F.

1-36

PROVINSI : 6 3 *) K A L - S E L
KABUPATEN/KOTA : 0 9 *) T A B A L O N G
KECAMATAN : 0 2 *) K E L U A
DESA/KELURAHAN : 2 0 0 4 *) S U N G A I B U L U H
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ...............................................
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 6 3 0 9 0 2 2 4 0 1 1 2 0 0 0 4

2. Nama Kepala Keluarga Supriani

3. Alamat Sei-Buluh RT 0 0 5 RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan Sungai Buluh c. Kab/Kota Tabalong

b. Kecamatan Kelua d. Provinsi Kal-Sel

Kode Pos 7 1 5 5 2 Telepon

4. NIK Pemohon 6 3 0 9 0 2 1 2 0 4 8 3 0 0 0 3
5. Nama Lengkap Supriani
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ............................
2. Alamat Tujuan Pindah Murung Karangan RT 0 0 4 RW 0 0 2

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan Murung Karangan c. Kab/Kota Hulu Sungai Utara

b. Kecamatan Amuntai Utara d. Provinsi Kal-sel

Kode Pos Telepon

4
3. Jenis Kepindahan 3 1. Kepala Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK 1 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status KK 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
N0. NIK NAMA SHDK
KTP S/d
6 3 0 9 0 2 1 2 0 4 8 3 0 0 0 3 Supriani 0 1
6 3 0 9 0 2 6 2 0 9 1 4 0 0 0 1 Hafizatul Husna 0 4

............................... , ..........................................

Petugas Registrasi Pemohon

(.......................................) (.......................................)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;
- Formulir ini diisi di Kecamatan
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
 F.1-36

PROVINSI : *)
KABUPATEN/KOTA : *)
KECAMATAN : *)
DESA/KELURAHAN : *)
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG :

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. ...............................................
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga

2. Nama Kepala Keluarga

3. Alamat RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ............................
2. Alamat Tujuan Pindah RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung

a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota

b. Kecamatan d. Provinsi

Kode Pos Telepon

4
3. Jenis Kepindahan 1. Kepala Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status KK 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah

MASA BERLAKU
N0. NIK NAMA SHDK
KTP S/d

............................... , ..........................................

Petugas Registrasi Pemohon

(.......................................) (.......................................)

Keterangan :
*) Diisi oleh petugas;
- Formulir ini diisi di Kecamatan
- Lembar 1 dibawa dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
- Lembar 2 untuk pemohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan