STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. P

DENGAN FRAKTUR COLLUM FEMUR SINISTRA TERTUTUP
DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

OLEH:

JOKO TRI SUHARSONO, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2009
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI IGD RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

Nama Mahasiswa : Joko Tri Suharsono, S.Kep

NIM : N1A005119
Tempat Praktek : IGD

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 30 Juli 2009
Jam : 11.48 WIB
I. Identitas Klien
Nama : Ny. P
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD (Tidak Lulus)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat/no telepon : Grecol RT 01/03 Kalimanah, Purbalingga
Diagnosa Medis : Fraktur Collum Femur Sinistra Tertutup
No CM : 07-38-11
Tanggal masuk : 30 Juli 2009 pukul 11.45 WIB
I.
II. Penanggung jawab :
Nama : Tn. S
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sekolah Teknik
Pekerjaan : Pensiunan Teknik Angkatan Laut
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat/no telepon : Cilacap Rt 01/16 Cilacap Selatan

II. Pengkajian Primer

1. Airway
- Tidak ada sumbatan di jalan nafas
- Tidak ada perdarahan jalan nafas
- Suara nafas : Ronchi -/-, Whezzing -/-

2. Breathing
- Sesak (-)
- Tidak ada retraksi dinding dada
 - Tidak ada nafas cuping hidung
- RR = 28 x/menit

3. Circulation
- Tekanan Darah = 170/90 mmHg,
- HR = 84 x/menit
- Akral hangat
- Capillary refill < 2 detik
- Sianosis (-)

4. Dissability/Drug/Defibrilation
- Kesadaran : Compos Mentis
- GCS : E4V5M6
- Tidak ada kejang
- Reflek Patologis (-) , Reflek Fisiologis (+)

5. Expossure
- Tampak bengkak di pinggang sebelah kiri
- Kaki kiri sulit di gerakkan
- Terdapat deformitas (pemendekan tulang) 1 cm
- Adanya nyeri tekan pada pinggang sebelah kiri
III.
III. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri pada bagian pinggang kiri.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSMS Purwokerto rujukan dari RS Harapan Ibu
Purbalingga, pasca jatuh tersandung batu 5 hari yang lalu saat sedang
menyirami pepohonan di halaman rumahnya pukul 17.30 tanggal 26-07-
2009. Tampak bengkak di pinggang sebelah kiri, kaki kiri sulit
digerakkan dan adanya deformitas kaki kiri 1 cm, Hasil Rontgen pada
tanggal 30-07-2009, terlihat adanya fraktur pada Collum Femur Sinistra.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan baru pertama kali ini pasien masuk rumah sakit.
Pasien menderita penyakit gastritis sejak 1 tahun yang lalu.
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, tidak ada yang menderita penyakit keturunan
seperti penyakit jantung, diabetes mellitus atau gangguan kejiwaan.
Keluarga pasien juga tidak ada yang menderita penyakit menular.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Tanda-tanda vital :
1) RR : 28 x/menit
2) Tekanan Darah : 170/90 mmHg
3) HR : 84 x/menit
4) Suhu : 37 0C
c. Kepala :
1) Rambut panjang hitam dan sudah beruban, lurus, bersih
2) Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
3) Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada lendir/sumbatan
4) Telinga : Simetris, tidak ada serumen
d. Thorak :
1) Simetris, retraksi dinding dada (-)
2) Paru : SD vesikuler, Ronchi -/-, Whezzing -/-
3) Jantung : S1> S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
e. Abdomen :
Datar, supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (+) 12 x/menit, tympani,
asites (-)
f. Ekstrimitas :
Ekstremitas atas bebas bergerak, ekstremitas bawah pergerakan terbatas
(kaki kiri), edema (-), terdapat deformitas antara kaki kiri dengan kaki
kanan 1 cm.

3. Pemeriksaaan Penunjang
a. Laboratorium :
Ketika di IGD pasien tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium.
 b. Radiologi :
Rontgent pelvis yang menunjukkan adanya fraktur pada collum femur
sinistra.
c. EKG :
Ketika di IGD pasien tidak dilakukan EKG.

4. Program Terapi
IVFD RL 20 tpm
Inj. Rantin 1 Ampul
Ketorolac 1 Ampul
Pasang DC
Pasang Skin Traksi

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1 DS: Nyeri akut Agen injury fisik
- Pasien mengatakan nyeri
(fraktur pada collum
pada bagian pinggang kiri.
femur sinistra)
DO:
- Skala nyeri 6
- Gelisah
- Ekspresi muka menahan nyeri
- TD = 170/90 mmHg
- HR = 84 x/menit
- RR = 28 x/menit
2. DS : Kerusakan Kerusakan
- Pasien mengatakan kaki mobilitas fisik
muskuloskeletal dan
sebelah kiri sulit digerakkan.
DO : neuromuskuler
- Ekspresi muka menahan nyeri
- Pasien lemah dan tidak
banyak bergerak
- Ada fraktur pada collum
femur sinistra
IV.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
D. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No. Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 Pain management :
berhubungan jam, nyeri berkurang dengan indikator sebagai - Kaji secara komphrehensif - Intensitas dari nyeri dan
dengan agen injury berikut: tentang nyeri, meliputi lokasi, ketidak nyamanan harus dikaji
fisik 1. Selalu menunjukan karakteristik dan onset, durasi, dan didokumentasikan setelah
2. Sering menunjukan frekuensi, kualitas, prosedur yang menyebabkan
3. Kadang-kadang menunjukan intensitas/beratnya nyeri dan nyeri dengan beberapa hal baru
4. Jarang menunjukan faktor-faktor presipitasi tentang nyeri dan interval dari
5. Tidak pernah menunjukan nyeri.
Indikator Awal Tujuan - Observasi isyarat-isyarat non - Pendekatan dengan teknik
1 2 3 4 5 verbal dari ketidaknyamanan komunikasi terapeutik akan
1.Melaporkan adanya 2 khususnya dalam meningkatkan kepercayaan
nyeri ketidakmampuan untuk klien.
2.Frekuensi nyeri 2 komunikasi secara efektif
3.Perubahan pada 3 - Gunakan komunikasi terapeutik
frekuensi agar pasien dapat
pernafasan, nadi, mengekspresikan nyeri
tekanan darah - Evaluasi pengalaman nyeri - Pengalaman klien terhadap
4.Menggunakan 3 masa lampau nyeri masa lampau dapat
Metode non- dijadikan bahan evaluasi awal
analgetik untuk untuk penanganan nyeri saat
mengurangi nyeri ini.
- Bantu klien dan keluarga untuk - Dapat memberikan ketenangan
mencari dan menemukan kepada klien dan membuat
dukungan. klien lebih relaks sehingga
nyeri dapat berkurang.
- Pilih dan lakukan penanganan - Penggunaan teknik non
nyeri (farmakologis/ non farmakologi (seperti relaksasi,
farmakologis). guided imagery, terapi musik,
- Ajarkan teknik non distraksi, massage, aplikasi
farmakologi panas-dingi) diharapkan pasien
tidak tergantung dengan obat-
obatan sehingga pasien bisa
 melakukan manajemen nyeri
dengan mandiri.
- Berikan analgetik sesuai - Analgetik sangat diperlukan
program kondisi nyeri yang berat dan
tidak tertahankan
- Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri.
2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 Exercise Therapy : Ambulation
mobilitas fisik jam menunjukan tingkatmobilitas, ditandai dengan - Ajarkan pasien atau tenaga - Meningkatkan pengetahuan
berhubungan indikator sebagai berikut : kesehatan lain tentang teknik pasien tentang teknik ambulasi
dengan kerusakan 1. Ketergantungan ambulasi
muskuloskeletal dan 2. Membutuhkan bantuan orang lain dan alat - Kaji kemampuan pasien dalam - Pasien mandiri (0),
neuromuskuler 3. Membutuhkan orang lain mobilisasi memerlukan bantuan atau
4. Mandiri dengan pertolongan alat bantu perawatan minimal (1),
5. Mandiri penuh bantuan sedang atau dengan
Indikator Awal Tujuan pengawasan, bantuan orang
1 2 3 4 5 minimal (2), bantuan peralatan
1. Penampilan 3 yang terus menerus dan alat
posisi tubuh khusus serta bantuan orang (3),
2. Pergerakan sendi 3 tergantung total (4)
dan otot - Latih pasien dalam pemenuhan - Meningkatkan kemandirian
3. Melakukan 3 kebutuhan ADLs secara pasien
perpindahan mandiri sesuai kemampuan
4. Ambulasi (miring 3 - Dampingi dan Bantu pasien - Meningkatkan kemandirian
kanan kiri, duduk saat mobilisasi dan bantu pasien dan menurunkan
dan berjalan) penuhi kebutuhan ADLs pasien. kecemasan pasien
- Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan - Meningkatkan pengetahuan
bantuan jika diperlukan pasien
- Kaji kemampuan klien dalam
beraktivitas - Mengidentifikasi kemungkinan
kerusakan secara fungsional
dan mempermudah penentuan
intervensi
E.
F. IMPLEMENTASI
Hari/tanggal Jam Dx Implementasi Respon Paraf
Kamis, 30-7-09 11.50 1,2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. TD : 170/90 mmHg, N: 84
x/menit, RR : 28 x/menit
12.00 1 Melakukan pengkajian nyeri secara Pasien mengatakan nyeri di
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, daerah pinggang, nyeri dirasakan
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi kepada terus-menerus, bila diberi skala 0-10
pasien Ny. P. skala nyeri 6, dan takut untuk bergerak
karena sakit.
12.05 1 Ekspresi wajah pasien tampak
Mengobservasi reaksi nonverbal dari menahan sakit, apalagi kalau bergerak.
12.20 2 ketidaknyamanan/nyeri. DC terpasang dan aliran urin
Memasang DC lancar (volumen 500 cc)
12.25 1,2 Skin traksi terpasang dengan
12.45 1,2 Memasang skin traksi pada kaki kiri benar
12.55 1 Memasang IVFD RL IVFD RL masuk 20 tetes/menit
Memberikan injeksi analgetik (Ketorolak 1 Injeksi Ketorolak 1 Ampul masuk
13.10 1 Ampul per iv) per iv
Mengajarkan kepada pasien teknik non Pasien mengerti dan mengerjakan
farmakologik untuk mengurangi nyeri, yaitu dengan anjuran perawat.
13.15 2 cara menarik nafas dalam jika nyeri.
Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilits. Pasien mengatakan hanya tiduran
saja dan tidak berani bergerak sejak 3
13.20 2 hari yang lalu.
Melatih dan mendampingi pasien dalam Pasien mengerti dengan
pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai penjelasan perawat namun masih takut
13.35 1,2 kemampuan. melakukanya.
Mengevaluasi nyeri dan movilitas fisik serta Pasien mengatakan sakit masih
memeriksa tanda-tanda vital. terasa disekitar pinggang, skala nyeri 4
dan sampai sekarang pasien masih
belum berani banyak bergerak, TD :
160/90 mmHg, N: 80 x/menit, RR : 22
x/menit
G. EVALUASI
Diagnosa 1
S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa di daerah pinggang sebelah kiri dan nyeri dirasakan terus-menerus
O:
Skala nyeri 4
Ada fraktur di collum femur sinistra (hasil rongen)
Ekspresi wajah pasien menahan sakit
Wajah meringis jika sedikit bergerak
TD : 160/90 mmHg, N: 80x/menit, RR : 22x/menit

A : Masalah nyeri belum teratasi

Awa Tujuan
Indikator Saat ini
l 1 2 3 4 5
1. Melaporkan adanya nyeri 2 2
2. Frekuensi nyeri 3 2
3. Perubahan pada frekuensi pernafasan, nadi, tekanan darah 3 3
4. Menggunakan Metode non-analgetik untuk mengurangi nyeri 4 3

P : Lanjutkan intervensi
Pain Managemen: - Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.
- Berikan analgetik sesuai program
- Anjurkan pasien untuk melakukan teknik non farmakologis bila merasa nyeri
Diagnosa 2
S : Pasien mengatakan hanya tiduran saja dan tidak berani bergerak sejak 3 hari yang lalu
O:
Ekspresi muka menahan nyeri
Pasien lemah dan tidak banyak bergerak
Ada fraktur di collum femur sinistra (hasil rongen)
TD : 160/90 mmHg, N: 80x/menit, RR : 22x/menit

A : Masalah kerusakan mobilisasi fisik belum teratasi

Awa Tujuan
Saa l
Indikator
t ini 1 2 3 4 5
1.Penampilan posisi tubuh 3 3
2.Pergerakan sendi dan otot 3 3
3.Melakukan perpindahan 3 3
4.Ambulasi (miring kanan kiri, duduk dan berjalan) 3 3

P : Lanjutkan intervensi Exercise Therapy : Ambulation

- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
- Kaji kemampuan klien dalam beraktivitas