DIAGNSTICO I: ESTRATEGIAS CLNICAS

Juan Pablo Chalco Orrego *

Esta es la primera de una serie de entregas de revisiones breves acerca de la llamada ciencia base de la Medicina
Basada en Evidencias (MBE), que en realidad no viene a ser mas que una aproximacin al quehacer cotidiano del
medico clnico, pero que ha servido para un sinfn de objetivos, como la autoevaluacin, la educacin continua, la
evaluacin de la efectividad de las estrategias y la evaluacin de los costos de la atencin.

Basada principalmente, pero no exclusivamente en el libro de David L. Sacket Cinical Epidemiology: A Basic
Science for Clinical Medicine (1), el cual fue dirigido a mdicos internistas, estos artculos trataran de orientarlos
en los principios en que se funda esta disciplina. Estas entregas consistirn en tres grandes temas. A) El
diagnstico, caracterizado por las estrategias diagnsticas, el examen clnico, la seleccin e interpretacin de las
pruebas diagnsticas y el diagnstico temprano. B) El manejo, con el desarrollo pronstico, la decisin
teraputica, la ayuda para el cumplimiento teraputico y la evaluacin del tratamiento. C) La puesta al da, con la
apreciacin critica de la literatura mdica y la autoapreciacin de nuestro rendimiento.

El proceso clnico es bsicamente el estudio del paciente, lo cual requiere de arte, para el cuidado del paciente en
toda su dimensin humana (en nuestro caso los nios), y de ciencia para la verificacin de la presencia o la
ausencia de enfermedad (lo que se llama el proceso diagnstico). Obviamente la ciencia se basa en conocimientos
lgicos, experiencias previas las cuales se pueden explicar y ensear. El arte de este proceso se basa en
creencias, juicios e intuiciones que en su mayora son difciles de explicar y mucho menos ensear. Es en este
punto que la Epidemiologa y la Bioestadstica hacen que esta parte del arte se vuelva un poco ms racional, es
decir, le pone mas ciencia al arte medico. Esto no significa que perdamos la posibilidad de individualizar al
paciente, pues se tiene la idea errnea que se manejan datos estadsticos derivados de poblaciones, cuando
justamente se trata de partir de esos datos para aproximarnos a las necesidades individuales de nuestro paciente.

El proceso clnico tiene tres fases: la primera consiste en la recoleccin de datos y exmenes en forma
sistemtica; la segunda en el anlisis, sntesis, diagnstico y pronstico y la tercera que es el desarrollo de un
plan de tratamiento, manejo y comunicacin con el paciente o sus familiares. Como veremos mas adelante estas
tres fases no son necesariamente secuenciales, es ms, se entrecruzan durante este proceso.

El proceso diagnstico consiste en una combinacin de actividades intelectuales y ciertamente manipuladoras, por
el cual la enfermedad es identificada y los enfermos son evaluados. Se entiende como manifestacin de
enfermedad un sntoma, signo o dato de laboratorio del proceso patolgico. Cuando estamos envueltos en este
proceso nos convertimos en jueces(Qu evidencia es admisible?) y jurado (Qu credibilidad o valor debo dar a
esta evidencia?).

ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS

Para ayudar a un paciente a encontrar alivio, es necesario identificar que el proceso patolgico tiene tres elementos: a) La enfermedad, que no es otra
cosa que el desarreglo anatmico, bioqumico, fisiolgico o psicolgico cuya etiologa, presentacin y manejo leemos en los libros de texto. Para nuestro
efecto lo llamaremos el desorden blanco. b) El enfermo, que es el resultado de tener el desorden blanco. Los pacientes exhiben signos y sntomas que el
clnico puede encontrar. c) El problema, ya sea social, econmico o psicolgico del ambiente en que est inmerso el paciente. Para sumarizar, el
diagnstico se realiza enfocando el segundo elemento(paciente) para determinar el primero(desorden blanco) sin dejar de contemplar el tercero(el
problema). "Es un esfuerzo para reconocer la clase o grupo a donde pertenece la enfermedad de nuestro paciente, basado en nuestra propia experiencia
con esa clase, y los actos clnicos consecuentes para su manejo que se espera el paciente siga para maximizar su salud". En nuestra formacin nos han
inculcado primero en pensar en el desorden blanco y luego el paciente (en los libros de texto aparece Hepatitis B mas que ictericia) exactamente lo
opuesto al proceso diagnstico.

ESTRATEGIA # 1: Patrn de reconocimiento: En esta estrategia se resume la actitud de con solo una impresin evocar una posibilidad diagnstica (como
cuando vemos una varicela y no nos queda duda del diagnostico, qu mas puede ser?). Esta primera impresin generalmente es visual, algunas basadas
en el tacto (examen fsico), en el odo y menos frecuentemente en el olor y sabor. Como veremos mas adelante, esta estrategia diagnstica deber ser el
inicio de nuestro razonamiento clnico, no el fin y no debe ser nica sino mltiple.

ESTRATEGIA # 2: Arborizacin o Algoritmo: Se basa en decisiones ligadas a la respuesta de preguntas generalmente dicotomicas (s o no) de
caractersticas clnicas (signos y sntomas, dificultad respiratoria?) o de laboratorio (hematocrito menor de 30) para acercarnos al diagnstico o manejo
del paciente. Generalmente usado para simplificar el manejo para personal no relacionado al razonamiento clnico (personal tcnico de salud) en donde ha
sido de gran utilidad.

ESTRATEGIA # 3: Exhaustividad: "Hacer una historia y examen clnico completo", fue la consigna durante muchos aos de los antiguos semilogos que
independientemente de la enfermedad seguan un esquema imperturbable de la historia clnica. Esta estrategia consiste en dos fases, la primera,
recolectar la mayor cantidad de informacin posible sobre la enfermedad (hasta la mas alejada) y luego cuando esta es completa se procede a buscar el
diagnstico dentro de este banco de datos. Es el mtodo mas empleado por los mdicos jvenes y los estudiantes de medicina, y por ende se suele
abandonar cuando se gana cierta experiencia. Con fines acadmicos se debe ensear esta estrategia en las escuelas de medicina y luego que esta es
dominada en toda su extensin se debe ensear a no hacerlo en su practica clnica aunque suene paradjico. Esta estrategia tiene su contraparte de
laboratorio con los llamados exmenes "rutinarios"que no aportan mejor pronstico y solo aumentan el costo de la atencin.

ESTRATEGIA # 4: Hipottica-deductiva: Esta es utilizada virtualmente por todos los clnicos todo el tiempo, es simplemente la formulacin temprana de
una corta lista de posibilidades diagnsticas a medida que se va recolectando los datos del paciente seguida de un examen clnico y auxiliar dirigido a
confirmar o desechar los diagnsticos de la lista. Para llegar a este fin uno debe, entre otras cosas, poder seleccionar hallazgos clnicos y paraclinicos para
acortar la lista de probabilidades.

En suma, el proceso diagnstico es uno o la combinacin de estas estrategias que al final nos llevan al diagnstico pero enfatizando cual (o combinacin de
cuales) es el mejor proceso desde el punto de vista ms racional.

Diagnstico de salud bucal

Dr. Amado Rodrguez Calzadilla1 y Dr. Luis Delgado Mndez2

1. Especialista de II Grado en Administracin y Organizacin de Salud. Funcionario de la Direccin

Nacional de Estomatloga del Ministerio de Salud Pblica. Profesor de la Facultad de
Estomatologa del ISCMH.
2. Especialista de II Grado en Administracin y Organizacin de Salud. Director Nacional de
Estomatologa del Ministerio de Salud Pblica.

RESUMEN

El diagnstico bucal de la salud de la poblacin, por ser multifactorial; se hace muy complejo; para ello es
necesario identificar el comportamiento de los componentes de la salud, los determinantes o factores de
riesgo y causalidad de estos, lo cual permite elaborar un plan de accin y de ejecucin, que consiste en
alcanzar mejores indicadores de salud. Se describen las caractersticas y las fases del diagnstico, as como
sus objetivos y estrategia. Se proponen indicadores generales para medir el estado de salud. Se presenta una
gua contentiva de los elementos requeridos para su realizacin. Se considera que el diagnstico de salud
bucal establece el punto de partida para lograr una estrecha interrelacin y coordinacin de actividades con
el grupo bsico de trabajo y mdicos de familia correspondientes.

Palabras clave: SALUD BUCAL. ESTADO DE SALUD. DIAGNOSTICO BUCAL. CARIES

DENTAL/diagnstico. CARIES DENTAL/prevencin y control.

INTRODUCCION

El diagnstico del estado de salud de la poblacin por ser multifactorial se hace muy complejo, ms an si
pretendemos abarcarlo en toda su magnitud, para una colectividad o comunidad determinada, sea sta la de
un pas, provincia, municipio, rea de salud, centros educacionales, centros laborales, etc.

Todas estas poblaciones pueden ser estudiadas para conocer su estado de salud, sus componentes, sus
determinantes o factores de riesgo y su causalidad, para elaborar un plan de accin y de ejecucin que
permita alcanzar indicadores de salud cada vez ms favorables.

El estado de salud de la poblacin es un reflejo de desarrollo material y espiritual de una sociedad referente
a la salud social, es un sistema valioso para evaluar la eficiencia y eficacia del sistema de salud y un
instrumento para demostrar la capacidad del estado en garantizar la salud de la poblacin. 1,2

Los componentes del estado de salud de la poblacin podemos desglosarlos de la forma siguiente:

1. Poblacin. Su nmero, estructura o composicin, distribucin espacial y ritmo de crecimiento.

2. Fecundidad. Nivel, impacto en la salud de la sociedad, poltica y prctica en su regulacin.
3. Mortalidad. Nivel, estructura, tendencias.
4. Morbilidad. Nivel, estructura, tendencias.
5. Invalidez. Nivel, estructura segn causas.
6. Crecimiento y desarrollo. Fsico, funcional, psquico.
Las determinantes o condicionantes de la salud y de la enfermedad en los individuos, familiar y colectivos
en una comunidad, dependen de la integracin de otra variable.3

1. La biologa humana (gentica, envejecimiento, otros).

2. El medio ambiente (contaminacin fsica, qumica, biolgica, psicosocial y sociocultural).
3. El estilo de vida (conductos de salud).
4. El sistema de asistencia sanitaria.

El componente bucal del proceso salud enfermedad de los individuos familias y colectivos de una
comunidad no escapa a este complejo proceso de determinacin. En caso concreto, la salud y enfermedad
bucal es la resultante de sus condiciones especficas: respuestas a la exposicin a determminados agentes
bacterianos, dieta rica o carente de carbohidratos, fluoruros y trazas especficos, hbitos higinicos bucales,
acceso a servicios estomatolgicos, capacitacin en conocimientos sobre problemas bucodentales,
responsabilidad individual con su propia salud, prctica o asistencia peridica o sistemtica a los servicios
estomatolgicos, acceso y prctica a medidas de funcin, etc. 4

Las facultades de estomatologa en estos ltimos aos presentan una tendencia a formar un estomatlogo
ms integral acorde con las necesidades de salud bucal de la poblacin en corespondencia en el Sistema
Nacional de Salud. Este estomatlogo debe conocer profundamente reas como la gentica, inmunologa,
microbiologa, control biolgico, nutricin, tecnologa educativa, epidemiologa, informtica y adems,
tener una slida formacin humanstica que le permita conocer al hombre como ser biosocial.

La estomatologa as concebida debe ir a lo cientfico, a la deteccin de las causas reales de la enfermedad, a

su eliminacin o erradicacin, mediante la aplicacin de medidas preventivas especficas que le permiten
conservar la salud bucal, para lo cual el estomatlogo debe ser capaz de investigar y producir beneficios
directos a la poblacin como es, mantenerla sana.

Ejemplo: si una persona ingiere flor desde que nace, se le aplica frecuentemente sobre las superficies
dentales, se le colocan sellantes en las fisuras de sus dientes, hace una buena higiene bucodental y controla
la dieta cariognica, no tendr carie dental, ni enfermedad periodontal durante su vida. 5,6

DEFINICION

El diagnstico de salud lo constituye el conocimiento de la situacin de salud de una comunidad y de los

factores que la condicionan, de cuya precisin depende la calidad del tratamiento de la salud de la
comunidad, la familia y el individuo.

El diagnstico de salud se basa en un anlisis de los hallazgos con enfoque clinicobiolgico,

higienicoepidemiolgico y social para la identificacin de los problemas de salud.

Es la medicin del estado de salud de la poblacin, en un momento determinado, por medio de los
indicadores de salud.

CARACTERISTICAS DEL DIAGNOSTICO OBJETIVIDAD

Debe expresar los fenmenos de forma cuantitativa y elegir criterios definidos para identificar y medir la
importancia de cada problema de salud.

SUJETO DEL DIAGNOSTICO

De acuerdo con el concepto ecolgico de salud, el diagnstico debe referirse a la comunidad que vive en
una localidad o asentamiento humano con caractersticas geogrficas, econmicas, culturales, sanitarias,
etc., suficientemente homogneas, que configuren una unidad ecolgica, lo cual constituye el sujeto de
programacin.

INTEGRALIDAD

El diagnstico debe ser completo, es decir, capaz de describir, explicar y evaluar la situacin de salud de
toda la comunidad en su conjunto.

TEMPORALIDAD
El diagnstico es un anlisis de la situacin de salud en un perodo de tiempo determinado, un ao, por
ejemplo, que debe ser el anterior al que se hace el diagnstico. Luego, la situacin que se analiza, es la del
pasado, de la cual se infiere la situacin actual y la futura.

FASES DEL DIAGNOSTICO DESCRIPCION DE LA SITUACION DE SALUD

Nivel y estructura de la salud. Se mide en trminos de la mortalidad dentaria y la morbilidad bucal.

Factores condicionantes del estado de salud de la poblacin.
Factores socioeconmicos (trabajo, vivienda, alimentacin, condiciones de vida, nivel de
escolaridad).
Factores biolgicos (sexo, edad, herencia, agentes patgenos, otros).
Factores naturales (clima, hidrogeologa, agentes qumicos, otros).
Estructura y funcionamiento de la atencin estomatolgica a la poblacin.

EXPLICACION A LA SITUACION DE SALUD

Cul es la situacin de salud?

Cules son los factores responsables del estado de salud?
Qu est haciendo el SNS y la comunidad a ese nivel?
Cmo lograr la vigilancia del estado de salud de la comunidad?
Qu puede hacerse? Qu propone hacer?
Qu resultados espera?
Cules son las relaciones entre los factores condicionantes y el nivel de salud?
Cules son las consecuencias del estado de salud de la poblacin en el desarrollo de la comunidad?
Cmo medir el cambio?

PRONOSTICO DE LA SITUACION DE SALUD

El pronstico es una hiptesis de trabajo, toma como punto de partida un perodo ya pasado (ao del
diagnstico) y tiene algunos supuestos:

La tendencia observada en el pasado (5 a 10 aos).

La existencia de cierta constancia de los factores condicionales.
Concordancia entre crecimiento de poblacin y crecimiento de recursos.

El pronstico expresa para cada ao en trminos de mortalidad dentaria, morbilidad bucal, demanda de
servicios, poblacin ms susceptible, exposicin al riesgo de los susceptibles, los factores condicionantes
del medio relacionados con el dao y la poltica o programa de salud (mantenindola constante).

EVOLUCION DE LA SITUACION ACTUAL

Para los fines de la evolucin de la situacin de salud, es necesario establecer normas de eficiencia sobre:
atributos de instrumentos y actividades (formularios, instructivos, etc.), eleccin y composicin de las
tcnicas de salud (educacin para la salud, prevencin, recuperacin, etc.) y prioridad de los daos
(enfermedades).

El objetivo general que nos propusimos fue identificar el estado de salud general y bucal del individuo, la
familia y la comunidad.

Los objetivos especficos fueron:

1. Estudiar los factores determinantes del estado de salud bucal.

2. Estudiar la estructura y funcionamiento de la atencin estomatolgica.
3. Valorar el esfuerzo preventivo y la calidad de la atencin estomatolgica curativa en el perodo de
tiempo que se desee analizar.
4. Elaborar curvas que representen la evolucin de la salud bucal.
5. Realizar pronstico a corto, mediano y largo plazo.
6. Confeccionar un plan de accin y de ejecucin para mejorar el estado de salud bucal.

ESTRATEGIA
El diagnstico de salud se basa en la identificacin y definicin de los problemas y del plan de accin para
darle solucin a los mismos, para lo cual se requiere de la participacin activa del equipo de salud y la
comunidad organizada.

El diagnstico de salud de la comunidad no slo implica el conocimiento de la salud, sino tambin de todos
los problemas, riesgos y necesidades reales de salud, as como de las interrelaciones sociales de la
comunidad y los recursos de salud disponibles.

Para conocer integralmente la problemtica de salud a los fines del diagnstico, se debe responder a las
siguientes interrogantes.

Dnde?

Comunidad
Nace
Vive
Estudia
Trabaja
Muere

Cmo?

Historia clnica individual.

Historia de salud bucal familiar.
Diagnstico educativo de educacin para la salud (comunidad).
Instituciones del MINED y otros.
Epidemiologa e higiene bucal.
Encuesta de grado de satisfaccin.
Vigilancia del estado de salud.
Grupo bsico de trabajo y mdico familiar.

Cundo?

Semestral
Anual
Otros

Para qu?

Orientar acciones de salud hacia objetivos reales.

Evaluar programas, su utilidad, eficiencia y eficacia.
Planificar servicios y programas.
Investigar con enfoque clnico epidemiolgico y social.
Facilitar la promocin y prevencin de salud.
Conocer el grado de satisfaccin de la comunidad.
Informar a la comunidad.
Registrar datos: descriptivos, explicativos y prospectivos.

INDICADORES DE SALUD BUCAL (RELACIONADOS CON)

1. Grado de satisfaccin de la comunidad con la atencin recibida.

2. Nivel de conocimientos de la poblacin en salud bucal.
3. Nivel de higiene bucal: diagnstico de placa dentobacteriana medios de control, resultados segn
ndice de placa.
4. Epidemiologa: morbilidad bucal, mortalidad dentaria, resultados de las metas de salud bucal para
el ao 2000.
5. Atencin clinicoestomatolgica: prevencin, recuperacin, rehabilitacin.
6. Sociales: alimentacin, vivienda, trabajo, medio familiar y extrafamiliar.
7. Factores de riesgo: biolgico, ambientales, comportamiento socioeconmicos, culturales, naturales,
interaccin de lo biolgico con otros.
 8. Vigilancia del estado de salud de la poblacin: etapas (exmenes profilticos, exmenes completos,
medidas higienicosanitarias) y grupos (sanos, sanos con riesgo, enfermos y enfermos con secuelas).

GUIA PARA EL DIAGNOSTICO DE SALUD

1. Estructura de la poblacin por grupos de edad.

De 0 a 5 aos (nios en el hogar y crculos infantiles).

De 5 a 11 aos (escolares de enseanza primaria).
De 12 a 14 aos (escolares de la enseanza media)
Adultos jvenes (de 15 a 25 aos de edad).

- Embarazadas.
- Madres con nios menores de 1 ao.
- Personas con enfermedades crnicas.
- Ancianos.
- Retrasados mentales.
- Otros.

2. Anlisis de la mortalidad dentaria en el perodo, segn:

Datos estadsticos.
Datos de encuestas de la poblacin sobre mortalidad dentaria.

- Causas de la mortalidad dentaria.

3. Anlisis de la situacin de salud.

Poblacin examinada (cobertura segn grupos de poblacin).

Clasificacin de la poblacin segn grupos (vigilancia).

. Sanos.
. Sanos con riesgo.
. Enfermos.
. Enfermos con secuelas.

- Anlisis de las enfermedades bucales (morbilidad).

. Enfermedades de los tejidos dentarios duros.
- Caries dental.
- Otros.

Enfermedades de la pulpa y tejidos periapicales.

Enfermedades periodontales y de las encas.
Anomalas dentofaciales, incluyendo maloclusin y ATM.
Enfermedades de los maxilares.
Enfermedades de las glndulas salivares.
Enfermedades de los tejidos blandos de la cavidad bucal (excepto lesiones de las encas y la
lengua).
Afeccciones premalignas y malignas.

Nota: frente a un problema de salud, digamos la enfermedad caries dental, cules preguntas nos
formularamos? Cul es su distribucin y frecuencia?
Cul es su tasa de prevalencia?
Cmo vara en diferentes grupos de poblacin?
Cules son sus complicaciones ms frecuentes?
Cul es su contribucin a la morbilidad bucal?
Qu conocimientos y actitudes mantiene la comunidad?
Cul es su vulnerabilidad a la acciones de salud?
Cuntas personas se encuentran en observacin y control?
Tendencias de la enfermedad o enfermedades. - Anlisis de la salud general:
. Cardiopatas
. Nefropatas
. Epilepsia
. Diabetes Mellitus
. Discrasias sanguneas
. Hipertensin arterial
. Otras enfermedades con manifestaciones bucales.

- Anlisis de la salud ambiental:

. Abasto de agua (centros de trabajo y estudios).
. Condiciones de la vivienda.
. Higiene bucal (uso de cepillo e hilo dental, control de placa).
. Medio bucal (placa dentobacteriana, saliva, otros).
. Alimentacin (dieta cariognica, lactancia materna, otros).

- Anlisis de los factores socioeconmicos:

. Trabajo (ocupacin).
. Vivienda (condiciones, ndice de hacinamiento).
. Nivel educacional.
. Cultura sanitaria.
. Integracin social.
. Funcionamiento familiar (relacin intra y extrafamiliar).
. Situacin econmica (ingreso percpita).
. Familias con problemas de salud (integral).

4. Problemas de salud:
- Biolgicos
- Psicolgicos
- Socioeconmicos
- Ambientales

5. Grado de satisfaccin de la comunidad:

- Estado de opinin de la poblacin.
- Actividades realizadas con la comunidad y por ella.

Organismos de masas.
Delegados del Poder Popular.
Mdico de la familia.
Examen a grupos de poblacin en el consultorio.
Remisiones.
Interconsultas.
Seguimiento de casos.
Reuniones.
Educacin para la Salud.
Prevencin.

- Instituciones visitadas:

Crculos infantiles.
Escuelas primarias.
Centros de trabajo.
Crculos de abuelos.
Otros.

- Relaciones personales con el equipo de salud

6. Acciones ejecutadas con los problemas de salud detectados:

Promocin de salud (nivel de vida: vivienda, trabajo, educacin, cultura, atencin a la salud y
otros).
Prevencin (medidas preventivas y educativas).
- Indicadores positivos de salud (cobertura, por ciento de sanos, etc.)
- Identificacin y control de riesgos a enfermar:

Hbito de fumar (cuntos dejaron de fumar).

Ingestin de bebidas alcohlicas (cuntos han dejado de beber).
Hbitos deformantes bucales (cuntos nios controlados).
Hbitos alimenticios (tipo de dieta).
Hbitos higinicos bucales (diagnstico y control de placa dentobacteriana).
Atencin a grupos de poblacin (nios, embarazadas, ancianos, otros).
Seguimiento a pacientres remitidos sospechosos de lesiones malignas o premalignas.
Otros aspectos detectados por el equipo de salud de importancia general o especfica.

7. Conclusiones: plan de accin y de ejecucin para la prxima etapa.

8. Informar a la comunidad las conclusiones del diagnstico y el plan de accin para la prxima etapa, en el
cual participa activamente la comunidad.

OBSERVACION FINALEl diagnstico de salud bucal debe establecerse a punto de partida de la

existencia de una estrecha interrelacin y coordinacin de actividades con el Grupo Bsico de Trabajo y el o
los mdicos de familia correspondientes, habida cuenta de que ellos son los principales responsables de la
salud de la poblacin, incluyendo la salud bucal y deben mantener un absoluto dominio y control de los
aspectos relativos a la salud general, medioambientales y socioeconmicos de inciden en el estado de
salud de su poblacin.

El diagnstico en Odontologa

Odont Moder 2006; 3(25) : 2-3

Fragmento

La propedutica es el instrumento fundamental del odontlogo clnico, y sin duda la capacidad

de procesar mentalmente los datos para tomar las decisiones correctas debe ensersele en
la etapa formativa y su entorno. Sin embargo, el buen clnico no se atiene a una sola
estrategia, sino que se adapta a lo que demandan el caso y las circunstancias, y con
frecuencia utiliza una combinacin de estrategias. En febrero y marzo, Odontlogo
Moderno inici el desarrollo de este tema, al incluir la descripcin del Diagnstico estratgico
por analoga, una variante de la induccin, que se fundamenta en la semejanza entre dos
objetos.

Esta estrategia se basa sobre la similitud que hay entre un modelo terico y la realidad
objetiva; pero tambin en la semejanza entre distintos ejemplos de la ltima, en donde el
modelo terico se denomina enfermedad, entidad abstracta presente ante todo en los libros
de texto, y se compara con la realidad objetiva, denominada padecimiento, que es lo que el
enfermo tiene. La enseanza actual de la clnica mdica-odontolgica se fundamenta en
diagnsticos estratgicos por analoga, cuando se restringe a la descripcin de las
enfermedades y a la habilitacin para integrar padecimientos, confiando en que la capacidad
del estudiante, y el mejoramiento de la misma por la experiencia, sean suficientes para poder
realizar con eficacia la comparacin.

Se describi tambin el Diagnstico estratgico por secuencia, llamado tambin algortmico,

de arborizacin o de ramificaciones. Es una estrategia de diagnstico en la que se toman
decisiones conforme se acumula la informacin y puede representarse de manera grfica
mediante algoritmos o diagramas de flujo que sealan el camino que debe tomarse, segn se
den o no determinadas circunstancias.
Introduccin

La Odontologa es una profesin sanitaria no exenta de riesgos para la salud de las personas que la ejercen.

Desde la declaracin de la OMS, de 1946, sobre la definicin de salud como estado de absoluto bienestar fsico, mental
y social y no slo como la ausencia de enfermedad, el concepto de salud ha ido variando a lo largo del tiempo. En la
actualidad se considera que una persona est sana cuando tiene capacidad de producir, de ejercer el trabajo que realiza
de forma cotidiana, ya sea ir a su oficina, estudiar en el colegio o universidad, realizar las labores domsticas en casa,
etc. Esta capacidad de producir o trabajar es la que marca la diferencia entre una persona sana o enferma. Adems,
existe una relacin de la persona con el ambiente de trabajo: este ambiente va a modificar su conducta y costumbres,
apareciendo una patologa especfica en relacin directa con su trabajo.

Todo trabajo implica riesgos, que pueden dar lugar

a:

Accidentes de trabajo.

Enfermedades profesionales.

La Ley de Prevencin de Riesgos Laborales (LPRL)

es en la actualidad la norma que regula todos los
aspectos relacionados con los riesgos laborales en el
lugar de trabajo. Esta ley promulgada en 1995, con
un posterior reglamento en 1997 y revisada
recientemente, naci con la intencin de cumplir el
mandato constitucional del artculo 40.2 de la
Constitucin Espaola: los valores pblicos velarn
por la Seguridad e Higiene en el trabajo. La LPRL
tambin trata de transponer al derecho espaol la
normativa de la Comunidad Europea en esta materia.
La LPRL explica los derechos y deberes de los
empresarios, de los trabajadores, de los agentes
sociales y de los poderes pblicos. En esta norma, de
obligado cumplimiento, se refleja que todo profesional o empresario es el responsable de su propia salud y de los
trabajadores que estn a su cargo. Cuando el odontlogo est trabajando con su paciente, debe ser consciente de que tan
importante como la seguridad del procedimiento que est realizando, es la prevencin y el mantenimiento de su salud y
del personal que est colaborando con l. Como en toda actividad laboral, el ejercicio de la Odontologa lleva parejo
riesgos inherentes para la salud. Estos riesgos se pueden clasificar segn el agente o causa que lo produce.

Riesgos profesionales ms frecuentes en Odontologa

1. Riesgos profesionales por agentes biolgicos

Inoculacin directa o contacto

a) Hepatitis vricas.

b) Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA).

c) Ttanos.

d) Herpes simple.

e) Panadizos.

Por va inhalatoria o saliva

a) IVTRS (infecciones vricas del tracto respiratorio superior).

b) Mononucleosis infecciosa.

c) Infeccin por Citomegalovirus.

d) Tuberculosis.

e) Infeccin por Helicobacter pylori.

Conjuntivitis infecciosas

Bacterianas, vricas.

2. Riesgos profesionales por agentes fsicos

a) Radiaciones ionizantes (rayos X).

b) Radiaciones por luz visible (lmpara halgena).

c) Lser.

d) Campos electromagnticos (pantallas de visualizacin de datos).

e) Patologa producida por el ruido.

f) Heridas y cuerpo extrao ocular.

g) Patologa producida por inhalacin de polvo.

3. Riesgos profesionales por la carga de trabajo

Patologas por sobrecarga fsica

a) A nivel de la columna vertebral: cervialgias, dorsalgias y lumbalgias.

b) A nivel de la mano: sndrome del tnel carpiano, dedo en gatillo, tendinitis de Quervain, etc.

c) A nivel de brazo y hombro: epicondilitis y tendinitis del manguito de los rotadores.

Patologa por sobrecarga psquica

a) Estrs laboral crnico.

b) Sndrome de desgaste profesional (Burnout).

4. Riesgos profesionales por agentes qumicos

Eczema alrgico de contacto o dermatitis por:

a) Ltex.

b) Resinas acrlicas y epoxis.

c) Metales: cromo, nquel, cobalto, etc.

d) Yodo y desinfectantes, etc.

Irritantes y sensibilizantes respiratorios

a) Gramneas (de guantes).

b) Hipoclorito sdico, glutaraldehdo, fenoles, etc.

Intoxicacin crnica por mercurio

Riesgos profesionales por agentes biolgicos

 La inoculacin accidental con sangre de un paciente es el accidente
laboral ms frecuente en el sector sanitario y, tambin, en
Odontologa. Se estima como media que nos pinchamos de 2 a 3
veces al ao, siendo ms frecuente en los primeros aos de nuestra
vida profesional. Para prevenir este accidente, debemos observar
todas las precauciones universales de la ADA (Asociacin Dental
Americana), es decir, considerar a todos los pacientes como
potencialmente infecciosos y utilizar medidas de barrera.

Antiguamente el principal peligro ante un pinchazo accidental era la

inoculacin del virus de la hepatitis B. En la actualidad todo el
personal sanitario debe estar vacunado de este virus y mantener una
tasa de anticuerpos frente al antgeno de superficie de la hepatitis B
(anticuerpo frente al antgeno de Australia) suficiente para estar
inmunizado. Es importante realizarse una tasa de este anticuerpo de
forma peridica, segn las pautas de nuestro servicio de medicina
preventiva.

La posibilidad de contraer el VIH ante una inoculacin accidental es

remota, dependera de la carga vrica del paciente y de nuestro estado
inmunitario. Se estima que la posibilidad de contraer el VIH es del
0,1 por 100 ante una inoculacin accidental. No hay referencias
bibliogrficas de que se hayan producido inoculaciones del virus del
SIDA en dentistas y personal auxiliar.

En la actualidad, el mayor peligro ante un pinchazo accidental con sangre contaminada de un paciente es la posibilidad
de adquirir el virus de la hepatitis C. Aunque se refiere que el contagio se produce en el 3 por 100 de los casos, debemos
pensar en la gravedad de una inoculacin accidental por este virus. El virus de la hepatitis C est muy extendido,
afectando en Espaa al 2,6 por 100 de la poblacin.

Este virus, que va a producir una hepatitis crnica activa, es en la actualidad, junto al alcohol, el principal causante de la
cirrosis heptica y del hepatocarcinoma. Al ser un virus del tipo RNA con poder de mutar, no existe vacuna efectiva
para su prevencin, y el tratamiento con interfern y otros antivirales tiene resultados inciertos.

La importancia de ttanos en nuestro medio laboral radica en que sus formas esporuladas, presentes en verduras y
materia orgnica contaminada, pueden estar presentes en la boca de nuestros pacientes. Debemos considerar cualquier
mordedura humana o corte accidental contaminado por saliva como potencialmente tetangeno. De ah que todos los
odontlogos y su personal auxiliar deberan estar inmunizados con la vacuna del ttanos y revacunarse cada cinco a diez
aos.

El virus herpes tipo 1 (VH1) es el causante de los herpes periorales que presentan muchos de nuestros pacientes. Por
contacto accidental nos podemos contaminar y desarrollar la infeccin. Hay que tener especial cuidado para no adquirir
una conjuntivitis herptica. Es fundamental aislar la lesin del paciente con vaselina y utilizar siempre dique de goma y
gafas protectoras.

Los panadizos y lesiones periungueales suelen ser producidas por estafilococos aureus que penetran a travs de las
pequeas escoriaciones que tenemos en los dedos. Pueden producir focos de osteomielitis a distancia. Tambin se
pueden producir panadizos herpticos por el VH1. Es importante en la prevencin de estas lesiones, como recomienda la
ADA, tapar siempre todas las heridas que tengamos en los dedos antes de colocarnos los guantes.

Infecciones Vricas del Tracto Respiratorio Superior (IVTRS): bajo este epgrafe englobamos a los resfriados
comunes, corizas, constipados, etc., producidos por diferentes virus como los rinovirus, coronavirus, etc., y tambin al
virus de la influenza o la gripe. Las IVTRS son infecciones muy frecuentes en el personal de Odontologa al inhalar el
aerosol que produce nuestro material rotatorio, contaminado por estos virus presentes en la saliva de los pacientes. La
prevencin de estas infecciones pasa por utilizar medios de barrera (guantes, mascarillas y gafas); es fundamental
utilizar siempre dique de goma, aspiracin de alto volumen y colocar al paciente de forma adecuada para minimizar la
produccin de aerosoles. Es importante que el personal de la clnica se vacune todos los otoos del virus de la gripe.
Como despus de padecer una IVTRS, son frecuentes las sobreinfecciones bacterianas por neumococos (otitis, sinusitis
y neumonas), se aconseja tambin la vacuna del neumococo para los trabajadores.
Mononucleosis infecciosa e infecciones por
citomegalovirus: tanto el virus de EB como los
citomegalovirus son patgenos habituales en la
orofaringe y, por tanto, en la saliva. La mayora de la
poblacin adulta tiene anticuerpos adquiridos frente
a estos virus, pero puede ocurrir que determinados
profesionales no tengan inmunidad y se produzcan
infecciones responsables de cuadros con intenso
cansancio, hepatitis, etc. La prevencin ser similar a
la utilizada para las IVTRS.

Tuberculosis: cada vez ms frecuente asociada a

SIDA y por aumento de inmigrantes de zonas
endmicas. Corren peligro de contraer tuberculosis
los dentistas que atiendan a grupos de riesgo como
instituciones penitenciarias, hospitales, etc. A todo el
personal sanitario se le debe realizar la prueba de
Mantoux, que detecta la tuberculosis latente. En caso positivo se realiza prevencin de la enfermedad administrando
Isoniacida durante varios meses. La prevencin primaria es similar a las IVTRS. La vacuna no est recomendada.

Infecciones por Helicobacter pylori (HP): segn la OMS, el Helicobacter pylori es el responsable de la enfermedad
ulcerosa gastrointestinal y de la gastritis crnica atrfica. Tambin est considerado como un carcingeno de primera
magnitud en la generacin del cncer de estmago y de diferentes tumores linfticos digestivos. El HP es un patgeno
habitual de la boca, donde el sarro o trtaro es su reservorio habitual. En la actualidad su infeccin est considerada
como enfermedad profesional en dentistas y endoscopistas. Es recomendable, ante cualquier sintomatologa ulcerosa,
realizar gastroscopia y test de aliento, para un diagnstico y tratamiento precoz.

Conjuntivitis infecciosas: pueden ser vricas o bacterianas. Las bacterianas se acompaan de exudado amarillento
matutino y remiten en pocos das con el tratamiento adecuado. Las conjuntivitis vricas son muy incapacitantes, no
tienen tratamiento y suelen durar entre dos y cuatro semanas. Siendo, adems, tremendamente contagiosas y generando
una baja laboral importante. Su prevencin ser trabajar siempre con gafas y lavarse las manos antes de tocarse los ojos.

Riesgos profesionales por agentes biolgicos

Riesgos por rayos X: los rayos X pueden producir lesiones dosis-dependientes como, por ejemplo, radiodermitis; pero
tambin pueden producir patologas no dosis-dependientes como son tumores y alteraciones en los genes. Por lo tanto,
cualquier radiacin que recibamos, por mnima que sea, conlleva un riesgo potencial. La prevencin es la recomendada
por la OMS y diversos organismos internacionales de la energa: el empleo de los rayos X debe estar justificado, es
decir, los beneficios deben ser evidentes; adems, realizaremos la radiografa a la menor dosis posible y con la mejor
proteccin posible (alejarse del foco de emisin, mandiles, blindaje, etc.).

Lmpara halgena: nuestras lmparas de polimerizar emiten a una longitud de onda de unos 500 nanmetros, es
decir, es una luz dentro del espectro de la luz visible, de color azul. No es, por tanto, una radiacin ultravioleta. El
principal peligro de la luz visible es la produccin de fotorretinitis, lesin irreversible de la retina, que se genera al cabo
de los aos de trabajar con la lmpara de polimerizar. Es importante trabajar sin mirar directamente a la luz y utilizar
filtros naranjas, a ser posible, a la salida de la fuente de luz.

Riesgos por la utilizacin del lser: dependen de la longitud de onda a la que emita el lser. Los lseres ablativos de
alta intensidad pueden producir quemaduras en crnea, conjuntivas y, sobre todo, en cristalino y retina. Los lseres
quirrgicos tambin producen humos con sustancias cancergenas que son inhaladas por los trabajadores. La prevencin
consiste en utilizar gafas adecuadas para cada lser, trabajar en una habitacin especial sin ningn objeto que refleje el
haz de luz y emplear aspiracin de alta intensidad para los humos txicos.
 Riesgos por utilizar pantallas de visualizacin de
datos (PVD): los trabajadores que trabajan ms de
cuatro horas con ordenadores o PVD estn expuestos
a fatiga visual y alteraciones de la visin por
sobreesfuerzo mantenido de la acomodacin y
convergencia ocular. Tambin sufren problemas
musculares, fundamentalmente, dolor de espalda y
patologa de la mano. Son frecuentes las alteraciones
psicolgicas por carga de trabajo inadecuada,
alteraciones del sueo, ansiedad, etc. No es
infrecuente la aparicin de alteraciones cutneas por
sequedad ambiental y radiacin electromagntica
generada por las PVDs. Es conveniente realizar
descansos peridicos antes de que comience la fatiga
o el dolor.

Patologa producida por el ruido: en la consulta

dental trabajamos en un ambiente con contaminacin
acstica. Se estima que nuestro material rotatorio
genera 65 decibelios A capaces de producir y
potenciar estrs en el dentista. Ocasionalmente se
producen picos de ms de 80 dBA que pueden
inducir prdida de audicin a las frecuencias de
4.000 Hz, prembulo de la sordera profesional. Hay
que minimizar el ruido de la consulta, aislando en lo
posible las fuentes de ruido. Tambin utilizar msica
ambiental para evitar cambios bruscos en la
intensidad del ruido.

Cuerpo extrao ocular: el impacto de un cuerpo

extrao en la conjuntiva o la crnea es un accidente frecuente en la consulta dental por trabajar sin proteccin ocular.
Trozos de porcelana, resinas o amalgama impactan a alta velocidad y con calor en nuestro ojo. Hay que tener cuidado
con quemaduras por hipoclorito y otras sustancias casticas. Siempre es conveniente ser revisado por un oftalmlogo.

Patologa producida por inhalacin de polvo inorgnico: poco frecuente en nuestro medio y ms frecuente en
tcnicos de laboratorio de prtesis por inhalacin de partculas de slice de la porcelana, puede dar cuadros de fibrosis
pulmonar. En dentistas, la inhalacin de talco de guantes dara un cuadro de talcosis.

Riesgos profesionales por la carga de trabajo

Patologas por sobrecarga fsica

Patologa de la columna vertebral

El dolor de espalda aparece en ms del 50 por 100 de los dentistas en algn momento de su vida laboral. Una mala
posicin de trabajo en el gabinete dental, el sedentarismo y la falta de tono muscular hacen que tengamos una
prevalencia de esta patologa muy superior a la poblacin general.

A nivel cervical, por la inclinacin de la cabeza y su tensin mantenida, se produce contractura de los msculos de la
nuca, contractura del esternocleidomastoideo y contractura de las fibras superiores del msculo trapecio. La contractura
cervical puede ir acompaada de cefalea tensional, con afectacin del msculo temporal. Es una cefalea tensional,
srdida y de localizacin parieto-temporal, que remite bien con AINES y descanso.

A nivel de la columna dorsal se produce el dolor de espalda propiamente dicho, con contractura de la musculatura
paravertebral. Su localizacin ms tpica es entre D1 y D6 . Las caractersticas e intensidad del dolor son variables, pero
se trata de una dorsalgia funcional que aparece cuando se est trabajando y desaparece al dormir o descansar.

A nivel de la columna lumbar es frecuente la aparicin de cuadros de lumbago, muy incapacitantes, que incluso
requieren baja laboral. Son ms frecuentes en el personal auxiliar (por su posicin de trabajo), en mujeres y a partir de la
edad media de la vida por falta de tono muscular.

La prevencin del dolor de espalda se basa en adquirir buenos hbitos de trabajo: la postura de trabajo aceptada
mundialmente es la denominada BHOP (Balance Human Operating Position); esta postura permite al odontlogo
realizar su trabajo con el mayor nmero de msculos en semi relajacin. En esta postura, siempre sentado, es necesaria
la ayuda de un auxiliar para realizar un trabajo a cuatro manos.

En la prevencin del dolor de espalda es fundamental adquirir un buen tono muscular mediante la realizacin de
ejercicio aerbico. La natacin y, en particular, su modalidad de braza, ofrece excelentes resultados. Los estiramientos
musculares, entre paciente y paciente, contribuyen a distender la musculatura afectada.
Patologa de la mano

Por definicin, el odontlogo es un trabajador manual y, como tal, est expuesto a presentar diversas patologas
relacionadas con su profesin.

Los microtraumatismos de repeticin producidos por vibraciones al utilizar frceps, botadores, ultrasonidos, pieza de
mano, etc., pueden producir alteraciones vasculares y fibrosis retrctil de la aponeurosis palmar de la mano (enfermedad
de Dupuytren).

La inflamacin de tendones y vainas tendinosas por sobrecarga mecnica va a producir a nivel de la mano diferentes
cuadros. As, vemos dedos en resorte o dedos en gatillo, producidos por engrosamiento de la vaina muscular a nivel
metacarpiano que comprime al msculo.

La tendinitis estenosante de Quervain es el engrosamiento inflamatorio de la primera corredera osteofibrtica que

comprime al abductor largo y extensor corto del pulgar. Impide hacer la pinza entre el pulgar y el dedo ndice. Es muy
incapacitante, y frecuente en periodoncistas e higienistas dentales que realizan raspajes y alisados radiculares. Tambin
era frecuente en endodoncistas antes de las tcnicas rotatorias.

En cuanto al sndrome del tnel del carpo, cabe destacar que la prevalencia de este sndrome en dentistas es muy
superior a la de la poblacin general. En la mueca, el nervio mediano acompaa a los tendones flexores de los dedos en
un tnel rgido; cuando aumenta la presin en la zona, por movimientos forzados de flexo-extensin de la mueca, se
produce una compresin del nervio mediano, por existir un conflicto de espacio. Se producen dolor y parestesias (ms
frecuentes por la noche) que pueden incluso requerir tratamiento quirrgico. Es ms frecuente en odontlogos cuyo
trabajo consiste en realizar extracciones dentales.

Toda la patologa de la mano se puede prevenir con reeducacin funcional, adoptando posturas de trabajo con los grupos
musculares en equilibrio.

Patologa del brazo y hombro

La epicondilitis o codo del tenista est producida por

una tensin mantenida sobre los tendones de los
msculos extensores y supinadores del antebrazo que
se insertan en el epicndilo. Es una patologa laboral
en el dentista por realizar movimientos forzados de
extensin de codo y mueca, por ejemplo, al luxar
un molar superior.

La tendinitis del manguito de los rotadores u hombro

del nadador es la afectacin de los tendones de los
msculos que unen la cabeza del hmero a la
cavidad glenoidea de la escpula, de los cuales el
ms importante es el supraespinoso. Se produce
cuando trabajamos con el brazo por encima del
hombro, como ocurre cuando estamos muy
encorvados, como es el caso de ortodoncistas y
cirujanos que trabajan de pie.

Patologa por sobrecarga psquica

Estrs laboral crnico

El estrs crnico aparece como consecuencia de la reaccin del organismo frente a un estmulo o tensin que se
prolonga en el tiempo. El sujeto vive ese estmulo como agresivo y trata de defenderse ante l. Aunque el estrs
agudo ocasional no entraa peligro alguno para la salud, vivir en condiciones estresantes durante un periodo de tiempo
prolongado puede resultar pernicioso.

En la clasificacin de Cooper publicada en 1997 sobre estrs crnico laboral en diferentes profesiones, los dentistas
ocupamos un lugar destacado, siendo una profesin que soporta mucho estrs, por encima de mdicos o bomberos, entre
otros. El carcter, la salud fsica, la experiencia previa y la actitud son factores que influyen en la percepcin del estrs.
Pero, por qu estamos tan estresados los dentistas?

Diferentes trabajos ponen en evidencia que en nuestra profesin la sobrecarga de trabajo, el nmero de horas que
estamos con los pacientes, es excesiva. Adems trabajamos bajo presin con tiempos reducidos, con posturas poco
ergonmicas, en ambientes contaminados por ruido y con una imagen social y ante el paciente, ambivalente.
Normalmente debemos realizar labores para las que no hemos sido formados (marketing, direccin de grupos de trabajo,
etc.), lo cual genera inseguridad. La Odontologa es una actividad cientfica en constante y rpida evolucin, que
requiere de un esfuerzo adicional para estar actualizado, y tambin genera tensin en aplicar los nuevos conocimientos
adquiridos con tus pacientes. Todo ello conlleva un esfuerzo de medios y tiempo que aumenta nuestra tensin.
El estrs crnico puede producir alteraciones fsicas como cefaleas, palpitaciones, hipertensin arterial, sndrome de
coln irritable, trastornos digestivos, alopecia, fatiga muscular, temblores musculares, etc. El estrs crnico tambin es
responsable de alteraciones emocionales como irritabilidad y mal humor, prdida de concentracin, lapsus de memoria,
ansiedad e, incluso, depresin. Est relacionado con alteraciones de la conducta con cambios en los hbitos sociales
(incomunicacin), hbitos alimenticios (bulimia), conductas adictivas a alcohol, tabaco o drogas. Es frecuente la
adiccin al trabajo o el absentismo laboral, y el cambio en los comportamientos sexuales.

De no tomar las medidas oportunas, el estrs crnico laboral puede desencadenar un cuadro de ansiedad con trastornos
del sueo (insomnio) e, incluso, una depresin reactiva. Ante cualquier ansiedad mantenida, insomnio que nos despierte
de madrugada y tristeza con pesimismo generalizado, deberemos recurrir al especialista.

Las tcnicas para afrontar el estrs crnico laboral en Odontologa, por su importancia, sern objeto de estudio y
exposicin en otro artculo que prximamente publicaremos.

Sndrome de desgaste profesional o sndrome de Burnout

El sndrome de Burnout se presenta en un ambiente laboral como resultado de una demanda profesional excesiva. Las
personas que creen poder ejercer control sobre su entorno, cuando fracasan usando sus hiptesis pueden quemarse.

Maslach y Jackson describieron tres componentes esenciales en la aparicin del sndrome: el agotamiento emocional, la
despersonalizacin y los sentimientos de inadecuacin profesional. El agotamiento emocional constituye el elemento
central del sndrome y se caracteriza por una sensacin creciente de agotamiento en el trabajo, de no poder dar ms de s
desde el punto de vista profesional. La despersonalizacin se refiere a una serie de actitudes de aislamiento de cariz
pesimista y negativo que surgen para protegerse del agotamiento emocional: distanciamiento de los compaeros de
trabajo y de los clientes, que origina una deshumanizacin de las relaciones y la tendencia a culpabilizar a los dems
de las propias frustraciones laborales. Por ltimo, el profesional puede sentir que las demandas laborales exceden de su
capacidad, originando una tendencia a la autoevaluacin negativa y a estar insatisfecho con sus logros profesionales
(sentimientos de inadecuacin profesional).

Este sndrome est ntimamente relacionado con el estrs crnico. Para algunos autores es parte del mismo. Es frecuente
en profesiones de ayuda como dentistas, mdicos, enfermeras, maestros, etc. Y, sobre todo, en personalidades tipo A:
perfeccionistas y con poca resistencia a los fracasos.

Riesgos profesionales por agentes qumicos

Patologas por agentes irritantes y sensibilizantes

La consulta dental es un medio laboral donde existen multitud de productos qumicos que pueden ser perniciosos para
nuestra salud. Analizaremos los ms importantes, sabiendo que cualquier sustancia puede ser potencialmente irritante o
producirnos una alergia.

Urticaria Alrgica de Contacto al Ltex (UACL): la sensibilizacin al latx es frecuente en el personal sanitario. El 10
por 100 de los dentistas estn sensibilizados.

Es una alergia IgE mediada frente a antgenos de carcter proteico presentes en el ltex natural y que persisten en el
ltex manufacturado. Se asocia la UACL con sensibilizacin a castaa, pltano, aguacate, kiwi, papaya, pia,
melocotn, etc.

El cuadro clnico comienza con picor y habn en la zona de contacto a los pocos minutos de la exposicin. Segn la
intensidad del cuadro se describen cuatro estadios:

I. Urticaria localizada en la zona del contacto.

II. Urticaria localizada y lesiones generalizadas.

III. Urticaria generalizada y signos de asma, conjuntivitis, rinitis.

IV. Urticaria y reaccin anafilctica que puede producir la muerte.

Por mucosas el riesgo de shock anafilctico es mayor. Por esta va se produce la sensibilizacin por las protenas del
ltex. Es importante que los dentistas utilicemos guantes sin polvo, para minimizar el nmero de partculas proteicas de
ltex que aspiramos y que va a producir que nos sensibilicemos.

Metales: el efecto lesivo puede ser por el propio metal o por las sales que produce. Dentro de la Odontologa las
sensibilizaciones ms frecuentes son por el nquel, el cromo y el cobalto de nuestras prtesis dentales. Especialmente el
nquel, que es un agente muy sensibilizante y muy extendido (monedas, bisutera), afectando al 20 por 100 de la
poblacin. Las sales de plata, de cobre y de estao tambin pueden producir cuadros de sensibilizacin.
Desinfectantes: el glutaraldehido, los derivados del amonio cuaternario y los desinfectantes del grupo formol pueden
dar cuadros de sensibilizacin y, adems, son irritantes. El hipoclorito sdico, desinfectante por excelencia en la
consulta dental, es un agente irritante de las mucosas respiratoria y conjuntival, adems de ser castico para la piel.

Plsticos y resinas: Las resinas epoxi y los acrilatos estn presentes en las prtesis y en los composites que utilizamos.
Es frecuente la sensibilizacin, con cuadros de eccema alrgico de contacto.

Medicamentos: son fuentes de sensibilizacin, entre otros, el eugenol y los anestsicos locales del grupo PARA, como
la procana y la benzocana, que utilizamos de forma tpica.

Intoxicacin crnica por mercurio

El uso de composites para restaurar dientes y el empleo de cpsulas perfectamente selladas para conseguir la amalgama
de plata hacen que en la actualidad no consideremos la intoxicacin crnica por mercurio como una posibilidad de
riesgo laboral para los trabajadores de la Odontologa. Tampoco parece que la remocin de amalgama sea una va
importante de contaminacin como para producir el cuadro clnico tpico de mercurialismo, con impregnacin de los
ncleos de la base enceflica y la aparicin de un cuadro extrapiramidal, con temblor, rigidez y facies inexpresiva.

Slo en pases subdesarrollados donde se siga mezclando el mercurio y la plata de forma artesanal, el cuadro de
intoxicacin crnica de mercurio podra aparecer.

Por desgracia, el mayor aporte de mercurio presente en nuestro organismo proviene del pescado que consumimos por la
contaminacin de los mares.

PACIENTE DE RIESGO MDICO EN LA CLNICA ODONTOLGICA

Los pacientes que requieren de cuidados especiales en odontologa son individuos con
alteraciones o patologas sistmicas crnicas que pueden presentar un mayor riesgo
mdicos en la consulta odontolgica. Tambin se incluyen a los grupos con discapacidad
fsica, psquica o sensorial. Se trata de un amplio colectivo de personas de todo tipo y de
todas las edades (hombres, mujeres y nios). Tradicionalmente se ha conceptuado con
pacientes especiales por presentar unas caractersticas o condiciones que los hacen
singulares frente a lo ordinario.
Las caractersticas que actualmente consideramos que describen al paciente especial son:
1) La existencia de riesgo mdico por presentar una patologa sistmica crnica.
2) La dificultad de manejo clnico dental por presentar problemas de conducta o
bien por tener dificultades para aplicar tcnicas odontolgicas convencionales.
3) La existencia de lesiones orales caractersticas que le hacen ms vulnerable ante
el tratamiento odontolgico.
4) La posible interaccin entre el proceso sistmico y el tratamiento odontolgico.

Para el manejo de estos pacientes es necesario el analizar el riesgo mdico y el usar un

protocolo teraputico preestablecido para minimizar ese riesgo.
Para la estimacin del riesgo se pueden utilizar varias escalas empleadas en medicina
como la de Karnofsky, Apache, ECOG y ASA. La ms sencilla y utilizada es esta ltima,
muy empleada en anestesiologa. El pacientes ASA I es el paciente sano que tolera bien
el estrs y no necesita ninguna modificacin, el ASA II es cuando tiene una enfermedad
leve o ansiedad extrema donde tenemos que adecuar el tratamiento a sus necesidades, el
ASA III es el que padece una enfermedad sistmica importante pero no incapacitante es
en estos casos donde se deber utilizar un protocolo teraputico adecuado para minimizar
el riesgo, el ASA IV es cuando la enfermedad que padece es incapacitante y debera ser
tratado en una unidad de odontologa hospitalaria y el paciente ASA V es el moribundo
o el ASA VI es cuando se mantiene al paciente para el explante de rganos.
Cuando un paciente tiene estrs en la consulta dental, se producen una serie de cambios
fisiolgicos que en un paciente sano se compensan pero en un paciente mdicamente
comprometido pueden representar una complicacin o una emergencia. Para minimizar
el riesgo mdico deberemos hacer una buena valoracin del paciente previa al
tratamiento, se usaran los protocolos especficos adecuados, las visitas deberan ser
cortas, con tratamientos sencillos y por la maana, se deber realizar una sedacin
adecuada en los casos que la requieran, se deber monitorizar al paciente y se deber
llevar un correcto control postoperatorio.
Pero deberemos tener en cuenta que hay factores que pueden aumentar el riesgo mdico
como los pacientes con edad muy avanzada y el uso de varios tipos de frmacos, los
avances en medicina y ciruga, los tratamientos dentales complejos y de larga duracin.

Para monitorizar al paciente dental deberemos considerar sus antecedentes mdicos. Se

puede tomar la tensin arterial, la frecuencia cardiaca y respiratoria, usar el pulsioxmetro,
el glucmetro o el coagulmetro.

SITUACIONES DE URGENCIA MDICA

La mayora de las veces la situaciones de urgencia se presentaran de forma rpida pero

no van a suponer una amenaza. Sin embargo, en otras ocasiones hay que estar preparados
para actuar rpidamente y realizar un buen diagnstico de la situacin clnica del
paciente. En toda clnica odontolgica habr que tener establecido un protocolo de
actuacin en caso de urgencia mdica. Debern estar entrenados, tanto el profesional
como el personal auxiliar y habr que disponer de un equipo de urgencias y de frmacos
adecuados. Se debe de disponer de una fuente de oxgeno y mascarillas adecuadas
(adulto/nio) con un regulador manomtrico de presin, de un juego de cnulas
orofaringeas (Guedel de 0-4), aparato para tomar la tensin arterial, jeringas y agujas
estriles (2-5 ml) y de medicacin de urgencias para situaciones graves o frecuentes.
Como frmacos de urgencia se puede disponer de antihistamnicos, adrenalina,
corticoides, anticonvulsivos, antihiperglucemiantes, antihipertensivos, ansiolticos,
antibiticos y analgsicos.
VALOR SEMIOLGICO EN EL PACIENTE ODONTOLGICO

La primera visita es muy importante por la informacin que nos puede dar el paciente
o sus responsables en caso de discapacidad psquica. Se le debe preguntar qu le
pasa?,
desde cuando?, y a que lo atribuye?. Se deben conocer sus antecedentes mdico y los
frmacos que esta tomando. En muchas ocasiones deberemos pedir pruebas
complementarias como radiografas y analticas. Tambin en ocasiones se debe pedir
una interconsulta con el especialista mdico que lo lleva y se deber revisar para ver la
evolucin de su proceso.

TRATAMIENTO ODONTOLGICO

En odontologa actualmente no solo se debe restaurar la salud bucodental desde un

punto de vista funcional si no que hay que mejorar el bienestar desde todos los puntos
de vista como la esttica. La clnica dental en general puede ser una circunstancia
positiva para detectar deficiencias de salud que no haban sido identificadas.
Hay que considerar que en el tratamiento odontolgico pueden influir multitud de
factores que pueden alterarlo habr que considerarlo tambin en los pacientes que
requieren cuidados especiales.