NOME: FLAVIA GONCALVES MEDEIROS

CPF: 483.596.536-15 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FSICA

DECLARAO DE AJUSTE ANUAL EXERCCIO 2017 ANO-CALENDRIO 2016
IDENTIFICAO DO CONTRIBUINTE

Nome: FLAVIA GONCALVES MEDEIROS CPF: 483.596.536-15

Data de Nascimento: 15/09/1963 Ttulo Eleitoral: 0039567810388
Possui cnjuge ou companheiro(a)? Sim CPF do cnjuge ou companheiro(a): 306.646.837-20

Houve mudana de endereo? Sim

Um dos declarantes pessoa com doena grave ou portadora de deficincia fsica ou mental? No

Endereo: Rua VINTE E UM Nmero: 187

Complemento: Bairro/Distrito: BONDAROVISKY

Municpio: Quatis UF: RJ

CEP: 27410-330 DDD/Telefone: (24) 7835-3901

E-mail: flavia.cardim.medeiros@gmail.com DDD/Celular: (24) 99821-4803

Natureza da Ocupao: 31 - Membro ou servidor pblico da administrao direta estadual e do Distrito Federal

Ocupao Principal: 113 Delegado de Polcia e outros servidores das carreiras de polcia, exceto militar

Tipo de declarao: Declarao de Ajuste Anual Original

N do recibo da ltima declarao 043250284637

entregue do exerccio de 2016:

DEPENDENTES

CDIGO NOME DATA DE NASCIMENTO CPF

31 MARIA EUGENIA GONCALVES MEDEIROS 18/05/1931 393.557.997-72

TOTAL DE DEDUO COM DEPENDENTES 2.275,08

ALIMENTANDOS
Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURDICA PELO TITULAR (Valores em Reais)

NOME DA FONTE PAGADORA REND. CONTR. IMPOSTO 13 SALRIO IRRF SOBRE

RECEBIDOS DE PREVID. RETIDO NA 13 SALRIO
PES. JURDICA OFICIAL FONTE

SECRETARIA DE ESTADO DE 175.267,87 15.967,27 33.375,39 2.763,01 1.048,04

PLANEJAMENTO E GESTAO
CNPJ/CPF: 42.498.634/0001-66

TOTAL 175.267,87 15.967,27 33.375,39 2.763,01 1.048,04

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURDICA PELOS DEPENDENTES

Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FSICA E DO EXTERIOR PELO TITULAR

Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA FSICA E DO EXTERIOR PELOS DEPENDENTES

Sem informaes

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NOME: FLAVIA GONCALVES MEDEIROS
CPF: 483.596.536-15 IMPOSTO SOBRE A RENDA - PESSOA FSICA
DECLARAO DE AJUSTE ANUAL EXERCCIO 2017 ANO-CALENDRIO 2016
RENDIMENTOS ISENTOS E NO TRIBUTVEIS (Valores em Reais)

01. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doao, exceto mdico-residente ou Pronatec, 0,00
exclusivamente para proceder a estudos ou pesquisas e desde que os resultados dessas atividades no
representem vantagem para o doador, nem importem contraprestao de servios

02. Bolsas de estudo e de pesquisa caracterizadas como doao, quando recebidas exclusivamente para 0,00
proceder a estudos ou pesquisas, recebidas por mdico-residente e por servidor da rede pblica de educao
profissional, cientfica e tecnolgica que participe das atividades do Pronatec

03. Capital das aplices de seguro ou peclio pago por morte do segurado, prmio de seguro restitudo em 0,00
qualquer caso e peclio recebido de entidades de previdncia privada em decorrncia de morte ou invalidez
permanente

04. Indenizaes por resciso de contrato de trabalho, inclusive a ttulo de PDV, e por acidente de trabalho; e 0,00
FGTS

05. Ganho de capital na alienao de bem, direito ou conjunto de bens ou direitos da mesma natureza, 0,00
alienados em um mesmo ms, de valor total de alienao at R$ 20.000,00, para aes alienadas no mercado
de balco, e R$ 35.000,00, nos demais casos.

06. Ganho de capital na alienao do nico imvel por valor igual ou inferior a R$ 440.000,00 e que, nos ltimos 0,00
5 anos, no tenha efetuado nenhuma outra alienao de imvel

07. Ganho de capital na venda de imveis residenciais para aquisio, no prazo de 180 dias, de imveis 0,00
residenciais localizados no Brasil e reduo sobre o ganho de capital

08. Ganho de capital na alienao de moeda estrangeira mantida em espcie cujo total de alienaes, no ano- 0,00
calendrio, seja igual ou inferior ao equivalente a US$ 5,000.00

09. Lucros e dividendos recebidos 0,00

10. Parcela isenta de proventos de aposentadoria, reserva remunerada, reforma e penso de declarante com 65 0,00
anos ou mais

11. Penso, proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave ou aposentadoria ou reforma por 0,00
acidente em servio

12. Rendimentos de cadernetas de poupana, letras hipotecrias, letras de crdito do agronegcio e imobilirio 11.189,02
(LCA e LCI) e certificados de recebveis do agronegcio e imobilirios (CRA e CRI)

Beneficirio CPF CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Valor

Pagadora

Titular 483.596.536-15 00.000.000/5678-25 BANCO DO BRASIL 10.502,84

Titular 483.596.536-15 60.701.190/0001-04 ITAU UNIBANCO SA 686,18

13. Rendimento de scio ou titular de microempresa ou empresa de pequeno porte optante pelo Simples 0,00
Nacional, exceto pro labore, aluguis e servios prestados

14. Transferncias patrimoniais - doaes e heranas 0,00

15. Parcela no tributvel correspondente atividade rural 0,00

16. Imposto sobre a renda de anos-calendrio anteriores compensado judicialmente neste ano-calendrio 0,00

17. 75% (setenta e cinco por cento) dos rendimentos do trabalho assalariado recebidos em moeda estrangeira 0,00
por servidores de autarquias ou reparties do Governo Brasileiro situadas no exterior, convertidos em reais

18. Incorporao de reservas ao capital / Bonificaes em aes 0,00

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19. Transferncias patrimoniais - meao e dissoluo da sociedade conjugal e da unidade familiar 0,00

20. Ganhos lquidos em operaes no mercado vista de aes negociadas em bolsas de valores nas 0,00
alienaes realizadas at R$ 20.000,00, em cada ms, para o conjunto de aes

21. Ganhos lquidos em operaes com ouro, ativo financeiro, nas alienaes realizadas at R$ 0,00
20.000,00 em cada ms

22. Recuperao de prejuzos em renda varivel (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados 0,00
e fundos de investimento imobilirio)

23. Rendimento bruto, at o mximo de 90%, da prestao de servios decorrente do transporte de carga e com 0,00
trator, mquina de terraplenagem, colheitadeira e assemelhados

24. Rendimento bruto, at o mximo de 40%, da prestao de servios decorrente do transporte de passageiros 0,00

25. Restituio do imposto sobre a renda de anos-calendrio anteriores 6.423,47

26. Outros 17.566,38

Beneficirio CPF CPF/CNPJ da Fonte Nome da Fonte Descrio Valor

Pagadora Pagadora

Titular 483.596.536-15 42.498.634/0001-66 SECRETARIA DE ESTADO DE dirias, ajuda de custo e 3.064,19

PLANEJAMENTO E GESTAO outros
Dependente 393.557.997-72 16.727.230/0001-97 Fundo do Regime Geral de PENSO 14.502,19
Previdncia Social - FRGPS

TOTAL 35.178,87

RENDIMENTOS SUJEITOS TRIBUTAO EXCLUSIVA / DEFINITIVA (Valores em Reais)

01. 13 salrio 2.763,01
02. Ganhos de capital na alienao de bens e/ou direitos 0,00
03. Ganhos de capital na alienao de bens, direitos e aplicaes financeiras adquiridos em moeda estrangeira 0,00

04. Ganhos de capital na alienao de moeda estrangeira em espcie 0,00

05. Ganhos lquidos em renda varivel (bolsa de valores, de mercadorias, de futuros e assemelhados e fundos 0,00
de investimento imobilirio)

06. Rendimentos de aplicaes financeiras 3.257,85

Beneficirio CPF CNPJ da Fonte Pagadora Nome da Fonte Valor
Pagadora

Titular 483.596.536-15 60.701.190/0001-04 ITAU UNIBANCO S.A. 3.257,85

07. Rendimentos recebidos acumuladamente 0,00

08. 13 salrio recebido pelos dependentes 0,00
09. Rendimentos recebidos acumuladamente pelos dependentes 0,00
10. Juros sobre capital prprio 0,00
11. Participao nos lucros ou resultados 0,00
12. Outros 0,00

TOTAL 6.020,86
RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURDICA PELO TITULAR (IMPOSTO COM
EXIGIBILIDADE SUSPENSA)
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RENDIMENTOS TRIBUTVEIS RECEBIDOS DE PESSOA JURDICA PELOS DEPENDENTES (IMPOSTO COM
EXIGIBILIDADE SUSPENSA)
Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS DE PESSOA JURDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELO TITULAR

Sem informaes

RENDIMENTOS TRIBUTVEIS DE PESSOA JURDICA RECEBIDOS ACUMULADAMENTE PELOS DEPENDENTES

Sem informaes

IMPOSTO PAGO / RETIDO (Valores em Reais)

01. Imposto complementar 0,00

02. Imposto pago no exterior pelo titular e pelos dependentes 0,00
Imposto devido com os rendimentos no exterior 0,00
Imposto devido sem os rendimentos no exterior 0,00
Diferena a ser considerada para clculo do imposto (limite legal) 0,00
03. Imposto sobre a renda na fonte (Lei 11.033/2004) 0,00
04. Imposto retido na fonte do titular 33.375,39
05. Imposto retido na fonte dos dependentes 0,00
06. Carn-Leo do titular 0,00
07. Carn-Leo dos dependentes 0,00

PAGAMENTOS EFETUADOS (Valores em Reais)

CD. NOME DO BENEFICIRIO CPF/CNPJ do Beneficirio NIT VALOR PAGO PARC. NO

EMPREGADO DEDUTVEL
DOMESTICO

Titular

11 LEANDRO VILLAS BOAS DE ANDRADE 075.531.137-00 580,00 0,00

26 IBBCA 2008 - UNIMED 09.298.037/0001-12 6.325,36 0,00

11 FERNANDA MARINHO DE MAGALHAES 074.925.567-64 3.600,00 0,00

11 SAUL VICTOR D AVILLA CAMACHO 052.796.007-17 1.000,00 0,00

21 MEDEIROS MARTINS ODONTOLOGIA 15.299.594/0001-50 480,00 0,00

INTEGRADA LTDA ME

21 Clnica Santa Ceclia Ltda. 30.440.432/0001-84 400,00 0,00

Dependente: MARIA EUGENIA GONCALVES MEDEIROS

26 UNIMED VOLTA REDONDA 35.917.970/0001-30 7.796,20 0,00

DOAES EFETUADAS
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DECLARAO DE BENS E DIREITOS (Valores em Reais)

CDIGO DISCRIMINAO SITUAO EM

31/12/2015 31/12/2016

12 RUA VINTE E DOIS, 50 - BONDAROVISKY - QUATIS - RJ COM 190 M . 105.000,00 105.000,00

105 - Brasil

25 RELOGIO OMEGA EM OURO 18KL. 7.000,00 7.000,00

105 - Brasil

21 NISSAN MARCH ANO/MODELO: 2011/2012 28.000,00 28.000,00

105 - Brasil

41 BANCO ITAU - CONTA UNIVERSAL NO. 608500760-4 2.256,08 31.534,25

105 - Brasil

97 DO BANCO DO BRASIL - AGENCIA NO. 4665-5 CONTA NO. 8767-X 515,96 855,41
105 - Brasil

97 VGBL - CONTA UNIVERSAL ITAU - NO. 608500760-4 4.579,40 6.110,72

105 - Brasil

45 BB LCI POS FIXADA COM RESGATE- CONTA 8767-X 50.000,00 10.000,00

105 - Brasil

45 BANCO DO BRAIL AGRONEGOCIO - LACA POS CDI - CONTA 8767-X 35.000,00 35.000,00
105 - Brasil

45 Conta universal Ita Unibanco n6085/00760-4 56.105,22 16.658,69

105 - Brasil

13 Terreno de 620 m situado Rua Humbento de Oliveira (rua 21), qudra T, lote 80.000,00 0,00
10, n. 187 - Bairro Bondarovisky, na cidade de Quatis - RJ, no valor de
R$80.000,00 que foi transferido para a declarao do cnjuge Cludio Godinho
Novaes, CPF 306.646.837-20
105 - Brasil

TOTAL 368.456,66 240.159,07

DVIDAS E NUS REAIS

Sem informaes

ESPLIO
Sem informaes

DOAES A PARTIDOS POLTICOS

Sem informaes

DOAES DIRETAMENTE NA DECLARAO - ECA

Sem informaes

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RESUMO TRIBUTAO UTILIZANDO AS DEDUES LEGAIS
RENDIMENTOS TRIBUTVEIS
Recebidos de Pessoa Jurdica pelo titular 175.267,87
Recebidos de Pessoa Jurdica pelos dependentes 0,00
Recebidos de Pessoa Fsica/Exterior pelo titular 0,00
Recebidos de Pessoa Fsica/Exterior pelos dependentes 0,00
Recebidos acumuladamente pelo titular 0,00
Recebidos acumuladamente pelos dependentes 0,00
Resultado tributvel da Atividade Rural 0,00
TOTAL 175.267,87
DEDUES
Contribuio previdncia oficial e previdncia complementar pblica (at o limite do patrocinador) 15.967,27
Contribuio previdncia oficial (Rendimentos recebidos acumuladamente) 0,00
Contribuio previdncia complementar, pblica (acima do limite do patrocinador) ou privada, e Fapi 0,00
Dependentes 2.275,08
Despesas com instruo 0,00
Despesas mdicas 20.181,56
Penso alimentcia judicial 0,00
Penso alimentcia por escritura pblica 0,00
Penso alimentcia judicial (Rendimentos recebidos acumuladamente) 0,00
Livro caixa 0,00
TOTAL 38.423,91
IMPOSTO DEVIDO IMPOSTO A RESTITUIR 6.175,63
Base de clculo do imposto 136.843,96 SALDO DE IMPOSTO A PAGAR 0,00
Imposto devido 27.199,76
Deduo de incentivo 0,00 PARCELAMENTO
Imposto devido I 27.199,76 Valor da quota
Contribuio Prev. Empregador Domstico 0,00 Nmero de Quotas
Imposto devido II 27.199,76
Imposto devido RRA 0,00
Total do imposto devido 27.199,76
IMPOSTO PAGO INFORMAES BANCRIAS
Imposto retido na fonte do titular 33.375,39
Imp. retido na fonte dos dependentes 0,00
Carn-Leo do titular 0,00 Banco
Carn-Leo dos dependentes 0,00 Agncia (sem DV)
Imposto complementar 0,00 Conta para crdito
Imposto pago no exterior 0,00
Imposto retido na fonte (Lei n 11.033/2004) 0,00
Imposto retido RRA 0,00
Total do imposto pago 33.375,39

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EVOLUO PATRIMONIAL
Bens e direitos em 31/12/2015 368.456,66
Bens e direitos em 31/12/2016 240.159,07
Dvidas e nus reais em 31/12/2015 0,00
Dvidas e nus reais em 31/12/2016 0,00

OUTRAS INFORMAES
Rendimentos isentos e no tributveis 35.178,87
Rendimentos sujeitos tributao exclusiva/definitiva 6.020,86

Rendimentos tributveis - imposto com exigibilidade suspensa 0,00

Depsitos judiciais do imposto 0,00
Imposto pago sobre Ganhos de Capital 0,00
Imposto pago Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e Aplicaes Financeiras 0,00

Total do imposto retido na fonte (Lei n 11.033/2004), conforme dados informados pelo contribuinte 0,00
Imposto pago sobre Renda Varivel 0,00

Doaes a Partidos Polticos e Candidatos a Cargos Eletivos 0,00

Imposto a pagar sobre o Ganho de Capital - Moeda Estrangeira em Espcie 0,00

Imposto diferido dos Ganhos de Capital 0,00

Imposto devido sobre Ganhos de Capital 0,00

Imposto devido sobre ganhos lquidos em Renda Varivel 0,00

Imposto devido sobre Ganhos de Capital Moeda Estrangeira - Bens, direitos e aplic. financeiras 0,00

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