Estudios de genes candidatos

El transporte inico defectuoso, que resulta en un aclaramiento mucociliar alterado y, como consecuencia, en
infecciones agudas y crnicas, seguido de una respuesta inflamatoria, constituye la base de la enfermedad
pulmonar en la CF. Por lo tanto, se espera que los genes implicados en estas vas contribuyan al fenotipo CF
modificando el curso clnico y la gravedad de la enfermedad pulmonar. Uno de los genes modificadores primero y
ms extensamente estudiado es MBL2, el gen que codifica la lectina de unin a manosa (MBL) y que fue
seleccionado como candidato basado en su papel crtico en la respuesta inmune innata y en el hecho de que la
deficiencia de MBL conduce a una Predileccin por la infeccin bacteriana y viral. Sin embargo, los resultados de
estos numerosos estudios son en parte contradictorios, y el papel de MBL2 como un modificador gentico de la FC
sigue siendo un asunto de debate. Seis estudios que incluyeron a ms de 2.000 pacientes con FQ demostraron una
asociacin de genotipos deficientes en MBL con funcin pulmonar ms grave, tres estudios informaron un inicio
anterior de la infeccin por P. aeruginosa, mientras que varios estudios no detectaron una asociacin con
enfermedad pulmonar y / o con edad de Infeccin con P. aeruginosa. Dorfman et al62 evaluaron la asociacin de
los genotipos MBL2 con el fenotipo pulmonar de la FQ en una cohorte de 1.019 pacientes canadienses con FQ
peditrica y demostraron que la deficiencia de MBL2 se asociaba significativamente con un mayor riesgo de
infeccin temprana con P. aeruginosa y la tasa de disminucin de la funcin pulmonar en pacientes peditricos con
FQ. McDougal et al63 demostraron que el genotipo MBL2 estaba asociado con el estado de la infeccin en lugar de
con las otras variables y que la deficiencia de MBL primordialmente Da como resultado una infeccin anterior de P.
aeruginosa y la conversin a la forma mucoide, lo que conduce presumiblemente a una enfermedad pulmonar ms
grave ya una supervivencia reducida. La mayora de estos estudios han sido revisados e incluidos en un metanlisis
de Chalmers et al 64, quienes concluyeron que el gen MBL2 es un modificador de la enfermedad pulmonar de la
FQ y que la insuficiencia de MBL est asociada con la adquisicin temprana de P. aeruginosa, la reduccin de la
funcin pulmonar , Y una mayor tasa de CF final. El gen ms frecuentemente investigado para los efectos
modificadores est transformando el factor de crecimiento beta 1 (TGF1), que es bien conocido por estar
implicado en la regulacin de la inflamacin de las vas respiratorias y el remodelado65,66 e influir en el riesgo de
enfermedad de las vas respiratorias en asma67,68 y crnica Enfermedad pulmonar obstructiva.69 El primer gran
estudio que inform de una asociacin entre las variantes de TGF1 en el promotor (-509C.T) y el exn 1 (codn
10, c.29C.T) y la gravedad de la enfermedad pulmonar de CF en una cohorte de 808 F508del homocigotos Fue
publicado por Drumm et al.70 Este hallazgo se replic en 498 pacientes con varios genotipos e independientemente
confirmado por Bremer et al 71, demostrando la asociacin de un haplotipo TGF1 (alelo 3 'C (rs8179181 / -509C /
c.29T) Pulmn en CF. Algunos pocos estudios informaron no o no la misma asociacin entre el TGF1 y la funcin
pulmonar de la FC.10 Gu et al72 identificaron el interfern-relacionado con el regulador del desarrollo 1 (IFRD1)
gen como un modificador de la gravedad de la CF enfermedad pulmonar. A travs de mecanismos transcripcionales,
IFRD1 regula la funcin efector de neutrfilos durante la infeccin bacteriana y puede modular la patognesis de la
enfermedad pulmonar por esta va. Los polimorfismos en la IFRD1 mostraron asociacin en una poblacin familiar
(gemela y hermanos), pero no lograron significacin en todo el genoma45 y no se han replicado en otras
poblaciones de FC. Otro gen, aparte de MBL2, TGF1 e IFRD1, que es bien conocido por estar asociado con la
inflamacin de las vas respiratorias en la FC y sugiri modificar la gravedad de la enfermedad pulmonar al afectar
la capacidad del husped de tolerar la infeccin, es la interleucina-8 (IL-8). Un efecto modificador de las variantes
en la IL-8 se observ por primera vez en una cohorte de FQ de 737 F508del homocigotos pacientes y se encontr a
ser ms fuertemente pronunciada en los hombres.73 Un segundo estudio en otros 385 pacientes fue capaz de
confirmar este hallazgo para los hombres, 73 sin embargo , Un anlisis adicional de 329 pacientes no pudo detectar
una asociacin entre la enfermedad pulmonar y las variantes de IL-8.74 Se ha descrito una asociacin bien replicada
con enfermedad pulmonar de la FC para la variante 6672G.C (rs5335) en la UTR 3 'del endotelio Receptor tipo A
(EDNRA). El alelo C se encontr ms comnmente en pacientes con FQ con enfermedad pulmonar grave en cuatro
cohortes separadas de FC y se correlacion con el aumento de los niveles de mRNA de EDNRA, resultando en una
proliferacin de msculo liso aumentada y consecuente empeoramiento del fenotipo pulmonar CF alterando el
tono del msculo liso en las vas respiratorias y / O vasculatura.
Como la disfuncin de CFTR conduce a desequilibrio de sal y agua a travs del epitelio de las vas respiratorias y el
aclaramiento mucociliar alterado, las variantes en el gen SLC9A3 que codifica el intercambiador de sodio /
hidrgeno 3 (NHE3) se probaron y se encontr asociada con susceptibilidad a infecciones bacterianas y gravedad
de la enfermedad pulmonar CF .76 SLC9A3 interacta recprocamente con CFTR a travs de un complejo regulador
que incluye NHERF-2, ezrin y protena quinasa A, y por lo tanto proporciona evidencia gentica plausible de un
efecto modulador.77 Otros genes de la interaccin CFTR, como SCNN1B y SCNN1G que codifican la Se han
descubierto que las subunidades y subunidades \ gamma de ENaC, 78 STX1A, 79 KRT19, PPP2R4, PPP2R1A y
SNAP23,80 estn implicadas en la modificacin de la enfermedad pulmonar de la FQ. Mientras que el efecto de
modulacin de SCNN1B y SCNN1G no pudo ser confirmado, 81 la influencia de STX1A en la gravedad de la
enfermedad pulmonar se replic en una cohorte de pacientes con FQ independiente y variante rs2228607 se
mostr a reforzar el empalme aberrante de STX1A mRNA, Lo que indica la relevancia funcional de esta variante.79
Los hallazgos de Gisler et al80 se basan en datos longitudinales para seis parmetros diferentes de funcin
pulmonar y estn esperando replicacin; Sin embargo, para tener datos longitudinales comparables de una cohorte
independiente de pacientes con FQ, no se ha descrito, pero todava no se ha replicado, para la variante -429T / C
en el promotor del gen AGER, para SNPs en CXCR1 y CXCR2, y para un alelo VNTR de 6,4 kb del gen de mucina
secretado MUC5AC. Se ha demostrado que el alelo de AGER -429C conduce a una actividad incrementada del
promotor que incrementa la RAGE, que desencadena la generacin de especies de oxgeno reactivo y la activacin
de vas de transduccin de seales, y cuya expresin excesiva puede dar como resultado un aumento de la
inflamacin de las vas respiratorias y una mayor gravedad de la enfermedad pulmonar. 82 Los receptores de
quimioquinas CXCR1 y CXCR2 juegan un papel importante en la inflamacin neutroflica y se ha identificado un
grupo especfico de haplotipos CXCR1 / 2 que est asociado con la funcin pulmonar en pacientes con FQ y se cree
que modula el resultado pulmonar mediante una desregulacin de las funciones efectoras neutroflicas .83 Como
el gen MUC5AC puede estar implicado en el aclaramiento mucociliar, Guo et al84 especulan que el alelo VNTR
asociado a la gravedad de 6,4 kb puede alterar la funcin del moco de la va area, afectando el estado de la
inflamacin y la progresin de la enfermedad pulmonar. Ple.
Los ensayos clnicos han demostrado que la terapia antiinflamatoria puede mejorar la funcin pulmonar y el peso
corporal en los pacientes con FQ 85, y las pruebas emergentes indican que la inhibicin del receptor de la flagelina
TLR5 normaliza la respuesta inflamatoria generada por las clulas epiteliales de las vas respiratorias CF despus de
la exposicin a P. aeruginosa.86 Para validar TLR5 como un modificador de la enfermedad y el objetivo anti-
inflamatorio, Blohmke et al87 examinaron la relacin entre el TLR5SNP c.1174C.T (rs5744168) que conduce a un
codn de parada prematuro y los dos parmetros clnicos de la funcin pulmonar y el peso corporal en 2.219 CF
Pacientes. Fueron capaces de demostrar que el alelo TLR5 c.1174T disminuye significativamente la respuesta de
TLR5 y se asocia con un estado nutricional mejorado en adultos con FQ, demostrando que las estrategias
teraputicas para inhibir TLR5 pueden ser beneficiosas para el resultado clnico de pacientes con FQ (Tablas 1 y 2 ).
CF en clulas intestinales
La predisposicin al leo meconial en la FQ est claramente determinada genticamente; Sin embargo, el enfoque
del gen candidato no se ha aplicado hasta el momento a este rasgo de FC. El locus del gen CLCA se ha identificado
previamente como un modulador del defecto gastrointestinal bsico en CF.88 Utilizando un mapa SNP
personalizado con un total de 17 marcadores diallicos y una estrategia de resecuenciacin para el mapeo fino,
Kolbe et al89 detectaron diferencias significativas en la distribucin del alelo Para los marcadores dentro del
promotor del gen CLCA4 entre los pacientes homocigotos F508del con o no mediada por CFTR, o mediada por Ca2
+ conduccin de cloruro residual. Estos hallazgos sugieren que CLCA4 modula la capacidad de expresar la secrecin
residual de cloruro en el tejido colnico y, por tanto, acta como un modificador del defecto bsico en las clulas
intestinales de pacientes con FQ.
Diabetes relacionado con la FQ
El hecho de que la diabetes es una complicacin comn de la FC y fuertemente influenciada por genes
modificadores y que una historia familiar de diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de diabetes relacionada con la FC
plantea la necesidad de probar los genes asociados a la DM2 como modificadores potenciales de la diabetes
relacionada con la FC . El anlisis de seis genes que contribuyen a la manifestacin de la diabetes tipo 2, Derbel et
al90 presentaron la primera evidencia de la participacin de un polimorfismo en el gen CAPN10 en la patognesis
de la diabetes relacionada con la FC. Otro enfoque gentico candidato revel los efectos modificadores de una
variante en el gen TCF7L291 que se asocia tanto con diabetes tipo 2 como con diabetes relacionada con CF,
apoyando el concepto de que la diabetes se desarrolla en pacientes que pueden tener una susceptibilidad
subyacente a la disfuncin de las clulas .
Enfermedad heptica relacionada con FC
Slo un subconjunto (3% -5%) de pacientes con FQ desarrolla enfermedad heptica grave (CFLD), caracterizada por
cirrosis con hipertensin portal que indica la contribucin de la variabilidad gentica no-CFTR al riesgo de CFLD. El
mayor estudio en dos etapas se centr en nueve variantes funcionales en cinco genes candidatos (SERPINA1, ACE,
GSTP1, MBL2, TGF1) previamente estudiados en CFLD, pero que incluan slo cohortes de pacientes pequeos y
heterogneos con y sin hipertensin portal.92-95 Dos grandes Se probaron las poblaciones de pacientes con FQ
con (128/971 y 139 / 1.227, respectivamente) y sin (843/971 y 1.088 / 1.227, respectivamente) hepatopata e
hipertensin portal y slo se encontr que el alelo Z de SERPINA1 asociaba significativamente con CFLD y la
hipertensin portal.96 Las variantes de TGF1 mostraron asociacin con CFLD en la etapa 1, pero no se replicaron
en la etapa 2 del estudio.
Manifestacin y gravedad de la enfermedad de la FC
Un estudio de asociacin que compara F508del homocigotos subgrupos de pacientes de CF seleccionados para un
fenotipo clnico extremo y / o su manifestacin de defectos bsicos probado los genes STAT3, IL1B e IFNGR1 como
modificadores de la enfermedad de FC. Se encontr evidencia de asociacin allica para la secrecin de cloruro
residual mediada por STAT3 y CFTR en el tejido intestinal, para IL1B y gravedad de la enfermedad, y para IFNGR1 y
discordancia intraparal, lo que implica que las vas inmunorelevantes y la secrecin inica se fusionan al nivel de las
clulas epiteliales para integrar la sealizacin De citoquinas debido a la defensa inmune innata y adquirida.97 Otro
enfoque gentico candidato investig los dos genes de citoqueratina vecinos KRT8 y KRT18 en pares de hermanos
homocigotos F508del y casos ndice no relacionados seleccionados por su fenotipo clnico o electrofisiolgico
extremo caracterizado por mediciones de diferencia de potencial de corriente intestinal o nasal . KRT8, pero no
KRT18, mostr asociacin con la gravedad de la enfermedad CF y la secrecin de cloruro residual mediada por
CFTR. La ausencia de secrecin de cloruro se determin por el haplotipo recesivo 1122 (rs1907671, rs4300473,
rs2035878, rs2035875), mientras que el haplotipo contrastante 2211 fue dominante para la presencia de secrecin
de cloruro residual mediada por CFTR y asociado con un fenotipo leve. La importancia de estos resultados para
KRT8 es que los modificadores de la gravedad de la enfermedad CF se pueden reconocer a travs de su asociacin
con el defecto bsico, que est menos influenciado por factores ambientales.
Li et al99 probaron la hiptesis de que los mismos alelos de riesgo para el leo meconial en SLC26A9, SLC9A3 y
SLC6A14 son pleiotrpicos para la gravedad de la enfermedad pulmonar, la edad en la primera infeccin por P.
aeruginosa y la enfermedad pancretica exocrina temprana. Hallaron que SLC26A9 era pleiotrpico para el leo
meconial y dao pancretico en rs7512462, SLC9A3 para leo meconial y enfermedad pulmonar en rs17563161 y
SLC6A14 para leo meconial y enfermedad pulmonar y edad en primera infeccin por P. aeruginosa a
rs3788766. Estos hallazgos demuestran que la pleiotropa en una enfermedad multiorgnica tiene que ser
verificada y puede ser evaluada en una sola muestra del estudio. La evidencia de pleiotropa para genes
(modificadores) puede permitir el desarrollo de estrategias teraputicas complementarias que beneficiarn
mltiples tejidos asociados a enfermedades.
Implicaciones para otros trastornos monognicos
El impacto de los genes modificadores de la enfermedad es mltiple debido a que la comprensin de la contribucin
gentica diversa a un fenotipo de la enfermedad tiene el potencial de mejorar el pronstico, de desarrollar nuevos
acercamientos teraputicos, y de abrir la puerta a la medicina personalizada. La experiencia en la investigacin de
modificadores de CF representa una base til para otros trastornos de un solo gen, principalmente en relacin con
las medidas de fenotipo coherente y diseos de estudio. Para identificar los loci y genes modificadores y para
replicar las asociaciones, se necesitan tanto los mtodos del genoma como los enfoques genticos candidatos,
incluyendo tamaos de muestra grandes y cohortes de pacientes homogneos bien definidos fenotpicamente,
respectivamente. Adems, el papel de los factores genticos en la variabilidad de una enfermedad tiene que ser
evidenciado por estudios familiares. El genotipado de los padres permite una evaluacin fiable del descenso y la
deteccin del desequilibrio de la transmisin, mientras que los anlisis de gemelos y hermanos son cruciales para
probar o excluir la correlacin fenotpica dentro de las familias y para definir el modelo gentico subyacente a la
variabilidad en la expresin de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que los genes modificadores pueden aportar
efectos pequeos a un fenotipo de enfermedad, pero pueden trabajar en consonancia con las influencias
ambientales, dando como resultado una consecuencia amplificada o disminuida. Por lo tanto, los estudios
longitudinales de los pacientes con trastornos monognicos son necesarios para definir los factores clave que
contribuyen a las interacciones entre genes y el medio ambiente. Por otra parte, la mezcla de grupos tnicos juega
un papel importante en la caracterizacin de los efectos modificadores, ya que los genes modificadores son diversos
en diferentes etnias y su complejidad aumenta en las poblaciones etnicamente mezcladas segn la extensin del
flujo gentico.2 El aumento en la identificacin del gen modificador como Una consecuencia de las nuevas
tecnologas genticas conduce a la conclusin de que la epistasis puede representar un mecanismo principal que
explica la variabilidad fenotpica individual de la mayora de las enfermedades genticas.
Importancia diagnstica y teraputica
Actualmente, es muy difcil decidir si una mutacin CFTR es una enfermedad o ms bien una variante neutra y si un
gen especfico est modificando el fenotipo CF o no. As, la correlacin del genotipo y fenotipo defecto bsico
(protena CFTR) sigue siendo un enfoque esencial para medir directamente la influencia de las mutaciones CFTR en
las manifestaciones clnicas posteriores. Sin embargo, la identificacin de los alelos de riesgo en los genes
modificadores y la comprensin de su contribucin a la variacin fenotpica pueden abrir la posibilidad de definir
factores de riesgo temprano en la vida, permitiendo un diagnstico ms preciso a su debido tiempo y
proporcionando una mejor prediccin del curso de la enfermedad. Con el advenimiento de la secuenciacin de
prxima generacin, un gran nmero de genes y variantes genticas pueden ser fcilmente detectados, lo que
permite genotipificacin individual de los genes de la enfermedad primaria y los genes modificadores en un solo
paso y en un corto perodo de tiempo. Suponiendo una correcta comprensin e interpretacin de estos datos,
pruebas genticas complejas incluyendo todo el panel de variantes conocidas por contribuir al fenotipo de una
enfermedad especfica mejorarn significativamente el diagnstico de cualquier trastorno monognico. Adems,
este enfoque de diagnstico tambin puede facilitar el tratamiento personalizado de acuerdo con el perfil gentico
de un paciente dado. Por ejemplo, los pacientes con FQ con una constelacin de alelo modificador que predice la
infeccin temprana de P. aeruginosa y la conversin a la forma mucoide puede beneficiarse de aplicaciones
antibiticas ms tempranas y ms rigurosas que las comnmente utilizadas. La identificacin de genes que influyen
en los fenotipos clnicos abre un nuevo campo de enfoques teraputicos en que no slo las protenas de los genes
causantes de la enfermedad primaria, sino tambin de los modificadores de la enfermedad pueden ser dirigidas a
potenciar las actividades residuales de los productos gnicos primarios o para compensar por su defectuoso
funcin. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los efectos de los modificadores de la FC y otros trastornos
monognicos pueden limitarse a una fase de enfermedad individual, a la edad, al sexo oa un rgano o tejido
especfico. El uso de CF de nuevo como ejemplo, la terapia anti-inflamatoria puede no tener el efecto esperado en
pacientes jvenes debido a la supresin indeseada de respuestas inmunes a infecciones espordicas, mientras que
la misma terapia podra mejorar la salud de los pacientes mayores con infecciones crnicas establecidas.
Por lo tanto, las estrategias para el desarrollo de nuevos frmacos y terapias a travs de modificadores deben
centrarse en grupos de pacientes especficos y bien definidos (por ejemplo, edad especfica, gravedad de la
enfermedad, genotipo) que probablemente se beneficiarn ms de la aplicacin teraputica. Adems, la aplicacin
secuencial de diferentes frmacos segn, por ejemplo, la edad, la etapa de la enfermedad y / o una terapia de
combinacin (varios frmacos al mismo tiempo) puede dar como resultado la tasa de respuesta ms alta y la mejor
mejora en la salud.
Conclusin
Las razones clave para identificar los modificadores de la enfermedad son mejorar el pronstico del curso de la
enfermedad y el resultado y ayudar al desarrollo de terapias. A pesar de que el defecto primario en la FC es
monognico por definicin, la manifestacin de endofenotipos como la diabetes o la enfermedad heptica, as
como la gravedad de la enfermedad son ms bien polignicos por naturaleza, lo que significa que la bsqueda de
modificadores en CF o cualquier otro trastorno monognico plantea los mismos obstculos que Caracterizacin de
otras enfermedades complejas, como asma o trastornos cardiovasculares. Sin embargo, la suma de los genes
modificadores que influyen en el fenotipo CF que se ha informado hasta ahora es impresionante y proporciona una
visin novedosa de las vas biolgicas y la fisiopatologa de la enfermedad, allanando el camino para la comprensin
de otros trastornos genticos. Los anlisis a escala de todo el genoma se harn rutinarios en un futuro prximo y
pueden mejorar el diagnstico y la prediccin de los trastornos genticos al incluir todos los genes que se sabe
estn implicados en la manifestacin de una enfermedad especfica. Adems, las protenas codificadas por genes
que han demostrado que modifican el curso de la enfermedad se convertirn en objetivos prometedores para las
intervenciones teraputicas. En resumen, la investigacin modificadora abre nuevas perspectivas diagnsticas,
pronsticas y teraputicas, llevando al mismo tiempo a entender que "no hay tal cosa como un" trastorno "nico y
que" las enfermedades genticas representan un continuo con influencia decreciente de un nico gen primario
influenciado por genes modificadores, a una influencia cada vez ms compartida por mltiples genes ", 101
haciendo la gentica an ms compleja y complicada que antes.