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DEMANDE DE RECONNAISSANCE DU TRANSFERT DU CENTRE DES

INTERETS MATERIELS ET MORAUX


EN POLYNESIE FRANCAISE Anne 2017-2018
[ complter par lintress(e)]

Tout agent qui sollicite une demande de reconnaissance de transfert du centre des intrts matriels
et moraux en Polynsie franaise doit constituer un dossier compos :

De la fiche de renseignement CIMM ci-jointe


De toute pice justificative lappui de sa demande

Monsieur le Vice-recteur de la Polynsie franaise


Secrtariat gnral (CIMM)
25, rue Pierre Loti - Immeuble Vehiarii
BP 1632
98713 PAPEETE

NOM Prnom : ...............................................................................................................................


Date de naissance (1) : ................................... Lieu de naissance : ....................................................
Corps Grade Discipline : ...............................................................................................................
Affectation actuelle : ...........................................................................................................................
Date darrive en Polynsie franaise : ...............................................................................................
Dure de prsence en Polynsie franaise : ..
Dure des services effectifs en Polynsie franaise :

Indemnit dloignement : OUI NON 1re fraction le : .........................................................


Logement actuel : fourni par ladministration remboursement partiel du loyer

Situation du conjoint (2)


NOM : ................................................................. Prnom : ................................................................
Profession : .......................................................... Employeur : ..........................................................
Date et lieu de naissance : ...................................................................................................................
Dure de prsence en Polynsie franaise : .........................................................................................
Dure des services effectifs en Polynsie franaise :

Enfants installs en Polynsie franaise (2)


Nombre : ...........................................
NOM : ............................ Prnom : ......................................
Date et lieu de naissance :..
Profession :..Adresse :
NOM : ............................ Prnom : ......................................
Date et lieu de naissance :..
Profession :..Adresse : ...
NOM : ............................ Prnom : ......................................
Date et lieu de naissance :
Profession : .Adresse : ..

Ascendants (2)
Installs en Polynsie franaise : OUI NON
Date et lieu de naissance :..
Date de linstallation : ...........................................................................................................................
Nombre dannes de prsence ininterrompue en Polynsie franaise : .

Biens immobiliers en Polynsie franaise (2)


Terrains : ...............................................................................................................................................
Maisons : ...............................................................................................................................................

Autres motifs (2)


................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Je soussign(e), demande le transfert du centre des intrts matriels


et moraux antrieurement situ

Certifi exact ......................., le ..................................

Le fonctionnaire,

(1) copie du livret de famille


(2) joindre toutes pices justificatives
La ralit du lieu d'implantation du centre des intrts matriels et moraux peut tre vrifie au vu des
lments danalyse suivants (1) :
(1) cocher la ou les cases correspondantes et joindre les justificatifs.

Vrification par ladministration


lieu de naissance du requrant en Polynsie franaise OUI NON
lieu de naissance du conjoint (mari, pacs ou concubin) en OUI NON
Polynsie franaise
lieu de scolarit du requrant en Polynsie franaise (dure) OUI NON
domicile avant lentre dans la fonction publique en Polynsie OUI NON
franaise
domicile des parents et, s'ils sont dcds : grands-parents, frres, OUI NON
surs, en Polynsie franaise
spulture du pre et/ou de la mre en Polynsie franaise OUI NON
biens fonciers en proprit en Polynsie franaise OUI NON
biens fonciers en location en Polynsie franaise OUI NON
biens fonciers situs hors de Polynsie franaise OUI NON
bnfice antrieur d'un cong bonifi en Polynsie franaise (date) OUI NON
inscription sur les listes lectorales en Polynsie franaise OUI NON
(commune, n dinscription)
possession d'un compte bancaire ou postal en Polynsie franaise OUI NON
paiement des impts en Polynsie franaise OUI NON
affectations professionnelles ou administratives prcdentes en OUI NON
Polynsie franaise
lieu de naissance des enfants en Polynsie franaise OUI NON
lieu de scolarit des enfants en Polynsie franaise OUI NON
frquence des demandes de mutation vers la Polynsie franaise OUI NON
(nombre, anne(s))
frquence des voyages effectus vers la Polynsie franaise OUI NON
(nombre)
dure des sjours sur la Polynsie franaise OUI NON
( ans mois )
autres dtailler : OUI NON
Avis du Vice-recteur de la Polynsie franaise :

FAVORABLE

DEFAVORABLE la reconnaissance du C.I.M.M

Motif :

A Papeete, le ..................................................

Le Vice-recteur
de la Polynsie franaise

Philippe COUTURAUD

Transmis Monsieur le Haut-commissaire de la Rpublique en Polynsie franaise le