que estos problemas se han
abordado plenamente.C
Las personas que se someten a ciruga metablica deben ser evaluados por salud mental para ayudarles
a adaptarse a los cambios mdicos y psicosociales despus de la ciruga. C

11.-Tratamiento farmacolgico de la DM (seccin 8, s64)

Se le ha cambiado el ttulo de acerca del tratamiento glucmico por el de Farmacolgia del tratamiento
glucmico reforzando el contenido del captulo que es fundamentalmente farmacologico.

Se introducen varias tablas que muestran a los distintos antidiabticos segn su coste.

Las recomendaciones de manejo farmacolgico en DM1 y DM2 no varan respecto al ao anterior. La

mayora de pacientes con DM1 precisa de terapia intensiva insulnica (basal ms 2-3 administraciones
de rpida) o infusin continua subcutnea mediante bomba de insulina (A). La mayora de pacientes
deberan usar anlogos de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemias.

En la DM2 la terapia inicial recomendada en monoterapia, si no est contraindicada y es bien

tolerada, sigue siendo la metformina (A). Se plantea a la luz de las nuevas evidencias la asociacin
entre el dficit de vitamina B12 y la utilizacin de la metformina, aconsejando su determinacin
peridica y suplementar con esta vitamina si fuera necesario.
Si la monoterapia a dosis mxima tolerada no consigue alcanzar y mantener el objetivo glucmico,
no debe esperarse ms de 3 meses en aadir un segundo frmaco oral (terapia dual, cualquiera
salvo lo inhibidores de las alfaglucosidadas, se incluye), o un agonista del receptor del peptido
similar al glucagn (aRGLP1) o la insulina basal (A). Esta ltima se plantear en pacientes con
DM2 recin diagnosticados con clnica y/o HbA1c = 10% (86 mmol/mol) y/o glucemias = 300 mg/dL
(16,7 mmol/l). (E).

Se plantea el problema de la cetoacidosis en los inhibidores de los cotrasportadores 2 de sodioglucosa

(SGLT2) en ausencia de hiperglucemia tanto en pacientes DM1 como DM2.

Si los objetivos no se alcanzan en 3 meses introducida la triple terapia considerar introducir la insulina
basal o los aRGLP1. (Se recomienda consultar las tablas que se adjuntan)
En pacientes con DM2 que no alcanzan los objetivos de control debe evitarse la inercia teraputica en el
inicio de la insulina (B). Los cambios teraputicos deben consensuarse con el paciente informando de
aspectos como eficacia, seguridad, costes, influencia sobre el peso, riesgo de hipoglucemias,
comorbilidades y tener en cuenta las preferencias del paciente (E).

Se introduce referencias al papel que en la actualidad tienen los biosimiliares de la insulina al tiempo de
las nuevas evidencias que demuestran la no inferioridad entre las presentaciones con insulina basal con
anlogos GLP-1 frente a la insulina basal ms insulina rpida o dos inyecciones de insulina mezclada
(premix). As como la no inferioridad de multiples dosis de insulina mezclada (premix) frente al rgimen
basal-bolus.

Se plantean los resultados cardiovasculares del Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in
Type 2 Diabetes Mellitus Patients (EMPA-REG OUTCOME) y del The Liraglutide Effect and Action in
Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results: A Long Term Evaluation (LEADER) en
pacientes de alto riego cardiovascular.

12.- Tratamiento de la Hipertensin en pacientes con DM (seccin 9, s75)

Se recomienda un objetivo de presin arterial (PA) menor de 140/90 mmHg al igual que en la
versin de 2016 (A). En algunos pacientes de alto RCV puede recomendarse un objetivo menor
de 130/80 mmHg si puede alcanzarse sin un exceso teraputico (C).

Se recomienda tomar la PA en cada visita rutinaria. Si es elevada se recomienda confirmarlo en una

visita diferente (B). En pacientes con PA mayor de 140/90 mmHg a la vez que se insisten en los cambios
en los estilos de vida debe iniciarse tratamiento farmacolgico (puede empezarse con dos frmacos en
una misma presentacin si es mayor de 160-100 mmHg ) y re-ajustar el mismo si es necesario, evitando
la inercia teraputica, adems de las medidas de estilo de vida (A). Se recomienda aconsejar cambios
en el estilo de vida si la PA es mayor de 120/80 mmHg (B).
Las medidas no farmacolgicas incluyen la reduccin de peso si hay sobrepeso u obesidad y una
alimentacin que incluya reduccin de la ingesta de sal y aumento de la de potasio, moderar el consumo
de alcohol y promover la realizacin de ejercicio fsico (B).

Para alcanzar el objetivo de control suele precisarse terapia combinada de varios frmacos
incluyendo inhibidores de la enzima covertidora de angiotensina (IECAS)/antagonistas de los
receptores de la angiotensina II (ARA2) y diurticos a dosis mximas toleradas. Debe evitarse el
uso conjunto de IECAs ms ARA2.
En pacientes con DM y HTA con un ratio albumina/creatinina mayor de 300 mg/g (A) o entre 30-299 mg/g
(B) deben utilizarse IECA o ARA2. La utilizacin de ambos agentes farmacolgicos exige un control del
FGe y de los niveles de potasio (B)
En pacientes mayores se recomienda evitar objetivos muy estrictos. Un objetivo de PA sistlica inferior
de 130 mmHg no ha demostrado beneficio cardiovascular y un objetivo de PA diastlica inferior a 70
mmHg ha mostrado aumento de la mortalidad en estos pacientes (C).
Se plantea tratar a la paciente embarazada con DM y HTA con la que conseguir unos objetivos de TA
entre 120-160 /80-105 mm Hg
Se aaden las evidencias tras los ltimos ECA de la empagliflozina y el liraglutide en los pacientes con
DM2 de alto riesgo

13.- Tratamiento de la Dislipemia en pacientes con DM (seccin 9, s75)

Se recomiendan las siguientes medidas no farmacolgicas para mejorar el perfil lipdico: evitar el
sobrepeso y la obesidad, reducir el consumo de grasas saturadas, cidos grasos trans y colesterol.
Aumentar el consumo de cidos grasos omega 3, fibra, y esteroles vegetales, as como incrementar la
realizacin de ejercicio fsico (A).
En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular adems de las medidas no farmacolgicas,
se debe incluir una estatina de alta intensidad en el plan teraputico (A). Si no se alcanzan
objetivos o no se toleran altas dosis de estatinas, debe asociarse ezetimiba (A).
En los pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo, se recomienda una
estatina de alta intensidad (1) en pacientes entre 40-75 aos de edad (A) y de moderada o alta
intensidad en pacientes cuando no existan.(B).
En los pacientes sin factores de riesgo (2), ni enfermedad cardiovascular se recomienda una estatina de
moderada intensidad en pacientes mayores de 75 aos de edad. En pacientes con triglicridos elevados
(mayor de 150 mg/dl) y/o HDL bajo (inferior a 50 mg/dl en mujeres y 40 mg/dl en hombres) se recomienda
intensificar las medidas no farmacolgicas y mejorar el control glucmico (C).
Si los niveles de triglicridos en ayunas son muy elevados (mayor de 500mg/dl) deben buscarse causas
secundarias y valorar un tratamiento especfico para evitar el riesgo de pancreatitis (C). En general, no se
recomienda la combinacin de estatinas y fibratos pues no han demostrado un beneficio preventivo
cardiovascular (A). No obstante podra considerarse la combinacin de estatina y fenofibrato en pacientes
varones con triglicridos mayor o igual a 204 mg/dl y HDL colesterol menor o igual a 34 mg/dl (B).
No se recomienda la combinacin de estatinas y niacina pues no aporta beneficio sobre la monoterapia
con estatina y puede incrementar el riesgo de ictus (A).
No se recomienda el uso de estatinas durante el embarazo (B).
No hay datos que avalen la frecuencia de determinaciones del perfil lipdico. Se recomienda en los
pacientes que no toma estatinas realizar un perfil lipdico en el momento del diagnostico de la DM y luego
cada 5 aos o con ms frecuencia a juicio del clnico (E).
En los pacientes tratados con estatinas tampoco hay una referencia clara. Se recomienda al inicio del
tratamiento y luego peridicamente sin establecer un criterio definido, para valorar la respuesta teraputica
y la adherencia al tratamiento (E).

Notas (1) Se consideran estatinas de alta intensidad las que reducen el colesterol LDL ms del 50%
(Atorvastatina 40-80mg o Rosuvastatina 20-40 mg) y de moderada intensidad las que reducen el LDL
colesterol un 30-50% (Atorvasttina 10-20mg, Rosuvastatina 5-10mg, Simvastatna 20-40mg, Pravastatina
40-80mg, Lovastatina 40mg, Fluvastatina 80mg, Pitavastatina 2-4 mg).
(2) Se consideran factores de riesgo cardiovascular: LDL colesterol mayor de 100 mg/dl, hipertensin
arterial, tabaquismo, sobrepeso y obesidad o historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.

14.- Uso de antiagregantes (seccin 9, s75)

Se recomienda el uso de aspirina en prevencin secundaria (75-162 mg/da) (A). En pacientes alrgicos
a la aspirina debe utilizarse clopidrogel (75 mg/da) (B). Durante el primer ao tras un evento coronario
agudo es razonable el uso de una terapia combinada de clopidrogrel y aspirina (B).
En pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, puede considerarse el uso de aspirina en
mayores de 50 aos si tienen un al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional riesgo a 10 aos
mayor de 10% siempre que no est aumentado el riesgo de sangrado (C).
No se recomienda el uso de aspirina en pacientes con DM y un riesgo cardiovascular bajo (menor del
5% a 10 aos) tales como en menores de 50 aos sin factores de riesgo (C).

15.-Enfermedad coronaria (seccin 9,s75)

No hay diferencias respecto al 2016, salvo la dbil recomendacin de realizacin de cribado con poca
fuerza de evidencia en pacientes con algunas alteraciones.
El cribado para la deteccin de enfermedad coronaria asintomtica no se recomienda (A).
Se recomienda el uso de IECAs y el uso de beta bloqueantes durante al menos 2 aos tras un
infarto agudo de miocardio (B).
En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica no deben emplearse glitazonas (A).
En pacientes con insuficiencia cardiaca estabilizada puede usarse metformina si la funcin renal es
superior a 30 ml/min/ pero debe suspenderse en pacientes inestables u hospitalizados (B).

16.-Complicaciones microvasculares y cuidado delos pies. (seccin 10, s88)

Enfermedad renal diabtica.

La enfermedad renal diabtica (ERD) de desarrolla despus de 10 aos de evolucin de la DM en

general, a los 5 aos en DM1; pero puede presentarse en ya en el diagnstico. Se recomienda el clculo
del filtrado glomerular estimado (FGe) por el (CKD-EPI).
Recomendaciones:
Screening:
Al menos una vez al ao, valorar el cociente albmina-creatinina (CAC) y la tasa FGe, en los
pacientes con DM1 con una duracin = 5 aos, en todos los pacientes con DM2 y en todos los
pacientes HTA. (B)
Tratamiento:
Optimizar la glucemia reduce el riesgo o retrasa la progresin de la enfermedad renal
diabtica.(A). Disponemos de frmacos con efecto renal directo sin mediar la glucemia
(inhibidores SLGT2 , agonistas del receptor GLP1 y IDPP4).
Se definen los valores para optimizar el control de la PA (inferior a 140/90 mm Hg ) para reducir el riesgo
o retrasar la progresin de enfermedad renal diabtica. (A) En pacientes con albuminuria, considerar un
control inferior a 130/80 mm Hg.
Para pacientes con ERD, se recomienda un aporte de protenas de 0,8 g/kg/da. En dilisis se deberan
considerar niveles mayores. Niveles ms bajos no son recomendados. (B)
Se recomienda un inhibidor de la ECA o un ARA II para el tratamiento de pacientes con HTA (salvo
embarazadas) con un CAC moderadamente elevados (30-299 mg/da) (B), y altamente recomendado
para aquellos con CAC = 300 mg/da y/o FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2. (A)
Un inhibidor de la ECA o un ARA II no se recomienda para prevencin primaria de ERD en pacientes
con PA normal, CAC inferior a 30 mg/da y FGe normal. (B)
Los pacientes con una FGe inferior 60 ml / min / 1,73 m2, debemos comprobar la correcta dosificacin
de lo frmacos, minimizar los nefrotxicos (AINES), y considerar las complicaciones potenciales de la
ERC.
Los pacientes con una tasa de filtracin glomerular (FG) inferior 30 ml / min / 1,73 m2 deben ser
considerados para la evaluacin del tratamiento sustitutivo. (A)

Retinopata diabtica (RD)

Cribado
Si no hay evidencia de RD en uno o ms exmenes oculares, y buen control glucmico se deben
considerar exmenes cada dos aos (coste-efectivad) (B).Estudios de cohortes prospectivos en
pacientes con DM2 bien controlados que tras un examen normal no presentaban ningn riesgo
de desarrollo de RD significativa los intervalos podrn ser de 3 aos.
El embarazo se asocia con una progresin rpida de la RD.
Tratamiento
La panfotocoagulacin (PFC) con lser se indica para reducir el riesgo de prdida de la visin grave en
pacientes con RD proliferativa (RDP) de alto riesgo, y algunos casos de RD no proliferativa (RDNP)
severa. (A)
El tratamiento del edema macular diabtico (EMD) ha cambiado de forma importante tras la
llegada de frmacos antiangiognicos. Inyecciones intravtreas de anti factor de crecimiento
vascular endotelial (VEGF) estn indicados en el EMD que puede poner en peligro la visin. (A)

Neuropata diabtica (ND) .

 El control normo glucmico demora el desarrollo de la ND y la neuropata autonmica cardaca
en DM1. En DM2 el beneficio no es tan evidente, algunos estudios han demostrado una modesta
ralentizacin de la progresin sin recuperacin de la prdida neuronal.
La FDA ha aprobado la pregabalina y la duloxetina (menor evidencia con el tapentadol) para el
tratamiento del dolor asociado con ND, pero ninguno ofrece alivio completo, incluso cuando se utilizan
en combinacin. Los antidepresivos tricclicos, la gabapentina, venlafaxina, carbamazepina, tramadol, y
la capsaicina tpica, aunque no aprobados para el tratamiento, pueden ser eficaces. Debemos reducir el
dolor y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Cuidado de los pies
Las lceras de los pies y las amputaciones, que son consecuencias de la neuropata diabtica y/o
de la enfermedad arterial perifrica, son frecuentes y representan una de las mayores causas de
morbilidad y mortalidad en el paciente con diabetes.
La revisin de los pies debe ser anual, para poder identificar el riesgo de lceras y de amputaciones.(B).

17.- Adultos mayores (seccin 11, s99)

Considerar la valoracin geritrica (mdica, funcional, mental y social) para la gestin de la DM y

proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques teraputicos. Hay una gran
heterogeneidad clnica y funcional de estos pacientes y debemos individualizalos (aos de
diagnstico, presencia de complicaciones, fragilidad, comorbilidades, esperanza de vida, etc.). (E)
Deteccin de sndromes geritricos en pacientes que sufren limitaciones en sus actividades bsicas e
instrumentales de la vida diaria. Pueden afectar el autocontrol de la DM y la calidad de vida.(C)
Los adultos mayores (= 65 aos) con DM deben considerarse una poblacin de alta prioridad para las
pruebas de deteccin y el tratamiento de la depresin. (B)
En pacientes diabticos mayores de 65 aos, debemos hacer un screening anual para la deteccin
temprana de deterioro cognitivo leve o demencia. (B)
Los adultos mayores DM tienen mayor riesgo de hipoglucemias y debemos evitarlas para reducir
el riesgo de deterioro cognoscitivo y la reduccin de su funcionalidad. Debemos ajustar objetivos
glucmicos e intervenciones farmacolgicas. (B). Existe una bidireccionalidad entre dficit
cognitivo/demencia y hipoglucemia.
Los adultos mayores con DM en cuidados paliativos el control glucmico, lipdico y tensional no debe
ser estricto, y puede ser apropiado la retirada farmacolgica. (E)
Los pacientes con DM que viven en centros geritricos precisan una valoracin cuidadosa
para establecer objetivos glucmicos y tomar decisiones apropiadas en la eleccin de agentes
hipoglucemiantes en funcin de su estado clnico y funcional.(E) El coste puede ser una consideracin
importante, especialmente en los pacientes polimedicados.
Los objetivos primordiales en la gestin de la DM al final de la vida son: favorecer un confort general, la
prevencin de los sntomas angustiantes, y la preservacin de la calidad de la vida . (E)

18 - Nios y Adolescentes (seccin 12, s105 )

Tres cuartas partes de los pacientes con DM1 debutan antes de los 18 aos y la incidencia de DM2 en
estas edades est creciendo a un ritmo exponencial, en torno a un 2,3 % cada ao, lo cual har que en
20 aos se cuadruplique la prevalencia de la DM2 en nios y adolescentes.
El objetivo de control recomendado en estas edadesconsiste en alcanzar una HbA1c inferior
a 7,5% (E), aunque este objetivo debe de ser individualizado en funcin del riesgo de
hipoglucemia, de tal manera que el objetivo de control puede ser ms estricto si se consigue sin
excesivas hipoglucemias.

Debido a la elevada frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en los nios y adolescentes

con DM1 se aconseja el despistaje de hipotiroidismo y enfermedad celaca al diagnstico de la
enfermedad y durante el seguimiento (E).
En los nios y adolescentesse recomienda monitorizar la PA en cada visita (B) y determinar anualmente
los niveles de LDL-colesterol a partir de los 10 aos de edad (E).

La DM2 en nios y adolescentes progresa y produce complicaciones de una manera mucho ms

acelerada que en adultos. Se suele asociar a obesidad, historia familiar de diabetes, sexo
femenino y nivel socioeconmico bajo. El tratamiento de eleccin son los cambios en el estilo de
vida y la metformina, ya que es el nico antidiabtico oral aprobado en nios. En aquellos casos
en que no se consiga un control aceptable (HbA1c =8%) ser necesario aadir insulina.

A partir del inicio de la pubertad se debe informar a todas las adolescentes sobre medidas anticonceptivas
para evitar embarazos no planificados, que podran ocurrir durante un periodo de mal control glucmico,
con el consiguiente riesgo de malformaciones fetales (A).

Debido al fuerte impacto de la diabetes sobre la calidad de vida en nios y adolescentes es frecuente el
desarrollo de problemas psicolgico como son el miedo a las hipoglucemias, ansiedad, depresin y
trastornos de la conducta alimentaria, por lo que se aconseja la bsqueda activa de estos trastornos por
parte de los profesionales sanitarios que los atienden.

19 - Manejo de la DM en el embarazo (seccin 13, s114, ver tambin seccin 2)

A las mujeres en edad frtil con DM se les debe de recomendar la planificacin de los embarazos, de tal
manera que deben ser concienciadas en la importanciade conseguir un estricto control de la DM (HbA1c
inferior a 6,5%) en el momento de la concepcin, ya que con ello se reduce el riesgo de malformaciones
congnitas (B).
El objetivo de control de la DM durante el embarazo debe ser ptimo (HbA1c entre 6-6,5%; glucemia en
ayunas = 95 mg/dl y glucemia postprandial = 140 mg/dl al cabo de una hora y = 120 mg/dl a las 2 horas),
siempre y cuando se consiga sin hipoglucemias, en caso contrario debe relajarse este objetivo (HbA1c
inferior a 7%) (B).

El tratamiento de eleccin de la diabetes durante el embarazo consiste en cambios en el estilo de

vida y la insulina. La insulina solo ser necesaria en pacientes que ya la reciban previamente al
embarazo o en aquellas que no consiguen un control adecuado mediante los cambios en el estilo
de vida(A). Las mujeres que presentan Diabetes Gestacional (DG) o DM2 tambin pueden ser
tratadas con metformina durante el embarazo, aunque se debe tener en cuenta la falta de datos
sobre su seguridad a largo plazo (A).

En aquellas mujeres que hayan padecido DG se debe realizar una SOG con 75 gr de glucosa entre las
semanas 4 a 12 del posparto con el fin de comprobar si persiste la DM. En aquellos casos que la SOG
sea normal, se les debe practicar un despistaje de diabetes cada 1 a 3 aos, debido a su elevado riesgo
de desarrollar diabetes tipo 2 (B). Tambin se les debe recomendar una intervencin intensiva sobre el
estilo de vida, y si fuese preciso se debera recomendar metformina, ya que con estas intervenciones se
reduce entre un 35-40% el riesgo de desarrollar diabetes (A).
En mujeres con diabetes e hipertensin arterial el objetivo de la PA sistlica durante el embarazo
es de 120-160 mmHg y de 80-105 mmHg el de PA diastlica (E).

Durante el embarazo est contraindicado el uso de los IECA, ARA2 y las estatinas, por lo que
estos frmacos deberan ser sustituidos en mujeres con diabetes que desean quedarse
embarazadas (B).

El embarazo incrementa el riesgo de desarrollo o progresin de retinopata diabtica, por lo que se

aconseja la exploracin del fondo de ojo al inicio y en cada trimestre del embarazo (B).

20- Transicin a Atencin Primaria del paciente tras la hospitalizacin (seccin 14, s 120)

Debera instaurarse un protocolo para la transicin a Atencin Primaria del paciente con DM tras la
hospitalizacin (B). Debe de informarse al personal sanitario de Atencin Primaria si se ha modificado el
tratamiento o si el grado de control del paciente no es el adecuado, con el fin de evitar episodios de hiper
o hipoglucemia. Tambin se debe de informar acerca de la presentacin o descompensacin de
complicaciones o comorbilidades durante el ingreso.
Es importante que en el momento del alta se les suministren a los pacientes con DM los medicamentos
y materiales necesarios (tiras, agujas), en la cantidad suficiente para que puedan mantener la
continuidad del tratamiento hasta que puedan ser atendidos por los profesionales de Atencin Primaria.

Nota importante
Este resumen razonado de cara la prctica asistencial del profesional sanitario de primer nivel ha sido
realizado en tiempo rcord por el equipo de la redGDPS (Mateu Segu Daz, Manuel Ruiz Quintero,
Domingo Orozco Beltran, Joan Barrot de la Puente, Javier Garca Soidan) para con ello llegar lo
ms rpidamente posible al personal sanitario del primer nivel. Por esto mismo pudieran existir errores
de traduccin o del sentido original del artculo, que hace que no sustituya al mismo. Recomendamos su
lectura atenta. El artculo es accesible libremente desde el enlace que adjuntamos.