DEMANDE DE RECONNAISSANCE DU TRANSFERT DU CENTRE DES
INTERETS MATERIELS ET MORAUX
EN POLYNESIE FRANCAISE Anne 2017-2018 [ complter par lintress(e)]
Tout agent qui sollicite une demande de reconnaissance de transfert du centre des intrts matriels et moraux en Polynsie franaise doit constituer un dossier compos :
De la fiche de renseignement CIMM ci-jointe
De toute pice justificative lappui de sa demande
Monsieur le Vice-recteur de la Polynsie franaise
Secrtariat gnral (CIMM) 25, rue Pierre Loti - Immeuble Vehiarii BP 1632 98713 PAPEETE
NOM Prnom : ...............................................................................................................................
Date de naissance (1) : ................................... Lieu de naissance : .................................................... Corps Grade Discipline : ............................................................................................................... Affectation actuelle : ........................................................................................................................... Date darrive en Polynsie franaise : ............................................................................................... Dure de prsence en Polynsie franaise : .. Dure des services effectifs en Polynsie franaise :
Indemnit dloignement : OUI NON 1re fraction le : .........................................................
Logement actuel : fourni par ladministration remboursement partiel du loyer
Situation du conjoint (2)
NOM : ................................................................. Prnom : ................................................................ Profession : .......................................................... Employeur : .......................................................... Date et lieu de naissance : ................................................................................................................... Dure de prsence en Polynsie franaise : ......................................................................................... Dure des services effectifs en Polynsie franaise :
Enfants installs en Polynsie franaise (2)
Nombre : ........................................... NOM : ............................ Prnom : ...................................... Date et lieu de naissance :.. Profession :..Adresse : NOM : ............................ Prnom : ...................................... Date et lieu de naissance :.. Profession :..Adresse : ... NOM : ............................ Prnom : ...................................... Date et lieu de naissance : Profession : .Adresse : ..
Ascendants (2) Installs en Polynsie franaise : OUI NON Date et lieu de naissance :.. Date de linstallation : ........................................................................................................................... Nombre dannes de prsence ininterrompue en Polynsie franaise : .
Je soussign(e), demande le transfert du centre des intrts matriels
et moraux antrieurement situ
Certifi exact ......................., le ..................................
Le fonctionnaire,
(1) copie du livret de famille
(2) joindre toutes pices justificatives La ralit du lieu d'implantation du centre des intrts matriels et moraux peut tre vrifie au vu des lments danalyse suivants (1) : (1) cocher la ou les cases correspondantes et joindre les justificatifs.
Vrification par ladministration
lieu de naissance du requrant en Polynsie franaise OUI NON lieu de naissance du conjoint (mari, pacs ou concubin) en OUI NON Polynsie franaise lieu de scolarit du requrant en Polynsie franaise (dure) OUI NON domicile avant lentre dans la fonction publique en Polynsie OUI NON franaise domicile des parents et, s'ils sont dcds : grands-parents, frres, OUI NON surs, en Polynsie franaise spulture du pre et/ou de la mre en Polynsie franaise OUI NON biens fonciers en proprit en Polynsie franaise OUI NON biens fonciers en location en Polynsie franaise OUI NON biens fonciers situs hors de Polynsie franaise OUI NON bnfice antrieur d'un cong bonifi en Polynsie franaise (date) OUI NON inscription sur les listes lectorales en Polynsie franaise OUI NON (commune, n dinscription) possession d'un compte bancaire ou postal en Polynsie franaise OUI NON paiement des impts en Polynsie franaise OUI NON affectations professionnelles ou administratives prcdentes en OUI NON Polynsie franaise lieu de naissance des enfants en Polynsie franaise OUI NON lieu de scolarit des enfants en Polynsie franaise OUI NON frquence des demandes de mutation vers la Polynsie franaise OUI NON (nombre, anne(s)) frquence des voyages effectus vers la Polynsie franaise OUI NON (nombre) dure des sjours sur la Polynsie franaise OUI NON ( ans mois ) autres dtailler : OUI NON Avis du Vice-recteur de la Polynsie franaise :
FAVORABLE
DEFAVORABLE la reconnaissance du C.I.M.M
Motif :
A Papeete, le ..................................................
Le Vice-recteur de la Polynsie franaise
Philippe COUTURAUD
Transmis Monsieur le Haut-commissaire de la Rpublique en Polynsie franaise le
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